ストレスの広い概念と一般的な健康問題との関係を超えて、仕事関連の傷害の精神的健康への影響の予防と治療における精神医学的診断の役割にはほとんど注意が払われていません. 仕事のストレスに関する研究のほとんどは、外傷や生命を脅かす怪我、産業事故や暴力行為の目撃などの特定の出来事に関連する問題ではなく、長期にわたるストレスの多い状況への暴露の影響に関係しています。 . 同時に、1980 年代半ばからかなりの信頼と関心を集めてきた心的外傷後ストレス障害 (PTSD) は、戦争のトラウマや犯罪の犠牲者を含むケース以外の文脈で、より広く適用されています。 職場に関しては、PTSD は、労働災害の場合の医学的診断として、および職場で発生するトラウマ的な状況への暴露の感情的な結果として現れ始めています。 それはしばしば論争の対象となり、労働条件との関係、および精神的傷害の主張がなされた場合の雇用主の責任に関して混乱を招きます. 産業保健従事者は、これらの被ばくや負傷の請求の処理における会社の方針について助言し、これらの従業員の診断、治療、および最終的な仕事の状態に関して医学的意見を述べるようますます求められています. したがって、産業保健従事者にとって、PTSD とそれに関連する状態に精通することはますます重要になっています。
この記事では、次のトピックについて説明します。
- 原発性うつ病や不安障害などの他の状態とのPTSDの鑑別診断
- PTSDとストレス関連の身体的愁訴との関係
- 職場で発生した精神的外傷的出来事の生存者および目撃者における心的外傷後ストレス反応の防止
- 心的外傷後ストレスに関連する労働災害の合併症の予防と治療。
心的外傷後ストレス障害は、トラウマになるような出来事や状況にさらされた人々に影響を及ぼします。 それは、麻痺、心理的および社会的引きこもり、感情、特に怒りの制御の困難、および外傷的出来事の経験の侵入的回想および追体験の症状によって特徴付けられます。 定義上、トラウマとなる出来事とは、日常生活の出来事の通常の範囲外であり、個人が圧倒的に経験する出来事です。 通常、トラウマとなる出来事には、自分自身や身近な人への脅威、または実際の死や重傷を目撃することが含まれます。これが突然または暴力的に発生した場合は特にそうです。
私たちの現在のPTSDの概念の精神医学的前例は、世界大戦中およびその後の「戦闘疲労」と「シェルショック」の説明にまでさかのぼります。 しかし、何万人ものベトナム時代の退役軍人が米国の退役軍人管理病院、家庭医のオフィス、刑務所、ホームレスの避難所に現れ始めたとき、このしばしば衰弱させる状態の原因、症状、経過、および効果的な治療法はまだよくわかっていませんでした。 1970年代。 退役軍人グループの組織化された努力のおかげで、アメリカ精神医学会と協力して、1980 年に第 3 版で PTSD が最初に特定され、説明されました。 精神疾患の分類と診断の手引 (DSM III) (アメリカ精神医学会 1980)。 この状態は現在、民間災害の生存者、犯罪、拷問、テロの犠牲者、子供時代や家庭内虐待の生存者など、幅広い外傷の犠牲者に影響を与えることが知られています. 障害の分類の変更は現在の診断マニュアル (DSM IV) に反映されていますが、診断基準と症状は本質的に変更されていません (American Psychiatric Association 1994)。
心的外傷後ストレス障害の診断基準
A. その人は、次の両方が存在するトラウマ的な出来事にさらされています。
- その人は、実際の、または脅迫された死または重傷、または自己または他者の身体的完全性に対する脅威を伴う出来事を経験、目撃、または直面した。
- その人の反応には、激しい恐怖、無力感、または恐怖が含まれていました。
B. 以下の方法の XNUMX つ (または複数) で、トラウマ的な出来事が持続的に再体験される。
- イメージ、思考、または知覚を含む、出来事の反復的かつ侵入的な悲惨な記憶。
- イベントの悲惨な夢を繰り返します。
- トラウマ的な出来事が繰り返されているかのように振る舞ったり、感じたりする。
