Trasmissione di Mycobacterium tuberculosis è un rischio riconosciuto nelle strutture sanitarie. L'entità del rischio per gli operatori sanitari varia considerevolmente in base al tipo di struttura sanitaria, alla prevalenza della tubercolosi nella comunità, alla popolazione di pazienti serviti, al gruppo professionale del personale sanitario, all'area della struttura sanitaria in cui opera il personale sanitario e all'efficacia degli interventi di controllo delle infezioni da tubercolosi. Il rischio può essere maggiore nelle aree in cui i pazienti con tubercolosi ricevono assistenza prima della diagnosi e dell'inizio del trattamento della tubercolosi e delle precauzioni di isolamento (p. es., nelle aree di attesa delle cliniche e nei dipartimenti di emergenza) o dove vengono eseguite procedure diagnostiche o terapeutiche che stimolano la tosse. Trasmissione nosocomiale di M. tuberculosis è stato associato a stretto contatto con persone affette da tubercolosi infettiva e all'esecuzione di determinate procedure (p. es., broncoscopia, intubazione e aspirazione endotracheale, irrigazione di ascessi aperti e autopsia). Anche l'induzione dell'espettorato e i trattamenti con aerosol che inducono la tosse possono aumentare il potenziale di trasmissione di M. tuberculosis. Il personale delle strutture sanitarie dovrebbe essere particolarmente attento alla necessità di prevenire la trasmissione di M. tuberculosis in quelle strutture in cui le persone immunocompromesse (p. es., persone con infezione da HIV) lavorano o ricevono cure, specialmente se vengono eseguite procedure che inducono la tosse, come l'induzione dell'espettorato e trattamenti con pentamidina aerosol.

Trasmissione e patogenesi

M. tuberculosis è trasportato in particelle sospese nell'aria, o nuclei di goccioline, che possono essere generati quando persone affette da tubercolosi polmonare o laringea starnutiscono, tossiscono, parlano o cantano. Le particelle hanno una dimensione stimata da 1 a 5 μm e le normali correnti d'aria possono mantenerle in volo per periodi di tempo prolungati e diffonderle in una stanza o in un edificio. L'infezione si verifica quando una persona suscettibile inala nuclei di goccioline contenenti M. tuberculosis e questi nuclei di goccioline attraversano la bocca o le vie nasali, il tratto respiratorio superiore e i bronchi per raggiungere gli alveoli dei polmoni. Una volta negli alveoli, i microrganismi vengono assorbiti dai macrofagi alveolari e diffusi in tutto il corpo. Di solito entro due-dieci settimane dopo l'infezione iniziale con M. tuberculosis, la risposta immunitaria limita l'ulteriore moltiplicazione e diffusione dei bacilli tubercolari; tuttavia, alcuni dei bacilli rimangono dormienti e vitali per molti anni. Questa condizione è indicata come infezione tubercolare latente. Le persone con infezione tubercolare latente di solito hanno risultati positivi al test cutaneo del derivato proteico purificato (PPD)-tubercolina, ma non hanno sintomi di tubercolosi attiva e non sono infettive.

In generale, le persone che vengono infettate da M. tuberculosis hanno circa il 10% di rischio di sviluppare una tubercolosi attiva durante la loro vita. Questo rischio è maggiore durante i primi due anni dopo l'infezione. Le persone immunocompromesse hanno un rischio maggiore di progressione dell'infezione da tubercolosi latente a malattia tubercolare attiva; L'infezione da HIV è il più forte fattore di rischio noto per questa progressione. Le persone con infezione tubercolare latente che diventano coinfettate con l'HIV hanno un rischio annuo di circa l'8-10% di sviluppare tubercolosi attiva. Persone con infezione da HIV che sono già gravemente immunodepresse e che si sono nuovamente infettate M. tuberculosis hanno un rischio ancora maggiore di sviluppare la tubercolosi attiva.

