Terça-feira, 01 Março 2011 00: 09

Câncer Respiratório

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Câncer de pulmão

O câncer de pulmão é o câncer mais comum em todo o mundo. Em 1985, estima-se que em todo o mundo ocorreram 676,500 casos em homens e 219,300 casos em mulheres, representando 11.8% de todos os novos cânceres, e esse número está aumentando a uma taxa de cerca de 0.5% ao ano (Parkin, Pisani e Ferlay 1993) . Cerca de 60% desses casos ocorrem em países industrializados, em muitos dos quais o câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer entre os homens. Tanto nos países industrializados quanto nos países em desenvolvimento, os homens têm uma incidência maior do que as mulheres, com uma proporção de sexo variando de duas a dez vezes. As variações intergênero internacionais na incidência de câncer de pulmão são amplamente explicadas pela variação nos padrões de tabagismo atuais e passados.

Um maior risco de câncer de pulmão tem sido consistentemente observado em áreas urbanas em comparação com áreas rurais. Nos países industrializados, uma relação clara e inversa é evidente entre os homens na incidência e mortalidade por câncer de pulmão por classe social, enquanto as mulheres mostram padrões menos claros e consistentes. As diferenças de classe social entre os homens refletem principalmente um padrão diferente de tabagismo. Nos países em desenvolvimento, no entanto, parece haver um risco maior em homens de classe social alta do que em outros homens: esse padrão provavelmente reflete a adoção precoce de hábitos ocidentais por grupos abastados da população.

Os dados de incidência do Programa SEER do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos para o período de 1980-86 indicam, de forma semelhante aos anos anteriores, que os homens negros têm uma incidência maior do que os homens brancos, enquanto a incidência para mulheres não difere por raça. Essas diferenças entre grupos étnicos nos Estados Unidos podem, na verdade, ser atribuídas a diferenças socioeconômicas entre negros e brancos. (Baquet et al. 1991).

A incidência de câncer de pulmão aumenta quase linearmente com a idade, quando plotada em uma escala log-log; apenas nas faixas etárias mais avançadas pode-se observar uma curva descendente. A incidência e a mortalidade por câncer de pulmão aumentaram rapidamente durante este século e continuam a aumentar na maioria dos países.

Existem quatro tipos histológicos principais de câncer de pulmão: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma de pequenas células (CPPC). Os três primeiros também são referidos como câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC). As proporções de cada tipo histológico mudam de acordo com o sexo e a idade.

O carcinoma de células escamosas está fortemente associado ao tabagismo e representa o tipo mais comum de câncer de pulmão em muitas populações. Surge mais freqüentemente nos brônquios proximais.

O adenocarcinoma está menos fortemente associado ao tabagismo. Este tumor é de origem periférica e pode se apresentar como um nódulo periférico solitário, uma doença multifocal ou uma forma pneumônica rapidamente progressiva, espalhando-se de lobo a lobo.

O carcinoma de grandes células representa uma proporção menor de todos os cânceres de pulmão e tem um comportamento semelhante ao adenocarcinoma.

SCLC representa uma pequena proporção (10 a 15%) de todos os cânceres de pulmão; normalmente surge na localização endobrônquica central e tende a desenvolver metástases precoces.

Os sinais e sintomas do câncer de pulmão dependem da localização do tumor, da disseminação e dos efeitos do crescimento metastático. Muitos pacientes apresentam uma lesão assintomática descoberta incidentalmente na radiografia. Entre os pacientes com NSCLC, fadiga, diminuição da atividade, tosse persistente, dispneia, diminuição do apetite e perda de peso são comuns. Chiado ou estridor também podem se desenvolver em estágios avançados. O crescimento contínuo pode resultar em atelectasia, pneumonia e formação de abscesso. Os sinais clínicos entre os pacientes com CPCP são menos pronunciados do que entre aqueles com NSCLC e geralmente estão relacionados à localização endobrônquica.

