肝臓は、多様な重要な機能を持つ広大な化学工場として機能します。 タンパク質、炭水化物、脂肪の代謝に重要な役割を果たし、ビタミンの吸収と貯蔵、プロトロンビンの合成、および血液凝固に関係するその他の因子に関与しています。 肝臓は、ホルモンの不活性化と、多くの薬物や外因性有毒化学物質の解毒に関与しています。 また、胆汁の主成分であるヘモグロビンの分解産物も排出します。 これらの広く変化する機能は、多くの複雑な酵素系を含む均一な構造の実質細胞によって実行されます。

病態生理学

肝疾患の重要な特徴は、血液中のビリルビン値の上昇です。 十分な大きさの場合、これは組織を染色して黄疸を引き起こします。 その仕組みを図1に示します。 使い古された赤血球から放出されたヘモグロビンは、肝臓に到達する前にヘムに分解され、さらに鉄分が除去されてビリルビンになります（肝前ビリルビン）。 肝細胞を通過する際に、ビリルビンは酵素活性によって水溶性グルクロニド (肝臓後ビリルビン) に抱合され、胆汁として腸内に分泌されます。 この色素の大部分は最終的に便に排泄されますが、一部は腸粘膜から再吸収され、肝細胞から胆汁に再び分泌されます (腸肝循環)。 しかし、この再吸収された色素のごく一部は、最終的にウロビリノーゲンとして尿中に排泄されます。 正常な肝機能では、肝前ビリルビンはタンパク質に結合しているため、尿中にビリルビンはありませんが、少量のウロビリノーゲンが存在します.

図 1. 肝臓を介したビリルビンの排泄。腸肝循環を示しています。

胆道系の閉塞は、胆管内で、または損傷による肝細胞の腫脹によって細胞レベルで発生し、結果として細い毛細胆管が閉塞する可能性があります。 その後、肝後ビリルビンが血流中に蓄積して黄疸を引き起こし、尿中に溢れ出します。 胆汁色素の腸への分泌が妨げられ、ウロビリノーゲンが尿中に排泄されなくなります。 したがって、便は色素の欠乏により青白く、尿は胆汁で黒く、血清抱合型ビリルビンは正常値を超えて上昇し、閉塞性黄疸を引き起こします。

毒性物質の注射または暴露に続く可能性のある肝細胞への損傷も、肝後抱合型ビリルビンの蓄積を引き起こします (肝細胞性黄疸)。 これは、尿中にビリルビンはあるがウロビリノーゲンがないという、一過性の閉塞像を生じさせるのに十分に深刻で長引く可能性があります。 しかし、肝細胞損傷の初期段階では、障害がなければ、肝臓は再吸収されたビリルビンを再排出することができず、過剰量のウロビリノーゲンが尿中に排出されます。

溶血性貧血のように血球が過剰に分解されると、肝臓が過負荷になり、非抱合前肝ビリルビンが上昇します。 これがまた黄疸を引き起こします。 しかし、肝前ビリルビンは尿中に排泄されません。 過剰な量のビリルビンが腸に分泌され、便が黒くなります。 より多くが腸肝循環を介して再吸収され、尿中に排泄されるウロビリノーゲンの量が増加します (溶血性黄疸)。

診断

肝機能検査は、疑わしい肝疾患を確認し、進行を推定し、黄疸の鑑別診断を支援するために使用されます。 通常、一連の検査を適用して肝臓のさまざまな機能をスクリーニングします。確立された値は次のとおりです。

1. ビリルビンおよびウロビリノーゲンの存在についての尿の検査: 前者は、肝細胞の損傷または胆道閉塞を示しています。 過剰なウロビリノーゲンの存在は、黄疸の発症に先行する可能性があり、最小限の肝細胞損傷または溶血の存在の簡単で感度の高い検査を形成します。
2. 総血清ビリルビンの推定：正常値5～17mmol/l。
3. 血清酵素濃度の推定: 肝細胞の損傷は、いくつかの酵素、特に g-グルタミル トランスペプチダーゼ、アラニン アミノトランスフェラーゼ (グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ) のレベルの上昇を伴います。アルカリホスファターゼのレベル。 アルカリホスファターゼのレベルの上昇は、閉塞性病変を示しています。
4. 血漿タンパク質濃度と電気泳動パターンの測定: 肝細胞の損傷は、血漿アルブミンの低下と、特に g-グロブリンのグロブリン分画の特異的な上昇を伴います。 これらの変化は、肝機能の凝集試験の基礎となります。
5. ブロムスルフタレイン排泄試験: これは初期の細胞損傷の感度の高い検査であり、黄疸がない場合にその存在を検出するのに役立ちます。
6. 免疫学的検査: 免疫グロブリンのレベルの推定と自己抗体の検出は、特定の形態の慢性肝疾患の診断に役立ちます。 B 型肝炎表面抗原の存在は血清肝炎を示し、α-フェトプロテインの存在は肝癌を示唆します。
7. ヘモグロビンの推定、赤血球指数、および血液膜に関するレポート.

