2. Câncer
Editor de Capítulo: Paulo Boffetta
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Introdução
Neil Pearce, Paolo Boffetta e Manolis Kogevinas
Carcinógenos ocupacionais
Paolo Boffetta, Rodolfo Saracci, Manolis Kogevinas, Julian Wilbourn e Harri Vainio
Câncer Ambiental
Bruce K. Armstrong e Paolo Boffetta
Prevenção
Por Gustavsson
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Magnitude do problema
A primeira evidência clara da causa do câncer envolveu um carcinógeno ocupacional (Checkoway, Pearce e Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identificou a fuligem como a causa do câncer escrotal nos limpadores de chaminés de Londres e descreveu graficamente as péssimas condições de trabalho, que envolviam crianças escalando chaminés estreitas que ainda estavam quentes. Apesar dessas evidências, relatos sobre a necessidade de prevenir incêndios em chaminés foram usados para adiar a legislação sobre o trabalho infantil nessa indústria até 1840 (Waldron 1983). Um modelo experimental de carcinogênese de fuligem foi demonstrado pela primeira vez na década de 1920 (Decoufle 1982), 150 anos após a observação epidemiológica original.
Nos anos subseqüentes, várias outras causas ocupacionais de câncer foram demonstradas por meio de estudos epidemiológicos (embora a associação com o câncer geralmente tenha sido notada pela primeira vez por médicos do trabalho ou por trabalhadores). Estes incluem arsênico, amianto, benzeno, cádmio, cromo, níquel e cloreto de vinila. Esses carcinógenos ocupacionais são muito importantes em termos de saúde pública devido ao potencial de prevenção por meio de regulamentação e melhorias nas práticas de higiene industrial (Pearce e Matos, 1994). Na maioria dos casos, estes são perigos que aumentam acentuadamente o risco relativo de um determinado tipo ou tipos de câncer. É possível que outros carcinógenos ocupacionais permaneçam não detectados porque envolvem apenas um pequeno aumento no risco ou porque simplesmente não foram estudados (Doll e Peto 1981). Alguns fatos importantes sobre o câncer ocupacional são apresentados na tabela 1.
Tabela 1. Câncer ocupacional: Principais fatos.
As causas ocupacionais de câncer receberam considerável ênfase em estudos epidemiológicos no passado. No entanto, tem havido muita controvérsia em relação à proporção de cânceres atribuíveis a exposições ocupacionais, com estimativas variando de 4 a 40% (Higginson 1969; Higginson e Muir 1976; Wynder e Gori 1977; Higginson e Muir 1979; Doll e Peto 1981 ; Hogan e Hoel 1981; Vineis e Simonato 1991; Aitio e Kauppinen 1991). O risco de câncer atribuível é a experiência total de câncer em uma população que não teria ocorrido se os efeitos associados às exposições ocupacionais preocupantes estivessem ausentes. Pode ser estimado para a população exposta, bem como para uma população mais ampla. Um resumo das estimativas existentes é apresentado na tabela 2. A aplicação universal da Classificação Internacional de Doenças é o que possibilita tais tabulações (ver quadro).
Tabela 2. Proporções estimadas de câncer (PAR) atribuíveis a ocupações em estudos selecionados.
Estudo | População | PAR e local do câncer | Comentários |
Higginson 1969 | Não declarado | 1% câncer bucal 1-2% câncer de pulmão 10% Câncer de bexiga 2% câncer de pele |
Nenhuma apresentação detalhada dos níveis de exposição e outras premissas |
Higginson e Muir 1976 | Não declarado | 1-3% de câncer total | Nenhuma apresentação detalhada das premissas |
Wynder e Gori 1977 | Não declarado | 4% de câncer total em homens, 2% para mulheres |
Baseado em um PAR para câncer de bexiga e duas comunicações pessoais |
Higginson e Muir 1979 | West Midland, Reino Unido | 6% de câncer total em homens, 2% de câncer total |
Com base em 10% de câncer de pulmão não relacionado ao tabaco, mesotelioma, câncer de bexiga (30%) e leucemia em mulheres (30%) |
Boneca e Peto 1981 | Estados Unidos início de 1980 | 4% (faixa 2-8%) câncer total |
Com base em todos os locais de câncer estudados; relatado como estimativa 'tentativa' |
Hogan e Hoel 1981 | Estados Unidos | 3% (faixa 1.4-4%) câncer total |
Risco associado à exposição ocupacional ao amianto |
Vineis e Simonato 1991 | Vários | 1-5% câncer de pulmão, 16-24% câncer de bexiga |
Cálculos com base em dados de estudos de caso-controle. A porcentagem para câncer de pulmão considera apenas a exposição ao amianto. Em um estudo com alta proporção de indivíduos expostos à radiação ionizante, estimou-se uma RAP de 40%. As estimativas de PAR em alguns estudos sobre câncer de bexiga variaram entre 0 e 3%. |
A Classificação Internacional de Doenças
As doenças humanas são classificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), sistema iniciado em 1893 e regularmente atualizado sob a coordenação da Organização Mundial da Saúde. O CID é usado em quase todos os países para tarefas como certificação de óbito, registro de câncer e diagnóstico de alta hospitalar. A Décima Revisão (CID-10), aprovada em 1989 (World Health Organization 1992), difere consideravelmente das três revisões anteriores, que são semelhantes entre si e estão em uso desde a década de 1950. Portanto, é provável que a Nona Revisão (CID-9, Organização Mundial da Saúde 1978), ou mesmo revisões anteriores, ainda sejam usadas em muitos países durante os próximos anos.
A grande variabilidade nas estimativas decorre das diferenças nos conjuntos de dados usados e nas suposições aplicadas. A maioria das estimativas publicadas sobre a fração de cânceres atribuídos a fatores de risco ocupacionais é baseada em suposições bastante simplificadas. Além disso, embora o câncer seja relativamente menos comum nos países em desenvolvimento devido à estrutura etária mais jovem (Pisani e Parkin 1994), a proporção de cânceres devido à ocupação pode ser maior nos países em desenvolvimento devido às exposições relativamente altas encontradas (Kogevinas, Boffetta e Pearce 1994).
As estimativas mais aceitas de cânceres atribuíveis a ocupações são aquelas apresentadas em uma revisão detalhada sobre as causas de câncer na população dos Estados Unidos em 1980 (Doll e Peto 1981). Doll e Peto concluíram que cerca de 4% de todas as mortes por câncer podem ser causadas por carcinógenos ocupacionais dentro de “limites aceitáveis” (ou seja, ainda plausíveis em vista de todas as evidências disponíveis) de 2 e 8%. Essas estimativas, sendo proporções, dependem de como outras causas, além das exposições ocupacionais, contribuem para produzir cânceres. Por exemplo, a proporção seria maior em uma população de não fumantes (como os adventistas do sétimo dia) e menor em uma população na qual, digamos, 90% são fumantes. Também as estimativas não se aplicam uniformemente a ambos os sexos ou a diferentes classes sociais. Além disso, se considerarmos não toda a população (a que se referem as estimativas), mas os segmentos da população adulta em que ocorre quase que exclusivamente a exposição ocupacional a carcinógenos (trabalhadores braçais da mineração, agricultura e indústria, em geral, que nos Estados Unidos Estados somavam 31 milhões de uma população de 20 anos ou mais de 158 milhões no final da década de 1980), a proporção de 4% na população total aumentaria para cerca de 20% entre os expostos.
Vineis e Simonato (1991) forneceram estimativas sobre o número de casos de câncer de pulmão e bexiga atribuíveis à ocupação. Suas estimativas foram derivadas de uma revisão detalhada de estudos de caso-controle e demonstram que em populações específicas localizadas em áreas industriais, a proporção de câncer de pulmão ou câncer de bexiga devido a exposições ocupacionais pode chegar a 40% (estas estimativas são dependentes não apenas nas exposições prevalecentes locais, mas também, em certa medida, no método de definição e avaliação da exposição).
Mecanismos e Teorias da Carcinogênese
Estudos de câncer ocupacional são complicados porque não há carcinógenos “completos”; ou seja, as exposições ocupacionais aumentam o risco de desenvolver câncer, mas esse desenvolvimento futuro de câncer não é de forma alguma certo. Além disso, pode levar de 20 a 30 anos (e pelo menos cinco anos) entre uma exposição ocupacional e a subsequente indução de câncer; também pode levar vários anos para que o câncer se torne clinicamente detectável e ocorra a morte (Moolgavkar et al. 1993). Esta situação, que também se aplica a carcinógenos não ocupacionais, é consistente com as teorias atuais da causa do câncer.
Vários modelos matemáticos de causa do câncer foram propostos (por exemplo, Armitage e Doll 1961), mas o modelo que é mais simples e consistente com o conhecimento biológico atual é o de Moolgavkar (1978). Isso pressupõe que uma célula-tronco saudável ocasionalmente sofre mutações (iniciação); se uma exposição particular encoraja a proliferação de células intermediárias (promoção), então torna-se mais provável que pelo menos uma célula sofra uma ou mais mutações adicionais produzindo um câncer maligno (progressão) (Ennever 1993).
Assim, as exposições ocupacionais podem aumentar o risco de desenvolver câncer, seja por causar mutações no DNA ou por vários mecanismos “epigenéticos” de promoção (aqueles que não envolvem danos ao DNA), incluindo o aumento da proliferação celular. A maioria dos carcinógenos ocupacionais descobertos até o momento são mutagênicos e, portanto, parecem ser iniciadores de câncer. Isso explica o longo período de “latência” necessário para que novas mutações ocorram; em muitos casos, as mutações adicionais necessárias podem nunca ocorrer e o câncer pode nunca se desenvolver.
Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente em exposições ocupacionais (por exemplo, benzeno, arsênico, herbicidas fenoxi) que não parecem ser mutagênicos, mas que podem atuar como promotores. A promoção pode ocorrer relativamente tarde no processo carcinogênico, e o período de latência para os promotores pode, portanto, ser mais curto do que para os iniciadores. No entanto, a evidência epidemiológica para a promoção do câncer permanece muito limitada neste momento (Frumkin e Levy 1988).
Transferência de Perigos
Uma grande preocupação nas últimas décadas tem sido o problema da transferência de indústrias perigosas para o mundo em desenvolvimento (Jeyaratnam 1994). Essas transferências ocorreram em parte devido à rigorosa regulamentação de carcinógenos e ao aumento dos custos trabalhistas no mundo industrializado e, em parte, devido aos baixos salários, ao desemprego e à pressão pela industrialização no mundo em desenvolvimento. Por exemplo, o Canadá agora exporta cerca de metade de seu amianto para o mundo em desenvolvimento, e várias indústrias baseadas em amianto foram transferidas para países em desenvolvimento, como Brasil, Índia, Paquistão, Indonésia e Coréia do Sul (Jeyaratnam 1994). Esses problemas são ainda agravados pela magnitude do setor informal, o grande número de trabalhadores que têm pouco apoio dos sindicatos e outras organizações de trabalhadores, a situação insegura dos trabalhadores, a falta de proteção legislativa e/ou a fraca aplicação de tal proteção, o controle nacional decrescente sobre os recursos e o impacto da dívida do terceiro mundo e programas de ajuste estrutural associados (Pearce et al. 1994).
Como resultado, não se pode dizer que o problema do câncer ocupacional tenha diminuído nos últimos anos, uma vez que, em muitos casos, a exposição foi simplesmente transferida do mundo industrializado para o mundo em desenvolvimento. Em alguns casos, a exposição ocupacional total aumentou. No entanto, a história recente da prevenção do câncer ocupacional em países industrializados mostrou que é possível usar substitutos para compostos cancerígenos em processos industriais sem levar a indústria à ruína, e sucessos semelhantes seriam possíveis em países em desenvolvimento se a regulamentação e o controle adequados de carcinógenos ocupacionais estavam no lugar.