- 外傷的出来事の側面を象徴する、または類似する内的または外的手がかりにさらされたときの激しい心理的苦痛。
- 外傷的出来事の側面を象徴する、または類似する内部または外部の手がかりにさらされたときの生理学的反応性。
C. 以下の XNUMX つ (またはそれ以上) によって示されるように、外傷に関連する刺激を持続的に回避し、一般的な反応性を麻痺させる (外傷前には存在しなかった):
- トラウマに関連する思考、感情、会話を避ける努力。
- トラウマの記憶を呼び覚ます活動、場所、人を避ける努力。
- トラウマの重要な側面を思い出すことができない。
- 重要な活動への関心や参加が著しく低下する。
- 他者からの分離または疎外感。
- 感情の範囲が制限されている（例、愛情を抱くことができない）。
- 将来が短縮されたという感覚（例えば、キャリア、結婚、子供、または通常の寿命を期待していない）。
D. 次のうちの XNUMX つ (またはそれ以上) によって示される、覚醒亢進の持続的な症状 (トラウマの前には存在しなかった):
- 寝つきが悪い、または眠れない。
- 過敏性または怒りの爆発。
- 集中するのが難しい。
- 過覚醒。
- 誇張された驚愕の反応。
E. 障害（基準 B、C、D の症状）の期間が 1 か月を超える。
F. 障害は、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域に臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こします。
次の場合に指定します：
急性： 症状の持続期間が3か月未満の場合
慢性： 症状の持続期間が3か月以上の場合。
次の場合に指定します：
遅延発症： 症状の発症がストレッサーから少なくとも 6 か月経過している場合。
心理的ストレスは、仕事関連の危険の結果として認識されるようになってきました。 労働災害と心的外傷後ストレスとの関係は、1970 年代に法執行機関、救急医療、救助、消防の労働者に PTSD の高い発生率が発見されたことで初めて確立されました。 身体の切断、死亡、致命的な力の使用など、仕事に関連した外傷性ストレス要因にさらされている労働者の PTSD を予防するために、特定の介入が開発されています。 これらの介入は、暴露された労働者に通常の外傷性ストレス反応についての教育を提供し、仲間との感情や反応を積極的に表面化する機会を強調しています。 これらの技術は、米国、オーストラリア、および多くのヨーロッパ諸国でこれらの職業で十分に確立されています. しかし、仕事関連の外傷性ストレスは、これらのリスクの高い産業の労働者に限定されません。 これらの職業のために開発された予防的介入の原則の多くは、一般労働者のトラウマ的ストレス反応を軽減または防止するためのプログラムに適用できます。
診断と治療の問題点
診断
PTSD と外傷性ストレス関連疾患の鑑別診断の鍵は、外傷性ストレッサーの存在です。 ストレッサー イベントは基準 A、つまり通常の経験の範囲外のイベントまたは状況に適合する必要がありますが、個人は同様のイベントに対してさまざまな方法で反応します。 ある人に臨床的ストレス反応を引き起こした出来事は、別の人に大きな影響を与えないかもしれません. したがって、同様に暴露された他の労働者に症状がないからといって、開業医が特定の労働者に真の心的外傷後反応が起こる可能性を軽視するべきではありません。 PTSD に対する個々の脆弱性は、ストレッサー自体の強度と同様に、被害者に対する経験の感情的および認知的影響と関係があります。 主な脆弱性要因は、以前の外傷性暴露または何らかの重大な個人的損失による心理的外傷の履歴です。 PTSD を示唆する症状の写真が提示された場合、トラウマの基準を満たす可能性のある出来事が発生したかどうかを確認することが重要です。 被害者自身が自分の症状と心的外傷的出来事とを結びつけられない可能性があるため、これは特に重要です。 症状を原因と結びつけないこの失敗は、イベントの忘却または解離を引き起こす可能性のある一般的な「麻痺」反応に続きます。症状の出現が数週間または数か月遅れることは珍しいことではないためです. 慢性的でしばしば重度のうつ病、不安症、および身体的状態は、診断と治療の失敗の結果であることがよくあります. このように、早期診断は、病状の性質が隠れていることが多く、患者自身にとっても、また治療への影響のために特に重要です。
