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6. Sistema musculoesquelético

Editores de Capítulo: Hilkka Riihimäki e Eira Viikari-Juntura

 


 

Conteúdo

Tabelas e Figuras

Visão geral
Hilkka Riihimäki

Músculos
Gisela Sjøgaard

Tendões
Thomas J Armstrong

Ossos e articulações
David Hamerman

Discos intervertebrais
Sally Roberts e Jill PG Urban

Região lombar
Hilkka Riihimäki

Região da Coluna Torácica
Jarl-Erik Michelsson

Pescoço
Åsa Kilbom

Ombro
Mats Hagberg

Cotovelo
Eira Viikari-Juntura

Antebraço, Punho e Mão
Eira Viikari-Juntura

Quadril e Joelho
Eva Vingård

Perna, Tornozelo e Pé
Jarl-Erik Michelsson

Outras doenças
Marjatta Leirisalo-Repo

Tabelas

Clique em um link abaixo para visualizar a tabela no contexto do artigo.

  1. Estrutura-função dos componentes da junta
  2. Prevalência de problemas nas costas, em finlandeses com mais de 30 anos
  3. Reduzindo os riscos de lombalgia no trabalho
  4. Classificação de distúrbios lombares (Força-Tarefa de Quebec)
  5. Movimentos permitidos para a cabeça em condução prolongada
  6. Incidência de epicondilite em várias populações
  7. Incidência de tenossinovite/peritendinite
  8. Osteoartrose primária do quadril em Malmö, Suécia
  9. Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide
  10. Infecções conhecidas por desencadear artrite reativa

figuras

Aponte para uma miniatura para ver a legenda da figura, clique para ver a figura no contexto do artigo.

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 20: 28

Visão geral

Os distúrbios musculoesqueléticos estão entre os problemas de saúde ocupacional mais importantes, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Esses distúrbios afetam a qualidade de vida da maioria das pessoas durante sua vida. O custo anual dos distúrbios musculoesqueléticos é grande. Nos países nórdicos, por exemplo, estima-se que varie de 2.7 a 5.2% do produto nacional bruto (Hansen 1993; Hansen e Jensen 1993). Estima-se que a proporção de todas as doenças musculoesqueléticas atribuíveis ao trabalho seja de aproximadamente 30%. Assim, muito se ganha com a prevenção de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho. Para atingir esse objetivo, é necessário um bom entendimento do sistema musculoesquelético saudável, das doenças musculoesqueléticas e dos fatores de risco para distúrbios musculoesqueléticos.

A maioria das doenças musculoesqueléticas causa dor local ou dor e restrição de movimento que pode prejudicar o desempenho normal no trabalho ou em outras tarefas diárias. Quase todas as doenças musculoesqueléticas estão relacionadas ao trabalho, no sentido de que a atividade física pode agravar ou provocar sintomas, mesmo que as doenças não sejam causadas diretamente pelo trabalho. Na maioria dos casos, não é possível apontar um fator causal para as doenças musculoesqueléticas. Condições causadas apenas por lesões acidentais são uma exceção; na maioria dos casos, vários fatores desempenham um papel. Para muitas das doenças musculoesqueléticas, a carga mecânica no trabalho e no lazer é um importante fator causal. Sobrecarga repentina ou carga repetitiva ou sustentada podem lesar vários tecidos do sistema músculo-esquelético. Por outro lado, um nível de atividade muito baixo pode levar à deterioração da condição dos músculos, tendões, ligamentos, cartilagens e até ossos. Manter esses tecidos em boas condições requer o uso adequado do sistema musculoesquelético.

O sistema músculo-esquelético é constituído essencialmente por tecidos semelhantes em diferentes partes do corpo, que fornecem um panorama de doenças. Os músculos são o local mais comum de dor. Na parte inferior das costas, os discos intervertebrais são tecidos problemáticos comuns. No pescoço e nos membros superiores, são comuns os distúrbios tendinosos e nervosos, enquanto nos membros inferiores, a osteoartrite é a condição patológica mais importante.

Para entender essas diferenças corporais, é necessário compreender as características anatômicas e fisiológicas básicas do sistema musculoesquelético e aprender a biologia molecular de vários tecidos, a fonte de nutrição e os fatores que afetam a função normal. As propriedades biomecânicas de vários tecidos também são fundamentais. É necessário entender tanto a fisiologia da função normal dos tecidos quanto a fisiopatologia - ou seja, o que está errado. Esses aspectos são descritos nos primeiros artigos para discos intervertebrais, ossos e articulações, tendões, músculos e nervos. Nos artigos que seguem são descritos distúrbios musculoesqueléticos para as diferentes regiões anatômicas. Os sintomas e sinais das doenças mais importantes são descritos e a ocorrência dos distúrbios nas populações é descrita. É apresentada a compreensão atual, baseada em pesquisas epidemiológicas, dos fatores de risco relacionados ao trabalho e à pessoa. Para muitas doenças, existem dados bastante convincentes sobre os fatores de risco relacionados ao trabalho, mas, por enquanto, apenas dados limitados estão disponíveis sobre as relações do efeito da exposição entre os fatores de risco e as doenças. Esses dados são necessários para definir diretrizes para projetar um trabalho mais seguro.

Apesar da falta de conhecimento quantitativo, direções para prevenção podem ser propostas. A principal abordagem para a prevenção dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho é o redesenho do trabalho de forma a otimizar a carga de trabalho e compatibilizá-la com a capacidade de desempenho físico e mental dos trabalhadores. Também é importante incentivar os trabalhadores a manter a forma física por meio de exercícios físicos regulares.

Nem todas as doenças musculoesqueléticas descritas neste capítulo têm relação causal com o trabalho. É, no entanto, importante que o pessoal de saúde e segurança ocupacional esteja ciente de tais doenças e considere a carga de trabalho também em relação a elas. Adequar o trabalho à capacidade de desempenho do trabalhador o ajudará a trabalhar com sucesso e saúde.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 20: 51

Músculos

A atividade física pode aumentar a força muscular e a capacidade de trabalho por meio de mudanças como crescimento do volume muscular e aumento da capacidade metabólica. Diferentes padrões de atividade causam uma variedade de adaptações bioquímicas e morfológicas nos músculos. Em geral, um tecido deve estar ativo para permanecer capaz de viver. A inatividade causa atrofia, especialmente no tecido muscular. A medicina esportiva e as investigações científicas mostraram que vários regimes de treinamento podem produzir mudanças musculares muito específicas. O treinamento de força, que aplica fortes forças nos músculos, aumenta o número de filamentos contráteis (miofibrilas) e o volume do retículo sarcoplasmático (ver figura 1). O exercício de alta intensidade aumenta a atividade das enzimas musculares. As frações das enzimas glicolíticas e oxidativas estão intimamente relacionadas com a intensidade do trabalho. Além disso, o exercício intenso prolongado aumenta a densidade capilar.

Figura 1. Uma representação esquemática dos principais componentes de uma célula muscular envolvidos no acoplamento excitação-contração, bem como o local de produção de ATP, a mitocôndria.

MUS050F1

Às vezes, muito exercício pode induzir a dor muscular, um fenômeno bem conhecido por todos que exigem desempenho muscular além de sua capacidade. Quando um músculo é usado em excesso, primeiro se instalam processos de deterioração, que são seguidos por processos reparadores. Se for permitido tempo suficiente para o reparo, o tecido muscular pode acabar com capacidades aumentadas. O uso excessivo prolongado com tempo insuficiente para reparo, por outro lado, causa fadiga e prejudica o desempenho muscular. Esse uso excessivo prolongado pode induzir alterações degenerativas crônicas nos músculos.

Outros aspectos do uso e abuso muscular incluem os padrões de controle motor para várias tarefas de trabalho, que dependem do nível de força, taxa de desenvolvimento de força, tipo de contração, duração e precisão da tarefa muscular (Sjøgaard et al. 1995). Fibras musculares individuais são “recrutadas” para essas tarefas, e alguns padrões de recrutamento podem induzir uma alta carga em unidades motoras individuais, mesmo quando a carga no músculo como um todo é pequena. O recrutamento extensivo de uma unidade motora específica induzirá inevitavelmente à fadiga; e dores e lesões musculares ocupacionais podem seguir e podem ser facilmente relacionadas à fadiga causada pelo fluxo sanguíneo muscular insuficiente e alterações bioquímicas intramusculares devido a essa alta demanda (Edwards 1988). As altas pressões do tecido muscular também podem impedir o fluxo sanguíneo muscular, o que pode reduzir a capacidade de substâncias químicas essenciais atingirem os músculos, bem como a capacidade do sangue de remover produtos residuais; isso pode causar crises de energia nos músculos. O exercício pode induzir o acúmulo de cálcio, e a formação de radicais livres também pode promover processos degenerativos, como a quebra da membrana muscular e o comprometimento do metabolismo normal (turnover de energia mitocondrial) (figura 2). Esses processos podem levar a alterações degenerativas no próprio tecido muscular. Fibras com características degenerativas marcantes foram encontradas com mais frequência em biópsias musculares de pacientes com dor muscular crônica relacionada ao trabalho (mialgia) do que em indivíduos normais. Curiosamente, as fibras musculares degeneradas assim identificadas são “fibras de contração lenta”, que se conectam com nervos motores de baixo limiar. Esses são os nervos normalmente recrutados em baixas forças sustentadas, não em tarefas relacionadas a altas forças. A percepção de fadiga e dor pode desempenhar um papel importante na prevenção de lesões musculares. Mecanismos de proteção induzem os músculos a relaxar e se recuperar para recuperar a força (Sjøgaard 1990). Se esse biofeedback dos tecidos periféricos for ignorado, a fadiga e a dor podem eventualmente resultar em dor crônica.

Figura 2. Uma ampliação da membrana muscular e das estruturas dentro do músculo na figura 2. A cadeia de eventos na patogênese do dano induzido por cálcio () nas células musculares é ilustrada

MUS050F2

Às vezes, após o uso excessivo frequente, várias substâncias químicas celulares normais podem não apenas causar dor, mas também aumentar a resposta dos receptores musculares a outros estímulos, diminuindo assim o limiar de ativação (Mense 1993). Os nervos que transportam os sinais dos músculos para o cérebro (aferentes sensoriais) podem, assim, ser sensibilizados ao longo do tempo, o que significa que uma determinada dose de substâncias que causam dor provocam uma resposta de excitação mais forte. Ou seja, o limiar de ativação é reduzido e exposições menores podem causar respostas maiores. Curiosamente, as células que normalmente servem como receptores de dor (nociceptores) em tecidos não lesionados são silenciosas, mas esses nervos também podem desenvolver atividade contínua de dor que pode persistir mesmo após o término da causa da dor. Esse efeito pode explicar estados crônicos de dor que estão presentes após a cicatrização da lesão inicial. Quando a dor persiste após a cicatrização, as alterações morfológicas originais nos tecidos moles podem ser difíceis de identificar, mesmo que a causa primária ou inicial da dor esteja localizada nesses tecidos periféricos. Assim, a verdadeira “causa” da dor pode ser impossível de rastrear.

Fatores de risco e estratégias preventivas

Os fatores de risco relacionados ao trabalho para distúrbios musculares incluem repetição, força, carga estática, postura, precisão, demanda visual e vibração. Ciclos de trabalho/descanso inadequados podem ser um fator de risco potencial para distúrbios musculoesqueléticos se não forem permitidos períodos de recuperação suficientes antes do próximo período de trabalho, nunca proporcionando tempo suficiente para descanso fisiológico. Fatores ambientais, socioculturais ou pessoais também podem desempenhar um papel. Os distúrbios musculoesqueléticos são multifatoriais e, em geral, relações simples de causa e efeito são difíceis de detectar. É, no entanto, importante documentar até que ponto os fatores ocupacionais podem ter relação causal com os transtornos, pois, somente em caso de causalidade, a eliminação ou minimização da exposição ajudará a prevenir os transtornos. Obviamente, diferentes estratégias preventivas devem ser implementadas dependendo do tipo de tarefa de trabalho. No caso do trabalho de alta intensidade, o objetivo é reduzir a força e a intensidade do trabalho, enquanto no trabalho repetitivo monótono é mais importante induzir a variação no trabalho. Em suma, o objetivo é a otimização da exposição.

Doenças ocupacionais

A dor muscular relacionada ao trabalho é relatada com mais frequência na região do pescoço e ombros, antebraço e região lombar. Embora seja uma das principais causas de baixa médica, há muita confusão em relação à classificação da dor e à especificação dos critérios diagnósticos. Os termos comuns usados ​​são dados em três categorias (ver figura 3).

Figura 3. Classificação das doenças musculares.

MUS050F3

Quando a dor muscular é considerada relacionada ao trabalho, ela pode ser classificada em um dos seguintes distúrbios:

  • Distúrbio cervicobraquial ocupacional (TOC)
  • Lesão por esforço de repetição (LER)
  • Distúrbios traumáticos cumulativos (DTC)
  • Síndrome de uso excessivo (lesão)
  • Distúrbios do pescoço e membros superiores relacionados ao trabalho.

 

A taxonomia dos distúrbios do pescoço e membros superiores relacionados ao trabalho demonstra claramente que a etiologia inclui cargas mecânicas externas, que podem ocorrer no local de trabalho. Além de distúrbios no próprio tecido muscular, esta categoria inclui também distúrbios em outros tecidos moles do sistema músculo-esquelético. É digno de nota que os critérios diagnósticos podem não permitir identificar a localização do distúrbio especificamente em um desses tecidos moles. De fato, é provável que alterações morfológicas nas junções músculo-tendíneas estejam relacionadas à percepção da dor muscular. Isso defende que o termo fibromialgia seja usado entre os distúrbios musculares locais. (Veja a figura 3)

Infelizmente, termos diferentes são usados ​​essencialmente para a mesma condição médica. Nos últimos anos, a comunidade científica internacional tem se concentrado cada vez mais na classificação e critérios diagnósticos para distúrbios musculoesqueléticos. É feita uma distinção entre dor generalizada e local ou regional (Yunus 1993). A síndrome da fibromialgia é uma condição de dor generalizada, mas não é considerada relacionada ao trabalho. Por outro lado, os distúrbios de dor localizada provavelmente estão associados a tarefas de trabalho específicas. A síndrome da dor miofascial, a tensão do pescoço e a síndrome do manguito rotador são distúrbios de dor localizada que podem ser considerados como doenças relacionadas ao trabalho.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 21: 22

Tendões

A deformação que ocorre quando a força é aplicada e removida é chamada de deformação “elástica”. A deformação que ocorre após a aplicação ou remoção da força é chamada de deformação “viscosa”. Como os tecidos do corpo exibem propriedades elásticas e viscosas, eles são chamados de “viscoelásticos”. Se o tempo de recuperação entre os esforços sucessivos não for longo o suficiente para uma determinada força e duração, a recuperação não será completa e o tendão será alongado ainda mais a cada esforço sucessivo. Goldstein e outros. (1987) descobriram que quando os tendões flexores dos dedos foram submetidos a 8 segundos (s) de cargas fisiológicas e 2 s de descanso, a deformação viscosa acumulada após 500 ciclos foi igual à deformação elástica. Quando os tendões foram submetidos a 2 s de trabalho e 8 s de descanso, a deformação viscosa acumulada após 500 ciclos foi desprezível. Os tempos críticos de recuperação para determinados perfis de descanso no trabalho ainda não foram determinados.

