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医療従事者と感染症

水曜日、02月2011 15:51

感染症の概要

感染症は、医療従事者の職業病の世界的な発生に重要な役割を果たしています。 報告手順は国によって異なり、ある国では職業関連と見なされる病気が、他の国では非職業的疾病として分類される可能性があるため、その頻度と医療従事者の職業病の総数に占める割合に関する正確なデータを入手することは困難です。 その割合は、スウェーデンの約 10% (Lagerlöf and Broberg 1989) から、ドイツの約 33% (BGW 1993)、フランスの約 40% (Estryn-Béhar 1991) までさまざまです。

感染症の有病率は、ワクチンや暴露後予防などの予防措置の有効性に直接関係しています。 例えば、1980 年代のフランスでは、B 型肝炎に対するワクチン接種の導入により、すべてのウイルス性肝炎の割合が元のレベルの 12.7% に減少しました (Estryn-Béhar 1991)。 これは、A 型肝炎ワクチンが利用可能になる前から注目されていました。

同様に、多くの国での予防接種率の低下に伴い (例えば、1994 年から 1995 年の間に旧ソビエト連邦のロシア連邦とウクライナで)、医療従事者のジフテリアとポリオの症例が増加すると推定されるかもしれません。

最後に、連鎖球菌、ブドウ球菌、および チフス菌 医療従事者の間で報告されています。

疫学研究

以下の感染症は、頻度の高い順にリストされており、医療従事者の職業感染症の世界的な発生において最も重要です。

  • B型肝炎
  • 結核
  • C型肝炎
  • A型肝炎
  • 肝炎、非AE。

 

また、次の点も重要です (頻度の順ではありません)。

  • 水痘
  • はしか
  • おたふく風邪
  • 風疹
  • リンゲルレーテルン (パルボウイルスB19ウイルス感染症)
  • HIV / AIDS
  • D型肝炎
  • EBV肝炎
  • CMV肝炎。

 

腸管感染症(例えば、サルモネラ、赤痢菌など)の非常に多くの症例が統計にしばしば含まれていることは、実際には仕事に関連しているのかどうかは非常に疑わしい.

主に B 型肝炎とその予防に関連して、また結核、A 型肝炎、および C 型肝炎に関連して、これらの仕事に関連した感染の疫学的重要性に関する多くのデータが利用可能です。 リンゲンローテルン. ただし、それらを使用する際には、発生率研究 (例、B 型肝炎の年間感染率の決定)、血清疫学的有病率研究、および他の種類の有病率研究 (例、ツベルクリン検査) を区別するように注意する必要があります。

B型肝炎

B 型肝炎感染のリスクは、主に針刺し損傷時に血液との接触を介して伝染し、医療従事者の間でのこの病気の頻度に依存します。 北ヨーロッパ、中央ヨーロッパ、西ヨーロッパ、オーストラリア、北アメリカでは、人口の約 2% に見られます。 ヨーロッパ南部と南東部、およびアジアの大部分の人口の約 7% で発生します。 アフリカ、南アメリカの北部、および東アジアと東南アジアでは、20% もの高い率が観察されています (Hollinger 1990)。

ベルギーの研究では、北ヨーロッパでは毎年 500 人の医療従事者が B 型肝炎に感染しているのに対し、南ヨーロッパでは 5,000 人であることがわかりました (Van Damme and Tormanns 1993)。 著者らは、西ヨーロッパの年間症例率は約 18,200 人の医療従事者であると計算しました。 これらのうち、約 2,275 人が最終的に慢性肝炎を発症し、そのうち約 220 人が肝硬変を発症し、44 人​​が肝癌を発症します。

人口の約 4,218% が B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陽性であるドイツの 1 人の医療従事者を対象とした大規模な研究では、B 型肝炎にかかるリスクは、一般集団よりも医療従事者で約 2.5 高いことがわかりました (Hofmann と Berthold 1989)。 世界中の 85,985 人の医療従事者を対象としたこれまでで最大の研究では、透析、麻酔科、皮膚科の医療従事者が B 型肝炎のリスクが最も高いことが示されました (Maruna 1990)。

見過ごされがちな懸念の原因は、慢性 B 型肝炎に感染している医療従事者です。 感染源が患者ではなく医師であるという事例は、世界中で 100 件以上記録されています。 最も壮観な例は、41 人の患者を感染させたスイスの医師でした (Grob et al. 1987)。

B 型肝炎ウイルスを伝染させる最も重要なメカニズムは、血液で汚染された針による損傷ですが (Hofmann と Berthold 1989)、ウイルスは他の多くの体液 (男性の精液、膣分泌液、脳脊髄液など) で検出されています。および胸膜浸出液) (CDC 1989)。

結核

世界中のほとんどの国で、医療従事者の業務関連感染の重要性において、結核は引き続き 1970 位または 1985 位にランクされています (記事「結核の予防、制御、監視」を参照)。 多くの研究は、リスクは職業生活を通じて存在するが、訓練期間中が最大であることを示しています. たとえば、18 年代のカナダの研究では、女性看護師の結核率が他の職業の女性の 100,000 倍であることが示されました (Burhill et al. 26)。 また、結核の発生率が一般人口の 100,000 万人あたり約 1993 人であるドイツでは、医療従事者の結核発生率は XNUMX 万人あたり約 XNUMX 人です (BGW XNUMX)。

結核のリスクのより正確な推定値は、ツベルクリン検査に基づく疫学的研究から得られる可能性があります。 陽性反応は感染の指標です ヒト型結核菌 または他のマイコバクテリアまたはBCGワクチンの事前接種。 その接種が20年以上前に受けられた場合、陽性検査は結核菌との少なくともXNUMX回の接触を示していると推定されます.

今日、ツベルクリン検査は、「スタンプ」を押してから 1993 ~ XNUMX 日以内に反応を読み取るパッチ テストによって行われます。 このような皮膚テストに基づく大規模なドイツの研究では、医療従事者の陽性率は一般集団よりもわずかに高いだけであることが示されました (Hofmann et al. XNUMX)。結核は、医療サービスの一部の分野に存在します。

より最近では、薬剤耐性菌に感染した症例の増加によって不安が生じています。 これは、結核患者への曝露後にツベルクリン検査が陽性に「変換」された、一見健康な医療従事者の予防レジメンを設計する際に特に懸念される問題です。

肝炎

A 型肝炎ウイルスはほとんど糞便を介して伝染するため、危険にさらされている医療従事者の数は B 型肝炎の場合よりも大幅に少なくなります。西ベルリンで行われた初期の研究では、小児科の職員がこの感染の危険性が最も高いことが示されました (Lange and Masihi 1986)。 . これらの結果は、その後、ベルギーでの同様の研究によって確認されました (Van Damme et al. 1989)。 同様に、南西ドイツでの研究では、看護師、小児看護師、清掃婦のリスクが増加することが示されました (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold and Wehrle 1992)。 ドイツのケルンで実施された研究では、育児センターの職員の有病率が高いのとは対照的に、老年看護師にはリスクがないことが明らかになりました。 別の研究では、アイルランド、ドイツ、フランスの小児科看護師の間で A 型肝炎のリスクが高いことが示されました。 これらの最後のものでは、子供や若者を治療している精神科病棟の労働者に、より大きなリスクが見られました。 最後に、障害者の感染率に関する研究では、患者だけでなく、患者の世話をする労働者にも高いレベルのリスクがあることが明らかになりました (Clemens et al. 1992)。

C型肝炎

1989 年に発見された C 型肝炎は、B 型肝炎と同様に、主に針の刺し傷から血液を介して感染します。 しかし、最近まで、医療従事者に対するその脅威に関するデータは限られていました。 1991 年にニューヨークで行われた 456 人の歯科医と 723 人の対照者の研究では、対照者の感染率が 1.75% であるのに対し、歯科医の感染率は 0.14% であることが示されました (Klein et al. 1991)。 ドイツの研究グループは、刑務所での C 型肝炎の有病率を実証し、受刑者の静脈内薬物使用者の数が多いことが原因であると考えました (Gaube et al. 1993)。 オーストリアの研究では、2.0 人の医療従事者の 294% が C 型肝炎抗体の血清陽性であることがわかりました。この数字は、一般集団よりもはるかに高いと考えられています (Hofmann and Kunz 1990)。 これは、ドイツのケルンで実施された医療従事者の別の研究によって確認されました (Chriske and Rossa 1991)。

ドイツのフライブルクでの研究では、特別養護老人ホームの身体障害者、特に乳児脳麻痺やトリソミア21の患者、血友病の患者、静脈内投与された薬物に依存している患者との接触は、彼らの治療に関与する労働者にC型肝炎の特定のリスクをもたらすことがわかりました。ケア。 有病率の有意な増加が透析担当者で見られ、すべての医療従事者の相対リスクは 2.5% と推定されました (確かに、比較的小さなサンプルから計算されました)。

別の感染経路の可能性が示されたのは、1993 年に C 型肝炎の症例が目に飛び散った後に発症したことが示されたときです (Sartori et al. 1993)。

水Vari

特に成人に重篤な病気である水痘の有病率に関する研究は、アングロサクソン諸国で実施された水痘抗体 (抗 VZV) の検査で構成されています。 したがって、2.9 歳から 241 歳までの 24 人の病院従業員の間で 62% の血清陰性率が見出されたが、7.5 歳未満の従業員ではその率は 35% であった (McKinney、Horowitz、および Baxtiola 1989)。 小児科クリニックでの別の研究では、クリニックで検査された 5 人の個人の間で 2,730% の陰性率が得られましたが、これらのデータは、水痘の病歴のない人にのみ血清学的検査が行われたことに注意すると、あまり印象的ではありません. しかし、フライブルグで実施された研究では、小児病院職員の水痘感染のリスクが大幅に増加していることが示されました。この研究では、病院のケア、小児病院のケアおよび管理に携わる 533 人のグループに、水痘免疫の証拠が存在することがわかりました。 85 歳未満の人の 20% で。

