Errore di salute e attività critiche nella brachiterapia post-carico remoto: approcci per migliorare le prestazioni del sistema
Remote postloading btachytherapy (RAB) è un processo medico utilizzato nel trattamento del cancro. RAB utilizza un dispositivo controllato da computer per inserire e rimuovere da remoto sorgenti radioattive, vicino a un bersaglio (o tumore) nel corpo. Problemi relativi alla dose erogata durante il RAB sono stati riportati e attribuiti a errore umano (Swann-D'Emilia, Chu e Daywalt 1990). Callan et al. (1995) hanno valutato l'errore umano e le attività critiche associate alla RAB in 23 siti negli Stati Uniti. La valutazione comprendeva sei fasi:
Fase 1: Funzioni e compiti. La preparazione al trattamento era considerata il compito più difficile, poiché era responsabile del maggior sforzo cognitivo. Inoltre, le distrazioni hanno avuto il massimo effetto sulla preparazione.
Fase 2: Interferenze uomo-sistema. Il personale spesso non aveva familiarità con le interfacce che usava raramente. Gli operatori non erano in grado di vedere i segnali di controllo o le informazioni essenziali dalle loro postazioni di lavoro. In molti casi, le informazioni sullo stato del sistema non sono state fornite all'operatore.
Fase 3: Procedure e pratiche. Poiché le procedure utilizzate per passare da un'operazione all'altra e quelle utilizzate per trasmettere informazioni e attrezzature tra le attività non erano ben definite, le informazioni essenziali potevano andare perse. Le procedure di verifica erano spesso assenti, mal costruite o incoerenti.
Fase 4: Politiche formative. Lo studio ha rivelato l'assenza di programmi di formazione formale nella maggior parte dei siti.
Fase 5: Strutture organizzative di supporto. La comunicazione durante la RAB era particolarmente soggetta ad errori. Le procedure di controllo della qualità erano inadeguate.
Fase 6: Identificazione e classificazione delle circostanze che favoriscono l'errore umano. In tutto, sono stati identificati e classificati 76 fattori che favoriscono l'errore umano. Sono stati individuati e valutati approcci alternativi.
Dieci attività critiche erano soggette a errore:
- programmazione, identificazione e monitoraggio del paziente
- stabilizzazione del posizionamento dell'applicatore
- localizzazione di grandi volumi
- localizzazione della posizione di sosta
- dosimetria
- impostazione del trattamento
- inserimento del piano di trattamento
- scambio di fonti
- calibrazione della sorgente
- tenuta dei registri e garanzia di qualità di routine
Il trattamento è stata la funzione associata al maggior numero di errori. Sono stati analizzati trenta errori correlati al trattamento e sono stati riscontrati errori durante quattro o cinque attività secondarie del trattamento. La maggior parte degli errori si è verificata durante la somministrazione del trattamento. Il secondo maggior numero di errori era associato alla pianificazione del trattamento ed era correlato al calcolo della dose. Sono in corso miglioramenti delle attrezzature e della documentazione, in collaborazione con i produttori.