Os tendões podem ser caracterizados como estruturas compostas com feixes paralelos de fibras colágenas dispostas em uma matriz gelatinosa de mucopolissacarídeo. As forças de tração nas extremidades do tendão causam o desdobramento das ondulações e o endireitamento dos fios de colágeno. Cargas adicionais causam alongamento dos fios endireitados. Consequentemente, o tendão fica mais rígido à medida que se alonga. Forças compressivas perpendiculares ao longo eixo do tendão fazem com que os fios de colágeno sejam forçados a se aproximarem e resultam em um achatamento do tendão. As forças de cisalhamento na lateral do tendão causam o deslocamento dos filamentos de colágeno mais próximos da superfície em relação aos mais distantes e dão à visão lateral do tendão uma aparência distorcida.

Tendões como Estruturas

As forças são transmitidas através dos tendões para manter o equilíbrio estático e dinâmico para os requisitos de trabalho especificados. Os músculos em contração tendem a girar as articulações em uma direção, enquanto o peso do corpo e dos objetos de trabalho tende a girá-los na outra. A determinação exata dessas forças tendíneas não é possível porque existem vários músculos e tendões atuando em cada estrutura articular; no entanto, pode-se demonstrar que as forças musculares atuando nos tendões são muito maiores que o peso ou as forças de reação dos objetos de trabalho.

As forças exercidas pelos músculos em contração são chamadas de forças de tração porque elas alongam o tendão. As forças de tração podem ser demonstradas puxando as pontas de um elástico. Os tendões também estão sujeitos a forças de compressão e cisalhamento e a pressões de fluidos, que são ilustradas na Figura 4 para os tendões flexores dos dedos no punho.

Figura 1. Diagrama esquemático do tendão esticado em torno de uma superfície anatômica ou polia e as correspondentes forças de tração (Ft), forças compressivas (Fc), forças de atrito (Ff) e pressão hidrostática ou fluida (Pf).

MUS040F1

O esforço dos dedos para segurar ou manipular objetos de trabalho requer a contração dos músculos do antebraço e da mão. À medida que os músculos se contraem, eles puxam as pontas de seus respectivos tendões, que passam pelo centro e pela circunferência do pulso. Se o punho não for mantido em uma posição em que os tendões fiquem perfeitamente retos, eles pressionarão as estruturas adjacentes. Os tendões flexores dos dedos pressionam os ossos e ligamentos dentro do túnel do carpo. Esses tendões podem ser vistos projetando-se sob a pele em direção à palma da mão durante o pinçamento vigoroso com o punho flexionado. Da mesma forma, os tendões extensor e abdutor podem ser vistos projetando-se na parte posterior e lateral do punho quando este é estendido com os dedos estendidos.

As forças de atrito ou cisalhamento são causadas por esforços dinâmicos nos quais os tendões se esfregam contra superfícies anatômicas adjacentes. Essas forças agem paralelamente à superfície do tendão. As forças de fricção podem ser sentidas pressionando e deslizando simultaneamente a mão contra uma superfície plana. O deslizamento dos tendões sobre uma superfície anatômica adjacente é análogo ao deslizamento de uma correia em torno de uma polia.

A pressão do fluido é causada por esforços ou posturas que deslocam o fluido para fora dos espaços ao redor dos tendões. Estudos da pressão do canal carpal mostram que o contato do punho com superfícies externas e certas posturas produzem pressões altas o suficiente para prejudicar a circulação e ameaçar a viabilidade do tecido (Lundborg 1988).

A contração de um músculo produz um alongamento imediato de seu tendão. Os tendões unem os músculos. Se o esforço for sustentado, o tendão continuará a se alongar. O relaxamento do músculo resultará em uma rápida recuperação do tendão seguida por uma recuperação mais lenta. Se o alongamento inicial estiver dentro de certos limites, o tendão recuperará seu comprimento inicial sem carga (Fung 1972).

Tendões como tecidos vivos

A força dos tendões esconde a delicadeza dos mecanismos fisiológicos subjacentes pelos quais eles são nutridos e curados. Intercaladas dentro da matriz do tendão estão células vivas, terminações nervosas e vasos sanguíneos. As terminações nervosas fornecem informações ao sistema nervoso central para controle motor e aviso de sobrecarga aguda. Os vasos sanguíneos desempenham um papel importante na nutrição de algumas áreas do tendão. Algumas áreas dos tendões são avasculares e dependem da difusão do fluido secretado pelos revestimentos sinoviais das bainhas externas dos tendões (Gelberman et al. 1987). O líquido sinovial também lubrifica os movimentos dos tendões. As bainhas sinoviais são encontradas em locais onde os tendões entram em contato com as superfícies anatômicas adjacentes.

A deformação elástica ou viscosa excessiva do tendão pode danificar esses tecidos e prejudicar sua capacidade de cicatrização. A hipótese é que a deformação pode impedir ou interromper a circulação e nutrição dos tendões (Hagberg 1982; Viikari-Juntura 1984; Armstrong et al. 1993). Sem circulação adequada, a viabilidade celular será prejudicada e a capacidade de cicatrização do tendão será reduzida. A deformação do tendão pode levar a pequenas rupturas que contribuem ainda mais para o dano celular e a inflamação. Se a circulação for restaurada e o tendão tiver um tempo de recuperação adequado, os tecidos danificados cicatrizarão (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982; Leadbetter 1989).

Doenças do tendão

Foi demonstrado que os distúrbios do tendão ocorrem em padrões previsíveis (Armstrong et al. 1993). Suas localizações ocorrem nas partes do corpo associadas a altas concentrações de estresse (por exemplo, nos tendões do supraespinhoso, bíceps, flexores extrínsecos dos dedos e músculos extensores). Além disso, existe uma associação entre a intensidade do trabalho e a prevalência de distúrbios tendinosos. Esse padrão também foi demonstrado para atletas amadores e profissionais (Leadbetter 1989). Os fatores comuns em trabalhadores e atletas são esforços repetitivos e sobrecarga das unidades músculo-tendíneas.

Dentro de certos limites, as lesões produzidas pela carga mecânica serão curadas. O processo de cicatrização é dividido em três estágios: inflamatório, proliferativo e remodelador (Gelberman et al. 1987; Daniel e Breidenbach 1982). A fase inflamatória caracteriza-se pela presença de infiltração de células polimorfonucleares, brotamento capilar e exsudação, e dura vários dias. A fase proliferativa é caracterizada pela proliferação de fibroblastos e fibras colágenas aleatoriamente orientadas entre áreas da ferida e tecidos adjacentes, e dura várias semanas. A fase de remodelação é caracterizada pelo alinhamento das fibras colágenas na direção da carga e dura vários meses. Se os tecidos forem lesados ​​novamente antes que a cicatrização esteja completa, a recuperação pode ser retardada e a condição pode piorar (Leadbetter 1989). Normalmente a cicatrização leva a um fortalecimento ou adaptação do tecido ao estresse mecânico.

Os efeitos da carga repetitiva são aparentes nos tendões flexores dos dedos do antebraço onde eles entram em contato com as paredes internas do túnel do carpo (Louis 1992; Armstrong et al. 1984). Foi demonstrado que há espessamento progressivo do tecido sinovial entre as bordas do túnel do carpo e o centro onde as tensões de contato nos tendões são maiores. O espessamento dos tendões é acompanhado por hiperplasia sinovial e proliferação de tecido conjuntivo. O espessamento das bainhas dos tendões é um fator amplamente citado na compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo. Pode-se argumentar que o espessamento dos tecidos sinoviais é uma adaptação dos tendões ao trauma mecânico. Não fosse pelo efeito secundário na compressão do nervo mediano resultando na síndrome do túnel do carpo, poderia ser considerado um resultado desejável.

Até que os regimes ideais de carga do tendão sejam determinados, os empregadores devem monitorar os trabalhadores quanto a sinais ou sintomas de distúrbios do tendão, para que possam intervir com modificações no trabalho para evitar mais lesões. Os trabalhos devem ser inspecionados quanto a fatores de risco evidentes sempre que um problema no membro superior for identificado ou suspeito. Os trabalhos também devem ser inspecionados sempre que houver uma mudança no padrão de trabalho, procedimento ou ferramental, para garantir que os fatores de risco sejam minimizados.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 22: 39

Ossos e articulações

O osso e a cartilagem fazem parte dos tecidos conjuntivos especializados que compõem o sistema esquelético. O osso é um tecido vivo que se renova continuamente. A dureza do osso é adequada para a função de suporte mecânico e a elasticidade da cartilagem para a capacidade de movimento das articulações. Tanto a cartilagem quanto o osso consistem em células especializadas que produzem e regulam uma matriz de material fora das células. A matriz é abundante em colágenos, proteoglicanos e proteínas não colágenas. Os minerais também estão presentes na matriz óssea.

A parte externa do osso é chamada de córtex e é um osso compacto. A parte interna mais esponjosa (osso trabecular) é preenchida com medula óssea formadora de sangue (hematopoiética). As partes interna e externa do osso têm diferentes taxas de renovação metabólica, com consequências importantes para a osteoporose tardia. O osso trabecular regenera-se a uma taxa maior do que o osso compacto, razão pela qual a osteoporose é observada pela primeira vez nos corpos vertebrais da coluna vertebral, que possuem grandes partes trabeculares.

O osso no crânio e outros locais selecionados se formam diretamente pela formação óssea (ossificação intramembranosa) sem passar por uma fase intermediária de cartilagem. Os ossos longos dos membros se desenvolvem a partir da cartilagem por meio de um processo conhecido como ossificação endocondral. Esse processo é o que leva ao crescimento normal dos ossos longos, ao reparo de fraturas e, no final da vida adulta, à formação única de novo osso em uma articulação que se tornou osteoartrítica.

O osteoblasto é um tipo de célula óssea responsável pela síntese dos componentes da matriz óssea: o colágeno distinto (tipo I) e os proteoglicanos. Os osteoblastos também sintetizam outras proteínas não colágenas do osso. Algumas dessas proteínas podem ser medidas no soro para determinar a taxa de remodelação óssea.

A outra célula óssea distinta é chamada de osteoclasto. O osteoclasto é responsável pela reabsorção do osso. Em circunstâncias normais, o tecido ósseo antigo é reabsorvido enquanto o novo tecido ósseo é gerado. O osso é reabsorvido pela produção de enzimas que dissolvem proteínas. A renovação óssea é chamada de remodelação e normalmente é um processo equilibrado e coordenado de reabsorção e formação. A remodelação é influenciada por hormônios corporais e por fatores de crescimento locais.

Articulações móveis (diartrodiais) são formadas onde dois ossos se encaixam. As superfícies articulares são projetadas para suporte de peso e para acomodar uma amplitude de movimento. A articulação é envolvida por uma cápsula fibrosa, cuja superfície interna é uma membrana sinovial, que secreta líquido sinovial. A superfície articular é feita de cartilagem hialina, abaixo da qual há um suporte de osso duro (subcondral). Dentro da articulação, ligamentos, tendões e estruturas fibrocartilaginosas (meniscos em certas articulações, como o joelho), fornecem estabilidade e um ajuste perfeito entre as superfícies articulares. As células especializadas desses componentes articulares sintetizam e mantêm as macromoléculas da matriz cujas interações são responsáveis ​​por manter a resistência tênsil dos ligamentos e tendões, o tecido conjuntivo frouxo que sustenta os vasos sanguíneos e os elementos celulares da membrana sinovial, o líquido sinovial viscoso, o elasticidade da cartilagem hialina e a resistência rígida do osso subcondral. Esses componentes da junta são interdependentes e seus relacionamentos são mostrados na tabela 1.

Tabela 1. Relações estrutura-função e interdependência dos componentes das juntas.

Componentes

Estrutura

Funções

Ligamentos e tendões

Tecido conjuntivo denso, fibroso

Evita a extensão excessiva das articulações, fornece estabilidade e força

Membrana sinovial

Areolar, vascular e celular

Secreta líquido sinovial, dissolve (fagocita) material particulado no líquido sinovial

Fluido sinovial

Fluido viscoso

Fornece nutrientes para articulações de cartilagem, lubrifica a cartilagem durante o movimento articular

Cartilagem

Cartilagem hialina firme

Constitui a superfície articular, suporta peso, responde elasticamente à compressão

Marca de maré

Cartilagem calcificada

Separa a cartilagem articular do osso subjacente

osso subcondral

Osso duro com espaços medulares

Fornece suporte para a superfície articular; a cavidade medular fornece nutrientes para a base da cartilagem e é a fonte de células com potencial para nova formação óssea

Fonte: Hamerman e Taylor 1993.

Doenças Selecionadas dos Ossos e Articulações

Osteopenia é o termo geral usado para descrever a redução da substância óssea detectada nos raios x. Frequentemente assintomático nos estágios iniciais, pode eventualmente se manifestar como enfraquecimento dos ossos. A maioria das condições listadas abaixo induz osteopenia, embora os mecanismos pelos quais isso ocorre sejam diferentes. Por exemplo, o hormônio da paratireóide excessivo aumenta a reabsorção óssea, enquanto a deficiência de cálcio e fosfato, que pode surgir de várias causas e geralmente é devida à vitamina D inadequada, resulta em mineralização deficiente. À medida que as pessoas envelhecem, há um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção do osso. Em mulheres em torno da idade da menopausa, a reabsorção geralmente predomina, uma condição chamada osteoporose tipo I. Em idade avançada, a reabsorção pode novamente dominar e levar à osteoporose tipo II. A osteoporose tipo I geralmente afeta a perda óssea vertebral e o colapso, enquanto a fratura de quadril predomina no tipo II.

