Dieta, atividade física e outras práticas de estilo de vida, como não fumar cigarros e reduzir o estresse, são importantes na prevenção de doenças crônicas. A nutrição adequada e outras práticas de estilo de vida saudável também ajudam a manter o bem-estar individual e a produtividade. O local de trabalho é um local ideal para ensinar as pessoas sobre bons hábitos de saúde, incluindo boa alimentação, controle de peso e prática de exercícios. É um fórum excelente para disseminar informações com eficiência e monitorar e reforçar as mudanças feitas (Kaplan e Brinkman-Kaplan 1994). Os programas de nutrição estão entre as atividades mais comumente incluídas em programas de bem-estar patrocinados por empregadores, sindicatos e, às vezes, em conjunto. Além de aulas e programas formais, outros esforços educacionais de apoio, como boletins, memorandos, folhetos de folha de pagamento, pôsteres, quadros de avisos e correio eletrônico (e-mail) podem ser oferecidos. Materiais de educação nutricional também podem chegar aos dependentes dos empregados por meio de correspondências domiciliares e disponibilização de aulas e seminários para donas de casa, guardiãs das práticas e hábitos alimentares de suas famílias. Essas abordagens fornecem informações úteis que podem ser aplicadas facilmente no local de trabalho e em outros lugares e podem ajudar a reforçar a instrução formal e incentivar os trabalhadores a se inscreverem em programas ou a fazer uso informado e lucrativo das instalações do local de trabalho (como o refeitório). Além disso, materiais e aulas cuidadosamente direcionados podem ter um impacto muito significativo em muitas pessoas, inclusive nas famílias dos trabalhadores, principalmente seus filhos, que podem aprender e adotar boas práticas alimentares que durarão a vida toda e serão transmitidas às gerações futuras.

Programas de intervenção bem-sucedidos no local de trabalho requerem um ambiente de apoio que permita aos trabalhadores agir de acordo com as mensagens nutricionais. Neste contexto, é fundamental que os colaboradores tenham acesso a alimentos adequados em refeitórios e máquinas de venda automática que facilitem a adesão a uma dieta recomendada. Para aqueles cujos almoços dependem de “sacos marrons” ou marmitas, os arranjos no local de trabalho para armazenar os sacos ou marmitas fazem parte de um ambiente de apoio. Além disso, lancheiras fornecidas pelo empregador ou empreendedoras podem oferecer alimentos nutritivos no local em locais de trabalho de campo distantes das instalações de alimentação. Instalações para lavagem pessoal leve antes de comer também são importantes. Essas atividades patrocinadas pelo empregador expressam um forte compromisso com a saúde e o bem-estar de seus funcionários.

Programas de alimentação na fábrica, máquinas de venda automática e intervalos para café e chá

Muitos empregadores subsidiam parcialmente ou totalmente os serviços de alimentação nas fábricas, tornando-os atraentes e convenientes. Mesmo onde há apenas um turno, muitos refeitórios servem café da manhã e jantar, bem como almoços e lanches nos intervalos; isso é de particular valor para aqueles que moram sozinhos ou cuja preparação de alimentos em casa pode ser menos do que adequada. Alguns refeitórios no local de trabalho estão abertos para os amigos e familiares dos funcionários para incentivar o “almoço” em vez de usar instalações mais caras e muitas vezes menos desejáveis ​​nutricionalmente na comunidade.

Modificar os alimentos oferecidos no local de trabalho fornece suporte e incentivo a padrões alimentares saudáveis ​​(Glanz e Mullis, 1988). De fato, as intervenções no refeitório são um dos programas de nutrição mais populares no local de trabalho, pois permitem que as informações nutricionais sejam prontamente disponibilizadas (Glanz e Rogers, 1994). Outras intervenções incluem modificar as escolhas do menu para fornecer alimentos com baixo teor de gordura, baixo teor calórico e alto teor de fibras ou para destacar alimentos “saudáveis ​​para o coração” (Richmond 1986). Os locais de trabalho também podem implementar políticas de alimentação saudável e oferecer alimentos ricos em nutrientes com baixo teor de gordura, colesterol e sódio (American Dietetic Association, 1994). As negociações podem ser realizadas com fornecedores de serviços de alimentação para também fornecer alimentos com baixo teor de gordura, incluindo frutas, em máquinas de venda automática. Um desses programas resultou em uma maior seleção por funcionários de alimentos de baixa caloria (Wilber 1983). A gerência de serviços de alimentação, fornecedores e fornecedores podem obter maiores vendas e maior participação nas atividades de serviços de alimentação no local de trabalho, especialmente quando alimentos saborosos, atraentes e saudáveis ​​são servidos (American Dietetic Association, 1994).

Pausas para café e chá com lanches ricos em nutrientes disponíveis podem ajudar os funcionários a atender às necessidades nutricionais. Muitas “horas de almoço” duram apenas 30 ou 40 minutos e, como alguns funcionários usam esse tempo para fazer compras, socializar ou tratar de assuntos pessoais, eles deixam de comer. Um ambiente favorável pode exigir o prolongamento do período de almoço. Além disso, manter a higiene adequada nas instalações de alimentação da fábrica e garantir a saúde e o treinamento adequado de todo o pessoal do serviço de alimentação (mesmo quando a instalação é operada sob contrato com um fornecedor externo) demonstra o compromisso do local de trabalho com a saúde dos funcionários, aumentando assim o interesse em apoiar os estabelecimentos de alimentação no local, bem como outros programas.

Orientação Nutricional Geral

As recomendações dietéticas básicas que foram emitidas por agências governamentais de diferentes países incentivam a promoção da saúde e a prevenção de doenças não transmissíveis relacionadas à dieta (FAO e OMS 1992). As diretrizes dietéticas adotadas incluem os seguintes princípios:

• Ajustar a ingestão de energia para atender ao gasto de energia, a fim de atingir e manter o peso corporal desejável.
• Evite a ingestão excessiva de gordura e, principalmente, a ingestão de gordura saturada e colesterol.
• Aumente a ingestão de carboidratos complexos e fibras dietéticas e limite a ingestão de açúcar a níveis moderados.
• Limite a ingestão de sal a um nível moderado.
• Limite a ingestão de álcool.
• Ofereça uma variedade de alimentos de todos os grupos alimentares.

Há evidências científicas convincentes para apoiar essas recomendações dietéticas. O peso corporal anormal não é apenas um fator de risco para muitas doenças crônicas, mas a distribuição de gordura também é importante para a saúde (Bray 1989). A obesidade andróide, ou excesso de gordura no abdômen, é um risco maior à saúde do que a obesidade ginóide, a presença de excesso de peso abaixo da cintura (ou seja, nos quadris e coxas). Uma relação cintura-quadril próxima ou acima de um está associada a um maior risco de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e resistência à insulina (Seidell 1992). Assim, tanto o índice de massa corporal (IMC) - ou seja, peso corporal (quilogramas) dividido pela altura (metros) ao quadrado - quanto a relação cintura-quadril são úteis para avaliar o status do peso e a necessidade de perder peso. A Figura 1 apresenta as classificações do IMC em baixo peso, peso desejável, sobrepeso e obesidade.

Figura 1. Painel do Classificações do índice de massa corporal (IMC).

Essencialmente, todos, mesmo indivíduos com peso corporal ideal, se beneficiariam de orientações nutricionais destinadas a prevenir o ganho de peso que normalmente ocorre com o envelhecimento. Um programa eficaz de controle de peso integra nutrição, exercícios e princípios e técnicas de modificação de comportamento.

Uma dieta que forneça menos de 30% de calorias de gordura, menos de 10% de calorias de gordura saturada e menos de 300 miligramas de colesterol por dia é normalmente recomendada para ajudar a manter um nível desejável de colesterol no sangue (isto é, <200 mg/dl ) (Institutos Nacionais de Saúde 1993b). A gordura saturada e o colesterol aumentam os níveis de colesterol no sangue. Uma dieta relativamente pobre em gordura total facilita o alcance da recomendação de gordura saturada. Uma dieta de 2,000 calorias pode incluir 67 gramas de gordura total e menos de 22 gramas de gordura saturada por dia. Uma dieta com baixo teor de gordura total também facilita a redução de calorias para controle de peso e pode ser implementada incluindo uma variedade de alimentos na dieta para que as necessidades nutricionais sejam atendidas sem exceder as necessidades calóricas.

Dietas ricas em carboidratos complexos (o tipo de carboidrato encontrado em grãos, legumes, vegetais e, até certo ponto, frutas) também são ricas em muitos outros nutrientes (incluindo vitaminas B, vitaminas A e C, zinco e ferro) e pobres em gordura. A recomendação de consumir o açúcar com moderação foi feita porque o açúcar, apesar de ser uma fonte de energia, tem valor nutricional limitado. Assim, para pessoas com necessidades de baixa caloria, o açúcar deve ser usado com moderação. Em contraste, o açúcar pode ser usado como fonte de calorias, com moderação, em dietas mais calóricas (nutricionalmente adequadas). Embora o açúcar promova a cárie dentária, é menos cariogênico quando consumido nas refeições do que quando consumido em lanches frequentes entre as refeições.

Devido à associação entre ingestão de sódio e hipertensão sistólica, sal e sódio na dieta são recomendados apenas com moderação. Uma dieta que não forneça mais de 2,400 miligramas de sódio por dia é recomendada para a prevenção da hipertensão (National Institutes of Health 1993a). Uma dieta rica em sódio também demonstrou promover a excreção de cálcio e, portanto, pode contribuir para o desenvolvimento de osteoporose, um risco predominantemente feminino (Anderson 1992). As principais fontes de sódio na dieta incluem alimentos processados ​​e sal (ou condimentos com alto teor de sódio, como molho de soja) adicionados aos alimentos durante o cozimento ou à mesa.

Se o álcool for consumido, deve ser usado com moderação. Isso ocorre porque o consumo excessivo de álcool pode causar doenças hepáticas e pancreáticas, hipertensão e danos ao cérebro e ao coração. Outras consequências adversas associadas ao consumo pesado de álcool incluem dependência, aumento do risco de acidentes e comprometimento do desempenho no trabalho.

Outra recomendação comum é consumir uma variedade de alimentos de todos os grupos alimentares. Mais de 40 nutrientes diferentes são necessários para uma boa saúde. Uma vez que nenhum alimento fornece todos os nutrientes, a inclusão de uma variedade de alimentos facilita a obtenção de uma dieta nutricionalmente adequada. Um guia alimentar típico fornece recomendações para o número de “porções” de alimentos dos diferentes grupos de alimentos (figura 2). A gama de porções listadas representa o mínimo que deve ser consumido diariamente. À medida que as necessidades de energia aumentam, o alcance deve aumentar correspondentemente.

Figura 2. Painel do Exemplo de um bom guia de nutrição diária.

Outras recomendações dietéticas específicas foram feitas por diferentes países. Alguns países recomendam a fluoretação da água, amamentação e suplementação de iodo. Muitos também recomendam que a ingestão de proteína seja adequada, mas que o excesso de proteína seja evitado. Alguns têm diretrizes para a proporção relativa de proteína animal para vegetal na dieta. Outros enfatizaram a ingestão de vitamina C e cálcio. Está implícito nessas recomendações específicas de cada país que elas são direcionadas às necessidades especiais identificadas para uma determinada área. Outras questões nutricionais que são importantes e relevantes para indivíduos em todo o mundo incluem aquelas relacionadas ao cálcio, hidratação e vitaminas e minerais antioxidantes.

Uma ingestão adequada de cálcio é importante ao longo da vida para construir um esqueleto forte e atingir um pico máximo de massa óssea (picos de massa óssea entre as idades de 18 e 30 anos) e ajudar a retardar a perda de massa óssea associada à idade que muitas vezes leva à osteoporose. Pelo menos 800 miligramas de cálcio por dia é recomendado a partir de um ano de idade até a velhice. Para adolescentes, quando os ossos estão crescendo rapidamente, são recomendados 1,200 miligramas de cálcio por dia. Algumas autoridades acreditam que adultos jovens, mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 65 anos precisam de 1,500 miligramas de cálcio por dia e que a dieta de todos os outros adultos deve fornecer 1,000 miligramas. Mulheres grávidas e lactantes precisam de 1,200 miligramas de cálcio por dia. Os produtos lácteos são fontes ricas de cálcio. Produtos lácteos com baixo teor de gordura são recomendados para controlar os níveis de colesterol no sangue.