Prevenção do Câncer Ocupacional
Swerdlow (1990) delineou uma série de opções para a prevenção da exposição a causas ocupacionais de câncer. A forma mais bem-sucedida de prevenção é evitar o uso de carcinógenos humanos reconhecidos no local de trabalho. Isso raramente tem sido uma opção em países industrializados, uma vez que a maioria dos carcinógenos ocupacionais foi identificada por estudos epidemiológicos de populações que já foram expostas ocupacionalmente. No entanto, pelo menos em teoria, os países em desenvolvimento poderiam aprender com a experiência dos países industrializados e evitar a introdução de produtos químicos e processos de produção considerados perigosos para a saúde dos trabalhadores.
A próxima melhor opção para evitar a exposição a carcinógenos estabelecidos é sua remoção, uma vez que sua carcinogenicidade tenha sido estabelecida ou suspeitada. Exemplos incluem o fechamento de fábricas que produzem os carcinógenos da bexiga 2-naftilamina e benzidina no Reino Unido (Anon 1965), encerramento da fabricação britânica de gás envolvendo carbonização de carvão, fechamento de fábricas japonesas e britânicas de gás mostarda após o fim da Segunda Guerra Mundial ( Swerdlow 1990) e eliminação gradual do uso de benzeno na indústria de calçados em Istambul (Aksoy 1985).
Em muitos casos, no entanto, a remoção completa de um carcinógeno (sem fechar a indústria) não é possível (porque agentes alternativos não estão disponíveis) ou é considerada politicamente ou economicamente inaceitável. Os níveis de exposição devem, portanto, ser reduzidos por meio de mudanças nos processos de produção e práticas de higiene industrial. Por exemplo, as exposições a agentes cancerígenos reconhecidos como amianto, níquel, arsênico, benzeno, pesticidas e radiação ionizante foram progressivamente reduzidas nos países industrializados nos últimos anos (Pearce e Matos 1994).
Uma abordagem relacionada é reduzir ou eliminar as atividades que envolvem as exposições mais pesadas. Por exemplo, depois que uma lei de 1840 foi aprovada na Inglaterra e no País de Gales proibindo que limpadores de chaminés fossem enviados pelas chaminés, o número de casos de câncer escrotal diminuiu (Waldron 1983). A exposição também pode ser minimizada por meio do uso de equipamentos de proteção, como máscaras e roupas de proteção, ou pela imposição de medidas de higiene industrial mais rigorosas.
Uma estratégia geral eficaz no controle e prevenção da exposição a carcinógenos ocupacionais geralmente envolve uma combinação de abordagens. Um exemplo de sucesso é um registro finlandês que tem como objetivos aumentar a conscientização sobre carcinógenos, avaliar a exposição em locais de trabalho individuais e estimular medidas preventivas (Kerva e Partanen 1981). Ele contém informações sobre locais de trabalho e trabalhadores expostos, e todos os empregadores são obrigados a manter e atualizar seus arquivos e fornecer informações ao registro. O sistema parece ter sido pelo menos parcialmente bem-sucedido em diminuir as exposições cancerígenas no local de trabalho (Ahlo, Kauppinen e Sundquist 1988).
O controle de carcinógenos ocupacionais é baseado na revisão crítica de investigações científicas tanto em humanos quanto em sistemas experimentais. Existem vários programas de revisão sendo realizados em diferentes países com o objetivo de controlar as exposições ocupacionais que podem ser cancerígenas para os seres humanos. Os critérios utilizados em diferentes programas não são totalmente consistentes, levando ocasionalmente a diferenças no controle dos agentes em diferentes países. Por exemplo, 4,4-metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) foi classificado como carcinógeno ocupacional na Dinamarca em 1976 e na Holanda em 1988, mas somente em 1992 uma notação “suspeito de carcinógeno humano” foi introduzida pelo Conferência Americana de Higienistas Industriais Governamentais nos Estados Unidos.
A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) estabeleceu, no âmbito de seu programa de Monografias, um conjunto de critérios para avaliar a evidência da carcinogenicidade de agentes específicos. O programa de monografias da IARC representa um dos esforços mais abrangentes para revisar dados de câncer de forma sistemática e consistente, é altamente considerado na comunidade científica e serve como base para as informações neste artigo. Também tem um impacto importante nas atividades nacionais e internacionais de controle do câncer ocupacional. O esquema de avaliação é dado na tabela 1.
Tabela 1. Avaliação de evidências de carcinogenicidade no programa de Monografias da IARC.
1. A evidência para a indução de câncer em humanos, que obviamente desempenha um papel importante na identificação de carcinógenos humanos, é considerada. Três tipos de estudos epidemiológicos contribuem para uma avaliação da carcinogenicidade em humanos: estudos de coorte, estudos de caso-controle e estudos de correlação (ou ecológicos). Relatos de casos de câncer em humanos também podem ser revistos. A evidência relevante para a carcinogenicidade de estudos em humanos é classificada em uma das seguintes categorias:
2. Estudos em que animais experimentais (principalmente roedores) são expostos cronicamente a carcinógenos potenciais e examinados em busca de evidências de câncer são revisados e o grau de evidência de carcinogenicidade é então classificado em categorias semelhantes àquelas usadas para dados humanos.
3. Os dados sobre efeitos biológicos em humanos e animais experimentais que são de particular relevância são revisados. Estes podem incluir considerações toxicológicas, cinéticas e metabólicas e evidências de ligação ao DNA, persistência de lesões no DNA ou danos genéticos em humanos expostos. Informações toxicológicas, como citotoxicidade e regeneração, ligação a receptores e efeitos hormonais e imunológicos, e dados de relação estrutura-atividade são utilizados quando considerados relevantes para o possível mecanismo de ação carcinogênica do agente.
4. O corpo de evidências é considerado como um todo, a fim de alcançar uma avaliação global da carcinogenicidade para humanos de um agente, mistura ou circunstância de exposição (ver tabela 2).
Agentes, misturas e circunstâncias de exposição são avaliados nas monografias da IARC se houver evidência de exposição humana e dados sobre carcinogenicidade (em humanos ou em animais experimentais) (para grupos de classificação da IARC, consulte a tabela 2).
Tabela 2. Grupos de classificação do programa de monografias da IARC.
O agente, mistura ou circunstância de exposição é descrito de acordo com a redação de um dos seguintes categorias:
Grupo 1- | O agente (mistura) é cancerígeno para humanos. A circunstância de exposição envolve exposições que são cancerígenas para os seres humanos. |
Grupo 2A— | O agente (mistura) é provavelmente cancerígeno para humanos. A circunstância de exposição envolve exposições que são provavelmente cancerígenas para os seres humanos. |
Grupo 2B— | O agente (mistura) é possivelmente cancerígeno para humanos. A circunstância de exposição envolve exposições que são possivelmente cancerígenas para os seres humanos. |
Grupo 3- | O agente (mistura, circunstância de exposição) não é classificável quanto à sua carcinogenicidade para humanos. |
Grupo 4- | O agente (mistura, circunstância de exposição) provavelmente não é cancerígeno para humanos. |
Carcinógenos Ocupacionais Conhecidos e Suspeitos
Atualmente, existem 22 produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais, sem considerar pesticidas e drogas, que são carcinógenos humanos estabelecidos (tabela 3). Enquanto alguns agentes, como amianto, benzeno e metais pesados, são atualmente amplamente utilizados em muitos países, outros agentes têm principalmente um interesse histórico (por exemplo, gás mostarda e 2-naftilamina).
Tabela 3. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 1-Produtos químicos cancerígenos para humanos1
Exposição2 | Órgão(s) alvo humano(s) | Principal indústria/uso |
4-Aminobifenil (92-67-1) | Bexiga | fabricação de borracha |
Arsênico (7440-38-2) e compostos de arsênico3 | pulmão, pele | Vidro, metais, pesticidas |
Amianto (1332-21-4) | Pulmão, pleura, peritônio | Isolamento, material filtrante, têxteis |
Benzeno (71-43-2) | Leucemia | Solvente, combustível |
Benzidina (92-87-5) | Bexiga | Manufatura de corante/pigmento, agente de laboratório |
Berílio (7440-41-7) e compostos de berílio | Pulmão | Indústria aeroespacial/metais |
Bis(clorometil)éter (542-88-11) | Pulmão | Subproduto/intermediário químico |
Clorometil metil éter (107-30-2) (grau técnico) | Pulmão | Subproduto/intermediário químico |
Cádmio (7440-43-9) e compostos de cádmio | Pulmão | Fabricação de corantes/pigmentos |
Compostos de cromo (VI) | Cavidade nasal, pulmão | Chapeamento de metal, fabricação de corantes/pigmentos |
Alcatrão de hulha (65996-93-2) | Pele, pulmão, bexiga | Material de construção, eletrodos |
Alcatrões de hulha (8007-45-2) | pele, pulmão | Combustível |
Óxido de etileno (75-21-8) | Leucemia | Intermediário químico, esterilizante |
Óleos minerais, não tratados e levemente tratados | Pele | Lubrificantes |
Gás mostarda (mostarda sulfurosa) (505-60-2) |
Faringe, pulmão | gás de guerra |
2-Naftilamina (91-59-8) | Bexiga | Fabricação de corantes/pigmentos |
compostos de níquel | Cavidade nasal, pulmão | Metalurgia, ligas, catalisadores |
Óleos de xisto (68308-34-9) | Pele | Lubrificantes, combustíveis |
fuligem | pele, pulmão | Pigments |
Talco contendo fibras asbestiformes | Pulmão | papel, tintas |
Cloreto de vinil (75-01-4) | Fígado, pulmão, vasos sanguíneos | Plásticos, monômeros |
Poeira de madeira | Cavidade nasal | Indústria madeireira |
1 Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
2 Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
3 Esta avaliação aplica-se ao grupo de produtos químicos como um todo e não necessariamente a todos os produtos químicos do grupo.
Outros 20 agentes são classificados como provavelmente carcinogênicos para humanos (Grupo 2A); eles estão listados na tabela 4 e incluem exposições que prevalecem atualmente em muitos países, como sílica cristalina, formaldeído e 1,3-butadieno. Um grande número de agentes é classificado como possível carcinógeno humano (Grupo 2B, tabela 5) - por exemplo, acetaldeído, diclorometano e compostos inorgânicos de chumbo. Para a maioria desses produtos químicos, a evidência de carcinogenicidade vem de estudos em animais experimentais.