A osteoartrite (OA) é o principal distúrbio crônico de certas articulações móveis e sua incidência aumenta com a idade. Aos 80 anos, quase todas as pessoas têm articulações aumentadas nos dedos (nódulos de Heberden). Isso geralmente tem um significado clínico muito limitado. As principais articulações de sustentação de peso que estão sujeitas à osteoartrite são o quadril, o joelho, os pés e as facetas da coluna vertebral. O ombro, embora não suporte peso, também pode sofrer de uma variedade de alterações artríticas, incluindo ruptura do manguito rotador, subluxação da cabeça do úmero e um derrame rico em enzimas proteolíticas – um quadro clínico frequentemente chamado de “Ombro de Milwaukee” e associado a dor substancial e limitação de movimento. A principal alteração na OA é principalmente a degradação da cartilagem, mas a formação de novos ossos chamados osteófitos geralmente é vista em raios-x.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 22: 41

Discos intervertebrais

Os discos intervertebrais ocupam cerca de um terço da coluna vertebral. Como eles não apenas fornecem flexibilidade à coluna vertebral, mas também transmitem carga, seu comportamento mecânico tem grande influência na mecânica de toda a coluna. Uma alta proporção de casos de lombalgia está associada ao disco, seja diretamente por hérnia de disco, seja indiretamente, porque os discos degenerados colocam outras estruturas da coluna sob estresse anormal. Neste artigo, revisamos a estrutura e a composição do disco em relação à sua função mecânica e discutimos as alterações do disco na doença.

Anatomia

Existem 24 discos intervertebrais na coluna vertebral humana, intercalados entre os corpos vertebrais. Juntos, eles formam o componente anterior (frontal) da coluna vertebral, com as articulações facetárias e os processos transversos e espinhosos formando os elementos posteriores (traseiros). Os discos aumentam de tamanho ao longo da coluna, para aproximadamente 45 mm ântero-posteriormente, 64 mm lateralmente e 11 mm de altura na região lombar.

O disco é feito de tecido semelhante a cartilagem e consiste em três regiões distintas (veja a figura 1). A região interna (núcleo pulposo) é uma massa gelatinosa, principalmente no jovem. A região externa do disco (annulus fibrosus) é firme e em faixas. As fibras do anel são cruzadas em um arranjo que permite suportar altas cargas de flexão e torção. Com o aumento da idade, o núcleo perde água, torna-se mais firme e a distinção entre as duas regiões é menos clara do que no início da vida. O disco é separado do osso por uma fina camada de cartilagem hialina, a terceira região. Na idade adulta, a placa terminal da cartilagem e o próprio disco normalmente não possuem vasos sanguíneos próprios, mas dependem do suprimento sanguíneo de tecidos adjacentes, como ligamentos e corpo vertebral, para transportar nutrientes e remover produtos residuais. Apenas a porção externa do disco é inervada.

Figura 1. As proporções relativas dos três componentes principais do disco intervertebral humano adulto normal e da placa terminal da cartilagem.

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Composição

O disco, como outras cartilagens, consiste principalmente de uma matriz de fibras de colágeno (que são embebidas em um gel de proteoglicano) e de água. Juntos, constituem 90 a 95% da massa total do tecido, embora as proporções variem com a localização dentro do disco e com a idade e degeneração. Existem células espalhadas por toda a matriz que são responsáveis ​​por sintetizar e manter os diferentes componentes dentro dela (figura 2). Uma revisão da bioquímica do disco pode ser encontrada em Urban e Roberts 1994.

Figura 2. Representação esquemática da estrutura do disco, mostrando fibras colágenas em bandas intercaladas com numerosas moléculas de proteoglicano semelhantes a escovas de garrafa e poucas células.

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Proteoglicanos: O principal proteoglicano do disco, o agrecano, é uma molécula grande que consiste em um núcleo protéico central ao qual muitos glicosaminoglicanos (cadeias repetidas de dissacarídeos) estão ligados (ver figura 3). Essas cadeias laterais têm uma alta densidade de cargas negativas associadas a elas, tornando-as atrativas para moléculas de água (hidrofílicas), uma propriedade descrita como pressão de inchamento. É muito importante para o funcionamento do disco.

 

 

 

 

 

Figura 3. Diagrama de parte de um disco agregado de proteoglicano. G1, G2 e G3 são regiões globulares dobradas da proteína do núcleo central.

MUS020F3Enormes agregados de proteoglicanos podem se formar quando moléculas individuais se ligam a uma cadeia de outro produto químico, o ácido hialurônico. O tamanho dos agrecans varia (variando em peso molecular de 300,000 a 7 milhões de dalton) dependendo de quantas moléculas compõem o agregado. Outros tipos menores de proteoglicanos também foram encontrados recentemente no disco e na placa terminal da cartilagem - por exemplo, decorin, biglican, fibromodulin e lumican. Sua função é geralmente desconhecida, mas a fibromodulina e a decorina podem estar envolvidas na regulação da formação da rede de colágeno.

Agenda: A água é o principal constituinte do disco, perfazendo 65 a 90% do volume do tecido, dependendo da idade e da região do disco. Existe uma correlação entre a quantidade de proteoglicano e o teor de água da matriz. A quantidade de água também varia de acordo com a carga aplicada ao disco, portanto, o conteúdo de água difere noite e dia, pois a carga será muito diferente ao dormir. A água é importante tanto para o funcionamento mecânico do disco quanto para fornecer o meio para o transporte de substâncias dissolvidas dentro da matriz.

Colágeno: O colágeno é a principal proteína estrutural do corpo, e consiste em uma família de pelo menos 17 proteínas distintas. Todos os colágenos possuem regiões helicoidais e são estabilizados por uma série de reticulações intra e intermoleculares, que tornam as moléculas muito fortes na resistência a tensões mecânicas e degradação enzimática. O comprimento e a forma dos diferentes tipos de moléculas de colágeno e a proporção que é helicoidal variam. O disco é composto por vários tipos de colágenos, sendo o anel externo predominantemente colágeno tipo I, e o núcleo e a placa terminal da cartilagem predominantemente tipo II. Ambos os tipos formam fibrilas que fornecem a estrutura estrutural do disco. As fibrilas do núcleo são muito mais finas (>> mm de diâmetro) do que as do anel (0.1 a 0.2 mm de diâmetro). As células do disco são frequentemente circundadas por uma cápsula de alguns dos outros tipos de colágeno, como o tipo VI.

Células: O disco intervertebral tem uma densidade de células muito baixa em comparação com outros tecidos. Embora a densidade das células seja baixa, sua atividade continuada é vital para a saúde do disco, pois as células produzem macromoléculas ao longo da vida, para repor aquelas que se decompõem e se perdem com o passar do tempo.

função

A principal função do disco é mecânica. O disco transmite carga ao longo da coluna vertebral e também permite que a coluna se dobre e torça. As cargas no disco surgem do peso corporal e da atividade muscular e mudam com a postura (ver figura 4). Durante as atividades diárias, o disco está sujeito a cargas complexas. A extensão ou flexão da coluna produz principalmente tensões de tração e compressão no disco, que aumentam em magnitude descendo a coluna, devido a diferenças no peso corporal e na geometria. A rotação da lombada produz tensões transversais (cisalhamento).

Figura 4. Pressões intradiscal relativas em diferentes posturas em comparação com a pressão na posição ortostática (100%).

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Os discos estão sob pressão, que varia com a postura de cerca de 0.1 a 0.2 MPa em repouso, para cerca de 1.5 a 2.5 MPa ao dobrar e levantar. A pressão se deve principalmente à pressão da água através do núcleo e do anel interno em um disco normal. Quando a carga no disco aumenta, a pressão é distribuída uniformemente pela placa final e por todo o disco.

Durante o carregamento, o disco se deforma e perde altura. A placa terminal e o anel protuberam, aumentando a tensão nessas estruturas e, consequentemente, a pressão do núcleo aumenta. O grau de deformação do disco depende da taxa na qual ele é carregado. O disco pode se deformar consideravelmente, comprimindo ou estendendo de 30 a 60% durante a flexão e extensão. As distâncias entre os processos espinhais adjacentes podem aumentar em mais de 300%. Se uma carga for removida em poucos segundos, o disco volta rapidamente ao seu estado anterior, mas se a carga for mantida, o disco continua a perder altura. Esse “deslizamento” resulta da deformação contínua das estruturas do disco e também da perda de fluido, porque os discos perdem fluido como resultado do aumento da pressão. Entre 10 e 25% do fluido do disco é perdido lentamente durante as atividades diárias, quando o disco está sob pressões muito maiores, e recuperado quando deitado em repouso. Essa perda de água pode levar a uma diminuição da altura de um indivíduo de 1 a 2 cm de manhã à noite entre os trabalhadores diurnos.

À medida que o disco muda sua composição devido ao envelhecimento ou degeneração, a resposta do disco às cargas mecânicas também muda. Com a perda de proteoglicano e, portanto, do conteúdo de água, o núcleo não pode mais responder com a mesma eficiência. Essa alteração resulta em tensões desiguais na placa terminal e nas fibras anulares e, em casos graves de degeneração, as fibras internas podem inchar para dentro quando o disco é carregado, o que, por sua vez, pode levar a tensões anormais em outras estruturas do disco, eventualmente causando seu fracasso. A taxa de fluência também é aumentada em discos degenerados, que assim perdem altura mais rapidamente do que os discos normais sob a mesma carga. O estreitamento do espaço discal afeta outras estruturas da coluna vertebral, como músculos e ligamentos e, em particular, leva a um aumento da pressão nas articulações facetárias, o que pode ser a causa das alterações degenerativas observadas nas articulações facetárias de espinhas com alterações discos.

Contribuição dos principais componentes para a função

Proteoglicanos

A função do disco depende da manutenção do equilíbrio no qual a pressão da água do disco é equilibrada pela pressão de expansão do disco. A pressão de expansão depende da concentração de íons atraídos para o disco pelos proteoglicanos carregados negativamente e, portanto, depende diretamente da concentração de proteoglicanos. Se a carga no disco aumenta, a pressão da água aumenta e perturba o equilíbrio. Para compensar, o fluido sai do disco, aumentando a concentração de proteoglicanos e a pressão osmótica do disco. Essa expressão fluida continua até que o equilíbrio seja restaurado ou a carga no disco seja removida.

Os proteoglicanos também afetam o movimento dos fluidos de outras maneiras. Devido à sua alta concentração no tecido, os espaços entre as cadeias são muito pequenos (0.003 a 0.004 mm). O fluxo de fluido através desses poros pequenos é muito lento e, portanto, mesmo que haja um grande diferencial de pressão, a taxa na qual o fluido é perdido e, portanto, a taxa de deslizamento do disco, é lenta. No entanto, como os discos degenerados têm concentrações mais baixas de proteoglicanos, o fluido pode fluir através da matriz mais rapidamente. Pode ser por isso que os discos degenerados perdem altura mais rapidamente do que os discos normais. A carga e a alta concentração de proteoglicanos controlam a entrada e o movimento de outras substâncias dissolvidas no disco. Moléculas pequenas (nutrientes como glicose, oxigênio) podem entrar facilmente no disco e se mover pela matriz. Produtos químicos eletropositivos e íons, como Na+ouro Ca2+, têm concentrações mais altas no disco carregado negativamente do que no fluido intersticial circundante. Moléculas grandes, como albumina sérica ou imunoglobulinas, são muito volumosas para entrar no disco e estão presentes apenas em concentrações muito baixas. Os proteoglicanos também podem afetar a atividade celular e o metabolismo. Pequenos proteoglicanos, como o biglicano, podem se ligar a fatores de crescimento e outros mediadores da atividade celular, liberando-os quando a matriz é degradada.

Agenda

A água é o principal componente do disco e a rigidez do tecido é mantida pelas propriedades hidrofílicas dos proteoglicanos. Com a perda inicial de água, o disco torna-se mais flácido e deformável à medida que a rede de colágeno relaxa. No entanto, uma vez que o disco tenha perdido uma fração significativa de água, suas propriedades mecânicas mudam drasticamente; o tecido se comporta mais como um sólido do que como um composto sob carga. A água também fornece o meio através do qual nutrientes e resíduos são trocados entre o disco e o suprimento sanguíneo circundante.

Colágeno

A rede de colágeno, que pode suportar altas cargas de tração, fornece uma estrutura para o disco e o ancora aos corpos vertebrais vizinhos. A rede é inflada pela água absorvida pelos proteoglicanos; por sua vez, a rede retém os proteoglicanos e os impede de escapar do tecido. Esses três componentes juntos formam uma estrutura capaz de suportar altas cargas de compressão.

A organização das fibrilas de colágeno confere flexibilidade ao disco. As fibrilas são dispostas em camadas, com o ângulo em que as fibrilas de cada camada correm entre os corpos vertebrais vizinhos, alternando em direção. Este tecido altamente especializado permite que o disco se encaixe extensivamente, permitindo assim a flexão da coluna, embora as próprias fibrilas de colágeno possam se estender em apenas cerca de 3%.

Metabolismo

As células do disco produzem moléculas grandes e enzimas que podem quebrar os componentes da matriz. Em um disco saudável, as taxas de produção e degradação da matriz são equilibradas. Se o equilíbrio for perturbado, a composição do disco deve mudar. No crescimento, as taxas de síntese de moléculas novas e de substituição são maiores do que as taxas de degradação, e os materiais da matriz se acumulam ao redor das células. Com o envelhecimento e a degeneração, ocorre o inverso. Os proteoglicanos normalmente duram cerca de dois anos. O colágeno dura muitos anos. Se o equilíbrio for perturbado ou se a atividade celular cair, o conteúdo de proteoglicanos da matriz acaba diminuindo, o que afeta as propriedades mecânicas do disco.

As células do disco também respondem a mudanças no estresse mecânico. O carregamento afeta o metabolismo do disco, embora os mecanismos não sejam claros. No momento, é impossível prever quais demandas mecânicas estimulam um equilíbrio estável e quais podem favorecer a degradação em relação à síntese da matriz.

Fornecimento de nutrientes

Como o disco recebe nutrientes do suprimento sanguíneo dos tecidos adjacentes, os nutrientes como oxigênio e glicose devem se difundir através da matriz para as células no centro do disco. As células podem estar a até 7 a 8 mm do suprimento de sangue mais próximo. Desenvolvem-se gradientes acentuados. Na interface entre o disco e o corpo vertebral, a concentração de oxigênio está em torno de 50%, enquanto no centro do disco está abaixo de 1%. O metabolismo do disco é principalmente anaeróbico. Quando o oxigênio cai abaixo de 5%, o disco aumenta a produção de lactato, um resíduo metabólico. A concentração de lactato no centro do núcleo pode ser seis a oito vezes maior do que no sangue ou no interstício (ver figura 5).

