1980 年代から 1990 年代にかけて、アカデミックな職業医学および環境医学クリニックが、小規模ではあるが重要な産業保健サービスの提供元として米国に出現しました。 これらの診療所は、学術医療センター、医学部、または公衆衛生学校と提携しています。 医師のスタッフは、主に産業医学の教育と研究に関心のある学術プログラムの教員で構成されています。 これらの診療所の主な活動は、潜在的な職業病および環境病の診断的医学的評価を提供することですが、多くの診療所は定期的な産業保健サービスも提供しています。 これらの診療所は、職業病に関する医療専門知識の独立した情報源として機能することにより、米国の労働衛生において重要な役割を果たしています。 診療所は、産業医学の専門家や、最近ではプライマリケア医の主要なトレーニング サイトでもあります。
設定
怪我や病気が仕事に関連していることを証明できる場合にのみ、雇用主は医療を提供し、賃金を失う法的責任があるため、米国では職業病に関する医療専門家の独立した情報源が必要です。 この章の以前の記事で述べたように、負傷した労働者の医療ケアの大部分は、雇用主によって直接提供されるか、または民間の医師、診療所、緊急治療施設、および病院ベースのプログラムとの契約を通じて間接的に提供されます。 このケアシステムは、急性の怪我や病気の労働者にとって非常に適切です。なぜなら、これらの状態を引き起こす仕事の役割は明らかだからです. したがって、従業員ができるだけ早く仕事に復帰できるように、タイムリーで効果的な治療を提供することは、雇用主の利益になります。 しかし、労働者の仕事が原因であることが証明されない限り、雇用主は医療費を支払う必要がないため、米国の労働者補償制度は、慢性的な怪我や職業病を持つ労働者に対してうまく機能していません. 雇用主が補償請求に異議を唱える場合、従業員または労働者補償担当官は、状態が仕事に関連しているかどうかを判断するために、独立した評価を求めなければなりません。 学術診療所は、この独立した医療専門知識の情報源を提供するための地域の相談プログラムとして機能してきました。
大学の産業医学クリニックは、独立した視点を維持することができました。これは、労働者の病気を評価する際に利益相反を示す可能性のある雇用主契約または同様の金銭的インセンティブに依存するクリニックがほとんどないためです。 これらの診療所は通常、教育とサービスの使命の一環として医学的評価の費用の一部を吸収する非営利プログラムとして運営されています。これは、雇用主の支援なしに複雑な診断評価を実施するのに費用対効果が高いことはめったにないためです。
学術ベースの職業医学および環境医学クリニックの成長は、医学部および学術医療センターにおける学術職業医学および環境医学プログラムの成長の結果としてももたらされました。 最近まで、米国には少数の労働衛生プログラムがあり、事実上、これらのすべてが公衆衛生の学校に基づいており、産業衛生、毒物学、疫学などの分野に重点が置かれていました。 1980 年代から 1990 年代にかけて、医学部における学術的な職業医学および環境医学プログラムの数が大幅に増加しました。
この成長は、いくつかの理由で発生しました。 1970 年に可決された労働安全衛生法により、国立労働安全衛生研究所 (NIOSH) が設立されました。NIOSH は、産業医学研修医研修を支援するための助成プログラムを実施しました。 多くのプログラムが医学部で開発され、NIOSH 助成金の支援を受けてレジデント トレーニングを提供することができました。 レジデンシー プログラムが成長したもう 1993 つの理由は、米国の産業医学の専門認定機関が、(現場での実務経験だけでなく) 正式なトレーニング プログラムの修了を認定の要件にすることで、この分野の地位を高めることを目指していたことです。産業医のスペシャリストとして。 職業医学および環境医学の分野における有資格の開業医の深刻な不足を記録した、医学研究所 (IOM) などの権威ある専門機関による報告に応じて、レジデンシー プログラムも設立されました (IOM XNUMX)。 新しいレジデンシー プログラムの多くは、レジデンシー プログラムのトレーニング サイトとしてクリニックを設立しました。 米国の将来の専門家の大部分は、学術ベースの職業および環境医学クリニックで臨床トレーニングを受けることになります。
クリニックへの組織的支援
学術ベースの診療所は通常、契約プロバイダーのような有益で定期的な従業員の健康サービスを提供しないため、これらのプログラムを維持するには機関のサポートが不可欠です。 いくつかの政府機関は、診療所を支援する上で重要な役割を果たしてきました。 前述のように、NIOSH は産業医レジデンシー プログラムを支援してきました。 このサポートは、学際的な教育リソース センターのトレーニング コンソーシアムを通じて提供され、後に産業医学レジデンシー トレーニング助成金を通じて提供されました。 国立環境健康科学研究所 (NIEHS) は、学術的な産業医学プログラムの研究とトレーニングのサポートを提供しています。 最も確立された診療所の多くは、NIEHS が支援する環境健康研究センターと提携しています。 診療所は、臨床および疫学研究のために集団を特定することにより、センターの使命をサポートしています。 NIEHS はまた、1980 年代後半に環境および産業医学学術賞助成プログラムを設立し、この分野での教員養成のために医学部を支援しました。 この助成金プログラムは現在、学術ベースの診療所を備えたかなりの割合の医学部の教員に支援を提供しています。 環境健康評価を実施し、有害物質を評価するための専門的なトレーニングを強化するために、1980年に包括的な環境対応、補償、責任法（スーパーファンド）によって設立された有害物質および疾病登録局（ATSDR）は、プログラム開発に不可欠なサポートを提供しています。また、多くの診療所が環境問題や労働衛生問題に取り組み始めているため、関連する専門的な教育活動も行っています。
