Tenossinovite e Peritendinite

Extensores e flexores de punho e dedos

No punho e na mão, os tendões são circundados por bainhas de tendão, que são estruturas tubulares contendo fluido para fornecer lubrificação e proteção ao tendão. Uma inflamação da bainha do tendão é chamada tenossinovite. A inflamação do local onde o músculo encontra o tendão é chamada peritendinite A localização da tenossinovite do punho é na área da bainha do tendão no punho, e a localização da peritendinite é acima da área da bainha do tendão no antebraço. tendinite de inserção denota uma inflamação do tendão no local onde se encontra com o osso (figura 1).

Figura 1. A unidade músculo-tendão.

A terminologia para as doenças do tendão e suas estruturas adjacentes é muitas vezes usada de forma vaga e, às vezes, a “tendinite” tem sido usada para todas as condições dolorosas na região do antebraço-punho-mão, independentemente do tipo de apresentação clínica. Na América do Norte, um diagnóstico abrangente de “distúrbio traumático cumulativo” (DTC) tem sido usado para todos os distúrbios dos tecidos moles da extremidade superior que se acredita serem causados, precipitados ou agravados por esforços repetitivos da mão. Na Austrália e em alguns outros países, o diagnóstico de “lesão por esforço repetitivo” (LER) ou “lesão por uso excessivo” tem sido usado, enquanto no Japão o conceito de “transtorno cervicobraquial ocupacional” (TOC) abrange distúrbios dos tecidos moles da parte superior membro. Os dois últimos diagnósticos incluem também distúrbios do ombro e pescoço.

A ocorrência de tenossinovite ou peritendinite varia muito de acordo com o tipo de trabalho. Altas incidências foram relatadas tipicamente entre trabalhadores de manufatura, como trabalhadores de processamento de alimentos, açougueiros, embaladores e montadores. Alguns estudos recentes mostram que existem altas taxas de incidência mesmo nas indústrias modernas, como mostra a tabela 1. Distúrbios tendinosos são mais comuns no dorso do que no lado flexor do punho. A dor na extremidade superior e outros sintomas também são prevalentes em outros tipos de tarefas, como o teclado moderno. Os sinais clínicos que os teclados apresentam raramente são compatíveis com tenossinovite ou peritendinite.

Tabela 1. Incidência de tenossinovite/peritendinite em várias populações.

Repetição frequente de movimentos de trabalho e alta demanda de força na mão são fatores de risco poderosos, especialmente quando ocorrem juntos (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). No entanto, ainda não existem valores geralmente aceitos para repetitividade e uso de força aceitáveis ​​(Hagberg et al. 1995). Não estar acostumado a trabalho intensivo, seja como um novo trabalhador ou após uma ausência do trabalho, aumenta o risco. Posturas desviadas ou dobradas do punho no trabalho e baixa temperatura ambiental também foram consideradas como fatores de risco, embora a evidência epidemiológica para apoiar isso seja fraca. A tenossinovite e a peritendinite ocorrem em todas as idades. Existem algumas evidências de que as mulheres podem ser mais suscetíveis do que os homens (Silverstein, Fine e Armstrong 1986). Isso, no entanto, tem sido difícil de investigar, porque em muitos setores as tarefas diferem muito entre homens e mulheres. A tenossinovite pode ser causada por infecção bacteriana, e algumas doenças sistêmicas, como artrite reumatóide e gota, são frequentemente associadas à tenossinovite. Pouco se sabe sobre outros fatores de risco individuais.

Na tenossinovite, a área da bainha do tendão é dolorosa, principalmente nas extremidades da bainha do tendão. Os movimentos do tendão são restritos ou travados e há fraqueza na preensão. Os sintomas geralmente são piores pela manhã e a capacidade funcional melhora após alguma atividade. A área da bainha do tendão é sensível à palpação e nódulos dolorosos podem ser encontrados. A flexão do pulso aumenta a dor. A área da bainha do tendão também pode estar inchada e dobrar o pulso para frente e para trás pode produzir crepitação ou crepitação. Na peritendinite, um inchaço fusiforme típico costuma ser visível na parte posterior do antebraço.

A tenossinovite dos tendões flexores na face palmar do punho pode causar aprisionamento do nervo mediano quando ele passa pelo punho, resultando na síndrome do túnel do carpo.

A patologia na fase aguda da doença é caracterizada pelo acúmulo de líquido e uma substância chamada fibrina na bainha do tendão na tenossinovite, e no paratendão e entre as células musculares na peritendinite. Mais tarde, o crescimento celular é notado (Moore 1992).

Deve-se enfatizar que a tenossinovite ou peritendinite clinicamente identificável como ocupacional é encontrada em apenas uma proporção menor de casos de dor no punho e antebraço entre as populações trabalhadoras. A maioria dos trabalhadores primeiro procura atendimento médico com o sintoma de sensibilidade à palpação como único achado clínico. Não é totalmente conhecido se a patologia nessas condições é semelhante à da tenossinovite ou da peritendinite.

Na prevenção de tenossinovite e peritendinite, deve-se evitar movimentos de trabalho altamente repetitivos e vigorosos. Além da atenção aos métodos de trabalho, os fatores organizacionais do trabalho (quantidade e ritmo de trabalho, pausas e rotação do trabalho) também determinam a carga local imposta ao membro superior, devendo ser considerada a possibilidade de introduzir variabilidade no trabalho ao afetar esses fatores também. Os novos trabalhadores e os trabalhadores que regressam de férias ou que mudam de tarefas devem ser gradualmente habituados ao trabalho repetitivo.

Para trabalhadores industriais com tarefas manuais intensivas, a duração típica da licença médica devido a tenossinovite ou peritendinite é de cerca de dez dias. O prognóstico da tenossinovite e da peritendinite costuma ser bom, e a maioria dos trabalhadores consegue retomar suas atividades laborais anteriores.

Tenossinovite de De Quervain

A tenossinovite de De Quervain é uma tenossinovite estenosante (ou constritiva) das bainhas dos tendões dos músculos que estendem e abduzem o polegar na face externa do punho. A condição ocorre na primeira infância e em qualquer idade depois. Pode ser mais comum entre as mulheres do que entre os homens. Movimentos repetitivos prolongados do punho e trauma contuso foram sugeridos como fatores causais, mas isso não foi investigado epidemiologicamente.

Os sintomas incluem dor local no pulso e fraqueza de preensão. Às vezes, a dor pode se estender até o polegar ou até o antebraço. Há sensibilidade e eventual espessamento à palpação no local da constrição. Às vezes, o espessamento nodular pode ser visível. Dobrar o pulso em direção ao dedo mínimo com o polegar flexionado na palma da mão (teste de Finkelstein) normalmente exacerba os sintomas. Alguns casos mostram disparo ou estalo ao mover o polegar.

As alterações patológicas incluem espessamento das camadas externas das bainhas dos tendões. O tendão pode ser constrito e mostrar alargamento além do local de constrição.

Tenossinovite estenosante dos dedos

As bainhas dos tendões flexores dos dedos são mantidas próximas aos eixos articulares por faixas apertadas, chamadas Tambores . As polias podem engrossar e o tendão pode apresentar inchaço nodular além da polia, resultando em tenossinovite estenosante, muitas vezes acompanhada de bloqueio doloroso ou desencadeamento do dedo. O dedo em gatilho ou o polegar em gatilho têm sido usados ​​para denotar tais condições.

As causas do dedo em gatilho são amplamente desconhecidas. Alguns casos que ocorrem na primeira infância provavelmente são congênitos, e alguns parecem aparecer após um trauma. Postula-se que o dedo em gatilho seja causado por movimentos repetitivos, mas nenhum estudo epidemiológico para testar isso foi realizado.

O diagnóstico é baseado em edema local, eventual espessamento nodular e ressalto ou travamento. A condição é frequentemente encontrada na palma da mão, ao nível das cabeças dos metacarpos (os nós dos dedos), mas também pode ocorrer em outros lugares e em vários locais.

