A asma é uma doença respiratória caracterizada por obstrução das vias aéreas parcial ou totalmente reversível, espontaneamente ou com tratamento; inflamação das vias aéreas; e aumento da capacidade de resposta das vias aéreas a uma variedade de estímulos (NAEP 1991). A asma ocupacional (OA) é a asma causada por exposições ambientais no local de trabalho. Várias centenas de agentes foram relatados como causadores de OA. Asma pré-existente ou hiperresponsividade das vias aéreas, com sintomas agravados pela exposição no trabalho a irritantes ou estímulos físicos, geralmente é classificada separadamente como asma agravada pelo trabalho (WAA). Existe um consenso geral de que a OA se tornou a doença pulmonar ocupacional mais prevalente nos países desenvolvidos, embora as estimativas de prevalência e incidência reais sejam bastante variáveis. É claro, no entanto, que em muitos países a asma de etiologia ocupacional causa uma carga de doença e incapacidade em grande parte não reconhecida, com altos custos econômicos e não econômicos. Grande parte dessa carga econômica e de saúde pública é potencialmente evitável identificando e controlando ou eliminando as exposições no local de trabalho que causam asma. Este artigo irá resumir as abordagens atuais para o reconhecimento, gestão e prevenção da OA. Várias publicações recentes discutem essas questões com mais detalhes (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993).
Magnitude do problema
As prevalências de asma em adultos geralmente variam de 3 a 5%, dependendo da definição de asma e variações geográficas, e podem ser consideravelmente maiores em algumas populações urbanas de baixa renda. A proporção de casos de asma em adultos na população em geral relacionada ao ambiente de trabalho varia de 2 a 23%, com estimativas recentes tendendo para o limite superior da faixa. As prevalências de asma e OA foram estimadas em pequenos estudos de coorte e transversais de grupos ocupacionais de alto risco. Em uma revisão de 22 estudos selecionados de locais de trabalho com exposição a substâncias específicas, as prevalências de asma ou OA, definidas de várias maneiras, variaram de 3 a 54%, com 12 estudos relatando prevalências acima de 15% (Becklake, em Bernstein et al. 1993 ). A ampla variação reflete a variação real na prevalência real (devido a diferentes tipos e níveis de exposição). Também reflete diferenças nos critérios diagnósticos e variação na força dos vieses, como o “viés do sobrevivente”, que pode resultar da exclusão de trabalhadores que desenvolveram OA e deixaram o local de trabalho antes da realização do estudo. As estimativas populacionais de incidência variam de 14 por milhão de adultos empregados por ano nos Estados Unidos a 140 por milhão de adultos empregados por ano na Finlândia (Meredith e Nordman 1996). A verificação dos casos foi mais completa e os métodos de diagnóstico geralmente mais rigorosos na Finlândia. A evidência dessas diferentes fontes é consistente em sua implicação de que a OA é frequentemente subdiagnosticada e/ou subnotificada e é um problema de saúde pública de maior magnitude do que geralmente reconhecido.
Causas da asma ocupacional
Mais de 200 agentes (substâncias específicas, ocupações ou processos industriais) foram relatados como causadores de OA, com base em evidências epidemiológicas e/ou clínicas. Na OA, a inflamação das vias aéreas e a broncoconstrição podem ser causadas por resposta imunológica a agentes sensibilizantes, por efeitos irritantes diretos ou por outros mecanismos não imunológicos. Alguns agentes (por exemplo, inseticidas organofosforados) também podem causar broncoconstrição por ação farmacológica direta. Acredita-se que a maioria dos agentes relatados induzem uma resposta de sensibilização. Irritantes respiratórios muitas vezes pioram os sintomas em trabalhadores com asma pré-existente (ou seja, WAA) e, em altos níveis de exposição, podem causar novo aparecimento de asma (denominado síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS) ou asma induzida por irritante) (Brooks, Weiss e Bernstein 1985; Alberts e Do Pico 1996).
A OA pode ocorrer com ou sem um período de latência. O período de latência refere-se ao tempo entre a exposição inicial e o desenvolvimento dos sintomas e é altamente variável. Geralmente é inferior a 2 anos, mas em cerca de 20% dos casos é de 10 anos ou mais. A OA com latência é geralmente causada por sensibilização a um ou mais agentes. O RADS é um exemplo de OA sem latência.
Agentes sensibilizantes de alto peso molecular (5,000 daltons (Da) ou mais) muitas vezes agem por um mecanismo dependente de IgE. Agentes sensibilizantes de baixo peso molecular (menos de 5,000 Da), que incluem produtos químicos altamente reativos como isocianatos, podem atuar por mecanismos independentes de IgE ou podem atuar como haptenos, combinando-se com proteínas corporais. Uma vez que um trabalhador se torna sensibilizado a um agente, a reexposição (frequentemente em níveis muito abaixo do nível que causou a sensibilização) resulta em uma resposta inflamatória nas vias aéreas, muitas vezes acompanhada por aumentos na limitação do fluxo de ar e responsividade brônquica inespecífica (NBR).
Em estudos epidemiológicos de OA, as exposições no local de trabalho são consistentemente os determinantes mais fortes da prevalência de asma, e o risco de desenvolver OA com latência tende a aumentar com a intensidade estimada da exposição. A atopia é um determinante importante e um pouco menos consistente da ocorrência de asma em estudos de agentes que atuam por meio de um mecanismo dependente de IgE. Nem a atopia nem o tabagismo parecem ser determinantes importantes da asma em estudos de agentes que agem por mecanismos independentes de IgE.