肝疾患の診断に使用されるその他の検査には、超音波または放射性同位元素の取り込みによるスキャン、組織学的検査のための針生検、および腹腔鏡検査が含まれます。 超音波検査は、シンプルで安全な非侵襲的診断技術を提供しますが、適用には熟練が必要です。

職業障害

感染症. 住血吸虫症は、慢性肝疾患を引き起こす可能性がある広範かつ深刻な寄生虫感染症です。 卵子は、肝臓の門脈域で炎症を起こし、続いて線維症を引き起こします。 感染は、自由に遊泳するセルカリアがはびこる水に労働者が接触しなければならない職業上のものです。

肝臓の包虫症は、人々が寄生虫の最終宿主である犬や中間宿主である羊と密接に接触している衛生基準の低い羊を飼育している地域でよく見られます。 エキノコッカス・顆粒膜症. 人が中間宿主になると、肝臓に包虫嚢胞が形成されて痛みや腫れが生じ、感染や嚢胞の破裂が起こることがあります。

ワイル病は、原因生物を宿すネズミによって汚染された水または湿った土との接触に続く可能性があります。 レプトスピラ icterohaemorrhagiae. それは、下水道労働者、鉱夫、田んぼの労働者、魚屋、肉屋の職業病です。 発熱の数日後の黄疸の発生は、腎臓も関与する疾患の XNUMX つの段階にすぎません。

多くのウイルスが肝炎を引き起こしますが、最も一般的なのは急性感染性肝炎を引き起こす A 型ウイルス (HAV) と B 型ウイルス (HBV) または血清肝炎です。 世界的な流行の原因である前者は、糞口経路によって広がり、肝細胞損傷を伴う熱性黄疸を特徴とし、通常はその後回復します。 B型肝炎は予後がより深刻な疾患です。 ウイルスは、皮膚または静脈穿刺、または感染した血液製剤の輸血の後に容易に伝染し、非経口経路を使用する薬物中毒者、性的、特に同性愛者の接触または個人的な密接な接触、および吸血節足動物によって伝染します。 伝染病は、透析および臓器移植ユニット、研究所、病棟で発生しています。 血液透析を受けている患者や腫瘍科の患者は、特に慢性保因者になりやすく、したがって感染の貯蔵庫となります。 診断は、元はオーストラリア抗原と呼ばれていましたが、現在は B 型肝炎表面抗原 HBsAg と呼ばれている血清中の抗原の同定によって確認できます。 抗原を含む血清は感染力が強い。 B 型肝炎は、医療従事者、特に臨床検査室や透析室で働く人々にとって重大な職業上の危険です。 病理学者や外科医では高レベルの血清陽性が発見されていますが、患者と接触していない医師では低レベルです. また、C 型肝炎ウイルス (HCV) として識別される非 A 非 B 型肝炎ウイルスもあります。 他の肝炎ウイルスの型は、まだ特定されていない可能性があります。 デルタウイルスは単独で肝炎を引き起こすことはできませんが、B 型肝炎ウイルスと関連して作用します。 慢性ウイルス性肝炎は、肝硬変および癌（悪性肝細胞癌）の重要な病因です。

黄熱病は、特に食用蚊によって伝染するグループ B アルボウイルスの感染に起因する急性の熱性疾患です。 ネッタイシマカ. 西アフリカと中央アフリカの多くの地域、南アメリカの熱帯地域、および西インド諸島の一部で風土病です。 黄疸が目立つ場合、臨床像は感染性肝炎に似ています。 熱帯熱マラリアと再発熱も高熱と黄疸を引き起こす可能性があり、注意深い鑑別が必要です。

有毒な状態. 溶血性黄疸を引き起こす過度の赤血球破壊は、アルシンガスへの暴露、またはフェニルヒドラジンなどの溶血剤の摂取に起因する可能性があります. 産業界では、発生期の水素がヒ素の存在下で形成されるたびにアルシンが形成される可能性があり、ヒ素は多くの冶金プロセスで予想外の汚染物質となる可能性があります。

多くの外因性毒物は、酵素系を阻害することによって肝細胞の代謝を妨げたり、実質細胞を損傷したり破壊したりして、抱合型ビリルビンの排泄を妨げ、黄疸を引き起こします。 四塩化炭素による損傷は、直接的な肝毒性のモデルと見なすことができます。 軽度の中毒の場合、黄疸を伴わない消化不良の症状がみられることがありますが、尿中の過剰なウロビリノーゲンの存在、血清アミノトランスフェラーゼ (トランスアミナーゼ) レベルの上昇、ブロムスルフタレインの排泄障害によって肝障害が示されます。 より重症の場合、臨床的特徴は急性感染性肝炎の症状に似ています。 食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛に続いて、圧痛、肥大した肝臓、黄疸、便の色が薄く、尿の色が濃くなります。 重要な生化学的特徴は、これらの症例で見られる高レベルの血清アミノトランスフェラーゼ (トランスアミナーゼ) です。 四塩化炭素は、消火器の成分として、また工業用溶剤として、ドライクリーニングで広く使用されてきました。

