Quarta-feira, 16 fevereiro 2011 23: 47

Quadril e Joelho

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A articulação do quadril é uma articulação esférica cercada por ligamentos, músculos fortes e bursas. A articulação suporta peso e tem alta estabilidade intrínseca e ampla amplitude de movimento. Em pessoas jovens, a dor na região do quadril geralmente se origina nos músculos, inserções tendíneas ou bursas, enquanto em pessoas mais velhas, a osteoartrose é o distúrbio predominante que causa dor no quadril.

O joelho é uma articulação de sustentação de peso importante para andar, ficar em pé, dobrar, abaixar e agachar. O joelho é bastante instável e depende de ligamentos e músculos fortes como mostrado na figura 1. Existem duas articulações no joelho, a femorotibial e a femoropatelar. Tanto no lado interno quanto no externo da articulação existem ligamentos fortes, e no centro da articulação femorotibial estão os ligamentos cruzados, que dão estabilidade e auxiliam na função mecânica normal do joelho. Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas curvas que se situam entre os ossos femorais (côndilos femorais) e os ossos tibiais (planalto tibial). A articulação do joelho é estabilizada e fortalecida por músculos que se originam acima da articulação do quadril e no eixo do fêmur e são inseridos em estruturas ósseas abaixo da articulação do joelho. Ao redor da articulação do joelho existe uma cápsula sinovial e a articulação é protegida por várias bursas.

Figura 1. O joelho.

MUS140F1

Todas essas estruturas são facilmente danificadas por trauma e uso excessivo, e o tratamento médico para dor no joelho é bastante comum. A osteoartrose do joelho é um distúrbio comum entre os idosos, levando a dor e incapacidade. Em pessoas mais jovens, bursite patelar e síndromes de dor femoropatelar como uma dor pé anserinus são bastante comuns.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Osteoartrose

A osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa comum na qual a cartilagem é mais ou menos destruída e a estrutura do osso subjacente é afetada. Às vezes é acompanhada de poucos sintomas, mas geralmente a OA causa sofrimento, alterações na capacidade de trabalho e diminuição da qualidade de vida. Alterações na articulação podem ser vistas no raio-x, e uma pessoa que sofre de OA geralmente procura atendimento médico por causa da dor, que está presente mesmo em repouso, e uma amplitude de movimento diminuída. Em casos graves, a articulação pode ficar totalmente rígida e até destruída. A cirurgia para substituir uma articulação destruída e substituí-la por uma prótese está bem desenvolvida hoje.

Estudar as causas da osteoartrose do quadril é difícil. O início do distúrbio geralmente é difícil de identificar; o desenvolvimento costuma ser lento e insidioso (ou seja, não se sabe necessariamente o que está acontecendo). O ponto final, para fins de pesquisa, pode ser coisas diferentes, variando de pequenas alterações nas radiografias a distúrbios sintomáticos que requerem cirurgia. De fato, os pontos finais usados ​​para identificar a condição podem diferir devido a diferentes tradições em diferentes países e até mesmo entre diferentes clínicas na mesma cidade. Esses fatores causam problemas na interpretação dos estudos de pesquisa.

A pesquisa epidemiológica tenta identificar associações entre exposições, como carga física, e desfechos, como osteoartrose. Quando combinado com outros conhecimentos, é possível encontrar associações que podem ser consideradas causais, mas a cadeia causa-efeito é complicada. A osteoartrose é comum em todas as populações, e é preciso lembrar que o distúrbio existe entre pessoas sem exposição perigosa conhecida, enquanto há indivíduos saudáveis ​​no grupo com exposição prejudicial alta e conhecida. Caminhos desconhecidos entre exposição e desordem, fatores de saúde desconhecidos, genética e forças de seleção podem ser alguns dos contribuintes para isso.

Fatores de risco individuais

Idade: A ocorrência de artrose aumenta com a idade. Investigações radiográficas de osteoartrose de diferentes articulações, principalmente quadril e joelho, foram feitas em diferentes populações e as prevalências encontradas variam. A explicação pode ser diferenças étnicas ou variações nas técnicas de investigação e critérios diagnósticos.

Doenças e alterações congênitas e do desenvolvimento: Alterações precoces na articulação, como malformações congênitas, causadas por infecções e assim por diante, levam a uma progressão mais precoce e rápida da osteoartrose do quadril. Knock-knees (varus) e bandy-legs (valgus) colocam uma distribuição desigual de forças na articulação do joelho, por exemplo, o que pode ter alguma importância para o desenvolvimento da artrose.