La probabilità che una persona che è esposta a M. tuberculosis si infetterà dipende principalmente dalla concentrazione di nuclei di goccioline infettive nell'aria e dalla durata dell'esposizione. Le caratteristiche del paziente tubercolotico che migliorano la trasmissione includono:

• malattia nei polmoni, nelle vie aeree o nella laringe

• presenza di tosse o altre misure espiratorie forzate

• presenza di bacilli acido-resistenti (AFB) nell'espettorato

• incapacità del paziente di coprire la bocca e il naso quando tossisce o starnutisce

• presenza di cavitazione sulla radiografia del torace

• inappropriata o di breve durata della chemioterapia

• somministrazione di procedure che possono indurre tosse o causare aerosolizzazione di M. tuberculosis (p. es., induzione dell'espettorato).

I fattori ambientali che aumentano la probabilità di trasmissione includono:

• esposizione in spazi relativamente piccoli e chiusi

• ventilazione locale o generale inadeguata che si traduce in una diluizione insufficiente e/o rimozione di nuclei di goccioline infettive

• ricircolo di aria contenente nuclei di goccioline infettive.

Caratteristiche delle persone esposte M. tuberculosis che possono influenzare il rischio di contrarre l'infezione non sono così ben definiti. In generale, le persone che sono state precedentemente infettate da M. tuberculosis può essere meno suscettibile alla successiva infezione. Tuttavia, la reinfezione può verificarsi tra persone precedentemente infette, specialmente se sono gravemente immunocompromesse. La vaccinazione con Bacille di Calmette e Guérin (BCG) probabilmente non influisce sul rischio di infezione; piuttosto, diminuisce il rischio di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva. Infine, sebbene sia ben stabilito che l'infezione da HIV aumenta la probabilità di progredire dall'infezione tubercolare latente alla tubercolosi attiva, non è noto se l'infezione da HIV aumenti il ​​rischio di contrarre l'infezione se esposti a M. tuberculosis.

Epidemiologia

Recentemente negli Stati Uniti sono stati segnalati diversi focolai di tubercolosi tra le persone nelle strutture sanitarie. Molte di queste epidemie hanno comportato la trasmissione di ceppi multiresistenti di M. tuberculosis sia ai pazienti che agli operatori sanitari. La maggior parte dei pazienti e alcuni degli operatori sanitari erano persone con infezione da HIV in cui la nuova infezione progrediva rapidamente verso la malattia attiva. La mortalità associata a questi focolai era alta (con un range dal 43 al 93%). Inoltre, l'intervallo tra la diagnosi e la morte è stato breve (con un intervallo di intervalli mediani da 4 a 16 settimane). I fattori che hanno contribuito a questi focolai includevano la diagnosi ritardata della tubercolosi, il riconoscimento ritardato della resistenza ai farmaci e l'inizio ritardato di una terapia efficace, tutti fattori che hanno provocato un'infettività prolungata, un inizio ritardato e una durata inadeguata dell'isolamento della tubercolosi, una ventilazione inadeguata nelle stanze di isolamento della tubercolosi, interruzioni del trattamento della tubercolosi pratiche di isolamento e precauzioni inadeguate per le procedure che inducono la tosse e mancanza di un'adeguata protezione respiratoria.

Fondamenti del controllo delle infezioni da tubercolosi

Un efficace programma di controllo dell'infezione da tubercolosi richiede l'identificazione precoce, l'isolamento e un trattamento efficace delle persone con tubercolosi attiva. L'enfasi principale del piano di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere il raggiungimento di questi tre obiettivi. In tutte le strutture sanitarie, in particolare quelle in cui le persone ad alto rischio di tubercolosi lavorano o ricevono cure, dovrebbero essere sviluppate politiche e procedure per il controllo della tubercolosi, riviste periodicamente e valutate per l'efficacia per determinare le azioni necessarie per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di M. tuberculosis.

Il programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe basarsi su una gerarchia di misure di controllo. Il primo livello della gerarchia, e quello che colpisce il maggior numero di persone, utilizza misure amministrative intese principalmente a ridurre il rischio di esporre persone non infette a persone che hanno la tubercolosi infettiva. Queste misure includono:

• sviluppare e attuare politiche e protocolli scritti efficaci per garantire la rapida identificazione, isolamento, valutazione diagnostica e trattamento delle persone a rischio di tubercolosi

• implementare pratiche di lavoro efficaci tra gli operatori sanitari nella struttura sanitaria (p. es., indossare correttamente la protezione respiratoria e tenere chiuse le porte delle stanze di isolamento)

• educare, formare e consigliare gli operatori sanitari sulla tubercolosi

• screening degli operatori sanitari per l'infezione e la malattia della tubercolosi.