おたふく風邪

おたふくかぜ感染のリスクレベルを考慮する際には、おたふく風邪の予防接種が義務付けられている国と、これらの接種が任意である国とを区別する必要があります。 前者では、ほぼすべての子供と若者が予防接種を受けているため、おたふくかぜは医療従事者にほとんどリスクをもたらしません。 ドイツを含む後者では、おたふくかぜの症例がより頻繁になっています。 免疫力の欠如の結果として、おたふくかぜの合併症は、特に成人の間で増加しています。 セント ローランス島 (シベリアとアラスカの間に位置する) の非免疫のイヌイット集団における伝染病の報告は、男性の精巣炎、女性の乳房炎、男女両方の膵炎などのおたふく風邪の合併症の頻度を示した (Philip、Reinhard、およびラックマン 1959)。

残念ながら、医療従事者のムンプスに関する疫学的データは非常に少ないです。 1986 年にドイツで行われた研究では、15 歳から 10 歳の子供のムンプス免疫率は 84% であることが示されましたが、強制接種ではなく任意接種であるため、この率は低下していると推測できます。 フライブルクの 1994 人を対象とした 774 年の研究では、小児科病院の従業員のリスクが大幅に増加することが示されました (Hofmann、Sydow、および Michaelis 1994)。

麻疹

はしかの状況は、おたふくかぜの場合と似ています。 感染力の高さを反映して、成人の予防接種率が低下するにつれて、成人の感染リスクが高まります。 米国の研究では、99% を超える免疫率が報告され (Chou、Weil、および Arnmow 1986)、98 年後には 163 人の看護学生のコホートの 1988% が免疫を持っていることが判明しました (Wigand および Grenner、96)。 フライブルグでの研究では、看護師と小児科看護師の間で 98 ~ 87% の率が得られましたが、非医療従事者の間の免疫率はわずか 90 ~ 1994% でした (Sydow and Hofman XNUMX)。 このようなデータは、予防接種を一般住民に義務化するという勧告を支持するものです。

風疹

風疹は、その伝染性に関して、はしかとおたふく風邪の中間に位置します。 調査によると、医療従事者の約 10% は免疫がなく (Ehrengut と Klett 1981; Sydow と Hofmann 1994)、曝露すると感染のリスクが高くなります。 一般に成人では深刻な病気ではありませんが、風疹は妊娠の最初の 18 週の間に胎児に壊滅的な影響を与える可能性があります: 流産、死産、または先天性欠損症 (表 1 を参照) (South, Sever and Teratogen 1985; Miller, Vurdien andファリントン 1993)。 これらは、女性が妊娠していることを知る前でさえも産生される可能性があり、医療従事者、特に小児患者と接触する医療従事者は曝露される可能性が高いため、予防接種が推奨される (場合によっては必要とされることさえある) ことが特に重要です。免疫がない出産可能年齢のすべての女性医療従事者。

表1 妊娠中の風疹感染後の先天異常

South、Sever、および Teratogen による研究 (1985)

妊娠週数

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

変形率 (%)

70

40

25

40

8

Miller、Vurdien、および Farrington による研究 (1993)

妊娠週数

<10

11-12

13-14

15-16

> 17

変形率 (%)

90

33

11

24

0

 

HIV / AIDS

1980 年代から 1990 年代にかけて、HIV セロコンバージョン (つまり、以前は陰性であることがわかっていた個人の陽性反応) は、医療従事者の間で小さな職業上のリスクになりましたが、明らかに無視できるものではありませんでした。 1994 年初頭までに、確実に文書化された 24 例と可能性のある 35 例の報告がヨーロッパで収集され (Pérez et al. 1994)、さらに 43 の文書化された症例と 43 の可能性のある症例が米国で報告された (CDC 1994a)。 残念ながら、感染した血液や体液との針刺しやその他の接触を避けることを除いて、効果的な予防策はありません. 暴露された個人に対するいくつかの予防レジメンが推奨され、記事「血液媒介病原体の職業感染の防止」に記載されています。

その他の感染症

この記事の前半に挙げたその他の感染症は、認識も報告もされていないか、疫学がまだ研究されていないため、医療従事者にとって重大な危険としてはまだ顕在化していません。 症例の単一および小規模クラスターの散発的な報告は、血清学的マーカーの同定と検査を検討する必要があることを示唆しています。 例えば、疾病対策センター (CDC) が実施した発疹チフスの 33 か月間の研究では、アウトブレイクに関連しないすべての散発性症例の 11.2% が、便検体を検査した実験室の作業員に発生したことが明らかになりました (Blazer et al. 1980)。

新しい病原体の出現(例えば、G 型肝炎などの新しい菌株や、オーストラリアで馬と人間の両方にとって致命的であることが最近発見されたエボラウイルスやウマモルビリウイルスなどの新しい生物)と、結核菌などのよく知られている生物による薬剤耐性の継続的な開発。 医療従事者は、最初に組織的に暴露される可能性があります。 これにより、彼らの迅速かつ正確な識別と、感染のパターンと伝染の疫学的研究が最も重要になります。

医療従事者の感染症予防

感染症の予防にまず欠かせないのは、すべての医療従事者、サポート スタッフ、および医療専門家が、医療施設が感染の「温床」であり、すべての患者が潜在的なリスクを示すという事実を教化することです。 これは、診断または治療手順に直接関与する人だけでなく、血液、糞便、その他の生体物質を収集して処理する人、および包帯、リネン、食器、その他の媒介物に接触する人にとっても重要です。 場合によっては、同じ空気を吸うだけでも危険になる可能性があります。 したがって、各医療施設は、これらの潜在的なリスクと、それらを排除、回避、または制御するために必要な手順を特定する詳細な手順マニュアルを作成する必要があります。 次に、すべての人員がこれらの手順に従うよう訓練され、適切に実行されていることを確認するために監視する必要があります。 最後に、これらの保護手段の失敗はすべて記録し、報告して、改訂および/または再訓練を実施できるようにする必要があります。

重要な二次対策は、特に感染性が高い可能性のあるエリアや素材のラベル付け、および手袋、ガウン、マスク、鉗子、その他の保護具の提供です。 殺菌石鹸と流水で手を洗うことは(可能な限り)、医療従事者を保護するだけでなく、同僚や他の患者に感染を伝染させるリスクを最小限に抑えます.

すべての血液および体液の標本または飛沫およびそれらで染色された材料は、感染しているかのように取り扱わなければなりません。 注射針やその他の鋭利な器具の廃棄には硬質プラスチック容器を使用し、感染性の可能性がある廃棄物を適切に廃棄することは、重要な予防策です。

慎重な病歴、血清学的検査、およびパッチテストは、医療従事者が勤務を報告する前またはすぐに実施する必要があります. 推奨される場合(禁忌がない場合)、適切なワクチンを投与する必要があります(B 型肝炎、A 型肝炎、風疹が最も重要であると思われます)(表 2 を参照)。 いずれにせよ、セロコンバージョンは後天性感染症と予防的治療の妥当性を示している可能性があります。

表 2. 医療従事者の予防接種の適応。

病気

合併症

誰が予防接種を受ける必要がありますか?

ジフテリア

 

疫病が発生した場合、全従業員が
このワクチン接種を超えて、実証可能な予防接種
推奨、混合ワクチン td の使用、脅威の場合
流行全従業員

肝炎

 

小児科および感染症分野の従業員
ステーション、微生物研究所、キッチン、
掃除婦

B型肝炎

 

接触の可能性があるすべての血清反応陰性の従業員
血液または体液で

インフルエンザ

 

定期的に全社員に提供

麻疹

脳炎

小児科領域の血清陰性従業員

おたふく風邪

髄膜炎
中耳炎
膵炎

小児科領域の血清陰性従業員

風疹

胚症

小児科/助産師/
救急車、与えることができる血清陰性の女性
出産

脊髄炎

 

予防接種関係者など全従業員
キャンペーン

破傷風

 

ガーデニングおよび技術分野の従業員は必須であり、
全従業員に提供、TD混合ワクチン使用

結核

 

すべてのイベントで、呼吸器科および肺外科の従業員
自発的に(BCG)

水痘

胎児のリスク

小児科または少なくとも
脳脊髄炎小児腫瘍学(保護
患者)および腫瘍病棟

  

予防療法

労働者が免疫を持っておらず、証明された、または非常に疑わしい感染リスクにさらされていることがわかっている場合、一部の暴露では、予防的治療が開始される場合があります。 特に、労働者が免疫不全の可能性を示す証拠を示した場合、ヒト免疫グロブリンが投与されることがあります。 おたふくかぜやB型肝炎のように、特定の「過免疫」血清が利用できる場合は、それが望ましい. B 型肝炎のように発症が遅い感染症、または破傷風のように「ブースター」投与が推奨される感染症では、ワクチンを投与することができます。 髄膜炎菌感染症やペストのようにワクチンが利用できない場合は、抗生物質の予防薬を単独で、または免疫グロブリンのサプリメントとして使用できます。 この章の他の箇所で説明するように、結核や、最近では潜在的な HIV 感染に対して、他の薬剤の予防レジメンが開発されています。

