Ergonomia e assistenza sanitaria

Ergonomia e assistenza sanitaria

Mercoledì, marzo 02 2011 15: 16

Ergonomia ospedaliera: una revisione

Autore: Madeleine R. Estryn-Béhar

L'ergonomia è una scienza applicata che si occupa dell'adattamento del lavoro e dell'ambiente di lavoro alle caratteristiche e capacità del lavoratore affinché possa svolgere le mansioni lavorative in modo efficace e sicuro. Affronta le capacità fisiche del lavoratore in relazione ai requisiti fisici del lavoro (ad es. forza, resistenza, destrezza, flessibilità, capacità di tollerare posizioni e posture, acutezza visiva e uditiva) nonché il suo stato mentale ed emotivo in relazione al modo in cui il lavoro è organizzato (ad esempio, orari di lavoro, carico di lavoro e stress lavoro correlato). Idealmente, vengono apportati adattamenti ai mobili, alle attrezzature e agli strumenti utilizzati dal lavoratore e all'ambiente di lavoro per consentire al lavoratore di svolgere adeguatamente le proprie attività senza rischi per se stesso, i colleghi e il pubblico. Occasionalmente, è necessario migliorare l'adattamento del lavoratore al lavoro attraverso, ad esempio, una formazione specifica e l'uso di dispositivi di protezione individuale.

Dalla metà degli anni '1970, l'applicazione dell'ergonomia ai lavoratori ospedalieri si è ampliata. Si rivolge ora a coloro che sono coinvolti nella cura diretta del paziente (ad esempio, medici e infermieri), a coloro che sono coinvolti in servizi accessori (ad esempio, tecnici, personale di laboratorio, farmacisti e assistenti sociali) e a coloro che forniscono servizi di supporto (ad esempio, personale amministrativo e impiegatizio, personale della ristorazione, personale addetto alle pulizie, addetti alla manutenzione e personale di sicurezza).

Sono state condotte ricerche approfondite sull'ergonomia dell'ospedalizzazione, con la maggior parte degli studi che tentano di identificare la misura in cui gli amministratori ospedalieri dovrebbero consentire al personale ospedaliero la libertà di sviluppare strategie per conciliare un carico di lavoro accettabile con una buona qualità dell'assistenza. L'ergonomia partecipativa è diventata sempre più diffusa negli ospedali negli ultimi anni. In particolare, sono stati riorganizzati i reparti sulla base di analisi ergonomiche dell'attività svolta in collaborazione con personale medico e paramedico e l'ergonomia partecipata è stata utilizzata come base per l'adeguamento delle attrezzature per l'utilizzo in ambito sanitario.

Negli studi sull'ergonomia ospedaliera, l'analisi della postazione di lavoro deve estendersi almeno al livello dipartimentale: la distanza tra le stanze e la quantità e l'ubicazione delle attrezzature sono tutte considerazioni cruciali.

Lo sforzo fisico è uno dei principali determinanti della salute degli operatori sanitari e della qualità delle cure che erogano. Detto questo, devono essere affrontate anche le frequenti interruzioni che ostacolano l'assistenza e l'effetto di fattori psicologici associati al confronto con malattie gravi, invecchiamento e morte. Tenere conto di tutti questi fattori è un compito difficile, ma gli approcci che si concentrano solo su singoli fattori non riusciranno a migliorare né le condizioni di lavoro né la qualità dell'assistenza. Allo stesso modo, la percezione che i pazienti hanno della qualità della loro degenza ospedaliera è determinata dall'efficacia delle cure che ricevono, dal loro rapporto con i medici e altro personale, dal cibo e dall'ambiente architettonico.

Fondamentale per l'ergonomia ospedaliera è lo studio della somma e dell'interazione di fattori personali (p. es., affaticamento, forma fisica, età e allenamento) e fattori circostanziali (p. es., organizzazione del lavoro, orario, disposizione del piano, arredamento, attrezzature, comunicazione e supporto psicologico all'interno del lavoro team), che si combinano per influenzare lo svolgimento del lavoro. L'identificazione precisa dell'effettivo lavoro svolto dagli operatori sanitari dipende dall'osservazione ergonomica di intere giornate lavorative e dalla raccolta di informazioni valide e obiettive sui movimenti, le posture, le prestazioni cognitive e il controllo emotivo chiamate a soddisfare le esigenze lavorative. Questo aiuta a rilevare i fattori che possono interferire con un lavoro efficace, sicuro, confortevole e salutare. Questo approccio mette anche in luce il potenziale di sofferenza o piacere dei lavoratori nel loro lavoro. Le raccomandazioni finali devono tenere conto dell'interdipendenza dei vari professionisti e del personale ausiliario che assiste lo stesso paziente.

Queste considerazioni pongono le basi per ulteriori, specifiche ricerche. L'analisi della sollecitazione correlata all'uso di attrezzature di base (ad es. letti, carrelli portavivande e apparecchiature mobili a raggi X) può aiutare a chiarire le condizioni di utilizzo accettabile. Le misurazioni dei livelli di illuminazione possono essere integrate, ad esempio, da informazioni sulle dimensioni e sul contrasto delle etichette dei farmaci. Laddove gli allarmi emessi da diverse apparecchiature di unità di terapia intensiva possono essere confusi, l'analisi del loro spettro acustico può rivelarsi utile. L'informatizzazione delle cartelle cliniche dei pazienti non dovrebbe essere intrapresa a meno che non siano state analizzate le strutture di supporto informativo formali e informali. L'interdipendenza dei vari elementi dell'ambiente di lavoro di un dato caregiver dovrebbe quindi essere sempre tenuta presente quando si analizzano fattori isolati.

L'analisi dell'interazione dei diversi fattori che influenzano l'assistenza - tensione fisica, tensione cognitiva, tensione affettiva, programmazione, ambiente, architettura e protocolli igienici - è essenziale. È importante adattare gli orari e le aree di lavoro comuni alle esigenze del gruppo di lavoro quando si cerca di migliorare la gestione complessiva del paziente. L'ergonomia partecipativa è un modo di utilizzare informazioni specifiche per apportare miglioramenti ampi e rilevanti alla qualità dell'assistenza e alla vita lavorativa. Il coinvolgimento di tutte le categorie di personale nelle fasi chiave della ricerca della soluzione contribuisce a garantire che le modifiche finalmente adottate trovino il loro pieno sostegno.

Posture di lavoro

Studi epidemiologici delle patologie articolari e muscoloscheletriche. Diversi studi epidemiologici hanno indicato che posture e tecniche di manipolazione inadeguate sono associate a un raddoppio del numero di problemi alla schiena, alle articolazioni e ai muscoli che richiedono cure e assenze dal lavoro. Questo fenomeno, discusso in maggiore dettaglio altrove in questo capitolo e Enciclopedia, è correlato allo sforzo fisico e cognitivo.

Le condizioni di lavoro variano da paese a paese. Sigel et al. (1993) hanno confrontato le condizioni in Germania e Norvegia e hanno scoperto che il 51% degli infermieri tedeschi, ma solo il 24% degli infermieri norvegesi, soffriva di dolore lombare in un dato giorno. Le condizioni di lavoro nei due paesi differivano; tuttavia, negli ospedali tedeschi, il rapporto paziente-infermiere era doppio e il numero di letti ad altezza regolabile era la metà di quello degli ospedali norvegesi, e meno infermieri disponevano di attrezzature per la movimentazione dei pazienti (78% contro 87% negli ospedali norvegesi).

Studi epidemiologici della gravidanza e del suo esito. Poiché la forza lavoro ospedaliera è generalmente prevalentemente femminile, l'influenza del lavoro sulla gravidanza diventa spesso una questione importante (vedere gli articoli sulla gravidanza e il lavoro altrove in questo Enciclopedia). Saurel-Cubizolles et al. (1985) in Francia, ad esempio, hanno studiato 621 donne che sono tornate al lavoro in ospedale dopo il parto e hanno scoperto che un tasso più elevato di parti prematuri era associato a lavori domestici pesanti (p. es., pulire finestre e pavimenti), trasportare carichi pesanti e lunghi periodi di stare in piedi. Quando questi compiti sono stati combinati, il tasso di parti prematuri è aumentato: 6% quando è stato coinvolto solo uno di questi fattori e fino al 21% quando sono stati coinvolti due o tre. Queste differenze sono rimaste significative dopo l'adeguamento per anzianità, caratteristiche sociali e demografiche e livello professionale. Questi fattori sono stati anche associati a una maggiore frequenza di contrazioni, più ricoveri ospedalieri durante la gravidanza e, in media, congedi per malattia più lunghi.

Nello Sri Lanka, Senevirane e Fernando (1994) hanno confrontato 130 gravidanze a carico di 100 infermieri e 126 di impiegati il cui lavoro era presumibilmente più sedentario; background socio-economici e l'uso delle cure prenatali erano simili per entrambi i gruppi. Gli odds-ratio per le complicanze della gravidanza (2.18) e il parto pretermine (5.64) erano alti tra gli infermieri.

Osservazione ergonomica dei giorni lavorativi

L'effetto dello sforzo fisico sugli operatori sanitari è stato dimostrato attraverso l'osservazione continua delle giornate lavorative. Ricerche in Belgio (Malchaire 1992), Francia (Estryn-Béhar e Fouillot 1990a) e Cecoslovacchia (Hubacova, Borsky e Strelka 1992) hanno dimostrato che gli operatori sanitari trascorrono dal 60 all'80% della loro giornata lavorativa in piedi (vedi tabella 1). È stato osservato che gli infermieri belgi trascorrevano circa il 10% della loro giornata lavorativa piegati; Gli infermieri cecoslovacchi hanno trascorso l'11% della loro giornata lavorativa a posizionare i pazienti; e gli infermieri francesi trascorrevano dal 16 al 24% della loro giornata lavorativa in posizioni scomode, come chinarsi o accovacciarsi, o con le braccia alzate o cariche.

Tabella 1. Distribuzione del tempo degli infermieri in tre studi

	Cecoslovacchia	Belgio	Francia
Autori	Hubacova, Borsky e Strelka 1992^*	Malchaire 1992^**	Estryn-Behar e Fouillot 1990a^***
dipartimenti	5 reparti medico-chirurgici	Chirurgia cardiovascolare	10 medico e reparti chirurgici
Tempo medio per le principali posture e distanza totale percorsa dagli infermieri:
Per cento funzionante ore in piedi e a piedi	76%	Mattina 61% Pomeriggio 77% Notte 58%	Mattina 74% Pomeriggio 82% Notte 66%
Compreso chinarsi, accovacciato, braccia sollevato, caricato	11%		Mattina 16% Pomeriggio 30% Notte 24%
In piedi flessa		Mattina 11% Pomeriggio 9% Notte 8%
Distanza percorsa		Mattina 4 km Pomeriggio 4 km Notte 7 km	Mattina 7 km Pomeriggio 6 km Notte 5 km
Per cento funzionante ore con i pazienti	Tre turni: 47%	Mattina 38% Pomeriggio 31% Notte 26%	Mattina 24% Pomeriggio 30% Notte 27%

Numero di osservazioni per turno:* 74 osservazioni su 3 turni. ** Mattino: 10 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 10 osservazioni (11 h). *** Mattina: 8 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 9 osservazioni (10-12 h).

In Francia, le infermiere del turno di notte trascorrono un po' più tempo sedute, ma terminano il loro turno rifacendo i letti e prestando assistenza, entrambi i casi comportano il lavoro in posizioni scomode. Sono assistiti in questo da un assistente infermieristico, ma ciò dovrebbe essere contrastato con la situazione durante il turno mattutino, dove questi compiti sono solitamente svolti da due assistenti infermieristici. In generale, gli infermieri che lavorano a turni giornalieri trascorrono meno tempo in posizioni scomode. Gli assistenti infermieri erano costantemente in piedi e posizioni scomode, dovute in gran parte ad attrezzature inadeguate, rappresentavano dal 31% (turno pomeridiano) al 46% (turno mattutino) del loro tempo. Le strutture per i pazienti in questi ospedali universitari francesi e belgi erano distribuite su vaste aree e consistevano in stanze da uno a tre letti. Gli infermieri di questi reparti percorrevano in media dai 4 ai 7 km al giorno.