Manter uma hidratação adequada é essencial para alcançar o desempenho máximo no trabalho. Uma consequência grave da desidratação é a incapacidade de dissipar o calor de forma eficaz, com consequente aumento da temperatura corporal. A sede geralmente é um bom indicador do estado de hidratação, exceto durante esforço físico intenso. Os trabalhadores sempre devem responder à sede e beber líquidos generosamente. Fluidos frios e diluídos substituem as perdas de água mais rapidamente. Os trabalhadores também devem beber líquidos abundantemente; para cada 0.5 quilograma de peso perdido por dia devido ao esforço, recomenda-se meio litro de água para repor a água perdida pelo suor.

Os antioxidantes têm recebido muita atenção ultimamente por causa das crescentes evidências que sugerem que eles podem proteger contra o desenvolvimento de câncer, doenças cardíacas, catarata e até retardar o processo de envelhecimento. As vitaminas antioxidantes são o betacaroteno e as vitaminas A, E e C. O mineral selênio também é um antioxidante. Acredita-se que os antioxidantes impeçam a formação de radicais livres nocivos que destroem as estruturas celulares ao longo do tempo em um processo que leva ao desenvolvimento de várias doenças. As evidências até o momento sugerem que os antioxidantes podem proteger contra o desenvolvimento de câncer, doenças cardíacas e catarata, embora uma relação causal não tenha sido estabelecida. Fontes alimentares de beta-caroteno e vitamina A incluem vegetais de folhas verdes e frutas e vegetais vermelhos, laranja e amarelos. Grãos e peixes são fontes significativas de selênio. As frutas cítricas são importantes fontes de vitamina C, e a vitamina E é encontrada em fontes de gordura poliinsaturada, incluindo nozes, sementes, óleo vegetal e gérmen de trigo.

A notável semelhança nas recomendações dietéticas feitas por diferentes países reforça o consenso entre os nutricionistas sobre a dieta ideal para promover saúde e bem-estar. O desafio que se coloca à comunidade nutricional agora é implementar essas recomendações dietéticas baseadas na população e garantir uma nutrição adequada globalmente. Isso exigirá não apenas o fornecimento de alimentos seguros e adequados para todas as pessoas em todos os lugares, mas também o desenvolvimento e a implementação de programas de educação nutricional em todo o mundo que ensinem praticamente a todos os princípios de uma dieta saudável.

Abordagens culturais e étnicas para alimentos e dieta

Abordagens eficazes de educação nutricional devem abordar questões culturais e hábitos alimentares étnicos. A sensibilidade cultural também é importante no planejamento de programas de intervenção nutricional e na eliminação de barreiras para uma comunicação eficaz no aconselhamento individual. Dada a ênfase atual na diversidade cultural, exposição a diferentes culturas no local de trabalho e um grande interesse entre os indivíduos em aprender sobre outras culturas, os programas de nutrição que definem o ritmo que abraçam as diferenças culturais devem ser bem recebidos.

As sociedades têm crenças muito diferentes sobre a prevenção, causa e tratamento da doença. O valor atribuído à boa saúde e nutrição é altamente variável. Ajudar as pessoas a adotar práticas saudáveis ​​de nutrição e estilo de vida requer uma compreensão de suas crenças, cultura e valores (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, 1990). As mensagens sobre nutrição devem ser direcionadas às práticas específicas de uma população ou grupo étnico. Além disso, a abordagem de intervenção deve ser planejada para abordar crenças amplamente difundidas sobre práticas de saúde e nutrição. Por exemplo, algumas culturas desaprovam o álcool, enquanto outras o consideram uma parte essencial da dieta, mesmo quando ingerido com as refeições feitas no local de trabalho. Assim, as intervenções nutricionais devem ser especializadas não apenas para atender às necessidades específicas de um grupo-alvo, mas também para abraçar os valores e crenças que são exclusivos de sua cultura.

Excesso de peso

Os principais fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento do sobrepeso e da obesidade são principalmente o excesso calórico e a falta de atividade física.

O sobrepeso e a obesidade são frequentemente classificados com base no IMC, que está correlacionado com a composição corporal (r = 0.7–0.8). As classificações de status de peso de acordo com o IMC para homens e mulheres com menos de 35 e mais de 35 anos de idade são apresentadas na Figura 10. Os riscos à saúde associados ao sobrepeso e à obesidade são claros. Dados de vários estudos mostraram uma relação em forma de J entre peso corporal e mortalidade por todas as causas. Embora a taxa de mortalidade aumente quando o IMC excede 25, há um aumento pronunciado quando o IMC é superior a 30. Curiosamente, o baixo peso também aumenta o risco de mortalidade, embora não tanto quanto o excesso de peso. Enquanto indivíduos com sobrepeso e obesos correm maior risco de morte devido a doenças cardiovasculares, doenças da vesícula biliar e diabetes mellitus, pessoas com baixo peso correm maior risco de desenvolver doenças digestivas e pulmonares (Lew e Garfinkel 1979). A incidência de sobrepeso e obesidade em alguns países desenvolvidos pode chegar a 25 a 30% da população; é ainda maior em certos grupos étnicos e em grupos de baixo nível socioeconômico.

Uma dieta de baixa caloria que leva a uma perda de peso de 0.2 a 0.9 kg (0.5 a 2 libras) por semana é recomendada para redução de peso. Uma dieta com baixo teor de gordura (cerca de 30% das calorias provenientes de gordura ou menos) que também é rica em fibras (15 gramas por 1000 calorias) é recomendada para facilitar a redução de calorias e fornecer volume para a saciedade. Um programa de perda de peso deve incluir exercícios e modificação de comportamento. Uma perda de peso lenta e constante é recomendada para modificar com sucesso os comportamentos alimentares, a fim de manter a perda de peso. As diretrizes para um programa sólido de redução de peso aparecem na figura 3.

Figura 3. Painel do Diretrizes para um bom programa de redução de peso.

Uma pesquisa telefônica de dígitos aleatórios com 60,589 adultos nos Estados Unidos revelou que aproximadamente 38% das mulheres e 24% dos homens estavam tentando perder peso ativamente. Refletindo os esforços de marketing do que se tornou uma verdadeira indústria de redução de peso, os métodos empregados variavam de jejum periódico, participação em programas organizados de redução de peso, muitas vezes com alimentos preparados comercialmente e suplementos especiais, e ingestão de pílulas dietéticas. Apenas metade daqueles que tentam perder peso relataram usar o método recomendado de restrição calórica combinado com exercícios, demonstrando a importância dos programas de educação nutricional no local de trabalho (Serdula, Williamson et al. 1994).

A perda de peso em pessoas com sobrepeso ou obesas afeta beneficamente vários fatores de risco de doenças crônicas (NIH 1993a). A perda de peso leva a reduções na pressão arterial, lipídios plasmáticos e lipoproteínas (ou seja, colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos) e aumenta o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), todos os quais são importantes fatores de risco para doenças coronárias. doença cardíaca (figura 4). Além disso, os níveis de glicose no sangue, insulina e hemoglobina glicosilada são favoravelmente afetados. Com perdas de peso tão modestas quanto cerca de quatro quilos, mesmo quando algum excesso de peso é recuperado, foram observadas melhorias nesses parâmetros.

Figura 4. Painel do Principais fatores de risco para doença coronariana.

O controle do peso é essencial para reduzir a morbimortalidade das doenças crônicas. Isso formou a base das recomendações dietéticas de muitos grupos em todo o mundo para alcançar e manter um peso corporal saudável. Essas recomendações foram feitas principalmente para países desenvolvidos, onde o sobrepeso e a obesidade são os principais problemas de saúde pública. Embora a dieta, o exercício e a modificação do comportamento sejam recomendados para perda de peso, a chave para reduzir a incidência de sobrepeso e obesidade é implementar programas eficazes de prevenção.

Abaixo do peso

Baixo peso (definido como um peso corporal de 15 a 20% ou mais abaixo dos padrões de peso aceitos) é uma condição séria que resulta em perda de energia e aumento da suscetibilidade a lesões e infecções. É causada por ingestão insuficiente de alimentos, atividade excessiva, má absorção e má utilização dos alimentos, doenças debilitantes ou estresse psicológico. Dietas de alta energia são recomendadas para um ganho de peso gradual e constante. Recomenda-se uma dieta que forneça 30 a 35% de calorias provenientes de gordura e um adicional de 500 a 1,000 calorias por dia. As pessoas abaixo do peso podem ser encorajadas a comer refeições e lanches ricos em calorias no local de trabalho, oferecendo-lhes acesso a uma ampla variedade de alimentos saborosos e populares.

Dietas Especiais

Dietas especiais são prescritas para o tratamento de certas doenças e condições. Além disso, as modificações dietéticas devem acompanhar os programas preventivos de estilo de vida e nutrição e devem ser implementadas durante várias fases do ciclo de vida, como durante a gravidez e a lactação. Um aspecto importante da implementação bem-sucedida de dietas especiais é reconhecer que várias estratégias diferentes podem ser utilizadas para atingir as especificações de nutrientes da dieta especial. Assim, a individualização dos planos de dieta para atender às necessidades únicas das pessoas é essencial para alcançar a adesão à dieta a longo prazo e, assim, perceber os benefícios da dieta para a saúde.

Dieta com baixo teor de gordura, baixo teor de gordura saturada e baixo colesterol

As dietas recomendadas para o tratamento de um nível elevado de colesterol no sangue são a dieta Step-One (<30% de calorias provenientes de gordura, 8 a 10% de calorias provenientes de gordura saturada e <300 miligramas de colesterol) e a dieta Step-Two ( <30% de calorias de gordura, <7% de calorias de gordura saturada e <200 miligramas de colesterol) (NIH 1993b). Essas dietas são projetadas para reduzir progressivamente a ingestão de gordura saturada e colesterol e diminuir a ingestão total de gordura. As principais fontes de gordura na dieta são as carnes, aves; produtos lácteos integrais e gorduras e óleos. Em geral, para a maioria das pessoas nos países desenvolvidos, a adesão a uma dieta do Passo Um requer a redução da gordura total e da gordura saturada em cerca de 20 a 25%, enquanto seguir uma dieta do Passo Dois requer uma diminuição da gordura total de forma semelhante, mas diminuindo a gordura saturada em aproximadamente 50%. %. Uma dieta do Passo Um pode ser alcançada facilmente aplicando-se uma ou mais estratégias de redução de gordura à dieta, como substituir carne magra, aves e peixes por variedades com alto teor de gordura, substituir produtos lácteos com baixo teor de gordura e desnatados por laticínios integrais produtos, usando menos gordura na preparação de alimentos e adicionando menos gordura aos alimentos antes do consumo (por exemplo, manteiga, margarina ou molho para salada) (Smith-Schneider, Sigman-Grant e Kris-Etherton 1992). Uma dieta do Passo Dois requer um planejamento alimentar mais cuidadoso e os esforços intensivos de educação nutricional de um nutricionista qualificado.

Dieta com muito baixo teor de gordura

Uma dieta que fornece 20% ou menos de calorias provenientes de gordura é recomendada por alguns nutricionistas para a prevenção de certos tipos de câncer associados a dietas ricas em gordura (Henderson, Ross e Pike, 1991). Esta dieta é rica em frutas e vegetais, grãos, cereais, legumes e laticínios desnatados. A carne vermelha pode ser usada com moderação, assim como gorduras e óleos. Os alimentos são preparados com pouca ou nenhuma gordura adicionada e são cozidos no forno, cozidos no vapor, fervidos ou escaldados.

Uma dieta que fornece quantidades mínimas de gordura saturada (3% das calorias) e gordura total (10% das calorias), juntamente com grandes mudanças no estilo de vida (cessação do tabagismo, exercícios e meditação) demonstrou resultar na regressão da aterosclerose (Ornish e outros 1990). Essa dieta específica requer grandes mudanças no estilo de vida (ou seja, uma mudança na culinária habitual), incluindo a adoção de uma dieta amplamente vegetariana e o uso de carne, peixe e aves como condimento, se for o caso, e enfatizando grãos, legumes, frutas, vegetais e desnatado leite produtos lácteos. A adesão a esta dieta pode exigir a compra de alimentos especiais (produtos sem gordura), evitando a maioria dos alimentos preparados comercialmente. Embora esse regime seja uma opção para algumas pessoas com alto risco de doença cardiovascular, especialmente como alternativa à terapia medicamentosa, ele requer um nível muito alto de motivação e comprometimento.

