38. Perigos Biológicos
Editor de Capítulo: Zuheir Ibrahim Fakhri
Riscos biológicos no local de trabalho
Zuheir I. Fakhri
Animais aquaticos
D. Zannini
Animais Terrestres Peçonhentos
JA Rioux e B. Juminer
Características clínicas da picada de cobra
David A. Warrel
Clique em um link abaixo para visualizar a tabela no contexto do artigo.
1. Ambientes ocupacionais com agentes biológicos
2. Vírus, bactérias, fungos e plantas no local de trabalho
3. Animais como fonte de riscos ocupacionais
A avaliação de riscos biológicos no local de trabalho tem se concentrado em trabalhadores agrícolas, profissionais de saúde e pessoal de laboratório, que correm um risco considerável de efeitos adversos à saúde. Uma compilação detalhada de riscos biológicos por Dutkiewicz et al. (1988) mostra como os riscos podem ser generalizados para trabalhadores em muitas outras ocupações também (tabela 1).
Dutkiewicz et ai. (1988) ainda classificaram taxonomicamente os micro-organismos e plantas (tabela 2), bem como animais (tabela 3), que possivelmente podem apresentar riscos biológicos em ambientes de trabalho.
Tabela 1. Ambientes ocupacionais com potencial exposição de trabalhadores a agentes biológicos
Setor |
Exemplos |
Agricultura |
Cultivando e colhendo |
Produtos agrícolas |
Matadouros, fábricas de embalagem de alimentos |
Cuidados com animais de laboratório |
|
Assistência médica |
Atendimento ao paciente: médico, odontológico |
Produtos farmacêuticos e fitoterápicos |
|
Cuidados pessoais |
Cabeleireiro, podologia |
Laboratórios Clínicos e de Pesquisa |
|
Biotecnologia |
Instalações de produção |
creches |
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Manutenção do edifício |
Edifícios “doentes” |
Instalações de esgoto e compostagem |
|
Sistemas de eliminação de resíduos industriais |
Fonte: Dutkiewicz et al. 1988.
Microrganismos
Microrganismos são um grupo grande e diverso de organismos que existem como células únicas ou aglomerados de células (Brock e Madigan 1988). As células microbianas são, portanto, distintas das células de animais e plantas, que são incapazes de viver sozinhas na natureza, mas podem existir apenas como partes de organismos multicelulares.
Muito poucas áreas na superfície deste planeta não suportam a vida microbiana, porque os microrganismos têm uma gama impressionante de habilidades metabólicas e de produção de energia e muitos podem existir em condições que são letais para outras formas de vida.
Quatro grandes classes de microrganismos que podem interagir com os seres humanos são bactérias, fungos, vírus e protozoários. Eles são perigosos para os trabalhadores devido à sua ampla distribuição no ambiente de trabalho. Os microrganismos mais importantes de risco ocupacional estão listados nas tabelas 2 e 3.
Existem três fontes principais desses micróbios:
O ar ambiente pode estar contaminado ou transportar níveis significativos de uma variedade de microrganismos potencialmente nocivos (Burrell 1991). Edifícios modernos, especialmente aqueles projetados para fins comerciais e administrativos, constituem um nicho ecológico único com seu próprio ambiente bioquímico, fauna e flora (Sterling et al. 1991). Os potenciais efeitos adversos sobre os trabalhadores são descritos em outra parte deste enciclopédia.
A água tem sido reconhecida como um importante veículo de infecção extra-intestinal. Uma variedade de patógenos é adquirida através do contato ocupacional, recreativo e até mesmo terapêutico com a água (Pitlik et al. 1987). A natureza das doenças não entéricas transmitidas pela água é muitas vezes determinada pela ecologia dos patógenos aquáticos. Essas infecções são basicamente de dois tipos: superficiais, envolvendo mucosas e pele lesadas ou previamente íntegras; e infecções sistêmicas, geralmente graves, que podem ocorrer no contexto de imunidade deprimida. Um amplo espectro de organismos aquáticos, incluindo vírus, bactérias, fungos, algas e parasitas, pode invadir o hospedeiro por vias extraintestinais como conjuntiva, mucosa respiratória, pele e genitália.
Embora a disseminação zoonótica de doenças infecciosas continue a ocorrer em animais de laboratório usados em pesquisas biomédicas, os surtos relatados foram minimizados com o advento de rigorosos procedimentos veterinários e de criação, o uso de animais criados comercialmente e a instituição de programas de saúde apropriados para o pessoal (Fox e Lipman 1991). A manutenção de animais em instalações modernas com salvaguardas adequadas contra a introdução de parasitas e vetores biológicos também é importante na prevenção de doenças zoonóticas no pessoal. No entanto, agentes zoonóticos estabelecidos, microrganismos recém-descobertos ou novas espécies animais não reconhecidas anteriormente como portadores de microrganismos zoonóticos são encontrados, e o potencial de propagação de doenças infecciosas de animais para humanos ainda existe.
O diálogo ativo entre médicos veterinários e médicos sobre o potencial de doenças zoonóticas, as espécies de animais envolvidas e os métodos de diagnóstico é um componente indispensável de um programa de saúde preventiva bem-sucedido.
Tabela 2. Vírus, bactérias, fungos e plantas: Riscos biológicos conhecidos no local de trabalho
Infecção |
Infecção zoo- |
Alérgico |
Respira- |
Toxina |
carcino- |
|
Vírus |
x |
x |
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Bactérias |
||||||
Rickettsias |
x |
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Clamídia |
x |
|||||
bactérias espirais |
x |
|||||
Gram-negativo |
|
|
|
|
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Gram-positivo |
|
|
||||
Formação de esporos |
|
|
|
|||
Grama sem esporos |
|
|
||||
Micobactérias |
x |
x |
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Actinomicetos |
x |
|||||
fungos |
||||||
Moldes |
x |
x |
x(m)3 |
x |
||
Dermatófitos |
x |
x |
x |
|||
geofílico semelhante a levedura |
|
|
||||
Leveduras endógenas |
x |
|||||
parasitas do trigo |
x |
|||||
Cogumelos |
x |
|||||
Outras plantas inferiores |
||||||
Líquenes |
x |
|||||
Hepáticas |
x |
|||||
Ferns |
x |
|||||
Plantas superiores |
||||||
Pólen |
x |
|||||
Óleos voláteis |
x |
x |
||||
Processamento de pó |
x |
x |
x |
1 Infecção-zoonose: Causa infecção ou invasão geralmente contraída de animais vertebrados (zoonose).
2 (e) Endotoxina.
3 (m) Micotoxina.
Fonte: Dutkiewicz et al. 1988.
Algumas configurações ocupacionais com riscos biológicos
O pessoal médico e de laboratório e outros profissionais de saúde, incluindo profissões relacionadas, estão expostos a infecções por microrganismos se não forem tomadas as medidas preventivas adequadas. Os trabalhadores do hospital estão expostos a muitos riscos biológicos, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B, vírus do herpes, rubéola e tuberculose (Hewitt 1993).
O trabalho no setor agrícola está associado a uma ampla variedade de riscos ocupacionais. A exposição a poeira orgânica e a microrganismos transportados pelo ar e suas toxinas pode levar a distúrbios respiratórios (Zejda et al. 1993). Estes incluem bronquite crônica, asma, pneumonite de hipersensibilidade, síndrome tóxica de poeira orgânica e doença pulmonar obstrutiva crônica. Dutkiewicz e seus colegas (1988) estudaram amostras de silagem para a identificação de potenciais agentes causadores de sintomas de síndrome orgânica e tóxica. Níveis muito altos de bactérias aeróbicas totais e fungos foram encontrados. Aspergillus fumigatus predominou entre os fungos, enquanto bacilos e organismos gram-negativos (Pseudomonas, Alcalígenes, Citrobacter e Klebsiella espécies) e actinomicetos prevaleceram entre as bactérias. Esses resultados mostram que o contato com a silagem aerossolizada traz o risco de exposição a altas concentrações de microrganismos, dos quais A. fumigatus e as bactérias produtoras de endotoxinas são os agentes de doença mais prováveis.