Il secondo livello della gerarchia è l'uso di controlli ingegneristici per prevenire la diffusione e ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive. Questi controlli includono:

• controllo diretto della sorgente utilizzando la ventilazione di scarico locale

• controllare la direzione del flusso d'aria per prevenire la contaminazione dell'aria nelle aree adiacenti alla fonte infettiva

• diluendo e rimuovendo l'aria contaminata attraverso la ventilazione generale

• pulizia dell'aria tramite filtrazione dell'aria o irradiazione germicida ultravioletta (UVGI).

I primi due livelli della gerarchia minimizzano il numero di aree della struttura sanitaria in cui può verificarsi l'esposizione alla tubercolosi infettiva e riducono, ma non eliminano, il rischio in quelle poche aree in cui l'esposizione a M. tuberculosis può ancora verificarsi (p. es., stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta e stanze di trattamento in cui vengono eseguite su tali pazienti procedure che inducono la tosse o che generano aerosol). Perché le persone che entrano in tali stanze possono essere esposte a M. tuberculosis, il terzo livello della gerarchia è l'uso di dispositivi di protezione individuale delle vie respiratorie in queste e in alcune altre situazioni in cui il rischio di infezione da M. tuberculosis può essere relativamente più alto.

Misure specifiche per ridurre il rischio di trasmissione di M. tuberculosis sono i seguenti:

1.    Assegnare a persone specifiche nella struttura sanitaria la responsabilità di supervisione per la progettazione, l'attuazione, la valutazione e il mantenimento del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi.

2.    Condurre una valutazione del rischio per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in tutte le aree della struttura sanitaria, sviluppando un programma scritto di controllo delle infezioni da tubercolosi basato sulla valutazione del rischio e ripetendo periodicamente la valutazione del rischio per valutare l'efficacia del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi. Le misure di controllo dell'infezione da tubercolosi per ciascuna struttura sanitaria dovrebbero essere basate su un'attenta valutazione del rischio di trasmissione di M. tuberculosis in quel particolare contesto. Il primo passo nello sviluppo del programma di controllo delle infezioni da tubercolosi dovrebbe essere quello di condurre una valutazione del rischio di base per valutare il rischio di trasmissione di M. tuberculosis in ogni area e gruppo professionale della struttura. È quindi possibile sviluppare interventi appropriati di controllo delle infezioni sulla base del rischio effettivo. Le valutazioni del rischio devono essere eseguite per tutte le strutture ospedaliere e ambulatoriali (ad esempio, studi medici e dentistici). La classificazione del rischio per una struttura, per un'area specifica e per uno specifico gruppo professionale dovrebbe basarsi sul profilo della tubercolosi nella comunità, sul numero di pazienti affetti da tubercolosi infettiva ricoverati nell'area o nel reparto o sul numero stimato di pazienti affetti da tubercolosi infettiva a cui possono essere esposti gli operatori sanitari in un gruppo professionale e i risultati dell'analisi delle conversioni del test PPD degli operatori sanitari (ove applicabile) e la possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis. Indipendentemente dal livello di rischio, la gestione dei pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta non dovrebbe variare. Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi infettiva tra i pazienti, la frequenza dei test cutanei PPD del personale sanitario, il numero di stanze di isolamento per la tubercolosi e altri fattori dipenderanno dal livello di rischio di trasmissione di M. tuberculosis nella struttura, nell'area o nel gruppo professionale.

3.    Sviluppare, implementare e applicare politiche e protocolli per garantire l'identificazione precoce, la valutazione diagnostica e il trattamento efficace dei pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. Una diagnosi di tubercolosi può essere considerata per qualsiasi paziente che abbia una tosse persistente (ossia, una tosse che dura per più di 3 settimane) o altri segni o sintomi compatibili con la tubercolosi attiva (p. es., espettorato con sangue, sudorazione notturna, perdita di peso, anoressia o febbre). Tuttavia, l'indice di sospetto di tubercolosi varierà nelle diverse aree geografiche e dipenderà dalla prevalenza della tubercolosi e da altre caratteristiche della popolazione servita dalla struttura. L'indice di sospetto di tubercolosi dovrebbe essere molto alto nelle aree geografiche o tra i gruppi di pazienti in cui la prevalenza di tubercolosi è elevata. Dovrebbero essere condotte misure diagnostiche appropriate e implementate precauzioni contro la tubercolosi per i pazienti in cui si sospetta una tubercolosi attiva.