 

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ヒト免疫不全ウイルス (HIV)、B 型肝炎ウイルス (HBV)、さらに最近では C 型肝炎ウイルス (HCV) を含む血液媒介性病原体 (BBP) の職業感染の防止が大きな注目を集めています。 医療従事者は感染の危険にさらされている主要な職業グループですが、職務遂行中に血液やその他の感染の可能性のある体液にさらされるすべての労働者が危険にさらされています。 BBP への職業的曝露の危険にさらされている集団には、医療提供、公共の安全、緊急対応の労働者、および実験室の研究者や葬儀屋などの労働者が含まれます。 HIV を含む血液媒介性病原体の職業伝染の可能性は、HIV やその他の血液媒介性感染症に罹患し、医療を必要とする人の数が増加するにつれて、増加し続けるでしょう。

米国では、疾病管理予防センター (CDC) が 1982 年と 1983 年に、後天性免疫不全症候群 (AIDS) の患者を「血液と体液の予防措置」の (現在は廃止された) カテゴリーに従って治療することを推奨しました (CDC 1982 ; CDC 1983)。 AIDS の原因物質である HIV が、HIV 感染血液への経皮的および経皮的曝露によって医療従事者に伝染したという文書、および医療従事者が遭遇したほとんどの患者または血液検体の HIV 感染状態が、医療従事者の検査では不明であるという認識。遭遇の時、CDCは血液と体液の予防措置が適用されることを推奨するようになりました これは「普遍的予防策」として知られる概念です (CDC 1987a, 1987b)。 普遍的な予防策を使用することで、血液感染症の患者を特定する必要がなくなりますが、一般的な感染管理の実践に取って代わることを意図したものではありません。 普遍的な予防策には、手洗い、血液との接触が予想される場合の保護バリア(ゴーグル、手袋、ガウン、顔面保護具など)の使用、およびすべての医療環境における針やその他の鋭利な器具の使用と廃棄に関する注意が含まれます。 また、侵襲的処置の実施に使用される器具やその他の再利用可能な器具は、適切に消毒または滅菌する必要があります (CDC 1988a、1988b)。 その後の CDC の勧告は、HIV および HBV の公衆安全および緊急対応者への伝染の防止 (CDC 1988b)、ジドブジンの使用に関する勧告 (CDC 1990) を含む HIV への職業的暴露の管理、HBV に対する予防接種、および HBV の管理に対処している。暴露(CDC 1991a)、歯科における感染管理(CDC 1993)、および侵襲的処置中の医療従事者から患者へのHIV感染の防止(CDC 1991b)。

米国では、CDC の推奨事項に法的強制力はありませんが、政府の規制や産業界による自発的な行動の基盤となっていることがよくあります。 連邦規制機関である労働安全衛生局 (OSHA) は、1991 年に血液媒介性病原体への職業暴露に関する基準を公布しました (OSHA 1991)。 OSHA は、エンジニアリングと作業慣行の管理、個人用保護服と装備、トレーニング、医学的監視、標識とラベル、およびその他の規定の組み合わせが、血液媒介性病原体への曝露を最小限に抑えるか排除するのに役立つと結論付けました。 この基準は、雇用主が従業員に B 型肝炎ワクチンを接種できるようにすることも義務付けています。

世界保健機関 (WHO) も、エイズと職場に関するガイドラインと推奨事項を発行しています (WHO 1990, 1991)。 1990 年、欧州経済理事会 (EEC) は、職場での生物剤への曝露に関連するリスクからの労働者の保護に関する理事会指令 (90/679/EEC) を発行しました。 この指令は、雇用主が労働者の健康と安全に対するリスクの評価を実施することを要求しています。 生物学的作用物質を扱う、または使用するという意図的な意図がある活動 (例: 実験室) と曝露が偶発的である活動 (例: 患者ケア) は区別されます。 リスクの管理は、手順の階層システムに基づいています。 特定の種類の医療施設や研究所には、病原体の分類に応じた特別な封じ込め措置が設定されています (McCloy 1994)。 米国では、CDC と国立衛生研究所も検査室に特定の推奨事項を持っています (CDC 1993b)。

HIV が BBP として特定されて以来、HBV 感染に関する知識は、HIV の感染モードを理解するためのモデルとして役立ちました。 どちらのウイルスも、性行為、周産期、および血液感染経路を介して感染します。 HBV は、B 型肝炎 e 抗原 (HBeAg、高感染力のマーカー) 陽性の個人の血液中に約 10 の濃度で存在します。8 10へ9 血液 1988 ミリリットル (ml) あたりのウイルス粒子 (CDC 10b)。 HIV は、はるかに低い濃度で血中に存在します: XNUMX3 10へ4 エイズ患者の場合はウイルス粒子/ml、無症候性の HIV 感染者の場合は 10 ~ 100/ml (Ho、Moudgil、および Alam 1989)。 HBeAg 陽性血液への経皮暴露後の医療従事者への HBV 伝染のリスクは、HIV 感染血液への経皮暴露後の HIV 伝染のリスクよりも約 100 倍高い (すなわち、30% 対 0.3%) (CDC 1989)。

肝炎

肝炎、または肝臓の炎症は、毒素、薬物、自己免疫疾患、感染因子など、さまざまな要因によって引き起こされる可能性があります。 ウイルスは肝炎の最も一般的な原因です (Benenson 1990)。 XNUMX 種類の血液感染性ウイルス性肝炎が認識されています。 非経口感染の非 A 非 B 型肝炎の主な原因である C 型肝炎。 D型肝炎、またはデルタ型肝炎。

B型肝炎。 医療従事者に対する主な感染性の血液媒介性の職業上の危険は HBV です。 頻繁に血液にさらされる米国の医療従事者の間で、HBV 感染の血清学的証拠の有病率は、約 15 ~ 30% の範囲です。 対照的に、一般集団での有病率は平均 5% です。 医療従事者の中から感受性のある個人を検出するための血清学的スクリーニングの費用対効果は、感染の蔓延、検査の費用、およびワクチンの費用に依存します。 すでにHBVに対する抗体を持っている人の予防接種は、悪影響を引き起こすことが示されていません. B 型肝炎ワクチンは、ワクチン接種後少なくとも 12 年間は B 型肝炎に対する防御を提供します。 ブースター用量は現在推奨されていません。 CDC は、1991 年に米国の医療従事者に約 5,100 件の職業性 HBV 感染があり、1,275 ~ 2,550 件の臨床的急性肝炎、250 件の入院、約 100 件の死亡を引き起こしたと推定しています (未発表の CDC データ)。 1991 年には、約 500 人の医療従事者が HBV キャリアになりました。 これらの個人は、慢性肝疾患、肝硬変、肝臓がんの無効化など、長期的な後遺症のリスクがあります。

HBV ワクチンは、職場で血液にさらされる可能性のある医療従事者や公安職員に使用することが推奨されています (CDC 1991b)。 血液への経皮曝露に続いて、予防を提供する決定には、いくつかの要因の考慮が含まれる必要があります: 血液の供給源が利用可能かどうか、供給源の HBsAg 状態、および暴露された人の B 型肝炎ワクチン接種とワクチン反応状態。 以前に予防接種を受けていない人が暴露した場合は、B 型肝炎ワクチンの接種が推奨されます。 B 型肝炎免疫グロブリン (HBIG) は、曝露後 7 日を超える値は不明であるため、必要に応じて、曝露後できるだけ早く投与する必要があります。 具体的な CDC の推奨事項を表 1 に示します (CDC 1991b)。

表 1. B 型肝炎ウイルスへの経皮的または経粘膜的曝露に対する曝露後予防の推奨事項、米国

暴露者

ソースが

 

HBs抗原1 正の

HBsAg陰性

ソースがテストされていない、または
未知の

予防接種を受けていない

HBIG2'1 および開始
HBワクチン3

HBワクチン接種開始

HBワクチン接種開始

以前に
予防接種

知られている
返事

治療なし

治療なし

治療なし

既知の非
返事

HBIG´2またはHBIG´1および
再接種を開始する

治療なし

リスクの高いソースがわかっている場合
ソースが存在するかのように扱う
HBs抗原陽性

リスポンス
未知の

抗 HBs にさらされたテスト4
1. 適切な場合5
治療
2.不十分な場合、HBIGx1
およびワクチンブースター

治療なし

抗 HBs にさらされたテスト
1. 適切であれば、いいえ
治療
2. 不十分な場合はワクチン
ブースター

1 HBsAg = B 型肝炎表面抗原。 2 HBIG = B 型肝炎免疫グロブリン。 用量 0.06 mL/kg IM。 3 HBワクチン=B型肝炎ワクチン。  4 抗 HBs = B 型肝炎表面抗原に対する抗体。 5 適切な抗 HBs は 10 mIU/mL 以上です。

表 2. HIV への職業曝露後の化学予防に関する暫定的な米国公衆衛生局の推奨事項 (曝露の種類および材料のソース別、1996 年)

ばく露の種類

ソース素材1

抗レトロウイルス
予防2

抗レトロウイルスレジメン3

経皮的


最も高いリスク4
増大するリスク4
リスクの増加なし4
流体含有
目に見える血、その他
感染の可能性がある
流体6、または組織
その他の体液
(例:尿)


推薦します
推薦します
提供
提供
提供しない


ZDV プラス 3TC プラス IDV
ZDV プラス 3TC、± IDV5
ZDV プラス 3TC
ZDV プラス 3TC

粘膜


流体含有
目に見える血、その他
感染の可能性がある
流体6、または組織
その他の体液
(例:尿)