Dieta para trabalhadores com diabetes

Recomenda-se uma prescrição dietética desenvolvida individualmente com base nos requisitos metabólicos, nutricionais e de estilo de vida (American Dietetic Association, 1994). Em geral, a proteína dietética fornece 10 a 20% das calorias. A gordura saturada deve representar menos de 10% da ingestão calórica total. A distribuição da energia restante de carboidratos e gorduras varia de acordo com a condição do paciente e reflete os resultados específicos de glicose, lipídios e peso escolhidos para ele. Para quem está no peso ideal ou próximo dele, recomenda-se 30% das calorias provenientes de gordura. Para pessoas com sobrepeso, uma redução na gordura total facilita a redução de calorias, resultando em uma perda de peso correspondente. Para pessoas com níveis elevados de triglicerídeos, recomenda-se uma dieta rica em gordura total e, em particular, gordura monoinsaturada, juntamente com supervisão rigorosa; a dieta rica em gordura pode perpetuar ou agravar a obesidade. O novo modelo de terapia nutricional médica para diabetes inclui a avaliação dos parâmetros metabólicos e de estilo de vida do indivíduo, um plano de intervenção e monitoramento dos resultados terapêuticos.

Dieta para gravidez e lactação

A gravidez e a lactação representam períodos em que as demandas de energia e nutrientes são altas. Para a gravidez, uma dieta deve fornecer calorias suficientes para ganho de peso adequado (National Research Council 1989). As calorias e nutrientes necessários para suportar ao máximo a gravidez e a lactação por vários anos durante gestações múltiplas e longos períodos de lactação podem ser obtidos de uma dieta que inclua os grupos básicos de alimentos. Outras recomendações para mulheres grávidas e lactantes incluem selecionar uma variedade de alimentos de cada grupo de alimentos, consumir refeições e lanches regulares e incluir bastante fibra alimentar e líquidos. As bebidas alcoólicas devem ser evitadas ou pelo menos marcadamente restritas por mulheres grávidas e lactantes. Sal a gosto também é recomendado para gestantes. Uma dieta adequada durante a gravidez e lactação é essencial para assegurar o crescimento e desenvolvimento fetal e infantil normais e a saúde e bem-estar materno, e deve ser enfatizada nos programas de educação nutricional no local de trabalho e nas instalações de alimentação.

Intolerância à Lactose e Sensibilidade ao Glúten

Muitos adultos, especialmente aqueles de certos grupos étnicos, devem restringir a lactose em sua dieta devido a uma deficiência de lactase. A principal fonte de lactose na dieta são os laticínios e alimentos preparados com eles. É importante observar que o excipiente de muitos medicamentos é a lactose, uma circunstância que pode causar problemas para quem toma vários medicamentos. Para o pequeno número de pessoas com sensibilidade ao glúten (doença celíaca), os alimentos que contêm glúten devem ser eliminados da dieta. Fontes de glúten na dieta incluem trigo, centeio, cevada e aveia. Enquanto muitos indivíduos com intolerância à lactose podem tolerar pequenas quantidades de lactose, especialmente quando ingeridos com alimentos que não contêm lactose, as pessoas com sensibilidade ao glúten devem evitar qualquer alimento que contenha glúten. As instalações de restauração do local de trabalho devem ter à disposição alimentos adequados caso existam trabalhadores com estas condições especiais.

Sumário

O local de trabalho é um cenário ideal para implementar programas de nutrição destinados a ensinar os princípios da boa nutrição e sua aplicação. Existe uma variedade de programas que podem ser desenvolvidos para o canteiro de obras. Além de fornecer aulas e materiais de educação nutricional para todos os funcionários, programas especiais podem ser direcionados a trabalhadores com alto risco para diferentes doenças crônicas ou para grupos selecionados com base em características étnicas ou demográficas. A redução do risco de doenças crônicas requer um compromisso de longo prazo tanto dos trabalhadores quanto de seus empregadores. Programas eficazes de nutrição no local de trabalho são benéficos na redução do risco de doenças crônicas em países do mundo todo.

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Introdução

A conscientização sobre os efeitos adversos associados ao tabagismo aumentou desde a década de 1960, quando o primeiro relatório do Surgeon General dos EUA sobre esse tópico foi divulgado. Desde então, as atitudes em relação ao fumo de cigarros cresceram constantemente para o negativo, com advertências sendo exigidas nos maços de cigarros e propagandas, proibindo a propaganda de cigarros na televisão em alguns países, a instituição de áreas para não fumantes em alguns locais públicos e a completa proibição de fumar em outros. Mensagens de saúde pública bem fundamentadas que descrevem os perigos dos produtos do tabaco são cada vez mais difundidas, apesar das tentativas da indústria do tabaco de negar a existência de um problema. Muitos milhões de dólares são gastos a cada ano por pessoas tentando “largar o vício”. Livros, fitas, terapia de grupo, chicletes de nicotina e adesivos para a pele, e até mesmo computadores de bolso, têm sido usados ​​com vários graus de sucesso para ajudar os viciados em nicotina. A validação dos efeitos cancerígenos do fumo passivo “de segunda mão” deu impulso aos crescentes esforços para controlar o uso do tabaco.

Com este pano de fundo, é natural que fumar no local de trabalho se torne uma preocupação crescente para empregadores e empregados. No nível mais básico, fumar representa um risco de incêndio. Do ponto de vista da produtividade, fumar representa uma distração ou um incômodo, dependendo se o funcionário é fumante ou não fumante. O tabagismo é uma causa significativa de morbidade na força de trabalho. Representa um dreno de produtividade na forma de perda de dias de trabalho devido a doença, bem como um dreno financeiro dos recursos de uma organização em termos de custos relacionados à saúde. Além disso, fumar tem uma interação aditiva ou multiplicativa com os riscos ambientais encontrados em determinados locais de trabalho, aumentando significativamente o risco de muitas doenças ocupacionais (figura 1).

Figura 1. Painel do Exemplos de interações entre ocupação e tabagismo causando doenças.

Este artigo se preocupará com a justificativa para o controle do tabagismo no local de trabalho e sugerirá uma atitude e uma abordagem práticas para administrá-lo, reconhecendo que a mera exortação não é suficiente. Ao mesmo tempo, a natureza terrível e viciante da nicotina e as dificuldades humanas associadas ao abandono não serão subestimadas. Espera-se que represente uma abordagem mais realista para esse problema complicado do que algumas das adotadas no passado.

Fumar no local de trabalho

As organizações estão cada vez mais associando hábitos pouco saudáveis, como fumar, a custos operacionais mais elevados, e os empregadores estão tomando medidas para reduzir os custos excessivos associados aos funcionários que fumam. As pessoas que fumam um ou mais maços de cigarros por dia respondem por custos médicos 18% mais altos do que os não fumantes, de acordo com um estudo sobre o impacto de vários riscos de estilo de vida compilado pela Ceridian Corporation, uma empresa de serviços de tecnologia com sede em Minneapolis, Minnesota . Fumantes inveterados gastam 25% mais dias como pacientes internados em hospitais e são 29% mais propensos do que os não fumantes a ter custos anuais com sinistros de saúde superiores a US$ 5,000, mostra o estudo (Lesmes 1993).

O impacto do tabagismo na saúde da população e no sistema de saúde não tem paralelo (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, 1989). Segundo a World Health Association (1992), o tabaco mata pelo menos 3 milhões de pessoas por ano no mundo: em países onde fumar é um comportamento antigo, é responsável por cerca de 90% de todas as mortes por câncer de pulmão; 30% de todos os cânceres; mais de 80% dos casos de bronquite crônica e enfisema; e cerca de 20 a 25% das mortes por doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral. Numerosas outras condições de saúde adversas, incluindo doenças respiratórias, úlceras pépticas e complicações na gravidez, também são atribuíveis ao tabagismo. O tabagismo continua sendo a principal causa de morte evitável em muitos países, tão difundido que é responsável por cerca de um sexto das mortes por todas as causas nos Estados Unidos, por exemplo (Davis 1987).

O efeito combinado do tabagismo e dos riscos ocupacionais foi demonstrado pelas diferenças significativas na morbidade de fumantes e não fumantes em muitas ocupações. A interação dos dois tipos de riscos aumenta o risco de muitas doenças, particularmente as doenças pulmonares obstrutivas crônicas, câncer de pulmão, doenças cardiovasculares, bem como deficiências (figura 1).

As complicações bem reconhecidas resultantes da exposição aos perigos relacionados ao tabaco são descritas em grande detalhe em toda a literatura técnica. A atenção recente concentrou-se no seguinte:

• Feriscos masculinos. Alterações no metabolismo do estrogênio, distúrbios menstruais, menopausa precoce, concepção atrasada ou infertilidade, câncer do colo do útero.
• Mariscos internos e de gravidez. Aborto espontâneo, gravidez ectópica, irregularidades placentárias, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, sangramento vaginal, mortalidade fetal, parto prematuro, retardo do desenvolvimento fetal, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas e hipóxia crônica.
• Chcomplicações da infância. Aumento da mortalidade neonatal, síndrome da morte súbita infantil (SIDS), desenvolvimento físico e intelectual prejudicado.

Fumaça Ambiental do Tabaco (ETS)

Fumar tabaco não é perigoso apenas para o fumante, mas também para os não fumantes. ETS (“fumante passivo” e “fumo passivo”) é um risco único para pessoas, como funcionários de escritório, que trabalham em um ambiente fechado. Nos países desenvolvidos, aponta a Organização Mundial da Saúde (1992), a fumaça do tabaco é o poluente mais comum do ar interno e geralmente está presente em concentrações mais altas do que outros poluentes atmosféricos. Além dos efeitos agudos da irritação dos olhos e da garganta, o ETS aumenta o risco de câncer de pulmão e possivelmente de doenças cardiovasculares. É particularmente problemático para indivíduos com problemas de saúde pré-existentes, como asma, bronquite, doenças cardiovasculares, alergias e infecções respiratórias superiores, e também é um desafio vexatório para aqueles que recentemente pararam de fumar e estão lutando para manter sua abstinência.

O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA, NIOSH, concluiu que (1991):

• ETS é um potencial cancerígeno.
• A exposição ao ETS deve ser reduzida à menor concentração possível.
• Os empregadores devem minimizar a exposição ocupacional ao ETS usando todas as medidas de controle disponíveis.
• A exposição do trabalhador ao ETS é controlada de forma mais eficiente e completa simplesmente eliminando a fumaça do tabaco do local de trabalho.
• Os empregadores devem proibir o fumo no local de trabalho e fornecer desincentivos suficientes para aqueles que não cumprem.

Exceto onde a legislação determina o local de trabalho sem fumo, a proteção de funcionários não fumantes contra os riscos à saúde associados à exposição ao ETS continua sendo um grande desafio para muitos funcionários dos setores público e privado. Os fumantes, encorajados pela indústria do tabaco, sustentam que continuar fumando é inerentemente um direito individual, apesar do fato de que a eliminação da fumaça do tabaco no local de trabalho exigiu inovações na engenharia de ventilação e despesas por parte do empregador. Precedentes legais estabeleceram um dever claro para os empregadores de fornecer locais de trabalho livres de perigos como ETS e tribunais de alguns países consideraram os empregadores responsáveis ​​pelos efeitos adversos à saúde da exposição ao ETS no trabalho.

Pesquisas sobre o conhecimento público e as atitudes sobre os riscos do tabaco e a conveniência de restrições ao fumo no local de trabalho mostram uma preocupação generalizada sobre esse tipo de exposição e um apoio cada vez mais forte para restrições significativas entre não fumantes e fumantes (American Lung Association 1992). Os governos adotaram um número crescente de decretos e regulamentações limitando o fumo em locais de trabalho públicos e privados (Grupo de Políticas de Saúde Corporativa, 1993).