4.    Fornire un tempestivo triage e una gestione appropriata dei pazienti in ambito ambulatoriale che potrebbero avere una tubercolosi infettiva. Il triage dei pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale e nei dipartimenti di emergenza dovrebbe includere sforzi vigorosi per identificare tempestivamente i pazienti con tubercolosi attiva. Gli operatori sanitari che sono i primi punti di contatto nelle strutture che servono le popolazioni a rischio di tubercolosi dovrebbero essere addestrati a porre domande che faciliteranno l'identificazione dei pazienti con segni e sintomi suggestivi di tubercolosi. I pazienti con segni o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere valutati tempestivamente per ridurre al minimo il tempo che trascorrono nelle aree di assistenza ambulatoriale. Le precauzioni contro la tubercolosi devono essere seguite mentre viene condotta la valutazione diagnostica per questi pazienti. Le precauzioni contro la tubercolosi nell'ambito delle cure ambulatoriali dovrebbero includere il collocamento di questi pazienti in un'area separata dagli altri pazienti e non in aree di attesa aperte (idealmente, in una stanza o in un recinto che soddisfi i requisiti di isolamento della tubercolosi), dando a questi pazienti mascherine chirurgiche da indossare e istruendo loro di tenere le mascherine e dare a questi pazienti fazzoletti e istruirli a coprirsi la bocca e il naso con i fazzoletti quando tossiscono o starnutiscono. Le mascherine chirurgiche sono progettate per impedire alle secrezioni respiratorie della persona che indossa la mascherina di entrare nell'aria. Quando non si trovano in una stanza di isolamento per la tubercolosi, i pazienti sospettati di avere la tubercolosi devono indossare maschere chirurgiche per ridurre l'espulsione di nuclei di goccioline nell'aria. Questi pazienti non hanno bisogno di indossare respiratori antiparticolato, progettati per filtrare l'aria prima che venga inalata dalla persona che indossa la maschera. I pazienti sospettati o noti per avere la tubercolosi non dovrebbero mai indossare un respiratore dotato di valvola di espirazione, perché il dispositivo non fornirebbe alcuna barriera all'espulsione dei nuclei di goccioline nell'aria.

5.    Avvio tempestivo e mantenimento dell'isolamento della tubercolosi per le persone che potrebbero avere una tubercolosi infettiva e che sono ricoverate in regime di ricovero. Negli ospedali e in altre strutture ospedaliere, qualsiasi paziente sospettato o noto per avere una tubercolosi infettiva deve essere collocato in una stanza di isolamento per la tubercolosi che abbia le caratteristiche di ventilazione attualmente raccomandate (vedi sotto). Le politiche scritte per l'avvio dell'isolamento dovrebbero specificare le indicazioni per l'isolamento, le persone autorizzate ad avviare e interrompere l'isolamento, le pratiche di isolamento da seguire, il monitoraggio dell'isolamento, la gestione dei pazienti che non aderiscono alle pratiche di isolamento e i criteri per interrompere l'isolamento.

6.    Pianificazione efficace delle modalità di dimissione. Prima che un paziente tubercolotico venga dimesso dalla struttura sanitaria, il personale della struttura e le autorità sanitarie pubbliche dovrebbero collaborare per garantire la continuazione della terapia. La pianificazione delle dimissioni nella struttura sanitaria dovrebbe includere, come minimo, un appuntamento ambulatoriale confermato con il fornitore che gestirà il paziente fino alla guarigione del paziente, farmaci sufficienti da assumere fino all'appuntamento ambulatoriale e l'inserimento nella gestione del caso (p. es., osservato direttamente terapia (DOT)) o programmi di sensibilizzazione del dipartimento di sanità pubblica. Questi piani dovrebbero essere avviati e messi in atto prima della dimissione del paziente.

