Töres Theorell e Jeffrey V. Johnson
As evidências científicas sugerindo que a exposição ao estresse no trabalho aumenta o risco de doenças cardiovasculares aumentaram substancialmente a partir de meados da década de 1980 (Gardell 1981; Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). A doença cardiovascular (DCV) continua a ser a principal causa de morte nas sociedades economicamente desenvolvidas e contribui para aumentar os custos dos cuidados médicos. As doenças do sistema cardiovascular incluem doença cardíaca coronária (CHD), doença hipertensiva, doença cerebrovascular e outras doenças do coração e do sistema circulatório.
A maioria das manifestações da doença cardíaca coronária é causada, em parte, pelo estreitamento das artérias coronárias devido à aterosclerose. Sabe-se que a aterosclerose coronária é influenciada por vários fatores individuais, incluindo: história familiar, ingestão alimentar de gordura saturada, hipertensão arterial, tabagismo e exercício físico. Com exceção da hereditariedade, todos esses fatores podem ser influenciados pelo ambiente de trabalho. Um ambiente de trabalho ruim pode diminuir a vontade de parar de fumar e adotar um estilo de vida saudável. Assim, um ambiente de trabalho adverso poderia influenciar a doença coronariana por meio de seus efeitos sobre os fatores de risco clássicos.
Há também efeitos diretos de ambientes de trabalho estressantes nas elevações neuro-hormonais, bem como no metabolismo cardíaco. Uma combinação de mecanismos fisiológicos, comprovadamente relacionados a atividades laborais estressantes, pode aumentar o risco de infarto do miocárdio. A elevação dos hormônios mobilizadores de energia, que aumentam durante os períodos de estresse excessivo, pode tornar o coração mais vulnerável à morte real do tecido muscular. Por outro lado, os hormônios restauradores e reparadores de energia, que protegem o músculo cardíaco dos efeitos adversos dos hormônios mobilizadores de energia, diminuem durante os períodos de estresse. Durante o estresse emocional (e físico), o coração bate mais rápido e mais forte por um longo período de tempo, levando ao consumo excessivo de oxigênio no músculo cardíaco e ao aumento da possibilidade de um ataque cardíaco. O estresse também pode perturbar o ritmo cardíaco do coração. Um distúrbio associado a um ritmo cardíaco acelerado é chamado de taquiarritmia. Quando a frequência cardíaca é tão rápida que o batimento cardíaco se torna ineficiente, pode ocorrer uma fibrilação ventricular com risco de vida.
Os primeiros estudos epidemiológicos das condições psicossociais de trabalho associadas à DCV sugeriram que altos níveis de demandas de trabalho aumentavam o risco de CHD. Por exemplo, um estudo prospectivo de bancários belgas constatou que aqueles em um banco privado tiveram uma incidência significativamente maior de infarto do miocárdio do que os trabalhadores de bancos públicos, mesmo após o ajuste ter sido feito para fatores de risco biomédicos (Komitzer et al. 1982). Este estudo indicou uma possível relação entre a demanda de trabalho (maior nos bancos privados) e o risco de infarto do miocárdio. Estudos anteriores também indicaram uma maior incidência de infarto do miocárdio entre funcionários de nível inferior em grandes empresas (Pell e d'Alonzo 1963). Isso levantou a possibilidade de que o estresse psicossocial pode não ser um problema principalmente para pessoas com alto grau de responsabilidade, como se supunha anteriormente.
Desde o início da década de 1980, muitos estudos epidemiológicos examinaram a hipótese específica sugerida pelo modelo Demanda/Controle desenvolvido por Karasek e outros (Karasek e Theorell 1990; Johnson e Johansson 1991). Esse modelo afirma que a tensão no trabalho resulta de organizações de trabalho que combinam demandas de alto desempenho com baixos níveis de controle sobre como o trabalho deve ser feito. De acordo com o modelo, o controle do trabalho pode ser entendido como “latitude de decisão do trabalho”, ou a autoridade de tomada de decisão relacionada à tarefa permitida por um determinado trabalho ou organização de trabalho. Este modelo prevê que os trabalhadores expostos a alta demanda e baixo controle por um longo período de tempo terão um risco maior de excitação neuro-hormonal, o que pode resultar em efeitos fisiopatológicos adversos no sistema CVD - o que pode eventualmente levar a um risco aumentado de aterosclerose. doença cardíaca e infarto do miocárdio.