治療
PTSD のうつ病や不安症状は、薬理学などの通常の治療法に反応する場合がありますが、効果的な治療法は、これらの症状に対して通常推奨されるものとは異なります。 PTSD は、すべての精神医学的状態の中で最も予防可能である可能性があり、労働衛生の分野では、おそらくすべての仕事関連の傷害の中で最も予防可能です. その発生は特定のストレッサー イベントに直接関連しているため、治療は予防に集中できます。 トラウマにさらされた直後に適切な予防教育とカウンセリングが提供されれば、その後のストレス反応を最小限に抑えるか、完全に防ぐことができます。 介入が予防的であるか治療的であるかは、タイミングに大きく依存しますが、方法論は本質的に似ています。 治療または予防的介入を成功させるための最初のステップは、被害者がストレッサーと自分の症状との関係を確立できるようにすることです。 典型的に恐ろしく混乱する反応を特定し、「正常化」することは、症状の軽減または予防に非常に重要です。 ストレス反応の正常化が達成されると、治療は経験の感情的および認知的影響の制御された処理に対処します。
外傷性ストレスに関連する PTSD または状態は、外傷性ストレッサーに対する容認できない、または容認できないほど強烈な感情的および認知的反応を封印することから生じます。 一般に、ストレス症候群は、外傷の封鎖が起こる前に、外傷に対する反応の制御された処理の機会を提供することによって予防できると考えられています. したがって、タイムリーで熟練した介入による予防は、PTSD の治療の要となります。 これらの治療原則は、多くの症状に対する伝統的な精神医学的アプローチから逸脱している可能性があります。 したがって、心的外傷後ストレス反応のリスクがある従業員は、専門的な訓練を受け、外傷関連症状の治療経験を持つメンタルヘルスの専門家による治療を受けることが重要です。 治療期間は可変です。 それは、介入のタイミング、ストレッサーの重症度、症状の重症度、および外傷的暴露が以前または関連する経験に関連する感情的な危機を引き起こす可能性に依存します. 治療におけるさらなる問題は、集団治療様式の重要性に関するものです。 トラウマの被害者は、同じまたは類似のトラウマ的ストレス体験を共有した他の人々のサポートから多大な利益を得ることができます. これは、同僚のグループまたは職場組織全体が悲劇的な事故、暴力行為、または心的外傷の影響を受ける職場の状況では特に重要です。
職場外傷事件後の心的外傷後ストレス反応の予防
職場で発生する一連の出来事や状況は、労働者を心的外傷後ストレス反応のリスクにさらす可能性があります。 これらには、自殺、従業員間の暴力、武装強盗などの犯罪を含む暴力または暴力の脅威が含まれます。 致命的または重傷; 突然死や心臓発作などの医療危機。 適切に管理されない限り、これらの状況は、臨床レベルに達する可能性のある心的外傷後ストレス反応や、職場の回避、集中困難、気分、気分など、健康や仕事のパフォーマンスに影響を与えるその他のストレス関連の影響など、さまざまな否定的な結果を引き起こす可能性があります。騒動、引きこもり、薬物乱用、家族の問題。 これらの問題は、ラインの従業員だけでなく、管理スタッフにも影響を与える可能性があります。 管理者は、運用上の責任、担当する従業員に対する個人的な責任感、およびショックと悲しみの感覚の間の矛盾のために、特に危険にさらされています。 明確な企業方針がなく、トラウマの余波に対処するための医療従事者による迅速な支援がなければ、あらゆるレベルの管理者が無力感に苦しむ可能性があり、それが自身のトラウマ的ストレス反応を悪化させる可能性があります。
職場でのトラウマ的な出来事には、健康、安全、セキュリティ、コミュニケーション、およびその他の機能と密接に協力して、上層部からの明確な対応が必要です。 危機対応計画は、次の XNUMX つの主な目標を達成します。
