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心理社会的および組織的要因
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慢性的な健康への影響
心血管疾患
トーレス・セオレルとジェフリー・V・ジョンソン
仕事のストレスにさらされると心血管疾患のリスクが高まることを示唆する科学的証拠は、1980 年代半ばから大幅に増加しました (Gardell 1981; Karasek と Theorell 1990; Johnson と Johansson 1991)。 心血管疾患 (CVD) は、経済的に発展した社会における死因の第 XNUMX 位であり、医療費の増加の一因となっています。 心血管系の疾患には、冠状動脈性心疾患（CHD）、高血圧症、脳血管疾患、および心臓および循環系の他の障害が含まれます。
冠状動脈性心疾患の症状のほとんどは、アテローム性動脈硬化による冠状動脈の狭窄によって部分的に引き起こされます。 冠動脈アテローム性動脈硬化症は、家族歴、飽和脂肪の食事摂取、高血圧、喫煙、運動など、多くの個々の要因によって影響を受けることが知られています。 遺伝を除いて、これらすべての要因は作業環境の影響を受ける可能性があります。 職場環境が悪いと、喫煙をやめて健康的なライフスタイルを採用する意欲が低下する可能性があります。 したがって、不利な作業環境は、古典的な危険因子への影響を介して冠動脈疾患に影響を与える可能性があります。
また、神経ホルモンの上昇や心臓の代謝に対するストレスの多い作業環境の直接的な影響もあります。 ストレスの多い作業活動に関連することが示されている生理学的メカニズムの組み合わせは、心筋梗塞のリスクを高める可能性があります。 過度のストレスの期間中に増加するエネルギー動員ホルモンの上昇は、心臓を筋肉組織の実際の死に対してより脆弱にする可能性があります. 逆に、エネルギー動員ホルモンの悪影響から心筋を保護するエネルギー回復および修復ホルモンは、ストレスの期間中に減少します。 感情的 (および肉体的) ストレスがかかると、心臓の鼓動が長時間にわたって速く激しくなり、心筋で酸素が過剰に消費され、心臓発作の可能性が高くなります。 ストレスはまた、心臓の心拍リズムを乱す可能性があります。 速い心拍リズムに関連する障害は、頻脈性不整脈と呼ばれます。 心拍数が速すぎて心拍が非効率になると、生命を脅かす心室細動が発生する可能性があります。
CVD に関連する心理社会的労働条件に関する初期の疫学研究は、高レベルの労働要求が CHD リスクを増加させることを示唆していた。 例えば、ベルギーの銀行の従業員を対象とした前向き研究では、生物医学的危険因子を調整した後でも、民間銀行の従業員は公的銀行の従業員よりも心筋梗塞の発生率が有意に高いことがわかりました (Komitzer et al. 1982)。 この研究は、仕事の需要 (民間銀行でより高い) と心筋梗塞のリスクとの間に関係がある可能性を示しました。 初期の研究では、大企業の下位レベルの従業員の間で心筋梗塞の発生率が高いことも示されました (Pell and d'Alonzo 1963)。 これにより、これまで想定されていたように、心理社会的ストレスは主に責任の重い人々の問題ではない可能性が生じました。
1980 年代初頭以来、多くの疫学研究が、Karasek などによって開発された需要/制御モデルによって示唆された特定の仮説を検証してきました (Karasek と Theorell 1990; Johnson と Johansson 1991)。 このモデルは、仕事の負担は、高いパフォーマンスの要求と、仕事がどのように行われるかについての低いレベルの制御を組み合わせた労働組織から生じると述べています. このモデルによれば、作業管理は「職務決定の自由度」、つまり特定の職務または作業組織によって許可されたタスク関連の意思決定権限として理解できます。 このモデルは、長期間にわたって高い需要と低い制御にさらされている労働者は、神経ホルモンの覚醒のリスクが高くなり、CVD システムに病態生理学的悪影響をもたらす可能性があり、最終的にはアテローム性動脈硬化のリスクが高まる可能性があると予測しています。心臓病と心筋梗塞。
1981 年から 1993 年の間に、心血管疾患に対する高い要求と低い制御の影響を調べた 36 の研究の大部分で、有意で正の関連性が見出されました。 これらの研究は、さまざまな研究デザインを採用し、スウェーデン、日本、米国、フィンランド、オーストラリアで実施されました。 冠動脈疾患の罹患率と死亡率、および血圧、喫煙、左心室質量指数、冠動脈疾患の症状などの冠動脈疾患の危険因子など、さまざまな結果が調べられました。 いくつかの最近のレビュー論文はこれらの研究を要約しています (Kristensen 1989; Baker et al. 1992; Schnall, Landsbergis and Baker 1994; Theorell and Karasek 1996)。 これらのレビューアは、これらの研究の疫学的な質は高く、さらに、より強力な研究デザインは一般的に需要/制御モデルをより支持していると述べています。 一般に、心血管疾患の標準的な危険因子を調整しても、高需要/低コントロールの組み合わせと心血管疾患のリスクとの関連性を排除したり、大幅に低下させたりすることはありません。
ただし、これらの研究の方法論はかなり異なることに注意することが重要です。 最も重要な違いは、回答者自身の仕事状況の説明を使用した研究もあれば、それぞれの職種グループ内の労働者の全国代表サンプルの回答を集計することに基づく「平均スコア」方法を使用した研究もあったことです。 自己申告による職務記述書を利用した研究では、より高い相対リスクが示されました (2.0–4.0 対 1.3–2.0)。 心理的な仕事の要求は、集計データを利用した研究よりも自己報告データを利用した研究で比較的重要であることが示されました。 作業管理変数は、どの曝露方法が使用されたかに関係なく、過剰な CVD リスクと関連していることがより一貫して見出されました。
最近、労働関連の社会的支援が需要管理の定式化に追加され、需要が高く、管理が低く、支援が少ない労働者は、需要が低く、高コントロールと高いサポート (Johnson and Hall 1994)。 現在、「心理社会的な仕事のキャリア」の過程で、要求、コントロール、およびサポートに持続的にさらされているかどうかを調べる取り組みが行われています。 参加者の職業キャリア全体のすべての職業の説明が取得され、職業スコアが生涯暴露の合計の計算に使用されます。 働くスウェーデン人の心血管死亡率に関連する「総ジョブコントロールエクスポージャー」が研究され、年齢、喫煙習慣、運動、民族性、教育、社会階級で調整された後でも、低い総ジョブコントロールエクスポージャーはほぼ14倍に関連していました1996 年間の追跡期間中に心血管死で死亡するリスク (Johnson et al. XNUMX)。
デマンド/コントロール モデルに似たモデルが開発され、Siegrist と共同研究者によって 1990 年にテストされました。このモデルでは、「努力」と「社会的報酬」を重要な次元として使用しています。仮説は、社会的報酬のない高い努力は、リスクの増加につながるというものです。循環器疾患。 産業労働者の研究では、多大な努力と報酬の欠如の組み合わせが、生物医学的リスク要因とは無関係に、心筋梗塞リスクの増加を予測することが示されました.