Exposições de curto prazo a certos pós de madeira podem resultar em asma, conjuntivite, rinite ou dermatite alérgica. Alguns microrganismos termofílicos encontrados na madeira são patógenos humanos, e a inalação de esporos de ascomicetos de lascas de madeira armazenadas tem sido implicada em doenças humanas (Jacjels 1985).
Seguem exemplos ilustrativos de condições de trabalho específicas:
Prevenção
Uma compreensão dos princípios da epidemiologia e da disseminação de doenças infecciosas é essencial nos métodos usados no controle do organismo causador.
Exames médicos preliminares e periódicos dos trabalhadores devem ser realizados para detectar doenças ocupacionais biológicas. Existem princípios gerais para a realização de exames médicos para detectar efeitos adversos à saúde decorrentes da exposição no local de trabalho, incluindo riscos biológicos. Procedimentos específicos podem ser encontrados em outras partes deste enciclopédia. Por exemplo, na Suécia, a Federação dos Agricultores iniciou um programa de serviços preventivos de saúde ocupacional para agricultores (Hoglund 1990). O principal objetivo do Serviço de Saúde Preventiva do Agricultor (FPHS) é prevenir lesões e doenças relacionadas ao trabalho e fornecer serviços clínicos aos agricultores para problemas médicos ocupacionais.
Para alguns surtos de doenças infecciosas, pode ser difícil implementar medidas preventivas apropriadas até que a doença seja identificada. Surtos da febre hemorrágica viral da Crimeia-Congo (CCHF) que demonstraram esse problema foram relatados entre funcionários de hospitais nos Emirados Árabes Unidos (Dubai), Paquistão e África do Sul (Van Eeden et al. 1985).
Tabela 3. Animais como fonte de riscos ocupacionais
Infecção |
Infecção1 |
Alérgico |
Toxina |
vetor2 |
|
Invertebrados exceto artrópodes |
|||||
Protozoários |
x |
x |
|||
Esponjas |
x |
||||
Celenterados |
x |
||||
Flatworms |
x |
x |
|||
Lombrigas |
x |
x |
x |
||
Briozoários |
x |
||||
Ascídias |
x |
||||
Artrópodes |
|||||
Crustáceos |
x |
||||
Aracnídeos |
|||||
Spiders |
x(B)3 |
||||
Ácaros |
x |
x |
x(B) |
x |
|
Carrapatos |
x(B) |
x |
|||
Insetos |
|||||
Baratas |
x |
||||
Besouros |
x |
||||
Traças |
x |
x |
|||
Moscas |
x(B) |
x |
|||
abelhas |
x |
x(B) |
|||
Vertebrados |
|||||
Fish |
x |
x(B) |
|||
Anfíbios |
x |
||||
répteis |
x(B) |
||||
Aves |
x |
||||
mamíferos |
x |
1 Infecção-zoonose: Causa infecção ou invasão contraída de animais vertebrados.
2 Vetor de vírus patogênicos, bactérias ou parasitas.
3 Toxic B produz toxina ou veneno transmitido por mordida ou ferroada.
Vertebrados: Serpentes e Lagartos
Em zonas quentes e temperadas, as picadas de cobra podem constituir um perigo definido para certas categorias de trabalhadores: trabalhadores agrícolas, lenhadores, construtores e trabalhadores de engenharia civil, pescadores, coletores de cogumelos, encantadores de serpentes, atendentes de zoológicos e trabalhadores de laboratório empregados na preparação de soros antivenenos. A grande maioria das cobras é inofensiva para os humanos, embora algumas sejam capazes de infligir ferimentos graves com suas picadas venenosas; espécies perigosas são encontradas entre ambas as cobras terrestres (Colubridae e Viperidae) e serpentes aquáticas (Hydrophiidae) (Rioux e Juminer 1983).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS 1995), estima-se que as picadas de cobra causem 30,000 mortes por ano na Ásia e cerca de 1,000 mortes cada na África e na América do Sul. Estatísticas mais detalhadas estão disponíveis em alguns países. Mais de 63,000 picadas de cobra e picadas de escorpião com mais de 300 mortes são relatadas anualmente no México. No Brasil, ocorrem anualmente cerca de 20,000 acidentes ofídicos e 7,000 a 8,000 escorpiões, com letalidade de 1.5% para acidentes ofídicos e entre 0.3% e 1% para escorpiões. Um estudo em Ouagadougou, Burkina Faso, mostrou 7.5 picadas de cobra por 100,000 habitantes em áreas periurbanas e até mais de 69 por 100,000 em áreas mais remotas, onde as taxas de letalidade chegaram a 3%.
Picadas de cobra também são um problema em partes desenvolvidas do mundo. A cada ano, cerca de 45,000 picadas de cobra são relatadas nos Estados Unidos, onde a disponibilidade de assistência médica reduziu o número de mortes para 9 a 15 por ano. Na Austrália, onde existem algumas das cobras mais venenosas do mundo, o número anual de picadas de cobra é estimado entre 300 e 500, com uma média de duas mortes.
As mudanças ambientais, principalmente o desmatamento, podem ter causado o desaparecimento de muitas espécies de serpentes no Brasil. No entanto, o número de casos relatados de picadas de cobra não diminuiu, pois outras espécies, às vezes mais perigosas, proliferaram em algumas das áreas desmatadas (OMS 1995).
Sauria (lagartos)
Existem apenas duas espécies de lagartos venenosos, ambos membros do gênero Heloderma: H. suspeito (monstro de Gila) e H. horrível (lagarto frisado). Veneno semelhante ao dos Viperidae penetra feridas infligidas pelos dentes curvos anteriores, mas mordidas em humanos são incomuns e a recuperação geralmente é rápida (Rioux e Juminer 1983).
Prevenção
As cobras geralmente não atacam humanos, a menos que se sintam ameaçadas, perturbadas ou pisadas. Em regiões infestadas por serpentes peçonhentas, os trabalhadores devem usar proteção para os pés e pernas e receber soro antiofídico monovalente ou polivalente. Recomenda-se que as pessoas que trabalham em uma área de perigo a uma distância de mais de meia hora do posto de primeiros socorros mais próximo, levem um kit antiveneno contendo uma seringa esterilizada. No entanto, deve ser explicado aos trabalhadores que as picadas, mesmo das cobras mais venenosas, raramente são fatais, pois a quantidade de veneno injetada geralmente é pequena. Certos encantadores de serpentes alcançam a imunização por meio de injeções repetidas de veneno, mas nenhum método científico de imunização humana foi desenvolvido (Rioux e Juminer 1983).
Padrões Internacionais e Riscos Biológicos
Muitos padrões ocupacionais nacionais incluem riscos biológicos em sua definição de substâncias nocivas ou tóxicas. No entanto, na maioria das estruturas regulatórias, os perigos biológicos são principalmente restritos a microrganismos ou agentes infecciosos. Vários regulamentos da US Occupational Safety and Health Administration (OSHA) incluem provisões sobre riscos biológicos. As mais específicas são as relativas à vacinação contra hepatite B e patógenos transmitidos pelo sangue; os perigos biológicos também são contemplados em normativas de abrangência mais ampla (por exemplo, as de comunicação de perigos, as especificações para sinalização e etiquetas de prevenção de acidentes e a normativa de diretrizes curriculares de treinamento).
