L'ambiente fisico e l'assistenza sanitaria
Gli operatori sanitari (operatori sanitari) affrontano numerosi rischi fisici.
Rischi elettrici
Il mancato rispetto degli standard per le apparecchiature elettriche e il loro utilizzo è la violazione più frequentemente citata in tutti i settori. Negli ospedali i guasti elettrici sono la seconda causa di incendio. Inoltre, gli ospedali richiedono l'utilizzo di un'ampia varietà di apparecchiature elettriche in ambienti pericolosi (ad es. in luoghi bagnati o umidi o adiacenti a materiali infiammabili o combustibili).
Il riconoscimento di questi fatti e del pericolo che possono rappresentare per i pazienti ha portato la maggior parte degli ospedali a impegnarsi molto nella promozione della sicurezza elettrica nelle aree di cura dei pazienti. Tuttavia, le aree non dedicate ai pazienti sono talvolta trascurate e si possono trovare apparecchiature di proprietà di dipendenti o ospedali con:
Prevenzione e controllo
È fondamentale che tutte le installazioni elettriche siano conformi agli standard e alle normative di sicurezza prescritti. Le misure che possono essere adottate per prevenire gli incendi ed evitare shock ai dipendenti includono quanto segue:
I dipendenti devono essere istruiti:
calore
Sebbene gli effetti sulla salute legati al calore sui lavoratori ospedalieri possano includere colpi di calore, stanchezza, crampi e svenimenti, questi sono rari. Più comuni sono gli effetti più lievi di maggiore affaticamento, disagio e incapacità di concentrazione. Questi sono importanti perché possono aumentare il rischio di incidenti.
L'esposizione al calore può essere misurata con bulbo umido e globotermometri, espressa come Wet Bulb Globe Temperature (WBGT) Index, che combina gli effetti del calore radiante e dell'umidità con la temperatura del bulbo secco. Questo test dovrebbe essere eseguito solo da un individuo esperto.
Il locale caldaia, la lavanderia e la cucina sono gli ambienti ad alta temperatura più comuni nell'ospedale. Tuttavia, nei vecchi edifici con sistemi di ventilazione e raffreddamento inadeguati, il calore può essere un problema in molti luoghi nei mesi estivi. L'esposizione al calore può anche essere un problema quando le temperature ambientali sono elevate e il personale sanitario deve indossare camici, cuffie, maschere e guanti occlusivi.
Prevenzione e controllo
Sebbene possa essere impossibile mantenere alcune strutture ospedaliere a una temperatura confortevole, esistono misure per mantenere le temperature a livelli accettabili e per migliorare gli effetti del calore sui lavoratori, tra cui:
Rumore
L'esposizione a livelli elevati di rumore sul posto di lavoro è un rischio comune per il lavoro. Nonostante l'immagine "tranquilla" degli ospedali, possono essere luoghi rumorosi in cui lavorare.
L'esposizione a rumori forti può causare una perdita dell'acuità uditiva. L'esposizione a breve termine a rumori forti può causare una diminuzione dell'udito chiamata "spostamento temporaneo della soglia" (TTS). Mentre questi TTS possono essere invertiti con sufficiente riposo da alti livelli di rumore, il danno ai nervi derivante dall'esposizione a lungo termine a rumori forti non può.
L'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) degli Stati Uniti ha fissato 90 dBA come limite consentito per 8 ore di lavoro. Per esposizioni medie di 8 ore superiori a 85 dBA, è obbligatorio un programma di conservazione dell'udito. (I fonometri, lo strumento di base per la misurazione del rumore, sono dotati di tre reti di ponderazione. Gli standard OSHA utilizzano la scala A, espressa in dBA.)
Gli effetti del rumore al livello di 70 dB sono segnalati dal National Institute of Environmental Health Sciences come:
Le aree di ristorazione, i laboratori, le aree di ingegneria (che di solito includono il locale caldaia), gli uffici commerciali, le cartelle cliniche e le unità di cura possono essere così rumorose da ridurre la produttività. Altri reparti in cui i livelli di rumore sono talvolta piuttosto elevati sono le lavanderie, le tipografie e le aree di costruzione.
Prevenzione e controllo
Se un'indagine sul rumore della struttura mostra che l'esposizione al rumore dei dipendenti è superiore allo standard OSHA, è necessario un programma di abbattimento del rumore. Tale programma dovrebbe includere:
Oltre alle misure di abbattimento, dovrebbe essere istituito un programma di conservazione dell'udito che preveda:
Ventilazione inadeguata
I requisiti di ventilazione specifici per vari tipi di apparecchiature sono questioni tecniche e non verranno discussi in questa sede. Tuttavia, sia le vecchie che le nuove strutture presentano problemi generali di ventilazione che meritano di essere menzionati.
Nelle strutture più vecchie costruite prima che i sistemi di riscaldamento e raffreddamento centralizzati fossero comuni, i problemi di ventilazione devono spesso essere risolti luogo per luogo. Spesso il problema risiede nel raggiungimento di temperature uniformi e di una corretta circolazione.
Nelle strutture più nuove che sono sigillate ermeticamente, a volte si verifica un fenomeno chiamato "sindrome dell'edificio stretto" o "sindrome dell'edificio malato". Quando il sistema di circolazione non ricambia l'aria abbastanza rapidamente, le concentrazioni di sostanze irritanti possono accumularsi al punto che i dipendenti possono sperimentare reazioni come mal di gola, naso che cola e lacrimazione. Questa situazione può provocare gravi reazioni in individui sensibilizzati. Può essere esacerbato da varie sostanze chimiche emesse da fonti quali schiuma isolante, moquette, adesivi e detergenti.
Prevenzione e controllo
Mentre viene prestata particolare attenzione alla ventilazione in aree sensibili come le sale chirurgiche, viene prestata meno attenzione alle aree di uso generale. È importante avvisare i dipendenti di segnalare reazioni irritanti che compaiono solo sul posto di lavoro. Se la qualità dell'aria locale non può essere migliorata con la ventilazione, potrebbe essere necessario trasferire le persone che sono diventate sensibili a qualche irritante nella loro postazione di lavoro.
Fumo laser
Durante le procedure chirurgiche che utilizzano un laser o un'unità elettrochirurgica, la distruzione termica del tessuto crea fumo come sottoprodotto. Il NIOSH ha confermato studi che dimostrano che questo pennacchio di fumo può contenere gas e vapori tossici come benzene, acido cianidrico e formaldeide, bioaerosol, materiale cellulare vivo e morto (inclusi frammenti di sangue) e virus. Ad alte concentrazioni, il fumo provoca irritazione oculare e del tratto respiratorio superiore nel personale sanitario e può creare problemi alla vista al chirurgo. Il fumo ha un odore sgradevole ed è stato dimostrato che contiene materiale mutageno.
Prevenzione e controllo
L'esposizione a contaminanti presenti nell'aria in tale fumo può essere efficacemente controllata mediante un'adeguata ventilazione della sala di trattamento, integrata dalla ventilazione di scarico locale (LEV) utilizzando un'unità di aspirazione ad alta efficienza (vale a dire, una pompa a vuoto con un ugello di ingresso tenuto entro 2 pollici dal sito chirurgico) che viene attivato durante tutta la procedura. Sia il sistema di ventilazione della stanza che il ventilatore di scarico locale devono essere dotati di filtri e assorbitori che catturano il particolato e assorbono o inattivano gas e vapori presenti nell'aria. Questi filtri e assorbitori richiedono il monitoraggio e la sostituzione su base regolare e sono considerati un possibile rischio biologico che richiede uno smaltimento adeguato.
Radiazione
Radiazione ionizzante
Quando le radiazioni ionizzanti colpiscono le cellule nei tessuti viventi, possono uccidere la cellula direttamente (ad esempio, causare ustioni o perdita di capelli) o alterare il materiale genetico della cellula (ad esempio, causare cancro o danni riproduttivi). Gli standard che riguardano le radiazioni ionizzanti possono riferirsi all'esposizione (la quantità di radiazioni a cui il corpo è esposto) o alla dose (la quantità di radiazioni che il corpo assorbe) e possono essere espressi in termini di millirem (mrem), la misura abituale delle radiazioni, o rems (1,000 millirem).
Varie giurisdizioni hanno sviluppato regolamenti che disciplinano l'approvvigionamento, l'uso, il trasporto e lo smaltimento di materiali radioattivi, nonché limiti stabiliti per l'esposizione (e in alcuni luoghi limiti specifici per il dosaggio in varie parti del corpo), fornendo una forte misura di protezione per le radiazioni lavoratori. Inoltre, le istituzioni che utilizzano materiali radioattivi nel trattamento e nella ricerca generalmente sviluppano i propri controlli interni oltre a quelli prescritti dalla legge.
I maggiori pericoli per il personale ospedaliero sono dovuti alla dispersione, la piccola quantità di radiazioni che viene deviata o riflessa dal raggio nelle immediate vicinanze, e dall'esposizione inaspettata, sia perché sono inavvertitamente esposti in un'area non definita come area di radiazione o perché l'attrezzatura non è ben mantenuta.