交替制勤務など、勤務体制の他の側面も CVD リスクと関連していることが示されています。 夜勤と昼勤の間の絶え間ないローテーションは、心筋梗塞を発症するリスクの増加と関連していることがわかっています (Kristensen 1989; Theorell 1992)。
この分野の今後の研究では、さまざまな階級、性別、民族グループにわたる仕事のストレスへの暴露と CVD リスクとの関係を特定することに特に焦点を当てる必要があります。
胃腸の問題
長年にわたり、精神的ストレスが消化性潰瘍疾患 (胃または十二指腸の潰瘍性病変を含む) の発症に寄与すると考えられてきました。 研究者や医療従事者は最近、ストレスは非潰瘍性消化不良（上腹部の痛み、不快感、吐き気などの症状に関連し、特定できる器質的原因がないにもかかわらず持続する）や過敏性腸などの他の胃腸障害にも関連している可能性があると提案しています。症候群（異常な身体所見がない場合の排便習慣の変化と腹痛と定義）。 この記事では、心理的ストレスがこれら XNUMX つの胃腸障害の病因または悪化の素因であることを示唆する強力な経験的証拠があるかどうかについて検討します。
胃潰瘍および十二指腸潰瘍
重度の身体的外傷のコンテキストで急性ストレスにさらされた人間は、潰瘍を発症しやすいという明確な証拠があります. しかし、生活上のストレッサー自体 (仕事の降格や近親者の死など) が潰瘍を誘発または悪化させるかどうかはあまり明らかではありません。 一般人もヘルスケア従事者も潰瘍とストレスを共通に結びつけているが、これはおそらくアレクサンダー (1950) の初期の精神分析的視点の結果である. アレクサンダーは、潰瘍になりやすい人は、他者との関係において依存関係の対立に苦しんでいると提案しました。 胃酸の慢性的な過分泌に向かう体質の傾向と相まって、依存症の対立は潰瘍の形成につながると考えられていました. 精神分析の観点は、強力な経験的支持を受けていません。 潰瘍患者は、比較グループよりも大きな依存関係の対立を示すようには見えませんが、潰瘍患者はより高いレベルの不安、服従、および抑うつを示します (Whitehead and Schuster 1985)。 しかし、一部の潰瘍患者の特徴である神経症のレベルはわずかである傾向があり、精神病理学的徴候を示すと見なされる患者はほとんどいません。 いずれにせよ、潰瘍患者の情緒障害に関する研究は、一般に、その障害のために医療を求める人々を対象としてきた。 これらの個人は、すべての潰瘍患者を代表しているわけではありません。
ストレスと潰瘍との関連は、特定の人が、特にストレスの多いエピソードの際に、遺伝的に胃酸を過剰に分泌する傾向があるという仮定に基づいています. 実際、十二指腸潰瘍患者の約 1958 分の 1971 でペプシノーゲン レベルの上昇が見られます。 ペプシノーゲンのレベルの上昇は、消化性潰瘍疾患にも関連しています。 Brady and Associates (XNUMX) の「実行」サルに関する研究は、ストレスの多いライフスタイルや職業が胃腸疾患の病因に寄与している可能性があるという考えを最初に支持しました。 彼らは、痛みを伴う電気ショックを避けるためにレバーを押すタスクを実行する必要があるサル（ストレッサーを制御する「エグゼクティブ」と推定される）は、同じ回数と強度の電気ショックを受動的に受けた比較サルよりも多くの胃潰瘍を発症することを発見しました. ハードドライブのビジネスマンへの例えは、しばらくの間、非常に説得力がありました。 残念ながら、彼らの結果は不安と混同されていました。 ブレイディの実験室では、神経質なサルはレバーを押す作業をすぐに習得したため、「管理職」の役割に割り当てられる可能性が高くなりました。 被験者を無作為に条件に割り当てて、彼らの結果を再現しようとする試みは失敗に終わっています。 実際、環境ストレス要因を制御できない動物は潰瘍を発症するという証拠が示されています (Weiss XNUMX)。 人間の潰瘍患者は恥ずかしがり屋で抑制されている傾向があり、これは潰瘍になりやすいハードドライブのビジネスマンのステレオタイプに反します. 最後に、動物モデルは胃潰瘍の発生に焦点を当てているため、有用性が限られていますが、ヒトのほとんどの潰瘍は十二指腸で発生します。 実験動物がストレスに反応して十二指腸潰瘍を発症することはめったにありません。
実験室ストレッサーに対する潰瘍患者と正常な被験者の生理学的反応の実験的研究では、患者の過度の反応が一様に示されるわけではありません。 ストレスが酸分泌の増加につながり、それが潰瘍につながるという前提は、心理的ストレスが通常交感神経系からの反応を生み出すことを認識すると問題になります. 交感神経系は、内臓神経を介して媒介される胃液分泌を促進するのではなく、抑制します。 過分泌の他に、潰瘍の病因における他の要因、すなわち、急速な胃排出、重炭酸塩および粘液の不十分な分泌、および感染が提案されています。 証拠は不足していますが、ストレスがこれらのプロセスに影響を与える可能性があります。
潰瘍は戦時中により一般的であると報告されていますが、これらの研究の方法論的な問題には注意が必要です. 航空交通管制官の研究は、潰瘍の発症に対する心理的ストレスの役割を支持する証拠として時々引用されます (Cobb and Rose 1973)。 航空管制官は対照グループのパイロットよりも潰瘍に典型的な症状を報告する可能性が有意に高かったが、航空管制官の間で確認された潰瘍の発生率は、一般集団における潰瘍発生の基本率を超えて上昇していなかった.