他の多くのハロゲン化炭化水素は、同様の肝毒性特性を持っています。 肝臓にダメージを与える脂肪族系は、塩化メチル、テトラクロロエタン、クロロホルムです。 芳香族系では、ニトロベンゼン、ジニトロフェノール、トリニトロトルエン、まれにトルエン、塩素化ナフタレンおよび塩素化ジフェニルは肝毒性の可能性があります。 これらの化合物は、溶剤、脱脂剤、冷却剤、つや出し剤、染料、爆発物など、さまざまに使用されています。 曝露は実質細胞の損傷を引き起こし、伝染性肝炎と同様の病気を引き起こす可能性がありますが、場合によっては（例えば、トリニトロトルエンまたはテトラクロロエタンへの曝露後）、高熱、急速に増加する黄疸、精神錯乱および昏睡を伴う致命的な終末を伴う症状が重くなることがあります。肝臓の大規模な壊死から。

黄リンは非常に有毒な半金属であり、摂取すると黄疸を引き起こし、致命的な終末を迎える可能性があります. ヒ素、アンチモン、第一鉄化合物も肝臓障害を引き起こす可能性があります。

ポリ塩化ビニルの製造のための重合プロセスにおける塩化ビニルへの曝露は、脾腫および門脈圧亢進症とともに、非肝硬変型の肝線維症の発症と関連しています。 肝臓の血管肉腫は、少数の暴露された作業員に発生した、まれで悪性の高い腫瘍です。 40 年に血管肉腫が発見されるまでの 1974 数年間、塩化ビニルモノマーへの曝露は高く、特に反応容器の洗浄に従事する男性で、ほとんどの症例が発生していました。 その間、塩化ビニルの TLV は 500 ppm でしたが、その後 5 ppm (10 mg/m³）。 1949 年にロシア人労働者の肝臓障害が最初に報告されたが、1960 年代に強皮症の変化と先端骨溶解を伴うレイノー症候群が発見されるまで、塩化ビニル暴露の有害な影響に注意が払われなかった.

塩化ビニル労働者の肝線維症は、肝実質機能を維持できるため、従来の肝機能検査では異常を示さない可能性があるため、潜在的である可能性があります。 関連する門脈圧亢進症による吐血、脾腫に関連する血小板減少症の発見、または血管肉腫の発症に続いて、症例が明らかになりました。 塩化ビニル労働者の調査では、アルコールと薬物の消費に関する情報を含む完全な職業歴を取得し、B 型肝炎の表面抗原と抗体の存在を確認する必要があります。 肝脾腫は、X線撮影またはより正確にはグレースケール超音波検査によって臨床的に検出される場合があります。 これらの場合の線維症は、門脈神経根または肝類洞の異常に起因し、門脈圧亢進症を引き起こす門脈流に対する主に類洞前閉塞を伴う、門脈周囲型のものである。 吐血後に門脈シャント手術を受けた労働者の良好な経過は、この状態での肝実質細胞の温存に起因する可能性があります。

現在の診断基準を満たす肝臓の血管肉腫の症例は 200 例未満しか報告されていません。 これらの半分以下が塩ビ労働者に発生しており、平均暴露期間は 18 年、範囲は 4 ～ 32 年です。 英国では、1974 年に設置された登録簿に、許容できる診断基準を持つ 34 の症例が収集されました。 これらのうちの XNUMX つは塩化ビニル作業員で発生し、他の XNUMX 人は曝露の可能性があり、XNUMX つは過去のトロトラストへの曝露、XNUMX つはヒ素薬への曝露に起因していました。 過去に診断補助として使用された二酸化トリウムは、現在、血管肉腫と肝癌の新しい症例の原因となっています. 慢性的なヒ素中毒、投薬後、またはモーゼルのワイン醸造業者の間の職業病として、血管肉腫も発生しています。 非硬変性類洞周囲線維症は、塩化ビニル労働者の場合と同様に、慢性ヒ素中毒で観察されています。

特にカビのグループに由来するアフラトキシン アスペルギルス属 フラバス、実験動物で肝細胞損傷、肝硬変、肝がんを引き起こします。 穀物の頻繁な汚染、特に暖かく湿気の多い条件での保管では、 A.フラバス、世界の特定の地域、特に熱帯アフリカでの肝癌の発生率の高さを説明するかもしれません. 先進国では、肝癌はまれであり、肝硬変で発症することが多い. 一部のケースでは、HBsAg 抗原が血清中に存在しており、一部のケースではアンドロゲンによる治療が行われています。 肝臓腺腫は、特定の経口避妊薬を服用している女性に観察されています。