Gli addetti alle radiazioni in radiologia diagnostica (incluse radiografie, fluoroscopia e angiografia a scopo diagnostico, radiografia dentale e scanner per tomografia assiale computerizzata (TAC)), in radiologia terapeutica, in medicina nucleare per procedure diagnostiche e terapeutiche e nei laboratori radiofarmaceutici sono attentamente seguiti e controllati per l'esposizione e la sicurezza dalle radiazioni è generalmente ben gestita nelle loro postazioni di lavoro, sebbene vi siano molte località in cui il controllo è inadeguato.
Vi sono altre aree solitamente non designate come “aree di radiazione”, in cui è necessario un attento monitoraggio per garantire che il personale prenda le opportune precauzioni e che siano fornite adeguate protezioni per i pazienti che potrebbero essere esposti. Questi includono angiografia, pronto soccorso, unità di terapia intensiva, luoghi in cui vengono prelevati raggi X portatili e sale operatorie.
Prevenzione e controllo
Le seguenti misure protettive sono fortemente raccomandate per le radiazioni ionizzanti (raggi X e radioisotopi):
Grembiuli di piombo, guanti e occhiali protettivi devono essere indossati dai dipendenti che lavorano nel campo diretto o dove i livelli di radiazione diffusa sono elevati. Tutti questi dispositivi di protezione devono essere controllati annualmente per rilevare eventuali crepe nel piombo.
I dosimetri devono essere indossati da tutto il personale esposto a sorgenti di radiazioni ionizzanti. I badge del dosimetro dovrebbero essere regolarmente analizzati da un laboratorio con un buon controllo di qualità e i risultati dovrebbero essere registrati. Devono essere conservate registrazioni non solo dell'esposizione personale alle radiazioni di ciascun dipendente, ma anche della ricezione e dello smaltimento di tutti i radioisotopi.
Nelle impostazioni di radiologia terapeutica, i controlli periodici della dose devono essere eseguiti utilizzando dosimetri a stato solido al fluoruro di litio (LiF) per verificare la calibrazione del sistema. Le sale di trattamento devono essere dotate di dispositivi di blocco delle porte per il monitoraggio delle radiazioni e di sistemi di allarme visivo.
Durante il trattamento interno o endovenoso con sorgenti radioattive, il paziente deve essere ospitato in una stanza situata in modo da ridurre al minimo l'esposizione ad altri pazienti e al personale e con cartelli che avvertono gli altri di non entrare. Il tempo di contatto del personale dovrebbe essere limitato e il personale dovrebbe prestare attenzione nel maneggiare biancheria da letto, medicazioni e rifiuti di questi pazienti.
Durante la fluoroscopia e l'angiografia, le seguenti misure possono ridurre al minimo l'esposizione non necessaria:
L'equipaggiamento protettivo completo dovrebbe essere utilizzato anche dal personale della sala operatoria durante le procedure di radioterapia e, quando possibile, il personale dovrebbe stare a 2 m o più dal paziente.
Radiazioni non ionizzanti
Le radiazioni ultraviolette, i laser e le microonde sono sorgenti di radiazioni non ionizzanti. Sono generalmente molto meno pericolosi delle radiazioni ionizzanti, ma richiedono comunque cure speciali per prevenire lesioni.
La radiazione ultravioletta viene utilizzata nelle lampade germicide, in alcuni trattamenti dermatologici e nei filtri dell'aria in alcuni ospedali. Viene prodotto anche in operazioni di saldatura. L'esposizione della pelle alla luce ultravioletta provoca scottature, invecchia la pelle e aumenta il rischio di cancro della pelle. L'esposizione degli occhi può provocare una congiuntivite temporanea ma estremamente dolorosa. L'esposizione a lungo termine può portare alla perdita parziale della vista.
Gli standard relativi all'esposizione alle radiazioni ultraviolette non sono ampiamente applicabili. L'approccio migliore alla prevenzione è l'educazione e l'uso di occhiali protettivi schermati.
Il Bureau of Radiological Health della Food and Drug Administration degli Stati Uniti regola i laser e li classifica in quattro classi, da I a IV. Il laser utilizzato per posizionare i pazienti in radiologia è considerato di Classe I e rappresenta un rischio minimo. I laser chirurgici, tuttavia, possono rappresentare un rischio significativo per la retina dell'occhio dove il raggio intenso può causare la perdita totale della vista. A causa dell'alimentazione ad alta tensione richiesta, tutti i laser presentano il rischio di scosse elettriche. Il riflesso accidentale del raggio laser durante le procedure chirurgiche può provocare lesioni al personale. Le linee guida per l'uso del laser sono state sviluppate dall'American National Standards Institute e dall'esercito degli Stati Uniti; ad esempio, gli utilizzatori di laser devono indossare occhiali protettivi appositamente progettati per ciascun tipo di laser e fare attenzione a non focalizzare il raggio su superfici riflettenti.
La preoccupazione principale per quanto riguarda l'esposizione alle microonde, utilizzate negli ospedali principalmente per la cottura e il riscaldamento degli alimenti e per i trattamenti di diatermia, è l'effetto riscaldante che hanno sul corpo. Il cristallino e le gonadi, avendo meno vasi con cui rimuovere il calore, sono i più vulnerabili ai danni. Gli effetti a lungo termine dell'esposizione a basso livello non sono stati stabiliti, ma ci sono alcune prove che possono verificarsi effetti sul sistema nervoso, diminuzione del numero di spermatozoi, malformazioni dello sperma (almeno parzialmente reversibili dopo la cessazione dell'esposizione) e cataratta.
Prevenzione e controllo
Lo standard OSHA per l'esposizione alle microonde è di 10 milliwatt per centimetro quadrato (10 mW/cm). Questo è il livello stabilito per proteggere dagli effetti termici delle microonde. In altri paesi in cui sono stati stabiliti livelli di protezione contro i danni al sistema riproduttivo e nervoso, gli standard sono inferiori di ben due ordini di grandezza, ovvero 0.01 mW/cm2 a 1.2 mt.
Per garantire la sicurezza dei lavoratori, i forni a microonde devono essere mantenuti puliti per proteggere l'integrità delle guarnizioni delle porte e devono essere controllati per eventuali perdite almeno ogni tre mesi. Le perdite dall'apparecchiatura di diatermia devono essere monitorate nelle vicinanze del terapista prima di ogni trattamento.
Gli operatori ospedalieri devono essere consapevoli dei rischi di radiazioni dell'esposizione ai raggi ultravioletti e del calore a infrarossi utilizzato per la terapia. Dovrebbero avere un'adeguata protezione per gli occhi durante l'uso o la riparazione di apparecchiature a raggi ultravioletti, come lampade germicide e purificatori d'aria o strumenti e apparecchiature a infrarossi.
Conclusione
Gli agenti fisici rappresentano un'importante classe di rischi per i lavoratori di ospedali, cliniche e studi privati dove si eseguono procedure diagnostiche e terapeutiche. Questi agenti sono discussi più dettagliatamente altrove in questo Enciclopedia. Il loro controllo richiede l'istruzione e la formazione di tutti gli operatori sanitari e del personale di supporto che possono essere coinvolti e una vigilanza costante e un monitoraggio sistemico sia delle apparecchiature che del modo in cui vengono utilizzate.
Diversi paesi hanno stabilito i livelli raccomandati di rumore, temperatura e illuminazione per gli ospedali. Queste raccomandazioni, tuttavia, sono raramente incluse nelle specifiche fornite ai progettisti ospedalieri. Inoltre, i pochi studi che hanno esaminato queste variabili hanno riportato livelli inquietanti.
Rumore
Negli ospedali è importante distinguere tra rumore generato da macchine in grado di danneggiare l'udito (superiore a 85 dBA) e rumore associato a un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e dell'assistenza (da 65 a 85 dBA).
Rumore generato dalla macchina in grado di danneggiare l'udito
Prima degli anni '1980, alcune pubblicazioni avevano già richiamato l'attenzione su questo problema. Van Wagoner e Maguire (1977) hanno valutato l'incidenza della perdita dell'udito tra 100 dipendenti in un ospedale urbano in Canada. Hanno identificato cinque zone in cui i livelli di rumore erano compresi tra 85 e 115 dBA: l'impianto elettrico, la lavanderia, la stazione di lavaggio delle stoviglie e il reparto stampa e le aree in cui gli addetti alla manutenzione utilizzavano utensili manuali o elettrici. La perdita dell'udito è stata osservata nel 48% dei 50 lavoratori attivi in queste aree rumorose, rispetto al 6% dei lavoratori attivi in aree più tranquille.
Yassi et al. (1992) hanno condotto un'indagine preliminare per identificare zone con livelli di rumore pericolosamente elevati in un grande ospedale canadese. La dosimetria e la mappatura integrate sono state successivamente utilizzate per studiare in dettaglio queste aree ad alto rischio. I livelli di rumore superiori a 80 dBA erano comuni. Sono stati studiati nei minimi dettagli la lavanderia, la centrale di lavorazione, il reparto nutrizionale, il reparto di riabilitazione, i magazzini e l'impianto elettrico. La dosimetria integrata ha rivelato livelli fino a 110 dBA in alcuni di questi punti.