Impacto do tabagismo nos custos dos empregadores

Historicamente, os esforços dos empregadores para reduzir o tabagismo no local de trabalho foram impulsionados por questões de custos e perdas de produtividade relacionadas ao comportamento de fumar. Vários estudos compararam os custos dos empregadores associados a funcionários fumantes e não fumantes. Por exemplo, em um estudo com funcionários de um plano de saúde em grande escala, os usuários de tabaco tiveram custos médios de atendimento médico ambulatorial mais altos (US$ 122 versus US$ 75), custos médicos segurados médios mais altos (US$ 1,145 versus US$ 762), mais internações hospitalares por 1,000 funcionários (174 versus 76), mais dias de internação por 1,000 funcionários (800 versus 381) e tempo médio de permanência hospitalar mais longo (6.47 versus 5.03 dias) (Penner e Penner 1990).

Outro estudo, realizado durante um período de três anos e meio pela Dow Chemical Company e abrangendo 1,400 funcionários (Fishbeck 1979), mostrou que os fumantes faltavam 5.5 dias a mais por ano do que os não fumantes, custando à Dow mais de $ 650,000 anualmente em excesso salário sozinho. Este valor não inclui custos extras de assistência médica. Além disso, os fumantes tiveram 17.4 dias de invalidez por ano, em comparação com 9.7 dias para os não fumantes. Os fumantes também tiveram o dobro da frequência de problemas circulatórios, três vezes mais pneumonia, 41% mais bronquite e enfisema e 76% mais doenças respiratórias de todos os tipos. Para cada dois não fumantes que morreram durante o período do estudo, sete fumantes morreram.

Um estudo da United States Steel Corporation descobriu que os funcionários que fumam perdem mais dias de trabalho do que aqueles que nunca fumaram. Mostrou também que, em todas as faixas etárias, à medida que aumentava o número de cigarros fumados por dia por fumantes confirmados, aumentava também o número de faltas por motivo de doença. Além disso, homens fumantes de mais de dois maços por dia tiveram quase o dobro de ausências do que seus colegas não fumantes. Em um estudo sobre o quanto os fatores de risco comportamentais individuais contribuem para os custos totais de invalidez e assistência médica de uma grande empresa industrial com várias localizações, os fumantes tiveram absenteísmo 32% maior e US$ 960 em excesso de custos médios anuais com doenças por funcionário (Bertera 1991).

O relatório anual da Kansas State Employees Health Care Commission constatou que os fumantes tiveram 33% mais internações hospitalares do que os não fumantes (106.5 contra 71.06 internações por 1,000 pessoas). O pagamento médio total por funcionário foi de US$ 282.62 a mais para fumantes do que para não fumantes.

Resultados como esses levaram alguns empregadores dos EUA a adicionar uma “sobretaxa” à participação de seus funcionários fumantes nos prêmios de seguro de saúde em grupo para cobrir os pagamentos de sinistros mais altos associados a essa população. A Resinoid Engineering Corporation parou de contratar fumantes em sua fábrica em Ohio porque seus pedidos de assistência médica eram US$ 6,000 mais altos por funcionário por ano para fumantes do que para não fumantes; um movimento semelhante por uma empresa de Chicago, Illinois, foi barrado porque a lei estadual proíbe a contratação discriminatória com base no estilo de vida.

Outros empregadores, usando a abordagem de “cenoura” em vez de “pau”, ofereceram incentivos, como recompensas monetárias ou de outros tipos, aos funcionários que pararam de fumar com sucesso. Uma abordagem popular é reembolsar a mensalidade necessária para participar de um programa de cessação do tabagismo para aqueles que concluírem o curso ou, mais estritamente, para aqueles que permanecerem abstinentes por um período definido após a conclusão do curso.

Para além do aumento dos custos com cuidados de saúde e dos custos associados à perda de produtividade devido a doença entre os fumadores, existem outros custos acrescidos associados ao tabagismo, nomeadamente os decorrentes da perda de produtividade durante as pausas para fumar, custos mais elevados de incêndio e seguros de vida e custos gerais de limpeza mais elevados relacionados ao tabagismo. Por exemplo, a Air Canada identificou uma economia de cerca de US$ 700,000 por ano por não precisar limpar cinzeiros e poder estender a frequência da limpeza profunda de seus aviões de seis para nove meses após a implementação de sua política sem tabaco (OMS 1992). Um estudo de Kristein (1983) projetado para levar em conta todos os custos aumentados devido ao tabagismo estimou o total em $ 1,300 por fumante por ano (ajustado para dólares de 1993). Ele também discutiu outras áreas de custos excessivos, incluindo, em particular, os custos de níveis mais altos de manutenção de computadores e outros equipamentos sensíveis e de instalação e manutenção de sistemas de ventilação. Além disso, acrescentou que outros custos resultam da “ineficiência e erros baseados na literatura estabelecida quanto aos efeitos de níveis mais altos de monóxido de carbono em fumantes, irritação ocular, menor atenção medida, função cognitiva e capacidade de exercício”.

Políticas e regulamentos para fumantes

Na década de 1980, as leis e políticas voluntárias para restringir o fumo no local de trabalho aumentaram em número e força. Algumas referem-se apenas a locais de trabalho do governo que, juntamente com locais de trabalho onde crianças estão presentes, muitas vezes assumiram a liderança. Outros afetam locais de trabalho governamentais e privados. Caracterizam-se por proibir totalmente o fumo (locais de trabalho “livres de fumo”); restringir o fumo em áreas comuns, como lanchonetes e salas de reunião; permitir fumar apenas em áreas especiais para fumantes; e exigir a acomodação dos interesses dos fumadores e dos não fumadores, dando primazia à vontade destes últimos.

Alguns programas regulam o fumo em locais de trabalho onde certos materiais perigosos estão presentes. Por exemplo, em 1976, a Noruega emitiu regras proibindo a designação de pessoas que fumam para áreas onde possam ser expostas ao amianto. Em 1988, a Espanha proibiu o fumo em qualquer lugar onde a combinação de fumo e riscos ocupacionais resulte em maior risco para a saúde dos trabalhadores. A Espanha também proíbe fumar em qualquer local de trabalho onde mulheres grávidas trabalhem. Outros países que adotaram medidas legislativas para restringir o fumo no local de trabalho incluem Costa Rica, Cuba, Dinamarca, Islândia e Israel (OMS 1992).

Cada vez mais, a legislação que restringe o fumo no local de trabalho faz parte de uma regulamentação mais ampla que abrange locais públicos. A Nova Zelândia, a Noruega e a Suécia promulgaram essa legislação, enquanto a Bélgica, a Holanda e a Irlanda aprovaram leis que proíbem o fumo na maioria dos locais públicos. A lei francesa de 1991 proíbe fumar em todos os locais destinados ao uso coletivo, notadamente escolas e transporte público (OMS 1992).

Nos Estados Unidos e no Canadá, embora as agências federais tenham adotado políticas de controle do tabagismo, a legislação tem se limitado aos estados, províncias e municípios. Em 1989, 45 estados dos EUA haviam promulgado leis que restringiam o fumo em locais públicos, enquanto 19 estados e o Distrito de Columbia haviam adotado decretos que restringiam o fumo em locais de trabalho privados (Bureau of National Affairs 1989). O estado da Califórnia tem um projeto de lei pendente que proibiria totalmente o fumo em todas as áreas internas de trabalho e também obrigaria o empregador a tomar medidas razoáveis ​​para impedir que os visitantes fumem (Maskin, Connelly e Noonan 1993). Por algum tempo, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) no Departamento de Trabalho dos EUA tem considerado a regulamentação do ETS no local de trabalho tanto como um tóxico independente quanto como um componente do ar interno (Corporate Health Policies Group 1993).

Outro incentivo para que os empregadores reduzam o tabagismo no local de trabalho vem de casos de invalidez decorrentes da exposição ao ETS que ganharam prêmios de compensação do trabalhador. Em 1982, um tribunal federal de apelação considerou uma funcionária elegível para aposentadoria por invalidez porque ela havia sido forçada a trabalhar em um ambiente cheio de fumaça (Parodi vs. Veterans Administration 1982). Da mesma forma, os funcionários receberam indenizações trabalhistas devido a reações adversas à fumaça do tabaco no trabalho. De fato, William Reilly, o ex-administrador da Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) expressou a esperança de que a ameaça de responsabilidade do empregador levantada pela recente divulgação da designação da EPA de EST como um perigo significativo para a saúde evitaria a necessidade de medidas federais adicionais regulamentações governamentais (Noah 1993).

Outro fator que favorece o estabelecimento de políticas que restringem o tabagismo no local de trabalho é a mudança nas atitudes do público refletindo (1) o reconhecimento da crescente evidência científica dos riscos da fumaça do cigarro para fumantes e não fumantes, (2) um declínio na prevalência do tabagismo , (3) um declínio na aceitabilidade social do fumo e (4) uma maior consciência dos direitos dos não-fumantes. A American Lung Association (1992) relatou aumentos consistentes na porcentagem geral de adultos que são a favor das restrições ao fumo no local de trabalho, de 81% em 1983 para 94% em 1992, enquanto no mesmo período, aqueles que são a favor de uma proibição total aumentaram de 17% para 30 % e os favoráveis ​​à ausência de restrições caíram de 15% para 5%.

Os sindicatos também apóiam cada vez mais as políticas antifumo (Corporate Health Policies Group, 1993).

Pesquisas recentes nos Estados Unidos mostraram uma tendência marcante não apenas para a adoção crescente de restrições ao fumo, mas também para seu rigor cada vez maior (Bureau of National Affairs 1986, 1991). A porcentagem de empresas com tais políticas aumentou de 36% em 1986 para 85% em 1991 enquanto, no mesmo período, houve um aumento de dezesseis vezes na porcentagem com proibições totais ou políticas “livres de fumo” (Bureau of National Affairs 1991; Coalition on Smoking and Health 1992).

Programas para parar de fumar

Os locais de trabalho estão se tornando cenários cada vez mais comuns para esforços de educação e promoção de saúde. De vários estudos citados (Coalition on Smoking and Health 1992), uma pesquisa indica que 35.6% das empresas oferecem algum tipo de assistência para parar de fumar. Outro estudo mostra que as políticas antitabagismo também podem fornecer suporte ambiental para indivíduos que tentam parar de fumar. Assim, uma política de não-tabagismo também pode ser considerada um elemento importante em um programa de cessação do tabagismo.

Os métodos para parar de fumar são divididos em duas categorias:

• Métodos não-assistidos, que incluem ir “cold turkey” (ou seja, simplesmente parar sem recorrer a nenhuma técnica especial); reduzir gradualmente o número de cigarros fumados por dia; uso de cigarros com baixo teor de alcatrão ou nicotina; desistir com amigos, parentes ou conhecidos; usando filtros ou piteiras especiais para cigarros; usando outros produtos sem receita; ou a substituição do cigarro por outro produto do tabaco (rapé, tabaco de mascar, cachimbos ou charutos).
• Métodos assistidos, que incluem a frequência de um programa ou curso com ou sem pagamento; consultar um profissional de saúde mental; hipnose; acupuntura; e usando chiclete de nicotina ou adesivos de nicotina para a pele.

A eficácia desses vários métodos é objeto de muita controvérsia em grande parte devido às dificuldades e custos associados ao acompanhamento de longo prazo e ao óbvio interesse próprio dos fornecedores de programas e produtos. Outra limitação séria refere-se à capacidade de verificar o status de fumante dos participantes do programa (Elixhauser 1990). Os testes de saliva que medem a cotinina, um metabólito da nicotina, são um indicador objetivo eficaz de um indivíduo ter fumado recentemente, mas são moderadamente complicados e caros e, portanto. não amplamente utilizado. Conseqüentemente, somos forçados a depender da confiabilidade questionável dos auto-relatos do indivíduo sobre o sucesso em parar ou reduzir a quantidade fumada. Esses problemas tornam extremamente difícil comparar vários métodos entre si ou mesmo fazer uso adequado de um grupo de controle.

Apesar desses ônus, duas conclusões gerais podem ser tiradas. Em primeiro lugar, os indivíduos mais bem-sucedidos em parar permanentemente o fazem por conta própria, muitas vezes após várias tentativas de fazê-lo. Em segundo lugar, com exceção da abordagem individual de “perda total”, múltiplas intervenções combinadas parecem aumentar a eficácia dos esforços para parar de fumar, especialmente quando acompanhadas de apoio na manutenção da abstinência e reforço da mensagem de parar de fumar (Bureau of National Affairs 1991). A importância deste último é confirmada por um estudo (Sorenson, Lando e Pechacek 1993) que constatou que a maior taxa geral de cessação foi alcançada por fumantes que trabalhavam entre uma alta proporção de não fumantes e que eram frequentemente solicitados a não fumar. Ainda assim, a taxa de abandono em seis meses foi de apenas 12%, em comparação com uma taxa de 9% entre o grupo de controle. Obviamente, não se deve esperar que os programas de cessação em geral produzam resultados positivos dramáticos, mas, em vez disso, devem ser vistos como exigindo um esforço persistente e paciente em direção ao objetivo de parar de fumar.

