Per lungo tempo, le infermiere e le assistenti infermieristiche sono state tra le uniche donne a lavorare di notte in molti paesi (Gadbois 1981; Estryn-Béhar e Poinsignon 1989). Oltre ai problemi già documentati tra gli uomini, queste donne soffrono di ulteriori problemi legati alle loro responsabilità familiari. La privazione del sonno è stata dimostrata in modo convincente tra queste donne e vi è preoccupazione per la qualità delle cure che sono in grado di fornire in assenza di un riposo adeguato.
Organizzazione degli orari e degli obblighi familiari
Sembra che i sentimenti personali sulla vita sociale e familiare siano almeno in parte responsabili della decisione di accettare o rifiutare il lavoro notturno. Questi sentimenti, a loro volta, portano i lavoratori a minimizzare oa esagerare i loro problemi di salute (Lert, Marne e Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Tra il personale non professionale, il compenso economico è la principale determinante dell'accettazione o del rifiuto del lavoro notturno.
Anche altri orari di lavoro possono porre problemi. I lavoratori del turno mattutino a volte devono alzarsi prima delle 05:00 e quindi perdono parte del sonno che è essenziale per il loro recupero. I turni pomeridiani terminano tra le 21:00 e le 23:00, limitando la vita sociale e familiare. Così, spesso solo il 20% delle donne che lavorano nei grandi ospedali universitari ha orari di lavoro in sincronia con il resto della società (Cristofari et al. 1989).
I reclami relativi agli orari di lavoro sono più frequenti tra gli operatori sanitari che tra gli altri dipendenti (62% contro 39%) e sono infatti tra i reclami più frequentemente espressi dagli infermieri (Lahaye et al. 1993).
Uno studio ha dimostrato l'interazione della soddisfazione lavorativa con i fattori sociali, anche in presenza di privazione del sonno (Verhaegen et al. 1987). In questo studio, gli infermieri che lavoravano solo nei turni notturni erano più soddisfatti del loro lavoro rispetto agli infermieri che lavoravano nei turni a rotazione. Queste differenze sono state attribuite al fatto che tutte le infermiere del turno di notte hanno scelto di lavorare di notte e hanno organizzato la loro vita familiare di conseguenza, mentre le infermiere del turno di notte hanno trovato anche rari turni di notte un disturbo della loro vita personale e familiare. Tuttavia, Estryn-Béhar et al. (1989b) hanno riferito che le madri che lavorano solo nei turni notturni erano più stanche ed uscivano meno frequentemente rispetto agli infermieri del turno notturno.
Nei Paesi Bassi, la prevalenza dei reclami sul lavoro era maggiore tra gli infermieri che lavoravano su turni a rotazione rispetto a quelli che lavoravano solo su turni diurni (Van Deursen et al. 1993) (vedi tabella 1).
Tabella 1. Prevalenza dei reclami sul lavoro per turno
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Turni a rotazione (%) |
Turni giornalieri (%) |
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Duro lavoro fisico |
55.5 |
31.3 |
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Duro lavoro mentale |
80.2 |
61.9 |
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Lavoro spesso troppo faticoso |
46.8 |
24.8 |
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Personale insufficiente |
74.8 |
43.8 |
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Tempo insufficiente per le pause |
78.4 |
56.6 |
|
Interferenza del lavoro con la vita privata |
52.8 |
31.0 |
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Insoddisfazione per gli orari |
36.9 |
2.7 |
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Frequente mancanza di sonno |
34.9 |
19.5 |
|
Affaticamento frequente al risveglio |
31.3 |
17.3 |
Fonte: Van Deursen et al. 1993.
Disturbi del sonno
Nei giorni lavorativi, gli infermieri del turno notturno dormono in media due ore in meno rispetto agli altri infermieri (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman e Knutsson 1995). Secondo diversi studi, anche la loro qualità del sonno è scarsa (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar e Fonchain 1986).
