1. Sangue
Editor de Capítulo: Bernard D. Goldstein
Conteúdo
Sistema hematopoiético e linfático
Bernard D. Goldstein
Leucemia, Linfomas Malignos e Mieloma Múltiplo
Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass
Agentes ou Condições de Trabalho que Afetam o Sangue
Bernard D. Goldstein
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O sistema linfo-hemopoiético consiste no sangue, na medula óssea, no baço, no timo, nos canais linfáticos e nos gânglios linfáticos. O sangue e a medula óssea juntos são referidos como o sistema hematopoiético. A medula óssea é o local de produção celular, substituindo continuamente os elementos celulares do sangue (eritrócitos, neutrófilos e plaquetas). A produção está sob rígido controle de um grupo de fatores de crescimento. Neutrófilos e plaquetas são usados enquanto desempenham suas funções fisiológicas, e os eritrócitos eventualmente se tornam senescentes e sobrevivem à sua utilidade. Para uma função bem-sucedida, os elementos celulares do sangue devem circular em números adequados e manter sua integridade estrutural e fisiológica. Os eritrócitos contêm hemoglobina, que permite a captação e entrega de oxigênio aos tecidos para sustentar o metabolismo celular. Os eritrócitos normalmente sobrevivem na circulação por 120 dias enquanto mantêm essa função. Os neutrófilos são encontrados no sangue a caminho dos tecidos para participar da resposta inflamatória a micróbios ou outros agentes. As plaquetas circulantes desempenham um papel fundamental na hemostasia.
A exigência de produção da medula óssea é prodigiosa. Diariamente, a medula repõe 3 bilhões de hemácias por quilo de peso corporal. Os neutrófilos têm uma meia-vida circulante de apenas 6 horas, e 1.6 bilhão de neutrófilos por quilograma de peso corporal devem ser produzidos a cada dia. Toda a população de plaquetas deve ser substituída a cada 9.9 dias. Devido à necessidade de produzir um grande número de células funcionais, a medula é notavelmente sensível a qualquer insulto infeccioso, químico, metabólico ou ambiental que prejudique a síntese de DNA ou interrompa a formação da maquinaria subcelular vital dos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas. Além disso, como as células sanguíneas são descendentes da medula, o sangue periférico serve como um espelho sensível e preciso da atividade da medula óssea. O sangue está prontamente disponível para análise por punção venosa, e o exame do sangue pode fornecer uma pista precoce de doença induzida pelo ambiente.
O sistema hematológico pode ser visto como um canal para substâncias que entram no corpo e como um sistema orgânico que pode ser afetado adversamente por exposições ocupacionais a agentes potencialmente nocivos. Amostras de sangue podem servir como um monitor biológico de exposição e fornecer uma maneira de avaliar os efeitos da exposição ocupacional no sistema linfo-hematopoiético e em outros órgãos do corpo.
Agentes ambientais podem interferir no sistema hematopoiético de várias maneiras, incluindo inibição da síntese de hemoglobina, inibição da produção ou função celular, leucemogênese e aumento da destruição de glóbulos vermelhos.
A anormalidade do número ou da função das células sanguíneas causada diretamente por riscos ocupacionais pode ser dividida naquelas para as quais o problema hematológico é o efeito mais importante para a saúde, como a anemia aplástica induzida por benzeno, e aquelas para as quais os efeitos no sangue são diretos, mas de menos significativo do que os efeitos em outros sistemas de órgãos, como anemia induzida por chumbo. Às vezes, os distúrbios hematológicos são um efeito secundário de um risco no local de trabalho. Por exemplo, a policitemia secundária pode ser o resultado de uma doença pulmonar ocupacional. A Tabela 1 lista os perigos que são razoavelmente bem aceitos como tendo um diretamente efeito sobre o sistema hematológico.
Tabela 1. Agentes selecionados implicados na metahemoglobinemia adquirida ambiental e ocupacionalmente
Exemplos de riscos no local de trabalho que afetam principalmente o sistema hematológico
Benzeno
O benzeno foi identificado como um veneno no local de trabalho produzindo anemia aplástica no final do século XIX (Goldstein 19). Há boas evidências de que não é o benzeno em si, mas sim um ou mais metabólitos do benzeno que é responsável por sua toxicidade hematológica, embora os metabólitos exatos e seus alvos subcelulares ainda não tenham sido claramente identificados (Snyder, Witz e Goldstein 1988).
Implícito no reconhecimento de que o metabolismo do benzeno desempenha um papel em sua toxicidade, bem como em pesquisas recentes sobre os processos metabólicos envolvidos no metabolismo de compostos como o benzeno, está a probabilidade de que haverá diferenças na sensibilidade humana ao benzeno, com base nas diferenças nas taxas metabólicas condicionadas por fatores ambientais ou genéticos. Há alguma evidência de uma tendência familiar para anemia aplástica induzida por benzeno, mas isso não foi claramente demonstrado. O citocromo P-450 (2E1) parece desempenhar um papel importante na formação de metabólitos hematotóxicos do benzeno, e há algumas sugestões de estudos recentes na China de que trabalhadores com atividades mais altas desse citocromo correm maior risco. Da mesma forma, foi sugerido que a talassemia menor e, presumivelmente, outros distúrbios nos quais há aumento da renovação da medula óssea, podem predispor uma pessoa à anemia aplástica induzida por benzeno (Yin et al. 1996). Embora existam indícios de algumas diferenças na suscetibilidade ao benzeno, a impressão geral da literatura é que, em contraste com uma variedade de outros agentes, como o cloranfenicol, para o qual existe uma ampla gama de sensibilidade, incluindo até mesmo reações idiossincráticas que produzem anemia aplástica em níveis relativamente triviais de exposição, há uma resposta praticamente universal à exposição ao benzeno, levando à toxicidade da medula óssea e, eventualmente, à anemia aplástica de maneira dose-dependente.
O efeito do benzeno na medula óssea é, portanto, análogo ao efeito produzido por agentes alquilantes quimioterápicos usados no tratamento da doença de Hodgkin e outros cânceres (Tucker et al. 1988). Com o aumento da dosagem, há um declínio progressivo na todos os dos elementos figurados do sangue, que às vezes se manifesta inicialmente como anemia, leucopenia ou trombocitopenia. Deve-se notar que seria muito inesperado observar uma pessoa com trombocitopenia que não fosse pelo menos acompanhada por um baixo nível normal de outros elementos sanguíneos formados. Além disso, não se espera que tal citopenia isolada seja grave. Em outras palavras, uma contagem isolada de glóbulos brancos de 2,000 por ml, onde a faixa normal é de 5,000 a 10,000, sugeriria fortemente que a causa da leucopenia não era o benzeno (Goldstein 1988).