Apresentação Clínica
O espectro de sintomas da OA é semelhante ao da asma não ocupacional: chiado, tosse, aperto no peito e falta de ar. Os pacientes às vezes apresentam asma variante da tosse ou asma noturna. A OA pode ser grave e incapacitante, e mortes foram relatadas. O início da OA ocorre devido a um ambiente de trabalho específico, portanto, identificar as exposições que ocorreram no momento do início dos sintomas asmáticos é fundamental para um diagnóstico preciso. Na WAA, as exposições no local de trabalho causam um aumento significativo na frequência e/ou gravidade dos sintomas de asma pré-existente.
Várias características da história clínica podem sugerir etiologia ocupacional (Chan-Yeung 1995). Os sintomas freqüentemente pioram no trabalho ou à noite após o trabalho, melhoram nos dias de folga e recorrem no retorno ao trabalho. Os sintomas podem piorar progressivamente no final da semana de trabalho. O paciente pode observar atividades ou agentes específicos no local de trabalho que desencadeiam sintomas de forma reproduzível. Irritação ocular relacionada ao trabalho ou rinite podem estar associadas a sintomas asmáticos. Esses padrões de sintomas típicos podem estar presentes apenas nos estágios iniciais da OA. A resolução parcial ou completa nos fins de semana ou férias é comum no início do curso da OA, mas com exposições repetidas, o tempo necessário para a recuperação pode aumentar para uma ou duas semanas, ou a recuperação pode deixar de ocorrer. A maioria dos pacientes com OA cujas exposições são interrompidas continuam a ter asma sintomática mesmo anos após a interrupção da exposição, com comprometimento e incapacidade permanentes. A exposição contínua está associada ao agravamento da asma. A curta duração e a gravidade leve dos sintomas no momento da cessação da exposição são bons fatores de prognóstico e diminuem a probabilidade de asma permanente.
Vários padrões temporais característicos de sintomas foram relatados para OA. As reações asmáticas precoces geralmente ocorrem logo (menos de uma hora) após o início do trabalho ou a exposição específica ao trabalho que causa a asma. As reações asmáticas tardias começam 4 a 6 horas após o início da exposição e podem durar de 24 a 48 horas. Combinações desses padrões ocorrem como reações asmáticas duplas com resolução espontânea dos sintomas, separando uma reação precoce e tardia, ou como reações asmáticas contínuas sem resolução dos sintomas entre as fases. Com exceções, as reações precoces tendem a ser mediadas por IgE e as reações tardias tendem a ser independentes de IgE.
NBR aumentado, geralmente medido por desafio com metacolina ou histamina, é considerado uma característica fundamental da asma ocupacional. O curso de tempo e o grau de NBR podem ser úteis no diagnóstico e monitoramento. A NBR pode diminuir dentro de várias semanas após o término da exposição, embora a NBR anormal geralmente persista por meses ou anos após o término das exposições. Em indivíduos com asma ocupacional induzida por irritantes, não se espera que a NBR varie com a exposição e/ou sintomas.
Reconhecimento e Diagnóstico
O diagnóstico preciso da OA é importante, dadas as consequências negativas substanciais do subdiagnóstico ou do superdiagnóstico. Em trabalhadores com OA ou em risco de desenvolver OA, o reconhecimento, identificação e controle oportunos das exposições ocupacionais causadoras da asma aumentam as chances de prevenção ou recuperação completa. Essa prevenção primária pode reduzir muito os altos custos financeiros e humanos da asma crônica e incapacitante. Por outro lado, uma vez que um diagnóstico de OA pode obrigar a uma mudança completa de ocupação ou intervenções dispendiosas no local de trabalho, distinguir com precisão a OA da asma não ocupacional pode evitar custos sociais e financeiros desnecessários para empregadores e trabalhadores.
Várias definições de caso de OA foram propostas, apropriadas em diferentes circunstâncias. As definições consideradas valiosas para triagem ou vigilância de trabalhadores (Hoffman et al. 1990) podem não ser totalmente aplicáveis para fins clínicos ou compensações. Um consenso de pesquisadores definiu a OA como “uma doença caracterizada por limitação variável do fluxo de ar e/ou hiperresponsividade das vias aéreas devido a causas e condições atribuíveis a um ambiente ocupacional específico e não a estímulos encontrados fora do local de trabalho” (Bernstein et al. 1993) . Essa definição foi operacionalizada como uma definição de caso médico, resumida na tabela 1 (Chan-Yeung 1995).