I livelli di rumore nella lavanderia di un ospedale spagnolo superavano gli 85 dBA in tutte le postazioni di lavoro e raggiungevano i 97 dBA in alcune zone (Montoliu et al. 1992). Livelli di rumore da 85 a 94 dBA sono stati misurati in alcune postazioni di lavoro nella lavanderia di un ospedale francese (Cabal et al. 1986). Sebbene la riprogettazione della macchina abbia ridotto il rumore generato dalle presse a 78 dBA, questo processo non era applicabile ad altre macchine, a causa del loro design intrinseco.
Uno studio negli Stati Uniti ha riportato che gli strumenti chirurgici elettrici generano livelli di rumore da 90 a 100 dBA (Willet 1991). Nello stesso studio, 11 chirurghi ortopedici su 24 soffrivano di una significativa perdita dell'udito. È stata sottolineata la necessità di una migliore progettazione degli strumenti. È stato riportato che gli allarmi del vuoto e del monitor generano livelli di rumore fino a 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).
Rumore associato ad un degrado dell'ambiente, del lavoro amministrativo e della cura
Una revisione sistematica dei livelli di rumore in sei ospedali egiziani ha rivelato la presenza di livelli eccessivi negli uffici, nelle sale d'attesa e nei corridoi (Noweir e al-Jiffry 1991). Ciò è stato attribuito alle caratteristiche della costruzione ospedaliera e di alcune macchine. Gli autori raccomandano l'uso di materiali e attrezzature da costruzione più appropriati e l'attuazione di buone pratiche di manutenzione.
Il lavoro nelle prime strutture informatizzate fu ostacolato dalla scarsa qualità delle stampanti e dall'acustica inadeguata degli uffici. Nella regione parigina, gruppi di cassieri parlavano con i loro clienti ed elaboravano fatture e pagamenti in una stanza affollata il cui basso soffitto di gesso non aveva capacità di assorbimento acustico. I livelli di rumorosità con una sola stampante attiva (in pratica, di solito lo erano tutte e quattro) erano di 78 dBA per i pagamenti e 82 dBA per le fatture.
In uno studio del 1992 su una palestra di riabilitazione composta da 8 biciclette per la riabilitazione cardiaca circondate da quattro aree private per i pazienti, sono stati misurati livelli di rumore da 75 a 80 dBA e da 65 a 75 dBA rispettivamente vicino alle biciclette per la riabilitazione cardiaca e nella vicina area kinesiologica. Livelli come questi rendono difficile l'assistenza personalizzata.
Shapiro e Berland (1972) hanno visto il rumore nelle sale operatorie come il “terzo inquinamento”, poiché aumenta la fatica dei chirurghi, esercita effetti fisiologici e psicologici e influenza la precisione dei movimenti. I livelli di rumore sono stati misurati durante una colecistectomia e durante la legatura delle tube. Rumori irritanti sono stati associati all'apertura di una confezione di guanti (86 dBA), all'installazione di una piattaforma sul pavimento (85 dBA), alla regolazione della piattaforma (da 75 a 80 dBA), al posizionamento di strumenti chirurgici uno sopra l'altro (80 dBA), aspirazione della trachea del paziente (78 dBA), bottiglia di aspirazione continua (da 75 a 85 dBA) e tacchi delle scarpe degli infermieri (68 dBA). Gli autori raccomandano l'uso di plastica resistente al calore, strumenti meno rumorosi e, per ridurre al minimo il riverbero, materiali facilmente pulibili diversi dalla ceramica o dal vetro per pareti, piastrelle e soffitti.
Livelli di rumore da 51 a 82 dBA e da 54 a 73 dBA sono stati misurati nella sala della centrifuga e nella sala dell'analizzatore automatico di un laboratorio di analisi mediche. Il Leq (che riflette l'esposizione durante l'intero turno) alla stazione di controllo era di 70.44 dBA, con 3 ore superiori a 70 dBA. Alla stazione tecnica il Leq era di 72.63 dBA, con 7 ore sopra i 70 dBA. Sono stati consigliati i seguenti miglioramenti: installazione di telefoni con livelli di suoneria regolabili, raggruppamento di centrifughe in una stanza chiusa, spostamento di fotocopiatrici e stampanti e installazione di gabbie attorno alle stampanti.
Cura e comfort del paziente
In diversi paesi, i limiti di rumore raccomandati per le unità di cura sono 35 dBA di notte e 40 dBA durante il giorno (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) sono stati i primi a richiamare l'attenzione su questo punto, nel loro studio dei livelli e delle fonti di rumore nelle incubatrici neonatologiche, nelle sale di risveglio e in due stanze in un'unità di terapia intensiva. I seguenti livelli medi sono stati misurati su un periodo di 24 ore: 57.7 dBA (74.5 dB) nelle incubatrici, 65.5 dBA (80 dB lineari) alla testa dei pazienti nella sala risveglio, 60.1 dBA (73.3 dB) nella terapia intensiva unità e 55.8 dBA (68.1 dB) in una stanza del paziente. I livelli di rumore nella sala risveglio e nell'unità di terapia intensiva erano correlati al numero di infermieri. Gli autori hanno sottolineato la probabile stimolazione del sistema ipofisario-corticosurrenale dei pazienti da parte di questi livelli di rumore e il conseguente aumento della vasocostrizione periferica. C'era anche qualche preoccupazione per l'audizione dei pazienti trattati con antibiotici aminoglicosidici. Questi livelli di rumore sono stati considerati incompatibili con il sonno.
Diversi studi, la maggior parte dei quali sono stati condotti da infermieri, hanno dimostrato che il controllo del rumore migliora il recupero del paziente e la qualità della vita. I resoconti di ricerche condotte nei reparti di neonatologia che si prendono cura di bambini sottopeso alla nascita hanno sottolineato la necessità di ridurre il rumore causato dal personale, dalle attrezzature e dalle attività di radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpino 1993). Halm e Alpen (1993) hanno studiato la relazione tra i livelli di rumore nelle unità di terapia intensiva e il benessere psicologico dei pazienti e delle loro famiglie (e in casi estremi, anche di psicosi post-rianimazione). L'effetto del rumore ambientale sulla qualità del sonno è stato rigorosamente valutato in condizioni sperimentali (Topf 1992). Nelle unità di terapia intensiva, la riproduzione di suoni preregistrati è stata associata a un deterioramento di diversi parametri del sonno.
Uno studio multi-reparto ha riportato livelli di rumore di picco alla testa dei pazienti superiori a 80 dBA, specialmente nelle unità di terapia intensiva e respiratoria (Meyer et al. 1994). I livelli di illuminazione e rumore sono stati registrati continuamente per sette giorni consecutivi in un'unità di terapia intensiva medica, camere a un letto e più letti in un'unità di cure respiratorie e una stanza privata. I livelli di rumore sono stati molto elevati in tutti i casi. Il numero di picchi superiori a 80 dBA è stato particolarmente elevato nelle unità di terapia intensiva e respiratoria, con un massimo osservato tra le 12:00 e le 18:00 e un minimo tra le 00:00 e le 06:00. Si riteneva che la privazione e la frammentazione del sonno avessero un impatto negativo sul sistema respiratorio dei pazienti e compromettessero lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno trovato poche macchine rumorose come ceratrici, macchine per il ghiaccio e piastre riscaldanti nel loro studio di dieci reparti dell'area parigina. Tuttavia, le dimensioni e le superfici dei locali potrebbero ridurre o amplificare il rumore generato da queste macchine, così come quello (seppur inferiore) generato dal passaggio di automobili, sistemi di ventilazione e allarmi. Livelli di rumore superiori a 45 dBA (osservati in 7 reparti su 10) non hanno favorito il riposo del paziente. Inoltre, il rumore disturbava il personale ospedaliero che svolgeva compiti molto precisi che richiedevano molta attenzione. In cinque reparti su 10, i livelli di rumore nella postazione infermieristica hanno raggiunto i 65 dBA; in due reparti sono stati misurati livelli di 73 dBA. Livelli superiori a 65 dBA sono stati misurati in tre dispense.
In alcuni casi, sono stati istituiti effetti decorativi architettonici senza pensare al loro effetto sull'acustica. Ad esempio, le pareti e i soffitti in vetro sono di moda dagli anni '1970 e sono stati utilizzati negli uffici open space di ricovero dei pazienti. I livelli di rumore che ne derivano non contribuiscono alla creazione di un ambiente tranquillo in cui i pazienti in procinto di entrare in ospedale possano compilare i moduli. Le fontane in questo tipo di sale hanno generato un livello di rumore di fondo di 73 dBA al banco della reception, costringendo gli addetti alla reception a chiedere a un terzo delle persone che richiedono informazioni di ripetersi.
Stress termico
Costa, Trinco e Schallenberg (1992) hanno studiato l'effetto dell'installazione di un sistema a flusso laminare, che mantiene la sterilità dell'aria, sullo stress da calore in una sala operatoria ortopedica. La temperatura in sala operatoria è aumentata in media di circa 3 °C e potrebbe raggiungere i 30.2 °C. A ciò si associava un deterioramento del comfort termico del personale di sala operatoria, che deve indossare indumenti molto voluminosi che favoriscono la ritenzione del calore.
