Le malattie infettive svolgono un ruolo significativo nelle occorrenze mondiali di malattie professionali nel personale sanitario. Poiché le procedure di segnalazione variano da paese a paese e poiché le malattie considerate legate al lavoro in un paese possono essere classificate come non professionali altrove, è difficile ottenere dati accurati sulla loro frequenza e sulla loro proporzione rispetto al numero complessivo di malattie professionali tra gli operatori sanitari. Le proporzioni vanno da circa il 10% in Svezia (Lagerlöf e Broberg 1989), a circa il 33% in Germania (BGW 1993) e quasi il 40% in Francia (Estryn-Béhar 1991).

La prevalenza delle malattie infettive è direttamente correlata all'efficacia delle misure preventive come i vaccini e la profilassi post-esposizione. Ad esempio, durante gli anni '1980 in Francia, la proporzione di tutte le epatiti virali è scesa al 12.7% del suo livello originale grazie all'introduzione della vaccinazione contro l'epatite B (Estryn-Béhar 1991). Ciò è stato notato anche prima che il vaccino contro l'epatite A diventasse disponibile.

Allo stesso modo, si può presumere che, con il calo dei tassi di immunizzazione in molti paesi (ad esempio, nella Federazione Russa e in Ucraina nell'ex Unione Sovietica nel periodo 1994-1995), i casi di difterite e poliomielite tra il personale sanitario aumenteranno.

Infine, occasionali infezioni da streptococchi, stafilococchi e Salmonella typhi vengono segnalati tra gli operatori sanitari.

Studi epidemiologici

Le seguenti malattie infettive, elencate in ordine di frequenza, sono le più importanti nelle occorrenze mondiali di malattie infettive professionali negli operatori sanitari:

• l'epatite B

• tubercolosi

• epatite C

• epatite A

• epatite, non AE.

Importanti sono anche i seguenti (non in ordine di frequenza):

• varicella

• morbillo

• parotite

• rosolia

• Ringelröteln (infezioni da virus parvovirus B 19)

• HIV / AIDS

• epatite D

• Epatite EBV

• Epatite da CMV.

È molto dubbio che i moltissimi casi di infezione enterica (es. salmonella, shigella, ecc.) spesso inclusi nelle statistiche siano, in realtà, legati al lavoro, dal momento che queste infezioni sono di norma trasmesse per via fecale/orale.

Sono disponibili molti dati sulla rilevanza epidemiologica di queste infezioni professionali soprattutto in relazione all'epatite B e alla sua prevenzione, ma anche in relazione alla tubercolosi, all'epatite A e all'epatite C. Gli studi epidemiologici si sono occupati anche di morbillo, parotite, rosolia, varicella e Ringenröteln. Nell'utilizzarli, tuttavia, occorre fare attenzione a distinguere tra studi di incidenza (ad esempio, determinazione dei tassi annuali di infezione da epatite B), studi di prevalenza siero-epidemiologica e altri tipi di studi di prevalenza (ad esempio, test della tubercolina).

Epatite B

Il rischio di infezioni da epatite B, che si trasmettono principalmente attraverso il contatto con il sangue durante le ferite da aghi, tra gli operatori sanitari, dipende dalla frequenza di questa malattia nella popolazione di cui si occupano. Nell'Europa settentrionale, centrale e occidentale, in Australia e nel Nord America si trova in circa il 2% della popolazione. Si riscontra in circa il 7% della popolazione nell'Europa meridionale e sud-orientale e nella maggior parte dell'Asia. In Africa, nelle parti settentrionali del Sud America e nell'Asia orientale e sud-orientale, sono stati osservati tassi fino al 20% (Hollinger 1990).

Uno studio belga ha rilevato che 500 operatori sanitari nell'Europa settentrionale sono stati infettati dall'epatite B ogni anno, mentre la cifra per l'Europa meridionale era di 5,000 (Van Damme e Tormanns 1993). Gli autori hanno calcolato che il tasso annuo di casi per l'Europa occidentale è di circa 18,200 operatori sanitari. Di questi, circa 2,275 alla fine svilupperanno epatite cronica, di cui circa 220 svilupperanno cirrosi epatica e 44 svilupperanno carcinoma epatico.