急性のライフイベントの研究もまた、ストレスと潰瘍の関係の混乱した図を示しています (Piper and Tennant 1993)。 多くの調査が実施されてきましたが、これらの研究のほとんどは小さなサンプルを使用しており、横断的またはレトロスペクティブなデザインでした。 大部分の研究では、潰瘍患者が地域の対照者や、胆石や腎結石などのストレスが関係していない状態の患者よりも急性のライフイベントを引き起こしたことがわかりませんでした. しかし、潰瘍患者は、潰瘍の発症または再燃の前に、個人的な脅威または目標の欲求不満を含む、より慢性的なストレッサーを報告しました。 XNUMX つの前向き研究では、被験者がベースライン レベルでストレスを受けている、または家族に問題を抱えているという報告が、その後の潰瘍の発生を予測しました。 残念ながら、両方の前向き研究は、ストレスを測定するために単一項目スケールを使用していました. 他の研究では、潰瘍の治癒が遅いことや再発が高いストレスレベルと関連していることが示されていますが、これらの研究で使用されたストレス指数は検証されておらず、性格要因と混同されている可能性があります.
要約すると、潰瘍の原因と増悪におけるストレスの役割に関する証拠は限られています。 ライフイベントの発生に関する大規模な人口ベースの前向き研究が必要であり、急性および慢性ストレスの検証済みの測定値と潰瘍の客観的指標を使用しています。 現時点では、心理的ストレスと潰瘍との関連性に関する証拠は弱いです。
過敏性腸症候群
過敏性腸症候群 (IBS) は、これまでストレス関連障害と考えられてきましたが、その理由の 1992 つは、この症候群の生理学的メカニズムが不明であり、IBS 患者の大部分が、ストレスが排便習慣の変化を引き起こしたと報告しているためです。 潰瘍の文献と同様に、IBS 患者のストレッサーと症状を遡及的に説明することの価値を評価することは困難です。 病気の人は、自分の不快感を説明しようとして、症状をストレスの多い生活上の出来事と誤って関連付ける場合があります。 最近の 10 つの前向き研究でこの問題が明らかになり、どちらも IBS 症状の発生におけるストレスの多い出来事の役割は限定的であることがわかりました。 ホワイトヘッド等。 (1994) は、IBS 症状に苦しんでいる地域住民のサンプルに、21 か月間隔でライフイベントと IBS 症状を報告させました。 これらの居住者の腸症状の差異の約 XNUMX% のみがストレスに起因する可能性があります。 Suls、Wan、および Blanchard (XNUMX) は、IBS 患者にストレッサーと症状を XNUMX 日間連続して日記に記録させました。 彼らは、毎日のストレッサーが IBS 症状の発生率または重症度を増加させるという一貫した証拠を発見しませんでした。 生活上のストレスは、IBS の急激な変化にほとんど影響を与えないようです。
非潰瘍性消化不良
非潰瘍性消化不良 (NUD) の症状には、膨満感、げっぷ、腹鳴、吐き気、胸やけなどがあります。 あるレトロスペクティブ研究では、NUD患者は、健康なコミュニティメンバーと比較して、より急性のライフイベントとより深刻な慢性疾患を報告しましたが、他の調査では、生活ストレスと機能性消化不良との関係を見つけることができませんでした. NUD の症例はまた、高レベルの精神病理学、特に不安障害を示しています。 生活ストレスに関する前向き研究がないため、結論を出すことはほとんどできません (Bass 1986; Whitehead 1992)。
結論
かなりの経験的注意にもかかわらず、ストレスと潰瘍の発生との関係についてはまだ結論が出されていません. 現代の消化器内科医は主に、遺伝性のペプシノゲンレベル、重炭酸塩と粘液の不十分な分泌、および ヘリコバクター・ピロリ 潰瘍の原因としての感染。 生活ストレスがこれらのプロセスで役割を果たしている場合、その寄与はおそらく弱い. IBS および NUD におけるストレスの役割に取り組んでいる研究はほとんどありませんが、ここでもストレスとの関連を示す証拠は弱いです。 1992 つすべての障害について、一般集団と比較して患者の不安が高いという証拠があり、少なくとも医療ケアを依頼する人々の間ではそうです (Whitehead 1992)。 これが胃腸疾患の前兆なのか後遺症なのかははっきりとはわかっていませんが、後者の意見の方が真実である可能性が高いようです. 現在の診療では、潰瘍患者は薬理学的治療を受けており、心理療法が推奨されることはめったにありません。 抗不安薬は、IBS および NUD 患者に一般的に処方されますが、これはおそらく、これらの障害の生理学的起源がまだ不明であるためです。 ストレス管理は IBS 患者に採用され、ある程度の成功を収めています (Blanchard et al. XNUMX) が、この患者グループはプラセボ治療にも非常に容易に反応します。 最後に、潰瘍、過敏性腸症候群、または NUD を経験している患者は、家族、友人、開業医などから、自分の状態がストレスによって引き起こされたという思い込みに苛立つ可能性があります。
癌
人の安定した平衡からの物理的および/または心理的な逸脱であるストレスは、ストレスを生み出す刺激である多数のストレッサーから生じる可能性があります。 ストレスと最も一般的な仕事のストレッサーの良い一般的な見方については、仕事のストレス理論のこの章のリーバイの議論をお勧めします.
仕事のストレスが癌の疫学に影響を与える可能性があるかどうか、また実際に影響を与えるかどうかという問題に取り組む際に、限界に直面しています。文献を検索したところ、実際の仕事のストレスと都市バスの運転手の癌に関する研究は 1991 つしか見つかりませんでした (Michaels and Zoloth XNUMX) (そして、問題がより一般的に考えられている研究はほとんどありません）。 著者は高密度の排気ガスや喫煙の影響を考慮していないため、この研究の結果を受け入れることはできません。 さらに、病気のメカニズムは非常に異なるため、他の病気からの発見を癌に引き継ぐことはできません.