Osteoartrose

A prevalência de osteoartrose detectável radiograficamente no punho e na mão é rara na população normal com menos de 40 anos de idade e é mais comum entre homens do que mulheres (Kärkkäinen 1985). Após os 50 anos, a artrose da mão é mais prevalente entre as mulheres do que entre os homens. O trabalho manual pesado com e sem exposição à vibração de baixa frequência (abaixo de 40 Hz) foi associado, embora não consistentemente, com prevalência excessiva de osteoartrose no punho e na mão. Para frequências mais altas de vibração, nenhuma patologia articular em excesso foi relatada (Gemne e Saraste 1987).

A osteoartrose da primeira articulação entre a base do polegar e o punho (articulação carpometacarpiana) ocorre com bastante frequência na população em geral e é mais comum em mulheres do que em homens. A osteoartrose é menos comum nas articulações (articulações metacarpofalângicas), com exceção da articulação metacarpofalângica do polegar. A etiologia desses distúrbios não é bem conhecida.

As alterações osteoartróticas são comuns nas articulações mais próximas à ponta do dedo (articulações interfalângicas distais dos dedos), nas quais a prevalência ajustada por idade de alterações detectáveis ​​radiograficamente (leve a grave) em diferentes dedos varia entre 9 e 16% entre os homens e 13 e 22% entre as mulheres de uma população normal. A osteoartrose interfalangeana distal pode ser detectada pelo exame clínico como excrescências nodulares nas articulações, denominadas nódulos de Heberden. Em um estudo populacional sueco entre mulheres e homens de 55 anos, os nódulos de Heberden foram detectados em 5% dos homens e 28% das mulheres. A maioria dos sujeitos apresentou alterações em ambas as mãos. A presença dos nódulos de Heberden mostrou correlação com trabalho manual pesado (Bergenudd, Lindgärde e Nilsson 1989).

Carga articular associada à manipulação de ferramentas, movimentos repetitivos da mão e do braço possivelmente acompanhados de pequenos traumas, carga das superfícies articulares em posturas extremas e trabalho estático têm sido considerados como possíveis fatores causadores de osteoartrose de punho e mão. Embora a osteoartrose não tenha sido considerada específica para vibração de baixa frequência, os seguintes fatores também podem desempenhar um papel: dano da cartilagem articular por choques da ferramenta, carga articular adicional associada a um aumento induzido por vibração na necessidade de estabilização articular , o reflexo de vibração tônica e um aperto mais forte no cabo da ferramenta induzido quando a sensibilidade ao toque é diminuída pela vibração (Gemne e Saraste 1987).

Os sintomas da osteoartrose incluem dor durante o movimento nos estágios iniciais, posteriormente também durante o repouso. A limitação do movimento no punho não interfere acentuadamente nas atividades de trabalho ou outras atividades da vida diária, enquanto a osteoartrose das articulações dos dedos pode interferir na preensão.

Para evitar a osteoartrose, devem ser desenvolvidas ferramentas que ajudem a minimizar o trabalho manual pesado. A vibração das ferramentas também deve ser minimizada.

Síndrome do Compartimento

Os músculos, nervos e vasos sanguíneos do antebraço e da mão estão localizados em compartimentos específicos limitados por ossos, membranas e outros tecidos conjuntivos. A síndrome compartimental denota uma condição na qual a pressão intracompartimental é constante ou repetidamente aumentada a um nível em que as estruturas compartimentais podem ser lesadas (Mubarak 1981). Isso pode ocorrer após um trauma, como fratura ou lesão por esmagamento no braço. A síndrome do compartimento após esforço extenuante dos músculos é uma doença bem conhecida na extremidade inferior. Alguns casos de síndrome do compartimento de esforço no antebraço e na mão também foram descritos, embora a causa dessas condições não seja conhecida. Nem critérios de diagnóstico geralmente aceitos nem indicações de tratamento foram definidos. Os trabalhadores acometidos geralmente realizam trabalhos manuais intensivos, embora não tenham sido publicados estudos epidemiológicos sobre a associação entre o trabalho e essas doenças.

Os sintomas da síndrome compartimental incluem tensão dos limites fasciais do compartimento, dor durante a contração muscular e posteriormente também durante o repouso e fraqueza muscular. No exame clínico, a área do compartimento é sensível, dolorosa ao alongamento passivo e pode haver diminuição da sensibilidade na distribuição dos nervos que passam pelo compartimento. As medições da pressão intracompartimental durante o repouso e a atividade, e após a atividade, têm sido usadas para confirmar o diagnóstico, mas não existe concordância total sobre os valores normais.

A pressão intracompartimental aumenta quando o volume do conteúdo aumenta no compartimento rígido. Isso é seguido por um aumento na pressão sanguínea venosa, uma diminuição na diferença de pressão sanguínea arterial e venosa que, por sua vez, afeta o suprimento sanguíneo do músculo. Isso é seguido pela produção de energia anaeróbica e lesão muscular.

A prevenção da síndrome do compartimento de esforço inclui evitar ou restringir a atividade que causa os sintomas a um nível que possa ser tolerado.

Trombose da artéria ulnar (síndrome do martelo hipotenar)

A artéria ulnar pode sofrer dano e subsequente trombose e oclusão do vaso no canal de Guyon no aspecto interno (ulnar) da palma da mão. Uma história de trauma repetido no lado ulnar da palma da mão (eminência hipotenar), como martelar intensivamente ou usar a eminência hipotenar como um martelo, muitas vezes precedeu a doença (Jupiter e Kleinert 1988).

Os sintomas incluem dor e cólicas e intolerância ao frio do quarto e quinto dedos. Queixas neurológicas também podem estar presentes, como dor, dormência e formigamento, mas o desempenho dos músculos geralmente é normal. Ao exame clínico, pode-se observar esfriamento e branqueamento do quarto e quinto dedos, além de alterações nutricionais da pele. O teste de Allen geralmente é positivo, indicando que, após a compressão da artéria radial, nenhum sangue flui para a palma da mão através da artéria ulnar. Uma massa sensível palpável pode ser encontrada na região hipotenar.

Contratura de Dupuytren

A contratura de Dupuytren é um encurtamento progressivo (fibrose) da fáscia palmar (tecido conjuntivo que une os tendões flexores dos dedos) da mão, levando à contratura permanente dos dedos em postura de flexão. É uma condição comum em pessoas de origem norte-européia, afetando cerca de 3% da população em geral. A prevalência da doença entre os homens é o dobro da entre as mulheres, podendo chegar a 20% entre os homens com mais de 60 anos. A contratura de Dupuytren está associada à epilepsia, diabetes tipo 1, consumo de álcool e tabagismo. Há evidências de uma associação entre a exposição à vibração de ferramentas manuais e a contratura de Dupuytren. A presença da doença tem sido associada também a lesões únicas e trabalhos manuais pesados. Existem algumas evidências para apoiar uma associação entre o trabalho manual pesado e a contratura de Dupuytren, enquanto o papel da lesão única não foi adequadamente abordado (Liss e Stock 1996).

A alteração fibrótica aparece primeiro como um nódulo. Mais tarde, a fáscia engrossa e encurta, formando uma fixação em corda ao dedo. À medida que o processo avança, os dedos tornam-se flexão permanente. O quinto e o quarto dedos geralmente são afetados primeiro, mas outros dedos também podem estar envolvidos. Almofadas de juntas podem ser vistas na parte de trás dos dedos.

Gânglios do pulso e da mão

Um gânglio é um pequeno saco macio e cheio de líquido; gânglios representam a maioria de todos os tumores de tecidos moles da mão. Os gânglios são comuns, embora a prevalência nas populações não seja conhecida. Nas populações clínicas, as mulheres mostraram uma prevalência maior do que os homens, e crianças e adultos foram representados. Existe controvérsia sobre as causas dos gânglios. Alguns os consideram inatos, enquanto outros acreditam que traumas agudos ou repetidos desempenham um papel em seu desenvolvimento. Também existem opiniões diferentes sobre o processo de desenvolvimento (Angelides 1982).