Tabela 4. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 2A—Provavelmente cancerígeno para humanos1
Exposição2 | Órgão(s)-alvo humano suspeito(s) | Principal indústria/uso |
Acrilonitrila (107-13-1) | Pulmão, próstata, linfoma | Plásticos, borracha, têxteis, monômeros |
Corantes à base de benzidina | - | Papel, couro, corantes têxteis |
1,3-butadieno (106-99-0) | Leucemia, linfoma | Plásticos, borracha, monômero |
p-Cloro-o-toluidina (95-69-2) e seus sais ácidos fortes | Bexiga | Manufatura de corantes/pigmentos, têxteis |
Creosotos (8001-58-9) | Pele | preservação de madeira |
Sulfato de dietila (64-67-5) | - | Intermediário químico |
Cloreto de dimetilcarbamoil (79-44-7) | - | Intermediário químico |
Sulfato de dimetil (77-78-1) | - | Intermediário químico |
Epicloridrina (106-89-8) | - | Monômero de plásticos/resinas |
Dibrometo de etileno (106-93-4) | - | Intermediário químico, fumigante, combustíveis |
Formaldeído (50-0-0) | Nasofaringe | Plásticos, têxteis, agente de laboratório |
4,4´-metileno-bis-2-cloroanilina (MOCA) (101-14-4) |
Bexiga | fabricação de borracha |
Bifenis policlorados (1336-36-3) | Fígado, ductos biliares, leucemia, linfoma | Componentes elétricos |
Sílica (14808-60-7), cristalina | Pulmão | Corte de pedra, mineração, vidro, papel |
Óxido de estireno (96-09-3) | - | Plásticos, intermediários químicos |
tetracloroetileno (127-18-4) |
Esôfago, linfoma | Solvente, limpeza a seco |
Tricloroetileno (79-01-6) | fígado, linfoma | Solvente, limpeza a seco, metal |
Tris(2,3-dibromopropilfosfato (126-72-7) |
- | Plásticos, têxteis, retardadores de chama |
Brometo de vinil (593-60-2) | - | Plásticos, têxteis, monômeros |
Fluoreto de vinil (75-02-5) | - | Intermediário químico |
1 Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
2 Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
Tabela 5. Produtos químicos, grupos de produtos químicos ou misturas para os quais as exposições são principalmente ocupacionais (excluindo pesticidas e drogas).
Grupo 2B—Possivelmente cancerígeno para humanos1
Exposição2 | Principal indústria/uso |
Acetaldeído (75-07-0) | Fabricação de plásticos, sabores |
Acetamida (60-35-5) | Solvente, intermediário químico |
Acrilamida (79-06-1) | Plásticos, agente de rejuntamento |
p-Aminoazotolueno (60-09-3) | Fabricação de corantes/pigmentos |
o-Aminoazotolueno (97-56-3) | Corantes/pigmentos, têxteis |
o-Anisidina (90-04-0) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Trióxido de antimônio (1309-64-4) | Retardador de chama, vidro, pigmentos |
Auramina (492-80-8) (grau técnico) | Corantes/pigmentos |
Violeta de benzila 4B (1694-09-3) | Corantes/pigmentos |
Betumes (8052-42-4), extratos de refinado a vapor e refinado a ar |
Material de construção |
Bromodiclorometano (75-27-4) | Intermediário químico |
b-Butirolactona (3068-88-0) | Intermediário químico |
Extratos de negro de fumo | Tintas de impressão |
Tetracloreto de carbono (56-23-5) | Solvente |
Fibras cerâmicas | Plásticos, têxteis, aeroespacial |
Ácido clorêndico (115-28-6) | retardador de chama |
Parafinas cloradas de comprimento médio de cadeia de carbono C12 e grau médio de cloração de aproximadamente 60% | retardador de chama |
a-Toluenos clorados | Manufatura de corantes/pigmentos, intermediário químico |
p-Cloroanilina (106-47-8) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Clorofórmio (67-66-3) | Solvente |
4-cloro-o-fenilenodiamina (95-83-9) | Corantes/pigmentos, tinturas de cabelo |
CI Vermelho Ácido 114 (6459-94-5) | Corantes/pigmentos, têxteis, couro |
CI Vermelho Básico 9 (569-61-9) | Corantes/pigmentos, tintas |
CI Direto Azul 15 (2429-74-5) | Corantes/pigmentos, têxteis, papel |
Cobalto (7440-48-4) e compostos de cobalto | Vidro, tintas, ligas |
p-Cresidina (120-71-8) | Fabricação de corantes/pigmentos |
N, N´-Diacetilbenzidina (613-35-4) | Fabricação de corantes/pigmentos |
2,4-Diaminoanisol (615-05-4) | Fabricação de corantes/pigmentos, tinturas de cabelo |
4,4´-Diaminodifenil éter (101-80-4) | Fabricação de plásticos |
2,4-Diaminotolueno (95-80-7) | Fabricação de corantes/pigmentos, tinturas de cabelo |
p-Diclorobenzeno (106-46-7) | Intermediário químico |
3,3'-diclorobenzidina (91-94-1) | Fabricação de corantes/pigmentos |
3,3´-Dichloro-4,4´-diaminodiphenyl ether (28434-86-8) | Não usado |
1,2-dicloroetano (107-06-2) | Solvente, combustíveis |
Diclorometano (75-09-2) | Solvente |
Diepoxibutano (1464-53-5) | Plásticos/resinas |
Combustível diesel, marítimo | Combustível |
Di(2-etilhexil)ftalato (117-81-7) | Plásticos, têxteis |
1,2-Dietilhidrazina (1615-80-1) | reagente de laboratório |
Diglicidil resorcinol éter (101-90-6) | Plásticos/resinas |
Diisopropil sulfato (29973-10-6) | Contaminante |
3,3´-Dimetoxibenzidina (o-Dianisidina) (119-90-4) |
Fabricação de corantes/pigmentos |
p-Dimetilaminoazobenzeno (60-11-7) | Corantes/pigmentos |
2,6-Dimethylaniline (2,6-Xylidine)(87-62-7) | Intermediário químico |
3,3'-Dimetilbenzidina (o-Tolidina)(119-93-7) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Dimetilformamida (68-12-2) | Solvente |
1,1-Dimetilhidrazina (57-14-7) | Combustível de foguete |
1,2-Dimetilhidrazina (540-73-8) | Química de pesquisa |
1,4-dioxano (123-91-1) | Solvente |
Disperso Azul 1 (2475-45-8) | Corantes/pigmentos, tinturas de cabelo |
Etil acrilato (140-88-5) | Plásticos, adesivos, monômeros |
Etileno tioureia (96-45-7) | produto químico de borracha |
Óleos combustíveis, residuais (pesados) | Combustível |
Furano (110-00-9) | Intermediário químico |
Gasolina | Combustível |
Lã de vidro | Isolamento |
Glicidaldeído (765-34-4) | Têxtil, fabricação de couro |
HC Azul No. 1 (2784-94-3) | Tinturas de cabelo |
Hexametilfosforamida (680-31-9) | Solvente, plásticos |
Hidrazina (302-01-2) | Combustível de foguete, intermediário químico |
Chumbo (7439-92-1) e compostos de chumbo, inorgânicos | tintas, combustíveis |
2-Metilaziridina(75-55-8) | Fabricação de corantes, papel e plásticos |
4,4’-Methylene-bis-2-methylaniline (838-88-0) | Fabricação de corantes/pigmentos |
4,4'-Metilenodianilina(101-77-9) | Plásticos/resinas, fabricação de corantes/pigmentos |
Compostos de metilmercúrio | Fabricação de pesticidas |
2-Metil-1-nitroantraquinona (129-15-7) (pureza incerta) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Níquel, metálico (7440-02-0) | Catalisador |
Ácido nitrilotriacético (139-13-9) e seus sais | Agente quelante, detergente |
5-Nitroacenafteno (602-87-9) | Fabricação de corantes/pigmentos |
2-Nitropropano (79-46-9) | Solvente |
N-Nitrosodietanolamina (1116-54-7) | Fluidos de corte, impurezas |
Laranja Oleosa SS (2646-17-5) | Corantes/pigmentos |
Fenil glicidil éter (122-60-1) | Plásticos/adesivos/resinas |
Bifenis polibromados (Firemaster BP-6) (59536-65-1) | retardador de chama |
Ponceau MX (3761-53-3) | Corantes/pigmentos, têxteis |
Ponceau 3R (3564-09-8) | Corantes/pigmentos, têxteis |
1,3-Propano sulfona (1120-71-4) | Fabricação de corantes/pigmentos |
b-Propiolactona (57-57-8) | Intermediário químico; fabricação de plásticos |
Óxido de propileno (75-56-9) | Intermediário químico |
lã de rocha | Isolamento |
lã de escória | Isolamento |
Estireno (100-42-5) | Plásticos |
2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) (1746-01-6) | Contaminante |
Tioacetamida (62-55-5) | Fabricação de têxteis, papel, couro, borracha |
4,4'-Tiodianilina (139-65-1) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Tiouréia (62-56-6) | Têxtil, ingrediente de borracha |
Diisocianatos de tolueno (26471-62-5) | Plásticos |
o-Toluidina (95-53-4) | Fabricação de corantes/pigmentos |
Tripan azul (72-57-1) | Corantes/pigmentos |
Acetato de vinil (108-05-4) | Intermediário químico |
Vapores de soldagem | Metalurgia |
1 Avaliado nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995) (excluindo pesticidas e drogas).
2 Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
Exposições ocupacionais também podem ocorrer durante a produção e uso de alguns pesticidas e drogas. A Tabela 6 apresenta uma avaliação da carcinogenicidade dos pesticidas; dois deles, captafol e dibrometo de etileno, são classificados como prováveis carcinógenos humanos, enquanto um total de 20 outros, incluindo DDT, atrazina e clorofenóis, são classificados como possíveis carcinógenos humanos.
Tabela 6. Pesticidas avaliados nas Monografias da IARC, Volumes 1-63 (1972-1995)
Grupo IARC | Pesticida1 |
2A—Provavelmente cancerígeno para humanos | Captafol (2425-06-1) Dibrometo de etileno (106-93-4) |
2B—Possivelmente cancerígeno para humanos | Amitrol (61-82-5) Atrazina (1912-24-9) Clordano (57-74-9) Clordecona (Kepone) (143-50-0) Clorofenóis Herbicidas clorofenoxi DDT (50-29-3) 1,2-Dibromo-3-chloropropane (96-12-8) 1,3-Dicloropropeno (542-75-6) (grau técnico) Diclorvos (62-73-7) Heptacloro (76-44-8) Hexaclorobenzeno (118-74-1) Hexaclorociclohexanos (HCH) Mirex (2385-85-5) Nitrofen (1836-75-5), grau técnico Pentaclorofenol (87-86-5) Sódio o-fenilfenato (132-27-4) Sulfalato (95-06-7) Toxafeno (canfenos policlorados) (8001-35-2) |
1 Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
Várias drogas são cancerígenas humanas (tabela 9): são principalmente agentes alquilantes e hormônios; Mais 12 drogas, incluindo cloranfenicol, cisplatina e fenacetina, são classificadas como prováveis carcinógenos humanos (Grupo 2A). A exposição ocupacional a esses carcinógenos conhecidos ou suspeitos, utilizados principalmente na quimioterapia, pode ocorrer em farmácias e durante sua administração pela equipe de enfermagem.
Tabela 7. Drogas avaliadas em IARC Monographs, Volumes 1-63 (1972-1995).
