La vasta gamma di sostanze chimiche negli ospedali e la moltitudine di contesti in cui si trovano richiedono un approccio sistematico al loro controllo. Un approccio chimico per chimico alla prevenzione delle esposizioni e dei loro effetti deleteri è semplicemente troppo inefficiente per gestire un problema di questa portata. Inoltre, come osservato nell'articolo “Panoramica dei rischi chimici nell'assistenza sanitaria”, molte sostanze chimiche in ambiente ospedaliero sono state studiate in modo inadeguato; nuove sostanze chimiche vengono costantemente introdotte e per altre, anche alcune che sono diventate abbastanza familiari (ad esempio, guanti in lattice), nuovi effetti pericolosi si stanno manifestando solo ora. Pertanto, mentre è utile seguire le linee guida di controllo specifiche delle sostanze chimiche, è necessario un approccio più completo in cui le singole politiche e pratiche di controllo chimico siano sovrapposte a una solida base di controllo generale dei rischi chimici.
Il controllo dei rischi chimici negli ospedali deve basarsi sui principi classici della buona pratica della salute sul lavoro. Poiché le strutture sanitarie sono abituate ad avvicinarsi alla salute attraverso il modello medico, che si concentra sul singolo paziente e sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, è necessario uno sforzo particolare per garantire che l'orientamento per la manipolazione delle sostanze chimiche sia effettivamente preventivo e che le misure siano principalmente incentrate sulla posto di lavoro piuttosto che sul lavoratore.
Le misure di controllo ambientale (o ingegneristico) sono la chiave per la prevenzione di esposizioni deleterie. Tuttavia, è necessario addestrare correttamente ciascun lavoratore sulle appropriate tecniche di prevenzione dell'esposizione. Infatti, la legislazione sul diritto alla conoscenza, come descritto di seguito, richiede che i lavoratori siano informati dei pericoli con cui lavorano, nonché delle adeguate precauzioni di sicurezza. La prevenzione secondaria a livello del lavoratore è il dominio dei servizi medici, che possono includere il monitoraggio medico per accertare se gli effetti sulla salute dell'esposizione possono essere rilevati dal punto di vista medico; consiste inoltre in un tempestivo ed appropriato intervento medico in caso di esposizione accidentale. Le sostanze chimiche meno tossiche devono sostituire quelle più tossiche, i processi devono essere chiusi ove possibile ed è essenziale una buona ventilazione.
Mentre dovrebbero essere implementati tutti i mezzi per prevenire o ridurre al minimo le esposizioni, se l'esposizione si verifica (ad esempio, una sostanza chimica viene versata), devono essere in atto procedure per garantire una risposta tempestiva e appropriata per prevenire un'ulteriore esposizione.
Applicazione dei Principi Generali di Controllo dei Rischi Chimici in Ambiente Ospedaliero
Il primo passo nel controllo dei rischi è identificazione dei pericoli. Ciò, a sua volta, richiede una conoscenza delle proprietà fisiche, dei costituenti chimici e delle proprietà tossicologiche delle sostanze chimiche in questione. Le schede di dati sulla sicurezza dei materiali (MSDS), che stanno diventando sempre più disponibili per obbligo legale in molti paesi, elencano tali proprietà. Il professionista della medicina del lavoro attento, tuttavia, dovrebbe riconoscere che la scheda di sicurezza può essere incompleta, in particolare per quanto riguarda gli effetti a lungo termine o gli effetti dell'esposizione cronica a basse dosi. Quindi, una ricerca bibliografica può essere contemplata per integrare il materiale MSDS, quando appropriato.
Il secondo passo per controllare un pericolo è caratterizzante il rischio. La sostanza chimica rappresenta un rischio cancerogeno? È un allergene? Un teratogeno? Sono soprattutto gli effetti di irritazione a breve termine a destare preoccupazione? La risposta a queste domande influenzerà il modo in cui viene valutata l'esposizione.
Il terzo passo nel controllo del rischio chimico è valutare l'effettiva esposizione. Il confronto con gli operatori sanitari che utilizzano il prodotto in questione è l'elemento più importante in questo sforzo. I metodi di monitoraggio sono necessari in alcune situazioni per accertare che i controlli dell'esposizione funzionino correttamente. Questi possono essere campionamenti di area, campioni prelevati o integrati, a seconda della natura dell'esposizione; può essere un campionamento personale; in alcuni casi, come discusso di seguito, può essere contemplato il monitoraggio medico, ma di solito come ultima risorsa e solo come supporto ad altri mezzi di valutazione dell'esposizione.
Una volta note le proprietà del prodotto chimico in questione e valutate la natura e l'entità dell'esposizione, è possibile determinare il grado di rischio. Ciò generalmente richiede che siano disponibili almeno alcune informazioni dose-risposta.
Dopo aver valutato il rischio, la serie successiva di passaggi è, ovviamente, quella di controllare l'esposizione, in modo da eliminare o almeno minimizzare il rischio. Ciò implica innanzitutto l'applicazione dei principi generali del controllo dell'esposizione.