提供
提供
提供しない

ZDV プラス 3TC、± IDV5
ZDV、±3TC5

皮膚、リスクの増加7


流体含有
目に見える血、その他
感染の可能性がある
流体6 、または組織
その他の体液
(例:尿)

提供
提供
提供しない

ZDV プラス 3TC、± IDV5
ZDV、±3TC5

1 濃縮 HIV への曝露(例、研究所または製造施設)は、血液への経皮的曝露として最もリスクが高いものとして扱われます。  2 推薦します—暴露後の予防(PEP)は、暴露された労働者にカウンセリングとともに推奨されるべきです。 提供— PEP は、暴露された労働者にカウンセリングを提供する必要があります。 提供しない— PEP は HIV への職業的曝露ではないため、提供されるべきではありません。  3 レジメン: ジドブジン (ZDV)、200 mg を 3 日 150 回。 ラミブジン (800TC)、600 mg を 4 日 XNUMX 回。 インジナビル (IDV)、XNUMX mg を XNUMX 日 XNUMX 回 (IDV がない場合は、サキナビルを XNUMX mg を XNUMX 日 XNUMX 回)。 予防はXNUMX週間行われます。 完全な処方情報については、添付文書を参照してください。 4 経皮的血液曝露のリスク定義: 最も高いリスク— より大量の血液(例、以前にソース患者の静脈または動脈に大径の中空針による深部損傷、特にソース患者の血液の注入を伴う)および高力価の HIV を含む血液(例、急性レトロウイルス疾患のソース)の両方または末期エイズ; ウイルス量の測定が考慮されるかもしれませんが、PEP との関連での使用は評価されていません)。 増大するリスク—大量の血液または高力価の HIV を含む血液への曝露のいずれか。 リスクの増加なし—大量の血液への曝露も、高力価の HIV を含む血液への曝露もありません(例、無症候性 HIV 感染患者からの固形縫合針損傷)。  5 追加の薬剤による毒性の可能性は保証されない場合があります。 6 精液を含みます。 膣分泌物; 脳脊髄液、滑液、胸膜、腹膜、心膜および羊水。  7 皮膚の場合、高力価の HIV、長期にわたる接触、広範囲、または皮膚の完全性が目に見えて損なわれている領域を含む曝露のリスクが高まります。 リスクが増加しない皮膚暴露の場合、薬物毒性のリスクは PEP の利点を上回ります。

予防接種に関する EEC 指令 14/3/EEC の第 89 条(391)は、有効なワクチンが存在する場合、まだ免疫を持っていない暴露された労働者が利用できるようにすることのみを要求していました。 修正指令 93/88/EEC があり、危険にさらされている労働者に無料で予防接種を受けさせ、予防接種と予防接種を受けていないことの利点と欠点を知らせ、予防接種証明書を提供することを要求する推奨される行動規範が含まれていました ( WHO 1990)。

B 型肝炎ワクチンの使用と適切な環境管理により、ほぼすべての職業上の HBV 感染を防ぐことができます。 医療現場で血液への曝露を減らし、刺し傷を最小限に抑えることで、他の血液感染性ウイルスの感染リスクも低下します。

C型肝炎 HCV の伝染は HBV の伝染と似ていますが、感染はほとんどの患者で無期限に持続し、より頻繁に長期の後遺症に進行します (Alter et al. 1992)。 米国の病院を拠点とする医療従事者の間での抗 HCV の有病率は、平均 1 ~ 2% です (Alter 1993)。 抗 HCV 陽性血液で汚染された針刺し事故による傷害を受けた医療従事者は、HCV 感染のリスクが 5 ~ 10% あります (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992)。 結膜への血液のしぶきの後に HCV が伝染したという報告が 1993 件あります (Sartori et al. XNUMX)。 利用できるワクチンがなく、免疫グロブリンが有効であるとは思われないため、予防措置は、普遍的な予防策の順守と経皮損傷の予防から構成されます。

D型肝炎. D 型肝炎ウイルスは、複製のために B 型肝炎ウイルスの存在を必要とします。 したがって、HDV は、急性 HBV との同時感染または慢性 HBV 感染の重感染としてのみ、人に感染する可能性があります。 HDV 感染は、肝疾患の重症度を高める可能性があります。 職業性 HDV 感染性肝炎の 1986 例が報告されている (Lettau et al. XNUMX)。 HBV 感受性者の B 型肝炎ワクチン接種も HDV 感染を予防します。 ただし、HBV キャリアの HDV 重感染を防ぐワクチンはありません。 その他の予防策は、普遍的な予防策の順守と経皮損傷の予防です。

HIV

AIDS の最初の症例は 1981 年 92 月に確認されました。当初、米国で報告された症例の 1982% 以上が同性愛者または両性愛者の男性でした。 しかし、1985 年末までに、薬物注射の使用者、輸血の受血者、凝固因子濃縮製剤で治療された血友病患者、子供、およびハイチ人の間で AIDS 症例が確認されました。 AIDS は 100,000 年に分離された HIV の感染の結果です。HIV は急速に広がりました。 たとえば米国では、1981 年から 1989 年の間に最初の 100,000 万件の AIDS 症例が発生しました。 次の 1989 例は 1991 年から 1994 年の間に発生した。401,749 年 1994 月現在、XNUMX 例の AIDS が米国で報告されている (CDC XNUMXb)。

世界的に、HIV はアフリカ、アジア、ヨーロッパを含む多くの国に影響を与えています。 31 年 1994 月 1,025,073 日の時点で、WHO には、成人および子供の累積 20 例の AIDS が報告されています。 これは、851,628 年 1993 月までに報告された 18 件の症例から 1.5% 増加したことを表しています。パンデミックが始まって以来 (1970 年代後半から 1980 年代前半)、1995 万人の成人と約 XNUMX 万人の子供が HIV に感染していると推定されています (WHO XNUMX)。

HIV は、ヒトの血液、母乳、膣分泌物、精液、唾液、涙、尿、脳脊髄液、羊水から分離されていますが、疫学的証拠は、血液、精液、膣分泌物、母乳のみがウイルスの伝播に関与していることを示しています。 CDC はまた、家庭内の HIV 感染者からの血液またはその他の身体分泌物または排泄物との接触の結果としての HIV の伝染について報告しています (CDC 1994c)。 記録されている職業上の HIV 感染の様式には、HIV 感染血液との経皮的または粘膜皮膚的接触が含まれます。 経皮経路による曝露は、粘膜皮膚接触よりも感染伝播を引き起こす可能性が高くなります。

職業上の血液媒介性病原体の伝染の可能性に影響を与える可能性のある要因は多数あります。これには、暴露中の液体の量、ウイルス力価、暴露時間の長さ、および労働者の免疫状態が含まれます。 これらの要因の重要性を正確に判断するには、追加のデータが必要です。 CDC の症例対照研究の予備データによると、HIV 感染血液への経皮的曝露では、感染源の患者が進行した HIV 疾患を患っており、曝露に大量の血液接種が含まれる場合 (例: 感染による損傷)、HIV 感染の可能性が高くなります大口径中空針) (Cardo et al. 1995)。 ウイルスの力価は、個人間で、また 1995 人の個人内でも時間の経過とともに変化する可能性があります。 また、特に末期段階の AIDS 患者の血液は、急性感染症に関連する病気の場合を除いて、HIV 感染の初期段階の患者の血液よりも感染性が高い可能性があります (Cardo et al. XNUMX)。

職業被ばくとHIV感染

1996 年 52 月の時点で、CDC は、19 人の実験室労働者、21 人の看護師、52 人の医師、111 人のその他の職業を含む、記録された HIV への職業的曝露の後に HIV に陽転した米国の 1996 人の医療従事者を報告した。 医療従事者 XNUMX 人のうち XNUMX 人が経皮暴露を持続し、XNUMX 人が粘膜皮膚暴露、XNUMX 人が経皮および粘膜皮膚暴露、XNUMX 人が未知の暴露経路でした。 さらに、XNUMX 例の職業感染の可能性が報告されています。 これらの可能性のあるケースは調査されており、特定可能な非職業または輸血のリスクはありません。 それぞれが、血液や体液、または HIV を含む実験室溶液への経皮的または粘膜的職業暴露を報告したが、特に職業暴露から生じる HIV セロコンバージョンは記録されていなかった (CDC XNUMXa)。

1993 年、感染症サーベイランス センター (英国) の AIDS センターは、米国で 37 件、英国で 23 件、その他の国 (フランス、イタリア、スペイン、オーストラリア、南アフリカ) から 64 件を含む、職業上の HIV 感染の事例の報告をまとめました。 、ドイツおよびベルギー) で、特定の職業曝露後に合計 78 の文書化されたセロコンバージョンが報告されています。 可能性のある、または推定されたカテゴリーでは、合計で米国に 35 件、英国に 118 件、その他の国 (フランス、イタリア、スペイン、オーストラリア、南アフリカ、ドイツ、メキシコ、デンマーク、オランダ、カナダ、ベルギー) から 1993 件でした。 XNUMX (Heptonstall、Porter および Gill XNUMX)。 報告された職業性 HIV 感染の数は、過小報告やその他の要因により、実際の数の一部に過ぎない可能性があります。

HIV曝露後の管理

雇用主は、労働者を HIV 感染のリスクにさらす可能性のある職業上の曝露が報告された後、評価、カウンセリング、フォローアップを迅速に開始するためのシステムを労働者が利用できるようにする必要があります。 労働者は、適切な介入が実施できるように、暴露が発生したらすぐに報告するように教育され、奨励されるべきです (CDC 1990)。

