Tabelas

A atmosfera normalmente consiste em 20.93% de oxigênio. O corpo humano está naturalmente adaptado para respirar oxigênio atmosférico a uma pressão de aproximadamente 160 torr ao nível do mar. A esta pressão, a hemoglobina, a molécula que transporta oxigénio para o tecido, está aproximadamente 98% saturada. Pressões mais altas de oxigênio causam aumento pouco importante da oxihemoglobina, já que sua concentração é praticamente 100% para começar. No entanto, quantidades significativas de oxigênio não queimado podem passar para a solução física no plasma sanguíneo à medida que a pressão aumenta. Felizmente, o corpo pode tolerar uma ampla gama de pressões de oxigênio sem danos apreciáveis, pelo menos a curto prazo. Exposições de longo prazo podem levar a problemas de toxicidade de oxigênio.

Quando um trabalho exige a respiração de ar comprimido, como no mergulho ou no trabalho de caixão, a deficiência de oxigênio (hipóxia) raramente é um problema, pois o corpo será exposto a uma quantidade crescente de oxigênio à medida que a pressão absoluta aumenta. Dobrar a pressão dobrará o número de moléculas inaladas por respiração ao respirar ar comprimido. Assim, a quantidade de oxigênio respirado é efetivamente igual a 42%. Ou seja, um trabalhador respirando ar a uma pressão de 2 atmosferas absolutas (ATA), ou 10 m abaixo do mar, respirará uma quantidade de oxigênio igual a respirar 42% de oxigênio por máscara na superfície.

Toxicidade por oxigênio

Na superfície da Terra, os seres humanos podem respirar continuamente oxigênio a 100% com segurança por 24 a 36 horas. Depois disso, segue-se a toxicidade pulmonar do oxigênio (efeito Lorrain-Smith). Os sintomas de toxicidade pulmonar consistem em dor torácica subesternal; tosse seca e não produtiva; uma queda na capacidade vital; perda de produção de surfactante. Uma condição conhecida como atelectasia irregular é observada no exame de raios-x e, com a exposição contínua, desenvolver-se-ão micro-hemorragias e, por fim, a produção de fibrose permanente no pulmão. Todos os estágios da toxicidade do oxigênio através do estado de micro-hemorragia são reversíveis, mas uma vez que a fibrose se instala, o processo de cicatrização torna-se irreversível. Quando 100% de oxigênio é respirado a 2 ATA (uma pressão de 10 m de água do mar), os primeiros sintomas de intoxicação por oxigênio se manifestam após cerca de seis horas. Deve-se notar que intercalar períodos curtos de cinco minutos de respiração aérea a cada 20 a 25 minutos pode dobrar o tempo necessário para o aparecimento de sintomas de intoxicação por oxigênio.

O oxigênio pode ser respirado em pressões abaixo de 0.6 ATA sem efeitos nocivos. Por exemplo, um trabalhador pode tolerar 0.6 atmosfera de oxigênio respirado continuamente por duas semanas sem qualquer perda de capacidade vital. A medição da capacidade vital parece ser o indicador mais sensível da toxicidade precoce do oxigênio. Mergulhadores que trabalham em grandes profundidades podem respirar misturas de gases contendo até 0.6 atmosferas de oxigênio com o restante do meio respiratório consistindo de hélio e/ou nitrogênio. Seis décimos de atmosfera correspondem a respirar 60% de oxigênio a 1 ATA ou ao nível do mar.

