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57. 監査、検査および調査

チャプターエディター: ヨルマ・サーリ


目次

表と図

安全監査と管理監査
ヨハン・ヴァン・デ・ケルクホーフ

ハザード分析:事故原因モデル
ジョップ・グローネグ

ハードウェアの危険
カーステン・D・グレンバーグ

ハザード分析:組織要因
アーバン シェレン

職場の検査と規制の施行
アンソニー・リネハン

分析と報告:事故調査
ミシェル・モントー

事故統計の報告・集計
キルステン・ヨルゲンセン

テーブル類

以下のリンクをクリックして、記事のコンテキストで表を表示します。

1. 品質と安全に関する方針の階層
2. PAS安全監査要素
3. 行動制御法の評価
4. 一般的な障害の種類と定義
5. 事故現象の概念
6. 事故を特徴付ける変数

フィギュア

サムネイルをポイントすると、図のキャプションが表示されます。クリックすると、記事のコンテキストで図が表示されます。

 

DIS010F2 DIS010F1 DIS010T2 DIS020F1 DIS080F1 DIS080F2 DIS080F3 DIS080F4  DIS080F5DIS080F6 DIS080F7 DIS095F1  DIS095F1

 

木曜日、31月2011 15:23

安全監査と管理監査

1990 年代、安全政策における組織的要素がますます重要になってきました。 同時に、安全に関する組織の見方は劇的に変化しました。 このように、ほとんどが技術訓練のバックグラウンドを持つ安全専門家は、二重の課題に直面しています。 一方では、彼らは組織の側面を理解し、安全プログラムを構築する際にそれらを考慮に入れることを学ばなければなりません。 一方で、組織の見方が機械の概念からますます遠ざかり、組織文化、行動の修正、責任などの具体的で測定不可能な要因に明確な重点が置かれているという事実を認識することが重要です。 -育成またはコミットメント。 この記事の最初の部分では、組織、管理、品質、および安全性に関する意見の進展について簡単に説明します。 この記事の後半では、これらの開発が監査システムに与える影響について説明します。 これは、国際標準化機構 (ISO) 9001 規格に基づく実際の安全監査システムの例を使用して、具体的なコンテキストに非常に簡単に配置されます。

組織と安全に関する新しい意見

社会経済情勢の変化

1973 年に西側諸国に影響を与え始めた経済危機は、管理、品質、労働安全の分野における思想と行動に大きな影響を与えました。 これまでの経済発展は、市場の拡大、輸出の拡大、生産性の向上に重点が置かれていました。 しかし、次第にロスの削減と品質の向上に重点が移っていきました。 顧客を維持して獲得するために、顧客の要件と期待に対してより直接的な対応が提供されました。 その結果、製品のさらなる差別化が必要となり、組織内の柔軟性が高まり、常に「ジャスト イン タイム」で市場の変動に対応できるようになりました。 経済競争における主要な競争上の優位性として、従業員のコミットメントと創造性に重点が置かれました。 品質の向上に加えて、赤字活動を制限することは、営業成績を改善するための重要な手段になりました。

安全の専門家は、「総損失管理」プログラムを開発および実施することにより、この戦略に参加しました。 これらのプログラムでは、事故の直接的な費用や保険料の値上げだけでなく、直接的または間接的な不要な費用や損失もすべて重要です。 これらの損失を補うために実質的にどれだけの生産を増やすべきかを研究すると、今日では生産を増やすよりもコストを削減する方が効率的で収益性が高いことがすぐに明らかになります.

この生産性の向上という文脈において、最近、病気による欠勤を減らし、従業員のモチベーションを刺激することの主なメリットについて言及されました。 これらの展開を背景に、安全政策はますます明確に異なるアクセントを持つ新しい形をとっています。 これまで、ほとんどの企業のリーダーは、労働安全を単なる法的義務と見なしており、負担をすぐに技術専門家に委ねていました。 今日、安全ポリシーは、損失の削減と企業ポリシーの最適化という XNUMX つの目的を達成する方法としてますます明確に見なされるようになっています。 したがって、安全ポリシーは、これらの目的に関する企業の成功の健全性を示す信頼できるバロメーターへとますます進化しています。 進捗状況を測定するために、管理と安全の監査への関心が高まっています。

組織論 

企業のトップに新たな洞察を与えたのは、経済状況だけではありません。 マネジメント、組織理論、トータル クオリティ ケア、そして同様にセーフティ ケアに関する新しいビジョンは、大きな変化をもたらしています。 組織に関する見解の重要な転換点は、ピーターズとウォーターマンによって出版された有名な著作 (1982 年) で詳述されました。 エクセレンス検索. この研究は、Pascale and Athos (1980) が日本で発見し、 日本の経営術. この新しい展開は、ある意味で、マッキンゼーの「7-S」フレームワーク (Peters and Waterman 1982) によって象徴することができます。 従来の 7 つの管理側面 (戦略、構造、システム) に加えて、企業は現在、さらに 1 つの側面 (スタッフ、スキル、スタイル) も重視しています。 これらの XNUMX つすべてが相互作用して、XNUMX 番目の「S」である上位の目標への入力を提供します (図 XNUMX)。 このアプローチにより、組織の人間中心の側面に非常に明確なアクセントが置かれます。

図 1. マッキンゼーの 7-S フレームワークによる企業の価値、使命、組織文化

 SAF020F1

基本的な変化は、Peters と Waterman (1978) によっても使用された Scott (1982) によって提示されたモデルに基づいて最もよく実証できます。 このモデルでは、次の XNUMX つのアプローチを使用します。

  1. クローズド システムのアプローチは、組織の外部からの開発の影響を否定します。 機械的なクローズド アプローチでは、組織の目的が明確に定義され、論理的かつ合理的に決定できます。
  2. オープンシステムのアプローチは、外部の影響を完全に考慮に入れ、目的は、明らかに不合理な要因が意思決定に寄与する多様なプロセスの結果です。 これらの有機的にオープンなアプローチは、組織の進化をより正確に反映しています。組織の進化は、数学的にも演繹的論理にもとづいて決定されるのではなく、実際の人間とその相互作用と価値に基づいて有機的に成長します (図 2)。

 

図2.組織理論

SAF045F1

したがって、図 2 では XNUMX つのフィールドが作成されます。 . そのうちの XNUMX つ (テイラーリズムとコンティンジェンシー アプローチ) は機械的に閉じられており、残りの XNUMX つ (人間関係と組織開発) は有機的に開かれています。 伝統的な合理的で権威主義的な機械モデル (テーロリズム) から、人的資源管理 (HRM) の人間指向の有機モデルへと移行する経営理論には、大きな発展がありました。

組織の有効性と効率性は、最適な戦略的管理、フラットな組織構造、健全な品質システムとより明確に結びついています。 さらに、スキル(組織が競合他社から際立っていることに基づく)や、最大限の創造性と柔軟性に動機付けられたスタッフなど、組織内で結合効果を持つ上位の目標と重要な価値に注意が向けられています。コミットメントとエンパワーメントに重点を置いています。 これらのオープンなアプローチでは、マネジメント監査は、組織の形式的または構造的特徴の数に限定することはできません。 監査には、あまり具体的ではなく、測定可能な文化的側面をマッピングする方法の検索も含まれている必要があります。

製品管理から総合品質管理まで

1950 年代、品質は事後的な最終製品管理である総合品質管理 (TQC) に限定されていました。 1970 年代には、NATO や自動車大手のフォードに刺激されたこともあり、アクセントは生産プロセスにおける総合品質保証 (TQA) の目標の達成にシフトしました。 日本の技術に刺激されて、トータルマネジメントシステムの品質に注目が集まり、トータルクオリティマネジメント(TQM)が誕生したのは1980年代になってからです。 質の高いケア システムにおけるこの根本的な変化は、前述の各段階が次の段階に統合されたという意味で累積的に発生しました。 また、製品管理と安全検査は、テーラー主義的な組織概念により密接に関連する側面である一方、品質保証は、(外部の) 顧客の信頼を裏切らないことを目的とする社会技術システムのアプローチにより関連していることも明らかです。 最後に、TQM は組織による HRM アプローチに関連しています。これは、関係する製品の改善だけではなく、従業員にも明確な注意が向けられている組織的側面の継続的な改善であるためです。

欧州品質管理財団 (EFQM) の総合品質リーダーシップ (TQL) アプローチでは、環境を鍵として、組織が顧客、従業員、社会全体に平等に影響を与えることに非常に重点が置かれています。注意点。 これらの目的は、「リーダーシップ」や「ピープルマネジメント」などの概念を含めることで実現できます。

ISO 規格で説明されている品質保証と EFQM の TQL アプローチの間には、重要な違いがあることも明らかです。 ISO品質保証は、製品と内部顧客だけでなく、技術プロセスの効率にも焦点を当てた、品質検査の拡張および改善された形式です。 検査の目的は、ISO で定められた手順への適合性を調査することです。 一方、TQM は、内部および外部のすべての顧客の期待、およびよりソフトで人間中心のプロセスを含む、組織内のすべてのプロセスに対応するよう努めています。 従業員の関与、コミットメント、および創造性は、明らかに TQM の重要な側面です。

ヒューマンエラーから統合安全へ

安全ポリシーは、質の高いケアと同様の方法で進化してきました。 傷害の予防に重点を置いた事故後の分析から、よりグローバルなアプローチへと注目が移りました。 安全性は、人、プロセス、材料、機器、設備、および環境の相互作用を含む安全性の管理を通じて損失を回避することを目的としたポリシーである「総損失管理」の文脈でより多く見られます。 したがって、安全性は、損失につながる可能性のあるプロセスの管理に重点を置いています。 安全政策の初期開発期間において、重点が置かれたのは、 ヒューマンエラー アプローチ。 そのため、従業員には労働災害防止の責任が重くのしかかっていました。 Tayloristic 哲学に従って、条件と手順が作成され、所定の行動基準を維持するための制御システムが確立されました。 この哲学は、ISO 9000 の概念を介して現代の安全ポリシーに浸透する可能性があり、その結果、暗黙的かつ間接的な罪悪感が従業員に押し付けられ、企業文化に悪影響を及ぼす可能性があります。パフォーマンスが向上するのではなく、妨げられることを開発します。

安全方針の進化の後の段階で、従業員は明確に定義された作業リソースを備えた特定の環境で作業を行うことが認識されました。 労働災害は、人・機械・環境系における多因性事象とみなされ、その重点が次の段階に移行した。 技術系アプローチ. ここでも品質保証との類推が見られます。ここでは、統計的プロセス管理などの手段による技術プロセスの管理に重点が置かれています。

つい最近になって、TQM 哲学に部分的に刺激されて、安全ポリシー システムの重要性が 社会システムアプローチ、これは防止システムの改善における論理的なステップです。 人・機械・環境システムを最適化するためには、十分に整備された予防策によって機械やツールの安全を確保するだけでは十分ではありません。プロセス。 さらに、従業員が健康と安全の目的に関して十分な訓練を受け、熟練し、意欲を持っていることが非常に重要です。 今日の社会では、後者の目的は、権威主義的なテイラー主義的アプローチではもはや達成できません。正のフィードバックは、しばしば負の効果しか持たない抑圧的な制御システムよりもはるかに刺激的だからです。 現代の管理には、参加型のチームベースのアプローチで主要な企業目標を達成するという共通のコミットメントがある、オープンで意欲的な企業文化が伴います。 の中に 安全文化アプローチ、安全は組織の目的の不可欠な部分であり、したがって、トップマネジメントから始まり、製造現場の従業員に至る階層全体に沿って、全員のタスクの不可欠な部分です.

統合された安全性

統合安全の概念は、統合安全システムにおける多くの中心的要因をすぐに示します。そのうちの最も重要なものは、次のように要約できます。

経営トップの明確なコミットメント. このコミットメントは、紙の上で与えられるだけでなく、実際の成果として製造現場にまで反映されます。

階層ラインと中央サポート部門の積極的な関与. 安全、健康、福利厚生への配慮は、生産プロセスにおける全員の仕事の不可欠な部分であるだけでなく、人事方針、予防保守、設計段階、およびサードパーティとの協力にも組み込まれています。

社員全員参加. 従業員は、オープンで建設的なコミュニケーションが可能な完全な議論のパートナーであり、その貢献は最大限に重視されます。 実際、参加は、効率的かつ意欲的な方法で企業および安全ポリシーを実行するために非常に重要です。

安全の専門家にふさわしいプロフィール. 安全の専門家は、もはや技術者や何でも屋ではありませんが、ポリシー プロセスと安全システムの最適化に特に注意を払って、トップ マネジメントの有能なアドバイザーです。 したがって、彼または彼女は技術的な訓練を受けただけの人ではなく、優れた主催者として、刺激的な方法で人々に対処し、他の予防専門家と相乗的に協力できる人でもあります.

積極的な安全文化. 統合された安全ポリシーの重要な側面は、特に以下を含む積極的な安全文化です。

  • 安全、健康、福祉は、組織の価値体系と組織が達成しようとする目的の重要な構成要素です。
  • 相互の信頼と尊敬に基づいて、オープンな雰囲気が広がっています。
  • スムーズな情報の流れと適切なレベルの調整により、高いレベルの協力が行われています。
  • プロアクティブなポリシーは、予防の概念と完全に一致する絶え間ない改善のダイナミックなシステムで実装されます。
  • 安全、健康、福祉の促進は、すべての意思決定、協議、チームワークの重要な要素です。
  • 労働災害が発生した場合、スケープゴートではなく、適切な予防措置が求められます。
  • スタッフのメンバーは、予想外の状況に適切な方法で介入できるように、最大​​限の権限、知識、および経験を有するように、自らのイニシアチブで行動することが奨励されています。
  • プロセスは、可能な限り個人および集団のトレーニングを促進する目的で開始されます。
  • 挑戦的で達成可能な健康、安全、福祉の目標に関する議論が定期的に開催されます。

 

安全管理監査

概要

安全監査は、効果的かつ効率的な安全ポリシーの開発と実施を提供する条件がどの程度存在するかを判断するために、体系的な調査が実施されるリスク分析と評価の一形態です。 したがって、各監査では、実現しなければならない目標と、これらを実践するための最良の組織環境を同時に想定しています。

各監査システムは、原則として、次のことを決定する必要があります。

  • 経営陣は何を、どのような手段で、どのような戦略で達成しようとしているのか?
  • 提案された目的を達成するために必要なリソース、構造、プロセス、基準、および手順に関して、どのような準備が必要で、何が提供されているか? どのような最小限のプログラムを提案できますか?
  • システムが最適に機能するために、選択したアイテムが満たす必要がある運用上および測定可能な基準は何ですか?

 

その情報を徹底的に分析し、現在の状況や達成度が求められる基準をどの程度満たしているかを検証し、長所を強調するポジティブフィードバックと、さらに改善が必要な点を指摘する是正フィードバックを報告します。

変化のための監査と戦略

各監査システムには、理想的な組織の設計と概念化、および改善を実装する最良の方法の両方のビジョンが明示的または暗示的に含まれています。

Bennis、Benne、および Chin (1985) は区別します。 XNUMXつの戦略 計画された変更については、それぞれが人々の異なるビジョンと行動に影響を与える手段に基づいています。

  • パワーフォース戦略 制裁を行使することで従業員の行動を変えることができるという考えに基づいています。
  • 合理的・経験的戦略 人は自分の利益を最大化することによって合理的な選択をするという公理に基づいています。
  • 規範的再教育的戦略 人々は不合理で感情的な存在であるという前提に基づいており、真の変化を実現するためには、価値観、文化、態度、社会的スキルの認識にも注意を向ける必要があります.

