La prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica (BBP), compreso il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), il virus dell'epatite B (HBV) e più recentemente il virus dell'epatite C (HCV), ha ricevuto un'attenzione significativa. Sebbene gli operatori sanitari siano il principale gruppo professionale a rischio di contrarre l'infezione, qualsiasi lavoratore esposto a sangue o altri fluidi corporei potenzialmente infettivi durante lo svolgimento delle mansioni lavorative è a rischio. Le popolazioni a rischio di esposizione professionale al BBP includono i lavoratori della fornitura di assistenza sanitaria, la sicurezza pubblica e gli addetti alla risposta alle emergenze e altri come ricercatori di laboratorio e pompe funebri. Il potenziale di trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica, incluso l'HIV, continuerà ad aumentare con l'aumentare del numero di persone che hanno l'HIV e altre infezioni trasmissibili per via ematica e che necessitano di cure mediche.

Negli Stati Uniti, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandarono nel 1982 e nel 1983 che i pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) fossero trattati secondo la categoria (ormai obsoleta) delle “precauzioni per sangue e fluidi corporei” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentazione che l'HIV, l'agente eziologico dell'AIDS, era stato trasmesso agli operatori sanitari mediante esposizioni percutanee e mucocutanee a sangue infetto da HIV, nonché la consapevolezza che lo stato di infezione da HIV della maggior parte dei pazienti o dei campioni di sangue incontrati dagli operatori sanitari sarebbe sconosciuto al momento dell'incontro, ha portato CDC a raccomandare l'applicazione di precauzioni per sangue e fluidi corporei contro tutti i pazienti, un concetto noto come “precauzioni universali” (CDC 1987a, 1987b). L'uso di precauzioni universali elimina la necessità di identificare i pazienti con infezioni trasmissibili per via ematica, ma non intende sostituire le pratiche generali di controllo delle infezioni. Le precauzioni universali includono l'uso del lavaggio delle mani, barriere protettive (p. es., occhiali, guanti, camici e protezioni per il viso) quando si prevede il contatto con il sangue e la cura nell'uso e nello smaltimento di aghi e altri strumenti taglienti in tutte le strutture sanitarie. Inoltre, gli strumenti e le altre attrezzature riutilizzabili utilizzate nell'esecuzione di procedure invasive dovrebbero essere adeguatamente disinfettati o sterilizzati (CDC 1988a, 1988b). Le successive raccomandazioni del CDC hanno riguardato la prevenzione della trasmissione dell'HIV e dell'HBV alla sicurezza pubblica e ai soccorritori di emergenza (CDC 1988b), la gestione dell'esposizione professionale all'HIV, comprese le raccomandazioni per l'uso della zidovudina (CDC 1990), l'immunizzazione contro l'HBV e la gestione dell'HBV esposizione (CDC 1991a), controllo delle infezioni in odontoiatria (CDC 1993) e prevenzione della trasmissione dell'HIV dal personale sanitario ai pazienti durante le procedure invasive (CDC 1991b).

Negli Stati Uniti, le raccomandazioni del CDC non hanno forza di legge, ma sono spesso servite da base per regolamenti governativi e azioni volontarie da parte dell'industria. L'Occupational Health and Safety Administration (OSHA), un'agenzia di regolamentazione federale, ha promulgato uno standard nel 1991 sull'esposizione professionale agli agenti patogeni trasmessi per via ematica (OSHA 1991). L'OSHA ha concluso che una combinazione di controlli tecnici e delle pratiche lavorative, indumenti e dispositivi di protezione individuale, formazione, sorveglianza medica, segnaletica ed etichette e altre disposizioni può aiutare a ridurre al minimo o eliminare l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica. Lo standard imponeva inoltre ai datori di lavoro di mettere a disposizione dei propri dipendenti la vaccinazione contro l'epatite B.

Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato linee guida e raccomandazioni relative all'AIDS e al posto di lavoro (WHO 1990, 1991). Nel 1990, il Consiglio economico europeo (CEE) ha emanato una direttiva del consiglio (90/679/CEE) sulla protezione dei lavoratori dai rischi legati all'esposizione ad agenti biologici durante il lavoro. La direttiva impone ai datori di lavoro di effettuare una valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza del lavoratore. Viene tracciata una distinzione tra attività in cui vi è l'intenzione deliberata di lavorare con o utilizzare agenti biologici (ad es. laboratori) e attività in cui l'esposizione è accidentale (ad es. cura del paziente). Il controllo del rischio si basa su un sistema gerarchico di procedure. Speciali misure di contenimento, secondo la classificazione degli agenti, sono previste per alcune tipologie di strutture sanitarie e laboratori (McCloy 1994). Negli Stati Uniti, CDC e National Institutes of Health hanno anche raccomandazioni specifiche per i laboratori (CDC 1993b).

