Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 00

Região Lombar

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A dor lombar é uma doença comum em populações em idade produtiva. Cerca de 80% das pessoas experimentam dor lombar durante a vida, e é uma das causas mais importantes de incapacidade de curto e longo prazo em todos os grupos ocupacionais. Com base na etiologia, a dor lombar pode ser classificada em seis grupos: mecânica, infecciosa (por exemplo, tuberculose), inflamatória (por exemplo, espondilite anquilosante), metabólica (por exemplo, osteoporose), neoplásica (por exemplo, câncer) e visceral (dor causada por doenças dos órgãos internos).

A dor lombar na maioria das pessoas tem causas mecânicas, que incluem entorse/distensão lombossacral, doença degenerativa do disco, espondilolistese, estenose espinhal e fratura. Aqui apenas a dor lombar mecânica é considerada. A dor lombar mecânica também é chamada de dor lombar regional, que pode ser uma dor local ou irradiada para uma ou ambas as pernas (ciática). É característico que a dor lombar mecânica ocorra episodicamente e, na maioria dos casos, o curso natural é favorável. Em cerca de metade dos casos agudos, a dor lombar desaparece em duas semanas e em cerca de 90% em dois meses. Estima-se que cerca de cada dez casos se tornem crônicos, e é esse grupo de pacientes com lombalgia que representa a maior proporção dos custos devido a distúrbios lombares.

Estrutura e função

Devido à postura ereta, a estrutura da parte inferior da coluna vertebral humana (coluna lombossacra) difere anatomicamente da maioria dos animais vertebrados. A postura ereta também aumenta as forças mecânicas nas estruturas da coluna lombossacral. Normalmente a coluna lombar tem cinco vértebras. O sacro é rígido e a cauda (cóccix) não tem função nos seres humanos como mostra a figura 1.

Figura 1. A coluna vertebral, suas vértebras e curvatura.

MUS130F1

As vértebras são unidas por discos intervertebrais entre os corpos vertebrais e por ligamentos e músculos. Essas ligações de tecido mole tornam a coluna flexível. Duas vértebras adjacentes formam uma unidade funcional, conforme mostrado na figura 2. Os corpos vertebrais e os discos são os elementos de suporte de peso da coluna vertebral. As partes posteriores das vértebras formam o arco neural que protege os nervos no canal espinhal. Os arcos vertebrais estão ligados uns aos outros por meio de articulações facetárias (articulações zigapofisárias) que determinam a direção do movimento. Os arcos vertebrais também são unidos por numerosos ligamentos que determinam a amplitude de movimento da coluna vertebral. Os músculos que estendem o tronco para trás (extensores) estão ligados aos arcos vertebrais. Locais de fixação importantes são três projeções ósseas (duas laterais e o processo espinhal) dos arcos vertebrais.                  

Figura 2. A unidade funcional básica da coluna vertebral.

MUS130F2

A medula espinhal termina no nível das vértebras lombares mais altas (L1-L2). O canal vertebral lombar é preenchido pela extensão da medula espinhal, cauda equina, que é composta pelas raízes nervosas espinhais. As raízes nervosas saem do canal espinhal aos pares através de aberturas intervertebrais (forames). Um ramo que inerva os tecidos nas costas parte de cada uma das raízes nervosas espinhais. Existem terminações nervosas que transmitem sensações de dor (terminações nociceptivas) nos músculos, ligamentos e articulações. Em um disco intervertebral saudável, não existem tais terminações nervosas, exceto nas partes mais externas do anel. No entanto, o disco é considerado a fonte mais importante de dor lombar. Rupturas anulares são conhecidas por serem dolorosas. Como sequela da degeneração discal, pode ocorrer herniação da parte interna semigelatinosa do disco intervertebral, o núcleo, no canal espinhal e levar à compressão e/ou inflamação de um nervo espinhal, juntamente com sinais e sintomas de ciática, conforme mostrado na Figura 3.

Figura 3. Herniação do disco intervertebral.