Nel loro studio di intervista di 635 infermieri del Massachusetts, Gold et al. (1992) hanno rilevato che il 92.2% degli infermieri che lavoravano alternando turni mattutini e pomeridiani era in grado di mantenere un sonno notturno di "ancoraggio" di quattro ore allo stesso orario per tutto il mese, rispetto a solo il 6.3% degli infermieri del turno notturno e nessuno degli infermieri che lavorano alternando turni diurni e notturni. L'odds ratio aggiustato per età e anzianità per "povero sonno" era 1.8 per gli infermieri del turno notturno e 2.8 per gli infermieri del turno notturno con lavoro notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per l'assunzione di sonniferi era 2.0 per gli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano.
Problemi affettivi e stanchezza
La prevalenza di sintomi legati allo stress e segnalazioni di aver smesso di godersi il proprio lavoro era più alta tra le infermiere finlandesi che lavoravano su turni a rotazione che tra le altre infermiere (Kandolin 1993). Estryn-Behar et al. (1990) hanno mostrato che i punteggi degli infermieri del turno di notte sul questionario sulla salute generale utilizzato per valutare la salute mentale, rispetto agli infermieri del turno diurno (odds ratio di 1.6) mostravano una salute generale peggiore.
In un altro studio, Estryn-Béhar et al. (1989b), ha intervistato un campione rappresentativo di un quarto dei lavoratori del turno di notte (1,496 persone) in 39 ospedali dell'area parigina. Le differenze si manifestano a seconda del sesso e della qualifica (“qualificati”=capi e infermieri; “non qualificati”=aiutanti e inservienti). L'eccessiva stanchezza è stata segnalata dal 40% delle donne qualificate, dal 37% delle donne non qualificate, dal 29% degli uomini qualificati e dal 20% degli uomini non qualificati. La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 42% delle donne qualificate, dal 35% delle donne non qualificate, dal 28% degli uomini qualificati e dal 24% degli uomini non qualificati. Irritabilità frequente è stata segnalata da un terzo dei lavoratori del turno di notte e da una percentuale significativamente maggiore di donne. Le donne senza figli avevano il doppio delle probabilità di segnalare affaticamento eccessivo, affaticamento all'alzarsi e irritabilità frequente rispetto agli uomini comparabili. L'incremento rispetto agli uomini single senza figli è stato ancora più marcato per le donne con uno o due figli, e ancora maggiore (quadruplicato) per le donne con almeno tre figli.
La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 58% dei lavoratori ospedalieri del turno notturno e dal 42% dei lavoratori del turno diurno in uno studio svedese utilizzando un campione stratificato di 310 lavoratori ospedalieri (Nyman e Knutsson 1995). L'intensa stanchezza sul lavoro è stata segnalata dal 15% dei lavoratori del turno diurno e dal 30% dei lavoratori del turno notturno. Quasi un quarto dei lavoratori del turno di notte ha riferito di essersi addormentato sul posto di lavoro. Problemi di memoria sono stati segnalati dal 20% dei lavoratori del turno notturno e dal 9% dei lavoratori del turno diurno.
In Giappone, l'associazione per la salute e la sicurezza pubblica i risultati delle visite mediche di tutti i dipendenti del paese. Questo rapporto include i risultati di 600,000 dipendenti nel settore della salute e dell'igiene. Gli infermieri generalmente lavorano turni a rotazione. I reclami riguardanti la stanchezza sono più alti negli infermieri del turno notturno, seguiti nell'ordine dagli infermieri del turno serale e mattutino (Makino 1995). I sintomi riferiti dalle infermiere del turno di notte includono sonnolenza, tristezza e difficoltà di concentrazione, con numerose denunce di stanchezza accumulata e vita sociale disturbata (Akinori e Hiroshi 1985).
Disturbi del sonno e affettivi tra i medici
È stato notato l'effetto del contenuto e della durata del lavoro sulla vita privata dei giovani medici e il conseguente rischio di depressione. Valko e Clayton (1975) hanno rilevato che il 30% dei giovani residenti soffriva di un attacco di depressione della durata media di cinque mesi durante il primo anno di residenza. Dei 53 residenti studiati, quattro avevano pensieri suicidi e tre avevano piani concreti di suicidio. Tassi simili di depressione sono stati riportati da Reuben (1985) e Clark et al. (1984).