Dall'identificazione dell'HIV come BBP, la conoscenza della trasmissione dell'HBV è stata utile come modello per comprendere le modalità di trasmissione dell'HIV. Entrambi i virus vengono trasmessi per via sessuale, perinatale e per via ematica. L'HBV è presente nel sangue di individui positivi per l'antigene e dell'epatite B (HBeAg, un marcatore di alta infettività) ad una concentrazione di circa 10⁸ a 10⁹ particelle virali per millilitro (ml) di sangue (CDC 1988b). L'HIV è presente nel sangue a concentrazioni molto più basse: 10³ a 10⁴ particelle virali/ml per una persona con AIDS e da 10 a 100/ml per una persona con infezione da HIV asintomatica (Ho, Moudgil e Alam 1989). Il rischio di trasmissione dell'HBV al personale sanitario dopo l'esposizione percutanea a sangue HBeAg-positivo è circa 100 volte superiore al rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV (cioè, 30% contro 0.3%) (CDC 1989).

Epatite

L'epatite, o infiammazione del fegato, può essere causata da una varietà di agenti, tra cui tossine, farmaci, malattie autoimmuni e agenti infettivi. I virus sono la causa più comune di epatite (Benenson 1990). Sono stati riconosciuti tre tipi di epatite virale a trasmissione ematica: l'epatite B, precedentemente chiamata epatite da siero, il rischio maggiore per il personale sanitario; epatite C, la principale causa di epatite non A e non B trasmessa per via parenterale; e l'epatite D, o epatite delta.

Epatite B. Il principale rischio professionale infettivo a trasmissione ematica per gli operatori sanitari è l'HBV. Tra gli operatori sanitari statunitensi con frequente esposizione al sangue, la prevalenza di evidenza sierologica di infezione da HBV varia tra il 15 e il 30% circa. Al contrario, la prevalenza nella popolazione generale è in media del 5%. Il rapporto costo-efficacia dello screening sierologico per rilevare individui suscettibili tra gli operatori sanitari dipende dalla prevalenza dell'infezione, dal costo dei test e dai costi del vaccino. Non è stato dimostrato che la vaccinazione di persone che hanno già anticorpi contro l'HBV causi effetti avversi. Il vaccino contro l'epatite B fornisce protezione contro l'epatite B per almeno 12 anni dopo la vaccinazione; le dosi di richiamo attualmente non sono raccomandate. Il CDC ha stimato che nel 1991 c'erano circa 5,100 infezioni da HBV acquisite professionalmente negli operatori sanitari negli Stati Uniti, causando da 1,275 a 2,550 casi di epatite clinica acuta, 250 ricoveri e circa 100 decessi (dati CDC non pubblicati). Nel 1991, circa 500 operatori sanitari sono diventati portatori di HBV. Questi individui sono a rischio di sequele a lungo termine, tra cui malattie epatiche croniche invalidanti, cirrosi e cancro al fegato.

Il vaccino HBV è raccomandato per l'uso nel personale sanitario e negli operatori della pubblica sicurezza che possono essere esposti al sangue sul posto di lavoro (CDC 1991b). A seguito di un'esposizione percutanea al sangue, la decisione di fornire la profilassi deve includere considerazioni su diversi fattori: se la fonte del sangue è disponibile, lo stato HBsAg della fonte e la vaccinazione contro l'epatite B e lo stato di risposta al vaccino della persona esposta. Per qualsiasi esposizione di una persona non precedentemente vaccinata, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite B. Quando indicato, l'immunoglobulina dell'epatite B (HBIG) deve essere somministrata il prima possibile dopo l'esposizione poiché il suo valore oltre 7 giorni dopo l'esposizione non è chiaro. Raccomandazioni specifiche del CDC sono indicate nella tabella 1 (CDC 1991b).

