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56. 事故防止

チャプターエディター: ヨルマ・サーリ


目次

表と図

概要
ヨルマ・サーリ

事故分析の概念
キルステン・ヨルゲンセン

事故原因論
アブドゥル・ラウフ

事故モデリングにおける人的要因
アン・マリー・フェイヤーとアン・M・ウィリアムソン

事故モデル: リスク恒常性
ジェラルド・JS・ワイルド

事故モデリング
アンドリュー・R・ヘイル

事故系列モデル
ラグナル・アンダーソン

事故偏差モデル
アーバン シェレン

MAIM: マージーサイド事故情報モデル
ハリー・S・シャノンとジョン・デイビス

予防の原則:職場での傷害を減らすための公衆衛生アプローチ
ゴードン・S・スミスとマーク・A・ビージー

労働安全の理論的原則
レイナルド・スキバ

予防の原則: 安全情報
マーク・R・レートとジェームズ・M・ミラー

労災費用
ディエゴ・アンドレオニ

テーブル類

以下のリンクをクリックして、記事のコンテキストで表を表示します。

1. 偏差の分類のための分類法
2. 自動車傷害に適用されるハドン行列
3. ハドンの建設のためのXNUMXの対策戦略
4. 事故シーケンスにマッピングされた安全情報
5. 選択した警告システム内の推奨事項

フィギュア

サムネイルをポイントすると、図のキャプションが表示されます。クリックすると、記事のコンテキストで図が表示されます。

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水曜日、30月2011 15:20

概要

国際労働局の統計によると、世界中の職場で毎年 120 億 210,000 万件の労働災害が発生しています。 このうち、500万件が死亡事故です。 毎日、XNUMX 人以上の男性または女性が、職場での事故で死亡したために家に帰れません。 これらは、世間の注目をほとんど集めていない劇的な数字です。 事故が国、企業、および個人に多大な経済的損害を与えるという事実を考慮すると、事故はあまり宣伝されません。

幸いなことに、安全と事故防止をよりよく理解し管理するために、しばしば舞台裏で目的意識を持って働いている人々がいて、彼らの努力は無駄になっていません。 事故防止と安全に対する私たちの理解は、かつてないほど高いレベルにあります。 多くの世界クラスの研究者や安全実務家が、この新しい知識を、この記事の記事を通じて私たちと共有しています。 百科事典. 過去 XNUMX 年間で、事故に関する知識は大幅に進化しました。 行動と状態を XNUMX つのカテゴリに分類するという単純化したモデルは残しておきました。 安全な or 安全でない。 より洗練された体系的なモデルが開発され、安全管理に効果的であることが証明されたため、あらゆる活動をいずれかのカテゴリに分類できるという厳格な信念は脇に追いやられました。

重要な観察事項は、それ自体は安全な 1960 つの安全な状態が一緒になっても安全ではない可能性があるということです。 労働者は、環境や物理的な環境に応じて行動が変化するため、接続リンクです。 たとえば、2,600 年代にパワー ソーが使用されるようになったとき、「キックバック」と呼ばれる危険が原因で多くの事故が発生しました。これは、チェーンソーの刃が木の枝、結び目、または硬い部分に当たったときにオペレータを驚かせました。 オペレーターを保護するためのガードが発明される前に、キックバックは何百人もの人々を死傷させました。 スウェーデンがキックバック ガードを義務付ける規制を実施したとき、パワー ソーによる負傷の数は、1971 年の 1,700 件から 1972 年には XNUMX 件に減少しました。これは、パワー ソーの事故防止における大きなブレークスルーでした。

電動のこぎりのすべてのユーザーは、個人的な経験から、このノイズが多く、振動し、明らかに鋭利な切断ツールを使用すると非常に危険であるように思われ、初心者のオペレーターは非常に用心深いことを知っています。 しかし、何時間も経験を積むと、オペレーターは危険に対する感覚を失い、のこぎりの取り扱いに注意を払わなくなります。 キックバックガードでも同様の効果が得られる場合があります。 キックバックの可能性を知っているオペレータは、それを回避しようとします。 オペレーターは、キックバックが発生した場合に鋸が怪我をするのを防ぐ機械装置があることを知っていると、注意力が低下します。 別の林業チェーンソーの例では、脚を保護すると労働者は注意を怠り、自分は保護されていると信じているため、キックバックにさらされることが多くなることが研究によって示されています。

キックバック保護が怪我の防止に役立っているという事実にもかかわらず、メカニズムは単純ではありません。 これらの保護措置が成功したとしても、最終的な分析では、それらの影響は安全性と直線的な関係にはなりません。 キックバック ガードとレッグ プロテクションという 1 つの安全な状態では、安全性が 1 倍になるわけではありません。 通常の 2 たす 1 の算術は 1 に等しい (XNUMX + XNUMX = XNUMX) ですが、XNUMX たす XNUMX は XNUMX 未満になるため、この場合は適用されません。 幸いなことに、場合によっては XNUMX + XNUMX (XNUMX + XNUMX) が XNUMX 以上になります。 ただし、場合によっては合計がマイナスになることもあります。

これらは、安全担当者が以前よりも理解し始めた現象です。 行動と状態を単純に安全と危険に分けるだけでは、予防には至りません。 進歩の功績は、システム管理に与えられなければなりません。 人間、彼らの仕事、彼らの機器、環境が動的なシステムを構成していることを理解した後、私たちはより効果的な事故防止に向けてかなりの進歩を遂げました. 次の例は、人と仕事の動的な性質を示しています。 XNUMX つのコンポーネントが変更された場合、他のコンポーネントは同じままではなく、最終的な安全効果を事前に見積もることは困難です。

航空およびその他の高度に設計され自動化されたシステムでは、自動化の増加が必ずしも安全性の向上につながるとは限らないことがわかっています。 たとえば、オペレータは、高度に自動化されたシステムでスキルを維持するのに十分な練習を積むことができない場合があります。 彼らが介入を求められたとき、彼らは必要な能力や能力を持っていないかもしれません。

一部の製紙メーカーは、若い従業員は年配の従業員ほど抄紙機の機能を理解していないと指摘しています。 年配の従業員は自動化されていない機械を操作しており、それらがどのように機能するかを見てきました。 新しい自動化された機械は、コンピューターのキーボードと画面を介して制御室から操作されます。 オペレーターは、操作する機械の各コンポーネントの正確な位置を知りません。 そのため、近くにいるメンテナンス担当者に危険をもたらすなどの状態にコンポーネントをもたらす可能性があります。 オペレータのスキル、知識、および価値観を同時に改善せずに、機械または制御装置を技術的に改善しても、安全性の改善にはつながらない場合があります。

事故防止は、従来、事故やニアアクシデント(ヒヤリハット)から学ぶことに基づいてきました。 すべてのインシデントを調査することで、原因を学び、原因を軽減または除去するための措置を講じることができます。 問題は、十分に優れた理論がないため、予防に関連するすべての要因を明らかにする調査方法を開発できなかったことです。 調査により、原因についてかなり良いイメージが得られる場合があります。 ただし、この図は通常、調査された特定のケースにのみ関連しています。 事故の原因となった状況や要因があり、その関連性を調査官が認識または理解していない可能性があります。 ある事故を別の状況に一般化することには、ある程度のリスクが伴います。

良いニュースは、予測安全管理の分野でかなりの進歩を遂げたことです。 多くの技術が開発され、産業の安全とリスク分析のために日常的に使用されています。 これらの技術により、工業生産プラントを体系的に調査して潜在的な危険を特定し、何かが起こる前に適切な措置を講じることができます。

化学および石油化学産業は、この分野で世界的にリーダーシップを発揮しています。 ボパールやチェルノブイリなどの大災害の結果、新しい予測技術の使用が増加しました。 安全の分野では、1970 年代半ば以降、目覚ましい進歩がありました。 多くの政府は、安全分析を義務化することでも主導的役割を果たしてきました。 スウェーデン、フィンランド、日本、ドイツ連邦共和国はすべて、この期間に死亡した労働災害を 60 ~ 70% 削減しました。 他の多くの国でも同様の進歩が見られます。 現在の課題は、私たちの知識を研究から実用的なアプリケーションに移し、予防の取り組みをさらに改善することです.

安全管理の新しいステップの XNUMX つは、安全文化の概念です。 文化は目に見えるものではないので、難しい概念かもしれません。 組織や社会に蔓延する抽象的な概念です。 直接調整する方法はありません。 しかし、安全文化は、予防の可能性を理解するための重要な概念です。 この版の目標の XNUMX つは、この新しい概念を探求することです。

のこの新版 百科事典 より良い設計とより効果的な予防戦略を開発するために、事故防止の理論とモデルの包括的なレビューを提供します。 労働災害を未然に防ぐことができます。 私たちは、私たちの幸福と経済に対するこの不必要な犠牲を容認する必要はありません。

 

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水曜日、30月2011 15:21

事故分析の概念

この記事の目的は、事故の問題の大きさを計算するためのガイドを提供することです。 大きさ自体の説明ではありません。 労働災害に対処する際、問題の規模は、問題がこれまでどの程度の大きさであったか、または将来どの程度の大きさになるかを見積もる必要があるかどうかに応じて、さまざまな方法で見積もることができます。 (問題の現在の範囲に関する知識は、将来予想されることを示すのに役立つため、この区別は不必要なものであると言う人もいるかもしれません。) 問題の規模とそのタイプは、国によって異なります。国、産業から産業へ、職場から職場へ。

事故は、何かがうまくいかず、望ましくない結果をもたらす一連の出来事の結果として説明される場合があります。 人間の介入は、そのような一連の出来事がそうでなければつながる怪我や損害を防ぐことができることが示されています. しかし、人間の介入という事実を考えると、実際に怪我や損傷につながるよりもはるかに危険な一連のイベントが発生する可能性があります. これらの可能性は、職場のリスクの全範囲を評価する際に考慮されなければなりません。 傷害や損害につながる可能性のある事象が職場の要因によって発生すると仮定すると、そのような要因の存在と頻度に基づいて問題の大きさを判断する必要があると結論付けられます。

職場での事故に対処する場合、事故の件数 (発生率) と事故の重大度 (休業日数) を比較することによって、遡及的に問題の規模を見積もることができます。 ただし、問題の規模を前向きに推定したい場合は、職場におけるリスク要因、つまり事故につながる可能性のある要因の存在を評価することによって行われます。

包括的な報告および記録管理システムによって、労働災害に関する状況を十分に完全かつ正確に把握することができます。 十分に準備された事故報告書を分析すると、事故の原因を理解するために不可欠な基本的な関係を把握できます。 問題の規模を詳細に見積もるには、リスク要因の特定が不可欠です。 関連するリスク要因の知識は、事故が発生したときに労働者とオペレーターがどこにいたか、何をしていたか、どのような手段で、どのような損害や傷害が発生したかなど、各事故記録で提供される詳細な情報を分析することによって得ることができます。事故にまつわる事情。

リスク

リスク測定は、過去に発生した負傷の数と重症度に関する情報に基づいて行う必要があり、遡及的な測定が可能になります。 個人の負傷のリスクは、次の XNUMX 種類のデータによって説明できます。

  • リスクの測定 けがの計算された頻度と、けがの深刻度の測定値を提供します。 これは、労働者数あたりの休業日 (または死亡者) の数として説明できます (たとえば、デンマークでは、労働災害で死亡するリスクは、従業員 3 人あたり 100,000 人です)。
  • リスクのタイプまたは危険性評価の要素 事故の原因となる暴露源やその他の有害な要因を示すだけでなく、傷害や損傷につながる状況を示すものでもあります。 たとえば、高所での作業は転倒の危険があり、重大な怪我につながる可能性があります。 同様に、切削工具を使用する作業には、鋭利な部品との接触による切断のリスクが伴い、騒音の多い機械で長時間作業すると、聴覚障害を引き起こす可能性があります。

 

多くの種類のリスクについて、かなりの常識的な知識が存在します。 たとえば、高所で作業すると転倒する可能性があります。 足元が滑りやすい場合は、滑る可能性があります。 鋭利なものが近くにある場合は、自分を傷つける可能性があります。 常識的には明らかでない多くの種類のリスクが見落とされる可能性があります。 これらに関して、労働者はリスクを知らされなければならない(例えば、騒音が聴覚障害を引き起こすこと、一部の溶剤が脳障害を引き起こすこと、特定の化学物質が吸入による急性中毒を引き起こすことなど)。 リスクの種類に関する私たちの知識は、最も目立たないものから最も目立たないものまで、日常の経験や研究活動を通じて得られたものであり、過去の出来事に基づいています。 ただし、何が起こったかを知ることと、将来何が起こるかを評価することは別のことです。 さまざまな種類の作業に関連して損害や傷害を引き起こす可能性のある暴露源やその他の潜在的に有害な要因に関する知識、およびリスクに影響を与えるリスク要因を高めたり減らしたりする可能性のある要因に関する知識があることに注意する必要があります。測定は、リスクの認識の基礎を提供することができます。

リスクを決定する要因

リスクを決定する上で最も重要な要因は次のとおりです。

  • あらゆる種類のリスクの有無 (または潜在性) を決定する要因
  • 事故や負傷につながるこれらのリスクの確率を増加または最小化する要因
  • これらのリスクに関連する事故の重大性に影響を与える要因。

 

第一の点を明らかにするには、事故の原因、つまり被ばく源やその他の有害要因を特定する必要があります。 後者の XNUMX 点は、リスクの測定に影響を与える要因を構成します。

職業病または労働災害による害の直接的な原因となる労働環境の主な要因は次のとおりです。

暴露源と職業障害

曝露源による傷害の概念は、しばしば疾患 (または障害) の概念に関連付けられます。なぜなら、疾患は、短期間 (急性曝露) または長期 (慢性曝露) にわたる XNUMX つまたは複数の病原体への曝露によって引き起こされると見なすことができるためです。時間。 慢性暴露因子は、通常、直接的に害を及ぼすことはありませんが、比較的一定の長期間にわたって暴露した後に影響を及ぼしますが、急性暴露はほとんど瞬時に有害です。 作用の強度、有害性、および期間は、損傷の発生にとって重要であり、それはしばしばいくつかの異なる薬剤の影響の組み合わせの問題である可能性があります. この事実は、(他の理由の中でも)特定の障害と特定の曝露源との間の単一因果関係がほとんど見られないため、曝露源を指摘して決定することを困難にします.

病気のような状態の形で傷害を引き起こす可能性のある暴露源の例は次のとおりです。

  • 化学物質への曝露(溶剤、洗浄剤、脱脂剤など)
  • 物理的被ばく(騒音、放射線、熱、寒さ、不適切な照明、酸素欠乏など)
  • 生理的暴露 (重い負荷、悪い作業姿勢、反復作業)
  • 生物学的暴露 (ウイルス、バクテリア、小麦粉、動物の血液、革など)
  • 心理的暴露(孤立して働く、暴力の脅威、労働時間の変更、異常な仕事の要求など)。

 

有害要因と労働災害

有害要因 (暴露源を含まない) の概念は労働災害に関連しています。これは、損害が発生する場所であり、労働者が瞬間的な傷害を引き起こすタイプの行動にさらされているためです。 この種の行動は、損傷やけがが発生するとすぐに認識されるため、簡単に特定できます。 このタイプの損傷に付随する困難は、有害な要因との予期しない接触です。

人が事故によって負傷する結果となる可能性のある有害要因の例は、多くの場合、次のようなさまざまなエネルギー形態、ソース、または活動に関連しています。

  • 通常、ナイフ、のこぎり、刃物などの鋭利な物体に関連して、切断、分割、または平削りを伴うエネルギー
  • 通常、プレスやクランプツールなどのさまざまな成形手段に関連して、プレスや圧縮を伴うエネルギー。
  • 運動エネルギーを位置エネルギーに変換すること。例えば、何かが労働者にぶつかったり、落ちたりしたとき。
  • あるレベルから別のレベルへの落下で発生するような、人の位置エネルギーの運動エネルギーへの変換
  • 熱と寒さ、電気、音、光、放射線と振動
  • 毒性および腐食性物質
  • 重い荷物の移動や体のひねりなどの行動で体に過度のストレスを与えるエネルギー
  • 暴力の脅威などの精神的および心理的ストレス。

 

露出の制御

ばく露源またはその他の有害な要因は、職場で見られるプロセス、技術、製品、および機器の性質によって大きく左右されますが、作業が組織化される方法によっても左右される場合があります。 測定可能なリスクの観点から、ばく露の可能性と労働者の負傷の深刻度の管理は、多くの場合、次の XNUMX つの要因に依存することを認識しておく必要があります。

  • 排除・代替の安全対策. 曝露源またはその他の有害な要因の形での職場の危険は、 除去された または軽減される 置換 (例えば、有害性の低い化学物質がプロセス内の有毒な化学物質に置き換わる可能性がある)。 ばく露源やその他の有害な要因は常に人間の周囲に存在するため(特に人間の労働条件に関して)、これが完全に可能であるわけではないことに注意する必要があります。
  • 技術的な安全対策。 これらの措置は、しばしば呼ばれます エンジニアリング管理、有害な要素をカプセル化することによって有害な要素から人を分離するか、または労働者と傷害を引き起こす可能性のある要因との間にバリアを設置することで構成されます。 これらの措置の例には、自動化、遠隔制御、補助装置の使用、および機械の保護 (ガード) が含まれますが、これらに限定されません。
  • 組織の安全対策。 としても知られる組織の安全対策 管理統制、 特別な作業方法、または時間的または空間的な分離によって、有害な要因から人を分離することを含みます。 これらの管理の例には、暴露時間の短縮、予防保守プログラム、個人用保護具による個々の作業員のカプセル化、作業の適切な編成が含まれますが、これらに限定されません。

 

人間の行動を制御する

上記の管理手段を使用してすべての危険を分離することは、多くの場合不可能です。 事故防止の分析はここで終わると一般的に考えられています。なぜなら、労働者は「ルールに従って」行動することで、自分自身の面倒を見ることができるようになると考えられているからです。 これは、ある時点で、安全性とリスクが人間の行動を制御する要因、つまり、職場での安全を確保するための知識、スキル、機会、および行動する意志を個人が持っているかどうかに依存することを意味します。 以下に、これらの要因の役割を示します。