 

特定の状況でどの影響戦略が最も適切かは、最初のビジョンだけでなく、実際の状況と既存の組織文化にも依存します。 この点で、どのような行動に影響を与えるかを知ることは非常に重要です。 デンマークのリスク専門家 Rasmussen (1988) によって考案された有名なモデルは、次の XNUMX 種類の行動を区別します。

  • ルーチン アクション (スキルベースの行動) 関連付けられた信号に自動的に従います。 このようなアクションは、意識的に注意を向けることなく実行されます。たとえば、タッチタイピングや運転中のギアの手動変更などです。
  • 指示に従った行動(ルールベースの) 信号への自動応答が存在せず、さまざまな可能な指示とルールの間で選択を行う必要があるため、より意識的な注意が必要です。 これらは多くの場合、「メーターが 50 に上昇したら、このバルブを閉じる必要があります」のように、「ifthen」シーケンスに配置できるアクションです。
  • 知識と洞察に基づく行動 (知識ベース)は、さまざまな問題信号と可能な代替ソリューションの意識的な解釈と評価の後に実行されます。 したがって、これらの行動は、関連するプロセスについてのかなり高度な知識と洞察、および異常なシグナルを解釈する能力を前提としています。

 

行動と文化の変化における地層

上記に基づいて、ほとんどの監査システム (ISO の一連の標準に基づくものを含む) は、日常的または手続き的な行動に重点を置いて、権力戦略また​​は合理的・経験的戦略から暗黙のうちに逸脱しています。 これは、これらの監査システムでは、主に規範的再教育的戦略によって影響を受ける可能性のある「知識に基づく行動」に十分な注意が払われていないことを意味します。 Schein (1989) によって使用された類型論では、組織文化の有形で意識的な表面現象のみに注意が向けられており、価値観や基本的な前提に言及するより深い目に見えない潜在意識層には注意が向けられていません。

多くの監査システムは、特定の条項または手順が存在するかどうかという問題に限定されています。 したがって、この規定または手順が完全に存在することは、システムの良好な機能を十分に保証するものであると暗黙のうちに想定されています。 特定の手段の存在に加えて、システムの最適な機能のための十分な情報と保証を提供するために、監査システムで対処しなければならない他の「階層」(または予想される対応のレベル)が常に存在します。

より具体的には、次の例は火災緊急事態への対応に関するものです。

  • 所定の規定、指示、または手順が存在する(「警報を鳴らし、消火器を使用する」)。
  • 与えられた指示や手順は、関係者にもよく知られています (作業員は、警報器や消火器がどこにあるか、それらを作動させて使用する方法を知っています)。
  • 関係者はまた、特定の措置の「理由と理由」について可能な限り知っています (従業員は、消火器の使用と典型的な種類の火災について訓練または教育を受けています)。
  • 従業員はまた、必要な措置 (自己保存、仕事の保存など) を適用するよう動機づけられます。
  • 不測の事態に対処するための十分な動機、能力、および能力がある (従業員は、火災が手に負えなくなった場合に何をすべきかを知っており、専門的な消火活動が必要となる)。
  • 良好な人間関係とオープンなコミュニケーションの雰囲気があります (スーパーバイザー、マネージャー、および従業員は、火災緊急対応手順について話し合い、合意しています)。
  • 自発的な創造的プロセスは、学習する組織に由来します (手順の変更は、実際の火災状況で「学んだ教訓」に従って実施されます)。

 

テーブル1  品質オーディオ安全ポリシーのいくつかの層をレイアウトします。

表 1. 品質および安全性ポリシーの階層

戦略

行動

 

性格

キャンペーンのルール

知識

パワーフォース

ヒューマンエラーアプローチ
テーラーリズム TQC

   

合理的・経験的

 

技術系アプローチ
PAS TQA ISO 9000

 

規範的再教育的

 

社会システムアプローチTQM

安全文化へのアプローチ PAS EFQM

 

ペレンバーグ監査システム

ペレンバーグ監査システム (PAS) は、設計者がシステムを開発するために何度も集まった場所に由来します (ペレンベルクのモーリセン城、ルーヴェン カトリック大学の建物)。 PAS は、品質管理の分野と安全および環境問題の分野の両方で長年の実務経験を持つ専門家の学際的なチームによる緊密な協力の結果であり、さまざまなアプローチと経験がまとめられました。 チームはまた、大学の科学および研究部門からも支援を受け、経営と組織文化の分野における最新の洞察から恩恵を受けました。

PAS は、優れた企業の防止システムが満たすべき基準をすべて網羅しています (表 2 を参照)。 これらの基準は、ISO 標準システム (設計、開発、製造、設置、およびサービスにおける品質保証) に従って分類されます。 ただし、PAS は ISO システムを安全、健康、福祉に単純に翻訳したものではありません。. 新しい哲学 安全ポリシーで達成される特定の製品、つまり有意義で安全な仕事から出発して開発されます。 ISO システムの契約は、法律の規定と、健康、安全、福祉に関する社会分野の関係者の間に存在する進化する期待に取って代わられています。 安全で有意義な雇用の創出は、各組織の社会的責任の枠組みの中で不可欠な目的と見なされています。 企業はサプライヤーであり、顧客は従業員です。

表 2. PAS 安全監査要素

 

PAS安全監査要素

ISO9001への対応

1.

経営責任

 

1.1.

安全方針

4.1.1.

1.2.

組織

 

1.2.1.

責任と権限

4.1.2.1.

1.2.2.

検証リソースと人員

4.1.2.2.

1.2.3.

安全衛生サービス

4.1.2.3.

1.3.

安全管理体制の見直し

4.1.3.

2.

安全管理体制

4.2.

3.

義務

4.3.

4.

設計管理

 

4.1.

4.4.1.

4.2.

設計・開発企画

4.4.2.

4.3.

設計入力

4.4.3.

4.4.

設計出力

4.4.4.

4.5.

設計検証

4.4.5.

4.6.

設計変更

4.4.6.

5.

文書管理

 

5.1.

文書の承認と発行

4.5.1.

5.2.

ドキュメントの変更/修正

4.5.2.

6.

購入と契約

 

6.1.

4.6.1.

6.2.

サプライヤーと請負業者の評価

4.6.2.

6.3.

購入データ

4.6.3.

6.4.

サードパーティの製品

4.7.

7.

識別

4.8.

8.

プロセス制御

 

8.1.

4.9.1.

8.2.

プロセス安全管理

4.11.

9.

検査

 

9.1.

受入・始業点検

4.10.1.
4.10.3.

9.2.

定期点検

4.10.2.

9.3.

検査記録

4.10.4.

9.4.

検査装置

4.11.

9.5.

検査状況

4.12.

10.

事故・事件

4.13.

11.

是正措置と予防措置

4.13.
4.14.

12.

安全記録

4.16.

13.

内部安全監査

4.17.

14.

トレーニング

4.18.

15.

メンテナンス

4.19.

16.

統計的手法

4.20.

 

PAS システムには、他にもいくつかのシステムが統合されています。

  • 戦略レベルでは、 ISO の洞察と要件は特に重要です。 これらは、ヨーロッパ品質管理財団によって開発された管理ビジョンによって可能な限り補完されます。
  • 戦術レベルでは、 「経営陣の監視とリスク ツリー」の体系は、人々が望ましい安全上の結果を達成するために必要かつ十分な条件を探すことを奨励しています。
  • 運用レベルで 既存の法律、規制、および安全性の結果を保証する特定の具体的な条件に重点が置かれている国際安全評価システム (ISRS) などのその他の基準を含む、多数の情報源を利用することができます。

 

PAS は、安全ポリシーが組み込まれているより広範な企業ポリシーを常に参照しています。 結局のところ、最適な安全ポリシーは、製品であると同時に積極的な企業ポリシーの作成者でもあります。 安全な企業は同時に効果的かつ効率的な組織であり、その逆も成り立つと仮定すると、全体的なポリシーに安全ポリシーを統合することに特別な注意が払われます。 未来志向の企業ポリシーに不可欠な要素には、強力な企業文化、広範囲にわたるコミットメント、従業員の参加、仕事の質への特別な重点、および継続的改善のダイナミックなシステムが含まれます。 これらの洞察は PAS の背景にも部分的に形成されていますが、ISO 哲学のより形式的で手続き的なアプローチと調和させるのは必ずしも容易ではありません。

正式な手順と直接識別可能な結果は、安全ポリシーにおいて議論の余地なく重要です。 ただし、このアプローチだけに基づいて安全システムを構築するだけでは十分ではありません。 安全ポリシーの将来の結果は、現在のポリシー、体系的な取り組み、改善のための絶え間ない調査、特に永続的な結果を保証するプロセスの根本的な最適化に依存しています。 このビジョンは PAS システムに組み込まれており、とりわけ安全文化の体系的な改善に重点が置かれています。

PAS の主な利点の XNUMX つは、相乗効果の機会です。 ISOの体系から逸脱することにより、総合的な品質管理に関係するすべての人にとって、アプローチの多様なラインがすぐに認識できるようになります。 これらすべての分野で管理プロセスの改善が重要な側面であるため、これらのさまざまな政策分野間に相乗効果をもたらすいくつかの機会があることは明らかです。 慎重な購買方針、予防保守の健全なシステム、適切なハウスキーピング、参加型管理、および従業員による積極的なアプローチの促進は、これらすべての政策分野にとって最も重要です。

さまざまなケア システムは、トップ マネジメントのコミットメント、階層的なラインの関与、従業員の積極的な参加、特定の専門家からの評価された貢献などの原則に基づいて、類似した方法で編成されています。 さまざまなシステムには、ポリシーステートメント、年次行動計画、測定および制御システム、内部および外部監査などの類似のポリシー手段も含まれています。 したがって、PAS システムは、これらすべてのケア システム間で効果的でコストを節約し、相乗的な協力を追求することを明確に求めています。

PAS は、短期的に達成するための最も簡単な方法を提供するものではありません。 わずかな労力で短期間に大きな利益を約束するシステムに誘惑されることを許す企業経営者はほとんどいません。 すべての健全なポリシーには、 徹底的なアプローチ、将来の政策のための強力な基盤が築かれています。 短期的な結果よりも重要なのは、安全の分野だけでなく、一般的に効果的で効率的な企業ポリシーのレベルでも、将来的に持続可能な結果を​​生み出すシステムが構築されているという保証です。 この点で、健康、安全、福利厚生に向けて取り組むことは、安全で有意義な仕事、やる気のある従業員、満足する顧客、最適な運用結果に向けて取り組むことも意味します。 これらはすべて、ダイナミックで積極的な雰囲気の中で行われます。

まとめ

継続的改善 今日の急速に進化する社会で永続的な成功を収めようとする各安全監査システムにとって、不可欠な前提条件です。 継続的な改善と絶え間ない柔軟性のダイナミックなシステムを保証する最善の方法は、組織全体とともに成長する有能な従業員の完全なコミットメントです。彼らの努力は体系的に評価され、スキルを開発して定期的に更新する機会が与えられるからです。 安全監査プロセスにおいて、永続的な結果を保証する最良の方法は、従業員と組織の両方が学習と進化を続ける学習組織の開発です。

 

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金曜日、4月01 2011 00:36

ハザード分析:事故原因モデル

この記事では、事故原因プロセスにおける人的要因の役割を調べ、ヒューマン エラーを制御できるさまざまな予防措置 (およびその有効性) と、事故原因モデルへのそれらの適用について概説します。 ヒューマン エラーは、すべての労働災害の少なくとも 90% の重要な原因となっています。 純粋に技術的なエラーや制御不能な物理的状況も事故の原因となる可能性がありますが、人的エラーは失敗の最大の原因です。 機械の高度化と信頼性の向上は、事故の絶対数が減少するにつれて、ヒューマンエラーに起因する事故の割合が増加することを意味します。 人的ミスは、負傷や死亡には至らないものの、企業に多大な経済的損害をもたらす多くの事故の原因でもあります。 そのため、それは予防の主要な目標であり、ますます重要になるでしょう。 効果的な安全管理システムとリスク特定プログラムでは、一般的な故障タイプ分析を使用して、人的要素を効果的に特定できることが重要です。

ヒューマンエラーの性質

ヒューマンエラーは、意図しないまたは意図的な行動のために、局所的またはより広い観点から、計画された方法で目標を達成できないと見なすことができます. これらの計画されたアクションは、次の XNUMX つの理由により、望ましい結果を達成できない可能性があります。

1. 意図しない行動:

    • アクションが計画どおりに進まなかった (スリップ)。
    • アクションは実行されませんでした (失効)。

     

    2. 意図的な行動:

      • 計画自体が不十分だった(ミス)。
      • 当初計画からの逸脱(違反)がありました。

       

      逸脱は、スキル、ルール、および知識に基づくエラーの XNUMX つのクラスに分けることができます。

        1. スキルベースのレベルでは、行動は事前にプログラムされたアクション スキームによって導かれます。 タスクは定型的かつ継続的であり、フィードバックは通常欠けています。
        2. ルールベースのレベルでは、行動は一般的なルールによって導かれます。 それらは単純で、特定の状況で何度も適用できます。 タスクは、規則または手順の中から選択が行われた後に開始される比較的頻繁なアクション シーケンスで構成されます。 ユーザーには選択肢があります。ルールは自動的にアクティブ化されるのではなく、アクティブに選択されます。
        3. 知識に基づく行動は、ルールがなく、創造的で分析的な思考が必要とされるまったく新しい状況で示されます。

             

            状況によっては、用語 人間の限界 より適切だろう ヒューマンエラー. 複雑なシステムの将来の挙動を予測する能力にも限界があります (Gleick 1987; Casti 1990)。

            Reason と Embrey のモデルである Generic Error Modeling System (GEMS) (Reason 1990) は、スキル、ルール、および知識ベースのレベルでのエラー修正メカニズムを考慮に入れています。 GEMS の基本的な前提は、日常の行動が日常的な行動を意味するということです。 ルーチンの動作は定期的にチェックされますが、これらのフィードバック ループ間では、動作は完全に自動化されています。 動作はスキルベースなので、エラーはスリップです。 フィードバックが望ましい目標からの逸脱を示している場合、ルールベースの修正が適用されます。 問題は利用可能な症状に基づいて診断され、状況が診断されると修正ルールが自動的に適用されます。 間違ったルールが適用されると、間違いが発生します。

            状況がまったくわからない場合は、知識ベースのルールが適用されます。 症状は、システムとそのコンポーネントに関する知識に照らして調べられます。 この分析は、知識ベースの行動のケースを構成する実装の可能性のある解決策につながる可能性があります。 (問題を特定の方法で解決できず、さらに知識ベースのルールを適用する必要がある可能性もあります。) このレベルのエラーはすべて間違いです。 違反は、不適切であることが知られている特定の規則が適用されたときに行われます。労働者は、別の規則を適用する方が時間がかからない、または現在の、おそらく例外的な状況により適していると考えている可能性があります。 より悪意のある違反には妨害工作が含まれますが、これはこの記事の範囲外です。 組織がヒューマン エラーを排除しようとする場合、エラーがスキル ベース、ルール ベース、または知識ベースのいずれのレベルにあるかを考慮する必要があります。各レベルには独自の手法が必要だからです (Groeneweg 1996)。

            人間の行動への影響: 概要

            ある事故についてよく言われるのは、「その時は本人は気づいていなかったかもしれないが、その人が何らかの行動をとらなければ、事故は起こらなかっただろう」というものです。 事故防止の多くは、この発言でほのめかされている人間の行動の重要な部分に影響を与えることを目的としています. 多くの安全管理システムでは、提案されているソリューションとポリシーは、人間の行動に直接影響を与えることを目的としています。 しかし、組織がそのような方法が実際にどれほど効果的であるかを評価することは非常にまれです。 心理学者は、人間の行動に最も影響を与える方法について多くのことを考えてきました。 この点に関して、ヒューマン エラーを制御する次の 1992 つの方法が示され、人間の行動を長期的に制御する上でのこれらの方法の相対的な有効性が評価されます (Wagenaar 1)。 (表 XNUMX を参照してください。)

            表 1. 安全な行動を誘発する XNUMX つの方法とその費用対効果の評価

            いいえ。

            影響の仕方

            費用

            長期的な効果

            アセスメント

            1

            安全な行動を誘導しないでください。
            しかし、システムを「誰にでもできる」ものにしてください。

            ハイ

            ロー

            最低

            2

            関係者に何をすべきか教えてください。

            ロー

            ロー

            M

            3

            報酬を与え、罰する。

            M

            M

            M

            4

            モチベーションと意識を高めます。

            M

            ロー

            最低

            5

            訓練を受けた人員を選択します。

            ハイ

            M

            M

            6

            環境を変える。

            ハイ

            ハイ

            グッド

             

            安全な行動を誘導しようとしないでください。システムを「誰にでもできる」ものにしてください。

            第一の選択肢は、人々の行動に影響を与えるようなことは何もせず、従業員が何をしても望ましくない結果にならないように職場を設計することです。 ロボット工学と人間工学の影響のおかげで、設計者は職場の設備の使いやすさを大幅に改善したことを認めなければなりません。 しかし、人々が示す可能性のあるさまざまな種類の行動をすべて予測することはほとんど不可能です。 その上、労働者は、いわゆるフールプルーフ設計を「システムを打ち負かす」ための挑戦と見なすことがよくあります。 最後に、設計者自身も人間であるため、非常に慎重に設計された誰にでも使えるように設計された機器にも欠陥がある可能性があります (たとえば、Petroski 1992)。 既存の危険レベルに対するこのアプローチの追加の利点はわずかであり、いずれにせよ、初期設計および設置コストは指数関数的に増加する可能性があります。

            関係者に何をすべきかを伝える

            別のオプションは、すべての労働者にすべての活動について指示し、彼らの行動を完全に管理下に置くことです. これには、大規模であまり実用的ではないタスク インベントリおよび命令制御システムが必要になります。 すべての行動が非自動化されると、指示がルーチンの一部になり、その効果が薄れるまで、スリップや失策が大幅に排除されます。

            自分のしていることは危険だと人々に言うことはあまり役に立ちません - ほとんどの人はそれをよく知っています. そうする彼らの動機は、仕事を楽にしたり、時間を節約したり、権威に挑戦したり、おそらく自分のキャリアの見通しを高めたり、金銭的な報酬を求めたりすることです. 人々に指導することは比較的安価であり、ほとんどの組織は仕事の開始前に指導セッションを行っています. しかし、そのような指導システムを超えると、このアプローチの有効性は低いと評価されます。

            報酬と罰

            報酬と罰のスケジュールは、人間の行動を制御するための強力で非常に人気のある手段ですが、問題がないわけではありません。 報酬は、受け取った時点で報酬に価値があると受信者が認識した場合にのみ最適に機能します。 従業員の制御を超える行動 (スリップ) を罰することは効果的ではありません。 たとえば、公共のキャンペーンや罰と報酬プログラムよりも、交通行動の根底にある条件を変えることによって交通安全を改善する方が費用対効果が高くなります。 「捕まる」可能性が増えても、必ずしも人の行動が変わるとは限りません。規則に違反する機会は依然として存在するためです。 人々が働く状況がこの種の違反を誘発する場合、人々は罰や報酬に関係なく、望ましくない行動を自動的に選択します。 このアプローチの有効性は、通常は短期間の有効性であるため、中程度の品質と評価されています。

            モチベーションと意識を高める

            人はやる気がなかったり、危険を認識していないために事故を起こしていると考えられることがあります。 研究が示しているように、この仮定は誤りです (例えば、Wagenaar and Groeneweg 1987)。 さらに、労働者が危険を正確に判断できたとしても、必ずしもそれに応じて行動するとは限りません (Kruysse 1993)。 事故は、最高のモチベーションと最高の安全意識を持った人でも起こります。 以下の「環境を変える」で説明する、モチベーションと意識を向上させるための効果的な方法があります。 このオプションはデリケートなオプションです。従業員のモチベーションをさらに高めることの難しさとは対照的に、サボタージュが考慮されるほど従業員のモチベーションを低下させることはほとんど簡単です。

            モチベーション向上プログラムの効果は、従業員の関与などの行動修正技術と組み合わせた場合にのみプラスになります。

            訓練を受けた人員を選択する

            事故に対する最初の反応は、多くの場合、関係者は無能だったに違いないというものです。 後から考えると、事故のシナリオは単純明快で、十分な知性と適切な訓練を受けた人にとっては簡単に防ぐことができるように見えますが、このように見えるのは欺瞞的なものです。 したがって、より良いトレーニングと選択が望ましい効果をもたらすことはありません。 ただし、基本レベルのトレーニングは、安全な操作の前提条件です。 一部の業界では、経験豊富な人材を経験の浅い十分に訓練されていない人材に置き換える傾向は思いとどまらなければなりません.

