A cobertura de trabalhadores em pequenas empresas (SSEs) é talvez o desafio mais assustador para os sistemas de prestação de serviços de saúde ocupacional. Na maioria dos países, as ESS compreendem a grande maioria dos empreendimentos comerciais e industriais – chegando a 90% em alguns dos países em desenvolvimento e recém-industrializados – e são encontradas em todos os setores da economia. Eles empregam em média cerca de 40% da força de trabalho nos países industrializados pertencentes à Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico e até 60% da força de trabalho nos países em desenvolvimento e recém-industrializados. Embora seus trabalhadores estejam expostos talvez a uma gama ainda maior de perigos do que seus equivalentes em grandes empresas (Reverente 1992; Hasle et al. 1986), eles geralmente têm pouco ou nenhum acesso a serviços modernos de saúde e segurança ocupacional.

Definição de empresas de pequena escala

As empresas são categorizadas como de pequena escala com base em características como o tamanho de seu investimento de capital, o valor de suas receitas anuais ou o número de funcionários. Dependendo do contexto, o número da última categoria varia de um a 500 funcionários. Neste artigo, o termo SSE será aplicado a empresas com 50 empregados ou menos, a definição mais amplamente aceita (ILO 1986).

As ESS estão ganhando importância nas economias nacionais. Eles são intensivos em empregos, flexíveis na adaptação a situações de mercado em rápida mudança e oferecem oportunidades de emprego para muitos que, de outra forma, estariam desempregados. Seus requisitos de capital geralmente são baixos e eles podem produzir bens e serviços perto do consumidor ou cliente.

Também apresentam desvantagens. Seu tempo de vida é muitas vezes breve, dificultando o monitoramento de suas atividades e, muitas vezes, suas pequenas margens de lucro são alcançadas apenas às custas de seus trabalhadores (que muitas vezes são também seus proprietários) em termos de horas e intensidade de cargas de trabalho e exposição a riscos ocupacionais. Riscos de saúde.

A força de trabalho das SSEs

A força de trabalho das ESS é caracterizada pela sua diversidade. Em muitos casos, inclui o gerente, bem como membros de sua família. As ESS oferecem entrada no mundo do trabalho para jovens e atividades significativas para idosos e trabalhadores redundantes que foram separados de grandes empresas. Como resultado, muitas vezes expõem grupos vulneráveis ​​como crianças, mulheres grávidas e idosos a riscos de saúde ocupacional. Além disso, como muitos SSEs são realizados dentro ou perto de casa, eles frequentemente expõem familiares e vizinhos aos riscos físicos e químicos de seus locais de trabalho e apresentam problemas de saúde pública por meio da contaminação do ar ou da água ou de alimentos cultivados próximo às instalações.

O nível educacional e o status socioeconômico dos trabalhadores da ESS variam muito, mas geralmente são inferiores às médias de toda a força de trabalho. De particular relevância é o fato de que seus proprietários/gerentes podem ter tido pouca formação em operação e gestão e menos ainda em reconhecimento, prevenção e controle de riscos à saúde ocupacional. Mesmo onde recursos educacionais apropriados são disponibilizados, muitas vezes eles não têm tempo, energia e recursos financeiros para fazer uso deles.

Riscos ocupacionais em SSEs e o estado de saúde de seus trabalhadores

Como todos os outros aspectos das ESS, suas condições de trabalho variam amplamente, dependendo da natureza geral da empresa, do tipo de produção, da propriedade e da localização. Em geral, os riscos de saúde e segurança ocupacional são praticamente os mesmos encontrados em grandes empresas, mas, conforme observado acima, as exposições a eles são muitas vezes substancialmente mais altas do que em grandes empresas. Ocasionalmente, porém, as condições de trabalho nas ESS podem ser muito melhores do que em empresas maiores com um tipo de produção semelhante (Paoli 1992).