A medula óssea tem capacidade de reserva substancial. Mesmo após um grau significativo de hipoplasia da medula óssea como parte de um regime quimioterapêutico, o hemograma geralmente volta ao normal. No entanto, os indivíduos que foram submetidos a esses tratamentos não podem responder produzindo uma contagem de glóbulos brancos tão alta quando expostos a um desafio à medula óssea, como a endotoxina, como podem os indivíduos que nunca foram tratados anteriormente com esses agentes quimioterapêuticos. É razoável inferir que existem níveis de dose de um agente como o benzeno que pode destruir as células precursoras da medula óssea e, assim, afetar a capacidade de reserva da medula óssea sem incorrer em danos suficientes para levar a um hemograma inferior ao intervalo laboratorial do normal. Como a vigilância médica de rotina pode não revelar anormalidades em um trabalhador que possa ter sofrido de fato a exposição, o foco na proteção do trabalhador deve ser preventivo e empregar princípios básicos de higiene ocupacional. Embora a extensão do desenvolvimento da toxicidade da medula óssea em relação à exposição ao benzeno no local de trabalho permaneça incerta, não parece que uma única exposição aguda ao benzeno seja susceptível de causar anemia aplástica. Essa observação pode refletir o fato de que as células precursoras da medula óssea correm risco apenas em certas fases do ciclo celular, talvez quando estão se dividindo, e nem todas as células estarão nessa fase durante uma única exposição aguda. A rapidez com que a citopenia se desenvolve depende em parte do tempo de vida circulante do tipo de célula. A cessação completa da produção de medula óssea levaria primeiro a uma leucopenia porque os glóbulos brancos, particularmente os granulocíticos, persistem em circulação por menos de um dia. Em seguida haveria uma diminuição das plaquetas, cujo tempo de sobrevida é de cerca de dez dias. Por fim, haveria uma diminuição dos glóbulos vermelhos, que sobrevivem por um total de 120 dias.
O benzeno não apenas destrói a célula-tronco pluripotencial, que é responsável pela produção de glóbulos vermelhos, plaquetas e glóbulos brancos granulocíticos, mas também causa uma rápida perda de linfócitos circulantes em animais de laboratório e em humanos. Isso sugere o potencial de o benzeno ter um efeito adverso no sistema imunológico em trabalhadores expostos, um efeito que ainda não foi claramente demonstrado (Rothman et al. 1996).
A exposição ao benzeno tem sido associada à anemia aplástica, que é frequentemente uma doença fatal. A morte geralmente é causada por infecção porque a redução dos glóbulos brancos, leucopenia, compromete o sistema de defesa do corpo, ou por hemorragia devido à redução das plaquetas necessárias para a coagulação normal. Um indivíduo exposto ao benzeno no ambiente de trabalho que desenvolve anemia aplástica grave deve ser considerado sentinela para efeitos semelhantes em colegas de trabalho. Estudos baseados na descoberta de um indivíduo sentinela frequentemente revelaram grupos de trabalhadores que exibem evidências óbvias de hematotoxicidade do benzeno. Na maioria das vezes, aqueles indivíduos que não sucumbem rapidamente à anemia aplástica geralmente se recuperam após a remoção da exposição ao benzeno. Em um estudo de acompanhamento de um grupo de trabalhadores que anteriormente apresentava pancitopenia significativa induzida por benzeno (diminuição de todos os tipos de células sanguíneas), houve apenas pequenas anormalidades hematológicas residuais dez anos depois (Hernberg et al. 1966). No entanto, alguns trabalhadores desses grupos, inicialmente com pancitopenia relativamente grave, progrediram em suas doenças desenvolvendo primeiro anemia aplástica, depois uma fase pré-leucêmica mielodisplásica e, finalmente, o desenvolvimento eventual de leucemia mielóide aguda (Laskin e Goldstein 1977). Tal progressão da doença não é inesperada, uma vez que indivíduos com anemia aplástica de qualquer causa parecem ter uma probabilidade maior do que a esperada de desenvolver leucemia mielóide aguda (De Planque et al. 1988).
Outras causas de anemia aplástica
Outros agentes no local de trabalho têm sido associados à anemia aplástica, sendo o mais notável a radiação. Os efeitos da radiação nas células-tronco da medula óssea têm sido empregados na terapia da leucemia. Da mesma forma, uma variedade de agentes alquilantes quimioterápicos produzem aplasia e representam um risco para os trabalhadores responsáveis pela produção ou administração desses compostos. Radiação, benzeno e agentes alquilantes parecem ter um nível limiar abaixo do qual a anemia aplástica não ocorrerá.
A proteção do trabalhador da produção torna-se mais problemática quando o agente tem um modo de ação idiossincrático no qual quantidades minúsculas podem produzir aplasia, como o cloranfenicol. O trinitrotolueno, que é facilmente absorvido pela pele, tem sido associado à anemia aplástica em plantas de munição. Uma variedade de outros produtos químicos foi relatada como associada à anemia aplástica, mas muitas vezes é difícil determinar a causalidade. Um exemplo é o pesticida lindano (hexacloreto de gama-benzeno). Surgiram relatos de casos, geralmente após níveis relativamente altos de exposição, nos quais o lindano está associado à aplasia. Esse achado está longe de ser universal em humanos, e não há relatos de toxicidade medular induzida por lindano em animais de laboratório tratados com grandes doses desse agente. A hipoplasia da medula óssea também tem sido associada à exposição a éteres de etileno glicol, vários pesticidas e arsênico (Flemming e Timmeny 1993).
Leucemias
As leucemias constituem 3% de todos os cânceres em todo o mundo (Linet 1985). São um grupo de malignidades das células precursoras do sangue, classificadas de acordo com o tipo celular de origem, grau de diferenciação celular e comportamento clínico e epidemiológico. Os quatro tipos comuns são leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia linfocítica crônica (CLL), leucemia mielocítica aguda (AML) e leucemia mielocítica crônica (CML). A LLA se desenvolve rapidamente, é a forma mais comum de leucemia na infância e se origina nos glóbulos brancos dos gânglios linfáticos. A LLC surge nos linfócitos da medula óssea, desenvolve-se muito lentamente e é mais comum em pessoas idosas. A LMA é a forma comum de leucemia aguda em adultos. Tipos raros de leucemia aguda incluem leucemias monocíticas, basofílicas, eosinofílicas, plasmáticas, eritro- e de células pilosas. Essas formas mais raras de leucemia aguda às vezes são agrupadas sob o título leucemia não linfocítica aguda (ANLL), devido em parte à crença de que eles surgem de uma célula-tronco comum. A maioria dos casos de LMC é caracterizada por uma anormalidade cromossômica específica, o cromossomo Filadélfia. O resultado final da CML geralmente é a transformação leucêmica em AML. A transformação para AML também pode ocorrer na policitemia vera e trombocitemia essencial, distúrbios neoplásicos com níveis elevados de glóbulos vermelhos ou plaquetas, bem como mielofibrose e displasia mieloide. Isso levou a caracterizar esses distúrbios como doenças mieloproliferativas relacionadas.