A localização mais típica do gânglio é na parte externa da parte posterior do punho (gânglio dorsoradial), onde pode se apresentar como uma formação macia e claramente visível. Um gânglio dorsal menor pode não ser perceptível sem flexionar o punho acentuadamente. O gânglio volar do punho (no aspecto palmar do punho) está tipicamente localizado no lado externo do tendão do flexor radial do punho. O terceiro gânglio de ocorrência comum está localizado na polia da bainha do tendão flexor do dedo, no nível dos nós dos dedos. Um gânglio volar do punho pode causar o aprisionamento do nervo mediano no punho, resultando na síndrome do túnel do carpo. Em casos raros, um gânglio pode estar localizado no canal ulnar (canal de Guyon) na palma interna e causar o aprisionamento do nervo ulnar.

Os sintomas dos gânglios do punho incluem dor local tipicamente durante o esforço e posturas desviadas do punho. Os gânglios da palma e dos dedos geralmente são dolorosos durante a preensão.

Distúrbios do Controle Motor da Mão (Cãibra do Escritor)

O tremor e outros movimentos descontrolados podem perturbar as funções das mãos que exigem alta precisão e controle, como escrever, montar peças pequenas e tocar instrumentos musicais. A forma clássica da doença é cãibra do escritor . A taxa de ocorrência de cãibras do escritor não é conhecida. Afeta ambos os sexos e parece ser comum na terceira, quarta e quinta décadas.

As causas da cãibra do escritor e os distúrbios relacionados não são totalmente compreendidos. Foi sugerida uma predisposição hereditária. As condições são hoje consideradas como uma forma de distonia específica da tarefa. (As distonias são um grupo de distúrbios caracterizados por contrações musculares involuntárias sustentadas, causando torção e movimentos repetitivos ou posturas anormais.) Não foram relatadas evidências patológicas de doença cerebral em pacientes com cãibras de escrita. Investigações eletrofisiológicas revelaram ativação anormalmente prolongada dos músculos envolvidos na escrita e ativação excessiva dos músculos que não estão diretamente envolvidos com a tarefa (Marsden e Sheehy 1990).

Na cãibra do escritor, geralmente o espasmo muscular indolor aparece imediatamente ou logo após o início da escrita. Os dedos, pulso e mão podem assumir posturas anormais e a caneta é muitas vezes agarrada com força excessiva. O estado neurológico pode ser normal. Em alguns casos, observa-se aumento da tensão ou tremor do braço afetado.

Alguns dos sujeitos com cãibras do escritor aprendem a escrever com a mão não dominante, e uma pequena proporção deles também desenvolve cãibras na mão não dominante. A cura espontânea da cãibra do escritor é rara.

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A articulação do quadril é uma articulação esférica cercada por ligamentos, músculos fortes e bursas. A articulação suporta peso e tem alta estabilidade intrínseca e ampla amplitude de movimento. Em pessoas jovens, a dor na região do quadril geralmente se origina nos músculos, inserções tendíneas ou bursas, enquanto em pessoas mais velhas, a osteoartrose é o distúrbio predominante que causa dor no quadril.

O joelho é uma articulação de sustentação de peso importante para andar, ficar em pé, dobrar, abaixar e agachar. O joelho é bastante instável e depende de ligamentos e músculos fortes como mostrado na figura 1. Existem duas articulações no joelho, a femorotibial e a femoropatelar. Tanto no lado interno quanto no externo da articulação existem ligamentos fortes, e no centro da articulação femorotibial estão os ligamentos cruzados, que dão estabilidade e auxiliam na função mecânica normal do joelho. Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas curvas que se situam entre os ossos femorais (côndilos femorais) e os ossos tibiais (planalto tibial). A articulação do joelho é estabilizada e fortalecida por músculos que se originam acima da articulação do quadril e no eixo do fêmur e são inseridos em estruturas ósseas abaixo da articulação do joelho. Ao redor da articulação do joelho existe uma cápsula sinovial e a articulação é protegida por várias bursas.

Figura 1. O joelho.

Todas essas estruturas são facilmente danificadas por trauma e uso excessivo, e o tratamento médico para dor no joelho é bastante comum. A osteoartrose do joelho é um distúrbio comum entre os idosos, levando a dor e incapacidade. Em pessoas mais jovens, bursite patelar e síndromes de dor femoropatelar como uma dor pé anserinus são bastante comuns.

Osteoartrose

A osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa comum na qual a cartilagem é mais ou menos destruída e a estrutura do osso subjacente é afetada. Às vezes é acompanhada de poucos sintomas, mas geralmente a OA causa sofrimento, alterações na capacidade de trabalho e diminuição da qualidade de vida. Alterações na articulação podem ser vistas no raio-x, e uma pessoa que sofre de OA geralmente procura atendimento médico por causa da dor, que está presente mesmo em repouso, e uma amplitude de movimento diminuída. Em casos graves, a articulação pode ficar totalmente rígida e até destruída. A cirurgia para substituir uma articulação destruída e substituí-la por uma prótese está bem desenvolvida hoje.

Estudar as causas da osteoartrose do quadril é difícil. O início do distúrbio geralmente é difícil de identificar; o desenvolvimento costuma ser lento e insidioso (ou seja, não se sabe necessariamente o que está acontecendo). O ponto final, para fins de pesquisa, pode ser coisas diferentes, variando de pequenas alterações nas radiografias a distúrbios sintomáticos que requerem cirurgia. De fato, os pontos finais usados ​​para identificar a condição podem diferir devido a diferentes tradições em diferentes países e até mesmo entre diferentes clínicas na mesma cidade. Esses fatores causam problemas na interpretação dos estudos de pesquisa.

A pesquisa epidemiológica tenta identificar associações entre exposições, como carga física, e desfechos, como osteoartrose. Quando combinado com outros conhecimentos, é possível encontrar associações que podem ser consideradas causais, mas a cadeia causa-efeito é complicada. A osteoartrose é comum em todas as populações, e é preciso lembrar que o distúrbio existe entre pessoas sem exposição perigosa conhecida, enquanto há indivíduos saudáveis ​​no grupo com exposição prejudicial alta e conhecida. Caminhos desconhecidos entre exposição e desordem, fatores de saúde desconhecidos, genética e forças de seleção podem ser alguns dos contribuintes para isso.

Fatores de risco individuais

Idade: A ocorrência de artrose aumenta com a idade. Investigações radiográficas de osteoartrose de diferentes articulações, principalmente quadril e joelho, foram feitas em diferentes populações e as prevalências encontradas variam. A explicação pode ser diferenças étnicas ou variações nas técnicas de investigação e critérios diagnósticos.

Doenças e alterações congênitas e do desenvolvimento: Alterações precoces na articulação, como malformações congênitas, causadas por infecções e assim por diante, levam a uma progressão mais precoce e rápida da osteoartrose do quadril. Knock-knees (varus) e bandy-legs (valgus) colocam uma distribuição desigual de forças na articulação do joelho, por exemplo, o que pode ter alguma importância para o desenvolvimento da artrose.

Hereditariedade: Fatores hereditários estão presentes para a osteoartrose. Por exemplo, a osteoartrose do quadril é uma doença rara entre as pessoas de origem asiática, mas mais comum entre os caucasianos, o que sugere um fator hereditário. A osteoartrose em três ou mais articulações é denominada osteoartrose generalizada e tem um padrão hereditário. A via hereditária da osteoartrose do joelho é pouco conhecida.

Excesso de peso: O excesso de peso provavelmente pode causar osteoartrose do joelho e do quadril. A relação entre excesso de peso e osteoartrose do joelho tem sido demonstrada em grandes estudos epidemiológicos da população em geral, como o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) e o estudo de Framingham nos Estados Unidos. A associação foi mais forte para as mulheres, mas existiu até mesmo para os homens (Anderson e Felson 1988; Felson et al. 1988).

Trauma: Acidentes ou causas de traumas ou lesões, principalmente aqueles que interferem na mecânica e na circulação da articulação e do ligamento, podem dar origem a uma osteoartrose precoce.

Sexo e uso de estrogênio: A osteoartrose do quadril e do joelho parece distribuir-se igualmente entre homens e mulheres. A partir de um estudo com participantes do sexo feminino no estudo de Framingham, concluiu-se que o uso de estrogênio em mulheres está associado a um efeito protetor modesto, mas insignificante, contra a osteoartrose do joelho (Hannan et al. 1990).