In uno studio con questionario, Friedman, Kornfeld e Bigger (1971) hanno mostrato che gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno riferivano più tristezza, egoismo e modifiche della loro vita sociale rispetto agli stagisti più riposati. Durante i colloqui successivi ai test, gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno hanno riportato sintomi quali difficoltà di ragionamento, depressione, irritabilità, depersonalizzazione, reazioni inappropriate e deficit di memoria a breve termine.
In uno studio longitudinale di un anno, Ford e Wentz (1984) hanno valutato 27 stagisti quattro volte durante il loro tirocinio. Durante questo periodo, quattro tirocinanti hanno sofferto di almeno un grave attacco di depressione che soddisfaceva i criteri standard e altri 11 hanno riportato depressione clinica. La rabbia, la stanchezza e gli sbalzi d'umore sono aumentati durante tutto l'anno e sono stati inversamente correlati con la quantità di sonno della settimana precedente.
Una revisione della letteratura ha identificato sei studi in cui gli stagisti che hanno trascorso una notte insonne hanno mostrato deterioramenti dell'umore, della motivazione e della capacità di ragionamento e aumento della fatica e dell'ansia (Samkoff e Jacques 1991).
Devienne et al. (1995) hanno intervistato un campione stratificato di 220 medici generici dell'area parigina. Di questi, 70 erano di guardia notturna. La maggior parte dei medici di guardia ha riferito di aver avuto disturbi del sonno durante il servizio di guardia e di aver trovato particolarmente difficile riaddormentarsi dopo essere stati svegliati (uomini: 65%; donne: 88%). Il 22% degli uomini e il 44% delle donne hanno riferito di svegliarsi nel cuore della notte per motivi estranei alle chiamate di servizio. Il 15% degli uomini e il 19% delle donne hanno riferito di aver avuto o quasi un incidente stradale a causa della sonnolenza legata al servizio di guardia. Questo rischio era maggiore tra i medici che erano di guardia più di quattro volte al mese (30%) rispetto a quelli di guardia tre o quattro volte al mese (22%) o da una a tre volte al mese (10%). Il giorno dopo essere stato di guardia, il 69% delle donne e il 46% degli uomini hanno riferito di avere difficoltà a concentrarsi e sentirsi meno efficaci, mentre il 37% degli uomini e il 31% delle donne hanno riferito di aver avuto sbalzi d'umore. I deficit di sonno accumulati non sono stati recuperati il giorno successivo al lavoro di guardia.
Vita familiare e sociale
Un'indagine su 848 infermiere del turno di notte ha rilevato che nel mese precedente un quarto non era uscito e non aveva ricevuto ospiti, e la metà aveva partecipato a tali attività solo una volta (Gadbois 1981). Un terzo ha riferito di aver rifiutato un invito a causa della stanchezza e due terzi hanno riferito di essere usciti solo una volta, con questa percentuale che sale all'80% tra le madri.
Kurumatan et al. (1994) hanno esaminato i fogli presenze di 239 infermiere giapponesi che lavoravano su turni a rotazione per un totale di 1,016 giorni e hanno scoperto che le infermiere con bambini piccoli dormivano meno e dedicavano meno tempo ad attività ricreative rispetto alle infermiere senza bambini piccoli.