O quadro clínico varia de acordo com o tipo de leucemia. A maioria dos pacientes sofre de fadiga e mal-estar. Anomalias na contagem hematológica e células atípicas são sugestivas de leucemia e indicam um exame de medula óssea. Anemia, trombocitopenia, neutropenia, contagem elevada de leucócitos e número elevado de células blásticas são sinais típicos de leucemia aguda.
Incidência: A incidência global anual de leucemias ajustada à idade varia entre 2 e 12 por 100,000 em homens e entre 1 e 11 por 100,000 em mulheres em diferentes populações. Números altos são encontrados nas populações da América do Norte, Europa Ocidental e Israel, enquanto os baixos são relatados para populações asiáticas e africanas. A incidência varia de acordo com a idade e o tipo de leucemia. Há um aumento acentuado na incidência de leucemia com a idade, havendo também um pico na infância que ocorre por volta dos dois a quatro anos de idade. Diferentes subgrupos de leucemia exibem diferentes padrões de idade. A LLC é cerca de duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Os números de incidência e mortalidade de leucemias em adultos tendem a permanecer relativamente estáveis nas últimas décadas.
Os fatores de risco: fatores familiares no desenvolvimento de leucemia foram sugeridos, mas a evidência disso é inconclusiva. Certas condições imunológicas, algumas das quais hereditárias, parecem predispor à leucemia. A síndrome de Down é preditiva de leucemia aguda. Dois retrovírus oncogênicos (vírus da leucemia de células T humanas I e vírus linfotrópico T humano II) foram identificados como estando relacionados ao desenvolvimento de leucemias. Esses vírus são considerados carcinógenos em estágio inicial e, como tal, são causas insuficientes de leucemia (Keating, Estey e Kantarjian 1993).
A radiação ionizante e a exposição ao benzeno são causas ambientais e ocupacionais estabelecidas de leucemias. A incidência de LLC, no entanto, não foi associada à exposição à radiação. As leucemias induzidas por radiação e benzeno são reconhecidas como doenças ocupacionais em vários países.
Muito menos consistentemente, os excessos de leucemia foram relatados para os seguintes grupos de trabalhadores: motoristas; eletricistas; operadores de linhas telefônicas e engenheiros eletrônicos; agricultores; moinhos de farinha; jardineiros; mecânicos, soldadores e serralheiros; trabalhadores têxteis; trabalhadores da fábrica de papel; e trabalhadores da indústria petrolífera e distribuição de produtos petrolíferos. Alguns agentes particulares no ambiente ocupacional têm sido consistentemente associados ao aumento do risco de leucemia. Esses agentes incluem butadieno, campos eletromagnéticos, escapamento de motores, óxido de etileno, inseticidas e herbicidas, fluidos de usinagem, solventes orgânicos, derivados de petróleo (incluindo gasolina), estireno e vírus não identificados. Exposições paternas e maternas a esses agentes antes da concepção foram sugeridas como aumentando o risco de leucemia na prole, mas as evidências até o momento são insuficientes para estabelecer tal exposição como causadora.
Tratamento e prevenção: Até 75% dos casos masculinos de leucemia podem ser evitáveis (International Agency for Research on Cancer 1990). Evitar a exposição à radiação e ao benzeno reduzirá o risco de leucemias, mas a redução potencial em todo o mundo não foi estimada. Os tratamentos das leucemias incluem quimioterapia (agentes únicos ou combinações), transplante de medula óssea e interferons. O transplante de medula óssea em LLA e LMA está associado a uma sobrevida livre de doença entre 25 e 60%. O prognóstico é ruim para pacientes que não atingem a remissão ou que recaem. Daqueles que recaem, cerca de 30% atingem uma segunda remissão. A principal causa de falha na remissão é a morte por infecção e hemorragia. A sobrevida da leucemia aguda não tratada é de 10% em 1 ano após o diagnóstico. A sobrevida média de pacientes com LLC antes do início do tratamento é de 6 anos. A duração da sobrevida depende do estágio da doença quando o diagnóstico é feito inicialmente.
Leucemias podem ocorrer após tratamento médico com radiação e certos agentes quimioterápicos de outra malignidade, como doença de Hodgkin, linfomas, mielomas e carcinomas de ovário e mama. A maioria desses casos secundários de leucemia são leucemias não linfocíticas agudas ou síndrome mielodisplásica, que é uma condição pré-leucêmica. Anormalidades cromossômicas parecem ser mais facilmente observadas em leucemias relacionadas ao tratamento e em leucemias associadas à exposição à radiação e ao benzeno. Essas leucemias agudas também compartilham uma tendência a resistir à terapia. Foi relatado que a ativação do oncogene ras ocorre com mais frequência em pacientes com LMA que trabalhavam em profissões consideradas de alto risco de exposição a leucemogênicos (Taylor et al. 1992).
Linfomas Malignos e Mieloma Múltiplo
Os linfomas malignos constituem um grupo heterogêneo de neoplasias que afetam principalmente tecidos e órgãos linfoides. Os linfomas malignos são divididos em dois tipos celulares principais: doença de Hodgkin (HD) (Classificação Internacional de Doenças, CID-9 201) e linfomas não-Hodgkin (NHL) (CID-9 200, 202). O mieloma múltiplo (MM) (CID-9 203) representa uma malignidade das células plasmáticas dentro da medula óssea e é geralmente responsável por menos de 1% de todas as malignidades (International Agency for Research on Cancer 1993). Em 1985, os linfomas malignos e mielomas múltiplos ocupavam o sétimo lugar entre todos os cânceres em todo o mundo. Eles representaram 4.2% de todos os novos casos de câncer estimados e totalizaram 316,000 novos casos (Parkin, Pisani e Ferlay 1993).