Droga1 | Orgão alvo2 |
IARC GRUPO 1—Cancerígeno para humanos | |
Misturas analgésicas contendo fenacetina | rim, bexiga |
Azatioprina (446-86-6) | Linfoma, sistema hepatobiliar, pele |
N,N-Bis(2-cloroetil)-b-naftilamina (clornafazina) (494-03-1) | Bexiga |
1,4-Butanodiol dimetanossulfonato (Myleran) (55-98-1) |
Leucemia |
Clorambucil (305-03-3) | Leucemia |
1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU) (13909-09-6) | Leucemia |
Ciclosporina (79217-60-0) | Linfoma, pele |
Cyclophosphamide (50-18-0) (6055-19-2) | Leucemia, bexiga |
Dietilestilboestrol (56-53-1) | Colo do útero, vagina, mama |
Melfalano (148-82-3) | Leucemia |
8-Methoxypsoralen (Methoxsalen) (298-81-7) mais radiação ultravioleta A | Pele |
MOPP e outras quimioterapias combinadas, incluindo agentes alquilantes | Leucemia |
Terapia de reposição de estrogênio | Útero |
Estrogênios não esteróides | Colo do útero, vagina, mama |
Estrogênios, esteróides | Útero |
Anticoncepcionais orais combinados | Fígado |
Anticoncepcionais orais sequenciais | Útero |
Tiotepa (52-24-4) | Leucemia |
Treossulfan (299-75-2) | Leucemia |
IARC GROUP 2A—Provavelmente cancerígeno para humanos | |
Adriamicina (23214-92-8) | - |
Esteróides androgênicos (anabolizantes) | (Fígado) |
Azacitidina (320-67-2) | - |
Biscloroetil nitrosouréia (BCNU) (154-93-8) | (Leucemia) |
Cloranfenicol (56-75-7) | (Leucemia) |
1-(2-Chloroethyl)-3-cyclohexyl-1-nitrosourea (CCNU) (13010-47-4) | - |
Clorozotocina (54749-90-5) | - |
Cisplatina (15663-27-1) | - |
5-Metoxipsoraleno (484-20-8) | - |
Mostarda nitrogenada (51-75-2) | (Pele) |
Fenacetina (62-44-2) | (Rim, bexiga) |
Cloridrato de procarbazina (366-70-1) | - |
1 Os números de registro CAS aparecem entre parênteses.
2 Órgãos-alvo suspeitos são dados entre parênteses.
Vários agentes ambientais são causas conhecidas ou suspeitas de câncer em humanos e estão listados na tabela 8; embora a exposição a tais agentes não seja principalmente ocupacional, existem grupos de indivíduos expostos a eles por causa de seu trabalho: exemplos são mineiros de urânio expostos a produtos de decomposição de radônio, trabalhadores de hospitais expostos ao vírus da hepatite B, processadores de alimentos expostos a aflatoxinas de alimentos contaminados, trabalhadores ao ar livre expostos à radiação ultravioleta ou exaustão de motores a diesel e funcionários de bares ou garçons expostos à fumaça ambiental do tabaco.
O programa IARC Monograph cobriu a maioria das causas conhecidas ou suspeitas de câncer; existem, no entanto, alguns grupos importantes de agentes que não foram avaliados pela IARC – a saber, radiação ionizante e campos elétricos e magnéticos.
Tabela 8. Agentes/exposições ambientais conhecidos ou suspeitos de causar câncer em humanos.1
Agente/exposição | Orgão alvo2 | Força da evidência3 |
Poluentes do ar | ||
Erionita | pulmão, pleura | 1 |
Amianto | pulmão, pleura | 1 |
aromático policíclico hidrocarbonetos4 | (pulmão, bexiga) | S |
Poluentes da água | ||
Arsênico | Pele | 1 |
Subprodutos da cloração | (Bexiga) | S |
Nitrato e nitrito | (esôfago, estômago) | S |
Radiação | ||
Radônio e seus produtos de decomposição | Pulmão | 1 |
rádio, tório | Osso | E |
Outra radiação X | Leucemia, mama, tireóide, outros | E |
Radiação solar | Pele | 1 |
Radiação ultravioleta A | (Pele) | 2A |
Radiação ultravioleta B | (Pele) | 2A |
Radiação ultravioleta C | (Pele) | 2A |
Uso de lâmpadas solares e espreguiçadeiras | (Pele) | 2A |
Campos elétricos e magnéticos | (Leucemia) | S |
Os agentes biológicos | ||
Infecção crônica pelo vírus da hepatite B | Fígado | 1 |
Infecção crônica pelo vírus da hepatite C | Fígado | 1 |
Infecção com Helicobacter pylori | Estômago | 1 |
Infecção com Opistorchis viverrini | Dutos biliares | 1 |
Infecção com Clonorchis sinensis | (Fígado) | 2A |
Vírus do papiloma humano tipos 16 e 18 | cerviz | 1 |
Vírus do papiloma humano tipos 31 e 33 | (Colo do útero) | 2A |
Papilomavírus humano tipos diferentes de 16, 18, 31 e 33 | (Colo do útero) | 2B |
Infecção com Schistosoma haematobium | Bexiga | 1 |
Infecção com Schistosoma japonicum | (fígado, cólon) | 2B |
Tabaco, álcool e substâncias relacionadas | ||
Bebidas alcoólicas | Boca, faringe, esôfago, fígado, laringe | 1 |
Fumo do tabaco | Lábio, boca, faringe, esôfago, pâncreas, laringe, pulmão, rim, bexiga, (outros) | 1 |
Produtos de tabaco sem fumaça | Boca | 1 |
Betel quid com tabaco | Boca | 1 |
Fatores dietéticos | ||
Aflatoxinas | Fígado | 1 |
Aflatoxina M1 | (Fígado) | 2B |
Ocratoxina A | (Rim) | 2B |
Toxinas derivadas de Fusarium moniliforme | (Esôfago) | 2B |
Peixe salgado à moda chinesa | Nasofaringe | 1 |
Legumes em conserva (tradicional na Ásia) | (esôfago, estômago) | 2B |
Samambaia | (Esôfago) | 2B |
Safrol | - | 2B |
Café | (Bexiga) | 2B |
Ácido cafeico | - | 2B |
companheiro gostoso | (Esôfago) | 2A |
Frutas e vegetais frescos (protetores) | Boca, esôfago, estômago, cólon, reto, laringe, pulmão (outros) | E |
gordura | (cólon, mama, endométrio) | S |
Fibra (protetora) | (cólon, reto) | S |
Nitrato e nitrito | (esôfago, estômago) | S |
sal | (Estômago) | S |
Vitamina A, b-caroteno (protetor) | (Boca, esôfago, pulmão, outros) | S |
Vitamina C (protetora) | (esôfago, estômago) | S |
IQ | (estômago, cólon, reto) | 2A |
MeIQ | - | 2B |
MeIQx | - | 2B |
PhIP | - | 2B |
Comportamento reprodutivo e sexual | ||
Idade tardia na primeira gravidez | Peito | E |
Baixa paridade | Mama, ovário, corpo uterino | E |
Idade precoce na primeira relação sexual | cerviz | E |
Número de parceiros sexuais | cerviz | E |
1 Agentes e exposições, bem como medicamentos, que ocorrem principalmente no ambiente ocupacional são excluídos.
2 Órgãos-alvo suspeitos são dados entre parênteses.
3 Avaliação da monografia da IARC relatada sempre que disponível (1: carcinógeno humano; 2A: provável carcinógeno humano; 2B: possível carcinógeno humano); caso contrário, E: carcinógeno estabelecido; S: carcinógeno suspeito.
4 A exposição humana a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos ocorre em misturas, como emissões, fumos de combustão e fuligem. Várias misturas e hidrocarbonetos individuais têm foi avaliado pela IARC.
Indústrias e Ocupações
A compreensão atual da relação entre exposições ocupacionais e câncer está longe de ser completa; na verdade, apenas 22 agentes individuais são carcinógenos ocupacionais estabelecidos (tabela 9) e, para muitos outros carcinógenos experimentais, nenhuma evidência definitiva está disponível com base em trabalhadores expostos. Em muitos casos, há evidências consideráveis de riscos aumentados associados a determinadas indústrias e ocupações, embora nenhum agente específico possa ser identificado como fator etiológico. A Tabela 10 apresenta listas de indústrias e ocupações associadas a riscos cancerígenos excessivos, juntamente com os locais de câncer relevantes e o(s) agente(s) causador(es) conhecido(s) ou suspeito(s).
Tabela 9. Indústrias, ocupações e exposições reconhecidas como de risco cancerígeno.
Indústria (código ISIC) | Ocupação/processo | Local/tipo de câncer | Agente causador conhecido ou suspeito |
Agricultura, silvicultura e pesca (1) | Trabalhadores de vinhedos usando inseticidas arsênicos Pescadores | pulmão, pele pele, lábio | Compostos de arsênico Radiação ultravioleta |
Mineração e extração (2) | mineração de arsênico Mineração de minério de ferro (hematita) mineração de amianto mineração de urânio Mineração e moagem de talco | pulmão, pele Pulmão Pulmão, pleural e peritoneal mesotelioma Pulmão Pulmão | Compostos de arsênico Produtos de decaimento do radônio Amianto Produtos de decaimento do radônio Talco contendo fibras asbestiformes |
Químico (35) | Trabalhadores e usuários da produção de bis(clorometil) éter (BCME) e clorometil-metil éter (CMME) Produção de cloreto de vinila Fabricação de álcool isopropílico (processo de ácido forte) Produção de cromato de pigmento Fabricantes e usuários de corantes fabricação de auramina p-cloro-oprodução de -toluidina | Pulmão (carcinoma de células de aveia) Angiossarcoma hepático Nasossinusal Pulmão, sinonasal Bexiga Bexiga Bexiga | BCME, CMME Monômero de cloreto de vinila Não identificado Compostos de cromo (VI) Benzidina, 2-naftilamina, 4-aminobifenil Auramina e outras aminas aromáticas utilizadas no processo p-cloro-o-toluidina e seus sais ácidos fortes |
Couro (324) | Fabricação de botas e sapatos | Sinonasal, leucemia | Pó de couro, benzeno |
Madeira e produtos de madeira (33) | Fabricantes de móveis e armários | Nasossinusal | Poeira de madeira |
Produção de pesticidas e herbicidas (3512) | Produção e embalagem de inseticidas arsênicos | Pulmão | Compostos de arsênico |
Indústria da borracha (355) | fabricação de borracha Calandragem, cura de pneus, construção de pneus Moinhos, misturadores Produção de látex sintético, cura de pneus, operadores de calandras, recuperação, fabricantes de cabos Produção de filme de borracha | Leucemia Bexiga Leucemia Bexiga Bexiga Leucemia | Benzeno Aminas aromáticas Benzeno Aminas aromáticas Aminas aromáticas Benzeno |
Produção de amianto (3699) | Produção de materiais isolantes (tubos, chapas, têxteis, roupas, máscaras, produtos de fibrocimento) | Mesotelioma pulmonar, pleural e peritoneal | Amianto |
Metais (37) | Produção de alumínio fundição de cobre Produção de cromato, cromagem Fundição de ferro e aço refino de níquel Operações de decapagem Produção e refino de cádmio; fabricação de baterias de níquel-cádmio; fabricação de pigmentos de cádmio; produção de liga de cádmio; galvanoplastia; fundições de zinco; brasagem e compostos de cloreto de polivinila Refino e usinagem de berílio; produção de produtos contendo berílio | pulmão, bexiga Pulmão Pulmão, sinonasal Pulmão Sinonasal, pulmão laringe, pulmão Pulmão Pulmão | Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, alcatrão Compostos de arsênico Compostos de cromo (VI) Não identificado compostos de níquel Névoas de ácido inorgânico contendo ácido sulfúrico Cádmio e compostos de cádmio Compostos de berílio e berílio |
Construção naval, fabricação de veículos automotores e equipamentos ferroviários (385) | Estaleiros e estaleiros, trabalhadores da fabricação de veículos automotores e ferrovias | Mesotelioma pulmonar, pleural e peritoneal | Amianto |
Gás (4) | trabalhadores da coqueria Trabalhadores de gás Trabalhadores domésticos de retorta de gás | Pulmão Pulmão, bexiga, escroto Bexiga | Benzo(a)pireno Produtos de carbonização de carvão, 2-naftilamina Aminas aromáticas |
Construção (5) | Isoladores e tampas de tubos Telhados, trabalhadores de asfalto | Mesotelioma pulmonar, pleural e peritoneal Pulmão | Amianto Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos |
Outros | Pessoal médico (9331) Pintores (construção, indústria automóvel e outros utilizadores) | pele, leucemia Pulmão | Radiação ionizante Não identificado |
Tabela 10. Indústrias, ocupações e exposições relatadas como apresentando excesso de câncer, mas para as quais a avaliação do risco carcinogênico não é definitiva.
