O diagnóstico de doença neurotóxica não é fácil. Os erros são geralmente de dois tipos: ou não se reconhece que um agente neurotóxico é a causa dos sintomas neurológicos, ou sintomas neurológicos (e especialmente neurocomportamentais) são erroneamente diagnosticados como resultantes de uma exposição ocupacional neurotóxica. Ambos os erros podem ser perigosos, pois o diagnóstico precoce é importante no caso de doença neurotóxica, e o melhor tratamento é evitar a exposição adicional para o caso individual e a vigilância da condição de outros trabalhadores para evitar sua exposição ao mesmo perigo. Por outro lado, às vezes, um alarme indevido pode se desenvolver no local de trabalho se um trabalhador alegar ter sintomas graves e suspeitar de uma exposição química como causa, mas, na verdade, o trabalhador está enganado ou o perigo não está realmente presente para os outros. Também há uma razão prática para procedimentos diagnósticos corretos, já que em muitos países o diagnóstico e tratamento de doenças ocupacionais e a perda da capacidade de trabalho e invalidez causada por essas doenças são cobertos por seguros; assim, a compensação financeira pode ser contestada, se os critérios diagnósticos não forem sólidos. Um exemplo de árvore de decisão para avaliação neurológica é dado na Tabela 1.

Tabela 1. Árvore de decisão para doença neurotóxica

I. Nível, duração e tipo de exposição relevante

II. Sintomas apropriados sintomas crescentes insidiosos do sistema nervoso central (SNC) ou periférico (SNP)

III. Sinais e testes adicionais Disfunção do SNC: neurologia, testes psicológicos Disfunção do SNP: teste sensorial quantitativo, estudos de condução nervosa

XNUMX. Outras doenças excluídas no diagnóstico diferencial

Exposição e Sintomas

As síndromes neurotóxicas agudas ocorrem principalmente em situações acidentais, quando os trabalhadores são expostos a níveis muito elevados de um produto químico ou a uma mistura de produtos químicos, geralmente por inalação. Os sintomas habituais são vertigem, mal-estar e possível perda de consciência como resultado da depressão do sistema nervoso central. Quando o sujeito é removido da exposição, os sintomas desaparecem rapidamente, a menos que a exposição tenha sido tão intensa que ameace a vida, caso em que pode ocorrer coma e morte. Nestas situações, o reconhecimento do perigo devo ocorrer no local de trabalho, e a vítima deve ser levada imediatamente para o ar livre.

Em geral, os sintomas neurotóxicos surgem após exposições de curto ou longo prazo e, muitas vezes, em níveis relativamente baixos de exposição ocupacional. Nesses casos, sintomas agudos podem ter ocorrido no trabalho, mas a presença de sintomas agudos não é necessária para o diagnóstico de encefalopatia tóxica crônica ou neuropatia tóxica. No entanto, os pacientes costumam relatar dor de cabeça, tontura ou irritação da mucosa no final de um dia de trabalho, mas esses sintomas desaparecem inicialmente durante a noite, fim de semana ou férias. Uma lista de verificação útil pode ser encontrada na Tabela 2.

Tabela 2. Efeitos neurofuncionais consistentes de exposições no local de trabalho a algumas das principais substâncias neurotóxicas

Fonte: Adaptado de Anger 1990.

Supondo que o paciente tenha sido exposto a substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de doença neurotóxica começa com os sintomas. Em 1985, um grupo de trabalho conjunto da Organização Mundial da Saúde e do Conselho Nórdico de Ministros discutiu a questão da intoxicação crônica por solvente orgânico e encontrou um conjunto de sintomas centrais, que são encontrados na maioria dos casos (OMS/Conselho Nórdico 1985). Os principais sintomas são fatigabilidade, perda de memória, dificuldades de concentração e perda de iniciativa. Esses sintomas geralmente começam após uma mudança básica na personalidade, que se desenvolve gradualmente e afeta a energia, o intelecto, a emoção e a motivação. Entre outros sintomas da encefalopatia tóxica crônica estão depressão, disforia, labilidade emocional, dor de cabeça, irritabilidade, distúrbios do sono e tontura (vertigem). Se também houver envolvimento do sistema nervoso periférico, ocorre dormência e possivelmente fraqueza muscular. Esses sintomas crônicos duram pelo menos um ano após o término da própria exposição.

Exame Clínico e Testes

O exame clínico deve incluir um exame neurológico, onde se deve atentar para o comprometimento das funções nervosas superiores, como memória, cognição, raciocínio e emoção; a funções cerebelares prejudicadas, como tremor, marcha, postura e coordenação; e às funções nervosas periféricas, especialmente sensibilidade à vibração e outros testes de sensação. Os testes psicológicos podem fornecer medidas objetivas das funções do sistema nervoso superior, incluindo psicomotora, memória de curto prazo, raciocínio verbal e não verbal e funções perceptivas. No diagnóstico individual, os testes devem incluir alguns testes que dão uma pista sobre o nível intelectual pré-mórbido da pessoa. A história do desempenho escolar e do trabalho anterior, bem como possíveis testes psicológicos administrados anteriormente, por exemplo, em conexão com o serviço militar, podem ajudar na avaliação do nível normal de desempenho da pessoa.

O sistema nervoso periférico pode ser estudado com testes quantitativos de modalidades sensoriais, vibração e termossensibilidade. Estudos de velocidade de condução nervosa e eletromiografia podem frequentemente revelar neuropatia em um estágio inicial. Nesses testes, deve-se dar ênfase especial às funções dos nervos sensoriais. A amplitude do potencial de ação sensorial (SNAP) diminui mais frequentemente do que a velocidade de condução sensorial nas neuropatias axonais, e a maioria das neuropatias tóxicas são de caráter axonal. Estudos neurorradiológicos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) geralmente não revelam nada pertinente à encefalopatia tóxica crônica, mas podem ser úteis no diagnóstico diferencial.

No diagnóstico diferencial devem ser consideradas outras doenças neurológicas e psiquiátricas. Demência de outra etiologia deve ser descartada, bem como depressão e sintomas de estresse de várias causas. Consulta psiquiátrica pode ser necessária. O abuso de álcool é um fator de confusão relevante; o uso excessivo de álcool causa sintomas semelhantes aos da exposição a solventes e, por outro lado, existem trabalhos que indicam que a exposição a solventes pode induzir ao abuso de álcool. Outras causas de neuropatia também devem ser descartadas, especialmente neuropatias de encarceramento, diabetes e doença renal; também o álcool causa neuropatia. A combinação de encefalopatia e neuropatia é mais provável de origem tóxica do que qualquer uma delas isoladamente.

Na decisão final, a exposição deve ser avaliada novamente. Houve exposição relevante, considerando o nível, duração e qualidade da exposição? Os solventes são mais propensos a induzir síndrome psico-orgânica ou encefalopatia tóxica; os hexacarbonos, no entanto, geralmente causam primeiro a neuropatia. Chumbo e alguns outros metais causam neuropatia, embora o envolvimento do SNC possa ser detectado posteriormente.

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