Embora poucos estudos tenham sido relatados, não é surpreendente que pesquisas sobre a saúde de trabalhadores em SSEs em países industrializados como Finlândia (Huuskonen e Rantala 1985) e Alemanha (Hauss 1992) tenham revelado uma incidência relativamente alta de problemas de saúde, muitos dos quais estavam associados a uma capacidade reduzida para o trabalho e/ou tinham origem relacionada com o trabalho. Em SSEs em países em desenvolvimento, foi relatada uma prevalência ainda maior de doenças ocupacionais e problemas de saúde relacionados ao trabalho (Reverente 1992).

Barreiras aos Serviços de Saúde Ocupacional para SSEs

Existem enormes barreiras estruturais, económicas e psicológicas à prestação de serviços de saúde ocupacional às ESS. Eles incluem o seguinte:

1. Tradicionalmente, a legislação de segurança e saúde ocupacional na maioria dos países isenta SSEs e geralmente é aplicável apenas às indústrias de manufatura. O “setor informal” (isso incluiria, digamos, os autônomos) e a agricultura não foram cobertos. Mesmo onde a legislação tinha cobertura mais ampla, ela não era aplicável a empresas com pequeno número de funcionários – 500 funcionários era o limite mínimo usual. Recentemente, alguns países (por exemplo, França, Bélgica e países nórdicos) promulgaram legislação exigindo a prestação de serviços de saúde ocupacional para todas as empresas, independentemente do tamanho ou setor da economia (Rantanen 1990).
2. SSEs, conforme definido para este artigo, são muito pequenos para justificar um serviço de saúde ocupacional na fábrica. Sua grande diversidade quanto ao tipo de indústria e métodos de produção, bem como estilo de organização e operação, aliada ao fato de estarem espalhados por amplas áreas geográficas, dificulta a organização de serviços de saúde ocupacional que atendam a todas as suas necessidades.
3. As barreiras econômicas são substanciais. Muitas SSEs estão à beira da sobrevivência e simplesmente não podem arcar com quaisquer acréscimos aos seus custos operacionais, embora possam prometer economias significativas no futuro. Além disso, eles podem não ter condições de pagar educação e treinamento em reconhecimento, prevenção e controle de perigos para seus proprietários/gerentes, muito menos para seus funcionários. Alguns países abordaram o problema econômico fornecendo subsídios de agências governamentais ou instituições de seguridade social (Rantanen 1994) ou incluíram serviços de saúde ocupacional em programas que promovem o desenvolvimento econômico e social geral das ESS (Kogi, Phoon e Thurman 1988).
4. Mesmo quando as restrições financeiras não são inibidoras, muitas vezes há uma relutância entre os proprietários/gerentes de ESS em dedicar o tempo e a energia necessários para adquirir a compreensão básica necessária das relações entre trabalho e saúde. Uma vez adquiridos, no entanto, os SSEs podem ter muito sucesso na aplicação das informações e habilidades em seus locais de trabalho (Niemi e Notkola 1991; Niemi et al. 1991).
5. As empresas do setor informal e da agricultura familiar raramente são registradas e seus vínculos formais com órgãos oficiais podem ser fracos ou inexistentes. As atividades realizadas como um negócio podem ser difíceis de distinguir daquelas envolvendo o lar privado e a família. Como resultado, pode haver preocupações com a privacidade e resistência a intervenções de “estranhos”. Muitas vezes, as ESS resistem a se envolver em associações comerciais e organizações comunitárias e, talvez, na maioria dos casos, seus funcionários não são membros de sindicatos. Para superar tais barreiras, alguns países têm utilizado organizações de extensão para a distribuição de informações, a criação de oportunidades especiais de treinamento para as ESS por agências oficiais de segurança e saúde ocupacional e a adoção do modelo de atenção primária para a prestação de serviços de saúde ocupacional ( Jeyaratnam 1992).
6. Muitos SSEs estão localizados em comunidades que fornecem acesso imediato a serviços de emergência e cuidados primários. No entanto, a falta de conhecimento e experiência de médicos e enfermeiros em relação aos riscos ocupacionais e seus efeitos muitas vezes resulta em falha no reconhecimento de doenças ocupacionais e, provavelmente mais importante, perda de oportunidades para instalar as medidas de prevenção e controle necessárias.