Indústria (código ISIC) | Ocupação/processo | Local/tipo de câncer | Agente causador conhecido (ou suspeito) |
Agricultura, silvicultura e pesca (1) | Agricultores, trabalhadores rurais Aplicação de herbicida Aplicação de inseticida | Sistema linfático e hematopoiético (leucemia, linfoma) Linfomas malignos, sarcomas de partes moles pulmão, linfoma | Não identificado Herbicidas clorofenoxi, clorofenóis (presumivelmente contaminados com dibenzodioxinas policloradas) Inseticidas não arsênicos |
Mineração e extração (2) | mineração de zinco-chumbo Carvão Mineração de metais mineração de amianto | Pulmão Estômago Pulmão Trato gastrointestinal | Produtos de decaimento do radônio Pó de carvão sílica cristalina Amianto |
Indústria alimentar (3111) | Açougueiros e trabalhadores da carne | Pulmão | Vírus, HAP1 |
Indústria de bebidas (3131) | Fabricantes de cerveja | Trato aerodigestivo superior | Consumo de álcool |
Manufatura têxtil (321) | Tintureiros Tecelões | Bexiga Bexiga, sinonasal, boca | Corantes Poeiras de fibras e fios |
Couro (323) | Curtumes e processadores Fabrico e reparação de botas e calçado | Bexiga, pâncreas, pulmão Sinonasal, estômago, bexiga | Pó de couro, outros produtos químicos, cromo Não identificado |
Madeira e produtos de madeira (33), indústria de celulose e papel (341) | Madeireiros e trabalhadores de serrarias Trabalhadores de papel e celulose Carpinteiros, marceneiros Marceneiros, não especificados Produção de contraplacado, produção de painéis de partículas | Cavidade nasal, linfoma de Hodgkin, pele Tecido linfopoiético, pulmão Cavidade nasal, linfoma de Hodgkin Os linfomas Nasofaringe, nasossinusal | Pó de madeira, clorofenóis, creosotos Não identificado Pó de madeira, solventes Não identificado Formaldeído |
Imprimindo (342) | Trabalhadores de rotogravura, encadernadores, impressores, trabalhadores de máquinas e outros empregos | Sistema linfocítico e hematopoiético, oral, pulmonar, renal | Névoa de óleo, solventes |
Químico (35) | Produção de 1,3-butadieno Produção de acrilonitrila Produção de cloreto de vinilideno Fabricação de álcool isopropílico (processo de ácido forte) Produção de policloropreno Produção de dimetilsulfato Produção de epicloridrina Produção de óxido de etileno Produção de dibrometo de etileno Produção de formaldeído Uso de retardador de chama e plastificante Produção de cloreto de benzoíla | Sistema linfocítico e hematopoiético pulmão, cólon Pulmão Laringe Pulmão Pulmão Sistema pulmonar, linfático e hematopoiético (leucemia) Sistema linfático e hematopoiético (leucemia), estômago Sistema digestivo Nasofaringe, nasossinusal Pele (melanoma) Pulmão | 1,3-Butadieno Acrilonitrilo Cloreto de vinilideno (exposição mista com acrilonitrila) Não identificado Cloropreno Dimetilsulfato Epicloridrina Óxido de etileno Dibrometo de etileno Formaldeído Bifenilos policlorados Cloreto de benzoílo |
Produção de herbicidas (3512) | Produção de herbicida clorofenoxi | Sarcoma de tecidos moles | Herbicidas clorofenoxi, clorofenóis (contaminados com dibenzodioxinas policloradas) |
Petróleo (353) | refinamento de petróleo | Pele, leucemia, cérebro | Benzeno, PAH, óleos minerais não tratados e levemente tratados |
Borracha (355) | Várias ocupações na fabricação de borracha Produção de borracha de estireno-butadieno | Linfoma, mieloma múltiplo, estômago, cérebro, pulmão Sistema linfático e hematopoiético | Benzeno, MOCA,2 outro não identificado 1,3-Butadieno |
Tijolos cerâmicos, de vidro e refractários (36) | Trabalhadores de cerâmica e olaria Trabalhadores de vidro (vidro de arte, recipiente e louça prensada) | Pulmão Pulmão | sílica cristalina Arsênico e outros óxidos metálicos, sílica, PAH |
Produção de amianto (3699) | Produção de materiais isolantes (tubos, chapas, têxteis, roupas, máscaras, produtos de fibrocimento) | Laringe, trato gastrointestinal | Amianto |
Metais (37, 38) | fundição de chumbo Produção e refino de cádmio; fabricação de baterias de níquel-cádmio; fabricação de pigmentos de cádmio; produção de liga de cádmio; galvanoplastia; fundição de zinco; brasagem e compostos de policloreto de vinila Fundição de ferro e aço | Sistemas respiratório e digestivo Próstata Pulmão | compostos de chumbo Cádmio e compostos de cádmio sílica cristalina |
Construção naval (384) | Trabalhadores de estaleiros e estaleiros | Laringe, sistema digestivo | Amianto |
Fabricação de veículos motorizados (3843, 9513) | Mecânicos, soldadores, etc. | Pulmão | PAH, fumos de soldadura, escape do motor |
Eletricidade (4101, 9512) | Geração, produção, distribuição, reparo | Leucemia, tumores cerebrais Fígado, ductos biliares | Campos magnéticos de frequência extremamente baixa PCBs3 |
Construção (5) | Isoladores e tampas de tubos Telhados, trabalhadores de asfalto | Laringe, trato gastrointestinal Boca, faringe, laringe, esôfago, estômago | Amianto PAH, alcatrão de hulha, breu |
Transporte (7) | Trabalhadores ferroviários, atendentes de postos de gasolina, motoristas de ônibus e caminhões, operadores de máquinas de escavação | pulmão, bexiga Leucemia | escapamento do motor a diesel Campos magnéticos de frequência extremamente baixa |
Outros | Atendentes de posto de gasolina (6200) Químicos e outros trabalhadores de laboratório (9331) Embalsamadores, pessoal médico (9331) Profissionais de saúde (9331) Lavanderia e tinturaria (9520) Cabeleireiros (9591) Trabalhadores de discagem de rádio | Leucemia e linfoma Leucemia e linfoma, pâncreas Sinonasal, nasofaringe Fígado Pulmão, esôfago, bexiga Bexiga, leucemia e linfoma Peito | Benzeno Não identificado (vírus, produtos químicos) Formaldeído Vírus da hepatite B Tri e tetracloroetileno e tetracloreto de carbono Tintas para o cabelo, aminas aromáticas Radão |
1 PAH, hidrocarboneto aromático policíclico.
2 MOCA, 4,4'-metileno-bis-2-cloroanilina.
3 PCBs, bifenilos policlorados.
A Tabela 9 apresenta indústrias, ocupações e exposições nas quais a presença de risco cancerígeno é considerada estabelecida, enquanto a Tabela 10 mostra processos industriais, ocupações e exposições para as quais um risco excessivo de câncer foi relatado, mas as evidências não são consideradas definitivas. Também estão incluídas na tabela 10 algumas ocupações e indústrias já listadas na tabela 9, para as quais há evidências inconclusivas de associação com outros cânceres além dos mencionados na tabela 9. Por exemplo, a indústria de produção de amianto está incluída na tabela 9 em relação ao pulmão câncer e mesotelioma pleural e peritoneal, sendo que o mesmo setor consta da tabela 10 em relação às neoplasias gastrointestinais. Uma série de indústrias e ocupações listadas nas tabelas 9 e 10 também foram avaliadas no programa IARC Monographs. Por exemplo, “exposição ocupacional a névoa de ácido inorgânico forte contendo ácido sulfúrico” foi classificada no Grupo 1 (cancerígena para humanos).
Construir e interpretar tais listas de agentes cancerígenos químicos ou físicos e associá-los a ocupações e indústrias específicas é complicado por uma série de fatores: (1) as informações sobre processos industriais e exposições são frequentemente pobres, não permitindo uma avaliação completa da importância de determinados exposições cancerígenas em diferentes ocupações ou indústrias; (2) exposições a substâncias cancerígenas bem conhecidas, como cloreto de vinila e benzeno, ocorrem em diferentes intensidades em diferentes situações ocupacionais; (3) mudanças na exposição ocorrem ao longo do tempo em uma dada situação ocupacional, seja porque agentes cancerígenos identificados são substituídos por outros agentes ou (mais freqüentemente) porque novos processos industriais ou materiais são introduzidos; (4) qualquer lista de exposições ocupacionais pode referir-se apenas ao número relativamente pequeno de exposições químicas que foram investigadas no que diz respeito à presença de um risco cancerígeno.
Todas as questões anteriores sublinham a limitação mais crítica de uma classificação deste tipo e, em particular, a sua generalização a todas as zonas do mundo: a presença de um agente cancerígeno numa situação profissional não significa necessariamente que os trabalhadores estejam expostos ao mesmo e, em contraste, a ausência de carcinógenos identificados não exclui a presença de causas de câncer ainda não identificadas.
Um problema particular nos países em desenvolvimento é que grande parte da atividade industrial é fragmentada e ocorre em ambientes locais. Essas pequenas indústrias são frequentemente caracterizadas por máquinas antigas, prédios inseguros, funcionários com treinamento e educação limitados e empregadores com recursos financeiros limitados. Roupas de proteção, respiradores, luvas e outros equipamentos de segurança raramente estão disponíveis ou são usados. As pequenas empresas tendem a estar geograficamente dispersas e inacessíveis à fiscalização dos órgãos de segurança e saúde.
O câncer é uma doença comum em todos os países do mundo. A probabilidade de uma pessoa desenvolver câncer até os 70 anos, dada a sobrevida até essa idade, varia entre cerca de 10 e 40% em ambos os sexos. Em média, nos países desenvolvidos, cerca de uma pessoa em cada cinco morrerá de câncer. Essa proporção é de cerca de um em 15 nos países em desenvolvimento. Neste artigo, o câncer ambiental é definido como câncer causado (ou prevenido) por fatores não genéticos, incluindo comportamento humano, hábitos, estilo de vida e fatores externos sobre os quais o indivíduo não tem controle. Às vezes, uma definição mais rígida de câncer ambiental é usada, incluindo apenas o efeito de fatores como poluição do ar e da água e resíduos industriais.
variação geográfica
A variação entre áreas geográficas nas taxas de determinados tipos de câncer pode ser muito maior do que para o câncer como um todo. A variação conhecida na incidência dos cânceres mais comuns está resumida na tabela 1. A incidência do carcinoma nasofaríngeo, por exemplo, varia cerca de 500 vezes entre o Sudeste Asiático e a Europa. Essa ampla variação na frequência dos vários tipos de câncer levou à conclusão de que grande parte do câncer humano é causado por fatores ambientais. Em particular, tem sido argumentado que a taxa mais baixa de um câncer observada em qualquer população é indicativa da taxa mínima, possivelmente espontânea, ocorrendo na ausência de fatores causais. Assim, a diferença entre a taxa de câncer em uma determinada população e a taxa mínima observada em qualquer população é uma estimativa da taxa de câncer na primeira população atribuível a fatores ambientais. Com base nisso, foi estimado, aproximadamente, que cerca de 80 a 90% de todos os cânceres humanos são determinados pelo meio ambiente (International Agency for Research on Cancer 1990).