Carga mecânica

Estudos experimentais em macacos, coelhos, cães e ovelhas demonstraram que as forças de compressão em uma articulação, especialmente quando mantida em posição extrema, com ou sem deslocamento simultâneo de cargas, podem levar a alterações na cartilagem e no osso semelhantes às da osteoartrose em seres humanos.

Atividades esportivas: A participação em esportes pode aumentar a carga em diferentes articulações. O risco de trauma também aumenta. Por outro lado, no entanto, uma boa função muscular e coordenação são desenvolvidas ao mesmo tempo. Existem poucos dados disponíveis sobre se a prática de esportes previne traumas ou prejudica as articulações. Os dados extraídos de bons estudos científicos são muito limitados e alguns são descritos aqui. Vários estudos com jogadores de futebol mostraram que tanto profissionais quanto amadores têm mais osteoartrose de quadril e joelho do que a população masculina em geral. Por exemplo, um estudo sueco de homens de 50 a 70 anos com osteoartrose grave, comparados com homens saudáveis ​​da mesma faixa etária, mostrou que os homens com osteoartrose se envolveram mais em atividades esportivas na juventude. Atletismo, esportes de raquete e futebol pareciam ser os mais prejudiciais (Vingård et al. 1993). Na literatura científica existem outros estudos que não mostraram diferenças entre atletas e não praticantes de esportes. No entanto, a maioria deles são realizados em atletas ainda ativos e, portanto, não são conclusivos.

Fatores de carga de trabalho

A etiologia da osteoartrose do joelho e da anca é, como para todas as doenças, complexa e multifatorial. Estudos recentes bem realizados mostraram que a carga física na articulação decorrente de exposições ocupacionais desempenhará um papel como causa contribuinte para o desenvolvimento de osteoartrose prematura.

A maioria dos estudos epidemiológicos sobre carga de trabalho físico é transversal e realizada em grupos ocupacionais sem fazer avaliações de exposição individual. Esses sérios problemas metodológicos tornam extremamente difícil a generalização dos resultados desses estudos. Agricultores foram encontrados para ter mais osteoartrose do quadril do que outros grupos ocupacionais em vários estudos. Em um estudo sueco com 15,000 agricultores, as esposas dos agricultores e outros trabalhadores agrícolas foram questionados sobre exames de raio-x anteriores nos quais a articulação do quadril podia ser vista. Entre os 565 homens e 151 mulheres que foram examinados, as articulações do quadril foram estudadas usando os mesmos critérios e o mesmo investigador de um estudo populacional da Suécia em 1984. A distribuição da osteoartrose do quadril entre fazendeiros do sexo masculino e a população masculina de Malmö é mostrado na tabela 1 (Axmacher e Lindberg 1993).

Tabela 1. Prevalência de osteoartrose primária do quadril entre homens agricultores e população de diferentes faixas etárias na cidade de Malmö.

N = Número de homens estudados; casos = homens com osteoartrose do quadril.
Fonte: Axmacher e Lindberg 1993.

Além de agricultores, trabalhadores da construção civil, trabalhadores de processamento de alimentos (trabalhadores de moinhos de grãos, açougueiros e preparadores de carne), bombeiros, carteiros, estaleiros e bailarinos profissionais têm um risco aumentado de osteoartrose do quadril. É importante perceber que um título ocupacional por si só não descreve adequadamente o estresse em uma articulação – o mesmo tipo de trabalho pode significar cargas diferentes para diferentes trabalhadores. Além disso, a carga de interesse em um estudo é a pressão exata aplicada em uma junta. Em um estudo da Suécia, a carga de trabalho física foi quantificada retrospectivamente por meio de entrevistas individuais (Vingård et al. 1991). Homens com alta exposição à carga física devido a suas ocupações até os 49 anos de idade tiveram mais que o dobro do risco de desenvolver osteoartrose do quadril em comparação com aqueles com baixa exposição. Tanto as exposições dinâmicas, como levantamento de peso, quanto as exposições estáticas, como ficar sentado por muito tempo em uma posição torcida, pareciam ser igualmente prejudiciais para a articulação.

Verificou-se que o risco de osteoartrose do joelho é maior em mineiros de carvão, estivadores, trabalhadores de estaleiros, trabalhadores de tapetes e pisos e outros trabalhadores da construção civil, bombeiros, agricultores e faxineiros. Exigências físicas moderadas a pesadas no trabalho, flexão do joelho e lesões traumáticas aumentam o risco.

Em outro estudo inglês de 1968, descobriu-se que estivadores tinham mais osteoartrose do joelho do que funcionários públicos em ocupações sedentárias (Partridge e Duthie 1968).

Na Suécia, Lindberg e Montgomery investigaram trabalhadores em um estaleiro e os compararam com trabalhadores de escritório e professores (Lindberg e Montgomery 1987). Entre os trabalhadores dos estaleiros, 3.9% tinham gonartrose, contra 1.5% entre os funcionários de escritório e professores.

Na Finlândia, Wickström comparou trabalhadores de reforço de concreto com pintores, mas nenhuma diferença na incapacidade dos joelhos foi encontrada (Wickström et al. 1983). Em um estudo finlandês posterior, foram comparadas as desordens do joelho em tapetes e pisos e pintores (Kivimäki, Riihimäki e Hänninen 1992). Dor no joelho, acidentes no joelho e regimes de tratamento para os joelhos, bem como osteófitos ao redor da patela, foram mais comuns entre os tapetes e pisos do que entre os pintores. Os autores sugerem que o trabalho ajoelhado aumenta o risco de distúrbios do joelho e que as alterações observadas nas radiografias podem ser um sinal inicial de degeneração do joelho.

Nos Estados Unidos, os fatores associados à osteoartrose do joelho no primeiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) foram examinados em um total de 5,193 homens e mulheres com idades entre 35 e 74 anos, 315 dos quais com diagnóstico de raios-x osteoartrose do joelho (Anderson 1988). Ao investigar a carga ocupacional, os autores caracterizaram as demandas físicas e o estresse de flexão do joelho de títulos ocupacionais no Dicionário de Títulos Ocupacionais do Departamento de Trabalho dos EUA. Tanto para homens quanto para mulheres, para aqueles cujos trabalhos foram descritos como envolvendo muita flexão do joelho, o risco de desenvolver uma osteoartrose do joelho foi mais do que o dobro daqueles sem tais empregos. Ao controlar por idade e peso na análise estatística, eles descobriram que 32% da osteoartrose do joelho ocorrida nesses trabalhadores era atribuível à ocupação.

No estudo de Framingham nos Estados Unidos, indivíduos de Framingham, uma cidade nos arredores de Boston, foram acompanhados em um estudo epidemiológico por mais de 40 anos (Felson 1990). A situação ocupacional foi relatada nos anos de 1948-51 e 1958-61 e os resultados de radiografias procurando osteoartrose radiográfica do joelho durante os anos de 1983-85. O trabalho de cada sujeito foi caracterizado por seu nível de exigência física e se o trabalho estava associado à flexão do joelho. Este estudo também descobriu que o risco de desenvolver osteoartrose do joelho foi dobrado para aqueles com muita flexão do joelho e pelo menos médias demandas físicas em sua ocupação.

Em um estudo da Califórnia, foram avaliados os papéis da atividade física, obesidade e lesões no joelho no desenvolvimento de osteoartrose grave do joelho (Kohatsu e Schurman 1990). Quarenta e seis pessoas com gonartrose e 46 pessoas saudáveis ​​da mesma comunidade foram estudadas. As pessoas com osteoartrose tinham duas a três vezes mais chances do que os controles de terem realizado trabalho moderado a pesado mais cedo na vida e 3.5 vezes mais chances de serem obesas aos 20 anos de idade. ferimento no joelho. Não houve diferença nas atividades de lazer relatadas nos dois grupos.