Tabela 1. Definição de caso médico ACCP de asma ocupacional
Critérios para diagnóstico de asma ocupacional1 (requer todos os 4, AD):
(A) Diagnóstico médico de asma e/ou evidência fisiológica de hiperresponsividade das vias aéreas
(B) A exposição ocupacional precedeu o início dos sintomas asmáticos1
(C) Associação entre sintomas de asma e trabalho
(D) Exposição e/ou evidência fisiológica da relação da asma com o ambiente de trabalho (O diagnóstico de OA requer um ou mais de D2-D5, provavelmente OA requer apenas D1)
(1) Exposição no local de trabalho ao agente relatado para dar origem a OA
(2) Mudanças relacionadas ao trabalho no VEF1 e/ou PEF
(3) Mudanças relacionadas ao trabalho em testes seriados para responsividade brônquica não específica (por exemplo, teste de desafio com metacolina)
(4) Teste de provocação brônquica específico positivo
(5) Início de asma com clara associação com exposição sintomática a um irritante inalado no local de trabalho (geralmente RADS)
Critérios para diagnóstico de RADS (deve atender a todos os 7):
(1) Ausência documentada de queixas pré-existentes semelhantes à asma
(2) Início dos sintomas após um único incidente de exposição ou acidente
(3) Exposição a um gás, fumaça, fumaça, vapor ou poeira com propriedades irritantes presentes em alta concentração
(4) Início dos sintomas dentro de 24 horas após a exposição com persistência dos sintomas por pelo menos 3 meses
(5) Sintomas consistentes com asma: tosse, pieira, dispneia
(6) Presença de obstrução do fluxo aéreo nas provas de função pulmonar e/ou presença de hiperresponsividade brônquica inespecífica (teste deve ser feito logo após a exposição)
(7) Excluídas outras doenças pulmonares
Critérios para diagnóstico de asma agravada pelo trabalho (WAA):
(1) Atende aos critérios A e C da definição de caso médico ACCP de OA
(2) Asma pré-existente ou história de sintomas asmáticos, (com sintomas ativos durante o ano anterior ao início do emprego ou exposição de interesse)
(3) Aumento claro nos sintomas ou necessidade de medicação, ou documentação de mudanças relacionadas ao trabalho no PFER ou VEF1 após o início do emprego ou exposição de interesse
1 Uma definição de caso que exija A, C e qualquer um de D1 a D5 pode ser útil na vigilância de OA, WAA e RADS.
Fonte: Chan-Yeung 1995.
A avaliação clínica completa da OA pode ser demorada, cara e difícil. Pode exigir testes diagnósticos de remoção e retorno ao trabalho e, muitas vezes, requer que o paciente faça um gráfico confiável das medições de pico de fluxo expiratório (PFE). Alguns componentes da avaliação clínica (por exemplo, provocação brônquica específica ou testes quantitativos seriados para NBR) podem não estar prontamente disponíveis para muitos médicos. Outros componentes podem simplesmente não ser alcançáveis (por exemplo, paciente que não está mais trabalhando, recursos diagnósticos indisponíveis, medições seriadas inadequadas do PFE). É provável que a precisão diagnóstica aumente com o rigor da avaliação clínica. Em cada paciente individual, as decisões sobre a extensão da avaliação médica precisarão equilibrar os custos da avaliação com as consequências clínicas, sociais, financeiras e de saúde pública do diagnóstico incorreto ou exclusão da OA.
Considerando essas dificuldades, uma abordagem gradual para o diagnóstico de OA é descrita na tabela 2. Ela pretende ser um guia geral para facilitar uma avaliação diagnóstica precisa, prática e eficiente, reconhecendo que alguns dos procedimentos sugeridos podem não estar disponíveis em alguns locais . O diagnóstico de OA envolve estabelecer tanto o diagnóstico de asma quanto a relação entre asma e exposições no local de trabalho. Após cada etapa, para cada paciente, o médico precisará determinar se o nível de certeza diagnóstica alcançado é adequado para apoiar as decisões necessárias ou se a avaliação deve continuar para a próxima etapa. Se houver instalações e recursos disponíveis, o tempo e o custo da continuação da avaliação clínica geralmente são justificados pela importância de se fazer uma determinação precisa da relação da asma com o trabalho. Os destaques dos procedimentos de diagnóstico para OA serão resumidos; detalhes podem ser encontrados em várias das referências (Chan-Yeung 1995; Bernstein et al. 1993). A consulta com um médico experiente em OA pode ser considerada, uma vez que o processo de diagnóstico pode ser difícil.
Tabela 2. Etapas da avaliação diagnóstica da asma no ambiente de trabalho
Passo 1 Histórico médico e ocupacional completo e exame físico dirigido.
Passo 2 Avaliação fisiológica para obstrução reversível das vias aéreas e/ou hiperresponsividade brônquica inespecífica.
Passo 3 Avaliação imunológica, se apropriado.
Avalie o status do trabalho:
Atualmente trabalhando: Prossiga para a Etapa 4 primeiro.
Não está trabalhando no momento, tentativa de diagnóstico de retorno ao trabalho viável: Etapa 5 primeiro, depois Etapa 4.
Não está trabalhando no momento, tentativa diagnóstica de retorno ao trabalho inviável: Passo 6.
Passo 4 Avaliação clínica da asma no trabalho ou ensaio diagnóstico de retorno ao trabalho.
Passo 5 Avaliação clínica da asma fora do trabalho ou tentativa diagnóstica de afastamento do trabalho.
Passo 6 Teste de desafio no local de trabalho ou teste de desafio brônquico específico. Se disponível para exposições causais suspeitas, esta etapa pode ser realizada antes da Etapa 4 para qualquer paciente.
Este destina-se a ser um guia geral para facilitar a avaliação diagnóstica prática e eficiente. Recomenda-se que os médicos que diagnosticam e tratam a OA também consultem a literatura clínica atual.
A RADS, quando causada por uma exposição ocupacional, é geralmente considerada uma subclasse da OA. É diagnosticado clinicamente, usando os critérios da Tabela 6. Pacientes que apresentaram lesão respiratória significativa devido à inalação de irritantes de alto nível devem ser avaliados quanto à persistência de sintomas e presença de obstrução do fluxo aéreo logo após o evento. Se a história clínica for compatível com RADS, a avaliação adicional deve incluir testes quantitativos para NBR, se não for contraindicado.