Figura 5. As principais vias nutricionais para o disco intervertebral são por difusão da vasculatura dentro do corpo vertebral (V), através da placa motora (E) para o núcleo (N) ou do suprimento sanguíneo fora do anel (A) .

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Uma queda no suprimento de nutrientes é frequentemente sugerida como uma das principais causas de degeneração do disco. A permeabilidade da placa terminal do disco diminui com a idade, o que pode impedir o transporte de nutrientes para o disco e levar ao acúmulo de resíduos, como o lactato. Em discos onde o transporte de nutrientes foi reduzido, as concentrações de oxigênio no centro do disco podem cair para níveis muito baixos. Aqui, o metabolismo anaeróbico e, conseqüentemente, a produção de lactato aumentam, e a acidez no centro do disco pode cair para valores tão baixos quanto pH 6.4. Esses baixos valores de pH, bem como baixas tensões de oxigênio, reduzem a taxa de síntese da matriz, resultando em uma queda no conteúdo de proteoglicanos. Além disso, as próprias células podem não sobreviver à exposição prolongada ao pH ácido. Uma alta porcentagem de células mortas foi encontrada em discos humanos.

A degeneração do disco leva à perda de proteoglicano e a uma mudança em sua estrutura, desorganização da rede de colágeno e crescimento interno de vasos sanguíneos. Existe a possibilidade de que algumas dessas mudanças possam ser revertidas. O disco demonstrou ter alguma capacidade de reparo.

Doenças

Escoliose: A escoliose é uma curva lateral da coluna vertebral, onde tanto o disco intervertebral quanto os corpos vertebrais estão presos. Geralmente está associado a uma torção ou rotação da coluna vertebral. Devido à maneira como as costelas estão presas às vértebras, isso dá origem a uma “corcova nas costelas”, visível quando o indivíduo afetado se inclina para a frente. A escoliose pode ser causada por um defeito congênito na coluna vertebral, como uma hemivértebra em forma de cunha, ou pode surgir secundária a um distúrbio como a distrofia neuromuscular. No entanto, na maioria dos casos, a causa é desconhecida e, portanto, é denominada escoliose idiopática. A dor raramente é um problema na escoliose e o tratamento é realizado, principalmente para interromper o desenvolvimento da curvatura lateral da coluna vertebral. (Para detalhes sobre o tratamento clínico desta e de outras patologias da coluna ver Tidswell 1992.)

Spondylolistêmese: A espondilolistese é um deslizamento para a frente e horizontal de uma vértebra em relação à outra. Pode resultar de uma fratura na ponte do osso que liga a frente à parte posterior da vértebra. Obviamente, o disco intervertebral entre duas dessas vértebras é esticado e submetido a cargas anormais. A matriz desse disco e, em menor extensão, dos discos adjacentes, mostra alterações na composição típicas da degeneração – perda de água e proteoglicano. Esta condição pode ser diagnosticada por raio-x.

Disco rompido ou prolapso: A ruptura do anel posterior é bastante comum em adultos jovens ou de meia-idade fisicamente ativos. Não pode ser diagnosticado por raio-x, a menos que seja realizado um discograma, no qual um material radiopaco é injetado no centro do disco. Uma lágrima pode então ser demonstrada pelo rastreamento do fluido do discograma. Às vezes, pedaços isolados e sequestrados de material do disco podem passar por esse rasgo no canal espinhal. A irritação ou pressão no nervo ciático causa dor intensa e parestesia (ciática) no membro inferior.

Doença degenerativa do disco: Este é um termo aplicado a um grupo mal definido de pacientes que apresentam dor lombar. Podem apresentar alterações no aspecto radiográfico, como diminuição da altura do disco e possivelmente formação de osteófitos na borda dos corpos vertebrais. Este grupo de pacientes pode representar o estágio final de várias vias patológicas. Por exemplo, rupturas anulares não tratadas podem eventualmente assumir esta forma.

Estenose espinal: O estreitamento do canal espinhal que ocorre na estenose espinhal causa compressão mecânica das raízes nervosas espinhais e seu suprimento sanguíneo. Como tal, pode levar a sintomas como fraqueza, reflexos alterados, dor ou perda de sensibilidade (parestesia) ou, por vezes, não apresentar sintomas. O estreitamento do canal pode, por sua vez, ser causado por vários fatores, incluindo protrusão do disco intervertebral no espaço do canal, formação de osso novo nas articulações facetárias (hipertrofia facetária) e artrite com inflamação de outros tecidos conjuntivos moles.

A interpretação das técnicas de imagem mais recentes em relação à patologia do disco não foi completamente estabelecida. Por exemplo, discos degenerados na ressonância magnética (MRI) fornecem um sinal alterado em relação aos discos “normais”. No entanto, a correlação entre um disco de aparência “degenerada” na ressonância magnética e os sintomas clínicos é pobre, com 45% dos discos degenerados na ressonância magnética sendo assintomáticos e 37% dos pacientes com dor lombar apresentando ressonância magnética normal da coluna.

Fatores de Risco

Carregando

A carga nos discos depende da postura. Medições intradiscal mostram que a posição sentada leva a pressões cinco vezes maiores do que aquelas dentro da coluna em repouso (ver Figura 8). Se pesos externos forem levantados, isso pode aumentar muito a pressão intradiscal, especialmente se o peso for mantido afastado do corpo. Obviamente, um aumento de carga pode levar à ruptura de discos que, de outra forma, permaneceriam intactos.

Investigações epidemiológicas revisadas por Brinckmann e Pope (1990) concordam em um aspecto: levantar ou carregar objetos pesados ​​repetidamente ou realizar trabalho em postura flexionada ou hiperextendida representam fatores de risco para problemas lombares. Da mesma forma, certos esportes, como levantamento de peso, podem estar associados a uma maior incidência de dores nas costas do que, por exemplo, natação. O mecanismo não é claro, embora os diferentes padrões de carregamento possam ser relevantes.

Fumar

A nutrição do disco é muito precária, necessitando apenas de uma pequena redução no fluxo de nutrientes para torná-lo insuficiente para o metabolismo normal das células do disco. O tabagismo pode causar essa redução devido ao seu efeito no sistema circulatório fora do disco intervertebral. O transporte de nutrientes, como oxigênio, glicose ou sulfato, para o disco é significativamente reduzido após apenas 20 a 30 minutos de tabagismo, o que pode explicar a maior incidência de dor lombar em indivíduos que fumam em comparação com aqueles que não fumam ( Rydevik e Holm 1992).

vibração

Estudos epidemiológicos têm mostrado que há um aumento na incidência de lombalgia em indivíduos expostos a níveis elevados de vibração. A coluna vertebral é suscetível a danos em suas frequências naturais, particularmente de 5 a 10 Hz. Muitos veículos excitam vibrações nessas frequências. Estudos relatados por Brinckmann e Pope (1990) mostraram uma relação entre essas vibrações e a incidência de dor lombar. Como foi demonstrado que a vibração afeta os pequenos vasos sanguíneos em outros tecidos, esse também pode ser o mecanismo de seu efeito na coluna.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 00

Região Lombar

A dor lombar é uma doença comum em populações em idade produtiva. Cerca de 80% das pessoas experimentam dor lombar durante a vida, e é uma das causas mais importantes de incapacidade de curto e longo prazo em todos os grupos ocupacionais. Com base na etiologia, a dor lombar pode ser classificada em seis grupos: mecânica, infecciosa (por exemplo, tuberculose), inflamatória (por exemplo, espondilite anquilosante), metabólica (por exemplo, osteoporose), neoplásica (por exemplo, câncer) e visceral (dor causada por doenças dos órgãos internos).

A dor lombar na maioria das pessoas tem causas mecânicas, que incluem entorse/distensão lombossacral, doença degenerativa do disco, espondilolistese, estenose espinhal e fratura. Aqui apenas a dor lombar mecânica é considerada. A dor lombar mecânica também é chamada de dor lombar regional, que pode ser uma dor local ou irradiada para uma ou ambas as pernas (ciática). É característico que a dor lombar mecânica ocorra episodicamente e, na maioria dos casos, o curso natural é favorável. Em cerca de metade dos casos agudos, a dor lombar desaparece em duas semanas e em cerca de 90% em dois meses. Estima-se que cerca de cada dez casos se tornem crônicos, e é esse grupo de pacientes com lombalgia que representa a maior proporção dos custos devido a distúrbios lombares.

Estrutura e função

Devido à postura ereta, a estrutura da parte inferior da coluna vertebral humana (coluna lombossacra) difere anatomicamente da maioria dos animais vertebrados. A postura ereta também aumenta as forças mecânicas nas estruturas da coluna lombossacral. Normalmente a coluna lombar tem cinco vértebras. O sacro é rígido e a cauda (cóccix) não tem função nos seres humanos como mostra a figura 1.

Figura 1. A coluna vertebral, suas vértebras e curvatura.

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As vértebras são unidas por discos intervertebrais entre os corpos vertebrais e por ligamentos e músculos. Essas ligações de tecido mole tornam a coluna flexível. Duas vértebras adjacentes formam uma unidade funcional, conforme mostrado na figura 2. Os corpos vertebrais e os discos são os elementos de suporte de peso da coluna vertebral. As partes posteriores das vértebras formam o arco neural que protege os nervos no canal espinhal. Os arcos vertebrais estão ligados uns aos outros por meio de articulações facetárias (articulações zigapofisárias) que determinam a direção do movimento. Os arcos vertebrais também são unidos por numerosos ligamentos que determinam a amplitude de movimento da coluna vertebral. Os músculos que estendem o tronco para trás (extensores) estão ligados aos arcos vertebrais. Locais de fixação importantes são três projeções ósseas (duas laterais e o processo espinhal) dos arcos vertebrais.                  

Figura 2. A unidade funcional básica da coluna vertebral.

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A medula espinhal termina no nível das vértebras lombares mais altas (L1-L2). O canal vertebral lombar é preenchido pela extensão da medula espinhal, cauda equina, que é composta pelas raízes nervosas espinhais. As raízes nervosas saem do canal espinhal aos pares através de aberturas intervertebrais (forames). Um ramo que inerva os tecidos nas costas parte de cada uma das raízes nervosas espinhais. Existem terminações nervosas que transmitem sensações de dor (terminações nociceptivas) nos músculos, ligamentos e articulações. Em um disco intervertebral saudável, não existem tais terminações nervosas, exceto nas partes mais externas do anel. No entanto, o disco é considerado a fonte mais importante de dor lombar. Rupturas anulares são conhecidas por serem dolorosas. Como sequela da degeneração discal, pode ocorrer herniação da parte interna semigelatinosa do disco intervertebral, o núcleo, no canal espinhal e levar à compressão e/ou inflamação de um nervo espinhal, juntamente com sinais e sintomas de ciática, conforme mostrado na Figura 3.

Figura 3. Herniação do disco intervertebral.

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Os músculos são responsáveis ​​pela estabilidade e movimento das costas. Os músculos das costas dobram o tronco para trás (extensão) e os músculos abdominais o dobram para frente (flexão). Fadiga devido a carga sustentada ou repetitiva ou esforço excessivo súbito de músculos ou ligamentos pode causar dor lombar, embora a origem exata dessa dor seja difícil de localizar. Há controvérsias sobre o papel das lesões dos tecidos moles nas desordens lombares.

Dor lombar

Ocorrência

As estimativas de prevalência de lombalgia variam de acordo com as definições utilizadas em diferentes pesquisas. As taxas de prevalência de síndromes de dor lombar na população geral finlandesa com mais de 30 anos de idade são apresentadas na tabela 1. Três em cada quatro pessoas experimentaram dor lombar (e uma em três, dor ciática) durante a vida. Todos os meses, uma em cada cinco pessoas sofre de dor lombar ou ciática e, a qualquer momento, uma em cada seis pessoas apresenta uma síndrome de dor lombar clinicamente verificável. A ciática ou hérnia de disco intervertebral é menos prevalente e atinge 4% da população. Cerca de metade das pessoas com síndrome de dor lombar tem comprometimento funcional, e o comprometimento é grave em 5%. A ciática é mais comum entre os homens do que entre as mulheres, mas outros distúrbios da região lombar são igualmente comuns. A dor lombar é relativamente incomum antes dos 20 anos de idade, mas depois há um aumento constante na prevalência até os 65 anos, após o que há um declínio.

Tabela 1. Prevalência de problemas nas costas na população finlandesa com mais de 30 anos, porcentagens.

 

Homem+

Mulher+

Prevalência de dor nas costas ao longo da vida

76.3

73.3

Prevalência de dor ciática ao longo da vida

34.6

38.8

Prevalência de cinco anos de dor ciática causando repouso no leito por pelo menos duas semanas

17.3

19.4

Prevalência de um mês de dor lombar ou ciática

19.4

23.3

Prevalência pontual de clinicamente verificada:

   

Síndrome da lombalgia

17.5

16.3

Ciática ou prolapso de disco*

5.1

3.7

+ ajustado por idade
* p 0.005
Fonte: Adaptado de Heliövaara et al. 1993.

A prevalência de alterações degenerativas na coluna lombar aumenta com o aumento da idade. Cerca de metade dos homens de 35 a 44 anos e nove em cada dez homens com 65 anos ou mais apresentam sinais radiográficos de degeneração discal da coluna lombar. Sinais de degeneração grave do disco são observados em 5 e 38%, respectivamente. Alterações degenerativas são ligeiramente mais comuns em homens do que em mulheres. Pessoas com alterações degenerativas na coluna lombar apresentam dor lombar com mais frequência do que aquelas sem, mas alterações degenerativas também são comuns entre pessoas assintomáticas. Na ressonância magnética (MRI), a degeneração do disco foi encontrada em 6% das mulheres assintomáticas com 20 anos ou menos e em 79% daquelas com 60 anos ou mais.

Em geral, a dor lombar é mais comum em ocupações de colarinho azul do que em ocupações de colarinho branco. Nos Estados Unidos, manipuladores de materiais, auxiliares de enfermagem e motoristas de caminhão têm as taxas mais altas de lesões compensadas nas costas.

Fatores de risco no trabalho

Estudos epidemiológicos constataram consistentemente que dor lombar, ciática ou hérnia de disco intervertebral e alterações degenerativas da coluna lombar estão associadas a trabalho físico pesado. Pouco se sabe, entretanto, sobre os limites aceitáveis ​​de carga física nas costas.