MUS130F3

Os músculos são responsáveis ​​pela estabilidade e movimento das costas. Os músculos das costas dobram o tronco para trás (extensão) e os músculos abdominais o dobram para frente (flexão). Fadiga devido a carga sustentada ou repetitiva ou esforço excessivo súbito de músculos ou ligamentos pode causar dor lombar, embora a origem exata dessa dor seja difícil de localizar. Há controvérsias sobre o papel das lesões dos tecidos moles nas desordens lombares.

Dor lombar

Ocorrência

As estimativas de prevalência de lombalgia variam de acordo com as definições utilizadas em diferentes pesquisas. As taxas de prevalência de síndromes de dor lombar na população geral finlandesa com mais de 30 anos de idade são apresentadas na tabela 1. Três em cada quatro pessoas experimentaram dor lombar (e uma em três, dor ciática) durante a vida. Todos os meses, uma em cada cinco pessoas sofre de dor lombar ou ciática e, a qualquer momento, uma em cada seis pessoas apresenta uma síndrome de dor lombar clinicamente verificável. A ciática ou hérnia de disco intervertebral é menos prevalente e atinge 4% da população. Cerca de metade das pessoas com síndrome de dor lombar tem comprometimento funcional, e o comprometimento é grave em 5%. A ciática é mais comum entre os homens do que entre as mulheres, mas outros distúrbios da região lombar são igualmente comuns. A dor lombar é relativamente incomum antes dos 20 anos de idade, mas depois há um aumento constante na prevalência até os 65 anos, após o que há um declínio.

Tabela 1. Prevalência de problemas nas costas na população finlandesa com mais de 30 anos, porcentagens.

 

Homem+

Mulher+

Prevalência de dor nas costas ao longo da vida

76.3

73.3

Prevalência de dor ciática ao longo da vida

34.6

38.8

Prevalência de cinco anos de dor ciática causando repouso no leito por pelo menos duas semanas

17.3

19.4

Prevalência de um mês de dor lombar ou ciática

19.4

23.3

Prevalência pontual de clinicamente verificada:

   

Síndrome da lombalgia

17.5

16.3

Ciática ou prolapso de disco*

5.1

3.7

+ ajustado por idade
* p 0.005
Fonte: Adaptado de Heliövaara et al. 1993.

A prevalência de alterações degenerativas na coluna lombar aumenta com o aumento da idade. Cerca de metade dos homens de 35 a 44 anos e nove em cada dez homens com 65 anos ou mais apresentam sinais radiográficos de degeneração discal da coluna lombar. Sinais de degeneração grave do disco são observados em 5 e 38%, respectivamente. Alterações degenerativas são ligeiramente mais comuns em homens do que em mulheres. Pessoas com alterações degenerativas na coluna lombar apresentam dor lombar com mais frequência do que aquelas sem, mas alterações degenerativas também são comuns entre pessoas assintomáticas. Na ressonância magnética (MRI), a degeneração do disco foi encontrada em 6% das mulheres assintomáticas com 20 anos ou menos e em 79% daquelas com 60 anos ou mais.

Em geral, a dor lombar é mais comum em ocupações de colarinho azul do que em ocupações de colarinho branco. Nos Estados Unidos, manipuladores de materiais, auxiliares de enfermagem e motoristas de caminhão têm as taxas mais altas de lesões compensadas nas costas.

Fatores de risco no trabalho

Estudos epidemiológicos constataram consistentemente que dor lombar, ciática ou hérnia de disco intervertebral e alterações degenerativas da coluna lombar estão associadas a trabalho físico pesado. Pouco se sabe, entretanto, sobre os limites aceitáveis ​​de carga física nas costas.

A dor lombar está relacionada a levantar, carregar, puxar e empurrar com frequência ou peso. Altas forças de tração são direcionadas para os músculos e ligamentos, e alta compressão para os ossos e superfícies articulares. Essas forças podem causar lesões mecânicas nos corpos vertebrais, discos intervertebrais, ligamentos e nas partes posteriores das vértebras. As lesões podem ser causadas por sobrecargas repentinas ou fadiga devido ao carregamento repetitivo. Microtraumas repetidos, que podem até ocorrer sem serem percebidos, têm sido propostos como causa de degeneração da coluna lombar.