- 影響を受けた個人やグループが封印される前に手を差し伸べることによる、心的外傷後ストレス反応の防止
- 恐怖を封じ込め、噂を抑えるための危機関連情報の伝達
- 経営陣が危機をコントロールしているという自信を育み、従業員の福利厚生への関心を示します。
そのような計画を実施するための方法論は、他の場所で完全に説明されています (Braverman 1992a,b; 1993b)。 経営陣と従業員の間の適切なコミュニケーション、影響を受けた従業員のグループの集まり、および暴露レベルまたは個々の脆弱性要因のために心的外傷後ストレスのリスクが最も高い従業員の迅速な予防カウンセリングを強調しています。
管理者と会社の保健担当者は、トラウマとなる出来事から数週間から数か月の間、トラウマ関連のストレスが継続または遅延している兆候に敏感になるように、チームとして機能する必要があります。 心的外傷後ストレス反応は遅れることが多く、他の問題のように見せかけることができるため、管理者や医療従事者がこれらを特定するのは難しい場合があります。 スーパーバイザー、または関与する看護師やカウンセラーにとって、いらいら、引きこもり、生産性の低下などの感情的ストレスの兆候は、トラウマ的なストレス要因への反応を示している可能性があります。 欠勤の増加、さらには労働時間の著しい増加 (「ワーカホリズム」) などの行動の変化は、シグナルである可能性があります。 薬物やアルコールの乱用、または気分の変化の徴候は、心的外傷後ストレスに関連している可能性があるため、調査する必要があります。 危機対応計画には、可能な限り早期に介入できるように、管理者や医療専門家がこれらの兆候に注意を払うためのトレーニングを含める必要があります。
労働災害のストレス関連合併症
受傷後 XNUMX 年までの労働者の補償請求を検討した経験から、心的外傷後ストレス症候群は、生命を脅かす、または外観を損なう負傷、または暴行やその他の犯罪への暴露を伴う職業上の負傷の一般的な結果であることがわかっています。 通常、この状態は何年も診断されないままであり、医療専門家、請求管理者、人事管理者、さらには従業員自身でさえ、その原因を疑うことはありません。 認識されていない場合、身体的損傷からの回復を遅らせたり、妨げたりする可能性さえあります。
精神的ストレスに関連する障害や怪我は、すべての仕事関連の怪我の中で最も費用がかかり、管理が難しいものの XNUMX つです。 「ストレスの主張」では、従業員は、職場での出来事や状況によって感情的に傷ついたと主張しています。 費用がかかり、戦うのが難しいストレスクレームは、通常、訴訟や従業員の離職につながります. しかし、ストレス関連の主張の原因としては、はるかに頻繁であるがほとんど認識されていないものが存在します. これらのケースでは、深刻な怪我や生命を脅かす状況への暴露が、仕事に関連した怪我の結果に大きな影響を与える、診断も治療もされていない心理的ストレス状態をもたらします。
幅広い職場での外傷性職場外傷と暴力エピソードに関する私たちの研究に基づいて、係争中の労働者の補償請求の少なくとも半分は、認識されておらず、治療されていない心的外傷後ストレス状態またはその他の心理社会的要素に関係していると推定されます。 医療上の問題を解決し、従業員の雇用状況を判断しようとする中で、精神的健康への介入に対する多くのシステムの恐怖と不信のために、感情的ストレスと心理社会的問題は後回しにされています。 誰もストレスに対処していない場合、ストレスは、雇用主、リスク管理者、医療提供者、および従業員自身によって認識されない多くの病状の形をとる可能性があります. トラウマ関連のストレスは、通常、職場への回避にもつながり、仕事への復帰や障害の主張に関する紛争や論争のリスクが高まります。