Organizzazione di un programma di controllo chimico negli ospedali
Gli ostacoli tradizionali
L'attuazione di adeguati programmi di salute sul lavoro nelle strutture sanitarie è rimasta indietro rispetto al riconoscimento dei rischi. I rapporti di lavoro stanno costringendo sempre più la direzione ospedaliera a considerare tutti gli aspetti dei loro benefici e servizi ai dipendenti, poiché gli ospedali non sono più tacitamente esentati per consuetudine o privilegio. Le modifiche legislative stanno ora costringendo gli ospedali in molte giurisdizioni ad attuare programmi di controllo.
Tuttavia, gli ostacoli rimangono. La preoccupazione dell'ospedale per la cura del paziente, che pone l'accento sul trattamento piuttosto che sulla prevenzione, e il facile accesso del personale alla “consultazione di corridoio” informale, hanno ostacolato la rapida attuazione dei programmi di controllo. Il fatto che i chimici di laboratorio, i farmacisti e una schiera di scienziati medici con notevole esperienza tossicologica siano fortemente rappresentati nella gestione non è servito, in generale, ad accelerare lo sviluppo dei programmi. Potrebbe essere posta la domanda: "Perché abbiamo bisogno di un igienista del lavoro quando abbiamo tutti questi esperti di tossicologia?" Nella misura in cui i cambiamenti nelle procedure minacciano di avere un impatto sui compiti e sui servizi forniti da questo personale altamente qualificato, la situazione potrebbe peggiorare: "Non possiamo eliminare l'uso della sostanza X in quanto è il miglior battericida in circolazione". Oppure, "Se seguiamo la procedura che stai raccomandando, la cura del paziente ne risentirà". Inoltre, l'atteggiamento “non abbiamo bisogno di formazione” è comune tra le professioni sanitarie e ostacola l'implementazione delle componenti essenziali del controllo dei rischi chimici. A livello internazionale, anche il clima di costrizione della sanità è chiaramente un ostacolo.
Un altro problema di particolare interesse negli ospedali è la tutela della riservatezza delle informazioni personali degli operatori sanitari. Mentre i professionisti della medicina del lavoro dovrebbero solo indicare che la signora X non può lavorare con la sostanza chimica Z e deve essere trasferita, i medici curiosi sono spesso più inclini a spingere per la spiegazione clinica rispetto alle loro controparti non sanitarie. La signora X potrebbe avere una malattia del fegato e la sostanza è una tossina epatica; potrebbe essere allergica alla sostanza chimica; oppure potrebbe essere incinta e la sostanza ha potenziali proprietà teratogene. Mentre la necessità di modificare l'assegnazione del lavoro di determinate persone non dovrebbe essere di routine, la riservatezza dei dettagli medici dovrebbe essere protetta se necessario.
Legislazione sul diritto alla conoscenza
Molte giurisdizioni in tutto il mondo hanno implementato la legislazione sul diritto alla conoscenza. In Canada, ad esempio, WHMIS ha rivoluzionato la gestione dei prodotti chimici nell'industria. Questo sistema nazionale ha tre componenti: (1) l'etichettatura di tutte le sostanze pericolose con etichette standardizzate che indicano la natura del pericolo; (2) la fornitura di MSDS con i componenti, i pericoli e le misure di controllo per ciascuna sostanza; e (3) la formazione dei lavoratori per comprendere le etichette e le schede di sicurezza e per utilizzare il prodotto in sicurezza.
Ai sensi della WHMIS in Canada e dei requisiti di comunicazione dei rischi dell'OSHA negli Stati Uniti, agli ospedali è stato richiesto di costruire inventari di tutte le sostanze chimiche nei locali in modo che quelle che sono "sostanze controllate" possano essere identificate e trattate secondo la legislazione. Nel processo di ottemperanza ai requisiti di formazione di questi regolamenti, gli ospedali hanno dovuto coinvolgere professionisti della medicina del lavoro con competenze adeguate e i benefici derivati, in particolare quando sono stati condotti programmi bipartiti di formazione dei formatori, hanno incluso un nuovo spirito per lavorare cooperare per affrontare altri problemi di salute e sicurezza.
Impegno aziendale e ruolo dei comitati paritetici per la salute e la sicurezza
L'elemento più importante per il successo di qualsiasi programma per la salute e la sicurezza sul lavoro è l'impegno dell'azienda a garantire la sua corretta attuazione. Le politiche e le procedure relative alla manipolazione sicura delle sostanze chimiche negli ospedali devono essere scritte, discusse a tutti i livelli all'interno dell'organizzazione e adottate e applicate come politica aziendale. Il controllo dei rischi chimici negli ospedali dovrebbe essere affrontato con politiche generali e specifiche. Ad esempio, dovrebbe esserci una politica sulla responsabilità per l'attuazione della legislazione sul diritto alla conoscenza che delinei chiaramente gli obblighi di ciascuna parte e le procedure che devono essere seguite dagli individui a ogni livello dell'organizzazione (ad esempio, chi sceglie i formatori, quanto è consentito l'orario di lavoro per la preparazione e l'erogazione della formazione, a chi deve essere comunicata la comunicazione relativa alla mancata frequenza e così via). Ci dovrebbe essere una politica generica di pulizia dello sversamento che indichi la responsabilità del lavoratore e del reparto in cui si è verificato lo sversamento, le indicazioni e il protocollo per la notifica alla squadra di risposta alle emergenze, comprese le autorità e gli esperti interni ed esterni appropriati, il follow-up disposizioni per i lavoratori esposti e così via. Dovrebbero esistere anche politiche specifiche per quanto riguarda la manipolazione, lo stoccaggio e lo smaltimento di classi specifiche di sostanze chimiche tossiche.