L'osservazione ergonomica dettagliata di intere giornate lavorative (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990) è utile per rivelare l'interazione dei fattori che determinano la qualità dell'assistenza e il modo in cui il lavoro viene svolto. Considera le situazioni molto diverse in un'unità di terapia intensiva pediatrica e in un reparto di reumatologia. Nelle unità di rianimazione pediatrica, l'infermiera trascorre il 71% del suo tempo nelle stanze dei pazienti e l'attrezzatura di ciascun paziente è conservata su carrelli individuali riforniti dagli assistenti infermieri. Gli infermieri di questo reparto cambiano sede solo 32 volte per turno, percorrendo in totale 2.5 km. Sono in grado di comunicare con i medici e gli altri infermieri nella sala attigua o nella postazione degli infermieri attraverso i citofoni che sono stati installati in tutte le stanze dei pazienti.

Al contrario, la postazione infermieristica del reparto di reumatologia è molto lontana dalle stanze dei pazienti e la preparazione alle cure è lunga (38% del tempo di turno). Di conseguenza, gli infermieri trascorrono solo il 21% del loro tempo nelle stanze dei pazienti e cambiano posizione 128 volte per turno, percorrendo in totale 17 km. Ciò illustra chiaramente l'interrelazione tra sforzo fisico, problemi alla schiena e fattori organizzativi e psicologici. Poiché hanno bisogno di muoversi rapidamente e ottenere attrezzature e informazioni, gli infermieri hanno tempo solo per le consultazioni in corridoio: non c'è tempo per sedersi mentre dispensano cure, ascoltare i pazienti e fornire loro risposte personalizzate e integrate.

L'osservazione continua di 18 infermieri olandesi nei reparti di lungodegenza ha rivelato che trascorrevano il 60% del loro tempo svolgendo lavori fisicamente impegnativi senza alcun contatto diretto con i loro pazienti (Engels, Senden e Hertog 1993). Le pulizie e la preparazione rappresentano la maggior parte del 20% del tempo descritto come trascorso in attività "leggermente pericolose". Complessivamente, lo 0.2% del tempo del turno è stato speso in posture che richiedono modifiche immediate e l'1.5% del tempo del turno in posture che richiedono modifiche rapide. Il contatto con i pazienti era il tipo di attività più frequentemente associato a queste posture pericolose. Gli autori raccomandano di modificare le pratiche di gestione del paziente e altre attività meno pericolose ma più frequenti.

Data la tensione fisiologica del lavoro degli assistenti infermieri, la misurazione continua della frequenza cardiaca è un utile complemento all'osservazione. Raffray (1994) ha utilizzato questa tecnica per identificare i compiti ardui di pulizia e ha raccomandato di non limitare il personale a questo tipo di compiti per l'intera giornata.

L'analisi della fatica elettromiografica (EMG) è interessante anche quando la postura del corpo deve rimanere più o meno statica, ad esempio durante le operazioni con l'uso di un endoscopio (Luttman et al. 1996).

Influenza dell'architettura, delle attrezzature e dell'organizzazione

L'inadeguatezza delle attrezzature infermieristiche, in particolare dei letti, in 40 ospedali giapponesi è stata dimostrata da Shindo (1992). Inoltre, le stanze dei degenti, sia quelle che ospitavano da sei a otto pazienti, sia le camere singole riservate ai più gravi, erano mal allestite ed estremamente piccole. Matsuda (1992) ha riferito che queste osservazioni dovrebbero portare a miglioramenti nel comfort, nella sicurezza e nell'efficienza del lavoro infermieristico.

In uno studio francese (Saurel 1993), la dimensione delle stanze dei pazienti era problematica in 45 dei 75 reparti di media e lunga degenza. I problemi più comuni erano:

mancanza di spazio (30 reparti)

difficoltà di manovra delle barelle per il trasferimento dei pazienti (17)

spazio inadeguato per mobili (13)

la necessità di togliere i letti dalla stanza per trasferire i pazienti (12)

accesso difficile e cattiva disposizione dei mobili (10)

porte troppo piccole (8)

difficoltà a muoversi tra i letti (8).

La superficie media disponibile per posto letto per pazienti e infermieri è alla radice di questi problemi e diminuisce all'aumentare del numero di posti letto per stanza: 12.98 m², 9.84 m², 9.60 m², 8.49 m² e 7.25 m² per camere da uno, due, tre, quattro e più di quattro letti. Un indice più accurato dell'area utile a disposizione del personale si ottiene sottraendo l'area occupata dai posti letto stessi (da 1.8 a 2.0 m²) e da altre apparecchiature. Il Dipartimento della Sanità francese prescrive una superficie utile di 16 m² per camere singole e 22 m² per camere doppie. Il Dipartimento della Salute del Quebec raccomanda 17.8 m² e 36 m², Rispettivamente.

Passando ai fattori che favoriscono lo sviluppo di problemi alla schiena, i meccanismi ad altezza variabile erano presenti nel 55.1% dei 7,237 posti letto esaminati; di questi solo il 10.3% disponeva di comandi elettrici. I sistemi di trasferimento del paziente, che riducono il sollevamento, erano rari. Questi sistemi sono stati utilizzati sistematicamente dal 18.2% dei 55 reparti che hanno risposto, con oltre la metà dei reparti che ha dichiarato di utilizzarli “raramente” o “mai”. La manovrabilità "scarsa" o "piuttosto scarsa" dei carrelli dei pasti è stata segnalata dal 58.5% dei 65 reparti che hanno risposto. Non è stata effettuata alcuna manutenzione periodica delle apparecchiature mobili nel 73.3% dei 72 reparti che hanno risposto.

In quasi la metà dei reparti che hanno risposto, non c'erano stanze con posti a sedere che gli infermieri potessero usare. In molti casi, ciò sembra essere dovuto alle ridotte dimensioni delle stanze dei pazienti. Di solito era possibile sedersi solo nei salotti: in 10 unità, la postazione infermieristica stessa non aveva posti a sedere. Tuttavia, 13 unità hanno riferito di non avere un salotto e 4 unità hanno utilizzato la dispensa per questo scopo. In 30 reparti non c'erano posti a sedere in questa stanza.

Secondo le statistiche per il 1992 fornite dalla Confederation of Employees of the Health Services Employees of the United Kingdom (COHSE), il 68.2% degli infermieri riteneva che non ci fossero abbastanza sollevapazienti meccanici e ausili per la movimentazione e il 74.5% riteneva che fosse necessario accettare problemi alla schiena come parte normale del loro lavoro.

In Quebec, l'Associazione settoriale congiunta, settore degli affari sociali (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) ha avviato il suo progetto "Prevenzione-Pianificazione-Ristrutturazione-Costruzione" nel 1993 (Villeneuve 1994). In 18 mesi è stato richiesto il finanziamento di quasi 100 progetti bipartiti, alcuni dei quali costano diversi milioni di dollari. L'obiettivo di questo programma è massimizzare gli investimenti nella prevenzione affrontando i problemi di salute e sicurezza nelle prime fasi di progettazione dei progetti di pianificazione, ristrutturazione e progettazione.

L'associazione ha completato nel 1995 la modifica del capitolato progettuale delle camere di degenza nelle lungodegenze. Dopo aver rilevato che i tre quarti degli infortuni sul lavoro che coinvolgono gli infermieri avvengono nelle camere di degenza, l'associazione ha proposto nuove dimensioni per le camere di degenza e nuove le stanze devono ora fornire una quantità minima di spazio libero attorno ai letti e ospitare sollevatori per pazienti. Misurando 4.05 per 4.95 m, le stanze sono più quadrate rispetto alle sale rettangolari più antiche. Per migliorare le prestazioni, sono stati installati sollevatori a soffitto, in collaborazione con il produttore.

L'associazione sta lavorando anche alla modifica degli standard costruttivi dei servizi igienici, dove si verificano anche molti infortuni sul lavoro, anche se in misura minore rispetto ai locali stessi. Infine, è allo studio la fattibilità dell'applicazione di rivestimenti antiscivolo (con un coefficiente di attrito superiore allo standard minimo di 0.50) sui pavimenti, poiché l'autonomia del paziente viene favorita al meglio fornendo una superficie antiscivolo su cui né loro né gli infermieri possono scivolare .

Valutazione di attrezzature che riducono lo sforzo fisico

Sono state formulate proposte per migliorare i letti (Teyssier-Cotte, Rocher e Mereau 1987) ei carrelli dei pasti (Bouhnik et al. 1989), ma il loro impatto è troppo limitato. Tintori et al. (1994) hanno studiato letti ad altezza regolabile con alzabagagli elettrico e alzamaterasso meccanico. I sollevatori per il tronco sono stati giudicati soddisfacenti dal personale e dai pazienti, ma i sollevatori per materassi erano molto insoddisfacenti, poiché la regolazione dei letti richiedeva più di otto colpi di pedale, ciascuno dei quali superava gli standard per la forza del piede. È chiaramente preferibile premere un pulsante situato vicino alla testa del paziente mentre si parla con lui piuttosto che premere un pedale otto volte dai piedi del letto (vedere figura 1). A causa dei limiti di tempo, il sollevatore per materassi spesso non veniva utilizzato.

Figura 1. I sollevatori per bagagliaio azionati elettronicamente sui letti riducono efficacemente gli incidenti di sollevamento

B. fiorellino

Van der Star e Voogd (1992) hanno studiato gli operatori sanitari che si prendevano cura di 30 pazienti in un nuovo prototipo di letto per un periodo di sei settimane. Le osservazioni sulle posizioni dei lavoratori, l'altezza delle superfici di lavoro, l'interazione fisica tra infermieri e pazienti e le dimensioni dello spazio di lavoro sono state confrontate con i dati raccolti nello stesso reparto in un periodo di sette settimane prima dell'introduzione del prototipo. L'utilizzo dei prototipi ha ridotto dal 40% al 20% il tempo totale trascorso in posizioni scomode durante il lavaggio dei pazienti; per il rifacimento del letto le cifre erano del 35% e del 5%. I pazienti godevano inoltre di una maggiore autonomia e spesso cambiavano posizione autonomamente, sollevando il tronco o le gambe tramite pulsanti di comando elettrici.

Negli ospedali svedesi, ogni camera doppia è dotata di sollevatori a soffitto (Ljungberg, Kilbom e Goran 1989). Programmi rigorosi come l'April Project valutano l'interrelazione tra condizioni di lavoro, organizzazione del lavoro, creazione di una scuola secondaria e miglioramento della forma fisica (Öhling e Estlund 1995).

In Quebec, l'ASSTAS ha sviluppato un approccio globale all'analisi delle condizioni di lavoro che causano problemi alla schiena negli ospedali (Villeneuve 1992). Tra il 1988 e il 1991, questo approccio ha portato a modifiche dell'ambiente di lavoro e delle attrezzature utilizzate in 120 reparti ea una riduzione del 30% della frequenza e della gravità degli infortuni sul lavoro. Nel 1994, un'analisi costi-benefici eseguita dall'associazione ha dimostrato che l'implementazione sistematica di sollevapazienti a soffitto ridurrebbe gli infortuni sul lavoro e aumenterebbe la produttività, rispetto all'uso continuato di sollevatori mobili a terra (vedere figura 2).

Figura 2. Utilizzo dei sollevapazienti montati a soffitto per ridurre gli incidenti di sollevamento

Contabilizzazione della variazione individuale e attività di facilitazione

La popolazione femminile in Francia è generalmente poco attiva fisicamente. Di 1,505 infermieri studiati da Estryn-Béhar et al. (1992), il 68% non ha partecipato ad alcuna attività atletica, con inattività più pronunciata tra le madri e il personale non qualificato. In Svezia, è stato riportato che i programmi di fitness per il personale ospedaliero sono utili (Wigaeus Hjelm, Hagberg e Hellstrom 1993), ma sono fattibili solo se i potenziali partecipanti non terminano la giornata lavorativa troppo stanchi per partecipare.