Un ampio studio che ha coinvolto 4,218 operatori sanitari in Germania, dove circa l'1% della popolazione è positivo per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), ha rilevato che il rischio di contrarre l'epatite B è circa 2.5 maggiore tra gli operatori sanitari rispetto alla popolazione generale (Hofmann e Berthold 1989). Il più grande studio fino ad oggi, che ha coinvolto 85,985 operatori sanitari in tutto il mondo, ha dimostrato che quelli nei reparti di dialisi, anestesiologia e dermatologia erano a maggior rischio di epatite B (Maruna 1990).

Una fonte di preoccupazione comunemente trascurata è il personale sanitario che ha un'infezione da epatite B cronica. Sono stati registrati più di 100 casi in tutto il mondo in cui la fonte dell'infezione non era il paziente ma il medico. L'esempio più spettacolare è stato il medico svizzero che ha infettato 41 pazienti (Grob et al. 1987).

Mentre il meccanismo più importante per la trasmissione del virus dell'epatite B è una lesione causata da un ago contaminato dal sangue (Hofmann e Berthold 1989), il virus è stato rilevato in una serie di altri fluidi corporei (p. es., sperma maschile, secrezioni vaginali, fluido cerebrospinale ed essudato pleurico) (CDC 1989).

Tubercolosi

Nella maggior parte dei paesi del mondo, la tubercolosi continua a occupare il primo o il secondo posto tra le infezioni correlate al lavoro tra gli operatori sanitari (vedere l'articolo “Prevenzione, controllo e sorveglianza della tubercolosi”). Numerosi studi hanno dimostrato che sebbene il rischio sia presente durante tutta la vita professionale, è maggiore durante il periodo di formazione. Ad esempio, uno studio canadese degli anni '1970 ha dimostrato che il tasso di tubercolosi tra le infermiere è il doppio di quello delle donne in altre professioni (Burhill et al. 1985). E, in Germania, dove l'incidenza della tubercolosi varia intorno al 18 per 100,000 per la popolazione generale, è di circa 26 per 100,000 tra gli operatori sanitari (BGW 1993).

Una stima più accurata del rischio di tubercolosi può essere ottenuta da studi epidemiologici basati sul test della tubercolina. Una reazione positiva è un indicatore di infezione da Mycobacterium tuberculosis o altri micobatteri o una precedente inoculazione con il vaccino BCG. Se tale inoculazione è stata ricevuta 20 o più anni prima, si presume che il test positivo indichi almeno un contatto con i bacilli tubercolari.

Oggi il test della tubercolina viene effettuato mediante il patch test in cui la risposta viene letta entro cinque-sette giorni dall'apposizione del “timbro”. Uno studio tedesco su larga scala basato su tali test cutanei ha mostrato un tasso di positivi tra gli operatori sanitari che era solo moderatamente superiore a quello tra la popolazione generale (Hofmann et al. 1993), ma studi a lungo raggio dimostrano che un rischio molto elevato di tuberculosis esiste in alcune aree dei servizi sanitari.

Più di recente, l'ansia è stata generata dal numero crescente di casi infetti da organismi resistenti ai farmaci. Questa è una questione di particolare interesse nella progettazione di un regime profilattico per gli operatori sanitari apparentemente sani i cui test della tubercolina sono stati "convertiti" in positivi dopo l'esposizione a pazienti con tubercolosi.

Epatite A

Poiché il virus dell'epatite A si trasmette quasi esclusivamente attraverso le feci, il numero di operatori sanitari a rischio è notevolmente inferiore a quello dell'epatite B. Un primo studio condotto a Berlino Ovest ha dimostrato che il personale pediatrico era maggiormente a rischio di questa infezione (Lange e Masihi 1986). . Questi risultati sono stati successivamente confermati da uno studio simile in Belgio (Van Damme et al. 1989). Allo stesso modo, studi nel sud-ovest della Germania hanno mostrato un aumento del rischio per infermieri, infermieri pediatrici e donne delle pulizie (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold e Wehrle 1992). Uno studio condotto a Colonia, in Germania, non ha rivelato alcun rischio per gli infermieri geriatrici in contrasto con tassi di prevalenza più elevati tra il personale dei centri per l'infanzia. Un altro studio ha mostrato un aumento del rischio di epatite A tra gli infermieri pediatrici in Irlanda, Germania e Francia; nell'ultimo di questi, il rischio maggiore è stato riscontrato nei lavoratori dei reparti psichiatrici che curano bambini e ragazzi. Infine, uno studio sui tassi di infezione tra le persone handicappate ha rivelato livelli di rischio più elevati per i pazienti e per gli operatori che si prendono cura di loro (Clemens et al. 1992).