Em pressões superiores a 2 ATA, a toxicidade pulmonar por oxigênio não se torna mais a principal preocupação, pois o oxigênio pode causar convulsões secundárias à toxicidade cerebral por oxigênio. A neurotoxicidade foi descrita pela primeira vez por Paul Bert em 1878 e é conhecida como efeito Paul Bert. Se uma pessoa respirar 100% de oxigênio a uma pressão de 3 ATA por muito mais do que três horas contínuas, ela provavelmente sofrerá um grande mal convulsão. Apesar de mais de 50 anos de pesquisa ativa quanto ao mecanismo de toxicidade do oxigênio no cérebro e no pulmão, essa resposta ainda não é completamente compreendida. Certos fatores são conhecidos, entretanto, por aumentar a toxicidade e diminuir o limiar convulsivo. Exercício, retenção de CO2, uso de esteróides, presença de febre, calafrios, ingestão de anfetaminas, hipertireoidismo e medo podem ter um efeito de tolerância ao oxigênio. Um sujeito experimental deitado silenciosamente em uma câmara seca sob pressão tem uma tolerância muito maior do que um mergulhador que está trabalhando ativamente em água fria debaixo de um navio inimigo, por exemplo. Um mergulhador militar pode sentir frio, exercícios intensos, provável acúmulo de CO2 usando um equipamento de oxigênio em circuito fechado e medo, e pode sofrer uma convulsão em 10 a 15 minutos trabalhando a uma profundidade de apenas 12 m, enquanto um paciente deitado calmamente em uma câmara seca pode tolerar facilmente 90 minutos a uma pressão de 20 m sem grande perigo de convulsão. Mergulhadores praticantes de atividade física podem ser expostos a pressão parcial de oxigênio de até 1.6 ATA por curtos períodos de até 30 minutos, o que corresponde a respirar oxigênio a 100% a uma profundidade de 6 m. É importante ressaltar que nunca se deve expor ninguém a oxigênio 100% a uma pressão superior a 3 ATA, nem por tempo superior a 90 minutos a essa pressão, mesmo com o indivíduo em decúbito tranquilo.

Há uma variação individual considerável na suscetibilidade a convulsões entre indivíduos e, surpreendentemente, dentro do mesmo indivíduo, de um dia para o outro. Por esta razão, os testes de “tolerância ao oxigênio” são essencialmente sem sentido. A administração de medicamentos supressores de convulsões, como fenobarbital ou fenitoína, evitará convulsões de oxigênio, mas não fará nada para mitigar danos permanentes no cérebro ou na medula espinhal se a pressão ou os limites de tempo forem excedidos.

Monóxido de carbono

O monóxido de carbono pode ser um contaminante grave do ar respirável do mergulhador ou do trabalhador do caixão. As fontes mais comuns são motores de combustão interna, usados ​​para alimentar compressores ou outras máquinas operacionais nas proximidades dos compressores. Deve-se ter cuidado para garantir que as entradas de ar do compressor estejam bem livres de quaisquer fontes de exaustão do motor. Motores a diesel geralmente produzem pouco monóxido de carbono, mas produzem grandes quantidades de óxidos de nitrogênio, que podem produzir toxicidade grave para o pulmão. Nos Estados Unidos, o padrão federal atual para os níveis de monóxido de carbono no ar inspirado é de 35 partes por milhão (ppm) para um dia de trabalho de 8 horas. Por exemplo, mesmo 50 ppm na superfície não produziriam dano detectável, mas a uma profundidade de 50 m seria comprimido e produziria o efeito de 300 ppm. Esta concentração pode produzir um nível de até 40% de carboxihemoglobina durante um período de tempo. As partes reais analisadas por milhão devem ser multiplicadas pelo número de atmosferas em que é entregue ao trabalhador.

Mergulhadores e trabalhadores de ar comprimido devem estar cientes dos primeiros sintomas de envenenamento por monóxido de carbono, que incluem dor de cabeça, náusea, tontura e fraqueza. É importante garantir que a entrada do compressor esteja sempre localizada contra o vento do tubo de escape do motor do compressor. Essa relação deve ser continuamente verificada à medida que o vento muda ou a posição das embarcações muda.

Por muitos anos, assumiu-se amplamente que o monóxido de carbono se combinaria com a hemoglobina do corpo para produzir carboxiemoglobina, causando seu efeito letal ao bloquear o transporte de oxigênio para os tecidos. Trabalhos mais recentes mostram que, embora esse efeito cause hipóxia tecidual, ele não é fatal em si. O dano mais grave ocorre no nível celular devido à toxicidade direta da molécula de monóxido de carbono. A peroxidação lipídica das membranas celulares, que só pode ser interrompida pelo tratamento com oxigênio hiperbárico, parece ser a principal causa de morte e sequelas de longo prazo.