  • 知識. 労働者はまず、職場で見られる可能性のあるリスクの種類、潜在的な危険、および危険の要素を認識する必要があります。 これには通常、教育、訓練、および実務経験が必要です。 また、労働者がいつ特定のリスク状況に陥り、自分の行動からどのような結果が生じる可能性があるかを理解できるように、リスクを識別、分析、記録、およびわかりやすい方法で説明する必要があります。
  • 行動する機会. 作業者が安全に行動できることが必要です。 労働者は、利用可能な技術的および組織的、ならびに身体的および心理的な行動の機会を活用できる必要があります。 安全プログラムの積極的なサポートは、管理者、監督者、および周囲から、リスクテイク、安全を考慮した作業方法の設計と順守、適切なツールの安全な使用、タスクの明確な定義、安全な手順の確立と順守についての懸念を含めて、積極的にサポートされなければなりません。機器や材料を安全に取り扱う方法について明確な指示を提供します。
  • 安全に行動する意志。 労働者が職場の安全を確保する方法で行動する準備ができているかどうかに関しては、技術的および組織的要因が重要ですが、社会的および文化的要因も少なくとも同様に重要です。 たとえば、安全な行動が困難または時間がかかる場合、またはそれが経営者や同僚に望まれない場合、または評価されない場合、リスクが発生します。 経営陣は安全に明確な関心を持ち、優先順位を付けるための措置を講じ、安全な行動の必要性に対して前向きな姿勢を示す必要があります。

 

事故の原因に関する情報は、次の目的に役立ちます。

  • どこが間違っているのか、何を変更する必要があるのか​​を示すことができます。
  • 事故(または事故に近い)を引き起こす有害要因の種類と、損害や傷害につながる状況について説明しています。
  • 潜在的な危険や危険な状況の存在を決定し、それらを変更または排除することで最適な安全性をもたらす根本的な状況を特定して説明します。

 

一般的な種類の情報は、損害や傷害、およびそれらが発生した状況を徹底的に分析することによって入手できます。 他の同様の事故から得られた情報は、重要なより一般的な要因を指摘する可能性があり、その結果、すぐには目に見えない因果関係が明らかになります。 しかし、個々の事故を分析することにより、非常に詳細で具体的な情報が得られるため、この情報は対処すべき特定の状況を明らかにするのに役立つ可能性があります。 個々の事故の分析は、一般的な分析からは得られない情報を提供することが多いが、一般的な分析では、特定の分析では解明されない要因が指摘される場合がある。 これらの分析の両方から得られたデータは、個人レベルでの明白で直接的な因果関係を明らかにするのに役立ちます。

個々の事故の分析

個々の事故の分析には、主に XNUMX つの目的があります。

まず、事故の原因とその原因となった特定の作業要因を特定するために使用できます。 分析に続いて、リスクが認識された程度を評価することができます。 また、技術的および組織的な安全対策と、より多くの職務経験がリスクを軽減する程度を決定することもできます. さらに、リスクを回避するために講じられた可能性のある行動と、労働者がこれらの行動をとらなければならない動機について、より明確な見解が得られます。

第 XNUMX に、企業レベルとより包括的な (たとえば、組織全体または全国的な) レベルの両方で、多くの類似事故の分析に使用できる知識を得ることができます。 これに関連して、次のような情報を収集することが重要です。

  • 職場と仕事自体のアイデンティティ(つまり、職場が位置するセクターまたは業界に関する情報)、仕事のプロセスと仕事を特徴付ける技術
  • 事故の性質と重大性
  • 暴露源、事故が発生した方法、事故を引き起こした特定の作業状況など、事故を引き起こした要因
  • 職場の一般的な条件と作業状況 (前の段落で述べた要因を含む)。

 

分析の種類

事故の分析には主に XNUMX つのタイプがあり、それぞれに明確な目的があります。

  • どこでどのような事故が発生したかの分析と特定. 目標は、例えば、セクター、業界団体、企業、作業プロセス、および技術の種類に関連する傷害の発生率を特定することです。
  • 事故発生率のモニタリングの進展に関する分析。 その目的は、正と負の両方の変化について警告を受けることです。 予防イニシアチブの効果の測定は、そのような分析の結果である可能性があり、特定の地域内での新しいタイプの事故の増加は、新しいリスク要素の警告となります。
  • 高度なリスク測定を必要とするイニシアチブに優先順位を付けるための分析。これには、事故の頻度と深刻度の計算が含まれます。. 目標は、他の場所よりも予防​​措置を実行することが重要な場所を決定するための優先順位付けの基礎を確立することです。
  • 事故がどのように発生したかを判断するための分析、特に直接的な原因と根本的な原因の両方を確立するための分析. 次に、この情報は、具体的な是正措置および予防イニシアチブの選択、精緻化、および実施に適用されます。
  • これまで注目されていた特定領域を解明するための分析(一種の再発見または制御分析). 例としては、特別な傷害リスクの発生率の分析や、既知のリスクを調査する過程で特定された、これまで認識されていなかったリスクの発見が含まれます。

 

これらのタイプの分析は、個々の企業から国家レベルまで、さまざまなレベルで実行できます。 予防策には、いくつかのレベルでの分析が必要になります。 一般的な事故の発生率、監視、警告、および優先順位付けに関する分析は主に上位レベルで実施され、直接的および潜在的な事故原因を記述する分析は下位レベルで実施されます。 したがって、分析の結果は、個人レベルではより具体的になり、より高いレベルではより一般的になります。

分析のフェーズ

分析が開始されるレベルに関係なく、通常は次のフェーズがあります。

  • 選択された一般的なレベルで事故が発生した場所の特定
  • 一般レベル内のより具体的なレベルで事故が発生した場所の仕様
  • 事故の発生率(または頻度)と重大度を考慮した目標の決定
  • 暴露源またはその他の有害な要因の説明、つまり、損害や負傷の直接的な原因
  • 根底にある因果関係と因果関係の調査。

 

さまざまなレベルの分析の例を図 1 に示します。

図 1. さまざまなレベルの事故分析

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まとめ

全国的な事故の特定は、損害や負傷が発生する部門、業界団体、技術、および作業プロセスに関する知識を提供する可能性があります。 目的は、事故が発生した場所を特定することだけです。 頻度と重大度による事故の測定は、特に何かが間違っている場所を部分的に確立し、リスクがどこで変化したかを部分的に示します。

このアプリケーションには、XNUMXµmおよびXNUMXµm波長で最大XNUMXWの平均出力を提供する type 職場のリスクは、発生する事故の種類と、個々の職場エリア内で発生する方法を説明することによって確立されます。 このようにして、予防措置(安全条件への注意、リスクの認識、行動の機会の提供、労働者の意志への訴え)が証明された場合に、職場に存在する曝露源およびその他の有害要因についての知識が得られます。事故を防ぐには不十分です。

事故の識別、測定、および説明は、リスクを軽減するために何をすべきか、誰がそれを行うべきかの基礎を提供します。 たとえば、特定の被ばく源を特定の技術に関連付けることができれば、リスクを制御するためにどのような特別な安全対策が必要かを判断するのに役立ちます。 この情報は、問題の技術に関連するメーカーやサプライヤーに影響を与えるためにも使用される場合があります。 特定のプロセスに関連して頻繁かつ非常に重大な事故が発生していることが実証できる場合、これらのプロセスに関連する設備、機械、操作、または作業手順の性質を調整する試みを行うことができます。 残念ながら、このようなイニシアチブと調整の典型的な特徴は、事故と原因の間のほぼ明確な単一因果関係が必要であり、これが利用できるケースはごくわずかです。

企業内の事故の分析は、一般的なレベルからより具体的なレベルまで実行することもできます。 ただし、多くの場合、問題は十分に広範なデータベースを構築することです。 企業で数年にわたる事故被害データ(軽傷やヒヤリハットを含む)が収集されれば、このレベルでも有用なデータベースを構築することができます。 企業の全体的な分析は、企業の特定のセクションに特別な問題があるかどうか、または特定のタスクに関連して、または特定の種類のテクノロジーの使用に関連しているかどうかを示します。 詳細な分析により、何が問題なのかが明らかになり、予防策の評価につながります。

セクター、業界団体、企業内の労働者の行動、または個人の行動に影響を与える場合、労働者の意識を高めるために、多くの事故に関する知識が必要です。 同時に、事故の可能性を高める要因と、損傷や負傷のリスクを最小限に抑える既知の行動の可能性に関する情報を入手できるようにする必要があります。 この時点で、安全は、特定のセクター、産業組織、貿易組織、雇用主または従業員のレベルで人々の行動に責任を負う人々の動機付けの問題になります。

 

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水曜日、30月2011 15:25

事故原因論

事故は、怪我、死亡、生産の損失、または財産や資産への損害をもたらす計画外の出来事として定義されます。 事故の原因を理解していなければ、事故を防止することは非常に困難です。 事故の因果関係の予測理論を開発するために多くの試みがなされてきましたが、これまでのところ普遍的に受け入れられているものはありません。 科学と工学のさまざまな分野の研究者が、事故の原因となる要因を特定し、分離し、最終的に排除するのに役立つ事故因果関係の理論を開発しようとしてきました。 この記事では、さまざまな事故因果理論の概要を簡単に説明し、続いて事故の構造について説明します。

事故原因説

ドミノ理論

いわゆるドミノ理論を開発した WH Heinrich (1931) によると、すべての事故の 88% は人間の危険な行為、10% は危険な行為、2% は「神の行為」によって引き起こされています。 彼は、一列に並んだドミノを倒す方法で、各要因が次のステップを作動させる「XNUMX 要因事故シーケンス」を提案しました。 事故要因の順序は次のとおりです。

  1. 祖先と社会環境
  2. 労働者の過失
  3. 機械的および物理的な危険を伴う危険な行為
  4. 事故
  5. 損傷または怪我。

 

列に並んでいる 3 つのドミノを取り除くと一連の転倒が中断されるのと同じように、ハインリッヒは要因の XNUMX つを取り除くことで事故とその結果として生じる怪我を防ぐことができると示唆しました。 ハインリッヒは彼の理論のデータを提供しませんでしたが、それにもかかわらず、議論を開始するための有用なポイントと将来の研究の基礎を表しています.

多重因果説

複数の因果関係理論はドミノ理論から発展したものですが、単一の事故には多くの寄与要因、原因、および副次的原因があり、これらの特定の組み合わせが事故を引き起こすと仮定しています。 この理論によれば、寄与因子は次の XNUMX つのカテゴリに分類できます。

行動。 このカテゴリには、不適切な態度、知識の欠如、スキルの欠如、身体的および精神的状態の不十分さなど、労働者に関連する要因が含まれます。

環境. このカテゴリには、他の危険な作業要素の不適切な保護、および使用と危険な手順による機器の劣化が含まれます。

この理論の主な貢献は、単一の原因または行為の結果として事故が起こることはめったにないという事実を明らかにすることです。

純粋偶然説

純粋偶然の理論によれば、特定の作業員の全員が事故に巻き込まれる可能性は等しくあります。 さらに、事故につながる単一の識別可能なパターンのイベントがないことも意味します。 この理論では、すべての事故はハインリッヒの神の行為に対応するものとして扱われ、それらを防ぐための介入は存在しないとされています。

偏った責任理論

偏った責任理論は、労働者が事故に巻き込まれると、同じ労働者が将来の事故に巻き込まれる可能性が、残りの労働者と比較して増加または減少するという見解に基づいています。 この理論は、事故を回避するための予防措置の開発には、まったく貢献していないとしても、ほとんど貢献していません。

事故率理論

事故傾向理論は、所与の一連の労働者の中に、より事故に巻き込まれやすい労働者のサブセットが存在すると主張しています。 研究者は、ほとんどの研究作業が不十分に実施されており、ほとんどの調査結果が矛盾しており、決定的ではないため、この理論を最終的に証明することができませんでした. この理論は一般には受け入れられていません。 この理論が実際に何らかの経験的証拠によって支持されているとすれば、おそらく統計的有意性を持たない非常に低い割合の事故のみを説明していると思われます.

エネルギー移動理論

エネルギー伝達理論を受け入れる人々は、エネルギーの変化によって労働者が怪我をしたり、機器が損傷したりし、エネルギーの変化ごとにソース、パス、レシーバーがあるという主張を提唱しています。 この理論は、怪我の原因を特定し、エネルギーの危険性と制御方法を評価するのに役立ちます。 エネルギー伝達に関して、予防、制限、または改善のいずれかである戦略を開発することができます。

ソースでのエネルギー伝達の制御は、次の手段によって実現できます。

  • ソースの除去
  • ワークステーションの要素の設計または仕様に加えられた変更
  • 予防保守。

 

エネルギー伝達の経路は、次の方法で変更できます。

  • パスの囲い
  • バリアの設置
  • 吸収体の設置
  • アイソレーターの配置。

 

エネルギー伝達の受信者は、次の手段を採用することで支援できます。

  • 露出の制限
  • 個人用保護具の使用。

 

「症状対原因」理論

「症状対原因」理論は、理論というよりも、事故の因果関係を理解する場合に注意すべき注意事項です。 通常、事故を調査するとき、私たちは事故の明白な原因に固執し、根本原因を無視する傾向があります。 不安全な行為や不安全な状況は、事故の根本的な原因ではなく、兆候 (直接的な原因) です。

事故の仕組み

事故は引き起こされ、防ぐことができるという信念により、事故の発生を助長する要因を研究することが不可欠になります。 このような要因を調査することで、事故の根本原因を特定し、事故の再発を防ぐために必要な措置を講じることができます。 これらの事故の根本原因は、「即時」と「寄与」に分類できます。 直接の原因は、労働者の危険な行為と危険な労働条件です。 原因としては、管理上の要因、環境、労働者の心身の状態が考えられます。 事故に至るには、原因の組み合わせが収束する必要があります。

図 1 は事故の構造を示したもので、直接原因、寄与原因、事故の種類、事故の結果の詳細が示されています。 この説明は決して網羅的なものではありません。 ただし、安全プロセスの継続的な改善を行う前に、事故の原因となる要因の「因果」関係を理解する必要があります。

図1 事故の構造

ACC030F1

まとめ

事故の因果関係は非常に複雑であり、事故防止を改善するには十分に理解する必要があります。 安全性は理論的根拠がないため、まだ科学とは言えません。 ほとんどの科学分野 (数学、統計など) は、同じような暫定的な段階を一度に通過したため、この事実は私たちを落胆させるものではありません。 事故の因果関係研究は、関連する理論の開発に関心のある人にとって大きな期待を寄せています。 現在、事故因果関係の理論は本質的に概念的なものであり、そのため、事故の防止と制御においては使用が制限されています。 このように多様な理論があるため、正しいまたは正しいと見なされ、普遍的に受け入れられている単一の理論が存在しないことを理解することは難しくありません。 それでもなお、これらの理論は、事故発生を理解するための参照枠を開発するために必要ですが、十分ではありません。

 

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人的要因は、職場での事故の原因の主要な要素です。 関与の実際の程度の推定値は著しく異なりますが、1980 年代初頭にオーストラリアで 90 年間に発生したすべての労働関連の死亡事故の原因に関する調査では、行動要因が死亡事故の XNUMX% 以上に関与していることが明らかになりました。 このようなデータから、事故における人的要因の役割を理解することが重要です。 事故の因果関係の従来のモデルは、人的要因に表面的な重点を置いていました。 人的要因が含まれる場合、それらは作業中に発生するエラーに関連していると描写されました。 即時シーケンス 事故につながる出来事。 人的要因が事故にどのように、なぜ、いつ関与するかをよりよく理解することは、人的要因の役割について予測する能力を高め、事故の防止に役立ちます。 人的要因が事故で果たす役割を説明する試みとして、多くのモデルが提唱されてきました。

事故原因モデル

最近のモデルは、人的要因の役割を、事故につながる直接の因果関係を超えて拡大しています。 モデルは現在、事故のより広い状況で追加の要因を含める傾向があります。 図 1 は、このようなアプローチの詳細を示しています。たとえば、労働慣行や監督などの人的要因は、事故に直接つながる事象シーケンスのエラーとして、および事故事象シーケンスに寄与する既存の人的要因の両方として含めることができます。 . この人的要因モデルの XNUMX つの主な構成要素 (寄与要因と一連の事象) は、順序 (寄与要因の後に一連のエラーが続く) が固定されている概念的なタイム ライン上で発生すると想定する必要があります。発生しません。 これらのコンポーネントは両方とも、事故原因の重要な部分です。

図1 事故原因のモデル

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エラーの性質

したがって、事故防止の重要な要素は、エラーの性質、タイミング、および原因を理解することです。 事故に関与する他の要因と区別するエラーの重要かつユニークな特徴の XNUMX つは、エラーが行動の正常な部分であるということです。 エラーは、新しいスキルや行動を学び、それらの行動を維持する上で基本的な役割を果たします。 環境との相互作用の境界をテストし、その結果エラーを作成することで、人間は境界が何であるかを学びます。 これは、新しいスキルを習得するためだけでなく、すでに習得したスキルを更新および維持するためにも不可欠です。 人間が自分のスキルの境界をテストする程度は、受け入れる準備ができているリスクのレベルに関連しています。

エラーは、すべての行動の一定の特徴のようです。 調査によると、それらは労働関連の死亡事故の約 XNUMX 分の XNUMX の原因で発生することも示されています。 したがって、それらがどのような形で発生する可能性が高いか、いつ、どのような理由で発生する可能性があるかについて、いくつかのアイデアを開発することが不可欠です. ヒューマン エラーにはまだ理解されていない側面がたくさんありますが、現在の理解レベルでは、エラーの種類についてある程度の予測を立てることができます。 これらのタイプのエラーを知ることで、エラーを防止するか、少なくともエラーの悪影響を修正するための努力が導かれることが期待されます。

