Por muitos anos, assumiu-se que o estresse psicológico contribui para o desenvolvimento da úlcera péptica (que envolve lesões ulcerativas no estômago ou duodeno). Pesquisadores e profissionais de saúde propuseram mais recentemente que o estresse também pode estar relacionado a outros distúrbios gastrointestinais, como dispepsia não ulcerosa (associada a sintomas de dor abdominal superior, desconforto e náusea persistentes na ausência de qualquer causa orgânica identificável) e intestino irritável. (definida como hábitos intestinais alterados mais dor abdominal na ausência de achados físicos anormais). Neste artigo, a questão é examinada se há fortes evidências empíricas para sugerir que o estresse psicológico é um fator predisponente na etiologia ou exacerbação desses três distúrbios gastrointestinais.
Úlcera Gástrica e Duodenal
Há evidências claras de que humanos expostos a estresse agudo no contexto de trauma físico grave são propensos ao desenvolvimento de úlceras. É menos óbvio, no entanto, se os estressores da vida per se (como o rebaixamento do emprego ou a morte de um parente próximo) precipitam ou exacerbam as úlceras. Pessoas leigas e profissionais de saúde comumente associam úlceras e estresse, talvez como consequência da perspectiva psicanalítica inicial de Alexander (1950) sobre o assunto. Alexander propôs que as pessoas propensas à úlcera sofriam de conflitos de dependência em seus relacionamentos com os outros; juntamente com uma tendência constitucional à hipersecreção crônica de ácido gástrico, acreditava-se que os conflitos de dependência levavam à formação de úlceras. A perspectiva psicanalítica não recebeu forte apoio empírico. Os pacientes com úlcera não parecem exibir maiores conflitos de dependência do que os grupos de comparação, embora os pacientes com úlcera exibam níveis mais elevados de ansiedade, submissão e depressão (Whitehead e Schuster 1985). O nível de neuroticismo que caracteriza alguns pacientes com úlcera tende a ser leve, no entanto, e poucos podem ser considerados como exibindo sinais psicopatológicos. De qualquer forma, os estudos de distúrbios emocionais em pacientes com úlcera geralmente envolvem pessoas que procuram atendimento médico para seus distúrbios; esses indivíduos podem não ser representativos de todos os pacientes com úlcera.
A associação entre estresse e úlceras decorre da suposição de que certas pessoas são geneticamente predispostas a hipersecretar ácido gástrico, especialmente durante episódios estressantes. De fato, cerca de dois terços dos pacientes com úlcera duodenal apresentam níveis elevados de pepsinogênio; níveis elevados de pepsinogênio também estão associados à úlcera péptica. Os estudos de Brady e associados (1958) sobre macacos “executivos” deram suporte inicial à ideia de que um estilo de vida ou vocação estressante pode contribuir para a patogênese da doença gastrointestinal. Eles descobriram que os macacos que precisavam realizar uma tarefa de pressionar a alavanca para evitar choques elétricos dolorosos (os supostos “executivos”, que controlavam o estressor) desenvolveram mais úlceras gástricas do que os macacos de comparação que receberam passivamente o mesmo número e intensidade de choques. A analogia com o empresário obstinado foi muito convincente por um tempo. Infelizmente, seus resultados foram confundidos com ansiedade; macacos ansiosos eram mais propensos a serem designados para o papel “executivo” no laboratório de Brady porque eles aprenderam a tarefa de pressionar a barra rapidamente. Os esforços para replicar seus resultados, usando a atribuição aleatória de sujeitos a condições, falharam. De fato, evidências mostram que animais que não têm controle sobre estressores ambientais desenvolvem úlceras (Weiss 1971). Pacientes humanos com úlcera também tendem a ser tímidos e inibidos, o que vai contra o estereótipo do homem de negócios obstinado e propenso a úlceras. Finalmente, os modelos animais são de utilidade limitada porque se concentram no desenvolvimento de úlceras gástricas, enquanto a maioria das úlceras em humanos ocorre no duodeno. Animais de laboratório raramente desenvolvem úlceras duodenais em resposta ao estresse.
Estudos experimentais das reações fisiológicas de pacientes com úlcera versus indivíduos normais a estressores de laboratório não mostram uniformemente reações excessivas nos pacientes. A premissa de que o estresse leva ao aumento da secreção ácida que, por sua vez, leva à ulceração, é problemática quando se percebe que o estresse psicológico geralmente produz uma resposta do sistema nervoso simpático. O sistema nervoso simpático inibe, em vez de aumentar, a secreção gástrica mediada pelo nervo esplâncnico. Além da hipersecreção, outros fatores na etiologia da úlcera foram propostos, a saber, esvaziamento gástrico rápido, secreção inadequada de bicarbonato e muco e infecção. O estresse pode potencialmente afetar esses processos, embora faltem evidências.
Úlceras foram relatadas como mais comuns durante a guerra, mas os problemas metodológicos nesses estudos exigem cautela. Um estudo de controladores de tráfego aéreo é algumas vezes citado como evidência que apóia o papel do estresse psicológico no desenvolvimento de úlceras (Cobb e Rose 1973). Embora os controladores de tráfego aéreo fossem significativamente mais propensos do que um grupo de controle de pilotos a relatar sintomas típicos de úlcera, a incidência de úlcera confirmada entre os controladores de tráfego aéreo não foi elevada acima da taxa básica de ocorrência de úlcera na população em geral.