Embora não esteja sujeito a regulamentos específicos, o reconhecimento e prevenção de riscos relacionados à vida animal, de insetos ou plantas é abordado em outros regulamentos da OSHA relativos a ambientes de trabalho específicos - por exemplo, o regulamento sobre telecomunicações, aquele sobre campos de trabalho temporário e aquele sobre extração de madeira para trituração (o último incluindo diretrizes sobre kits de primeiros socorros para picada de cobra).Uma das normas mais abrangentes que regula os riscos biológicos no local de trabalho é a Diretiva Européia No. 90/679. Define os agentes biológicos como “microorganismos, incluindo os que foram geneticamente modificados, culturas de células e endoparasitas humanos, que podem ser capazes de provocar qualquer infecção, alergia ou toxicidade”, e classifica os agentes biológicos em quatro grupos de acordo com seu nível de risco de infecção. A Directiva abrange a determinação e avaliação dos riscos e obrigações dos empregadores em termos de substituição ou redução de riscos (através de medidas de controlo de engenharia, higiene industrial, medidas de protecção colectiva e individual, etc.), informação (para trabalhadores, representantes dos trabalhadores e autoridades competentes), vigilância sanitária, vacinação e registos. Os Anexos fornecem informações detalhadas sobre medidas de contenção para diferentes “níveis de contenção” de acordo com a natureza das atividades, a avaliação do risco para os trabalhadores e a natureza do agente biológico em questão.
D. Zannini*
* Adaptado da 3ª edição, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety.
Os animais aquáticos perigosos para os humanos encontram-se em praticamente todas as divisões (filos). Os trabalhadores podem entrar em contato com esses animais no decorrer de várias atividades, incluindo pesca de superfície e submarina, instalação e manuseio de equipamentos relacionados à exploração de petróleo no fundo do mar, construção subaquática e pesquisa científica, e, portanto, podem ser expostos a problemas de saúde riscos. A maioria das espécies perigosas habita águas quentes ou temperadas.
Características e Comportamento
Porifera. A esponja comum pertence a este filo. Pescadores que manuseiam esponjas, incluindo mergulhadores de capacete e autônomo, e outros nadadores subaquáticos, podem contrair dermatite de contato com irritação na pele, vesículas ou bolhas. A “doença do mergulhador de esponja” da região do Mediterrâneo é causada pelos tentáculos de um pequeno celenterado (Sagartia rósea) que é um parasita da esponja. Uma forma de dermatite conhecida como “musgo vermelho” é encontrada entre os pescadores de ostras norte-americanos resultante do contato com uma esponja escarlate encontrada na concha das ostras. Casos de alergia tipo 4 foram relatados. O veneno secretado pela esponja Subéritus ficus contém histamina e substâncias antibióticas.
Celenterata. Estes são representados por muitas famílias da classe conhecida como Hydrozoa, que inclui o Millepora ou coral (coral pungente, coral de fogo), o Physalia (Physalia physalis, vespa-do-mar, caravela-portuguesa), a Scyphozoa (água-viva) e a Actiniaria (anêmona urticante), todas encontradas em todas as partes do oceano. Comum a todos esses animais é a capacidade de produzir urticária pela injeção de um veneno forte que fica retido em uma célula especial (o cnidoblasto) contendo um fio oco, que explode para fora quando o tentáculo é tocado e penetra na pele da pessoa. As várias substâncias contidas nessa estrutura são responsáveis por sintomas como coceira intensa, congestão do fígado, dor e depressão do sistema nervoso central; essas substâncias foram identificadas como talássio, congestina, equinotoxina (que contém 5-hidroxitriptamina e tetramina) e hipnotoxina, respectivamente. Os efeitos no indivíduo dependem da extensão do contato feito com os tentáculos e, portanto, do número de perfurações microscópicas, que podem chegar a muitos milhares, a ponto de causar a morte da vítima em poucos minutos. Tendo em vista que esses animais estão tão dispersos pelo mundo, ocorrem muitos incidentes dessa natureza, mas o número de vítimas fatais é relativamente pequeno. Os efeitos na pele caracterizam-se por prurido intenso e formação de pápulas de aspecto vermelho vivo e manchado, evoluindo para pústulas e ulceração. Dor intensa semelhante a um choque elétrico pode ser sentida. Outros sintomas incluem dificuldade em respirar, ansiedade generalizada e distúrbios cardíacos, colapso, náuseas e vômitos, perda de consciência e choque primário.
Equinoderma. Este grupo inclui as estrelas-do-mar e os ouriços-do-mar, que possuem órgãos venenosos (pedicelários), mas não são perigosos para os seres humanos. A espinha do ouriço-do-mar pode penetrar na pele, deixando um fragmento profundamente arraigado; isso pode dar origem a uma infecção secundária seguida de pústulas e granulomas persistentes, que podem ser muito incômodos se as feridas estiverem próximas a tendões ou ligamentos. Entre os ouriços-do-mar, apenas os Acanthaster planci parece ter uma espinha venenosa, que pode causar distúrbios gerais, como vômitos, paralisia e dormência.
Molusco. Entre os animais pertencentes a este filo estão as conchas cônicas, e estas podem ser perigosas. Eles vivem no fundo do mar arenoso e parecem ter uma estrutura venenosa que consiste em uma rádula com dentes em forma de agulha, que podem atingir a vítima se a concha for manuseada descuidadamente com a mão nua. O veneno atua nos sistemas neuromuscular e nervoso central. A penetração da pele pela ponta de um dente é seguida por isquemia temporária, cianose, dormência, dor e parestesia à medida que o veneno se espalha gradualmente pelo corpo. Os efeitos subsequentes incluem paralisia dos músculos voluntários, falta de coordenação, visão dupla e confusão geral. A morte pode ocorrer como resultado de paralisia respiratória e colapso circulatório. Cerca de 30 casos foram relatados, dos quais 8 foram fatais.
Platelmintos. Estes incluem o Eirythoe complanata e os votos de Hermódice caruncolata, conhecidos como “vermes de cerdas”. Eles são cobertos por numerosos apêndices semelhantes a cerdas, ou cerdas, contendo um veneno (nereistotoxina) com efeito neurotóxico e irritante local.
Polizoários (Briozoários). Estas são constituídas por um grupo de animais que formam colónias vegetais semelhantes a musgos gelatinosos, que frequentemente incrustam rochas ou conchas. Uma variedade, conhecida como Alcyonidium, pode causar uma dermatite urticária nos braços e no rosto dos pescadores que precisam limpar esse musgo de suas redes. Também pode dar origem a um eczema alérgico.
Selachiis (Chondrichthyes). Os animais pertencentes a este filo incluem os tubarões e as arraias. Os tubarões vivem em águas bastante rasas, onde procuram presas e podem atacar pessoas. Muitas variedades têm um ou dois grandes espinhos venenosos na frente da barbatana dorsal, que contêm um veneno fraco que não foi identificado; estes podem causar uma ferida originando dor imediata e intensa com vermelhidão da carne, inchaço e edema. Um perigo muito maior desses animais é sua mordida, que, por causa de várias fileiras de dentes pontiagudos, causa severa laceração e dilaceração da carne levando a choque imediato, anemia aguda e afogamento da vítima. O perigo que os tubarões representam é um assunto muito discutido, cada variedade parecendo ser particularmente agressiva. Não parece haver dúvida de que seu comportamento é imprevisível, embora se diga que são atraídos pelo movimento e pela cor clara de um nadador, bem como pelo sangue e pelas vibrações resultantes de um peixe ou outra presa que acabou de ser capturada. As arraias têm corpos grandes e achatados com uma cauda longa com um ou mais espinhos fortes ou serras, que podem ser venenosas. O veneno contém serotonina, 5-nucleotidase e fosfodiesterase e pode causar vasoconstrição generalizada e parada cardiorrespiratória. As arraias vivem nas regiões arenosas das águas costeiras, onde ficam bem escondidas, sendo fácil para os banhistas pisar nelas sem vê-las. O raio reage trazendo sua cauda com a espinha projetada, empalando a ponta na carne da vítima. Isso pode causar ferimentos perfurantes em um membro ou mesmo penetração em um órgão interno, como peritônio, pulmão, coração ou fígado, principalmente no caso de crianças. A ferida também pode causar muita dor, inchaço, edema linfático e vários sintomas gerais, como choque primário e colapso cardiocirculatório. A lesão de um órgão interno pode levar à morte em poucas horas. Os incidentes com arraias estão entre os mais frequentes, ocorrendo cerca de 750 por ano apenas nos Estados Unidos. Eles também podem ser perigosos para os pescadores, que devem cortar imediatamente a cauda assim que o peixe for trazido a bordo. Várias espécies de raios como o torpedo e o narcino possuem órgãos elétricos em suas costas, que, quando estimulados apenas pelo toque, podem produzir choques elétricos que variam de 8 a 220 volts; isso pode ser suficiente para atordoar e incapacitar temporariamente a vítima, mas a recuperação geralmente ocorre sem complicações.