エラーの性質の最も重要な特徴の XNUMX つは、それが単一の現象ではないということです。 従来の事故分析では、エラーをそれ以上分析できない単一のエンティティであるかのように扱うことが多いですが、エラーが発生する方法はいくつかあります。 エラーは、チャレンジされる情報処理機能によって異なります。 例えば、過ちは、感覚器官への刺激が不十分または低下したことによる誤った感覚、環境からの長時間または非常に複雑な刺激の要求による注意力の欠如、さまざまな種類の記憶の喪失、判断の誤り、および推論の誤りの形をとる可能性があります。 . これらのタイプのエラーはすべて、発生したコンテキストまたはタスクの特性によって区別できます。 それらは、さまざまな情報処理機能の崩壊を意味するため、それぞれを克服するにはさまざまなアプローチが必要になります。

熟練した行動と熟練していない行動に関して、さまざまな種類のエラーを区別することもできます。 熟練した行動とは、必要な一連の行動を意識的で絶え間ない注意とフィードバックなしで実行できることを意味し、行動が軌道に乗っていることを確認するために断続的な意識的なチェックのみを必要とするため、トレーニングはヒューマンエラーの問題の解決策であるとよく言われます。 熟練した動作の利点は、一度トリガーされると、オペレーターの労力をほとんど必要としないことです。 これにより、他の活動を同時に行うことができ (たとえば、自動車の運転と会話を同時に行うことができます)、オペレーターはタスクの将来の側面について計画を立てることができます。 さらに、熟練した行動は通常予測可能です。 残念ながら、スキルが向上すると、多くの種類のエラーの可能性が減少しますが、他の可能性が高くなります。 熟練した行動中のエラーは、ぼんやりまたは意図しない行動または過失として発生し、熟練していない行動中に発生する間違いとは異なります. スキルベースのエラーは、タスクの注意制御の性質の切り替えに関連する傾向があります。 それらは、意識的なチェックモード中に発生する可能性があります。または、熟練した行動の同様のパターンの結論に起因する可能性があります。

エラーの XNUMX つ目の特徴は、エラーが新規でもランダムでもないことです。 エラーフォームは限定されています。 それらは、すべてのタイプの関数で同様の形式を取ります。 たとえば、「場所を失う」エラーは、知識関連または問題解決のタスクだけでなく、発話や知覚のタスクでも発生します。 同様に、事故原因シーケンスにおけるエラーのタイミングと場所は、ランダムではないようです。 情報処理の重要な特徴は、設定によらず同じように表現されることです。 これは、たとえばキッチンでの日常生活で発生するエラーフォームが、最もリスクの高い業界でも同じように発生することを意味します。 ただし、これらのエラーの結果は大きく異なり、エラー自体の性質ではなく、エラーが発生した設定によって決定されます。

ヒューマンエラーのモデル

エラーの分類とヒューマン エラーのモデルの開発では、エラーのすべての側面を可能な限り考慮に入れることが重要です。 ただし、結果として得られる分類は、実際に使用できる必要があります。 これがおそらく最大の制約です。 事故の因果関係の理論を開発する際にできることは、実際に適用するのが非常に難しい場合があります。 事故の原因を分析したり、プロセスにおける人的要因の役割を予測したりする際に、人間の情報処理のすべての側面を理解することは不可能です。 たとえば、事故が発生する前に意図の役割を知ることは決して不可能かもしれません。 その後でさえ、事故が起こったという事実そのものが、それを取り巻く出来事に対する人の記憶を変える可能性があります. そのため、現在まで最も成功しているエラーの分類は、エラーが発生したときに実行された動作の性質に焦点を当てています。 これにより、エラー分析が比較的客観的になり、可能な限り再現可能になります。

エラーのこれらの分類は、熟練した行動中に発生するエラー (スリップ、失効、または意図しない行為) と、スキルのない行動または問題解決行動中に発生するエラー (ミス) を区別します。

スリップ or スキルベースのエラー 動作が高度に実践されたルーチンまたは本質的に自動である場合に発生する意図しないエラーとして定義されます。

ミス さらに、次の XNUMX つのタイプに分類されます。

  • ルールベースのエラー、動作にルールの適用が必要な場合に発生します
  • 知識ベースのエラー、適用するスキルやルールがない場合の問題解決中に発生します。

 

これは、知識ベースのエラーは専門知識の欠如によって発生し、ルールベースのエラーは専門知識を適切に適用できないことによって発生し、スキルベースのエラーは通常注意レベルの変化によるアクションプログラムの実行の中断によって発生することを意味します。 (ラスムッセン 1982)。

これらのカテゴリーを労働関連の死亡事故の母集団研究に適用すると、それらが確実に使用できることが示されました。 結果は、スキルベースのエラーが全体的に最も頻繁に発生し、79 つのエラー タイプの発生がイベント シーケンス全体で異なる分布を示したことを示しました。 たとえば、スキルに基づくエラーは、事故直前の最後のイベントとして最も一般的に発生しました (死亡者の XNUMX%)。 この時点では回復する時間がほとんどないため、その結果はより深刻になる可能性があります。 一方、ミスは、事故シーケンスの早い段階で分布しているように見えます。

事故のより広い状況におけるヒューマンファクター

事故を直接取り巻く状況におけるヒューマンエラー以外の人為的要因の関与の詳細は、事故の発生を理解する上で大きな進歩を表しています。 エラーがほとんどの事故シーケンスに存在することに疑いの余地はありませんが、人的要因もより広い意味で関与しており、たとえば、標準的な操作作業手順や、作業手順の性質と受容性を決定する影響などの形をとっています。経営陣の最初の決定。 明らかに、欠陥のある作業手順と決定は、判断と推論のエラーを伴うため、エラーに関連しています。 しかし、欠陥のある作業手順は、判断と推論のエラーが標準的な操作方法になることが許されているという特徴によって区別されます。これは、即時の結果がなく、その存在を緊急に感じさせないためです。 それにもかかわらず、それらは、後で意図せずに人間の行動と相互作用し、直接事故につながる可能性がある状況を提供する根本的な脆弱性を備えた危険な作業システムとして認識できます。

この文脈では、用語 人的要因 個人とその作業環境との間の相互作用に関与する幅広い要素をカバーしています。 これらのいくつかは、すぐに悪影響を及ぼさない、作業システムが機能する方法の直接的で観察可能な側面です。 機器の設計、使用および保守、個人用保護具およびその他の安全装置の提供、使用および保守、および管理者または労働者、またはその両方に由来する標準操作手順はすべて、そのような進行中の慣行の例です。

システムの機能における人的要因のこれらの観察可能な側面は、大部分が全体的な組織環境の現れであり、人的要素は事故に直接関与することからさらに離れています。 組織の特徴を総称して 組織文化 or 気候. これらの用語は、個人が保持する一連の目標と信念、および組織の目標と信念が個人の目標と信念に与える影響を指すために使用されてきました。 最終的には、組織の特性を反映する集合的または規範的な価値観が、あらゆるレベルでの安全な行動に対する態度と動機の影響力のある決定要因になる可能性があります。 たとえば、職場環境で許容されるリスクのレベルは、このような値によって決まります。 したがって、組織の文化は、その作業システムとその労働者の標準的な操作手順に明確に反映されており、事故原因における人的要因の役割の重要な側面です。

事故の時間と場所で突然うまくいかない多くの事柄としての従来の事故の見方は、事故時の明白な測定可能な出来事に注意を集中させます. 実際、エラーは、それ自体が危険な行為またはエラーの結果をもたらす可能性があるコンテキストで発生します。 作業システムの既存の状態に起因する事故原因を明らかにするためには、人的要素が事故に寄与するさまざまな方法をすべて考慮する必要があります。事故の因果関係における人的要因の役割。 作業システムにおける誤った決定と慣行は、直ちに影響を与えるわけではありませんが、事故時にオペレーターのエラー、またはエラーがもたらす結果を助長する環境を作り出すように作用します。

伝統的に、事故の組織的側面は、事故分析の設計とデータ収集において最も無視されてきた側面でした。 事故の発生から時間的に遠い関係にあるため、事故と組織要因との間の因果関係はしばしば明らかではありません。 最近の概念化では、事故の組織的構成要素を組み込むような方法で、分析およびデータ収集システムを具体的に構造化しています。 Feyer と Williamson (1991) によると、事故への組織の寄与を具体的に含めるように設計された最初のシステムの 42.0 つを使用しました。因果要因。 Waganaar、Hudson、および Reason (1990) は、事故への組織の寄与が認識された同様の理論的枠組みを使用して、組織および管理要因が、生物学的システムの常駐病原体に類似した作業システムの潜在的な失敗を構成すると主張しました。 体内に常在する病原体が毒性因子などの引き金と結合して病気を引き起こすのと同じように、組織の欠陥は、事故を取り巻く直近の状況における引き金となる出来事や状況と相互作用します。

これらのフレームワークの中心的な概念は、一連の事故が発生するずっと前に、組織上および管理上の欠陥が存在するということです。 つまり、それらは潜在的または遅延作用効果を持つ要因です。 したがって、事故がどのように発生するか、人々が事故にどのように貢献するか、なぜそのような行動をとるのかを理解するためには、分析が最も直接的かつ即座に危害につながる状況で開始および終了しないことを確認する必要があります。

事故における人的要因の役割と事故防止

事故を取り巻くより広い状況の潜在的な病因学的重要性を認めることで、事故の因果関係を最もよく説明するモデルは、要素の相対的なタイミングとそれらが互いにどのように関係しているかを考慮に入れなければならない.

第 XNUMX に、因果要因は、因果関係の重要度だけでなく、時間的重要度も異なります。 さらに、これら XNUMX つの次元は独立して変化する可能性があります。 つまり、原因は、事故に非常に近い時間に発生し、事故の時期について何かを明らかにするために重要である場合もあれば、事故の根底にある主な原因であるために重要である場合もあれば、その両方である場合もあります。 事故の直接的な状況だけでなく、より広い状況に関与する要因の時間的重要性と因果的重要性の両方を調べることにより、分析は、事故がどのように起こったかを説明するだけでなく、事故が起こった理由に焦点を当てます。

第二に、事故は一般的に多因性であると合意されています。 作業システムにおける人間、技術、および環境の構成要素は、重要な方法で相互作用する可能性があります。 従来、事故分析のフレームワークは、定義されたカテゴリの範囲という点で制限されていました。 これにより、得られる情報の性質が制限され、予防措置のために強調されるオプションの範囲が制限されます。 事故のより広範な状況を考慮すると、モデルはさらに広範囲の要因に対処する必要があります。 人的要因は、他の人的要因や非人的要因と相互作用する可能性があります。 因果関係ネットワーク内のさまざまな可能性のある要素の発生、共起、および相互関係のパターンは、事故発生の最も完全な、したがって最も有益な図を提供します。

第三に、これら XNUMX つの考慮事項、つまり事象の性質とその事故への寄与の性質が相互に作用します。 複数の原因が常に存在しますが、それらの役割は同等ではありません。 要因の役割を正確に知ることは、事故がなぜ起こるのか、そして再発を防ぐ方法を理解するための重要な鍵です。 たとえば、事故の直接的な環境原因は、標準操作手順の形で以前の行動要因のために影響を与える可能性があります。 同様に、作業システムの既存の側面は、スキルベースの行動中に犯された日常的なエラーが有害な結果を伴う事故を引き起こす可能性があるという状況を提供する可能性があります. 通常、これらの日常的なエラーは良性の結果をもたらします。 効果的な予防は、直接的な要因ではなく、潜在的な根本的な原因に的を絞った場合に最も効果的です. 因果ネットワークとそれが結果にどのように影響するかについてのこのレベルの理解は、すべてのタイプの要因が考慮に入れられ、それらの相対的なタイミングが調査され、それらの相対的な重要性が決定された場合にのみ可能です。

人間の行動が事故に直接寄与する方法はほぼ無限に多様である可能性があるにもかかわらず、事故の原因の大部分を占める原因経路のパターンは比較的少数です。 特に、後の人間やその他の要因が影響を与える状況を設定する潜在的な条件の範囲は、主に作業システムの少数の側面に限定されます。 Feyer と Williamson (1991) は、オーストラリアにおける 3 年間の職業上の死亡者数の約 XNUMX 分の XNUMX の原因は、XNUMX つのパターンの要因だけであると報告しています。 当然のことながら、これらのほとんどすべてに、ある時点で人的要因が関与していました。

まとめ

人間の関与の性質は、タイプとタイミング、および事故を引き起こすという点での重要性によって異なります (Williamson and Feyer 1990)。 最も一般的には、限られた範囲の既存の欠陥のある作業システムという形の人的要因が、致命的な事故の根本的な主な原因を生み出しています。 これらは、熟練したパフォーマンス中の後の失効や環境条件の危険と組み合わさって、事故を引き起こします。 これらのパターンは、事故の発生における人的要因の関与に典型的な層状の役割を示しています。 しかし、予防戦略の策定に役立つようにするには、人間の要素が関与するさまざまな方法を単に説明するのではなく、最も効果的に介入できる場所と方法を特定することが課題です。 これは、使用されるモデルが、要因の性質、相対的なタイミング、相対的な重要性など、事故の原因に関与する相互に関連する要因の複雑なネットワークを正確かつ包括的に説明する能力を備えている場合にのみ可能です。

 

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水曜日、30月2011 15:32

事故モデル: リスク恒常性

XNUMX 倍の安定性を持つはしごをくれれば、XNUMX 倍の高さで登ります。 しかし、注意する理由を教えてください。そうすれば、私は XNUMX 倍恥ずかしがり屋になります。 次のシナリオを考えてみましょう。現在の紙巻たばこに比べて、XNUMX 本の紙巻たばこの喫煙による死亡率が半分になる紙巻たばこが発明されましたが、他のすべての点では見分けがつきません。 これは進歩を意味しますか? 新しい紙巻たばこが現在の紙巻たばこに置き換わると、健康になりたいという人々の欲求に変化がない (そしてこれが喫煙を妨げる唯一の要因である) ことを考えると、喫煙者は XNUMX 倍の量の喫煙に反応します。 したがって、喫煙した紙巻たばこの XNUMX 人あたりの死亡率は半分になりますが、喫煙による死亡リスクは喫煙者ごとに変わりません。 しかし、これが唯一の影響ではありません。「より安全な」たばこの入手可能性により、現在よりも禁煙する人が少なくなり、現在の非喫煙者が喫煙の誘惑に屈するようになります. その結果、人口における喫煙関連の死亡率が増加します。 しかし、人々は自分の健康や生活に関して、他の欲望を満たすことと引き換えに適切と思われる以上のリスクを負わないので、魅力的でない、安全でない、または不健康な他の習慣を断ち切ります。 最終結果は、ライフスタイルに依存する死亡率が本質的に同じままであることです。

上記のシナリオは、リスク恒常性理論 (RHT) (Wilde 1988; 1994) の次の基本的な前提を示しています。

XNUMXつ目は、人が持っているという概念です。 リスクの目標レベル—つまり、彼らが受け入れる、許容する、好む、望む、または選択するリスクのレベルです。 リスクの目標レベルは、安全な行動と安全でない行動の代替案の認識される利点と欠点に依存し、安全と健康の危険にさらされる程度を決定します。

XNUMX 番目の前提は、ライフスタイルに依存する死亡、病気、および傷害の実際の頻度は、クローズド ループの自己調整制御プロセスを通じて長期間維持されるということです。 したがって、人々が自分の行動に適用する注意の程度の変動は、健康と安全に対する損失の浮き沈みを決定します。 さらに、実際のライフスタイルに依存する損失の量の浮き沈みは、人々が行動で行使する注意の量の変動を決定します。

最後に、第 XNUMX の前提は、生命と健康への損失のレベルは、これが人間の行動によるものである限り、人々が喜んで引き受けるリスクのレベルを減らすのに効果的な介入を通じて減らすことができるということです。つまり、 「安全なたばこ」の種類や、問題の「技術的解決」に向けたその他の取り組みを通じて、しかし生きていて健康になりたいという人々の欲求を高めるプログラムによって。

事故原因と予防のリスク恒常性理論

労働災害と疾病、交通事故、生活習慣病に関する文献への多くの心理的貢献の中で、 やる気を起こさせる これらの問題の原因と予防の要因。 ほとんどの出版物は、永続的または半永続的な特性 (性別、性格、または経験など)、一時的な状態 (疲労、血中アルコール濃度)、情報の過負荷または不足 (ストレスまたは退屈)、トレーニングおよびスキルなどの変数を扱っています。環境要因とワークステーションの人間工学。 しかし、動機付け以外のすべての変数 (つまり、リスクの目標レベルに影響を与えるもの) は、作業員の作業時間あたりの事故の頻度にわずかな影響しか与えないだけであると考えられます。 ただし、単位生産性あたりの事故率または単位移動距離あたりの事故率に好影響を与える可能性があるものもあります。

たとえば、道路交通に適用される場合、RHT は、道路利用者の露出の時間単位あたりの交通事故率は、リスクの目標レベルが一意の制御変数として機能する閉ループ制御プロセスの出力であると仮定します。 したがって、一時的な変動とは対照的に、時間平均の事故リスクは次のように見なされます。 独立しました 車両の物理的特徴や道路環境、オペレーターのスキルなどの要因の影響を受けます。 代わりに、最終的には、一般的な自動車の移動 (たくさんの運転など) と、特にその移動に関連する特定の危険な行為から得られると認識される利益と引き換えに、道路利用者が受け入れる事故リスクのレベルに依存します。 (平均速度を大幅に上回る運転など)。

このように、知覚能力を備えた車両の運転者は、いつでも一定レベルの事故リスクを認識し、これを自分が進んで受け入れる事故リスクの量と比較すると考えられます。 後者のレベルは、予想されるコストと利用可能な代替案に関連する利益との間のトレードオフのパターンによって決まります。 したがって、リスクの目標レベルは、マナーと移動量の全体的な効用が最大になると考えられるリスクのレベルです。 予想される費用と便益は、経済的、文化的、および人に関連する変数と、それらの長期的、短期的、および瞬間的な変動の関数です。 これらは、特定の時点でのリスクの目標レベルを制御します。

道路利用者は、目標リスクと経験したリスクとの間の不一致をどちらか一方に感じると、行動を調整してバランスを取り戻そうとします。 バランスが達成されるかどうかは、個人の意思決定と精神運動能力に依存します。 ただし、何らかの措置を講じると、一定の確率で事故のリスクが伴います。 特定の期間 (1 年間など) に管轄区域内の道路利用者がとったすべての行動の合計は、その管轄区域内の交通事故の頻度と重大度を生成します。 この事故率は、(フィードバックを通じて) 生存者が認識する事故リスクのレベルに影響を与え、その結果、生存者のその後の行動やその後の事故などに影響を与えるという仮説が立てられています。 このように、リスクの目標レベルが変わらない限り、事故の数と行動上の注意は、循環的な因果関係の中で互いに決定されます。

リスク恒常性プロセス

事故率がオペレーターの行動の変化の結果と原因の両方であるこの恒常性プロセスは、図 1 にモデル化されています。 e ボックスに b、ボックスへ c、ボックスへ d、そしてボックスに戻る e. 人が事故率の変化に気付くまでに時間がかかる場合がある(フィードバックが遅れる可能性があり、これは f)。 ボックスに注意してください a つまり、その目標レベルのリスクを下げる介入は、事故率の永続的な低下をもたらすことができます (ボックス e).