Entre 1981 e 1993, a maioria dos 36 estudos que examinaram os efeitos de altas demandas e baixo controle sobre doenças cardiovasculares encontraram associações significativas e positivas. Esses estudos empregaram uma variedade de projetos de pesquisa e foram realizados na Suécia, Japão, Estados Unidos, Finlândia e Austrália. Uma variedade de resultados foi examinada, incluindo morbidade e mortalidade por doença coronariana, bem como fatores de risco de doença coronariana, incluindo pressão arterial, tabagismo, índice de massa ventricular esquerda e sintomas de doença coronariana. Vários artigos de revisão recentes resumem esses estudos (Kristensen 1989; Baker et al. 1992; Schnall, Landsbergis e Baker 1994; Theorell e Karasek 1996). Esses revisores observam que a qualidade epidemiológica desses estudos é alta e, além disso, que os desenhos de estudo mais fortes geralmente encontraram maior suporte para os modelos de demanda/controle. Em geral, o ajuste para fatores de risco padrão para doença cardiovascular não elimina nem reduz significativamente a magnitude da associação entre a combinação alta demanda/baixo controle e o risco de doença cardiovascular.
É importante notar, no entanto, que a metodologia nesses estudos variou consideravelmente. A distinção mais importante é que alguns estudos usaram as próprias descrições do respondente de suas situações de trabalho, enquanto outros usaram um método de 'pontuação média' baseado na agregação das respostas de uma amostra nacionalmente representativa de trabalhadores dentro de seus respectivos grupos de cargos. Estudos utilizando descrições de trabalho autorreferidas mostraram riscos relativos mais altos (2.0–4.0 versus 1.3–2.0). As demandas psicológicas do trabalho demonstraram ser relativamente mais importantes em estudos que utilizam dados autorrelatados do que em estudos que utilizam dados agregados. As variáveis de controle do trabalho mostraram-se mais consistentemente associadas ao excesso de risco de DCV, independentemente do método de exposição utilizado.
Recentemente, o suporte social relacionado ao trabalho foi adicionado à formulação demanda-controle e foi demonstrado que trabalhadores com altas demandas, baixo controle e baixo suporte têm mais de duas vezes o risco de morbidade e mortalidade por DCV em comparação com aqueles com baixas demandas, alto controle e alto suporte (Johnson e Hall 1994). Atualmente, esforços estão sendo feitos para examinar a exposição sustentada a demandas, controle e suporte ao longo da “carreira de trabalho psicossocial”. As descrições de todas as ocupações durante toda a carreira profissional são obtidas para os participantes e as pontuações ocupacionais são usadas para calcular a exposição total ao longo da vida. A “exposição total ao controle do trabalho” em relação à incidência de mortalidade cardiovascular em trabalhadores suecos foi estudada e, mesmo após o ajuste feito para idade, tabagismo, exercício, etnia, educação e classe social, a baixa exposição total ao controle do trabalho foi associada a quase o dobro risco de morte cardiovascular durante um período de acompanhamento de 14 anos (Johnson et al. 1996).
Um modelo semelhante ao modelo de Demanda/Controle foi desenvolvido e testado por Siegrist e colaboradores em 1990, que usa “esforço” e “recompensa social” como dimensões cruciais, a hipótese é que alto esforço sem recompensa social leva a um risco crescente de doença cardiovascular. Em um estudo com trabalhadores industriais, foi demonstrado que combinações de alto esforço e falta de recompensa previam aumento do risco de infarto do miocárdio, independentemente de fatores de risco biomédicos.
Outros aspectos da organização do trabalho, como o trabalho em turnos, também se mostraram associados ao risco de DCV. Verificou-se que a rotação constante entre o trabalho noturno e diurno está associada a um risco aumentado de desenvolver um infarto do miocárdio (Kristensen 1989; Theorell 1992).
Pesquisas futuras nesta área precisam se concentrar particularmente em especificar a relação entre a exposição ao estresse no trabalho e o risco de DCV em diferentes classes, gêneros e grupos étnicos.