Cabala et al. (1986) hanno analizzato lo stress da calore in una lavanderia ospedaliera nel centro della Francia prima della sua ristrutturazione. Hanno notato che l'umidità relativa nella postazione di lavoro più calda, il "manichino", era del 30% e la temperatura radiante raggiungeva i 41 °C. Dopo l'installazione di doppi vetri e pareti esterne riflettenti e l'implementazione di 10-15 ricambi d'aria all'ora, i parametri di comfort termico sono rientrati nei livelli standard in tutte le postazioni di lavoro, indipendentemente dalle condizioni meteorologiche esterne. Uno studio su una lavanderia ospedaliera spagnola ha dimostrato che le alte temperature di bulbo umido provocano ambienti di lavoro oppressivi, specialmente nelle aree di stiratura, dove le temperature possono superare i 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno caratterizzato l'ambiente di lavoro fisico in dieci reparti di cui avevano già studiato il contenuto del lavoro. La temperatura è stata misurata due volte in ciascuno dei dieci reparti. La temperatura notturna nelle stanze dei pazienti può essere inferiore a 22 °C, poiché i pazienti indossano coperte. Durante il giorno, finché i pazienti sono relativamente inattivi, una temperatura di 24 °C è accettabile ma non deve essere superata, poiché alcuni interventi infermieristici richiedono uno sforzo significativo.
Tra le 07:00 e le 07:30 sono state osservate le seguenti temperature: 21.5 °C nei reparti geriatrici, 26 °C in camera non sterile nel reparto di ematologia. Alle 14:30 di una giornata di sole le temperature erano le seguenti: 23.5 gradi al pronto soccorso e 29 gradi al reparto di ematologia. Le temperature pomeridiane hanno superato i 24 °C in 9 casi su 19. L'umidità relativa in quattro dei cinque reparti con aria condizionata generale era inferiore al 45% ed era inferiore al 35% in due reparti.
Anche la temperatura pomeridiana ha superato i 22 °C in tutte e nove le stazioni di preparazione delle cure e i 26 °C in tre stazioni di cura. L'umidità relativa era inferiore al 45% in tutte e cinque le stazioni dei reparti con aria condizionata. Nelle dispense le temperature oscillavano tra 18 °C e 28.5 °C.
Sono state misurate temperature comprese tra 22 °C e 25 °C presso gli scarichi delle urine, dove c'erano anche problemi di odore e dove a volte veniva conservata la biancheria sporca. Nei due armadi per biancheria sporca sono state misurate temperature comprese tra 23 °C e 25 °C; una temperatura di 18 °C sarebbe più appropriata.
Lamentele riguardanti il comfort termico erano frequenti in un'indagine condotta su 2,892 donne che lavoravano nei reparti dell'area parigina (Estryn-Béhar et al. 1989a). Reclami di avere spesso o sempre caldo sono stati segnalati dal 47% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano e dal 37% degli infermieri del turno notturno. Nonostante le infermiere fossero talvolta obbligate a svolgere lavori fisicamente faticosi, come rifare più letti, la temperatura nelle varie stanze era troppo alta per svolgere comodamente queste attività indossando abiti in poliestere-cotone, che ostacolano l'evaporazione, o camici e mascherine necessari per la prevenzione delle infezioni nosocomiali.
D'altra parte, il 46% degli infermieri del turno notturno e il 26% degli infermieri del turno mattutino e pomeridiano hanno riferito di avere spesso o sempre freddo. Le percentuali che hanno riferito di non aver mai sofferto il freddo sono state dell'11% e del 26%.
Per risparmiare energia, il riscaldamento negli ospedali veniva spesso abbassato durante la notte, quando i pazienti sono coperti. Tuttavia gli infermieri, che devono rimanere vigili nonostante i cali cronobiologicamente mediati della temperatura corporea interna, erano tenuti a indossare giacche (non sempre molto igieniche) intorno alle 04:00. Alla fine dello studio, alcuni reparti hanno installato un riscaldamento regolabile nelle postazioni infermieristiche.
Studi su 1,505 donne in 26 unità condotti da medici del lavoro hanno rivelato che la rinite e l'irritazione oculare erano più frequenti tra le infermiere che lavoravano in stanze con aria condizionata (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e che il lavoro in ambienti con aria condizionata era correlato a una quasi doppia aumento delle dermatosi probabilmente di origine professionale (odds ratio aggiustato di 2) (Delaporte et al. 1990).
Illuminazione
Diversi studi hanno dimostrato che l'importanza di una buona illuminazione è ancora sottovalutata nei reparti amministrativi e generali degli ospedali.
Cabala et al. (1986) hanno osservato che i livelli di illuminazione a metà delle postazioni di lavoro in una lavanderia ospedaliera non superavano i 100 lux. I livelli di illuminazione dopo i lavori di ristrutturazione sono stati di 300 lux in tutte le postazioni di lavoro, 800 lux nella stazione di rammendo e 150 lux tra i tunnel di lavaggio.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) hanno osservato livelli massimi di illuminazione notturna inferiori a 500 lux in 9 reparti su 10. I livelli di illuminazione erano inferiori a 250 lux in cinque farmacie prive di illuminazione naturale e inferiori a 90 lux in tre farmacie. Va ricordato che la difficoltà di lettura dei caratteri piccoli sulle etichette sperimentata dalle persone anziane può essere mitigata aumentando il livello di illuminazione.
L'orientamento dell'edificio può comportare elevati livelli di illuminazione diurna che disturbano il riposo dei pazienti. Ad esempio, nei reparti geriatrici, i letti più lontani dalle finestre ricevevano 1,200 lux, mentre quelli più vicini alle finestre ricevevano 5,000 lux. L'unica schermatura delle finestre disponibile in queste stanze erano solide tapparelle e le infermiere non erano in grado di prestare assistenza nelle stanze a quattro letti quando queste venivano chiuse. In alcuni casi, le infermiere hanno attaccato della carta alle finestre per dare un po' di sollievo ai pazienti.
L'illuminazione in alcune unità di terapia intensiva è troppo intensa per consentire ai pazienti di riposare (Meyer et al. 1994). L'effetto dell'illuminazione sul sonno dei pazienti è stato studiato nei reparti di neonatologia da infermieri nordamericani e tedeschi (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).
In un ospedale, i chirurghi disturbati dai riflessi delle piastrelle bianche hanno chiesto la ristrutturazione della sala operatoria. I livelli di illuminazione al di fuori della zona priva di ombre (da 15,000 a 80,000 lux) sono stati ridotti. Tuttavia, ciò ha portato a livelli di soli 100 lux sulla superficie di lavoro degli infermieri strumentali, da 50 a 150 lux sul pensile utilizzato per lo stoccaggio delle apparecchiature, 70 lux sulla testa dei pazienti e 150 lux sulla superficie di lavoro degli anestesisti. Per evitare di generare abbagliamenti in grado di compromettere la precisione dei movimenti dei chirurghi, le lampade sono state installate al di fuori della visuale dei chirurghi. Sono stati installati reostati per controllare i livelli di illuminazione sul piano di lavoro degli infermieri tra 300 e 1,000 lux e livelli generali tra 100 e 300 lux.
Costruzione di un ospedale con ampia illuminazione naturale
Nel 1981 iniziò la pianificazione per la costruzione del Saint Mary's Hospital sull'isola di Wight con l'obiettivo di dimezzare i costi energetici (Burton 1990). Il progetto definitivo prevedeva un ampio uso dell'illuminazione naturale e includeva finestre a doppio vetro che potevano essere aperte in estate. Anche la sala operatoria ha l'affaccio esterno ei reparti pediatrici sono posizionati al piano terra per consentire l'accesso alle aree gioco. Gli altri reparti, al secondo e terzo piano (ultimo), sono dotati di finestre e illuminazione a soffitto. Questo design è abbastanza adatto per i climi temperati, ma può essere problematico dove il ghiaccio e la neve inibiscono l'illuminazione dall'alto o dove le alte temperature possono portare a un significativo effetto serra.
Architettura e condizioni di lavoro
Il design flessibile non è multifunzionalità
I concetti prevalenti dal 1945 al 1985, in particolare la paura dell'obsolescenza istantanea, si riflettevano nella costruzione di ospedali polivalenti composti da moduli identici (Games e Taton-Braen 1987). Nel Regno Unito questa tendenza ha portato allo sviluppo del “sistema Harnes”, il cui primo prodotto è stato il Dudley Hospital, costruito nel 1974. Altri settanta ospedali sono stati successivamente costruiti sugli stessi principi. In Francia, diversi ospedali sono stati costruiti sul modello “Fontenoy”.
La progettazione degli edifici non dovrebbe impedire le modifiche rese necessarie dalla rapida evoluzione della pratica terapeutica e della tecnologia. Ad esempio, le pareti divisorie, i sottosistemi di circolazione dei fluidi e le condutture tecniche dovrebbero essere tutti facilmente spostabili. Tuttavia, questa flessibilità non deve essere interpretata come un'approvazione dell'obiettivo della completa multifunzionalità, un obiettivo progettuale che porta alla costruzione di strutture poco adatte a in qualsiasi specialità. Ad esempio, la superficie necessaria per stoccare macchine, flaconi, attrezzature monouso e farmaci è diversa nei reparti di chirurgia, cardiologia e geriatria. Il mancato riconoscimento di ciò comporterà l'utilizzo dei locali per scopi per i quali non sono stati progettati (ad esempio, bagni utilizzati per la conservazione delle bottiglie).