図 1. リスクの目標レベルを制御変数として、事故損失の変化をオペレーターの行動の変化に、またその逆に関連付ける恒常性モデル

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本明細書に記載のプロセスは、恒常性調節の別の例である家屋の温度のサーモスタット制御によって、さらに非常に明確に説明できます。 設定温度(ボックスと同等) a) サーモスタット上の任意の時点で、実際の温度と比較されます (ボックス b)。 XNUMX つに違いがある場合は常に、調整が必要です (ボックス c)、調整アクション(つまり、より冷たいまたはより暖かい空気の供給、ボックス)をトリガーします d)。 その結果、家全体に分配される空気は、(エアコンによって)冷たくなったり、(暖房ボックスによって)暖かくなったりします。 e)、 望んだ通りに。 しばらくすると( f) 新しい温度の空気は、サーモスタットで設定されたポイントに到達し、新しい温度の読み取り値を発生させ、設定温度と比較されます(ボックス a)、 等々。

温度計があまり敏感でない場合、家屋の温度は大きな変動を示します。 切り替え機構の慣性または加熱/冷却システムの容量の制限により、調整動作の開始が遅い場合も同じことが起こります。 ただし、これらの欠陥は、 時間平均 家の中の温度。 希望の温度 (ボックスに類似) にも注意してください。 a 図 1 の) は、閉ループの外側にある唯一の要因です。 サーモスタットを新しい目標温度にリセットすると、時間平均温度に永続的な変化が生じます。 人が安全で危険な行動の代替案の認識された利点とコストに基づいてリスクの目標レベルを選択するのと同じように、より高いまたはより低い温度の予想されるコストと利点のパターンを考慮して目標温度が選択されます (例:エネルギー消費と物理的な快適さ)。 あ 持続する 目標リスクと実際のリスクとの間の不一致は、一貫してリスクが過大または過小に見積もられている場合にのみ発生する可能性があります。これは、一貫して高すぎるまたは低すぎる温度の読み取り値を生成する温度計が、実際の温度を目標から体系的に逸脱させるのと同じです。温度。

モデルを支持する証拠

上記のモデルから、リスクの目標レベルを変更しない事故対策の導入に続いて、道路利用者がそのリスクの推定を行うことが推測される。 固有の効果 つまり、新しい対策に対応してオペレータの行動が変わらなかった場合に発生するであろう事故率の変化。 この推定値は、知覚されたリスクレベルと受け入れられたリスクレベルとの比較に入り、その後の適応行動に影響を与えます。 初期推定値が平均して正しくない場合、事故率の乱れが発生しますが、これはフィードバック プロセスによる修正効果のため、一時的なものにすぎません。

この現象は、OECD の報告書で議論されています。 安全を確保する機会が増え、スキルレベルが向上することは、安全性を高めるために利用されるのではなく、パフォーマンスを向上させるために利用される可能性があります。当局、規制機関、および自動車メーカーは、特にそのような適応が期待される安全上の利点を減少させる可能性がある場合に」(OECD 1990)。 このレポートでは、次のように多数の例に言及しています。

アンチロック ブレーキ システムを装備したドイツのタクシーは、これらのブレーキを装備していないタクシーよりも事故が少ないというわけではなく、より不注意に運転されていました。 オーストラリアのニューサウスウェールズ州にある 3.2 車線の高速道路の車線幅の増加は、運転速度の高速化と関連していることがわかっています。車線幅が 30 cm 増えるごとに速度が 2 km/h 増加します。 これは乗用車で見られ、トラックの速度は車線幅が 30 cm ごとに約 4.6 km/h 増加しました。 車線幅の縮小の影響を扱った米国の研究では、道路に慣れているドライバーは速度を 6.7 km/h、慣れていないドライバーは 1.7 km/h 減速したことがわかりました。 オンタリオ州では、車線幅が 30 cm 狭くなるごとに速度が約 10 km/h 低下することがわかりました。 舗装されていない路肩と比較して舗装された路肩のあるテキサス州の道路は、少なくとも XNUMX% 速い速度で運転されました。 ドライバーは一般的に、道路の境界線がはっきりと描かれている道路を夜間に運転する場合、より高速で移動することがわかっています。

最近、フィンランドの研究では、速度制限が 80 km/h の高速道路に沿って反射柱を設置することの効果が調査されました。 無作為に選択された合計 548 km の道路区間にこれらのポストが装備され、装備されていない 586 km と比較されました。 リフレクターポストの設置により、暗闇での速度が向上しました。 これらの道路を走行する 1992 km あたりの事故率が減少したという兆候はわずかでもありませんでした。 どちらかといえば、反対のことが起こった (Kallberg XNUMX)。

他にも数多くの例を挙げることができます。 シートベルト着用法が交通死亡率を低下させるとは考えられていません (Adams 1985)。 習慣的にシートベルトを着用せずにシートベルトを着用させられた人は、移動速度を上げ、車間距離を縮めた (Janssen 1994)。 スウェーデンとアイスランドでの左側通行から右側通行への切り替え後、最初は重大事故の発生が大幅に減少しましたが、道路利用者が道路が右側通行ではないことに気付いたとき、その割合は以前の傾向に戻りました。彼らが最初に考えたほど危険になる (Wilde 1982)。 今世紀中に、走行キロあたりの事故率は大幅に減少しましたが、人口 1991 人あたりの交通事故率は減少傾向を示していません (失業率が高く、失業率の目標レベルが事故のリスクが減少する; Wilde XNUMX)。

事故防止の動機

興味深いことに、RHT によって仮定されている現象の証拠のほとんどは道路交通の分野から来ていますが、この理論が事故防止のために保持している見通しは、職業環境で主に確認されています。 原則として、労働者とドライバーがリスクの目標レベルを下げるよう動機付けられる方法は XNUMX つあります。

  • 期待値を下げる 利点 危険な行動の選択肢。
  • 期待値を上げる コスト 危険な行動の選択肢。
  • 期待値を上げる 利点 安全な行動の選択肢の。
  • 期待値を下げる コスト 安全な行動の選択肢の。

 

これらのアプローチのいくつかは他のアプローチよりも効果的であることがわかっていますが、懲罰法の普遍的な存在から明らかなように、動機に基づいて行動することによって安全性が向上する可能性があるという考えには長い歴史があります.

懲罰的な法律の施行は、人々を安全に向かわせようとする社会の伝統的な試みの 1989 つですが、その有効性を示す証拠はまだ出ていません。 それは他にもいくつかの問題を抱えており、そのうちのいくつかは組織心理学の文脈で特定されています (Arnold XNUMX)。

XNUMXつ目は、帰属の「自己達成的予言」効果です。 たとえば、人々に望ましくない特性のラベルを付けると、個人がそれらの特性を持っているかのように振る舞うように刺激される可能性があります。 無責任であるかのように人を扱い、最終的には無責任であるかのように振る舞う人もいます。

第二に、プロセス管理に重点が置かれています。 つまり、最終結果である安全性に焦点を当てるのではなく、安全装置の使用や制限速度の遵守などの特定の行動についてです。 プロセス管理は、設計と実装が面倒であり、常にすべての人々の望ましくない特定の行動をすべて完全に網羅することはできません。

第三に、罰は負の副作用をもたらします。 罰は、恨み、非協力性、敵意、さらには破壊行為を特徴とする機能不全の組織風土を作り出します。 その結果、防止されるべき行動そのものが実際に刺激される可能性があります。

励まし

罰とは対照的に、インセンティブ プログラムは、意図された効果をもたらすだけでなく、好ましい社会環境を作り出すという肯定的な副作用ももたらします (Steers and Porter 1991)。 安全性を高めるためのインセンティブと表彰プログラムの有効性は、明確に確立されています。 さまざまな種類の労働災害防止に関する 120 を超える公開された評価の最近のレビューでは、一般的に、技術の改善、人員の選択、および懲戒処分、特別なライセンス、運動とストレスを含むその他の種類の介入よりも、インセンティブと表彰が安全に対してより効果的であることがわかりました。 -削減プログラム (Guastello 1991)。

行動適応

リスクホメオスタシス理論によれば、作業遂行の人時当たりの事故率または人口 XNUMX 人当たりの年間事故率は、主に個人の能力に依存するわけではありません。 能力 安全であること 機会 安全であるが、代わりにその人の 慾望 安全であるために。 このように、教育とエンジニアリングは安全性を高める能力や機会を提供するかもしれませんが、事故防止へのこれらのアプローチは時間当たりの事故率を下げることに失敗するでしょう。取った。 したがって、これらの介入への対応は、通常、潜在的な安全上の利点が、生産性の向上、機動性の向上、および/または機動性の高速化というパフォーマンスへの追加として実際に消費される、何らかの行動調整の形をとります。

これは、行動上の注意の程度が事故率を決定し、事故率がオペレーターの行動における注意の程度を決定する恒常性制御プロセスの結果として説明できます。 この閉ループ プロセスでは、 リスクの目標レベル 最終的に事故率を説明する唯一の独立変数です。 リスクの目標レベルは、さまざまな代替アクションの長所と短所に対する個人の認識によって異なります。 安全がそれ自体の見返りであると主張することは、変更の可能性があるさまざまな不測の事態に対して人々が故意に危険を冒すという事実を無視することです。

したがって、現在利用可能な事故対策の中で、人々の安全へのモチベーションを高めることが最も有望であると思われます。 さらに、安全に対する人々のモチベーションに影響を与えるすべての対策の中で、無事故のパフォーマンスに対して人々に報酬を与える対策が最も効果的であると思われます。 McAfee と Winn の文献レビューによると、次のように述べられています。 そのような一貫した結果を見つける文献レビューはほとんどありません」(1989)。

まとめ

事故のないパフォーマンスに対して人々に報酬を与える可能性のあるすべてのスキームの中には、安全へのモチベーションを高めるように見える要素が含まれているため、他のものよりも良い結果を約束するものがあります. リスク恒常性プロセスの経験的証拠の例は、より大きな情報ベースから選択されています (Wilde 1994)。また、効果的なインセンティブ プログラミングの要素については、60.16 章で詳しく説明されています。 事故の過小報告は、インセンティブ スキームの唯一の特定された負の副作用として言及されています。 ただし、この現象は軽微な事故に限られます。 折れた指を隠すことができるかもしれません。 死体を隠すことはより困難です。

 

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水曜日、30月2011 15:35

事故モデリング

人は、事故に至るまでのほとんどのプロセスと、事故防止を目的とした対策の大部分において重要な役割を果たしています。 したがって、事故プロセスのモデルが、人間の行動と事故との関連性について明確な指針を提供することが重要です。 そうして初めて、体系的な事故調査を実施して、これらの関連性を理解し、職場の設計とレイアウト、労働者と管理者の訓練、選択、動機付け、および労働環境における変化の影響を予測することが可能になります。作業および管理の安全システムの組織。

初期のモデリング

1960 年代まで、事故における人的および組織的要因のモデル化はかなり単純なものでした。 これらのモデルは、スキル、性格要因、動機要因、疲労などの大まかな細分化を超えて、事故に関連する人間の要素を区別していませんでした。 事故は、差別化されていない解決策が求められる未分化な問題と見なされていました (XNUMX 世紀前の医師は、患者から出血させることで、当時は差別化されていなかった多くの病気を治そうとしたように)。

Surry (1969) および Hale と Hale (1972) によって発行された事故研究文献のレビューは、より深く掘り下げて、異なる病因を反映するタイプに事故を分類するための基礎を提供する最初の試みの XNUMX つでした。人間・技術・環境関係の側面。 これらのレビューの両方で、著者は認知心理学の蓄積された洞察を利用して、存在するリスクを認識して制御しようとすることで、環境とその危険に対応する情報処理プロセッサとして人々を提示するモデルを開発しました。 これらのモデルでは、事故は、XNUMX つまたは複数の制御ステップが満足に実行されない場合に発生する、この制御プロセスのさまざまな部分の失敗として考慮されました。 これらのモデルでは、失敗やエラーを個人のせいにするのではなく、タスクやシステムの行動上の要求と、行動が生成され組織化される方法に固有の可能性との間のミスマッチに焦点を当てる方向にも重点が移されました。

人間の行動

Hale と Glendon (1987) によるこれらのモデルのその後の開発は、それらを Rasmussen と Reason (Reason 1990) の研究に関連付け、人間の行動を XNUMX つのレベルの処理に分類しました。

  • 日常的な状況に対する自動的でほとんど無意識の反応 (スキルに基づく行動)
  • 学習したルールを、一般的な状況の正しい診断に一致させる (ルールに基づく行動)
  • 新しい状況での意識的で時間のかかる問題解決 (知識に基づく行動)。

 

典型的な制御の失敗は、行動のレベルによって異なり、事故の種類や事故を制御するために使用される適切な安全対策も異なります。 より最近の洞察で更新されたヘイルとグレンドンのモデルが図 1 に示されています。これは、完全なモデルに到達するために連続して説明される多数のビルディング ブロックで構成されています。

図 1. 危険に直面したときの個々の問題解決

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偏差モデルへのリンク

ヘイルとグレンドンのモデルの出発点は、あらゆる職場やシステムで危険が進化する方法です。 危険は常に存在すると考えられていますが、ハードウェア (機器の設計や安全装置など)、人 (熟練したオペレーターなど)、手順 (予防保守など) に関連する多数の事故防止対策によって制御されています。および組織(例:重要な安全タスクに対する責任の割り当て)。 関連するすべての危険と潜在的な危険が予見され、それらに対する予防措置が適切に設計および選択されていれば、損害は発生しません。 この望ましい正常な状態からの逸脱が発生した場合にのみ、事故プロセスが開始されます。 (これらの偏差モデルについては、「事故偏差モデル」で詳しく説明します。)

システム内の人々の任務は、それぞれの不測の事態に対して正しい手順を使用し、安全装置を注意して取り扱い、必要なチェックと調整を行うことにより、逸脱を回避するために事故防止手段が適切に機能することを保証することです。 人々はまた、発生する可能性のある逸脱の多くを検出して修正し、システムとその予防措置を新しい要求、新しい危険、および新しい洞察に適応させるというタスクを負っています。 これらすべてのアクションは、危険に関連する検出および制御タスクとして、Hale および Glendon モデルでモデル化されています。

問題解決

ヘイルとグレンドンのモデルは、問題解決のタスクとして危険を制御する際の人間の行動の役割を概念化しています。 このようなタスクの手順は、図 2 のように一般的に説明できます。

図 2. 問題解決のサイクル

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このタスクは、図 2 のステップ 1994 で設定された基準によって推進される、目標を追求するプロセスです。これらは、労働者が自分で設定した、または雇用主、製造業者、または立法者によって設定された安全基準です。 このモデルには、差し迫った、または将来の危険に直面している個々の労働者だけでなく、プロセスまたは業界からの既存の危険と、新しいテクノロジーまたは設計段階の製品。 したがって、安全管理システムは、人間の行動と一貫した方法でモデル化することができ、安全管理の設計者または評価者は、組織のさまざまなレベルの連動するタスクに適切に焦点を当てた、または広い視野を取ることができます (Hale et al. XNUMX)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

これらのステップを危険に直面した個人の行動に適用すると、図 3 が得られます。各ステップのいくつかの例は、個人のタスクを明確にすることができます。 前述のように、ある程度の危険は、あらゆる状況で常に存在すると想定されています。 問題は、個々の労働者がその危険に対応できるかどうかです。 これは、危険信号がどれほど執拗であるか、および作業者自身の危険に対する意識とリスクの許容レベルの基準に部分的に依存します。 機械の一部が予期せず赤熱したり、フォークリフトが高速で接近したり、ドアの下から煙が出始めたりすると、個々の労働者はすぐにスキップして行動の必要性を検討したり、自分や他の人が何をすべきかを決定したりすることさえあります。できる。

図 3. 危険に直面したときの行動

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このような差し迫った危険の状況は、ほとんどの業界ではまれであり、差し迫った危険がはるかに少ないときに、危険を制御するために労働者を活性化することが通常望ましい. たとえば、労働者はマシン ガードのわずかな摩耗を認識して報告し、一定の騒音レベルに何年もさらされ続けると耳が聞こえなくなることを認識する必要があります。 設計者は、初心者が提案した新製品を危険な方法で使用する可能性があることを予測する必要があります。

これを行うには、すべての安全責任者は、危険が存在する、または存在する可能性を最初に考慮する必要があります。 危険の考慮は、一部は個人の問題であり、一部は経験の問題です。 また、トレーニングによって奨励し、プロセスの設計および実行段階でタスクと手順の明示的な部分にすることで保証することもできます。これにより、同僚や上司によって確認および奨励される場合があります。 第二に、労働者と監督者は、危険の兆候を予測して認識する方法を知っていなければなりません。 適切な注意力を確保するためには、潜在的な事故シナリオ、つまり、制御不能や損害につながる可能性のある兆候や一連の兆候を認識することに慣れる必要があります。 これは部分的には、プロセスが制御不能になる方法、騒音が聴覚を損なう方法、海溝がいつどのように崩壊するかなど、原因と結果のネットワークを理解する問題です。

同様に重要なのは、創造的な不信の態度です。 これには、ツール、機械、およびシステムが誤用されたり、うまくいかなかったり、設計者の意図とは異なる特性や相互作用を示したりする可能性があることを考慮する必要があります。 起こりうる失敗を予測し、それらを排除または制御する機会を与えることにより、「マーフィーの法則」(失敗する可能性のあるものはすべて失敗する)を創造的に適用します。 そのような態度は、知識と理解とともに、次のステップ、つまり、ある種の危険が行動を正当化するのに十分な可能性または深刻であると本当に信じるのにも役立ちます.