Dióxido de carbono

O dióxido de carbono é um produto normal do metabolismo e é eliminado dos pulmões através do processo normal de respiração. Vários tipos de aparelhos respiratórios, no entanto, podem prejudicar sua eliminação ou causar altos níveis de acúmulo no ar inspirado do mergulhador.

Do ponto de vista prático, o dióxido de carbono pode exercer efeitos deletérios no corpo de três maneiras. Primeiro, em concentrações muito altas (acima de 3%), pode causar erros de julgamento, que a princípio podem resultar em euforia inapropriada, seguida de depressão se a exposição for prolongada. Isso, é claro, pode ter sérias consequências para um mergulhador debaixo d'água que deseja manter o bom senso para permanecer seguro. À medida que a concentração aumenta, o CO2 acabará por produzir inconsciência quando os níveis subirem muito acima de 8%. Um segundo efeito do dióxido de carbono é exacerbar ou piorar a narcose por nitrogênio (ver abaixo). Em pressões parciais acima de 40 mm Hg, o dióxido de carbono começa a ter esse efeito (Bennett e Elliot 1993). Em altas PO2, como as expostas no mergulho, o impulso respiratório devido ao alto CO2 é atenuado e é possível, sob certas condições, que os mergulhadores que tendem a reter CO2 aumentem seus níveis de dióxido de carbono o suficiente para deixá-los inconscientes. O problema final com o dióxido de carbono sob pressão é que, se o indivíduo estiver respirando 100% de oxigênio a pressões superiores a 2 ATA, o risco de convulsões aumenta muito à medida que os níveis de dióxido de carbono aumentam. As tripulações de submarinos toleraram facilmente a respiração de 1.5% de CO2 por dois meses seguidos sem nenhum efeito prejudicial funcional, uma concentração que é trinta vezes a concentração normal encontrada no ar atmosférico. Cinco mil ppm, ou dez vezes o nível encontrado no ar fresco normal, é considerado seguro para fins de limites industriais. No entanto, mesmo 0.5% de CO2 adicionado à mistura de 100% de oxigênio predispõe uma pessoa a convulsões quando respirada em pressão aumentada.

azoto

O nitrogênio é um gás inerte em relação ao metabolismo humano normal. Não entra em nenhuma forma de combinação química com compostos ou produtos químicos dentro do corpo. No entanto, é responsável por graves prejuízos no funcionamento mental de um mergulhador quando respirado sob alta pressão.

O nitrogênio se comporta como um anestésico alifático à medida que a pressão atmosférica aumenta, o que resulta no aumento da concentração de nitrogênio. O nitrogênio se encaixa bem na hipótese de Meyer-Overton, que afirma que qualquer anestésico alifático exibirá potência anestésica em proporção direta à sua razão de solubilidade óleo-água. O nitrogênio, que é cinco vezes mais solúvel em gordura do que em água, produz um efeito anestésico precisamente na proporção prevista.

Na prática, o mergulho a profundidades de 50 m pode ser realizado com ar comprimido, embora os efeitos da narcose por nitrogênio se tornem evidentes entre 30 e 50 m. A maioria dos mergulhadores, no entanto, pode funcionar adequadamente dentro desses parâmetros. Em profundidades superiores a 50 m, misturas de hélio/oxigênio são comumente usadas para evitar os efeitos da narcose por nitrogênio. O mergulho aéreo foi feito a profundidades de pouco mais de 90 m, mas nessas pressões extremas, os mergulhadores mal conseguiam funcionar e mal conseguiam se lembrar das tarefas para as quais foram enviados. Conforme observado anteriormente, qualquer excesso de acúmulo de CO2 piora ainda mais o efeito do nitrogênio. Como a mecânica ventilatória é afetada pela densidade do gás em grandes pressões, há um acúmulo automático de CO2 no pulmão devido a mudanças no fluxo laminar dentro dos bronquíolos e à diminuição do impulso respiratório. Assim, mergulhos com ar abaixo de 50 m podem ser extremamente perigosos.