Il Loma Linda Hospital in California (Stati Uniti) è un esempio di migliore progettazione ospedaliera ed è stato copiato altrove. Qui, sopra e sotto i piani tecnici, si trovano i reparti infermieristici e di medicina tecnica; questa struttura a “sandwich” permette una facile manutenzione e regolazione della circolazione del fluido.
Purtroppo l'architettura ospedaliera non sempre rispecchia le esigenze di chi vi lavora e la progettazione multifunzionale è stata responsabile di problemi segnalati legati allo stress fisico e cognitivo. Si consideri un reparto da 30 posti letto composto da camere a uno e due letti, in cui è presente una sola area funzionale per tipologia (postazione infermieristica, dispensa, deposito materiale monouso, biancheria o farmaci), tutti basati sullo stesso disegno dello scopo. In questo reparto la gestione e l'erogazione delle cure obbliga gli infermieri a frequenti spostamenti di sede e il lavoro è molto frammentato. Uno studio comparativo di dieci reparti ha dimostrato che la distanza dalla postazione infermieristica alla stanza più lontana è un importante determinante sia della fatica degli infermieri (funzione della distanza percorsa) sia della qualità dell'assistenza (funzione del tempo trascorso in stanze dei pazienti) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).
Questa discrepanza tra il progetto architettonico degli spazi, dei corridoi e dei materiali, da un lato, e la realtà del lavoro ospedaliero, dall'altro, è stata caratterizzata da Patkin (1992), in una rassegna degli ospedali australiani, come una “debacle” ergonomica ”.
Analisi preliminare dell'organizzazione spaziale nelle aree infermieristiche
Il primo modello matematico della natura, delle finalità e della frequenza dei movimenti del personale, basato sullo Yale Traffic Index, è apparso nel 1960 ed è stato perfezionato da Lippert nel 1971. Tuttavia, l'attenzione a un problema isolatamente può di fatto aggravarne altri. Ad esempio, l'ubicazione di una postazione infermieristica al centro dell'edificio, al fine di ridurre le distanze percorse, può peggiorare le condizioni di lavoro se gli infermieri devono trascorrere oltre il 30% del loro tempo in tali ambienti privi di finestre, notoriamente fonte di problemi legati all'illuminazione, alla ventilazione ea fattori psicologici (Estryn-Béhar e Milanini 1992).
La distanza delle aree di preparazione e stoccaggio dai pazienti è meno problematica in contesti con un elevato rapporto personale-paziente e dove l'esistenza di un'area di preparazione centralizzata facilita la consegna delle forniture più volte al giorno, anche nei giorni festivi. Inoltre, le lunghe attese per gli ascensori sono meno comuni negli ospedali a molti piani con oltre 600 posti letto, dove il numero di ascensori non è limitato da vincoli finanziari.
Ricerca sulla progettazione di unità ospedaliere specifiche ma flessibili
Nel Regno Unito alla fine degli anni '1970, il Ministero della Sanità creò un gruppo di ergonomi per compilare un database sulla formazione ergonomica e sulla disposizione ergonomica delle aree di lavoro ospedaliere (Haigh 1992). Esempi degni di nota del successo di questo programma includono la modifica delle dimensioni dei mobili di laboratorio per tenere conto delle esigenze del lavoro di microscopia e la riprogettazione delle stanze di maternità per tenere conto del lavoro degli infermieri e delle preferenze delle madri.
Cammock (1981) ha sottolineato la necessità di fornire aree infermieristiche, pubbliche e comuni distinte, con ingressi separati per le aree infermieristiche e pubbliche e collegamenti separati tra queste aree e l'area comune. Inoltre, non dovrebbe esserci alcun contatto diretto tra il pubblico e le aree infermieristiche.
Il Krankenanstalt Rudolfsstiftung è il primo ospedale pilota del progetto “European Healthy Hospitals”. Il progetto pilota viennese si compone di otto sottoprogetti, uno dei quali, il progetto “Service Reorganization”, è un tentativo, in collaborazione con ergonomi, di promuovere la riorganizzazione funzionale dello spazio disponibile (Pelikan 1993). Ad esempio, tutte le stanze di un'unità di terapia intensiva sono state rinnovate e nei soffitti di ogni stanza sono state installate le rotaie per i sollevapazienti.
Un'analisi comparativa di 90 ospedali olandesi suggerisce che le piccole unità (piani inferiori a 1,500 m2) sono i più efficienti, in quanto consentono agli infermieri di adattare la loro assistenza alle specificità della terapia occupazionale dei pazienti e alle dinamiche familiari (Van Hogdalem 1990). Questo design aumenta anche il tempo che gli infermieri possono trascorrere con i pazienti, poiché perdono meno tempo nei cambi di sede e sono meno soggetti all'incertezza. Infine, l'utilizzo di piccole unità riduce il numero di aree di lavoro prive di finestre.
Uno studio condotto nel settore dell'amministrazione sanitaria in Svezia ha riportato migliori prestazioni dei dipendenti in edifici che incorporano singoli uffici e sale conferenze, rispetto a un piano aperto (Ahlin 1992). L'esistenza in Svezia di un istituto dedicato allo studio delle condizioni di lavoro negli ospedali e di una legislazione che richiede la consultazione dei rappresentanti dei lavoratori sia prima che durante tutti i progetti di costruzione o ristrutturazione, ha portato al regolare ricorso alla progettazione partecipata basata sulla formazione ergonomica e sull'intervento (Tornquist e Ullmark 1992).
Progettazione architettonica basata sull'ergonomia partecipativa
I lavoratori devono essere coinvolti nella progettazione dei cambiamenti comportamentali e organizzativi associati all'occupazione di un nuovo spazio di lavoro. L'adeguata organizzazione e attrezzatura di un posto di lavoro richiede di tenere conto degli elementi organizzativi che richiedono modifiche o enfasi. Due esempi dettagliati presi da due ospedali lo illustrano.
Estryn-Behar et al. (1994) riportano i risultati della ristrutturazione delle aree comuni di un reparto medico e di un reparto cardiologico dello stesso ospedale. L'ergonomia del lavoro svolto da ciascuna professione in ciascun reparto è stata osservata per sette intere giornate lavorative e discussa per un periodo di due giorni con ciascun gruppo. I gruppi includevano rappresentanti di tutte le professioni (capi dipartimento, supervisori, stagisti, infermieri, assistenti infermieri, inservienti) di tutti i turni. Un'intera giornata è stata dedicata allo sviluppo di proposte architettoniche e organizzative per ogni problema rilevato. Altre due giornate sono state dedicate alla simulazione di attività caratteristiche da parte dell'intero gruppo, in collaborazione con un architetto e un ergonomo, utilizzando mock-up modulari in cartone e modelli in scala di oggetti e persone. Attraverso questa simulazione, i rappresentanti delle varie occupazioni hanno potuto concordare le distanze e la distribuzione degli spazi all'interno di ogni reparto. Solo dopo che questo processo è stato concluso è stata redatta la specifica di progettazione.
Lo stesso metodo partecipativo è stato utilizzato in un'unità di terapia intensiva cardiaca in un altro ospedale (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). È stato riscontrato che presso la postazione infermieristica sono stati condotti quattro tipi di attività virtualmente incompatibili:
Queste zone si sovrapponevano e gli infermieri dovevano attraversare l'area riunione-scrittura-monitoraggio per raggiungere le altre aree. A causa della posizione dei mobili, le infermiere hanno dovuto cambiare direzione tre volte per raggiungere lo sgocciolatoio. Le stanze dei pazienti sono state disposte lungo un corridoio, sia per la terapia intensiva regolare che per la terapia intensiva. I magazzini erano situati all'estremità del reparto rispetto alla postazione infermieristica.
Nel nuovo layout, l'orientamento longitudinale delle funzioni e del traffico della stazione è sostituito da uno laterale che consente una circolazione diretta e centrale in un'area priva di mobili. L'area riunione-scrittura-monitoraggio si trova ora in fondo alla stanza, dove offre uno spazio tranquillo vicino alle finestre, pur rimanendo accessibile. Le aree di preparazione pulite e sporche si trovano all'ingresso della stanza e sono separate l'una dall'altra da un'ampia area di circolazione. Le stanze di terapia intensiva sono abbastanza grandi da ospitare attrezzature di emergenza, un bancone di preparazione e un lavabo profondo. Una parete di vetro installata tra le aree di preparazione e le sale di terapia intensiva assicura che i pazienti in queste stanze siano sempre visibili. L'area di stoccaggio principale è stata razionalizzata e riorganizzata. Sono disponibili planimetrie per ogni area di lavoro e di stoccaggio.