A dor lombar está relacionada a levantar, carregar, puxar e empurrar com frequência ou peso. Altas forças de tração são direcionadas para os músculos e ligamentos, e alta compressão para os ossos e superfícies articulares. Essas forças podem causar lesões mecânicas nos corpos vertebrais, discos intervertebrais, ligamentos e nas partes posteriores das vértebras. As lesões podem ser causadas por sobrecargas repentinas ou fadiga devido ao carregamento repetitivo. Microtraumas repetidos, que podem até ocorrer sem serem percebidos, têm sido propostos como causa de degeneração da coluna lombar.

A dor lombar também está associada a torções frequentes ou prolongadas, flexões ou outras posturas não neutras do tronco. O movimento é necessário para a nutrição do disco intervertebral e as posturas estáticas podem prejudicar a nutrição. Em outros tecidos moles, a fadiga pode se desenvolver. Além disso, ficar sentado por muito tempo em uma posição (por exemplo, costureiras ou motoristas de veículos motorizados) aumenta o risco de dor lombar.

Constatou-se que a condução prolongada de veículos motorizados aumenta o risco de dor lombar e ciática ou hérnia de disco. Os condutores estão expostos a vibrações de corpo inteiro que têm um efeito adverso na nutrição do disco. Também impulsos súbitos de estradas irregulares, estresse postural e manuseio de materiais por motoristas profissionais podem contribuir para o risco.

Uma causa óbvia para lesões nas costas é o trauma direto causado por um acidente, como cair ou escorregar. Além das lesões agudas, há evidências de que lesões traumáticas nas costas contribuem substancialmente para o desenvolvimento de síndromes lombares crônicas.

A lombalgia está associada a vários fatores psicossociais no trabalho, como trabalho monótono e trabalho sob pressão de tempo e pouco apoio social de colegas de trabalho e superiores. Os fatores psicossociais afetam o relato e a recuperação da lombalgia, mas há controvérsias sobre seu papel etiológico.

Fatores de risco individuais

Altura e sobrepeso: As evidências de uma relação de dor lombar com estatura corporal e sobrepeso são contraditórias. A evidência é, no entanto, bastante convincente para uma relação entre ciática ou hérnia de disco e estatura. Pessoas altas podem ter uma desvantagem nutricional devido ao maior volume discal e também podem ter problemas ergonômicos no local de trabalho.

 

Aptidão física: Os resultados do estudo sobre uma associação entre aptidão física e dor lombar são inconsistentes. A dor lombar é mais comum em pessoas que têm menos força do que o trabalho exige. Em alguns estudos, a capacidade aeróbica deficiente não foi encontrada para prever futuras dores lombares ou reclamações de lesões. As pessoas menos aptas podem ter um risco geral aumentado de lesões nas costas, mas as pessoas mais aptas podem ter as lesões mais caras. Em um estudo, uma boa resistência muscular nas costas impediu a ocorrência de dor lombar pela primeira vez.

Há uma variação considerável na mobilidade da coluna lombar entre as pessoas. Pessoas com dor lombar aguda e crônica têm mobilidade reduzida, mas em estudos prospectivos a mobilidade não previu a incidência de dor lombar.

 

Fumar: Vários estudos demonstraram que fumar está associado a um aumento no risco de lombalgia e hérnia de disco. Fumar também parece aumentar a degeneração do disco. Em estudos experimentais, descobriu-se que fumar prejudica a nutrição do disco.

 

Fatores estruturais: Defeitos congênitos das vértebras, bem como comprimento desigual das pernas, podem causar carga anormal na coluna. Tais fatores, no entanto, não são considerados muito importantes na causação da lombalgia. Canal espinhal estreito predispõe à compressão da raiz nervosa e ciática.

 

Fatores psicológicos: A dor lombar crônica está associada a fatores psicológicos (por exemplo, depressão), mas nem todas as pessoas que sofrem de dor lombar crônica têm problemas psicológicos. Vários métodos têm sido usados ​​para diferenciar a dor lombar causada por fatores psicológicos da dor lombar causada por fatores físicos, mas os resultados têm sido contraditórios. Sintomas de estresse mental são mais comuns entre pessoas com lombalgia do que entre pessoas assintomáticas, e o estresse mental parece prever a incidência de lombalgia no futuro.

Prevenção

O conhecimento acumulado com base em estudos epidemiológicos sobre os fatores de risco é amplamente qualitativo e, portanto, pode fornecer apenas diretrizes gerais para o planejamento de programas preventivos. Existem três abordagens principais na prevenção de distúrbios lombares relacionados ao trabalho: design ergonômico do trabalho, educação e treinamento e seleção de trabalhadores.

Design de trabalho

Acredita-se amplamente que o meio mais eficaz para prevenir distúrbios lombares relacionados ao trabalho é o design do trabalho. Uma intervenção ergonômica deve abordar os seguintes parâmetros (mostrados na tabela 2).

 

Tabela 2. Parâmetros que devem ser abordados para reduzir os riscos de lombalgia no trabalho.

Parâmetro

Exemplo

1. Carregar

O peso do objeto manuseado, o tamanho do objeto manuseado

2. Projeto de objeto

A forma, localização e tamanho das alças

3. Técnica de elevação

A distância do centro de gravidade do objeto e do trabalhador, movimentos de torção

4. Layout do local de trabalho

As características espaciais da tarefa, como distância de transporte, amplitude de movimento, obstáculos como escadas

5. Projeto de tarefa

Frequência e duração das tarefas

6. Psicologia

Satisfação no trabalho, autonomia e controle, expectativas

7. Ambiente

Temperatura, umidade, ruído, tração do pé, vibração de corpo inteiro

8. Organização do trabalho

Trabalho em equipe, incentivos, turnos, rotação de tarefas, ritmo da máquina, segurança no trabalho.

Fonte: Adaptado de Halpern 1992.

 

A maioria das intervenções ergonômicas modifica as cargas, o design dos objetos manuseados, as técnicas de elevação, o layout do local de trabalho e o design das tarefas. A eficácia dessas medidas no controle da ocorrência de lombalgia ou custos médicos não foi claramente demonstrada. Pode ser mais eficiente reduzir as cargas de pico. Uma abordagem sugerida é projetar um trabalho de modo que esteja dentro da capacidade física de uma grande porcentagem da população trabalhadora (Waters et al. 1993). Em trabalhos estáticos, a restauração do movimento pode ser alcançada pela reestruturação do trabalho, por rotação de trabalho ou enriquecimento de trabalho.

Educação e formação

Os trabalhadores devem ser treinados para realizar seu trabalho de forma adequada e segura. A educação e o treinamento de trabalhadores em içamento seguro foram amplamente implementados, mas os resultados não foram convincentes. Há um consenso geral de que é benéfico manter a carga próxima ao corpo e evitar solavancos e torções, mas quanto às vantagens da elevação das pernas e das costas, as opiniões dos especialistas são conflitantes.

Se for detectada incompatibilidade entre as demandas do trabalho e a força dos trabalhadores e o redesenho do trabalho não for possível, um programa de treinamento físico deve ser fornecido aos trabalhadores.

Na prevenção da incapacidade decorrente de lombalgia ou cronicidade, a escola de coluna tem se mostrado eficaz em casos subagudos e o treinamento físico geral em casos subcrônicos.

A formação deve ser alargada também à gestão. Os aspectos do treinamento gerencial incluem intervenção precoce, tratamento conservador inicial, acompanhamento do paciente, colocação no trabalho e aplicação das regras de segurança. Os programas de gerenciamento ativo podem reduzir significativamente as reivindicações de invalidez de longo prazo e as taxas de acidentes.

O pessoal médico deve ser treinado nos benefícios da intervenção precoce, tratamento conservador, acompanhamento do paciente e técnicas de colocação profissional. O relatório da Força-Tarefa de Quebec sobre o gerenciamento de distúrbios da coluna vertebral relacionados à atividade e outras diretrizes de prática clínica fornecem orientação sólida para o tratamento adequado. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Seleção de trabalhadores

Em geral, a seleção pré-emprego de trabalhadores não é considerada uma medida adequada para a prevenção de lombalgia relacionada ao trabalho. História de problemas anteriores nas costas, radiografias da coluna lombar, força geral e testes de condicionamento físico - nenhum deles mostrou sensibilidade e especificidade suficientemente boas na identificação de pessoas com risco aumentado de problemas futuros na região lombar. O uso dessas medidas na triagem pré-emprego pode levar à discriminação indevida contra certos grupos de trabalhadores. Existem, no entanto, alguns grupos ocupacionais especiais (por exemplo, bombeiros e policiais) nos quais a triagem pré-emprego pode ser considerada apropriada.

Características clínicas

A origem exata da dor lombar muitas vezes não pode ser determinada, o que se reflete em dificuldades na classificação dos distúrbios lombares. Em grande parte, a classificação depende das características dos sintomas apoiadas pelo exame clínico ou por resultados de imagem. Basicamente, no exame físico clínico podem ser diagnosticados pacientes com ciatalgia causada por compressão e/ou inflamação de uma raiz nervosa espinhal. Quanto a muitas outras entidades clínicas, como síndrome facetária, fibrosite, espasmos musculares, síndrome do compartimento lombar ou síndrome sacro-ilíaca, a verificação clínica tem se mostrado pouco confiável.

Na tentativa de resolver a confusão, o Quebec Task Force on Spinal Disorders realizou uma revisão abrangente e crítica da literatura e acabou recomendando o uso da classificação para pacientes com dor lombar apresentada na tabela 3.


Tabela 3. Classificação dos distúrbios da coluna lombar de acordo com a Força-Tarefa de Quebec sobre Distúrbios da Coluna Vertebral

1. Dor

2. Dor com irradiação para o membro inferior proximalmente

3. Dor com irradiação para o membro inferior distalmente

4. Dor com irradiação para membros inferiores e sinais neurológicos

5. Compressão presumida de uma raiz nervosa espinhal em uma radiografia simples (isto é, instabilidade ou fratura espinhal)

6. Compressão de uma raiz nervosa espinhal confirmada por: Técnicas de imagem específicas (tomografia computadorizada,  

            mielografia ou ressonância magnética), outras técnicas de diagnóstico (por exemplo, eletromiografia,

            venografia)

7. Estenose espinhal

8. Estado pós-cirúrgico, 1-6 semanas após a intervenção

9. Estado pós-cirúrgico, > 6 semanas após a intervenção

9.1. assintomático

9.2. Sintomático

10. Síndrome de dor crônica

11. Outros diagnósticos

Para as categorias 1-4, a classificação adicional é baseada em
(a) Duração dos sintomas (7 semanas),
(b) Situação de trabalho (trabalhando; ocioso, ou seja, ausente do trabalho, desempregado ou inativo).

Fonte: Spitzer et al. 1987.


 

Para cada categoria, as medidas de tratamento adequadas são fornecidas no relatório, com base na revisão crítica da literatura.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise significa um defeito no arco vertebral (pars interarticular ou istmo), e a espondilolistese denota o deslocamento anterior de um corpo vertebral em relação à vértebra abaixo. O desarranjo ocorre com mais frequência na quinta vértebra lombar.

A espondilolistese pode ser causada por anormalidades congênitas, por fratura por fadiga ou fratura aguda, instabilidade entre duas vértebras adjacentes por degeneração e por doenças infecciosas ou neoplásicas.

A prevalência de espondilólise e espondilolistese varia de 3 a 7%, mas em certos grupos étnicos a prevalência é consideravelmente maior (Lapps, 13%; Esquimós no Alasca, 25 a 45%; Ainus no Japão, 41%), o que indica uma herança genética predisposição. A espondilólise é igualmente comum em pessoas com e sem dor lombar, mas as pessoas com espondilolistese são suscetíveis à dor lombar recorrente.

Uma espondilolistese traumática aguda pode se desenvolver devido a um acidente de trabalho. A prevalência é aumentada entre atletas em certas atividades atléticas, como futebol americano, ginástica, lançamento de dardo, judô e levantamento de peso, mas não há evidências de que o esforço físico no trabalho cause espondilólise ou espondilolistese.

Síndrome de Piriformis

A síndrome do piriforme é uma causa incomum e controversa de ciática, caracterizada por sintomas e sinais de compressão do nervo ciático na região do músculo piriforme onde ele passa pela incisura isquiática maior. Não existem dados epidemiológicos sobre a prevalência desta síndrome. O conhecimento atual é baseado em relatos de casos e séries de casos. Os sintomas são agravados pela flexão, adução e rotação interna prolongadas do quadril. Recentemente, o aumento do músculo piriforme foi verificado em alguns casos de síndrome do piriforme por tomografia computadorizada e ressonância magnética. A síndrome pode resultar de uma lesão no músculo piriforme.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 22

Região da Coluna Torácica

Os sintomas e sinais mais comuns que ocorrem na região superior das costas e coluna são dor, sensibilidade, fraqueza, rigidez e/ou deformidade nas costas. A dor é muito mais frequente na parte inferior das costas (lombar) e no pescoço do que na parte superior do tronco (costas torácicas). Além dos sintomas locais, os distúrbios torácicos podem causar dores que se irradiam para a região lombar e membros inferiores, pescoço e ombros, caixa torácica e abdome.

Distúrbios Dolorosos dos Tecidos Moles

As causas da dor torácica nas costas são multifatoriais e muitas vezes obscuras. Os sintomas, em muitos casos, surgem de uso excessivo, alongamento excessivo e/ou rupturas geralmente leves dos tecidos moles. Existem, no entanto, também muitos distúrbios específicos que podem levar a dores nas costas, como escoliose grave (corcunda) ou cifose de etiologia diferente, Morbus Sheuermann (osteocondrite da coluna torácica, às vezes dolorosa em adolescentes, mas raramente em adultos) e outras deformidades que podem seguir traumas ou algumas doenças neurológicas e musculares. A infecção na coluna vertebral (espondilite) é frequentemente localizada na região torácica. Muitos tipos de micróbios podem causar espondilite, como a tuberculose. Dor nas costas torácica pode ocorrer em doenças reumáticas, especialmente na espondilite anquilosante e na osteoporose grave. Muitas outras doenças intraespinhais, intratorácicas e intra-abdominais, como tumores, também podem resultar em sintomas nas costas. Geralmente, é comum que a dor seja sentida na coluna torácica (dor referida). Metástases esqueléticas de câncer de outros locais são frequentemente localizadas na coluna torácica; isso é especialmente verdadeiro para cânceres metastáticos de mama, rim, pulmão e tireoide. A ruptura de um disco torácico é extremamente rara, sendo a incidência de 0.25 a 0.5% de todas as rupturas de disco intervertebral.