O câncer de pulmão pode metastatizar para praticamente qualquer órgão. As localizações mais comuns das lesões metastáticas são pleura, linfonodos, ossos, cérebro, adrenais, pericárdio e fígado. No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes com câncer de pulmão apresenta metástases.

O prognóstico varia de acordo com o estágio da doença. A sobrevida global de cinco anos para pacientes com câncer de pulmão na Europa (em 1983-85) foi entre 7% e 9% (Berrino et al. 1995).

Atualmente, nenhum método de triagem populacional está disponível para o câncer de pulmão.

Câncer Nasofaríngeo

O câncer de nasofaringe é raro na maioria das populações, mas é frequente em ambos os sexos em áreas como o sudeste da Ásia, sul da China e norte da África. Os migrantes do sul da China retêm o alto risco em grande medida, mas os migrantes chineses de segunda e terceira geração para os Estados Unidos têm menos da metade do risco dos migrantes de primeira geração.

Os cânceres da nasofaringe são predominantemente de origem epitelial escamosa. Segundo a OMS, esses tumores são classificados como: tipo 1, carcinoma espinocelular queratinizante; tipo 2, carcinoma não queratinizante; e o tipo 3, carcinoma indiferenciado, que é o tipo histológico mais frequente. O tipo 1 apresenta crescimento local descontrolado, sendo encontrada disseminação metastática em 60% dos pacientes. Os tipos 2 e 3 têm disseminação metastática em 80 a 90% dos pacientes.

Uma massa no pescoço é notada em aproximadamente 90% dos pacientes com carcinoma nasofaríngeo. Alterações na audição, otite média serosa, zumbido, obstrução nasal, dor e sintomas relacionados ao crescimento do tumor em estruturas anatômicas adjacentes podem ser notados.

A sobrevida global de cinco anos para pacientes com câncer de nasofaringe na Europa entre 1983 e 1985 foi de cerca de 35%, variando de acordo com o estágio do tumor e sua localização (Berrino et al. 1995).

O consumo de peixe salgado à moda chinesa é fator de risco para câncer de nasofaringe; o papel de outros fatores nutricionais e de vírus, em particular o vírus Epstein-Barr, embora suspeito, não foi confirmado. Nenhum fator ocupacional é conhecido por causar câncer nasofaríngeo. Nenhuma medida preventiva está disponível no momento (Higginson, Muir e Muñoz 1992).

Câncer sinonasal

As neoplasias do nariz e das cavidades nasais são relativamente raras. Juntos, o câncer do nariz e do seio nasal – incluindo maxilar, etmoidal, esfenóide e seios frontais – representam menos de 1% de todos os cânceres. Na maioria dos casos, esses tumores são classificados como carcinomas escamosos. Nos países ocidentais, os cânceres do nariz são mais comuns do que os cânceres do seio nasal (Higginson, Muir e Muñoz 1992)..

Eles ocorrem com mais frequência em homens e entre as populações negras. A maior incidência é observada no Kuwait, Martinica e Índia. O pico de desenvolvimento da doença ocorre durante a sexta década de vida. A principal causa conhecida de câncer nasossinusal é a exposição ao pó de madeira, em particular de espécies de madeira dura. O tabagismo não parece estar associado a esse tipo de câncer.

A maioria dos tumores da cavidade nasal e seios paranasais são bem diferenciados e de crescimento lento. Os sintomas podem incluir úlcera que não cicatriza, sangramento, obstrução nasal e sintomas relacionados ao crescimento na cavidade oral, órbita e fossa pterigoide. A doença geralmente está avançada no momento do diagnóstico.

A sobrevida global de cinco anos para pacientes com câncer de nariz e seios nasais na Europa entre 1983 e 1985 foi de cerca de 35%, variando de acordo com o tamanho da lesão no momento do diagnóstico (Berrino et al. 1995).