Instrumentos Internacionais Cobrindo Segurança Ocupacional e Serviços de Saúde

Em alguns países, as atividades de segurança e saúde ocupacional estão sob a jurisdição dos ministérios do trabalho e são regulamentadas por uma autoridade especial de segurança e saúde ocupacional; em outros, essa responsabilidade é compartilhada por seus ministérios do trabalho, saúde e/ou assuntos sociais. Em alguns países, como a Itália, os regulamentos que abrangem os serviços de saúde ocupacional estão incorporados na legislação de saúde ou, como na Finlândia, em um ato especial. Nos Estados Unidos e na Inglaterra, a prestação de serviços de saúde ocupacional é voluntária, enquanto na Suécia, entre outros, já foi regulamentada por acordo coletivo.

A Convenção da OIT sobre Segurança e Saúde Ocupacional (No. 155) (ILO 1981a) exige que os governos organizem uma política de segurança e saúde ocupacional aplicável a todas as empresas em todos os setores da economia a ser implementada por uma autoridade competente. Esta Convenção estipula as responsabilidades das autoridades, empregadores e trabalhadores e, complementada pela concomitante Recomendação n.º 164, define as principais atividades de segurança e saúde ocupacional de todos os atores relevantes, tanto a nível nacional como local.

A OIT as complementou em 1985 com a Convenção Internacional No. 161 e a Recomendação No. 171 sobre Serviços de Saúde Ocupacional. Estes contêm disposições sobre a formulação de políticas, administração, inspeção e colaboração dos serviços de saúde ocupacional, atividades das equipes de segurança e saúde ocupacional, condições de funcionamento e responsabilidades dos empregadores e trabalhadores, além de oferecer diretrizes para a organização dos serviços de saúde ocupacional no nível de a empresa. Embora não especifiquem os SSEs, foram desenvolvidos tendo em mente estes, uma vez que não foram estabelecidos limites de tamanho para os serviços de saúde ocupacional e foi enfatizada a necessária flexibilidade em sua organização.

Infelizmente, a ratificação desses instrumentos da OIT tem sido limitada, principalmente nos países em desenvolvimento. Com base na experiência dos países industrializados, é provável que, sem ações especiais e apoio das autoridades governamentais, a implementação dos princípios da OIT não ocorra nas ESS.

A OMS tem sido ativa na promoção do desenvolvimento de serviços de saúde ocupacional. O exame dos requisitos legais foi realizado em uma consulta em 1989 (OMS 1989a), e uma série de cerca de 20 documentos técnicos sobre vários aspectos dos serviços de saúde ocupacional foi publicada pela sede da OMS. Em 1985 e novamente em 1992, o Escritório Regional da OMS na Europa realizou e relatou pesquisas de serviços de saúde ocupacional na Europa, enquanto a Organização Pan-Americana da Saúde designou 1992 como um ano especial para a saúde ocupacional, promovendo atividades de saúde ocupacional em geral e realizando um programa especial na América Central e do Sul.

A União Européia emitiu 16 diretivas relativas à segurança e saúde ocupacional, a mais importante das quais é a Diretiva 391/1989, que foi chamada de “Diretiva-Quadro” (CEC 1989). Estes contêm disposições para medidas específicas, como exigir que os empregadores organizem avaliações de risco de saúde de diferentes instalações técnicas ou forneçam exames de saúde de trabalhadores expostos a riscos especiais. Eles também cobrem a proteção dos trabalhadores contra riscos físicos, químicos e biológicos, incluindo o manuseio de cargas pesadas e o trabalho em unidades de exibição de vídeo.

Embora todos esses instrumentos e esforços internacionais tenham sido desenvolvidos tendo em mente as ESS, o fato é que a maioria de suas provisões são práticas apenas para empresas maiores. Modelos eficazes para organizar um nível semelhante de serviços de saúde ocupacional para SSEs ainda precisam ser desenvolvidos.