A dor lombar também está associada a torções frequentes ou prolongadas, flexões ou outras posturas não neutras do tronco. O movimento é necessário para a nutrição do disco intervertebral e as posturas estáticas podem prejudicar a nutrição. Em outros tecidos moles, a fadiga pode se desenvolver. Além disso, ficar sentado por muito tempo em uma posição (por exemplo, costureiras ou motoristas de veículos motorizados) aumenta o risco de dor lombar.

Constatou-se que a condução prolongada de veículos motorizados aumenta o risco de dor lombar e ciática ou hérnia de disco. Os condutores estão expostos a vibrações de corpo inteiro que têm um efeito adverso na nutrição do disco. Também impulsos súbitos de estradas irregulares, estresse postural e manuseio de materiais por motoristas profissionais podem contribuir para o risco.

Uma causa óbvia para lesões nas costas é o trauma direto causado por um acidente, como cair ou escorregar. Além das lesões agudas, há evidências de que lesões traumáticas nas costas contribuem substancialmente para o desenvolvimento de síndromes lombares crônicas.

A lombalgia está associada a vários fatores psicossociais no trabalho, como trabalho monótono e trabalho sob pressão de tempo e pouco apoio social de colegas de trabalho e superiores. Os fatores psicossociais afetam o relato e a recuperação da lombalgia, mas há controvérsias sobre seu papel etiológico.

Fatores de risco individuais

Altura e sobrepeso: As evidências de uma relação de dor lombar com estatura corporal e sobrepeso são contraditórias. A evidência é, no entanto, bastante convincente para uma relação entre ciática ou hérnia de disco e estatura. Pessoas altas podem ter uma desvantagem nutricional devido ao maior volume discal e também podem ter problemas ergonômicos no local de trabalho.

 

Aptidão física: Os resultados do estudo sobre uma associação entre aptidão física e dor lombar são inconsistentes. A dor lombar é mais comum em pessoas que têm menos força do que o trabalho exige. Em alguns estudos, a capacidade aeróbica deficiente não foi encontrada para prever futuras dores lombares ou reclamações de lesões. As pessoas menos aptas podem ter um risco geral aumentado de lesões nas costas, mas as pessoas mais aptas podem ter as lesões mais caras. Em um estudo, uma boa resistência muscular nas costas impediu a ocorrência de dor lombar pela primeira vez.

Há uma variação considerável na mobilidade da coluna lombar entre as pessoas. Pessoas com dor lombar aguda e crônica têm mobilidade reduzida, mas em estudos prospectivos a mobilidade não previu a incidência de dor lombar.

 

Fumar: Vários estudos demonstraram que fumar está associado a um aumento no risco de lombalgia e hérnia de disco. Fumar também parece aumentar a degeneração do disco. Em estudos experimentais, descobriu-se que fumar prejudica a nutrição do disco.

 

Fatores estruturais: Defeitos congênitos das vértebras, bem como comprimento desigual das pernas, podem causar carga anormal na coluna. Tais fatores, no entanto, não são considerados muito importantes na causação da lombalgia. Canal espinhal estreito predispõe à compressão da raiz nervosa e ciática.

 

Fatores psicológicos: A dor lombar crônica está associada a fatores psicológicos (por exemplo, depressão), mas nem todas as pessoas que sofrem de dor lombar crônica têm problemas psicológicos. Vários métodos têm sido usados ​​para diferenciar a dor lombar causada por fatores psicológicos da dor lombar causada por fatores físicos, mas os resultados têm sido contraditórios. Sintomas de estresse mental são mais comuns entre pessoas com lombalgia do que entre pessoas assintomáticas, e o estresse mental parece prever a incidência de lombalgia no futuro.

Prevenção

O conhecimento acumulado com base em estudos epidemiológicos sobre os fatores de risco é amplamente qualitativo e, portanto, pode fornecer apenas diretrizes gerais para o planejamento de programas preventivos. Existem três abordagens principais na prevenção de distúrbios lombares relacionados ao trabalho: design ergonômico do trabalho, educação e treinamento e seleção de trabalhadores.