A mortalidade e a incidência de linfomas malignos não revelam um padrão consistente entre as categorias socioeconômicas em todo o mundo. A DH infantil tende a ser mais comum em países menos desenvolvidos, enquanto taxas relativamente altas têm sido observadas em adultos jovens em países de regiões mais desenvolvidas. Em alguns países, o LNH parece estar em excesso entre pessoas de grupos socioeconômicos mais elevados, enquanto em outros países esse gradiente claro não foi observado.
Exposições ocupacionais podem aumentar o risco de linfomas malignos, mas as evidências epidemiológicas ainda são inconclusivas. Amianto, benzeno, radiação ionizante, solventes de hidrocarbonetos clorados, pó de madeira e produtos químicos na fabricação de couro e pneus de borracha são exemplos de agentes que têm sido associados ao risco de linfomas malignos não especificados. NHL é mais comum entre os agricultores. Outros agentes ocupacionais suspeitos para DH, NHL e MM são mencionados abaixo.
doença de Hodgkin
A doença de Hodgkin é um linfoma maligno caracterizado pela presença de células gigantes multinucleadas (Reed-Sternberg). Linfonodos no mediastino e no pescoço estão envolvidos em cerca de 90% dos casos, mas a doença também pode ocorrer em outros locais. Os subtipos histológicos de DH diferem em seu comportamento clínico e epidemiológico. O sistema de classificação de Rye inclui quatro subtipos de DH: predominância linfocítica, esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocítica. O diagnóstico da DH é feito por biópsia e o tratamento é a radioterapia isolada ou em combinação com a quimioterapia.
O prognóstico dos pacientes em HD depende do estágio da doença no momento do diagnóstico. Cerca de 85 a 100% dos pacientes sem envolvimento maciço do mediastino sobrevivem por cerca de 8 anos desde o início do tratamento sem novas recidivas. Quando há envolvimento maciço do mediastino, cerca de 50% dos casos sofrem recidiva. A radioterapia e a quimioterapia podem envolver vários efeitos colaterais, como a leucemia mielocítica aguda secundária discutida anteriormente.
A incidência da DH não sofreu grandes mudanças ao longo do tempo, salvo algumas exceções, como nas populações dos países nórdicos, onde as taxas diminuíram (International Agency for Research on Cancer 1993).
Os dados disponíveis mostram que, na década de 1980, as populações da Costa Rica, Dinamarca e Finlândia tinham taxas médias de incidência anual de DH de 2.5 por 100,000 em homens e 1.5 por 100,000 em mulheres (padronizado para a população mundial); esses números renderam uma razão sexual de 1.7. As maiores taxas em homens foram registradas para as populações da Itália, Estados Unidos, Suíça e Irlanda, enquanto as maiores taxas femininas foram registradas nos Estados Unidos e Cuba. Baixas taxas de incidência foram relatadas no Japão e na China (International Agency for Research on Cancer 1992).
Suspeita-se que a infecção viral esteja envolvida na etiologia da DH. A mononucleose infecciosa, induzida pelo vírus Epstein-Barr, um vírus do herpes, demonstrou estar associada a um risco aumentado de DH. A doença de Hodgkin também pode se agrupar em famílias, e outras constelações espaço-temporais de casos foram observadas, mas a evidência de que existem fatores etiológicos comuns por trás de tais grupos é fraca.
A extensão em que os fatores ocupacionais podem levar ao aumento do risco de DH não foi estabelecida. Existem três agentes suspeitos predominantes – solventes orgânicos, herbicidas fenoxi e pó de madeira – mas as evidências epidemiológicas são limitadas e controversas.
Linfoma não-Hodgkin
Cerca de 98% dos NHLs são linfomas linfocíticos. Pelo menos quatro classificações diferentes de linfomas linfocíticos têm sido comumente usadas (Longo et al. 1993). Além disso, uma neoplasia maligna endêmica, o linfoma de Burkitt, é endêmica em certas áreas da África tropical e da Nova Guiné.
Trinta a cinquenta por cento dos NHLs são curáveis com quimioterapia e/ou radioterapia. Transplantes de medula óssea podem ser necessários.
Incidência: Altas incidências anuais de NHL (mais de 12 por 100,000, padronizado para população padrão mundial) foram relatadas durante a década de 1980 para a população branca nos Estados Unidos, particularmente São Francisco e Nova York, bem como em alguns cantões suíços, em Canadá, em Trieste (Itália) e Porto Alegre (Brasil, masculino). A incidência de LNH é geralmente maior em homens do que em mulheres, sendo o excesso típico em homens 50 a 100% maior que em mulheres. Em Cuba e na população branca das Bermudas, no entanto, a incidência é ligeiramente maior em mulheres (International Agency for Research on Cancer 1992).
A incidência de NHL e as taxas de mortalidade têm aumentado em vários países do mundo (International Agency for Research on Cancer 1993). Em 1988, a incidência média anual em homens brancos nos Estados Unidos aumentou 152%. Parte do aumento se deve a mudanças nas práticas de diagnóstico dos médicos e parte devido ao aumento de condições imunossupressoras induzidas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, associado à AIDS), outros vírus e quimioterapia imunossupressora. Esses fatores não explicam todo o aumento, e uma proporção considerável do aumento residual pode ser explicada por hábitos alimentares, exposições ambientais como tinturas de cabelo e possivelmente tendências familiares, bem como alguns fatores raros (Hartge e Devesa 1992).
Suspeita-se que determinantes ocupacionais desempenhem um papel no desenvolvimento do LNH. Atualmente, estima-se que 10% dos NHLs estejam relacionados a exposições ocupacionais nos Estados Unidos (Hartge e Devesa 1992), mas esse percentual varia de acordo com o período de tempo e a localização. As causas ocupacionais não estão bem estabelecidas. O risco excessivo de NHL tem sido associado a empregos em usinas de energia elétrica, agricultura, manuseio de grãos, metalurgia, refino de petróleo e marcenaria, e foi encontrado entre químicos. As exposições ocupacionais que foram associadas a um risco aumentado de LNH incluem óxido de etileno, clorofenóis, fertilizantes, herbicidas, inseticidas, tinturas de cabelo, solventes orgânicos e radiação ionizante. Vários achados positivos para exposição a herbicidas de ácido fenoxiacético foram relatados (Morrison et al. 1992). Alguns dos herbicidas envolvidos estavam contaminados com 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para-dioxina (TCDD). No entanto, as evidências epidemiológicas para etiologias ocupacionais do NHL ainda são limitadas.