Architettura, ergonomia e paesi in via di sviluppo
Questi problemi si riscontrano anche nei paesi in via di sviluppo; in particolare i lavori di ristrutturazione comportano frequentemente l'eliminazione di ambienti comuni. L'esecuzione dell'analisi ergonomica identificherebbe i problemi esistenti e aiuterebbe a evitarne di nuovi. Ad esempio, la costruzione di reparti composti da sole stanze a uno o due letti aumenta le distanze che il personale deve percorrere. Un'attenzione inadeguata ai livelli del personale e alla disposizione delle postazioni infermieristiche, delle cucine satellite, delle farmacie satellite e delle aree di stoccaggio può portare a riduzioni significative del tempo che gli infermieri trascorrono con i pazienti e può rendere più complessa l'organizzazione del lavoro.
Inoltre, l'applicazione nei paesi in via di sviluppo del modello ospedaliero multifunzionale dei paesi sviluppati non tiene conto degli atteggiamenti delle diverse culture nei confronti dell'utilizzo dello spazio. Manuaba (1992) ha sottolineato che la disposizione delle stanze d'ospedale dei paesi sviluppati e il tipo di attrezzature mediche utilizzate sono poco adatte ai paesi in via di sviluppo e che le stanze sono troppo piccole per accogliere comodamente i visitatori, partner essenziali nel processo curativo.
Igiene ed ergonomia
In ambito ospedaliero, molte violazioni dell'asepsi possono essere comprese e corrette solo facendo riferimento all'organizzazione del lavoro e allo spazio di lavoro. L'efficace attuazione delle modifiche necessarie richiede un'analisi ergonomica dettagliata. Questa analisi serve a caratterizzare le interdipendenze dei compiti di squadra, piuttosto che le loro caratteristiche individuali, e identificare le discrepanze tra lavoro reale e nominale, in particolare il lavoro nominale descritto nei protocolli ufficiali.
La contaminazione mediata dalle mani è stata uno dei primi bersagli nella lotta alle infezioni nosocomiali. In teoria, le mani dovrebbero essere sistematicamente lavate all'entrata e all'uscita dalle stanze dei pazienti. Sebbene la formazione iniziale e continua degli infermieri enfatizzi i risultati di studi epidemiologici descrittivi, la ricerca indica problemi persistenti associati al lavaggio delle mani. In uno studio condotto nel 1987 e che prevedeva l'osservazione continua di interi turni di 8 ore in 10 reparti, Delaporte et al. (1990) hanno osservato una media di 17 lavaggi delle mani da parte degli infermieri del turno mattutino, 13 degli infermieri del turno pomeridiano e 21 degli infermieri del turno notturno.
Gli infermieri si sono lavati le mani da metà a un terzo della frequenza raccomandata per il loro numero di contatti con i pazienti (senza nemmeno considerare le attività di preparazione alle cure); per gli assistenti infermieri, il rapporto era da un terzo a un quinto. Il lavaggio delle mani prima e dopo ogni attività è, tuttavia, chiaramente impossibile, sia in termini di tempo che di danno cutaneo, data l'atomizzazione dell'attività, il numero di interventi tecnici e la frequenza delle interruzioni e la conseguente ripetizione delle cure a cui il personale deve far fronte. La riduzione delle interruzioni del lavoro è quindi essenziale e dovrebbe avere la precedenza sulla semplice riaffermazione dell'importanza del lavaggio delle mani, che, in ogni caso, non può essere eseguito più di 25-30 volte al giorno.
Simili modalità di lavaggio delle mani sono state riscontrate in uno studio basato su osservazioni raccolte in 14 intere giornate lavorative nel 1994 durante la riorganizzazione delle aree comuni di due reparti ospedalieri universitari (Estryn-Béhar et al. 1994). In ogni caso, gli infermieri non sarebbero stati in grado di prestare le cure necessarie se fossero tornati alla postazione infermieristica per lavarsi le mani. Nelle unità di degenza di breve durata, ad esempio, a quasi tutti i pazienti vengono prelevati campioni di sangue e successivamente ricevono farmaci per via orale e per via endovenosa praticamente contemporaneamente. La densità delle attività in determinati orari rende inoltre impossibile un adeguato lavaggio delle mani: in un caso, un'infermiera del turno pomeridiano responsabile di 13 pazienti in un reparto medico è entrata nelle stanze dei pazienti 21 volte in un'ora. Strutture di fornitura e trasmissione delle informazioni mal organizzate hanno contribuito al numero di visite che era obbligato a effettuare. Data l'impossibilità di lavarsi le mani 21 volte in un'ora, l'infermiere se le lavava solo quando si trattava dei pazienti più fragili (ovvero quelli affetti da insufficienza polmonare).
La progettazione architettonica basata sull'ergonomia tiene conto di diversi fattori che influenzano il lavaggio delle mani, in particolare quelli riguardanti l'ubicazione e l'accesso ai lavabi, ma anche l'implementazione di circuiti “sporchi” e “puliti” veramente funzionali. La riduzione delle interruzioni attraverso l'analisi partecipata dell'organizzazione aiuta a rendere possibile il lavaggio delle mani.
Epidemiologia
L'importanza del mal di schiena tra i casi di malattia nelle società industriali sviluppate è attualmente in aumento. Secondo i dati forniti dal National Center for Health Statistics degli Stati Uniti, le malattie croniche della schiena e della colonna vertebrale costituiscono il gruppo dominante tra i disturbi che colpiscono gli occupabili sotto i 45 anni nella popolazione statunitense. Paesi come la Svezia, che dispongono di statistiche sugli infortuni sul lavoro tradizionalmente buone, mostrano che le lesioni muscoloscheletriche si verificano con una frequenza doppia nei servizi sanitari rispetto a tutti gli altri campi (Lagerlöf e Broberg 1989).
In un'analisi della frequenza degli incidenti in un ospedale da 450 posti letto negli Stati Uniti, Kaplan e Deyo (1988) sono stati in grado di dimostrare un'incidenza annuale di lesioni alle vertebre lombari negli infermieri dell'8-9% che porta in media a 4.7 giorni di assenza dal lavoro. Pertanto, di tutti i gruppi di dipendenti negli ospedali, gli infermieri erano quelli più colpiti da questa condizione.
Come risulta da una ricognizione degli studi effettuati negli ultimi 20 anni (Hofmann e Stössel 1995), questo disturbo è diventato oggetto di un'intensa ricerca epidemiologica. Tuttavia, tale ricerca - in particolare quando mira a fornire risultati comparabili a livello internazionale - è soggetta a una serie di difficoltà metodologiche. A volte vengono indagate tutte le categorie di dipendenti dell'ospedale, a volte semplicemente gli infermieri. Alcuni studi hanno suggerito che avrebbe senso differenziare, all'interno del gruppo “infermieri”, tra infermieri registrati e assistenti infermieristici. Poiché gli infermieri sono prevalentemente donne (circa l'80% in Germania), e poiché i tassi di incidenza e prevalenza riportati per questo disturbo non differiscono significativamente per gli infermieri maschi, la differenziazione correlata al genere sembrerebbe essere di minore importanza per le analisi epidemiologiche.
Più importante è la questione di quali strumenti investigativi dovrebbero essere usati per ricercare le condizioni del mal di schiena e le loro gradazioni. Accanto all'interpretazione delle statistiche sugli infortuni, sugli indennizzi e sulle cure, si trova frequentemente, nella letteratura internazionale, un questionario standardizzato applicato retrospettivamente, da compilare a cura della persona testata. Altri approcci investigativi operano con procedure investigative cliniche come studi di funzionalità ortopedica o procedure di screening radiologico. Infine, gli approcci investigativi più recenti utilizzano anche la modellazione biomeccanica e l'osservazione diretta o videoregistrata per studiare la fisiopatologia della prestazione lavorativa, in particolare per quanto riguarda l'area lombo-sacrale (vedi Hagberg et al. 1993 e 1995).
Tuttavia, anche una determinazione epidemiologica dell'entità del problema basata sui tassi di incidenza e prevalenza autodichiarati pone delle difficoltà. Studi antropologici culturali e comparazioni dei sistemi sanitari hanno dimostrato che le percezioni del dolore differiscono non solo tra i membri di diverse società ma anche all'interno delle società (Payer 1988). Inoltre, c'è la difficoltà di classificare oggettivamente l'intensità del dolore, un'esperienza soggettiva. Infine, la percezione prevalente tra gli infermieri che "il mal di schiena va con il lavoro" porta alla sottostima.
I confronti internazionali basati sulle analisi delle statistiche governative sui disturbi professionali non sono affidabili per la valutazione scientifica di questo disturbo a causa delle variazioni nelle leggi e nei regolamenti relativi ai disturbi professionali tra i diversi paesi. Inoltre, all'interno di un singolo paese, è ovvio che tali dati sono affidabili solo quanto i rapporti su cui si basano.
In sintesi, molti studi hanno stabilito che dal 60 all'80% di tutto il personale infermieristico (in media dai 30 ai 40 anni di età) ha avuto almeno un episodio di mal di schiena durante la propria vita lavorativa. I tassi di incidenza riportati di solito non superano il 10%. Nella classificazione del mal di schiena, è stato utile seguire il suggerimento di Nachemson e Anderson (1982) per distinguere tra mal di schiena e mal di schiena con sciatica. In uno studio non ancora pubblicato, un disturbo soggettivo di sciatica è risultato utile per classificare i risultati delle successive scansioni CAT (tomografia computerizzata) e risonanza magnetica (MRI).