L'adozione di migliori posture di lavoro è condizionata anche dalla possibilità di indossare un abbigliamento adeguato (Lempereur 1992). La qualità delle scarpe è particolarmente importante. Le suole dure sono da evitare. Le suole antiscivolo prevengono gli infortuni sul lavoro causati da scivolamenti e cadute, che in molti paesi sono la seconda causa di infortuni che portano all'assenza dal lavoro. Soprascarpe o stivali inadeguati indossati dal personale della sala operatoria per ridurre al minimo l'accumulo di elettricità statica possono rappresentare un rischio di cadute.

Lo scivolamento su pavimenti piani può essere prevenuto utilizzando superfici del pavimento a basso scivolamento che non richiedono ceratura. Il rischio di scivolamenti, in particolare sulle porte, può essere ridotto anche utilizzando tecniche che non lasciano il pavimento bagnato a lungo. L'uso di un mop per stanza, raccomandato dai dipartimenti di igiene, è una di queste tecniche e ha l'ulteriore vantaggio di ridurre la manipolazione di secchi d'acqua.

Nella contea di Vasteras (Svezia), l'attuazione di diverse misure pratiche ha ridotto le sindromi dolorose e l'assenteismo di almeno il 25% (Modig 1992). Negli archivi (ad es. sale di registrazione o archivio) sono stati eliminati gli scaffali a terra ea soffitto ed è stata installata una tavola scorrevole regolabile su cui il personale può prendere appunti durante la consultazione degli archivi. È stato inoltre realizzato un ufficio di accoglienza dotato di archivi mobili, computer e telefono. L'altezza delle unità di archiviazione è regolabile, consentendo ai dipendenti di adattarle alle proprie esigenze e facilitando il passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi durante il lavoro.

Importanza di "anti-sollevamento"

Tecniche manuali di movimentazione del paziente progettate per prevenire lesioni alla schiena sono state proposte in molti paesi. Dati gli scarsi risultati di queste tecniche che sono stati riportati fino ad oggi (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle e Hudson 1983), è necessario ulteriore lavoro in quest'area.

Il dipartimento di kinesiologia dell'Università di Groningen (Paesi Bassi) ha sviluppato un programma integrato di gestione del paziente (Landewe e Schröer 1993) costituito da:

riconoscimento della relazione tra la manipolazione del paziente e il mal di schiena

dimostrazione del valore dell'approccio “antisollevamento”.

sensibilizzazione degli studenti infermieri durante i loro studi all'importanza di evitare l'affaticamento della schiena

l'uso di tecniche di risoluzione dei problemi

attenzione all'attuazione e alla valutazione.

Nell'approccio "anti-sollevamento", la risoluzione dei problemi associati ai trasferimenti dei pazienti si basa sull'analisi sistematica di tutti gli aspetti dei trasferimenti, in particolare quelli relativi a pazienti, infermieri, attrezzature di trasferimento, lavoro di squadra, condizioni generali di lavoro e barriere ambientali e psicologiche all'uso di sollevatori per pazienti (Friele e Knibbe 1993).

L'applicazione della norma europea EN 90/269 del 29 maggio 1990 sui problemi alla schiena è un esempio di un ottimo punto di partenza per questo approccio. Oltre a richiedere ai datori di lavoro di attuare adeguate strutture di organizzazione del lavoro o altri mezzi adeguati, in particolare attrezzature meccaniche, per evitare la movimentazione manuale dei carichi da parte dei lavoratori, sottolinea anche l'importanza di politiche di movimentazione "senza rischio" che incorporino la formazione. In pratica, l'adozione di posture e pratiche di movimentazione appropriate dipende dalla quantità di spazio funzionale, dalla presenza di arredi e attrezzature adeguati, da una buona collaborazione nell'organizzazione del lavoro e dalla qualità delle cure, da una buona forma fisica e da un abbigliamento da lavoro confortevole. L'effetto netto di questi fattori è una migliore prevenzione dei problemi alla schiena.

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Mercoledì, marzo 02 2011 15: 23

Sforzo nel lavoro sanitario

Sforzo cognitivo

La continua osservazione ha rivelato che le giornate lavorative degli infermieri sono caratterizzate da una continua riorganizzazione degli orari di lavoro e da frequenti interruzioni.

Studi belgi (Malchaire 1992) e francesi (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar e Fouillot 1990b) hanno rivelato che gli infermieri svolgono da 120 a 323 compiti separati durante la loro giornata lavorativa (vedi tabella 1). Le interruzioni del lavoro sono molto frequenti nell'arco della giornata, vanno dalle 28 alle 78 per giornata lavorativa. Molte delle unità studiate erano grandi unità di degenza di breve durata in cui il lavoro degli infermieri consisteva in una lunga serie di compiti spazialmente dispersi e di breve durata. La pianificazione degli orari di lavoro era complicata dalla presenza di incessanti innovazioni tecniche, dalla stretta interdipendenza del lavoro dei vari membri del personale e da un approccio generalmente casuale all'organizzazione del lavoro.

Tabella 1. Numero di compiti separati svolti dagli infermieri e interruzioni durante ogni turno

	Belgio	Francia	Francia
Autori	Malchaire 1992^*	Gabois et al. 1992^**	Estryn-Behar e Fouillot 1990b^***
dipartimenti	Cardiovascolare chirurgia	Chirurgia (S) e medicina (M)	Dieci medici e reparti chirurgici
Numero di separati task	Mattina 120/8 h Pomeriggio 213/8 h Notte 306/8 h	S (giorno) 276/12 h M (giorno) 300/12 h	Mattina 323/8 h Pomeriggio 282/8 h Notte 250/10–12 h
Numero di interruzioni		S (giorno) 36/12 h M (giorno) 60/12 h	Mattina 78/8 h Pomeriggio 47/8 h Notte 28/10–12 h

Numero di ore di osservazione: * Mattina: 80 h; pomeriggio: 80 ore; notte: 110 h. ** Chirurgia: 238 ore; medicina: 220 ore. *** Mattina : 64 ore; pomeriggio: 80 ore; notte: 90 h.

Gabois et al. (1992) hanno osservato una media di 40 interruzioni per giornata lavorativa, di cui il 5% causate da pazienti, il 40% da inadeguata trasmissione di informazioni, il 15% da telefonate e il 25% da apparecchiature. Ollagnier e Lamarche (1993) osservarono sistematicamente gli infermieri in un ospedale svizzero e osservarono da 8 a 32 interruzioni al giorno, a seconda del reparto. In media, queste interruzioni hanno rappresentato il 7.8% della giornata lavorativa.

Interruzioni del lavoro come queste, causate da strutture di fornitura e trasmissione di informazioni inadeguate, impediscono ai lavoratori di portare a termine tutti i loro compiti e portano all'insoddisfazione dei lavoratori. La conseguenza più grave di questa carenza organizzativa è la riduzione del tempo trascorso con i pazienti (vedi tabella 2). Nei primi tre studi sopra citati, gli infermieri trascorrevano in media al massimo il 30% del loro tempo con i pazienti. In Cecoslovacchia, dove le stanze a più letti erano comuni, gli infermieri avevano bisogno di cambiare stanza meno frequentemente e trascorrevano il 47% del loro tempo di turno con i pazienti (Hubacova, Borsky e Strelka 1992). Ciò dimostra chiaramente come l'architettura, i livelli di personale e la tensione mentale siano tutti correlati.

Tabella 2. Distribuzione del tempo degli infermieri in tre studi

	Cecoslovacchia	Belgio	Francia
Autori	Hubacova, Borsky e Strelka 1992^*	Malchaire 1992^**	Estryn-Behar e Fouillot 1990a^***
dipartimenti	5 reparti medico-chirurgici	Chirurgia cardiovascolare	10 medico e reparti chirurgici
Tempo medio per le principali posture e distanza totale percorsa dagli infermieri:
Per cento funzionante ore in piedi e a piedi	76%	Mattina 61% Pomeriggio 77% Notte 58%	Mattina 74% Pomeriggio 82% Notte 66%
Compreso chinarsi, accovacciato, braccia sollevato, caricato	11%		Mattina 16% Pomeriggio 30% Notte 24%
In piedi flessa		Mattina 11% Pomeriggio 9% Notte 8%
Distanza percorsa		Mattina 4 km Pomeriggio 4 km Notte 7 km	Mattina 7 km Pomeriggio 6 km Notte 5 km
Per cento funzionante ore con i pazienti	Tre turni: 47%	Mattina 38% Pomeriggio 31% Notte 26%	Mattina 24% Pomeriggio 30% Notte 27%

Numero di osservazioni per turno: * 74 osservazioni su 3 turni. ** Mattino: 10 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 10 osservazioni (11 h). *** Mattina: 8 osservazioni (8 h); pomeriggio: 10 osservazioni (8 h); notte: 9 osservazioni (10-12 h).

Estryn-Behar et al. (1994) hanno osservato sette occupazioni e orari in due reparti medici specializzati con un'organizzazione spaziale simile e situati nello stesso grattacielo. Mentre il lavoro in un reparto era altamente settoriale, con due squadre di un infermiere e un assistente infermieristico che assistevano metà dei pazienti, nell'altro non c'erano settori e l'assistenza di base per tutti i pazienti era erogata da due assistenti infermieristici. Non ci sono state differenze nella frequenza delle interruzioni legate al paziente nei due reparti, ma le interruzioni legate al team erano chiaramente più frequenti nel reparto senza settori (da 35 a 55 interruzioni rispetto a 23 a 36 interruzioni). Gli assistenti infermieri, gli infermieri di turno mattutino e gli infermieri di turno pomeridiano del reparto non settorizzato hanno subito il 50, 70 e 30% in più di interruzioni rispetto ai colleghi del reparto settorizzato.

La settorizzazione sembra quindi ridurre il numero di interruzioni e la fratturazione dei turni di lavoro. Questi risultati sono stati utilizzati per progettare la riorganizzazione del reparto, in collaborazione con il personale medico e paramedico, in modo da facilitare la settorizzazione dell'ufficio e dell'area di preparazione. Il nuovo spazio ufficio è modulare e facilmente divisibile in tre uffici (uno per i medici e uno per ciascuna delle due squadre infermieristiche), ciascuno separato da pareti vetrate scorrevoli e arredato con almeno sei posti a sedere. L'installazione di due sportelli uno di fronte all'altro nell'area di preparazione comune consente agli infermieri che vengono interrotti durante la preparazione di tornare e ritrovare i propri materiali nella stessa posizione e stato, indipendentemente dall'attività dei colleghi.

Riorganizzazione orari di lavoro e servizi tecnici

L'attività professionale negli uffici tecnici è molto di più della mera somma delle mansioni associate a ciascuna prova. Uno studio condotto in diversi reparti di medicina nucleare (Favrot-Laurens 1992) ha rivelato che i tecnici di medicina nucleare dedicano pochissimo del loro tempo a svolgere compiti tecnici. Una parte significativa del tempo dei tecnici, infatti, è stata dedicata al coordinamento dell'attività e del carico di lavoro delle varie postazioni, alla trasmissione delle informazioni e agli inevitabili aggiustamenti. Queste responsabilità derivano dall'obbligo dei tecnici di essere informati su ogni test e di possedere informazioni tecniche e amministrative essenziali oltre alle informazioni specifiche del test come l'ora e il sito di iniezione.

Elaborazione delle informazioni necessarie per l'erogazione delle cure

A Roquelaure, Pottier e Pottier (1992) è stato chiesto da un produttore di apparecchiature per elettroencefalografia (EEG) di semplificare l'uso dell'apparecchiatura. Hanno risposto facilitando la lettura di informazioni visive su controlli eccessivamente complicati o semplicemente poco chiari. Come sottolineano, le macchine di “terza generazione” presentano difficoltà uniche, dovute anche all'utilizzo di display visivi ricchi di informazioni poco leggibili. Decifrare questi schermi richiede complesse strategie di lavoro.