Mieloma múltiplo
O mieloma múltiplo (MM) envolve predominantemente osso (especialmente o crânio), medula óssea e rim. Representa a proliferação maligna de células derivadas de linfócitos B que sintetizam e secretam imunoglobulinas. O diagnóstico é feito por meio de radiologia, teste para proteinúria de Bence-Jones específica para MM, determinação de células plasmáticas anormais na medula óssea e imunoeletroforese. O MM é tratado com transplante de medula óssea, radioterapia, quimioterapia convencional ou poliquimioterapia e terapia imunológica. Os pacientes tratados com MM sobrevivem em média de 28 a 43 meses (Ludwig e Kuhrer 1994).
A incidência de MM aumenta acentuadamente com o aumento da idade. Altas taxas de incidência anual padronizadas por idade (5 a 10 por 100,000 em homens e 4 a 6 por 100,000 em mulheres) foram encontradas nas populações negras dos Estados Unidos, na Martinica e entre os maoris na Nova Zelândia. Muitas populações chinesas, indianas, japonesas e filipinas têm taxas baixas (menos de 10 por 100,000 pessoas-ano em homens e menos de 0.3 por 100,000 pessoas-ano em mulheres) (International Agency for Research on Cancer 1992). A taxa de mieloma múltiplo tem aumentado na Europa, Ásia, Oceania e nas populações negra e branca dos Estados Unidos desde a década de 1960, mas o aumento tendeu a se estabilizar em várias populações europeias (International Agency for Research on Câncer 1993).
Em todo o mundo há um excesso quase consistente entre os homens na incidência de MM. Este excesso é tipicamente da ordem de 30 a 80%.
Agrupamentos familiares e de outros casos de MM foram relatados, mas as evidências são inconclusivas quanto às causas de tais agrupamentos. O excesso de incidência entre a população negra dos Estados Unidos em contraste com a população branca aponta para a possibilidade de suscetibilidade diferencial do hospedeiro entre os grupos populacionais, que pode ser genético. Distúrbios imunológicos crônicos foram ocasionalmente associados ao risco de MM. Os dados sobre distribuição de classe social de MM são limitados e não confiáveis para conclusões sobre quaisquer gradientes.
Fatores ocupacionais: Evidências epidemiológicas de um risco elevado de MM em trabalhadores expostos à gasolina e em refinarias sugerem uma etiologia benzênica (Infante 1993). Um excesso de mieloma múltiplo tem sido repetidamente observado em agricultores e trabalhadores agrícolas. Os agrotóxicos representam um grupo suspeito de agentes. A evidência de carcinogenicidade é, no entanto, insuficiente para herbicidas de ácido fenoxiacético (Morrison et al. 1992). Às vezes, as dioxinas são impurezas em alguns herbicidas de ácido fenoxiacético. Há um excesso significativo relatado de MM em mulheres que residem em uma zona contaminada com 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para-dioxina após um acidente em uma fábrica perto de Seveso, Itália (Bertazzi et al. 1993). Os resultados de Seveso foram baseados em dois casos que ocorreram durante dez anos de acompanhamento, e mais observações são necessárias para confirmar a associação. Outra explicação possível para o aumento do risco em agricultores e trabalhadores agrícolas é a exposição a alguns vírus (Priester e Mason 1974).
Outras ocupações suspeitas e agentes ocupacionais que foram associados ao aumento do risco de MM incluem pintores, motoristas de caminhão, amianto, escapamento de motores, produtos para coloração de cabelo, radiação, estireno, cloreto de vinila e pó de madeira. A evidência para essas ocupações e agentes permanece inconclusiva.
Glóbulos Vermelhos Circulantes
Interferência no fornecimento de oxigênio da hemoglobina através da alteração do heme
A principal função do glóbulo vermelho é fornecer oxigênio ao tecido e remover o dióxido de carbono. A ligação do oxigênio no pulmão e sua liberação conforme necessário no nível do tecido depende de uma série cuidadosamente balanceada de reações físico-químicas. O resultado é uma curva de dissociação complexa que serve em um indivíduo saudável para saturar ao máximo os glóbulos vermelhos com oxigênio sob condições atmosféricas padrão e liberar esse oxigênio para os tecidos com base no nível de oxigênio, pH e outros indicadores de atividade metabólica. O fornecimento de oxigênio também depende da taxa de fluxo das hemácias oxigenadas, uma função da viscosidade e da integridade vascular. Dentro da faixa do hematócrito normal (o volume de glóbulos vermelhos concentrados), o equilíbrio é tal que qualquer diminuição no hemograma é compensada pela diminuição na viscosidade, permitindo um fluxo melhorado. Uma diminuição no fornecimento de oxigênio na medida em que alguém é sintomático geralmente não é observada até que o hematócrito caia para 30% ou menos; por outro lado, um aumento no hematócrito acima da faixa normal, como observado na policitemia, pode diminuir a oferta de oxigênio devido aos efeitos do aumento da viscosidade no fluxo sanguíneo. Uma exceção é a deficiência de ferro, na qual aparecem sintomas de fraqueza e lassidão, principalmente devido à falta de ferro e não a qualquer anemia associada (Beutler, Larsh e Gurney 1960).
O monóxido de carbono é um gás onipresente que pode ter efeitos graves, possivelmente fatais, na capacidade da hemoglobina de transportar oxigênio. O monóxido de carbono é discutido em detalhes na seção de produtos químicos deste enciclopédia.
Compostos produtores de metahemoglobina. A metahemoglobina é outra forma de hemoglobina incapaz de fornecer oxigênio aos tecidos. Na hemoglobina, o átomo de ferro no centro da porção heme da molécula deve estar em seu estado ferroso quimicamente reduzido para participar do transporte de oxigênio. Uma certa quantidade de ferro na hemoglobina é continuamente oxidada ao seu estado férrico. Assim, aproximadamente 0.5% da hemoglobina total no sangue é metahemoglobina, que é a forma quimicamente oxidada da hemoglobina que não pode transportar oxigênio. Uma enzima dependente de NADH, metahemoglobina redutase, reduz o ferro férrico de volta à hemoglobina ferrosa.