Em um estudo de coorte baseado em registro da Suécia (Vingärd et al. 1991) indivíduos nascidos entre 1905 e 1945, vivendo em 13 dos 24 condados da Suécia em 1980 e relatando que mantinham a mesma ocupação de colarinho azul nos censos de 1960 e de 1970, foram estudados. As ocupações de colarinho azul relatadas foram então classificadas quanto a se estavam associadas a carga alta (mais que a média) ou baixa (menos que a média) na extremidade inferior. Durante 1981, 1982 e 1983 foi determinado se a população do estudo procurou atendimento hospitalar para osteoartrose do joelho. Bombeiros, agricultores e trabalhadores da construção civil tiveram um risco relativo elevado entre os homens de desenvolver osteoartrose do joelho. Entre as mulheres, as faxineiras correm maior risco.

Condromalácia patelar

Um caso especial de osteoartrose é a condromalácia patelar, que geralmente começa em jovens. É uma alteração degenerativa na cartilagem na parte de trás do osso patelar. O sintoma é dor no joelho, principalmente ao dobrá-lo. Entre os pacientes, a patela fica muito sensível quando tocada e, especialmente, se a pressão é aplicada. O tratamento é o treinamento muscular do quadríceps e, em casos graves, a cirurgia. A conexão com a atividade ocupacional não é clara.

bursite patelar

No joelho, existe uma bursa entre a pele e a patela. A bursa, que é um saco contendo líquido, pode estar sujeita a pressão mecânica durante o ajoelhamento e, assim, inflamar. Os sintomas são dor e inchaço. Uma quantidade substancial de fluido seroso pode ser aspirada da bursa. Esse distúrbio é bastante comum entre grupos ocupacionais que se ajoelham muito. Kivimäki (1992) investigou mudanças nos tecidos moles na frente do joelho usando ultrassonografia em dois grupos ocupacionais. Entre tapetes e pisos, 49% apresentaram espessamento da bursa pré-patelar ou infrapatelar superficial, contra 7% entre os pintores.

Bursite da pata de ganso

O ESB ( pé anserinus consiste nos tendões dos músculos sartório, semimembranoso e grácil no aspecto interno da articulação do joelho. Sob o ponto de inserção desses tendões, existe uma bursa que pode estar inflamada. A dor é aumentada pela extensão forçada do joelho.

bursite do trocânter

O quadril tem muitas bursas que o cercam. A bursa trocantérica situa-se entre o tendão do músculo glúteo máximo e a proeminência póstero-lateral do trocânter maior (o outro lado do quadril). A dor nesta área é geralmente chamada de bursite do trocânter. Às vezes é uma verdadeira bursite. A dor pode irradiar para a coxa e simular dor ciática.

Teoricamente é possível que uma postura ocupacional especial possa causar o distúrbio, mas não há investigações científicas.

Meralgia parestésica

Meralgia parestésica pertence aos distúrbios de aprisionamento, e a causa é provavelmente um aprisionamento do nervo cutâneo femoral lateral onde o nervo sai entre os músculos e fáscias acima da borda da pelve (espinha ilíaca anterior superior). O sofredor terá dor ao longo da parte frontal e lateral da coxa. A doença pode ser bastante difícil de curar. Diferentes remédios, de analgésicos a cirurgias, têm sido usados ​​com sucesso variável. Como existem exposições ocupacionais que causam pressão contra o nervo, essa condição pode ser um distúrbio ocupacional. Existem relatos anedóticos disso, mas não há investigações epidemiológicas disponíveis que o verifiquem.

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Em geral, a dor é o principal sintoma de distúrbios da perna, tornozelo e pé. Muitas vezes segue o exercício e pode ser agravado pelo exercício. Fraqueza muscular, deficiência neurológica, problemas para calçar sapatos, instabilidade ou rigidez das articulações e dificuldades para caminhar e correr são problemas comuns nesses distúrbios.

As causas dos problemas geralmente são multifatoriais, mas na maioria das vezes surgem de fatores biomecânicos, infecções e/ou doenças sistêmicas. Deformidades nos pés, joelhos e pernas, alterações nos ossos e/ou tecidos moles que se seguem a uma lesão, estresse excessivo, como uso repetitivo, instabilidade ou rigidez e calçados inadequados são causas comuns desses sintomas. As infecções podem ocorrer nos tecidos ósseos ou moles. Diabetes, doenças reumáticas, psoríase, gota e distúrbios da circulação sanguínea frequentemente levam a tais sintomas nos membros inferiores.

Além da história, um exame clínico adequado é sempre necessário. Deformidades, distúrbios funcionais, da circulação sanguínea e do estado neurológico devem ser examinados cuidadosamente. A análise da marcha pode ser indicada. Radiografias simples, TC, RM, ultrassonografia, ENMG, imagem vascular e exames de sangue podem contribuir para o diagnóstico e tratamento patológico e etiológico.

Princípios de tratamento . O tratamento deve sempre ser direcionado para a eliminação da causa. Exceto nos traumas, o tratamento principal costuma ser conservador. A deformidade será, se possível, corrigida com calçados adequados e/ou órteses. Bons conselhos ergonómicos, incluindo a correção de comportamentos errados de andar e correr, são muitas vezes benéficos. Diminuição da carga excessiva, fisioterapia, anti-inflamatórios e, em casos raros, uma imobilização curta podem ser indicados. O redesenho do trabalho pode ser indicado.

A cirurgia também pode ser indicada em alguns traumas agudos, principalmente para alguns sintomas persistentes que não se beneficiaram da terapia conservadora, mas é necessário orientação médica específica para cada caso.

Tendinite de Aquiles

O distúrbio geralmente ocorre devido ao uso excessivo do tendão de Aquiles, que é o tendão mais forte do organismo humano e é encontrado na parte inferior da perna/tornozelo. O tendão é exposto a carga excessiva, especialmente nos esportes, resultando em alterações inflamatórias e degenerativas patológicas no tendão e seus tecidos circundantes, bursas e paratendão. Em casos graves, pode ocorrer uma ruptura completa. Os fatores predisponentes são calçados inadequados, desalinhamento e deformidades do pé, fraqueza ou rigidez dos músculos da panturrilha, corrida em superfícies duras e irregulares e treinamento intensivo. A tendinite de Aquiles ocorre ocasionalmente em algumas doenças reumáticas, após fraturas da cruz ou do pé, em algumas doenças metabólicas e após transplante renal.

Dor e inchaço na região do tendão do calcâneo, o tendão de Aquiles, são sintomas bastante comuns, principalmente em esportistas. A dor está localizada no tendão ou na sua inserção no calcâneo.

Mais homens do que mulheres desenvolvem tendinite de Aquiles. Os sintomas são mais frequentes em esportes recreativos do que no atletismo profissional. Esportes de corrida e salto podem levar especialmente à tendinite de Aquiles.

O tendão é sensível, muitas vezes nodular, com inchaço, e o tendão é fibrótico. Microrupturas podem estar presentes. Um exame clínico pode ser apoiado principalmente por ressonância magnética e ultrassonografia (US). A RM e a US são superiores à TC para demonstrar a região e a qualidade das alterações dos tecidos moles.

Sapatos adequados em desalinhamento, órteses e conselhos sobre treinamento biomecânico correto podem prevenir o desenvolvimento da tendinite de Aquiles. Quando os sintomas estão presentes, o tratamento conservador costuma ser bem-sucedido: prevenção de treinamento excessivo, calçados adequados com elevadores cicatrizantes e absorção de choque, fisioterapia, anti-inflamatórios, alongamento e fortalecimento dos músculos da panturrilha.

Bursite calcânea

A dor atrás do calcanhar, geralmente agravada pela caminhada, é frequentemente causada por uma bursite do calcâneo, que frequentemente está associada à tendinite de Aquiles. A desordem pode ser encontrada em ambos os calcanhares e pode ocorrer em qualquer idade. Em crianças, a bursite do calcâneo é frequentemente combinada com uma exostose ou osteocondrite do calcâneo.

Na maioria dos casos, calçados inadequados com costas estreitas e duras são a causa desse distúrbio. No atletismo, a carga excessiva na região do calcanhar, como na corrida, pode provocar tendinite de Aquiles e bursite retrocalcânea. Uma deformidade na parte de trás do pé é um fator predisponente. Geralmente não há infecção envolvida.