Hereditariedade: Fatores hereditários estão presentes para a osteoartrose. Por exemplo, a osteoartrose do quadril é uma doença rara entre as pessoas de origem asiática, mas mais comum entre os caucasianos, o que sugere um fator hereditário. A osteoartrose em três ou mais articulações é denominada osteoartrose generalizada e tem um padrão hereditário. A via hereditária da osteoartrose do joelho é pouco conhecida.

Excesso de peso: O excesso de peso provavelmente pode causar osteoartrose do joelho e do quadril. A relação entre excesso de peso e osteoartrose do joelho tem sido demonstrada em grandes estudos epidemiológicos da população em geral, como o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) e o estudo de Framingham nos Estados Unidos. A associação foi mais forte para as mulheres, mas existiu até mesmo para os homens (Anderson e Felson 1988; Felson et al. 1988).

Trauma: Acidentes ou causas de traumas ou lesões, principalmente aqueles que interferem na mecânica e na circulação da articulação e do ligamento, podem dar origem a uma osteoartrose precoce.

Sexo e uso de estrogênio: A osteoartrose do quadril e do joelho parece distribuir-se igualmente entre homens e mulheres. A partir de um estudo com participantes do sexo feminino no estudo de Framingham, concluiu-se que o uso de estrogênio em mulheres está associado a um efeito protetor modesto, mas insignificante, contra a osteoartrose do joelho (Hannan et al. 1990).

Carga mecânica

Estudos experimentais em macacos, coelhos, cães e ovelhas demonstraram que as forças de compressão em uma articulação, especialmente quando mantida em posição extrema, com ou sem deslocamento simultâneo de cargas, podem levar a alterações na cartilagem e no osso semelhantes às da osteoartrose em seres humanos.

Atividades esportivas: A participação em esportes pode aumentar a carga em diferentes articulações. O risco de trauma também aumenta. Por outro lado, no entanto, uma boa função muscular e coordenação são desenvolvidas ao mesmo tempo. Existem poucos dados disponíveis sobre se a prática de esportes previne traumas ou prejudica as articulações. Os dados extraídos de bons estudos científicos são muito limitados e alguns são descritos aqui. Vários estudos com jogadores de futebol mostraram que tanto profissionais quanto amadores têm mais osteoartrose de quadril e joelho do que a população masculina em geral. Por exemplo, um estudo sueco de homens de 50 a 70 anos com osteoartrose grave, comparados com homens saudáveis ​​da mesma faixa etária, mostrou que os homens com osteoartrose se envolveram mais em atividades esportivas na juventude. Atletismo, esportes de raquete e futebol pareciam ser os mais prejudiciais (Vingård et al. 1993). Na literatura científica existem outros estudos que não mostraram diferenças entre atletas e não praticantes de esportes. No entanto, a maioria deles são realizados em atletas ainda ativos e, portanto, não são conclusivos.

Fatores de carga de trabalho

A etiologia da osteoartrose do joelho e da anca é, como para todas as doenças, complexa e multifatorial. Estudos recentes bem realizados mostraram que a carga física na articulação decorrente de exposições ocupacionais desempenhará um papel como causa contribuinte para o desenvolvimento de osteoartrose prematura.

A maioria dos estudos epidemiológicos sobre carga de trabalho físico é transversal e realizada em grupos ocupacionais sem fazer avaliações de exposição individual. Esses sérios problemas metodológicos tornam extremamente difícil a generalização dos resultados desses estudos. Agricultores foram encontrados para ter mais osteoartrose do quadril do que outros grupos ocupacionais em vários estudos. Em um estudo sueco com 15,000 agricultores, as esposas dos agricultores e outros trabalhadores agrícolas foram questionados sobre exames de raio-x anteriores nos quais a articulação do quadril podia ser vista. Entre os 565 homens e 151 mulheres que foram examinados, as articulações do quadril foram estudadas usando os mesmos critérios e o mesmo investigador de um estudo populacional da Suécia em 1984. A distribuição da osteoartrose do quadril entre fazendeiros do sexo masculino e a população masculina de Malmö é mostrado na tabela 1 (Axmacher e Lindberg 1993).

Tabela 1. Prevalência de osteoartrose primária do quadril entre homens agricultores e população de diferentes faixas etárias na cidade de Malmö.