            人々に非常にうまく指導し、最高級の人々だけを選択することの負の副作用は、行動が自動的になり、スリップが発生する可能性があることです. 選択は高価ですが、効果は中程度です。

            環境を変える

            ほとんどの行動は、作業環境の要因 (作業スケジュール、計画、管理者の期待と要求) への反応として発生します。 環境が変われば行動も変わる。 作業環境を効果的に変更するには、いくつかの問題を解決する必要があります。 まず、望ましくない動作を引き起こす環境要因を特定する必要があります。 第二に、これらの要因を制御する必要があります。 第三に、経営陣は、不利な労働環境を作り出す上での彼らの役割について議論できるようにしなければなりません。

            適切な作業環境を作ることで、行動に影響を与える方が実際的です。 この解決策を実践する前に解決しなければならない問題は、(1) どの環境要因が望ましくない動作を引き起こすかを知る必要があること、(2) これらの要因を制御する必要があること、(3) 以前の管理上の決定を適切に管理する必要があることです。考慮された (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996)。 この記事の残りの部分で説明するように、これらすべての条件は実際に満たすことができます。 環境の変更にはかなりの費用がかかる場合がありますが、行動修正の効果は高くなる可能性があります。

            事故原因モデル

            事故原因プロセスの制御可能な部分をより深く理解するには、安全情報システムで発生する可能性のあるフィードバック ループを理解する必要があります。 図 1 に、ヒューマン エラーの管理制御の基礎を形成できる安全情報システムの完全な構造を示します。 これは、Reason らによって提示されたシステムの適応バージョンです。 (1989)。

            図 1. 安全情報システム 

            SAF050F1

            事故調査

            事故が調査されると、実質的なレポートが作成され、意思決定者は事故のヒューマン エラー要素に関する情報を受け取ります。 幸いなことに、これは多くの企業でますます時代遅れになっています。 事故やインシデントに先行する「業務妨害」を分析することがより効果的です。 事故が操作上の障害とそれに続く結果として説明される場合、道路からの滑りは操作上の障害であり、ドライバーが安全ベルトを着用していなかったために死亡することは事故です。 運転障害と事故の間にバリアが設置された可能性がありますが、障害が発生したか、破られたか、回避されました。

            不安全行為監査

            従業員が犯した間違った行為は、この記事では「安全でない行為」ではなく「標準以下の行為」と呼ばれます。たとえば、環境問題に。 基準を満たしていない行為が記録されることもありますが、どのようなミス、ミス、違反が行われたか、またなぜ行われたのかに関する詳細な情報が、上層部の管理レベルにフィードバックされることはほとんどありません。

            従業員の心理状態を調査

            規格外の行為が行われる前に、関係者は特定の精神状態にありました。 急いでいる状態や悲しい気持ちなど、これらの心理的前兆を適切に制御できれば、人々は標準以下の行為を犯すような精神状態に陥ることはなくなるでしょう. これらの心の状態は効果的に制御できないため、そのような前兆は「ブラックボックス」物質と見なされます (図 1)。

            一般的な障害の種類

            図 1 の GFT (General Failure Type) ボックスは、事故の発生メカニズム、つまり標準以下の行為や状況の原因を表しています。 これらの規格外行為は直接取り締まれないため、作業環境を変える必要があります。 作業環境は、このような 11 のメカニズムによって決定されます (表 2)。 (オランダでは、GFT という略語は、完全に異なる文脈で既に存在しており、生態学的に健全な廃棄物処理に関係しており、混乱を避けるために別の用語が使用されています。 基本的な危険因子 (BRF) (Roggeveen 1994)。

            表 2. 一般的な障害の種類とその定義

            一般的な障害

            定義

            1. 設計 (DE)

            個々のプラントだけでなく、プラント全体の設計不良による失敗
            装備品

            2. ハードウェア (HW)

            機器やツールの状態が悪い、または利用できないことによる障害

            3. 手続き(PR)

            操作手順の質の悪さによる失敗
            実用性、可用性、包括性を重視

            4. エラー強制
            条件 (EC)

            労働環境の質の悪さによる失敗、および
            間違いの可能性を高める状況に関して

            5. ハウスキーピング (香港)

            家事の不備による失敗

            6. トレーニング(TR)

            不十分なトレーニングまたは経験不足による失敗

            7. 相容れない目標(IG)

            安全性と内部福祉の貧弱な方法による失敗は、
            時間的プレッシャーなど、他のさまざまな目標に対して防御した
            そして限られた予算

            8. コミュニケーション (CO)

            通信回線の品質低下または不在による障害
            さまざまな部門、部門、または従業員の間で

            9. 組織 (OR)

            プロジェクトの管理方法による失敗
            そして会社は運営されています

            10。 メンテナンス
            管理 (MM)

            整備手順の質の悪さによる失敗
            品質、有用性、入手可能性、包括性について

            11.ディフェンス(DF)

            危険物に対する保護の質の低さによる失敗
            状況

             

            GFT ボックスの前には「意思決定者」ボックスがあり、これらの人々が GFT がどれだけ適切に管理されているかを大部分決定します。 11のGFTを管理することで労働環境をコントロールし、ヒューマンエラーの発生を間接的に抑制するのが経営者の仕事です。

            これらすべての GFT は、状況と行動の望ましくない組み合わせを許したり、特定の人が標準以下の行為を行う可能性を高めたり、すでに進行中の一連の事故を中断する手段を提供できなかったりすることによって、微妙な方法で事故に寄与する可能性があります。

            さらに説明が必要な GFT が XNUMX つあります。保守管理と防御です。

            保守管理(MM)

            保守管理は、他の GFT に見られる要素の組み合わせであるため、厳密に言えば、個別の GFT ではありません。このタイプの管理は、他の管理機能と根本的に異なるわけではありません。 非常に多くの事故シナリオで保守が重要な役割を果たし、ほとんどの組織が別個の保守機能を持っているため、別個の問題として扱われる場合があります。

            ディフェンス(DF)

            弁護のカテゴリーも、事故の因果関係自体に関係がないため、真の GFT ではありません。 このGFTは何が起こるかに関連しています After 運用妨害。 それ自体は、心の心理状態や標準以下の行為を生み出すことはありません。 これは、XNUMX つまたは複数の GFT の作用による障害に続く反応です。 安全管理システムが事故原因連鎖の制御可能な部分に焦点を当てるべきであることは確かに真実ですが、 そうではない After とはいえ、防御の概念を使用して、障害が発生した後に安全バリアの認識された有効性を説明し、実際の事故を防ぐことができなかった方法を示すことができます。

            管理者には、特定された問題を予防措置に関連付けることができる構造が必要です。 これらの対策が完全に成功することは決してありませんが、安全バリアまたは標準以下の行為のレベルで取られた対策は依然として必要です。 「最後の一線」の障壁を信頼することは、大部分が管理の及ばない要因を信頼することです。 経営陣は、そのような制御不能な外部デバイスを管理しようとするべきではありませんが、代わりに、組織をあらゆるレベルで本質的に安全にするよう努めなければなりません。

            ヒューマン エラーに対する制御レベルの測定

            組織内の GFT の存在を確認することで、事故調査員は組織内の弱点と長所を特定できます。 このような知識があれば、事故を分析し、その原因を排除または軽減し、企業内の構造的な弱点を特定して、実際に事故につながる前に修正することができます。

            事故調査

            事故分析者の仕事は、寄与要因を特定し、それらを分類することです。 寄与因子が特定され、GFT に関して分類される回数は、この GFT が存在する程度を示します。 これは、多くの場合、チェックリストまたはコンピューター分析プログラムによって行われます。

            異なるが類似したタイプの事故からのプロファイルを組み合わせることが可能であり、望ましいことです。 比較的短期間の事故調査の蓄積に基づく結論は、事故プロファイルが単一の事象に基づく研究から導き出された結論よりもはるかに信頼性が高い. このような結合されたプロファイルの例を図 2 に示します。これは、XNUMX つのタイプの事故の XNUMX つの発生に関するデータを示しています。

            図 2. 事故タイプのプロファイル

            SAF050F2

            GFT の一部 (設計、手順、および相容れない目標) は、1 つの特定の事故すべてで一貫して高いスコアを獲得しています。 これは、各事故で、これらの GFT に関連する要因が特定されたことを意味します。 事故1のプロファイルに関しては、デザインが問題です。 ハウスキーピングは、事故 1 では主要な問題領域でしたが、最初の事故が分析された場合よりも小さな問題にすぎません。 遠大で費用のかかる可能性のある是正措置を講じる前に、約 1994 種類の同様の事故を調査し、プロファイルにまとめることをお勧めします。 このようにして、寄与因子の特定とその後のこれらの因子の分類は、非常に信頼できる方法で行うことができます (Van der Schrier、Groeneweg、および van Amerongen XNUMX)。

             

            組織内の GFT を積極的に特定する

            事故やインシデントの発生に関係なく、積極的にGFTの存在を定量化することができます。 これは、その GFT の存在の指標を探すことによって行われます。 この目的で使用されるインジケーターは、単純な「はい」または「いいえ」の質問に対する答えです。 望ましくない方法で回答された場合、それは何かが適切に機能していないことを示しています。 指標の質問の例は次のとおりです。 従業員が質問に肯定的に答えた場合、それは必ずしも危険を意味するわけではありませんが、GFT の XNUMX つであるコミュニケーションに欠陥があることを示しています。 ただし、特定の GFT をテストするのに十分な数の質問が望ましくない傾向を示す方法で回答された場合、それは経営陣がその GFT を十分に制御できないことを示しています。

            システム安全性プロファイル (SSP) を構築するには、20 の GFT のそれぞれについて 11 の質問に回答する必要があります。 各 GFT には、0 (制御レベルが低い) から 100 (制御レベルが高い) までのスコアが割り当てられます。 スコアは、特定の地域の業界平均と比較して計算されます。 この採点手順の例は、ボックスに示されています。 

            指標は、数百の質問を含むデータベースから疑似ランダムに抽出されます。 以降の XNUMX つのチェックリストに共通する質問はなく、GFT の各側面がカバーされるように質問が作成されます。 たとえば、ハードウェアの障害は、機器がないか、機器に欠陥があることが原因である可能性があります。 両方の側面をチェックリストでカバーする必要があります。 すべての質問の回答分布は既知であり、チェックリストは均等に難易度が調整されています。

            異なるチェックリストで得られたスコアを比較することも、組織や部門、または同じユニットで一定期間にわたって得られたスコアを比較することもできます。 データベース内のすべての質問に有効性があり、それらすべてが測定対象の GFT を示していることを確認するために、広範な検証テストが行​​われています。 スコアが高いほど、コントロールのレベルが高いことを示します。つまり、より多くの質問が「望ましい」方法で回答されたことを示します。 スコア 70 は、この組織が、この種の業界の同等の組織の上位 30% (つまり、100 から 70 を引いたもの) にランクされていることを示します。 スコア 100 は、この組織が GFT を完全に管理していることを必ずしも意味するわけではありませんが、この GFT に関して組織が業界で最高であることを意味します。

            SSP の例を図 3 に示します。組織 1 の弱点は、グラフのバーで例示されているように、手順、相容れない目標、およびエラーを強制する条件であり、暗い部分で示されているように、これらのスコアは業界平均を下回っています。微妙なところ。 組織 1 では、ハウスキーピング、ハードウェア、防御の点数が非常に高くなっています。表面的には、すべての安全装置が設置されたこの設備の整った整頓された組織は、安全な職場のように見えます。 組織 2 のスコアは業界平均とまったく同じです。 大きな欠陥はなく、ハードウェア、ハウスキーピング、防御のスコアは低いものの、この会社は事故におけるヒューマンエラー要素を (平均して) 組織 1 よりもうまく管理しています。事故原因モデルによると、組織 2 は組織 1 よりも安全です。組織 XNUMX ですが、これは「従来の」監査で組織を比較しても必ずしも明らかではありません。

            図 3. システムの安全性プロファイルの例

            SAF050F3

            これらの組織が限られたリソースをどこに割り当てるかを決定しなければならない場合、GFT が平均以下の XNUMX つの領域が優先されます。 ただし、他の GFT スコアが非常に有利であるため、リソースを安全に維持管理から撤回できるとは結論付けられません。

             

             

             

             

             

             

             

             

            結論

            この記事では、ヒューマンエラーと事故防止について触れました。 事故におけるヒューマン エラー コンポーネントの制御に関する文献の概要から、行動に影響を与えようとする一連の XNUMX つの方法が得られました。 人が間違いを犯しやすい状況の数を減らすために、環境を再構築するか、行動を修正することだけが、他の多くの試みがすでに行われている、十分に発達した産業組織において合理的に好ましい効果をもたらします。 これらの不利な状況が存在することを認識し、会社に変化をもたらすために必要なリソースを動員するには、経営陣の側で勇気が必要です。 他の XNUMX つのオプションは、ほとんどまたはまったく効果がなく、非常にコストがかかるため、有用な代替手段ではありません。

            「制御可能なものを制御する」は、この記事で紹介するアプローチをサポートする重要な原則です。 GFT を発見し、攻撃し、排除する必要があります。 11 の GFT は、事故原因プロセスの一部であることが証明されているメカニズムです。 そのうちの XNUMX は操業妨害の防止を目的とし、XNUMX つは操業妨害が事故に発展するのを防止することを目的としています。 GFT の影響を排除することは、事故の原因の軽減に直接関係します。 チェックリストの質問は、一般的な観点と安全性の観点の両方から、特定の GFT の「健康状態」を測定することを目的としています。 安全は、通常の業務の一部として統合されたものと見なされます。 この考え方は、最近の「品質志向」の経営アプローチに沿ったものです。 ポリシー、手順、および管理ツールの利用可能性は、安全管理の主な関心事ではありません。問題は、これらの方法が実際に使用され、理解され、遵守されているかどうかです。

            この記事で説明されているアプローチは、体系的な要因と、管理上の決定が職場での危険な状態に変換される方法に焦点を当てています。リスクに対する動機と認識。


            GFT の「コミュニケーション」に対する組織の管理レベルの指標

            このボックスには、20 の質問のリストが表示されます。 このリストの質問は、西ヨーロッパの 250 以上の組織の従業員によって回答されています。 これらの組織は、化学会社から製油所、建設会社まで、さまざまな分野で活動していました。 通常、これらの質問は各ブランチに合わせて作成されます。 このリストは、GFT の 80 つに対してツールがどのように機能するかを示すための単なる例です。 業界の少なくとも XNUMX% に適用できるほど「一般的」であることが証明された質問のみが選択されています。

            「実生活」では、従業員は質問に (匿名で) 答える必要があるだけでなく、回答の動機付けも行う必要があります。 たとえば、指標について「はい」と答えるだけでは十分ではありません。 「過去 4 週間、時代遅れの手順で仕事をしなければなりませんでしたか?」 従業員は、それがどのような手順であり、どのような条件で適用されなければならなかったかを示す必要があります。 この動機には、回答の信頼性を高めることと、経営陣が行動できる情報を提供することの XNUMX つの目的があります。

            パーセンタイル スコアを解釈する際にも注意が必要です。実際の測定では、各組織は、11 の GFT のそれぞれについて、支店関連組織の代表的なサンプルと照合されます。 パーセンタイルの分布は 1995 年 XNUMX 月のもので、この分布は時間の経過とともにわずかに変化します。

            「コントロールのレベル」を測定する方法

            自分の状況を念頭に置いて 20 個の指標すべてに回答し、質問の制限時間に注意してください。 いくつかの質問は、あなたの状況には当てはまらないかもしれません。 「な」で答えてください。いくつかの質問には答えられないかもしれません。 疑問符「?」で答えてください。

            すべての質問に回答したら、回答を参照回答と比較します。 「正解」した質問ごとにポイントを獲得できます。

            ポイント数を合計します。 「はい」または「いいえ」で答えた質問の数で点数を割って、正答率を計算します。 「な」と「?」 回答は考慮されません。 結果は、0 から 100 の間のパーセンテージです。

            より多くの人に質問に答えてもらい、組織または同等の部門のレベルまたは機能にわたってスコアを平均することによって、測定の信頼性を高めることができます。

            GFT「コミュニケーション」に関するXNUMXの質問

            質問に対する可能な回答: Y = はい。 N = いいえ; na = 該当なし。 ? =わからない。

              1. 過去 4 週間で、電話帳の情報が不正確または不十分でしたか?
              2. 過去 2 週間以内に、電話システムの故障により電話での会話が中断されましたか?
              3. 過去 XNUMX 週間に、自分に関係のないメールを受け取りましたか?
              4. 過去 9 か月間に、オフィス ペーパー トレイルの内部監査または外部監査が行われましたか?
              5. 過去 20 週間に受け取った情報の 4% 以上が「緊急」と分類されましたか?
              6. 過去 4 週間に、読みにくい手順で作業する必要がありましたか (例: 言い回しや言語の問題)?
              7. 過去 4 週間に、まったく開催されなかった会議に出席しましたか?
              8. 過去 4 週間に XNUMX 回以上のミーティングを行った日はありますか?
              9. あなたの組織に「意見箱」はありますか?
              10. 過去 3 か月以内に、後ですでに決定されていることが判明した問題について話し合うように依頼されましたか?
              11. 過去 4 週間に、一度も受信されなかった情報を送信しましたか?
              12. ポリシーまたは手順の変更が施行されてから 6 か月以上経過した後、過去 XNUMX か月間に情報を受け取りましたか?
              13. 過去 XNUMX 回の安全会議の議事録は経営陣に送られましたか?
              14. 「オフィス」管理者は、最後のサイト訪問時にその場所に少なくとも 4 時間滞在しましたか?
              15. 過去 4 週間に、情報が矛盾する手順で作業する必要がありましたか?
              16. 過去 3 週間の情報のリクエストに対して 4 日以内にフィードバックを受け取りましたか?
              17. 組織内の人々は、異なる言語または方言 (異なる母国語) を話しますか?
              18. 過去 80 か月間に経営陣から受け取った (または与えた) フィードバックの 6% 以上が「否定的な性質」でしたか?
              19. 極端な騒音レベルのためにお互いを理解するのが難しい場所/職場の部分はありますか?
              20. 過去 4 週間以内に、注文していないツールや機器が配達されましたか?