アルコールと肝硬変. 慢性実質性肝疾患は、慢性肝炎または肝硬変の形をとることがある。 後者の状態は、細胞の損傷、線維症、および結節の再生によって特徴付けられます。 多くの場合、病因は不明ですが、肝硬変は、ウイルス性肝炎、または肝臓の急性大規模壊死に続く可能性があり、それ自体が薬物摂取または工業用化学物質への暴露に起因する可能性があります. 門脈肝硬変は、フランス、英国、米国などの先進国における過度のアルコール消費と関連していることが多いが、感受性の変動を説明するために複数の危険因子が関与している可能性がある. その作用機序は不明ですが、肝障害は主に飲酒の量と期間に依存しています。 アルコールに簡単にアクセスできる労働者は、肝硬変を発症するリスクが最も高くなります。 肝硬変による死亡率が最も高い職業の中には、バーテンダーや収税吏、レストラン経営者、船員、会社の取締役、開業医などがあります。

菌類 テングタケ属のキノコ（例、 アマニタファロイド) 毒性が強い。 摂取後、水様性下痢を伴う胃腸症状が続き、しばらくして、実質の中心帯壊死による急性肝不全が起こる。

薬物. さまざまな薬物が肝毒性であるだけでなく、他の外因性物質に対する肝臓の反応を変える可能性のある酵素誘導が可能であるため、肝臓の損傷を産業暴露に帰する前に、常に慎重な薬物履歴を取得する必要があります。 バルビツレートは、一部の食品添加物や DDT と同様に、肝臓ミクロソーム酵素の強力な誘導物質です。

人気のある鎮痛剤アセトアミノフェン (パラセタモール) は、過剰摂取すると肝壊死を引き起こします。 肝細胞に対する予測可能な用量関連の直接毒性作用を持つ他の薬物は、ヒカントン、細胞毒性剤、およびテトラサイクリンです (ただし、はるかに強力ではありません)。 いくつかの抗結核薬、特にイソニアジドとパラアミノサリチル酸、特定のモノアミンオキシダーゼ阻害剤、および麻酔ガスのハロタンも、一部の過敏症患者では肝毒性を示す可能性があります。

フェナセチン、スルホンアミド、およびキニーネは、軽度の溶血性黄疸を引き起こす可能性のある薬物の例ですが、これもまた過敏症の被験者に起こります. 一部の薬は、肝細胞に損傷を与えるのではなく、細胞間の細い胆管に損傷を与えて胆道閉塞（胆汁うっ滞性黄疸）を引き起こすことによって、黄疸を引き起こすことがあります。 ステロイド ホルモン メチルテストステロンおよびテストステロンの他の C-17 アルキル置換化合物は、このように肝毒性です。 したがって、黄疸の症例の評価では、女性労働者が経口避妊薬を服用しているかどうかを判断することが重要です。 エポキシ樹脂の硬化剤である 4,4'-ジアミノ-ジフェニルメタンは、汚染されたパンを摂取した後、イギリスで胆汁うっ滞性黄疸の流行を引き起こしました。

いくつかの薬物は、用量に関係がないため、過敏なタイプの肝内胆汁うっ滞と思われるものを引き起こしました. フェノチアジン基、特にクロルプロマジンは、この反応に関連しています。

予防策

肝臓や胆嚢に何らかの障害がある、または過去に黄疸の病歴がある労働者は、潜在的な肝毒性物質を扱ったり、暴露したりしてはなりません。 同様に、肝臓に害を及ぼす可能性のある薬物を投与されている人は、他の肝毒にさらされるべきではなく、麻酔薬としてクロロホルムまたはトリクロロエチレンを投与された人は、その後の間隔で暴露を避ける必要があります. 肝臓は妊娠中の損傷に特に敏感であり、潜在的な肝毒性物質への曝露は現時点では避けるべきです. 肝毒性の可能性のある化学物質にさらされる労働者は、アルコールを避けるべきです。 守らなければならない一般的な原則は、XNUMX 番目の潜在的な肝毒性物質への曝露が必要な場合は、それを回避することです。 第一級のタンパク質と必須の食品要素を適切に摂取するバランスの取れた食事は、一部の熱帯諸国で見られる高率の肝硬変から保護します. 健康教育では、脂肪浸潤や肝硬変から肝臓を保護する上でのアルコール消費の節度の重要性を強調する必要があります。 一般的な衛生状態を良好に維持することは、肝炎、包虫症、住血吸虫症などの肝臓の感染症から保護する上で非常に重要です。