Estryn-Behar et al. (1989b) hanno osservato che le donne avevano una probabilità significativamente inferiore rispetto agli uomini di trascorrere almeno un'ora alla settimana partecipando a sport di squadra o individuali (48% delle donne qualificate, 29% delle donne non qualificate, 65% degli uomini qualificati e 61% degli uomini non qualificati ). Le donne avevano anche meno probabilità di assistere frequentemente (almeno quattro volte al mese) agli spettacoli (13% delle donne qualificate, 6% delle donne non qualificate, 20% degli uomini qualificati e 13% degli uomini non qualificati). D'altra parte, proporzioni simili di donne e uomini praticavano attività domestiche come guardare la televisione e leggere. L'analisi multivariata ha mostrato che gli uomini senza figli avevano il doppio delle probabilità di dedicare almeno un'ora alla settimana ad attività atletiche rispetto alle donne comparabili. Questo divario aumenta con il numero di bambini. L'assistenza all'infanzia, e non il genere, influenza le abitudini di lettura. Una parte significativa dei soggetti in questo studio erano genitori single. Questo era molto raro tra gli uomini qualificati (1%), meno raro tra gli uomini non qualificati (4.5%), comune nelle donne qualificate (9%) ed estremamente frequente nelle donne non qualificate (24.5%).
Nello studio di Escribà Agüir (1992) sui lavoratori ospedalieri spagnoli, l'incompatibilità dei turni a rotazione con la vita sociale e familiare era la principale fonte di insoddisfazione. Inoltre, il lavoro notturno (a tempo indeterminato oa rotazione) disturbava la sincronizzazione dei loro orari con quelli dei coniugi.
La mancanza di tempo libero interferisce gravemente con la vita privata di stagisti e specializzandi. Landau et al. (1986) hanno rilevato che il 40% dei residenti riportava gravi problemi coniugali. Di questi residenti, il 72% ha attribuito i problemi al proprio lavoro. McCall (1988) ha notato che i residenti hanno poco tempo da dedicare alle loro relazioni personali; questo problema è particolarmente grave per le donne che si avvicinano alla fine dei loro anni di gravidanza a basso rischio.
Lavoro a turni irregolare e gravidanza
Axelsson, Rylander e Molin (1989) hanno distribuito un questionario a 807 donne impiegate presso l'ospedale di Mölna, in Svezia. Il peso alla nascita dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano su turni irregolari era significativamente inferiore a quello dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano solo su turni diurni. La differenza era maggiore per i bambini di almeno grado 2 (3,489 g contro 3,793 g). Differenze simili sono state riscontrate anche per i bambini di almeno il grado 2 nati da donne che lavorano turni pomeridiani (3,073 g) e turni alternati ogni 24 ore (3,481 g).
Vigilanza e qualità del lavoro tra gli infermieri del turno di notte
Englade, Badet e Becque (1994) hanno eseguito Holter EEG su due gruppi di nove infermieri. Ha mostrato che il gruppo a cui non era permesso dormire aveva deficit di attenzione caratterizzati da sonnolenza, e in alcuni casi anche un sonno di cui non erano consapevoli. Un gruppo sperimentale ha praticato il sonno polifasico nel tentativo di recuperare un po' di sonno durante l'orario di lavoro, mentre al gruppo di controllo non è stato concesso alcun recupero del sonno.
Questi risultati sono simili a quelli riportati da un sondaggio condotto su 760 infermieri californiani (Lee 1992), in cui il 4.0% degli infermieri del turno notturno e il 4.3% degli infermieri che lavorano a turni a rotazione hanno riferito di soffrire di frequenti deficit di attenzione; nessun infermiere degli altri turni ha menzionato la mancanza di vigilanza come un problema. Deficit di attenzione occasionali sono stati segnalati dal 48.9% degli infermieri del turno notturno, dal 39.2% degli infermieri del turno di rotazione, dal 18.5% degli infermieri del turno diurno e dal 17.5% degli infermieri del turno serale. Lottare per rimanere svegli durante l'erogazione delle cure durante il mese precedente l'indagine è stato segnalato dal 19.3% degli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto al 3.8% degli infermieri del turno diurno e serale. Allo stesso modo, il 44% degli infermieri ha riferito di aver dovuto lottare per rimanere sveglio durante la guida durante il mese precedente, rispetto al 19% degli infermieri del turno diurno e al 25% degli infermieri del turno serale.