WAA pode ser comum e pode causar uma carga evitável substancial de incapacidade, mas pouco foi publicado sobre diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Conforme resumido na Tabela 6, a WAA é reconhecida quando os sintomas asmáticos precederam a suspeita de exposição causal, mas são claramente agravados pelo ambiente de trabalho. A piora no trabalho pode ser documentada por evidências fisiológicas ou por avaliação de prontuários e uso de medicamentos. É um julgamento clínico se os pacientes com história de asma em remissão, que apresentam recorrência de sintomas asmáticos que preenchem os critérios para OA, são diagnosticados com OA ou WAA. Um ano foi proposto como um período assintomático suficientemente longo para que o início dos sintomas provavelmente represente um novo processo causado pela exposição no local de trabalho, embora ainda não haja consenso.
Passo 1: Histórico médico e ocupacional completo e exame físico direcionado
A suspeita inicial de possível OA em situações clínicas e de trabalho apropriadas é fundamental, dada a importância do diagnóstico precoce e intervenção na melhoria do prognóstico. O diagnóstico de OA ou WAA deve ser considerado em todos os pacientes asmáticos nos quais os sintomas se desenvolveram como um adulto trabalhador (especialmente de início recente) ou nos quais a gravidade da asma aumentou substancialmente. A OA também deve ser considerada em quaisquer outros indivíduos que apresentem sintomas semelhantes aos da asma e trabalhem em ocupações nas quais estejam expostos a agentes causadores de asma ou que estejam preocupados com o fato de seus sintomas estarem relacionados ao trabalho.
Pacientes com possível OA devem ser solicitados a fornecer uma história médica e ocupacional/ambiental completa, com documentação cuidadosa da natureza e data de início dos sintomas e diagnóstico de asma, e quaisquer exposições potencialmente causais naquele momento. A compatibilidade da história médica com a apresentação clínica da OA descrita acima deve ser avaliada, especialmente o padrão temporal dos sintomas em relação ao horário de trabalho e mudanças nas exposições laborais. Padrões e mudanças nos padrões de uso de medicamentos para asma e o período mínimo de afastamento do trabalho necessário para a melhora dos sintomas devem ser observados. Doenças respiratórias anteriores, alergias/atopia, tabagismo e outras exposições tóxicas e história familiar de alergia são pertinentes.
Exposições ocupacionais e outras exposições ambientais a potenciais agentes ou processos causadores de asma devem ser minuciosamente exploradas, com documentação objetiva das exposições, se possível. Exposições suspeitas devem ser comparadas com uma lista abrangente de agentes relatados como causadores de OA (Harber, Schenker e Balmes 1996; Chan-Yeung e Malo 1994; Bernstein et al. 1993; Rom 1992b), embora a incapacidade de identificar agentes específicos não seja incomum e também é possível a indução de asma por agentes não descritos anteriormente. Alguns exemplos ilustrativos são mostrados na tabela 3. A história ocupacional deve incluir detalhes do emprego atual e anterior relevante com datas, cargos, tarefas e exposições, especialmente o trabalho atual e o trabalho exercido no momento do início dos sintomas. Outra história ambiental deve incluir uma revisão de exposições em casa ou na comunidade que possam causar asma. É útil começar o histórico de exposição de forma aberta, perguntando sobre amplas categorias de agentes transportados pelo ar: poeiras (especialmente poeiras orgânicas de origem animal, vegetal ou microbiana), produtos químicos, farmacêuticos e gases ou vapores irritantes ou visíveis. O paciente pode identificar agentes específicos, processos de trabalho ou categorias genéricas de agentes que desencadearam sintomas. Pedir ao paciente para descrever passo a passo as atividades e exposições envolvidas no dia de trabalho sintomático mais recente pode fornecer pistas úteis. Materiais usados por colegas de trabalho, ou aqueles liberados em alta concentração de um derramamento ou outra fonte, podem ser relevantes. Muitas vezes, informações adicionais podem ser obtidas sobre o nome do produto, ingredientes e nome do fabricante, endereço e número de telefone. Agentes específicos podem ser identificados ligando para o fabricante ou através de uma variedade de outras fontes, incluindo livros didáticos, bancos de dados de CD-ROM ou Centros de Controle de Venenos. Como a OA é freqüentemente causada por baixos níveis de alérgenos transportados pelo ar, as inspeções de higiene industrial no local de trabalho que avaliam qualitativamente as exposições e as medidas de controle são frequentemente mais úteis do que a medição quantitativa dos contaminantes do ar.