行動が必要なほど危険なものにレッテルを貼ることは、部分的には性格の問題です。 たとえば、人がテクノロジーに対してどれほど悲観的であるかに関係している可能性があります。 さらに重要なことは、「過去に失敗したことはありますか?」などの質問を労働者に自問させるような経験に強く影響されることです。 または「何年も同じレベルのリスクで事故なく機能していましたか?」 リスク認識に関する研究結果、およびリスク コミュニケーションや事故や事件の経験に関するフィードバックによってリスク認識に影響を与えようとする試みに関する研究結果は、他の記事でより詳細に説明されています。

何らかの行動の必要性が認識されたとしても、労働者は多くの理由で行動を起こさないことがあります。 彼らは何をすべきかわからない。 彼らは状況を変えることはできないと考えています(「それはこの業界で働くことのほんの一部です」)。 または、潜在的な問題を報告したことに対する報復を恐れています。 ここでは、原因と結果、および事故に対する責任の帰属と事故防止に関する信念と知識が重要です。 たとえば、事故の主な原因は不注意で事故を起こしやすい労働者であると考えている監督者は、おそらくそのような労働者を自分のセクションから排除することを除いて、自分で行動する必要はないと考えるでしょう。 この段階では、行動を起こすことができ、行動を起こすべき人々を動員し、調整するための効果的なコミュニケーションも不可欠です。

残りのステップは、危険を制御するために何をすべきかの知識と、適切な行動をとるために必要なスキルに関係しています. この知識はトレーニングと経験によって獲得されますが、優れた設計は、危険を回避したり危険から身を守るために、特定の結果を達成する方法を明らかにすることで大いに役立ちます。もしくは回避行動。 操作マニュアルやコンピュータ サポート システムなどの優れた情報リソースは、監督者や労働者が日々の活動の過程で利用できない知識にアクセスするのに役立ちます。 最後に、必要な対応アクションを適切なタイミングで十分に正確に実行して成功させることができるかどうかは、スキルと実践によって決まります。 これに関連して、難しいパラドックスが生じます。人々がより警戒し、備えができていればいるほど、またハードウェアの信頼性が高ければ高いほど、緊急時の手順が必要になる頻度は少なくなり、それらを実行するために必要なスキルのレベルを維持することが難しくなります。呼ばれたらアウト。

スキル、ルール、知識に基づく行動とのリンク

ヘイルとグレンドン モデルの最後の要素で、図 3 になります 図 1 には、Reason と Rasmussen の作品へのリンクが追加されています。 この研究は、人間の機能のさまざまな側面を含み、さまざまなタイプと程度の障害またはエラーの影響を受ける、スキルベース、ルールベース、知識ベースの XNUMX つの異なるレベルの意識的制御で行動を明らかにできることを強調しました。外部信号または内部処理障害。

スキルベース。 スキルベースのレベルは非常に信頼性が高いですが、邪魔されたり、別の同様のルーチンが制御を取得したりすると、失効やスリップが発生する可能性があります。 このレベルは、差し迫った、またはより遠く離れた危険を示す既知の信号への自動応答を含む、日常的な行動の種類に特に関連しています。 ノミを研いでいる間は指を砥石から離しておく、車を道路上に保つためにハンドルを切る、飛んでくる物体を避けるためにかがむなど、反応は既知であり、実践されているルーチンです。 応答は非常に自動化されているため、作業員は自分が積極的に危険を制御していることにさえ気付いていない可能性があります。

ルールベース。 ルールベースのレベルは、一連の既知のルーチンまたはルールから状況に適したものを選択することに関係しています。安全ゴーグルを酸で作業する場合 (粉塵を扱う場合とは対照的に)、または管理者として、短い非公式のチェックではなく、新しいプラントの完全な安全レビューを実行することを決定します。 ここでのエラーは、多くの場合、選択を実際の状況に一致させるのに十分な時間が費やされなかったり、状況を理解するために観察ではなく期待に頼ったり、外部情報に惑わされて間違った診断を下したりすることに関連しています。 ヘイルとグレンドンのモデルでは、このレベルでの行動は、危険を検出し、慣れ親しんだ状況で正しい手順を選択することに特に関連しています。

知識ベース。 知識ベースのレベルは、進行中の状況に対処するための既存の計画や手順が存在しない場合にのみ使用されます。 これは特に、設計段階での新しい危険の認識、安全検査中の予期しない問題の検出、または予期しない緊急事態への対処に当てはまります。 このレベルは、図 1 の上部にあるステップで優勢です。これは、予測可能性と信頼性が最も低い操作モードですが、潜在的な危険を検出し、逸脱から回復する際に、機械やコンピューターが人間に取って代わることができないモードでもあります。

すべての要素をまとめると、図 1 の結果になります。これは、過去の事故で人間の行動のどこで失敗が発生したかを分類するためのフレームワークと、特定の状況またはタスクに先立って危険を制御する際に人間の行動を最適化するために何ができるかを分析するためのフレームワークを提供します。事故。

 

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水曜日、30月2011 15:40

事故系列モデル

この記事では、同じ基本設計を共有する一連の事故モデルについて説明します。 人間、機械、環境の間の相互作用、およびこの相互作用が潜在的な危険、危険、損害、傷害に発展することは、論理的な順序で導き出され、リストされた一連の質問によって想定されます。 このシーケンスは、モデルを使用して、さまざまなレベルの分析で同様の方法で適用されます。 これらのモデルの最初のものは、Surry (1969) によって発表されました。 数年後、修正版がスウェーデン労働環境基金 (1983 年) によって提示され、基金の呼称である WEF を受け取りました。 その後、スウェーデンの研究チームが WEF モデルを評価し、さらに発展させて XNUMX 番目のモデルを作成することを提案しました。

ここでは、これらのモデルを XNUMX つずつ説明し、変更と開発が行われた理由についてコメントします。 最後に、XNUMX つのモデルの暫定的な統合を提案します。 したがって、かなりの類似性を持つ合計 XNUMX つのモデルが提示され、説明されます。 これは紛らわしいかもしれませんが、「モデル」として広く受け入れられているモデルがないという事実を示しています。 とりわけ、事故モデルに関して単純さと完全性との間には明らかな矛盾があります。

サリーのモデル

1969年、ジーン・サリーは本を出版しました 労働災害研究―人間工学的評価. この本には、主に事故調査に適用されるモデルとアプローチのレビューが含まれています。 Surry は、彼女が特定した理論的および概念的なフレームワークを 1 つの異なるカテゴリにグループ化しました。(2) 複数イベントの連鎖モデル、(3) 疫学モデル、(4) エネルギー交換モデル、(5) 行動モデル、および (XNUMX)システム モデル。 彼女は、これらのモデルはどれも他のモデルと互換性がないと結論付けました。 それぞれが異なる側面を強調しているだけです。 これにより、彼女はさまざまなフレームワークを XNUMX つの包括的で一般的なモデルに結合するようになりました。 しかし彼女は、彼女のモデルは暫定的なものと見なされるべきであり、最終的なふりをするものではないことを明確にしました.

サリーの見解では、事故は一連の質問によって説明でき、一連のレベルの階層を形成し、各質問への回答によって、イベントが事故として判明するかどうかが決まります。 Surry のモデル (図 1 を参照) は、人間の情報処理の原則を反映しており、意図したプロセスからの逸脱としての事故の概念に基づいています。 それには XNUMX つの主要な段階があり、XNUMX つの同様のサイクルによってリンクされています。

図 1. Surry のモデル

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第 XNUMX 段階では、関連するすべての環境および人間のパラメーターを含む、環境全体で人間を観察します。 潜在的な傷害要因もこの段階で説明されています。 個人の行動(または非行動)を通じて、そのような環境から危険が発生すると想定されています。 分析の目的で、「危険の蓄積」サイクルは、最初の一連の質問によって構成されます。 これらの質問のいずれかに否定的な回答がある場合、問題の危険が差し迫っています。

質問の XNUMX 番目のシーケンスである「危険解放サイクル」は、危険が引き起こされたときに起こり得る代替結果に危険のレベルを関連付けます。 モデルを介してさまざまなルートをたどることにより、意図的な (または意識的に受け入れられた) 危険と意図しない否定的な結果を区別できることに注意してください。 「事故のような」危険な行為、事故 (など) と完了した事故の違いもモデルによって明らかにされます。

 

 

 

 

 

 

WEF モデル

1973 年、スウェーデン労働環境基金によって設立され、スウェーデンにおける労働災害研究の状況を検討する委員会は、「新しい」モデルを立ち上げ、この分野のすべての研究に採用されるべき普遍的なツールとしてそれを推進しました。 これは、既存の行動モデル、疫学モデル、およびシステム モデルを統合したものとして発表され、予防に関連するすべての側面を網羅しているとのことでした。 とりわけ、Surry に言及されましたが、提案されたモデルが彼女のモデルとほとんど同じであるという事実については言及されていませんでした。 すべて改善を目的として、いくつかの変更のみが行われました。

中央機関や当局が科学モデルや視点を推奨する場合によくあることですが、その後、そのモデルが採用されるプロジェクトはごくわずかです。 それにもかかわらず、WEF によって発行されたレポートは、スウェーデンとスカンジナビアの事故研究者の間でモデリングと理論開発への関心が急速に高まることに貢献し、短期間でいくつかの新しい事故モデルが出現しました。

WEF モデルの出発点は (Surry の「人間と環境」レベルとは対照的に) 危険の概念にあり、ここでは主観的な危険の認識ではなく「客観的な危険」に限定されています。 客観的な危険は、特定のシステムの不可欠な部分として定義され、基本的に安全への投資に利用できるリソースの量によって決定されます。 人間の多様性に対するシステムの耐性を高めることは、危険を軽減する方法として言及されています。

個人が特定のシステムとその危険性に接触すると、プロセスが始まります。 システムの機能や個人の行動により、危険な状況が発生する可能性があります。 著者によると、(システムの特性に関して)最も重要なことは、さまざまな種類の信号を通じて危険がどのように示されるかです。 リスクの差し迫った状況は、これらの信号に関する個人の認識、理解、および行動に応じて決定されます。

原則としてサリーと同じプロセスの次のシーケンスは、イベントとそれが怪我につながるかどうかに直接関係しています. 危険が解放された場合、実際にそれを観察できますか? 問題の個人はそれを認識しており、怪我や損害を回避できますか? そのような質問への答えは、臨界期から生じる有害な結果の種類と程度を説明しています.

WEF モデル (図 2) には、次の XNUMX つの利点があると考えられていました。

  • 安全な労働条件は、可能な限り早い段階で行動を起こすことを前提としていることを明確にしています。
  • これは、損傷や怪我につながる事故だけでなく、妨害や事故に近い状況に対処することの重要性を示しています。 実際の結果は、予防の観点からはそれほど重要ではありません。
  • 人間の情報処理の原理について説明しています。
  • 調査されたインシデントからの結果をフィードバックすることにより、自己修正型の安全システムを提供します。

 

図 2. WEF モデル

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評価とさらなる発展

WEF 報告書が発行されるまでに、スウェーデンのマルメ市で労働災害に関する疫学的研究が進行中でした。 この研究は、60 つの次元に沿って変数をクロス集計する、いわゆるハドン マトリックスの修正版に基づいていました。 そして、宿主、病原体(または媒体/ベクター)および環境の疫学的三分法。 このようなモデルはデータ収集の優れた基盤を提供しますが、研究チームは、事故や負傷現象の根底にある因果メカニズムを理解して説明するには不十分であることがわかりました. WEF モデルは新しいアプローチを表しているように見えたため、大きな関心を集めました。 進行中の研究の一環として、マルメグループによって事前に徹底的に調査および文書化された XNUMX の実際の労働災害事例を無作為に選択してモデルをテストすることにより、モデルの即時評価を実施することが決定されました。

評価結果は以下の XNUMX 点に集約された。

  • このモデルは、期待されていた包括的なツールではありません。 代わりに、主に行動モデルと見なす必要があります。 「危険」が与えられ、分析はその危険に関連する個人の行動に焦点を当てています。 したがって、そのような分析から導き出される予防オプションは、機器や環境ではなく、人的要因に向けられています。 このような「危険」は、モデルの枠内ではほとんど疑問視されていません。
  • このモデルは、作業プロセスにおける技術的または組織的な制約を十分に考慮していません。 危険な選択肢と安全な選択肢の間で自由に選択できるという幻想を生み出します。 いくつかの危険は、管理者によって明らかに回避可能であったにもかかわらず、個々の労働者によって実際には回避不可能であることが判明しました。 したがって、仕事をやめる決心をしない限り、本当に避けられないことを避ける(そして避けることを選択する)方法を人々が知っているかどうかを尋ねることは、無関係であり、誤解を招くものになります。
  • このモデルは、危険な活動がそもそもなぜ必要だったのか、なぜ特定の個人によって実行されたのかという重要な問題についての洞察を提供しません。 危険なタスクが不要になる場合があります。 また、より優れたスキルを持つ、より適切な他の人が実行できる場合もあります。
  • 分析は XNUMX 人に限定されますが、多くの事故は XNUMX 人以上の人間の相互作用で発生します。 しかし、この欠点は、関係するさまざまな個人の視点からそれぞれが行われた並行分析の結果を組み合わせることによって克服できることが示唆されました.

 

これらの意見に基づいて、モデルはマルメの研究グループによってさらに開発されました。 最も重要なイノベーションは、他の XNUMX つの質問を補完するために XNUMX 番目の一連の質問を追加したことです。 このシーケンスは、人間と機械のシステムに固有の特徴としての「危険」の存在と性質を分析し、説明するために設計されました。 システム理論と制御技術からの一般原則が適用されました。

さらに、このように人間、機械、環境の相互作用という観点から理解される作業プロセスは、企業レベルと社会レベルの両方で、その組織的および構造的文脈に照らして見られるべきです。 また、個人の特性や実際の活動の動機、また個人がその活動を行う際の動機を考慮する必要性も指摘されました。 (図 3 参照)

図 3. 新しい最初のシーケンスの導入によって開発された EF モデル

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まとめ

XNUMX 年以上経った今日、これらの初期のモデルを再考すると、事故研究における理論とモデルに関してなされた進歩を背景に、それらは依然として驚くほど最新で競争力があるように見えます。

モデルの根底にある基本的な前提 - 事故とその原因は意図されたプロセスからの逸脱と見なされるべきである - は依然として支配的な視点です (特に、Benner 1975; Kjellén and Larsson 1981 を参照)。

モデルは、健康上の結果としての傷害の概念と、先行する出来事としての事故の概念を明確に区別しています。 さらに、事故は単なる「出来事」ではなく、一連のステップとして分析できるプロセスであることを示しています (Andersson 1991)。

その後の多くのモデルは、時間的または階層的な順序で編成され、分析のさまざまな時間的フェーズまたはレベルを示す多数の「ボックス」として設計されています。 これらの例には、ISA モデル (Andersson と Lagerlöf 1983)、偏差モデル (Kjellén と Larsson 1981)、いわゆるフィンランド モデル (Tuominen と Saari 1982) が含まれます。 このようなレベルの分析は、ここで説明するモデルの中心でもあります。 しかし、シーケンスモデルは、これらのレベルを結び付けるメカニズムを分析するための理論的手段も提案しています。 この点で重要な貢献をしたのは、Hale と Glendon (1987) のヒューマン ファクターの観点から、Benner (1975) のようなシステムの観点からです。

これらのモデルを比較すると明らかなように、サリーは、WEF モデルで行われているように、危険の概念に重要な立場を与えていません。 彼女の出発点は人間と環境の相互作用であり、マルメのグループによって提案されたものと同様のより広いアプローチを反映しています。 一方、WEF 委員会のように、彼女は、組織や社会レベルなど、労働者や環境を超えたさらなるレベルの分析には言及しませんでした。 さらに、WEF モデルに関連してここで引用した Malmö の研究からのコメントも、Surry のモデルに関連しているようです。

上記の 4 つのモデルを現代的に統合すると、人間の情報処理に関する詳細が少なくなり、組織および社会レベルでの「上流」の状態 (カジュアルな「フロー」にさらに戻る) に関する情報が多くなる可能性があります。 組織レベルと人間と機械のレベルの間の関係に対処するために設計された一連の質問の主要な要素は、品質保証方法論 (内部統制など) を含む安全管理の最新の原則から導き出される可能性があります。 同様に、社会レベルと組織レベルの間の接続に関する一連の質問には、システム指向の監督と監査の最新の原則が含まれる場合があります。 Surry のオリジナル デザインに基づき、これらの追加要素を含む暫定的な包括的なモデルの概要を図 XNUMX に示します。

図 4. 事故の因果関係に関する暫定的な包括的なモデル (Surry 1969 とその子孫に基づく)

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木曜日、31月2011 14:51

事故偏差モデル

労働災害は、産業システムにおけるプロセスの異常または望ましくない影響、または計画どおりに機能しないものと見なされる場合があります。 物的損害、環境への偶発的な汚染の放出、時間の遅れ、または製品品質の低下など、人身傷害以外の望ましくない影響も考えられます。 の 偏差モデル システム理論に根ざしています。 偏差モデルを適用する場合、事故は次の観点から分析されます。 偏差.

