工業化により、蒸気機関などのエネルギー源の利用が可能になり、労働者は工場に組織化されました。 伝統的な手工芸品と比較して、より高いエネルギー源を自由に使える機械化された生産は、事故の新たなリスクをもたらしました。 エネルギー量が増加するにつれて、労働者はこれらのエネルギーを直接制御できなくなりました。 安全性に影響を与える決定は、これらのリスクに直接さらされている人ではなく、管理レベルで行われることがよくありました。 工業化のこの段階で、安全管理の必要性が明らかになりました。
1920 年代後半、ハインリッヒは、事故原因の特定と分析に基づいた管理上の意思決定を通じて安全を追求するという、安全管理に関する最初の包括的な理論的枠組みを策定しました。 安全管理の開発におけるこの時点では、事故は作業機械システム レベルでの障害、つまり危険な行為や危険な状態に起因すると考えられていました。
その後、事故リスクの特定と評価のためのさまざまな方法論が開発されました。 MORT (Management Oversight and Risk Tree) により、焦点は事故リスクの制御の上位命令、つまり、管理レベルでの状態の制御に移行しました。 MORT 開発のイニシアチブは、事故による損失を減らすために安全プログラムを改善したいと考えていた米国エネルギー研究開発局によって 1960 年代後半に開始されました。
MORT ダイアグラムと基本原則
MORT の意図は、当時利用可能な最高の安全プログラム要素と安全管理技術の統合に基づいて、理想的な安全管理システムを策定することでした。 MORT イニシアチブの根底にある原則が安全管理の最新技術に適用されるにつれて、大部分が構造化されていない安全に関する文献と専門知識が分析ツリーの形をとった。 ツリーの最初のバージョンは 1971 年に公開されました。図 1 は、1980 年に Johnson によって公開されたバージョンのツリーの基本要素を示しています。このツリーは、MORT の概念に関するその後の出版物にも変更された形式で表示されます (たとえば、Knox and Eicher 1992 を参照)。
MORT図
MORT は、事故調査や既存の安全プログラムの評価における実用的なツールとして使用されます。 図 1 (Johnson 1980) のツリーの一番上のイベントは、事故による損失 (経験または潜在的) を表します。 このトップイベントの下には、特定の見落としと脱落（S）、管理上の見落としと脱落（M）、および想定されるリスク（R）のXNUMXつの主要なブランチがあります。 の R分岐 リスクとは、経営者に知られており、適切な経営者レベルで評価され、受け入れられた事象や状態です。 S 分岐および M 分岐に続く評価によって明らかになったその他のイベントおよび状態は、「不十分」(LTA) と示されます。
S分岐 実際のまたは潜在的な発生のイベントと条件に焦点を当てます。 (一般に、時間は左から右に読むように示され、一連の原因は下から上に読むように示されます。) 事故防止のための Haddon の戦略 (1980 年) は、この枝の重要な要素です。 イベントは、ターゲット (人または物体) が制御されていないエネルギー伝達にさらされ、損傷を受けた場合の事故を表します。 MORT の S 分岐では、バリアによって事故が防止されます。 バリアには次の 1 つの基本的なタイプがあります。(2) エネルギー源 (ハザード) を囲んで閉じ込めるバリア、(3) ターゲットを保護するバリア、(XNUMX) ハザードとターゲットを物理的または時間的または空間的に分離するバリア. これらのさまざまなタイプの障壁は、偶発的な出来事の下の枝の発達に見られます。 改善は、損失を抑えるために事故後に取られた行動に関連しています。
S 分岐の次のレベルでは、産業システムのライフサイクルのさまざまな段階に関連する要因が認識されます。 これらは、プロジェクト フェーズ (設計と計画)、開始 (運用準備)、および運用 (監督と保守) です。
M分岐 事故調査または安全プログラム評価からの特定の調査結果をより一般化するプロセスをサポートします。 したがって、S 分岐のイベントと条件は、M 分岐に対応することがよくあります。 M ブランチでシステムに携わると、アナリストの思考は全体的な管理システムにまで拡張されます。 したがって、どのような推奨事項も、考えられる他の多くの事故シナリオにも影響を与えます。 最も重要な安全管理機能は、ポリシーの設定、実装、フォローアップなどの M ブランチにあります。 これらは、国際標準化機構 (ISO) によって発行された ISO 9000 シリーズの品質保証原則に見られるのと同じ基本要素です。
MORT ダイアグラムの分岐を詳しく説明すると、リスク分析、人的要因分析、安全情報システム、組織分析など、さまざまな分野の要素が含まれています。 合計で、約 1,500 の基本的なイベントが MORT 図でカバーされています。
MORT図の応用
示されているように、MORT ダイアグラムには 1992 つの直接的な用途があります (Knox and Eicher 1): (2) 発生した事故に関連する管理および組織要因を分析するため、(XNUMX) 重大な事故に関連して安全プログラムを評価または監査するため発生する可能性があるものです。 MORT ダイアグラムは、分析と評価を計画する際のスクリーニング ツールとして機能します。 また、理想化されたシステムと実際の条件を比較するためのチェックリストとしても使用されます。 このアプリケーションでは、MORT は分析の完全性をチェックし、個人的な偏見を回避するのに役立ちます。