7.    Sviluppo, installazione, manutenzione e valutazione della ventilazione e di altri controlli tecnici per ridurre il potenziale di esposizione aerea a M. tuberculosis. La ventilazione di scarico locale è una tecnica di controllo della fonte preferita ed è spesso il modo più efficiente per contenere i contaminanti presenti nell'aria perché cattura questi contaminanti vicino alla loro fonte prima che possano disperdersi. Pertanto, la tecnica dovrebbe essere utilizzata, se possibile, ovunque vengano eseguite procedure che generano aerosol. Due tipi fondamentali di dispositivi di scarico locale utilizzano cappe: il tipo di chiusura, in cui la cappa racchiude parzialmente o completamente la fonte infettiva, e il tipo esterno, in cui la fonte infettiva è vicina ma all'esterno della cappa. Cappe, cabine o tende completamente chiuse sono sempre preferibili ai tipi esterni a causa della loro superiore capacità di impedire ai contaminanti di fuoriuscire nella zona di respirazione del personale sanitario. La ventilazione generale può essere utilizzata per diversi scopi, tra cui la diluizione e la rimozione dell'aria contaminata, il controllo dei modelli di flusso d'aria all'interno delle stanze e il controllo della direzione del flusso d'aria all'interno di una struttura. La ventilazione generale mantiene la qualità dell'aria mediante due processi: diluizione e rimozione dei contaminanti presenti nell'aria. L'aria di mandata non contaminata si mescola con l'aria ambiente contaminata (ovvero diluizione), che viene successivamente rimossa dall'ambiente mediante il sistema di scarico. Questi processi riducono la concentrazione di nuclei di goccioline nell'aria della stanza. I tassi di ventilazione generale consigliati per le strutture sanitarie sono generalmente espressi in numero di ricambi d'aria all'ora (ACH).

Questo numero è il rapporto tra il volume d'aria che entra nella stanza all'ora e il volume della stanza ed è uguale al flusso d'aria di scarico (Q, in piedi cubi al minuto) diviso per il volume della stanza (V, in piedi cubi) moltiplicato per 60 (cioè, ACH = Q / V x 60). Al fine di ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline, le sale per l'isolamento e il trattamento della tubercolosi nelle strutture sanitarie esistenti dovrebbero avere un flusso d'aria superiore a 6 ACH. Ove possibile, questa portata d'aria dovrebbe essere aumentata ad almeno 12 ACH regolando o modificando il sistema di ventilazione o utilizzando mezzi ausiliari (p. es., ricircolo dell'aria attraverso sistemi di filtrazione HEPA fissi o depuratori d'aria portatili). La nuova costruzione o la ristrutturazione di strutture sanitarie esistenti dovrebbe essere progettata in modo tale che le stanze di isolamento per la tubercolosi raggiungano un flusso d'aria di almeno 12 ACH. Il sistema di ventilazione generale dovrebbe essere progettato e bilanciato in modo che l'aria fluisca da aree meno contaminate (cioè più pulite) a aree più contaminate (meno pulite). Ad esempio, l'aria dovrebbe fluire dai corridoi nelle stanze di isolamento della tubercolosi per impedire la diffusione di contaminanti in altre aree. In alcune sale per trattamenti speciali in cui vengono eseguite procedure operative e invasive, la direzione del flusso d'aria è dalla stanza al corridoio per fornire aria più pulita durante queste procedure. Le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol (p. es., broncoscopia e irrigazione di ascessi tubercolari) non devono essere eseguite in stanze con questo tipo di flusso d'aria su pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva. I filtri HEPA possono essere utilizzati in diversi modi per ridurre o eliminare i nuclei di goccioline infettive dall'aria ambiente o dallo scarico. Questi metodi includono il posizionamento di filtri HEPA in condotti di scarico che scaricano l'aria da cabine o involucri nella stanza circostante, in condotti o in unità montate a soffitto o a parete, per il ricircolo dell'aria all'interno di una singola stanza (sistemi di ricircolo fissi), in aria portatile detergenti, nei condotti di scarico per rimuovere i nuclei delle goccioline dall'aria scaricata all'esterno, direttamente o tramite apparecchiature di ventilazione, e nei condotti che scaricano l'aria dalla camera di isolamento TB nel sistema di ventilazione generale. In qualsiasi applicazione, i filtri HEPA devono essere installati con cura e mantenuti meticolosamente per garantire un funzionamento adeguato. Per aree di uso generale in cui esiste il rischio di trasmissione di M. tuberculosis è relativamente alto, le lampade ultraviolette (UVGI) possono essere utilizzate in aggiunta alla ventilazione per ridurre la concentrazione di nuclei di goccioline infettive, sebbene l'efficacia di tali unità non sia stata valutata adeguatamente. Le unità ultraviolette (UV) possono essere installate in una stanza o in un corridoio per irradiare l'aria nella parte superiore della stanza, oppure possono essere installate in canaline per irradiare l'aria che passa attraverso le canalizzazioni.