Smith et al. (1979) hanno studiato 1,228 infermiere in 12 ospedali americani. L'incidenza degli infortuni sul lavoro è stata del 23.3 per gli infermieri a rotazione, 18.0 per gli infermieri del turno notturno, 16.8 per gli infermieri del turno diurno e 15.7 per gli infermieri del turno pomeridiano.
Nel tentativo di caratterizzare meglio i problemi legati ai deficit di attenzione tra gli infermieri del turno di notte, Blanchard et al. (1992) hanno osservato attività e incidenti durante una serie di turni notturni. Sono stati studiati sei reparti, che vanno dalla terapia intensiva alla cura cronica. In ogni reparto è stata effettuata un'osservazione continua di un infermiere la seconda notte (di lavoro notturno) e due osservazioni la terza o la quarta notte (a seconda dell'orario dei reparti). Gli incidenti non sono stati associati a esiti gravi. Nella seconda notte, il numero di incidenti è passato da 8 nella prima metà della notte a 18 nella seconda metà. Alla terza o quarta notte l'aumento è stato da 13 a 33 in un caso e da 11 a 35 in un altro. Gli autori hanno sottolineato il ruolo delle interruzioni del sonno nel limitare i rischi.
Oro et al. (1992) hanno raccolto informazioni da 635 infermieri del Massachusetts sulla frequenza e le conseguenze dei deficit di attenzione. L'esperienza di almeno un episodio di sonnolenza sul lavoro alla settimana è stata segnalata dal 35.5% degli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno, dal 32.4% degli infermieri del turno notturno e dal 20.7% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano che lavorano eccezionalmente di notte. Meno del 3% degli infermieri che lavorano nei turni mattutini e pomeridiani ha riportato tali incidenti.
L'odd ratio per la sonnolenza durante la guida da e verso il lavoro era di 3.9 per gli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno e 3.6 per gli infermieri del turno notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per il totale degli incidenti e degli errori nell'ultimo anno (incidenti stradali in auto da e verso il lavoro, errori nelle terapie o nelle procedure lavorative, incidenti sul lavoro legati alla sonnolenza) è stato di quasi 2.00 per gli infermieri a turno con lavoro notturno rispetto a quelli mattutini e infermieri del turno pomeridiano.
Effetto della fatica e della sonnolenza sulle prestazioni dei medici
Diversi studi hanno dimostrato che la fatica e l'insonnia indotte dal lavoro notturno e di guardia portano a un peggioramento delle prestazioni del medico.
Wilkinson, Tyler e Varey (1975) hanno condotto un'indagine tramite questionario postale su 6,500 medici ospedalieri britannici. Dei 2,452 che hanno risposto, il 37% ha riferito di aver subito un degrado della propria efficacia a causa di orari di lavoro eccessivamente lunghi. In risposta a domande a risposta aperta, 141 residenti hanno riferito di aver commesso errori a causa del superlavoro e della mancanza di sonno. In uno studio condotto in Ontario, Canada, il 70% dei 1,806 medici ospedalieri ha riferito di essere spesso preoccupato per l'effetto che la quantità del loro lavoro ha avuto sulla sua qualità (Lewittes e Marshall 1989). Più specificamente, il 6% del campione - e il 10% degli stagisti - ha riferito di preoccuparsi spesso della fatica che influisce sulla qualità delle cure erogate.
Data la difficoltà nell'effettuare valutazioni in tempo reale delle prestazioni cliniche, diversi studi sugli effetti della privazione del sonno sui medici si sono basati su test neuropsicologici.
Nella maggior parte degli studi esaminati da Samkoff e Jacques (1991), i residenti privati del sonno per una notte hanno mostrato un lieve deterioramento nelle prestazioni dei test rapidi di destrezza manuale, tempo di reazione e memoria. Quattordici di questi studi hanno utilizzato ampie batterie di test. Secondo cinque test, l'effetto sulle prestazioni era ambiguo; secondo sei, è stato osservato un deficit di prestazioni; ma secondo altri otto test non è stato osservato alcun deficit.