Nel complesso, tuttavia, è stata prestata poca attenzione alla necessità di presentare le informazioni in modo da facilitare un rapido processo decisionale nei dipartimenti sanitari. Ad esempio, la leggibilità delle informazioni sulle etichette dei medicinali lascia ancora molto a desiderare, secondo uno studio su 240 farmaci orali secchi e 364 iniettabili (Ott et al. 1991). Idealmente, le etichette per farmaci orali secchi somministrati da infermieri, che vengono frequentemente interrotti e assistono diversi pazienti, dovrebbero avere una superficie opaca, caratteri alti almeno 2.5 mm e informazioni complete sul farmaco in questione. Solo il 36% dei 240 farmaci esaminati soddisfaceva i primi due criteri e solo il 6% tutti e tre. Allo stesso modo, la stampa inferiore a 2.5 mm è stata utilizzata nel 63% delle etichette sui 364 farmaci iniettabili.

In molti paesi in cui non si parla inglese, i pannelli di controllo delle macchine sono ancora etichettati in inglese. Il software per cartelle cliniche è in fase di sviluppo in molti paesi. In Francia, questo tipo di sviluppo del software è spesso motivato dal desiderio di migliorare la gestione ospedaliera e intrapreso senza uno studio adeguato della compatibilità del software con le procedure di lavoro effettive (Estryn-Béhar 1991). Di conseguenza, il software può effettivamente aumentare la complessità dell'assistenza infermieristica, piuttosto che ridurre lo sforzo cognitivo. Richiedere agli infermieri di sfogliare più schermate di informazioni per ottenere le informazioni di cui hanno bisogno per compilare una prescrizione può aumentare il numero di errori che commettono e i vuoti di memoria che subiscono.

Mentre i paesi scandinavi e nordamericani hanno informatizzato gran parte delle loro cartelle cliniche, bisogna tenere presente che gli ospedali di questi paesi beneficiano di un elevato rapporto personale-paziente, e le interruzioni del lavoro e il costante rimescolamento delle priorità sono quindi meno problematici lì. Al contrario, il software per cartelle cliniche progettato per l'uso in paesi con un rapporto personale-paziente inferiore deve essere in grado di produrre facilmente riepiloghi e facilitare la riorganizzazione delle priorità.

Errore umano in anestesia

Cooper, Newbower e Kitz (1984), nel loro studio sui fattori alla base degli errori durante l'anestesia negli Stati Uniti, hanno trovato cruciale la progettazione delle apparecchiature. I 538 errori studiati, in gran parte problemi di somministrazione di farmaci e apparecchiature, erano legati alla distribuzione delle attività e ai sistemi coinvolti. Secondo Cooper, una migliore progettazione delle apparecchiature e degli apparati di monitoraggio porterebbe a una riduzione del 22% degli errori, mentre la formazione complementare degli anestesisti, utilizzando nuove tecnologie come i simulatori di anestesia, porterebbe a una riduzione del 25%. Altre strategie raccomandate riguardano l'organizzazione del lavoro, la supervisione e la comunicazione.

Allarmi acustici nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva

Diversi studi hanno dimostrato che nelle sale operatorie e nelle unità di terapia intensiva vengono utilizzati troppi tipi di allarmi. In uno studio, gli anestesisti hanno identificato correttamente solo il 33% degli allarmi e solo due monitor avevano tassi di riconoscimento superiori al 50% (Finley e Cohen 1991). In un altro studio, gli anestesisti e gli infermieri anestesisti hanno identificato correttamente gli allarmi solo nel 34% dei casi (Loeb et al. 1990). L'analisi retrospettiva ha mostrato che il 26% degli errori degli infermieri era dovuto a somiglianze nei suoni di allarme e il 20% a somiglianze nelle funzioni di allarme. Momtahan e Tansley (1989) hanno riferito che gli infermieri e gli anestesisti della sala di risveglio identificavano correttamente gli allarmi rispettivamente solo nel 35% e nel 22% dei casi. In un altro studio di Momtahan, Hétu e Tansley (1993), 18 medici e tecnici sono stati in grado di identificare solo da 10 a 15 dei 26 allarmi di sala operatoria, mentre 15 infermieri di terapia intensiva sono stati in grado di identificare solo da 8 a 14 dei 23 allarmi utilizzati. nella loro unità.

De Chambost (1994) ha studiato gli allarmi acustici di 22 tipi di macchine utilizzate in un'unità di terapia intensiva nella regione parigina. Sono stati prontamente identificati solo gli allarmi del cardiogramma e quelli di uno dei due tipi di siringhe a stantuffo automatico. Gli altri non sono stati immediatamente riconosciuti e hanno richiesto al personale di indagare prima sulla fonte dell'allarme nella stanza del paziente e poi di tornare con l'attrezzatura appropriata. L'analisi spettrale del suono emesso da otto macchine ha rivelato significative somiglianze e suggerisce l'esistenza di un effetto di mascheramento tra gli allarmi.

Il numero inaccettabilmente elevato di allarmi ingiustificabili è stato oggetto di critiche particolari. O'Carroll (1986) ha caratterizzato l'origine e la frequenza degli allarmi in un'unità di terapia intensiva generale nell'arco di tre settimane. Solo otto dei 1,455 allarmi erano correlati a una situazione potenzialmente fatale. Ci sono stati molti falsi allarmi da monitor e pompe di perfusione. C'era poca differenza tra la frequenza degli allarmi durante il giorno e la notte.

Risultati simili sono stati riportati per gli allarmi utilizzati in anestesiologia. Kestin, Miller e Lockhart (1988), in uno studio su 50 pazienti e cinque monitor per anestesia di uso comune, hanno riferito che solo il 3% indicava un rischio reale per il paziente e che il 75% degli allarmi erano infondati (causati da movimenti del paziente, interferenze e problemi meccanici). In media, sono stati attivati dieci allarmi per paziente, equivalenti a un allarme ogni 4.5 minuti.

Una risposta comune ai falsi allarmi è semplicemente disabilitarli. McIntyre (1985) ha riferito che il 57% degli anestesisti canadesi ha ammesso di aver deliberatamente disattivato un allarme. Ovviamente, questo potrebbe portare a gravi incidenti.

Questi studi sottolineano la cattiva progettazione degli allarmi ospedalieri e la necessità di una standardizzazione degli allarmi basata sull'ergonomia cognitiva. Sia Kestin, Miller e Lockhart (1988) che Kerr (1985) hanno proposto modifiche di allarme che tengono conto del rischio e delle risposte correttive attese del personale ospedaliero. Come hanno dimostrato de Keyser e Nyssen (1993), la prevenzione dell'errore umano in anestesia integra diverse misure: tecnologiche, ergonomiche, sociali, organizzative e formative.

Tecnologia, errore umano, sicurezza del paziente e stress psicologico percepito

Un'analisi rigorosa del processo di errore è molto utile. Sundström-Frisk e Hellström (1995) hanno riferito che le carenze delle apparecchiature e/o gli errori umani sono stati responsabili di 57 morti e 284 feriti in Svezia tra il 1977 e il 1986. Gli autori hanno intervistato 63 team di unità di terapia intensiva coinvolti in 155 incidenti ("near- incidenti”) che coinvolgono attrezzature mediche avanzate; la maggior parte di questi incidenti non era stata segnalata alle autorità. Sono stati sviluppati settanta scenari tipici di "quasi incidenti". I fattori causali identificati includevano attrezzature tecniche e documentazione inadeguate, l'ambiente fisico, le procedure, i livelli di personale e lo stress. L'introduzione di nuove attrezzature può causare incidenti se le attrezzature non sono adatte alle esigenze degli utenti e vengono introdotte in assenza di cambiamenti fondamentali nella formazione e nell'organizzazione del lavoro.

Per far fronte alla dimenticanza, gli infermieri sviluppano diverse strategie per ricordare, anticipare ed evitare gli incidenti. Si verificano ancora e anche quando i pazienti non sono consapevoli degli errori, i quasi incidenti fanno sentire il personale in colpa. L'articolo "Caso di studio: errore umano e attività critiche" affronta alcuni aspetti del problema.

Tensione emotiva o affettiva

Il lavoro infermieristico, specialmente se costringe gli infermieri a confrontarsi con malattie gravi e morte, può essere una fonte significativa di tensione affettiva e può portare al burn-out, che viene discusso più ampiamente altrove in questo Enciclopedia. La capacità degli infermieri di far fronte a questo stress dipende dall'estensione della loro rete di supporto e dalla loro possibilità di discutere e migliorare la qualità della vita dei pazienti. La sezione seguente riassume i principali risultati della rassegna di Leppanen e Olkinuora (1987) sugli studi finlandesi e svedesi sullo stress.

In Svezia, le principali motivazioni segnalate dagli operatori sanitari per intraprendere la loro professione sono state la “vocazione morale” del lavoro, la sua utilità e l'opportunità di esercitare la competenza. Tuttavia, quasi la metà degli assistenti infermieri ha valutato le proprie conoscenze come inadeguate per il proprio lavoro e un quarto degli infermieri, un quinto degli infermieri registrati, un settimo dei medici e un decimo dei caposala si considerano incompetenti nella gestione di alcuni tipi dei pazienti. L'incompetenza nella gestione dei problemi psicologici è stato il problema più comunemente citato ed era particolarmente diffuso tra gli assistenti infermieri, sebbene citato anche da infermieri e caposala. I medici, d'altra parte, si considerano competenti in questo settore. Gli autori si soffermano sulla difficile situazione degli assistenti infermieri, che trascorrono più tempo degli altri con i pazienti ma, paradossalmente, non sono in grado di informare i pazienti sulla loro malattia o cura.

Diversi studi rivelano la mancanza di chiarezza nel delineare le responsabilità. Pöyhönen e Jokinen (1980) hanno riferito che solo il 20% degli infermieri di Helsinki era sempre informato dei propri compiti e degli obiettivi del proprio lavoro. In uno studio condotto in un reparto pediatrico e in un istituto per disabili, Leppanen ha dimostrato che la distribuzione dei compiti non concedeva agli infermieri tempo sufficiente per pianificare e preparare il proprio lavoro, svolgere il lavoro d'ufficio e collaborare con i membri del team.

La responsabilità in assenza di potere decisionale sembra essere un fattore di stress. Così, il 57% degli infermieri di sala operatoria ha ritenuto che le ambiguità relative alle proprie responsabilità aggravassero la propria tensione cognitiva; Il 47% degli infermieri chirurgici ha riferito di non avere familiarità con alcuni dei loro compiti e ha ritenuto che le aspettative contrastanti dei pazienti e degli infermieri fossero una fonte di stress. Inoltre, il 47% ha riportato un aumento dello stress quando si sono verificati problemi e i medici non erano presenti.

Secondo tre studi epidemiologici europei, il burn-out colpisce circa il 25% degli infermieri (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (vedi tabella 3 ). Estryn-Behar et al. ha studiato 1,505 operatrici sanitarie, utilizzando un indice di tensione cognitiva che integra informazioni su interruzioni e riorganizzazioni del lavoro e un indice di tensione affettiva che integra informazioni su ambiente di lavoro, lavoro di squadra, congruenza tra qualifica e lavoro, tempo trascorso a parlare con i pazienti e frequenza di esitazioni o risposte incerte ai pazienti. Il burn-out è stato osservato nel 12% degli infermieri con sforzo cognitivo basso, nel 25% di quelli con moderato e nel 39% di quelli con alto. La relazione tra burn-out e aumento della tensione affettiva è stata ancora più forte: il burn-out è stato osservato nel 16% degli infermieri con bassa tensione, nel 25% di quelli con moderata e nel 64% di quelli con alta tensione affettiva. Dopo l'aggiustamento mediante analisi di regressione logistica multivariata per fattori sociali e demografici, le donne con un indice di tensione affettiva elevato avevano un rapporto di probabilità per il burn-out di 6.88 rispetto a quelle con un indice basso.