偏差

の定義 偏差 特定の要求事項に関して、国際標準化機構の ISO 9000 シリーズの品質管理規格 (ISO 1994) における不適合の定義と一致します。 システム変数の値は、標準から外れると偏差として分類されます。 システム変数はシステムの測定可能な特性であり、異なる値を想定できます。

規範

規範には 1 つの異なるタイプがあります。 これらは、(2) 指定された要件、(3) 計画されたもの、(4) 通常または通常のこと、および (XNUMX) 受け入れられるものに関連しています。 各タイプの規範は、確立された方法とその形式化の程度によって特徴付けられます。

安全規則、規則、および手順は、指定された要件の例です。 規定された要件からの逸脱の典型的な例は、ルールの違反として定義される「ヒューマン エラー」です。 何が「正常または通常」であり、何が「受け入れられる」かに関する規範は、あまり形式化されていません。 それらは通常、計画が結果に向けられ、作業の実行がオペレーターの裁量に任されている産業環境で適用されます。 「受け入れられた」規範からの逸脱の例は「偶発的要因」であり、これは事故につながる可能性がある (またはならない可能性がある) 異常な出来事です (Leplat 1978)。 もう 1962 つの例は、「安全でない行為」です。これは、一般に受け入れられている安全な手順に違反する個人的な行為として伝統的に定義されていました (ANSI XNUMX)。

システム変数

偏差モデルの適用では、システム変数の値のセットまたは範囲は、1987 つのクラス、つまり通常と偏差に分けられます。 正常と偏差の区別が問題になる場合があります。 何が正常であるかについての意見の相違は、例えば、労働者、監督者、管理者、およびシステム設計者の間で発生する可能性があります。 もう XNUMX つの問題は、これまで遭遇したことのない作業状況における規範の欠如に関連しています (Rasmussen、Duncan、および Leplat XNUMX)。 これらの意見の相違と規範の欠如は、それ自体がリスクの増大に寄与する可能性があります。

時間次元

時間は、偏差モデルの基本的な次元です。 事故は、単一の事象や一連の因果関係としてではなく、プロセスとして分析されます。 このプロセスは、産業システムの正常な状態から異常な状態または状態への移行が存在するように、連続した段階を経て発展します。 コントロールの欠如。 続いて、 制御不能 システム内のエネルギーの損失が発生し、損傷または損傷が発生します。 図 1 は、ストックホルムの Occupational Accident Research Unit (OARU) によって開発されたモデルに基づく事故の分析の例を、これらの遷移に関連して示しています。

図1 OARUモデルを用いた建設現場の事故解析

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事故防止に注力

各事故モデルには、事故防止戦略に関連する独自の焦点があります。 逸脱モデルは、異常な状態または制御不能の状態によって特徴付けられる事故シーケンスの初期段階に焦点を当てます。 事故防止は、生産計画と制御および安全管理のための確立された情報システムが使用されるフィードバックを通じて達成されます。 目的は、事故のリスクを増やさないように、妨害や即興をできるだけ少なくしてスムーズな操作を行うことです。

是正処置と予防処置は区別されます。 逸脱の修正は、Van Court Hare のフィードバックのヒエラルキーにおけるフィードバックの最初の順序と一致し、事故の経験から組織が学習する結果にはなりません (Hare 1967)。 予防措置は、学習を伴う高次のフィードバックを通じて達成されます。 予防措置の例としては、安全な作業ルーチンに関する共通の規範に基づいた新しい作業指示の作成があります。 一般に、予防措置には次の 1 つの異なる目的があります。(2) 逸脱の可能性を減らすこと、(3) 逸脱の結果を減らすこと、(XNUMX) 逸脱の発生からその特定と修正までの時間を短縮することです。

偏差モデルの特徴を説明するために、 エネルギーモデル (Haddon 1980) 事故防止の焦点を、事故プロセスの後期段階、つまり、エネルギーの制御不能とその後の被害に向けています。 事故防止は通常、システム内のエネルギーを制限または制御するか、エネルギーと被害者の間にバリアを介在させることによって達成されます。

偏差の分類法

偏差の分類にはさまざまな分類法があります。 これらは、偏差に関するデータの収集、処理、およびフィードバックを簡素化するために開発されました。 表1  概要を示します。

表 1. 偏差を分類するための分類法の例

理論またはモデルと変数

クラス

プロセスモデル

演奏時間

事象・行為・条件

事故シーケンスのフェーズ

初期段階、終末期、傷害期

システム理論

対象オブジェクト

(の行為) 人、機械的/物理的状態

システムの人間工学

個人、タスク、機器、環境

インダストリアル・エンジニアリング

資材、労働力、情報、
テクニカル、ヒューマン、交差/平行
活動、固定警備員、個人
保護具

ヒューマンエラー

人間の行動

省略、手数料、無関係な行為、
シーケンシャルエラー、時間エラー

エネルギーモデル

エネルギーの種類

熱、放射線、機械、電気、化学

エネルギー制御システムの種類

技術、人間

結果

損失の種類

大幅なタイムロスなし、出力低下
品質、機器の損傷、材料
損失、環境汚染、人身傷害

損失の程度

無視できる、わずかな、重大な、壊滅的な

出典: Kjellén 1984.

逸脱の古典的な分類法は、「人の危険な行為」と「危険な機械的/物理的状態」の区別です (ANSI 1962)。 この分類法は、持続時間とサブジェクトとオブジェクトの分割に関する分類を組み合わせたものです。 OARU モデルは、工業工学システムの見解 (Kjellén と Hovden 1993) に基づいており、偏差の各クラスは生産管理の典型的なシステムに関連付けられています。 たとえば、被削材に関連する偏差は材料管理によって管理され、技術的な偏差は検査とメンテナンスのルーチンによって管理されます。 固定ガードは通常、安全検査によって管理されます。 エネルギーの制御の喪失を説明する偏差は、関与するエネルギーのタイプによって特徴付けられます (Haddon 1980)。 エネルギーを制御するための人間システムと技術システムの失敗も区別されます (Kjellén and Hovden 1993)。

偏差概念の妥当性

偏差と怪我のリスクとの間には、一般的な関係はありません。 しかし、研究結果は、ある種の逸脱が、特定の産業システムにおける事故のリスクの増加と関連していることを示唆しています (Kjellén 1984)。 これらには、欠陥のある機器、生産の混乱、不規則な作業負荷、異常な目的で使用されるツールが含まれます。 制御されていないエネルギーの流れに含まれるエネルギーの種類と量は、結果のかなり良い予測因子です。

偏差モデルの適用

逸脱に関するデータは、安全検査、安全サンプリング、ヒヤリハット報告、および事故調査で収集されます。 (図 2 を参照)。

図 2. 安全慣行で使用するさまざまなツールの範囲

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たとえば、 安全サンプリング 作業者へのパフォーマンスフィードバックを通じて、安全規則からの逸脱を制御するための方法です。 事故のリスクによって測定される安全性能に対する安全サンプリングのプラスの効果が報告されている (Saari 1992)。

逸脱モデルは、事故調査に使用するツールの開発に適用されています。 の中に 偶発要因分析 この方法では、事故シーケンスの逸脱が識別され、論理ツリー構造に配置されます (Leplat 1978)。 OARU モデルは、事故調査フォームとチェックリストの設計、および事故調査手順の構造化の基礎となっています。 評価研究は、これらの方法が包括的で信頼できる図表作成と偏差の評価をサポートすることを示しています (レビューについては、Kjellén and Hovden 1993 を参照してください)。 偏差モデルは、リスク分析の方法の開発にも影響を与えました。

偏差解析s はリスク分析方法であり、次の 1 つのステップを含んでいます。 (2) 救済策の開発 (Harms-Ringdahl 3)。 事故プロセスは、図 1993 に示すようにモデル化されます。 、リスク分析は XNUMX つのフェーズすべてをカバーしています。 事故調査に適用されるものと同様のチェックリストが使用されます。 この方法を設計タスクに統合することは可能です。 是正措置の必要性を特定するのにさらに効果的です。

まとめ

逸脱モデルは、操作に障害がある事故プロセスの初期部分に焦点を当てています。 事故の原因となる外乱や即興の少ないスムーズな操作を実現するために、フィードバック制御によって防止が達成されます。

 

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一般的に言えば、用語 事故 望ましくない、または計画外の身体的損傷または損害をもたらす出来事を示すために使用されます。 事故モデルは、そのような事象の分析に適用される概念スキームです。 (一部のモデルでは、「ニアアクシデント」(「ニアミス」とも呼ばれます) がモデルでカバーされると明示的に宣言する場合がありますが、この記事ではその区別は重要ではありません。) 事故モデルはさまざまな目的に使用できます。 まず、事故がどのように発生するかについての概念的な理解を提供することができます。 第 XNUMX に、事故に関する情報を記録および保存するためにモデルを使用することができます。 第三に、事故を調査するメカニズムを提供する可能性があります。 これら XNUMX つの目的は完全に異なるわけではありませんが、分類の有用な手段を形成します。

この記事では、Merseyside Accident Information Model である MAIM について説明します。MAIM は、XNUMX 番目の目的である事故情報の記録と保存に最も適しています。 MAIM の理論的根拠の概要に続いて、モデルを評価するいくつかの初期の研究について説明します。 この記事の最後では、傷害事故に関する情報を収集して分析するための「インテリジェント ソフトウェア」の使用など、MAIM の最近の進歩について説明します。

初期の事故モデリング

ハインリッヒのモデル (1931 年) では、事故に至る一連の因果関係は、一連の 1971 つのドミノの落下に例えられ、最初の 1981 つのそれぞれが最終的なイベントが発生する前に必要でした。 MAIM の前身として、Manning (1993) は次のように結論付けています。 ホストまたはオブジェクト、あるいはその両方が互いに関連して移動します。」 Kjellén と Larsson (XNUMX) は独自のモデルを開発しました。このモデルでは、事故シーケンスとその根底にある決定要因の XNUMX つのレベルを仮定しました。 後の論文で、Kjellén と Hovden (XNUMX) は、その後の進歩を他の文献との関連で説明し、「強力な情報検索システムを使用して、定期的な事故および事故に近い報告からの既存の情報を効率的に使用する」必要性を指摘しました。 これは、MAIM で達成されています。

MAIMの根拠

事故に関する有用な情報は、単に損害や怪我の直接の状況に集中するだけでなく、一連の事故を引き起こした一連の出来事や要因の理解も含むべきであるという実質的なコンセンサスがあるようです. 一部の初期の分類システムは、これを達成できませんでした。 物体の理解、(人または物体の)動き、および出来事の理解は一般的に混合されており、連続する出来事は区別されませんでした。

簡単な例で問題を説明します。 作業員がオイルのパッチで滑って転倒し、機械に頭をぶつけて脳震盪を起こしました。 事故の(直接の)原因(オイルでのスリップ)と怪我の原因(機械に頭をぶつける)を簡単に区別できます。 ただし、一部の分類システムには、「人の落下」と「物への攻撃」のカテゴリが含まれています。 事故はこれらのいずれかに割り当てることができますが、どちらも事故の直接の原因 (油の上でのスリップ) や原因要因 (油がどのように床に落ちたのかなど) については説明していません。

本質的に問題は、多因子の状況で XNUMX つの因子だけが考慮されることです。 事故は常に単一のイベントで構成されるとは限りません。 多くあるかもしれません。 これらの点は、産業医である Derek Manning による MAIM の開発の基礎となりました。

MAIMの説明

事故の目玉は、 最初の予期せぬ (望ましくない、または計画外の)出来事 損傷した機器または負傷者が関与する (図 1)。 これは、事故プロセスの最初のイベントであるとは限りません。 前のイベント. 上記の例では、スリップは事故の最初の不測の事態としてカウントされます。 (床にオイルパッチが存在することを考えると、誰かがそれを滑って転ぶことは予期されていませんが、歩いている人はこれを予測していません. )

図 1. MAIM 事故モデル

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機器または人物の動作は、一般的に説明されています アクティビティ その時点でのタイプのより具体的な説明 体の動き 最初のイベントが発生したとき。 関連するオブジェクトについて説明し、イベントに関連するオブジェクトについては、オブジェクトの特性を示します。 位置、動き および 条件. 場合によっては、最初のオブジェクトと相互に関連する XNUMX 番目のオブジェクトが含まれる場合があります (たとえば、ノミをハンマーで叩くなど)。

上記のように、複数のイベントが存在する場合があり、 XNUMX番目のイベント オブジェクト (おそらく異なる) が含まれている場合もあります。 さらに、機器または人は、落下を防止または壊すために手を投げるなど、追加の体の動きをする場合があります。 これらはモデルに含めることができます。 最終的に負傷に至る前に、XNUMX 回目以降のイベントが発生する可能性があります。 各コンポーネントに関連する要因を記録することで、モデルをあらゆる方向に拡張できます。 たとえば、活動や体の動きからの分岐は、労働者の心理的要因、投薬、または身体的制限を記録します。

 

 

一般に、個々のイベントは直感的に簡単に区別できますが、より厳密な定義が役立ちます。 状況のエネルギー状態の予想外の変化、または変化の欠如. (用語 エネルギー 最初のイベントは常に予想外です。 最初のイベントの後には、その後のイベントが予想される場合があり、避けられない場合もありますが、事故前は常に予想外です。 予期せぬエネルギー変化の欠如の例は、ハンマーを振ったときに狙った釘に当たらない場合です。 オイルのパッチで滑って転んで頭を打った労働者の例は、実例を提供します. 最初のイベントは「足が滑る」です。足はじっとしているのではなく、運動エネルギーを獲得します。 XNUMX 番目のイベントは、さらに運動エネルギーを取得したときの「落下」です。 このエネルギーは、怪我が発生してシーケンスが終了したときに、作業員の頭が機械に衝突することによって吸収されます。 これは、次のようにモデルに「プロット」できます。

  1. 第 1 のイベント: 足が油で滑った。
  2. 2 番目のイベント: 人が倒れた。
  3. 3 番目のイベント: マシンに頭をぶつけた。

     

    MAIMの経験

    MAIM モデルの以前のバージョンは、自動車会社の敷地内にあるギアボックス製造工場で 2,428 年に報告された 1973 件の事故すべての研究に使用されました。 (詳細については、Shannon 1978 を参照してください。) 操作には、ギアの切断と研削、熱処理、およびギアボックスの組み立てが含まれていました。 切削加工では鋭い金属の破片や削りくずが生じ、油が冷却剤として使用されました。 情報を収集するために、目的に合わせて設計されたフォームが使用されました。 各事故は XNUMX 人が別々にモデルにプロットし、不一致は議論によって解決されました。 事故ごとにコンポーネントに数値コードが与えられたため、データはコンピューターに保存され、分析が実行されました。 以下は、いくつかの基本的な結果を概説し、モデルの使用から具体的に学んだことを調べたものです。

    調査の結果、事故率が大幅に(40%近く)減少しました。 研究者は、この研究で求められた追加の質問 (およびそれに伴う時間) のために、多くの従業員が軽傷を報告することを「気にすることができなかった」ことを知りました。 いくつかの証拠がこれを確認しました:

    1. 調査が終了した後、1975 年にこの割合は再び上昇しました。
    2. 休業災害の発生率は影響を受けませんでした。
    3. 非産業上の苦情のための医療センターへの訪問は影響を受けませんでした。
    4. 残りの敷地での事故率は影響を受けませんでした。

       

      このように、率の低下は確かに報告の人工物であると思われました。

      もう 217 つの興味深い発見は、関与した労働者がいつ、どのように発生したかを特定できなかった負傷が 8 件 (XNUMX%) あったことです。 これは、労働者が何が起こったのか確信があるかどうかを明示的に尋ねられたために発見されました。 通常、関係する怪我は切り傷や破片であり、この工場での仕事の性質を考えると比較的一般的です.