Tabela 3. Agentes sensibilizantes que podem causar asma ocupacional
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Classificação |
Subgrupos |
Exemplos de substâncias |
Exemplos de empregos e indústrias |
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Antígenos proteicos de alto peso molecular |
Substâncias derivadas de animais Substâncias derivadas de plantas |
Animais de laboratório, caranguejo/frutos do mar, ácaros, insetos Pó de farinha e grãos, luvas de látex de borracha natural, enzimas bacterianas, pó de mamona, gomas vegetais |
Manipuladores de animais, agricultura e processamento de alimentos Padarias, profissionais de saúde, fabricação de detergentes, processamento de alimentos |
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Baixo peso molecular/químico |
Plastificantes, tintas bicomponentes, adesivos, espumas Metais pó de madeira Farmacêuticos, drogas |
Isocianatos, anidridos ácidos, aminas Sais de platina, cobalto Cedro (ácido plicatico), carvalho Psyllium, antibióticos |
Pintura automática em spray, envernizamento, marcenaria Refinarias de platina, moagem de metal Trabalho de serraria, carpintaria Fabricação e embalagem farmacêutica |
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Outros produtos químicos |
Cloramina T, vapores de cloreto de polivinila, inseticidas organofosforados |
Trabalho de zeladoria, embalagem de carne |
A história clínica parece ser melhor para excluir do que para confirmar o diagnóstico de OA, e uma história aberta obtida por um médico é melhor do que um questionário fechado. Um estudo comparou os resultados de uma história clínica aberta tomada por especialistas treinados em OA com um “padrão ouro” de teste de broncoprovocação específico em 162 pacientes encaminhados para avaliação de possível OA. Os investigadores relataram que a sensibilidade de uma história clínica sugestiva de OA foi de 87%, especificidade de 55%, valor preditivo positivo de 63% e valor preditivo negativo de 83%. Nesse grupo de pacientes encaminhados, a prevalência de asma e OA foi de 80% e 46%, respectivamente (Malo et al. 1991). Em outros grupos de pacientes encaminhados, os valores preditivos positivos de um questionário fechado variaram de 8 a 52% para uma variedade de exposições no local de trabalho (Bernstein et al. 1993). A aplicabilidade desses resultados a outras configurações precisa ser avaliada pelo médico.
Às vezes, o exame físico é útil e achados relevantes para asma (por exemplo, sibilância, pólipos nasais, dermatite eczematosa), irritação respiratória ou alergia (por exemplo, rinite, conjuntivite) ou outras causas potenciais de sintomas devem ser observados.
Passo 2: Avaliação fisiológica para obstrução reversível das vias aéreas e/ou hiperresponsividade brônquica inespecífica
Se evidências fisiológicas suficientes apoiando o diagnóstico de asma (NAEP 1991) já estiverem no prontuário médico, a Etapa 2 pode ser ignorada. Caso contrário, a espirometria orientada pelo técnico deve ser realizada, preferencialmente após o expediente em um dia em que o paciente apresente sintomas asmáticos. Se a espirometria revelar obstrução das vias aéreas que reverte com um broncodilatador, isso confirma o diagnóstico de asma. Em pacientes sem evidência clara de limitação do fluxo aéreo na espirometria, testes quantitativos para NBR usando metacolina ou histamina devem ser feitos no mesmo dia, se possível. O teste quantitativo para NBR nessa situação é um procedimento fundamental por dois motivos. Primeiro, muitas vezes pode identificar pacientes com OA leve ou em estágio inicial que têm o maior potencial de cura, mas que seriam perdidos se o teste fosse interrompido com espirometria normal. Em segundo lugar, se o NBR for normal em um trabalhador que tenha exposição contínua no ambiente de trabalho associado aos sintomas, a OA geralmente pode ser descartada sem testes adicionais. Se anormal, a avaliação pode prosseguir para a Etapa 3 ou 4, e o grau de NBR pode ser útil no monitoramento do paciente para melhora após o teste diagnóstico de remoção da exposição causal suspeita (Etapa 5). Se a espirometria revelar limitação significativa do fluxo de ar que não melhora após broncodilatador inalado, deve ser considerada uma reavaliação após uma tentativa mais prolongada de terapia, incluindo corticosteróides (ATS 1995; NAEP 1991).
Passo 3: Avaliação imunológica, se apropriado
Testes cutâneos ou sorológicos (por exemplo, RAST) podem demonstrar sensibilização imunológica a um agente específico do local de trabalho. Esses testes imunológicos têm sido usados para confirmar a relação da asma com o trabalho e, em alguns casos, eliminar a necessidade de testes específicos de provocação por inalação. Por exemplo, entre os pacientes expostos ao psyllium com histórico clínico compatível com OA, asma documentada ou hiperresponsividade das vias aéreas e evidência de sensibilização imunológica ao psyllium, aproximadamente 80% tiveram OA confirmada em testes de provocação brônquica específicos subsequentes (Malo et al. 1990 ). Na maioria dos casos, o significado diagnóstico de testes imunológicos negativos é menos claro. A sensibilidade diagnóstica dos testes imunológicos depende criticamente se todos os prováveis antígenos causais no local de trabalho ou complexos hapteno-proteína foram incluídos no teste. Embora a implicação da sensibilização para um trabalhador assintomático não esteja bem definida, a análise de resultados agrupados pode ser útil na avaliação dos controles ambientais. A utilidade da avaliação imunológica é maior para agentes para os quais existem in vitro testes ou reagentes cutâneos, como sais de platina e enzimas detergentes. Infelizmente, a maioria dos alérgenos ocupacionais de interesse não está atualmente disponível comercialmente. O uso de soluções não comerciais em testes cutâneos em picada foi ocasionalmente associado a reações graves, incluindo anafilaxia e, portanto, é necessário cautela.
Se os resultados das Etapas 1 e 2 forem compatíveis com OA, uma avaliação mais aprofundada deve ser realizada, se possível. A ordem e a extensão da avaliação adicional dependem da disponibilidade de recursos diagnósticos, status de trabalho do paciente e viabilidade de testes diagnósticos de remoção e retorno ao trabalho, conforme indicado na Tabela 7. Se uma avaliação adicional não for possível, um diagnóstico deve ser baseado em as informações disponíveis neste momento.