Tabella 1. Raccomandazione per la profilassi post-esposizione per l'esposizione percutanea o permucosa al virus dell'epatite B, Stati Uniti

¹ HBsAg = antigene di superficie dell'epatite B. ² HBIG = immunoglobulina dell'epatite B; dose 0.06 ml/kg IM. ³ Vaccino HB = vaccino contro l'epatite B.  ⁴ Anti-HBs = anticorpo contro l'antigene di superficie dell'epatite B. ⁵ Un adeguato anti-HBs è ≥10 mIU/mL.

Tabella 2. Raccomandazioni provvisorie del servizio sanitario pubblico statunitense per la chemioprofilassi dopo l'esposizione professionale all'HIV, per tipo di esposizione e fonte di materiale, 1996

¹ Qualsiasi esposizione all'HIV concentrato (p. es., in un laboratorio di ricerca o in un impianto di produzione) è trattata come esposizione percutanea al sangue con il rischio più elevato.  ² raccomandare—La profilassi post-esposizione (PEP) dovrebbe essere raccomandata al lavoratore esposto con consulenza. speciale!—La PEP dovrebbe essere offerta al lavoratore esposto con consulenza. Non offrire—La PEP non dovrebbe essere offerta perché non si tratta di esposizioni professionali all'HIV.  ³ Regimi: zidovudina (ZDV), 200 mg tre volte al giorno; lamivudina (3TC), 150 mg due volte al giorno; indinavir (IDV), 800 mg tre volte al giorno (se l'IDV non è disponibile, può essere utilizzato saquinavir, 600 mg tre volte al giorno). La profilassi viene somministrata per 4 settimane. Per informazioni complete sulla prescrizione, vedere i foglietti illustrativi. ⁴ Definizioni di rischio per l'esposizione ematica percutanea: Rischio più alto— SIA volume di sangue maggiore (p. es., lesione profonda con ago cavo di grande diametro precedentemente nella vena o nell'arteria del paziente sorgente, in particolare comportante un'iniezione di sangue del paziente sorgente) E sangue contenente un alto titolo di HIV (p. es., sorgente con malattia retrovirale acuta o AIDS allo stadio terminale; si può prendere in considerazione la misurazione della carica virale, ma il suo uso in relazione alla PEP non è stato valutato). Rischio aumentato—ESPOSIZIONE A UN GRANDE VOLUME DI SANGUE OPPURE SANGUE CON UN ALTO TITOLO DI HIV. Nessun rischio aumentato—NÉ l'esposizione a maggiori volumi di sangue NÉ il sangue con un alto titolo di HIV (ad es., lesione da ago da sutura solido da parte di un paziente con infezione da HIV asintomatica).  ⁵ La possibile tossicità del farmaco aggiuntivo potrebbe non essere giustificata. ⁶ Include lo sperma; secrezioni vaginali; liquido cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale, pericardico e amniotico.  ⁷ Per la pelle, il rischio aumenta per le esposizioni che comportano un alto titolo di HIV, un contatto prolungato, un'area estesa o un'area in cui l'integrità della pelle è visibilmente compromessa. Per le esposizioni cutanee senza aumento del rischio, il rischio di tossicità del farmaco supera il beneficio della PEP.

L'articolo 14, paragrafo 3, della direttiva CEE 89/391/CEE sulla vaccinazione richiedeva solo che vaccini efficaci, ove esistenti, fossero messi a disposizione dei lavoratori esposti che non fossero già immuni. Esisteva una direttiva di modifica 93/88/CEE che conteneva un codice di condotta raccomandato che richiedeva che ai lavoratori a rischio fosse offerta la vaccinazione gratuita, che fossero informati dei vantaggi e degli svantaggi della vaccinazione e della non vaccinazione e che fosse fornito un certificato di vaccinazione ( OMS 1990).

L'uso del vaccino contro l'epatite B e controlli ambientali appropriati preverranno quasi tutte le infezioni professionali da HBV. Ridurre l'esposizione al sangue e ridurre al minimo le lesioni da puntura in ambito sanitario ridurrà anche il rischio di trasmissione di altri virus a trasmissione ematica.