Câncer de laringe

A maior incidência de câncer de laringe é relatada em São Paulo (Brasil), Navarra (Espanha) e Varese (Itália). Alta mortalidade também foi relatada na França, Uruguai, Hungria, Iugoslávia, Cuba, Oriente Médio e Norte da África. O câncer de laringe é predominantemente um câncer masculino: cerca de 120,500 casos entre homens e 20,700 casos entre mulheres ocorreram em 1985 (Parkin, Pisani e Ferlay 1993). Em geral, a incidência é maior entre as populações negras em comparação aos brancos, e nas áreas urbanas em comparação com as rurais.

Quase todos os cânceres da laringe são carcinomas escamosos. A maioria localiza-se na glote, mas também pode se desenvolver na supraglote ou, raramente, na subglote.

Os sintomas podem não ocorrer ou ser muito sutis. Dor, sensação de coceira, alteração da tolerância a alimentos quentes ou frios, tendência a aspirar líquidos, alteração das vias aéreas, discreta alteração da voz durante várias semanas e adenopatia cervical podem estar presentes, conforme a localização e o estágio da lesão.

A maioria dos cânceres de laringe são visíveis com inspeção laríngea ou endoscopia. Lesões pré-neoplásicas podem ser identificadas na laringe de fumantes (Higginson, Muir e Muñoz 1992).

A sobrevida global de cinco anos para pacientes com câncer de laringe na Europa entre 1983 e 1985 foi de cerca de 55% (Berrino et al. 1995).

Mesotelioma pleural

Os mesoteliomas podem surgir da pleura, peritônio e pericárdio. O mesotelioma maligno representa o tumor pleural mais importante; ocorre principalmente entre a quinta e a sétima década de vida.

O mesotelioma pleural já foi um tumor raro e continua sendo na maioria das populações femininas, enquanto nos homens dos países industrializados aumentou de 5 a 10% ao ano durante as últimas décadas. Em geral, os homens são cinco vezes mais afetados que as mulheres. Estimativas precisas de incidência e mortalidade são problemáticas devido a dificuldades no diagnóstico histológico e mudanças na Classificação Internacional de Doenças (CID) (Higginson, Muir e Muñoz 1992). No entanto, as taxas de incidência parecem apresentar variações locais muito importantes: são muito altas em áreas onde a mineração de amianto está presente (por exemplo, Província do Cabo Noroeste da África do Sul), em grandes cidades-estação naval e em regiões com contaminação ambiental por fibras, como como certas áreas da Turquia central.

Os pacientes podem ser assintomáticos e ter sua doença diagnosticada incidentalmente em radiografias de tórax, ou podem apresentar dispneia e dor torácica.

Os mesoteliomas tendem a ser invasivos. A sobrevida média é de 4 a 18 meses em várias séries.

Fatores de Risco Ocupacional de Câncer Respiratório

Além da fumaça do tabaco, uma associação causal com o câncer respiratório foi demonstrada de acordo com a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) para 13 agentes ou misturas e nove circunstâncias de exposição (ver tabela 1). Além disso, existem oito agentes, misturas ou circunstâncias de exposição que, de acordo com a IARC, são provavelmente cancerígenos para um ou mais órgãos do trato respiratório (tabela 2). Todos, exceto a azatioprina, uma droga imunossupressora, são principalmente exposições ocupacionais (IARC 1971-94).