Tabela 1. Variação entre populações cobertas por registro de câncer na incidência de cânceres comuns.1
Câncer (código ICD9) |
Área de alta incidência |
CR2 |
Área de baixa incidência |
CR2 |
Faixa de variação |
Boca (143-5) |
França, Baixo Reno |
2 |
Singapura (Malaio) |
0.02 |
80 |
Nasofaringe (147) |
香港 |
3 |
Polônia, Varsóvia (rural) |
0.01 |
300 |
Esôfago (150) |
França, Calvados |
3 |
Israel (judeus nascidos em Israel) |
0.02 |
160 |
Estômago (151) |
Japão, Yamagata |
11 |
EUA, Los Angeles (Filipinos) |
0.3 |
30 |
Dois pontos (153) |
EUA, Havaí (japonês) |
5 |
Índia, Madras |
0.2 |
30 |
Reto (154) |
EUA, Los Angeles (japonês) |
3 |
Kuwait (não kuwaitiano) |
0.1 |
20 |
Fígado (155) |
Tailândia, Khon Khaen |
11 |
Paraguai, Assunção |
0.1 |
110 |
Pâncreas (157) |
EUA, Condado de Alameda (Calif.) (negros) |
2 |
Índia, Ahmedabad |
0.1 |
20 |
Pulmão (162) |
Nova Zelândia (Maori) |
16 |
Mali, Bamaco |
0.5 |
30 |
Melanoma de pele (172) |
Austrália, Capital Terr. |
3 |
EUA, Bay Area (Califórnia) (negros) |
0.01 |
300 |
Outros cânceres de pele (173) |
Austrália, Tasmânia |
25 |
Espanha, País Basco |
0.05 |
500 |
Peito (174) |
EUA, Havaí (havaiano) |
12 |
China, Qidong |
1.0 |
10 |
Colo do útero (180) |
Perú, Trujillo |
6 |
EUA, Havaí (chinês) |
0.3 |
20 |
Corpo uterino (182) |
EUA, Condado de Alameda (Califórnia) (brancos) |
3 |
China, Qidong |
0.05 |
60 |
Ovário (183) |
Islândia |
2 |
Mali, Bamaco |
0.09 |
20 |
Próstata (185) |
EUA, Atlanta (negros) |
12 |
China, Qidong |
0.09 |
140 |
Bexiga (188) |
Itália florença |
4 |
Índia, Madras |
0.2 |
20 |
Rim (189) |
França, Baixo Reno |
2 |
China, Qidong |
0.08 |
20 |
1 Dados de registros de câncer incluídos no IARC 1992. Somente locais de câncer com taxa cumulativa maior ou igual a 2% na área de alta incidência são incluídos. As taxas referem-se a homens, exceto para câncer de mama, colo do útero, corpo do útero e ovário.
2 Taxa acumulada % entre 0 e 74 anos.
Fonte: Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer 1992.
Existem, é claro, outras explicações para a variação geográfica nas taxas de câncer. O sub-registro de câncer em algumas populações pode exagerar o intervalo de variação, mas certamente não pode explicar as diferenças do tamanho mostrado na tabela 1. Fatores genéticos também podem ser importantes. Observou-se, no entanto, que quando as populações migram ao longo de um gradiente de incidência de câncer, muitas vezes adquirem uma taxa de câncer intermediária entre a de seu país de origem e a do país hospedeiro. Isso sugere que uma mudança no ambiente, sem alteração genética, mudou a incidência do câncer. Por exemplo, quando os japoneses migram para os Estados Unidos, suas taxas de câncer de cólon e mama, que são baixas no Japão, aumentam, e sua taxa de câncer de estômago, que é alta no Japão, cai, ambas tendendo mais para as taxas dos Estados Unidos. . Essas mudanças podem ser adiadas até a primeira geração pós-migração, mas ainda ocorrem sem mudança genética. Para alguns tipos de câncer, a mudança com a migração não ocorre. Por exemplo, os chineses do sul mantêm sua alta taxa de câncer de nasofaringe onde quer que vivam, sugerindo assim que fatores genéticos ou algum hábito cultural que muda pouco com a migração são responsáveis por essa doença.
Tendências de tempo
Outras evidências do papel dos fatores ambientais na incidência do câncer vieram da observação de tendências temporais. A mudança mais dramática e conhecida foi o aumento nas taxas de câncer de pulmão em homens e mulheres em paralelo, mas ocorrendo cerca de 20 a 30 anos após a adoção do uso do cigarro, que foi observado em muitas regiões do mundo; mais recentemente, em alguns países, como os Estados Unidos, houve a sugestão de uma queda nas taxas entre os homens após uma redução no tabagismo. Menos bem compreendidas são as quedas substanciais na incidência de cânceres, incluindo os de estômago, esôfago e colo do útero, que acompanharam o desenvolvimento econômico em muitos países. Seria difícil explicar essas quedas, no entanto, exceto em termos de redução na exposição a fatores causais no ambiente ou, talvez, aumento da exposição a fatores de proteção - novamente ambientais.
Principais Agentes Carcinogênicos Ambientais
A importância dos fatores ambientais como causas do câncer humano foi ainda demonstrada por estudos epidemiológicos relacionando determinados agentes a determinados cânceres. Os principais agentes identificados estão resumidos na tabela 10. Esta tabela não contém as drogas para as quais uma relação causal com o câncer humano foi estabelecida (como dietilestilboestrol e vários agentes alquilantes) ou suspeita (como ciclofosfamida) (ver também Tabela 9). No caso desses agentes, o risco de câncer deve ser balanceado com os benefícios do tratamento. Da mesma forma, a Tabela 10 não contém agentes que ocorrem principalmente no ambiente ocupacional, como cromo, níquel e aminas aromáticas. Para uma discussão detalhada desses agentes, consulte o artigo anterior “Carcinógenos ocupacionais”. A importância relativa dos agentes listados na tabela 8 varia muito, dependendo da potência do agente e do número de pessoas envolvidas. A evidência de carcinogenicidade de vários agentes ambientais foi avaliada dentro do programa de Monografias da IARC (Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer 1995) (veja novamente “Carcinógenos Ocupacionais” para uma discussão do programa de Monografias); a tabela 10 baseia-se principalmente nas avaliações da monografia da IARC. Os agentes mais importantes entre os listados na tabela 10 são aqueles aos quais uma proporção substancial da população está exposta em quantidades relativamente grandes. Eles incluem particularmente: radiação ultravioleta (solar); tabagismo; consumo de álcool; mascar betel quid; hepatite B; hepatite C e vírus do papiloma humano; aflatoxinas; possivelmente gordura dietética e fibra dietética e deficiência de vitamina A e C; atraso reprodutivo; e amianto.
Tentativas foram feitas para estimar numericamente as contribuições relativas desses fatores para 80 ou 90% dos cânceres que podem ser atribuídos a fatores ambientais. O padrão varia, é claro, de população para população de acordo com as diferenças nas exposições e possivelmente na suscetibilidade genética a vários tipos de câncer. Em muitos países industrializados, no entanto, o tabagismo e os fatores dietéticos provavelmente são responsáveis por cerca de um terço dos cânceres determinados pelo ambiente (Doll e Peto 1981); enquanto nos países em desenvolvimento o papel dos agentes biológicos provavelmente será grande e o do tabaco relativamente pequeno (mas crescente, após o recente aumento do consumo de tabaco nessas populações).
Interações entre Carcinógenos
Um aspecto adicional a considerar é a presença de interações entre carcinógenos. Assim, por exemplo, no caso do álcool e do tabaco e do câncer de esôfago, foi demonstrado que um consumo crescente de álcool multiplica muitas vezes a taxa de câncer produzida por um determinado nível de consumo de tabaco. O álcool por si só pode facilitar o transporte de carcinógenos do tabaco, ou outros, para as células de tecidos suscetíveis. Interação multiplicativa também pode ser observada entre carcinógenos iniciadores, como entre o radônio e seus produtos de decomposição e o tabagismo em mineradores de urânio. Alguns agentes ambientais podem atuar promovendo cânceres que foram iniciados por outro agente - este é o mecanismo mais provável para um efeito da gordura dietética no desenvolvimento do câncer de mama (provavelmente através do aumento da produção de hormônios que estimulam a mama). O inverso também pode ocorrer, como, por exemplo, no caso da vitamina A, que provavelmente tem um efeito anti-promoção no pulmão e possivelmente em outros cânceres iniciados pelo tabaco. Interações semelhantes também podem ocorrer entre fatores ambientais e constitucionais. Em particular, o polimorfismo genético para enzimas implicadas no metabolismo de agentes carcinogênicos ou no reparo do DNA é provavelmente um requisito importante da suscetibilidade individual ao efeito de carcinógenos ambientais.
A importância das interações entre carcinógenos, do ponto de vista do controle do câncer, é que a retirada da exposição a um dos dois (ou mais) fatores interativos pode dar origem a uma maior redução na incidência de câncer do que seria previsto considerando o efeito do agente quando atua sozinho. Assim, por exemplo, a retirada dos cigarros pode eliminar quase totalmente a taxa excessiva de câncer de pulmão em trabalhadores do amianto (embora as taxas de mesotelioma não sejam afetadas).
Implicações para a Prevenção
A percepção de que os fatores ambientais são responsáveis por uma grande proporção de cânceres humanos lançou as bases para a prevenção primária do câncer pela modificação da exposição aos fatores identificados. Tal modificação pode incluir: remoção de um único carcinógeno principal; redução, conforme discutido acima, na exposição a um dos vários carcinógenos interativos; aumentar a exposição a agentes protetores; ou combinações dessas abordagens. Embora parte disso possa ser alcançado pela regulamentação do meio ambiente em toda a comunidade por meio, por exemplo, da legislação ambiental, a aparente importância dos fatores do estilo de vida sugere que grande parte da prevenção primária continuará sendo responsabilidade dos indivíduos. Os governos, no entanto, ainda podem criar um clima em que os indivíduos achem mais fácil tomar a decisão certa.
As exposições ocupacionais representam apenas uma proporção menor do número total de cânceres em toda a população. Estima-se que 4% de todos os cânceres podem ser atribuídos a exposições ocupacionais, com base em dados dos Estados Unidos, com uma margem de incerteza de 2 a 8%. Isso implica que mesmo a prevenção total de cânceres induzidos ocupacionalmente resultaria apenas em uma redução marginal nas taxas nacionais de câncer.
No entanto, por várias razões, isso não deve desencorajar os esforços para prevenir cânceres induzidos ocupacionalmente. Primeiro, a estimativa de 4% é um valor médio para toda a população, incluindo pessoas não expostas. Entre as pessoas realmente expostas a carcinógenos ocupacionais, a proporção de tumores atribuíveis à ocupação é muito maior. Em segundo lugar, as exposições ocupacionais são riscos evitáveis aos quais os indivíduos estão involuntariamente expostos. Um indivíduo não deve aceitar um risco aumentado de câncer em qualquer ocupação, especialmente se a causa for conhecida. Em terceiro lugar, os cânceres induzidos ocupacionalmente podem ser evitados por regulamentação, em contraste com os cânceres associados a fatores de estilo de vida.
A prevenção do câncer induzido ocupacionalmente envolve pelo menos dois estágios: primeiro, a identificação de um composto específico ou ambiente ocupacional como cancerígeno; e segundo, impondo o controle regulatório apropriado. Os princípios e práticas de controle regulatório de riscos de câncer conhecidos ou suspeitos no ambiente de trabalho variam consideravelmente, não apenas entre diferentes partes do mundo desenvolvido e em desenvolvimento, mas também entre países de desenvolvimento socioeconômico semelhante.