Etapa 4: Avaliação clínica da asma no trabalho ou teste diagnóstico de retorno ao trabalho
Freqüentemente, o teste fisiológico de obstrução das vias aéreas mais prontamente disponível é a espirometria. Para melhorar a reprodutibilidade, a espirometria deve ser orientada por um técnico treinado. Infelizmente, a espirometria de turno cruzado de um dia, realizada antes e depois do turno de trabalho, não é sensível nem específica na determinação da obstrução das vias aéreas associada ao trabalho. É provável que, se múltiplas espirometrias forem realizadas todos os dias durante e após vários dias de trabalho, a precisão diagnóstica possa ser melhorada, mas isso ainda não foi adequadamente avaliado.
Devido às dificuldades com a espirometria de turno cruzado, a medição seriada do PFE tornou-se uma importante técnica diagnóstica para OA. Usando um medidor portátil barato, as medições do PFE são registradas a cada duas horas, durante as horas de vigília. Para melhorar a sensibilidade, as medições devem ser feitas durante um período em que o trabalhador está exposto aos agentes causais suspeitos no trabalho e apresenta um padrão de sintomas relacionados ao trabalho. Três repetições são realizadas de cada vez, e as medições são feitas todos os dias no trabalho e fora do trabalho. As medições devem continuar por pelo menos 16 dias consecutivos (por exemplo, duas semanas de trabalho de cinco dias e 3 fins de semana de folga) se o paciente puder tolerar com segurança continuar trabalhando. As medições do PEF são registradas em um diário, juntamente com a anotação das horas de trabalho, sintomas, uso de medicamentos broncodilatadores e exposições significativas. Para facilitar a interpretação, os resultados do diário devem ser plotados graficamente. Certos padrões sugerem OA, mas nenhum é patognomônico, e a interpretação por um leitor experiente costuma ser útil. As vantagens do teste de PEF serial são o baixo custo e a correlação razoável com os resultados do teste de provocação brônquica. As desvantagens incluem o grau significativo de cooperação necessária do paciente, incapacidade de confirmar definitivamente que os dados são precisos, falta de método padronizado de interpretação e a necessidade de alguns pacientes tirarem 1 ou 2 semanas consecutivas de folga para mostrar melhora significativa. Espirômetros portáteis de registro eletrônico projetados para automonitoramento do paciente, quando disponíveis, podem abordar algumas das desvantagens do PFE serial.
Medicamentos para asma tendem a reduzir o efeito das exposições de trabalho nas medidas de fluxo de ar. No entanto, não é aconselhável interromper os medicamentos durante o monitoramento do fluxo de ar no trabalho. Em vez disso, o paciente deve ser mantido com uma dosagem segura mínima constante de medicamentos anti-inflamatórios durante todo o processo diagnóstico, com monitoramento rigoroso dos sintomas e do fluxo aéreo, e o uso de broncodilatadores de curta duração para controlar os sintomas deve ser anotado no diário.
A não observação de alterações relacionadas ao trabalho no PFE enquanto o paciente está trabalhando em horário rotineiro não exclui o diagnóstico de OA, pois muitos pacientes precisarão de mais de dois dias de semana para apresentar melhora significativa do PFE. Nesse caso, uma tentativa diagnóstica de afastamento prolongado do trabalho (Etapa 5) deve ser considerada. Caso o paciente ainda não tenha feito o teste quantitativo para NBR e não tenha contra-indicação médica, deve ser feito neste momento, imediatamente após pelo menos duas semanas de exposição no local de trabalho.
Etapa 5: Avaliação clínica da asma fora do trabalho ou teste diagnóstico de afastamento prolongado do trabalho
Esta etapa consiste na conclusão do diário PEF serial de 2 horas por pelo menos 9 dias consecutivos de afastamento do trabalho (por exemplo, 5 dias de afastamento do trabalho mais fins de semana antes e depois). Se esse registro, comparado com o diário seriado do PFE no trabalho, não for suficiente para o diagnóstico de OA, ele deve ser continuado por uma segunda semana consecutiva de afastamento do trabalho. Após 2 ou mais semanas longe do trabalho, testes quantitativos para NBR podem ser realizados e comparados com NBR durante o trabalho. Se o PFE serial ainda não tiver sido feito durante pelo menos duas semanas de trabalho, um teste diagnóstico de retorno ao trabalho (ver Etapa 4) pode ser realizado, após aconselhamento detalhado e em contato próximo com o médico assistente. A etapa 5 costuma ser extremamente importante para confirmar ou excluir o diagnóstico de OA, embora também possa ser a etapa mais difícil e cara. Se for tentada uma remoção prolongada do trabalho, é melhor maximizar o rendimento e a eficiência do diagnóstico incluindo PEF, FEV1, e testes NBR em uma avaliação abrangente. Visitas médicas semanais para aconselhamento e revisão do gráfico PFE podem ajudar a garantir resultados completos e precisos. Se, após monitorar o paciente por pelo menos duas semanas no trabalho e duas semanas fora dele, as evidências diagnósticas ainda não forem suficientes, o Passo 6 deve ser considerado a seguir, se disponível e viável.