O nitrogênio exerce seu efeito por sua simples presença física dissolvida no tecido neural. Causa um leve inchaço da membrana celular neuronal, o que a torna mais permeável aos íons de sódio e potássio. Acredita-se que a interferência com o processo normal de despolarização/repolarização seja responsável pelos sintomas clínicos da narcose por nitrogênio.

descompressão

Tabelas de descompressão

Uma tabela de descompressão estabelece o cronograma, com base na profundidade e no tempo de exposição, para descomprimir uma pessoa que foi exposta a condições hiperbáricas. Algumas afirmações gerais podem ser feitas sobre os procedimentos de descompressão. Nenhuma tabela de descompressão pode ser garantida para evitar a doença descompressiva (DCI) para todos e, de fato, conforme descrito abaixo, muitos problemas foram observados com algumas tabelas atualmente em uso. Deve ser lembrado que as bolhas são produzidas durante toda descompressão normal, não importa quão lenta seja. Por esta razão, embora se possa afirmar que quanto maior a descompressão menor a probabilidade de DCI, no extremo da menor probabilidade, DCI torna-se um evento essencialmente aleatório.

habituação

Habituação, ou aclimatação, ocorre em mergulhadores e trabalhadores de ar comprimido e os torna menos suscetíveis a DCI após exposições repetidas. A aclimatação pode ser produzida após cerca de uma semana de exposição diária, mas é perdida após uma ausência do trabalho de 5 dias a uma semana ou por um aumento repentino da pressão. Infelizmente, as empresas de construção contam com a aclimatação para possibilitar o trabalho com o que é visto como tabelas de descompressão grosseiramente inadequadas. Para maximizar a utilidade da aclimatação, os novos trabalhadores geralmente são iniciados no meio do turno para permitir que se habituem sem sofrer DCI. Por exemplo, a atual Tabela 1 japonesa para trabalhadores de ar comprimido utiliza o turno dividido, com exposição matinal e vespertina ao ar comprimido com intervalo de superfície de uma hora entre as exposições. A descompressão da primeira exposição é de cerca de 30% do exigido pela Marinha dos EUA e a descompressão da segunda exposição é de apenas 4% do exigido pela Marinha. No entanto, a habituação torna possível esse afastamento da descompressão fisiológica. Trabalhadores com suscetibilidade comum à doença descompressiva se auto-selecionam para trabalhar com ar comprimido.

O mecanismo de habituação ou aclimatação não é compreendido. No entanto, mesmo que o trabalhador não esteja sentindo dor, podem ocorrer danos ao cérebro, ossos ou tecidos. Até quatro vezes mais alterações são visíveis em ressonâncias magnéticas feitas nos cérebros de trabalhadores de ar comprimido em comparação com controles da mesma idade que foram estudados (Fueredi, Czarnecki e Kindwall 1991). Estes provavelmente refletem infartos lacunares.

descompressão de mergulho

A maioria dos esquemas de descompressão modernos para mergulhadores e trabalhadores de caixões são baseados em modelos matemáticos semelhantes aos desenvolvidos originalmente por JS Haldane em 1908, quando ele fez algumas observações empíricas sobre os parâmetros de descompressão permitidos. Haldane observou que uma redução da pressão pela metade poderia ser tolerada em cabras sem produzir sintomas. Usando isso como ponto de partida, ele então, por conveniência matemática, concebeu cinco tecidos diferentes no corpo carregando e descarregando nitrogênio em taxas variadas com base na clássica equação de meio tempo. Suas tabelas de descompressão foram projetadas para evitar exceder a proporção de 2:1 em qualquer um dos tecidos. Ao longo dos anos, o modelo de Haldane foi modificado empiricamente na tentativa de ajustá-lo ao que os mergulhadores toleravam. No entanto, todos os modelos matemáticos de carregamento e eliminação de gases são falhos, pois não existem tabelas de descompressão que permaneçam tão seguras ou se tornem mais seguras com o aumento do tempo e da profundidade.