Vários produtos químicos no local de trabalho podem induzir níveis de metahemoglobina clinicamente significativos, como, por exemplo, em indústrias que usam corantes de anilina. Outros produtos químicos que frequentemente causam metahemoglobinemia no local de trabalho são os nitrobenzenos, outros nitratos e nitritos orgânicos e inorgânicos, hidrazinas e uma variedade de quinonas (Kiese 1974). Alguns desses produtos químicos estão listados na Tabela 1 e são discutidos com mais detalhes na seção de produtos químicos deste enciclopédia. Cianose, confusão e outros sinais de hipóxia são os sintomas habituais da metahemoglobinemia. Indivíduos cronicamente expostos a tais produtos químicos podem apresentar lábios azulados quando os níveis de metahemoglobina são de aproximadamente 10% ou mais. Eles podem não ter outros efeitos evidentes. O sangue tem uma cor marrom chocolate característica com metahemoglobinemia. O tratamento consiste em evitar maior exposição. Sintomas significativos podem estar presentes, geralmente em níveis de metahemoglobina superiores a 40%. A terapia com azul de metileno ou ácido ascórbico pode acelerar a redução do nível de metahemoglobina. Indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase podem ter hemólise acelerada quando tratados com azul de metileno (veja abaixo a discussão sobre deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase).
Existem distúrbios hereditários que levam à metahemoglobinemia persistente, devido à heterozigose para uma hemoglobina anormal ou à homozigose para deficiência de metahemoglobina redutase dependente de NADH das hemácias. Indivíduos que são heterozigotos para essa deficiência enzimática não serão capazes de diminuir os níveis elevados de metahemoglobina causados por exposições químicas tão rapidamente quanto os indivíduos com níveis enzimáticos normais.
Além de oxidar o componente de ferro da hemoglobina, muitos dos produtos químicos que causam metahemoglobinemia, ou seus metabólitos, também são agentes oxidantes relativamente inespecíficos, que em níveis elevados podem causar anemia hemolítica de corpos de Heinz. Esse processo é caracterizado pela desnaturação oxidativa da hemoglobina, levando à formação de inclusões eritrocitárias pontuadas ligadas à membrana, conhecidas como corpúsculos de Heinz, que podem ser identificadas com colorações especiais. Danos oxidativos à membrana dos glóbulos vermelhos também ocorrem. Embora isso possa levar a hemólise significativa, os compostos listados na Tabela 1 produzem principalmente seus efeitos adversos por meio da formação de metahemoglobina, que pode ser fatal, em vez de por hemólise, que geralmente é um processo limitado.
Em essência, duas diferentes vias de defesa das hemácias estão envolvidas: (1) a meta-hemoglobina redutase dependente de NADH necessária para reduzir a meta-hemoglobina à hemoglobina normal; e (2) o processo dependente de NADPH através do shunt de hexose monofosfato (HMP), levando à manutenção da glutationa reduzida como meio de defesa contra espécies oxidantes capazes de produzir anemia hemolítica de corpos de Heinz (figura 1). A hemólise de corpos de Heinz pode ser exacerbada pelo tratamento de pacientes metahemoglobinêmicos com azul de metileno, porque requer NADPH para seus efeitos redutores de metahemoglobina. A hemólise também será uma parte mais proeminente do quadro clínico em indivíduos com (1) deficiências em uma das enzimas da via de defesa oxidante NADPH ou (2) uma hemoglobina instável hereditária. Com exceção da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), descrita posteriormente neste capítulo, esses distúrbios são relativamente raros.
Figura 1. Enzimas dos glóbulos vermelhos de defesa oxidante e reações relacionadas
GSH + GSH + (O) ←-Glutationa peroxidase-→ GSSG + H2O
GSSG + 2NADPH ←-Glutationa peroxidase-→ 2GSH + 2NADP
Glicose-6-Fosfato + NADP ←-G6PD-→ 6-Fosfogluconato + NADPH
Fe+++·Hemoglobina (Metaemoglobina) + NADH ←-Metemoglobina redutase-→ Fe++·Hemoglobina
Outra forma de alteração da hemoglobina produzida por agentes oxidantes é uma espécie desnaturada conhecida como sulfemoglobina. Este produto irreversível pode ser detectado no sangue de indivíduos com metahemoglobinemia significativa produzida por produtos químicos oxidantes. Sulfemoglobina é o nome também dado, e mais apropriadamente, a um produto específico formado durante o envenenamento por sulfeto de hidrogênio.
Agentes hemolíticos: Há uma variedade de agentes hemolíticos no local de trabalho. Para muitos, a toxicidade preocupante é a metahemoglobinemia. Outros agentes hemolíticos incluem naftaleno e seus derivados. Além disso, certos metais, como o cobre, e organometais, como o tributil estanho, reduzem a sobrevida das hemácias, pelo menos em modelos animais. Hemólise leve também pode ocorrer durante esforço físico traumático (hemoglobinúria de março); uma observação mais moderna é a contagem elevada de glóbulos brancos com esforço prolongado (leucocitose do corredor). O mais importante dos metais que afeta a formação dos glóbulos vermelhos e a sobrevivência dos trabalhadores é o chumbo, descrito em detalhes na seção de produtos químicos deste livro. Enciclopédia.
Arsina: O glóbulo vermelho normal sobrevive na circulação por 120 dias. O encurtamento dessa sobrevida pode levar à anemia se não for compensado por um aumento na produção de hemácias pela medula óssea. Existem essencialmente dois tipos de hemólise: (1) hemólise intravascular, na qual há liberação imediata de hemoglobina na circulação; e (2) hemólise extravascular, na qual os eritrócitos são destruídos no baço ou no fígado.
Uma das hemolisinas intravasculares mais potentes é o gás arsina (AsH3). A inalação de uma quantidade relativamente pequena desse agente leva ao inchaço e à eventual explosão dos glóbulos vermelhos na circulação. Pode ser difícil detectar a relação causal da exposição à arsina no local de trabalho com um episódio hemolítico agudo (Fowler e Wiessberg 1974). Isso ocorre em parte porque há frequentemente um atraso entre a exposição e o início dos sintomas, mas principalmente porque a fonte de exposição geralmente não é evidente. O gás arsina é feito e usado comercialmente, muitas vezes agora na indústria eletrônica. No entanto, a maioria dos relatos publicados de episódios hemolíticos agudos ocorreu por meio da liberação inesperada de gás arsina como um subproduto indesejado de um processo industrial - por exemplo, se ácido for adicionado a um recipiente feito de metal contaminado com arsênico. Qualquer processo que reduza quimicamente o arsênico, como a acidificação, pode levar à liberação do gás arsênio. Como o arsênico pode ser um contaminante de muitos metais e materiais orgânicos, como o carvão, a exposição ao arsênio pode ser inesperada. A estibina, o hidreto do antimônio, parece produzir um efeito hemolítico semelhante ao da arsina.