病院における B 型肝炎の管理対策には、病棟での血液サンプルの取り扱いに関する注意事項が含まれます。 適切なラベリングと検査室への安全な伝達; 実験室での注意事項。口からのピペッティングは禁止されています。 防護服と使い捨て手袋の着用; 感染患者や血液サンプルが取り扱われる可能性のある場所での飲食や喫煙の禁止。 使い捨てではない透析機器の保守には細心の注意を払う。 肝炎に対する患者とスタッフの監視と、HBsAg抗原の存在に関する定期的な強制スクリーニング。 A 型および B 型肝炎ウイルスに対するワクチン接種は、リスクの高い職業での感染を防ぐ効果的な方法です。

BACK

胃潰瘍および十二指腸潰瘍は、総称して「消化性潰瘍」と呼ばれ、酸ペプシン胃液にさらされた胃または十二指腸の領域に発生する、粘膜、粘膜下組織、および筋肉層を含む鋭く限定された組織の喪失です。 消化性潰瘍は、特に若い男性において、上腹部痛の再発または持続の一般的な原因です。 十二指腸潰瘍は消化性潰瘍全体の約 80% を占め、女性より男性に多くみられます。 胃潰瘍では、性比は約 XNUMX です。 診断、治療、予後が異なるため、胃潰瘍と十二指腸潰瘍を区別することが重要です。 消化性潰瘍の原因は完全には解明されていません。 多くの要因が関与すると考えられており、特に神経緊張、特定の薬物（サリチル酸やコルチコイドなど）の摂取、およびホルモン要因が役割を果たす可能性があります.

危険にさらされている人

消化性潰瘍は特定の職業病と見なすことはできませんが、専門職やストレス下で働く人々の間で平均よりも高い発生率を示しています。 身体的または感情的なストレスは、消化性潰瘍の病因における重要な要因であると考えられています。 さまざまな職業での長期にわたる感情的ストレスは、塩酸の分泌と胃十二指腸粘膜の損傷に対する感受性を高める可能性があります。

消化性潰瘍と職業との関係に関する多くの調査の結果は、職業によって潰瘍の発生率がかなり異なることを明確に示しています。 多数の研究が、運転手、自動車整備士、路面電車の車掌、鉄道職員などの輸送従事者が潰瘍にかかる可能性を指摘しています。 したがって、3,000 人以上の鉄道労働者を対象としたある調査では、消化性潰瘍は保守および管理スタッフよりも列車乗務員、信号オペレーター、および検査官でより頻繁に発生することがわかりました。 交替勤務、危険、責任が要因として指摘されています。 しかし、別の大規模な調査では、輸送労働者は「正常な」潰瘍率を示しており、発生率は医師と熟練していない労働者のグループで最も高かった. 漁師や海のパイロットも、主に胃型の消化性潰瘍に苦しむ傾向があります。 炭鉱労働者の研究では、消化性潰瘍の発生率は仕事の困難さに比例することがわかり、炭坑で雇用されている鉱夫で最も高かった. 溶接工やマグネシウム精製工場の労働者の消化性潰瘍の症例報告は、金属煙がこの状態を誘発する可能性があることを示唆しています (ただし、ここでの原因はストレスではなく、毒性メカニズムであるように見えます)。 発生率の上昇は、監督者や経営幹部の間でも見られます。 十二指腸潰瘍がこれらのグループの高い発生率のほとんどを占めており、胃潰瘍の発生率は平均的であることは注目に値します。

一方、農業従事者では消化性潰瘍の発生率は低く、座りっぱなしの労働者、学生、製図工の間では明らかに優勢です。

したがって、消化性潰瘍の職業発生率に関する証拠はある程度矛盾しているように見えますが、少なくともXNUMXつの点、つまり職業のストレスが高いほど潰瘍率が高くなるという点で一致しています. この一般的な関係は発展途上国でも見られ、工業化と近代化の過程で、多くの労働者が、交通渋滞や困難な通勤条件、複合施設の導入などの要因によって引き起こされるストレスと緊張の影響をますます受けるようになっています。機械、システム、テクノロジー、より重い作業負荷、長時間労働など、これらすべてが消化性潰瘍の発症につながることがわかっています。

診断

消化性潰瘍の診断は、食物やアルカリの摂取による苦痛の軽減、または消化管出血などの他の徴候を伴う、特徴的な潰瘍苦痛の病歴の取得に依存します。 最も有用な診断技術は、上部消化管の徹底的な X 線検査です。

この状態の有病率に関するデータを収集する試みは、消化性潰瘍は報告可能な疾患ではないという事実、消化性潰瘍のある労働者はしばしば自分の症状について医師に相談することを延期するという事実によって深刻に妨げられてきました。診断方法は一様ではありません。 したがって、労働者の消化性潰瘍の検出は簡単ではありません。 実際、一部の優れた研究者は、剖検記録、医師へのアンケート、保険会社の統計からデータを収集する試みに頼らなければなりませんでした。