Epatite C. La trasmissione dell'HCV è simile a quella dell'HBV, ma l'infezione persiste indefinitamente nella maggior parte dei pazienti e più frequentemente progredisce verso sequele a lungo termine (Alter et al. 1992). La prevalenza di anti-HCV tra gli operatori sanitari ospedalieri statunitensi è in media dell'1-2% (Alter 1993). Gli operatori sanitari che subiscono lesioni accidentali da aghi contaminati con sangue anti-HCV positivo hanno un rischio dal 5 al 10% di contrarre l'infezione da HCV (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). C'è stata una segnalazione di trasmissione di HCV dopo uno spruzzo di sangue nella congiuntiva (Sartori et al. 1993). Le misure di prevenzione consistono ancora una volta nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee, poiché non è disponibile alcun vaccino e le immunoglobuline non sembrano essere efficaci.

L'epatite D. Il virus dell'epatite D richiede la presenza del virus dell'epatite B per la replicazione; quindi, l'HDV può infettare le persone solo come coinfezione con HBV acuto o come superinfezione dell'infezione cronica da HBV. L'infezione da HDV può aumentare la gravità della malattia del fegato; è stato riportato un caso di epatite da infezione da HDV acquisita professionalmente (Lettau et al. 1986). Anche la vaccinazione contro l'epatite B delle persone sensibili all'HBV preverrà l'infezione da HDV; tuttavia, non esiste un vaccino per prevenire la superinfezione da HDV di un portatore di HBV. Altre misure di prevenzione consistono nel rispetto delle precauzioni universali e nella prevenzione delle lesioni percutanee.

HIV

I primi casi di AIDS furono riconosciuti nel giugno del 1981. Inizialmente, oltre il 92% dei casi segnalati negli Stati Uniti riguardava uomini omosessuali o bisessuali. Tuttavia, alla fine del 1982, i casi di AIDS sono stati identificati tra i consumatori di stupefacenti, i destinatari di trasfusioni di sangue, i pazienti emofilici trattati con concentrati di fattori della coagulazione, i bambini e gli haitiani. L'AIDS è il risultato dell'infezione da HIV, isolata nel 1985. L'HIV si è diffuso rapidamente. Negli Stati Uniti, ad esempio, i primi 100,000 casi di AIDS si sono verificati tra il 1981 e il 1989; i secondi 100,000 casi si sono verificati tra il 1989 e il 1991. Nel giugno 1994, negli Stati Uniti erano stati segnalati 401,749 casi di AIDS (CDC 1994b).

A livello globale, l'HIV ha colpito molti paesi, compresi quelli in Africa, Asia ed Europa. Al 31 dicembre 1994, erano stati segnalati all'OMS 1,025,073 casi cumulativi di AIDS in adulti e bambini. Ciò ha rappresentato un aumento del 20% rispetto agli 851,628 casi segnalati fino al dicembre 1993. È stato stimato che 18 milioni di adulti e circa 1.5 milioni di bambini siano stati infettati dall'HIV dall'inizio della pandemia (dalla fine degli anni '1970 all'inizio degli anni '1980) (WHO 1995).

Sebbene l'HIV sia stato isolato da sangue umano, latte materno, secrezioni vaginali, sperma, saliva, lacrime, urina, liquido cerebrospinale e liquido amniotico, l'evidenza epidemiologica ha implicato solo sangue, sperma, secrezioni vaginali e latte materno nella trasmissione del virus. Il CDC ha anche riferito sulla trasmissione dell'HIV come risultato del contatto con sangue o altre secrezioni o escrezioni corporee di una persona con infezione da HIV in casa (CDC 1994c). Le modalità documentate di trasmissione professionale dell'HIV includono il contatto percutaneo o mucocutaneo con sangue infetto da HIV. L'esposizione per via percutanea ha maggiori probabilità di provocare la trasmissione dell'infezione rispetto al contatto mucocutaneo.

Esistono numerosi fattori che possono influenzare la probabilità di trasmissione di agenti patogeni a trasmissione ematica professionale, tra cui: il volume di fluido nell'esposizione, il titolo del virus, la durata dell'esposizione e lo stato immunitario del lavoratore. Ulteriori dati sono necessari per determinare con precisione l'importanza di questi fattori. I dati preliminari di uno studio caso-controllo del CDC indicano che per le esposizioni percutanee a sangue infetto da HIV, la trasmissione dell'HIV è più probabile se il paziente di origine ha una malattia da HIV avanzata e se l'esposizione comporta un inoculo maggiore di sangue (p. es., lesione dovuta a un ago cavo di grosso calibro) (Cardo et al. 1995). Il titolo del virus può variare da individuo a individuo e nel tempo all'interno di un singolo individuo. Inoltre, il sangue di persone con AIDS, in particolare nelle fasi terminali, può essere più infettivo del sangue di persone nelle prime fasi dell'infezione da HIV, tranne forse durante la malattia associata all'infezione acuta (Cardo et al. 1995).

