JA Rioux と B. Juminer*

*第 3 版、労働安全衛生百科事典からの適応。

毎年世界中で数百万件のサソリ刺傷と昆虫刺傷に対するアナフィラキシー反応が発生し、毎年何万人もの人が死亡しています。 チュニジアでは毎年 30,000 ～ 45,000 件のサソリ刺傷が報告されており、35 ～ 100 人が死亡しており、そのほとんどが子供です。 毒物（毒作用）は、これらの地域の農業や林業に携わる人々にとって職業上の危険です。

毒の作用によって人間に傷害を与える可能性のある動物の中には、次のような無脊椎動物があります。 アラクニダ （クモ、サソリ、太陽のクモ）、 ダニ （ダニとダニ）、 カイロポダ （ムカデ）と 六脚目 （ミツバチ、ハチ、蝶、およびミッジ）。

無脊椎動物

クモ (クモ—Aranea)

すべての種は有毒ですが、実際には、人間に傷害を与える種類はごくわずかです。 クモ中毒には次の XNUMX 種類があります。

1. 刺された後、数時間後にチアノーゼの跡を中心とした浮腫が生じ、その後水ぶくれができる皮膚中毒。 リコサ属のクモ（タランチュラなど）に刺された場合、広範囲にわたる局所壊死が起こり、治癒が遅く困難になることがあります。
2. mygales の専ら神経毒毒による神経中毒 (扁桃腺）、早期発症、テタニー、震え、四肢の麻痺、そしておそらく致命的なショックを伴う深刻な怪我を引き起こします; このタイプの中毒は、林業や農業従事者の間で比較的一般的であり、特に子供では深刻です。アマゾナスでは、「クロゴケグモ」の毒 (クロゴケグモ) は毒矢に使用されます。

防止。 毒グモの危険がある地域では、就寝用の宿泊施設に蚊帳を設置し、作業員は適切な保護を提供する履物と作業服を着用する必要があります。

サソリ (Scorpionida)

これらのクモ類は、腹部の端に鋭い毒爪を持っており、刺すと痛みを伴います。その重症度は、種、注入される毒の量、季節によって異なります (最も危険な季節は冬の終わりです)。サソリの冬眠期間）。 地中海地域、南アメリカ、メキシコでは、サソリが毒ヘビよりも多くの死者を出している. 多くの種は夜行性で、日中はあまり攻撃的ではありません。 最も危険な種（キョクトウサソウ科) 乾燥した熱帯地域で見られます。 彼らの毒は神経向性であり、非常に有毒です。 すべての場合において、サソリに刺されるとすぐに激しい局所的徴候 (急性の痛み、炎症) が生じ、その後、失神傾向、流涎、くしゃみ、流涙、下痢などの一般的な症状が続きます。 幼児のコースはしばしば致命的です。 最も危険な種は、Androctonus (サハラ以南のアフリカ)、Centrurus (メキシコ)、Tituus (ブラジル) 属に見られます。 サソリは自発的に人間を攻撃することはなく、暗い隅に閉じ込められたときや、避難したブーツや服が揺れたり着たりしたときなど、自分が危険にさらされていると判断したときにのみ刺します. サソリは、ハロゲン化農薬 (DDT など) に非常に敏感です。

太陽のクモ (Solpugida)

このクモ目は、主にサハラ、アンデス、小アジア、メキシコ、テキサスなどのステップおよびサブ砂漠地帯で見られ、無毒です。 それにもかかわらず、太陽のクモは非常に攻撃的で、直径が 10 cm にもなり、恐ろしい外観をしています。 例外的なケースでは、彼らが与える傷は、その多様性のために深刻であることが判明する場合があります. ソルプギッドは夜行性の捕食者であり、眠っている個体を攻撃することがあります。

ダニ（ダニ）

マダニはライフ サイクルのすべての段階で吸血クモ類であり、マダニが摂食器官から注入する「唾液」には毒性がある可能性があります。 中毒は、主に子供 (ダニ麻痺) ではありますが、重度の場合があり、反射抑制を伴う場合があります。 例外的に、球麻痺により死に至る場合があります (特にダニが頭皮に付着した場合)。 ダニは幼虫の段階でのみ吸血作用があり、刺されると皮膚のかゆみを引き起こします。 ダニ刺されの発生率は、熱帯地域で高くなります。

治療. ダニは、ベンゼン、エチルエーテルまたはキシレンの滴で麻酔した後、切り離す必要があります。 予防は、有機リン系殺虫剤害虫忌避剤の使用に基づいています。

ムカデ (Chilopoda)