Osteíctios. Muitos peixes deste filo possuem espinhos dorsais, peitorais, caudais e anais que estão ligados a um sistema venenoso e cujo objetivo principal é a defesa. Se o peixe for perturbado, pisado ou manuseado por um pescador, ele erguerá os espinhos, que podem perfurar a pele e injetar o veneno. Não raramente eles atacam um mergulhador em busca de peixes, ou se forem perturbados por contato acidental. Numerosos incidentes deste tipo são relatados devido à ampla distribuição de peixes deste filo, que inclui o bagre, que também é encontrado em água doce (América do Sul, África Ocidental e Grandes Lagos), o peixe-escorpião (Scorpaenidae), o peixe weever (Traquino), o peixe-sapo, o peixe cirurgião e outros. As feridas causadas por esses peixes são geralmente dolorosas, principalmente no caso do bagre e do weever, causando vermelhidão ou palidez, inchaço, cianose, dormência, edema linfático e sufusão hemorrágica na carne circundante. Existe a possibilidade de gangrena ou infecção flegmonosa e neurite periférica do mesmo lado da ferida. Outros sintomas incluem desmaios, náuseas, colapso, choque primário, asma e perda de consciência. Todos eles representam um sério perigo para os trabalhadores subaquáticos. Um veneno neurotóxico e hemotóxico foi identificado no peixe-gato e, no caso do weever, várias substâncias foram isoladas, como 5-hidroxitriptamina, histamina e catecolamina. Alguns bagres e astrônomos que vivem em água doce, assim como a enguia elétrica (Electrophorus), possuem órgãos elétricos (veja Selachii acima).
Hydrophiidae. Este grupo (cobras marinhas) é encontrado principalmente nos mares da Indonésia e da Malásia; cerca de 50 espécies foram relatadas, incluindo Pelaniis platurus, Enhydrin schistosa e Hydrorus platurus. O veneno dessas cobras é muito semelhante ao da cobra, mas é 20 a 50 vezes mais venenoso; é constituída por uma proteína básica de baixo peso molecular (erutoxina) que afeta a junção neuromuscular bloqueando a acetilcolina e provocando miólise. Felizmente, as cobras marinhas são geralmente dóceis e mordem apenas quando pisadas, espremidas ou desferidas um golpe forte; além disso, eles injetam pouco ou nenhum veneno de seus dentes. Os pescadores estão entre os mais expostos a este perigo e representam 90% de todos os incidentes relatados, que resultam ou de pisar a cobra no fundo do mar ou de encontrá-la entre as suas capturas. As serpentes são provavelmente responsáveis por milhares de acidentes ocupacionais atribuídos a animais aquáticos, mas poucos deles são graves, enquanto apenas uma pequena porcentagem dos acidentes graves acaba sendo fatal. Os sintomas são geralmente leves e não dolorosos. Os efeitos geralmente são sentidos dentro de duas horas, começando com dor muscular, dificuldade com o movimento do pescoço, falta de destreza e trismo, e às vezes incluindo náuseas e vômitos. Dentro de algumas horas, a mioglobinúria (presença de proteínas complexas na urina) será observada. A morte pode resultar da paralisia dos músculos respiratórios, da insuficiência renal devido à necrose tubular ou da parada cardíaca devido à hipercalemia.
Prevenção
Todo esforço deve ser feito para evitar todo contato com os espinhos desses animais quando eles estão sendo manuseados, a menos que sejam usadas luvas fortes, e o maior cuidado deve ser tomado ao vadear ou caminhar em um fundo de mar arenoso. A roupa de mergulho usada pelos mergulhadores oferece proteção contra a água-viva e os vários Coelenterata, bem como contra picada de cobra. Os animais mais perigosos e agressivos não devem ser molestados, devendo-se evitar zonas onde existam medusas, pois são difíceis de ver. Se uma cobra marinha for pega em uma linha, a linha deve ser cortada e a cobra deve ir embora. Se forem encontrados tubarões, há uma série de princípios que devem ser observados. As pessoas devem manter os pés e as pernas fora da água, e o barco deve ser trazido suavemente para a margem e mantido imóvel; o nadador não deve ficar na água com um peixe moribundo ou sangrando; a atenção de um tubarão não deve ser atraída pelo uso de cores vivas, joias, ou por fazer barulho ou explosão, por mostrar uma luz brilhante ou por acenar com as mãos em sua direção. Um mergulhador nunca deve mergulhar sozinho.
JA Rioux e B. Juminer*
*Adaptado da 3ª edição, Encyclopaedia of Occupational Health and Safety.
Anualmente, milhões de picadas de escorpião e reações anafiláticas a picadas de insetos podem ocorrer em todo o mundo, causando dezenas de milhares de mortes em humanos a cada ano. Entre 30,000 e 45,000 casos de picadas de escorpião são relatados anualmente na Tunísia, causando entre 35 e 100 mortes, principalmente entre crianças. O envenenamento (efeitos tóxicos) é um risco ocupacional para as populações envolvidas na agricultura e silvicultura nessas regiões.
Entre os animais que podem infligir danos ao homem pela ação de seu veneno estão os invertebrados, como Aracnídeos (aranhas, escorpiões e aranhas do sol), Acarina (carrapatos e ácaros), Chilopoda (centopéias) e hexápode (abelhas, vespas, borboletas e mosquitos).
Invertebrados
Aracnídeos (aranhas—Aranea)
Todas as espécies são venenosas, mas na prática apenas alguns tipos produzem lesões em humanos. O envenenamento por aranhas pode ser de dois tipos:
Prevenção Em áreas onde haja perigo de aranhas venenosas, as acomodações para dormir devem ser fornecidas com mosquiteiros e os trabalhadores devem estar equipados com calçados e roupas de trabalho que proporcionem proteção adequada.
Escorpiões (Scorpionida)
Estes aracnídeos têm uma garra venenosa afiada na extremidade do abdómen com a qual podem infligir uma picada dolorosa, cuja gravidade varia consoante a espécie, a quantidade de veneno injetado e a estação (a estação mais perigosa é o final da período de hibernação dos escorpiões). Na região do Mediterrâneo, América do Sul e México, o escorpião é responsável por mais mortes do que as cobras venenosas. Muitas espécies são noturnas e são menos agressivas durante o dia. As espécies mais perigosas (Buthidae) são encontrados em regiões áridas e tropicais; seu veneno é neurotrópico e altamente tóxico. Em todos os casos, a picada de escorpião produz imediatamente sinais locais intensos (dor aguda, inflamação) seguidos de manifestações gerais como tendência a desmaios, salivação, espirros, lacrimejamento e diarreia. O curso em crianças pequenas costuma ser fatal. As espécies mais perigosas encontram-se entre os gêneros Androctonus (África subsaariana), Centrurus (México) e Tituus (Brasil). O escorpião não atacará espontaneamente os humanos, e pica apenas quando se considera em perigo, como quando preso em um canto escuro ou quando botas ou roupas nas quais se refugiou são sacudidas ou vestidas. Os escorpiões são altamente sensíveis a pesticidas halogenados (por exemplo, DDT).