Estudos de eventos de vida agudos também apresentam um quadro confuso da relação entre estresse e úlcera (Piper e Tennant 1993). Muitas investigações foram realizadas, embora a maioria desses estudos tenha empregado amostras pequenas e tenham um desenho transversal ou retrospectivo. A maioria dos estudos não constatou que os pacientes com úlcera incorreram em eventos de vida mais agudos do que os controles da comunidade ou pacientes com condições nas quais o estresse não está implicado, como cálculos biliares ou cálculos renais. No entanto, os pacientes com úlcera relataram mais estressores crônicos envolvendo ameaça pessoal ou frustração de objetivo antes do início ou recrudescimento da úlcera. Em dois estudos prospectivos, relatos de indivíduos sob estresse ou com problemas familiares em níveis basais previram o desenvolvimento subsequente de úlceras. Infelizmente, ambos os estudos prospectivos usaram escalas de item único para medir o estresse. Outra pesquisa mostrou que a cicatrização lenta de úlceras ou recaída foi associada a níveis mais altos de estresse, mas os índices de estresse usados nesses estudos não foram validados e podem ter sido confundidos com fatores de personalidade.
Em resumo, as evidências para o papel do estresse na causação e exacerbação da úlcera são limitadas. São necessários estudos prospectivos de larga escala baseados na população sobre a ocorrência de eventos de vida que usem medidas validadas de estresse agudo e crônico e indicadores objetivos de úlcera. Neste ponto, as evidências de uma associação entre estresse psicológico e úlcera são fracas.
Síndrome do intestino irritável
A síndrome do intestino irritável (SII) foi considerada um distúrbio relacionado ao estresse no passado, em parte porque o mecanismo fisiológico da síndrome é desconhecido e porque uma grande proporção de portadores de SII relata que o estresse causou uma mudança em seus hábitos intestinais. Como na literatura sobre úlceras, é difícil avaliar o valor de relatos retrospectivos de estressores e sintomas entre pacientes com SII. Em um esforço para explicar seu desconforto, as pessoas doentes podem associar erroneamente os sintomas a eventos estressantes da vida. Dois estudos prospectivos recentes lançaram mais luz sobre o assunto e ambos encontraram um papel limitado para eventos estressantes na ocorrência de sintomas da SII. Whitehead et ai. (1992) teve uma amostra de residentes da comunidade que sofrem de sintomas de SII relatando eventos de vida e sintomas de SII em intervalos de três meses. Apenas cerca de 10% da variação nos sintomas intestinais entre esses residentes pode ser atribuída ao estresse. Suls, Wan e Blanchard (1994) fizeram com que pacientes com SII mantivessem registros diários de estressores e sintomas por 21 dias sucessivos. Eles não encontraram evidências consistentes de que os estressores diários aumentassem a incidência ou a gravidade da sintomatologia da SII. O estresse da vida parece ter pouco efeito sobre as mudanças agudas na SII.
Dispepsia não ulcerosa
Os sintomas da dispepsia não ulcerosa (NUD) incluem inchaço e plenitude, arrotos, borborigmos, náuseas e azia. Em um estudo retrospectivo, os pacientes NUD relataram eventos de vida mais agudos e dificuldades crônicas altamente ameaçadoras em comparação com membros saudáveis da comunidade, mas outras investigações falharam em encontrar uma relação entre o estresse da vida e a dispepsia funcional. Os casos de NUD também apresentam altos níveis de psicopatologia, principalmente transtornos de ansiedade. Na ausência de estudos prospectivos sobre o estresse da vida, poucas conclusões podem ser feitas (Bass 1986; Whitehead 1992).
Conclusões
Apesar da considerável atenção empírica, nenhum veredicto foi alcançado sobre a relação entre o estresse e o desenvolvimento de úlceras. Os gastroenterologistas contemporâneos têm focado principalmente nos níveis hereditários de pepsinogênio, secreção inadequada de bicarbonato e muco e Heliobacter pylori infecção como causa de úlcera. Se o estresse da vida desempenha um papel nesses processos, sua contribuição provavelmente é fraca. Embora menos estudos abordem o papel do estresse na SII e na NUD, as evidências de uma conexão com o estresse também são fracas aqui. Para todos os três transtornos, há evidências de que a ansiedade é maior entre os pacientes em comparação com a população em geral, pelo menos entre as pessoas que se referem a cuidados médicos (Whitehead 1992). Se isso é um precursor ou uma consequência da doença gastrointestinal não foi definitivamente determinado, embora a última opinião pareça ser mais provável. Na prática atual, os pacientes com úlcera recebem tratamento farmacológico e a psicoterapia raramente é recomendada. Drogas ansiolíticas são comumente prescritas para pacientes com SII e NUD, provavelmente porque as origens fisiológicas desses distúrbios ainda são desconhecidas. O controle do estresse tem sido empregado em pacientes com SII com algum sucesso (Blanchard et al. 1992), embora esse grupo de pacientes também responda prontamente aos tratamentos com placebo. Finalmente, os pacientes com úlcera, SII ou NUD podem ficar frustrados com as suposições de familiares, amigos e médicos de que sua condição foi produzida pelo estresse.