それにもかかわらず、より一般的な生活のストレス要因とがんとの関係について知られていることを説明することは可能であり、さらに、それらの調査結果を仕事の状況に合理的に適用することができます. ストレスと、がんの発生率とがんの予後という XNUMX つの結果との関係を区別します。 用語 発生率 明らかに癌の発生を意味します。 ただし、発生率は、医師の臨床診断または剖検によって確立されます。 腫瘍の成長は遅いため (1 つの細胞の悪性変異から腫瘍塊が検出されるまでに 20 ～ XNUMX 年かかることがあります)、発生率の研究には開始と成長の両方が含まれます。 ストレスが予後に影響を与える可能性があるかどうかというXNUMX番目の問題は、診断後のがん患者の研究でのみ答えることができます.
コホート研究とケースコントロール研究を区別します。 この議論はコホート研究に焦点を当てており、関心のある要因、この場合はストレスが健康な人のコホートで測定され、数年後に癌の発生率または死亡率が決定されます。 いくつかの理由から、がん患者（ケース）とがんのない人（コントロール）の現在または診断前のストレスの報告を比較するケースコントロール研究にはほとんど重点が置かれていません。 まず、比較に影響を与える可能性のある他の要因に関して、対照群が症例群とよく一致しているとは決して確信できません。 第二に、がんは身体的、心理的、態度の変化を引き起こす可能性があり、実際にそのような変化をもたらしますが、その変化はほとんどが否定的であり、結論を偏らせる可能性があります。 第三に、これらの変化は、コントロールによる報告と比較して、ストレスの多い出来事（またはその重症度）の報告数の増加をもたらすことが知られているため、患者はコントロールよりも多くの、またはより深刻なストレスの多い出来事を経験したという偏った結論につながります。 (ワトソンとペネベーカー 1989)。
ストレスとがんの発生率
ストレスとがんの発生率に関するほとんどの研究は、ケースコントロールのようなものであり、結果はさまざまです. 程度の差はあれ、これらの研究は汚染要因を制御できていないため、どれを信頼してよいか分からず、ここでは無視されています。 コホート研究の中で、より大きなストレス下にある人は、より少ないストレス下にある人よりも多くの癌を経験しなかったことを示す研究の数は、逆を示す数を大幅に上回った(Fox 1995)。 いくつかのストレス グループの結果が表示されます。
- 配偶者を亡くした者。 95,647 人の寡婦を対象としたフィンランドの研究では、3 年間のがん死亡率は、同年齢の非寡婦集団の死亡率とわずか 12% の差でした。 メリーランド州の 4,032 人の未亡人を対象に死別後の XNUMX 年間の死因を調べたところ、未亡人のがんによる死亡は、まだ結婚している人と比べてそれほど多くはありませんでした。 イングランドとウェールズでは、国勢調査局が、配偶者の死亡後にがんの発生率が増加したという証拠をほとんど示さず、がんによる死亡率のわずかな有意でない増加のみを示しました。
- 憂鬱な気分. 1989 つの研究は示しましたが、XNUMX つの研究はそうではありませんでした。抑うつ気分の測定に続く数年間の癌死亡率の超過 (Fox XNUMX)。 これは、十分に管理された大規模なコホート研究が行われておらず、健康な労働人口には当てはまらない病的うつ病を明らかに伴う入院可能なうつ病とは区別されなければなりません。 しかし、臨床的にうつ病の患者のこのグループの間でさえ、最も適切に分析されたより小規模な研究では、癌の過剰は示されていません.
- シカゴの電気製品工場で働く 2,020 歳から 35 歳までの 55 人の男性のグループが、検査後 17 年間追跡されました。 さまざまなパーソナリティ スケールの最高スコアが抑うつ気分スケールで報告された人は、最高スコアが抑うつ気分に関係していない男性の 2.3 倍のがん死亡率を示しました。 研究者の同僚は、生き残ったコホートをさらに 1.3 年間追跡しました。 高抑うつ気分グループ全体のがん死亡率は、対照グループの 6,801 倍に低下しました。 カリフォルニア州アラメダ郡の 17 人の成人を対象とした 2,501 番目の研究では、13 年間追跡調査を行ったところ、気分が落ち込んでいる人のがん死亡率が過剰ではないことが示されました。 メリーランド州ワシントン郡での気分が落ち込んだ 8,932 人を対象とした 11 番目の研究では、非喫煙者は非喫煙者と比較して 14 年間のがん死亡率の超過は見られませんでしたが、喫煙者の死亡率は超過していました。 喫煙者の結果は、研究者が見落としていた汚染因子に起因する誤りであることが後に示されました。 カリフォルニア州ウォルナット クリークにあるカイザー パーマネンテ メディカル センターで行われた 2,586 人の女性を対象とした 22,351 番目の研究では、測定時に気分が落ち込んでいた女性の間で、2,020 ～ XNUMX 年間にわたって乳がんによる過剰な死亡がなかったことが示されました。 米国の国民健康栄養調査で無作為化された XNUMX 人の全国サンプルで行われた XNUMX 番目の研究では、XNUMX つの独立した気分スケールのいずれかで測定した場合、抑うつ気分を示す人々のがん死亡率の超過は見られませんでした。 異なるグループで構成された XNUMX 人を対象とした調査結果を組み合わせることは、XNUMX 人を対象とした XNUMX つの調査結果と相反する結果に大きく影響します。
- その他のストレッサー。 4,581 人の日系ハワイ人男性を対象とした研究では、研究開始時にストレスの多い生活上の出来事のレベルが高いと報告した人々は、レベルが低いと報告した人々と比較して、10 年間にわたってがんの発生率が高いということはありませんでした。 第二次世界大戦中に太平洋とヨーロッパの戦域で捕虜となり、朝鮮戦争中に韓国で捕虜となった米軍兵士9,160人を対象に研究が行われました。 1946 年から 1975 年までのガンによる死亡率は、戦争の捕虜ではない、戦闘地域と戦闘活動によって一致した兵士の間で見られるものよりも少ないか、まったく違いがありませんでした。 9,813 年に「精神神経症」（一応の慢性ストレス状態）のために軍隊から分離された 1944 人の米陸軍要員の研究で、1946 年から 1969 年までの期間における彼らの癌死亡率が、それほど診断されていない一致したグループのそれと比較されました。 . 精神神経系の割合は、対応する対照群よりも大きくはなく、実際には有意ではありませんが、わずかに低かった.