A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) em Lyon, França, compila e avalia sistematicamente dados epidemiológicos e experimentais sobre carcinógenos suspeitos ou conhecidos. As avaliações são apresentadas em uma série de monografias, que fornecem uma base para decisões sobre regulamentações nacionais sobre a produção e uso de compostos cancerígenos (ver “Carcinógenos Ocupacionais”, acima.
Contexto histórico
A história do câncer ocupacional remonta pelo menos a 1775, quando Sir Percivall Pott publicou seu relatório clássico sobre câncer escrotal em limpadores de chaminés, ligando a exposição à fuligem à incidência de câncer. A descoberta teve algum impacto imediato, pois em alguns países foi concedido às varredoras o direito de tomar banho no final do dia de trabalho. Estudos atuais de varreduras indicam que o câncer escrotal e de pele estão agora sob controle, embora as varreduras ainda apresentem risco aumentado para vários outros tipos de câncer.
Na década de 1890, um grupo de câncer de bexiga foi relatado em uma fábrica alemã de corantes por um cirurgião de um hospital próximo. Os compostos causadores foram posteriormente identificados como aminas aromáticas, e agora aparecem nas listas de substâncias cancerígenas na maioria dos países. Exemplos posteriores incluem câncer de pele em pintores de rádio, câncer de nariz e seios da face entre marceneiros causado pela inalação de pó de madeira e "doença do fiandeiro" - isto é, câncer escrotal entre trabalhadores da indústria do algodão causado por névoa de óleo mineral. A leucemia induzida pela exposição ao benzeno na indústria de calçados e calçados também representa um risco que foi reduzido após a identificação de carcinógenos no local de trabalho.
No caso de vincular a exposição ao amianto ao câncer, essa história ilustra uma situação com um lapso de tempo considerável entre a identificação do risco e a ação regulatória. Os resultados epidemiológicos indicando que a exposição ao amianto estava associada a um risco aumentado de câncer de pulmão já estavam começando a se acumular na década de 1930. Evidências mais convincentes apareceram por volta de 1955, mas foi somente em meados da década de 1970 que as medidas efetivas para a ação regulatória começaram.
A identificação dos riscos associados ao cloreto de vinila representa uma história diferente, em que uma ação regulatória imediata seguiu a identificação do carcinógeno. Na década de 1960, a maioria dos países adotou um valor limite de exposição para cloreto de vinila de 500 partes por milhão (ppm). Em 1974, os primeiros relatos de um aumento da frequência do raro tumor hepático angiossarcoma entre trabalhadores do cloreto de vinila foram logo seguidos por estudos experimentais positivos em animais. Depois que o cloreto de vinila foi identificado como cancerígeno, ações regulatórias foram tomadas para uma redução imediata da exposição ao limite atual de 1 a 5 ppm.
Métodos usados para a identificação de carcinógenos ocupacionais
Os métodos nos exemplos históricos citados acima vão desde observações de agrupamentos de doenças por clínicos astutos até estudos epidemiológicos mais formais - isto é, investigações da taxa de doenças (taxa de câncer) entre os seres humanos. Resultados de estudos epidemiológicos são de alta relevância para avaliações de risco para humanos. Uma grande desvantagem dos estudos epidemiológicos do câncer é que um longo período de tempo, geralmente pelo menos 15 anos, é necessário para demonstrar e avaliar os efeitos de uma exposição a um carcinógeno potencial. Isso é insatisfatório para fins de vigilância, e outros métodos devem ser aplicados para uma avaliação mais rápida de substâncias recentemente introduzidas. Desde o início deste século, estudos de carcinogenicidade animal têm sido utilizados para este fim. No entanto, a extrapolação de animais para humanos introduz uma incerteza considerável. Os métodos também têm limitações em que um grande número de animais deve ser seguido por vários anos.
A necessidade de métodos com uma resposta mais rápida foi parcialmente atendida em 1971, quando o teste de mutagenicidade de curto prazo (teste de Ames) foi introduzido. Este teste usa bactérias para medir a atividade mutagênica de uma substância (sua capacidade de causar alterações irreparáveis no material genético celular, DNA). Um problema na interpretação dos resultados dos testes bacterianos é que nem todas as substâncias causadoras de câncer humano são mutagênicas, e nem todas as bactérias mutagênicas são consideradas perigosas para o câncer em seres humanos. No entanto, a constatação de que uma substância é mutagênica geralmente é considerada uma indicação de que a substância pode representar um risco de câncer para os seres humanos.
Novos métodos de biologia molecular e genética foram desenvolvidos durante os últimos 15 anos, com o objetivo de detectar riscos de câncer humano. Esta disciplina é denominada “epidemiologia molecular”. Eventos genéticos e moleculares são estudados a fim de esclarecer o processo de formação do câncer e, assim, desenvolver métodos para a detecção precoce do câncer, ou indícios de aumento do risco de desenvolvimento do câncer. Esses métodos incluem a análise de danos ao material genético e a formação de ligações químicas (adutos) entre os poluentes e o material genético. A presença de aberrações cromossômicas indica claramente efeitos no material genético que podem estar associados ao desenvolvimento do câncer. No entanto, o papel dos achados epidemiológicos moleculares na avaliação do risco de câncer humano ainda não foi estabelecido, e pesquisas estão em andamento para indicar com mais clareza exatamente como os resultados dessas análises devem ser interpretados.
Vigilância e triagem
As estratégias de prevenção de cânceres induzidos ocupacionalmente diferem daquelas aplicadas para o controle do câncer associado ao estilo de vida ou outras exposições ambientais. No campo ocupacional, a principal estratégia de controle do câncer tem sido a redução ou eliminação total da exposição aos agentes cancerígenos. Métodos baseados na detecção precoce por programas de triagem, como aqueles aplicados para câncer cervical ou câncer de mama, têm sido de importância muito limitada na saúde ocupacional.
Vigilância
Informações de registros populacionais sobre taxas de câncer e ocupação podem ser usadas para vigilância de frequências de câncer em várias ocupações. Vários métodos para obter essas informações têm sido aplicados, dependendo dos registros disponíveis. As limitações e possibilidades dependem muito da qualidade das informações dos registros. Informações sobre a taxa de doenças (frequência de câncer) são normalmente obtidas de registros de câncer locais ou nacionais (veja abaixo) ou de dados de atestados de óbito, enquanto informações sobre composição etária e tamanho de grupos ocupacionais são obtidas de registros populacionais.
O exemplo clássico desse tipo de informação são os “Suplementos decênios sobre mortalidade ocupacional”, publicados no Reino Unido desde o final do século XIX. Essas publicações usam informações de certidão de óbito sobre a causa da morte e ocupação, juntamente com dados do censo sobre frequências de ocupações em toda a população, para calcular taxas de mortalidade por causa específica em diferentes ocupações. Esse tipo de estatística é uma ferramenta útil para monitorar a frequência do câncer em ocupações com riscos conhecidos, mas sua capacidade de detectar riscos previamente desconhecidos é limitada. Esse tipo de abordagem também pode sofrer de problemas associados a diferenças sistemáticas na codificação das ocupações nas certidões de óbito e nos dados censitários.
O uso de números de identificação pessoal nos países nórdicos ofereceu uma oportunidade especial para vincular dados de censos individuais sobre ocupações com dados de registro de câncer e calcular diretamente as taxas de câncer em diferentes ocupações. Na Suécia, uma ligação permanente dos censos de 1960 e 1970 e a incidência de câncer durante os anos subsequentes foi disponibilizada para pesquisadores e tem sido usada para um grande número de estudos. Este registro ambiental de câncer sueco foi usado para uma pesquisa geral de certos tipos de câncer tabulados por ocupação. A pesquisa foi iniciada por um comitê governamental que investiga riscos no ambiente de trabalho. Ligações semelhantes foram realizadas em outros países nórdicos.
Geralmente, as estatísticas baseadas na incidência de câncer coletada rotineiramente e nos dados do censo têm a vantagem de facilitar o fornecimento de grandes quantidades de informações. O método fornece informações sobre as frequências de câncer apenas em relação à ocupação, não em relação a certas exposições. Isso introduz uma diluição considerável das associações, uma vez que a exposição pode diferir consideravelmente entre indivíduos na mesma ocupação. Estudos epidemiológicos do tipo coorte (onde a experiência de câncer entre um grupo de trabalhadores expostos é comparada com a de trabalhadores não expostos pareados por idade, sexo e outros fatores) ou do tipo caso-controle (onde a experiência de exposição de um grupo de pessoas com câncer é comparado ao de uma amostra da população em geral) oferecem melhores oportunidades para descrição detalhada da exposição e, portanto, melhores oportunidades para investigação da consistência de qualquer aumento de risco observado, por exemplo, examinando os dados para quaisquer tendências de resposta à exposição.
A possibilidade de obter dados de exposição mais refinados juntamente com notificações de câncer coletadas rotineiramente foi investigada em um estudo prospectivo de caso-controle canadense. O estudo foi realizado na área metropolitana de Montreal em 1979. Histórias ocupacionais foram obtidas de homens à medida que eram adicionadas ao registro local de câncer, e as histórias foram subsequentemente codificadas para exposição a vários produtos químicos por higienistas ocupacionais. Mais tarde, os riscos de câncer em relação a várias substâncias foram calculados e publicados (Siemiatycki 1991).
Em conclusão, a produção contínua de dados de vigilância com base em informações registradas fornece uma maneira eficaz e comparativamente fácil de monitorar a frequência do câncer por ocupação. Embora o objetivo principal alcançado seja a vigilância de fatores de risco conhecidos, as possibilidades de identificação de novos riscos são limitadas. Estudos baseados em registros não devem ser usados para conclusões sobre a ausência de risco em uma ocupação, a menos que a proporção de indivíduos significativamente expostos seja conhecida com mais precisão. É bastante comum que apenas uma porcentagem relativamente pequena de membros de uma ocupação seja realmente exposta; para esses indivíduos, a substância pode representar um risco substancial, mas isso não será observável (ou seja, será diluído estatisticamente) quando todo o grupo ocupacional for analisado como um único grupo.
Triagem
A triagem de câncer ocupacional em populações expostas para fins de diagnóstico precoce raramente é aplicada, mas foi testada em alguns locais onde a exposição tem sido difícil de eliminar. Por exemplo, muito interesse tem se concentrado em métodos para detecção precoce de câncer de pulmão entre pessoas expostas ao amianto. Com a exposição ao amianto, um risco aumentado persiste por muito tempo, mesmo após a cessação da exposição. Assim, justifica-se a avaliação contínua do estado de saúde dos indivíduos expostos. Radiografias de tórax e investigação citológica de escarro têm sido utilizadas. Infelizmente, quando testados em condições comparáveis, nenhum desses métodos reduz significativamente a mortalidade, mesmo que alguns casos possam ser detectados mais cedo. Uma das razões para esse resultado negativo é que o prognóstico do câncer de pulmão é pouco afetado pelo diagnóstico precoce. Outro problema é que os próprios raios X representam um risco de câncer que, embora pequeno para o indivíduo, pode ser significativo quando aplicado a um grande número de indivíduos (ou seja, todos os rastreados).
A triagem também foi proposta para o câncer de bexiga em certas ocupações, como a indústria da borracha. Investigações de alterações celulares ou mutagenicidade da urina de trabalhadores foram relatadas. No entanto, o valor de seguir alterações citológicas para triagem populacional tem sido questionado, e o valor dos testes de mutagenicidade aguarda avaliação científica mais aprofundada, uma vez que o valor prognóstico de ter aumento da atividade mutagênica na urina não é conhecido.