いくつかの州には、産業保健サービスを支援するプログラムがあります。 最大のプログラムは、カリフォルニア大学職業環境衛生センターです。 これらのセンターは XNUMX つの大学キャンパスに設立され、学際的な研究、トレーニング、および臨床サービス プログラムが含まれています。 他のいくつかの州 (ニュージャージー、オレゴン、ミシガン、ワシントンなど) も、州立医学校または公衆衛生学校を通じてプログラムを支援しています。 ニューヨーク州は、職業および環境の健康クリニックの州全体のネットワークを作成しました。そのほとんどは、学術医療センターと提携しています。 このクリニックのネットワークは、潜在的な環境または職業上の医学的問題を抱えている人を、これらのサービスの料金を支払うことができない場合でも評価することができます。 診療所は、ネットワークが州の職業病監視システムとして機能できるように、共通のデータベース システムを開発しました。
専門家団体も、学術クリニックの成長に重要な支援を提供してきました。 米国公衆衛生協会 (APHA) のメンバーは、新興クリニック間のコミュニケーションに早くから焦点を当てていました。 APHA の支援は、診療所の公衆衛生と予防志向を強化するのに役立ちました。 1987 年に、APHA 職業医学クリニック委員会のメンバーは、「研究と教育、および職業病の予防と治療に専念する臨床施設のネットワーク」として、新しい組織、職業環境クリニック協会 (AOEC) を結成しました。環境病」（AOEC 1995）。 AOEC は 50 を超える診療所の全国ネットワークに発展しており、そのほとんどは学術ベースの診療所です。 確立された学術ベースのクリニックのほとんどは、AOEC のメンバーです。 協会は、クリニック間のコミュニケーションを強化し、ケアの質と患者の権利に関するガイドラインを確立し、専門的および教育的活動への資金援助を求め、クリニックからの情報を体系的に収集および分析できるようにデータベースシステムを開発しています。
プログラムの特徴
前述のように、診療所の主な活動は、日常的な従業員の健康サービスを提供することではなく、仕事に関連した病気や環境病を特定することです。 この焦点のために、診療所は、雇用者が契約したサービスを提供する臨床プログラムとは異なります (Rosenstock 1982)。 学術クリニックの専門家は、雇用主ではなく、影響を受ける可能性のある労働者やコミュニティのメンバーを主要なクライアントとして扱います。 医師は、患者の問題の医学的、社会的、経済的、および法的側面に参加します。 患者対医療提供者の比率は低く、診療件数は比較的少ないが複雑な医療ケースに焦点を当てている診療所では、通常の診療時間外に医師と患者の努力を必要とする、より長くより徹底的な訪問が求められます。
研究と教育の責任があるため、アカデミック クリニックは通常パートタイムで、週に数回のセッションを提供しています。 AOEC の 41 のアカデミック クリニック メンバーのディレクトリは、クリニックごとに 13 人から 85 人の医師の範囲であり、クリニックの 1995% には 41 人から 32 人の医師がいる (AOEC 22)。 もう 19 つの特徴は、診療所が多分野の専門家チームを使用して、曝露と毒性の評価を改善し、予防と教育サービスを提供していることです。 たとえば、AOEC ディレクトリにある 19 の学術クリニックのうち、ほとんどに産業衛生士 (24) がおり、約半分の専門スタッフには毒物学者 (1995)、ソーシャル ワーカー (XNUMX)、健康教育者 (XNUMX)、疫学者 (XNUMX) がいます。 (AOEC XNUMX)。
診療所は、コミュニティ指向のサービスの視点を強調しています。 ほとんどの診療所は、患者を特定するための紹介ネットワークを確立し、医療専門家、労働者、地域住民に教育を提供するために、専門的および地域社会へのアウトリーチ プログラムを確立しています。 多くの診療所では、診療所の活動を監視するために、労働者とコミュニティの諮問委員会を設立しています。
多くの診療所では、診療所の経験を検索して分析できるように、コンピュータ データベースを維持しています。 データベースには、患者の紹介元、すべての仕事 (または少なくとも現在および/または最も重要な仕事) の職業および業界コード、雇用者名、曝露、仕事関連の診断、曝露と診断の間の関連性の評価、および人口統計が含まれます (Rosenstock、ダニエルとバーンハート 1992)。 これまでのところ、診療所によって収集されたデータは十分に調整されていませんが、AOEC は共通のデータベース システムを開発したため、この情報は将来的により体系的に収集される必要があります。
業務内容
大学の診療所で見られる患者の組み合わせは、雇用主の種類や地域の地域社会の危険によって異なり、雇用主のニーズに応じて開発される傾向がある契約職業サービスの場合よりもさらに異なります。 診療所は、教員の専門知識と研究の関心に応じて、専門的な診断サービスを提供する場合があります。 患者は、学術プログラムの専門知識と評判に基づいて診療所に行くことができます。 患者は通常、自分の仕事や環境への暴露が原因であるかどうかを知りたがっている実際の病気、または有害な結果が暴露から生じるかどうかを知りたがっている可能性のある毒性暴露の履歴のいずれかを提示します.