ムカデはヤスデとは異なります (双翅目) 体節ごとに XNUMX 対の脚しかなく、最初の体節の付属肢は毒牙であるという点で. 最も危険な種はフィリピンで遭遇します。 ムカデの毒には局所的な効果 (痛みを伴う浮腫) しかありません。

処理。 咬傷は、希アンモニア、過マンガン酸塩、または次亜塩素酸塩のローションを局所的に塗布して治療する必要があります。 抗ヒスタミン薬を投与することもあります。

昆虫（六脚類）

昆虫は、口器 (クロバエ科 - ツユクサ科、蚊科 - サシチョウバエ) または刺し傷 (ミツバチ、スズメバチ、スズメバチ、肉食アリ) を介して毒液を注入することがあります。 体毛で発疹を引き起こしたり (イモムシ、チョウ)、血リンパによって水疱を形成することがあります (カンタリダエ - マメバエおよびスタフィリン科 - カブトムシ)。 ブユの咬傷は壊死性病変を引き起こし、時には一般的な障害を伴います。 蚊に刺されると、びまん性の掻痒病変が生じます。 膜翅目（ミツバチなど）に刺されると、紅斑、浮腫、時には壊死を伴う激しい局所的な痛みが生じます。 一般的な事故は、感作または複数の刺傷（震え、吐き気、呼吸困難、四肢の寒気）に起因する可能性があります。 顔や舌の刺傷は特に深刻で、声門浮腫による窒息死に至ることもあります。 イモムシおよび蝶は、蕁麻疹または浮腫型の全身性痒疹性皮膚病変（クインケ浮腫）を引き起こすことがあり、結膜炎を伴うこともあります。 重複感染はまれではありません。 マメバエの毒液は、水胞状または水疱状の皮膚病変 (Poederus) を生成します。 また、内臓合併症（中毒性腎炎）の危険性もあります。 膜翅目や毛虫などの特定の昆虫は、世界のあらゆる場所で見られます。 ただし、他のサブオーダーはよりローカライズされています。 危険な蝶は主にガイアナと中央アフリカ共和国で見られます。 マメバエは日本、南アメリカ、ケニアで見られます。 ブユは熱帯地域と中央ヨーロッパに住んでいます。 サシチョウバエは中東で見られます。

防止. 第 XNUMX レベルの予防には、蚊帳、忌避剤および/または殺虫剤の塗布が含まれます。 虫刺されにひどくさらされている労働者は、アレルギーの場合、ますます大量の虫体抽出物を投与することによって脱感作することができます.

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デビッド・A・ウォレル*

* DJ Weatherall、JGG Ledingham、および DA Warrell によって編集された The Oxford Textbook of Medicine (第 2 版、1987 年)、pp. 6.66-6.77 からの適応。 オックスフォード大学出版局の許可を得て。

臨床兆候

毒ヘビに噛まれた患者の割合 (60%) は、種によって異なりますが、ヘビの牙が皮膚を貫通したことを示す刺し傷があるにもかかわらず、毒性症状 (毒物) の徴候が最小限またはまったく発生しません。

治療の恐怖と効果、そしてヘビの毒が症状と徴候の一因となります。 いる患者さんでも 毒されていない 胸部の収縮、動悸、発汗、先端麻痺を伴い、紅潮、めまい、息切れを感じることがあります。 きつい止血帯は、手足のうっ血や虚血を引き起こす可能性があります。 咬傷部位の局所切開は、出血や感覚喪失を引き起こす可能性があります。 漢方薬はしばしば嘔吐を誘発します。

咬傷に直接起因する初期の症状は、局所的な痛みと牙の刺し傷からの出血であり、その後、痛み、圧痛、腫れ、四肢に及ぶあざ、リンパ管炎、局所リンパ節の圧痛の拡大が続きます。 早期の失神、嘔吐、疝痛、下痢、血管性浮腫、および喘鳴は、ヨーロッパのバイペラに噛まれた患者に発生する可能性があります。 Daboia russelii、Bothrops sp、オーストラリアのエラピッドと Atractaspis engaddensis。 吐き気と嘔吐は、重度の毒素の一般的な症状です。

咬傷の種類

Colubridae (Dispholidus typus、Thelotornis sp、Rhabdophis sp、Philodryas sp などの背中に牙のあるヘビ)

局所的な腫れがあり、牙の跡から出血し、時には（ラボフィス・ティグリヌス) 失神。 その後、嘔吐、疝痛のある腹痛と頭痛、広範な斑状出血（あざ）を伴う広範な全身出血、凝固不能血液、血管内溶血、腎不全が発生する可能性があります。 Envenoming は、数日かけてゆっくりと進行することがあります。

Atractaspididae (穴を掘る asps、Natal 黒ヘビ)