Design de trabalho

Acredita-se amplamente que o meio mais eficaz para prevenir distúrbios lombares relacionados ao trabalho é o design do trabalho. Uma intervenção ergonômica deve abordar os seguintes parâmetros (mostrados na tabela 2).

 

Tabela 2. Parâmetros que devem ser abordados para reduzir os riscos de lombalgia no trabalho.

Parâmetro

Exemplo

1. Carregar

O peso do objeto manuseado, o tamanho do objeto manuseado

2. Projeto de objeto

A forma, localização e tamanho das alças

3. Técnica de elevação

A distância do centro de gravidade do objeto e do trabalhador, movimentos de torção

4. Layout do local de trabalho

As características espaciais da tarefa, como distância de transporte, amplitude de movimento, obstáculos como escadas

5. Projeto de tarefa

Frequência e duração das tarefas

6. Psicologia

Satisfação no trabalho, autonomia e controle, expectativas

7. Ambiente

Temperatura, umidade, ruído, tração do pé, vibração de corpo inteiro

8. Organização do trabalho

Trabalho em equipe, incentivos, turnos, rotação de tarefas, ritmo da máquina, segurança no trabalho.

Fonte: Adaptado de Halpern 1992.

 

A maioria das intervenções ergonômicas modifica as cargas, o design dos objetos manuseados, as técnicas de elevação, o layout do local de trabalho e o design das tarefas. A eficácia dessas medidas no controle da ocorrência de lombalgia ou custos médicos não foi claramente demonstrada. Pode ser mais eficiente reduzir as cargas de pico. Uma abordagem sugerida é projetar um trabalho de modo que esteja dentro da capacidade física de uma grande porcentagem da população trabalhadora (Waters et al. 1993). Em trabalhos estáticos, a restauração do movimento pode ser alcançada pela reestruturação do trabalho, por rotação de trabalho ou enriquecimento de trabalho.

Educação e formação

Os trabalhadores devem ser treinados para realizar seu trabalho de forma adequada e segura. A educação e o treinamento de trabalhadores em içamento seguro foram amplamente implementados, mas os resultados não foram convincentes. Há um consenso geral de que é benéfico manter a carga próxima ao corpo e evitar solavancos e torções, mas quanto às vantagens da elevação das pernas e das costas, as opiniões dos especialistas são conflitantes.

Se for detectada incompatibilidade entre as demandas do trabalho e a força dos trabalhadores e o redesenho do trabalho não for possível, um programa de treinamento físico deve ser fornecido aos trabalhadores.

Na prevenção da incapacidade decorrente de lombalgia ou cronicidade, a escola de coluna tem se mostrado eficaz em casos subagudos e o treinamento físico geral em casos subcrônicos.

A formação deve ser alargada também à gestão. Os aspectos do treinamento gerencial incluem intervenção precoce, tratamento conservador inicial, acompanhamento do paciente, colocação no trabalho e aplicação das regras de segurança. Os programas de gerenciamento ativo podem reduzir significativamente as reivindicações de invalidez de longo prazo e as taxas de acidentes.

O pessoal médico deve ser treinado nos benefícios da intervenção precoce, tratamento conservador, acompanhamento do paciente e técnicas de colocação profissional. O relatório da Força-Tarefa de Quebec sobre o gerenciamento de distúrbios da coluna vertebral relacionados à atividade e outras diretrizes de prática clínica fornecem orientação sólida para o tratamento adequado. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Seleção de trabalhadores

Em geral, a seleção pré-emprego de trabalhadores não é considerada uma medida adequada para a prevenção de lombalgia relacionada ao trabalho. História de problemas anteriores nas costas, radiografias da coluna lombar, força geral e testes de condicionamento físico - nenhum deles mostrou sensibilidade e especificidade suficientemente boas na identificação de pessoas com risco aumentado de problemas futuros na região lombar. O uso dessas medidas na triagem pré-emprego pode levar à discriminação indevida contra certos grupos de trabalhadores. Existem, no entanto, alguns grupos ocupacionais especiais (por exemplo, bombeiros e policiais) nos quais a triagem pré-emprego pode ser considerada apropriada.