Costi economici
Le stime dei costi economici differiscono notevolmente, a seconda, in parte, delle possibilità e delle condizioni di diagnosi, trattamento e compensazione disponibili in quel particolare momento e/o luogo. Così, negli Stati Uniti per il 1976, Snook (1988b) stimò che i costi del mal di schiena ammontassero a 14 miliardi di dollari USA, mentre per il 25 fu calcolato un costo totale di 1983 miliardi di dollari USA. I calcoli di Holbrook et al. (1984), che ha stimato che i costi del 1984 ammontassero a poco meno di 16 miliardi di dollari, sembrano essere i più affidabili. Secondo Ernst e Fialka (2), nel Regno Unito i costi sarebbero aumentati di 1987 miliardi di dollari tra il 1989 e il 1994. Le stime dei costi diretti e indiretti per il 1990 riportate da Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicano che i costi del mal di schiena hanno continuato ad aumentare. Nel 1988 il Bureau of National Affairs degli Stati Uniti ha riferito che il mal di schiena cronico generava costi di 80,000 dollari USA per caso cronico all'anno.
In Germania, i due maggiori fondi di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (associazioni di commercio) ha elaborato statistiche che dimostrano che, nel 1987, circa 15 milioni di giorni lavorativi sono stati persi a causa del mal di schiena. Ciò corrisponde a circa un terzo di tutti i giorni lavorativi persi ogni anno. Queste perdite sembrano aumentare a un costo medio attuale di 800 DM per giorno perso.
Si può quindi affermare, indipendentemente dalle differenze nazionali e professionali, che i disturbi alla schiena e il loro trattamento rappresentano non solo un problema umano e medico, ma anche un enorme onere economico. Di conseguenza, sembra opportuno prestare particolare attenzione alla prevenzione di questi disturbi in gruppi professionali particolarmente gravati come l'infermieristica.
In linea di principio si dovrebbe differenziare, nella ricerca sulle cause dei disturbi lombari professionali degli infermieri, tra quelli attribuiti a un particolare incidente o infortunio e quelli la cui genesi manca di tale specificità. Entrambi possono dare origine a mal di schiena cronico se non adeguatamente trattati. Riflettendo le loro presunte conoscenze mediche, gli infermieri sono molto più inclini a ricorrere all'automedicazione e all'autotrattamento, senza consultare un medico, rispetto ad altri gruppi della popolazione attiva. Questo non è sempre uno svantaggio, dal momento che molti medici o non sanno come trattare i problemi alla schiena o danno loro poca attenzione, semplicemente prescrivendo sedativi e consigliando applicazioni di calore nell'area. Quest'ultimo riflette la verità spesso ripetuta secondo cui "i mal di schiena vengono con il lavoro", o la tendenza a considerare i lavoratori con disturbi cronici alla schiena come falsificatori.
Le analisi dettagliate degli incidenti sul lavoro nell'area dei disturbi spinali hanno appena iniziato a essere effettuate (vedi Hagberg et al. 1995). Ciò vale anche per l'analisi dei cosiddetti quasi-incidenti, che possono fornire un particolare tipo di informazioni circa le condizioni precursori di un determinato infortunio sul lavoro.
La causa dei disturbi lombari è stata attribuita dalla maggior parte degli studi alle esigenze fisiche del lavoro infermieristico, ovvero sollevare, sostenere e spostare i pazienti e maneggiare attrezzature e materiali pesanti e/o ingombranti, spesso senza ausili ergonomici o l'ausilio di personale aggiuntivo. Queste attività sono spesso condotte in posizioni scomode del corpo, dove l'appoggio è incerto e quando, per ostinazione o demenza, gli sforzi dell'infermiere sono contrastati dal paziente. Cercare di impedire a un paziente di cadere spesso provoca lesioni all'infermiere o all'assistente. La ricerca attuale, tuttavia, è caratterizzata da una forte tendenza a parlare in termini di multicausalità, per cui vengono discusse sia le basi biomeccaniche delle richieste fatte al corpo sia le precondizioni anatomiche.
Oltre a difetti biomeccanici, le lesioni in tali situazioni possono essere pre-condizionate da affaticamento, debolezza muscolare (soprattutto degli addominali, estensori dorsali e quadricipiti), diminuzione della flessibilità delle articolazioni e dei legamenti e varie forme di artrite. L'eccessivo stress psicosociale può contribuire in due modi: (1) prolungata tensione muscolare inconscia e spasmo che porta all'affaticamento muscolare e alla predisposizione a lesioni, e (2) irritazione e impazienza che inducono tentativi sconsiderati di lavorare in fretta e senza attendere l'assistenza. Una maggiore capacità di far fronte allo stress e la disponibilità di supporto sociale sul posto di lavoro sono utili (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando i fattori di stress legati al lavoro non possono essere eliminati o controllati.
Diagnosi
Ai fattori di rischio derivanti dalla biomeccanica delle forze agenti sulla colonna vertebrale e dall'anatomia dell'apparato di sostegno e movimento, si possono aggiungere determinate situazioni e disposizioni di rischio, riconducibili all'ambiente di lavoro. Anche se la ricerca attuale non è chiara su questo punto, vi è ancora qualche indicazione che l'aumentata e ricorrente incidenza di fattori di stress psicosociale nel lavoro infermieristico abbia la capacità di ridurre la soglia di sensibilità alle attività fisicamente gravose, contribuendo così ad un aumento del livello di vulnerabilità. In ogni caso, l'esistenza di tali fattori di stress sembra essere meno decisivo a questo proposito rispetto al modo in cui il personale infermieristico li gestisce in una situazione impegnativa e se può contare sul supporto sociale sul posto di lavoro (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
La diagnosi corretta della lombalgia richiede una storia medica completa e dettagliata, compresi gli incidenti che hanno provocato lesioni o incidenti mancati e precedenti episodi di mal di schiena. L'esame fisico dovrebbe includere la valutazione dell'andatura e della postura, la palpazione delle aree dolenti e la valutazione della forza muscolare, dell'ampiezza di movimento e della flessibilità articolare. Reclami di debolezza della gamba, aree di intorpidimento e dolore che si irradiano sotto il ginocchio sono indicazioni per l'esame neurologico per cercare prove di coinvolgimento del midollo spinale e/o dei nervi periferici. I problemi psicosociali possono essere rivelati attraverso un giudizioso sondaggio dello stato emotivo, degli atteggiamenti e della tolleranza al dolore.
Gli studi e le scansioni radiologiche sono raramente utili poiché, nella stragrande maggioranza dei casi, il problema risiede nei muscoli e nei legamenti piuttosto che nelle strutture ossee. Infatti, anomalie ossee si riscontrano in molti individui che non hanno mai avuto mal di schiena; attribuire il mal di schiena a risultati radiologici come il restringimento dello spazio discale o la spondilosi può portare a un trattamento inutilmente eroico. La mielografia non deve essere eseguita a meno che non sia prevista la chirurgia spinale.
I test di laboratorio clinici sono utili per valutare lo stato medico generale e possono essere utili per rivelare malattie sistemiche come l'artrite.
Trattamento
Sono indicate varie modalità di gestione a seconda della natura del disturbo. Oltre agli interventi ergonomici per consentire il ritorno dei lavoratori infortunati sul posto di lavoro, possono essere necessari approcci gestionali chirurgici, invasivi-radiologici, farmacologici, fisici, fisioterapici e anche psicoterapeutici, a volte in combinazione (Hofmann et al. 1994). Ancora una volta, tuttavia, la stragrande maggioranza dei casi si risolve indipendentemente dalla terapia offerta. Il trattamento è discusso ulteriormente nel Caso di studio: trattamento del mal di schiena.
La prevenzione nell'ambiente di lavoro
La prevenzione primaria del mal di schiena sul posto di lavoro prevede l'applicazione dei principi ergonomici e l'utilizzo di ausili tecnici, unitamente al condizionamento fisico e all'addestramento dei lavoratori.
Nonostante le riserve frequentemente nutrite dal personale infermieristico sull'uso di ausili tecnici per il sollevamento, il posizionamento e lo spostamento dei pazienti, l'importanza degli approcci ergonomici alla prevenzione è in aumento (vedi Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994). .
Oltre ai grandi sistemi (sollevatori a soffitto fissi, sollevatori mobili a pavimento), nella pratica infermieristica è stata introdotta in modo evidente una serie di piccoli e semplici sistemi (piattaforme girevoli, cinture deambulanti, cuscini di sollevamento, pedane scorrevoli, scalette da letto, tappetini antiscivolo e così via). Quando si utilizzano questi ausili è importante che il loro uso effettivo si adatti bene al concetto di assistenza della particolare area infermieristica in cui vengono utilizzati. Laddove l'uso di tali ausili di sollevamento è in contraddizione con il concetto di cura praticato, l'accettazione di tali ausili tecnici di sollevamento da parte del personale infermieristico tende ad essere bassa.