Aranhas do sol (Solpugida)
Esta ordem de aracnídeos é encontrada principalmente em estepes e zonas subdesérticas como Saara, Andes, Ásia Menor, México e Texas, e não é venenosa; no entanto, as aranhas-do-sol são extremamente agressivas, podem ter até 10 cm de diâmetro e uma aparência assustadora. Em casos excepcionais, as feridas que infligem podem ser graves devido à sua multiplicidade. Os solpugídeos são predadores noturnos e podem atacar um indivíduo adormecido.
Carrapatos e ácaros (Acarina)
Os carrapatos são aracnídeos sugadores de sangue em todos os estágios de seu ciclo de vida, e a “saliva” que eles injetam através de seus órgãos de alimentação pode ter um efeito tóxico. A intoxicação pode ser grave, embora principalmente em crianças (paralisia do carrapato), e pode ser acompanhada de supressão reflexa. Em casos excepcionais, a morte pode ocorrer devido à paralisia bulbar (em particular quando um carrapato se prende ao couro cabeludo). Os ácaros são hematofágicos apenas no estágio larval, e sua picada produz inflamação pruriginosa da pele. A incidência de picadas de ácaros é alta em regiões tropicais.
Tratamentos Ayurvédicos. Os carrapatos devem ser retirados depois de anestesiados com uma gota de benzeno, éter etílico ou xileno. A prevenção baseia-se no uso de pesticidas organofosforados repelentes de pragas.
Centopéias (Chilopoda)
Centopéias diferem de milípedes (diplopoda) em que eles têm apenas um par de pernas por segmento do corpo e que os apêndices do primeiro segmento do corpo são presas venenosas. As espécies mais perigosas são encontradas nas Filipinas. O veneno da centopeia tem apenas um efeito localizado (edema doloroso).
Tratamento As mordidas devem ser tratadas com aplicações tópicas de amônia diluída, permanganato ou loções de hipoclorito. Anti-histamínicos também podem ser administrados.
Insetos (Hexapoda)
Insetos podem injetar veneno através do aparelho bucal (Simuliidae – borrachudos, Culicidae – mosquitos, Phlebotomus – flebotomíneos) ou através do ferrão (abelhas, vespas, vespas, formigas carnívoras). Eles podem causar erupções cutâneas nos pelos (lagartas, borboletas) ou podem produzir bolhas por sua hemolinfa (Cantharidae - moscas-bolhas e Staphylinidae - besouros errantes). Picadas de mosca negra produzem lesões necróticas, às vezes com distúrbios gerais; picadas de mosquito produzem lesões pruriginosas difusas. As picadas de Hymenoptera (abelhas, etc.) produzem intensa dor local com eritema, edema e, às vezes, necrose. Acidentes gerais podem resultar de sensibilização ou multiplicidade de picadas (tremores, náuseas, dispneia, calafrios nas extremidades). As picadas na face ou na língua são particularmente graves e podem causar a morte por asfixia devido ao edema glótico. Lagartas e borboletas podem causar lesões cutâneas pruriginosas generalizadas de tipo urticariforme ou edematoso (edema de Quincke), algumas vezes acompanhadas de conjuntivite. A infecção sobreposta não é rara. O veneno das moscas da bolha produz lesões cutâneas vesiculares ou bolhosas (Poederus). Existe também o perigo de complicações viscerais (nefrite tóxica). Certos insetos, como Hymenoptera e lagartas, são encontrados em todas as partes do mundo; outras subordens são mais localizadas, no entanto. Borboletas perigosas são encontradas principalmente na Guiana e na República Centro-Africana; moscas da bolha são encontradas no Japão, América do Sul e Quênia; moscas negras vivem nas regiões intertropicais e na Europa central; flebotomíneos são encontrados no Oriente Médio.
Prevenção. A prevenção de primeiro nível inclui mosquiteiros e aplicação de repelentes e/ou inseticidas. Trabalhadores severamente expostos a picadas de insetos podem ser dessensibilizados em casos de alergia pela administração de doses cada vez maiores de extrato corporal de insetos.
David A. Warrel*
* Adaptado de The Oxford Textbook of Medicine, editado por DJ Weatherall, JGG Ledingham e DA Warrell (2ª edição, 1987), pp. 6.66-6.77. Com permissão da Oxford University Press.
Características clínicas
Uma proporção de pacientes picados por cobras venenosas (60%), dependendo da espécie, desenvolverá sinais mínimos ou nenhum sintoma tóxico (envenenamento), apesar de apresentar marcas de picadas que indicam que as presas da cobra penetraram na pele.
O medo e os efeitos do tratamento, assim como o veneno da cobra, contribuem para os sintomas e sinais. Mesmo os pacientes que estão não envenenado pode sentir-se ruborizado, tonto e sem fôlego, com constrição do peito, palpitações, sudorese e acroparestesia. Torniquetes apertados podem produzir membros congestos e isquêmicos; incisões locais no local da picada podem causar sangramento e perda sensorial; e medicamentos fitoterápicos geralmente induzem o vômito.
Os primeiros sintomas diretamente atribuíveis à picada são dor local e sangramento das perfurações das presas, seguidos de dor, sensibilidade, inchaço e hematomas que se estendem até o membro, linfangite e aumento doloroso dos gânglios linfáticos regionais. Síncope precoce, vômitos, cólicas, diarreia, angioedema e sibilância podem ocorrer em pacientes picados por Vipera européia, Daboia russelii, Bothrops sp, elapídeos australianos e Atractaspis engaddensis. Náuseas e vômitos são sintomas comuns de envenenamento grave.
tipos de mordidas
Colubridae (cobras com presas posteriores, como Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)
Há inchaço local, sangramento das marcas das presas e às vezes (Rhabophis tigrinus) desmaio. Posteriormente, podem ocorrer vômitos, dor abdominal em cólica e cefaléia e sangramento sistêmico generalizado com extensas equimoses (hematomas), sangue incoagulável, hemólise intravascular e insuficiência renal. O envenenamento pode se desenvolver lentamente ao longo de vários dias.
Atractaspididae (víboras escavadoras, cobra negra de Natal)
Os efeitos locais incluem dor, inchaço, formação de bolhas, necrose e aumento sensível dos gânglios linfáticos locais. Sintomas gastrointestinais violentos (náuseas, vômitos e diarreia), anafilaxia (dispneia, insuficiência respiratória, choque) e alterações de ECG (bloqueio AV, ST, alterações da onda T) foram descritos em pacientes envenenados por A. engadensis.
Elapidae (cobras, kraits, mambas, cobras corais e cobras venenosas australianas)
Picadas de kraits, mambas, cobras corais e algumas cobras (ex. Naja haje e N. nívea) produzem efeitos locais mínimos, enquanto as picadas de cobras cuspideiras africanas (N. nigricollis, N. mossambica, etc.) e cobras asiáticas (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, etc.) causam edema local doloroso que pode ser extenso, com formação de bolhas e necrose superficial.
Os primeiros sintomas de neurotoxicidade antes que haja sinais neurológicos objetivos incluem vômitos, “peso” das pálpebras, visão turva, fasciculações, parestesias ao redor da boca, hiperacusia, dor de cabeça, tontura, vertigem, hipersalivação, conjuntiva congestionada e “arrepio”. A paralisia começa como ptose e oftalmoplegia externa aparecendo tão cedo quanto 15 minutos após a picada, mas às vezes atrasada por dez horas ou mais. Mais tarde, a face, o palato, os maxilares, a língua, as cordas vocais, os músculos do pescoço e os músculos da deglutição tornam-se progressivamente paralisados. A insuficiência respiratória pode ser precipitada pela obstrução das vias aéreas superiores nesta fase, ou mais tarde após a paralisia dos músculos intercostais, diafragma e músculos acessórios da respiração. Os efeitos neurotóxicos são completamente reversíveis, seja de forma aguda em resposta a antiveneno ou anticolinesterásicos (por exemplo, após picadas de cobras asiáticas, algumas cobras corais latino-americanas—Micrurus, e adicionadores da morte australianos—Acantophi) ou podem desaparecer espontaneamente em um a sete dias.