Etapa 6: teste de desafio brônquico específico ou teste de desafio no local de trabalho
O teste de provocação brônquica específico usando uma câmara de exposição e níveis de exposição padronizados foi rotulado como o “padrão ouro” para o diagnóstico de OA. As vantagens incluem a confirmação definitiva da OA com a capacidade de identificar a resposta asmática a níveis sub-irritantes de agentes sensibilizantes específicos, que podem ser escrupulosamente evitados. De todos os métodos diagnósticos, é o único que pode distinguir com segurança a asma induzida por sensibilizadores da provocação por irritantes. Vários problemas com esta abordagem incluíram o custo inerente do procedimento, exigência geral de observação rigorosa ou hospitalização por vários dias e disponibilidade em poucos centros especializados. Podem ocorrer falsos negativos se a metodologia padronizada não estiver disponível para todos os agentes suspeitos, se houver suspeita dos agentes errados ou se tiver decorrido muito tempo entre a última exposição e o teste. Podem ocorrer falsos positivos se níveis irritantes de exposição forem obtidos inadvertidamente. Por essas razões, o teste de broncoprovocação específico para OA continua sendo um procedimento de pesquisa na maioria das localidades.
O teste de desafio no local de trabalho envolve espirometria em série treinada por um técnico no local de trabalho, realizada em intervalos frequentes (por exemplo, de hora em hora) antes e durante a exposição de um dia de trabalho aos agentes ou processos causais suspeitos. Pode ser mais sensível do que o teste de provocação brônquica específico porque envolve exposições da “vida real”, mas como a obstrução das vias aéreas pode ser desencadeada por irritantes e também por agentes sensibilizantes, testes positivos não indicam necessariamente sensibilização. Também requer cooperação do empregador e muito tempo do técnico com um espirômetro móvel. Ambos os procedimentos apresentam algum risco de precipitar um ataque asmático grave e, portanto, devem ser realizados sob supervisão rigorosa de especialistas experientes nos procedimentos.
Tratamento e Prevenção
O manejo da OA inclui intervenções médicas e preventivas para pacientes individuais, bem como medidas de saúde pública em locais de trabalho identificados como de alto risco para OA. O tratamento médico é semelhante ao da asma não ocupacional e é bem revisado em outros lugares (NAEP 1991). O tratamento médico sozinho raramente é adequado para controlar os sintomas de forma ideal, e a intervenção preventiva por controle ou cessação da exposição é parte integrante do tratamento. Este processo começa com um diagnóstico preciso e identificação de exposições e condições causais. Na OA induzida por sensibilizador, a redução da exposição ao sensibilizador geralmente não resulta na resolução completa dos sintomas. Episódios asmáticos graves ou agravamento progressivo da doença podem ser causados por exposições a concentrações muito baixas do agente e recomenda-se a cessação completa e permanente da exposição. O encaminhamento oportuno para reabilitação vocacional e retreinamento profissional pode ser um componente necessário do tratamento para alguns pacientes. Se a cessação completa da exposição for impossível, pode ser uma opção uma redução substancial da exposição acompanhada de monitoramento e tratamento médico rigoroso, embora essa redução da exposição nem sempre seja viável e a segurança a longo prazo dessa abordagem não tenha sido testada. Por exemplo, seria difícil justificar a toxicidade do tratamento prolongado com corticosteroides sistêmicos para permitir que o paciente continue no mesmo emprego. Para asma induzida e/ou desencadeada por irritantes, a resposta à dose pode ser mais previsível, e a redução dos níveis de exposição a irritantes, acompanhada de monitoramento médico rigoroso, pode ser menos arriscada e mais provável de ser eficaz do que para OA induzida por sensibilizadores. Se o paciente continuar a trabalhar em condições modificadas, o acompanhamento médico deve incluir consultas médicas frequentes com revisão do diário PFE, acesso bem planejado aos serviços de emergência e espirometria seriada e/ou teste de provocação com metacolina, conforme apropriado.
Quando um determinado local de trabalho é suspeito de ser de alto risco, devido à ocorrência de um caso sentinela de OA ou ao uso de agentes conhecidos como causadores de asma, os métodos de saúde pública podem ser muito úteis. O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz e a prevenção da incapacidade dos trabalhadores com OA existente e a prevenção de novos casos são prioridades claras. A identificação do(s) agente(s) causal(is) específico(s) e dos processos de trabalho é importante. Uma abordagem inicial prática é uma pesquisa por questionário no local de trabalho, avaliando os critérios A, B, C e D1 ou D5 na definição de caso de OA. Essa abordagem pode identificar indivíduos para os quais uma avaliação clínica adicional pode ser indicada e ajudar a identificar possíveis agentes ou circunstâncias causais. A avaliação dos resultados do grupo pode ajudar a decidir se uma investigação ou intervenção adicional no local de trabalho é indicada e, em caso afirmativo, fornecer orientação valiosa para direcionar futuros esforços de prevenção da maneira mais eficaz e eficiente. Uma pesquisa por questionário não é adequada, no entanto, para estabelecer diagnósticos médicos individuais, uma vez que os valores preditivos positivos de questionários para OA não são altos o suficiente. Se for necessário um maior nível de certeza diagnóstica, a triagem médica utilizando procedimentos de diagnóstico, como espirometria, teste quantitativo para NBR, registro seriado de PFE e teste imunológico também pode ser considerada. Em locais de trabalho com problemas conhecidos, programas contínuos de vigilância e triagem podem ser úteis. No entanto, a exclusão diferencial de trabalhadores assintomáticos com histórico de atopia ou outros fatores de suscetibilidade potenciais de locais de trabalho considerados de alto risco resultaria na remoção de um grande número de trabalhadores para prevenir relativamente poucos casos de OA e não é apoiado pela literatura atual.