Tabella 3. Stress cognitivo e affettivo e burn-out tra gli operatori sanitari

	Germania^*	Canada^**	Francia^***
Numero di soggetti	24	868	1,505
metodo	Burn-out di Maslach Inventario	Ilfeld psichiatrico Indice dei sintomi	Generale Goldberg Questionario sulla salute
Alto emotivo esaurimento	33%	20%	26%
Grado di esaurimento, per turno	Mattina 2.0; pomeriggio 2.3; turno frazionato 3.4; notte 3.3		Mattina 25%; pomeriggio 25%; notte 29%
Percentuale di sofferenza alto emotivo esaurimento, per sforzo livello		cognitivo e tensione affettiva: basso 16.5%; alto 36.6%	Tensione cognitiva: basso 12%, medio 25%, alto 39% Tensione affettiva: basso 16%, medio 35%, alto 64%

* Landau 1992. ** Saint Arnand et. al. 1992. *** Estryn-Behar et al. 1990.

Saint-Arnaud et al. hanno riportato una correlazione tra la frequenza del burn-out e il punteggio sul loro indice composito di tensione cognitiva e affettiva. I risultati di Landau supportano questi risultati.

Infine, il 25% di 520 infermieri che lavoravano in un centro di cura del cancro e in un ospedale generale in Francia mostravano alti punteggi di burn-out (Rodary e Gauvain-Piquard 1993). I punteggi più alti erano più strettamente associati alla mancanza di supporto. La sensazione che il loro dipartimento non li considerasse molto, non tenesse conto della loro conoscenza dei pazienti o attribuisse il massimo valore alla qualità della vita dei loro pazienti è stata segnalata più frequentemente dagli infermieri con punteggi elevati. Anche le segnalazioni di paura fisica dei loro pazienti e di incapacità di organizzare il loro programma di lavoro come desideravano erano più frequenti tra queste infermiere. Alla luce di questi risultati, è interessante notare che Katz (1983) ha osservato un alto tasso di suicidi tra gli infermieri.

Impatto del carico di lavoro, dell'autonomia e delle reti di supporto

Uno studio su 900 infermieri canadesi ha rivelato un'associazione tra il carico di lavoro e cinque indici di tensione cognitiva misurati dal questionario Ilfeld: il punteggio globale, l'aggressività, l'ansia, i problemi cognitivi e la depressione (Boulard 1993). Sono stati identificati quattro gruppi. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (11.76%) hanno mostrato diversi sintomi legati allo stress. Gli infermieri con un basso carico di lavoro, un'elevata autonomia e un buon supporto sociale (35.75%) hanno mostrato lo stress più basso. Gli infermieri con un carico di lavoro elevato, poca autonomia e scarso supporto sociale (42.09%) avevano un'alta prevalenza di sintomi legati allo stress, mentre gli infermieri con un carico di lavoro basso, poca autonomia e scarso supporto sociale (10.40%) avevano un basso livello di stress, ma gli autori suggeriscono che queste infermiere possano provare una certa frustrazione.

Questi risultati dimostrano anche che l'autonomia e il supporto, piuttosto che moderare il rapporto tra carico di lavoro e salute mentale, agiscono direttamente sul carico di lavoro.

Ruolo del caposala

Classicamente, si è ritenuto che la soddisfazione dei dipendenti nei confronti della supervisione dipendesse dalla chiara definizione delle responsabilità e da una buona comunicazione e feedback. Kivimäki e Lindström (1995) hanno somministrato un questionario agli infermieri di 12 reparti di quattro dipartimenti medici e hanno intervistato le caposala dei reparti. I reparti sono stati classificati in due gruppi sulla base del livello di soddisfazione riferito alla supervisione (sei reparti soddisfatti e sei reparti insoddisfatti). I punteggi per la comunicazione, il feedback, la partecipazione ai processi decisionali e la presenza di un clima di lavoro che favorisce l'innovazione sono più alti nei reparti “soddisfatti”. Con un'eccezione, i capisala dei reparti "soddisfatti" hanno riferito di condurre almeno una conversazione riservata della durata di una o due ore con ciascun dipendente all'anno. Al contrario, solo una delle caposala dei reparti “insoddisfatti” ha segnalato questo comportamento.

I caposala dei reparti “soddisfatti” hanno riferito di incoraggiare i membri del team ad esprimere le proprie opinioni e idee, scoraggiare i membri del team dal censurare o ridicolizzare gli infermieri che hanno fornito suggerimenti e tentare costantemente di dare un feedback positivo agli infermieri che esprimono opinioni diverse o nuove. Infine, tutte le caposala dei reparti “soddisfatti”, ma nessuna di quelli “insoddisfatti”, hanno sottolineato il proprio ruolo nel creare un clima favorevole alla critica costruttiva.

Ruoli psicologici, relazioni e organizzazione

La struttura delle relazioni affettive degli infermieri varia da team a team. Uno studio su 1,387 infermieri che lavoravano regolarmente turni notturni e 1,252 infermieri che lavoravano regolarmente turni mattutini o pomeridiani ha rivelato che i turni venivano prolungati più frequentemente durante i turni notturni (Estryn-Béhar et al. 1989a). L'inizio del turno in anticipo e la fine del turno in ritardo erano più diffusi tra gli infermieri del turno di notte. Le segnalazioni di un ambiente di lavoro "buono" o "molto buono" erano più frequenti di notte, ma un "buon rapporto con i medici" era meno diffuso. Infine, gli infermieri del turno di notte hanno riferito di avere più tempo per parlare con i pazienti, anche se ciò significava che le preoccupazioni e le incertezze sulla risposta adeguata da dare ai pazienti, anche più frequenti di notte, erano più difficili da sopportare.

Büssing (1993) ha rivelato che la depersonalizzazione era maggiore per gli infermieri che lavoravano in orari anomali.

Lo stress nei medici

La negazione e la soppressione dello stress sono meccanismi di difesa comuni. I medici possono tentare di reprimere i loro problemi lavorando di più, prendendo le distanze dalle loro emozioni o adottando il ruolo di un martire (Rhoads 1977; Gardner e Hall 1981; Vaillant, Sorbowale e McArthur 1972). Man mano che queste barriere diventano più fragili e le strategie adattive si rompono, gli attacchi di angoscia e frustrazione diventano sempre più frequenti.

Valko e Clayton (1975) hanno scoperto che un terzo degli stagisti soffriva di gravi e frequenti episodi di disagio emotivo o depressione, e che un quarto di loro nutriva pensieri suicidi. McCue (1982) riteneva che una migliore comprensione sia dello stress che delle reazioni allo stress avrebbe facilitato la formazione del medico e lo sviluppo personale e avrebbe modificato le aspettative della società. L'effetto netto di questi cambiamenti sarebbe un miglioramento delle cure.

Possono svilupparsi comportamenti di evitamento, spesso accompagnati da un deterioramento delle relazioni interpersonali e professionali. Ad un certo punto, il medico alla fine oltrepassa il limite in un franco deterioramento della salute mentale, con sintomi che possono includere abuso di sostanze, malattia mentale o suicidio. In altri casi ancora, la cura del paziente può essere compromessa, con conseguenti esami e trattamenti inappropriati, abusi sessuali o comportamenti patologici (Shapiro, Pinsker e Shale 1975).

Uno studio su 530 suicidi di medici identificati dall'American Medical Association su un periodo di cinque anni ha rilevato che il 40% dei suicidi da parte di medici donne e meno del 20% dei suicidi da parte di medici uomini si sono verificati in individui di età inferiore ai 40 anni (Steppacher e Mausner 1974) . Uno studio svedese sui tassi di suicidio dal 1976 al 1979 ha rilevato i tassi più alti tra alcune delle professioni sanitarie, rispetto alla popolazione attiva complessiva (Toomingas 1993). L'indice di mortalità standardizzato (SMR) per le donne medico è stato di 3.41, il valore più alto osservato, mentre quello per le infermiere è stato di 2.13.

Sfortunatamente, gli operatori sanitari con problemi di salute mentale sono spesso ignorati e possono persino essere rifiutati dai loro colleghi, che tentano di negare queste tendenze in se stessi (Bissel e Jones 1975). Infatti, lo stress lieve o moderato è molto più diffuso tra gli operatori sanitari rispetto ai disturbi psichiatrici franchi (McCue 1982). Una buona prognosi in questi casi dipende dalla diagnosi precoce e dal supporto dei pari (Bitker 1976).

Gruppi di discussione

Negli Stati Uniti sono stati condotti studi sull'effetto dei gruppi di discussione sul burn-out. Sebbene siano stati dimostrati risultati positivi (Jacobson e MacGrath 1983), va notato che questi si sono verificati in istituzioni dove c'era tempo sufficiente per discussioni regolari in contesti tranquilli e appropriati (es. ospedali con un alto rapporto personale-paziente).

Una revisione della letteratura sul successo dei gruppi di discussione ha dimostrato che questi gruppi sono strumenti preziosi nei reparti in cui un'alta percentuale di pazienti ha sequele permanenti e deve imparare ad accettare le modifiche del proprio stile di vita (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter e Lindner (1992) hanno valutato i meriti di due tecniche di supporto per infermieri vicini al burn-out nei reparti di geriatria: un corso di sei mesi di 13 sessioni di consulenza professionale e un corso di 12 mesi di 35 sessioni di "gruppo Balint". I chiarimenti e le rassicurazioni forniti dalle sessioni del gruppo Balint sono stati efficaci solo se c'è stato anche un cambiamento istituzionale significativo. In assenza di tale cambiamento, i conflitti possono persino intensificarsi e aumentare l'insoddisfazione. Nonostante il loro esaurimento imminente, queste infermiere sono rimaste molto professionali e hanno cercato modi per continuare il loro lavoro. Queste strategie compensative hanno dovuto tenere conto di carichi di lavoro estremamente elevati: il 30% degli infermieri ha svolto più di 20 ore di straordinario al mese, il 42% ha dovuto far fronte a carenza di personale per più di due terzi dell'orario di lavoro e l'83% è stato spesso lasciato solo con personale non qualificato.

L'esperienza di questi infermieri di geriatria è stata confrontata con quella degli infermieri dei reparti di oncologia. Il punteggio di burnout era alto nei giovani infermieri di oncologia e diminuiva con l'anzianità. Al contrario, il punteggio di burnout tra gli infermieri di geriatria aumentava con l'anzianità, raggiungendo livelli molto più alti di quelli osservati negli infermieri di oncologia. Questa mancata diminuzione con l'anzianità è dovuta alle caratteristiche del carico di lavoro nei reparti di geriatria.

La necessità di agire su più determinanti

Alcuni autori hanno esteso il loro studio sulla gestione efficace dello stress ai fattori organizzativi legati alla tensione affettiva.

Ad esempio, l'analisi dei fattori psicologici e sociologici faceva parte del tentativo di Theorell di implementare miglioramenti caso-specifici nei reparti di psichiatria di emergenza, pediatrica e giovanile (Theorell 1993). La tensione affettiva prima e dopo l'implementazione dei cambiamenti è stata misurata attraverso l'uso di questionari e la misurazione dei livelli di prolattina plasmatica, che hanno dimostrato di rispecchiare sentimenti di impotenza in situazioni di crisi.

Il personale del pronto soccorso sperimentava alti livelli di tensione affettiva e spesso godeva di poca libertà decisionale. Ciò è stato attribuito al loro frequente confronto con situazioni di vita e di morte, all'intensa concentrazione richiesta dal loro lavoro, all'elevato numero di pazienti che frequentavano e all'impossibilità di controllare il tipo e il numero di pazienti. D'altra parte, poiché il loro contatto con i pazienti era solitamente breve e superficiale, erano esposti a meno sofferenze.