Provavelmente, as tabelas de descompressão mais confiáveis ​​atualmente disponíveis para mergulho aéreo são as da Marinha canadense, conhecidas como tabelas DCIEM (Defence and Civil Institute of Environmental Medicine). Essas tabelas foram testadas minuciosamente por mergulhadores não habituados em uma ampla gama de condições e produzem uma taxa muito baixa de doença descompressiva. Outros esquemas de descompressão que foram bem testados em campo são os Padrões Nacionais Franceses, originalmente desenvolvidos pela Comex, a empresa francesa de mergulho.

As tabelas de descompressão aérea da Marinha dos EUA não são confiáveis, especialmente quando levadas ao limite. Em uso real, os Master Divers da Marinha dos EUA descomprimem rotineiramente para uma profundidade de 3 m (10 pés) mais profunda e/ou um segmento de tempo de exposição maior do que o necessário para o mergulho real para evitar problemas. As tabelas de descompressão de ar de exposição excepcional são particularmente pouco confiáveis, tendo produzido doença descompressiva em 17% a 33% de todos os mergulhos de teste. Em geral, as paradas de descompressão da Marinha dos EUA provavelmente são muito rasas.

Tunelamento e descompressão de caixões

Nenhuma das tabelas de descompressão de ar que exigem respiração de ar durante a descompressão, atualmente em uso generalizado, parece ser segura para trabalhadores de túneis. Nos Estados Unidos, os esquemas de descompressão federais atuais (US Bureau of Labor Statuties 1971), aplicados pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA), demonstraram produzir DCI em um ou mais trabalhadores em 42% dos dias de trabalho, enquanto sendo usado em pressões entre 1.29 e 2.11 bar. A pressões superiores a 2.45 bar, demonstraram produzir uma incidência de 33% de necrose asséptica do osso (osteonecrose disbárica). As tabelas britânicas de Blackpool também são falhas. Durante a construção do metrô de Hong Kong, 83% dos trabalhadores que utilizaram essas mesas queixaram-se de sintomas de DCI. Também demonstraram produzir uma incidência de osteonecrose disbárica de até 8% em pressões relativamente modestas.

As novas tabelas alemãs de descompressão de oxigênio concebidas por Faesecke em 1992 foram usadas com sucesso em um túnel sob o Canal de Kiel. As novas tabelas de oxigênio francesas também parecem excelentes pela inspeção, mas ainda não foram usadas em um grande projeto.

Usando um computador que examinou 15 anos de dados de mergulhos comerciais bem e malsucedidos, Kindwall e Edel criaram tabelas de descompressão de caixões de ar comprimido para o Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA em 1983 (Kindwall, Edel e Melton 1983) usando uma abordagem empírica que evitou a maioria das armadilhas da modelagem matemática. A modelagem foi usada apenas para interpolar entre pontos de dados reais. A pesquisa em que essas tabelas se basearam descobriu que, quando o ar era respirado durante a descompressão, o cronograma nas tabelas não produzia DCI. No entanto, os tempos utilizados eram proibitivamente longos e, portanto, impraticáveis ​​para a indústria da construção. Quando uma variante de oxigênio da tabela foi calculada, no entanto, descobriu-se que o tempo de descompressão poderia ser reduzido para tempos semelhantes ou até mais curtos do que as atuais tabelas de descompressão de ar impostas pela OSHA citadas acima. Essas novas mesas foram posteriormente testadas por indivíduos não habituados de várias idades em pressões variando de 0.95 bar a 3.13 bar em incrementos de 0.13 bar. Níveis médios de trabalho foram simulados por levantamento de peso e caminhada em esteira durante a exposição. Os tempos de exposição foram os mais longos possíveis, de acordo com o tempo combinado de trabalho e tempo de descompressão em uma jornada de trabalho de oito horas. Estes são os únicos horários que serão usados ​​na prática real para o trabalho por turnos. Nenhum DCI foi relatado durante esses testes e a cintilografia óssea e o raio-x não revelaram qualquer osteonecrose disbárica. Até o momento, esses são os únicos esquemas de descompressão testados em laboratório existentes para trabalhadores de ar comprimido.