- ストレスレベルの低下。 より高いレベルの社会的支援と社会的つながりが将来のがんリスクの低下と関連しているというエビデンスが、いくつかの研究で示されていますが、他の研究ではそうではありません。 このトピックに関する研究は非常に少なく、観察された違いは非常に説得力がないため、慎重なレビュアーが合理的にできる最善のことは、真の関係の可能性を示唆することです. すでに実施された矛盾した研究によって提供されるものよりも、より確固たる証拠が必要です。
ストレスとがんの予後
労働年齢でがんになる人はほとんどいないため、このトピックにはあまり関心がありません。 それにもかかわらず、報告された診断前のストレスに関していくつかの研究で生存率の違いが発見されている一方で、他の研究では違いが示されていなかったことに言及する必要があります. これらの調査結果を判断する際には、がん患者だけでなく他の病気の患者も、病気自体によってもたらされる心理的変化のために、健康な人よりも過去のストレスの多い出来事をかなりの程度報告していることを示す類似の調査結果を思い出す必要があります。さらに、自分が病気にかかっているという知識によって。 予後に関しては、社会的支援が少ない人に比べて、社会的支援が良好な人は生存率が高いことがいくつかの研究で示されています。 おそらく、より多くの社会的支援はストレスを軽減し、その逆も同様です. しかし、発生率と予後に関しては、現存する研究はせいぜい示唆的なものにすぎません (Fox 1995)。
動物研究
動物を使った実験で、ストレスがどのような影響を与えたかを見ることは有益かもしれません. 適切に実施された研究の結果ははるかに明確ですが、決定的なものではありません。 ウイルス性腫瘍を持つストレスを受けた動物は、ストレスを受けていない動物よりも腫瘍の成長が速く、早く死ぬことがわかりました。 しかし、非ウイルス性腫瘍、つまり実験室で化学発がん物質によって生成された腫瘍には逆のことが当てはまります。 これらについては、ストレスを受けた動物は、ストレスを受けていない動物よりも腫瘍が少なく、癌の発症後の生存期間が長い (Justice 1985)。 しかし、先進国では、人間の悪性腫瘍の 3 ～ 4% しかウイルス性ではありません。 残りはすべて、喫煙、X 線、工業用化学物質、核放射線 (例えば、ラドンによるもの)、過剰な日光などの化学的または物理的刺激によるものです。 したがって、動物の調査結果から外挿すると、ストレスは癌の発生率と生存率の両方に有益であると結論付けられます。 多くの理由から、そのような推論を引き出すべきではありません (Justice 1985; Fox 1981)。 動物での結果は、人間を説明するデータに関連する仮説を生成するために使用できますが、それらに関する結論の基礎にはなりません。
まとめ
文献で検討されてきたさまざまなストレッサー（長期、短期、より重度、軽度など、多くの種類）と、後のがん発生率にほとんどまたはまったく影響を与えないことを示唆する結果の優位性を考慮すると、同じ結果が仕事の状況に当てはまることを示唆するのは合理的です。 がんの予後に関しては、ストレッサーについて何らかの結論を導き出す研究はほとんど行われておらず、暫定的なものでさえありません。 ただし、強力な社会的支援により、発生率がわずかに低下し、おそらく生存率が向上する可能性があります.
筋骨格系疾患
心理社会的労働要因が、腰と上肢の両方の障害を含む筋骨格系の問題の発生に影響を与える可能性があるという労働衛生に関する文献の証拠が増えています (Bongers et al. 1993)。 心理社会的労働要因は、個人のストレス体験に寄与する可能性のある労働環境の側面 (仕事の役割、仕事のプレッシャー、職場での人間関係など) として定義されます (Lim and Carayon 1994; ILO 1986)。 この論文では、オフィス ワーカーの上肢障害の研究に重点を置いて、心理社会的作業要因と筋骨格系の問題を関連付ける証拠と根底にあるメカニズムの概要を説明します。 今後の研究の方向性についても議論されています。
1985 年から 1995 年までの印象的な一連の研究は、職場の心理社会的要因をオフィス環境における上肢の筋骨格の問題と関連付けました (詳細なレビューについては、Moon と Sauter 1996 を参照してください)。 米国では、この関係は国立労働安全衛生研究所 (NIOSH) による探索的研究で最初に示唆された (Smith et al. 1981)。 この研究の結果、ビデオ ディスプレイ ユニット (VDU) オペレーターは、自律性と役割が明確ではなく、仕事のプレッシャーが大きく、作業プロセスに対する管理コントロールが大きいと報告し、VDU を使用していないオペレーターよりも多くの筋骨格系の問題を報告していることが示されました (Smith et al. 1981）。
より強力な推論統計手法を採用した最近の研究は、オフィス ワーカーの上肢の筋骨格障害に対する心理社会的労働要因の影響をより強く指摘しています。 たとえば、Lim と Carayon (1994) は、構造分析法を使用して、129 人のオフィス ワーカーのサンプルにおける心理社会的作業要因と上肢の筋骨格の不快感との関係を調べました。 結果は、仕事のプレッシャー、タスクコントロール、生産割り当てなどの心理社会的要因が、特に首と肩の領域で、上肢の筋骨格系の不快感の重要な予測因子であることを示しました. 人口統計学的要因 (年齢、性別、雇用主での在職期間、XNUMX 日あたりのコンピューターの使用時間) およびその他の交絡要因 (病状の自己報告、趣味、仕事以外でのキーボードの使用) は、この研究で管理されており、いずれとも関連していませんでした。これらの問題。
確認結果は、ヘイルズらによって報告されました。 (1994) 533 つの異なる大都市からの 3 人の電気通信労働者の筋骨格障害に関する NIOSH の研究で。 1 種類の筋骨格アウトカムが調査されました。(2) アンケートのみで決定された上肢の筋骨格症状。 (1993)質問票に加えて身体検査によって決定された潜在的な仕事関連の上肢筋骨格障害。 回帰手法を使用したこの研究では、仕事のプレッシャーや意思決定の機会の少なさなどの要因が、筋骨格系の症状の悪化と病気の身体的証拠の増加の両方に関連していることがわかりました。 同様の関係が産業環境でも観察されていますが、主に背中の痛みについてです (Bongers et al. XNUMX)。
研究者は、心理社会的要因と筋骨格系の問題との関係の根底にあるさまざまなメカニズムを示唆しています (Sauter and Swanson 1996; Smith and Carayon 1996; Lim 1994; Bongers et al. 1993)。 これらのメカニズムは、次の XNUMX つのカテゴリに分類できます。
- 精神生理学的
- 行動的
- 物理的な
- 知覚的。
精神生理学的メカニズム
ストレスの多い心理社会的労働条件にさらされている個人は、自律神経覚醒の増加も示すことが実証されています (例えば、カテコロミン分泌の増加、心拍数と血圧の増加、筋肉の緊張の増加など) (Frankenhaeuser and Gardell 1976)。 これは、行動に向けて個人を準備する正常で適応的な精神生理学的反応です。 しかし、ストレスに長時間さらされると、筋骨格機能や健康全般に悪影響を及ぼす可能性があります。 例えば、ストレスに関連した筋肉の緊張は、筋肉の静的な負荷を増加させ、それによって筋肉の疲労とそれに伴う不快感を加速させる可能性があります (Westgaard and Bjorklund 1987; Grandjean 1986)。
行動メカニズム
ストレスにさらされている人は、筋骨格系の緊張を高めるような方法で仕事の行動を変える可能性があります. たとえば、心理的ストレスにより、タイピングやその他の手作業の際に必要以上の力が加えられ、筋骨格系の摩耗や損傷が増加する可能性があります.