Epatite C

L'epatite C, scoperta nel 1989, come l'epatite B, viene trasmessa principalmente attraverso il sangue introdotto attraverso le ferite da puntura dell'ago. Fino a poco tempo fa, tuttavia, i dati relativi alla sua minaccia per gli operatori sanitari erano limitati. Uno studio di New York del 1991 su 456 dentisti e 723 controlli ha mostrato un tasso di infezione dell'1.75% tra i dentisti rispetto allo 0.14% tra i controlli (Klein et al. 1991). Un gruppo di ricerca tedesco ha dimostrato la prevalenza dell'epatite C nelle carceri e l'ha attribuita al gran numero di tossicodipendenti per via endovenosa tra i detenuti (Gaube et al. 1993). Uno studio austriaco ha rilevato che il 2.0% di 294 operatori sanitari è sieropositivo per gli anticorpi dell'epatite C, una cifra ritenuta molto più alta di quella della popolazione generale (Hofmann e Kunz 1990). Ciò è stato confermato da un altro studio sugli operatori sanitari condotto a Colonia, in Germania (Chriske e Rossa 1991).

Uno studio condotto a Friburgo, in Germania, ha rilevato che il contatto con i residenti disabili delle case di cura, in particolare quelli con paresi cerebrale infantile e trisomia-21, i pazienti con emofilia e quelli dipendenti da farmaci somministrati per via endovenosa presentavano un rischio particolare di epatite C per i lavoratori coinvolti nella loro cura. Un tasso di prevalenza significativamente maggiore è stato riscontrato nel personale di dialisi e il rischio relativo per tutti gli operatori sanitari è stato stimato pari al 2.5% (certamente calcolato da un campione relativamente piccolo).

Una possibile via alternativa di infezione è stata dimostrata nel 1993 quando è stato dimostrato che un caso di epatite C si era sviluppato dopo un tuffo nell'occhio (Sartori et al. 1993).

Varicella

Gli studi sulla prevalenza della varicella, malattia particolarmente grave negli adulti, si sono concretizzati in test per gli anticorpi della varicella (anti VZV) condotti nei paesi anglosassoni. Pertanto, un tasso sieronegativo del 2.9% è stato riscontrato tra 241 dipendenti ospedalieri di età compresa tra 24 e 62 anni, ma il tasso era del 7.5% per quelli di età inferiore ai 35 anni (McKinney, Horowitz e Baxtiola 1989). Un altro studio in una clinica pediatrica ha prodotto un tasso negativo del 5% su 2,730 individui testati nella clinica, ma questi dati diventano meno impressionanti quando si nota che i test sierologici sono stati eseguiti solo su persone senza una storia di aver avuto la varicella. Un significativo aumento del rischio di infezione da varicella per il personale ospedaliero pediatrico, tuttavia, è stato dimostrato da uno studio condotto a Friburgo, che ha rilevato che, in un gruppo di 533 persone che lavorano nell'assistenza ospedaliera, nell'assistenza ospedaliera pediatrica e nell'amministrazione, era presente evidenza di immunità alla varicella nell'85% delle persone di età inferiore ai 20 anni.

Parotite

Nel considerare i livelli di rischio di infezione da parotite, occorre fare una distinzione tra i paesi in cui l'immunizzazione della parotite è obbligatoria e quelli in cui queste vaccinazioni sono volontarie. Nel primo caso, quasi tutti i bambini e i giovani saranno stati immunizzati e, pertanto, la parotite rappresenta un rischio minimo per gli operatori sanitari. In quest'ultimo, che comprende la Germania, i casi di parotite stanno diventando più frequenti. A causa della mancanza di immunità, le complicanze della parotite sono aumentate, in particolare tra gli adulti. Un rapporto di un'epidemia in una popolazione Inuit non immune sull'isola di St. Laurance (situata tra la Siberia e l'Alaska) ha dimostrato la frequenza di complicazioni della parotite come l'orchite negli uomini, la mastite nelle donne e la pancreatite in entrambi i sessi (Philip, Reinhard e Mancanza 1959).