      残りの事故のうち、ほぼ半分 (1,102 件) は 58 つのイベントだけで構成されていました。 XNUMX 事象および XNUMX 事象の事故は連続して少なくなり、XNUMX 件の事故が XNUMX 事象またはそれ以上の事象に関係していました。 イベント数の増加に伴い、タイムロス事故の割合が著しく増加しました。 考えられる説明の XNUMX つは、イベントごとに運動エネルギーが増加したため、イベントが増えると、ワーカーと関連するオブジェクトが衝突したときに散逸するエネルギーが多くなったということです。

      休業災害と非休業災害の違いをさらに調べたところ、モデルの個々のコンポーネントの分布に非常に顕著な違いがあることがわかりました。 たとえば、最初のイベントが「人が滑った」場合、事故のほぼ 1 分の 132 がタイムロスにつながりました。 しかし、「体に穴をあけられた」のは 40% だけでした。 コンポーネントの組み合わせでは、そのような違いが強調されました。 例えば、最終種目と関連物に関しては、死傷者が「刺された」または「破れた」XNUMX件の事故のいずれもタイムロスに至らなかったが、最終種目が「緊張/捻挫」の場合は「無」であった.オブジェクトが関与している」、負傷の XNUMX% は時間の損失を引き起こしました。

      これらの結果は、負傷の重症度は主に運の問題であり、あらゆる種類の事故を防止することは重大な負傷の減少につながるという見解と矛盾しています。 これは、すべての事故を分析し、最も一般的なタイプの事故を防止しようとしても、必ずしも重傷者に影響を与えるとは限らないことを意味します。

      モデル内の情報の有用性を評価するためにサブスタディが実施されました。 事故データのいくつかの潜在的な用途が特定されました。

      • 安全性能の測定 - プラントまたはプラントのエリアで発生し続ける事故の程度
      • 原因を特定する
      • エラーを特定する (用語の最も広い意味で)
      • 制御をチェックすること、つまり、ある種の事故を防止するために講じられた安全対策が実際に有効であるかどうかを確認すること
      • 幅広い事故の状況と状況に関する知識が事故防止のアドバイスを提供するのに役立つ可能性があるため、専門知識の基礎を提供すること。

       

      75 人の安全担当者 (実務者) が、一連の事故に対する口頭での説明とプロットされたモデルの有用性を評価しました。 それぞれが、少なくとも 0 件の事故を 5 (有用な情報なし) から 0 (完全に使用に適している) までの尺度で評価しました。 大部分の事故では、評価は同じでした。つまり、記述された説明からモデルへの転送で情報が失われることはありませんでした。 情報の損失があった場合、それはほとんど 5 から XNUMX のスケールで XNUMX ポイントにすぎませんでした。つまり、わずかな損失でした。

      ただし、入手可能な情報が「完全に適切」であることはめったにありませんでした。 これは、安全担当者が詳細な現場調査を行うことに慣れていたことが一因であり、報告されたすべての事故が軽微なものから重大なものまで含まれていたため、この調査では行われませんでした。 ただし、モデルにプロットされた情報は、記述された説明から直接取得されたことを覚えておく必要があります。 比較的少ない情報が失われたため、これは中間ステップを除外する可能性を示唆しています。 パーソナル コンピュータの普及と改良されたソフトウェアの利用可能性により、自動データ収集が可能になり、すべての関連情報を確実に取得するためにチェックリストを使用できるようになりました。 この目的のためにプログラムが作成され、いくつかの初期テストが行​​われました。

      MAIMインテリジェントソフトウェア

      MAIM モデルは Troup、Davies、および Manning (1988) によって使用され、背中の怪我を引き起こす事故を調査しました。 MAIM モデルの経験を積んだインタビュアーが実施した患者インタビューの結果をコーディングすることにより、IBM PC 上にデータベースが作成されました。 MAIM の説明を取得するためのインタビューの分析 (図 2 ) はインタビュアーによって行われ、データがデータベースに入力されたのはこの段階だけでした。 この方法は非常に満足のいくものでしたが、この方法を一般的に利用しやすくするには潜在的な問題がありました。 特に、インタビューのスキルと、MAIM による事故の説明を作成するために必要な分析に関する知識という XNUMX つの専門分野が必要でした。

      図 2. 患者へのインタビューによって記録された事故の概要

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      ソフトウェアは Davies と Manning (1994a) によって開発され、MAIM モデルを使用して患者へのインタビューを行い、事故のデータベースを作成しました。 このソフトウェアの目的は、MAIM イベント構造を形成するためのインタビューと分析という 1991 つの専門分野を提供することでした。 MAIM ソフトウェアは事実上、データベースのインテリジェントな「フロント エンド」であり、XNUMX 年までに臨床環境でテストできるほど十分に開発されました。 MAIM ソフトウェアは、「メニュー」によって患者と対話するように設計されています。患者は、カーソル キーと「Enter」キーのみを使用する必要があるリストからオプションを選択します。 選択肢のリストから項目を選択することは、インタビューの経路にある程度影響を与え、事故の MAIM 記述の適切な部分に情報を記録する効果もありました。 このデータ収集方法により、つづりやタイピングのスキルが不要になり、反復可能で一貫したインタビューが可能になりました。

      MAIM モデルのイベント構造では、動詞と目的語を使用して単純な文を形成します。 イベントの動詞はさまざまな事故シナリオに関連付けることができ、モデルのこのプロパティは、インタビューを形成する一連のリンクされた質問の構築の基礎を形成します。 質問は、どの段階でも簡単な選択だけが必要とされるような方法で提示され、事故の複雑な説明を一連の簡単な説明に効果的に分割します。 イベント動詞が識別されると、特定のイベントの説明の完全な詳細を提供する文を形成するオブジェクトを見つけることによって、関連付けられた名詞を見つけることができます。 この戦略では、迅速かつ効率的に検索できるオブジェクトの広範なディクショナリを使用する必要があることは明らかです。

      Home Accident Surveillance System (HASS) (Department of Trade and Industry 1987) は、事故に関係するオブジェクトを監視します。HASS で使用されるオブジェクトのリストは、MAIM ソフトウェアのオブジェクト ディクショナリの基礎として使用され、見つかったオブジェクトを含めるように拡張されました。職場で。 オブジェクトはクラスにグループ化でき、この構造を使用して階層メニュー システムを定義できます。オブジェクトのクラスは、メニュー リストに対応するレイヤーを形成します。 したがって、関連付けられたオブジェクトのリンクされたリストを使用して、個々のアイテムを見つけることができます。 例として、オブジェクト ハンマー 1 つの連続するメニュー リストから (2) ツール、(3) ハンド ツール、(2,000) ハンマーを順に選択することで見つけることができます。 特定のオブジェクトは、いくつかの異なるグループに分類される可能性があります。たとえば、ナイフは、キッチン用品、ツール、または鋭利なオブジェクトに関連付けることができます。 この観察は、オブジェクト ディクショナリに冗長なリンクを作成するために使用され、必要なオブジェクトを見つけるためのさまざまなパスを可能にしました。 オブジェクト辞書には、現在、仕事とレジャーの環境をカバーする約 XNUMX エントリの語彙があります。

      MAIM のインタビューでは、事故当時の活動、体の動き、事故の場所、要因、負傷、障害に関する情報も収集されます。 これらの要素はすべて、事故で複数回発生する可能性があり、これは、事故を記録するために使用された基礎となるリレーショナル データベースの構造に反映されています。

      インタビューの最後に、事故の出来事を説明するいくつかの文が記録され、患者はそれらを正しい順序に並べるように求められます。 さらに、患者は怪我を記録されたイベントと関連付けるよう求められます。 収集された情報の概要は、情報用のコンピューターの画面に表示されます。

      患者が見た事故概要の例を図 2 に示します。 . この事故は、図 2 の MAIM ダイアグラムに重ねられています。 . 事故の要因と場所に関する詳細は省略されています。

      負傷者が関与する最初の予期しないまたは意図しないイベント (最初のイベント) は、通常、一連の事故の最初のイベントです。 たとえば、人が滑って転んだ場合、通常、滑落は一連の事故の最初のイベントです。 一方、被害者が立ち止まる前に別の人が機械を操作したために人が機械によって負傷した場合、被害者が関与する最初のイベントは「機械による挟み込み」ですが、一連の事故の最初のイベントは「その他」です。時期尚早に機械を操作した人」。 MAIM ソフトウェアでは、一連の事故の最初のイベントが記録され、負傷者が関与する最初のイベントから、または先行イベントとして発生する可能性があります (図 1)。 理論的には、このような見方は不十分かもしれませんが、事故防止の観点からは、事故シーケンスの始まりを特定し、将来の同様の事故を防止することを目標にすることができます。 (用語 偏差のアクション 一部の当局では、事故シーケンスの開始を説明するために使用されていますが、これが常に事故の最初のイベントと同義であるかどうかはまだ明らかではありません.)

      MAIM ソフトウェアが臨床現場で初めて使用されたとき、ある種の「足元」の事故を正しく評価するのに問題があることは明らかでした。 MAIM モデルは、最初の不測の事態を一連の事故の開始点として識別します。 似たような XNUMX つの事故を考えてみましょう。 故意に 物に足を踏み入れて割ってしまい、XNUMX度目の事故。 無意識のうちに 壊れる物に乗る。 物体を踏む最初の事故は体の動きであり、最初の不測の事態は物体の破損です。 XNUMX 番目の事故では、物を踏むことが、事故における最初の不測の事態です。 この XNUMX つのシナリオの解決策は、「うっかり何かを踏んでしまいましたか?」と尋ねることです。 これは、正確なデータを取得する上で、インタビューを正しく設計することがいかに重要かを示しています。 これら XNUMX つの事故の分析により、次のような事故防止に関する推奨事項が可能になります。 最初の事故は、物体が壊れるということを患者に認識させることで防ぐことができたはずです。 XNUMX 番目の事故は、物体が足元の危険であることを患者に認識させることで防ぐことができたはずです。

      MAIM ソフトウェアは、Royal Liverpool University Hospital の Accident and Emergency Department での 1 年間のプロジェクトを含む 5 つの臨床設定で正常にテストされています。 患者へのインタビューは 15 ~ 2,500 分かかり、XNUMX 時間あたり平均 XNUMX 人の患者がインタビューを受けました。 全部で XNUMX 件の事故が記録されました。 これらのデータに基づく出版物に関する作業が進行中です。

       

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      労働災害防止に対する公衆衛生上のアプローチは、損傷は健康上の問題であり、それ自体を防止するか、その影響を軽減できるという仮定に基づいています (Occupational Injury Prevention Panel 1992; Smith and Falk 1987; Waller 1985)。 労働者が足場から落下すると、それに続く組織の損傷、内出血、ショック、および死は、定義上、病気のプロセスであり、定義上、公衆衛生の専門家にとって懸念事項でもあります。 マラリアが特定の原虫を原因物質とする病気と定義されているように、傷害は特定の形態のエネルギー (運動、電気、熱、放射線、または化学物質) への曝露によって引き起こされる一連の病気です (National Committee for Injury Prevention and Control 1989)。 急性外傷と同様に、溺死、窒息、中毒も身体の構造的または機能的基準から比較的急速に逸脱するため、傷害と見なされます。

      健康上の問題として、外傷はほとんどの国で早期死亡 (すなわち 65 歳未満) の主な原因です (Smith and Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith and Barss 1991)。 たとえば、米国では、外傷は心血管疾患と癌に次いで 45 番目の主要な死因であり、158 歳未満の入院の主要な原因であり、1985 年には直接的および間接的な費用で 1989 億ドルの経済的負担が課せられています (ライスら 1992)。 米国では、致命的でない傷害の 1991 分の XNUMX と、労働年齢層の致命的な傷害の XNUMX 分の XNUMX が仕事中に発生しています (Baker et al. XNUMX)。 同様のパターンが先進国のほとんどに当てはまります (Smith and Barss XNUMX)。 中所得国および低所得国では、工業化が急速かつ比較的規制のないペースで進んでおり、その結果、ほぼ世界的な労働災害のパンデミックが発生する可能性があります。

      傷害管理のための公衆衛生モデル

      職場の安全に関する伝統的な慣行は、通常、単一の企業内のリスクと損失を最小限に抑えることに重点を置いています。 労働災害防止に携わる公衆衛生従事者は、個々の作業現場だけでなく、複数の産業や職業に関連する危険にさらされる可能性のある地理的地域の人々の健康状態を改善することにも関心があります。 職場での死亡事故など、個々の工場ではまれな事象もあるかもしれませんが、コミュニティ内のすべての死亡事故を調査することで、リスク パターンと防止策が明らかになる場合があります。

      公衆衛生実践のほとんどのモデルは、(1) 評価、(2) 予防戦略の開発、および (3) 評価の XNUMX つの要素に基づいています。 公衆衛生の実践は通常、学際的であり、疫学の応用科学に基づいています。 疫学は、集団における病気や怪我の分布と決定要因の研究です。 疫学の XNUMX つの主な用途は、監視、病因研究および評価です。

      監視 「健康事象を記述および監視する過程で、健康データを継続的かつ体系的に収集、分析、および解釈することです。 この情報は、公衆衛生の介入とプログラムの計画、実施、評価に使用されます」(CDC 1988)。

      病因調査 制御された、通常は観察研究を使用して、病気や怪我の決定要因に関する仮説を検証します。

      評価 応用社会科学と疫学の両方において、「目的に照らして活動の関連性、有効性、および影響を可能な限り体系的かつ客観的に決定しようとするプロセス」(Last 1988)。 疫学的評価では通常、制御された研究デザインを使用して、集団における健康関連イベントの発生に対する介入の効果を測定します。

      公衆衛生実践の基本モデルは、疫学的調査、原因の研究、介入 (高リスク集団を対象とし、重篤な健康状態に特有のもの)、および疫学的評価のサイクルによって説明されます。 このモデルの重要な変更には、コミュニティ指向のプライマリ ケア (Tollman 1991)、コミュニティ ベースの健康教育と健康増進 (Green and Kreuter 1991)、コミュニティの健康開発 (Steckler et al. 1993)、参加型行動研究 (Hugentobler、イスラエルおよびSchurman 1992) と、問題を定義し、解決策を開発し、その有効性を評価するために、政府の役人や産業経営者とは対照的に、コミュニティと労働者のより大きな参加に依存するコミュニティ指向の公衆衛生慣行の他の形態。 家族経営の農業、漁業、狩猟、自営業、多くの中小企業の運営、およびインフォーマル経済での仕事はすべて、主に家族やコミュニティのシステムの影響を受け、産業管理システムの文脈の外で発生します。 コミュニティ指向の公衆衛生慣行は、これらの集団における労働災害防止への特に実行可能なアプローチです。

      興味のある結果

      職場の安全に対する公衆衛生のアプローチは、事故防止の概念から、関心のある主な結果が傷害の発生と重症度の両方である傷害管理へのより広範なアプローチに移行します。 傷害とは、定義上、エネルギーの移動による物理的な損傷です。 機械的エネルギーの伝達は、転倒や自動車事故の場合のように、外傷を引き起こす可能性があります。 熱、化学、電気、または放射線エネルギーは、火傷やその他の怪我を引き起こす可能性があります (Robertson 1992)。 公衆衛生の専門家が関心を持っているのは傷害の発生だけでなく、傷害の重症度と長期的な転帰にも関心があります。 損傷の重症度は、解剖学的(体のさまざまな領域の組織損傷の量と性質)、生理学的(バイタルサインに基づいて患者がどれだけ死に近づいているか)、障害、生活の質の低下など、いくつかの側面で測定できます。 、および間接費と直接費。 外傷疫学者にとって非常に重要なのは解剖学的重症度であり、多くの場合、簡易傷害スコアと傷害重症度スケールによって測定されます (MacKenzie、Steinwachs、および Shankar 1989)。 これらの測定値は、生存を予測することができ、重度の事象で伝達されるエネルギーの有用な指標ですが、比較的重度ではないが、捻挫や筋挫傷などのはるかに頻繁な職業上の負傷の重症度レベルを区別するほど感度が高くありません.

      あまり役に立たないが、最も一般的な重症度の尺度は、負傷後に仕事を失った日数です。 疫学的観点から見ると、休業日数は、障害、仕事の要求、代替の軽作業の利用可能性、病気休暇などの職場方針、障害資格基準、および個人の未知の組み合わせの関数であるため、解釈が難しいことがよくあります。痛みへの耐性の違い、痛みに対処する傾向、そしておそらく出席の動機と同じ要因. より解釈可能な労働災害の重症度測定、特に解剖学的スケール、障害スケール、および生活の質のさまざまな側面における障害の測定を開発および検証するには、さらに多くの作業が必要です。

      伝統的な安全慣行とは異なり、公衆衛生コミュニティは、意図しない (「偶発的な」) 傷害とその原因となる出来事への関心に限定されません。 職場での死亡原因を個別に見てみると、たとえば米国では、殺人 (故意による傷害) が女性の職場での死因の第 1992 位であり、男性の第 1993 位の死因であることがわかりました (Baker et al. 1; Jenkins et al. XNUMX)。 このような死亡事故は、個々の職場では非常にまれな出来事であり、その重要性が見落とされがちです。これは、自動車事故が仕事中の死亡事故の唯一の主な原因であるという事実と同様です (図 XNUMX)。)。 これらの監視データに基づくと、職場での暴力や自動車事故による負傷や死亡は、米国における労働災害防止への公衆衛生アプローチの優先事項です。

      図 1. 労働関連の負傷/死亡の主な原因、米国 1980-1989 年

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      公衆衛生における評価

      公衆衛生の評価は、監視、病因研究、コミュニティおよび組織のニーズ評価を含む学際的な取り組みです。 傷害サーベイランスの目的は、リスクの高い集団を特定し、公衆衛生に重大な影響を与える傷害を特定し、傾向を検出して監視し、仮説を立てることです。 監視プログラムは、負傷による死亡、致命的ではない負傷、負傷の可能性があるインシデント、および危険への暴露に関するデータを収集できます。 労働災害サーベイランスのデータソースには、医療提供者 (病院および医師)、死亡診断書、検死官/検視官の報告書、雇用者ベースの労働省または保健省への報告、労災補償機関、雇用主または世帯の定期調査、および個人が含まれます。企業記録。 これらの報告と記録の多くは法律で義務付けられていますが、すべての労働者を対象としていないこと、過小報告する動機、負傷の詳細の具体性が低いため、不完全な情報が提供されることがよくあります。

      個々の事件の詳細な調査では、専門家の判断を使用して、何が事件を引き起こし、どのようにそれを防ぐことができたかについて結論を導き出すことができるさまざまなアプローチが採用されています (Ferry 1988)。 多くの場合、単一のインシデントからの調査結果に基づいて予防措置が取られます。 一方、レートベースの監視は、個々のインシデントよりも広い意味を持ちます。 実際、従来の事故調査からの情報の中には、統計に集約された場合、疫学的解釈がほとんどないものもあります。 たとえば、Heinrich (1959) の伝統に基づく事故調査では、80% を超える労働災害が安全でない行為のみによって引き起こされていることを示す統計がしばしば作成されます。 疫学的観点からは、そのような統計は、価値判断の調査以外では解釈が難しく、率に基づくサーベイランスに含まれることはめったにありません。 交替勤務、仕事のストレス、不適切に設計された作業環境など、他の多くの危険因子は調査フォームに含まれないことが多く、したがって、傷害の原因に関する統計を調べる際には考慮されません。

      サーベイランスの主な目的の 1992 つは、リスクの高いグループを特定して、さらなる調査と予防を行うことです。 傷害は、感染症や慢性疾患と同様に、年齢、性別、人種、地域、産業、職業によって異なるリスクの明確なパターンを持っています (Baker et al. 1980)。 たとえば、1993 年代の米国では、国立労働安全衛生研究所 (NIOSH) による監視により、次のような労働災害による死亡リスクの高いグループが明らかになりました。 高齢労働者; 黒人; 西部の農村部の労働者。 輸送および物資移動の職業。 農業、林業、漁業の職業。 および労働者 (Jenkins et al. 1)。 サーベイランスのもう XNUMX つの重要な側面は、米国における業務関連の負傷による死亡の主な外部原因など、最も頻度が高く重症度の高い負傷の種類を特定することです (図 XNUMX を参照)。 )。 個々の企業レベルでは、殺人や自動車による死亡事故などの問題はめったに発生しないため、多くの従来の安全プログラムではほとんど対処されません。 しかし、全国的な監視データは、労働災害による死亡の XNUMX つの主な原因の中でこれらを特定しました。 致命的ではない傷害の影響を評価するには、意味のある解釈を行うために重症度の尺度を使用する必要があります。 たとえば、背中の怪我は休業日の一般的な原因ですが、業務関連の怪我による入院の原因となることはめったにありません。