Características clínicas

A origem exata da dor lombar muitas vezes não pode ser determinada, o que se reflete em dificuldades na classificação dos distúrbios lombares. Em grande parte, a classificação depende das características dos sintomas apoiadas pelo exame clínico ou por resultados de imagem. Basicamente, no exame físico clínico podem ser diagnosticados pacientes com ciatalgia causada por compressão e/ou inflamação de uma raiz nervosa espinhal. Quanto a muitas outras entidades clínicas, como síndrome facetária, fibrosite, espasmos musculares, síndrome do compartimento lombar ou síndrome sacro-ilíaca, a verificação clínica tem se mostrado pouco confiável.

Na tentativa de resolver a confusão, o Quebec Task Force on Spinal Disorders realizou uma revisão abrangente e crítica da literatura e acabou recomendando o uso da classificação para pacientes com dor lombar apresentada na tabela 3.


Tabela 3. Classificação dos distúrbios da coluna lombar de acordo com a Força-Tarefa de Quebec sobre Distúrbios da Coluna Vertebral

1. Dor

2. Dor com irradiação para o membro inferior proximalmente

3. Dor com irradiação para o membro inferior distalmente

4. Dor com irradiação para membros inferiores e sinais neurológicos

5. Compressão presumida de uma raiz nervosa espinhal em uma radiografia simples (isto é, instabilidade ou fratura espinhal)

6. Compressão de uma raiz nervosa espinhal confirmada por: Técnicas de imagem específicas (tomografia computadorizada,  

            mielografia ou ressonância magnética), outras técnicas de diagnóstico (por exemplo, eletromiografia,

            venografia)

7. Estenose espinhal

8. Estado pós-cirúrgico, 1-6 semanas após a intervenção

9. Estado pós-cirúrgico, > 6 semanas após a intervenção

9.1. assintomático

9.2. Sintomático

10. Síndrome de dor crônica

11. Outros diagnósticos

Para as categorias 1-4, a classificação adicional é baseada em
(a) Duração dos sintomas (7 semanas),
(b) Situação de trabalho (trabalhando; ocioso, ou seja, ausente do trabalho, desempregado ou inativo).

Fonte: Spitzer et al. 1987.


 

Para cada categoria, as medidas de tratamento adequadas são fornecidas no relatório, com base na revisão crítica da literatura.

Espondilólise e espondilolistese

A espondilólise significa um defeito no arco vertebral (pars interarticular ou istmo), e a espondilolistese denota o deslocamento anterior de um corpo vertebral em relação à vértebra abaixo. O desarranjo ocorre com mais frequência na quinta vértebra lombar.

A espondilolistese pode ser causada por anormalidades congênitas, por fratura por fadiga ou fratura aguda, instabilidade entre duas vértebras adjacentes por degeneração e por doenças infecciosas ou neoplásicas.

A prevalência de espondilólise e espondilolistese varia de 3 a 7%, mas em certos grupos étnicos a prevalência é consideravelmente maior (Lapps, 13%; Esquimós no Alasca, 25 a 45%; Ainus no Japão, 41%), o que indica uma herança genética predisposição. A espondilólise é igualmente comum em pessoas com e sem dor lombar, mas as pessoas com espondilolistese são suscetíveis à dor lombar recorrente.

Uma espondilolistese traumática aguda pode se desenvolver devido a um acidente de trabalho. A prevalência é aumentada entre atletas em certas atividades atléticas, como futebol americano, ginástica, lançamento de dardo, judô e levantamento de peso, mas não há evidências de que o esforço físico no trabalho cause espondilólise ou espondilolistese.

Síndrome de Piriformis

A síndrome do piriforme é uma causa incomum e controversa de ciática, caracterizada por sintomas e sinais de compressão do nervo ciático na região do músculo piriforme onde ele passa pela incisura isquiática maior. Não existem dados epidemiológicos sobre a prevalência desta síndrome. O conhecimento atual é baseado em relatos de casos e séries de casos. Os sintomas são agravados pela flexão, adução e rotação interna prolongadas do quadril. Recentemente, o aumento do músculo piriforme foi verificado em alguns casos de síndrome do piriforme por tomografia computadorizada e ressonância magnética. A síndrome pode resultar de uma lesão no músculo piriforme.

 

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