La situazione era più suscettibile di controllo nei reparti di psichiatria pediatrica e giovanile, dove i programmi per le procedure diagnostiche e terapeutiche erano stabiliti in anticipo. Ciò si rifletteva in un minor rischio di superlavoro rispetto ai reparti di emergenza. Tuttavia, il personale di questi reparti si è confrontato con bambini affetti da gravi malattie fisiche e mentali.

I cambiamenti organizzativi desiderabili sono stati identificati attraverso gruppi di discussione in ogni reparto. Nei reparti di emergenza, il personale era molto interessato ai cambiamenti organizzativi e alle raccomandazioni riguardanti la formazione e le procedure di routine - come trattare le vittime di stupro e i pazienti anziani senza parenti, come valutare il lavoro e cosa fare se non arriva un medico chiamato - sono stati formulati. A ciò è seguita l'attuazione di cambiamenti concreti, tra cui la creazione della figura del primario e l'assicurazione della costante disponibilità di un internista.

Il personale della psichiatria giovanile era principalmente interessato alla crescita personale. La riorganizzazione delle risorse da parte del primario e della contea ha consentito a un terzo del personale di sottoporsi a psicoterapia.

In pediatria sono stati organizzati incontri per tutto il personale ogni 15 giorni. Dopo sei mesi, le reti di supporto sociale, la libertà decisionale e il contenuto del lavoro erano tutti migliorati.

I fattori individuati da questi dettagliati studi ergonomici, psicologici ed epidemiologici sono preziosi indici di organizzazione del lavoro. Gli studi che si concentrano su di essi sono molto diversi dagli studi approfonditi sulle interazioni multifattoriali e ruotano invece attorno alla caratterizzazione pragmatica di fattori specifici.

Tintori e Estryn-Béhar (1994) hanno individuato alcuni di questi fattori in 57 reparti di un grande ospedale della regione parigina nel 1993. In 10 reparti era presente una sovrapposizione dei turni di oltre 46 minuti, sebbene non vi fosse alcuna sovrapposizione ufficiale tra la notte e il turni mattutini in 41 reparti. Nella metà dei casi, queste sessioni di comunicazione informativa includevano assistenti infermieri in tutti e tre i turni. In 12 reparti i medici hanno partecipato alle sessioni mattina-pomeriggio. Nei tre mesi precedenti lo studio, solo 35 reparti avevano tenuto riunioni per discutere le prognosi dei pazienti, le dimissioni e la comprensione e reazione dei pazienti alle loro malattie. Nell'anno precedente lo studio, i lavoratori del turno diurno in 18 reparti non avevano ricevuto alcuna formazione e solo 16 reparti avevano erogato formazione ai loro lavoratori del turno notturno.

Alcuni nuovi salotti non sono stati utilizzati, poiché distavano da 50 a 85 metri da alcune stanze dei pazienti. Invece, il personale ha preferito tenere le discussioni informali davanti a una tazza di caffè in una stanza più piccola ma più vicina. I medici hanno partecipato a pause caffè in 45 reparti a turni diurni. Le lamentele degli infermieri per le frequenti interruzioni del lavoro e la sensazione di essere sopraffatti dal proprio lavoro sono senza dubbio attribuibili in parte alla scarsità di posti (meno di quattro in 42 dei 57 reparti) e agli spazi angusti delle postazioni infermieristiche, dove più di nove persone devono trascorrere buona parte della loro giornata.

L'interazione tra stress, organizzazione del lavoro e reti di supporto è chiara negli studi sull'unità di assistenza domiciliare dell'ospedale di Motala, in Svezia (Beck-Friis, Strang e Sjöden 1991; Hasselhorn e Seidler 1993). Il rischio di burn-out, generalmente considerato alto nelle unità di cure palliative, non è risultato significativo in questi studi, che infatti hanno rivelato più soddisfazione occupazionale che stress occupazionale. Il turnover e le interruzioni del lavoro in queste unità erano bassi e il personale aveva un'immagine di sé positiva. Ciò è stato attribuito ai criteri di selezione del personale, al buon lavoro di squadra, al feedback positivo e alla formazione continua. I costi del personale e delle attrezzature per l'assistenza ospedaliera oncologica allo stadio terminale sono in genere dal 167 al 350% più alti rispetto all'assistenza domiciliare ospedaliera. C'erano più di 20 unità di questo tipo in Svezia nel 1993.

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Mercoledì, marzo 02 2011 15: 30

Orari di lavoro e lavoro notturno in sanità

Per lungo tempo, le infermiere e le assistenti infermieristiche sono state tra le uniche donne a lavorare di notte in molti paesi (Gadbois 1981; Estryn-Béhar e Poinsignon 1989). Oltre ai problemi già documentati tra gli uomini, queste donne soffrono di ulteriori problemi legati alle loro responsabilità familiari. La privazione del sonno è stata dimostrata in modo convincente tra queste donne e vi è preoccupazione per la qualità delle cure che sono in grado di fornire in assenza di un riposo adeguato.

Organizzazione degli orari e degli obblighi familiari

Sembra che i sentimenti personali sulla vita sociale e familiare siano almeno in parte responsabili della decisione di accettare o rifiutare il lavoro notturno. Questi sentimenti, a loro volta, portano i lavoratori a minimizzare oa esagerare i loro problemi di salute (Lert, Marne e Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Tra il personale non professionale, il compenso economico è la principale determinante dell'accettazione o del rifiuto del lavoro notturno.

Anche altri orari di lavoro possono porre problemi. I lavoratori del turno mattutino a volte devono alzarsi prima delle 05:00 e quindi perdono parte del sonno che è essenziale per il loro recupero. I turni pomeridiani terminano tra le 21:00 e le 23:00, limitando la vita sociale e familiare. Così, spesso solo il 20% delle donne che lavorano nei grandi ospedali universitari ha orari di lavoro in sincronia con il resto della società (Cristofari et al. 1989).

I reclami relativi agli orari di lavoro sono più frequenti tra gli operatori sanitari che tra gli altri dipendenti (62% contro 39%) e sono infatti tra i reclami più frequentemente espressi dagli infermieri (Lahaye et al. 1993).

Uno studio ha dimostrato l'interazione della soddisfazione lavorativa con i fattori sociali, anche in presenza di privazione del sonno (Verhaegen et al. 1987). In questo studio, gli infermieri che lavoravano solo nei turni notturni erano più soddisfatti del loro lavoro rispetto agli infermieri che lavoravano nei turni a rotazione. Queste differenze sono state attribuite al fatto che tutte le infermiere del turno di notte hanno scelto di lavorare di notte e hanno organizzato la loro vita familiare di conseguenza, mentre le infermiere del turno di notte hanno trovato anche rari turni di notte un disturbo della loro vita personale e familiare. Tuttavia, Estryn-Béhar et al. (1989b) hanno riferito che le madri che lavorano solo nei turni notturni erano più stanche ed uscivano meno frequentemente rispetto agli infermieri del turno notturno.

Nei Paesi Bassi, la prevalenza dei reclami sul lavoro era maggiore tra gli infermieri che lavoravano su turni a rotazione rispetto a quelli che lavoravano solo su turni diurni (Van Deursen et al. 1993) (vedi tabella 1).

Tabella 1. Prevalenza dei reclami sul lavoro per turno

	Turni a rotazione (%)	Turni giornalieri (%)
Duro lavoro fisico	55.5	31.3
Duro lavoro mentale	80.2	61.9
Lavoro spesso troppo faticoso	46.8	24.8
Personale insufficiente	74.8	43.8
Tempo insufficiente per le pause	78.4	56.6
Interferenza del lavoro con la vita privata	52.8	31.0
Insoddisfazione per gli orari	36.9	2.7
Frequente mancanza di sonno	34.9	19.5
Affaticamento frequente al risveglio	31.3	17.3

Fonte: Van Deursen et al. 1993.

Disturbi del sonno

Nei giorni lavorativi, gli infermieri del turno notturno dormono in media due ore in meno rispetto agli altri infermieri (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman e Knutsson 1995). Secondo diversi studi, anche la loro qualità del sonno è scarsa (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar e Fonchain 1986).

Nel loro studio di intervista di 635 infermieri del Massachusetts, Gold et al. (1992) hanno rilevato che il 92.2% degli infermieri che lavoravano alternando turni mattutini e pomeridiani era in grado di mantenere un sonno notturno di "ancoraggio" di quattro ore allo stesso orario per tutto il mese, rispetto a solo il 6.3% degli infermieri del turno notturno e nessuno degli infermieri che lavorano alternando turni diurni e notturni. L'odds ratio aggiustato per età e anzianità per "povero sonno" era 1.8 per gli infermieri del turno notturno e 2.8 per gli infermieri del turno notturno con lavoro notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per l'assunzione di sonniferi era 2.0 per gli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano.

Problemi affettivi e stanchezza

La prevalenza di sintomi legati allo stress e segnalazioni di aver smesso di godersi il proprio lavoro era più alta tra le infermiere finlandesi che lavoravano su turni a rotazione che tra le altre infermiere (Kandolin 1993). Estryn-Behar et al. (1990) hanno mostrato che i punteggi degli infermieri del turno di notte sul questionario sulla salute generale utilizzato per valutare la salute mentale, rispetto agli infermieri del turno diurno (odds ratio di 1.6) mostravano una salute generale peggiore.

In un altro studio, Estryn-Béhar et al. (1989b), ha intervistato un campione rappresentativo di un quarto dei lavoratori del turno di notte (1,496 persone) in 39 ospedali dell'area parigina. Le differenze si manifestano a seconda del sesso e della qualifica (“qualificati”=capi e infermieri; “non qualificati”=aiutanti e inservienti). L'eccessiva stanchezza è stata segnalata dal 40% delle donne qualificate, dal 37% delle donne non qualificate, dal 29% degli uomini qualificati e dal 20% degli uomini non qualificati. La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 42% delle donne qualificate, dal 35% delle donne non qualificate, dal 28% degli uomini qualificati e dal 24% degli uomini non qualificati. Irritabilità frequente è stata segnalata da un terzo dei lavoratori del turno di notte e da una percentuale significativamente maggiore di donne. Le donne senza figli avevano il doppio delle probabilità di segnalare affaticamento eccessivo, affaticamento all'alzarsi e irritabilità frequente rispetto agli uomini comparabili. L'incremento rispetto agli uomini single senza figli è stato ancora più marcato per le donne con uno o due figli, e ancora maggiore (quadruplicato) per le donne con almeno tre figli.

La fatica durante l'alzarsi è stata segnalata dal 58% dei lavoratori ospedalieri del turno notturno e dal 42% dei lavoratori del turno diurno in uno studio svedese utilizzando un campione stratificato di 310 lavoratori ospedalieri (Nyman e Knutsson 1995). L'intensa stanchezza sul lavoro è stata segnalata dal 15% dei lavoratori del turno diurno e dal 30% dei lavoratori del turno notturno. Quasi un quarto dei lavoratori del turno di notte ha riferito di essersi addormentato sul posto di lavoro. Problemi di memoria sono stati segnalati dal 20% dei lavoratori del turno notturno e dal 9% dei lavoratori del turno diurno.

In Giappone, l'associazione per la salute e la sicurezza pubblica i risultati delle visite mediche di tutti i dipendenti del paese. Questo rapporto include i risultati di 600,000 dipendenti nel settore della salute e dell'igiene. Gli infermieri generalmente lavorano turni a rotazione. I reclami riguardanti la stanchezza sono più alti negli infermieri del turno notturno, seguiti nell'ordine dagli infermieri del turno serale e mattutino (Makino 1995). I sintomi riferiti dalle infermiere del turno di notte includono sonnolenza, tristezza e difficoltà di concentrazione, con numerose denunce di stanchezza accumulata e vita sociale disturbata (Akinori e Hiroshi 1985).