Sfortunatamente, i dati epidemiologici sulla parotite tra gli operatori sanitari sono molto scarsi. Uno studio del 1986 in Germania ha mostrato che il tasso di immunità della parotite tra i 15 ei 10 anni era dell'84% ma, con l'inoculazione volontaria piuttosto che obbligatoria, si può presumere che questo tasso sia in calo. Uno studio del 1994 che ha coinvolto 774 persone a Friburgo ha indicato un rischio significativamente aumentato per i dipendenti degli ospedali pediatrici (Hofmann, Sydow e Michaelis 1994).

Morbillo

La situazione con il morbillo è simile a quella con la parotite. Riflettendo il suo alto grado di contagiosità, i rischi di infezione tra gli adulti emergono man mano che i loro tassi di immunizzazione diminuiscono. Uno studio statunitense ha riportato un tasso di immunità superiore al 99% (Chou, Weil e Arnmow 1986) e due anni dopo il 98% di una coorte di 163 studenti di infermieristica risultava avere l'immunità (Wigand e Grenner 1988). Uno studio condotto a Friburgo ha prodotto tassi dal 96 al 98% tra infermieri e infermieri pediatrici, mentre i tassi di immunità tra il personale non medico erano solo dall'87 al 90% (Sydow e Hofman 1994). Tali dati sosterrebbero una raccomandazione che l'immunizzazione sia resa obbligatoria per la popolazione generale.

Rosolia

La rosolia rientra tra il morbillo e la parotite rispetto alla sua contagiosità. Gli studi hanno dimostrato che circa il 10% del personale sanitario non è immune (Ehrengut e Klett 1981; Sydow e Hofmann 1994) e, quindi, ad alto rischio di infezione se esposto. Sebbene generalmente non sia una malattia grave tra gli adulti, la rosolia può essere responsabile di effetti devastanti sul feto durante le prime 18 settimane di gravidanza: aborto, natimortalità o difetti congeniti (vedi tabella 1) (South, Sever e Teratogen 1985; Miller, Vurdien e Farrington 1993). Poiché questi possono essere prodotti anche prima che la donna sappia di essere incinta e poiché gli operatori sanitari, in particolare quelli a contatto con pazienti pediatrici, possono essere esposti, è particolarmente importante che l'inoculazione sia sollecitata (e forse anche richiesta) per tutte le operatrici sanitarie in età fertile che non sono immuni.

Tabella 1. Anomalie congenite a seguito di infezione da rosolia in gravidanza

HIV / AIDS

Durante gli anni '1980 e '1990, le sieroconversioni dell'HIV (ovvero, una reazione positiva in un individuo precedentemente risultato negativo) sono diventate un rischio occupazionale minore tra gli operatori sanitari, anche se chiaramente non da ignorare. All'inizio del 1994, in Europa furono raccolte segnalazioni di circa 24 casi documentati in modo affidabile e 35 casi possibili (Pérez et al. 1994) con ulteriori 43 casi documentati e 43 casi possibili riportati negli Stati Uniti (CDC 1994a). Sfortunatamente, a parte evitare punture di aghi e altri contatti con sangue o fluidi corporei infetti, non esistono misure preventive efficaci. Alcuni regimi profilattici per le persone che sono state esposte sono raccomandati e descritti nell'articolo “Prevenzione della trasmissione professionale di patogeni a trasmissione ematica”.

Altre malattie infettive

Le altre malattie infettive elencate in precedenza in questo articolo non sono ancora emerse come rischi significativi per gli operatori sanitari perché non sono state riconosciute e segnalate o perché la loro epidemiologia non è stata ancora studiata. Rapporti sporadici di singoli e piccoli gruppi di casi suggeriscono che l'identificazione e il test dei marcatori sierologici dovrebbero essere esplorati. Ad esempio, uno studio di 33 mesi sul tifo condotto dai Centers for Disease Control (CDC) ha rivelato che l'11.2% di tutti i casi sporadici non associati a focolai si è verificato in operatori di laboratorio che avevano esaminato campioni di feci (Blazer et al. 1980).