物理的メカニズム
心理社会的要因は、仕事の身体的 (人間工学的) 要求に直接影響を与える可能性があります。 例えば、時間的プレッシャーの増加は、作業ペースの増加 (つまり、繰り返しの増加) と緊張の増加につながる可能性があります。 あるいは、自分のタスクをよりコントロールできるようになった労働者は、反復性を減らす方法でタスクを調整できるかもしれません (Lim and Carayon 1994)。
知覚メカニズム
Sauter と Swanson (1996) は、生体力学的ストレッサー (人間工学的要因など) と筋骨格系の問題の発生との関係は、職場の心理社会的要因によって影響を受ける知覚プロセスによって媒介されることを示唆しています。 たとえば、症状は、労働者の注意を完全に占有する、より夢中になれる仕事よりも、退屈で日常的な仕事でより明白になる可能性があります (Pennebaker and Hall 1982)。
これらの各メカニズムの相対的な重要性とそれらの可能な相互作用を評価するには、追加の研究が必要です。 さらに、心理社会的作業要因と筋骨格障害の間の因果関係を理解するためには、(1) 縦断的研究デザインの使用の増加。 (2) 心理社会的および身体的暴露を評価し、解きほぐすための改善された方法。 (3) 筋骨格アウトカムの測定の改善。
それでも、心理社会的要因と筋骨格障害を関連付ける現在の証拠は印象的であり、心理社会的介入が職場での筋骨格系の問題を防ぐ上でおそらく重要な役割を果たすことを示唆しています. この点に関して、いくつかの出版物 (NIOSH 1988; ILO 1986) は、職場での心理社会的環境を最適化するための指示を提供しています。 Bongersらによって示唆されたように。 (1993) によると、支援的な職場環境、管理可能なワークロード、および労働者の自律性の向上を提供することに特別な注意を払う必要があります。 このような変数のプラスの効果は、Federal Express Corporation の Westin (1990) による事例研究で明らかでした。 ウェスティンによると、「従業員を支援する」職場環境を提供し、コミュニケーションを改善し、仕事と時間のプレッシャーを軽減するための仕事の再編成のプログラムは、筋骨格系の健康問題の最小限の証拠と関連していました.
精神疾患
カールス・ムンタナーとウィリアム・W・イートン
概要
精神疾患は、コミュニティに大きな社会的および経済的負担を与える仕事のストレスの慢性的な結果の 1992 つです (Jenkins and Coney 1992; Miller and Kelman 1991)。 精神疫学と精神保健社会学の 1 つの学問分野 (Aneshensel、Rutter、および Lachenbruch 2) は、精神疾患に対する労働の心理社会的および組織的要因の影響を研究してきました。 これらの研究は、3 つの異なる理論的および方法論的アプローチに従って分類することができます。 (4) 社会的階層化の指標としての幅広い職業カテゴリーの研究。 (XNUMX) 職種の比較研究。 (XNUMX) 特定の心理社会的および組織的危険因子の研究。 これらの各アプローチを確認し、研究と予防への影響について説明します。
単一職業研究
単一の職業に焦点を当てた研究は数多くあります。 うつ病は、秘書 (Garrison and Eaton 1992)、専門家および管理者 (Phelan et al. 1991; Bromet et al. 1990)、コンピューター ワーカー (Mino et al. 1993)、消防士 ( Guidotti 1992)、教師 (Schonfeld 1992)、および「maquiladoras」(Guendelman and Silberg 1993)。 アルコール依存症と薬物乱用および依存症は、最近、バス運転手の死亡率 (Michaels and Zoloth 1991) および管理職および専門職 (Bromet et al. 1990) に関連しています。 精神障害の兆候である不安と抑うつの症状は、衣料品労働者、看護師、教師、ソーシャル ワーカー、沖合の石油産業労働者、および若い医師の間で発見されています (Brisson, Vezina and Vinet 1992; Fith-Cozens 1987; Fletcher 1988; McGrath, Reid and Boore 1989; Parkes 1992)。 比較グループが存在しないため、このタイプの研究の重要性を判断することは困難です。
社会階層化の指標としての幅広い職業分類の研究
社会的階層化の指標としての職業の使用は、メンタルヘルス研究において長い伝統を持っています (Liberatos, Link and Kelsey 1988)。 熟練していない手作業の労働者と下級の公務員は、イングランドで軽度の精神障害の有病率が高いことを示しています (Rodgers 1991; Stansfeld と Marmot 1992)。 アルコール依存症は、スウェーデンのブルーカラー労働者の間で蔓延していることが判明しており (Ojesjo 1980)、日本では管理職の間でさらに蔓延している (Kawakami et al. 1992)。 職業層に関連する「ライフスタイル」要因から職業自体の影響を概念的に区別できないことは、この種の研究の深刻な弱点です。 職業は、社会的階級とは異なる意味での社会的階層化の指標であることも事実です。つまり、社会的階級は生産的資産に対する支配を意味するからです (Kohn et al. 1990; Muntaner et al. 1994)。 しかし、この概念を用いた精神疾患の実証研究はこれまでにありませんでした。
職業分類の比較研究