局所的な影響には、疼痛、腫れ、水ぶくれ、壊死、および局所リンパ節の圧痛が含まれます。 激しい胃腸症状（吐き気、嘔吐、下痢）、アナフィラキシー（呼吸困難、呼吸不全、ショック）、心電図の変化（AVブロック、ST、T波の変化）が、 A.エンガデンシス。

コブラ科（コブラ、クレイト、マンバ、サンゴヘビ、オーストラリアの毒ヘビ）

アマガサヘビ、マンバ、サンゴヘビ、一部のコブラ (例: ナジャハジェ および N. ニベア) 局所的な影響は最小限であるのに対し、アフリカのツバを吐くコブラ (N. nigricollis、N. mossambicaなど) とアジアのコブラ (N. ナジャ、N. カウティア、N. スマトラナなど) 広範囲にわたる可能性のある柔らかい局所的な腫れ、水ぶくれ、および表面的な壊死を引き起こします。

客観的な神経学的徴候が現れる前の神経毒性の初期症状には、嘔吐、まぶたの「重さ」、かすみ目、線維束性収縮、口の周りの感覚異常、聴覚過敏、頭痛、めまい、めまい、過流涎、結膜充血、および「鳥肌」が含まれます。 麻痺は、眼瞼下垂および外眼筋麻痺として、咬傷後早ければ 15 分で始まりますが、XNUMX 時間以上遅れることもあります。 その後、顔面、口蓋、顎、舌、声帯、首の筋肉、および嚥下の筋肉が徐々に麻痺します。 呼吸不全は、この段階での上気道閉塞によって引き起こされるか、肋間筋、横隔膜、および呼吸補助筋の麻痺後に引き起こされる可能性があります。 神経毒性の影響は、抗毒素または抗コリンエステラーゼに反応して完全に可逆的である (例えば、アジアのコブラやラテンアメリカのサンゴヘビに噛まれた後など)。ミクルス、 そしてオーストラリアのデスアダー—デスアダー属) または、XNUMX ～ XNUMX 日で自然に消えてしまうこともあります。

オーストラリアのヘビによる毒は、初期の嘔吐、頭痛と失神の発作、神経毒性、止血障害を引き起こし、一部の種では心電図の変化、全身性横紋筋融解症、腎不全を引き起こします。 所属リンパ節の痛みを伴う腫大は、差し迫った全身性毒物を示唆しているが、刺された後を除いて、局所徴候は通常存在しないか軽度である 偽デキス エスピー。

ツバメの「吐き出し」による毒眼症

患者は、ツバメを吐き出すことによって「唾を吐き」、目の激しい痛み、結膜炎、眼瞼けいれん、眼瞼浮腫、および帯下を経験します。 角膜びらんは、唾を吐いた患者の半数以上で検出可能です。 N. ニグリコリス. まれに、毒液が前房に吸収され、膿疱形成不全および前部ブドウ膜炎を引き起こします。 角膜擦過傷の二次感染は、永続的な盲目の混濁または全眼球炎につながる可能性があります。

Viperidae (バイパー、マムシ、ガラガラヘビ、槍頭のバイパー、モカシン、マムシ)

局所毒は比較的強い。 腫れは 15 分以内に検出できるようになることがありますが、数時間遅れることもあります。 それは急速に広がり、四肢全体と隣接する体幹に及ぶことがあります。 関連する所属リンパ節の痛みと圧痛があります。 あざ、水ぶくれ、壊死が数日以内に現れることがあります。 壊死は、いくつかのガラガラヘビ、槍の頭のバイパー（属 ヤジリハブ）、アジアのマムシとアフリカのマムシ（属 エチス および ビティス）。 毒組織が指や足の指の髄腔や前脛骨コンパートメントなどの狭い筋膜コンパートメントに含まれている場合、虚血が生じる可能性があります。 毒蛇に刺されてから XNUMX 時間後に腫れがない場合は、通常、毒物はないと考えて問題ありません。 しかし、局所的な徴候がなくても、いくつかの種による致命的な毒物が発生する可能性があります（例、 Crotalus durissus terrificus、C. scutulatus およびビルマのラッセルの毒蛇)。

血圧異常は、Viperidae による毒物の一貫した特徴です。 牙の刺し傷、静脈穿刺または注射部位、その他の新しく部分的に治癒した傷、および分娩後の持続的な出血は、血液が凝固不能であることを示唆しています。 自然発生的な全身出血は、ほとんどの場合歯肉で検出されますが、鼻出血、吐血、皮膚斑状出血、喀血、結膜下出血、後腹膜出血、および頭蓋内出血として見られることもあります。 ビルマラッセルのマムシに毒された患者は、脳下垂体前葉に出血することがあります (シーハン症候群)。