8.    Sviluppare, implementare, mantenere e valutare un programma di protezione delle vie respiratorie. La protezione respiratoria personale (ossia, i respiratori) deve essere utilizzata dalle persone che entrano nelle stanze in cui vengono isolati pazienti con tubercolosi infettiva nota o sospetta, dalle persone presenti durante le procedure che inducono la tosse o che generano aerosol eseguite su tali pazienti e dalle persone in altri contesti in cui le procedure amministrative ed è improbabile che i controlli tecnici li proteggano dall'inalazione di nuclei di goccioline trasportate dall'aria infettive. Queste altre impostazioni includono il trasporto di pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva in veicoli di trasporto di emergenza e la fornitura di cure chirurgiche o dentistiche urgenti a pazienti che possono avere una tubercolosi infettiva prima che sia stata stabilita la non infettività del paziente.

9. Educare e formare gli operatori sanitari sulla tubercolosi, metodi efficaci per prevenire la trasmissione di M. tuberculosis ei vantaggi dei programmi di screening medico. Tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici, dovrebbero ricevere un'istruzione sulla tubercolosi che sia rilevante per le persone nel loro particolare gruppo professionale. Idealmente, la formazione dovrebbe essere condotta prima dell'assegnazione iniziale e la necessità di ulteriore formazione dovrebbe essere rivalutata periodicamente (ad esempio, una volta all'anno). Il livello ei dettagli di questa formazione varieranno a seconda delle responsabilità lavorative del personale sanitario e del livello di rischio nella struttura (o nell'area della struttura) in cui lavora il personale sanitario. Tuttavia, il programma può includere i seguenti elementi:

• i concetti base di M. tuberculosis trasmissione, patogenesi e diagnosi,
  comprese le informazioni relative alla differenza tra infezione tubercolare latente e attiva
  Malattia tubercolare, segni e sintomi della tubercolosi e possibilità di reinfezione

• il potenziale di esposizione professionale per le persone che hanno la tubercolosi infettiva nel
  struttura sanitaria, comprese le informazioni relative alla prevalenza della tubercolosi nel
  comunità e struttura, la capacità della struttura di isolare correttamente i pazienti che hanno
  tubercolosi attiva e situazioni con aumentato rischio di esposizione a M. tuberculosis

• i principi e le pratiche di controllo delle infezioni che riducono il rischio di trasmissione di
  M. tuberculosis, comprese le informazioni relative alla gerarchia del controllo delle infezioni da tubercolosi
  misure e le politiche e le procedure scritte della struttura. Controllo sito specifico
  dovrebbero essere fornite misure agli operatori sanitari che lavorano in aree che richiedono un controllo
  misure aggiuntive rispetto a quelle del programma di base per il controllo delle infezioni da tubercolosi.

• l'importanza di una corretta manutenzione per i controlli tecnici (p. es., pulizia delle lampade UVGI e garanzia di pressione negativa nelle stanze di isolamento TB)

• lo scopo del test cutaneo PPD, il significato di un risultato positivo del test PPD e l'importanza di partecipare al programma di test cutanei

• i principi della terapia preventiva per l'infezione tubercolare latente; questi principi includono le indicazioni, l'uso, l'efficacia ei potenziali effetti avversi dei farmaci

• responsabilità del personale sanitario di richiedere una valutazione medica tempestiva in caso di conversione del test PPD
  si verifica o se si sviluppano sintomi che potrebbero essere causati dalla tubercolosi. La valutazione medica lo farà
  consentire agli operatori sanitari che hanno la tubercolosi di ricevere una terapia appropriata e contribuirà a prevenire
  trasmissione di M. tuberculosis ai pazienti e ad altri operatori sanitari.