Exame: Ao exame, muitos distúrbios intra e extraespinhais que causam sintomas nas costas torácicas devem sempre ser lembrados. Quanto mais velho o paciente, mais frequentes são os sintomas nas costas decorrentes de tumores primários ou metástases. Uma entrevista abrangente e um exame cuidadoso são, portanto, muito importantes. O objetivo do exame é esclarecer a etiologia da doença. O exame clínico deve incluir procedimentos comuns, como inspeção, palpação, teste de força muscular, mobilidade articular, estado neurológico e assim por diante. Nos casos com sintomas e sinais prolongados e graves, e quando se suspeita de uma doença específica por radiografia simples, outros exames de radiografia, como ressonância magnética, tomografia computadorizada, imagem isotópica e ENMG, podem contribuir para esclarecer o diagnóstico etiológico e localizar o processo de desordem. Atualmente, a ressonância magnética é geralmente o método radiológico de escolha na dor torácica.

Distúrbios Degenerativos da Coluna Torácica

Todos os adultos sofrem alterações degenerativas da coluna que progridem com a idade. A maioria das pessoas não apresenta sintomas dessas alterações, que muitas vezes são encontradas durante a investigação de outras doenças e geralmente não têm importância clínica. Raramente, as alterações degenerativas na região torácica levam a sintomas locais e irradiados - dor, sensibilidade, rigidez e sinais neurológicos.

Estreitamento do canal espinhal, estenose espinhal, pode levar à compressão de tecidos vasculares e neurológicos, resultando em dor local e/ou irradiada e deficiência neurológica. Um prolapso de disco torácico raramente provoca sintomas. Em muitos casos, um prolapso de disco detectado radiologicamente é um achado lateral e não provoca nenhum sintoma.

Os principais sinais de distúrbios degenerativos da coluna torácica são sensibilidade local, espasmo ou fraqueza muscular e diminuição local da mobilidade da coluna. Em alguns casos pode haver distúrbios neurológicos – paresia muscular, deficiências reflexas e sensoriais localmente e/ou distalmente dos tecidos afetados.

O prognóstico no prolapso do disco torácico geralmente é bom. Os sintomas desaparecem como na região lombar e do pescoço dentro de algumas semanas.

Exame. Um exame adequado é essencial, especialmente em pessoas idosas com dor prolongada e intensa e paresia. Além de uma entrevista detalhada, deve haver um exame clínico adequado, incluindo inspeção, palpação, testes de mobilidade, força muscular e estado neurológico. Dos exames radiológicos, a radiografia simples, a TC e principalmente a RM são vantajosas na avaliação do diagnóstico etiológico e na localização das alterações patológicas na coluna vertebral. A ENMG e a imagem isotópica podem contribuir para o diagnóstico. No diagnóstico diferencial, exames laboratoriais podem ser valiosos. No prolapso discal puro e nas alterações degenerativas não há anormalidades específicas nos exames laboratoriais.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 23

Pescoço

Dor e desconforto no pescoço são alguns dos sintomas mais comuns associados ao trabalho. Eles ocorrem em trabalho manual pesado, bem como em trabalho sentado e sedentário, e os sintomas geralmente duram períodos prolongados de tempo - na verdade, em alguns casos, durante toda a vida. Segue-se que os distúrbios do pescoço são difíceis de curar uma vez que tenham surgido e, portanto, muita ênfase deve ser colocada na prevenção primária. Existem três razões principais pelas quais os distúrbios do pescoço são comuns na vida profissional:

  1. A carga nas estruturas do pescoço é mantida por tempo prolongado, devido às altas exigências visuais do trabalho e à necessidade de estabilização da região pescoço-ombro no trabalho com os braços.
  2. Trabalhos psicologicamente exigentes com altas demandas de concentração e qualidade e quantidade de produção de trabalho são comuns e induzem um aumento da atividade nos músculos do pescoço. Essa tensão aumenta ainda mais se o trabalho em geral for psicologicamente estressante devido, por exemplo, a más relações laborais, pouca influência na organização do trabalho e assim por diante.
  3. Os discos e articulações do pescoço são frequentemente o local de alterações degenerativas, cuja prevalência aumenta com a idade. Isso reduz a capacidade de suportar cargas de trabalho ocupacionais. Também é provável que a taxa de degeneração aumente como resultado das exigências físicas do trabalho.

 

Anatomia e Biomecânica do Pescoço

A parte músculo-esquelética do pescoço consiste em sete corpos vertebrais, seis discos intervertebrais (consistindo de cartilagem), ligamentos para mantê-los juntos e ligá-los ao crânio e à coluna torácica e músculos ao redor da coluna. Embora cada articulação da coluna cervical tenha uma amplitude de movimento muito limitada, o pescoço pode ser dobrado, estendido, torcido e inclinado com uma amplitude de movimento relativamente grande (ver tabela 1). Em uma postura ereta normal e olhando diretamente para a frente, o centro de gravidade da cabeça e do pescoço está, na verdade, situado à frente do centro de sustentação e, portanto, precisa ser equilibrado pelos músculos dorsais, ou seja, aqueles situados atrás dos corpos vertebrais . Quando a cabeça é inclinada para a frente, mais força muscular é necessária para equilibrar a cabeça, e quando a inclinação da cabeça para frente é mantida por períodos prolongados, pode ocorrer fadiga muscular substancial. Além da fadiga muscular, inclinar e dobrar a cabeça leva ao aumento da compressão dos discos intervertebrais, o que pode acelerar processos degenerativos.

Tabela 1. Normal e admissível para amplitude de movimento (ADM) prolongada em graus, para a cabeça.

 

Normal1

Permitida2 para condução prolongada

Curva lateral

45

-

Torção

60

0 – 15

inflexão

45

0 – 25

Extensão

-45

0 - –5

1 Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos 1988.
2 Hanson 1987

Os músculos ao redor do pescoço também são ativos no trabalho do braço, a fim de estabilizar o complexo ombro/braço. O trapézio e vários outros músculos se originam na coluna cervical e se estendem para baixo/para fora para se inserir no ombro. Esses músculos são comumente o local de disfunções e distúrbios, especialmente em tarefas de trabalho estáticas ou repetitivas em que os braços são elevados e a visão é fixa.

As estruturas que estabilizam o pescoço são muito robustas, o que serve para proteger o tecido nervoso dentro do canal espinhal e os nervos que emergem das aberturas intervertebrais e suprem o pescoço, extremidade superior e parte superior do tórax. Os discos intervertebrais, as partes adjacentes dos corpos vertebrais e as articulações facetárias dos forames intervertebrais são frequentemente o local de alterações degenerativas, que podem exercer pressão sobre os nervos e estreitar seu espaço. (Ver figura 1).

Figura 1. Desenho esquemático de um corte transversal de três dos corpos vertebrais cervicais inferiores (1) com discos intervertebrais; (2) forames intervertebrais; (3) e raízes nervosas; (4) visto de lado.

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Como mencionado na introdução, sintomas como dor, dor e desconforto no pescoço são muito comuns. Dependendo dos critérios utilizados e do método de investigação, as taxas de prevalência de distúrbios do pescoço variam. Se for usado um inquérito postal ou uma entrevista com foco em distúrbios músculo-esqueléticos, a prevalência de distúrbios é geralmente maior do que em uma investigação completa, incluindo também um exame físico. Assim, as comparações entre os grupos devem ser feitas apenas quando a mesma técnica de investigação tiver sido empregada. A Figura 2 apresenta valores de prevalência de um ano para uma amostra representativa da população islandesa que respondeu a um inquérito postal, o chamado questionário “nórdico” sobre distúrbios músculo-esqueléticos (Kuorinka et al. 1987). Problemas no pescoço (dor, dor ou desconforto) foi o terceiro mais comum (média de 38% para toda a amostra), depois dos problemas no ombro (43%) e na região lombar (56%). O problema no pescoço entre as mulheres era mais comum do que entre os homens, e houve um aumento na prevalência até a idade de 25 a 30 anos, quando as taxas se estabilizaram; eles novamente caíram um pouco na idade de 50 a 55 anos. Em uma amostra representativa de 200 homens e mulheres de Estocolmo, com idades entre 16 e 65 anos, a prevalência de 12 meses foi de cerca de 30% entre os homens e 60% entre as mulheres. A experiência de dor recente no pescoço com duração de pelo menos um mês foi encontrada entre 22% de uma amostra da população em Gotemburgo, Suécia - novamente classificada como a terceira mais comum depois da dor no ombro e na região lombar.

Figura 2. Prevalência de doze meses de sintomas de problemas no pescoço de uma amostra aleatória da população islandesa (n=1000)

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Fatores de Risco no Trabalho

Os distúrbios do pescoço são consideravelmente mais prevalentes em certos grupos ocupacionais. Usando o questionário nórdico (Kuorinka et al. 1987), os serviços de saúde ocupacional suecos compilaram dados de várias ocupações. Os resultados indicam que o risco de problemas no pescoço (dor, dor ou desconforto) é muito alto entre operadores de unidade de exibição visual (VDU), operadores de máquina de costura, costureiras e trabalhadores de montagem eletrônica, com uma prevalência de período de 12 meses superior a 60%. Além disso, até um terço dos que relatam transtornos também afirmam que os problemas têm impacto em suas vidas profissionais, seja levando-os a licenças médicas ou exigindo uma mudança de emprego ou tarefas de trabalho.

Estudos epidemiológicos de distúrbios do pescoço e ombro foram revisados, e os diferentes estudos foram agrupados por tipo de exposição (trabalho repetitivo e trabalho acima do nível do ombro, respectivamente). Distúrbios dos tecidos moles do pescoço, como tensão no pescoço e outras mialgias, foram consideravelmente aumentados em várias tarefas ocupacionais, como entrada de dados, digitação, fabricação de tesouras, montagem de lâmpadas e rolagem de filmes.

Distúrbios degenerativos dos discos intervertebrais do pescoço são mais comuns entre mineiros de carvão, dentistas e trabalhadores da indústria de carne (Hagberg e Wegman 1987).

Postura

Flexão, extensão, flexão lateral e torção prolongadas do pescoço induzem à fadiga muscular e podem levar a lesões musculares crônicas e alterações degenerativas da coluna cervical. A atividade muscular necessária para neutralizar o peso da cabeça em flexão para frente do pescoço aumenta com o ângulo de flexão, conforme mostrado na figura 3. Fadiga e dor são comuns na flexão do pescoço se o trabalho prolongado for realizado. Quando a cabeça é inclinada para frente ao extremo de sua amplitude de movimento, a carga principal é transferida dos músculos para os ligamentos e cápsulas articulares ao redor da coluna cervical. Foi calculado que, se toda a coluna cervical for flexionada ao máximo, o torque exercido pela cabeça e pescoço no disco entre o sétimo corpo vertebral cervical e o primeiro corpo vertebral torácico é aumentado por um fator de 3.6. Tais posturas levam à dor em apenas 15 minutos e, geralmente, a postura deve ser normalizada em 15 a 60 minutos devido à dor intensa. Posturas em que o pescoço é inclinado para a frente por períodos prolongados de tempo – várias horas – são comuns em trabalhos de montagem na indústria, em trabalhos de VDT e em tarefas de embalagem e inspeção onde as estações de trabalho são mal projetadas. Tais posturas são frequentemente causadas por um compromisso entre a necessidade de realizar trabalhos com as mãos, sem elevar os braços, e a necessidade simultânea de controle visual. Para uma revisão dos mecanismos que levam da fadiga muscular à lesão, consulte o artigo anexo “Músculos”.

Figura 3. Porcentagem de força máxima de extensão do pescoço necessária para aumentar a inclinação do pescoço (flexão).

MUS080F5

Extensão do pescoço por períodos prolongados, como no trabalho acima da cabeça na indústria da construção, pode ser muito cansativo para os músculos na frente da coluna cervical. Especialmente ao transportar equipamentos de proteção pesados, como capacetes de segurança, o torque que inclina a cabeça para trás pode ser alto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Movimentos repetitivos

Os movimentos repetitivos realizados pelas mãos aumentam as demandas de estabilização da região do pescoço e ombros e, assim, aumentam o risco de queixas cervicais. Fatores como altas exigências de velocidade e precisão dos movimentos, bem como altas demandas de força exercida pelas mãos, implicam em demandas ainda maiores de estabilização das regiões proximais do corpo. Movimentos repetitivos da cabeça são menos comuns. Mudanças rápidas e repetidas entre alvos visuais geralmente são realizadas por meio de movimentos oculares, a menos que a distância entre os objetos observados seja razoavelmente grande. Isso pode ocorrer, por exemplo, em grandes estações de trabalho computadorizadas.

vibração

A vibração local das mãos, como trabalhar com furadeiras e outras máquinas manuais vibratórias, é transferida ao longo do braço, mas a fração transferida até a região do ombro e pescoço é desprezível. No entanto, segurar uma ferramenta vibratória pode induzir contrações musculares nos músculos proximais do ombro-pescoço para estabilizar a mão e a ferramenta e, assim, exercer um efeito cansativo no pescoço. Os mecanismos e a prevalência de tais queixas induzidas por vibração não são bem conhecidos.

Organização do trabalho

A organização do trabalho neste contexto é definida como a distribuição das tarefas de trabalho ao longo do tempo e entre os trabalhadores, a duração das tarefas de trabalho e a duração e distribuição dos períodos de descanso e pausas. A duração dos períodos de trabalho e descanso tem um efeito profundo na fadiga e recuperação dos tecidos. Poucos estudos específicos sobre o efeito da organização do trabalho nas desordens cervicais foram realizados. Em um grande estudo epidemiológico na Suécia, descobriu-se que o trabalho VDU ​​superior a quatro horas por dia estava associado a taxas elevadas de sintomas no pescoço (Aronsson, Bergkvist e Almers 1992). Esses achados foram posteriormente confirmados em outros estudos.