予防策

産業医学の観点から、消化性潰瘍の予防は、職業上の意味合いを持つ心身症と見なされますが、主に、直接的または間接的な仕事関連の要因による過度のストレスや神経緊張を可能な限り軽減することに基づいている必要があります. この一般原則の幅広い枠組みの中で、たとえば、労働時間の短縮、休息とリラクゼーションのための施設の導入または改善、財務の改善に向けた集団面での行動を含む、さまざまな対策の余地があります。条件と社会保障、および（地方自治体と協力して）通勤条件を改善し、職場から妥当な距離内で適切な住宅を利用できるようにするための措置を講じます。労働環境で特定のストレスを生み出す状況を特定して排除するための直接的な行動は言うまでもありません。

個人レベルでは、予防の成功は、適切な医療指導と、仕事に関連した問題やその他の個人的な問題についてアドバイスを求める機会を持つ労働者による賢明な協力に等しく依存しています。

消化性潰瘍にかかる個人の責任は、さまざまな職業的要因および個人的属性によって高められます。 これらの要因を認識して理解することができれば、そして何よりも、特定の職業と高い潰瘍率との間に明らかな相関関係がある理由を明確に示すことができれば、再発の予防と治療が成功する可能性が大幅に高まる. 可能な ヘリコバクター 感染症も根絶する必要があります。 その間、一般的な予防措置として、消化性潰瘍の過去の病歴の影響は、雇用前または定期的な検査を行う人によって心に留められるべきであり、関係する労働者を職場に配置しない、または離れないように努力する必要があります。特に神経質または心理的な性質の深刻なストレスにさらされる仕事または状況。

BACK

肝臓の悪性腫瘍 (ICD-9 155) の主な種類は、肝細胞癌 (ヘパトーマ; HCC)、すなわち肝細胞の悪性腫瘍です。 胆管癌は、肝内胆管の腫瘍です。 それらは、米国では肝臓がんの約 10% を占めていますが、タイ北東部の人口など、他の場所では最大 60% を占める可能性があります (IARC 1990)。 肝臓の血管肉腫は非常にまれで非常に攻撃的な腫瘍で、主に男性に発生します。 まれな胎児性がんである肝芽腫は、生後早期に発生し、地理的または民族的な違いはほとんどありません。

HCC の予後は、腫瘍の大きさと、肝硬変、転移、リンパ節転移、血管浸潤、被膜の有無の程度によって異なります。 切除後に再発する傾向があります。 小さな HCC は切除可能で、40 年生存率は 70 ～ 20% です。 肝臓移植により、進行したHCC患者の50年後の生存率は約70%になります。 進行度の低い HCC 患者の場合、移植後の予後は良好です。 肝芽腫の場合、小児の 30 ～ 70% で完全切除が可能です。 切除後の治癒率は XNUMX ～ XNUMX% です。 化学療法は、術前と術後の両方で使用できます。 肝移植は、切除不能な肝芽腫に対して適応となる場合があります。

胆管癌は、診断時に患者の 40% 以上で多発性です。 リンパ節転移は、これらの症例の 30 ～ 50% で発生します。 化学療法に対する反応率は大きく異なりますが、通常、成功率は 20% 未満です。 外科的切除が可能な患者はごくわずかです。 放射線療法は、一次治療または補助療法として使用されており、完全切除を受けていない患者の生存率を改善する可能性があります。 20 年生存率は 1993% 未満です。 血管肉腫の患者は通常、遠隔転移を示します。 切除、放射線療法、化学療法、肝移植は、ほとんどの場合、成功しません。 ほとんどの患者は、診断から XNUMX か月以内に死亡します (Lotze、Flickinger、および Carr XNUMX)。

315,000 年には世界で推定 1985 例の肝臓がんが新たに発生し、ラテンアメリカを除く発展途上国の人口において絶対的および相対的に明らかに優勢でした (IARC 1994a; Parkin、Pisani および Ferlay 1993)。 肝臓がんの年間平均発生率は、世界中のがん登録全体でかなりの変動を示しています。 1980年代、オランダのマーストリヒトの男性0.8、女性0.2から、タイのコンケーンの男性90.0、女性38.3まで、標準的な世界人口に標準化された人口100,000人あたりの年間平均発生率の範囲であった. 中国、日本、東アジア、およびアフリカの率は高く、ニュージーランドのマオリ族を除いて、ラテンおよび北米、ヨーロッパ、およびオセアニアの率は低かった(IARC 1992)。 肝臓がんの地理的分布は、B 型肝炎表面抗原の慢性保因者の有病率の分布、および食品のアフラトキシン汚染の局所レベルの分布とも相関しています (IARC 1990)。 発生率の男女比は通常 1 から 3 の間ですが、リスクの高い集団では高くなる可能性があります。

社会階級別の肝臓がんの死亡率と発生率に関する統計は、過剰なリスクが社会経済的下位層に集中する傾向があることを示していますが、この勾配はすべての集団で観察されるわけではありません。