 

Agricultores masculinos

População masculina de Malmö

Grupo de idade

N

Cases

predomínio

N

Cases

predomínio

40-44

96

1

1.0%

250

0

0.0%

45-49

127

5

3.9%

250

1

0.4%

50-54

156

12

6.4%

250

2

0.8%

55-59

127

17

13.4%

250

3

1.2%

60-64

59

10

16.9%

250

4

1.6%

N = Número de homens estudados; casos = homens com osteoartrose do quadril.
Fonte: Axmacher e Lindberg 1993.

Além de agricultores, trabalhadores da construção civil, trabalhadores de processamento de alimentos (trabalhadores de moinhos de grãos, açougueiros e preparadores de carne), bombeiros, carteiros, estaleiros e bailarinos profissionais têm um risco aumentado de osteoartrose do quadril. É importante perceber que um título ocupacional por si só não descreve adequadamente o estresse em uma articulação – o mesmo tipo de trabalho pode significar cargas diferentes para diferentes trabalhadores. Além disso, a carga de interesse em um estudo é a pressão exata aplicada em uma junta. Em um estudo da Suécia, a carga de trabalho física foi quantificada retrospectivamente por meio de entrevistas individuais (Vingård et al. 1991). Homens com alta exposição à carga física devido a suas ocupações até os 49 anos de idade tiveram mais que o dobro do risco de desenvolver osteoartrose do quadril em comparação com aqueles com baixa exposição. Tanto as exposições dinâmicas, como levantamento de peso, quanto as exposições estáticas, como ficar sentado por muito tempo em uma posição torcida, pareciam ser igualmente prejudiciais para a articulação.

Verificou-se que o risco de osteoartrose do joelho é maior em mineiros de carvão, estivadores, trabalhadores de estaleiros, trabalhadores de tapetes e pisos e outros trabalhadores da construção civil, bombeiros, agricultores e faxineiros. Exigências físicas moderadas a pesadas no trabalho, flexão do joelho e lesões traumáticas aumentam o risco.

Em outro estudo inglês de 1968, descobriu-se que estivadores tinham mais osteoartrose do joelho do que funcionários públicos em ocupações sedentárias (Partridge e Duthie 1968).

Na Suécia, Lindberg e Montgomery investigaram trabalhadores em um estaleiro e os compararam com trabalhadores de escritório e professores (Lindberg e Montgomery 1987). Entre os trabalhadores dos estaleiros, 3.9% tinham gonartrose, contra 1.5% entre os funcionários de escritório e professores.

Na Finlândia, Wickström comparou trabalhadores de reforço de concreto com pintores, mas nenhuma diferença na incapacidade dos joelhos foi encontrada (Wickström et al. 1983). Em um estudo finlandês posterior, foram comparadas as desordens do joelho em tapetes e pisos e pintores (Kivimäki, Riihimäki e Hänninen 1992). Dor no joelho, acidentes no joelho e regimes de tratamento para os joelhos, bem como osteófitos ao redor da patela, foram mais comuns entre os tapetes e pisos do que entre os pintores. Os autores sugerem que o trabalho ajoelhado aumenta o risco de distúrbios do joelho e que as alterações observadas nas radiografias podem ser um sinal inicial de degeneração do joelho.

Nos Estados Unidos, os fatores associados à osteoartrose do joelho no primeiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1) foram examinados em um total de 5,193 homens e mulheres com idades entre 35 e 74 anos, 315 dos quais com diagnóstico de raios-x osteoartrose do joelho (Anderson 1988). Ao investigar a carga ocupacional, os autores caracterizaram as demandas físicas e o estresse de flexão do joelho de títulos ocupacionais no Dicionário de Títulos Ocupacionais do Departamento de Trabalho dos EUA. Tanto para homens quanto para mulheres, para aqueles cujos trabalhos foram descritos como envolvendo muita flexão do joelho, o risco de desenvolver uma osteoartrose do joelho foi mais do que o dobro daqueles sem tais empregos. Ao controlar por idade e peso na análise estatística, eles descobriram que 32% da osteoartrose do joelho ocorrida nesses trabalhadores era atribuível à ocupação.

No estudo de Framingham nos Estados Unidos, indivíduos de Framingham, uma cidade nos arredores de Boston, foram acompanhados em um estudo epidemiológico por mais de 40 anos (Felson 1990). A situação ocupacional foi relatada nos anos de 1948-51 e 1958-61 e os resultados de radiografias procurando osteoartrose radiográfica do joelho durante os anos de 1983-85. O trabalho de cada sujeito foi caracterizado por seu nível de exigência física e se o trabalho estava associado à flexão do joelho. Este estudo também descobriu que o risco de desenvolver osteoartrose do joelho foi dobrado para aqueles com muita flexão do joelho e pelo menos médias demandas físicas em sua ocupação.