Rubini et al. (1991) hanno testato 63 residenti del reparto medico prima e dopo un periodo di guardia di 36 ore e una successiva giornata intera di lavoro, utilizzando una batteria di test comportamentali computerizzati autosomministrati. I medici testati dopo essere stati di guardia hanno mostrato significativi deficit prestazionali nei test di attenzione visiva, velocità e precisione di codifica e memoria a breve termine. La durata del sonno goduto dai residenti durante la guardia è stata la seguente: due ore al massimo in 27 soggetti, quattro ore al massimo in 29 soggetti, sei ore al massimo in quattro soggetti e sette ore in tre soggetti. Lurie et al. (1989) hanno riportato durate di sonno altrettanto brevi.
Praticamente non è stata osservata alcuna differenza nell'esecuzione di compiti clinici di breve durata effettivi o simulati, inclusa la compilazione di una richiesta di laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick e Folse 1987), sutura simulata (Reznick e Folse 1987), intubazione endotracheale ( Storer et al. 1989) e il cateterismo venoso e arterioso (Storer et al. 1989) - da parte di gruppi di persone private del sonno e di controllo. L'unica differenza osservata è stata un leggero allungamento del tempo richiesto dai residenti privati del sonno per eseguire il cateterismo arterioso.
D'altra parte, diversi studi hanno dimostrato differenze significative per compiti che richiedono una vigilanza continua o un'intensa concentrazione. Ad esempio, gli stagisti privati del sonno hanno commesso il doppio degli errori durante la lettura di ECG di 20 minuti rispetto agli stagisti riposati (Friedman et al. 1971). Due studi, uno basato su simulazioni video di 50 minuti (Beatty, Ahern e Katz 1977), l'altro su simulazioni video di 30 minuti (Denisco, Drummond e Gravenstein 1987), hanno riportato prestazioni peggiori da parte di anestesisti privati del sonno per uno notte. Un altro studio ha riportato prestazioni significativamente inferiori da parte di residenti privati del sonno in un esame di prova di quattro ore (Jacques, Lynch e Samkoff 1990). Goldman, McDonough e Rosemond (1972) hanno utilizzato riprese a circuito chiuso per studiare 33 procedure chirurgiche. È stato riferito che i chirurghi con meno di due ore di sonno hanno prestazioni "peggiori" rispetto ai chirurghi più riposati. La durata dell'inefficienza chirurgica o dell'indecisione (cioè di manovre mal pianificate) è stata superiore al 30% della durata totale dell'intervento.
Bertram (1988) ha esaminato i grafici dei ricoveri d'urgenza dei residenti del secondo anno per un periodo di un mese. Per una determinata diagnosi, sono state raccolte meno informazioni sulle anamnesi e sui risultati degli esami clinici poiché è aumentato il numero di ore lavorate e di pazienti visitati.
Smith-Coggins et al. (1994) hanno analizzato l'EEG, l'umore, le prestazioni cognitive e le prestazioni motorie di sei medici del pronto soccorso in due periodi di 24 ore, uno con lavoro diurno e sonno notturno, l'altro con lavoro notturno e sonno diurno.
I medici che lavorano di notte hanno dormito molto meno (328.5 contro 496.6 minuti) e si sono comportati molto meno bene. Questa minore prestazione motoria si rifletteva nell'aumento del tempo necessario per eseguire un'intubazione simulata (42.2 contro 31.56 secondi) e in un aumento del numero di errori di protocollo.
Le loro prestazioni cognitive sono state valutate in cinque periodi di prova durante il loro turno. Per ogni test, i medici dovevano rivedere quattro grafici estratti da un pool di 40, classificarli ed elencare le procedure iniziali, i trattamenti e gli esami di laboratorio appropriati. Le prestazioni sono peggiorate con il progredire del turno sia per i medici del turno di notte che per quelli del turno diurno. I medici del turno di notte hanno avuto meno successo nel fornire risposte corrette rispetto ai medici del turno diurno.