最近の AOEC ディレクトリで報告されているように、診療所で見られる最も一般的な職業上の診断は次のとおりです (AOEC 1995)。 手根管症候群、反復性緊張、筋骨格系の状態; そして皮膚科の状態。 一般的な診断として神経学的問題を報告した診療所はほとんどなく、急性損傷の患者を診察した診療所はほとんどありませんでした. 報告された最も一般的な職業暴露問題には、アスベスト、鉛またはその他の重金属、化学薬品、および溶剤が含まれていました。
一般的な環境診断の分布は、職業上の問題を代表するものとは異なっていました。 最も一般的に報告された診断は、複数の化学物質過敏症症候群と「シックハウス症候群」、または室内空気質の問題による症状の決定でした。 報告された最も一般的な環境暴露問題には、コミュニティ内の殺虫剤、鉛、化学物質、および有害廃棄物が含まれていました。
患者はさまざまな情報源から紹介されます。自己紹介による場合もあれば、雇用主、組合、公衆衛生機関、医師、弁護士、労災補償制度から派遣された場合もあります。 一部の患者は、独立した質の高い医学的評価を望んでいるため、プログラムに紹介されます。 その他の紹介は、専門知識を認識している特定の開業医 (多くの場合、教職員) に関するものです。 これらの後者の紹介につながる選択は、範囲が国内または国際的な検索の結果である可能性があります.
学術クリニックは、職業病および環境病の評価に加えてサービスを提供します。 多くの診療所は、鉛やアスベストなどの特定の暴露を懸念する雇用主、組合、または労働者グループの要請に応じて、労働者の健康診断を行っています。 診療所では、OSHA または州法によって義務付けられている医学的監視検査も提供しています。 ほとんどの診療所は、通常は電話を介して、労働者、地域住民、医師に臨床相談を提供することにより、地域のリソースとして機能します。
臨床サービスに加えて、アカデミック クリニックの学際的なスタッフは、職場やコミュニティの危険性評価を提供し、場合によっては暴露モニタリングも行います。 ほぼすべての診療所が、個人、地域社会、医療専門家向けの健康教育と予防トレーニングを提供しています。
未来
米国のアカデミック クリニックの将来は、労災と医療制度の全体的な変化によって影響を受ける可能性があります。 職業上および環境上の問題に対する独立した医学的評価の必要性は今後も続くだろうが、多くの州では、労働者が医学的評価に関して独自の選択を行う自由を制限する労働者補償法の変更を実施または検討している. 単一の管理されたケア提供者によって、職業的および非職業的条件の医療を統合する傾向もあります。 これらのクリニックで使用される独立したアプローチは、より管理された労働者の補償システムから大幅に除外される可能性があるため、クリニックは産業保健分野での管理されたケアの成長に対応する必要があります。
このような医療体制の変化に対応するため、一部の大学病院では雇用主契約プログラムと提携し、クリニックは専門紹介プログラムとして機能し、他のプログラムは通常のケースと診療を担当しています。 学術クリニックは、産業保健やその他の医療によって統合的に提供されるサービスをより包括的に提供するために、プライマリケア、救急医療、リハビリテーションサービス、およびその他の専門分野を提供する医療センターとの提携を確立する必要がある場合もあります。 このアプローチは、サービスの料金を請求することに加えて、契約を使用することで財務の安定性を高め、医師のトレーニング経験を提供するために採用されます。
学術クリニックの課題は、主に雇用主が資金を提供する統合された管理されたケアシステムで機能しながら、独立した視点を維持することです。 診療所の評判に基づく地域および国の紹介パターンにより、独立した相談のオプションはある程度維持されます。 不法行為制度の下で、臨床医は個人や弁護士に専門家の相談を提供し続けます。不法行為制度は、医療制度よりもゆっくりではありますが、米国でも進化しています。 ただし、これらの支援源があっても、米国の学術クリニックは、医療相談、研究、およびトレーニングの独立した情報源としての役割を継続するために、政府機関および専門組織からの支援を引き続き必要とします。 多くの学術クリニックの将来は、連邦政府と州政府がこれらのプログラムを支援し続けるかどうかにかかっています。