ばく露が発生した場合は、その状況を労働者の機密医療記録に記録する必要があります。 関連情報には以下が含まれます。 暴露時に実行されている職務またはタスク。 暴露の詳細; 既知の場合、ソース物質に HIV または HBV が含まれていたかどうかを含む、暴露源の説明。 カウンセリング、曝露後の管理、およびフォローアップに関する詳細。 情報源の個人は、事件について知らされるべきであり、同意が得られた場合、HIV感染の血清学的証拠について検査されるべきです. 同意が得られない場合は、適用される規制に従ってソース個人をテストするためのポリシーを作成する必要があります。 ソース個人の機密性は常に維持されるべきです。

ソース個人が AIDS に感染している、HIV 血清陽性であることがわかっている、検査を拒否する、または HIV の状態が不明な場合、労働者は暴露後できるだけ早く (ベースライン)、HIV 感染の証拠について臨床的および血清学的に評価されるべきであり、血清陰性の場合は、 、HIV感染が発生したかどうかを判断するために、曝露後最低6か月間(たとえば、曝露後12週間、12週間、およびXNUMXか月)定期的に再検査する必要があります。 労働者は、フォローアップ期間中に発生した急性疾患について報告し、医学的評価を求めるようにアドバイスされるべきです. フォローアップ期間中、特に暴露後最初の XNUMX 週間から XNUMX 週間は、暴露された労働者は、性交中の献血、精液、または臓器提供を控えるか、HIV 感染を防ぐための手段を講じるように助言されるべきである。

1990 年に、CDC は、ジドブジン (ZDV) の曝露後の使用に関する考慮事項を含む、HIV への曝露の管理に関する声明を発表しました。 入手可能なデータを慎重に検討した後、CDC は、入手可能な動物およびヒトのデータを含むデータが不十分なため、ジドブジンの有効性を評価できないと述べた (CDC 1990)。

1996 年、ZDV 暴露後予防法 (PEP) が HIV 感染血液への職業暴露後の HIV 感染のリスクを軽減する可能性があることを示唆する情報 (CDC 1996a) により、米国公衆衛生局 (PHS) は管理に関する以前の PHS 声明を更新するようになりました。 PEP に関する次の調査結果と推奨事項 (CDC 1996b)。 ZDV PEP の失敗はあったが (Tokars et al. 1993)、ZDV PEP は、医療従事者の症例対照研究で、HIV 感染血液への経皮曝露後の HIV セロコンバージョンのリスクの約 79% の減少と関連していた (CDC 1995)。

抗レトロウイルス薬の効力と毒性に関する情報は HIV 感染患者の研究から入手できますが、この情報が PEP を受けている感染していない人にどの程度適用できるかは不明です。 HIV 感染患者では、ヌクレオシド ZDV とラミブジン (3TC) の併用療法は、ZDV 単独よりも抗レトロウイルス活性が高く、毒性を大幅に高めることなく、多くの ZDV 耐性 HIV 株に対して有効です (Anon. 1996)。 プロテアーゼ阻害剤を添加すると、抗レトロウイルス活性がさらに大幅に向上します。 プロテアーゼ阻害剤の中で、インジナビル (IDV) は、現在推奨されている用量ではサキナビルよりも強力であり、リトナビルよりも薬物相互作用が少なく、短期的な副作用が少ないようです (Niu, Stein and Schnittmann 1993)。 HIV に感染していない人がこれらの薬剤を使用した場合に生じる可能性のある長期的 (すなわち、遅発性) 毒性を評価するためのデータはほとんどありません。

以下の PHS の推奨事項は、PEP の有効性と毒性、およびさまざまな種類の暴露後の HIV 感染のリスクに関する限られたデータに基づいているため、暫定的なものです。 職業上の HIV への曝露のほとんどは感染伝播につながらないため、PEP を処方する際には潜在的な毒性を慎重に考慮する必要があります。 薬剤レジメンの変更は、ソース患者からの HIV の抗レトロウイルス薬耐性プロファイルの可能性、現地での薬剤の入手可能性と病状、同時治療および暴露された労働者の薬剤毒性などの要因に基づいて、適切である可能性があります。 PEP を使用する場合、薬物毒性のモニタリングには、ベースライン時および PEP 開始後 XNUMX 週間での全血球計算および腎および肝化学機能検査を含める必要があります。 主観的または客観的な毒性が認められた場合は、減薬または代替薬を検討する必要があり、さらなる診断研究が必要になる場合があります。

化学予防は、HIV 感染のリスクが最も高い職業暴露の後に暴露された労働者に推奨されるべきです。 リスクが低いが無視できない曝露については、有効性と毒性が不確かな薬物の使用とリスクの低下とのバランスを取りながら、PEP を提供する必要があります。 リスクが無視できるエクスポージャーの場合、PEP は正当化されません (表 2 を参照)。 )。 暴露された労働者は、PEP の有効性と毒性に関する知識が限られていること、ZDV 以外の薬剤については、HIV に感染していない人または妊娠している人の毒性に関するデータが限られていること、および PEP の一部またはすべての薬は、さらされた労働者。

PEP は速やかに、できれば曝露後 1 ~ 2 時間で開始する必要があります。 動物実験では、曝露後 24 ~ 36 時間以降に PEP を開始するとおそらく効果がないことが示唆されていますが (Niu、Stein、および Schnittmann 1993; Gerberding 1995)、それ以降、PEP が人間に利益をもたらさない間隔は定義されていません。 曝露のリスクが最も高い場合は、より長い間隔(例:1 ~ 2 週間)後に治療を開始することを考慮してもよい。 たとえ感染が予防されなくても、急性 HIV 感染の早期治療は有益かもしれない (Kinloch-de-los et al. 1995)。

感染源の患者またはその患者の HIV 感染状況が不明な場合、PEP の開始は、既知または感染源の可能性のある患者の曝露リスクと感染の可能性に基づいて、ケースバイケースで決定する必要があります。

その他の血液媒介病原体

梅毒、マラリア、バベシア症、ブルセラ症、レプトスピラ症、アルボウイルス感染症、回帰熱、クロイツフェルト・ヤコブ病、ヒト T リンパ球向性ウイルス 1 型、およびウイルス性出血熱も、血液感染経路によって伝染します (CDC 1988a; Benenson 1990)。 これらのエージェントの職業伝染は、あったとしてもめったに記録されていません。

血液媒介病原体の伝染の防止

血液媒介性病原体の職業伝染の防止に関連するいくつかの基本的な戦略があります。 労働衛生の主力である曝露防止は、代替(例えば、安全でない装置をより安全なものに交換する)、工学的管理(すなわち、危険を隔離または除去する管理)、管理上の管理(例えば、針のリキャップの禁止)によって達成することができます。両手で行う)および個人用保護具の使用。 最初の選択肢は、「問題を設計する」ことです。

血液媒介性病原体への曝露を減らすために、一般的な感染管理原則の順守と、普遍的な予防ガイドラインの厳格な順守が必要です。 普遍的な予防策の重要な要素には、感染の可能性のある体液への曝露が予想される場合に、手袋、ガウン、目の保護具などの適切な個人用保護具を使用することが含まれます。 手袋は、労働者と感染性物質との間の最も重要な障壁の XNUMX つです。 針刺しを防止するものではありませんが、皮膚を保護します。 血液や体液との接触が予想される場合は、手袋を着用する必要があります。 手袋の洗濯はお勧めしません。 勧告はまた、作業中の針、メス、その他の鋭利な器具や装置による怪我を防ぐための予防措置を講じるよう労働者に助言しています。 使用済み器具の洗浄時。 使用済み針の廃棄中。 処置後に鋭利な器具を取り扱うとき。

血液への経皮的曝露

感染の主なリスクは、注射針などの鋭利な器具からの非経口曝露に起因するため、経皮的損傷への曝露を最小限に抑えるために、再シース針、針のない IV システム、鈍い縫合針、および鋭利物廃棄容器の適切な選択と使用などの工学的管理が重要な要素です。普遍的な予防措置の。

経皮接種の最も一般的なタイプは、不注意による針刺し損傷によって発生し、その多くは針のリキャッピングに関連しています。 リキャップの理由として、次の理由が労働者によって示されています: 針をすぐに適切に処分できないこと、鋭利物廃棄容器が遠すぎること、時間の不足、器用さの問題、および患者とのやり取り。

針やその他の鋭利な器具を再設計して、かなりの割合の経皮暴露を防ぐことができます。 使用後は、手と針の間に固定バリアを設ける必要があります。 作業者の手は針の後ろに置いてください。 すべての安全機能は、デバイスの不可欠な部分である必要があります。 設計は単純であるべきであり、訓練はほとんど、あるいは全く必要とされるべきではありません (Jagger et al. 1988)。

より安全な針装置を実装するには、評価を伴う必要があります。 1992 年に、米国病院協会 (AHA) は、より安全な針器具の選択、評価、および採用に関して病院を支援するためのブリーフィングを発行しました (AHA 1992)。 ブリーフィングでは、「より安全な針デバイスは、薬物や他の治療法とは異なり、市場に出る前に安全性と有効性に関する臨床試験を受けていないため、特定の施設のニーズに適した製品を選択することに関して、病院は本質的に「自分たちで」いる. 」。 AHA 文書には、より安全な注射針装置の評価と採用に関するガイダンス、安全装置の使用に関する事例研究、評価フォーム、米国市場でのすべてではないが一部の製品のリストが含まれています。