多くの雇用主や保険会社は、メンタルヘルスの専門家との接触が、高額で手に負えない請求に直接つながると考えています。 残念ながら、これはよくあることです。 統計によると、精神的ストレスに対する請求は、他の種類の怪我に対する請求よりも高額です。 さらに、他のどの種類の傷害請求よりも急速に増加しています。 典型的な「身体的精神的」請求シナリオでは、精神科医または心理学者は、紛争で専門家の評価が必要な時点 (通常は、事件から数か月または数年後) にのみ現れます。 この時までに、精神的なダメージは与えられました。 目に見えて治癒したように見えても、トラウマに関連したストレス反応により、従業員は職場に戻ることができなかった可能性があります。 時間の経過とともに、元の怪我に対する未治療のストレス反応は、慢性的な不安やうつ病、身体疾患、または薬物乱用障害をもたらしました. 実際、トラウマ関連のストレス反応を防ぎ、従業員が重傷や暴行のトラウマから完全に回復するのに役立つ時点でメンタルヘルス介入が行われることはまれです。
少しの計画と適切なタイミングで、怪我に関連するストレスに関連するコストと苦痛は、すべての怪我の中で最も予防可能なものの 1993 つです。 以下は、効果的な負傷後の計画の構成要素です (Braverman XNUMXa)。
早期介入
企業は、深刻な事故、暴行、またはその他のトラウマ的な出来事が従業員に影響を与えるたびに、簡単なメンタルヘルス介入を要求する必要があります. この評価は、標準的な請求手続きに結びつくものではなく、予防的なものと見なされるべきです. 時間のロス、怪我、治療の必要がない場合でも提供されるべきです。 介入は、従業員にスティグマを感じさせる可能性のある厳密な臨床的アプローチではなく、教育と予防を強調する必要があります。 雇用主は、おそらく保険会社と協力して、このサービスを提供するための比較的少額の費用について責任を負うべきです。 心的外傷後ストレス状態に関する専門知識または訓練を受けた専門家のみが関与するように注意する必要があります。
職場に復帰します
カウンセリングまたは評価活動は、職場復帰計画と調整する必要があります。 トラウマを経験した従業員は、職場に戻ることに恐怖や躊躇を感じることがよくあります。 簡単な教育とカウンセリングを回復期間中の職場訪問と組み合わせることは、この移行を達成し、仕事への復帰を早めるのに非常に有利です。 医療専門家は、スーパーバイザーまたはマネージャーと協力して、徐々に職務に復帰できるようにすることができます。 物理的な制限が残っていない場合でも、強盗に遭った銀行の窓口係が顧客窓口で仕事に戻るのが徐々に快適になるにつれて、その日の一部を銀行の別のエリアで働くことを許可するなど、感情的な要因により調整が必要になる場合があります。
ファローアップ
心的外傷後反応はしばしば遅れます。 復職した従業員の 1 か月間隔および 6 か月間隔でのフォローアップが重要です。 スーパーバイザーには、心的外傷後ストレスに関連する可能性のある遅発性または長期的な問題をどのように発見するかについてのファクトシートも提供されます。
要約: 心的外傷後ストレス研究と労働衛生の関連性
おそらく他のどの健康科学よりも、産業医学は人間のストレスと病気との関係に関心を持っています。 実際、今世紀における人間のストレスに関する研究の多くは、産業保健分野で行われてきました。 一般的に健康科学が予防に関与するようになるにつれて、職場は、身体的および心理社会的環境が病気やその他の健康状態に与える影響、およびストレス関連状態の予防方法に関する研究の場としてますます重要になっています。 . 同時に、1980 年以来、心的外傷後ストレスの研究における革命は、人間のストレス反応の理解に重要な進歩をもたらしました。 産業保健従事者は、ますます重要になっているこれらの研究分野の交差点にいます。
仕事の風景が革命的な変化を遂げ、生産性、対処法、継続的な変化によるストレスの影響についての知識が深まるにつれ、慢性的なストレスと急性またはトラウマ的なストレスとの境界線が曖昧になり始めています。 外傷性ストレスの臨床理論は、仕事関連の心理的ストレスを予防し、治療する方法について多くのことを教えてくれます。 すべての健康科学と同様に、症候群の原因に関する知識は予防に役立ちます。 外傷性ストレスの領域では、職場は健康と癒しを促進する優れた場所であることが証明されています. 産業保健従事者は、心的外傷後ストレス反応の症状と原因を十分に理解することで、予防手段としての効果を高めることができます。