Organização de Serviços de Saúde Ocupacional para SSEs

Conforme observado acima, seu pequeno tamanho, dispersão geográfica e grande variação de tipos e condições de trabalho, aliados a grandes limitações de recursos econômicos e humanos, dificultam a organização eficiente dos serviços de saúde ocupacional para as ESS. Apenas alguns dos vários modelos de prestação de serviços de saúde ocupacional descritos em detalhes neste capítulo são adaptáveis ​​às ESS.

Talvez as únicas exceções sejam as SSEs que são unidades operacionais dispersas de grandes empresas. Estes geralmente são regidos por políticas estabelecidas para toda a organização, participam de atividades educacionais e de treinamento em toda a empresa e têm acesso a uma equipe multidisciplinar de especialistas em saúde ocupacional localizada em um serviço central de saúde ocupacional, geralmente baseado na sede da empreendimento. Um fator importante para o sucesso deste modelo é ter todos os custos das atividades de segurança e saúde ocupacional cobertos pela unidade central de saúde ocupacional ou pelo orçamento geral da empresa. Quando, como é cada vez mais comum, os custos são alocados ao orçamento operacional da ESS, pode haver dificuldade em contar com a total colaboração de seu gestor local, cuja atuação pode ser julgada com base na lucratividade daquele empreendimento.

Os serviços do grupo organizados em conjunto por várias pequenas ou médias empresas foram implementados com sucesso em vários países europeus - Finlândia, Suécia, Noruega, Dinamarca, Holanda e França. Em alguns outros países, eles foram experimentados, com a ajuda de subsídios governamentais ou fundações privadas, mas não sobreviveram após o término dos subsídios.

Uma modificação interessante do modelo de serviço em grupo é o serviço orientado a agências, que presta serviços para um grande número de empresas operando todas no mesmo tipo de indústria, como construção, silvicultura, agricultura, indústria alimentícia e assim por diante. O modelo permite que as unidades de atendimento se especializem nos problemas típicos do ramo e, assim, acumulem alta competência no setor que atendem. Um exemplo famoso desse modelo é o sueco Bygghälsan, que presta serviços para indústrias de construção.

Uma exceção notável é o arranjo organizado por um sindicato cujos membros estão empregados em SSEs amplamente dispersas em uma única indústria (por exemplo, trabalhadores da saúde, cortadores de carne, trabalhadores de escritório e trabalhadores do vestuário). Geralmente organizados sob um acordo coletivo, são financiados pelas contribuições dos empregadores, mas geralmente são regidos por um conselho composto por representantes dos empregadores e dos trabalhadores. Alguns operam centros de saúde locais que fornecem uma ampla gama de serviços clínicos primários e especializados não apenas para trabalhadores, mas também para seus dependentes.

Em alguns casos, os serviços de saúde ocupacional estão sendo prestados por ambulatórios hospitalares, centros de saúde privados e centros comunitários de atenção primária. Eles tendem a se concentrar no tratamento de lesões e doenças agudas relacionadas ao trabalho e, exceto talvez para exames médicos de rotina, oferecem poucos serviços preventivos. Suas equipes geralmente têm um baixo nível de sofisticação em segurança e saúde ocupacional, e o fato de serem geralmente pagos com base em honorários por serviço não oferece grande incentivo para seu envolvimento na vigilância, prevenção e controle de riscos no local de trabalho.

Uma desvantagem particular desses acordos de “serviços externos” é que o cliente ou o relacionamento do cliente com aqueles que os utilizam geralmente impede a participação e colaboração de empregadores e trabalhadores no planejamento e monitoramento desses serviços que são estipulados nas Convenções da OIT e outras convenções internacionais. instrumentos criados para orientar os serviços de segurança e saúde no trabalho.