Alguns programas de cessação do tabagismo no local de trabalho têm sido excessivamente simples ou ingênuos em sua abordagem, enquanto outros carecem de determinação e compromisso de longo prazo. As empresas tentaram de tudo, desde simplesmente restringir o fumo a áreas específicas do local de trabalho ou fazer um anúncio súbito proibindo totalmente o fumo, até fornecer programas caros e intensivos (mas geralmente de curta duração) oferecidos por consultores externos. O problema e o desafio é realizar com sucesso a transição para um local de trabalho sem fumaça sem sacrificar o moral ou a produtividade do trabalhador.

A seção a seguir apresentará uma abordagem que incorpora nosso conhecimento atual sobre as dificuldades que os indivíduos enfrentam para parar de fumar e a atitude do empregador necessária para melhor atingir a meta de não fumar no local de trabalho.

Uma Abordagem Alternativa para Conseguir um Local de Trabalho Livre de Fumo

A experiência anterior mostrou que simplesmente oferecer programas de cessação do tabagismo a voluntários não avança a meta de um local de trabalho livre de fumo porque a maioria dos fumantes não participará deles. A qualquer momento, apenas cerca de 20% dos fumantes estão prontos para parar e apenas uma minoria desse grupo se inscreverá em um programa de cessação. Para os outros 80% dos fumantes que não querem parar ou que não acreditam que possam parar quando a empresa se tornar livre do fumo, instituir a proibição de fumar no local de trabalho apenas tenderá a levá-los a parar de fumar durante horário de trabalho “fora da porta” para uma área designada para fumantes ou em algum lugar fora do prédio. Esse “problema dos 80%” – o problema de que 80% dos fumantes não serão ajudados ou sequer considerarão participar do programa se apenas programas de cessação do tabagismo forem oferecidos – tem inúmeros efeitos negativos consequentes nas relações com os funcionários, produtividade, custos operacionais e custos relacionados à saúde.

Uma abordagem alternativa e bem-sucedida foi desenvolvida pela Addiction Management Systems, uma organização com sede em Toronto, Canadá. Esta abordagem baseia-se no conhecimento de que a mudança e a modificação do comportamento é um processo que pode ser planejado e gerenciado por meio de técnicas organizacionais e comportamentais. Envolve lidar com o controle do tabagismo no local de trabalho da mesma forma que qualquer outra política importante ou mudança de procedimento para a empresa, com decisões informadas tomadas pela administração após a contribuição de grupos representativos de funcionários. Uma mudança controlada é feita apoiando os gerentes responsáveis ​​por supervisionar a mudança e tornar todos os fumantes participantes positivos na mudança, fornecendo-lhes as “ferramentas” para se adaptarem ao novo ambiente de não-fumantes sem exigir que parem de fumar. O foco está nas comunicações e na formação de equipes, envolvendo e educando todos os afetados pela mudança de política.

O processo real de transição para um local de trabalho livre de fumo começa com o anúncio da mudança de política e o início de um período de transição de vários meses antes que a política entre em vigor. Em termos comportamentais, a próxima mudança de política para se tornar um ambiente livre de fumo atua como um “estímulo à mudança” e cria um novo ambiente no qual é do interesse de todos os fumantes buscar meios de se adaptar com sucesso ao novo ambiente.

O anúncio desta alteração de política é acompanhado por um programa de comunicação dirigido a todos os colaboradores, mas focado em dois grupos importantes: os supervisores que devem implementar e fiscalizar a nova política antitabagista e os fumadores que precisam de aprender a adaptar-se à nova meio Ambiente. Uma parte importante do programa de comunicação é conscientizar os fumantes de que, embora não sejam obrigados a parar de fumar, a menos que assim o desejem, eles devem aderir à nova política que proíbe fumar no local de trabalho durante o dia de trabalho. Todos os funcionários recebem as comunicações sobre a política e as próximas mudanças.

Durante o período de transição, os supervisores recebem materiais de comunicação e um programa de treinamento para capacitá-los a entender a mudança de política e antecipar dúvidas, problemas ou outras preocupações que possam surgir durante ou após a mudança. Como o grupo mais diretamente afetado quando a política entra em vigor, os fumantes são consultados sobre suas necessidades específicas e também recebem um programa de treinamento próprio. O foco especial deste último é familiarizá-los com um programa de auto-ajuda voluntária de “controle do tabagismo” que contém uma série de opções e escolhas que permitem aos fumantes entender o programa e aprender a modificar seu comportamento de fumar para evitar fumar durante o dia de trabalho, conforme exigido quando a nova política entrar em vigor. Isso permite que cada fumante personalize seu próprio programa, com “sucesso” definido pelo indivíduo, seja parar de fumar ou apenas aprender a não fumar durante o dia de trabalho. Consequentemente, o ressentimento é neutralizado e a mudança para o local de trabalho livre de fumo torna-se um fator motivador positivo para o fumante.

O resultado final dessa abordagem é que, quando chega a data efetiva da política, a transição para um local de trabalho livre de fumo torna-se um “não evento” – simplesmente acontece e é bem-sucedida. A razão pela qual isso ocorre é que o trabalho de base foi lançado, as comunicações foram realizadas e todas as pessoas envolvidas entendem o que precisa acontecer e têm os meios para fazer uma transição bem-sucedida.

O que é importante do ponto de vista organizacional é que a mudança tende a ser auto-sustentável, com apenas um mínimo de contribuição contínua da administração. Também é importante o efeito de que, uma vez bem-sucedidos em aprender a “gerenciar” seu problema de fumar, os fumantes do “grupo de 80%” tendem a aumentar seu sucesso e progredir para parar completamente. Por fim, além do efeito benéfico no bem-estar e moral dos funcionários que estão positivamente envolvidos na transição para um ambiente livre de fumo, a organização acumula benefícios ao longo do tempo em termos de maior produtividade e redução de custos relacionados aos cuidados de saúde.

Avaliação da Eficácia

Ao avaliar a eficácia do programa, há dois critérios separados que devem ser considerados. A primeira é se o local de trabalho realmente se torna um ambiente livre de fumo. O sucesso em relação a essa meta é relativamente fácil de medir: é baseado em relatórios regulares dos supervisores sobre violações da política em suas áreas de trabalho; monitorar reclamações de outros funcionários; e os resultados de inspeções não anunciadas no local de trabalho para revelar a presença ou ausência de pontas de cigarro, cinzas e ar carregado de fumaça.

A segunda medida de sucesso, e mais difícil de determinar, é o número de funcionários que realmente pararam de fumar e mantiveram sua condição de não fumantes. Embora talvez a posição mais prática a ser tomada seja se preocupar apenas com o tabagismo no local de trabalho, um sucesso tão limitado trará menos benefícios a longo prazo, especialmente no que diz respeito à redução de custos com doenças e cuidados de saúde. Embora os testes periódicos obrigatórios de saliva para cotinina para identificar aqueles que continuam fumando sejam o melhor e mais objetivo método para avaliar o sucesso do programa a longo prazo, isso não é apenas complicado e caro, mas também repleto de inúmeras questões legais e éticas relacionadas à privacidade do funcionário . Um compromisso é o uso de questionários anônimos anuais ou semestrais que perguntem como os hábitos de fumar dos indivíduos mudaram e por quanto tempo a abstinência de fumar foi mantida e que, ao mesmo tempo, sondam mudanças nas atitudes dos funcionários em relação à política e ao programa. Esses questionários têm a vantagem adicional de ser um meio de reforçar a mensagem de não fumar e de manter a porta aberta para que aqueles que ainda fumam reconsiderem o abandono do hábito.

Uma avaliação final de resultado de longo prazo envolve o monitoramento de absenteísmo, doenças e custos de saúde dos funcionários. Quaisquer mudanças seriam a princípio sutis, mas ao longo de alguns anos elas deveriam ser cumulativamente significativas. Os benefícios por morte pagos antes da idade normal de aposentadoria podem ser outro reflexo de longo prazo do sucesso do programa. Obviamente, é importante ajustar esses dados para fatores como mudanças na força de trabalho, características dos funcionários, como idade e sexo, e outros fatores que afetam a organização. A análise desses dados está manifestamente sujeita às regras da estatística e provavelmente seria válida apenas em organizações com uma força de trabalho grande e estável e recursos adequados de coleta, armazenamento e análise de dados.

Controle do tabagismo em todo o mundo

Há uma crescente relutância mundial em continuar a arcar com o fardo do tabagismo e da dependência da nicotina em termos de seus efeitos no bem-estar e na produtividade humana, nos custos de saúde e assistência médica e na saúde econômica das organizações de trabalho e das nações. Isso é exemplificado pela crescente participação no Dia Mundial Sem Tabaco, que tem sido liderado pela Organização Mundial da Saúde em maio de cada ano desde 1987 (OMS 1992).

O objetivo deste evento é não apenas pedir às pessoas que parem de fumar por um dia, mas também despertar o interesse pelo controle do tabagismo entre organizações públicas e privadas e promover a pressão para a aprovação de leis, estatutos ou regulamentos que promovam a causa do tabaco -sociedades livres. Espera-se também que os órgãos competentes sejam estimulados a iniciar pesquisas sobre temas específicos, publicar informações ou iniciar ações. Para isso, cada Dia Mundial Sem Tabaco tem um tema específico (tabela 1); de particular interesse para os leitores deste artigo é o Dia de 1992, que abordou “Locais de trabalho sem tabaco: mais seguros e saudáveis”.

1992 Locais de trabalho sem tabaco: mais seguros e saudáveis

1993 Serviços de Saúde: nossa janela para um mundo sem tabaco

1994 A mídia e o tabaco: transmitindo a mensagem de saúde

1995 The Economics of Tobacco: o tabaco custa mais do que você pensa

1996 Esportes e Artes

1997 Nações Unidas e Agências Especializadas contra o Tabaco

Um problema que começa a ser reconhecido é o aumento do consumo de cigarros nos países em desenvolvimento, onde, estimulados pelas bajulações de marketing da indústria do tabaco, as populações estão sendo encorajadas a ver o fumo como uma marca de avanço social e sofisticação.

Conclusão

Os efeitos adversos do tabagismo em indivíduos e sociedades estão sendo cada vez mais reconhecidos e compreendidos (exceto pela indústria do tabaco). No entanto, fumar continua a gozar de aceitabilidade social e uso generalizado. Um problema especial é que muitos jovens se viciam em nicotina anos antes de terem idade suficiente para trabalhar.

O local de trabalho é uma arena excepcionalmente útil para combater esse risco à saúde. Políticas e programas no local de trabalho podem ter uma forte influência positiva sobre o comportamento de funcionários que fumam, estimulados pela pressão dos colegas de trabalho não fumantes. A organização sábia não apenas apreciará que o controle do tabagismo no local de trabalho é algo que atende a seus próprios interesses em termos de responsabilidades legais, absenteísmo, produção e custos relacionados à saúde, mas também reconhecerá que pode ser uma questão de vida ou morte para seus funcionários.

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Em 1990, o governo dos EUA demonstrou forte apoio aos programas de promoção da saúde no local de trabalho com a publicação de Pessoas Saudáveis ​​2000, estabelecendo o Objetivos Nacionais de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças para o Ano 2000 (Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos 1991). Um desses objetivos prevê o aumento do percentual de locais de trabalho que ofereçam atividades de promoção da saúde para seus empregados até o ano 2000, “de preferência como parte de um programa abrangente de promoção da saúde do empregado” (Objetivo 8.6). Dois objetivos incluem especificamente esforços para proibir ou restringir severamente o fumo no trabalho, aumentando a porcentagem de locais de trabalho com uma política formal de fumo (Objetivo 3.11) e promulgando leis estaduais abrangentes sobre ar interno limpo (Objetivo 3.12).