Il futuro è offuscato da due problemi simultanei: l'emergere di nuovi agenti patogeni (ad esempio, nuovi ceppi come l'epatite G e nuovi organismi come il virus Ebola e il morbillivirus equino recentemente scoperto essere fatale sia per i cavalli che per l'uomo in Australia) e il continuo sviluppo della resistenza ai farmaci da parte di organismi ben noti come il tuberculus bacillus. È probabile che gli operatori sanitari siano i primi ad essere sistematicamente esposti. Ciò rende della massima importanza la loro tempestiva e accurata identificazione e lo studio epidemiologico dei loro pattern di suscettibilità e trasmissione.

Prevenzione delle malattie infettive tra gli operatori sanitari

Il primo elemento essenziale nella prevenzione delle malattie infettive è l'indottrinamento di tutti gli operatori sanitari, del personale di supporto e degli operatori sanitari, sul fatto che le strutture sanitarie sono "focolai" di infezione con ogni paziente che rappresenta un potenziale rischio. Questo è importante non solo per coloro che sono direttamente coinvolti nelle procedure diagnostiche o terapeutiche, ma anche per coloro che raccolgono e maneggiano sangue, feci e altri materiali biologici e coloro che entrano in contatto con medicazioni, biancheria, stoviglie e altri materiali. In alcuni casi, anche respirare la stessa aria può essere un possibile pericolo. Ogni struttura sanitaria, pertanto, deve sviluppare un dettagliato manuale di procedure che identifichi questi potenziali rischi e le misure necessarie per eliminarli, evitarli o controllarli. Quindi, tutto il personale deve essere addestrato a seguire queste procedure e monitorato per garantire che vengano eseguite correttamente. Infine, tutti i fallimenti di queste misure protettive devono essere registrati e segnalati in modo che possa essere intrapresa la revisione e/o la riqualificazione.

Importanti misure secondarie sono l'etichettatura di aree e materiali che possono essere particolarmente infettivi e la fornitura di guanti, camici, maschere, pinze e altri dispositivi di protezione. Lavarsi le mani con sapone germicida e acqua corrente (ove possibile) non solo proteggerà l'operatore sanitario, ma ridurrà anche al minimo il rischio che trasmetta l'infezione ai colleghi e ad altri pazienti.

Tutti i campioni di sangue e fluidi corporei o schizzi e materiali macchiati devono essere maneggiati come se fossero infetti. L'uso di contenitori di plastica rigida per lo smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti e la diligenza nel corretto smaltimento dei rifiuti potenzialmente infettivi sono importanti misure preventive.

Anamnesi mediche accurate, test sierologici e patch test devono essere eseguiti prima o non appena gli operatori sanitari si presentano in servizio. Ove opportuno (e non vi siano controindicazioni), vanno somministrati vaccini appropriati (epatite B, epatite A e rosolia sembrano essere i più importanti) (vedi tabella 2). In ogni caso, la sieroconversione può indicare un'infezione acquisita e l'opportunità di un trattamento profilattico.

Tabella 2. Indicazioni per le vaccinazioni nel personale sanitario.

Terapia profilattica

In alcune esposizioni quando è noto che il lavoratore non è immune ed è stato esposto a un rischio di infezione comprovato o altamente sospetto, può essere istituita una terapia profilattica. Soprattutto se il lavoratore presenta segni di possibile immunodeficienza, può essere somministrata immunoglobulina umana. Dove è disponibile un siero specifico "iperimmune", come nella parotite e nell'epatite B, è preferibile. Nelle infezioni che, come l'epatite B, possono essere lente a svilupparsi, o sono consigliabili dosi “di richiamo”, come nel tetano, si può somministrare un vaccino. Quando i vaccini non sono disponibili, come nelle infezioni da meningococco e nella peste, gli antibiotici profilattici possono essere utilizzati da soli o come supplemento alle immunoglobuline. Sono stati sviluppati regimi profilattici di altri farmaci per la tubercolosi e, più recentemente, per potenziali infezioni da HIV, come discusso altrove in questo capitolo.

Di ritorno