Disturbi del sonno e affettivi tra i medici

È stato notato l'effetto del contenuto e della durata del lavoro sulla vita privata dei giovani medici e il conseguente rischio di depressione. Valko e Clayton (1975) hanno rilevato che il 30% dei giovani residenti soffriva di un attacco di depressione della durata media di cinque mesi durante il primo anno di residenza. Dei 53 residenti studiati, quattro avevano pensieri suicidi e tre avevano piani concreti di suicidio. Tassi simili di depressione sono stati riportati da Reuben (1985) e Clark et al. (1984).

In uno studio con questionario, Friedman, Kornfeld e Bigger (1971) hanno mostrato che gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno riferivano più tristezza, egoismo e modifiche della loro vita sociale rispetto agli stagisti più riposati. Durante i colloqui successivi ai test, gli stagisti che soffrivano di privazione del sonno hanno riportato sintomi quali difficoltà di ragionamento, depressione, irritabilità, depersonalizzazione, reazioni inappropriate e deficit di memoria a breve termine.

In uno studio longitudinale di un anno, Ford e Wentz (1984) hanno valutato 27 stagisti quattro volte durante il loro tirocinio. Durante questo periodo, quattro tirocinanti hanno sofferto di almeno un grave attacco di depressione che soddisfaceva i criteri standard e altri 11 hanno riportato depressione clinica. La rabbia, la stanchezza e gli sbalzi d'umore sono aumentati durante tutto l'anno e sono stati inversamente correlati con la quantità di sonno della settimana precedente.

Una revisione della letteratura ha identificato sei studi in cui gli stagisti che hanno trascorso una notte insonne hanno mostrato deterioramenti dell'umore, della motivazione e della capacità di ragionamento e aumento della fatica e dell'ansia (Samkoff e Jacques 1991).

Devienne et al. (1995) hanno intervistato un campione stratificato di 220 medici generici dell'area parigina. Di questi, 70 erano di guardia notturna. La maggior parte dei medici di guardia ha riferito di aver avuto disturbi del sonno durante il servizio di guardia e di aver trovato particolarmente difficile riaddormentarsi dopo essere stati svegliati (uomini: 65%; donne: 88%). Il 22% degli uomini e il 44% delle donne hanno riferito di svegliarsi nel cuore della notte per motivi estranei alle chiamate di servizio. Il 15% degli uomini e il 19% delle donne hanno riferito di aver avuto o quasi un incidente stradale a causa della sonnolenza legata al servizio di guardia. Questo rischio era maggiore tra i medici che erano di guardia più di quattro volte al mese (30%) rispetto a quelli di guardia tre o quattro volte al mese (22%) o da una a tre volte al mese (10%). Il giorno dopo essere stato di guardia, il 69% delle donne e il 46% degli uomini hanno riferito di avere difficoltà a concentrarsi e sentirsi meno efficaci, mentre il 37% degli uomini e il 31% delle donne hanno riferito di aver avuto sbalzi d'umore. I deficit di sonno accumulati non sono stati recuperati il giorno successivo al lavoro di guardia.

Vita familiare e sociale

Un'indagine su 848 infermiere del turno di notte ha rilevato che nel mese precedente un quarto non era uscito e non aveva ricevuto ospiti, e la metà aveva partecipato a tali attività solo una volta (Gadbois 1981). Un terzo ha riferito di aver rifiutato un invito a causa della stanchezza e due terzi hanno riferito di essere usciti solo una volta, con questa percentuale che sale all'80% tra le madri.

Kurumatan et al. (1994) hanno esaminato i fogli presenze di 239 infermiere giapponesi che lavoravano su turni a rotazione per un totale di 1,016 giorni e hanno scoperto che le infermiere con bambini piccoli dormivano meno e dedicavano meno tempo ad attività ricreative rispetto alle infermiere senza bambini piccoli.

Estryn-Behar et al. (1989b) hanno osservato che le donne avevano una probabilità significativamente inferiore rispetto agli uomini di trascorrere almeno un'ora alla settimana partecipando a sport di squadra o individuali (48% delle donne qualificate, 29% delle donne non qualificate, 65% degli uomini qualificati e 61% degli uomini non qualificati ). Le donne avevano anche meno probabilità di assistere frequentemente (almeno quattro volte al mese) agli spettacoli (13% delle donne qualificate, 6% delle donne non qualificate, 20% degli uomini qualificati e 13% degli uomini non qualificati). D'altra parte, proporzioni simili di donne e uomini praticavano attività domestiche come guardare la televisione e leggere. L'analisi multivariata ha mostrato che gli uomini senza figli avevano il doppio delle probabilità di dedicare almeno un'ora alla settimana ad attività atletiche rispetto alle donne comparabili. Questo divario aumenta con il numero di bambini. L'assistenza all'infanzia, e non il genere, influenza le abitudini di lettura. Una parte significativa dei soggetti in questo studio erano genitori single. Questo era molto raro tra gli uomini qualificati (1%), meno raro tra gli uomini non qualificati (4.5%), comune nelle donne qualificate (9%) ed estremamente frequente nelle donne non qualificate (24.5%).

Nello studio di Escribà Agüir (1992) sui lavoratori ospedalieri spagnoli, l'incompatibilità dei turni a rotazione con la vita sociale e familiare era la principale fonte di insoddisfazione. Inoltre, il lavoro notturno (a tempo indeterminato oa rotazione) disturbava la sincronizzazione dei loro orari con quelli dei coniugi.

La mancanza di tempo libero interferisce gravemente con la vita privata di stagisti e specializzandi. Landau et al. (1986) hanno rilevato che il 40% dei residenti riportava gravi problemi coniugali. Di questi residenti, il 72% ha attribuito i problemi al proprio lavoro. McCall (1988) ha notato che i residenti hanno poco tempo da dedicare alle loro relazioni personali; questo problema è particolarmente grave per le donne che si avvicinano alla fine dei loro anni di gravidanza a basso rischio.

Lavoro a turni irregolare e gravidanza

Axelsson, Rylander e Molin (1989) hanno distribuito un questionario a 807 donne impiegate presso l'ospedale di Mölna, in Svezia. Il peso alla nascita dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano su turni irregolari era significativamente inferiore a quello dei bambini nati da donne non fumatrici che lavoravano solo su turni diurni. La differenza era maggiore per i bambini di almeno grado 2 (3,489 g contro 3,793 g). Differenze simili sono state riscontrate anche per i bambini di almeno il grado 2 nati da donne che lavorano turni pomeridiani (3,073 g) e turni alternati ogni 24 ore (3,481 g).

Vigilanza e qualità del lavoro tra gli infermieri del turno di notte

Englade, Badet e Becque (1994) hanno eseguito Holter EEG su due gruppi di nove infermieri. Ha mostrato che il gruppo a cui non era permesso dormire aveva deficit di attenzione caratterizzati da sonnolenza, e in alcuni casi anche un sonno di cui non erano consapevoli. Un gruppo sperimentale ha praticato il sonno polifasico nel tentativo di recuperare un po' di sonno durante l'orario di lavoro, mentre al gruppo di controllo non è stato concesso alcun recupero del sonno.

Questi risultati sono simili a quelli riportati da un sondaggio condotto su 760 infermieri californiani (Lee 1992), in cui il 4.0% degli infermieri del turno notturno e il 4.3% degli infermieri che lavorano a turni a rotazione hanno riferito di soffrire di frequenti deficit di attenzione; nessun infermiere degli altri turni ha menzionato la mancanza di vigilanza come un problema. Deficit di attenzione occasionali sono stati segnalati dal 48.9% degli infermieri del turno notturno, dal 39.2% degli infermieri del turno di rotazione, dal 18.5% degli infermieri del turno diurno e dal 17.5% degli infermieri del turno serale. Lottare per rimanere svegli durante l'erogazione delle cure durante il mese precedente l'indagine è stato segnalato dal 19.3% degli infermieri del turno notturno e a rotazione, rispetto al 3.8% degli infermieri del turno diurno e serale. Allo stesso modo, il 44% degli infermieri ha riferito di aver dovuto lottare per rimanere sveglio durante la guida durante il mese precedente, rispetto al 19% degli infermieri del turno diurno e al 25% degli infermieri del turno serale.

Smith et al. (1979) hanno studiato 1,228 infermiere in 12 ospedali americani. L'incidenza degli infortuni sul lavoro è stata del 23.3 per gli infermieri a rotazione, 18.0 per gli infermieri del turno notturno, 16.8 per gli infermieri del turno diurno e 15.7 per gli infermieri del turno pomeridiano.

Nel tentativo di caratterizzare meglio i problemi legati ai deficit di attenzione tra gli infermieri del turno di notte, Blanchard et al. (1992) hanno osservato attività e incidenti durante una serie di turni notturni. Sono stati studiati sei reparti, che vanno dalla terapia intensiva alla cura cronica. In ogni reparto è stata effettuata un'osservazione continua di un infermiere la seconda notte (di lavoro notturno) e due osservazioni la terza o la quarta notte (a seconda dell'orario dei reparti). Gli incidenti non sono stati associati a esiti gravi. Nella seconda notte, il numero di incidenti è passato da 8 nella prima metà della notte a 18 nella seconda metà. Alla terza o quarta notte l'aumento è stato da 13 a 33 in un caso e da 11 a 35 in un altro. Gli autori hanno sottolineato il ruolo delle interruzioni del sonno nel limitare i rischi.

Oro et al. (1992) hanno raccolto informazioni da 635 infermieri del Massachusetts sulla frequenza e le conseguenze dei deficit di attenzione. L'esperienza di almeno un episodio di sonnolenza sul lavoro alla settimana è stata segnalata dal 35.5% degli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno, dal 32.4% degli infermieri del turno notturno e dal 20.7% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano che lavorano eccezionalmente di notte. Meno del 3% degli infermieri che lavorano nei turni mattutini e pomeridiani ha riportato tali incidenti.

L'odd ratio per la sonnolenza durante la guida da e verso il lavoro era di 3.9 per gli infermieri a turni a rotazione con lavoro notturno e 3.6 per gli infermieri del turno notturno, rispetto agli infermieri del turno mattutino e pomeridiano. L'odd ratio per il totale degli incidenti e degli errori nell'ultimo anno (incidenti stradali in auto da e verso il lavoro, errori nelle terapie o nelle procedure lavorative, incidenti sul lavoro legati alla sonnolenza) è stato di quasi 2.00 per gli infermieri a turno con lavoro notturno rispetto a quelli mattutini e infermieri del turno pomeridiano.

Effetto della fatica e della sonnolenza sulle prestazioni dei medici

Diversi studi hanno dimostrato che la fatica e l'insonnia indotte dal lavoro notturno e di guardia portano a un peggioramento delle prestazioni del medico.

Wilkinson, Tyler e Varey (1975) hanno condotto un'indagine tramite questionario postale su 6,500 medici ospedalieri britannici. Dei 2,452 che hanno risposto, il 37% ha riferito di aver subito un degrado della propria efficacia a causa di orari di lavoro eccessivamente lunghi. In risposta a domande a risposta aperta, 141 residenti hanno riferito di aver commesso errori a causa del superlavoro e della mancanza di sonno. In uno studio condotto in Ontario, Canada, il 70% dei 1,806 medici ospedalieri ha riferito di essere spesso preoccupato per l'effetto che la quantità del loro lavoro ha avuto sulla sua qualità (Lewittes e Marshall 1989). Più specificamente, il 6% del campione - e il 10% degli stagisti - ha riferito di preoccuparsi spesso della fatica che influisce sulla qualità delle cure erogate.

Data la difficoltà nell'effettuare valutazioni in tempo reale delle prestazioni cliniche, diversi studi sugli effetti della privazione del sonno sui medici si sono basati su test neuropsicologici.

Nella maggior parte degli studi esaminati da Samkoff e Jacques (1991), i residenti privati del sonno per una notte hanno mostrato un lieve deterioramento nelle prestazioni dei test rapidi di destrezza manuale, tempo di reazione e memoria. Quattordici di questi studi hanno utilizzato ampie batterie di test. Secondo cinque test, l'effetto sulle prestazioni era ambiguo; secondo sei, è stato osservato un deficit di prestazioni; ma secondo altri otto test non è stato osservato alcun deficit.