Tabela 1. Carcinógenos respiratórios humanos estabelecidos de acordo com a IARC

Agentes Agentes individuais Sites alvo
Amianto Pulmão, laringe, pleura
Arsênico e compostos de arsênico Pulmão
Compostos de berílio e berílio Pulmão
Bis (clorometil) éter Pulmão
Cádmio e compostos de cádmio Pulmão
Clorometil metil éter (grau técnico) Pulmão
Compostos de cromo (VI) nariz, pulmão
Gás mostarda pulmão, laringe
compostos de níquel nariz, pulmão
Talco contendo fibras asbestiformes pulmão, pleura
misturas complexas  
alcatrões de hulha Pulmão
campos de alcatrão de hulha Pulmão
fuligem Pulmão
Fumo do tabaco Nariz, pulmão, laringe
Circunstâncias de exposição  
produção de alumínio Pulmão
Fabrico e reparação de botas e calçado Nariz
Gaseificação de carvão Pulmão
produção de coque Pulmão
Fundição de ferro e aço Pulmão
Móveis e marcenaria Nariz
Névoas de ácidos inorgânicos fortes contendo ácido sulfúrico (exposições ocupacionais a) Laringe
Pintores (exposição profissional como) Pulmão
Radônio e seus produtos de decomposição Pulmão
Mineração subterrânea de hematita (com exposição ao radônio) Pulmão

 Fonte: IARC, 1971-1994.

Tabela 2. Prováveis ​​carcinógenos respiratórios humanos de acordo com a IARC

Agentes Agentes individuais Sites-alvo suspeitos
Acrilonitrilo Pulmão
Azatioprina Pulmão
Formaldeído Nariz, laringe
Sílica (cristalina) Pulmão
misturas complexas  
escapamento do motor a diesel Pulmão
Vapores de soldagem Pulmão
Circunstâncias de exposição  
Indústria da borracha Pulmão
Pulverização e aplicação de inseticidas (exposições ocupacionais em) Pulmão

Fonte: IARC, 1971-1994.

Os grupos ocupacionais que demonstram um risco aumentado de câncer de pulmão após a exposição a compostos de arsênico incluem trabalhadores de fundição de não ferrosos, manipuladores de peles, fabricantes de compostos para imersão de ovelhas e trabalhadores de vinhedos (IARC 1987)..

Um grande número de estudos epidemiológicos foi realizado sobre a associação entre compostos de cromo (VI) e a ocorrência de câncer de pulmão e nasal nas indústrias de cromato, pigmento de cromato e cromagem (IARC 1990a).. A consistência dos achados e a magnitude dos excessos demonstraram o potencial carcinogênico dos compostos de cromo (VI).

Trabalhadores de refinarias de níquel de muitos países demonstraram riscos substancialmente aumentados de câncer de pulmão e nasal; outros grupos ocupacionais expostos ao níquel, entre os quais foi detectado um risco aumentado de câncer de pulmão, incluem mineradores de minério de níquel sulfetado e trabalhadores da fabricação de ligas com alto teor de níquel (IARC 1990b).

Trabalhadores expostos ao berílio têm risco elevado de câncer de pulmão (IARC 1994a). Os dados mais informativos são aqueles derivados do US Beryllium Case Registry, no qual casos de doenças pulmonares relacionadas ao berílio foram coletados em diferentes indústrias.

Um aumento na ocorrência de câncer de pulmão foi encontrado em coortes de fundições de cádmio e trabalhadores de baterias de níquel-cádmio (IARC 1994b). A exposição simultânea ao arsênico entre fundições e ao níquel entre trabalhadores de baterias não pode explicar tal aumento.

O amianto é um importante carcinógeno ocupacional. O câncer de pulmão e o mesotelioma são as principais neoplasias relacionadas ao amianto, mas cânceres em outros locais, como trato gastrointestinal, laringe e rim, foram relatados em trabalhadores que trabalham com amianto. Todas as formas de amianto têm sido causalmente relacionadas ao câncer de pulmão e ao mesotelioma. Além disso, as fibras asbestiformes contendo talco demonstraram ser cancerígenas para o pulmão humano (IARC 1987). Uma característica distintiva do câncer de pulmão induzido pelo amianto é sua relação sinérgica com o tabagismo.

Uma série de estudos entre mineiros, trabalhadores de pedreiras, trabalhadores de fundição, trabalhadores de cerâmica, trabalhadores de granito e cortadores de pedra mostraram que indivíduos diagnosticados como tendo silicose após exposição a poeira contendo sílica cristalina têm um risco aumentado de câncer de pulmão (IARC 1987).