A morte pode ocorrer diretamente devido à perda completa de glóbulos vermelhos. (Foi relatado um hematócrito de zero.) No entanto, uma grande preocupação em níveis de arsina inferiores aos que produzem hemólise completa é a insuficiência renal aguda devido à liberação maciça de hemoglobina na circulação. Em níveis muito mais elevados, a arsina pode produzir edema pulmonar agudo e possivelmente efeitos renais diretos. A hipotensão pode acompanhar o episódio agudo. Geralmente, há um atraso de pelo menos algumas horas entre a inalação de arsina e o início dos sintomas. Além da urina vermelha devido à hemoglobinúria, o paciente frequentemente se queixa de dor abdominal e náusea, sintomas que ocorrem concomitantemente com a hemólise intravascular aguda de várias causas (Neilsen 1969).
O tratamento visa a manutenção da perfusão renal e transfusão de sangue normal. Como os glóbulos vermelhos circulantes afetados pela arsina parecem, até certo ponto, estar fadados à hemólise intravascular, uma transfusão de troca na qual os glóbulos vermelhos expostos à arsina são substituídos por células não expostas parece ser a terapia ideal. Como na hemorragia grave com risco de vida, é importante que os glóbulos vermelhos de reposição tenham níveis adequados de ácido 2,3-difosfoglicérico (DPG) para poder fornecer oxigênio ao tecido.
Outros distúrbios hematológicos
Os glóbulos brancos
Há uma variedade de drogas, como a propiltioureia (PTU), que são conhecidas por afetar a produção ou sobrevivência de leucócitos polimorfonucleares circulantes de forma relativamente seletiva. Em contraste, as toxinas inespecíficas da medula óssea também afetam os precursores dos glóbulos vermelhos e das plaquetas. Os trabalhadores envolvidos na preparação ou administração de tais drogas devem ser considerados em risco. Há um relato de granulocitopenia completa em um trabalhador envenenado com dinitrofenol. A alteração no número e função dos linfócitos, e particularmente na distribuição dos subtipos, está recebendo mais atenção como um possível mecanismo sutil de efeitos devido a uma variedade de produtos químicos no local de trabalho ou ambiente geral, particularmente hidrocarbonetos clorados, dioxinas e compostos relacionados. A validação das implicações para a saúde de tais mudanças é necessária.
Coagulação
Semelhante à leucopenia, existem muitos medicamentos que diminuem seletivamente a produção ou a sobrevivência das plaquetas circulantes, o que pode ser um problema para os trabalhadores envolvidos na preparação ou administração de tais agentes. Caso contrário, existem apenas relatos dispersos de trombocitopenia em trabalhadores. Um estudo implica o diisocianato de tolueno (TDI) como causa da púrpura trombocitopênica. Anormalidades nos vários fatores sanguíneos envolvidos na coagulação geralmente não são observadas como consequência do trabalho. Indivíduos com anormalidades de coagulação pré-existentes, como hemofilia, muitas vezes têm dificuldade em entrar no mercado de trabalho. No entanto, embora uma exclusão cuidadosamente considerada de alguns empregos selecionados seja razoável, esses indivíduos geralmente são capazes de funcionar normalmente no trabalho.
Triagem e Vigilância Hematológica no Local de Trabalho
Marcadores de suscetibilidade
Devido, em parte, à facilidade de obtenção de amostras, sabe-se mais sobre as variações hereditárias nos componentes do sangue humano do que em qualquer outro órgão. Extensos estudos desencadeados pelo reconhecimento de anemias familiares levaram ao conhecimento fundamental sobre as implicações estruturais e funcionais das alterações genéticas. De pertinência para a saúde ocupacional são as variações herdadas que podem levar a um aumento da suscetibilidade aos riscos no local de trabalho. Existem várias dessas variações testáveis que foram consideradas ou realmente usadas para a triagem de trabalhadores. O rápido aumento do conhecimento sobre a genética humana torna certo que teremos uma melhor compreensão da base hereditária da variação na resposta humana e seremos mais capazes de prever a extensão da suscetibilidade individual por meio de testes laboratoriais.
Antes de discutir o valor potencial dos marcadores de suscetibilidade atualmente disponíveis, as principais considerações éticas no uso de tais testes em trabalhadores devem ser enfatizadas. Tem sido questionado se tais testes favorecem a exclusão de trabalhadores de um local, em vez de um foco na melhoria do local de trabalho para o benefício dos trabalhadores. No mínimo, antes de iniciar o uso de um marcador de suscetibilidade no local de trabalho, os objetivos do teste e as consequências dos resultados devem ser claros para todas as partes.
Os dois marcadores de suscetibilidade hematológica para os quais a triagem ocorreu com mais frequência são o traço falciforme e a deficiência de G6PD. A primeira tem no máximo valor marginal em raras situações, e a segunda não tem valor algum na maioria das situações para as quais foi defendida (Goldstein, Amoruso e Witz 1985).
A doença falciforme, em que há homozigose para a hemoglobina S (HbS), é um distúrbio bastante comum entre os afrodescendentes. É uma doença relativamente grave que muitas vezes, mas nem sempre, impede a entrada no mercado de trabalho. O gene HbS pode ser herdado com outros genes, como HbC, o que pode reduzir a gravidade de seus efeitos. O defeito básico em indivíduos com doença falciforme é a polimerização da HbS, levando ao microinfarto. O microinfarto pode ocorrer em episódios, conhecidos como crises falciformes, e pode ser precipitado por fatores externos, principalmente aqueles que levam à hipóxia e, em menor grau, à desidratação. Com uma variação razoavelmente ampla no curso clínico e no bem-estar das pessoas com doença falciforme, a avaliação do emprego deve se concentrar no histórico do caso individual. Trabalhos que têm a possibilidade de exposições hipóxicas, como aqueles que exigem viagens aéreas frequentes ou aqueles com probabilidade de desidratação significativa, não são apropriados.
Muito mais comum do que a doença falciforme é o traço falciforme, a condição heterozigótica na qual há herança de um gene para HbS e outro para HbA. Relatou-se que indivíduos com esse padrão genético sofrem crises falciformes em condições extremas de hipóxia. Algumas considerações têm sido feitas para excluir indivíduos com traço falciforme de locais de trabalho onde a hipóxia é um risco comum, provavelmente limitado aos trabalhos em aeronaves militares ou submarinos, e talvez em aeronaves comerciais. No entanto, deve-se enfatizar que indivíduos com traço falciforme se saem muito bem em quase todas as outras situações. Por exemplo, atletas com traço falciforme não tiveram efeitos adversos ao competir na altitude da Cidade do México (2,200m, ou 7,200 pés) durante os Jogos Olímpicos de Verão de 1968. Assim, com as poucas exceções descritas acima, não há razão para considerar a exclusão ou modificação dos horários de trabalho para aqueles com traço falciforme.