                       

                      参考回答:

                      1 = N; 2 = N; 3 = N; 4 = Y; 5 = N; 6 = N; 7 = N; 8 = N; 9 = N; 10 = N; 11 = N; 12 = N; 13 = はい。 14 = N; 15 = N; 16 = はい。 17 = N; 18 = N; 19 = はい。 20 = N.

                      GFT「コミュニケーション」の採点

                      パーセント スコア = (a/b)x 100

                      コラボレー a = いいえ。 正しく答えられた質問の数

                      コラボレー b = いいえ。 「Y」または「N」と答えた質問の数。

                      あなたのスコア %

                      百分位数

                      %

                      同等以上

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

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                      金曜日、4月01 2011 00:48

                      ハードウェアの危険

                      この記事では、圧力容器、処理装置、強力な機械、およびその他の本質的に危険な操作に関連する産業プロセスで使用される付属品およびハードウェアに固有の「機械」の危険について説明します。 この記事では、作業面での滑り、高所からの落下、通常のツールの使用による危険など、個人の行動や行動に関係する労働者の危険については扱いません。 この記事では、産業作業環境の特徴である機械の危険に焦点を当てています。 これらの危険は、存在するすべての人を脅かし、近隣住民や外部環境への脅威でさえある可能性があるため、分析方法と防止および制御の手段は、産業活動による環境へのリスクに対処するために使用される方法と同様です。

                      機械の危険

                      高品質のハードウェアは非常に信頼性が高く、ほとんどの障害は、火災、腐食、誤用などの二次的な影響によって引き起こされます。 それにもかかわらず、障害のあるハードウェア コンポーネントは、多くの場合、一連のイベントの中で最も目立つか、目に見えて目立つリンクであるため、特定の事故でハードウェアが強調される場合があります。 用語ですが、 ハードウェア は広い意味で使用されており、ハードウェア障害の例と、事故の原因となるその直接の「周辺」が産業現場から取られています。 「機械」の危険を調査する典型的な候補には、以下が含まれますが、これらに限定されません。

                      • 圧力容器とパイプ
                      • モーター、エンジン、タービン、その他の回転機械
                      • 化学および原子炉
                      • 足場、橋など
                      • レーザーおよびその他のエネルギー放射器
                      • 切断および穴あけ機械など
                      • 溶接装置。

                       

                      エネルギーの影響

                      ハードウェアの危険性には、不適切な使用、構成エラー、または頻繁な過負荷が含まれる可能性があり、したがって、それらの分析と緩和または防止は、かなり異なる方向に進む可能性があります。 ただし、人間の制御を逃れる物理的および化学的エネルギー形態は、多くの場合、ハードウェアの危険の中心に存在します。 したがって、ハードウェアの危険性を特定する非常に一般的な方法の XNUMX つは、アンモニアや塩素を含む圧力容器など、実際の機器や機械で通常制御されるエネルギーを探すことです。 他の方法では、実際のハードウェアの目的または意図された機能を開始点として使用し、誤動作や障害の考えられる影響を探します。 たとえば、橋が本来の機能を果たせていない場合、橋にいる被験者は落下の危険にさらされます。 橋の崩壊のその他の影響は、橋の構造部品または橋の上にある物体のいずれかであるアイテムの落下による二次的なものです。 結果の連鎖をさらに下ると、橋がその機能を適切に実行することに依存していたシステムの他の部分の機能に関連する影響が派生する可能性があります。たとえば、別の事故への緊急対応車両の交通の中断などです。

                      「制御されたエネルギー」と「意図された機能」の概念に加えて、「エージェント X は容器、タンク、またはパイプ システムからどのように放出され、どのようにしてエージェント Y が生成されるのか?」などの質問をすることによって危険物質に対処する必要があります。 (どちらかまたは両方が危険な場合があります)。 エージェント X は加圧ガスまたは溶媒である可能性があり、エージェント Y は非常に有毒なダイオキシンである可能性があり、その形成は一部の化学プロセスの「適切な」温度によって促進されるか、火災の結果として急速な酸化によって生成される可能性があります。 . しかし、考えられる危険性は、危険物質のリスクだけではありません。 ハードウェアの特定のアイテムの存在が人間に有害な結果をもたらすことを可能にする条件または影響が存在する可能性があります。

                      産業労働環境

                      機械の危険には、次のような、長期的には危険な可能性がある負荷またはストレス要因も含まれます。

                      • 極端な作業温度
                      • 高強度の光、騒音、またはその他の刺激
                      • 空気の質が悪い
                      • 極端な仕事の要求または作業負荷。

                       

                      危険な状態がすでに存在するため、これらの危険を認識し、予防策を講じることができます。 それらは、ハードウェアの何らかの構造変化に依存して有害な結果をもたらしたり、損傷や負傷に影響を与える特別なイベントに依存したりしません。 長期的なハザードも作業環境に固有の原因がありますが、ハードウェアの構造や機能を分析するだけでなく、労働者や仕事を観察して特定し、評価する必要があります。

                      危険なハードウェアまたは機械の危険 通常は例外的であり、健全な作業環境ではめったに見られませんが、完全に回避することはできません。 次のリスクエージェントなど、いくつかの種類の制御されていないエネルギー、 ハードウェアの誤動作の直接の結果である可能性があります。

                      • 危険なガス、液体、粉塵、その他の物質の有害な放出
                      • 火災と爆発
                      • 高電圧
                      • 落下物、ミサイルなど
                      • 電界および磁界
                      • カット、トラップなど
                      • 酸素の置換
                      • 核放射線、X線、レーザー光
                      • 洪水または溺死
                      • 熱い液体または蒸気のジェット。

                       

                      リスクエージェント

                      オブジェクトの移動。 物体の落下や飛来、液体の流れ、液体や蒸気の噴出などは、ハードウェアや機器の故障による最初の外的影響であることが多く、事故の大部分を占めています。

                      化学物質。 化学物質の危険は、環境や公衆に影響を与えるだけでなく、労働者の事故にもつながります。 Seveso と Bhopal の事故は化学物質の放出を伴い、多数の公衆に影響を与え、多くの工業火災や爆発によって化学物質や煙が大気中に放出されました。 ガソリンや化学薬品の配送トラック、またはその他の危険物輸送に関わる交通事故は、移動物体と化学物質という XNUMX つのリスク要因を結び付けます。

                      電磁エネルギー。 電場と磁場、X 線とガンマ線はすべて電磁気学の現れですが、かなり異なる状況下で遭遇するため、別々に扱われることがよくあります。 ただし、電磁気の危険性にはいくつかの一般的な特徴があります。磁場と放射線は適用領域に接触するだけでなく、人体を貫通し、非常に大きな強度が影響を受ける身体部分の加熱を引き起こしますが、それらを直接感知することはできません。 磁場は電流の流れによって作られ、大型電動機、電気アーク溶接機、電気分解装置、金属加工品などの近くには強い磁場が見られます。 電界は電気張力を伴い、200 ボルトから 300 ボルトの通常の主電源電圧でさえ、数年にわたって汚れの蓄積を引き起こします。これは電界の存在の目に見える兆候であり、高圧電線、テレビの受像管に関連して知られている効果でもあります。 、コンピューターのモニターなど。

                      電磁界は、ほとんどの場合、発生源のかなり近くで見られますが、電磁場 放射線 レーダーや電波が例証するように、長距離旅行者です。 電磁放射は、空間を通過し、介在する物体、表面、さまざまな物質や大気などに遭遇するときに、散乱、反射、および減衰します。 したがって、その強度はいくつかの方法で減少します。

                      電磁 (EM) 危険源の一般的な特徴は次のとおりです。

                      • 電磁場または電磁放射の存在を検出するには、機器が必要です。
                      • EM は、「汚染」という形で一次痕跡を残しません。
                      • 危険な影響は通常、遅発性または長期的ですが、重度の場合には即時の火傷が発生します。
                      • X 線とガンマ線は、鉛やその他の重元素によって減衰されますが、止められません。
                      • 磁場と X 線は、線源の電源を切るか、装置の電源を切るとすぐに停止します。
                      • 電場は、発電システムの電源を切った後も長期間存続する可能性があります。
                      • ガンマ線は核プロセスから発生し、これらの放射線源は多くの EM 源のようにオフにすることはできません。

                       

                      核放射線。 核放射線に関連する危険性は、原子力発電所や、燃料製造、再処理、放射性物質の輸送および保管などの核物質を扱うプラントの労働者にとって特別な懸念事項です。 核放射線源は、医療や一部の産業でも測定と制御に使用されています。 最も一般的な用途の XNUMX つは、アメリシウムのようなアルファ粒子エミッターを使用して大気を監視する火災警報器/煙探知機です。

                      核災害は、主に次の XNUMX つの要因に集中しています。

                      • ガンマ線
                      • 中性子
                      • ベータ粒子 (電子)
                      • アルファ粒子 (ヘリウム原子核)
                      • 汚染。

                       

                      危険は、 放射性 核分裂のプロセスと放射性物質の崩壊。 この種の放射線は、原子炉プロセス、原子炉燃料、原子炉減速材、発生する可能性のあるガス状核分裂生成物、および原子炉運転から生じる放射性放出への曝露によって活性化される特定の建設材料から放出されます。

                      その他のリスクエージェント。 エネルギーを放出または放出する他のクラスのリスク要因には、次のものがあります。

                      • 紫外線放射とレーザー光
                      • インフラサウンド
                      • 高音
                      • 振動。

                       

                      ハードウェアの危険を引き起こす

                      両方 突然の および 緩やかな 制御された、または「安全な」状態から危険性が増した状態への移行は、次の状況を通じて発生する可能性があります。これは、ユーザーの経験、教育、スキル、監視、および機器のテストなどの適切な組織的手段によって制御できます。

                      • 摩耗と過負荷
                      • 外部からの衝撃 (火災または衝撃)
                      • 老化と失敗
                      • 間違った供給(エネルギー、原材料)
                      • 不十分なメンテナンスと修理
                      • 制御またはプロセスエラー
                      • 誤用または誤用
                      • ハードウェアの内訳
                      • バリアの誤動作。

                       

                      適切な操作によって不適切な設計と設置を確実に補償することはできないため、ハードウェア項目の実際の状態と条件を評価するために、選択と設計から設置、使用、保守、およびテストまでのプロセス全体を考慮することが重要です。

                      ハザードケース:加圧ガスタンク

                      ガスは、溶接機が使用するガスボンベや酸素ボンベのように、貯蔵または輸送に適した容器に入れることができます。 多くの場合、ガスは高圧で取り扱われるため、貯蔵容量が大幅に増加しますが、事故のリスクが高くなります。 加圧ガス貯蔵における重要な偶発的現象は、タンクに突然穴が開くことであり、次のような結果をもたらします。

                      • タンクの閉じ込め機能が停止する
                      • 閉じ込められたガスは、周囲の大気にすぐにアクセスできます。

                       

                      このような事故の発生は、次の要因によって異なります。

                      • タンク内のガスの種類と量
                      • タンクの中身に対する穴の状況
                      • 穴の初期サイズとその後の成長率
                      • ガスと機器の温度と圧力
                      • 周辺環境の条件 (着火源、人など)。

                       

                      タンクの内容物は、ほぼ即座に、または一定期間にわたって放出される可能性があり、破裂したタンクからの遊離ガスの破裂から、小さなパンクからの穏やかでかなりゆっくりとした放出まで、さまざまなシナリオが発生します。

                      漏洩時の各種ガスの挙動

                      放出計算モデルを開発する場合、システムの潜在的な動作に影響を与える次の条件を決定することが最も重要です。

                      • 穴の後ろの気相 (気体または液体?)
                      • 気温と風の状態
                      • システムへの他の物質の侵入の可能性、またはその周囲でのそれらの存在の可能性
                      • 障壁およびその他の障害物。

                       

                      液化ガスが噴流として穴から逃げ出し、蒸発する (あるいは、最初に液滴のミストになる) 放出プロセスに関する正確な計算は困難です。 結果として生じる雲の後の分散の仕様も難しい問題です。 ガス放出の動きと拡散、ガスが目に見える雲を形成するか、目に見えない雲を形成するか、ガスが上昇するか地上にとどまるかを考慮する必要があります。

                      水素は大気に比べて軽いガスですが、アンモニアガス(NH3、分子量17.0)は、同じ温度と圧力で通常の空気のような酸素-窒素雰囲気で上昇します。 塩素(Cl2、分子量 70.9) およびブタン (C4H10、モル。 wt.58) は、周囲温度でも気相が空気よりも密度が高い化学物質の例です。 アセチレン (C2H2、モル。 重量。 26.0) は約 0.90g/l の密度を持ち、空気の密度 (1.0g/l) に近づきます。これは、作業環境では、漏れた溶接ガスが上方に浮いたり下方に沈んだりする顕著な傾向がないことを意味します。 したがって、大気と容易に混合できます。

                      しかし、液体として圧力容器から放出されたアンモニアは、蒸発の結果として最初に冷却され、その後、いくつかのステップを経て放出される可能性があります。

                      • 加圧された液体アンモニアは、タンクの穴からジェットまたは雲として放出されます。
                      • 液体アンモニアの海は、最も近い表面に形成される可能性があります。
                      • アンモニアは蒸発し、それによってそれ自体と周囲の環境を冷却します。
                      • アンモニアガスは周囲と徐々に熱交換し、周囲温度と平衡になります。

                       

                      軽いガスの雲でさえ、液体ガスの放出からすぐには上昇しないかもしれません。 最初は霧 (水滴の雲) を形成し、地面の近くにとどまります。 ガス雲の動きと、周囲の大気との徐々に混合/希薄化は、気象パラメータと周囲の環境 (囲まれたエリア、オープン エリア、住宅、交通、公共の存在、労働者など) によって異なります。

                      タンクの故障

                      ガス生産およびガス処理システム (プロパン、メタン、窒素、水素など)、アンモニアまたは塩素タンク、およびガス溶接 (アセチレンと酸素を使用)。 実際にタンクに穴が開くきっかけとなるものは、穴の「挙動」に強い影響を与え、それがガスの流出に影響を与え、予防努力の有効性にとって極めて重要です。 圧力容器は、特定の使用条件と環境への影響に耐え、特定のガスまたは選択したガスを処理できるように設計および構築されています。 タンクの実際の能力は、その形状、材料、溶接、保護、使用、気候によって異なります。 したがって、危険なガスの容器としての妥当性を評価するには、設計者の仕様、タンクの歴史、検査およびテストを考慮する必要があります。 重要な領域には、ほとんどの圧力容器で使用される溶接シームが含まれます。 入口、出口、サポート、器具などの付属品が容器に接続されているポイント。 鉄道タンクのような円筒形タンクの平らな端。 さらに最適ではない幾何学的形状の他の側面。

                      溶接継ぎ目は、X 線またはサンプルの破壊検査によって視覚的に調査されます。これは、容器の全体的な強度を危険にさらす可能性のある強度低下の形で局所的な欠陥を明らかにする可能性があるためです。失敗。

                      タンクの強度は、タンクの使用履歴の影響を受けます。まず、通常の摩耗プロセスと、特定の業界や用途に特有の引っかき傷や腐食の影響を受けます。 特に興味深いその他の履歴パラメータには、次のものがあります。

                      • カジュアルな過圧
                      • 極端な加熱または冷却 (内部または外部)
                      • 機械的影響
                      • 振動と応力
                      • タンク内に貯蔵または通過した物質
                      • クレンジング、メンテナンス、修理の際に使用される物質。

                       

                      鉄板、アルミニウム板、加圧されていない用途のコンクリートなどの建築材料は、これらの影響による劣化を受ける可能性があり、試験中に過負荷や機器の破壊なしに常にチェックできるとは限りません。

                      事故事例:フリックスボロー

                      1974 年に Flixborough (英国) で発生したシクロヘキサンの大きな雲の爆発は、28 人の死者を出し、プラントに大規模な被害をもたらしましたが、これは非常に有益な事例です。 引き金となったのは、原子炉ユニットの代替としての仮設配管の故障でした。 事故はハードウェアの一部が故障したことが「原因」でしたが、詳細な調査により、故障は過負荷によるものであり、仮設工事は実際には意図した用途には不十分であることが明らかになりました。 10 か月の使用後、パイプは 10 バール (XNUMX6 Pa) 約 150°C でのシクロヘキサン含有量。 パイプと近くの反応器の間の 30 つのふいごが壊れ、50 から 1 トンのシクロヘキサンが放出され、すぐに、漏れから少し離れた炉によって引火しました。 (図 1988 を参照してください。) この事例の非常に読みやすい説明が Kletz (XNUMX) にあります。

                      図 1. Flixborough のタンク間の一時的な接続

                      SAF030F1

                      危険分析

                      機器、化学プロセス、または特定の操作に関連する可能性のあるリスクを見つけるために開発された方法は、「ハザード分析」と呼ばれます。 これらの方法は、次のような質問をします。 「それは深刻かもしれませんか?」 そして「それについて何ができるか?」 多くの場合、分析を実施するさまざまな方法を組み合わせて妥当な範囲を達成しますが、そのようなセットは、賢明なアナリスト チームの判断を導き、支援する以上のことはできません。 ハザード分析の主な問題は次のとおりです。