Em resposta a esses objetivos e ao interesse dos funcionários, a Merrill Lynch and Company, Inc. (doravante denominada Merrill Lynch) lançou o programa Wellness and You para funcionários nas sedes na cidade de Nova York e no estado de Nova Jersey. A Merrill Lynch é uma empresa global de consultoria e gestão financeira com sede nos Estados Unidos, com posição de liderança em negócios que atendem clientes individuais, corporativos e institucionais. Os 42,000 funcionários da Merrill Lynch em mais de 30 países prestam serviços, incluindo subscrição, negociação e corretagem de valores mobiliários; investimento bancário; negociação de câmbio, commodities e derivativos; serviços bancários e empréstimos; e vendas de seguros e serviços de subscrição. A população de funcionários é diversa em termos de etnia, nacionalidade, desempenho educacional e nível salarial. Quase metade da população de funcionários está sediada na área metropolitana da cidade de Nova York (inclui parte de Nova Jersey) e em dois centros de serviços na Flórida e no Colorado.

Programa Wellness and You da Merrill Lynch

O programa Wellness and You é baseado no Departamento de Serviços de Saúde e é administrado por um educador de saúde em nível de doutorado que se reporta ao diretor médico. A equipe principal de bem-estar consiste no gerente e em um assistente em tempo integral, e é complementada por médicos, enfermeiras e conselheiros de assistência aos funcionários, bem como consultores externos, conforme necessário.

Em 1993, seu ano inicial, mais de 9,000 funcionários, representando aproximadamente 25% da força de trabalho, participaram de várias atividades de Wellness and You, incluindo as seguintes:

• programas de autoajuda e informações escritas, incluindo a distribuição de panfletos sobre uma diversidade de tópicos de saúde e um guia de saúde pessoal Merrill Lynch projetado para incentivar os funcionários a fazer os testes, imunizações e orientações necessárias para se manterem saudáveis
• seminários e workshops educacionais sobre tópicos de amplo interesse, como parar de fumar, controle do estresse, AIDS e doença de Lyme
• programas de triagem abrangentes para identificar funcionários com risco de doenças cardiovasculares, câncer de pele e câncer de mama. Esses programas foram fornecidos por contratados externos nas instalações da empresa, em clínicas de serviços de saúde ou unidades de vans móveis
• programas em andamento, incluindo exercícios aeróbicos no refeitório da empresa e aulas de controle de peso pessoal nas salas de conferência da empresa
• atendimento clínico, incluindo imunizações contra influenza, atendimento dermatológico, exames periódicos de saúde e orientação nutricional nos ambulatórios dos serviços de saúde dos funcionários.

Em 1994, o programa se expandiu para incluir um programa de triagem ginecológica no local, incluindo exames de Papanicolaou e exames pélvicos e de mama; e um programa mundial de assistência médica de emergência para ajudar os funcionários americanos a localizar um médico que fale inglês em qualquer lugar do mundo. Em 1995, os programas de bem-estar serão estendidos aos escritórios de atendimento na Flórida e no Colorado e atingirão aproximadamente a metade de toda a força de trabalho. A maioria dos serviços é oferecida aos funcionários gratuitamente ou a um custo simbólico.

Programas de controle do tabagismo na Merrill Lynch

Os programas antitabagismo ganharam um lugar de destaque na área de bem-estar no local de trabalho nos últimos anos. Em 1964, o Surgeon General dos EUA identificou o tabagismo como a única causa da maior parte das doenças evitáveis ​​e da morte prematura (Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar dos EUA, 1964). Desde então, pesquisas demonstraram que o risco à saúde decorrente da inalação da fumaça do tabaco não se limita ao fumante, mas inclui aqueles que inalam fumaça passiva (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, 1991). Conseqüentemente, muitos empregadores estão tomando medidas para limitar ou reduzir o tabagismo por parte dos funcionários, preocupados com a saúde dos funcionários, bem como com seus próprios “resultados finais”. Na Merrill Lynch, Wellness and You inclui três tipos de esforço para parar de fumar: (1) distribuição de material escrito, (2) programas para parar de fumar e (3) políticas restritivas ao fumo.

Materiais escritos

O programa de bem-estar mantém uma ampla seleção de materiais educativos de qualidade para fornecer informações, assistência e incentivo aos funcionários para melhorar sua saúde. Materiais de auto-ajuda, como panfletos e fitas de áudio destinados a educar os funcionários sobre os efeitos nocivos do tabagismo e sobre os benefícios de parar de fumar, estão disponíveis nas salas de espera das clínicas de saúde e por meio de correspondência interna, mediante solicitação.

Materiais escritos também são distribuídos em feiras de saúde. Freqüentemente, essas feiras de saúde são patrocinadas em conjunto com iniciativas nacionais de saúde para capitalizar a atenção da mídia existente. Por exemplo, na terceira quinta-feira de cada novembro, a American Cancer Society patrocina o Great American Smokeout. Esta campanha nacional, destinada a incentivar os fumantes a deixar de fumar por 24 horas, é amplamente divulgada nos Estados Unidos pela televisão, rádio e jornais. A ideia é que, se os fumantes puderem provar a si mesmos que podem parar por um dia, eles podem parar de vez. No Smokeout de 1993, 20.5% dos fumantes nos Estados Unidos (9.4 milhões) pararam de fumar ou reduziram o número de cigarros que fumavam durante o dia; 8 milhões deles relataram continuar não fumando ou reduzir o hábito de fumar um a dez dias depois.

Todos os anos, os membros do departamento médico da Merrill Lynch montam cabines para parar de fumar no dia do Great American Smokeout em escritórios domésticos. As cabines estão estacionadas em locais de tráfego intenso (saguões e lanchonetes) e fornecem literatura, “kits de sobrevivência” (contendo chicletes, paus de canela e materiais de autoajuda) e cartões de compromisso para parar de fumar para incentivar os fumantes a parar de fumar pelo menos para o dia.

Programas para parar de fumar

Como nenhum programa de cessação do tabagismo funciona para todos, os funcionários da Merrill Lynch recebem uma variedade de opções. Estes incluem materiais escritos de auto-ajuda (“quit kits”), programas de grupo, fitas de áudio, aconselhamento individual e intervenção médica. As intervenções vão desde educação e modificação clássica do comportamento até hipnose, terapia de reposição de nicotina (por exemplo, “o adesivo” e goma de mascar de nicotina) ou uma combinação. A maioria desses serviços está disponível gratuitamente para os funcionários e alguns programas, como intervenções em grupo, foram subsidiados pelo departamento de benefícios da empresa.

Políticas de não-fumantes

Além dos esforços para parar de fumar direcionados aos indivíduos, as restrições ao fumo estão se tornando cada vez mais comuns no local de trabalho. Muitas jurisdições nos Estados Unidos, incluindo os estados de Nova York e Nova Jersey, promulgaram leis estritas contra o fumo no local de trabalho que, na maioria das vezes, limitam o fumo a escritórios particulares. Fumar em áreas de trabalho comuns e salas de conferência é permitido, mas somente se cada pessoa presente concordar em permitir isso. Os estatutos normalmente determinam que as preferências dos não fumantes recebam prioridade até o ponto de proibir totalmente o fumo. A Figura 1 resume os regulamentos municipais e estaduais aplicáveis ​​na cidade de Nova York.

Figura 1. Painel do Resumo das restrições municipais e estaduais ao fumo em Nova York.

Em muitos escritórios, a Merrill Lynch implementou políticas de fumo que vão além dos requisitos legais. A maioria dos refeitórios da sede na cidade de Nova York e em Nova Jersey tornou-se livre de fumo. Além disso, proibições totais de fumar foram implementadas em alguns prédios de escritórios em Nova Jersey e na Flórida e em certas áreas de trabalho na cidade de Nova York.

Parece haver pouco debate sobre os efeitos adversos à saúde da exposição ao tabaco. No entanto, outras questões devem ser consideradas no desenvolvimento de uma política corporativa de fumo. A Figura 2 descreve muitas das razões pelas quais uma empresa pode ou não optar por restringir o fumo além dos requisitos legais.

Figura 2. Painel do Razões a favor e contra a restrição do fumo no local de trabalho.

Avaliação de Programas e Políticas de Cessação do Tabagismo

Dada a relativa juventude do programa Wellness and You, nenhuma avaliação formal foi realizada para determinar o efeito desses esforços no moral dos funcionários ou nos hábitos de fumar. No entanto, alguns estudos sugerem que as restrições ao fumo no local de trabalho são favorecidas pela maioria dos funcionários (Stave e Jackson 1991), resultam na diminuição do consumo de cigarros (Brigham et al. 1994; Baile et al. 1991; Woodruff et al. 1993) e efetivamente aumentar as taxas de cessação do tabagismo (Sorensen et al. 1991).

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Prevê-se que na próxima década o câncer se tornará a principal causa de morte em muitos países desenvolvidos. Isso reflete não tanto um aumento na incidência de câncer, mas sim uma diminuição na mortalidade por doenças cardiovasculares, atualmente no topo das tabelas de mortalidade. Igualmente com sua alta taxa de mortalidade, somos perturbados pelo espectro do câncer como uma doença “terrível”: associada a um curso mais ou menos rápido de incapacidade e alto grau de sofrimento. Este quadro um tanto assustador está sendo mais fácil de contemplar pelo nosso crescente conhecimento de como reduzir o risco, por técnicas que permitem a detecção precoce e por novas e poderosas conquistas no campo da terapia. No entanto, esta última pode estar associada a custos físicos, emocionais e econômicos tanto para os pacientes quanto para os envolvidos. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer dos EUA (NCI), uma redução significativa nas taxas de morbidade e mortalidade por câncer é possível se as recomendações atuais relacionadas ao uso de tabaco, mudanças na dieta, controles ambientais, triagem e tratamento de última geração forem efetivamente aplicadas .

Para o empregador, o câncer apresenta problemas significativos inteiramente à parte da responsabilidade por um possível câncer ocupacional. Trabalhadores com câncer podem ter produtividade prejudicada e absenteísmo recorrente devido tanto ao próprio câncer quanto aos efeitos colaterais de seu tratamento. Funcionários valiosos serão perdidos por períodos prolongados de invalidez e morte prematura, levando a um custo considerável de recrutamento e substituição de treinamento.

Há um custo para o empregador, mesmo quando é o cônjuge ou outro dependente, e não o funcionário saudável, que desenvolve o câncer. A carga de cuidados pode levar à distração, fadiga e absenteísmo que sobrecarregam a produtividade do funcionário, e as despesas médicas muitas vezes consideráveis ​​aumentam o custo do seguro de saúde patrocinado pelo empregador. É totalmente apropriado, portanto, que a prevenção do câncer seja o foco principal dos programas de bem-estar no local de trabalho.

Prevenção primária

A prevenção primária envolve evitar fumar e modificar outros fatores do hospedeiro que podem influenciar o desenvolvimento do câncer, identificar potenciais carcinógenos no ambiente de trabalho e eliminar ou pelo menos limitar a exposição dos trabalhadores a eles.

Controlando as exposições

Carcinógenos potenciais e comprovados são identificados por meio de pesquisa científica básica e por estudos epidemiológicos de populações expostas. Este último envolve medidas de higiene industrial da frequência, magnitude e duração das exposições, juntamente com uma vigilância médica abrangente dos trabalhadores expostos, incluindo a análise das causas de incapacidade e morte. O controle das exposições envolve a eliminação desses potenciais carcinógenos do local de trabalho ou, quando isso não for possível, a minimização da exposição a eles. Também envolve a rotulagem adequada de tais materiais perigosos e a educação continuada dos trabalhadores com relação ao seu manuseio, contenção e descarte.

Tabagismo e risco de câncer

Aproximadamente um terço de todas as mortes por câncer e 87% de todos os cânceres de pulmão nos EUA são atribuíveis ao tabagismo. O uso do tabaco também é a principal causa de câncer de laringe, cavidade oral e esôfago e contribui para o desenvolvimento de câncer de bexiga, pâncreas, rim e colo uterino. Existe uma clara relação dose-resposta entre o risco de câncer de pulmão e o consumo diário de cigarros: aqueles que fumam mais de 25 cigarros por dia têm um risco cerca de 20 vezes maior do que os não fumantes.

Especialistas acreditam que a ingestão involuntária da fumaça do tabaco emitida pelos fumantes (“fumaça ambiental do tabaco”) é um fator de risco significativo para o câncer de pulmão em não fumantes. Em janeiro de 1993, a Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) classificou a fumaça ambiental do tabaco como um conhecido carcinógeno humano que, estima-se, é responsável por aproximadamente 3,000 mortes por câncer de pulmão anualmente entre não fumantes nos EUA.