Esposizione professionale e infezione da HIV

Nel dicembre 1996, il CDC ha segnalato 52 operatori sanitari negli Stati Uniti che si sono sieroconvertiti all'HIV a seguito di un'esposizione professionale documentata all'HIV, inclusi 19 lavoratori di laboratorio, 21 infermieri, sei medici e sei in altre occupazioni. Quarantacinque dei 52 operatori sanitari hanno subito esposizioni percutanee, cinque hanno avuto esposizioni mucocutanee, uno ha avuto un'esposizione sia percutanea che mucocutanea e uno ha avuto una via di esposizione sconosciuta. Inoltre, sono stati segnalati 111 possibili casi di infezione professionale acquisita. Questi possibili casi sono stati indagati e sono privi di rischi non professionali o trasfusionali identificabili; ognuno ha riportato esposizioni professionali percutanee o mucocutanee a sangue o fluidi corporei, o soluzioni di laboratorio contenenti HIV, ma la sieroconversione dell'HIV specificamente derivante da un'esposizione professionale non è stata documentata (CDC 1996a).

Nel 1993, il Centro AIDS del Communicable Disease Surveillance Centre (Regno Unito) ha riassunto le segnalazioni di casi di trasmissione professionale dell'HIV di cui 37 negli Stati Uniti, quattro nel Regno Unito e 23 in altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa , Germania e Belgio) per un totale di 64 sieroconversioni documentate dopo una specifica esposizione professionale. Nella possibile o presunta categoria erano 78 negli Stati Uniti, sei nel Regno Unito e 35 di altri paesi (Francia, Italia, Spagna, Australia, Sud Africa, Germania, Messico, Danimarca, Olanda, Canada e Belgio) per un totale di 118 (Heptonstall, Porter e Gill 1993). È probabile che il numero di infezioni da HIV acquisite a livello professionale rappresenti solo una parte del numero effettivo a causa della sottostima e di altri fattori.

Gestione post-esposizione all'HIV

I datori di lavoro dovrebbero mettere a disposizione dei lavoratori un sistema per avviare tempestivamente la valutazione, la consulenza e il follow-up dopo un'esposizione professionale segnalata che può mettere un lavoratore a rischio di contrarre l'infezione da HIV. I lavoratori dovrebbero essere istruiti e incoraggiati a segnalare le esposizioni immediatamente dopo che si sono verificate in modo che possano essere attuati interventi appropriati (CDC 1990).

Se si verifica un'esposizione, le circostanze devono essere registrate nella cartella clinica riservata del lavoratore. Le informazioni rilevanti includono quanto segue: data e ora dell'esposizione; mansione lavorativa o compito svolto al momento dell'esposizione; dettagli dell'esposizione; descrizione della fonte di esposizione, compreso, se noto, se il materiale di partenza conteneva HIV o HBV; e dettagli su consulenza, gestione post-esposizione e follow-up. L'individuo fonte dovrebbe essere informato dell'incidente e, se si ottiene il consenso, testato per prove sierologiche di infezione da HIV. Se non è possibile ottenere il consenso, dovrebbero essere sviluppate politiche per testare le persone di origine in conformità con le normative applicabili. La riservatezza dell'individuo di origine dovrebbe essere mantenuta in ogni momento.

Se l'individuo di origine ha l'AIDS, è noto per essere sieropositivo all'HIV, rifiuta il test o lo stato dell'HIV è sconosciuto, il lavoratore deve essere valutato clinicamente e sierologicamente per l'evidenza di infezione da HIV il prima possibile dopo l'esposizione (basale) e, se sieronegativo , devono essere ritestati periodicamente per un minimo di 6 mesi dopo l'esposizione (ad esempio, sei settimane, 12 settimane e sei mesi dopo l'esposizione) per determinare se si è verificata un'infezione da HIV. Il lavoratore dovrebbe essere avvisato di riferire e richiedere una valutazione medica per qualsiasi malattia acuta che si verifica durante il periodo di follow-up. Durante il periodo di follow-up, in particolare nelle prime 12-XNUMX settimane dopo l'esposizione, i lavoratori esposti dovrebbero essere avvisati di astenersi dalla donazione di sangue, seme o organi e di astenersi o utilizzare misure per prevenire la trasmissione dell'HIV durante i rapporti sessuali.