職業の国勢調査のカテゴリーは、職業と精神疾患との関連性を探ることを可能にする、容易に入手可能な情報源を構成します (Eaton et al. 1990)。 Epidemiological Catchment Area (ECA) 研究による包括的な職業カテゴリーの分析では、専門職、行政サポート、および家事サービスの職業でうつ病の有病率が高いという結果が得られました (Roberts and Lee 1993)。 別の主要な疫学的研究であるアラメダ郡の研究では、ブルーカラーの職業に従事する労働者の間で高いうつ病率が発見されました (Kaplan et al. 1991)。 米国の労働者のアルコール依存症の 12 か月間の高い有病率は、男性では手工業の職業 (15.6%) と労働者 (15.2%)、農業、林業、漁業の職業 (7.5%) と非熟練サービスの職業で見られました。 (7.2%) 女性の間で (Harford et al. 1992)。 アルコール乱用と依存の ECA 率は、輸送、工芸、および労働者の職業の間で高い有病率をもたらしました (Roberts and Lee 1993)。 サービス部門の労働者、運転手、未熟練労働者は、スウェーデンの人口調査で高いアルコール中毒率を示した (Agren and Romelsjo 1992)。 ECA 研究における 6 か月間の薬物乱用または依存の有病率は、農業 (4.7%)、工芸 (3.3%)、オペレーター、輸送、および労働者 (1993%) の職業で高かった (Roberts and Lee 1992)。 すべての精神活性物質乱用または依存症候群の有病率を組み合わせた ECA 分析 (Anthony et al. 1991) では、建設労働者、大工、建設業全体、ウェイター、ウェイトレス、輸送および移動の職業の有病率が高くなっています。 別の ECA 分析 (Muntaner et al. 1980) では、基準に従って、管理職と比較して、個人の家事労働者の間で統合失調症のリスクが高いことがわかりました。精神障害の診断および統計マニュアル (DSM-III) (APA XNUMX) の A。
いくつかの ECA 研究が、より具体的な職業カテゴリーで実施されています。 職業環境をより厳密に特定することに加えて、彼らは、制御されていない研究で誤った結果につながった可能性のある社会人口学的要因を調整します. 大うつ病の 12 か月間の高い有病率 (一般人口で見られる 3 ～ 5% を超える (Robins and Regier 1990)) は、データ入力キーヤーとコンピューター機器オペレーター (13%) およびタイピスト、弁護士、特殊教育について報告されています。教師とカウンセラー (10%) (Eaton et al. 1990). 社会人口学的要因の調整後、弁護士、教師、カウンセラーは、就業人口と比較して有意に高い率を示した (Eaton et al. 1990). 104 の詳細な分析では、職業、建設労働者、熟練した建設業、大型トラックの運転手、および資材運搬人は、アルコールの乱用または依存の割合が高いことを示しました (Mandell et al. 1992)。
職業カテゴリーの比較研究には、社会階層研究と同じ欠点があります。 したがって、職業カテゴリの問題は、特定のリスク要因が見逃されがちなことです。 さらに、職業カテゴリに関連する「ライフスタイル」要因は、依然として結果の有力な説明となっています。
特定の心理社会的および組織的リスク要因の研究
仕事のストレスと精神疾患に関するほとんどの研究は、Karasek の Demand/Control モデル (Karasek and Theorell 1990) からの尺度、または 役職名辞典 (DOT) (Cain and Treiman 1981)。 これらのシステムの根底にある方法論的および理論的な違いにもかかわらず、それらは同様の心理社会的次元 (制御、実質的な複雑さ、および仕事の要求) を測定します (Muntaner et al. 1993)。 仕事の需要は、男性の発電所労働者の間で大うつ病性障害と関連している (Bromet 1988)。 指示、管理、または計画の欠如を伴う職業は、社会経済的地位とうつ病との関係を仲介することが示されています (Link et al. 1993)。 しかし、ある研究では、低コントロールとうつ病との関係は見つかりませんでした (Guendelman and Silberg 1993)。 仕事に関連する負の影響の数、本質的な仕事の報酬の欠如、および役割の対立やあいまいさなどの組織のストレス要因も、大うつ病と関連しています (Phelan et al. 1991)。 過度の飲酒とアルコール関連の問題は、男性の残業と本質的な仕事の報酬の欠如、および日本の女性の仕事の不安定さに関連しており (Kawakami et al. 1993)、日本では男性の高い要求と低いコントロールに関連しています。米国 (Bromet 1988)。 米国の男性の間でも、心理的または身体的要求が高く、コントロールが低いことが、アルコール乱用または依存の予測因子でした (Crum et al. 1995)。 別の ECA 分析では、高い身体的要求と低いスキル裁量が薬物依存の予測因子でした (Muntaner et al. 1995)。 米国の 1991 つの研究では、身体的要求と仕事上の危険が統合失調症または妄想または幻覚の予測因子であった (Muntaner et al. 1986; Link et al. 1993; Muntaner et al. 1991)。 身体的要求は、スウェーデンの人口における精神疾患にも関連しています (Lundberg XNUMX)。 特定の潜在的に順応性のある危険因子が研究の焦点であるため、これらの調査は予防の可能性を秘めています。
研究と予防への影響
今後の研究では、労働者の人口統計学的および社会学的特性を研究して、適切な職業に焦点を当てることが有益になる可能性があります (Mandell et al. 1992)。 職業が社会的階層化の指標であると考えられる場合、仕事以外のストレッサーの調整を試みる必要があります。 職場における民主主義の欠如への慢性的な暴露の影響を調査する必要があります (Johnson and Johansson 1991)。 仕事関連の心理的障害を予防するための主要なイニシアチブは、労働条件、サービス、調査、および監視の改善に重点を置いてきました (Keita and Sauter 1992; Sauter, Murphy and Hurrell 1990)。
一部の研究者は、仕事の再設計が生産性と労働者の健康の両方を改善できると主張しているが (Karasek and Theorell 1990)、企業の利益最大化の目標と労働者のメンタルヘルスは矛盾していると主張する研究者もいる (Phelan et al. 1991; Muntaner and O'カンポ 1993; ラルフ 1983)。
焼損