Ao exame, o calcanhar sensível está espessado e a pele pode ficar vermelha. Muitas vezes há uma curvatura interna da parte traseira do pé. Especialmente para o diagnóstico diferencial, as radiografias são importantes e podem revelar alterações no calcâneo (por exemplo, doença de Sever, fraturas osteocondrais, osteófitos, tumores ósseos e osteítes). Na maioria dos casos, a história e o exame clínico serão apoiados por ressonância magnética ou ultrassonografia. Um bursograma retrocalcâneo pode fornecer informações adicionais sobre casos crônicos.

Os sintomas podem desaparecer sem qualquer tratamento. Em casos leves, o tratamento conservador geralmente é bem-sucedido. O calcanhar dolorido deve ser protegido com cintas e sapatos adequados com dorso macio. Uma órtese que corrija a posição errada da parte posterior do pé pode ser valiosa. Uma correção do comportamento de andar e correr costuma ser bem-sucedida.

A excisão cirúrgica da bursa e da parte impingente do calcâneo é indicada apenas quando o tratamento conservador falhou.

Metatarsalgia de Morton

A metatarsalgia é a dor no antepé. Pode ser devido a um neuroma do nervo digital plantar, neuroma de Morton. A dor típica é no antepé, geralmente irradiando no terceiro e quarto dedos, raramente no segundo e terceiro dedos. A dor ocorre ao ficar de pé ou caminhar em qualquer idade, mas é mais frequente em mulheres de meia-idade. Em repouso a dor desaparece.

A condição é frequentemente associada a antepé plano e calosidades. A compressão das cabeças dos metatarsos de um lado para o outro e do espaço entre as cabeças dos metatarsos pode provocar dor. Nas radiografias simples, o neuroma não é visto, mas outras alterações (por exemplo, deformidades ósseas causando metatarsalgia) podem ser visíveis. A ressonância magnética pode revelar o neuroma.

O tratamento conservador – calçados e protetores adequados – para apoiar o arco anterior costuma ser bem-sucedido.

Síndrome do Túnel do Tarso

Dor em queimação ao longo da sola do pé e em todos os dedos, que pode ser devido à compressão do nervo tibial posterior dentro do túnel fibro-ósseo sob o retináculo flexor do tornozelo, são todos sintomas da síndrome do túnel do tarso. Existem muitas condições que levam à compressão do nervo. As causas mais comuns são irregularidades ósseas, fraturas ou luxações do tornozelo, gânglios ou tumores locais ou calçados ruins.

Pode haver perda de sensibilidade nas áreas onde estão os nervos plantares medial e lateral, fraqueza e paralisia dos músculos do pé, especialmente os flexores dos dedos, um sinal de Tinel positivo e sensibilidade na região do curso do nervo.

Um exame clínico adequado da função e do estado neurológico e vascular é essencial. A síndrome também pode ser diagnosticada por testes eletrofisiológicos.

Síndromes Compartimentais do Membro Inferior

Uma síndrome compartimental é o resultado da alta pressão prolongada de um espaço muscular intrafascial fechado, levando a uma circulação sanguínea acentuadamente reduzida nos tecidos. A alta pressão intracompartimental geralmente se deve a traumas (lesões por esmagamento, fraturas e luxações), mas também resultará de uso excessivo, de tumores e de infecções. Um elenco apertado pode levar a uma síndrome compartimental, assim como diabetes e distúrbios dos vasos sanguíneos. Os primeiros sintomas são edema tenso, dor e redução da função, que não são aliviados quando a perna é elevada, imobilizada ou tratada com medicamentos comuns. Mais tarde, haverá parestesia, dormência e paresia. Em pessoas em crescimento, uma síndrome compartimental pode resultar em distúrbios de crescimento e deformidades na região afetada.

Se houver suspeita de síndrome compartimental, um bom exame clínico deve ser realizado, incluindo o estado vascular, neurológico e muscular, a mobilidade ativa e passiva da articulação e assim por diante. A medição da pressão por cateterização multi-stick dos compartimentos deve ser realizada. A ressonância magnética, a investigação Doppler e a ultrassonografia podem ser úteis no diagnóstico.

Tenossinovites na Região do Pé e Tornozelo

De muitos sintomas no pé, a dor após a tenossinovite é bastante comum, especialmente na região do tornozelo e no arco longitudinal. A causa da sinovite pode ser deformidades do pé, como plano valgo, estresse excessivo, calçado inadequado ou sequelas de fraturas e outras lesões, distúrbios reumatológicos, diabetes, psoríase e gota. A sinovite pode ocorrer em muitos tendões, mas o tendão de Aquiles é o mais afetado. Raramente a tendinite envolve infecção. Uma história médica e exame clínico são essenciais no diagnóstico de sinovite. Dor local, sensibilidade e movimentação dolorosa são os principais sintomas. São necessárias radiografias simples que mostrem as alterações ósseas e ressonância magnética, especialmente para alterações nos tecidos moles.

É necessário aconselhamento ergonómico. Calçados adequados, correção dos hábitos de caminhada e corrida e prevenção de situações de estresse excessivo no trabalho costumam ser benéficos. Um curto período de repouso, imobilização com gesso e anti-inflamatórios são frequentemente indicados.

Hálux Valgo

Hálux valgo consiste em desvio extremo da primeira articulação do hálux em direção à linha média do pé. Frequentemente está associada a outras afecções do pé (varo do primeiro metatarso; pé plano, pé plano transverso ou planovalgo). Hallux valgus pode ocorrer em qualquer idade, e é visto mais comumente em mulheres do que em homens. A condição é, na maioria dos casos, familiar e geralmente ocorre devido ao uso de sapatos inadequados, como saltos altos e biqueiras estreitas e pontiagudas.

A articulação metatarsal é proeminente, a cabeça do primeiro metatarso é aumentada e pode haver um joanete bursa (muitas vezes inflamado) sobre o aspecto medial da articulação nesta condição. O dedão frequentemente substitui o segundo dedo. Os tecidos moles do dedo do pé são frequentemente alterados devido à deformidade. A amplitude de extensão e flexão da articulação metatarsofalângica geralmente é normal, mas pode ser rígida devido à osteoartrite (hálux rígido). Na grande maioria dos casos, o hálux valgo é indolor e não requer tratamento. Em alguns casos, no entanto, o hálux valgo causa problemas e dor no calçado.

O tratamento deve ser individualizado de acordo com a idade do paciente, o grau da deformidade e os sintomas. Especialmente em adolescentes e casos com sintomas leves, o tratamento conservador é recomendado - calçados adequados, palmilhas, almofadas para proteger o joanete e assim por diante.

A cirurgia é reservada especialmente para pacientes adultos com problemas graves de calçados e dor, cujos sintomas não são aliviados pelo tratamento conservador. Os procedimentos cirúrgicos nem sempre são bem-sucedidos e, portanto, meros fatores estéticos não devem ser uma indicação real para a cirurgia; mas há uma grande variedade de opiniões sobre a utilidade dos cerca de 150 procedimentos cirúrgicos diferentes para hálux valgo.

Fascite Plantar

O paciente sente dor sob o calcanhar, especialmente ao ficar de pé e caminhar por muito tempo. A dor irradia frequentemente para a sola do pé. A fascite plantar pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em pessoas de meia-idade. Os pacientes são frequentemente obesos. Também é um distúrbio bastante comum em pessoas que praticam esportes. Muitas vezes, o pé tem um arco longitudinal achatado.

Há sensibilidade local, especialmente abaixo do calcâneo, na inserção da fáscia plantar. Toda a fáscia pode estar sensível. Na radiografia, um esporão ósseo é visto no calcâneo em cerca de 50% dos pacientes, mas também está presente em 10 a 15% dos pés assintomáticos.

As causas da fascite plantar nem sempre são claras. Uma infecção, particularmente gonorréia, artrite reumatoide e gota, pode causar os sintomas. Na maioria das vezes, nenhuma doença específica está ligada à condição. O aumento da pressão e tensão da fáscia pode ser a principal causa da sensibilidade. O esporão de calcâneo pode ser resultado do uso excessivo da fáscia plantar. Provavelmente não é a causa primária da sensibilidade do calcâneo, porque muitos pacientes com esses sintomas não apresentam esporão de calcâneo e muitos com esporão de calcâneo são assintomáticos.