北アメリカのガラガラヘビの一部に噛まれた患者では、低血圧とショックがよくみられます（例、 C.アダマンテウス、C.アトロックス および C. scutulatus), ボスロープス、ダボイア および クサリヘビ属 種（例： V. パレスチナエ および V. ベルス）。 中心静脈圧は通常低く、脈拍数は速く、血液量減少が示唆されます。通常の原因は、噛まれた手足への体液の漏出です。 ビルマラッセルの毒蛇に毒された患者は、一般的に血管透過性が増加している証拠を示しています。 心筋の直接関与は、異常な心電図または心不整脈によって示唆されます。 属のいくつかの種に毒された患者 クサリヘビ属 および ヤジリハブ 嘔吐、発汗、疝痛、下痢、ショック、血管性浮腫などの自己薬理学的またはアナフィラキシー反応の特徴に関連する一時的な再発性失神発作を経験する可能性があり、早ければ XNUMX 分、遅くとも噛まれてから数時間後に現れることがあります。

腎不全は、咬傷から数時間以内に乏尿になり、腎虚血を示唆する腰の痛みを伴うラッセルのマムシに毒された患者の主な死因です。 腎不全はまた、 ヤジリハブ 種と CD。 すごい.

コブラ科に咬まれた患者に見られるものに似た神経毒性は、 CD。 terrificus、Gloydius blomhoffii、Bitis atropos とスリランカ人 D. russelii pulchella. 全身性横紋筋融解症の証拠があるかもしれません。 呼吸麻痺または全身麻痺への進行はまれです。

実験室調査

末梢好中球数は、重度の毒素患者ではマイクロリットルあたり 20,000 個以上に上昇します。 血漿の血管外漏出に起因する初期ヘモ濃度 (クロタラス 種とビルマ D.ルッセリー）、出血またはまれに溶血による貧血が続きます。 血小板減少症はマムシに刺された後によくみられます（例、 C. rhodostoma、クロタラス・ビリディス・ヘレリ）および一部のViperidae（例： ビーティス・アリエタンス および D.ルッセリー)、しかし、Echis 種による咬傷後は異常です。 毒によって誘発される脱フィブリン（生成）化の有用な検査は、単純な全血凝固検査です。 数ミリリットルの静脈血を新しい清潔で乾燥したガラス試験管に入れ、周囲温度で 20 分間静置した後、傾けて凝固したかどうかを確認します。 凝固不能な血液は全身の毒物を示し、特定の種の診断に役立つ場合があります (たとえば、アフリカの Echis 種)。 全身性横紋筋融解症の患者は、血清クレアチンキナーゼ、ミオグロビン、およびカリウムの急激な上昇を示します。 黒または茶色の尿は、全身性横紋筋融解症または血管内溶血を示唆します。 クレアチンホスホキナーゼやアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼなどの血清酵素の濃度は、おそらく咬傷部位の局所的な筋肉損傷のために、重度の局所毒素を有する患者で中程度に上昇します. 血液/ヘモグロビン、ミオグロビン、タンパク、および顕微鏡による血尿と赤血球円柱について尿を検査する必要があります。

治療

応急処置

患者はできるだけ早く快適に最寄りの医療施設に移動し、咬まれた手足を動かさないようにし、スプリントまたはスリングで固定する必要があります。

従来の応急処置方法のほとんどは潜在的に有害であり、使用すべきではありません。 局所的な切開と吸引は、感染を引き起こし、組織を損傷し、持続的な出血を引き起こす可能性があり、傷から多くの毒を除去することはほとんどありません. 真空抽出法は、人間の患者で証明されていない利点があり、軟部組織を損傷する可能性があります。 過マンガン酸カリウムと凍結療法は、局所壊死を増強します。 感電は潜在的に危険であり、有益であると証明されていません。 止血帯と圧迫バンドは、壊疽、線維素溶解、末梢神経麻痺、および閉塞した手足の局所的な毒物の増加を引き起こす可能性があります。

圧力による固定方法では、咬傷部位全体から長さ 4 ～ 5 m、幅 10 cm のクレープ包帯を使用して、咬傷の手足全体をしっかりと包帯しますが、きつくはありません。 動物では、この方法はオーストラリアのエラピッドや他の毒の全身摂取を防ぐのに効果的でしたが、人間では臨床試験を受けていません. 神経毒性のある毒（例： コブラ科、コブラ科）しかし、局所的な腫れや壊死が問題になる可能性がある場合（例： クサリヘビ科).