• i principi della terapia farmacologica per la tubercolosi attiva

• l'importanza di notificare alla struttura se al personale sanitario viene diagnosticata una tubercolosi attiva in modo che possano essere avviate le procedure di indagine sui contatti

• le responsabilità della struttura per mantenere la riservatezza del personale sanitario mentre
  garantire che il personale sanitario affetto da tubercolosi riceva una terapia adeguata e non sia
  contagioso prima di tornare in servizio

• i maggiori rischi associati all'infezione da tubercolosi nelle persone che hanno l'infezione da HIV o
  altre cause di immunità cellulo-mediata gravemente compromessa, tra cui (a) più
  sviluppo frequente e rapido di tubercolosi clinica dopo l'infezione da M. tuberculosis, (b)
  le differenze nella presentazione clinica della malattia e (c) l'alto tasso di mortalità associato alla tubercolosi multiresistente ai farmaci in tali persone

• il potenziale sviluppo di anergia cutanea come funzione immunitaria (misurata dalla conta dei linfociti T CD4+) diminuisce

• informazioni riguardanti l'efficacia e la sicurezza della vaccinazione BCG e i principi dello screening PPD tra i riceventi BCG

• la politica della struttura sulle opzioni di riassegnazione del lavoro volontario per gli operatori sanitari immunocompromessi.

10    Sviluppare e implementare un programma per la consulenza periodica di routine e lo screening degli operatori sanitari per la tubercolosi attiva e l'infezione da tubercolosi latente. Dovrebbe essere istituito un programma di consulenza, screening e prevenzione della tubercolosi per gli operatori sanitari per proteggere sia gli operatori sanitari che i pazienti. Gli operatori sanitari che hanno risultati positivi al test PPD, conversioni al test PPD o sintomi indicativi di tubercolosi devono essere identificati, valutati per escludere una diagnosi di tubercolosi attiva e iniziare la terapia o la terapia preventiva se indicata. Inoltre, i risultati del programma di screening PPD del personale sanitario contribuiranno alla valutazione dell'efficacia delle attuali pratiche di controllo delle infezioni. A causa dell'aumentato rischio di rapida progressione da infezione tubercolare latente a tubercolosi attiva nelle persone con virus dell'immunodeficienza umana, con infezione da HIV o altrimenti gravemente immunocompromessi, tutti gli operatori sanitari dovrebbero sapere se hanno una condizione medica o stanno ricevendo un trattamento medico che può portare a grave alterata immunità cellulo-mediata. Gli operatori sanitari che potrebbero essere a rischio di infezione da HIV dovrebbero conoscere il proprio stato di HIV (vale a dire, dovrebbero essere incoraggiati a cercare volontariamente consulenza e test per lo stato degli anticorpi dell'HIV). Le linee guida esistenti per la consulenza e i test dovrebbero essere seguite regolarmente. La conoscenza di queste condizioni consente al personale sanitario di ricercare le opportune misure preventive e di prendere in considerazione la riassegnazione volontaria del lavoro.

11    Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati della necessità di seguire le raccomandazioni esistenti per il controllo delle infezioni per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad agenti infettivi; l'attuazione di queste raccomandazioni ridurrà notevolmente il rischio di infezioni professionali tra gli operatori sanitari. Tutti gli operatori sanitari dovrebbero inoltre essere informati sui potenziali rischi per le persone gravemente immunocompromesse associati all'assistenza ai pazienti affetti da alcune malattie infettive, inclusa la tubercolosi. Va sottolineato che limitare l'esposizione ai pazienti con tubercolosi è la misura più protettiva che gli operatori sanitari gravemente immunodepressi possono adottare per evitare di contrarre l'infezione da M. tuberculosis. Operatori sanitari che hanno un'immunità cellulo-mediata gravemente compromessa ea cui possono essere esposti M. tuberculosis può prendere in considerazione un cambiamento nell'impostazione del lavoro per evitare tale esposizione. Gli operatori sanitari dovrebbero essere informati dell'opzione legale in molte giurisdizioni secondo cui gli operatori sanitari gravemente immunocompromessi possono scegliere di trasferirsi volontariamente in aree e attività lavorative in cui esiste il minor rischio possibile di esposizione a M. tuberculosis. Questa scelta dovrebbe essere una decisione personale per gli operatori sanitari dopo che sono stati informati dei rischi per la loro salute.