I medici che lavorano durante il giorno si giudicano meno assonnati, più soddisfatti e più lucidi rispetto ai medici del turno di notte.
Le raccomandazioni nei paesi di lingua inglese riguardanti gli orari di lavoro dei medici in formazione hanno tenuto conto di questi risultati e ora richiedono settimane lavorative di massimo 70 ore e la previsione di periodi di recupero dopo il lavoro di guardia. Negli Stati Uniti, a seguito della morte di un paziente attribuita a errori da parte di un medico residente oberato di lavoro e scarsamente supervisionato che ha ricevuto molta attenzione da parte dei media, lo Stato di New York ha promulgato una legislazione che limita l'orario di lavoro per i medici del personale ospedaliero e definisce il ruolo dei medici curanti nella supervisione delle loro attività .
Contenuto del lavoro notturno negli ospedali
Il lavoro notturno è stato a lungo sottovalutato. In Francia, le infermiere erano viste come tutori, un termine radicato in una visione del lavoro degli infermieri come mero monitoraggio dei pazienti addormentati, senza erogazione di cure. L'inesattezza di questa visione è diventata sempre più evidente con la diminuzione della durata del ricovero e l'aumento dell'incertezza dei pazienti riguardo al loro ricovero. Le degenze ospedaliere richiedono frequenti interventi tecnici durante la notte, proprio quando il rapporto infermieri:pazienti è minimo.
L'importanza della quantità di tempo trascorso dagli infermieri nelle stanze dei pazienti è dimostrata dai risultati di uno studio basato sull'osservazione continua dell'ergonomia del lavoro degli infermieri in ciascuno dei tre turni in dieci reparti (Estryn-Béhar e Bonnet 1992). Il tempo trascorso nelle stanze ha rappresentato in media il 27% del turno diurno e notturno e il 30% del turno pomeridiano. In quattro dei dieci reparti, gli infermieri trascorrevano più tempo nelle stanze durante la notte che durante il giorno. Naturalmente i campioni di sangue venivano prelevati meno frequentemente durante la notte, ma altri interventi tecnici come il monitoraggio dei segni vitali e dei farmaci, e la somministrazione, la regolazione e il monitoraggio delle fleboclisi e delle trasfusioni erano più frequenti durante la notte in sei dei sette reparti in cui è stata eseguita un'analisi dettagliata . Il numero totale di interventi di assistenza diretta tecnici e non tecnici è stato più elevato durante la notte in sei dei sette reparti.
Le posture lavorative degli infermieri variavano da turno a turno. La percentuale di tempo trascorso seduti (preparazione, scrittura, consultazioni, tempo trascorso con i pazienti, pause) era più alta durante la notte in sette reparti su dieci e superava il 40% del tempo di turno in sei reparti. Tuttavia, il tempo trascorso in posture dolorose (piegati, accovacciati, braccia distese, carico) ha superato il 10% del tempo di turno in tutti i reparti e il 20% del tempo di turno in sei reparti di notte; in cinque reparti la percentuale di tempo trascorso in posizioni dolorose è stata maggiore durante la notte. Gli infermieri del turno notturno, infatti, effettuano anche il rifacimento dei letti e le mansioni relative all'igiene, al comfort e allo svuotamento, compiti che normalmente vengono svolti dagli assistenti durante il giorno.
Gli infermieri del turno di notte possono essere obbligati a cambiare sede molto frequentemente. Gli infermieri del turno di notte in tutti i reparti hanno cambiato sede oltre 100 volte per turno; in sei reparti il numero dei cambi di sede è stato maggiore durante la notte. Tuttavia, poiché i turni erano programmati alle 00:00, 02:00, 04:00 e 06:00, gli infermieri non hanno percorso distanze maggiori, tranne che nei reparti di terapia intensiva giovanile. Ciò nonostante, gli infermieri hanno percorso oltre sei chilometri in tre dei sette reparti dove è stata eseguita la podometria.