ヘビを追いかけたり、捕獲したり、殺したりすることは奨励されるべきではありませんが、ヘビがすでに殺されている場合は、患者と一緒に病院に連れて行くべきです. ヘビが死んでいるように見えた後でも反射的に噛まれる可能性があるため、素手で触れてはいけません。

病院に搬送される患者は、嘔吐物の誤嚥を防ぐために横向きに寝かせる必要があります。 持続性嘔吐は、静脈内注射によるクロルプロマジンで治療されます（成人では 25 ～ 50 mg、小児では体重 1 kg あたり 0.1 mg）。 失神、ショック、血管性浮腫およびその他のアナフィラキシー（自己薬理学的）症状は、皮下注射による 0.5% アドレナリン（成人では 0.01 ml、子供では体重 10 kg あたり 0.2 ml）で治療され、マレイン酸クロルフェニラミンなどの抗ヒスタミン薬がゆっくりと投与されます。静脈内注射（成人 XNUMX mg、小児 XNUMX mg/kg 体重）。 血液凝固不能の患者は、筋肉内および皮下注射後に大きな血腫を発症します。 可能な限り静脈経路を使用する必要があります。 呼吸困難とチアノーゼは、気道を確保し、酸素を供給し、必要に応じて換気を補助することによって治療されます。 患者に意識がなく、大腿または頸動脈の脈拍が検出されない場合は、心肺蘇生法 (CPR) を直ちに開始する必要があります。

病院での治療

臨床評価

蛇咬傷のほとんどの場合、原因となる種、注入された毒の量と組成について不確実性があります. したがって、理想的には、患者は少なくとも 24 時間の観察のために入院する必要があります。 局部的な腫脹は通常、重大なマムシの毒の影響を受けてから 15 分以内、他のほとんどのヘビによる毒の影響を受けてから XNUMX 時間以内に検出されます。 アマガサヘビ (Bungarus)、サンゴヘビ (Micrurus、Microroides)、その他のコガネグモやウミヘビによる咬傷は、局所的な毒を引き起こさない場合があります。 牙の跡は時々見えない。 噛まれた領域から排出されるリンパ節の痛みと圧痛の拡大は、Viperidae、いくつかのコブラ科およびオーストラリアのコブラ科による毒物の初期の徴候です。 これは通常、自然出血が臨床的に検出される最初の部位であるため、すべての患者の歯槽を細心の注意を払って検査する必要があります。 その他の一般的な部位は、鼻、目 (結膜)、皮膚、胃腸管です。 静脈穿刺部位やその他の傷からの出血は、凝固不能な血液を意味します。 低血圧とショックは血液量減少または心毒性の重要な徴候であり、特に北アメリカのガラガラヘビと一部のバイペリナ科の動物 (例、 V berus、D russelii、V palaestinae）。 眼瞼下垂（例、まぶたの垂れ下がり）は、神経毒性の毒物の初期の徴候です。 呼吸筋力は、肺活量を測定するなど、客観的に評価する必要があります。 開口障害、全身の筋肉の圧痛、および茶色がかった黒色の尿は、横紋筋融解症 (Hydrophiidae) を示唆しています。 凝固促進毒が疑われる場合は、ベッドサイドで 20 分間の全血凝固検査を使用して全血の凝固能をチェックする必要があります。

血圧、脈拍、呼吸数、意識レベル、眼瞼下垂の有無、局所の腫れの程度、新たな症状を頻繁に記録する必要があります。

抗毒素治療

これが唯一の特定の解毒剤であるため、最も重要な決定は、抗毒素を投与するかどうかです. 現在、重度の毒素を有する患者では、この治療の利点が抗毒素反応のリスクをはるかに上回るという説得力のある証拠があります (以下を参照)。

抗毒素の一般的な適応症

抗毒素は、次のような全身性毒素の兆候がある場合に示されます。

1. 自発的全身出血、凝固不能血液または重度の血小板減少症などの止血異常 (50/lx 10^-9)
2. 神経毒性
3. 低血圧およびショック、異常な心電図または心血管機能障害のその他の証拠
4. 何らかの原因による意識障害
5. 全身性横紋筋融解症。

重度の毒素の裏付けとなる証拠は、好中球の白血球増多、クレアチンキナーゼやアミノトランスフェラーゼなどの血清酵素の上昇、血液濃縮、重度の貧血、ミオグロビン尿症、ヘモグロビン尿症、メトヘモグロビン尿症、低酸素血症またはアシドーシスです。

全身性毒物が存在しない場合、噛まれた手足の半分以上を含む局所的な腫れ、広範囲の水ぶくれやあざ、指の咬傷、腫れの急速な進行は、特に毒が局所壊死を引き起こすことが知られている種に噛まれた患者において、抗毒素の適応となります。例：Viperidae、アジアのコブラ、アフリカのツバを吐くコブラ）。

抗毒素の特別な適応症

一部の先進国では、より幅広い適応症に対する財政的および技術的リソースがあります。

米国とカナダ： 最も危険なガラガラヘビに噛まれた後 (C.アトロックス、C.アダマンテウス、C.ビリディス、C.ホリダス および C. scutulatus) 全身性毒素が明らかになる前に、早期の抗毒素療法が推奨されます。 サンゴヘビに刺された後の即時の痛みやその他の症状や毒素の兆候と同様に、局所的な腫れが急速に広がることは、抗毒素の徴候であると考えられています（ミクロロイデス・ユーリキサンサス および ミクルス フルビウス).