Nel 1990, il CDC ha pubblicato una dichiarazione sulla gestione dell'esposizione all'HIV, comprese considerazioni sull'uso post-esposizione della zidovudina (ZDV). Dopo un'attenta revisione dei dati disponibili, il CDC ha affermato che l'efficacia della zidovudina non poteva essere valutata a causa di dati insufficienti, compresi i dati disponibili sugli animali e sull'uomo (CDC 1990).

Nel 1996, informazioni che suggerivano che la profilassi post-esposizione alla ZDV (PEP) può ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV dopo l'esposizione professionale a sangue infetto da HIV (CDC 1996a) ha spinto un Servizio Sanitario Pubblico degli Stati Uniti (PHS) ad aggiornare una precedente dichiarazione del PHS sulla gestione dell'esposizione professionale all'HIV con i seguenti risultati e raccomandazioni sulla PEP (CDC 1996b). Sebbene si siano verificati fallimenti della ZDV PEP (Tokars et al. 1993), la ZDV PEP è stata associata a una diminuzione di circa il 79% del rischio di sieroconversione dell'HIV dopo l'esposizione percutanea a sangue infetto da HIV in uno studio caso-controllo tra il personale sanitario (CDC 1995).

Sebbene le informazioni sulla potenza e sulla tossicità dei farmaci antiretrovirali siano disponibili da studi su pazienti con infezione da HIV, non è chiaro fino a che punto queste informazioni possano essere applicate a persone non infette che ricevono PEP. Nei pazienti con infezione da HIV, la terapia combinata con i nucleosidi ZDV e lamivudina (3TC) ha una maggiore attività antiretrovirale rispetto al solo ZDV ed è attiva contro molti ceppi di HIV ZDV-resistenti senza un aumento significativo della tossicità (Anon. 1996). L'aggiunta di un inibitore della proteasi fornisce aumenti ancora maggiori dell'attività antiretrovirale; tra gli inibitori della proteasi, l'indinavir (IDV) è più potente del saquinavir alle dosi attualmente raccomandate e sembra avere meno interazioni farmacologiche ed effetti avversi a breve termine rispetto al ritonavir (Niu, Stein e Schnittmann 1993). Esistono pochi dati per valutare la possibile tossicità a lungo termine (cioè ritardata) derivante dall'uso di questi farmaci in persone non infette da HIV.

Le seguenti raccomandazioni PHS sono provvisorie perché si basano su dati limitati riguardanti l'efficacia e la tossicità della PEP e il rischio di infezione da HIV dopo diversi tipi di esposizione. Poiché la maggior parte delle esposizioni professionali all'HIV non comporta la trasmissione dell'infezione, la potenziale tossicità deve essere attentamente considerata quando si prescrive la PEP. Possono essere opportune modifiche ai regimi farmacologici, sulla base di fattori quali il probabile profilo di resistenza ai farmaci antiretrovirali dell'HIV da parte del paziente di origine, la disponibilità locale di farmaci e condizioni mediche, la terapia farmacologica concomitante e la tossicità dei farmaci nel lavoratore esposto. Se si utilizza la PEP, il monitoraggio della tossicità del farmaco deve includere un esame emocromocitometrico completo e test di funzionalità chimica renale ed epatica al basale e due settimane dopo l'inizio della PEP. Se si nota una tossicità soggettiva o oggettiva, si deve prendere in considerazione la riduzione o la sostituzione del farmaco e possono essere indicati ulteriori studi diagnostici.

La chemioprofilassi dovrebbe essere raccomandata ai lavoratori esposti dopo esposizioni professionali associate al più alto rischio di trasmissione dell'HIV. Per le esposizioni con un rischio inferiore, ma non trascurabile, dovrebbe essere offerta la PEP, bilanciando il rischio inferiore con l'uso di farmaci di efficacia e tossicità incerte. Per le esposizioni con rischio trascurabile, la PEP non è giustificata (vedi tabella 2 ). I lavoratori esposti devono essere informati che la conoscenza dell'efficacia e della tossicità della PEP è limitata, che per agenti diversi da ZDV, i dati relativi alla tossicità nelle persone senza infezione da HIV o in stato di gravidanza sono limitati e che uno o tutti i farmaci per la PEP possono essere rifiutati da il lavoratore esposto.