Le conversazioni con i pazienti erano frequenti di notte, superando le 30 per turno in tutti i reparti; in cinque reparti queste conversazioni erano più frequenti di notte. Le conversazioni con i medici erano molto più rare e quasi sempre brevi.
Lesley et al. (1990) hanno condotto l'osservazione continua di 12 su 16 stagisti nel reparto medico di un ospedale di Edimburgo (Scozia) da 340 posti letto per 15 giorni invernali consecutivi. Ogni reparto ha assistito circa 60 pazienti. In tutto sono stati osservati 22 turni giornalieri (dalle 08:00 alle 18:00) e 18 turni di guardia (dalle 18:00 alle 08:00), pari a 472 ore di lavoro. La durata nominale della settimana lavorativa degli stagisti era compresa tra 83 e 101 ore, a seconda che fossero reperibili o meno durante i fine settimana. Tuttavia, oltre all'orario di lavoro ufficiale, ogni stagista dedicava in media 7.3 ore alla settimana anche ad attività ospedaliere varie. Le informazioni sul tempo impiegato a svolgere ciascuna delle 17 attività, minuto per minuto, sono state raccolte da osservatori addestrati assegnati a ciascun tirocinante.
Il periodo di lavoro continuo più lungo osservato è stato di 58 ore (dalle 08:00 del sabato alle 06:00 del lunedì) e il periodo di lavoro più lungo è stato di 60.5 ore. I calcoli hanno mostrato che una settimana di congedo per malattia di uno stagista richiederebbe agli altri due stagisti del reparto di aumentare il loro carico di lavoro di 20 ore.
In pratica, nei reparti che accolgono i pazienti durante i turni di guardia, gli stagisti che hanno svolto turni consecutivi diurni, di guardia e notturni hanno lavorato tutte tranne 4.6 delle 34 ore trascorse. Queste 4.6 ore sono state dedicate ai pasti e al riposo, ma durante questo periodo gli stagisti sono rimasti reperibili e disponibili. Nei reparti che non ammettevano nuovi pazienti durante i turni di guardia, il carico di lavoro degli stagisti si è ridotto solo dopo la mezzanotte.
A causa degli orari di reperibilità negli altri reparti, gli stagisti trascorrevano circa 25 minuti fuori dal proprio reparto di residenza per ogni turno. In media, hanno camminato per 3 chilometri e trascorso 85 minuti (da 32 a 171 minuti) in altri reparti ogni turno di notte.
Il tempo dedicato alla compilazione di richieste di esami e grafici, inoltre, viene spesso svolto al di fuori del normale orario di lavoro. L'osservazione non sistematica di questo lavoro aggiuntivo per diversi giorni ha rivelato che rappresenta circa 40 minuti di lavoro aggiuntivo alla fine di ogni turno (18:00).
Durante il giorno, dal 51 al 71% del tempo dei tirocinanti è stato dedicato a mansioni orientate al paziente, rispetto al 20-50% durante la notte. Un altro studio, condotto negli Stati Uniti, ha riferito che dal 15 al 26% del tempo di lavoro è stato dedicato a compiti orientati al paziente (Lurie et al. 1989).
Lo studio ha concluso che erano necessari più tirocinanti e che ai tirocinanti non dovrebbe più essere richiesto di frequentare altri reparti durante il servizio di guardia. Sono stati assunti altri tre stagisti. Ciò ha ridotto la settimana lavorativa degli stagisti a una media di 72 ore, senza lavoro, ad eccezione dei turni di guardia, dopo le 18:00. Gli stagisti hanno anche ottenuto una mezza giornata gratuita dopo un turno di guardia e prima di un fine settimana in cui avrebbero dovuto essere di guardia. Due segretarie sono state assunte in via sperimentale da due reparti. Lavorando 10 ore settimanali, le segretarie sono state in grado di compilare da 700 a 750 documenti per reparto. Secondo l'opinione sia dei medici senior che degli infermieri, ciò si è tradotto in turni più efficienti, poiché tutte le informazioni erano state inserite correttamente.