オーストラリア: ヘビ咬傷が証明された、または疑われる患者には、局所リンパ節に圧痛があるか、全身に毒が拡散している証拠がある場合、および特定された非常に有毒な種に効果的に噛まれた人には、抗毒素が推奨されます。

ヨーロッパ: (加算器: ヴィペラ・ベルス および他のヨーロッパのバイペラ): 抗毒素は、中等度の重度の毒を持つ患者の罹患率を防ぎ、回復期間を短縮するだけでなく、重度の毒を持つ患者の命を救うことが示されています。 適応症は次のとおりです。

1. ショックの兆候の有無にかかわらず、血圧の低下（収縮期血圧が 80 mmHg 未満、または正常値または入院時値から 50 mmHg を超える）
2. 自然出血、凝固障害、肺水腫または出血（胸部X線写真で示される）、ECG異常および明確な末梢白血球増多（15,000/μl以上）および上昇した血清クレアチンキナーゼを含む全身性毒物（上記参照）の他の徴候
3. 重度の局所毒 - 全身毒が存在しない場合でも、咬傷から 48 時間以内に発生する、噛まれた手足の半分以上の腫れ
4. 成人では、手を噛まれた後は手首を越えて、または噛まれた後 XNUMX 時間以内に足を噛まれた後は足首を越えて腫れが広がります。

ヨーロッパのバイペラに噛まれた患者で、毒の証拠が見られる場合は、少なくとも 24 時間は入院して観察する必要があります。 上記の(1)または(2)の全身性毒素の証拠がある場合はいつでも、抗毒素を投与する必要があります。

抗毒素反応の予測

ほとんどの抗毒素反応は後天性 IgE 介在性過敏症ではなく、IgG 凝集体または Fc フラグメントによる補体活性化によって引き起こされることを理解することが重要です。 皮膚および結膜検査は、早期（アナフィラキシー）または後期（血清病型）の抗毒素反応を予測しませんが、治療を遅らせ、患者を感作する可能性があります. それらは使用しないでください。

抗毒素の禁忌

馬の抗血清に対する反応歴のある患者は、馬の抗毒素を投与すると、反応の発生率と重症度が高くなります。 アトピー患者は、反応のリスクが増加することはありませんが、反応を起こすと重症化する可能性があります. このような場合、皮下アドレナリン、抗ヒスタミンおよびヒドロコルチゾンによる前処理、または抗毒素投与中のアドレナリンの持続静脈内注入によって、反応を予防または改善することができます。 急速な脱感作は推奨されません。

抗毒素の選択と投与

抗毒素は、指定された特異性の範囲に咬傷の原因となる種が含まれている場合にのみ投与する必要があります。 タンパク質の沈殿は活性の喪失と反応のリスクの増加を示すため、不透明な溶液は廃棄する必要があります。 噛む種がわかっている場合は、単一特異性（一価）の抗毒素が理想的です。 原因となるヘビを特定することは難しいため、多くの国で多特異性（多価）抗毒素が使用されています。 多重特異性抗毒素は、単一特異性抗毒素と同じくらい効果的かもしれませんが、免疫グロブリンの単位重量あたりの特異的な毒中和活性は低くなります。 抗毒素が産生された動物の免疫に使用される毒とは別に、他の毒は準特異的中和によってカバーされる場合があります (例: タイガースネークによる Hydrophiidae 毒—ノテキス・スクータトゥス—抗毒素）。

抗毒素治療は、全身性毒素の徴候が持続する限り（すなわち、数日間）適応となりますが、理想的には、これらの徴候が現れたらすぐに投与する必要があります。 静脈経路が最も効果的です。 約 5 ml の等張液/kg 体重で希釈した抗毒素の注入は、希釈していない抗毒素を約 4 ml/分の速度で静脈内「プッシュ」注射するよりも制御が容易ですが、これらXNUMXつの方法で治療された患者の抗毒素反応。