Os hidrocarbonetos aromáticos polinucleares (PAHs) são formados principalmente como resultado de processos pirolíticos, especialmente a combustão incompleta de materiais orgânicos. No entanto, os seres humanos estão expostos exclusivamente a misturas de PAHs, como fuligem, alcatrão de hulha e breu de alcatrão de hulha. Estudos de coorte de mortalidade entre limpadores de chaminés mostraram um risco aumentado de câncer de pulmão, que foi atribuído à exposição à fuligem. Vários estudos epidemiológicos mostraram excesso de câncer respiratório entre trabalhadores expostos a vapores de piche na produção de alumínio, carboneto de cálcio e telhados. Nessas indústrias, também ocorre exposição ao alcatrão, principalmente ao alcatrão de hulha. Outras indústrias em que um excesso de câncer respiratório é devido à exposição a vapores de alcatrão de hulha são a gaseificação de carvão e a produção de coque (IARC 1987).. Um risco aumentado de câncer respiratório (principalmente de pulmão) foi encontrado em alguns, mas nem todos os estudos tentaram analisar a exposição à exaustão do motor a diesel separadamente de outros produtos de combustão; os grupos ocupacionais que foram estudados incluem trabalhadores ferroviários, estivadores, trabalhadores de garagem de ônibus, funcionários de empresas de ônibus e motoristas de caminhões profissionais (IARC 1989a). Outras misturas de PAHs que foram estudadas quanto à sua carcinogenicidade para os seres humanos incluem negros de fumo, escapamento de motores a gasolina, óleos minerais, óleos de xisto e betumes. Os óleos de xisto e os óleos minerais não tratados e levemente tratados são cancerígenos para os seres humanos, enquanto a exaustão do motor a gasolina é possivelmente cancerígena e os óleos minerais altamente refinados, betumes e negros de fumo não são classificáveis ​​quanto à sua carcinogenicidade para os seres humanos (IARC 1987, 1989a).. Embora essas misturas contenham PAHs, um efeito carcinogênico no pulmão humano não foi demonstrado para nenhum deles, e a evidência de carcinogenicidade para óleos minerais não tratados e levemente tratados e para óleos de xisto é baseada no aumento do risco de câncer de outros locais que não órgãos respiratórios (principalmente pele e escroto) entre os trabalhadores expostos.

Bis(b-cloroetil)sulfeto, conhecido como gás mostarda, foi amplamente utilizado durante a Primeira Guerra Mundial, e os estudos de soldados expostos ao gás mostarda, bem como de trabalhadores empregados em sua fabricação, revelaram um desenvolvimento subsequente de câncer pulmonar e nasal. (IARC 1987).

Numerosos estudos epidemiológicos demonstraram que os trabalhadores expostos ao éter clorometil metílico e/ou bis(clorometil)-éter têm um risco aumentado de câncer de pulmão, principalmente de SCLC (IARC 1987).

Trabalhadores expostos a acrilonitrila têm maior risco de câncer de pulmão em alguns, mas não em todos os estudos conduzidos entre trabalhadores na fabricação de fibras têxteis, polimerização de acrilonitrila e na indústria da borracha (IARC 1987)..

Ocorrência excessiva foi relatada para trabalhadores expostos ao formaldeído, incluindo trabalhadores químicos, madeireiros e produtores e usuários de formaldeído (IARC 1987). A evidência é mais forte para o câncer nasal e nasofaríngeo: a ocorrência desses cânceres mostrou um gradiente dose-resposta em mais de um estudo, embora o número de casos expostos fosse frequentemente pequeno. Outras neoplasias com possível risco aumentado são câncer de pulmão e cérebro e leucemia.

Um risco aumentado de câncer de laringe foi encontrado em vários estudos de trabalhadores expostos a névoas e vapores de ácido sulfúrico e outros ácidos inorgânicos fortes, como trabalhadores em operações de decapagem de aço e na fabricação de sabão e trabalhadores petroquímicos (IARC 1992).. O risco de câncer de pulmão também aumentou em alguns desses estudos, mas não em todos. Além disso, um excesso de câncer nasossinusal foi encontrado em uma coorte de trabalhadores na fabricação de isopropanol usando o processo de ácido forte.