                      • 関連データの入手可能性
                      • モデルと計算の制限
                      • 新しくなじみのない材料、構造、プロセス
                      • システムの複雑さ
                      • 人間の想像力の限界
                      • 実技試験の制限。

                       

                      このような状況下で使用可能なリスク評価を作成するには、目前の分析に適した「野心性」の範囲とレベルを厳密に定義することが重要です。 たとえば、設計目的と同じ種類の情報を保険目的で必要としないことは明らかです。 一般的に言えば、経験的手法 (統計など) と演繹的推論および創造的な想像力を組み合わせて、リスクの全体像を埋めなければなりません。

                      さまざまなリスク評価ツール (リスク分析用のコンピューター プログラムでさえ) は非常に役立ちます。 ハザードと操作性の調査 (HAZOP) および故障モードと影響の分析 (FMEA) は、特に化学産業でハザードを調査するために一般的に使用される方法です。 HAZOP 手法の出発点は、一連のガイド ワードに基づいて考えられるリスク シナリオを追跡することです。 シナリオごとに、考えられる原因と結果を特定する必要があります。 第 1995 段階では、許容できないと判断されたシナリオの可能性を減らしたり、結果を軽減したりするための手段を見つけようとします。 HAZOP 法のレビューは、Charsley (XNUMX) にあります。 FMEA 手法では、考えられるすべてのリスク コンポーネントについて一連の「what if」質問を行い、存在する可能性のある障害モードを徹底的に判断し、それらがシステム パフォーマンスに与える可能性のある影響を特定します。 このような分析については、この記事の後半に示す (ガス システムの) デモンストレーション例で説明します。

                      フォルト ツリーと イベント ツリーと、事故の因果関係構造と確率推論に適した論理分析のモードは、システム リスク評価の一般的なツールであるため、ハードウェア ハザードの分析に固有のものではありません。

                      産業プラントにおけるハードウェア障害の追跡

                      起こりうる危険を特定するために、構造と機能に関する情報を以下から探すことができます。

                      • 実機・プラント
                      • 代用品とモデル
                      • 図面、電気回路図、配管および計装 (P/I) の図など。
                      • プロセスの説明
                      • 制御スキーム
                      • 動作モードとフェーズ
                      • 作業指示書、変更指示書、メンテナンス レポートなど。

                       

                      このような情報を選択して消化することにより、アナリストはリスク オブジェクト自体、その機能、および実際の使用状況を把握します。 物事がまだ構築されていない場合、または検査に利用できない場合、重要な観察を行うことができず、評価は完全に説明、意図、および計画に基づいている必要があります。 このような評価はかなり貧弱に思えるかもしれませんが、実際には、新しい建設を行うためのアプリケーションの正式な承認を求めるか、代替設計ソリューションの相対的な安全性を比較するために、ほとんどの実際的なリスク評価がこの方法で行われます。 正式な図表に示されていなかったり、インタビューで口頭で説明されていない情報については、実際のプロセスを参照し、これらの情報源から収集された情報が事実であり、実際の状況を表していることを確認します。 これらには次のものが含まれます。

                      • 実際の実践と文化
                      • 追加の故障メカニズム/構造の詳細
                      • 「こっそりパス」(下記参照)
                      • 一般的なエラーの原因
                      • 外部ソース/ミサイルからのリスク
                      • 特定の曝露または結果
                      • 過去の事件、事故、および近い事故。

                       

                      この追加情報のほとんど、特にスニーク パスは、かなりの経験を持つ創造的で熟練した観察者のみが検出できます。一部の情報は、地図や図で追跡することはほとんど不可能です。 スニークパス あるシステムの動作が、機能以外の方法で別のシステムの状態または動作に影響を与える、システム間の意図しない予期しない相互作用を示します。 これは、機能的に異なる部品が近接して配置されている場合や、(たとえば)漏れた物質が下の機器に滴り落ちて故障する場合に発生します。 スニーク パスの動作の別のモードには、操作またはメンテナンス中に器具またはツールを使用して間違った物質または部品をシステムに導入することが含まれる場合があります。意図された構造とそれらの意図された機能がスニーク パスによって変更されます。 沿って コモンモード障害 その XNUMX つは、洪水、落雷、停電などの特定の状況が同時に複数のシステムに影響を与え、予期せぬ大規模な停電や事故につながる可能性があることを意味します。 一般に、適切なレイアウトを行い、作業操作に距離、絶縁、および多様性を導入することにより、スニークパス効果とコモンモード障害を回避しようとします。

                      ハザード分析事例: 船からタンクへのガス配送

                      図 2 は、輸送船から貯蔵タンクへのガスの配送システムを示しています。 漏れは、このシステムのどこにでも現れる可能性があります。船、送電線、タンク、または出力ライン。 タンクのリザーバーが XNUMX つある場合、ラインのどこかで漏れが発生すると、何時間もアクティブな状態が続く可能性があります。

                      図 2. 船から貯蔵タンクへの液体ガスの輸送ライン

                      SAF030F2

                      システムの最も重要なコンポーネントは次のとおりです。

                      • 貯蔵タンク
                      • タンクと船の間のパイプラインまたはホース
                      • その他のホース、ライン、バルブ、および接続
                      • 貯蔵タンクの安全弁
                      • 緊急遮断弁 ESD 1 および 2。

                       

                      タンクからの漏れをすぐに止めるのは難しいため、液体ガスの在庫が多い貯蔵タンクがこのリストの一番上に置かれます。 リストの XNUMX 番目の項目 - 船への接続 - は重要です。なぜなら、パイプまたはホースの漏れ、ガスケットの摩耗による接続またはカップリングの緩み、および船ごとの違いによって、製品が放出される可能性があるからです。 ホースやベローズなどの柔軟な部品は、硬い部品よりも重要であり、定期的なメンテナンスと検査が必要です。 タンク上部の圧力解放バルブや XNUMX つの緊急遮断バルブなどの安全装置は、潜在的または進行中の障害を明らかにするために信頼する必要があるため、非常に重要です。

                      これまで、システム コンポーネントの信頼性に関する重要度のランク付けは、一般的なものに過ぎませんでした。 ここで、分析目的のために、システムの特定の機能に注意を向けます。主なものはもちろん、接続された船のタンクが空になるまで、船から貯蔵タンクへの液化ガスの移動です。 最優先の危険はガス漏れであり、考えられる寄与メカニズムは次のいずれかです。

                      • カップリングまたはバルブの漏れ
                      • タンク破裂
                      • パイプまたはホースの破裂
                      • タンク故障。

                       

                      FMEA法の適用

                      FMEA アプローチ、つまり「what if」分析の中心的な考え方は、システムの各コンポーネント、その故障モード、およびすべての故障を明示的に記録して、システムと環境に起こりうる結果を見つけることです。 タンク、パイプ、バルブ、ポンプ、流量計などの標準コンポーネントの場合、故障モードは一般的なパターンに従います。 たとえば、バルブの場合、故障モードには次の条件が含まれる可能性があります。

                      • バルブは必要に応じて閉じることができません (「開いた」バルブを通過する流量が減少します)。
                      • バルブが漏れる (「閉じた」バルブを通る残留流量がある)。
                      • バルブは必要に応じて開くことができません (バルブ位置が振動します)。

                       

                      パイプラインの場合、障害モードでは次のような項目が考慮されます。

                      • 減少した流れ
                      • 漏れ
                      • 閉塞により流れが止まった
                      • ラインの休憩。

                       

                      漏れの影響は明白に見えますが、最も重要な影響が最初の影響ではない場合があります。たとえば、バルブが半開きの位置で動かなくなった場合はどうなりますか? 必要に応じて完全に開かない配送ラインの開閉バルブは、タンクの充填プロセスを遅らせますが、危険ではありません。 ただし、タンクがほぼ満杯のときに閉鎖要求が行われると同時に「スタック半開」状態が発生すると、過充填が発生する可能性があります (緊急遮断弁が正常に作動しない限り)。 適切に設計され操作されたシステムでは、これらの両方のバルブが動かなくなる確率 同時に かなり低く抑えられます。

                      明らかに、安全弁がオンデマンドで作動しないと、災害が発生する可能性があります。 実際、潜在的な障害が常にすべての安全装置を脅かしていると言っても過言ではありません。 たとえば、圧力リリーフ バルブは、腐食、汚れ、または塗装 (通常は不適切なメンテナンスが原因) によって欠陥が生じる可能性があり、液体ガスの場合、このような欠陥とガス漏れ時の温度低下が組み合わさって氷が生成され、それによって氷が生成される可能性があります。安全弁を通る材料の流れを減らすか、おそらく停止します。 圧力リリーフ弁が必要に応じて作動しない場合、圧力がタンク内または接続されたタンク システム内に蓄積し、最終的に他の漏れやタンクの破裂を引き起こす可能性があります。

                      簡単にするために、計器は図 2 には示されていません。 もちろん、システムの状態を監視するために不可欠なパラメータである圧力、流量、および温度に関連する機器があり、関連する信号は、制御および監視の目的でオペレータコンソールまたは制御室に送信されます。 さらに、物資の輸送を目的としたもの以外の供給ライン (電気、油圧など) と追加の安全装置が設置されます。 これらのシステムについても包括的な分析を行い、故障モードを探す必要があります。 また、これらのコンポーネントの効果。 特に、コモンモード効果とスニーク パスに関する調査作業では、主要なシステム コンポーネント、制御、計器、消耗品、オペレータ、作業スケジュール、メンテナンスなどの全体像を構築する必要があります。

                      ガスシステムに関連して考慮すべきコモンモード効果の例は、次のような質問によって扱われます。

                      • 供給弁と緊急遮断弁の起動信号は、共通のライン (ケーブル、配線チャネル) で送信されていますか?
                      • 特定の XNUMX つのバルブが同じ電源ラインを共有していますか?
                      • メンテナンスは同じ人が決められたスケジュールに従って行っていますか?

                       

                      冗長性と独立した電源ラインを備えた優れた設計のシステムでさえ、メンテナンスが不十分になる可能性があります。テスト。 アンモニア処理システムの際立った共通モード効果は、漏れの状況そのものです。中程度の漏れは、必要な緊急保護の展開により、プラント コンポーネントのすべての手動操作を厄介なものにし、遅延させる可能性があります。

                      まとめ

                      ハードウェア コンポーネントが事故発生の罪を犯すことはめったにありません。 むしろ、ある 根本的な原因 チェーンの他のリンクに見られる: 間違ったコンセプト、悪い設計、メンテナンス エラー、オペレーター エラー、管理エラーなど。 障害の発生につながる可能性のある特定の条件と行為のいくつかの例は、すでに示されています。 そのようなエージェントの幅広いコレクションは、次のことを考慮に入れます。

                      • 衝突
                      • 腐食、エッチング
                      • 過度の負荷
                      • サポートの失敗、部品の老化または摩耗
                      • 低品質の溶接作業
                      • ミサイル
                      • 不足している部品
                      • 過熱または冷却
                      • 振動
                      • 間違った建築材料が使用されました。

                       

                      作業環境でハードウェアの危険を制御するには、すべての考えられる原因を検討し、実際のシステムで重大であることが判明した条件を尊重する必要があります。 リスク管理プログラムの編成に対するこれの意味は、他の記事で扱われていますが、前述のリストが明確に示しているように、ハードウェアの状態の監視と制御は、システムの概念と設計の選択にまでさかのぼって必要になる可能性があります。選択されたシステムとプロセス。

                       

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                      金曜日、4月01 2011 00:53

                      ハザード分析: 組織要因 - mort

                      工業化により、蒸気機関などのエネルギー源の利用が可能になり、労働者は工場に組織化されました。 伝統的な手工芸品と比較して、より高いエネルギー源を自由に使える機械化された生産は、事故の新たなリスクをもたらしました。 エネルギー量が増加するにつれて、労働者はこれらのエネルギーを直接制御できなくなりました。 安全性に影響を与える決定は、これらのリスクに直接さらされている人ではなく、管理レベルで行われることがよくありました。 工業化のこの段階で、安全管理の必要性が明らかになりました。

                      1920 年代後半、ハインリッヒは、事故原因の特定と分析に基づいた管理上の意思決定を通じて安全を追求するという、安全管理に関する最初の包括的な理論的枠組みを策定しました。 安全管理の開発におけるこの時点では、事故は作業機械システム レベルでの障害、つまり危険な行為や危険な状態に起因すると考えられていました。

                      その後、事故リスクの特定と評価のためのさまざまな方法論が開発されました。 MORT (Management Oversight and Risk Tree) により、焦点は事故リスクの制御の上位命令、つまり、管理レベルでの状態の制御に移行しました。 MORT 開発のイニシアチブは、事故による損失を減らすために安全プログラムを改善したいと考えていた米国エネルギー研究開発局によって 1960 年代後半に開始されました。

                      MORT ダイアグラムと基本原則

                      MORT の意図は、当時利用可能な最高の安全プログラム要素と安全管理技術の統合に基づいて、理想的な安全管理システムを策定することでした。 MORT イニシアチブの根底にある原則が安全管理の最新技術に適用されるにつれて、大部分が構造化されていない安全に関する文献と専門知識が分析ツリーの形をとった。 ツリーの最初のバージョンは 1971 年に公開されました。図 1 は、1980 年に Johnson によって公開されたバージョンのツリーの基本要素を示しています。このツリーは、MORT の概念に関するその後の出版物にも変更された形式で表示されます (たとえば、Knox and Eicher 1992 を参照)。

                      図 1. MORT 分析ツリーのバージョン

                      SAF040F1

                      MORT図

                      MORT は、事故調査や既存の安全プログラムの評価における実用的なツールとして使用されます。 図 1 (Johnson 1980) のツリーの一番上のイベントは、事故による損失 (経験または潜在的) を表します。 このトップイベントの下には、特定の見落としと脱落(S)、管理上の見落としと脱落(M)、および想定されるリスク(R)のXNUMXつの主要なブランチがあります。 の R分岐 リスクとは、経営者に知られており、適切な経営者レベルで評価され、受け入れられた事象や状態です。 S 分岐および M 分岐に続く評価によって明らかになったその他のイベントおよび状態は、「不十分」(LTA) と示されます。

                        S分岐 実際のまたは潜在的な発生のイベントと条件に焦点を当てます。 (一般に、時間は左から右に読むように示され、一連の原因は下から上に読むように示されます。) 事故防止のための Haddon の戦略 (1980 年) は、この枝の重要な要素です。 イベントは、ターゲット (人または物体) が制御されていないエネルギー伝達にさらされ、損傷を受けた場合の事故を表します。 MORT の S 分岐では、バリアによって事故が防止されます。 バリアには次の 1 つの基本的なタイプがあります。(2) エネルギー源 (ハザード) を囲んで閉じ込めるバリア、(3) ターゲットを保護するバリア、(XNUMX) ハザードとターゲットを物理的または時間的または空間的に分離するバリア. これらのさまざまなタイプの障壁は、偶発的な出来事の下の枝の発達に見られます。 改善は、損失を抑えるために事故後に取られた行動に関連しています。

                      S 分岐の次のレベルでは、産業システムのライフサイクルのさまざまな段階に関連する要因が認識されます。 これらは、プロジェクト フェーズ (設計と計画)、開始 (運用準備)、および運用 (監督と保守) です。

                        M分岐 事故調査または安全プログラム評価からの特定の調査結果をより一般化するプロセスをサポートします。 したがって、S 分岐のイベントと条件は、M 分岐に対応することがよくあります。 M ブランチでシステムに携わると、アナリストの思考は全体的な管理システムにまで拡張されます。 したがって、どのような推奨事項も、考えられる他の多くの事故シナリオにも影響を与えます。 最も重要な安全管理機能は、ポリシーの設定、実装、フォローアップなどの M ブランチにあります。 これらは、国際標準化機構 (ISO) によって発行された ISO 9000 シリーズの品質保証原則に見られるのと同じ基本要素です。

                      MORT ダイアグラムの分岐を詳しく説明すると、リスク分析、人的要因分析、安全情報システム、組織分析など、さまざまな分野の要素が含まれています。 合計で、約 1,500 の基本的なイベントが MORT 図でカバーされています。

                      MORT図の応用

                      示されているように、MORT ダイアグラムには 1992 つの直接的な用途があります (Knox and Eicher 1): (2) 発生した事故に関連する管理および組織要因を分析するため、(XNUMX) 重大な事故に関連して安全プログラムを評価または監査するため発生する可能性があるものです。 MORT ダイアグラムは、分析と評価を計画する際のスクリーニング ツールとして機能します。 また、理想化されたシステムと実際の条件を比較するためのチェックリストとしても使用されます。 このアプリケーションでは、MORT は分析の完全性をチェックし、個人的な偏見を回避するのに役立ちます。

                      一番下の MORT は質問の集まりで構成されています。 これらの質問から、特定の事象や状態が満足できるものか不十分なものかを判断するための基準が導き出されます。 質問が直接的に設計されているにもかかわらず、アナリストが行う判断は部分的に主観的です。 したがって、さまざまなアナリストによって行われた MORT 分析間で適切な品質と相互主観性の程度を確保することが重要になっています。 たとえば、米国では、MORT アナリストを認定するためのトレーニング プログラムを利用できます。

                      MORTの経験

                      MORT の評価に関する文献はまばらです。 Johnson は、MORT の導入後、事故調査の包括性が大幅に改善されたと報告している (Johnson 1980)。 監督および管理レベルでの欠陥は、より体系的に明らかになりました。 フィンランドの産業における MORT アプリケーションの評価からも経験が得られました (Ruuhilehto 1993)。 フィンランドの研究では、いくつかの制限が確認されています。 MORT は、障害や障害による差し迫ったリスクの特定をサポートしていません。 さらに、MORT の概念には、優先順位を設定する機能が組み込まれていません。 したがって、MORT 分析の結果は、是正措置に変換するためにさらに評価する必要があります。 最後に、MORT は時間がかかり、専門家の参加が必要であることを経験が示しています。