Anche dove vengono impiegati ausili tecnici, l'addestramento nelle tecniche di sollevamento, trasporto e sostegno è essenziale. Lidström e Zachrisson (1973) descrivono una "Back School" svedese in cui fisioterapisti addestrati in classi di condotta comunicativa spiegano la struttura della colonna vertebrale e dei suoi muscoli, come funzionano in diverse posizioni e movimenti e cosa può andare storto con loro, e dimostrando l'appropriata tecniche di sollevamento e movimentazione che prevengono lesioni. Klaber Moffet et al. (1986) descrivono il successo di un programma simile nel Regno Unito. Tale addestramento al sollevamento e al trasporto è particolarmente importante laddove, per un motivo o per l'altro, non sia possibile l'uso di ausili tecnici. Numerosi studi hanno dimostrato che l'addestramento a tali tecniche deve essere costantemente rivisto; la conoscenza acquisita attraverso l'istruzione è spesso "non appresa" nella pratica.
Sfortunatamente, le esigenze fisiche presentate dalla taglia, dal peso, dalla malattia e dalla posizione dei pazienti non sono sempre sottoposte al controllo degli infermieri e non sempre sono in grado di modificare l'ambiente fisico e il modo in cui sono strutturate le loro mansioni. Di conseguenza, è importante che i dirigenti istituzionali ei supervisori infermieristici siano inclusi nel programma educativo in modo che, quando si prendono decisioni sugli ambienti di lavoro, le attrezzature e gli incarichi di lavoro, possano essere considerati i fattori che rendono le condizioni di lavoro "amiche della schiena". Allo stesso tempo, l'impiego del personale, con particolare riferimento al rapporto infermieri-pazienti e alla disponibilità di “mani che aiutano”, deve essere adeguato al benessere degli infermieri oltre che coerente con il concetto di cura, come gli ospedali scandinavi paesi sembrano essere riusciti a fare in modo esemplare. Ciò sta diventando sempre più importante laddove i vincoli fiscali impongono riduzioni del personale e tagli nell'approvvigionamento e nella manutenzione delle attrezzature.
I concetti olistici sviluppati di recente, che vedono tale formazione non semplicemente come istruzione nelle tecniche di sollevamento e trasporto al letto del paziente, ma piuttosto come programmi di movimento sia per gli infermieri che per i pazienti, potrebbero assumere un ruolo guida negli sviluppi futuri in questo settore. Anche gli approcci all'“ergonomia partecipativa” ei programmi di promozione della salute negli ospedali (intesi come sviluppo organizzativo) devono essere discussi più intensamente e ricercati come strategie future (vedi articolo “Ergonomia ospedaliera: una rassegna”).
Poiché i fattori di stress psicosociale esercitano anche una funzione moderatrice nella percezione e nella padronanza delle sollecitazioni fisiche poste dal lavoro, i programmi di prevenzione dovrebbero anche garantire che colleghi e superiori lavorino per garantire la soddisfazione del lavoro, evitare di sollecitare eccessivamente le capacità mentali e fisiche dei lavoratori e fornire un adeguato livello di sostegno sociale.
Le misure preventive dovrebbero estendersi oltre la vita professionale per includere il lavoro domestico (la pulizia e la cura dei bambini piccoli che devono essere sollevati e trasportati sono rischi particolari) così come nello sport e in altre attività ricreative. Gli individui con mal di schiena persistente o ricorrente, comunque sia acquisito, non dovrebbero essere meno diligenti nel seguire un regime preventivo appropriato.
Reinserimento
La chiave per un rapido recupero è la mobilizzazione precoce e una pronta ripresa delle attività con i limiti della tolleranza e del comfort. La maggior parte dei pazienti con lesioni acute alla schiena si riprende completamente e torna al lavoro abituale senza incidenti. La ripresa di una gamma illimitata di attività non dovrebbe essere intrapresa fino a quando gli esercizi non hanno completamente ripristinato la forza muscolare e la flessibilità e bandito la paura e la temerarietà che causano lesioni ricorrenti. Molti individui mostrano una tendenza alle recidive e alla cronicità; per questi, la fisioterapia unita all'esercizio e al controllo dei fattori psicosociali sarà spesso utile. È importante che tornino a una qualche forma di lavoro il più rapidamente possibile. L'eliminazione temporanea delle mansioni più faticose e la limitazione dell'orario con un ritorno graduale all'attività senza restrizioni favoriranno in questi casi un recupero più completo.
Idoneità al lavoro
La letteratura professionale attribuisce solo un valore prognostico molto limitato allo screening effettuato prima che i dipendenti inizino a lavorare (US Preventive Services Task Force 1989). Considerazioni etiche e leggi come l'Americans with Disabilities Act mitigano lo screening pre-assunzione. È generalmente accettato che i raggi X prima dell'assunzione non abbiano alcun valore, in particolare se si considera il loro costo e l'inutile esposizione alle radiazioni. Gli infermieri di nuova assunzione e gli altri operatori sanitari e coloro che tornano da un episodio di disabilità dovuto a mal di schiena dovrebbero essere valutati per rilevare eventuali predisposizioni a questo problema e forniti dell'accesso a programmi educativi e di condizionamento fisico che lo prevengano.
Conclusione
L'impatto sociale ed economico del mal di schiena, un problema particolarmente diffuso tra gli infermieri, può essere ridotto al minimo mediante l'applicazione di principi e tecnologie ergonomiche nell'organizzazione del loro lavoro e del suo ambiente, mediante un condizionamento fisico che migliora la forza e la flessibilità dei muscoli posturali , attraverso l'educazione e la formazione allo svolgimento di attività problematiche e, quando si verificano episodi di mal di schiena, attraverso un trattamento che preveda un minimo di intervento medico e un pronto ritorno all'attività.
La maggior parte degli episodi di mal di schiena acuto risponde prontamente a diversi giorni di riposo seguiti dalla graduale ripresa delle attività entro i limiti del dolore. Gli analgesici non narcotici e i farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utili per alleviare il dolore, ma non ne accorciano il decorso. (Poiché alcuni di questi farmaci influenzano la vigilanza e il tempo di reazione, devono essere usati con cautela da persone che guidano veicoli o hanno incarichi in cui momentanee interruzioni possono causare danni ai pazienti.) Una varietà di forme di fisioterapia (p. es., applicazioni locali di calore o freddo, diatermia, massaggio, manipolazione, ecc.) spesso forniscono brevi periodi di sollievo transitorio; sono particolarmente utili come preludio ad esercizi graduali che favoriranno il ripristino della forza muscolare e del rilassamento oltre che della flessibilità. Il prolungato riposo a letto, le trazioni e l'uso di corsetti lombari tendono a ritardare il recupero e spesso allungano il periodo di invalidità (Blow e Jayson 1988).
Il mal di schiena cronico e ricorrente è trattato al meglio con un regime di prevenzione secondaria. Riposarsi a sufficienza, dormire su un materasso rigido, sedersi su sedie dritte, indossare scarpe comode e ben aderenti, mantenere una buona postura ed evitare lunghi periodi in piedi in una posizione sono importanti aggiunte. L'uso eccessivo o prolungato di farmaci aumenta il rischio di effetti collaterali e dovrebbe essere evitato. Alcuni casi sono aiutati dall'iniezione di "punti trigger", noduli teneri localizzati nei muscoli e nei legamenti, come originariamente sostenuto nel rapporto seminale di Lange (1931).
L'esercizio dei principali muscoli posturali (addominali superiori e inferiori, schiena, glutei e muscoli della coscia) è il cardine sia della cura cronica che della prevenzione del mal di schiena. Kraus (1970) ha formulato un regime che prevede esercizi di rafforzamento per correggere la debolezza muscolare, esercizi di rilassamento per alleviare tensione, spasticità e rigidità, esercizi di stretching per ridurre al minimo le contratture ed esercizi per migliorare l'equilibrio e la coordinazione. Questi esercizi, avverte, dovrebbero essere individualizzati sulla base dell'esame del paziente e dei test funzionali di forza muscolare, forza di tenuta ed elasticità (ad esempio, i test di Kraus-Weber (Kraus 1970)). Per evitare gli effetti negativi dell'esercizio, ogni sessione dovrebbe includere esercizi di riscaldamento e defaticamento, nonché esercizi di distensione e rilassamento, e il numero, la durata e l'intensità degli esercizi dovrebbero essere aumentati gradualmente man mano che il condizionamento migliora. Dare semplicemente al paziente un foglio di esercizi o un opuscolo stampato non è sufficiente; inizialmente, lui o lei dovrebbe essere istruito individualmente e osservato per essere sicuro che gli esercizi vengano eseguiti correttamente.
Nel 1974, l'YMCA di New York ha introdotto il "Y's Way to a Healthy Back Program", un corso di allenamento a basso costo basato sugli esercizi di Kraus; nel 1976 è diventato un programma nazionale negli Stati Uniti e, successivamente, è stato istituito in Australia e in diversi paesi europei (Melleby 1988). Il programma di sei settimane, due volte a settimana, è tenuto da istruttori e volontari YMCA appositamente formati, principalmente negli YMCA urbani (sono stati presi accordi per i corsi sul posto di lavoro da un certo numero di datori di lavoro), e sottolinea la continuazione indefinita di gli esercizi a casa. Circa l'80% delle migliaia di persone con mal di schiena cronico o ricorrente che hanno partecipato a questo programma hanno riportato l'eliminazione o il miglioramento del loro dolore.
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