12    I datori di lavoro dovrebbero adottare soluzioni ragionevoli (ad esempio, incarichi di lavoro alternativi) per i dipendenti che hanno una condizione di salute che compromette l'immunità cellulo-mediata e che lavorano in ambienti in cui possono essere esposti a M. tuberculosis. Gli operatori sanitari che sono noti per essere immunocompromessi dovrebbero essere indirizzati agli operatori sanitari dei dipendenti che possono consigliare individualmente i dipendenti in merito al loro rischio di tubercolosi. Su richiesta del personale sanitario immunocompromesso, i datori di lavoro dovrebbero offrire, ma non obbligare, un ambiente di lavoro in cui il personale sanitario avrebbe il minor rischio possibile di esposizione professionale a M. tuberculosis.

13    Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati che gli operatori sanitari immunodepressi dovrebbero sottoporsi a un adeguato follow-up e screening per le malattie infettive, inclusa la tubercolosi, forniti dal proprio medico. Gli operatori sanitari che sono noti per essere infetti da HIV o altrimenti gravemente immunodepressi devono essere testati per l'anergia cutanea al momento del test PPD. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di sottoporre nuovamente a test, almeno ogni 6 mesi, gli operatori sanitari immunocompromessi che sono potenzialmente esposti a M. tuberculosis a causa dell'elevato rischio di rapida progressione verso la tubercolosi attiva se si infettano.

14    Le informazioni fornite dal personale sanitario in merito al loro stato immunitario devono essere trattate in modo confidenziale. Se il personale sanitario richiede la riassegnazione volontaria del lavoro, la privacy del personale sanitario deve essere mantenuta. Le strutture dovrebbero disporre di procedure scritte sulla gestione riservata di tali informazioni.

15    Valutando tempestivamente possibili episodi di M. tuberculosis trasmissione nelle strutture sanitarie, comprese le conversioni del test cutaneo PPD tra operatori sanitari, casi epidemiologicamente associati tra operatori sanitari o pazienti e contatti di pazienti o operatori sanitari che hanno la tubercolosi e che non sono stati prontamente identificati e isolati. Le indagini epidemiologiche possono essere indicate per diverse situazioni. Questi includono, ma non sono limitati a, il verificarsi di conversioni al test PPD o tubercolosi attiva negli operatori sanitari, il verificarsi di una possibile trasmissione da persona a persona di M. tuberculosis e situazioni in cui i pazienti o gli operatori sanitari con tubercolosi attiva non sono prontamente identificati e isolati, esponendo così altre persone nella struttura a M. tuberculosis. Gli obiettivi generali delle indagini epidemiologiche in queste situazioni sono i seguenti:

• per determinare la probabilità che la trasmissione e l'infezione con M. tuberculosis si è verificato nella struttura

• per determinare la misura in cui M. tuberculosis è stato trasmesso

• identificare le persone che sono state esposte e infette, consentendo loro di ricevere un'adeguata gestione clinica

• identificare i fattori che potrebbero aver contribuito alla trasmissione e all'infezione e attuare interventi appropriati

• per valutare l'efficacia di eventuali interventi attuati e per garantire che l'esposizione e la trasmissione di M. tuberculosis sono stati terminati.

16    Coordinare le attività con il dipartimento di sanità pubblica locale, enfatizzando la segnalazione e garantendo un adeguato follow-up alla dimissione e la prosecuzione e il completamento della terapia. Non appena si sa o si sospetta che un paziente o un operatore sanitario abbia una tubercolosi attiva, il paziente o il personale sanitario devono essere segnalati al dipartimento di sanità pubblica in modo che possa essere organizzato un follow-up appropriato e possa essere eseguita un'indagine sui contatti con la comunità. Il dipartimento sanitario dovrebbe essere informato molto prima della dimissione del paziente per facilitare il follow-up e la continuazione della terapia. Deve essere attuato un piano di dimissione coordinato con il paziente o il personale sanitario, il dipartimento sanitario e la struttura ospedaliera.

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