O envenenamento por cobras australianas causa vômito precoce, dor de cabeça e ataques de síncope, neurotoxicidade, distúrbios hemostáticos e, com algumas espécies, alterações no ECG, rabdomiólise generalizada e insuficiência renal. O aumento doloroso dos linfonodos regionais sugere envenenamento sistêmico iminente, mas os sinais locais geralmente estão ausentes ou leves, exceto após picadas de Pseudechis sp.
Oftalmia de veneno causada por elapídeos “cuspindo”
Os pacientes “cuspiram” em elapídeos cuspindo experimentam dor intensa no olho, conjuntivite, blefaroespasmo, edema palpebral e leucorréia. As erosões da córnea são detectáveis em mais da metade dos pacientes cuspidos por N.nigricollis. Raramente, o veneno é absorvido pela câmara anterior, causando hipópio e uveíte anterior. A infecção secundária de abrasões da córnea pode levar a opacidades cegantes permanentes ou panoftalmite.
Viperidae (víboras, víboras, cascavéis, víboras com cabeça de lança, mocassins e jararacas)
O envenenamento local é relativamente grave. O inchaço pode se tornar detectável em 15 minutos, mas às vezes é retardado por várias horas. Espalha-se rapidamente e pode envolver todo o membro e tronco adjacente. Há dor e sensibilidade associadas nos linfonodos regionais. Hematomas, bolhas e necrose podem aparecer durante os próximos dias. A necrose é particularmente frequente e grave na sequência de picadas de algumas cascavéis, víboras lanceoladas (género Bothrops), víboras asiáticas e víboras africanas (gêneros Echis e Pouco é). Quando o tecido envenenado está contido em um compartimento fascial apertado, como o espaço pulpar dos dedos das mãos ou dos pés ou o compartimento tibial anterior, pode ocorrer isquemia. Se não houver inchaço duas horas após uma picada de víbora, geralmente é seguro assumir que não houve envenenamento. No entanto, envenenamento fatal por algumas espécies pode ocorrer na ausência de sinais locais (por exemplo, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus e a víbora de Russell birmanês).
Anormalidades na pressão arterial são uma característica consistente de envenenamento por Viperidae. Sangramento persistente de feridas de punção de presas, punção venosa ou locais de injeção, outras feridas novas e parcialmente cicatrizadas e pós-parto, sugere que o sangue é incoagulável. A hemorragia sistêmica espontânea é mais frequentemente detectada nas gengivas, mas também pode ser observada como epistaxe, hematêmese, equimoses cutâneas, hemoptises, hemorragias subconjuntivais, retroperitoneais e intracranianas. Pacientes envenenados pela víbora birmanesa de Russell podem sangrar na glândula pituitária anterior (síndrome de Sheehan).
Hipotensão e choque são comuns em pacientes picados por algumas das cascavéis norte-americanas (p. C. adamanteus, C. atrox e C. scutulatus), Bothrops, Dabóia e Vipera espécies (por exemplo, V. palestinae e V. berus). A pressão venosa central geralmente é baixa e a pulsação rápida, sugerindo hipovolemia, cuja causa usual é o extravasamento de líquido para o membro picado. Pacientes envenenados por víboras birmanesas de Russell mostram evidências de permeabilidade vascular geralmente aumentada. O envolvimento direto do músculo cardíaco é sugerido por um ECG anormal ou arritmia cardíaca. Pacientes envenenados por algumas espécies do gênero Vipera e Bothrops pode sofrer ataques de desmaio recorrentes transitórios associados a características de uma reação autofarmacológica ou anafilática, como vômitos, sudorese, cólicas, diarreia, choque e angioedema, aparecendo cinco minutos ou muitas horas após a picada.
Insuficiência renal (rim) é a principal causa de morte em pacientes envenenados por víboras de Russell, que podem se tornar oligúricos poucas horas após a picada e apresentar dor lombar sugerindo isquemia renal. A insuficiência renal também é uma característica do envenenamento por Bothrops espécies e Cd. fantástico.
A neurotoxicidade, semelhante à observada em pacientes mordidos por Elapidae, é observada após picadas de Cd. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos e Sri Lanka D. russelii pulchella. Pode haver evidência de rabdomiólise generalizada. A progressão para paralisia respiratória ou generalizada é incomum.
Investigações Laboratoriais
A contagem de neutrófilos periféricos é aumentada para 20,000 células por microlitro ou mais em pacientes gravemente envenenados. Hemoconcentração inicial, resultante do extravasamento de plasma (crotalus espécies e birmanês D. russelii), é acompanhada de anemia causada por sangramento ou, mais raramente, hemólise. A trombocitopenia é comum após picadas de víboras (p. C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) e alguns Viperidae (por exemplo, Bitis arietans e D. russelii), mas é incomum após picadas por espécies de Echis. Um teste útil para a desfibrin(ogenação) induzida por veneno é o teste simples de coagulação do sangue total. Alguns mililitros de sangue venoso são colocados em um tubo de ensaio de vidro novo, limpo e seco, deixado em repouso por 20 minutos à temperatura ambiente e, em seguida, inclinado para ver se coagulou ou não. Sangue incoagulável indica envenenamento sistêmico e pode ser diagnóstico de uma espécie em particular (por exemplo, a espécie Echis na África). Os pacientes com rabdomiólise generalizada apresentam um aumento acentuado na creatina quinase sérica, mioglobina e potássio. Urina preta ou marrom sugere rabdomiólise generalizada ou hemólise intravascular. As concentrações de enzimas séricas, como a creatina fosfoquinase e aspartato aminotransferase, são moderadamente elevadas em pacientes com envenenamento local grave, provavelmente devido a lesão muscular local no local da picada. A urina deve ser examinada para sangue/hemoglobina, mioglobina e proteína e para hematúria microscópica e cilindros de glóbulos vermelhos.
Tratamentos Ayurvédicos
Primeiro socorro
Os pacientes devem ser transferidos para o centro médico mais próximo o mais rápido e confortavelmente possível, evitando o movimento do membro mordido, que deve ser imobilizado com uma tala ou tipóia.
A maioria dos métodos tradicionais de primeiros socorros são potencialmente prejudiciais e não devem ser usados. Incisões locais e sucção podem introduzir infecção, danificar tecidos e causar sangramento persistente, e é improvável que remova muito veneno da ferida. O método do extrator a vácuo tem benefícios não comprovados em pacientes humanos e pode danificar os tecidos moles. O permanganato de potássio e a crioterapia potencializam a necrose local. O choque elétrico é potencialmente perigoso e não tem se mostrado benéfico. Torniquetes e bandas compressivas podem causar gangrena, fibrinólise, paralisia de nervos periféricos e aumento do envenenamento local no membro ocluído.
O método de imobilização por pressão envolve o enfaixamento firme, mas não apertado, de todo o membro mordido com uma bandagem de crepe de 4 a 5 m de comprimento por 10 cm de largura, começando no local da picada e incorporando uma tala. Em animais, esse método foi eficaz na prevenção da absorção sistêmica de elapídeos australianos e outros venenos, mas em humanos não foi submetido a ensaios clínicos. A imobilização por pressão é recomendada para picadas de serpentes com venenos neurotóxicos (p. Elapidae, Hydrophiidae), mas não quando o inchaço local e a necrose podem ser um problema (por exemplo, Viperidae).
Perseguir, capturar ou matar a cobra não deve ser encorajado, mas se a cobra já tiver sido morta, deve ser levada com o paciente para o hospital. Não deve ser tocado com as mãos desprotegidas, pois picadas reflexas podem ocorrer mesmo após a cobra estar aparentemente morta.