                      MORT には、組織および管理上の要因に焦点を当てる能力に加えて、安全性を通常の生産活動および一般的な管理と結び付けるというさらなる利点があります。 したがって、MORT の適用は、一般的な計画と管理をサポートし、生​​産障害の頻度を減らすのにも役立ちます。

                      関連する安全管理方法と技術

                      1970 年代初頭に MORT の概念が導入されると、米国で開発プログラムが開始されました。 このプログラムの中心は、アイダホ フォールズのシステム安全開発センターです。 このプログラムから、人的要因分析、安全情報システム、安全分析などの分野で、MORT に関連するさまざまな方法と技術が生み出されました。 MORT 開発プログラムから生まれた方法の初期の例は、運用準備プログラム (Nertney 1975) です。 このプログラムは、新しい産業用システムの開発および既存のシステムの変更中に導入されます。 その目的は、安全管理の観点から、新しいシステムまたは変更されたシステムが起動時に準備が整っていることを確認することです。 新しいシステムのハードウェア、人員、および手順に、必要な障壁と制御がインストールされていることを、運用準備の条件は前提としています。 MORT プログラム要素のもう 1989 つの例は、MORT ベースの根本原因分析です (Cornelison 27)。 組織の基本的な安全管理の問題を特定するために使用されます。 これは、MORT 分析の特定の調査結果を XNUMX の異なる一般的な安全管理の問題に関連付けることによって行われます。

                      MORT は、事故調査や安全監査中の情報収集に直接使用することを意図していませんが、スカンジナビアでは、MORT の質問は、この目的に使用される診断ツールの開発の基礎として機能しています。 これは、安全管理と組織のレビュー手法、または SMORT (Kjellén and Tinmannsvik 1989) と呼ばれます。 SMORT 分析は、特定の状況から始まり、一般的な管理レベルで終わる、段階的に逆方向に進みます。 開始点 (レベル 1) は、一連の事故またはリスク状況です。 レベル 2 では、日常業務に関連する組織、システム計画、および技術的要素が精査されます。 その後のレベルには、新しいシステムの設計 (レベル 3) とより高度な管理機能 (レベル 4) が含まれます。 3 つのレベルの調査結果は、上のレベルに拡張されます。 たとえば、一連の事故や日常業務に関連する結果は、会社の組織やプロジェクト作業のルーチンの分析に使用されます (レベル 3)。 レベル 1 の結果は、既存の操作の安全性には影響しませんが、新しいシステムや変更の計画に適用される可能性があります。 SMORT は、調査結果を特定する方法も MORT とは異なります。 レベル 2 では、これらは一般に受け入れられている基準から逸脱した観察可能なイベントおよび状態です。 レベル 4 から XNUMX までの分析に組織的要因と管理的要因が取り込まれると、分析グループによる価値判断によって発見事項が特定され、品質管理手順によって検証されます。 その目的は、組織の問題について相互に共有される理解を確実にすることです。

                      まとめ

                      MORT は、1970 年代から安全管理の発展に貢献してきました。 安全研究文献、安全管理と監査ツールに関する文献、自己規制と内部統制に関する法律などの分野への MORT の影響を追跡することができます。 この影響にもかかわらず、その制限を慎重に検討する必要があります。 MORT および関連する方法は、安全管理プログラムをどのように編成して実行するかを規定するという意味で規範的です。 理想は、明確で現実的な目標と明確に定義された責任と権限を持つ、よく構造化された組織です。 したがって、MORT は大規模な官僚組織に最適です。

                       

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                      金曜日、4月01 2011 01:03

                      職場の検査と規制の施行

                      検査システム

                      監査は、「安全管理システム全体の効率性、有効性、信頼性に関する独立した情報を収集し、是正措置のための計画を作成する構造化されたプロセス」と定義されています (成功した安全衛生管理 1991)。

                      したがって、職場検査は、安全管理プログラムを設定する最終段階であるだけでなく、その維持における継続的なプロセスでもあります。 安全のための適切な管理体制が確立された場合にのみ実施することができます。 このようなシステムは、最初に、健康で安全な職場環境を作成するための原則を設定する経営陣からの正式な方針声明を想定し、次に、これらの原則が効果的に実施されるように組織内のメカニズムと構造を確立します。 管理者はさらに、システムのメカニズムと構造をサポートするために、人的および財政的に適切なリソースを提供することに専念しなければなりません。 その後、安全と健康に関する詳細な計画と、測定可能な目標の定義が必要です。 実際の安全衛生パフォーマンスが、確立された基準と以前の成果に照らして測定できるように、システムを考案する必要があります。 この仕組みが整って運用されて初めて、効果的な経営監査システムを適用することができます。

                      完全な安全衛生管理システムは、大企業のリソース内で考案、作成、および実装できます。 さらに、コンサルタント、保険会社、政府機関、協会、および専門会社から入手できる安全管理制御システムが多数あります。 システムを自社で製作するか、外部サービスを利用するかは、企業の判断に委ねられています。 どちらの代替案も、経営陣がそれらを熱心に適用し、機能させるという真のコミットメントがあれば、優れた結果を生み出すことができます. しかし、彼らの成功は、監査システムの品質に大きく依存しています。

                      管理検査

                      検査手順は、会社の財務検査と同じくらい骨の折れる客観的なものでなければなりません。 検査では、まず、安全衛生に関する会社の方針声明が、それを実施するために作成された構造とメカニズムに適切に反映されているかどうかを判断する必要があります。 そうでない場合、検査は、基本的なポリシーを再評価することを推奨するか、既存の構造とメカニズムの調整または変更を提案する可能性があります。 同様のプロセスを、安全衛生計画、目標設定基準の妥当性、およびパフォーマンスの測定に適用する必要があります。 検査の結果は、企業のトップマネジメントによって考慮されなければならず、是正措置はその権限を通じて承認され、実施されなければなりません。

                      実際には、システムのすべての機能とそのアプリケーションを企業のすべての部門で一度に完全に検査することは望ましくなく、多くの場合非現実的です。 より一般的には、検査手順はプラント全体の安全管理システム全体の XNUMX つの機能に集中するか、あるいは XNUMX つの部門またはサブ部門のすべての機能の適用に集中します。 ただし、目的は、結果を検証するために、合意された期間にわたってすべての部門のすべての機能をカバーすることです。

                      この点で、経営者の検査は、警戒の継続的なプロセスと見なされるべきです。 客観性の必要性は明らかに非常に重要です。 検査が社内で行われる場合、標準化された検査手順が必要です。 検査は、この目的のために適切に訓練されたスタッフによって行われるべきです。 また、検査官として選ばれた人は、通常勤務する部門を評価してはならず、個人的に関与している他の業務を評価してはなりません。 コンサルタントに依存する場合、この問題は最小限に抑えられます。

                      多くの大企業は、このタイプのシステムを採用しており、社内で考案したか、独自のスキームとして取得しています。 方針の表明から検査、フィードバック、是正措置までシステムが慎重に守られた場合、事故率の大幅な削減が手順の主な正当化であり、収益性の向上が副次的な結果として歓迎されるはずです。

                      検査官による検査

                      規制法の目的を達成するためには、職場の人々を保護するために設計された法的枠組みを適切に管理し、効果的に適用する必要があります。 したがって、ほとんどの国は、安全と健康に関する法律の施行を保証する義務を負う検査サービスの広範なモデルを採用しています。 多くの国は、安全と健康の問題を、労使関係、賃金と休暇の取り決め、および社会的利益を含む完全な労使関係パッケージの一部と見なしています。 このモデルでは、安全衛生検査は労働監督官の職務の XNUMX つの要素です。 州の検査官がもっぱら安全衛生法に関与する別のモデルも存在するため、職場の検査はこの側面のみに集中します。 国家検査官または地域/州の検査官のいずれかの間での検査機能の分割、または実際にはイタリアと英国のように、たとえば国家検査官と地方検査官の両方の作業の組み合わせにおいて、さらなるバリエーションが明らかです。 しかし、どのモデルが採用されても、検査官の本質的な機能は、職場での計画的な検査と調査のプログラムによって法律の遵守を決定することです。

                      この作業を行う者にそれを実行するための適切な権限が与えられない限り、効果的な検査システムはあり得ません。 立法者によって彼らに与えられた権限に関して、査察官の間には多くの共通点があります。 施設への立ち入りの権利は常に存在しなければならず、これは明らかに検査の基本です。 その後、関連する文書、登録簿、報告書を調べ、労働者のメンバーを個別または集合的に面接し、職場で労働組合の代表者に無制限にアクセスし、職場で使用されている物質または材料のサンプルを採取する法的権利があります。 、写真を撮り、必要に応じて、施設で働く人々から書面による声明を取得します。

                      多くの場合、検査官が従業員の危険または健康障害の直接の原因となる可能性のある状況を是正できるようにするために、追加の権限が提供されます。 繰り返しますが、さまざまな実践があります。 基準が非常に貧弱で労働者に差し迫った危険が存在する場合、検査官はその場で機械またはプラントの使用を禁止するか、リスクが効果的になくなるまでプロセスを停止する法的文書を提供する権限を与えられる場合があります。制御されます。 リスクの程度が低い場合、検査官は、基準を改善するために所定の時間内に措置を講じることを正式に要求する法的通知を発行できます。 これらは、労働条件を迅速に改善する効果的な方法であり、多くの場合、面倒で是正を確保するのに時間がかかる正式な裁判手続きよりも好ましい執行形態です。

                      法的手続きは、執行のヒエラルキーにおいて重要な位置を占めています。 裁判手続きは単に懲罰的なものであり、職場の安全と健康に対する態度の変化を必ずしももたらすわけではないため、改善を確保するための他のすべての試みが失敗した場合の最後の手段としてのみ訴えられるべきであるという議論があります. しかし、この見解は、法的要件が無視または軽視され、人々の安全と健康が著しく危険にさらされている場合、法律を施行し、裁判所が問題を決定しなければならないという事実に反するものでなければなりません. さらに、安全衛生に関する法律を無視する企業は、法的義務を遵守するための十分な資源を提供する競合他社よりも経済的優位性を享受する可能性があるという議論もあります。 したがって、自分の義務をしつこく無視する者を起訴することは、悪徳者を抑止し、法を守ろうとする者を励ますことになります。

                      すべての検査サービスは、検査作業の過程でアドバイスを提供することと法律を施行することの間の適切なバランスを決定する必要があります。 小規模企業の検査に関連して、特別な困難が生じます。 地方経済、そして実際には国家経済は、多くの場合、それぞれが 20 人未満の従業員を雇用する産業施設によって支えられています。 農業の場合、単位あたりの雇用数ははるかに少ない。 これらの場合の検査官の機能は、職場検査を使用して、法的要件だけでなく、実際の基準とそれらの基準を満たす効果的な方法に関する情報とアドバイスを提供することです。 テクニックは、懲罰的な行動によって法を即座に施行するのではなく、奨励し、刺激するものでなければなりません。 しかし、ここでもバランスが難しい。 職場の人々は、企業の規模に関係なく、安全と健康の基準を受ける権利があります。したがって、経済的に脆弱な人々の存在を促進するためだけに、検査サービスがリスクを無視または最小限に抑え、施行を削減または放棄することは完全に誤った方向に導かれます。小さな企業。

                      検査の一貫性

                      法的、健全性、技術的および科学的スキルの複合的なニーズを伴う彼らの仕事の複雑な性質の観点から、査察官は、査察に対して機械的なアプローチを採用しない、または採用すべきではない. この制約は、助言機能と執行機能の間の困難なバランスと相まって、検査サービスの一貫性という別の懸念を生み出します。 産業家と労働組合は、全国の検査官による、技術的であれ法律的であれ、基準の一貫した適用を期待する権利を持っています。 実際には、これを達成するのは必ずしも容易ではありませんが、施行当局が常に努力しなければならないことです。

                      許容可能な一貫性を達成する方法があります。 第 XNUMX に、検査機関は、その技術基準を公開し、施行方針を公に設定する際に、可能な限りオープンであるべきです。 第二に、トレーニング、ピアレビュー演習の適用、および内部指示を通じて、問題を認識し、それに対処するシステムを提供できるようにする必要があります。 最後に、産業界、労働者、公衆、および社会的パートナーが、検査に関連する不一致またはその他の形態の不正行為について正当な苦情を申し立てた場合に救済を確保するための手順があることを保証する必要があります。

                      検査の頻度

                      検査官はどのくらいの頻度で職場の検査を行うべきですか? ここでも、この質問への回答方法にはかなりのバリエーションがあります。 国際労働機関 (ILO) は、最低要件は、すべての職場が執行当局から少なくとも年に 1980 回検査を受ける必要があるという見解を持っています。 実際には、この目的を満たす作業検査プログラムを作成できる国はほとんどありません。 実際、XNUMX 年代後半の大規模な経済不況以来、一部の政府は、予算の制限により検査官の数を削減したり、退職者の代わりに新しいスタッフを採用することを制限したりして、検査サービスを縮小してきました。

                      検査の頻度を決定するには、さまざまなアプローチがあります。 2 つのアプローチは純粋に循環的でした。 リソースは、4 年ごと、または多くの場合 XNUMX 年ごとにすべての施設の検査を提供するために配置されます。 しかし、このアプローチは公平に見えるかもしれませんが、規模やリスクに関係なく、すべての施設を同じものとして扱います。 しかし、企業は安全と健康の条件に関して明らかに多様であり、それらが異なる限り、このシステムは機械的で欠陥があると見なされる可能性があります.

                      一部の検査官によって採用された別のアプローチは、ハザードに基づいて作業プログラムを作成しようとする試みでした。 安全または健康に対する危険が大きいほど、検査の頻度が高くなります。 したがって、検査官は、労働力への危害の可能性が最も高い場所にリソースを適用します。 このアプローチにはメリットがありますが、これにはまだかなりの問題があります。 まず、ハザードとリスクを正確かつ客観的に評価することは困難です。 第二に、ハザードとリスクが低いと考えられる施設の検査間隔を大幅に延長します。 したがって、労働者の多くが、検査によって得られる安心感や安心感を忘れなければならない期間が長くなる可能性があります。 さらに、システムは、ハザードとリスクが一度評価されると、根本的に変化しないと推定する傾向があります。 これは事実ではなく、低格付けの企業が、検査官が開発に気付かないうちに、危険性とリスクを高めるような方法で生産を変更または開発する危険性があります。

                      他のアプローチには、特定の業界の全国平均よりも高い施設の負傷率に基づく検査、または致命的な負傷または大災害の直後の検査が含まれます。 検査の頻度を決定する問題に対する簡潔で簡単な答えはありませんが、実際に起こっているように思われるのは、多くの国で検査サービスのリソースがあまりにも大幅に不足していることです。サービスは徐々に侵食されています。

                      検査の目標

                      職場での検査技術は、企業の規模と複雑さによって異なります。 小規模な企業では、検査は包括的であり、すべての危険と、危険から生じるリスクが最小限に抑えられている程度を評価します。 したがって、検査は、雇用主が安全と健康の問題を十分に認識しており、それらにどのように対処できるかについて実際的なガイダンスを提供することを保証します。 しかし、どんなに小さな企業であっても、検査官は、欠陥の発見と適切な是正措置の適用が検査官の仕事であり、使用者の仕事ではないという印象を与えてはなりません。 雇用主は検査によって、安全と健康の問題を制御し、効果的に管理するよう奨励されなければならず、必要な措置を講じる前に執行当局からの検査を待って責任を放棄してはなりません。

                      大企業では、検査の重点はかなり異なります。 これらの企業には、安全と健康の問題に対処するための技術的および財政的資源があります。 問題を解決するための効果的な管理システムと、システムが機能していることを確認するための管理手順の両方を考案する必要があります。 したがって、このような状況では、検査の重点は、職場で見られる管理制御システムのチェックと妥当性確認に置かれるべきです。 したがって、検査は、工場や設備のすべての項目を徹底的に検査して安全性を判断するものではなく、選択した例を使用して、職場での安全と健康を確保するための管理システムの有効性またはその他の方法をテストする必要があります。

                      検査への労働者の関与

                      施設が何であれ、あらゆるタイプの検査で重要な要素は、労働者との接触です。 多くの小規模施設では、正式な労働組合組織や、実際には労働力組織がまったく存在しない場合があります。 ただし、検査サービスの客観性と受け入れを確保するために、個々の労働者との接触は検査の不可欠な部分である必要があります。 大企業では、労働組合またはその他の認められた労働者の代表者と常に連絡を取り合う必要があります。 一部の国(スウェーデンや英国など)の法律では、労働組合の安全担当者に公式の承認と権限を与えています。これには、職場を検査し、事故や危険な出来事を調査する権利が含まれます。一部の国では(これは例外的ですが)、差し迫った危険がある場合は、工場の機械または生産プロセスを停止します。 労働者とのこれらの接触から多くの有用な情報を得ることができます。これは、すべての検査で取り上げられるべきであり、事故や苦情の結果として検査官が検査を行っているときはいつでも確実に行われるべきです。

                      検査所見

                      査察の最後の要素は、現場の最上級管理職とともに査察結果を検討することです。 管理者は、安全と健康に関する法的要件を順守する主な責任を負っているため、管理者がこれらの義務をどの程度満たしているか、適切な基準を確保および維持するために何を行う必要があるかを十分に認識していない限り、検査を完了してはなりません。 . 確かに、検査の結果として法的通知が発行された場合、または法的手続きが行われる可能性が高い場合、上級管理職は可能な限り早い段階でこの状況を認識しなければなりません。

                      会社の検査

                      会社の検査は、職場での安全と健康の健全な基準を維持する上で重要な要素です。 それらはすべての企業に適切であり、より大規模な企業では、管理検査手順の要素となる場合があります。 中小企業の場合、何らかの形の定期的な企業検査を採用することが不可欠です。 執行当局の検査官が提供する検査サービスに依存してはならない。 これらは通常、あまりにもまれであり、標準を評価するための主要な情報源ではなく、標準を改善または維持するための刺激として大いに役立つはずです. 企業検査は、コンサルタントまたはこの作業を専門とする会社が行うことができますが、現在の議論は、企業自身の担当者による検査に集中します。