ヒトにおける原発性肝がんの確立された危険因子には、アフラトキシンで汚染された食物、B 型肝炎ウイルスによる慢性感染 (IARC 1994b)、C 型肝炎ウイルスによる慢性感染 (IARC 1994b)、およびアルコール飲料の大量消費 (IARC 1988) が含まれます。 HBV は、高リスク集団の肝細胞癌発生率の推定 50 ～ 90%、低リスク集団の 1 ～ 10% に関与しています。 経口避妊薬は、さらに疑われる要因です。 喫煙が肝臓がんの病因に関係していることを示す証拠は不十分です (Higginson、Muir、および Munoz 1992)。

肝臓がんの発生率が地理的に大きく異なることは、肝臓がんの高い割合が予防可能である可能性があることを示唆しています。 予防策には、HBV ワクチン接種 (発生率の推定潜在的な理論上の減少は流行地域で約 70% である)、マイコトキシンによる食品の汚染の減少 (流行地域で 40% の減少)、収穫方法の改善、作物の乾燥貯蔵、および削減が含まれます。アルコール飲料の消費の減少 (西側諸国で 15% 削減; IARC 1990)。

肝臓がんの過剰は、さまざまな国の多くの職業および産業グループで報告されています。 いくつかの正の関連性は、塩化ビニル労働者における肝血管肉腫のリスクの増加など、職場での暴露によって容易に説明されます (以下を参照)。 金属加工、建築塗装、動物飼料加工などの他のリスクの高い仕事については、職場での暴露との関係はしっかりと確立されておらず、すべての研究で発見されているわけではありませんが、十分に存在する可能性があります. サービス労働者、警察官、警備員、公務員などの他の人にとっては、直接の職場発がん物質は過剰を説明できないかもしれません. 農業従事者のがんデータからは、肝臓がんの職業的病因について多くの手がかりが得られません。 農業従事者の 13 例の肝臓がんまたは死亡例に関する 510 件の研究のレビュー (Blair et al. 1992) では、わずかな不足 (総リスク比 0.89; 95% 信頼区間 0.81-0.97) が観察されました。

業界または職業に特化した疫学研究によって提供された手がかりのいくつかは、職業曝露が肝臓がんの誘発に役割を果たしている可能性があることを示唆しています. したがって、特定の職業被ばくを最小限に抑えることは、職業被ばく集団における肝臓がんの予防に役立ちます。 古典的な例として、塩化ビニルへの職業的暴露は、まれな肝臓癌である肝臓の血管肉腫を引き起こすことが示されています (IARC 1987)。 その結果、多くの国で塩化ビニルへの曝露が規制されています。 塩素化炭化水素溶媒が肝臓がんを引き起こす可能性があるという証拠が増えています。 アフラトキシン、クロロフェノール、エチレングリコール、スズ化合物、殺虫剤、およびその他の薬剤は、疫学的研究で肝臓がんのリスクと関連付けられています。 職業環境で発生する多数の化学物質が動物の肝臓がんを引き起こしているため、ヒトの肝臓発がん物質であると疑われている可能性があります。 このような薬剤には、アフラトキシン、芳香族アミン、アゾ染料、ベンジジン系染料、1,2-ジブロモエタン、ブタジエン、四塩化炭素、クロロベンゼン、クロロホルム、クロロフェノール、フタル酸ジエチルヘキシル、1,2-ジクロロエタン、ヒドラジン、塩化メチレン、N-ニトロソアミンが含まれます。 、多くの有機塩素系農薬、ペルクロロエチレン、ポリ塩化ビフェニル、およびトキサフェン。

BACK

膵臓がん (ICD-9 157; ICD-10 C25) は、非常に致命的な悪性腫瘍であり、世界で最も一般的な 15 のがんにランクされていますが、先進国の人口では最も一般的な 2 のがんに属し、全体の 3 ～ 1993% を占めています。がんの新規症例 (IARC 185,000)。 1985 年には、推定 1993 の新しい膵臓癌の症例が世界的に発生した (Parkin、Pisani、および Ferlay 1994)。 膵臓がんの発生率は、先進国で増加しています。 ヨーロッパでは、英国と一部の北欧諸国を除いて、増加は横ばいになっています (Fernandez et al. 30)。 発症率と死亡率は、70 歳から 1.6 歳の間で年齢が上がるにつれて急激に上昇します。 膵臓がんの新規症例の年齢調整後の男女比は、先進国では 1/1.1 ですが、発展途上国ではわずか 1/XNUMX です。