新しいデバイスを実装する前に、医療機関は適切な針刺し監視システムが整っていることを確認する必要があります。 新しいデバイスの有効性を正確に評価するために、報告された曝露の数を発生率として表す必要があります。

針刺し事故の件数を報告する分母には、患者の日数、勤務時間、購入した機器の数、使用した機器の数、および実施した処置の数が含まれます。 デバイスに関連する傷害に関する特定の情報の収集は、新しいデバイスの有効性を評価するための重要な要素です。 針刺し事故に関する情報を収集する際に考慮すべき要素には、次のものが含まれます。 ユーザーの識別; 他のデバイスの取り外し; 他のデバイス (特に IV 機器) との互換性。 使いやすさ; そして機械の故障。 偏りの一因となる可能性のある要因には、コンプライアンス、被験者の選択、手順、リコール、汚染、報告、およびフォローアップが含まれます。 考えられるアウトカム指標には、針刺し事故の発生率、医療従事者のコンプライアンス、患者ケアの合併症、および費用が含まれます。

最後に、トレーニングと労働者からのフィードバックは、針刺し防止プログラムを成功させるための重要な要素です。 ユーザーの受容は重要な要素ですが、十分な注意が払われることはめったにありません。

適切な工学的管理が利用可能であれば、経皮損傷の除去または減少がもたらされるはずです。 医療従事者、製品評価委員会、管理者、および購買部門がすべて協力して、どこでどのような安全なデバイスが必要かを特定すれば、安全性と費用対効果を組み合わせることができます。 血液媒介性病原体の職業伝染は、金銭的にも従業員への影響としても高くつきます。 すべての針刺し事故は、従業員に過度のストレスを与え、仕事のパフォーマンスに影響を与える可能性があります。 支持的なカウンセリングのためにメンタルヘルスの専門家への紹介が必要になる場合があります。

要約すると、医療サービスを提供する安全で健康的な環境を維持するには、予防への包括的なアプローチが不可欠です。 予防戦略には、ワクチンの使用、暴露後の予防、および針刺し損傷の予防または軽減が含まれます。 針刺し事故の防止は、針を使用する器具の安全性の向上、より安全な使用と廃棄のための手順の開発、および感染管理の推奨事項の順守によって達成できます。

謝辞: 著者は、原稿のレビューをしてくれた Mariam Alter、Lawrence Reed、Barbara Gooch に感謝します。

 

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水曜日、02月2011 16:10

結核の予防、管理、監視

の送信 ヒト型結核菌 医療施設で認識されているリスクです。 医療従事者へのリスクの大きさは、医療施設の種類、コミュニティにおける結核の有病率、サービスを受ける患者数、医療従事者の職業グループ、医療従事者が勤務する医療施設の地域、および有効性によって大きく異なります。結核感染制御介入の。 リスクは、結核患者が診断前に治療を受け、結核治療が開始され、隔離予防策が講じられている場所(診療所の待合室や救急部門など)や、咳を誘発する診断や治療が行われている場所で高くなる可能性があります。 の院内感染 結核菌 感染性結核患者との密接な接触や、特定の手技(気管支鏡、気管内挿管と吸引、開放膿瘍洗浄、剖検など)の実施に関連している。 咳を誘発する喀痰誘導およびエアロゾル治療も、感染の可能性を高める可能性があります。 結核菌. 医療施設の職員は、感染を予防する必要性に特に注意する必要があります。 結核菌 免疫不全の人(例えば、HIV感染者)が働いたり、ケアを受けたりしている施設で、特に、喀痰誘導やエアロゾル化ペンタミジン治療などの咳を誘発する処置が行われている場合。

伝染と病因

結核菌 肺結核または喉頭結核患者がくしゃみ、咳、会話、または歌を歌うときに発生する空気中の粒子または飛沫核に含まれます。 粒子のサイズは推定 1 ~ 5 μm で、通常の気流では長時間空中に浮遊し、部屋や建物全体に拡散します。 感染しやすい人が核を含む飛沫核を吸い込むと感染します。 結核菌 そして、これらの飛沫核は、口や鼻腔、上気道、気管支を通過して、肺の肺胞に到達します。 肺胞に入ると、微生物は肺胞マクロファージに取り込まれ、体全体に広がります。 通常、最初の感染からXNUMX週間からXNUMX週間以内に 結核菌、免疫応答は、結核菌のさらなる増殖と拡散を制限します。 ただし、一部の桿菌は休眠状態のままで、何年も生存しています。 この状態は潜在性結核感染と呼ばれます。 潜在性結核感染者は、通常、精製タンパク質誘導体(PPD)-ツベルクリン皮膚検査で陽性の結果を示しますが、活動性結核の症状はなく、感染性もありません。

一般に、感染した人は 結核菌 生涯で活動性結核を発症するリスクは約 10% です。 このリスクは、感染後最初の 8 年間が最も高くなります。 免疫不全の人は、潜在性結核感染から活動性結核疾患に進行するリスクが高くなります。 HIV 感染は、この進行の最も強力な既知の危険因子です。 潜在性結核に感染し、HIV に重複感染した人は、活動性結核を発症するリスクが年間約 10 ~ XNUMX% あります。 すでに重度の免疫抑制状態にあり、新たに感染した HIV 感染者 結核菌 活動性結核を発症するリスクがさらに高くなります。

人がさらされる確率 結核菌 感染するかどうかは、主に空気中の感染性飛沫核の濃度と暴露期間に依存します。 伝染を促進する結核患者の特徴は次のとおりです。

  • 肺、気道または喉頭の疾患
  • 咳または他の強制的な呼気の存在
  • 喀痰中の抗酸菌(AFB)の存在
  • 患者が咳やくしゃみをするときに口と鼻を覆わなかった
  • 胸部レントゲン写真にキャビテーションの存在
  • 不適切または短期間の化学療法
  • 咳を誘発したり、エアロゾル化を引き起こす可能性のある手順の管理 結核菌 (例えば、喀痰誘導)。

 

伝染の可能性を高める環境要因には、次のものがあります。

  • 比較的狭い閉鎖空間での暴露
  • 感染性飛沫核の希釈および/または除去が不十分な局所または全体換気が不十分
  • 感染性飛沫核を含む空気の再循環。

 

ばく露した人の特徴 結核菌 感染するリスクに影響を与える可能性のあるものは、明確に定義されていません。 一般に、以前に感染したことがある人 結核菌 その後の感染症にかかりにくくなる可能性があります。 しかし、特に重度の免疫不全状態にある場合、以前に感染した人の間で再感染が起こる可能性があります。 Bacille of Calmette and Guérin (BCG) によるワクチン接種は、おそらく感染のリスクには影響しません。 むしろ、潜在性結核感染から活動性結核に進行するリスクを減らします。 最後に、HIV 感染が潜在性結核感染から活動性結核への進行の可能性を高めることは十分に確立されていますが、HIV 感染が曝露された場合に感染するリスクを高めるかどうかは不明です。 結核菌.

疫学

米国では最近、医療施設での結核の集団発生が数件報告されています。 これらのアウトブレイクの多くは、多剤耐性株の伝染に関係していました。 結核菌 患者と医療従事者の両方に。 ほとんどの患者と何人かの医療従事者は HIV 感染者であり、新しい感染が急速に活動性疾患に進行した。 これらのアウトブレイクに関連する死亡率は高かった (43 ~ 93% の範囲)。 さらに、診断から死亡までの間隔は短かった (間隔の中央値は 4 ~ 16 週間)。 これらのアウトブレイクに寄与する要因には、結核の診断の遅れ、薬剤耐性の認識の遅れ、効果的な治療の開始の遅れが含まれ、これらすべてが感染性の長期化、結核隔離の開始の遅れと不十分な期間、結核隔離室の不十分な換気、結核の経過をもたらしました。隔離の慣行と咳を誘発する手順に対する不適切な予防措置、および適切な呼吸保護の欠如。

結核感染対策の基礎

効果的な結核感染制御プログラムには、活動性結核患者の早期発見、隔離、効果的な治療が必要です。 結核感染制御計画の主な重点は、これら XNUMX つの目標を達成することにあるべきです。 すべての医療施設、特に結核のリスクが高い人が働いているか、治療を受けている施設では、結核対策の方針と手順を策定し、定期的に見直し、有効性を評価して、感染のリスクを最小限に抑えるために必要な措置を決定する必要があります。の 結核菌.