Marceneiros correm maior risco de câncer nasal, em particular adenocarcinoma (IARC 1987). O risco é confirmado para moveleiros e marceneiros; estudos sobre trabalhadores de carpintaria e marcenaria sugeriram um excesso de risco semelhante, mas alguns estudos produziram resultados negativos. Outras indústrias madeireiras, como serrarias e fabricação de celulose e papel, não foram classificáveis ​​quanto ao risco cancerígeno. Embora a carcinogenicidade do pó de madeira não tenha sido avaliada pela IARC, é plausível considerar que o pó de madeira seja responsável por pelo menos parte do aumento do risco de adenocarcinoma nasal entre os marceneiros. Os marceneiros não parecem estar em maior risco de câncer em outros órgãos respiratórios.

O adenocarcinoma nasal também foi causado pelo emprego na fabricação e reparo de botas e calçados (IARC 1987). Por outro lado, não há evidências claras de que os trabalhadores empregados na fabricação de produtos de couro e no curtimento e processamento de couro tenham maior risco de câncer respiratório. Não se sabe até o momento se o excesso de adenocarcinoma nasal na indústria de botas e calçados se deve ao pó de couro ou a outras exposições. A carcinogenicidade do pó de couro não foi avaliada pela IARC.

O câncer de pulmão tem sido comum entre mineradores de urânio, mineradores subterrâneos de hematita e vários outros grupos de mineradores de metal (IARC 1988; BEIR IV Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation 1988). Um fator comum entre cada um desses grupos ocupacionais é a exposição à radiação a emitida por partículas de radônio inaladas. A principal fonte de dados sobre o câncer após a exposição à radiação ionizante é derivada do acompanhamento de sobreviventes da bomba atômica (Preston et al. 1986; Shimizu et al. 1987). O risco de câncer de pulmão é elevado entre os sobreviventes da bomba atômica, bem como entre as pessoas que receberam radioterapia (Smith e Doll, 1982).. Nenhuma evidência convincente, no entanto, está disponível atualmente sobre a existência de um risco elevado de câncer de pulmão entre trabalhadores expostos a radiação ionizante de baixo nível, como os que ocorrem na indústria nuclear. (Beral et al. 1987; BEIR V, Comitê sobre os Efeitos Biológicos da Radiação Ionizante 1990). A carcinogenicidade da radiação ionizante não foi avaliada pela IARC.

Um risco elevado de câncer de pulmão entre pintores foi encontrado em três grandes estudos de coorte e em oito pequenos estudos de coorte e baseados em censos, bem como onze estudos de caso-controle de vários países. Por outro lado, poucas evidências de aumento no risco de câncer de pulmão foram encontradas entre os trabalhadores envolvidos na fabricação de tintas (IARC 1989b)..

Vários outros produtos químicos, misturas, ocupações e indústrias que foram avaliados pela IARC como cancerígenos para humanos (IARC Grupo 1) não têm o pulmão como órgão alvo primário. No entanto, a possibilidade de um risco aumentado de câncer de pulmão foi levantada para alguns desses produtos químicos, como cloreto de vinila (IARC 1987) e ocupações, como pulverização e aplicação de inseticidas (IARC 1991a), mas a evidência não é consistente .

Além disso, vários agentes que têm o pulmão como um dos principais alvos foram considerados possíveis carcinógenos humanos (IARC Grupo 2B), com base na atividade carcinogênica em animais experimentais e/ou evidência epidemiológica limitada. Eles incluem compostos inorgânicos de chumbo (IARC 1987), cobalto (IARC 1991b), fibras vítreas artificiais (lã de rocha, lã de escória e lã de vidro) (IARC 1988b) e fumaça de soldagem (IARC 1990c).

 

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