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Fibromialgia Primária

A causa da fibromialgia não é conhecida. Alguns pacientes associam traumas e infecções com o desenvolvimento de sintomas, mas não há evidências concretas a favor de tais eventos desencadeantes. No entanto, muitos fatores são conhecidos por agravar os sintomas existentes. Frio, clima úmido, distúrbios mentais, estresse físico ou mental e também inatividade física têm sido associados à fibromialgia (Wolfe 1986).

Uma característica importante é que os pacientes acordam de manhã sentindo-se cansados. O metabolismo anormal da serotonina está associado tanto ao distúrbio do sono quanto à diminuição do limiar de dor típico desses pacientes (Goldberg 1987).

Os sintomas da fibromialgia começam insidiosamente com dores musculoesqueléticas generalizadas persistentes, múltiplos sintomas gerais como fadiga, rigidez, inchaço subjetivo dos dedos não observados pelo médico examinador, sono não reparador e dor muscular após esforço. Cerca de um terço dos pacientes apresentam sintomas adicionais, como síndrome do intestino irritável, dores de cabeça tensionais, síndrome pré-menstrual, dormência e formigamento nas extremidades, secura da boca e dos olhos e constrição dos vasos sanguíneos nos dedos quando expostos ao frio (Raynaud's fenômeno).

Normalmente, um paciente com fibromialgia apresenta uma grande variedade de sintomas, que, com exceção dos pontos dolorosos, não têm contrapartes objetivas. A fibromialgia segue um curso crônico. A maioria dos pacientes continua a ter sintomas com intensidade variável. A remissão completa é uma exceção. Na fibromialgia primária, não há sinais laboratoriais referentes a artrite inflamatória. Pacientes com artrite inflamatória (por exemplo, artrite reumatoide) também podem apresentar sintomas fibromiálgicos, caso em que o termo fibromialgia secundária é aplicado.

Não existe um teste para fibromialgia. O diagnóstico de fibromialgia é baseado na história do paciente e na observação clínica dos tender points (figura 1). A prevalência de fibromialgia na população geral é de 0.5 a 1%. A maioria (75 a 90%) dos pacientes são mulheres, geralmente entre 25 e 45 anos; crianças raramente são afetadas.

Figura 1. Locais de pontos dolorosos na fibromialgia.

O Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu critérios para a classificação da fibromialgia (figura 2).

Figura 2. Critérios de 1990 do American College of Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia.

Diagnóstico

Outras doenças com sintomas semelhantes devem ser excluídas. A dor generalizada deve estar presente por pelo menos três meses. Além disso, deve haver dor em 11 dos 18 pontos dolorosos mostrados na figura 1 quando pressionados pelo dedo do examinador.

A artrite reumatóide

Cerca de 1% da população adulta tem artrite reumatóide. O início da doença ocorre geralmente entre 30 e 50 anos de idade, com as mulheres tendo um risco três vezes maior do que os homens. A prevalência da doença aumenta em populações mais velhas.

A causa da artrite reumatóide não é conhecida. Não é hereditária, mas fatores genéticos aumentam o risco para o desenvolvimento da doença. Além de um ou vários fatores genéticos, acredita-se que alguns fatores desencadeantes ambientais desempenhem um papel em sua patogênese, e infecções virais ou bacterianas são fortemente suspeitas.

A artrite reumatóide geralmente começa gradualmente. Normalmente, o paciente apresenta leve inchaço nas pequenas articulações dos dedos e sensibilidade nos pés que se manifesta de forma simétrica. Se as articulações de um lado, por exemplo, estiverem envolvidas, é provável que as mesmas articulações do outro lado sejam afetadas. A rigidez das mãos e dos pés pela manhã é um dos principais sintomas. O paciente geralmente apresenta fadiga e pode ter febre baixa. As características laboratoriais incluem evidências de inflamação (taxa de hemossedimentação elevada e nível de proteína C-reativa) e frequentemente anemia leve. Cerca de 70% dos pacientes apresentam fator reumatóide circulante (autoanticorpo contra imunoglobulina da classe IgG). Nos casos iniciais, o exame radiológico das mãos e dos pés costuma ser normal, mas mais tarde a maioria dos pacientes desenvolve evidências radiológicas de destruição articular (erosões). O diagnóstico de artrite reumatóide é baseado em uma mistura de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos (ver figura 3).

Figura 3. Critérios para o diagnóstico de artrite reumatoide.

As doenças que mais freqüentemente causam problemas diagnósticos diferenciais são doenças articulares degenerativas das mãos, artrite após infecções, espondilartropatias e algumas doenças raras do tecido conjuntivo (Diretrizes 1992).

A educação do paciente para diminuir a carga de trabalho das articulações, o uso de aparelhos ergonômicos, bons calçados e o tratamento adequado de infecções formam a base das medidas preventivas. As diretrizes de tratamento são dadas na tabela 1.

Tabela 1. Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide

Espondilartropatias

Epidemiologia e etiologia

As espondilartropatias incluem entidades clínicas típicas, como espondilite anquilosante e algumas formas de artrite associadas à psoríase, a doenças inflamatórias intestinais crônicas ou a infecções bacterianas no trato urogenital ou no intestino (a chamada artrite reativa). As doenças são comuns. A prevalência da forma mais crônica, espondilite anquilosante, nas populações ocidentais varia entre 0.1 e 1.8% (Gran e Husby 1993). Estima-se que três novos casos de artrite transitória, como artrite reativa, em comparação com um paciente com espondilite anquilosante ocorram anualmente em uma população de 10,000. A maioria dos pacientes que desenvolvem espondilartropatia são adultos jovens, entre 20 e 40 anos de idade. Há evidências de que o início médio dos sintomas em pacientes com espondilite anquilosante está aumentando (Calin et al. 1988).

As espondilartropatias têm um forte componente genético, uma vez que a maioria dos pacientes tem um marcador genético herdado, o HLA-B27. A frequência desse marcador é de cerca de 7 a 15% nas populações ocidentais; 90 a 100% dos pacientes com espondilite anquilosante e 70 a 90% dos pacientes com artrite reativa são HLA-B27 positivos. No entanto, em níveis populacionais, a maioria dos indivíduos com esse marcador são saudáveis. Portanto, acredita-se que fatores exógenos, além da suscetibilidade genética, sejam necessários para o desenvolvimento da doença. Tais fatores desencadeantes incluem infecções bacterianas no trato urogenital ou no intestino (tabela 2), lesões cutâneas e doenças inflamatórias intestinais crônicas. A evidência a favor das infecções é mais direta no caso da artrite reativa. As infecções por Salmonella estão aumentando amplamente, pelo que se pode esperar um aumento dos casos com complicações articulares. Agricultura e aves podem ser as fontes dessas infecções. Quanto às infecções por yersinia, os porcos abrigam a bactéria yersinia em suas amígdalas. Sugeriu-se que o abate seguido de armazenamento dos produtos cárneos no frio contribui para a dispersão de infecções em humanos. Em pacientes com espondilite anquilosante, no entanto, geralmente nenhuma infecção precedente pode ser rastreada como um evento inicial. Resultados recentes, no entanto, focaram na descoberta de que pacientes com espondilite anquilosante frequentemente apresentam inflamação intestinal crônica assintomática, o que pode servir como fator desencadeante ou foco inflamatório contribuinte na cronicidade da doença.

Tabela 2. Infecções conhecidas por desencadear artrite reativa

sinais e sintomas

A artrite periférica é assimétrica, afeta grandes articulações e tem predileção por extremidades baixas. Os pacientes frequentemente também apresentam dor lombar inflamatória, pior à noite e aliviada pelo movimento, não pelo repouso. Uma característica típica é uma tendência à inflamação da junção entre tendões e ossos (entesopatia), que pode se manifestar como dor sob o calcanhar ou no calcâneo na inserção do tendão de Aquiles. Além da inflamação nas articulações e nas inserções ligamentares, os pacientes também podem apresentar sintomas inflamatórios nos olhos (irite ou conjuntivite), pele (psoríase, lesões cutâneas nas palmas das mãos, plantas dos pés ou endurecimento das pernas) e, às vezes, no coração.