                      会社の検査はどのくらいの頻度で行うべきですか? 答えは、作業に伴う危険とプラントの複雑さにある程度依存します。 しかし、リスクの低い施設であっても、定期的 (毎月、四半期ごとなど) に何らかの形式の検査を行う必要があります。 会社が安全の専門家を雇用している場合、明らかに組織と検査の実施はこの機能の重要な部分でなければなりません。 検査は、通常、安全の専門家、部門の管理者または職長、および労働組合の代表者または安全委員会のメンバーなどの資格のある労働者のいずれかが関与するチームの取り組みでなければなりません。 検査は包括的でなければなりません。 つまり、安全に関するソフトウェア (システム、手順、作業許可など) とハードウェア (機械の保護、消火設備、排気装置、個人用保護具など) の両方について綿密な調査を行う必要があります。 「ヒヤリハット」、つまり損害や人身傷害には至らないものの、深刻な偶発的傷害の差し迫った可能性を秘めた事故には、特に注意を払う必要があります。 事故が発生して仕事を休んだ後、検査チームは、通常の検査サイクル以外の問題として、状況を調査するために直ちに招集されることが予想されます。 しかし、定期的なワークショップの検査中であっても、チームは、前回の検査以降に部門で発生した軽度の偶発的な怪我の程度も考慮する必要があります。

                      企業の検査が一貫して否定的であるように見えてはならないことが重要です。 欠陥が存在する場合は、それらを特定して修正することが重要ですが、適切な基準の維持を称賛し、整理整頓と適切なハウスキーピングについて積極的にコメントし、安全のために提供された個人用保護具を使用する人を励ますことによって強化することも同様に重要です. . 検査を完了するには、見つかった重大な欠陥について正式な書面による報告書を作成する必要があります。 以前の検査で特定されたが、まだ修正されていない欠点には、特に注意を払う必要があります。 作業安全評議会、または経営者と労働者の合同安全委員会が存在する場合、検査報告書は評議会の議題の常設項目として取り上げられるべきです。 検査に関するレポートは、企業の上級管理職に送付され、議論されなければなりません。上級管理職は、アクションが必要かどうかを判断し、必要な場合は、そのようなアクションを承認およびサポートする必要があります。

                      安全の専門家がおらず、労働組合が存在しない可能性のある小規模な企業でさえ、企業検査を検討する必要があります。 多くの検査官は、安全と健康の基本的な概念、さまざまな業界への適用、および小規模な企業でも適用できる実際的な方法を示す非常に簡単なガイドラインを作成しています。 多くの安全協会は、安全で健康的な労働条件を確立するための基本的な情報を提供する出版物 (多くの場合無料) で中小企業を特に対象としています。 中小企業の経営者は、この種の情報とわずかな時間の支出で武装し、合理的な基準を確立することができ、おそらく最小の企業でさえ労働者に起こり得る事故のようなものを未然に防ぐことができます.

                       

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                      金曜日、4月01 2011 01:05

                      分析と報告:事故調査

                      健康と安全は仕事そのものの基本であるため、労働災害の防止が絶対的な必要性としてすぐに現れなかったことはパラドックスです。 実際、労働災害が避けられないと考えられなくなり、その因果関係が調査され、予防の基礎として使用されるようになったのは、XNUMX 世紀の初めになってからでした。 しかし、事故調査は長い間大雑把で経験的なものでした。 歴史的に、事故は最初は単純な現象、つまり、単一の (または主要な) 原因と少数の副次的な原因から生じるものとして考えられていました。 事故の再発を防ぐために原因を特定することを目的とする事故調査は、調査プロセスの根底にある概念と、それが適用される状況の複雑さの両方に依存することが現在認識されています。

                      事故の原因

                      確かに、最も不安定な状況では、事故はいくつかの原因のかなり単純なシーケンスの結果であることが多く、要約分析でも明らかにできる基本的な技術的問題に迅速にたどることができます (機器の設計が不適切、作業方法が定義されていない、等。)。 一方、作業の重要な要素 (機械、設備、作業場の配置など) が、安全な作業手順、基準、および規制の要件に厳密に準拠するほど、作業状況はより安全になります。 その結果、例外的な条件のグループが同時に存在する場合にのみ、事故が発生する可能性があります。条件はますます多くなっています。 このような場合、けがや損傷は、しばしば複雑な原因ネットワークの最終的な結果として現れます。 この複雑さは、実際には予防の進歩の証拠であり、適切な調査方法が必要です。 表 1 に、事故現象の主要な概念、その特徴、および防止への影響を示します。

                      表 1. 事故現象の主な概念、その特徴、および防止への影響

                      概念または「事故現象」

                      重要な要素 (目的、手順、制限など)

                      予防のための主な結果

                      基本的な考え方(事故として
                      原因がほとんどない、または原因が XNUMX つでもある現象)

                      目的は、「その」単一または主な原因を特定することです
                      特に方法はありません
                      調査に費やす時間が少ない
                      よく言及される偶然と運命の役割

                      傷害の直前の予防措置(個人の保護、注意事項、危険な機械の保護)

                      規制対策を中心としたコンセプト

                      責任者を探すことに集中してください。 「調査」は本質的に侵害と過失を特定する 調査された状況を生み出す条件についてほとんど関心がない

                      予防は通常、既存の規制要件または正式な指示についてのリマインダーに限定されます

                      線形 (または準線形) コンセプト (「ドミノ」モデル)

                      「危険な状態」と「危険な行為」の時系列の特定
                      チェックリストの頻繁な使用
                      捜査は捜査官の経験に大きく依存する
                      弱い予防成分(行為の危険性が判断される) 事後)

                      一般的に危険な行為に関する結論

                      多元的な概念

                      事実関係(経緯、原因、要因など)を徹底的に調査
                      各事故状況の偶発的な特徴に焦点を当てる
                      収集された事実に関連性の基準がない
                      複雑な統計処理の必要性

                      ケースバイケースの解決策の探索(臨床分析)を助長しない概念であり、統計的側面(傾向、表、グラフなど)の特定により適している。

                      体系的な概念
                      (原因の木、STEP)

                      各事故の要因ネットワークの特定
                      論理関係の使用
                      調査官の訓練の必要性

                      臨床解析を中心とした手法
                      (参加型で実施)
                      すべての望ましくないイベントに使用できる可能性
                      (インシデント、故障)

                       

                      今日では、労働災害は、工場、作業場、チーム、または作業位置などの単一の生産単位で構成されるシステムにおける機能障害の指標 (または症状) として一般的に見られています。 システムの性質上、分析者はシステムを構成する要素だけでなく、要素間の関係や作業環境との関係も調べる必要があります。 システムの枠組みの中で、事故調査は、事故を引き起こした一連の基本的な機能不全、より一般的には、望ましくない事象 (事故、事故に近い事故、または事件) の前兆のネットワークをその起源までたどろうとします。

                      この種の方法、例えば、STEP 法 (シーケンシャル タイム イベント プロット手順) や「原因ツリー」法 (障害またはイベント ツリー分析に類似) などを適用すると、事故プロセスを図の形式で視覚化できます。現象の多因性を示す調整されたグラフ。 これら XNUMX つの方法は非常に似ているため、両方を説明すると重複することになります。 したがって、この記事では原因ツリー法に焦点を当て、該当する場合は、STEP 法との主な違いについて説明します。

                      調査に役立つ情報

                      調査の初期段階である情報収集では、事故の経過を具体的、正確かつ客観的な言葉で説明できるようにする必要があります。 したがって、調査は具体的な事実を確認することに着手し、それらを解釈したり、それらについて意見を表明したりしないように注意します。 これらは事故の前例であり、そのうちの XNUMX つのタイプがあります。

                      1. 仕事の「通常の」または予想されるコースに関連して異常な性質(変化または変動)のもの
                      2. 異常な前例を介して、またはそれらと組み合わせて、事故の発生に積極的な役割を果たした恒久的な性質のもの。

                       

                      たとえば、機械の不十分な保護 (恒久的な前件) は、特定のインシデント (異常な前件) に対処するためにオペレータが危険な領域に位置することを可能にする場合、事故の要因になる可能性があります。

                      情報収集は、事故発生後できるだけ早く現場で行います。 操作またはプロセスを知っていて、損傷または傷害の直接の状況に限定することなく、作業の正確な説明を得ようとする人によって実行されることが望ましい. 調査はまず主に、可能であれば労働者またはオペレーター、被害者および目撃者、作業チームの他のメンバー、および階層的監督者とのインタビューによって行われます。 必要に応じて、技術的な調査と外部の専門家の使用によって完了します。

                      この調査では、異常な前例を優先順位に従って特定し、それらの論理的なつながりを判断しようとします。 同時に、事故の発生を可能にした恒久的な前例を明らかにする努力がなされています。 このようにして、調査は事故の直前の前例よりも遠い段階に戻ることができます. これらのより遠い前例は、個人、彼らの仕事、彼らが使用する機器、彼らが機能する環境、および安全文化に関係している可能性があります. いま述べた方法で進めることにより、一般的に前例の長いリストを作成することは可能ですが、通常、データをすぐに利用することは困難です。 データの解釈は、事故の発生に関与するすべての前例のグラフィック表現、つまり原因のツリーのおかげで可能になります。

                      原因のツリーの構築

                      原因のツリーは、事故を引き起こした収集されたすべての前例と、それらをつなぐ論理的および時系列的なリンクを示します。 それは、直接的または間接的に損傷を引き起こした前例のネットワークを表しています。 原因のツリーは、イベントのエンドポイント (傷害または損傷) から開始し、収集された各前提条件について次の質問を体系的に行うことによって、原因に向かって逆方向に作業して構築されます。

                      • 先行する X が先行する Y を直接引き起こしたのはどれか。
                      • 前件 X はそれ自体で前件 Y を生じさせるのに十分であったか?
                      • そうでない場合、前件 Y を直接生じさせるために同等に必要な他の前件 (X1、X2  Xn) があったか?

                       

                      この一連の質問は、前例の中で図 1 にまとめられている XNUMX 種類の論理的なつながりを明らかにすることができます。

                      図 1. 「原因のツリー」メソッドで使用される論理リンク

                      SAF230T2

                      ツリーの論理的な一貫性は、前件ごとに次の質問をすることによってチェックされます。

                      • X が発生しなかったとしても、Y は発生したでしょうか?
                      • Y が発生するためには、X だけが必要でしたか?

                       

                      さらに、原因ツリーの構築自体が、事故が発生するかなり前の時点まで情報収集、したがって調査を追求することを捜査官に促します。 完成すると、ツリーは傷害を引き起こした前例のネットワークを表します。実際には、それらは事故要因です。 例として、以下にまとめた事故は、図 2 に示す原因のツリーを作成しました。

                      図2 見習い整備士が自動車にエンジンを載せ替える際に起こした事故の原因系統図

                      SAF230F1

                      事故概要レポート: 最近採用された見習い整備士は、緊急時に XNUMX 人で作業しなければなりませんでした。 摩耗したスリングを使用してエンジンを吊り下げていたが、この作業中にスリングが破損し、エンジンが落下して整備士の腕を負傷した。

                      STEP法による分析

                      STEP 法(図 3)によれば、各事象は、関係する「エージェント」(エージェントとは、事象の経過を決定する人または物である事故プロセス)。 各イベントは、開始、期間、開始場所と終了場所などを示すことによって正確に記述されます。 もっともらしい仮説がいくつかある場合、調査者は、論理関係「または」を使用して、イベントのネットワークでそれらを示すことができます。

                      図3 STEP法で表現可能な例

                      SAF230F2

                      原因ツリー法による分析

                      事故分析のために原因ツリーを利用することには、次の XNUMX つの目的があります。

                      • 同じ事故の再発を不可能にする
                      • 多かれ少なかれ同様の事故、つまり、調査によってすでに発生した事故との共通の要因が明らかになるような事故の発生を回避する。

                       

                      ツリーの論理構造を考えると、単一の前件がなければ、事故の発生を防げたはずです。 したがって、原則として、同じ事故の再発を防止することによって最初の目的を達成するには、XNUMX つの賢明な防止策で十分です。 XNUMX 番目の目的では、発見されたすべての要因を排除する必要がありますが、実際には、予防の目的ですべての前例が等しく重要であるとは限りません。 したがって、合理的かつ現実的な予防措置を必要とする前例のリストを作成する必要があります。 このリストが長い場合は、選択を行う必要があります。 この選択は、事故の関係者間の議論の枠組みの中で行われる場合、より適切である可能性が高くなります。 さらに、提案された各措置の費用対効果を評価できる範囲で、議論は明確になります。

                      予防措置の有効性

                      予防措置の有効性は、次の基準を使用して判断できます。

                      メジャーの安定性。 予防措置の効果は時間の経過とともに消えてはなりません。オペレータに通知する (特に、指示を思い出させる) ことは、その効果が一時的なものであることが多いため、あまり安定した措置ではありません。 さらに、取り外しが簡単な保護装置にも同じことが言えます。

                      安全性を統合する可能性. 安全対策が追加された場合、つまり生産に直接寄与しない場合、安全は統合されていないと言われます。 これがそうであるときはいつでも、測定値が消える傾向があることが観察されます。 一般的に言えば、オペレーターに追加のコストを伴う予防措置は避けるべきです。それが生理学的コスト (身体的または神経的負荷の増加)、心理的コスト、経済的コスト (給与または生産量の場合) であるかどうかに関係なく、さらには回避する必要があります。単純な時間の損失。

                      リスクの非変位. 一部の予防措置は、安全に有害な間接的な影響を与える可能性があります。 したがって、予防措置が挿入されるシステム (ジョブ、チーム、またはワークショップ) に対する予防措置の影響を常に予測する必要があります。

                      一般的な適用の可能性 (潜在的な事故要因の概念)。 この基準は、調査中の事故の影響を受けた仕事以外の仕事にも同じ予防措置が適用される可能性があるという懸念を反映しています。 可能な限り、調査の原因となった特定のケースを超えて調査を行う必要があります。これには、発見された問題の再構築が必要になることがよくあります。 したがって、事故から得られた情報は、まだ事故を引き起こしていない他の作業状況に存在する未知の要因に関連する予防措置につながる可能性があります。 このため、それらは「潜在的事故要因」と呼ばれます。 この考え方は、後述するリスクの早期発見への道を開きます。

                      根本的な「原因」への影響。 原則として、負傷点に近い事故要因の防止は、危険な状況の特定の影響を排除しますが、負傷の上流での防止は、危険な状況自体を排除する傾向があります。 事故の詳細な調査は、予防措置が上流の要因に等しく関係している限りにおいて正当化されます。

                      申請にかかる時間. 事故の発生後、その再発を避けるためにできるだけ迅速に行動する必要性は、単純な予防措置(例えば、指示)の適用に反映されることが多いが、これは他のより永続的な措置の必要性を排除するものではないそしてより効果的なアクション。 したがって、すべての事故は一連の提案を生じさせ、その実施はフォローアップの対象となります。

                      上記の基準は、各事故調査後に提案された予防措置の質をよりよく評価することを目的としています。 ただし、経済的、文化的、または社会的なものなどの他の考慮事項も考慮に入れる必要があるため、最終的な選択はこれだけに基づいて行われるわけではありません。 最後に、決定された措置は、明らかに有効な規制を尊重しなければなりません。

                      事故要因

                      各事故分析から引き出された教訓は、知識から行動への移行を容易にするために体系的に記録する価値があります。 したがって、図 4 は XNUMX つの列で構成されています。 左側の列には、予防措置が必要な事故要因が記載されています。 考えられる予防措置は、決定された要因ごとに中央の列に記載されています。 上記の説明の後、選択されたアクションがドキュメントのこの部分に記録されます。

                      図 4. 事故から得た教訓とその教訓の活用

                      SAF230T3

                      右側の列は、左側の列にリストされた要因によって示唆される潜在的な事故要因をカバーしています。発見された各事故要因は、多くの場合、潜在的な事故要因として知られるより一般的な要因の特定のケースにすぎないと考えられています。 特定のケースからより一般的なケースへの移行は、しばしば自発的に行われます。 しかし、事故要因が、それが現れた状況以外では遭遇できないような形で表現されるたびに、より一般的な定式化を考慮しなければならない. その際、後発リスクの早期発見に潜在事故要因の考え方を有効に活用するためには、相反するXNUMXつの落とし穴を回避する必要があります。 限定しすぎた定式化では、要因を体系的に検出することができません。一方、定式化が広すぎると、概念が機能しなくなり、実用的な意味がなくなります。 したがって、潜在的な事故要因の検出は、それらが適切に定式化されていることを前提としています。 この検出は、さらに補完的な XNUMX つの方法で実行できます。

                      1. 仕事のレベルまたはより広い領域(ワークショップ、サービス)ですでに知られている潜在的な要因の存在の可能性を探すことによって
                      2. または、すでに決定されている要因が観察される可能性のある仕事を探すことによって。

                       

                      事故調査の有用性、有効性および限界

                      使いやすさ。 非体系的な調査と比較して、体系的な概念に基づく事故調査の方法には、次のような多くの利点があります。

                      • それらは、各事故の因果ネットワークをまとめて定義することを可能にし、そこから新しい予防策を考案し、怪我の直接的な原因に限定されることなくその影響を予測することが容易になります.
                      • それらは、分析に携わる人々に、作業状況のグローバルな理解を可能にする「事故現象」のより豊かで現実的な精神的表現を提供します。
                      • 詳細な事故調査 (特に事故や望ましくない事象をカバーするために拡張された場合) は、管理者とオペレーターの間の対話の手段および適切な機会になる可能性があります。

                       

                      効果。 効果的な事故調査を行うためには、次の XNUMX つの条件が同時に満たされている必要があります。

                        1. そのような手順の体系的な実施を確実にすることができなければならない施設のトップマネジメントの側の明らかなコミットメント
                        2. 捜査官の訓練
                        3. 調査の目的、その原則、方法の要件、および期待される結果について、管理者、監督者、および労働者に十分な情報を提供する。
                        4. 将来の調査に携わる人々を勇気づける安全条件の真の改善。

                               

                              制限。 非常にうまく実施されたとしても、事故調査には二重の制限があります。

                              • リスクを調査するための手順のままです 事後 (システム分析の方法で)既存の状況を修正することを目的としています。 したがって、 アプリオリ 仕事の人間工学的調査や、複雑なシステムの安全性調査などの(将来の)調査。
                              • 事故調査の有用性は、適用される施設の安全レベルによっても異なります。 特に、安全性レベルが高い(事故率が低い、または非常に低い)場合、調査対象の文脈の外で考えると、安全性の観点からは比較的無害な多数の独立したランダム要因が重なった結果、重大な事故が発生することが明らかです。 .