燃え尽き症候群は、仕事上の慢性的な感情的および対人ストレス要因に対する長期にわたる反応の一種です。 それは、複雑な社会的関係の文脈に埋め込まれた個人のストレス体験として概念化されており、自己と他者の両方の人の概念に関係しています. そのため、次のようなヒューマン サービスの職業では特に懸念される問題となっています。 (b) サービス、ケア、治療、または教育の提供は、非常に感情的な経験になる可能性があります。 これらの基準を満たす職業には、ヘルスケア、社会サービス、メンタルヘルス、刑事司法、教育など、いくつかの種類があります。 これらの職業は、提供者と受給者の間の接触の性質が異なりますが、受給者の現在の問題 (心理的、社会的、および/または身体的) を中心とした構造化された介護関係を持つという点では似ています。 これらの問題に対する医療提供者の仕事は感情的になる可能性が高いだけでなく、解決策が容易に得られない可能性があるため、仕事の状況のフラストレーションと曖昧さが増します. このような状況で人々と継続的に仕事をしている人は、燃え尽き症候群になるリスクが高くなります。
バーンアウト研究で最も広く使用されている運用上の定義 (および対応する研究尺度) は、バーンアウトが次の観点から概念化された XNUMX 要素モデルです。 感情的疲労、離人症 と 個人の達成度の低下 (Maslach 1993; Maslach と Jackson 1981/1986)。 感情的疲労とは、感情的に過度に拡張され、自分の感情的なリソースが枯渇しているという感情を指します。 離人症とは、通常は自分のサービスやケアの対象である人々に対する否定的、冷淡、または過度に孤立した反応を指します。 個人の達成度の低下とは、自分の仕事における能力と成功の達成感の低下を指します。
この燃え尽き症候群の多次元モデルには、重要な理論的および実際的な意味があります。 この形態の仕事のストレスを社会的文脈の中に位置付け、さまざまな労働者が経験する可能性のあるさまざまな心理的反応を特定することにより、この形態の仕事のストレスをより完全に理解することができます。 このような異なる反応は、単に個人的な要因 (性格など) の関数ではなく、燃え尽き症候群の XNUMX つの側面に対する状況要因の影響の違いを反映している可能性があります。 たとえば、特定の仕事の特性は、感情的ストレスの原因 (したがって感情的疲労) や、仕事をうまく処理する (したがって個人的な成果) ために利用できるリソースに影響を与える可能性があります。 この多面的なアプローチは、燃え尽き症候群を軽減するための介入が、取り組む必要のある燃え尽き症候群の特定の要素に関して計画および設計されるべきであることも意味します。 つまり、より焦点を絞ったアプローチを使用するよりも、感情的な疲労の可能性を減らす方法、離人する傾向を防ぐ方法、または達成感を高める方法を検討する方が効果的かもしれません.
この社会的枠組みと一致して、燃え尽き症候群に関する実証研究は、主に状況要因と仕事要因に焦点を当ててきました。 したがって、研究には、職場 (顧客、同僚、監督者) および家庭 (家族) での関係、仕事の満足度、役割の対立と役割のあいまいさ、離職 (離職、欠勤)、期待、仕事量、地位の種類などの変数が含まれています。在職期間、制度方針など。 調査された個人的要因は、ほとんどの場合、人口統計学的変数 (性別、年齢、婚姻状況など) です。 さらに、性格変数、個人の健康、家族や友人との関係 (家庭での社会的支援)、および個人の価値観とコミットメントに注意が払われています。 一般的に、職務上の要因は、経歴や個人的な要因よりも燃え尽き症候群と強く関連しています。 燃え尽き症候群の前兆に関しては、役割の対立、コントロールまたは自律性の欠如、および仕事における社会的支援の欠如の1990つの要因が最も重要であるように思われる. 燃え尽き症候群の影響は、クライアントや患者に提供されるケアやサービスの質の低下を意味する、仕事の撤退や不満のさまざまな形で最も一貫して見られます. 燃え尽き症候群は、健康上の問題、アルコールや薬物の使用の増加、夫婦や家族の対立など、自己申告による個人の機能障害のさまざまな指標と相関しているようです。 燃え尽き症候群のレベルは時間の経過とともにかなり安定しているように見え、その性質が急性よりも慢性的であるという考えを強調しています (この分野のレビューについては Kleiber and Enzmann 1993; Schaufeli, Maslach and Marek XNUMX を参照)。
将来の研究課題は、燃え尽き症候群の診断基準の可能性に関するものです。 燃え尽き症候群は、極度の疲労、疲労、自尊心の喪失、抑うつなどの不快な症状として説明されることがよくあります。 ただし、うつ病は文脈に関係なく、すべての状況に蔓延していると見なされますが、燃え尽き症候群は仕事に関連し、状況に固有のものと見なされます。 その他の症状には、集中力の問題、過敏性、否定性、数か月にわたる仕事のパフォーマンスの大幅な低下などがあります。 通常、燃え尽き症候群の症状は、以前に精神病理学や特定可能な器質的疾患に苦しんでいない「正常な」人に現れると考えられています. 燃え尽き症候群の特徴的な症状の可能性に関するこれらの考えの意味するところは、燃え尽き症候群は個人レベルで診断および治療できるということです。
しかし、燃え尽き症候群の状況的病因に関する証拠があるため、個人的な介入よりも社会的な介入に注意が向けられてきました。 特に仲間からの社会的支援は、燃え尽き症候群のリスクを軽減するのに効果的であるようです. 困難でストレスの多い仕事関連の状況への準備を含む適切な職業訓練は、人々の自己効力感と仕事の役割を熟知する感覚を養うのに役立ちます。 より大きなコミュニティや行動志向のグループへの参加は、労働者が対処している問題に対する長期的な解決策がないために一般的に引き起こされる無力感や悲観論を打ち消すこともできます. 仕事の肯定的な側面を強調し、通常のタスクをより意味のあるものにする方法を見つけることは、より大きな自己効力感とコントロールを獲得するための追加の方法です.
燃え尽き症候群を静的な状態ではなく、動的なプロセスと見なす傾向が高まっており、これは発達モデルとプロセス測定の提案に重要な意味を持っています. この新しい視点から期待される研究成果は、燃え尽き症候群の経験についてますます洗練された知識をもたらし、個人と組織の両方がこの社会問題により効果的に対処できるようにするでしょう。
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