Os pacientes transportados para o hospital devem ser deitados de lado para evitar a aspiração do vômito. O vômito persistente é tratado com clorpromazina por injeção intravenosa (25 a 50 mg para adultos, 1 mg/kg de peso corporal para crianças). Síncope, choque, angioedema e outros sintomas anafiláticos (autofarmacológicos) são tratados com adrenalina a 0.1% por injeção subcutânea (0.5 ml para adultos, 0.01 ml/kg de peso corporal para crianças) e um anti-histamínico, como o maleato de clorfeniramina, é administrado por injeção lenta. injeção intravenosa (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg de peso corporal para crianças). Pacientes com sangue incoagulável desenvolvem grandes hematomas após injeções intramusculares e subcutâneas; a via intravenosa deve ser utilizada sempre que possível. A dificuldade respiratória e a cianose são tratadas com o estabelecimento de uma via aérea, administração de oxigênio e, se necessário, ventilação assistida. Se o paciente estiver inconsciente e nenhum pulso femoral ou carotídeo puder ser detectado, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada imediatamente.
Tratamento hospitalar
Avaliação clínica
Na maioria dos casos de picada de cobra, há incertezas sobre a espécie responsável e a quantidade e composição do veneno injetado. Idealmente, portanto, os pacientes devem ser internados no hospital por pelo menos 24 horas de observação. O inchaço local é geralmente detectável dentro de 15 minutos após um envenenamento significativo por víbora e dentro de duas horas após o envenenamento pela maioria das outras cobras. Mordidas por kraits (Bungarus), cobras corais (Micrurus, Micruroides), alguns outros elapídeos e cobras marinhas podem não causar envenenamento local. Marcas de presas às vezes são invisíveis. Dor e hipersensibilidade dos gânglios linfáticos que drenam a área picada é um sinal precoce de envenenamento por Viperidae, alguns Elapidae e elapídeos da Australásia. Todas as cavidades dentárias do paciente devem ser examinadas meticulosamente, pois geralmente é o primeiro local em que o sangramento espontâneo pode ser detectado clinicamente; outros locais comuns são nariz, olhos (conjuntiva), pele e trato gastrointestinal. Sangramento de locais de punção venosa e outras feridas implica sangue incoagulável. Hipotensão e choque são sinais importantes de hipovolemia ou cardiotoxicidade, observados principalmente em pacientes picados por cascavéis norte-americanas e alguns Viperinae (p. V berus, D russelii, V palaestinae). A ptose (por exemplo, queda da pálpebra) é o sinal mais precoce de envenenamento neurotóxico. A potência dos músculos respiratórios deve ser avaliada objetivamente, por exemplo, medindo a capacidade vital. Trismo, sensibilidade muscular generalizada e urina preto-acastanhada sugerem rabdomiólise (Hydrophiidae). Se houver suspeita de veneno pró-coagulante, a coagulabilidade do sangue total deve ser verificada à beira do leito usando o teste de coagulação do sangue total de 20 minutos.
Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, nível de consciência, presença/ausência de ptose, extensão do inchaço local e quaisquer novos sintomas devem ser registrados em intervalos frequentes.
Tratamento antiveneno
A decisão mais importante é administrar ou não o antiveneno, pois este é o único antídoto específico. Agora há evidências convincentes de que, em pacientes com envenenamento grave, os benefícios desse tratamento superam em muito o risco de reações antiveneno (veja abaixo).
Indicações gerais para antiveneno
O antiveneno é indicado se houver sinais de envenenamento sistêmico, como:
As evidências de envenenamento grave são leucocitose de neutrófilos, enzimas séricas elevadas, como creatina quinase e aminotransferases, hemoconcentração, anemia grave, mioglobinúria, hemoglobinúria, metahemoglobinúria, hipoxemia ou acidose.
Na ausência de envenenamento sistêmico, inchaço local envolvendo mais da metade do membro picado, bolhas ou hematomas extensos, mordidas nos dedos e rápida progressão do inchaço são indicações para soro antiofídico, especialmente em pacientes picados por espécies cujos venenos são conhecidos por causar necrose local. por exemplo, Viperidae, cobras asiáticas e cobras cuspideiras africanas).
Indicações especiais para antiveneno
Alguns países desenvolvidos dispõem de recursos financeiros e técnicos para uma gama mais ampla de indicações:
Estados Unidos e Canadá: Depois de picadas pelas cascavéis mais perigosas (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus e C. scutulatus) a terapia antiveneno precoce é recomendada antes que o envenenamento sistêmico seja evidente. A disseminação rápida de inchaço local é considerada uma indicação para antiveneno, assim como dor imediata ou qualquer outro sintoma ou sinal de envenenamento após picadas de cobras corais (euryxanthus microroides e micrurus Fúlvio).
Australia: Antiveneno é recomendado para pacientes com mordida de cobra comprovada ou suspeita se houver linfonodos regionais sensíveis ou outra evidência de disseminação sistêmica de veneno e em qualquer pessoa efetivamente mordida por uma espécie altamente venenosa identificada.
Europa: (Adicionador: Escova Vipera e outras Vipera europeias): o antiveneno é indicado para prevenir morbidade e reduzir o tempo de convalescença em pacientes com envenenamento moderadamente grave, bem como para salvar a vida de pacientes gravemente envenenados. As indicações são:
Pacientes picados por Vipera europeia que apresentem qualquer evidência de envenenamento devem ser internados para observação por pelo menos 24 horas. O antiveneno deve ser administrado sempre que houver evidência de envenenamento sistêmico—(1) ou (2) acima—mesmo que seu aparecimento demore vários dias após a picada.
Previsão de reações antiveneno
É importante perceber que a maioria das reações antiveneno não são causadas por hipersensibilidade adquirida tipo I mediada por IgE, mas por ativação do complemento por agregados de IgG ou fragmentos Fc. Testes cutâneos e conjuntivais não preveem reações antiveneno precoces (anafiláticas) ou tardias (do tipo doença do soro), mas atrasam o tratamento e podem sensibilizar o paciente. Eles não devem ser usados.
Contra-indicações do antiveneno
Pacientes com histórico de reações ao antisoro equino sofrem aumento da incidência e gravidade das reações quando recebem antiveneno equino. Indivíduos atópicos não apresentam risco aumentado de reações, mas se desenvolverem uma reação é provável que seja grave. Nesses casos, as reações podem ser prevenidas ou amenizadas por pré-tratamento com adrenalina subcutânea, anti-histamínico e hidrocortisona, ou por infusão intravenosa contínua de adrenalina durante a administração do antiveneno. A dessensibilização rápida não é recomendada.
Seleção e administração de antiveneno
O soro antiofídico deve ser administrado apenas se o intervalo declarado de especificidade incluir a espécie responsável pela picada. Soluções opacas devem ser descartadas, pois a precipitação de proteínas indica perda de atividade e aumento do risco de reações. O antiveneno monoespecífico (monovalente) é ideal se a espécie picadora for conhecida. Antivenenos poliespecíficos (polivalentes) são usados em muitos países porque é difícil identificar a cobra responsável. Antivenenos poliespecíficos podem ser tão eficazes quanto os monoespecíficos, mas contêm atividade neutralizadora de veneno menos específica por unidade de peso de imunoglobulina. Além dos venenos usados para imunizar o animal no qual o antiveneno foi produzido, outros venenos podem ser cobertos por neutralização paraespecífica (por exemplo, venenos de Hydrophiidae por cobra-tigre—Notechis scutatus-antiveneno).
O tratamento antiveneno é indicado enquanto persistirem os sinais de envenenamento sistêmico (ou seja, por vários dias), mas, idealmente, deve ser administrado assim que esses sinais aparecerem. A via intravenosa é a mais eficaz. A infusão de antiveneno diluído em aproximadamente 5 ml de fluido isotônico/kg de peso corporal é mais fácil de controlar do que a injeção intravenosa “push” de antiveneno não diluído administrado a uma taxa de cerca de 4 ml/min, mas não há diferença na incidência ou gravidade de reações antiveneno em pacientes tratados por esses dois métodos.