O relatório do US Surgeon General de 1990 sobre os benefícios para a saúde da cessação do tabagismo fornece evidências claras de que parar de fumar em qualquer idade é benéfico para a saúde. Por exemplo, cinco anos após parar de fumar, os ex-fumantes apresentam um risco reduzido de câncer de pulmão; seu risco, no entanto, permanece maior do que o de não fumantes por até 25 anos.

A eliminação da exposição ao tabaco por programas de cessação do tabagismo patrocinados por empregadores/sindicatos e políticas no local de trabalho que impõem um ambiente de trabalho livre de fumo representam um elemento importante na maioria dos programas de bem-estar no local de trabalho.

Modificando fatores do hospedeiro

O câncer é uma aberração da divisão celular normal e do crescimento em que certas células se dividem em taxas anormais e crescem anormalmente, às vezes migrando para outras partes do corpo, afetando a forma e a função dos órgãos envolvidos e, finalmente, causando a morte do organismo. Avanços biomédicos recentes e contínuos estão fornecendo conhecimento crescente do processo de carcinogênese e estão começando a identificar os fatores genéticos, humorais, hormonais, dietéticos e outros que podem acelerá-lo ou inibi-lo - levando assim à pesquisa de intervenções que têm o potencial de identificar o início precoce , processo pré-canceroso e, portanto, para ajudar a restaurar os padrões normais de crescimento celular.

Fatores genéticos

Os epidemiologistas continuam a acumular evidências de variações familiares na frequência de determinados tipos de câncer. Esses dados foram reforçados por biólogos moleculares que já identificaram genes que parecem controlar as etapas da divisão e crescimento celular. Quando esses genes “supressores de tumor” são danificados por mutações que ocorrem naturalmente ou pelos efeitos de um carcinógeno ambiental, o processo pode ficar fora de controle e um câncer é iniciado.

Genes hereditários foram encontrados em pacientes com câncer e membros de suas famílias imediatas. Um gene foi associado a um alto risco de câncer de cólon e câncer de endométrio ou ovário em mulheres; outra com alto risco de câncer de mama e ovário; e um terceiro com uma forma de melanoma maligno. Essas descobertas levaram a um debate sobre as questões éticas e sociológicas em torno do teste de DNA para identificar indivíduos portadores desses genes com a implicação de que eles poderiam ser excluídos de trabalhos envolvendo possível exposição a carcinógenos potenciais ou reais. Depois de estudar essa questão, o Conselho Consultivo Nacional para Pesquisa do Genoma Humano (1994), levantou questões relacionadas à confiabilidade do teste, à eficácia atual de possíveis intervenções terapêuticas e à probabilidade de discriminação genética contra aqueles considerados de alto risco. , concluiu que “é prematuro oferecer testes de DNA ou triagem para predisposição ao câncer fora de um ambiente de pesquisa cuidadosamente monitorado”.

Fatores humorais

O valor do teste do antígeno específico da próstata (PSA) como um teste de triagem de rotina para o câncer de próstata em homens mais velhos não foi cientificamente demonstrado em um ensaio clínico. No entanto, em alguns casos, está sendo oferecido a trabalhadores do sexo masculino, às vezes como um sinal de equidade de gênero para equilibrar a oferta de mamografia e exame de Papanicolaou cervical para trabalhadoras. As clínicas que fornecem exames periódicos de rotina estão oferecendo o teste de PSA como um complemento e, às vezes, até mesmo como um substituto para o tradicional exame de toque retal, bem como o recém-introduzido exame de ultrassom retal. Embora seu uso pareça ser válido em homens com anormalidades ou sintomas prostáticos, uma recente revisão multinacional conclui que a medição do PSA não deve ser um procedimento de rotina na triagem de populações masculinas saudáveis ​​(Adami, Baron e Rothman 1994).

Fatores hormonais

A pesquisa implicou os hormônios na gênese de alguns tipos de câncer e eles foram usados ​​no tratamento de outros. Os hormônios, no entanto, não parecem ser um item adequado para enfatizar nos programas de promoção da saúde no trabalho. Uma possível exceção seriam os avisos de seu potencial risco carcinogênico em certos casos ao recomendar hormônios para o tratamento dos sintomas da menopausa e a prevenção da osteoporose.

Fatores dietéticos

Os pesquisadores estimaram que aproximadamente 35% de toda a mortalidade por câncer nos EUA pode estar relacionada à dieta. Em 1988, o Relatório do Cirurgião Geral dos EUA sobre Nutrição e Saúde indicou que os cânceres de pulmão, cólon-reto, mama, próstata, estômago, ovário e bexiga podem estar associados à dieta. Pesquisas indicam que certos fatores dietéticos – gordura, fibra e micronutrientes como beta-caroteno, vitamina A, vitamina C, vitamina E e selênio – podem influenciar o risco de câncer. Evidências epidemiológicas e experimentais indicam que a modulação desses fatores na dieta pode reduzir a ocorrência de alguns tipos de câncer.

Gordura dietética

As associações entre a ingestão excessiva de gordura na dieta e o risco de vários tipos de câncer, particularmente câncer de mama, cólon e próstata, foram demonstradas em estudos epidemiológicos e laboratoriais. Estudos correlacionais internacionais mostraram uma forte associação entre a incidência de câncer nesses locais e a ingestão total de gordura na dieta, mesmo após o ajuste para a ingestão calórica total.

Além da quantidade de gordura, o tipo de gordura consumida pode ser um fator de risco importante no desenvolvimento do câncer. Ácidos graxos diferentes podem ter várias propriedades promotoras ou inibitórias de tumores em sítios específicos. A ingestão de gorduras totais e saturadas tem sido forte e positivamente associada a cânceres de cólon, próstata e mama pós-menopausa; a ingestão de óleo vegetal poliinsaturado foi positivamente associada com câncer de mama e próstata na pós-menopausa, mas não com câncer de cólon. Por outro lado, o consumo de ácidos graxos ômega-3 altamente poliinsaturados encontrados em certos óleos de peixe pode não afetar ou até mesmo diminuir o risco de câncer de mama e cólon.

Fibra dietética

Evidências epidemiológicas sugerem que o risco de certos tipos de câncer, particularmente câncer de cólon e de mama, pode ser reduzido pelo aumento da ingestão de fibras dietéticas e outros constituintes dietéticos associados à alta ingestão de vegetais, frutas e grãos integrais.

Micronutrientes

Estudos epidemiológicos geralmente mostram uma relação inversa entre a incidência de câncer e a ingestão de alimentos ricos em vários nutrientes com propriedades antioxidantes, como beta-caroteno, vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina E (alfa-tocoferol). Vários estudos mostraram que a baixa ingestão de frutas e vegetais está associada ao aumento do risco de câncer de pulmão. Deficiências de selênio e zinco também foram implicadas no aumento do risco de câncer.

Em vários estudos nos quais o uso de suplementos antioxidantes demonstrou reduzir o número esperado de ataques cardíacos e derrames graves, os dados sobre o câncer foram menos claros. No entanto, os resultados do ensaio clínico Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene (ATBC) Lung Cancer Prevention, conduzido pelo NCI em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde Pública da Finlândia, indicaram que os suplementos de vitamina E e beta-caroteno não preveniram o câncer de pulmão . A suplementação de vitamina E também resultou em 34% menos cânceres de próstata e 16% menos cânceres colorretais, mas os indivíduos que tomaram beta-caroteno tiveram 16% mais cânceres de pulmão, o que foi estatisticamente significativo, e tiveram um pouco mais casos de outros tipos de câncer do que aqueles que tomaram vitamina E. ou o placebo. Não houve evidência de que a combinação de vitamina E e beta-caroteno fosse melhor ou pior do que qualquer suplemento sozinho. Os pesquisadores ainda não determinaram por que aqueles que tomaram beta-caroteno no estudo apresentaram mais câncer de pulmão. Esses resultados sugerem a possibilidade de que um ou mais compostos diferentes em alimentos com altos níveis de beta-caroteno ou vitamina E possam ser responsáveis ​​pelo efeito protetor observado em estudos epidemiológicos. Os pesquisadores também especularam que o tempo de suplementação pode ter sido muito curto para inibir o desenvolvimento de câncer em fumantes de longa data. Análises posteriores do estudo ATBC, bem como resultados de outros ensaios em andamento, ajudarão a resolver algumas das questões que surgiram neste ensaio, particularmente a questão de saber se grandes doses de beta-caroteno podem ser prejudiciais aos fumantes.

Álcool

O uso excessivo de bebidas alcoólicas tem sido associado ao câncer de reto, pâncreas, mama e fígado. Há também fortes evidências que apoiam uma associação sinérgica do consumo de álcool e uso de tabaco com risco aumentado de câncer de boca, faringe, esôfago e laringe.

Recomendações alimentares

Com base nas evidências convincentes de que a dieta está relacionada ao risco de câncer, o NCI desenvolveu diretrizes dietéticas que incluem as seguintes recomendações:

• Reduza a ingestão de gordura para 30% ou menos de calorias.
• Aumente a ingestão de fibras para 20 a 30 gramas por dia, com um limite máximo de 35 gramas.
• Inclua uma variedade de vegetais e frutas na dieta diária.
• Evitar a obesidade.
• Consuma bebidas alcoólicas com moderação, se for o caso.
• Minimize o consumo de alimentos curados com sal (embalados em sal), em conserva (embebidos em salmoura) ou defumados (associados ao aumento da incidência de câncer de estômago e esôfago).

Essas diretrizes destinam-se a ser incorporadas a um regime alimentar geral que pode ser recomendado para toda a população.

Doenças infecciosas

Há um conhecimento crescente da associação de certos agentes infecciosos com vários tipos de câncer: por exemplo, o vírus da hepatite B com câncer de fígado, o papilomavírus humano com câncer cervical e o vírus Epstein-Barr com linfoma de Burkitt. (A frequência de câncer entre pacientes com AIDS é atribuível à imunodeficiência do paciente e não é um efeito carcinogênico direto do agente HIV). Câncer.

Prevenção do Câncer no Local de Trabalho

Para explorar o potencial do local de trabalho como uma arena para a promoção de um amplo conjunto de comportamentos de prevenção e controle do câncer, o NCI está patrocinando o Projeto Working Well. Este projeto foi concebido para determinar se as intervenções baseadas no local de trabalho para reduzir o uso de tabaco, alcançar modificações dietéticas preventivas do câncer, aumentar a prevalência de triagem e reduzir a exposição ocupacional podem ser desenvolvidas e implementadas de maneira econômica. Foi iniciado em setembro de 1989 nos seguintes quatro centros de pesquisa nos Estados Unidos.

• MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas
• Universidade da Flórida, Gainesville, Flórida
• Instituto do Câncer Dana Farber, Boston, Massachusetts
• Hospital Miriam/Universidade Brown, Providence, Rhode Island

O projeto envolve aproximadamente 21,000 funcionários em 114 locais de trabalho diferentes nos Estados Unidos. A maioria dos locais de trabalho selecionados está envolvida predominantemente na fabricação; outros tipos de locais de trabalho no projeto incluíam quartéis de bombeiros e gráficas de jornais. A redução do tabagismo e modificação alimentar foram áreas de intervenção incluídas em todos os estaleiros; no entanto, cada local maximizou ou minimizou determinados programas de intervenção ou incluiu opções adicionais para atender às condições climáticas e socioeconômicas da área geográfica. Os centros da Flórida e do Texas, por exemplo, incluíram e enfatizaram o rastreamento do câncer de pele e o uso de protetores solares devido ao aumento da exposição ao sol nessas regiões geográficas. Os centros em Boston e Texas ofereciam programas que enfatizavam a relação entre o câncer e o uso do tabaco. O centro da Flórida aprimorou a intervenção de modificação da dieta com suprimentos de frutas cítricas frescas, prontamente disponíveis na agricultura e na indústria de frutas do estado. Conselhos de consumidores de funcionários da administração também foram estabelecidos nos locais de trabalho do centro da Flórida para trabalhar com o serviço de alimentação para garantir que os refeitórios oferecessem vegetais frescos e seleções de frutas. Vários dos locais de trabalho que participaram do projeto ofereceram pequenos prêmios – vales-presente ou almoços no refeitório – pela continuação da participação no projeto ou pelo alcance de uma meta desejada, como parar de fumar. A redução da exposição a riscos ocupacionais foi de especial interesse nos locais de trabalho onde prevalecia a exaustão de diesel, o uso de solventes ou equipamentos de radiação. Os programas baseados no local de trabalho incluíam:

• atividades em grupo para gerar interesse, como testar o sabor de vários alimentos
• atividades de grupo dirigidas, como concursos para parar de fumar
• demonstrações médicas/científicas, como  testes, para verificar o efeito do fumo no sistema respiratório
• seminários sobre práticas de negócios e desenvolvimento de políticas destinadas a reduzir significativamente ou eliminar a exposição ocupacional a materiais potencialmente ou realmente perigosos ou tóxicos
• programas de autoajuda e autoavaliação baseados em computador sobre risco e prevenção de câncer
• manuais e aulas de auto-ajuda para ajudar a reduzir ou eliminar o uso do tabaco, conseguir modificações na dieta e aumentar o rastreamento do câncer.