抗毒素の投与量

メーカーの推奨事項はマウス保護テストに基づいており、誤解を招く可能性があります。 主要な抗毒素の適切な開始用量を確立するには、臨床試験が必要です。 ほとんどの国では、抗毒素の投与量は経験に基づいています。 小児は成人と同じ量を投与する必要があります。

抗毒素への反応

抗毒素を注射するとすぐに、顕著な症状の改善が見られることがあります。 ショックを受けた患者では、血圧が上昇し、意識が戻ることがあります（C. ロドストマ、V. berus、Bitis arietans）。 神経毒性の徴候は 30 分以内に改善することがあります (デスアダー属 sp、 N. カウシア）、しかし、これには通常数時間かかります。 自然の全身出血は通常 15 ～ 30 分以内に止まり、中和用量が投与されていれば、抗毒素の XNUMX 時間以内に血液凝固能が回復します。 XNUMX～XNUMX 時間後も深刻な毒素の徴候が続く場合、または血液凝固能が約 XNUMX 時間以内に回復しない場合は、さらに抗毒素を投与する必要があります。 抗毒素に対する最初の良好な反応から数時間または数日後に、全身性毒物が再発する可能性があります。 これは、注射部位からの毒の継続的な吸収と、血流からの抗毒素のクリアランスによって説明されます. ウマ F(ab') の見かけ上の血清半減期₂ 毒に侵された患者の抗毒素は、26時間から95時間の範囲です。 したがって、毒物に感染した患者は、少なくとも XNUMX ～ XNUMX 日間、毎日評価する必要があります。

抗毒素反応

• 初期（アナフィラキシー）反応 患者の 10 ～ 180% で、抗毒素を開始してから 3 ～ 84 分以内に発症します。 発生率は用量とともに増加し、より高度に精製された抗毒素が使用され、投与が静脈内注射ではなく筋肉内注射によって行われると減少します. 症状は、かゆみ、蕁麻疹、咳、吐き気、嘔吐、その他の自律神経系の刺激症状、発熱、頻脈、気管支痙攣、ショックです。 これらの反応のうち、I型IgEを介した後天性過敏症に起因するものはほとんどありません。

• 発熱反応 エンドトキシンによる抗毒素の汚染に起因します。 治療後 XNUMX ～ XNUMX 時間で、発熱、悪寒、血管拡張、血圧低下が起こります。 小児では、熱性けいれんが誘発されることがあります。

• 遅い反応 血清病（免疫複合体）型の症状は、抗毒素投与後 5 ～ 24 日（平均 7 日）で発症する可能性があります。 これらの反応の発生率とその進行速度は、抗毒素の投与量とともに増加します。 臨床的特徴には、発熱、かゆみ、蕁麻疹、関節痛（顎関節を含む）、リンパ節腫脹、関節周囲の腫れ、多発性単神経炎、アルブミン尿症、およびまれに脳症が含まれます。

抗毒素反応の治療

アドレナリン (エピネフリン) は、初期反応の効果的な治療法です。 0.5％（1.0分の0.1、1mg/ml）の1000～1mlを、反応の最初の徴候が現れた成人（小児0.01ml/kg）に皮下注射する。 反応が制御されない場合は、投与を繰り返すことができます。 抗ヒスタミンH₁ マレイン酸クロルフェニラミン (成人 10 mg、子供 0.2 mg/kg) などのアンタゴニストは、反応中のヒスタミン放出の影響と戦うために静脈内注射によって投与する必要があります。 発熱性反応は、患者を冷却し、解熱剤（パラセタモール）を投与することによって治療されます。 遅発性反応は、クロルフェニラミンなどの経口抗ヒスタミン薬 (成人では 2 時間ごとに 0.25 mg、小児では 5 mg/kg/日を分割投与) または経口プレドニゾロン (成人では 0.7 時間ごとに XNUMX mg、XNUMX ～ XNUMX 日間、XNUMX子供のための分けられた線量の mg/kg/日）。

支持療法

神経毒の毒物

球麻痺および呼吸麻痺は、誤嚥、気道閉塞または呼吸不全による死亡につながる可能性があります。 清潔な気道を維持する必要があり、呼吸困難が発生した場合は、カフ付きの気管内チューブを挿入するか、気管切開を行う必要があります。 抗コリンエステラーゼは、特にシナプス後神経毒が関与している場合、神経毒の毒物を有する患者において、可変ではあるが潜在的に有用な効果を有する. 「テンシロン試験」は、重症筋無力症が疑われる場合と同様に、重度の神経毒性のあるすべての場合に実施する必要があります。 硫酸アトロピン（成人0.6mg、小児50μg/kg体重）を静脈内注射（アセチルコリンのムスカリン作用を遮断するため）した後、塩化エドロホニウム（成人10mg、小児0.25mg/kg）を静脈内注射します。 ）。 説得力のある反応を示した患者は、ネオスチグミン硫酸メチル (体重 50 kg あたり 100 ～ XNUMX μg) とアトロピンを XNUMX 時間ごとまたは持続注入で維持できます。