Outra variante é o “modelo previdenciário”, no qual os serviços de saúde ocupacional são prestados pela mesma entidade responsável pelo custeio das indenizações por doenças e lesões ocupacionais. Isso facilita a disponibilidade de recursos para financiar os serviços nos quais, embora se destaquem os serviços curativos e reabilitadores, muitas vezes são priorizados os serviços preventivos.

Um extenso estudo realizado na Finlândia (Kalimo et al. 1989), uma das poucas tentativas de avaliar os serviços de saúde ocupacional, mostrou que os centros de saúde municipais e os centros de saúde privados eram os provedores dominantes de serviços de saúde ocupacional para SSEs, seguidos pelo grupos ou centros compartilhados. Quanto menor a empresa, maior a probabilidade de usar o posto municipal de saúde; até 70% das ESS com um a cinco trabalhadores eram atendidas pelos centros de saúde municipais. Achados significativos do estudo incluíram a verificação do valor das visitas ao local de trabalho pelo pessoal dos centros que atendem as ESS para obter conhecimento (1) das condições de trabalho e dos problemas de saúde ocupacional específicos das empresas clientes e (2) da necessidade proporcionar-lhes uma formação especial em segurança e saúde no trabalho antes de iniciarem a prestação dos serviços.

Tipos de Atividades para Serviços de Saúde Ocupacional para ESS

Os serviços de saúde ocupacional destinados às ESS variam amplamente de acordo com as leis e práticas nacionais, os tipos de trabalho e ambientes de trabalho envolvidos, as características e o estado de saúde dos trabalhadores e a disponibilidade de recursos (tanto em termos da capacidade das ESS de pagar os serviços de saúde ocupacional e a disponibilidade de instalações e profissionais de saúde na localidade). Com base nos instrumentos internacionais citados acima e em seminários e consultas regionais, foi desenvolvida uma lista de atividades para serviços abrangentes de saúde ocupacional (Rantanen 1989; OMS 1989a, 1989b). Uma série de atividades-chave que sempre devem ser encontradas em um programa de serviços de saúde ocupacional e que são relevantes para as ESS podem ser retiradas desses relatórios. Eles incluem por exemplo:

Avaliação das necessidades de saúde ocupacional da empresa

• análise preliminar das atividades da empresa e identificação dos riscos à saúde e segurança comuns a esses locais de trabalho

• inspeção e vigilância do local de trabalho para identificar e quantificar os perigos realmente presentes na empresa em questão

• avaliação da extensão dos riscos que apresentam e classificando-os em ordem de urgência e prioridade

• repetir a avaliação de perigo sempre que houver mudanças nos métodos de produção, equipamentos e materiais.

Atividades de prevenção e controle no local de trabalho

• comunicação dos resultados da avaliação aos proprietários/gerentes e aos representantes dos trabalhadores

• identificação das medidas de prevenção e controle necessárias e disponíveis, atribuindo-lhes relativa prioridade em termos de urgência e viabilidade

• supervisionando sua instalação e implementação

• monitoramento de sua eficácia contínua.

Atividades preventivas voltadas para os trabalhadores

• avaliação e vigilância do estado de saúde dos trabalhadores por pré-colocação, triagem e exames periódicos que podem ser gerais, bem como focados nos efeitos biológicos de riscos específicos aos quais os trabalhadores podem ter sido expostos

• adaptação do posto de trabalho, do posto de trabalho e do ambiente de trabalho para promover a saúde e a segurança contínuas dos trabalhadores, com atenção especial a grupos vulneráveis ​​como os muito jovens, os idosos e os portadores de doenças adquiridas e deficiências

• fornecer aos trabalhadores educação em saúde e treinamento em práticas de trabalho adequadas

• fornecer educação e treinamento para proprietários/gerentes e supervisores que irão inculcar a conscientização sobre as necessidades de saúde dos trabalhadores e a motivação para iniciar medidas apropriadas de prevenção e controle.

atividades curativas

• fornecer ou providenciar a entrega de serviços diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação apropriados para lesões e doenças ocupacionais

• fornecer ou providenciar reabilitação precoce para evitar incapacidade evitável e incentivar e supervisionar ajustes no trabalho que permitirão o retorno precoce ao trabalho

• fornecer educação e treinamento (e retreinamento periódico) em primeiros socorros e procedimentos de emergência

• estabelecer procedimentos e realizar exercícios de treinamento para lidar com emergências graves, como derramamentos, incêndios, explosões e assim por diante

• fornecer ou organizar o envolvimento dos trabalhadores em programas que promovam a saúde geral e o bem-estar.