Rubini et al. (1991) hanno testato 63 residenti del reparto medico prima e dopo un periodo di guardia di 36 ore e una successiva giornata intera di lavoro, utilizzando una batteria di test comportamentali computerizzati autosomministrati. I medici testati dopo essere stati di guardia hanno mostrato significativi deficit prestazionali nei test di attenzione visiva, velocità e precisione di codifica e memoria a breve termine. La durata del sonno goduto dai residenti durante la guardia è stata la seguente: due ore al massimo in 27 soggetti, quattro ore al massimo in 29 soggetti, sei ore al massimo in quattro soggetti e sette ore in tre soggetti. Lurie et al. (1989) hanno riportato durate di sonno altrettanto brevi.

Praticamente non è stata osservata alcuna differenza nell'esecuzione di compiti clinici di breve durata effettivi o simulati, inclusa la compilazione di una richiesta di laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick e Folse 1987), sutura simulata (Reznick e Folse 1987), intubazione endotracheale ( Storer et al. 1989) e il cateterismo venoso e arterioso (Storer et al. 1989) - da parte di gruppi di persone private del sonno e di controllo. L'unica differenza osservata è stata un leggero allungamento del tempo richiesto dai residenti privati del sonno per eseguire il cateterismo arterioso.

D'altra parte, diversi studi hanno dimostrato differenze significative per compiti che richiedono una vigilanza continua o un'intensa concentrazione. Ad esempio, gli stagisti privati del sonno hanno commesso il doppio degli errori durante la lettura di ECG di 20 minuti rispetto agli stagisti riposati (Friedman et al. 1971). Due studi, uno basato su simulazioni video di 50 minuti (Beatty, Ahern e Katz 1977), l'altro su simulazioni video di 30 minuti (Denisco, Drummond e Gravenstein 1987), hanno riportato prestazioni peggiori da parte di anestesisti privati del sonno per uno notte. Un altro studio ha riportato prestazioni significativamente inferiori da parte di residenti privati del sonno in un esame di prova di quattro ore (Jacques, Lynch e Samkoff 1990). Goldman, McDonough e Rosemond (1972) hanno utilizzato riprese a circuito chiuso per studiare 33 procedure chirurgiche. È stato riferito che i chirurghi con meno di due ore di sonno hanno prestazioni "peggiori" rispetto ai chirurghi più riposati. La durata dell'inefficienza chirurgica o dell'indecisione (cioè di manovre mal pianificate) è stata superiore al 30% della durata totale dell'intervento.

Bertram (1988) ha esaminato i grafici dei ricoveri d'urgenza dei residenti del secondo anno per un periodo di un mese. Per una determinata diagnosi, sono state raccolte meno informazioni sulle anamnesi e sui risultati degli esami clinici poiché è aumentato il numero di ore lavorate e di pazienti visitati.

Smith-Coggins et al. (1994) hanno analizzato l'EEG, l'umore, le prestazioni cognitive e le prestazioni motorie di sei medici del pronto soccorso in due periodi di 24 ore, uno con lavoro diurno e sonno notturno, l'altro con lavoro notturno e sonno diurno.

I medici che lavorano di notte hanno dormito molto meno (328.5 contro 496.6 minuti) e si sono comportati molto meno bene. Questa minore prestazione motoria si rifletteva nell'aumento del tempo necessario per eseguire un'intubazione simulata (42.2 contro 31.56 secondi) e in un aumento del numero di errori di protocollo.

Le loro prestazioni cognitive sono state valutate in cinque periodi di prova durante il loro turno. Per ogni test, i medici dovevano rivedere quattro grafici estratti da un pool di 40, classificarli ed elencare le procedure iniziali, i trattamenti e gli esami di laboratorio appropriati. Le prestazioni sono peggiorate con il progredire del turno sia per i medici del turno di notte che per quelli del turno diurno. I medici del turno di notte hanno avuto meno successo nel fornire risposte corrette rispetto ai medici del turno diurno.

I medici che lavorano durante il giorno si giudicano meno assonnati, più soddisfatti e più lucidi rispetto ai medici del turno di notte.

Le raccomandazioni nei paesi di lingua inglese riguardanti gli orari di lavoro dei medici in formazione hanno tenuto conto di questi risultati e ora richiedono settimane lavorative di massimo 70 ore e la previsione di periodi di recupero dopo il lavoro di guardia. Negli Stati Uniti, a seguito della morte di un paziente attribuita a errori da parte di un medico residente oberato di lavoro e scarsamente supervisionato che ha ricevuto molta attenzione da parte dei media, lo Stato di New York ha promulgato una legislazione che limita l'orario di lavoro per i medici del personale ospedaliero e definisce il ruolo dei medici curanti nella supervisione delle loro attività .

Contenuto del lavoro notturno negli ospedali

Il lavoro notturno è stato a lungo sottovalutato. In Francia, le infermiere erano viste come tutori, un termine radicato in una visione del lavoro degli infermieri come mero monitoraggio dei pazienti addormentati, senza erogazione di cure. L'inesattezza di questa visione è diventata sempre più evidente con la diminuzione della durata del ricovero e l'aumento dell'incertezza dei pazienti riguardo al loro ricovero. Le degenze ospedaliere richiedono frequenti interventi tecnici durante la notte, proprio quando il rapporto infermieri:pazienti è minimo.

L'importanza della quantità di tempo trascorso dagli infermieri nelle stanze dei pazienti è dimostrata dai risultati di uno studio basato sull'osservazione continua dell'ergonomia del lavoro degli infermieri in ciascuno dei tre turni in dieci reparti (Estryn-Béhar e Bonnet 1992). Il tempo trascorso nelle stanze ha rappresentato in media il 27% del turno diurno e notturno e il 30% del turno pomeridiano. In quattro dei dieci reparti, gli infermieri trascorrevano più tempo nelle stanze durante la notte che durante il giorno. Naturalmente i campioni di sangue venivano prelevati meno frequentemente durante la notte, ma altri interventi tecnici come il monitoraggio dei segni vitali e dei farmaci, e la somministrazione, la regolazione e il monitoraggio delle fleboclisi e delle trasfusioni erano più frequenti durante la notte in sei dei sette reparti in cui è stata eseguita un'analisi dettagliata . Il numero totale di interventi di assistenza diretta tecnici e non tecnici è stato più elevato durante la notte in sei dei sette reparti.

Le posture lavorative degli infermieri variavano da turno a turno. La percentuale di tempo trascorso seduti (preparazione, scrittura, consultazioni, tempo trascorso con i pazienti, pause) era più alta durante la notte in sette reparti su dieci e superava il 40% del tempo di turno in sei reparti. Tuttavia, il tempo trascorso in posture dolorose (piegati, accovacciati, braccia distese, carico) ha superato il 10% del tempo di turno in tutti i reparti e il 20% del tempo di turno in sei reparti di notte; in cinque reparti la percentuale di tempo trascorso in posizioni dolorose è stata maggiore durante la notte. Gli infermieri del turno notturno, infatti, effettuano anche il rifacimento dei letti e le mansioni relative all'igiene, al comfort e allo svuotamento, compiti che normalmente vengono svolti dagli assistenti durante il giorno.

Gli infermieri del turno di notte possono essere obbligati a cambiare sede molto frequentemente. Gli infermieri del turno di notte in tutti i reparti hanno cambiato sede oltre 100 volte per turno; in sei reparti il numero dei cambi di sede è stato maggiore durante la notte. Tuttavia, poiché i turni erano programmati alle 00:00, 02:00, 04:00 e 06:00, gli infermieri non hanno percorso distanze maggiori, tranne che nei reparti di terapia intensiva giovanile. Ciò nonostante, gli infermieri hanno percorso oltre sei chilometri in tre dei sette reparti dove è stata eseguita la podometria.

Le conversazioni con i pazienti erano frequenti di notte, superando le 30 per turno in tutti i reparti; in cinque reparti queste conversazioni erano più frequenti di notte. Le conversazioni con i medici erano molto più rare e quasi sempre brevi.

Lesley et al. (1990) hanno condotto l'osservazione continua di 12 su 16 stagisti nel reparto medico di un ospedale di Edimburgo (Scozia) da 340 posti letto per 15 giorni invernali consecutivi. Ogni reparto ha assistito circa 60 pazienti. In tutto sono stati osservati 22 turni giornalieri (dalle 08:00 alle 18:00) e 18 turni di guardia (dalle 18:00 alle 08:00), pari a 472 ore di lavoro. La durata nominale della settimana lavorativa degli stagisti era compresa tra 83 e 101 ore, a seconda che fossero reperibili o meno durante i fine settimana. Tuttavia, oltre all'orario di lavoro ufficiale, ogni stagista dedicava in media 7.3 ore alla settimana anche ad attività ospedaliere varie. Le informazioni sul tempo impiegato a svolgere ciascuna delle 17 attività, minuto per minuto, sono state raccolte da osservatori addestrati assegnati a ciascun tirocinante.

Il periodo di lavoro continuo più lungo osservato è stato di 58 ore (dalle 08:00 del sabato alle 06:00 del lunedì) e il periodo di lavoro più lungo è stato di 60.5 ore. I calcoli hanno mostrato che una settimana di congedo per malattia di uno stagista richiederebbe agli altri due stagisti del reparto di aumentare il loro carico di lavoro di 20 ore.

In pratica, nei reparti che accolgono i pazienti durante i turni di guardia, gli stagisti che hanno svolto turni consecutivi diurni, di guardia e notturni hanno lavorato tutte tranne 4.6 delle 34 ore trascorse. Queste 4.6 ore sono state dedicate ai pasti e al riposo, ma durante questo periodo gli stagisti sono rimasti reperibili e disponibili. Nei reparti che non ammettevano nuovi pazienti durante i turni di guardia, il carico di lavoro degli stagisti si è ridotto solo dopo la mezzanotte.

A causa degli orari di reperibilità negli altri reparti, gli stagisti trascorrevano circa 25 minuti fuori dal proprio reparto di residenza per ogni turno. In media, hanno camminato per 3 chilometri e trascorso 85 minuti (da 32 a 171 minuti) in altri reparti ogni turno di notte.

Il tempo dedicato alla compilazione di richieste di esami e grafici, inoltre, viene spesso svolto al di fuori del normale orario di lavoro. L'osservazione non sistematica di questo lavoro aggiuntivo per diversi giorni ha rivelato che rappresenta circa 40 minuti di lavoro aggiuntivo alla fine di ogni turno (18:00).

Durante il giorno, dal 51 al 71% del tempo dei tirocinanti è stato dedicato a mansioni orientate al paziente, rispetto al 20-50% durante la notte. Un altro studio, condotto negli Stati Uniti, ha riferito che dal 15 al 26% del tempo di lavoro è stato dedicato a compiti orientati al paziente (Lurie et al. 1989).

Lo studio ha concluso che erano necessari più tirocinanti e che ai tirocinanti non dovrebbe più essere richiesto di frequentare altri reparti durante il servizio di guardia. Sono stati assunti altri tre stagisti. Ciò ha ridotto la settimana lavorativa degli stagisti a una media di 72 ore, senza lavoro, ad eccezione dei turni di guardia, dopo le 18:00. Gli stagisti hanno anche ottenuto una mezza giornata gratuita dopo un turno di guardia e prima di un fine settimana in cui avrebbero dovuto essere di guardia. Due segretarie sono state assunte in via sperimentale da due reparti. Lavorando 10 ore settimanali, le segretarie sono state in grado di compilare da 700 a 750 documenti per reparto. Secondo l'opinione sia dei medici senior che degli infermieri, ciò si è tradotto in turni più efficienti, poiché tutte le informazioni erano state inserite correttamente.

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Contenuti

Riferimenti di strutture e servizi sanitari

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