                               

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                              金曜日、4月01 2011 01:15

                              事故統計の報告・集計

                              事故データの報告と編集の必要性

                              労働災害データを収集および分析する主な目的は、労働災害、死亡、および長期的な影響を伴う有毒物質への暴露などのその他の形態の危害の防止に使用するための知識を提供することです。 これらのデータは、被害者が以前に被った傷害を補償する必要性を評価する際にも役立ちます。 事故統計を編集するための追加のより具体的な目的には、以下が含まれます。

                              • 事故トラブルの原因と規模の推定
                              • 予防措置の必要性を特定し、優先順位を付ける
                              • 予防措置の有効性を評価する
                              • リスクを監視し、警告を発し、意識向上キャンペーンを実施するため
                              • 予防に携わる人々にフィードバックを提供します。

                               

                              多くの場合、年間ベースで発生する事故数の概要が必要になります。 この目的のために頻度がよく使用され、事故の数をリスクグループに関連する尺度と比較し、たとえば、100,000 労働者あたりまたは 100,000 労働時間あたりの事故で表されます。 このような年間数は、年ごとの事故率の変動を明らかにする目的に役立ちます。 ただし、それらは最も緊急の予防措置を必要とする種類の事故を示しているかもしれませんが、それ自体では、この措置がとるべき形式に関するガイダンスを提供するものではありません。

                              事故情報の必要性は、それを利用する次の XNUMX つのレベルの機能に関連しています。

                              • 個々の企業内の職場レベルでは、事故データが地域の安全活動に使用されます。 特定のリスク要因に対処するための最良の機会は、職場自体ですぐに見つけることができます。
                              • 立法を担当する権限レベルでは、事故データは作業環境を規制し、職場での安全を促進するために使用されます。 このレベルで職場を管理するだけでなく、全体的な予防作業に使用するための一般的な統計分析を実行することもできます。
                              • 事故被害者への補償の支払いを担当する当局レベルでは、事故データを使用して率を決定します。

                               

                              事故情報のとりまとめにおける組織の役割

                              多くの国では、労働者の負傷、死亡、または毒物暴露につながる労働災害の統計を企業が保持することが法的に義務付けられています。 この目的は通常、実際にこの種の事故につながったリスクに注意を喚起することであり、安全活動は主に特定の事故とその事象自体の研究に焦点を当てています。 しかし、事故情報は体系的に収集され記録されることがより一般的であり、通常はより高いレベルで実行される機能です。

                              ほとんどの事故は、その実態が特殊であるため、全く同じ事故が発生することは少なく、個々の事故の分析に基づく予防は非常に具体的な事項になりやすい。 事故情報を体系的に編集することにより、特定のリスクが発見される領域のより広い視野を得ることができ、事故の原因に役立つあまり明白でない要因を明らかにすることができます。 特定の作業プロセス、特定の作業チーム、または特定の機械を使用した作業は、非常に状況に応じた事故を引き起こす可能性があります。 ただし、特定のクラスのユニフォーム作業に関連する事故の種類を綿密に調査すると、不適切な作業プロセス、材料の不適切な使用、困難な作業条件、または適切な労働者の指導の欠如などの要因が明らかになる可能性があります。 繰り返される数多くの事故を分析することで、予防措置を講じる際に対処すべき根本的な要因が明らかになります。

                              安全当局への事故情報の報告

                              労働災害の報告を義務付ける法律は国によって大きく異なり、その違いは主に使用者のクラスや法律が適用されるその他の者に関連しています。 職場での安全性を非常に重視している国では、通常、安全に関する法律の順守を監督する責任を負う当局に事故データを報告することが義務付けられています。 (場合によっては、労働災害の結果として労働災害の報告が法律で義務付けられており、そのような欠勤の期間は、事故当日に加えて 1 日から 3 日までさまざまです。)ほとんどの法律に共通するのは、報告がリンクされているという事実です。事故の結果に対する何らかの罰則または補償を伴います。

                              労働災害を防止するための健全な基盤を提供するために、すべての分野、すべての業種に関する事故情報を確保する必要があります。 予防措置に優先順位を付けることができるようにするため、また、さまざまな部門にわたる作業に関連するリスクに関する知識が予防作業において適切に考慮されるようにするために、比較の基礎を国レベルで提供する必要があります。 したがって、国家レベルでの労働災害情報を作成する義務は、企業の従業員、自営業者、臨時雇用者または正規のサラリーマンに関係するものであるかどうかに関係なく、指定された重大度のすべての労働災害に適用されることが推奨されます。または公共部門または民間部門の労働者。

                              一般的に言えば、雇用主は事故を報告する義務がありますが、それはさまざまな程度の熱意を持って遂行される義務です。 事故報告義務の順守の程度は、雇用主がそうする動機に左右されます。 たとえば、一部の国では、雇用主が事故の犠牲者の休業手当を補償されるという規則があり、労働災害を報告する正当な理由が得られます。 他の国では、事故を報告していないことが判明した雇用主に罰則を科しています。 この種のインセンティブが存在しない場合、雇用主を拘束する単なる法的義務が常に守られるとは限りません。 さらに、予防用途を目的とした労働災害情報は、予防活動を担当する当局に提供し、補償当局とは別に保管することをお勧めします。

                              どのような情報を収集する必要がありますか?

                              事故記録によって得られる情報には、次の XNUMX つの基本クラスがあります。

                              • 識別情報 コラボレー 事故が発生します - つまり、セクター、取引、作業プロセスなどです。 この知識を使用して決定することができます コラボレー 予防措置が必要です。
                              • 情報表示 事故が発生し、事故が発生した状況と怪我が発生する方法。 この知識を使用して、 type 予防措置が必要です。
                              • に関する情報 自然と真剣さ たとえば、影響を受けた体の部分や、怪我による健康への影響などを説明します。 そんな知識が活かせる 優先順位付け リスクが最も高い場所で確実に措置を講じるための予防措置。

                              いつ、どこで事故が発生したかを適切に文書化し、事故がどのように発生したかを分析するには、特定の基本的な補完データをコンパイルする必要があります。 企業レベルで収集されるデータは、国レベルで収集されるデータよりも詳細ですが、地方レベルで生成されるレポートには、すべてのレベルで価値のある情報項目が含まれます。 表 1 は、個々の事故を説明する方法で記録される可能性のある特定の種類の情報を示しています。 事故に関する統計を作成する作業に特に関連する項目について、以下に詳しく説明します。

                              表 1. 事故を特徴付ける情報変数

                              アイテム

                              ステップ 1

                              犠牲者の活動: 例: 機械の操作、メンテナンスの実行、運転、歩行など。

                              被害者の活動に関連するコンポーネント: パワー プレス、工具、車両、床など。

                              ステップ 2

                              逸脱行為: 例: 爆発、構造的破損、トリップ、制御不能など。

                              逸脱行為に関連するコンポーネント: 例: 圧力容器、壁、ケーブル、車両、機械、ツールなど

                              ステップ 3

                              けがにつながる行為:例:ぶつける、つぶす、挟む、接触する、噛むなど。

                              傷害の原因: レンガ、地面、機械など

                               

                              事故識別番号。 すべての労働災害には、一意の識別番号を割り当てる必要があります。 コンピュータ化されたファイリングおよびその後の処理のために数値識別子を使用することは特に有利である。

                              暗証番号と日付. 被害者の登録は、事故の特定に不可欠な部分です。 この番号は、従業員の誕生日、雇用番号、社会保障番号、またはその他の一意の識別子にすることができます。 暗証番号と事故年月日の両方を記録することで、同じ事故の重複登録を防ぎ、事故の届出の有無を確認することができます。 事故届に含まれる情報と暗証番号との紐付けは、セキュリティ上保護することができます。

                              国籍。 被害者の国籍は、外国人労働者が非常に多い国では特に重要な情報となる可能性があります。 DS/ISO 規格 3166 に記載されているコード番号から XNUMX 桁のコード番号を選択できます。

                              職業。 職業登録番号は、国際標準職業分類 (ISCO) によって提供される XNUMX 桁の国際職業コードのリストから選択できます。

                              エンタープライズ。 企業の名前、住所、および識別番号は、全国レベルでの事故の記録に使用されます (ただし、名前と住所はコンピューターの記録には使用できません)。 企業の生産部門は、通常、労災保険会社に登録されているか、従業員の登録に関連して記録されています。 数値セクター識別子は、XNUMX 桁の NACE 国際分類システムに従って割り当てることができます。

                              作業工程. 労働災害に関する情報の重要な構成要素は、事故が発生したときに実行された作業プロセスの説明です。 作業プロセスの特定は、正確に的を絞った防止の前提条件です。 作業プロセスは、事故時に被害者が行っていた実際の作業機能であり、けが、死亡または曝露を引き起こした作業プロセスと必ずしも同一ではない可能性があることに注意してください。

                              事故事件. 事故イベントは通常、一連のイベントで構成されます。 調査員は、実際に傷害が発生したイベント サイクルの一部に注目する傾向があることがよくあります。 ただし、予防の観点からは、イベント サイクルのどの部分で問題が発生したか、およびイベントが発生したときに被害者が何をしていたかについての説明も同様に重要です。

                              事故の結果。 身体の損傷部位が特定され、損傷の種類が記述された後 (これは、一部はチェックリストから、一部はイベント サイクルの記述からコード化することによって行われます)、損傷の深刻さを説明する情報が記録されます。仕事の欠勤(およびその期間)、またはそれが致命的であるか、または障害を伴うかどうか。 長期欠勤、入院、または身体障害に関する詳細な情報は、通常、補償事務所および社会保障制度から入手できます。

                              したがって、記録目的のために、事故事象の検査は次の XNUMX つの情報コンポーネントに分割されます。

                              • アクティビティ 事故に関連することは、事故の時に被害者によって実行されていたことです。 これは、アクション コードとテクノロジ コードによって記録されます。 これに関連して、テクノロジーの概念は広範であり、機械、材料、建築部品、さらには動物などの手段をカバーしています。 現在、技術の国際分類はありませんが、デンマークはこの目的のために分類スキームを開発しました。
                              • 怪我事件 事故につながった異常事態です。 これは、逸脱のコードと、逸脱の一部を構成する技術の XNUMX つまたは XNUMX つのコードによって記録されます。
                              • 怪我の様子 被害者が傷害の原因となった要因と接触した方法のコードと、傷害を引き起こした技術の別のコードを使用して記録されます。

                               

                              次の例は、これらのカテゴリの分析の適用を示しています。

                                1. 労働者が歩行中にホース パイプにつまずいて転倒し、テーブルに頭をぶつけた場合、その活動は歩行であり、傷害イベントはホース パイプにつまずき、傷害の形態は人にぶつかることです。テーブルに向かいます。
                                2. 労働者が壁の近くに立っていると、タンクが爆発し、犠牲者の上に壁が崩壊します。 活動は単に壁の近くに立っているだけであり、損傷イベントはタンクの爆発であり、損傷のモードは犠牲者に対する壁の衝撃です。

                                   

                                  事故情報の報告

                                  事故ごとに得られる情報は、図 1 に示すようなレポート形式で記録できます。

                                  図 1. サンプル レポート フォーム

                                  SAF240F1

                                  レポートフォームからの情報は、分類キーを使用してコンピューターに記録できます。 (国際的な分類システムが推奨される場合、これらは上記の個別情報変数の説明に記載されています。) 労働災害を記録するために使用されるその他の変数の分類は、デンマークの労働環境サービスによって開発されており、使用される原則があります。欧州連合によって起草された提案の一部として、統一された記録システムを確立する際に。

                                  事故統計の利用

                                  事故の統計は、マッピング、監視と警告、予防のための領域の優先順位付け、特定の予防措置、および情報の検索と研究など、幅広いコンテキストで貴重な手段を形成します。 ある領域が別の領域と重複する場合がありますが、適用の原則はさまざまです。

                                  マッピング

                                  マッピング 労働災害データの収集とは、登録されたデータの蓄積から所定の情報を抽出し、それらの相互関係を分析することです。 次の例は、マッピング アプリケーションの有用性を示しています。

                                  • 産業部門のマッピング。 産業セクターに関連するデータは、データ レジスタに含まれるレポートの適切な選択を抽出し、必要な分析を実行することによってマッピングできます。 建築業などの業種に特に関心がある場合は、国際標準産業分類 (ISIC) に登録され、50,000 から 50,199 (建築および建設) にコード化されたレポートを選択できます。 この取引のレポートは、たとえば、企業の地理的位置、各事故被害者の年齢、性別、職業などを示すためにマッピングできます。
                                  • 怪我のマッピング。 選択が傷害の特定のカテゴリに基づいている場合、レポートを抽出してマッピングして、たとえば、これらの事故が発生した取引、関連する職業カテゴリ、影響を受けた年齢層、事故が発生した活動、および最も頻繁に使用される技術の種類。
                                  • 企業のマッピング。 一定期間に発生した届出労働災害をマッピングすることにより、企業レベルの災害傾向 (したがって企業の内部作業環境) に関する評価を行うことができます。 さらに、企業は、技術、人員の構成、および取引全体に関するその他の分野に関する個々の立場を比較し、これらの点での自社のステータスが取引の典型であるかどうかを判断できます。 さらに、取引に多くの典型的な作業環境の問題が含まれていることが判明した場合は、これらの問題が個々の企業内に存在するかどうかを調査することをお勧めします。

                                   

                                  監視と警告

                                  監視 進行中の監視プロセスであり、 警告 主要なリスク、特にそのようなリスクの変化。 入ってくる事故報告で観察された変化は、報告パターンの変化を示しているか、もっと深刻なことに、リスク要因の真の変化を反映している可能性があります。 負傷の頻度が高く、重大な負傷が多く発生し、大規模な人体暴露グループが存在する場合、重大なリスクが存在すると言えます。

                                  優先順位の確立

                                  優先順位の確立 予防措置のための最も重要なリスク領域または作業環境の問題の選択です。 マッピング調査と監視および警告活動の結果を通じて、この優先順位の確立に貢献できる労働災害の記録を作成することができます。その要素には次のものが含まれる場合があります。

                                  • 重大な結果を伴うリスク
                                  • ばく露グループの大部分が負傷する可能性が高いリスク
                                  • 大勢の人々がさらされるリスク。

                                   

                                  労働災害の記録から引き出されたデータは、いくつかのレベル、おそらく全国レベルまたはより特定の企業レベルでの優先順位の確立に使用できます。 どのレベルでも、分析と評価は同じ原則に基づいて行うことができます。

                                  防止

                                  予防目的で使用される分析と文書化は、一般に非常に具体的であり、限られた領域に集中していますが、非常に詳細に扱われています。 そのような分析の例は、デンマーク国立労働監督局によって実施された死亡事故に反対するキャンペーンです。 事前のマッピング調査により、死亡事故が発生した取引と作業機能が特定されました。 ファーム トラクターは、分析の焦点領域として選択されました。 分析の目的は、何がトラクターをそれほど危険なものにしたのかを突き止めることでした。 誰が運転したか、どこで操作されたか、いつ事故が発生したか、そして特にどのような状況や出来事が事故につながったのかについての質問が調査されました。 分析により、最も頻繁に事故につながる XNUMX つの典型的な状況の説明が作成されました。 この分析に基づいて、予防プログラムが策定されました。

                                  XNUMX つの企業における労働災害の数は、往々にして小さすぎて、予防分析のための実用的な統計を得ることができません。 事故のパターンの分析は、特定の傷害の再発を防ぐために使用できるかもしれませんが、何らかの形で以前の事例とは異なる事故の発生を防ぐことに成功することはほとんどありません. したがって、調査の焦点がかなり大規模な企業でない限り、そのような分析は、非常に類似した性質の企業のグループまたは同じタイプの生産プロセスのグループに対して実行するのが最適です。 例えば、製材業の分析によると、切断機で発生する事故は主に指の負傷によるものです。 輸送事故は主に足と脚の怪我で構成されており、脳の損傷と湿疹は表面処理業界で最も一般的な危険です. 業界内の関連する作業プロセスをより詳細に分析することで、どの状況が一般的に事故を引き起こすかを明らかにすることができます。 この情報に基づいて、関連業界の専門家は、そのような状況がいつ発生する可能性が高いか、および防止の可能性を特定できます。

                                  情報検索と調査

                                  ファイリング システムやライブラリ システムなどの情報システムの最も一般的な用途の XNUMX つは、安全性研究を目的として、明確に定義された特定の性質の情報を検索することです。 例えば、屋根上での作業に関する規制を策定することを目的とした研究では、そのような作業に特定のリスクが伴うかどうかという疑問が提起されました。 人々が仕事中に屋根から落ちて怪我をすることはめったにないと信じられていました。 しかし、今回の事例では、労働災害記録簿を活用して屋根からの転落死傷者の報告をすべて検索した結果、相当数の事例が発見されており、この分野での規制を継続して策定することの重要性が確認されました。

                                   

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                                  免責事項: ILO は、この Web ポータルに掲載されているコンテンツが英語以外の言語で提示されていることについて責任を負いません。英語は、オリジナル コンテンツの最初の制作およびピア レビューに使用される言語です。その後、特定の統計が更新されていません。百科事典の第 4 版 (1998 年) の作成。

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                                  監査、検査および調査 参考資料

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