Manutenção de registros e avaliação

• fazer e manter registros apropriados sobre acidentes, lesões e doenças ocupacionais e, se possível, sobre exposição; avaliar o estado geral de saúde e segurança da empresa com base nesses dados

• monitorar a eficácia das medidas de prevenção e controle de perigos.

Implícito na lista acima de atividades principais está a disponibilidade apropriada de aconselhamento e consultas em especialidades de segurança e saúde ocupacional, como higiene ocupacional, ergonomia, fisiologia do trabalho, engenharia de segurança, psiquiatria e psicologia ocupacional e assim por diante. Esses especialistas provavelmente não estão representados no pessoal das instalações que fornecem serviços de saúde ocupacional para as ESS, mas, quando necessário, geralmente podem ser fornecidos por agências governamentais, universidades e recursos de consultoria privados.

Devido à sua falta de sofisticação e tempo, os proprietários/gerentes de SSEs são forçados a confiar mais fortemente nos fornecedores de equipamentos de segurança para a eficácia e confiabilidade de seus produtos, e nos fornecedores de produtos químicos e outros materiais de produção para obter informações completas e claras (por exemplo, folhas de dados) sobre os perigos que podem apresentar e como podem ser evitados ou controlados. É importante, portanto, que haja leis e regulamentos nacionais que abranjam rotulagem adequada, qualidade e confiabilidade do produto e o fornecimento de informações de fácil compreensão (no idioma local) sobre o uso e manutenção do equipamento, bem como o uso e armazenamento do produto. Como um backup, as organizações comerciais e comunitárias das quais as SSEs são frequentemente membros devem apresentar informações sobre a prevenção e controle de exposições potencialmente perigosas em seus boletins e outras comunicações.

Conclusões

Apesar de sua importância para a economia nacional e de seu papel como empregador da maioria da força de trabalho do país, as ESS, os autônomos e a agricultura são setores normalmente mal atendidos pelos serviços de saúde ocupacional. A Convenção No. 161 da OIT e a Recomendação No. 171 fornecem diretrizes relevantes para o desenvolvimento de tais serviços para SSEs e devem ser ratificadas e implementadas por todos os países. Os governos nacionais devem desenvolver os mecanismos legais, administrativos e financeiros necessários para fornecer a todos os locais de trabalho serviços de segurança e saúde ocupacional que efetivamente identifiquem, previnam e controlem as exposições a perigos potenciais e promovam a melhoria e manutenção de níveis ótimos de estado de saúde, bem-estar e capacidade produtiva de todos os trabalhadores. A colaboração nos níveis internacional, regional e sub-regional, como a fornecida pela OIT e pela OMS, deve ser incentivada para promover o intercâmbio de informações e experiências, o desenvolvimento de padrões e diretrizes apropriados e a realização de programas de treinamento e pesquisa relevantes.

As ESS podem, em muitos casos, relutar em procurar ativamente os serviços de unidades de saúde ocupacional, embora possam ser os melhores beneficiários de tais serviços. Diante disso, alguns governos e instituições, principalmente nos países nórdicos, adotaram uma nova estratégia iniciando intervenções em larga escala para estabelecimento ou desenvolvimento de serviços. Por exemplo, o Instituto Finlandês de Saúde Ocupacional implementa atualmente um Programa de Ação, para 600 SSEs que empregam 16,000 trabalhadores, visando o desenvolvimento de serviços de saúde ocupacional, manutenção da capacidade de trabalho, prevenção de riscos ambientais na vizinhança e melhoria da competência das SSEs em saúde e segurança.

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