La PEP deve essere iniziata prontamente, preferibilmente da 1 a 2 ore dopo l'esposizione. Sebbene gli studi sugli animali suggeriscano che la PEP probabilmente non è efficace se iniziata dopo 24-36 ore dall'esposizione (Niu, Stein e Schnittmann 1993; Gerberding 1995), l'intervallo dopo il quale non vi è alcun beneficio dalla PEP per l'uomo non è definito. L'inizio della terapia dopo un intervallo più lungo (p. es., da 1 a 2 settimane) può essere preso in considerazione per le esposizioni a più alto rischio; anche se l'infezione non viene prevenuta, il trattamento precoce dell'infezione acuta da HIV può essere utile (Kinloch-de-los et al. 1995).

Se il paziente di origine o lo stato dell'HIV del paziente è sconosciuto, l'inizio della PEP deve essere deciso caso per caso, sulla base del rischio di esposizione e della probabilità di infezione nei pazienti di origine nota o possibile.

Altri patogeni trasmessi per via ematica

Anche la sifilide, la malaria, la babesiosi, la brucellosi, la leptospirosi, le infezioni da arbovirus, la febbre ricorrente, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, il virus umano T-linfotropico di tipo 1 e la febbre emorragica virale sono state trasmesse per via ematica (CDC 1988a; Benenson 1990). La trasmissione professionale di questi agenti è stata registrata solo raramente, se non mai.

Prevenzione della trasmissione di agenti patogeni trasmessi per via ematica

Esistono diverse strategie di base che si riferiscono alla prevenzione della trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica. La prevenzione dell'esposizione, il cardine della salute sul lavoro, può essere ottenuta mediante sostituzione (p. es., sostituzione di un dispositivo non sicuro con uno più sicuro), controlli tecnici (p. es., controlli che isolano o rimuovono il pericolo), controlli amministrativi (p. es., divieto di incapsulamento degli aghi con una tecnica a due mani) e l'uso di dispositivi di protezione individuale. La prima scelta è "progettare il problema".

Al fine di ridurre l'esposizione agli agenti patogeni trasmessi per via ematica, è necessaria l'adesione ai principi generali di controllo delle infezioni, nonché il rigoroso rispetto delle linee guida universali di precauzione. Componenti importanti delle precauzioni universali includono l'uso di adeguati dispositivi di protezione individuale, come guanti, camici e protezione per gli occhi, quando si prevede l'esposizione a fluidi corporei potenzialmente infettivi. I guanti sono una delle barriere più importanti tra il lavoratore e il materiale infetto. Sebbene non prevengano le punture di aghi, viene fornita protezione per la pelle. I guanti devono essere indossati quando si prevede il contatto con sangue o fluidi corporei. Il lavaggio dei guanti è sconsigliato. Le raccomandazioni consigliano inoltre ai lavoratori di prendere precauzioni per prevenire lesioni causate da aghi, bisturi e altri strumenti o dispositivi taglienti durante le procedure; durante la pulizia degli strumenti usati; durante lo smaltimento degli aghi usati; e quando si maneggiano strumenti taglienti dopo le procedure.

Esposizioni percutanee al sangue

Poiché il maggior rischio di infezione deriva dall'esposizione parenterale da strumenti taglienti come aghi per siringhe, controlli tecnici come aghi rivestiti, sistemi IV senza ago, aghi per suture smussati e selezione e utilizzo appropriati di contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti per ridurre al minimo l'esposizione a lesioni percutanee sono componenti critici di precauzioni universali.

Il tipo più comune di inoculazione percutanea si verifica attraverso una lesione involontaria da aghi, molti dei quali sono associati alla ricopertura degli aghi. I seguenti motivi sono stati indicati dai lavoratori come motivi per ricappare: incapacità di smaltire correttamente gli aghi immediatamente, contenitori per lo smaltimento di oggetti taglienti troppo lontani, mancanza di tempo, problemi di manualità e interazione con il paziente.