A seguir estão os critérios diagnósticos para espondilartropatia (Dougados et al. 1991).

Lombalgia inflamatória

or

Inflamação articular (sinovite):

• assimétrico
• predileção por membros inferiores

e

pelo menos um dos seguintes:

• história familiar positiva para espondilartropatia
• psoríase
• doença inflamatória do intestino
• dor nas nádegas mudando de um lado para o outro
• dor na junção entre o tendão e o osso (entesopatia).

Os pacientes com espondilite anquilosante têm dor lombar, pior à noite, e sensibilidade entre a coluna vertebral e a pelve nas articulações sacroilíacas. Eles podem ter mobilidade limitada da coluna com sensibilidade no peito. Um terço dos pacientes tem artrite periférica e entesopatia. A pedra angular do diagnóstico de espondilite anquilosante é a presença de alterações radiológicas nas articulações sacroilíacas; há uma perda de espaço entre as articulações e excrescências ósseas. Tais alterações aumentam a precisão diagnóstica de pacientes com espondilartropatia, mas são necessárias apenas no caso de espondilite anquilosante.

Gota

Epidemiologia e etiologia

Gota é um distúrbio metabólico que é a causa mais comum de artrite inflamatória em homens. Sua prevalência entre adultos varia de 0.2 a 0.3 por 1000, sendo de 1.5% em adultos do sexo masculino. A prevalência de gota aumenta com a idade e com o aumento dos níveis séricos de urato.

A hiperuricemia (alto nível de ácido úrico no soro) é um fator de risco. Os fatores contribuintes são doenças renais crônicas que levam à insuficiência renal, hipertensão, uso de drogas diuréticas, alta ingestão de álcool, exposição ao chumbo e obesidade. Os ataques de gota são precipitados pela hipersaturação do fluido articular com ácido úrico; os cristais precipitados irritam a articulação, com o desenvolvimento de artrite aguda.

sinais e sintomas

O curso natural da gota passa por vários estágios, desde hiperuricemia assintomática até artrite gotosa aguda, períodos assintomáticos e gota tofácea crônica (gota com nódulos).

A artrite gotosa aguda geralmente se manifesta como uma inflamação aguda em uma articulação, geralmente na base do dedão do pé. A articulação está muito sensível, inchada e muito dolorida; muitas vezes é vermelho. O ataque agudo pode diminuir espontaneamente em alguns dias. Se não forem tratados, podem ocorrer ataques repetidos e, em alguns pacientes, estes continuam (durante os anos subseqüentes), de modo que o paciente desenvolve artrite crônica. Nesses pacientes, depósitos de urato podem ser observados nas hélices auriculares, nos cotovelos ou nos tendões de Aquiles, onde formam massas palpáveis ​​subcutâneas (tofos) insensíveis.

Artrite infecciosa

Epidemiologia e etiologia

Em crianças, a artrite infecciosa geralmente se desenvolve em uma criança previamente saudável, mas os adultos geralmente apresentam algum fator predisponente, como diabetes, artrite crônica, uso de glicocorticosteróide ou terapia imunossupressora, injeções anteriores ou trauma na articulação. Pacientes com endoprótese também são suscetíveis a infecções na articulação operada.

As bactérias são mais frequentemente a causa da artrite infecciosa. Em pacientes imunossuprimidos, fungos podem ser encontrados. Embora a infecção bacteriana na articulação seja rara, é muito importante reconhecê-la, pois, se não for tratada, a infecção destrói rapidamente a articulação. Os micróbios podem atingir a articulação por circulação (infecção séptica), por ferida penetrante direta ou durante uma injeção na articulação, ou de um foco infeccioso adjacente.

sinais e sintomas

Em um caso típico, um paciente apresenta inflamação articular aguda, geralmente em uma única articulação, que é dolorosa, quente, vermelha e sensível ao movimento. Existem sintomas gerais de infecção (febre, calafrios) e evidências laboratoriais de inflamação aguda. A aspiração articular é turva e ao exame microscópico observa-se elevado número de glóbulos brancos, com coloração positiva e culturas para bactérias. O paciente pode apresentar sinais de foco de infecção em outro lugar, como pneumonia.

osteoporose

Epidemiologia e etiologia

A massa óssea aumenta desde a infância até a adolescência. As mulheres ganham 15% menos densidade óssea do que os homens. É mais alta entre 20 e 40 anos, após o que há uma diminuição constante. A osteoporose é uma condição na qual a massa óssea diminui e os ossos se tornam suscetíveis a fraturas. A osteoporose é uma das principais causas de morbidade em idosos. A manifestação mais importante são as fraturas lombares e de quadril. Cerca de 40% das mulheres que chegaram aos 70 anos já sofreram fraturas.

O pico de massa óssea é influenciado por fatores genéticos. Nas mulheres, a massa óssea diminui após a menopausa. A diminuição da massa óssea nos homens é menos distinta do que nas mulheres. Além da falta de estrogênio, outros fatores influenciam a taxa de perda óssea e o desenvolvimento de osteoporose. Estes incluem inatividade física, baixa quantidade de cálcio na dieta, tabagismo, consumo de café e baixo peso corporal. O uso de corticosteróides sistêmicos também está associado ao aumento do risco de osteoporose.

sinais e sintomas

A osteoporose pode ser assintomática. Por outro lado, a manifestação mais distinta da osteoporose é a fratura óssea, geralmente do quadril, vértebras (coluna) e punho. Fraturas de quadril e punho geralmente são resultado de queda, mas fraturas vertebrais podem se desenvolver insidiosamente após um trauma trivial. O paciente apresenta dor nas costas, cifose e perda de altura.

Câncer nos ossos

Epidemiologia e etiologia

Tumores ósseos malignos primários são incomuns. Ocorrem com mais frequência em crianças e adultos jovens. O osteossarcoma é o mais frequente dos tumores ósseos malignos. É mais freqüentemente observada na segunda década de vida, e em adultos mais velhos pode resultar secundária a uma doença óssea (doença de Paget). O sarcoma de Ewing também é observado principalmente em crianças, que apresentam alterações destrutivas na pelve ou nos ossos longos. Tumores malignos originários da cartilagem (condrossarcoma) podem ocorrer em muitas áreas da cartilagem. Em adultos, as lesões ósseas malignas geralmente são metastáticas (isto é, a doença maligna primária está em outra parte do corpo).

A maioria dos tumores primários malignos não tem etiologia conhecida. No entanto, a doença óssea de Paget, osteomielite, osteonecrose e lesões por radiação têm sido associadas à transformação maligna. Metástases ósseas são frequentes em cânceres primários de mama, pulmão, próstata, rim ou glândula tireoide.

sinais e sintomas

Dor, limitação de movimento e edema estão presentes em pacientes com osteossarcoma. Além da dor óssea, os pacientes com sarcoma de Ewing frequentemente apresentam sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e calafrios. Os condrossarcomas podem causar sintomas variados, dependendo do local do tumor e de seus detalhes histológicos.

Osteomielite

Epidemiologia e etiologia

A osteomielite é uma infecção óssea que geralmente é bacteriana, mas pode ser fúngica ou viral. Em uma pessoa saudável, a osteomielite é um evento raro, mas em pacientes com doenças crônicas, como diabetes ou artrite reumatóide, a infecção no corpo pode se espalhar pela corrente sanguínea ou por invasão direta aos ossos. Em crianças, o local mais favorável para a disseminação é a haste do osso longo, mas em adultos a infecção geralmente ocorre na coluna vertebral. Um ponto focal a partir do qual uma infecção pode se espalhar pela corrente sanguínea ou por invasão direta, trauma penetrante ou contuso, cirurgia ortopédica anterior (inserção de prótese) pode ser complicada por osteomielite.

sinais e sintomas

A infecção óssea aguda dos ossos longos está associada a febre, calafrios e dor óssea. A osteomielite espinhal pode causar sintomas mais vagos com dor progressiva e febre baixa. Infecções ao redor de uma prótese causam dor e sensibilidade ao mover a articulação operada.

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