遠隔アフターローディング小線源治療における健康エラーと重要なタスク: システム性能を改善するためのアプローチ
リモート アフターローディング バタキセラピー (RAB) は、がんの治療に使用される医療プロセスです。 RAB は、コンピューター制御のデバイスを使用して、体内の標的 (または腫瘍) の近くで放射線源を遠隔から挿入および除去します。 RAB 中に送達された線量に関連する問題が報告されており、人的ミスが原因であるとされています (Swann-D'Emilia、Chu、および Daywalt 1990)。 カラン等。 (1995) 米国の 23 か所で RAB に関連するヒューマン エラーとクリティカル タスクを評価しました。 評価には次の XNUMX つの段階が含まれます。
フェーズ 1: 機能とタスク。 治療の準備は、最大の認知緊張の原因であったため、最も困難な作業であると考えられていました。 さらに、気晴らしは準備に最大の効果をもたらしました。
フェーズ 2: 人間系の干渉。 担当者は、使用頻度の低いインターフェイスに慣れていないことがよくありました。 オペレータは、ワークステーションからの制御信号や重要な情報を見ることができませんでした。 多くの場合、システムの状態に関する情報はオペレーターに提供されませんでした。
フェーズ 3: 手順と実践。 ある作業から次の作業への移行に使用される手順、および作業間で情報や機器を伝達するために使用される手順が明確に定義されていなかったため、重要な情報が失われる可能性がありました。 多くの場合、検証手順が存在しないか、不十分に構築されているか、一貫性がありませんでした。
フェーズ 4: トレーニング ポリシー。 この調査では、ほとんどのサイトで正式なトレーニング プログラムがないことが明らかになりました。
フェーズ 5: 組織のサポート体制。 RAB 中の通信は特にエラーが発生しやすかった。 品質管理手順が不十分でした。
フェーズ 6: 識別と分類、または人的エラーを助長する状況。 全体で、ヒューマン エラーを助長する 76 の要因が特定され、分類されました。 代替アプローチが特定され、評価されました。
XNUMX 個の重要なタスクでエラーが発生しました。
- 患者のスケジューリング、識別、追跡
- アプリケーター配置の安定化
- 大量ローカリゼーション
- 滞在位置のローカリゼーション
- 線量測定
- 治療のセットアップ
- 治療計画エントリー
- ソース交換
- ソース校正
- 記録管理と定期的な品質保証
治療は、最大数のエラーに関連する機能でした。 XNUMX の治療関連のエラーが分析され、XNUMX つまたは XNUMX つの治療サブタスク中にエラーが発生することがわかりました。 エラーの大部分は、治療の実施中に発生しました。 XNUMX 番目に多いエラー数は、治療計画に関連しており、線量の計算に関連していました。 メーカーと協力して、機器とドキュメントの改善が進行中です。