Fatores psicológicos e sociais

Associações entre fatores psicológicos e sociais do trabalho e distúrbios da região do pescoço têm sido demonstradas em diversos estudos. Especialmente fatores como estresse psicológico percebido, baixo controle da organização do trabalho, más relações com a gerência e colegas de trabalho e altas exigências de precisão e velocidade do trabalho foram destacados. Esses fatores foram associados a um risco aumentado (até duas vezes) de distúrbios em estudos transversais. É provável que o mecanismo seja um aumento de tensão no trapézio e outros músculos ao redor do pescoço, como parte de uma reação geral de “estresse”. Como estudos longitudinais bem controlados são escassos, ainda é incerto se esses fatores são causais ou agravantes. Além disso, más condições psicológicas e sociais ocorrem frequentemente em trabalhos também caracterizados por posturas desajeitadas prolongadas.

Fatores individuais

Características individuais como idade, sexo, força e resistência muscular, aptidão física, tamanho corporal, personalidade, inteligência, hábitos de lazer (atividade física, tabagismo, álcool, dieta) e distúrbios musculoesqueléticos anteriores têm sido discutidos como fatores que podem modificar a resposta a exposições físicas e psicossociais. A idade como fator de risco foi discutida acima e ilustrada na figura 2.

As mulheres geralmente relatam uma prevalência maior de sintomas no pescoço do que os homens. A explicação mais provável é que a exposição a fatores de risco físicos e psicossociais é maior em mulheres do que em homens, como no trabalho com VDUs, montagem de pequenos componentes e costura à máquina.

Estudos de outros grupos musculares além dos do pescoço não indicam consistentemente que uma baixa força estática implica um risco elevado de desenvolvimento de distúrbios. Não há dados disponíveis sobre os músculos do pescoço. Em um estudo recente de uma população aleatória de Estocolmo, baixo resistência na extensão do pescoço foi fracamente associado ao desenvolvimento posterior de distúrbios do pescoço (Schüldt et al. 1993). Resultados semelhantes foram relatados para distúrbios lombares.

Em um estudo longitudinal na Suécia, o tipo de personalidade foi um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios ombro-pescoço (Hägg, Suurküla e Kilbom 1990). Aqueles funcionários que tinham uma personalidade do tipo A (por exemplo, eram ambiciosos e impacientes) desenvolveram problemas mais sérios do que outros, e essas associações não estavam relacionadas à produtividade individual.

Pouco se sabe sobre a associação entre outras características individuais e distúrbios do pescoço.

Prevenção

Projeto da estação de trabalho

A estação de trabalho deve ser organizada de forma que a cabeça não seja estaticamente dobrada, estendida ou torcida além dos limites dados para a amplitude de movimento permitida dada para direção prolongada na tabela 1. De vez em quando, movimentos que estão dentro dos limites da amplitude normal de movimento são aceitáveis, bem como o movimento ocasional para os extremos individuais. Estudos experimentais mostraram que a carga dos músculos do pescoço é menor com um tronco levemente inclinado para trás do que com uma postura ereta ereta, que por sua vez é melhor do que um tronco inclinado para frente (Schüldt 1988).

A configuração da estação de trabalho e o posicionamento do objeto de trabalho requerem uma consideração cuidadosa e uma compensação entre as demandas por uma postura ideal de cabeça e ombro-braço. Normalmente, o objeto de trabalho é posicionado um pouco abaixo da altura do cotovelo, o que pode, no entanto, induzir uma grande tensão nos músculos do pescoço (por exemplo, no trabalho de montagem). Isso requer estações de trabalho ajustáveis ​​individualmente.

O esforço visual aumentará a tensão dos músculos do pescoço e, portanto, deve-se dar atenção à iluminação e aos contrastes da estação de trabalho e à legibilidade das informações fornecidas nos VDUs e no material impresso. Para trabalho com VDU, a distância de visualização deve ser otimizada para cerca de 45 a 50 cm e o ângulo de visualização para 10 a 20 graus. A visão do trabalhador deve ser otimizada com auxílio de óculos.

Organização do trabalho

No trabalho com cargas estáticas no pescoço, como no trabalho de VDU de montagem e entrada de dados, pausas frequentes devem ser introduzidas para proporcionar recuperação da fadiga. Recomendações para introduzir uma pausa de cerca de 10 minutos por hora e limitar o trabalho VDU ​​a um máximo de quatro horas por dia foram emitidas em algumas localidades. Conforme apontado acima, a base científica para essas recomendações em relação ao pescoço é relativamente fraca.

Características clínicas e tratamento de distúrbios do pescoço

Distúrbios dolorosos dos tecidos moles

Pescoço tensional e outras mialgias

A localização mais comum para tensão no pescoço e outras mialgias é na parte superior do músculo trapézio, mas outros músculos originários do pescoço são freqüentemente afetados simultaneamente. Os sintomas são rigidez do pescoço e dor no trabalho e em repouso. Frequentemente, percebe-se fadiga muscular excessiva, mesmo durante períodos de trabalho de curta duração e baixo nível. Os músculos estão sensíveis e, frequentemente, “pontos sensíveis” podem ser encontrados à palpação. O pescoço tensionado é comum em trabalhos com cargas estáticas prolongadas no pescoço e ombros. O exame microscópico do tecido mostrou alterações na morfologia muscular, mas os mecanismos não são completamente compreendidos e provavelmente envolvem tanto a circulação sanguínea quanto a regulação nervosa.

Torcicolo agudo

Esse estado de dor aguda e rigidez do pescoço pode ser provocado por torção súbita da cabeça e extensão do braço oposto. Às vezes, nenhum evento provocador pode ser identificado. Acredita-se que o torcicolo agudo seja causado por tensão e rupturas parciais dos ligamentos do pescoço. Normalmente, a dor e a rigidez desaparecem em uma semana após repouso, apoio externo do pescoço (colar) e medicação relaxante muscular.

Distúrbios degenerativos

Distúrbio agudo (hérnia de disco)

A degeneração da coluna cervical envolve os discos, que perdem parte de sua resistência mesmo a tensões leves. A herniação do disco com extrusão de seu conteúdo, ou abaulamento do mesmo, pode comprometer o tecido nervoso e os vasos sanguíneos lateral e posteriormente ao disco. Um distúrbio degenerativo agudo do disco é a compressão das raízes nervosas que se estendem da medula espinhal e suprem o pescoço, os braços e a parte superior do tórax. Dependendo do nível de compressão (disco entre a segunda e terceira vértebras cervicais, terceira e quarta, e assim por diante), sintomas sensitivos e motores agudos surgem das regiões inervadas pelos nervos. A investigação de sintomas agudos do pescoço e braços inclui um exame neurológico completo para identificar o nível de um possível prolapso de disco e exame de radiografia simples, geralmente complementado com tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Distúrbios crônicos (espondilose cervical e síndrome cervical)

A degeneração da coluna cervical envolve o estreitamento do disco, a formação de osso novo (os chamados osteófitos) que se estende desde as bordas da vértebra cervical e o espessamento dos ligamentos como no distúrbio agudo. Quando os osteófitos se estendem para os forames, eles podem comprimir as raízes nervosas. Espondilose é o termo usado para as alterações radiológicas no pescoço. Às vezes, essas alterações estão associadas a sintomas locais crônicos. Alterações radiológicas podem ser avançadas sem sintomas graves e vice-versa. Os sintomas geralmente são dor e dor no pescoço, às vezes se estendendo para a cabeça e região dos ombros, e mobilidade reduzida. Sempre que as raízes nervosas são comprimidas, o diagnóstico síndrome cervical é usado. Os sintomas da síndrome cervical são dor e dor no pescoço, mobilidade reduzida do pescoço e sintomas sensoriais e motores do lado da raiz nervosa comprimida. Sintomas como sensibilidade reduzida ao toque, dormência, formigamento e força reduzida são comuns na mão e no braço. Assim, os sintomas são semelhantes aos decorrentes do prolapso discal agudo, mas geralmente o início é mais gradual e a gravidade pode variar dependendo da carga de trabalho externa. Tanto a espondilose cervical quanto a síndrome cervical são comuns na população em geral, particularmente entre os idosos. O risco de espondilose cervical é elevado em grupos ocupacionais com carga biomecânica sustentada e alta nas estruturas do pescoço, como mineiros, dentistas e trabalhadores da indústria de carne.

Distúrbios traumáticos (lesões em chicote)

Em acidentes de carro traseiros, a cabeça (se não for restringida pelo apoio traseiro) é inclinada para trás em alta velocidade e com grande força. Em acidentes menos graves, podem ocorrer apenas rupturas musculares parciais, enquanto acidentes graves podem danificar seriamente os músculos e ligamentos na frente da coluna cervical e também danificar as raízes nervosas. Os casos mais graves ocorrem quando as vértebras cervicais são deslocadas. As lesões cervicais precisam de exame e tratamento cuidadosos, pois sintomas duradouros, como dores de cabeça, podem persistir se a lesão não for tratada adequadamente.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 32

Ombro

Distúrbios da região do ombro são problemas comuns tanto na população em geral quanto na população trabalhadora. Até um terço de todas as mulheres e um quarto de todos os homens relatam sentir dor no pescoço e no ombro todos os dias ou em dias alternados. Estima-se que a prevalência de tendinite do ombro na população geral seja de cerca de 2%. Entre trabalhadores masculinos e femininos nos Estados Unidos, a prevalência de tendinite do ombro foi estimada em até 8% entre aqueles expostos a movimentos manuais altamente repetitivos ou de alta força, em comparação com cerca de 1% para aqueles sem esse tipo de lesão musculoesquelética. estresse.

Anatomia

Os ossos do ombro incluem a clavícula (clavícula), a escápula (escápula) e a articulação glenoumeral (ombro), conforme mostrado na figura 1. A clavícula é conectada ao corpo pela articulação esternoclavicular e às omoplatas pela articulação acromioclavicular. A articulação esternoclavicular é a única conexão entre a extremidade superior e o resto do corpo. A escápula não tem conexão direta própria e, portanto, o ombro depende de músculos para ser fixado ao tronco. O braço está conectado à escápula pela articulação glenoumeral.

Figura 1. Vista esquemática das partes esqueléticas da cintura escapular.

MUS090F1

A função do ombro é fornecer uma plataforma para a extremidade superior e para alguns de seus músculos. Embora a articulação glenoumeral tenha uma amplitude de movimento maior do que, por exemplo, a extremidade inferior do quadril, essa flexibilidade se desenvolveu à custa da estabilidade. Enquanto a articulação do quadril tem ligamentos muito fortes, os ligamentos da articulação glenoumeral são poucos e fracos. A fim de compensar essa fraqueza comparativa, a articulação glenoumeral é cercada por músculos do ombro na forma de um manguito e é chamada de manguito rotador.

 

 

 

 

Biomecânica

O braço representa cerca de 5% do peso total do corpo e seu centro de gravidade está a meio caminho entre a articulação glenoumeral e o punho. Quando o braço é levantado e dobrado para longe ou em direção ao corpo (abdução ou flexão), uma alavanca é criada na qual a distância do centro de gravidade aumenta e, portanto, a força de torção e o torque de carga na articulação glenoumeral aumenta. A taxa na qual o torque aumenta, no entanto, não é simplesmente diretamente proporcional ao ângulo em que o braço é dobrado, porque a função matemática que descreve as forças biomecânicas não é linear, mas sim uma função senoidal do ângulo de abdução. O torque diminuirá apenas cerca de 10% se o ângulo de flexão ou abdução diminuir de 90 para 60 graus. No entanto, se o ângulo diminuir de 60 para 30 graus, o torque será reduzido em até 50%.

A força de flexão na articulação glenoumeral é de cerca de 40 a 50 Nm para mulheres e cerca de 80 a 100 Nm para homens. Quando o braço é mantido reto (flexão de 90 graus para a frente) e nenhuma carga externa é colocada no braço - ou seja, a pessoa não está segurando nada ou usando o braço para exercer força - a carga estática ainda é de cerca de 15 a 20% da capacidade voluntária máxima (CVM) para mulheres e cerca de 10 a 15% CVM para homens. Se uma ferramenta de 1 kg for segurada na mão com o braço estendido, a carga correspondente no ombro seria de cerca de 80% da CVM para mulheres, conforme ilustrado na figura 2.

Figura 2. Força feminina e masculina mostrando os resultados de segurar uma ferramenta de 1 kg na mão com o braço mantido reto em diferentes ângulos de flexão do ombro.

MUS090F2

Os músculos mais importantes para a abdução - ou levantar o braço do corpo para o lado - são o músculo deltóide, os músculos do manguito rotador e a cabeça longa do bíceps. Os músculos mais importantes para a flexão anterior - levantar o braço do corpo para a frente - são a parte anterior do músculo deltóide, os músculos do manguito rotador, o músculo coracobraquial e a cabeça curta do músculo bíceps braquial. A rotação interna é realizada pelo músculo peitoral maior, o músculo subescapular, a parte anterior do músculo deltóide e pelo músculo grande dorsal. A rotação externa é realizada pela parte posterior do músculo deltóide, o músculo infraespinhal e os músculos redondo menor e maior.

Os músculos do manguito rotador estão envolvidos em qualquer movimento da articulação glenoumeral, ou seja, em qualquer movimento do braço. Os músculos do manguito rotador se originam da escápula e seus tendões estão dispostos ao redor do úmero na forma de um manguito, do qual deriva seu nome. Os quatro músculos do manguito rotador são o supraespinal, o infraespinhal, o redondo menor e o músculo subescapular. Esses músculos funcionam como ligamentos na articulação glenoumeral e também mantêm a cabeça do úmero contra a escápula. Uma ruptura do manguito rotador (por exemplo, do tendão supraespinhal) causará uma redução na força de abdução, particularmente envolvendo aquelas posições em que o braço é dobrado para longe do corpo. Quando a função dos músculos deltóides é perdida, a força de abdução pode ser reduzida em até 50%, independentemente do ângulo em que o braço está sendo dobrado.

Sempre que houver flexão anterior ou abdução do braço, uma carga será colocada no sistema. Muitos movimentos também causarão uma força de torção ou torque. Como o braço está conectado à escápula pela articulação glenoumeral, qualquer carga colocada nessa articulação será transferida para a escápula. A carga na articulação glenoumeral, medida em % CVM, é quase diretamente proporcional à carga colocada no músculo que fixa a omoplata no lugar, o trapézio superior.

Principais Doenças Específicas Relacionadas ao Trabalho

Distúrbios do manguito rotador e tendinite do bíceps

Tendinite e tenossinovite são inflamações de um tendão e da membrana sinovial de uma bainha de tendão. Os tendões dos músculos do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) e a cabeça longa do bíceps braquial são locais comuns de inflamação no ombro. Grandes movimentos dos tendões estão envolvidos nesses locais. Durante a elevação, à medida que os tendões passam para a articulação do ombro e sob a estrutura óssea existente (o arco coracoacromial), eles podem sofrer compressão e pode ocorrer inflamação. Esses distúrbios às vezes são chamados de síndromes do impacto. A inflamação de um tendão pode fazer parte de uma doença inflamatória geral, como na artrite reumatóide, mas também pode ser causada por inflamação local resultante de irritação mecânica e fricção.