低血圧とショック

頸静脈または中心静脈圧が低い場合、または血液量減少または失血の他の臨床的証拠がある場合は、血漿エキスパンダー、できれば新鮮な全血または新鮮凍結血漿を注入する必要があります。 持続的または重度の低血圧または毛細血管透過性の増加の証拠がある場合（例、顔面および結膜の浮腫、漿液性滲出液、血中濃度、低アルブミン血症）、ドーパミンなどの選択的血管収縮薬中心静脈) を使用する必要があります。

乏尿および腎不全

尿量、血清クレアチニン、尿素、および電解質は、重度の毒素を有する患者、および腎不全を引き起こすことが知られている種に噛まれた患者（例、 D. ｒｕｓｓｅｌｉｉ，Ｃ．ｄ． 素晴らしい、Bothrops 種、ウミヘビ)。 尿量が 400 時間で 24 ml を下回った場合は、尿道および中心静脈カテーテルを挿入する必要があります。 注意深い水分補給と利尿剤（例、フルセミドを静脈内注入で最大 1000 mg）を使用しても尿量が増加しない場合は、ドーパミン（静脈内注入で 2.5 μg/kg 体重/分）を試し、患者を厳格な体液バランスに置く必要があります。 これらの措置が無効な場合は、通常、腹膜または血液透析または血液濾過が必要です。

咬傷部位の局所感染

一部の種による咬傷（例、 ヤジリハブ sp、 C. ロドストーマ）は、ヘビの毒や牙の細菌によって引き起こされる局所感染によって特に複雑になる可能性が高い. これらは、ペニシリン、クロラムフェニコールまたはエリスロマイシンと破傷風トキソイドのブースター用量で予防する必要があります。特に、傷が何らかの方法で切開または改ざんされている場合. 局所壊死の証拠がある場合は、ゲンタマイシンやメトロニダゾールなどのアミノグリコシドを追加する必要があります。

局所毒の管理

ブラは細い針で排出できます。 噛まれた手足は、最も快適な位置で看護する必要があります。 壊死の明確な兆候（腐敗臭または脱落の兆候を伴う黒くなった麻酔領域）が現れたら、外科的デブリードマン、即時の分割皮膚移植、および広域スペクトルの抗菌カバーが必要です. 指髄腔や前脛骨コンパートメントなどの狭い筋膜コンパートメント内の圧力が上昇すると、虚血性損傷を引き起こす可能性があります。 この合併症は、北米のガラガラヘビに刺された後に発生する可能性が最も高いです。 C. adamanteus、Calloselasma rhodostoma、Trimeresurus flavoviridis、Bothrops spと ビーティス・アリエタンス. 徴候は、過度の痛み、コンパートメントの筋肉の衰弱と受動的に伸ばされたときの痛み、コンパートメントを通る神経によって供給される皮膚領域の感覚鈍麻、およびコンパートメントの明らかな緊張です. 動脈拍動の検出 (例えば、ドップラー超音波による) は、コンパートメント内虚血を除外するものではありません。 45 mm Hg を超えるコンパートメント内圧は、虚血性壊死のリスクが高くなります。 このような状況では、筋膜切開術が考慮される場合がありますが、血液凝固能と血小板数が 50,000/μl を超えるまで試みてはなりません。 復元されました。 初期の適切な抗毒素治療は、ほとんどの場合、コンパートメント内症候群の発症を防ぎます.

止血障害

毒液の凝固促進物質を中和するために特定の抗毒素が投与されたら、新鮮な全血、新鮮な凍結血漿、クリオプレシピテート（フィブリノーゲン、第 VIII 因子、フィブロネクチン、およびいくつかの第 V 因子と第 XIII 因子を含む）または血小板濃縮物を投与することによって、凝固能と血小板機能の回復を促進することができます。 ヘパリンは使用しないでください。 コルチコステロイドは、毒物の治療には適していません。

ヘビ毒眼炎の治療

コブラの毒が目に「吐き出された」場合の応急処置は、十分な量の水または入手可能な他の刺激の少ない液体で洗浄することです。 アドレナリンの滴 (0.1%) で痛みが和らぐことがあります。 フルオレセイン染色または細隙灯検査によって角膜剥離を除外できない場合を除き、治療は角膜損傷の場合と同じである必要があります。テトラサイクリンまたはクロラムフェニコールなどの局所抗菌薬を適用する必要があります。 希釈した抗毒素の注入は現在推奨されていません。

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