一番下の MORT は質問の集まりで構成されています。 これらの質問から、特定の事象や状態が満足できるものか不十分なものかを判断するための基準が導き出されます。 質問が直接的に設計されているにもかかわらず、アナリストが行う判断は部分的に主観的です。 したがって、さまざまなアナリストによって行われた MORT 分析間で適切な品質と相互主観性の程度を確保することが重要になっています。 たとえば、米国では、MORT アナリストを認定するためのトレーニング プログラムを利用できます。
MORTの経験
MORT の評価に関する文献はまばらです。 Johnson は、MORT の導入後、事故調査の包括性が大幅に改善されたと報告している (Johnson 1980)。 監督および管理レベルでの欠陥は、より体系的に明らかになりました。 フィンランドの産業における MORT アプリケーションの評価からも経験が得られました (Ruuhilehto 1993)。 フィンランドの研究では、いくつかの制限が確認されています。 MORT は、障害や障害による差し迫ったリスクの特定をサポートしていません。 さらに、MORT の概念には、優先順位を設定する機能が組み込まれていません。 したがって、MORT 分析の結果は、是正措置に変換するためにさらに評価する必要があります。 最後に、MORT は時間がかかり、専門家の参加が必要であることを経験が示しています。
MORT には、組織および管理上の要因に焦点を当てる能力に加えて、安全性を通常の生産活動および一般的な管理と結び付けるというさらなる利点があります。 したがって、MORT の適用は、一般的な計画と管理をサポートし、生産障害の頻度を減らすのにも役立ちます。
関連する安全管理方法と技術
1970 年代初頭に MORT の概念が導入されると、米国で開発プログラムが開始されました。 このプログラムの中心は、アイダホ フォールズのシステム安全開発センターです。 このプログラムから、人的要因分析、安全情報システム、安全分析などの分野で、MORT に関連するさまざまな方法と技術が生み出されました。 MORT 開発プログラムから生まれた方法の初期の例は、運用準備プログラム (Nertney 1975) です。 このプログラムは、新しい産業用システムの開発および既存のシステムの変更中に導入されます。 その目的は、安全管理の観点から、新しいシステムまたは変更されたシステムが起動時に準備が整っていることを確認することです。 新しいシステムのハードウェア、人員、および手順に、必要な障壁と制御がインストールされていることを、運用準備の条件は前提としています。 MORT プログラム要素のもう 1989 つの例は、MORT ベースの根本原因分析です (Cornelison 27)。 組織の基本的な安全管理の問題を特定するために使用されます。 これは、MORT 分析の特定の調査結果を XNUMX の異なる一般的な安全管理の問題に関連付けることによって行われます。
MORT は、事故調査や安全監査中の情報収集に直接使用することを意図していませんが、スカンジナビアでは、MORT の質問は、この目的に使用される診断ツールの開発の基礎として機能しています。 これは、安全管理と組織のレビュー手法、または SMORT (Kjellén and Tinmannsvik 1989) と呼ばれます。 SMORT 分析は、特定の状況から始まり、一般的な管理レベルで終わる、段階的に逆方向に進みます。 開始点 (レベル 1) は、一連の事故またはリスク状況です。 レベル 2 では、日常業務に関連する組織、システム計画、および技術的要素が精査されます。 その後のレベルには、新しいシステムの設計 (レベル 3) とより高度な管理機能 (レベル 4) が含まれます。 3 つのレベルの調査結果は、上のレベルに拡張されます。 たとえば、一連の事故や日常業務に関連する結果は、会社の組織やプロジェクト作業のルーチンの分析に使用されます (レベル 3)。 レベル 1 の結果は、既存の操作の安全性には影響しませんが、新しいシステムや変更の計画に適用される可能性があります。 SMORT は、調査結果を特定する方法も MORT とは異なります。 レベル 2 では、これらは一般に受け入れられている基準から逸脱した観察可能なイベントおよび状態です。 レベル 4 から XNUMX までの分析に組織的要因と管理的要因が取り込まれると、分析グループによる価値判断によって発見事項が特定され、品質管理手順によって検証されます。 その目的は、組織の問題について相互に共有される理解を確実にすることです。
まとめ
MORT は、1970 年代から安全管理の発展に貢献してきました。 安全研究文献、安全管理と監査ツールに関する文献、自己規制と内部統制に関する法律などの分野への MORT の影響を追跡することができます。 この影響にもかかわらず、その制限を慎重に検討する必要があります。 MORT および関連する方法は、安全管理プログラムをどのように編成して実行するかを規定するという意味で規範的です。 理想は、明確で現実的な目標と明確に定義された責任と権限を持つ、よく構造化された組織です。 したがって、MORT は大規模な官僚組織に最適です。