Osteoartrite da articulação do ombro e da articulação acromioclavicular

A osteoartrite da articulação do ombro e da articulação acromioclavicular, OA, são alterações degenerativas da cartilagem e do osso nas articulações e nos discos intervertebrais.

Epidemiologia

Há alta prevalência de tendinite no ombro entre soldadores e metalúrgicos, com taxas de 18% e 16%, respectivamente. Em um estudo que comparou soldadores e metalúrgicos com trabalhadores de escritório do sexo masculino, os soldadores e metalúrgicos tinham 11 a 13 vezes mais chances de sofrer do distúrbio, conforme medido pela razão de chances. Uma razão de chance semelhante de 11 foi encontrada em um estudo de caso-controle de trabalhadores industriais do sexo masculino que trabalhavam com as mãos na altura dos ombros ou perto deles. Os montadores de automóveis que sofriam de dor aguda no ombro e tendinite eram obrigados a elevar os braços com mais frequência e por mais tempo do que os trabalhadores que não tinham essas exigências de trabalho.

Estudos de trabalhadores industriais nos Estados Unidos mostraram uma prevalência de 7.8% de tendinite do ombro e doença articular degenerativa (ombro) de transtornos traumáticos cumulativos (DTCs) entre trabalhadores cujas tarefas envolviam o exercício de força ou movimentos repetitivos, ou ambos, em o pulso e as mãos. Em um estudo, estudantes do sexo feminino realizando flexão repetitiva do ombro desenvolveram tendinite reversível no ombro. Eles desenvolveram a condição quando a taxa de flexão, ao longo de uma hora, era de 15 flexões para a frente por minuto e o ângulo de flexão estava entre 0 e 90 graus. Trabalhadores de pranchas, dobradeiras e costuras sofreram cerca de duas vezes mais tendinite no ombro do que os trabalhadores de tricô. Entre os arremessadores de beisebol profissionais, aproximadamente 10% tiveram tendinite no ombro. Uma pesquisa com nadadores em clubes de natação canadenses descobriu que 15% dos nadadores relataram ter deficiência significativa no ombro, principalmente devido ao impacto. O problema estava particularmente relacionado com os estilos borboleta e estilo livre. A tendinite do bíceps braquial foi encontrada em 11% dos 84 melhores tenistas do mundo.

Outro estudo mostrou que a osteoartrite da articulação do ombro era mais comum em dentistas do que entre agricultores, mas a exposição ergonômica relacionada à OA da articulação do ombro não foi identificada. Um risco aumentado de OA acromioclavicular foi relatado entre trabalhadores da construção civil. O levantamento de peso e o manuseio de ferramentas pesadas com vibração mão-braço foram sugeridos como a exposição relacionada à OA da articulação acromioclavicular.

Mecanismos e Fatores de Risco de Doença

Fisiopatologia da tendinite do ombro

A degeneração do tendão é frequentemente o fator predisponente para o desenvolvimento de tendinite no ombro. Essa degeneração do tendão pode ser causada pelo comprometimento da circulação no tendão, de modo que o metabolismo seja interrompido. O estresse mecânico também pode ser uma causa. A morte celular dentro do tendão, que forma detritos e nos quais o cálcio pode se depositar, pode ser a forma inicial da degeneração. Os tendões do supraespinhal, do bíceps braquial (cabeça longa) e das partes superiores dos músculos infraespinhais têm uma zona onde não há vasos sanguíneos (avascularidade), e é nessa área que os sinais de degeneração, incluindo morte celular, depósitos de cálcio e rupturas microscópicas, são predominantemente localizados. Quando a circulação sanguínea é prejudicada, como por compressão e carga estática nos tendões do ombro, a degeneração pode ser acelerada porque a manutenção normal do corpo não estará funcionando de maneira ideal.

A compressão dos tendões ocorre quando o braço é elevado. Um processo frequentemente chamado de impacto envolve forçar os tendões através das passagens ósseas do ombro, conforme ilustrado na figura 3. A compressão dos tendões do manguito rotador (especialmente o tendão do supraespinal) ocorre porque o espaço entre a cabeça do úmero e o estreito o arco coracoacromial é estreito. Pessoas que sofrem de incapacidade de longo prazo devido a bursite crônica ou rupturas completas ou parciais dos tendões do manguito rotador ou bíceps braquial geralmente também têm síndrome do impacto.

Figura 3. Impacto

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A circulação de sangue para o tendão também depende da tensão muscular. No tendão, a circulação será inversamente proporcional à tensão. Em níveis de tensão muito altos, a circulação pode cessar completamente. Estudos recentes mostraram que a pressão intramuscular no músculo supraespinhoso pode exceder 30 mm Hg em 30 graus de flexão anterior ou abdução na articulação do ombro, conforme mostrado na figura 4. O comprometimento da circulação sanguínea ocorre neste nível de pressão. Uma vez que o principal vaso sanguíneo que supre o tendão supraespinal passa pelo músculo supraespinhal, é provável que a circulação do tendão possa até ser perturbada em 30 graus de flexão anterior ou abdução na articulação do ombro.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4. A elevação do braço em diferentes elevações e em diferentes ângulos exerce diferentes pressões intramusculares no músculo supraespinhoso.

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Devido a esses efeitos biomecânicos, não é surpreendente encontrar um alto risco de lesões do tendão do ombro entre aqueles que estão envolvidos em atividades que requerem contrações estáticas do músculo supraespinal ou flexões ou abduções repetitivas do ombro para a frente. Soldadores, metalúrgicos e costureiros estão entre os grupos ocupacionais cujo trabalho envolve tensão estática desses músculos. Trabalhadores de linhas de montagem na indústria automotiva, pintores, carpinteiros e atletas como nadadores são outros grupos ocupacionais nos quais são realizados movimentos repetitivos da articulação do ombro.

No tendão degenerado, o esforço pode desencadear uma resposta inflamatória aos restos de células mortas, resultando em uma tendinite ativa. Além disso, infecção (por exemplo, viral, urogenital) ou inflamação sistêmica podem predispor um indivíduo a tendinite reativa no ombro. Uma hipótese é que uma infecção, que ativa o sistema imunológico, aumenta a possibilidade de uma resposta de corpo estranho às estruturas degenerativas do tendão.

Patogênese da osteoartrose

A patogênese da osteoartrose, OA, não é conhecida. A OA primária (idiopática) é o diagnóstico mais comum na ausência de fatores predisponentes, como fraturas prévias. Se existirem fatores predisponentes, a OA é denominada secundária. Existem disputas entre aqueles que afirmam que a OA (primária) é um distúrbio metabólico ou genético e aqueles que afirmam que o trauma mecânico cumulativo também pode desempenhar um papel na patogênese da OA primária. Microfraturas devido a impacto súbito ou carga de impacto repetitivo podem ser um mecanismo patogênico para OA relacionada à carga.

Gestão e Prevenção

Nesta seção, o tratamento não médico de distúrbios do ombro é considerado. Uma mudança no design do local de trabalho ou mudança na tarefa de trabalho é necessária se a tendinite for considerada devido à alta carga local no ombro. Uma história de tendinite no ombro torna um trabalhador que faz trabalho repetitivo ou acima da cabeça suscetível a uma recidiva da tendinite. A carga da articulação osteoartrítica deve ser minimizada pela otimização ergonômica do trabalho.

Prevenção primária

A prevenção de distúrbios musculoesqueléticos relacionados ao trabalho no ombro pode ser alcançada melhorando as posturas de trabalho, movimentos, manuseio de materiais e organização do trabalho e eliminando fatores perigosos externos, como vibração mão-braço ou vibração de corpo inteiro. Uma metodologia que pode ser vantajosa na melhoria das condições ergonômicas de trabalho é a ergonomia participativa, com abordagem macroergonômica.

  • Posturas de trabalho: Como a compressão dos tendões do ombro ocorre em 30 graus de elevação do braço (abdução), deve-se planejar um trabalho que permita que o braço seja mantido próximo ao tronco.
  • Movimentos: Elevações repetitivas do braço podem desencadear tendinite no ombro, e o trabalho deve ser projetado para evitar movimentos do braço altamente repetitivos.
  • Manuseio de materiais: O manuseio de ferramentas ou objetos pode causar sobrecarga nos tendões e músculos do ombro. Ferramentas e objetos portáteis devem ser mantidos com o menor peso possível e devem ser usados ​​com suportes para auxiliar no levantamento.
  • Organização do trabalho: A organização do trabalho deve ser pensada para permitir pausas e descansos. Férias, rotações e ampliação do trabalho são técnicas que podem evitar sobrecarga repetitiva de músculos ou estruturas isoladas.
  • Fatores externos: A vibração de impacto e outros impactos de ferramentas elétricas podem causar tensão nos tendões e nas estruturas articulares, aumentando o risco de osteoartrose. Os níveis de vibração das ferramentas elétricas devem ser minimizados e a vibração de impacto e outros tipos de exposição ao impacto devem ser evitados usando diferentes tipos de suporte ou alavancas. Vibrações de corpo inteiro podem causar contrações reflexas dos músculos do ombro e aumentar a carga no ombro.
  • Ergonomia participativa: Este método envolve os próprios trabalhadores na definição dos problemas e soluções e na avaliação das soluções. A ergonomia participativa parte de uma visão macroergonômica, envolvendo a análise de todo o sistema produtivo. Os resultados dessa análise podem levar a mudanças em larga escala nos métodos de produção que podem aumentar a saúde e a segurança, bem como o lucro e a produtividade. A análise também pode levar a mudanças de menor escala, como no design da estação de trabalho.
  • exames de pré-colocação: As informações disponíveis atualmente não suportam a ideia de que a triagem pré-colocação seja eficaz na redução da ocorrência de distúrbios do ombro relacionados ao trabalho.
  • Controle e Vigilância Médica: A vigilância dos sintomas do ombro é prontamente realizada por meio de questionários padronizados e visitas de inspeção dos locais de trabalho.

 

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Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 43

Cotovelo

Epicondilite

A epicondilite é uma condição dolorosa que ocorre no cotovelo, onde os músculos que permitem o movimento do punho e dos dedos encontram o osso. Quando esta condição dolorosa ocorre do lado de fora é chamada de cotovelo de tenista (epicondilite lateral). Quando ocorre na parte interna da dobra do cotovelo, é chamado de cotovelo de golfista (epicondilite medial). Cotovelo de tenista é uma doença bastante comum na população em geral, e em alguns estudos foi observada alta ocorrência em alguns grupos ocupacionais com tarefas manuais intensivas (tabela 1); é mais comum que a epicondilite medial.

Tabela 1. Incidência de epicondilite em várias populações.

População de estudo

Taxa por 100

anos-pessoa

Referência

5,000 trabalhadores de diversos ofícios

1.5

Manz e Rausch 1965

15,000 indivíduos de uma população normal

<1.0

Allander 1974

7,600 trabalhadores de diversos ofícios

0.6

Kivi 1982

102 açougueiros

6.4

Kurppa et ai. 1991

107 mulheres salsicharias

11.3

Kurppa et ai. 1991

118 empacotadoras

7.0

Kurppa et ai. 1991

141 homens em empregos não extenuantes

0.9

Kurppa et ai. 1991

197 mulheres em trabalhos não extenuantes

1.1

Kurppa et ai. 1991

 

Acredita-se que a epicondilite seja causada por esforços repetitivos e vigorosos do punho e dos dedos; estudos controlados, no entanto, deram resultados contraditórios sobre o papel das tarefas manuais intensivas no desenvolvimento da doença. O trauma também pode desempenhar um papel, e a proporção de casos ocorridos após o trauma variou de 0 a 26% em diferentes estudos. A epicondilite geralmente ocorre em pessoas com 40 anos ou mais. A doença é rara antes dos 30 anos. Pouco se sabe sobre outros fatores de risco individuais. Uma visão comum sobre a patologia é que há uma ruptura na inserção dos músculos. Os sintomas da epicondilite incluem dor, especialmente durante o esforço da mão e do punho, e segurar com o cotovelo estendido pode ser extremamente doloroso.

Existem vários conceitos sobre a patogênese da epicondilite. A duração da epicondilite é geralmente de algumas semanas a alguns meses, após o que geralmente há recuperação completa. Entre os trabalhadores com tarefas manuais intensivas, a duração da licença médica devido à epicondilite geralmente é de cerca ou pouco mais de duas semanas.

Bursite do olécrano

A bursite do olecrano é uma inflamação de um saco cheio de líquido no lado dorsal do cotovelo (bursa do olecrano). Pode ser causada por traumas mecânicos repetidos (bursite traumática ou de “estudante”). Também pode ser causada por infecção ou associada à gota. Há edema local e movimento ondulatório à palpação devido ao acúmulo de líquido na bursa. Quando há aumento da temperatura da pele, sugere-se um processo infeccioso (bursite séptica).

Osteoartrose

A osteoartrose ou doença degenerativa resultante da ruptura da cartilagem do cotovelo raramente é observada em pessoas com menos de 60 anos. trabalho manual, como mineiros de carvão e trabalhadores da construção de estradas. No entanto, também foram relatados estudos válidos sem risco excessivo em tais ocupações. A artrose do cotovelo também tem sido associada à vibração, mas acredita-se que a osteoartrose do cotovelo não seja específica da vibração.

Os sintomas incluem dor local, primeiro durante o movimento e depois também durante o repouso, e limitação da amplitude de movimento. Na presença de corpos soltos na junta, pode ocorrer travamento da junta. A perda da capacidade de estender completamente a articulação é especialmente incapacitante. As anormalidades observadas nos raios X incluem o crescimento de novo tecido ósseo nos locais onde os ligamentos e tendões encontram o osso. Às vezes, pedaços soltos de cartilagem ou osso podem ser vistos. Danos à cartilagem articular podem resultar na destruição do tecido ósseo subjacente e na deformação das superfícies articulares.

A prevenção e o tratamento da osteoartrose do cotovelo enfatizam a otimização da carga de trabalho, melhorando as ferramentas e os métodos de trabalho para diminuir as cargas mecânicas impostas ao membro superior e minimizando a exposição à vibração. A terapia de movimento ativo e passivo pode ser usada para minimizar as restrições na amplitude de movimento.

 

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