Aghi e altri dispositivi appuntiti possono essere riprogettati per prevenire una percentuale significativa di esposizioni percutanee. Dopo l'uso deve essere prevista una barriera fissa tra le mani e l'ago. Le mani del lavoratore dovrebbero rimanere dietro l'ago. Qualsiasi caratteristica di sicurezza dovrebbe essere parte integrante del dispositivo. Il design dovrebbe essere semplice e dovrebbe essere richiesta poca o nessuna formazione (Jagger et al. 1988).

L'implementazione di dispositivi ad ago più sicuri deve essere accompagnata da una valutazione. Nel 1992, l'American Hospital Association (AHA) ha pubblicato un briefing per assistere gli ospedali nella selezione, valutazione e adozione di aghi più sicuri (AHA 1992). Il briefing affermava che "poiché i dispositivi ad ago più sicuri, a differenza dei farmaci e di altre terapie, non vengono sottoposti a test clinici per la sicurezza e l'efficacia prima di essere commercializzati, gli ospedali sono essenzialmente 'da soli' quando si tratta di selezionare prodotti appropriati per le loro specifiche esigenze istituzionali ”. Nel documento dell'AHA sono incluse le linee guida per la valutazione e l'adozione di dispositivi ad ago più sicuri, studi di casi sull'uso di dispositivi di sicurezza, moduli di valutazione e l'elenco di alcuni, ma non tutti, i prodotti sul mercato statunitense.

Prima dell'implementazione di un nuovo dispositivo, le istituzioni sanitarie devono garantire che sia in atto un adeguato sistema di sorveglianza delle punture di aghi. Per valutare con precisione l'efficacia dei nuovi dispositivi, il numero di esposizioni segnalate dovrebbe essere espresso come tasso di incidenza.

Possibili denominatori per la segnalazione del numero di ferite da aghi includono i giorni del paziente, le ore lavorate, il numero di dispositivi acquistati, il numero di dispositivi utilizzati e il numero di procedure eseguite. La raccolta di informazioni specifiche sulle lesioni correlate al dispositivo è una componente importante della valutazione dell'efficacia di un nuovo dispositivo. I fattori da considerare nella raccolta di informazioni sulle ferite da aghi includono: distribuzione, stoccaggio e tracciabilità di nuovi prodotti; identificazione degli utenti; rimozione di altri dispositivi; compatibilità con altri dispositivi (in particolare apparecchiature IV); facilità d'uso; e guasto meccanico. I fattori che possono contribuire alla distorsione includono la conformità, la selezione del soggetto, le procedure, il richiamo, la contaminazione, la segnalazione e il follow-up. Le possibili misure di esito includono i tassi di ferite da aghi, la compliance del personale sanitario, le complicanze della cura del paziente e il costo.

Infine, la formazione e il feedback dei lavoratori sono componenti importanti di qualsiasi programma di prevenzione delle punture di aghi di successo. L'accettazione da parte degli utenti è un fattore critico, ma che raramente riceve abbastanza attenzione.

L'eliminazione o la riduzione delle lesioni percutanee dovrebbe risultare se sono disponibili controlli tecnici adeguati. Se gli operatori sanitari, i comitati di valutazione dei prodotti, gli amministratori e gli uffici acquisti collaborano tutti per identificare dove e quali dispositivi più sicuri sono necessari, è possibile combinare sicurezza ed efficacia in termini di costi. La trasmissione professionale di agenti patogeni trasmessi per via ematica è costosa, sia in termini di denaro che di impatto sul dipendente. Ogni infortunio da puntura d'ago provoca uno stress eccessivo sul dipendente e può influire sulle prestazioni lavorative. Potrebbe essere necessario rivolgersi a professionisti della salute mentale per una consulenza di supporto.

In sintesi, un approccio globale alla prevenzione è essenziale per mantenere un ambiente sano e sicuro in cui fornire servizi sanitari. Le strategie di prevenzione includono l'uso di vaccini, la profilassi post-esposizione e la prevenzione o la riduzione delle ferite da aghi. La prevenzione delle ferite da aghi può essere ottenuta migliorando la sicurezza dei dispositivi con aghi, sviluppando procedure per un uso e uno smaltimento più sicuri e rispettando le raccomandazioni per il controllo delle infezioni.

Ringraziamenti: Gli autori ringraziano Mariam Alter, Lawrence Reed e Barbara Gooch per la loro revisione del manoscritto.

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