Outra variante genética comum de um componente dos glóbulos vermelhos é o A- forma de deficiência de G6PD. É herdado no cromossomo X como um gene recessivo ligado ao sexo e está presente em aproximadamente um em cada sete homens negros e uma em cada 50 mulheres negras nos Estados Unidos. Na África, o gene é particularmente prevalente em áreas de alto risco de malária. Tal como acontece com o traço falciforme, a deficiência de G6PD oferece uma vantagem protetora contra a malária. Em circunstâncias normais, os indivíduos com esta forma de deficiência de G6PD têm contagens de glóbulos vermelhos e índices dentro da faixa normal. No entanto, devido à incapacidade de regenerar glutationa reduzida, seus glóbulos vermelhos são suscetíveis à hemólise após a ingestão de drogas oxidantes e em certos estados de doença. Essa suscetibilidade a agentes oxidantes levou à triagem no local de trabalho com base na suposição errônea de que indivíduos com o vírus comum A- variante da deficiência de G6PD estará em risco pela inalação de gases oxidantes. Na verdade, seria necessária a exposição a níveis muitas vezes superiores aos níveis em que tais gases causariam edema pulmonar fatal antes que os glóbulos vermelhos de indivíduos com deficiência de G6PD recebessem estresse oxidativo suficiente para ser motivo de preocupação (Goldstein, Amoruso e Witz 1985). . A deficiência de G6PD aumentará a probabilidade de hemólise evidente de corpos de Heinz em indivíduos expostos a corantes de anilina e outros agentes provocadores de metahemoglobina (Tabela 1), mas nesses casos o problema clínico primário continua sendo a metahemoglobinemia com risco de vida. Embora o conhecimento do status de G6PD possa ser útil nesses casos, principalmente para orientar a terapia, esse conhecimento não deve ser usado para excluir trabalhadores do local de trabalho.
Existem muitas outras formas de deficiência familiar de G6PD, todas muito menos comuns do que a A- variante (Beutler 1990). Algumas dessas variantes, particularmente em indivíduos da bacia do Mediterrâneo e da Ásia Central, têm níveis muito mais baixos de atividade de G6PD em seus glóbulos vermelhos. Consequentemente, o indivíduo afetado pode ser gravemente comprometido por anemia hemolítica em curso. Deficiências em outras enzimas ativas na defesa contra oxidantes também foram relatadas, assim como hemoglobinas instáveis que tornam as hemácias mais suscetíveis ao estresse oxidativo da mesma maneira que na deficiência de G6PD.
Vigilância
A vigilância difere substancialmente dos testes clínicos tanto na avaliação de pacientes doentes quanto na triagem regular de indivíduos presumivelmente saudáveis. Em um programa de vigilância adequadamente projetado, o objetivo é prevenir a doença manifesta, detectando mudanças precoces sutis por meio do uso de testes laboratoriais. Portanto, um achado ligeiramente anormal deve desencadear automaticamente uma resposta – ou pelo menos uma revisão completa – pelos médicos.
Na revisão inicial dos dados de vigilância hematológica em uma força de trabalho potencialmente exposta a uma hematotoxina como o benzeno, existem duas abordagens principais que são particularmente úteis para distinguir falsos positivos. O primeiro é o grau de diferença do normal. À medida que a contagem se afasta do intervalo normal, há uma rápida queda na probabilidade de representar apenas uma anomalia estatística. Em segundo lugar, deve-se aproveitar a totalidade dos dados desse indivíduo, incluindo os valores normais, tendo em vista a ampla gama de efeitos produzidos pelo benzeno. Por exemplo, há uma probabilidade muito maior de um efeito de benzeno se uma contagem de plaquetas ligeiramente baixa for acompanhada por uma contagem de glóbulos brancos normal baixa, uma contagem de glóbulos vermelhos normal baixa e um volume corpuscular médio de glóbulos vermelhos normal alto ( VCM). Por outro lado, a relevância dessa mesma contagem de plaquetas para a hematotoxicidade do benzeno pode ser descartada se as outras contagens sanguíneas estiverem no extremo oposto do espectro normal. Essas mesmas duas considerações podem ser usadas para julgar se o indivíduo deve ser removido da força de trabalho enquanto aguarda mais testes e se o teste adicional deve consistir apenas na repetição do hemograma completo (CBC).
Se houver qualquer dúvida quanto à causa da contagem baixa, todo o hemograma deve ser repetido. Se a baixa contagem for devida à variabilidade laboratorial ou alguma variabilidade biológica de curto prazo dentro do indivíduo, é menos provável que a contagem sanguínea volte a ser baixa. A comparação com hemogramas pré-colocação ou outros hemogramas disponíveis deve ajudar a distinguir aqueles indivíduos que têm uma tendência inerente de estar na extremidade inferior da distribuição. A detecção de um trabalhador individual com um efeito devido a uma toxina hematológica deve ser considerada um evento de saúde sentinela, levando a uma investigação cuidadosa das condições de trabalho e dos colegas de trabalho (Goldstein 1988).
A ampla gama de valores laboratoriais normais para hemogramas pode representar um desafio ainda maior, pois pode haver um efeito substancial enquanto as contagens ainda estão dentro do intervalo normal. Por exemplo, é possível que um trabalhador exposto ao benzeno ou à radiação ionizante tenha uma queda do hematócrito de 50 a 40%, uma queda na contagem de glóbulos brancos de 10,000 a 5,000 por milímetro cúbico e uma queda na contagem de plaquetas de 350,000 a 150,000 por milímetro cúbico - ou seja, uma redução de mais de 50% nas plaquetas; ainda assim, todos esses valores estão dentro da faixa “normal” de hemogramas. Conseqüentemente, um programa de vigilância que analisa apenas contagens sanguíneas “anormais” pode perder efeitos significativos. Portanto, as contagens sanguíneas que diminuem com o tempo enquanto permanecem na faixa normal precisam de atenção especial.
Outro problema desafiador na vigilância do local de trabalho é a detecção de uma ligeira diminuição na contagem sanguínea média de toda uma população exposta - por exemplo, uma diminuição na contagem média de glóbulos brancos de 7,500 para 7,000 por milímetro cúbico devido a uma exposição generalizada a benzeno ou radiação ionizante. A detecção e avaliação apropriada de qualquer observação requer atenção meticulosa à padronização dos procedimentos de teste de laboratório, a disponibilidade de um grupo de controle apropriado e análise estatística cuidadosa.
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