Dose de antiveneno
As recomendações dos fabricantes são baseadas em testes de proteção de mouse e podem ser enganosas. Ensaios clínicos são necessários para estabelecer doses iniciais apropriadas dos principais antivenenos. Na maioria dos países, a dose do antiveneno é empírica. As crianças devem receber a mesma dose que os adultos.
Resposta ao antiveneno
A melhora sintomática acentuada pode ser observada logo após a injeção do antiveneno. Em pacientes em estado de choque, a pressão arterial pode aumentar e a consciência retornar (C. rodostoma, V. berus, Bitis arietans). Os sinais neurotóxicos podem melhorar em 30 minutos (Acantophi sp N. Kaouthia), mas isso geralmente leva várias horas. O sangramento sistêmico espontâneo geralmente para dentro de 15 a 30 minutos, e a coagulabilidade do sangue é restaurada dentro de seis horas após o antiveneno, desde que uma dose neutralizante tenha sido administrada. Mais antiveneno deve ser administrado se sinais graves de envenenamento persistirem após uma a duas horas ou se a coagulabilidade do sangue não for restaurada em cerca de seis horas. O envenenamento sistêmico pode recorrer horas ou dias após uma resposta inicialmente boa ao antiveneno. Isso é explicado pela absorção contínua do veneno do local da injeção e pela eliminação do antiveneno da corrente sanguínea. As meias-vidas séricas aparentes de F(ab') equino2 antivenenos em pacientes envenenados variam de 26 a 95 horas. Pacientes envenenados devem, portanto, ser avaliados diariamente por pelo menos três ou quatro dias.
reações antiveneno
Tratamento de reações antiveneno
Adrenalina (epinefrina) é o tratamento eficaz para reações precoces; 0.5 a 1.0 ml de 0.1% (1 em 1000, 1 mg/ml) é administrado por injeção subcutânea a adultos (crianças 0.01 ml/kg) aos primeiros sinais de reação. A dose pode ser repetida se a reação não for controlada. Um anti-histamínico H1 antagonista, como o maleato de clorfeniramina (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg para crianças) deve ser administrado por injeção intravenosa para combater os efeitos da liberação de histamina durante a reação. As reações pirogênicas são tratadas resfriando o paciente e administrando antipiréticos (paracetamol). As reações tardias respondem a um anti-histamínico oral como a clorfeniramina (2 mg a cada seis horas para adultos, 0.25 mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças) ou à prednisolona oral (5 mg a cada seis horas durante cinco a sete dias para adultos, 0.7 mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças).
Tratamento de suporte
Envenenamento neurotóxico
A paralisia bulbar e respiratória pode levar à morte por aspiração, obstrução das vias aéreas ou insuficiência respiratória. Uma via aérea desobstruída deve ser mantida e, se ocorrer desconforto respiratório, um tubo endotraqueal com manguito deve ser inserido ou uma traqueostomia deve ser realizada. Os anticolinesterásicos têm efeito variável, mas potencialmente útil em pacientes com envenenamento neurotóxico, especialmente quando neurotoxinas pós-sinápticas estão envolvidas. O “teste do Tensilon” deve ser feito em todos os casos de envenenamento neurotóxico grave, como na suspeita de miastenia gravis. O sulfato de atropina (0.6 mg para adultos, 50 μg/kg de peso corporal para crianças) é administrado por injeção intravenosa (para bloquear os efeitos muscarínicos da acetilcolina) seguida de uma injeção intravenosa de cloreto de edrofônio (10 mg para adultos, 0.25 mg/kg para crianças ). Os pacientes que respondem de forma convincente podem ser mantidos com sulfato de metila de neostigmina (50 a 100 μg/kg de peso corporal) e atropina, a cada quatro horas ou por infusão contínua.
Hipotensão e choque
Se a pressão jugular ou venosa central estiver baixa ou houver outra evidência clínica de hipovolemia ou exsanguinação, deve ser infundido um expansor de plasma, de preferência sangue total fresco ou plasma fresco congelado. Se houver hipotensão persistente ou profunda ou evidência de aumento da permeabilidade capilar (p. uma veia central) deve ser usado.
Oligúria e insuficiência renal
Débito urinário, creatinina sérica, uréia e eletrólitos devem ser medidos diariamente em pacientes com envenenamento grave e naqueles picados por espécies conhecidas por causar insuficiência renal (p. D. russelii, C.d. fantástico, Bothrops espécies, cobras marinhas). Se a produção de urina cair abaixo de 400 ml em 24 horas, cateteres uretrais e venosos centrais devem ser inseridos. Se o fluxo urinário não aumentar após reidratação cautelosa e diuréticos (por exemplo, frusemida até 1000 mg por infusão intravenosa), deve-se tentar dopamina (2.5 μg/kg de peso corporal/min por infusão intravenosa) e o paciente deve ser colocado em estrito equilíbrio hídrico. Se essas medidas forem ineficazes, geralmente é necessária hemodiálise ou hemodiálise peritoneal ou hemofiltração.
Infecção local no local da picada
Mordidas por algumas espécies (por exemplo, Bothrops sp C. rodostoma) parecem particularmente susceptíveis de serem complicadas por infecções locais causadas por bactérias no veneno da cobra ou em suas presas. Estes devem ser evitados com penicilina, cloranfenicol ou eritromicina e uma dose de reforço de toxóide tetânico, especialmente se a ferida tiver sido incisada ou adulterada de alguma forma. Um aminoglicosídeo como gentamicina e metronidazol deve ser adicionado se houver evidência de necrose local.
Manejo de envenenamento local
As bolhas podem ser drenadas com uma agulha fina. O membro mordido deve ser tratado na posição mais confortável. Uma vez que os sinais definitivos de necrose tenham aparecido (área anestésica enegrecida com odor pútrido ou sinais de descamação), indica-se o desbridamento cirúrgico, enxerto imediato de pele dividida e cobertura antimicrobiana de amplo espectro. O aumento da pressão dentro dos compartimentos fasciais estreitos, como os espaços da polpa digital e o compartimento tibial anterior, pode causar dano isquêmico. Essa complicação é mais provável após picadas de cascavéis norte-americanas, como C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp e Bitis arietans. Os sinais são dor excessiva, fraqueza dos músculos compartimentais e dor quando são esticados passivamente, hipoestesia de áreas da pele supridas por nervos que atravessam o compartimento e tensão óbvia do compartimento. A detecção de pulsos arteriais (por exemplo, por ultrassom Doppler) não exclui isquemia intracompartimental. Pressões intracompartimentais superiores a 45 mm Hg estão associadas a um alto risco de necrose isquêmica. Nessas circunstâncias, a fasciotomia pode ser considerada, mas não deve ser tentada até que a coagulabilidade do sangue e uma contagem de plaquetas superior a 50,000/μl foram restaurados. O tratamento antiveneno adequado precoce prevenirá o desenvolvimento de síndromes intracompartimentais na maioria dos casos.
Distúrbios hemostáticos
Uma vez administrado antiveneno específico para neutralizar pró-coagulantes do veneno, a restauração da coagulabilidade e da função plaquetária pode ser acelerada pela administração de sangue total fresco, plasma fresco congelado, crioprecipitados (contendo fibrinogênio, fator VIII, fibronectina e alguns fatores V e XIII) ou concentrados de plaquetas. Heparina não deve ser usada. Os corticosteróides não têm lugar no tratamento do envenenamento.
Tratamento de oftalmia por veneno de cobra
Quando o veneno de cobra é “cuspido” nos olhos, os primeiros socorros consistem em irrigação com grandes volumes de água ou qualquer outro líquido suave disponível. Gotas de adrenalina (0.1 por cento) podem aliviar a dor. A menos que uma abrasão da córnea possa ser excluída por coloração com fluoresceína ou exame de lâmpada de fenda, o tratamento deve ser o mesmo de qualquer lesão da córnea: um antimicrobiano tópico, como tetraciclina ou cloranfenicol, deve ser aplicado. A instilação de antiveneno diluído não é atualmente recomendada.
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