Julgamentos sobre o valor do rastreamento também dependem da intensidade da exposição e, portanto, do tamanho do risco de câncer esperado. A triagem pode ser mais justificada em pequenos grupos expostos a altos níveis de carcinógenos do que em grandes grupos expostos a baixos níveis.
Para resumir, nenhum método de triagem de rotina para câncer ocupacional pode ser recomendado com base no conhecimento atual. O desenvolvimento de novas técnicas epidemiológicas moleculares pode melhorar as perspectivas de detecção precoce do câncer, mas mais informações são necessárias antes que conclusões possam ser tiradas.
Registro de Câncer
Durante este século, registros de câncer foram criados em vários locais em todo o mundo. A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) (1992) compilou dados sobre a incidência de câncer em diferentes partes do mundo em uma série de publicações, “Cancer Incidence in Five Continents”. O volume 6 desta publicação lista 131 registros de câncer em 48 países.
Duas características principais determinam a utilidade potencial de um registro de câncer: uma área de captação bem definida (definindo a área geográfica envolvida) e a qualidade e integridade das informações registradas. Muitos desses registros que foram estabelecidos anteriormente não cobrem uma área geograficamente bem definida, mas estão confinados à área de abrangência de um hospital.
Existem vários usos potenciais de registros de câncer na prevenção do câncer ocupacional. Um registro completo com abrangência nacional e alta qualidade das informações registradas pode resultar em excelentes oportunidades de monitoramento da incidência de câncer na população. Isso requer acesso a dados populacionais para calcular as taxas de câncer padronizadas por idade. Alguns registros também contêm dados sobre ocupação, o que facilita o monitoramento do risco de câncer em diferentes ocupações.
Os registros também podem servir como fonte para a identificação de casos para estudos epidemiológicos tanto do tipo coorte quanto do tipo caso-controle. No estudo de coorte, os dados de identificação pessoal da coorte são comparados com o registro para obter informações sobre o tipo de câncer (ou seja, como nos estudos de ligação de registros). Isso pressupõe que exista um sistema de identificação confiável (por exemplo, números de identificação pessoal nos países nórdicos) e que as leis de confidencialidade não proíbam o uso do registro dessa maneira. Para estudos de caso-controle, o registro pode ser usado como fonte de casos, embora surjam alguns problemas práticos. Em primeiro lugar, os registros de câncer não podem, por razões metodológicas, estar totalmente atualizados em relação aos casos diagnosticados recentemente. O sistema de relatórios e as verificações e correções necessárias das informações obtidas resultam em algum atraso. Para estudos de caso-controle concorrentes ou prospectivos, onde é desejável contatar os próprios indivíduos logo após o diagnóstico de câncer, geralmente é necessário estabelecer uma forma alternativa de identificação de casos, por exemplo, por meio de registros hospitalares. Em segundo lugar, em alguns países, as leis de confidencialidade proíbem a identificação de potenciais participantes do estudo que devem ser contatados pessoalmente.
Os registros também fornecem uma excelente fonte para calcular as taxas de câncer de base para usar na comparação da frequência do câncer em estudos de coorte de certas ocupações ou indústrias.
Ao estudar o câncer, os registros de câncer têm várias vantagens sobre os registros de mortalidade comumente encontrados em muitos países. A precisão dos diagnósticos de câncer geralmente é melhor em registros de câncer do que em registros de mortalidade, que geralmente são baseados em dados de certidão de óbito. Outra vantagem é que o registro de câncer geralmente contém informações sobre o tipo histológico do tumor e também permite o estudo de pessoas vivas com câncer, e não se limita a pessoas falecidas. Acima de tudo, os registros contêm dados de morbidade do câncer, permitindo o estudo de cânceres que não são rapidamente fatais e/ou não fatais.
Controle ambiental
Existem três estratégias principais para reduzir as exposições no local de trabalho a carcinógenos conhecidos ou suspeitos: eliminação da substância, redução da exposição por emissão reduzida ou ventilação aprimorada e proteção individual dos trabalhadores.
Há muito se debate se existe um limite verdadeiro para a exposição a carcinógenos, abaixo do qual nenhum risco está presente. Muitas vezes, assume-se que o risco deve ser extrapolado linearmente para risco zero com exposição zero. Se for esse o caso, nenhum limite de exposição, por menor que seja, seria considerado totalmente livre de risco. Apesar disso, muitos países definiram limites de exposição para algumas substâncias cancerígenas, enquanto, para outros, nenhum valor limite de exposição foi atribuído.
A eliminação de um composto pode dar origem a problemas quando são introduzidas substâncias de substituição e quando a toxicidade da substância de substituição deve ser inferior à da substância substituída.
A redução da exposição na fonte pode ser realizada com relativa facilidade para produtos químicos de processo por encapsulamento do processo e ventilação. Por exemplo, quando as propriedades cancerígenas do cloreto de vinila foram descobertas, o valor limite de exposição para o cloreto de vinila foi reduzido por um fator de cem ou mais em vários países. Embora esse padrão fosse inicialmente considerado impossível de ser alcançado pela indústria, técnicas posteriores permitiram o cumprimento do novo limite. A redução da exposição na fonte pode ser difícil de aplicar a substâncias que são usadas em condições menos controladas ou formadas durante a operação de trabalho (por exemplo, escapamentos de motores). A conformidade com os limites de exposição requer monitoramento regular dos níveis de ar da sala de trabalho.
Quando a exposição não pode ser controlada nem pela eliminação nem pela redução das emissões, o uso de dispositivos de proteção individual é a única forma de minimizar a exposição. Esses dispositivos variam de máscaras de filtro a capacetes com suprimento de ar e roupas de proteção. A principal via de exposição deve ser considerada ao decidir a proteção apropriada. No entanto, muitos dispositivos de proteção individual causam desconforto ao usuário e as máscaras filtrantes introduzem um aumento da resistência respiratória que pode ser muito significativo em trabalhos fisicamente exigentes. O efeito protetor dos respiradores geralmente é imprevisível e depende de vários fatores, incluindo o quão bem a máscara se ajusta ao rosto e a frequência com que os filtros são trocados. A proteção pessoal deve ser considerada como último recurso, a ser tentada somente quando as formas mais eficazes de reduzir a exposição falham.
Abordagens de pesquisa
É impressionante como pouca pesquisa foi feita para avaliar o impacto de programas ou estratégias para reduzir o risco para os trabalhadores de riscos conhecidos de câncer ocupacional. Com a possível exceção do amianto, poucas dessas avaliações foram realizadas. O desenvolvimento de melhores métodos para o controle do câncer ocupacional deve incluir uma avaliação de como o conhecimento atual é realmente utilizado.
O controle aprimorado de carcinógenos ocupacionais no local de trabalho requer o desenvolvimento de várias áreas diferentes de segurança e saúde ocupacional. O processo de identificação de riscos é um pré-requisito básico para reduzir a exposição a agentes cancerígenos no local de trabalho. A identificação de riscos no futuro deve resolver certos problemas metodológicos. Métodos epidemiológicos mais refinados são necessários para detectar riscos menores. Serão necessários dados mais precisos sobre a exposição tanto para a substância em estudo quanto para possíveis exposições confusas. Métodos mais refinados para a descrição da dose exata do carcinógeno entregue ao órgão-alvo específico também aumentarão o poder dos cálculos de resposta à exposição. Hoje, não é incomum que substitutos muito grosseiros sejam usados para a medição real da dose em órgãos-alvo, como o número de anos empregados na indústria. É bastante claro que tais estimativas de dose são consideravelmente mal classificadas quando usadas como um substituto para a dose. A presença de uma relação exposição-resposta é geralmente considerada como forte evidência de uma relação etiológica. No entanto, o inverso, a falta de demonstração de uma relação exposição-resposta, não é necessariamente evidência de que nenhum risco esteja envolvido, especialmente quando medidas brutas de dose de órgão-alvo são usadas. Se a dose do órgão-alvo pudesse ser determinada, as tendências reais de resposta à dose teriam ainda mais peso como evidência para a causalidade.
A epidemiologia molecular é uma área de pesquisa em rápido crescimento. Mais informações sobre os mecanismos de desenvolvimento do câncer podem ser esperadas, e a possibilidade de detecção precoce de efeitos cancerígenos levará a um tratamento mais precoce. Além disso, os indicadores de exposição cancerígena levarão a uma melhor identificação de novos riscos.
O desenvolvimento de métodos de supervisão e controle regulatório do ambiente de trabalho são tão necessários quanto os métodos de identificação de riscos. Os métodos de controle regulatório diferem consideravelmente mesmo entre os países ocidentais. Os sistemas de regulamentação utilizados em cada país dependem em grande parte de fatores sociopolíticos e da situação dos direitos trabalhistas. A regulamentação de exposições tóxicas é obviamente uma decisão política. No entanto, pesquisas objetivas sobre os efeitos de diferentes tipos de sistemas regulatórios podem servir de guia para políticos e tomadores de decisão.
Algumas questões específicas de pesquisa também precisam ser abordadas. Métodos para descrever o efeito esperado da retirada de uma substância cancerígena ou redução da exposição à substância precisam ser desenvolvidos (ou seja, o impacto das intervenções deve ser avaliado). O cálculo do efeito preventivo da redução de riscos levanta alguns problemas quando se estudam substâncias que interagem (por exemplo, amianto e fumaça de tabaco). O efeito preventivo da remoção de uma das duas substâncias que interagem é comparativamente maior do que quando as duas têm apenas um simples efeito aditivo.
As implicações da teoria de vários estágios da carcinogênese para o efeito esperado da retirada de um carcinógeno também acrescentam uma complicação adicional. Essa teoria afirma que o desenvolvimento do câncer é um processo que envolve vários eventos celulares (estágios). Substâncias cancerígenas podem atuar em estágios iniciais ou tardios, ou ambos. Por exemplo, acredita-se que a radiação ionizante afete principalmente os estágios iniciais na indução de certos tipos de câncer, enquanto o arsênico atua principalmente nos estágios finais do desenvolvimento do câncer de pulmão. A fumaça do tabaco afeta os estágios iniciais e finais do processo carcinogênico. O efeito da retirada de uma substância envolvida em um estágio inicial não se refletiria em uma taxa reduzida de câncer na população por muito tempo, enquanto a remoção de um carcinógeno de “ação tardia” se refletiria em uma taxa reduzida de câncer dentro de alguns anos. Esta é uma consideração importante ao avaliar os efeitos dos programas de intervenção de redução de risco.
Finalmente, os efeitos de novos fatores preventivos atraíram recentemente um interesse considerável. Durante os últimos cinco anos, um grande número de relatórios foi publicado sobre o efeito preventivo do consumo de frutas e vegetais no câncer de pulmão. O efeito parece ser muito consistente e forte. Por exemplo, o risco de câncer de pulmão foi relatado como o dobro entre aqueles com baixo consumo de frutas e vegetais versus aqueles com alto consumo. Assim, estudos futuros de câncer de pulmão ocupacional teriam maior precisão e validade se dados individuais sobre o consumo de frutas e vegetais pudessem ser incluídos na análise.
Em conclusão, a prevenção aprimorada do câncer ocupacional envolve métodos aprimorados para identificação de riscos e mais pesquisas sobre os efeitos do controle regulatório. Para a identificação de risco, os desenvolvimentos em epidemiologia devem ser direcionados principalmente para melhores informações de exposição, enquanto no campo experimental é necessária a validação dos resultados de métodos epidemiológicos moleculares em relação ao risco de câncer.
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