O controle ou eliminação de exposições causais e a prevenção e gerenciamento adequado de derramamentos ou episódios de exposições de alto nível podem levar à prevenção primária eficaz de sensibilização e OA em colegas de trabalho do caso sentinela. A hierarquia usual de controle de exposição de substituição, controles de engenharia e administrativos e equipamentos de proteção individual, bem como a educação de trabalhadores e gerentes, devem ser implementadas conforme apropriado. Os empregadores proativos iniciarão ou participarão de algumas ou de todas essas abordagens, mas no caso de uma ação preventiva inadequada ser tomada e os trabalhadores continuarem em alto risco, as agências governamentais de fiscalização podem ser úteis.
Deficiência e Incapacidade
Comprometimento médico é uma anormalidade funcional resultante de uma condição médica. Incapacidade refere-se ao efeito total da deficiência médica na vida do paciente e é influenciado por muitos fatores não médicos, como idade e status socioeconômico (ATS 1995).
A avaliação da deficiência médica é feita pelo médico e pode incluir um índice de deficiência calculado, bem como outras considerações clínicas. O índice de comprometimento é baseado em (1) grau de limitação do fluxo aéreo após broncodilatador, (2) grau de reversibilidade da limitação do fluxo aéreo com broncodilatador ou grau de hiperresponsividade das vias aéreas em testes quantitativos para NBR e (3) medicação mínima necessária para controlar asma. O outro componente importante da avaliação da deficiência médica é o julgamento médico da capacidade do paciente para trabalhar no ambiente de trabalho que causa a asma. Por exemplo, um paciente com OA induzida por sensibilizador pode ter uma deficiência médica que é altamente específica do agente ao qual ele ou ela se tornou sensibilizado. O trabalhador que apresenta sintomas apenas quando exposto a esse agente pode estar apto a trabalhar em outros empregos, mas permanentemente incapacitado para o trabalho específico para o qual tem mais treinamento e experiência.
A avaliação da incapacidade decorrente da asma (incluindo OA) requer a consideração da deficiência médica, bem como de outros fatores não médicos que afetam a capacidade de trabalhar e funcionar na vida cotidiana. A avaliação da incapacidade é inicialmente feita pelo médico, que deve identificar todos os fatores que afetam o impacto da deficiência na vida do paciente. Muitos fatores, como ocupação, nível educacional, posse de outras habilidades comercializáveis, condições econômicas e outros fatores sociais podem levar a níveis variados de deficiência em indivíduos com o mesmo nível de deficiência médica. Essas informações podem ser usadas pelos administradores para determinar a incapacidade para fins de compensação.
A deficiência e a incapacidade podem ser classificadas como temporárias ou permanentes, dependendo da probabilidade de melhora significativa e se os controles de exposição eficazes são implementados com sucesso no local de trabalho. Por exemplo, um indivíduo com OA induzida por sensibilizador é geralmente considerado permanentemente, totalmente incapacitado para qualquer trabalho que envolva exposição ao agente causal. Se os sintomas desaparecerem parcial ou totalmente após o término da exposição, esses indivíduos podem ser classificados com menos ou nenhum comprometimento para outros trabalhos. Muitas vezes, isso é considerado deficiência/incapacidade parcial permanente, mas a terminologia pode variar. Um indivíduo com asma desencadeada de forma dose-dependente por irritantes no local de trabalho seria considerado como tendo prejuízo temporário enquanto sintomático, e menos ou nenhum prejuízo se controles de exposição adequados forem instalados e forem eficazes na redução ou eliminação dos sintomas. Se não forem implementados controles efetivos de exposição, o mesmo indivíduo pode ter que ser considerado incapacitado permanentemente para trabalhar naquele trabalho, com recomendação para afastamento médico. Se necessário, a avaliação repetida para comprometimento/incapacidade de longo prazo pode ser realizada dois anos após a exposição ser reduzida ou encerrada, quando se espera que a melhora da OA tenha estabilizado. Se o paciente continuar a trabalhar, o acompanhamento médico deve ser contínuo e a reavaliação do comprometimento/incapacidade deve ser repetida conforme necessário.
Os trabalhadores que se tornam incapacitados por OA ou WAA podem se qualificar para compensação financeira por despesas médicas e/ou salários perdidos. Além de reduzir diretamente o impacto financeiro da deficiência sobre os trabalhadores individuais e suas famílias, pode ser necessária uma compensação para fornecer tratamento médico adequado, iniciar intervenção preventiva e obter reabilitação profissional. A compreensão do trabalhador e do médico sobre questões médico-legais específicas pode ser importante para garantir que a avaliação diagnóstica atenda aos requisitos locais e não resulte no comprometimento dos direitos do trabalhador afetado.
Embora as discussões sobre economia de custos freqüentemente se concentrem na inadequação dos sistemas de compensação, reduzir genuinamente a carga financeira e de saúde pública imposta à sociedade pela OA e WAA dependerá não apenas de melhorias nos sistemas de compensação, mas, mais importante, da eficácia dos sistemas implantados para identificar e corrigir, ou prevenir totalmente, as exposições no local de trabalho que estão causando o aparecimento de novos casos de asma.
Conclusões
A OA tornou-se a doença respiratória ocupacional mais prevalente em muitos países. É mais comum do que geralmente reconhecido, pode ser grave e incapacitante e geralmente evitável. O reconhecimento precoce e intervenções preventivas eficazes podem reduzir substancialmente o risco de incapacidade permanente e os altos custos humanos e financeiros associados à asma crônica. Por muitas razões, a OA merece atenção mais ampla entre médicos, especialistas em saúde e segurança, pesquisadores, formuladores de políticas de saúde, higienistas industriais e outros interessados na prevenção de doenças relacionadas ao trabalho.