Educação sobre o câncer

Os programas de educação em saúde no local de trabalho devem incluir informações sobre sinais e sintomas sugestivos de câncer precoce – por exemplo, nódulos, sangramento do reto e outros orifícios, lesões de pele que parecem não cicatrizar – juntamente com conselhos para procurar avaliação médica imediatamente . Esses programas também podem oferecer instrução, de preferência com prática supervisionada, sobre o autoexame das mamas.

Ressonância magnética

A triagem de lesões pré-cancerosas ou câncer precoce é realizada com vistas à sua detecção e remoção o mais cedo possível. Educar os indivíduos sobre os primeiros sinais e sintomas do câncer para que eles possam procurar a atenção de um médico é uma parte importante da triagem.

A pesquisa de câncer precoce deve ser incluída em todos os exames médicos de rotina ou periódicos. Além disso, exames em massa para determinados tipos de câncer podem ser realizados no local de trabalho ou em uma instalação comunitária próxima ao local de trabalho. Qualquer rastreamento aceitável e justificável de uma população assintomática para câncer deve atender aos seguintes critérios:

• A doença em questão deve representar um fardo substancial em nível de saúde pública e deve ter uma fase prevalente, assintomática e não metastática.
• A fase assintomática e não metastática deve ser reconhecível.
• O procedimento de triagem deve ter especificidade, sensibilidade e valores preditivos razoáveis; deve ser de baixo risco e baixo custo, e ser aceitável tanto para o rastreador quanto para a pessoa que está sendo rastreada.
• A detecção precoce seguida de tratamento adequado deve oferecer um potencial de cura substancialmente maior do que existe nos casos em que a descoberta foi tardia.
• O tratamento de lesões detectadas por triagem deve oferecer melhores resultados medidos em morbidade e mortalidade por causa específica.

Os seguintes critérios adicionais são particularmente relevantes no local de trabalho:

• Os trabalhadores (e os seus dependentes, quando envolvidos no programa) devem ser informados sobre o objetivo, natureza e potenciais resultados do rastreio, devendo ser obtido um “consentimento informado” formal.
• O programa de triagem deve ser conduzido com a devida consideração pelo conforto, dignidade e privacidade dos indivíduos que consentem em ser rastreados e deve envolver o mínimo de interferência com os arranjos de trabalho e cronogramas de produção.
• Os resultados da triagem devem ser comunicados prontamente e em particular, com cópias enviadas aos médicos pessoais designados pelos trabalhadores. Aconselhamento por profissionais de saúde treinados deve estar disponível para aqueles que buscam esclarecimentos sobre o relatório de triagem.
• Os indivíduos rastreados devem ser informados sobre a possibilidade de falsos negativos e alertados para procurar avaliação médica de quaisquer sinais ou sintomas que se desenvolvam logo após o exercício de triagem.
• Deve haver uma rede de encaminhamento preestabelecida para a qual aqueles com resultados positivos que não podem ou não desejam consultar seus médicos pessoais podem ser encaminhados.
• Os custos dos exames de confirmação necessários e os custos do tratamento devem ser cobertos pelo seguro de saúde ou de outra forma acessíveis.
• Um sistema de acompanhamento preestabelecido deve estar em vigor para garantir que os relatórios positivos sejam prontamente confirmados e as intervenções adequadas sejam organizadas.

Um outro critério final é de fundamental importância: o exercício de triagem deve ser realizado por profissionais de saúde devidamente habilitados e credenciados, utilizando equipamentos de última geração e a interpretação e análise dos resultados devem ser da mais alta qualidade e precisão possíveis.

Em 1989, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, um painel de 20 especialistas em medicina e outras áreas relacionadas com centenas de “conselheiros” e outros dos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido, avaliou a eficácia de cerca de 169 intervenções preventivas. Suas recomendações com relação ao rastreamento de câncer estão resumidas na tabela 1. Refletindo a atitude um tanto conservadora da Força-Tarefa e os critérios rigorosamente aplicados, essas recomendações podem diferir daquelas apresentadas por outros grupos.

Tabela 1. Triagem para doenças neoplásicas.

Fonte: Força-Tarefa de Serviços Preventivos 1989.

Triagem para câncer de mama

Há um consenso geral entre os especialistas de que o rastreamento com mamografia combinado com o exame clínico das mamas a cada um ou dois anos salvará vidas entre mulheres de 50 a 69 anos, reduzindo as mortes por câncer de mama nessa faixa etária em até 30%. Os especialistas não chegaram a um acordo, no entanto, sobre o valor do rastreamento do câncer de mama com mamografia para mulheres assintomáticas de 40 a 49 anos. câncer devem procurar aconselhamento médico sobre a possibilidade de iniciar o rastreamento antes dos 40 anos.

A população feminina na maioria das organizações pode ser muito pequena para justificar a instalação de equipamentos de mamografia no local. Assim, a maioria dos programas patrocinados por empregadores ou sindicatos (ou ambos) depende de contratos com provedores que trazem unidades móveis para o local de trabalho ou provedores na comunidade para os quais as funcionárias participantes são encaminhadas durante o horário de trabalho ou em seu próprio tempo. Ao fazer tais arranjos, é essencial certificar-se de que o equipamento atenda aos padrões de exposição e segurança aos raios X, como os promulgados pelo American College of Radiology, e que a qualidade dos filmes e sua interpretação sejam satisfatórios. Além disso, é imperativo que um recurso de encaminhamento seja previamente providenciado para aquelas mulheres que precisarão de uma pequena aspiração com agulha ou outros procedimentos diagnósticos confirmatórios.

Rastreamento do câncer do colo do útero

Evidências científicas sugerem fortemente que a triagem regular com exames de Papanicolau diminuirá significativamente a mortalidade por câncer cervical entre mulheres sexualmente ativas ou que atingiram a idade de 18 anos. A sobrevida parece estar diretamente relacionada ao estágio da doença no momento do diagnóstico. A detecção precoce, usando a citologia cervical, é atualmente o único meio prático de detectar o câncer do colo do útero em estágios localizados ou pré-malignos. O risco de desenvolver câncer cervical invasivo é de três a dez vezes maior em mulheres que nunca foram rastreadas do que naquelas que fizeram exames de Papanicolaou a cada dois ou três anos.

De particular relevância para o custo dos programas de triagem no local de trabalho é o fato de que os esfregaços de citologia cervical podem ser obtidos de forma bastante eficiente por enfermeiras adequadamente treinadas e não requerem o envolvimento de um médico. Talvez ainda mais importante seja a qualidade do laboratório para o qual são enviados para interpretação.

Triagem para câncer colorretal

É geralmente aceito que a detecção precoce de pólipos colorretais pré-cancerosos e cânceres por exames periódicos de sangue fecal, bem como exames retais digitais e sigmoidoscópicos, e sua remoção oportuna, reduzirão a mortalidade por câncer colorretal entre indivíduos com 50 anos ou mais. O exame tornou-se menos desconfortável e mais confiável com a substituição do sigmoidoscópio rígido pelo instrumento de fibra óptica mais longo e flexível. Permanece, no entanto, algum desacordo quanto a quais testes devem ser considerados e com que frequência devem ser aplicados.

Prós e contras da triagem

Existe um consenso geral sobre o valor do rastreamento do câncer em indivíduos em risco por causa da história familiar, ocorrência prévia de câncer ou exposição conhecida a carcinógenos potenciais. Mas parece haver preocupações justificáveis ​​sobre a triagem em massa de populações saudáveis.

Os defensores da triagem em massa para a detecção do câncer são guiados pela premissa de que a detecção precoce será seguida por melhorias na morbidade e mortalidade. Isso foi demonstrado em alguns casos, mas nem sempre é o caso. Por exemplo, embora seja possível detectar o câncer de pulmão mais cedo por meio de radiografias de tórax e citologia de escarro, isso não levou a nenhuma melhora nos resultados do tratamento. Da mesma forma, foi expressa a preocupação de que aumentar o tempo de espera para o tratamento de cânceres prostáticos precoces pode não apenas ser sem benefício, mas pode, de fato, ser contraproducente em vista do período mais longo de bem-estar desfrutado por pacientes cujo tratamento é adiado.

Ao planejar programas de triagem em massa, também deve-se levar em consideração o impacto no bem-estar e no bolso dos pacientes com falsos positivos. Por exemplo, em várias séries de casos, 3 a 8% das mulheres com exames de mama positivos tiveram biópsias desnecessárias para tumores benignos; e em uma experiência com o exame de sangue fecal para câncer colorretal, quase um terço dos rastreados foram encaminhados para colonoscopia diagnóstica, e a maioria deles apresentou resultados negativos.

É claro que pesquisas adicionais são necessárias. Para avaliar a eficácia da triagem, o NCI lançou um grande estudo, o Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trials (PLCO) para avaliar as técnicas de detecção precoce para esses quatro locais de câncer. A inscrição para o PLCO começou em novembro de 1993 e envolverá 148,000 homens e mulheres, com idades entre 60 e 74 anos, randomizados para o grupo de intervenção ou de controle. No grupo de intervenção, os homens serão rastreados para câncer de pulmão, colorretal e próstata, enquanto as mulheres serão rastreadas para câncer de pulmão, colorretal e de ovário; aqueles designados para o grupo de controle receberão seus cuidados médicos habituais. Para câncer de pulmão, será estudado o valor de uma radiografia de tórax única anual; para câncer colorretal, será realizada sigmoidoscopia de fibra óptica anual; para câncer de próstata, será feito exame de toque retal e exame de sangue para PSA; e para câncer de ovário, exames anuais de ultrassom transvaginal e físico serão complementados por um exame de sangue anual para o marcador tumoral conhecido como CA-125. Ao final de 16 anos e com o gasto de US$ 87.8 milhões, espera-se obter dados sólidos sobre como o rastreamento pode ser utilizado para obter diagnósticos precoces que possam prolongar a vida e reduzir a mortalidade.

Tratamento e cuidados continuados

O tratamento e os cuidados continuados compreendem esforços para melhorar a qualidade de vida daqueles em quem o câncer se instalou e daqueles envolvidos com eles. Os serviços de saúde ocupacional e os programas de assistência aos funcionários patrocinados por empregadores e sindicatos podem fornecer aconselhamento e apoio úteis aos trabalhadores em tratamento de câncer ou que tenham um dependente em tratamento. Esse suporte pode incluir explicações sobre o que está acontecendo e o que esperar, informações que às vezes não são fornecidas por oncologistas e cirurgiões; orientação em encaminhamentos para segundas opiniões; e consultas e assistência quanto ao acesso a centros de atendimento altamente especializados. Licenças e acordos de trabalho modificados podem possibilitar que os trabalhadores permaneçam produtivos durante o tratamento e retornem ao trabalho mais cedo quando a remissão for alcançada. Em alguns locais de trabalho, grupos de apoio de pares foram formados para fornecer uma troca de experiências e apoio mútuo para trabalhadores que enfrentam problemas semelhantes.

Conclusão

Os programas de prevenção e detecção do câncer podem contribuir de forma significativa para o bem-estar dos trabalhadores envolvidos e de seus dependentes e gerar um retorno significativo para os empregadores e sindicatos que os patrocinam. Tal como acontece com outras intervenções preventivas, é necessário que estes programas sejam devidamente concebidos e cuidadosamente implementados e, uma vez que os seus benefícios se acumularão ao longo de muitos anos, devem ser continuados de forma constante.

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