結核感染制御プログラムは、制御手段の階層に基づいている必要があります。 ヒエラルキーの最初のレベルであり、最も多くの人に影響を与えるレベルは、感染していない人が感染性結核患者に感染するリスクを減らすことを主な目的とした行政措置を使用しています。 これらの措置には以下が含まれます。

  • 結核の可能性が高い人の迅速な特定、隔離、診断評価、治療を確実にするための効果的な文書化された方針とプロトコルの作成と実施
  • 医療施設の医療従事者の間で効果的な作業慣行を実施する(例、呼吸保護具を正しく着用し、隔離室のドアを閉めておく)
  • 結核に関する医療従事者の教育、訓練、カウンセリング
  • 医療従事者の結核感染と疾患のスクリーニング。

 

階層の XNUMX 番目のレベルは、拡散を防止し、感染性飛沫核の濃度を下げる工学的制御の使用です。 これらのコントロールには以下が含まれます。

  • 局所排気装置を使用した直接発生源管理
  • 感染源に隣接するエリアの空気の汚染を防ぐために気流の方向を制御する
  • 全体換気による汚染された空気の希釈と除去
  • 空気ろ過または紫外線殺菌照射 (UVGI) による空気清浄。

 

階層の最初の XNUMX つのレベルは、感染性結核への曝露が発生する可能性がある医療施設内のエリアの数を最小限に抑えます。 結核菌 まだ発生する可能性があります(例、感染性結核患者または感染が疑われる患者が隔離されている部屋や、そのような患者に対して咳を誘発する処置またはエアロゾルを発生させる処置が行われる処置室)。 そのような部屋に入る人は、にさらされる可能性があるため、 結核菌、階層の XNUMX 番目のレベルは、感染のリスクがあるこれらの状況およびその他の特定の状況での個人用呼吸保護具の使用です。 結核菌 比較的高いかもしれません。

伝染のリスクを軽減するための具体的な対策 結核菌 次のものがあります。

1.    ヘルスケア施設の特定の人物に、結核感染制御プログラムの設計、実施、評価、維持の監督責任を割り当てる。

2.    感染のリスクを評価するためのリスク評価の実施 結核菌 医療施設のすべての領域で、リスク評価に基づいて文書化された結核感染制御プログラムを作成し、定期的にリスク評価を繰り返して結核感染制御プログラムの有効性を評価します。 各医療施設の結核感染対策は、結核感染リスクの慎重な評価に基づいている必要があります。 結核菌 その特定の設定で。 結核感染制御プログラムを開発する最初のステップは、結核感染のリスクを評価するためのベースライン リスク評価を実施することです。 結核菌 施設内の各エリアと職業グループで。 その後、実際のリスクに基づいて、適切な感染制御介入を開発することができます。 リスク評価は、すべての入院患者および外来患者の設定 (例: 診療所および歯科医院) に対して実行する必要があります。 施設、特定の地域、および特定の職業グループのリスクの分類は、コミュニティ内の結核のプロファイル、地域または病棟に入院した感染性結核患者の数、または感染性結核患者の推定数に基づいている必要があります。職業グループの医療従事者が誰にさらされる可能性があるか、および医療従事者の PPD テスト変換の分析結果 (該当する場合) および人から人への感染の可能性 結核菌. リスクレベルに関係なく、感染性結核の既知または疑いのある患者の管理は変更されるべきではありません。 ただし、患者の感染性結核の疑いの指標、医療従事者の PPD 皮膚検査の頻度、結核隔離室の数、およびその他の要因は、結核の感染リスクのレベルによって異なります。 結核菌 施設、地域、または職業グループで。

3.    感染性結核の可能性がある患者の早期発見、診断評価、効果的な治療を確実にするための政策とプロトコルの開発、実施、実施。 結核の診断は、持続性の咳(すなわち、3 週間以上続く咳)または活動性結核と一致するその他の徴候または症状(例、血痰、寝汗、体重減少、食欲不振、または熱)。 しかし、結核の疑いの指標は地域によって異なり、結核の有病率や施設がサービスを提供している人口のその他の特性によって異なります。 結核の疑いの指数は、結核の有病率が高い地域または患者グループの間で非常に高くなければなりません。 活動性結核が疑われる患者に対しては、適切な診断手段を実施し、結核予防策を実施する必要があります。

4.    感染性結核の可能性がある外来患者の迅速なトリアージと適切な管理を提供する。 外来治療環境および救急部門における患者のトリアージには、活動性結核患者を迅速に特定するための精力的な取り組みが含まれるべきです。 結核のリスクのある集団にサービスを提供する施設で最初に接触する医療従事者は、結核を示唆する徴候や症状を持つ患者の特定を容易にする質問をするように訓練されるべきです. 結核を示唆する徴候や症状のある患者は、外来診療エリアにいる時間を最小限に抑えるために、迅速に評価する必要があります。 これらの患者の診断評価が行われている間は、結核の予防措置に従う必要があります。 外来診療環境における結核予防策には、これらの患者を他の患者から離れた別の場所に配置し、開いた待合室 (理想的には、結核隔離要件を満たす部屋または囲い) に配置すること、これらの患者にサージカルマスクを着用させ、指示することを含める必要があります。マスクを着用したままにし、これらの患者にティッシュを渡し、咳やくしゃみをするときに口と鼻をティッシュで覆うように指示します。 サージカルマスクは、マスクを着用している人の呼吸分泌物が空気中に入るのを防ぐように設計されています。 結核の隔離室にいないときは、結核が疑われる患者はサージカルマスクを着用して、飛沫核の空気中への排出を減らす必要があります。 これらの患者は、マスクを着用している人が吸入する前に空気をろ過するように設計された微粒子レスピレーターを着用する必要はありません。 結核の疑いのある患者、または結核であることがわかっている患者は、呼気弁付きの人工呼吸器を絶対に着用しないでください。

5.    感染性結核の可能性があり、入院している患者の結核隔離を迅速に開始し、維持する。 病院やその他の入院施設では、感染性結核が疑われる、または感染が判明している患者は、現在推奨されている換気特性を備えた結核隔離室に配置する必要があります(以下を参照)。 隔離を開始するための文書化された方針では、隔離の適応、隔離の開始と中止を許可された人物、従うべき隔離の実践、隔離の監視、隔離の実践を順守しない患者の管理、および隔離の基準を指定する必要があります。隔離を中止します。

6.    退院の準備を効果的に計画する。 結核患者が医療施設から退院する前に、施設のスタッフと公衆衛生当局は、治療の継続を確保するために協力する必要があります。 医療施設での退院計画には、少なくとも、患者が治癒するまで患者を管理するプロバイダーとの確認済みの外来予約、外来予約まで服用するのに十分な量の投薬、症例管理への配置(例、直接観察)を含める必要があります。治療(DOT))または公衆衛生部門のアウトリーチプログラム。 これらの計画は、患者の退院前に開始し、実施する必要があります。

7.    空気中への曝露の可能性を低減するための換気およびその他の工学的制御の開発、設置、維持、および評価 結核菌. 局所排気換気は発生源管理技術として好まれており、空気中の汚染物質が拡散する前に発生源の近くで捕捉されるため、空気中の汚染物質を封じ込める最も効率的な方法であることがよくあります。 したがって、可能であれば、エアロゾルが発生する手順が実行される場合は常に、この手法を使用する必要があります。 局所排気装置には、フードを使用する基本的な XNUMX つのタイプがあります。フードが感染源を部分的または完全に密閉する密閉型と、感染源が近くにあるがフードの外側にある外部型です。 完全に密閉されたフード、ブース、またはテントは、汚染物質が医療従事者の呼吸ゾーンに漏れるのを防ぐ優れた能力があるため、常に屋外タイプよりも望ましい. 一般的な換気は、汚染された空気の希釈と除去、室内の気流パターンの制御、施設全体の気流の方向の制御など、いくつかの目的に使用できます。 一般的な換気は、空気中の汚染物質の希釈と除去という XNUMX つのプロセスによって空気の質を維持します。 汚染されていない供給空気は、汚染された室内空気と混合し (希釈)、その後、排気システムによって室内から除去されます。 これらのプロセスは、室内空気中の飛沫核の濃度を低下させます。 医療施設の推奨一般換気率は通常、XNUMX 時間あたりの換気回数 (ACH) で表されます。

この数値は、60 時間あたりに部屋に入る空気の量と部屋の容積の比率であり、排気気流 (Q、立方フィート/分) を部屋の容積 (V、立方フィート) で割って 60 を掛けた値に等しくなります。 (つまり、ACH = Q / V x 6)。 飛沫核の濃度を下げる目的で、既存の医療施設の結核隔離および治療室は、12 ACH を超える気流を確保する必要があります。 可能であれば、換気システムを調整または変更するか、補助手段 (固定 HEPA ろ過システムまたはポータブル空気清浄機による空気の再循環など) を使用して、この空気流量を少なくとも 12 ACH に増やす必要があります。 既存の医療施設の新設または改築は、結核隔離室の気流が少なくとも XNUMX ACH になるように設計する必要があります。 全体的な換気システムは、空気が汚染されていない (より清潔な) エリアからより汚染された (よりクリーンでない) エリアに流れるように設計され、バランスが取れている必要があります。 例えば、他のエリアへの汚染物質の拡散を防ぐために、廊下から結核隔離室に空気を流す必要があります。 手術および侵襲的処置が行われる一部の特殊治療室では、これらの処置中によりきれいな空気を提供するために、気流の方向が部屋から廊下に向けられます。 感染性結核の可能性がある患者に対して、この種の気流のある部屋では、咳を誘発する手技またはエアロゾルを発生させる手技(例、気管支鏡検査および結核性膿瘍の洗浄)を行うべきではありません。 HEPA フィルターは、室内の空気や排気から感染性飛沫核を減少または排除するために、さまざまな方法で使用できます。 これらの方法には、ブースまたはエンクロージャーから周囲の部屋に空気を排出する排気ダクト、ダクト内、天井または壁に取り付けられたユニット内、個々の部屋内の空気の再循環用 (固定再循環システム)、ポータブル空気内の HEPA フィルターの配置が含まれます。クリーナー、直接または換気装置を介して外部に排出される空気から飛沫核を除去するための排気ダクト内、および結核隔離室から一般的な換気システムに空気を排出するダクト内。 どのような用途においても、適切な機能を確保するために、HEPA フィルターは慎重に取り付け、細心の注意を払って維持する必要があります。 伝染の危険性がある一般的な使用領域の場合 結核菌 紫外線ランプ (UVGI) は、感染性飛沫核の濃度を下げるための換気の補助として使用できますが、そのようなユニットの有効性は十分に評価されていません。 紫外線(UV)ユニットは、部屋や廊下に設置して部屋の上部の空気を照射したり、ダクトに設置してダクトを通過する空気を照射したりできます。