Non solo è essenziale che la direzione sia fortemente impegnata in questi programmi; anche la forza lavoro, attraverso i suoi rappresentanti, deve essere attivamente coinvolta nello sviluppo e nell'attuazione di politiche e procedure. Alcune giurisdizioni hanno comitati congiunti (gestione del lavoro) per la salute e la sicurezza che si riuniscono a un intervallo minimo prescritto (bimestrale nel caso degli ospedali del Manitoba), hanno procedure operative scritte e tengono verbali dettagliati. Infatti, riconoscendo l'importanza di questi comitati, il Manitoba Workers' Compensation Board (WCB) prevede uno sconto sui premi WCB pagati dai datori di lavoro sulla base del buon funzionamento di questi comitati. Per essere efficaci, i membri devono essere scelti in modo appropriato, in particolare devono essere eletti dai loro colleghi, essere informati sulla legislazione, avere un'istruzione e una formazione adeguate e disporre di tempo sufficiente per condurre non solo indagini sugli incidenti ma ispezioni regolari. Per quanto riguarda il controllo chimico, il comitato congiunto ha un ruolo sia proattivo che reattivo: assiste nella definizione delle priorità e nello sviluppo di politiche preventive, oltre a fungere da cassa di risonanza per i lavoratori che non sono soddisfatti che tutti i controlli appropriati siano in fase di attuazione.
Il team multidisciplinare
Come osservato in precedenza, il controllo dei rischi chimici negli ospedali richiede uno sforzo multidisciplinare. Come minimo, richiede competenze in materia di igiene del lavoro. Generalmente gli ospedali dispongono di reparti di manutenzione che hanno al loro interno le competenze ingegneristiche e impiantistiche fisiche per assistere un igienista nel determinare se sono necessarie modifiche al posto di lavoro. Gli infermieri di medicina del lavoro svolgono anche un ruolo di primo piano nella valutazione della natura delle preoccupazioni e dei reclami e nell'assistere un medico del lavoro nell'accertarsi se l'intervento clinico sia giustificato. Negli ospedali, è importante riconoscere che numerosi operatori sanitari hanno competenze piuttosto rilevanti per il controllo dei rischi chimici. Sarebbe impensabile sviluppare politiche e procedure per il controllo dei prodotti chimici di laboratorio senza il coinvolgimento dei chimici di laboratorio, ad esempio, o procedure per la manipolazione dei farmaci antineoplastici senza il coinvolgimento del personale di oncologia e farmacologia. Mentre è saggio che i professionisti della medicina del lavoro in tutti i settori si consultino con il personale di linea prima di implementare misure di controllo, sarebbe un errore imperdonabile non farlo nelle strutture sanitarie.
Raccolta dei dati
Come in tutti i settori, e con tutti i pericoli, i dati devono essere raccolti sia per aiutare nella definizione delle priorità che per valutare il successo dei programmi. Per quanto riguarda la raccolta di dati sui rischi chimici negli ospedali, come minimo, è necessario conservare i dati relativi a esposizioni e sversamenti accidentali (in modo che queste aree possano ricevere un'attenzione speciale per prevenire il ripetersi); la natura delle preoccupazioni e dei reclami dovrebbe essere registrata (ad es. odori insoliti); e i casi clinici devono essere tabulati, in modo che, ad esempio, possa essere identificato un aumento di dermatiti da una data area o gruppo professionale.
Approccio dalla culla alla tomba
Gli ospedali stanno diventando sempre più consapevoli del loro obbligo di proteggere l'ambiente. Vengono prese in considerazione non solo le proprietà pericolose sul posto di lavoro, ma anche le proprietà ambientali delle sostanze chimiche. Inoltre, non è più accettabile versare sostanze chimiche pericolose nello scarico o rilasciare fumi nocivi nell'aria. Un programma di controllo delle sostanze chimiche negli ospedali deve quindi essere in grado di tracciare le sostanze chimiche dal loro acquisto e acquisizione (o, in alcuni casi, sintesi in loco), attraverso la manipolazione del lavoro, lo stoccaggio sicuro e infine il loro smaltimento finale.
Conclusione
È ormai riconosciuto che ci sono migliaia di sostanze chimiche potenzialmente molto tossiche nell'ambiente di lavoro delle strutture sanitarie; tutti i gruppi professionali possono essere esposti; e la natura delle esposizioni sono varie e complesse. Tuttavia, con un approccio sistematico e completo, con un forte impegno aziendale e una forza lavoro pienamente informata e coinvolta, è possibile gestire i rischi chimici e controllare i rischi associati a queste sostanze chimiche.