30 年から 100,000 年にかけて、膵臓がんの年間発生率が高い (男性で 20 人あたり 100,000 人、女性で 1960 人あたり 85 人) が、ニュージーランドのマオリ族、ハワイ人、および米国の黒人集団で記録されています。 地域的には、1985 年の最高の年齢調整率 (男性で 7/100,000 以上、女性で 4/100,000) が、日本、北米、オーストラリア、ニュージーランド、北ヨーロッパ、西ヨーロッパ、東ヨーロッパで報告されました。 最も低い率 (男性と女性の両方で 2 分の 100,000 まで) は、西および中央アフリカ、東南アジア、メラネシア、および南アメリカの温帯地域で報告された (IARC 1992; Parkin, Pisani and Ferlay 1993)。

時間と空間における母集団間の比較は、診断の慣習と技術の違いにより、いくつかの注意と解釈の難しさにさらされます (Mack 1982)。

膵臓がんの大部分は、外分泌膵臓に発生します。 主な症状は、腹痛と背中の痛みと体重減少です。 その他の症状には、食欲不振、糖尿病、閉塞性黄疸などがあります。 症状のある患者は、一連の血液および尿検査、超音波、コンピュータ断層撮影、細胞学的検査および膵臓鏡検査などの処置を受ける。 ほとんどの患者は診断時に転移を有しているため、予後は暗いものになっています。

膵臓がんの患者のうち、手術が可能なのはわずか 15% です。 手術後は局所再発や遠隔転移が多発します。 放射線療法または化学療法は、限局性癌の手術と組み合わせた場合を除いて、生存率に有意な改善をもたらしません。 緩和処置はほとんど利益をもたらさない。 いくつかの診断の改善にもかかわらず、生存率は低いままです。 1983 年から 85 年の期間中、ヨーロッパの 11 集団における 3 年平均生存率は、男性で 4%、女性で 1995% でした (IARC XNUMX)。 リスクの高い個人を非常に早期に検出および診断または特定することで、手術の成功率が向上する可能性があります。 膵臓癌のスクリーニングの有効性は決定されていません。

膵臓がんの死亡率と発生率は、社会経済的カテゴリー全体で一貫した世界的パターンを明らかにしていません。

診断上の問題と治療の無効性によってもたらされる悲惨な状況は、膵臓癌の原因がほとんど知られていないという事実によって完成されており、この致命的な病気の予防を効果的に妨げています. 膵臓がんの固有の確立された原因は喫煙であり、人口の喫煙パターンに応じて、症例の約 20 ～ 50% を説明しています。 タバコの喫煙をなくすと、膵臓がんの発生率が世界中で約 30% 減少すると推定されています (IARC 1990)。 飲酒とコーヒーの摂取は、膵臓がんのリスクを高めると疑われています。 しかし、疫学的データを精査すると、コーヒーの摂取が膵臓がんと因果関係があるとは考えにくい. アルコール飲料の場合、膵臓がんとの唯一の因果関係はおそらく膵炎であり、大量のアルコール摂取に関連する状態です. 膵炎はまれですが、膵臓がんの強力な危険因子です。 いくつかのまだ特定されていない食事要因が、膵臓がんの病因の一部を説明している可能性があります.

職場での曝露は、膵臓がんと因果関係がある可能性があります。 過剰な膵臓がんと産業や仕事を関連付けたいくつかの疫学的研究の結果は不均一で一貫性がなく、疑わしい高リスクの仕事で共有される曝露を特定するのは困難です。 カナダのモントリオールにおける職業曝露による膵臓がんの集団の病因学的割合は、0% (認められた発がん物質に基づく) から 26% (カナダのモントリオール地域でのマルチサイト症例対照研究に基づく) の間にあると推定されています。 (Siemiatycki et al. 1991)。

膵臓がんのリスクを高める単一の職業曝露は確認されていません。 疫学研究で過剰リスクと関連付けられている職業上の化学物質のほとんどは、1995 つの研究でのみ明らかになり、関連付けの多くが交絡または偶然による人工物である可能性があることを示唆しています。 動物のバイオアッセイなどからの追加情報が入手できない場合、膵臓癌の発生に関与する原因物質に関する一般的な不確実性を考えると、偽の関連と因果関係の区別は手ごわい困難を伴います。 リスクの増加に関連する物質には、アルミニウム、芳香族アミン、アスベスト、灰とすす、真鍮粉、クロム酸塩、石炭、天然ガス、木材の燃焼生成物、銅煙、綿粉、洗浄剤、穀物粉塵、フッ化水素、無機絶縁粉塵が含まれます。 、電離放射線、鉛ガス、ニッケル化合物、窒素酸化物、有機溶剤、シンナー、塗料、殺虫剤、フェノールホルムアルデヒド、プラスチック粉塵、多環芳香族炭化水素、レーヨン繊維、ステンレス鋼粉塵、硫酸、合成接着剤、スズ化合物、フューム、ワックスとつや出し剤、および亜鉛フューム (Kauppinen et al. XNUMX)。 これらの病原体のうち、アルミニウム、電離放射線、および特定されていない農薬のみが、複数の研究で過剰なリスクと関連付けられています。

BACK