Em um estudo da Califórnia, foram avaliados os papéis da atividade física, obesidade e lesões no joelho no desenvolvimento de osteoartrose grave do joelho (Kohatsu e Schurman 1990). Quarenta e seis pessoas com gonartrose e 46 pessoas saudáveis ​​da mesma comunidade foram estudadas. As pessoas com osteoartrose tinham duas a três vezes mais chances do que os controles de terem realizado trabalho moderado a pesado mais cedo na vida e 3.5 vezes mais chances de serem obesas aos 20 anos de idade. ferimento no joelho. Não houve diferença nas atividades de lazer relatadas nos dois grupos.

Em um estudo de coorte baseado em registro da Suécia (Vingärd et al. 1991) indivíduos nascidos entre 1905 e 1945, vivendo em 13 dos 24 condados da Suécia em 1980 e relatando que mantinham a mesma ocupação de colarinho azul nos censos de 1960 e de 1970, foram estudados. As ocupações de colarinho azul relatadas foram então classificadas quanto a se estavam associadas a carga alta (mais que a média) ou baixa (menos que a média) na extremidade inferior. Durante 1981, 1982 e 1983 foi determinado se a população do estudo procurou atendimento hospitalar para osteoartrose do joelho. Bombeiros, agricultores e trabalhadores da construção civil tiveram um risco relativo elevado entre os homens de desenvolver osteoartrose do joelho. Entre as mulheres, as faxineiras correm maior risco.

Condromalácia patelar

Um caso especial de osteoartrose é a condromalácia patelar, que geralmente começa em jovens. É uma alteração degenerativa na cartilagem na parte de trás do osso patelar. O sintoma é dor no joelho, principalmente ao dobrá-lo. Entre os pacientes, a patela fica muito sensível quando tocada e, especialmente, se a pressão é aplicada. O tratamento é o treinamento muscular do quadríceps e, em casos graves, a cirurgia. A conexão com a atividade ocupacional não é clara.

bursite patelar

No joelho, existe uma bursa entre a pele e a patela. A bursa, que é um saco contendo líquido, pode estar sujeita a pressão mecânica durante o ajoelhamento e, assim, inflamar. Os sintomas são dor e inchaço. Uma quantidade substancial de fluido seroso pode ser aspirada da bursa. Esse distúrbio é bastante comum entre grupos ocupacionais que se ajoelham muito. Kivimäki (1992) investigou mudanças nos tecidos moles na frente do joelho usando ultrassonografia em dois grupos ocupacionais. Entre tapetes e pisos, 49% apresentaram espessamento da bursa pré-patelar ou infrapatelar superficial, contra 7% entre os pintores.

Bursite da pata de ganso

A pé anserinus consiste nos tendões dos músculos sartório, semimembranoso e grácil no aspecto interno da articulação do joelho. Sob o ponto de inserção desses tendões, existe uma bursa que pode estar inflamada. A dor é aumentada pela extensão forçada do joelho.

bursite do trocânter

O quadril tem muitas bursas que o cercam. A bursa trocantérica situa-se entre o tendão do músculo glúteo máximo e a proeminência póstero-lateral do trocânter maior (o outro lado do quadril). A dor nesta área é geralmente chamada de bursite do trocânter. Às vezes é uma verdadeira bursite. A dor pode irradiar para a coxa e simular dor ciática.

Teoricamente é possível que uma postura ocupacional especial possa causar o distúrbio, mas não há investigações científicas.

Meralgia parestésica

Meralgia parestésica pertence aos distúrbios de aprisionamento, e a causa é provavelmente um aprisionamento do nervo cutâneo femoral lateral onde o nervo sai entre os músculos e fáscias acima da borda da pelve (espinha ilíaca anterior superior). O sofredor terá dor ao longo da parte frontal e lateral da coxa. A doença pode ser bastante difícil de curar. Diferentes remédios, de analgésicos a cirurgias, têm sido usados ​​com sucesso variável. Como existem exposições ocupacionais que causam pressão contra o nervo, essa condição pode ser um distúrbio ocupacional. Existem relatos anedóticos disso, mas não há investigações epidemiológicas disponíveis que o verifiquem.

 

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