8.    呼吸保護プログラムの開発、実施、維持、評価。 感染性結核患者またはその疑いのある患者が隔離されている部屋に入る人、そのような患者に対して行われる咳を誘発する手技またはエアロゾルを発生させる手技中に立ち会う人、および管理が必要なその他の環境にいる人は、個人用の呼吸保護具(すなわち、人工呼吸器)を使用する必要があります。そして工学的制御は、感染性の空気中の飛沫核を吸い込むことからそれらを保護する可能性は低い. これらの他の設定には、感染性結核の可能性がある患者を緊急輸送車両で輸送することや、感染性結核の可能性がある患者に、患者が非感染性であると判断される前に緊急の外科的または歯科的ケアを提供することが含まれます。

9. 医療従事者に結核、伝染を予防するための効果的な方法について教育し、訓練する。 結核菌 医療スクリーニングプログラムの利点。 医師を含むすべての医療従事者は、特定の職業グループの人々に関連する結核に関する教育を受けるべきです。 理想的には、最初の配属前にトレーニングを実施し、追加のトレーニングの必要性を定期的に (たとえば、年に XNUMX 回) 再評価する必要があります。 この教育のレベルと詳細は、医療従事者の仕事の責任と、医療従事者が働く施設 (または施設の領域) におけるリスクのレベルによって異なります。 ただし、プログラムには次の要素が含まれる場合があります。

  • の基本概念 結核菌 伝染、病因および診断、
    潜在性結核感染と活動性結核の違いに関する情報を含む
    結核病、結核の徴候と症状、および再感染の可能性
  • 感染性結核患者への職業曝露の可能性
    結核の有病率に関する情報を含む医療施設
    コミュニティと施設、感染した患者を適切に隔離する施設の能力
    活動性結核、およびそれにさらされるリスクが高い状況 結核菌
  • 伝染のリスクを軽減する感染管理の原則と実践
    結核菌、結核感染制御のヒエラルキーに関する情報を含む
    施設の対策および文書化されたポリシーと手順。 サイト固有の制御
    管理が必要な分野で働く医療従事者に対策を提供する必要があります
    基本的な結核感染制御プログラムの対策に加えて、対策を講じる必要があります。
  • 工学的管理のための適切なメンテナンスの重要性(例:UVGI ランプの洗浄、結核隔離室の陰圧の確保)
  • PPD 皮膚テストの目的、PPD テスト結果が陽性であることの重要性、および皮膚テスト プログラムに参加することの重要性
  • 潜在性結核感染の予防療法の原則; これらの原則には、医薬品の適応症、使用法、有効性、および潜在的な副作用が含まれます。
  • PPD 検査が変更された場合は、医療従事者が迅速な医学的評価を求める責任
    結核が原因である可能性がある症状が発生した場合。 医学的評価は
    結核を患っている医療従事者が適切な治療を受けられるようにし、予防に役立ちます
    の送信 結核菌 患者や他の医療従事者に。
  • 活動性結核の薬物療法の原則
  • 医療従事者が活動性結核と診断された場合、接触調査手順を開始できるように施設​​に通知することの重要性
  • 医療従事者の機密性を維持する施設の責任
    結核を患っている医療従事者が適切な治療を受け、結核でないことを確認する。
    復職前に感染
  • HIV 感染者または
    (a) より多くの
    感染後の臨床的結核の頻繁かつ急速な発症 結核菌、(b)
    疾患の臨床症状の違い、および (c) そのような人の多剤耐性結核に関連する高い死亡率
  • 免疫機能としての皮膚アネルギーの潜在的な発生 (CD4+ T リンパ球数で測定) の低下
  • BCGワクチン接種の有効性と安全性、およびBCG接種者のPPDスクリーニングの原則に関する情報
  • 免疫不全の医療従事者のための自発的な仕事の再割り当てオプションに関する施設のポリシー。

 

10.    医療従事者の活動性結核および潜在性結核感染について定期的に定期的なカウンセリングとスクリーニングを行うためのプログラムを開発し、実施する。 医療従事者と患者の両方を保護するために、医療従事者のための結核カウンセリング、スクリーニング、および予防プログラムを確立する必要があります。 PPD 検査結果が陽性、PPD 検査の転換、または結核を示唆する症状を示す医療従事者を特定し、活動性結核の診断を除外するために評価し、必要に応じて治療または予防治療を開始する必要があります。 さらに、医療従事者の PPD スクリーニング プログラムの結果は、現在の感染管理慣行の有効性の評価に貢献します。 ヒト免疫不全ウイルス、HIV 感染者、または重度の免疫不全状態にある人は、潜在性結核感染から活動性結核に急速に進行するリスクが高いため、すべての医療従事者は、自分が病状を持っているかどうか、または重度の結核につながる可能性のある治療を受けているかどうかを知る必要があります。細胞性免疫の障害。 HIV 感染のリスクがある可能性のある医療従事者は、自身の HIV 感染状況を把握しておく必要があります (つまり、HIV 抗体状況について自発的にカウンセリングと検査を受けるよう奨励する必要があります)。 カウンセリングと検査に関する既存のガイドラインには、日常的に従う必要があります。 これらの状態を知ることで、医療従事者は適切な予防措置を模索し、自発的な仕事の再割り当てを検討することができます。

11.    ll 医療従事者は、感染病原体への暴露のリスクを最小限に抑えるために、感染管理に関する既存の推奨事項に従う必要があることを知らされる必要があります。 これらの推奨事項を実施することで、医療従事者の職業感染のリスクが大幅に軽減されます。 すべての医療従事者は、結核を含むいくつかの感染症にかかっている患者のケアに関連する重度の免疫不全者への潜在的なリスクについても知らされるべきです。 結核患者への曝露を制限することは、重度の免疫抑制状態の医療従事者が感染を回避するために講じることができる最も防御的な手段であることを強調する必要があります。 結核菌. 細胞性免疫が著しく損なわれており、曝露の可能性がある医療従事者 結核菌 そのような露出を避けるために、仕事の設定の変更を検討するかもしれません。 医療従事者は、重度の免疫不全の医療従事者が、曝露のリスクが可能な限り低い地域や作業活動に自発的に移動することを選択できる多くの法域での法的選択肢について知らされるべきです。 結核菌. この選択は、健康へのリスクについて知らされた後、医療従事者が個人的に決定する必要があります。

12.    雇用主は、細胞性免疫を損なう健康状態にある従業員や、曝露される可能性のある環境で働く従業員に対して、合理的な配慮を行う必要があります (例: 代替の仕事の割り当て)。 結核菌. 免疫不全であることが知られている医療従事者は、結核のリスクについて従業員に個別に相談できる従業員の医療専門家に紹介する必要があります。 免疫不全の医療従事者の要求に応じて、雇用主は、医療従事者が職業上の曝露のリスクが可能な限り低い職場環境を提供する必要がありますが、強制するべきではありません。 結核菌.

13.    すべての医療従事者は、免疫抑制された医療従事者が、医師によって提供される結核を含む感染症の適切なフォローアップとスクリーニングを受ける必要があることを通知する必要があります。 HIV に感染している、または重度の免疫抑制状態にあることが知られている医療従事者は、PPD 検査時に皮膚アネルギーを検査する必要があります。 曝露の可能性がある免疫不全の医療従事者は、少なくとも 6 か月ごとに再検査を行うことを検討する必要があります。 結核菌 感染すると活動性結核に急速に進行するリスクが高いためです。

14.    免疫状態に関して医療従事者から提供された情報は、機密扱いにする必要があります。 医療従事者が自発的な職務変更を要求した場合、医療従事者のプライバシーは維持されるべきです。 施設は、そのような情報の機密扱いに関する文書化された手順を備えている必要があります。

15.    可能性のあるエピソードを迅速に評価する 結核菌 これには、医療従事者間の PPD 皮膚検査の転換、医療従事者または患者の疫学的に関連した症例、結核患者または医療従事者との接触者が迅速に特定および隔離されなかったことが含まれます。 いくつかの状況では、疫学的調査が必要になる場合があります。 これらには、医療従事者における PPD テスト変換または活動性結核の発生、人から人への感染の可能性の発生が含まれますが、これらに限定されません。 結核菌 活動性結核の患者または医療従事者が迅速に特定および隔離されず、施設内の他の人が結核にさらされる状況。 結核菌. これらの状況における疫学的調査の一般的な目的は次のとおりです。

  • の伝染および感染の可能性を判断する 結核菌 施設内で発生した
  • その程度を決定するために 結核菌 送信されました
  • 曝露して感染した人を特定し、適切な臨床管理を受けられるようにする
  • 伝染と感染に寄与した可能性のある要因を特定し、適切な介入を実施する
  • 実施された介入の有効性を評価し、感染症への暴露と感染を確実にすること。 結核菌 終了しました。

 

16.    地域の公衆衛生部門と活動を調整し、報告を重視し、退院後の適切なフォローアップと治療の継続と完了を確実にします。 患者または医療従事者が活動性結核に感染していることが判明または疑われる場合は、適切なフォローアップを手配し、地域接触調査を実施できるように、患者または医療従事者を公衆衛生部門に報告する必要があります。 フォローアップと治療の継続を容易にするために、患者が退院するかなり前に保健部門に通知する必要があります。 患者または医療従事者、保健部門、入院施設と調整した退院計画を実施する必要があります。

 

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内容

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