      監視データだけでは、公衆衛生の伝統における完全な評価を表すことはできません。 特にコミュニティ志向の公衆衛生の実践では、調査、フォーカスグループ、およびその他の手法を使用したニーズ評価とコミュニティ診断は、労働者またはコミュニティが重要だと認識している問題、予防の採用に関する一般的な態度、意図、および障壁は何かを評価するための重要なステップです。測定、および組織またはコミュニティが実際にどのように機能するか。 たとえば、コミュニティベースの農業安全プログラムでは、農業従事者がトラクターの横転が重大な問題であると認識しているかどうか、財政的または時間的な制約などのどのような障壁が横転保護構造の設置を妨げているか、誰を通じて介入を行ったかを特定する必要がある場合があります。戦略を実施する必要があります(例:業界団体、青年組織、農家の妻の組織)。 コミュニティの診断に加えて、組織のニーズ評価では、政府の労働 (または健康) 部門または大規模な組織の安全部門の執行活動など、既存の予防プログラムを完全に実施するための組織の能力、作業負荷、および制約を特定します。株式会社。

      損失事故や傷害の原因や因果関係を調査することは、労働災害管理への公衆衛生アプローチのもう 1994 つのステップです。 このような職業病の研究は、職場での疾病管理プログラムを開発するための主力でした。 病因学的研究には、傷害の危険因子を特定するための疫学の適用が含まれます。 また、危険な状態につながる組織および個人の行動の決定要因を特定するための応用社会科学も含まれます。 疫学研究は、ケースコントロール研究、コホート研究、パネル研究、横断研究などの制御された、通常は観察研究デザインを使用して、修正可能な危険因子を特定しようとします。 他の急性健康事象 (例えば、喘息発作、突然の心停止) の疫学研究と同様に、損傷に関する病因研究は、事象の直前に発生する状況的曝露によって大きく影響を受けるまれな事象または再発事象を研究する必要があるという課題があります (例: 衝撃音による気晴らし) および測定が難しい社会的および行動的構成要素 (例: 安全環境、仕事の緊張) (Veazie et al. XNUMX)。 これらのタイプの健康事象の研究に対応するために、疫学的および統計的方法が開発されたのはごく最近のことです。

      傷害の発生に焦点を当てた疫学研究は費用がかかり、必ずしも必要ではありません。 特定の機械による切断に対する機械保護の欠如の影響を文書化するために、管理された疫学的研究は必要ありません。 一連のケース調査で十分です。 同様に、シートベルトを着用しないなどの簡単に測定できる個々の行動がすでに既知の危険因子である場合、行動の決定要因と使用率を改善する方法に焦点を当てた研究は、怪我を研究するよりも有用です. ただし、測定が困難な人間または技術のパフォーマンスの低下の原因となるさまざまな因果メカニズムを理解するには、傷害および傷害の重症度に関する制御された疫学研究が必要です。 例えば、騒音曝露や交替勤務が傷害のリスクや重症度に及ぼす影響は、事例調査や測定しやすい行動の研究によって定量化される可能性は低い.

      労働災害の危険因子に関する研究の最近のレビューでは、年齢、役職、身体的属性または障害、および仕事または作業における経験が、最も一般的に研究された人間の変数であることが明らかになりました (Vezie et al. 1994)。 シフト勤務とスケジューリングは、最も一般的に研究された仕事内容の変数でした。 作業環境は最も研究されていませんでした。 設計上の特徴または認識されている物質的危険性に関連するほとんどの環境要因。 いくつかの研究は、組織と社会環境の要因を調べました。 いくつかの研究では、熱や騒音への曝露などの身体的ストレッサーを損傷の危険因子として評価しています。 これらの研究の多くは方法論的な質が低く、異なる集団で再現された研究はほとんどありませんでした。 このように、最も明白な直接的な原因を除いて、仕事での怪我の危険因子についてはほとんどわかっていません。 今後の研究では、人的要因、人間工学、職業上のストレス、および組織行動の理論によって予測されるリスク要因の傷害率への影響を調べることで、利益が得られる可能性があります。 これらには、タスクとジョブの設計とスケジューリング、心理社会的要因 (例: 労働者の管理、社会的支援、心理的要求)、および組織構造と変更 (例: 継続的な品質改善と安全に対する経営陣のコミットメント) が含まれる場合があります。

      公衆衛生アプローチはまた、傷害疫学を応用行動科学 (特に健康増進、健康行動、健康政策研究) と統合して、安全でない労働者の行動、そして最も重要なこととして、雇用主と管理者の行動の修正可能な環境上の理由を特定します。ハザードの発生と持続につながるもの。 大規模な組織環境では、この取り組みには組織行動と産業心理学の研究が含まれる必要があります。 したがって、公衆衛生アプローチの評価段階には、疫学的監視、詳細な調査、コミュニティと組織のニーズ評価、および疫学と応用行動科学の応用に基づく病因研究が含まれます。

      予防戦略

      多数の原則が、傷害管理への公衆衛生アプローチにおける予防措置の選択と実施を導きます。 これらには以下が含まれます:

      (1) 事前の評価と評価に基づく予防措置の重要性。 最初の原則は、コミュニティの健康状態に大きな影響を与えることを目的としており、成功する可能性が高い介入を選択することの重要性を認めています。 したがって、単なる常識ではなく、徹底的な評価段階に基づいて選択された介入は、より効果的である可能性が高くなります。 過去に効果的であることが実証された介入は、さらに有望です。 残念ながら、科学的に評価された労働災害介入はほとんどありません (Goldenhar and Schulte 1994)。

      (2) 労働者を自動的に保護する管理手段の相対的な重要性。 XNUMX 番目の原則は、アクティブ保護とパッシブ保護の間の連続性を強調しています。 積極的な防御とは、絶え間なく繰り返される個々の行動を必要とするものです。 パッシブ保護は、比較的自動的な保護を提供します。 たとえば、シートベルトは、誰かが車に乗り込むたびに保護を開始するための個別のアクションが必要です。 一方、エア バッグは、何の操作も必要なく、乗員を自動的に保護します。 積極的な介入には、個人の行動の変化を修正し、維持する必要がありますが、これはこれまでの傷害予防戦略の中で最も成功していません。 この原則は、管理上の制御、個人用保護具、およびトレーニングに対する工学的制御の重要性を強調する、労働安全における伝統的な制御の階層に似ています。

      (3) 教育よりも行動修正の重要性。 第 1991 の原則は、行動修正の重要性と、製造段階ですべての危険を環境から取り除くことができるわけではないことを認識しています。 雇用者、管理者、および従業員の行動を修正することは、受動的保護の設置と維持だけでなく、他のほとんどの労働災害管理戦略の中心でもあります。 この原則のもう XNUMX つの重要な側面は、教室での指導、ポスター、パンフレット、および単に知識を増やそうとするその他の形式の教育は、通常、単独で使用した場合、行動にほとんど影響を与えないということです。 健康増進に適用されるほとんどの健康行動理論は、身体的危険や安全な行動の認識以外の行動変化を促すさまざまな要因に焦点を当てています。 たとえば、健康信念モデルは、自己防衛行動は、リスクの認識、重症度の認識、および保護行動に関連する利益と障壁の認識によって最も影響を受けることを強調しています (Green and Kreuter XNUMX)。

      信頼できる教育的メッセージは、これらの認識の一部を変える可能性がありますが、これらの認識を変える最善の方法は、物理的および社会的環境を変えることです. 行動変容への潜在的に効果的なアプローチは、危険な行動よりも安全な行動をより簡単に、より速く、より快適に、または社会的に望ましいものにするために、機器と物理的環境を再設計することです。 マシン ショップの機器のレイアウトが、危険なゾーンを歩くのが困難で不必要になるように設計されている場合、この危険な行動は減少します。 同様に、ヘルメットが快適で、建設労働者の社会的イメージを高めるように設計されている場合、より頻繁に使用される可能性があります.

      行動を変えるために社会環境を変えることもできます。 たとえば、立法と施行は、行動を変え、教育だけにとどまらない傷害予防のもう 1969 つの遠大な戦略です。 たとえば、シートベルトに関する法律や幼児用安全シートの使用を義務付ける法律により、米国では自動車による死亡事故が劇的に減少しました。 しかし、立法と施行が労働安全に与える影響については、あまり詳しく説明されていません。 注目すべき例外の 2 つは、XNUMX 年の連邦炭鉱の健康と安全に関する法律の施行に続いて、米国の炭鉱での死亡者数が明らかに劇的に減少したことが文書化されていることです (図 XNUMX)。 )。 しかし、地雷安全の実施に専念するリソースと管理権限は、他のほとんどの機関が利用できるものよりもはるかに大きい (Weeks 1991)。

      図 2. 炭鉱規制と死亡率、米国 1950 ~ 1990 年

      ACC200F2

      適切に設計された労働安全訓練は、多くの場合、ロールモデル化プロセス、インセンティブ、および安全パフォーマンスに関するフィードバックを含めることによって、社会環境を修正することを伴います (Johnston、Cattledge、および Collins 1994)。 訓練の別の形態である労働教育は、変化した社会環境を表している (Wallerstein and Baker 1994)。 それは、労働者が危険を認識し、それらの危険を減らすために雇用主の行動を修正する力を与えます. 通常、教育だけでは十分ではありませんが、傷害予防プログラムには必要な要素です (Gielen 1992)。 雇用主と従業員を教育することは、特定の傷害防止プログラムの実施に必要な部分です。 立法者、政策立案者、医療提供者などを教育することも、コミュニティ全体の傷害防止の取り組みを開始し、維持するために重要です。 実際、現場で成功する可能性が最も高い介入は、環境の修正と方針の変更および教育を組み合わせた多面的なアプローチを使用しています (National Committee for Injury Prevention and Control 1989)。

      (4) 傷害の発生だけでなく、傷害の重症度と長期的な影響を軽減するものを含め、利用可能なすべてのオプションを体系的に検討します。 第 1972 の原則は、介入を選択するプロセスでは、幅広いオプションを体系的に検討する必要があるということです。 対策の選択は、原因となる要因の相対的な重要性や一連の出来事におけるそれらの早さによって決定されるべきではありません。 むしろ、損傷を最も効果的に軽減するものを優先する必要があります。 傷害管理オプションを体系的に検討するための有用なスキームは、Haddon (1) によって提案されました。 ハドンマトリックスは、人間、有害なエネルギーを伝達できる乗り物(車、機械など)、または物理的または心理社会的環境を対象とした介入が、イベント前、イベント、またはイベント後の段階で傷害を制御するために機能する可能性があることを明らかにしています. 表XNUMX  は、多くの国で職業上の傷害による死亡の主な原因となっている自動車傷害を防止する問題へのハドン マトリックスの適用を示しています。

      表 1. 自動車傷害に適用されるハドン行列

      フェーズ

      要因

       

      人間

      車両および設備

      環境

      プレイベント

      シートベルトとチャイルドシートの使用について一般市民を教育する

      安全なブレーキとタイヤ

      改善された道路設計; ガソリンスタンドでのアルコールの広告と入手を制限する

      イベント

      骨折の可能性を減らすための骨粗鬆症の予防

      エアバッグと衝突に強い車両設計

      分離型電柱と衝突バリア

      イベント後

      血友病および治癒障害をもたらすその他の状態の治療

      燃料タンクの破裂・発火を防ぐ安全設計

      適切な救急医療とリハビリテーション

      出典: 1989 年傷害防止および管理のための全国委員会。

      従来の労働安全介入は、ほとんどの場合、負傷の原因となる可能性のある事件 (すなわち、事故) の開始を防ぐために、イベント前の段階で行われます。 車をより衝突に耐えられるようにしたり、高所での作業中に安全ランヤードを使用したりするなどのイベントフェーズの介入は、事故を防ぐものではありませんが、怪我の可能性と重症度を最小限に抑えます. イベントが終了した後 (衝突した車の動きが止まったり、作業員の転倒が止まったりした場合)、応急処置や適切な外科治療への迅速な搬送などのイベント後の介入により、怪我による健康への影響 (つまり、死亡または長期障害)。

      公衆衛生のアプローチでは、マトリックスの XNUMX つのフェーズにとらわれないようにすることが重要です。 傷害が因果関係において多因子であるように、予防戦略は傷害のできるだけ多くの段階と側面に対処する必要があります (必ずしもすべてではありません)。 たとえば、ハドン マトリックスは、傷害管理が事故の防止に限定されないことを強調しています。 実際、私たちの最も効果的な制御戦略の多くは、事故や怪我を防ぐことはできませんが、その重大性を大幅に軽減することができます. 車のシートベルトとエアバッグ、安全ヘルメット、建設現場での落下防止、農業での転覆保護構造、実験室での緊急洗眼器の噴水などは、事故の発生を防ぐために何もしない事象段階戦略のほんの一例です。 代わりに、事故が始まった後の怪我の重症度を軽減します。 解剖学的損傷が行われた後でも、死亡や長期にわたる身体障害のリスクを減らすためにできることはたくさんあります。 米国では、損傷から最終的な外科治療までの時間の遅れを最小限に抑えるシステムによって、多くの重大な外傷による死亡を防ぐことができると推定されています。 このより広いフレームワークは、 傷害管理 従来の事故防止をはるかに超えています。 この点を説明するために一般的に使用されるフレーズは、「怪我は事故ではありません」です。 それらは予測可能であり、社会への影響を制御できます。

      傷害管理オプションを体系的に検討するためによく使用されるもう 1973 つの有用なスキームは、Haddon の 2 の対策戦略 (Haddon XNUMX) です。 表 XNUMX   これらの戦略が建設中の落下による怪我を制御するためにどのように適用できるかを示しています。 示されているように、すべての戦略が特定の問題に適用できるわけではありません。

      (5) コミュニティ、労働者、経営陣の関与。 第 1988 の原則は、介入戦略の選択と実施に対象集団 (コミュニティ、労働者、管理者) を巻き込むことの重要性です。 コスト、実現可能性、利便性、および受容性はすべて、効果的な予防戦略を開発する上での障壁となる可能性があります (Schelp XNUMX)。

      表 2. ハドンの XNUMX の対策戦略は、建設中の落下による怪我に適用されます

      対策

      介入(および関連するメモ)

      危険の発生を防ぎます。

      建物を建設しないでください — 確かに、一般的には現実的な選択肢ではありません。

      ハザードの量を減らす
      生まれました。

      建設プロジェクトの高さを致命的なレベル以下に下げます。通常は実用的ではありませんが、作業ゾーンによっては可能な場合があります。

      危険の放出を防ぎます。

      屋根やその他の高さに滑り止めの歩行面を設置します。

      からのハザードの放出速度を修正する
      その情報源。

      安全ランヤードを使用してください。 安全ネットを使用してください。

      時間と空間によって作業者から危険を分離します。

      危険が軽減されるまで、落下の危険の近くで不必要な通行を計画しないでください。

      物理的な障壁によって危険を労働者から分離します。

      高所にはガードレールを設置。

      ハザードの基本的な性質を修正します。

      作業者が作業できる場所では、地面の鋭利なまたは突出した突起物を取り除きます。
      落下 - 非常に低い高さでのみ実用的です。

      労働者を可能な限り負傷させないようにする。

      たとえば、安全ヘルメットを要求します。

      ハザードによるダメージに対抗し始めます。

      応急処置をしてください。

      労働者を安定させ、治療し、リハビリする。

      地域に特化したトラウマ システムを開発します。 提供
      効果的なリハビリと再訓練のために。

       

      公衆衛生における評価

      応用社会科学と疫学の両方における評価は、「目的に照らして活動の関連性、有効性、および影響を可能な限り体系的かつ客観的に決定しようとするプロセス」です (Last 1988)。 評価は、公衆衛生の実践に不可欠な要素です。 2000 つのレベルで発生します。 最初のレベルでは、監視システムに依存して、観察された変化の原因を特定しようとせずに、コミュニティ全体が病気やけがの削減目標を達成したかどうかを判断します。 たとえば、米国の連邦政府、州政府、および地方政府機関は、6 年の目標を設定しました。これらの目標の 100 つは、治療、仕事からの時間の損失、または労働活動の制限につながる仕事関連の怪我を減らすことです。正社員XNUMX人当たり年間XNUMX件以上。 これらの目標を達成するための進捗状況は、国家監視システムを導入して監視されます。

      評価の第 1989 レベルでは、政策、プログラム、および特定の介入の有効性を判断することに焦点を当てています。 理想的には、これには、制御された実験的または準実験的な研究デザインの適用が必要です。 たとえば、Mohr と Clemmer (6) は、ドリル パイプを接続する際に作業員を支援する新しい技術を実装することを選択した移動式沖合石油リグの負傷率の時系列研究を実施し、そうでないリグの率と比較しました。新しい技術を持っています。 新しい装置の設置期間中に負傷率は低下していましたが、著者は、新しい安全装置のおかげで労働者 100 人あたり年間 5.7 件の負傷が減少したと考えており、負傷防止による節約が、 1994 年以内に初期資本と設置費用を完全に回収します。 残念なことに、この種のプログラムや労働安全衛生への介入の科学的評価はまれであり、しばしば方法論的に欠陥があります (Goldenhar and Schulte XNUMX)。

      まとめ

      上記のプログラムは、職場での傷害を減らすための公衆衛生アプローチのさまざまな要素をよく示しています。 損傷の問題を評価し、継続的な監視システムを確立することは、これらの著者によって実施された石油掘削装置での損傷に関するこの研究および以前の研究の重要な部分でした。 続いて、単純なエンジニアリング防止戦略の開発に続いて、コスト削減の評価を含む厳密な評価戦略が行われました。 このような研究は、他の職業病の予防に対する公衆衛生アプローチの主力となっています。 将来的には、労働災害防止を公衆衛生慣行の評価、介入、および評価段階に統合することは、地域社会におけるより効果的な健康保護と健康増進に向けた重要なステップとなる可能性があります。

       

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