Descompressão do pessoal da câmara hiperbárica

Os cronogramas de descompressão aérea da Marinha dos EUA foram projetados para produzir uma incidência de DCI inferior a 5%. Isso é satisfatório para mergulho operacional, mas alto demais para ser aceitável para trabalhadores hiperbáricos que trabalham em ambientes clínicos. Os esquemas de descompressão para atendentes de câmara hiperbárica podem ser baseados em esquemas de descompressão de ar naval, mas como as exposições são tão frequentes e, portanto, geralmente estão nos limites da tabela, elas devem ser generosamente alongadas e o oxigênio deve substituir a respiração de ar comprimido durante a descompressão. Como medida prudente, recomenda-se uma parada de dois minutos durante a respiração de oxigênio, pelo menos três metros abaixo do previsto pelo esquema de descompressão escolhido. Por exemplo, enquanto a Marinha dos EUA exige uma parada de descompressão de três minutos a três metros, respirando ar, após uma exposição de 101 minutos a 2.5 ATA, um cronograma de descompressão aceitável para um atendente de câmara hiperbárica submetido à mesma exposição seria uma parada de dois minutos a 6 m respirando oxigênio, seguido de dez minutos a 3 m respirando oxigênio. Quando esses horários, modificados como acima, são usados ​​na prática, DCI em um atendente interno é uma raridade extrema (Kindwall 1994a).

Além de fornecer uma “janela de oxigênio” cinco vezes maior para eliminação de nitrogênio, a respiração com oxigênio oferece outras vantagens. Foi demonstrado que o aumento da PO2 no sangue venoso diminui o acúmulo de sangue, reduz a viscosidade dos glóbulos brancos, reduz o fenômeno de não refluxo, torna os glóbulos vermelhos mais flexíveis na passagem pelos capilares e neutraliza a grande diminuição na deformabilidade e filtrabilidade dos glóbulos brancos que foram expostos a ar comprimido.

Desnecessário dizer que todos os trabalhadores que usam a descompressão de oxigênio devem ser totalmente treinados e informados sobre o perigo de incêndio. O ambiente da câmara de descompressão deve ser mantido livre de combustíveis e fontes de ignição, um sistema de descarga ao mar deve ser usado para transportar o oxigênio exalado para fora da câmara e monitores de oxigênio redundantes com um alarme de oxigênio alto devem ser fornecidos. O alarme deve soar se o oxigênio na atmosfera da câmara exceder 23%.

Trabalhar com ar comprimido ou tratar pacientes clínicos sob condições hiperbáricas às vezes pode realizar trabalho ou remissão de doenças que de outra forma seriam impossíveis. Quando as regras para o uso seguro dessas modalidades são observadas, os trabalhadores não precisam estar em risco significativo de lesão disbárica.

Trabalho de Caisson e Tunelamento

De vez em quando, na indústria da construção, é necessário escavar ou abrir túneis em terrenos totalmente saturados com água, situados abaixo do lençol freático local ou seguindo um curso completamente submerso, como o fundo de um rio ou lago. Um método testado pelo tempo para lidar com essa situação é aplicar ar comprimido na área de trabalho para forçar a saída da água do solo, secando-a o suficiente para que possa ser extraída. Este princípio foi aplicado a caixões usados ​​para construção de pilares de pontes e túneis de solo macio (Kindwall 1994b).

Caixões

Um caixão é simplesmente uma caixa grande e invertida, feita nas dimensões da fundação da ponte, que normalmente é construída em uma doca seca e depois colocada no lugar, onde é cuidadosamente posicionada. Em seguida, é inundado e abaixado até tocar o fundo, após o que é empurrado ainda mais para baixo, adicionando peso à medida que o próprio cais da ponte é construído. O objetivo do caixão é fornecer um método para cortar solo macio para assentar o cais da ponte em rocha sólida ou em um bom estrato geológico de suporte de peso. Quando todos os lados do caixão foram embutidos na lama, ar comprimido é aplicado no interior do caixão e a água é forçada para fora, deixando um piso de lama que pode ser escavado por homens que trabalham dentro do caixão. As bordas do caixão consistem em uma sapata de corte em forma de cunha, feita de aço, que continua a descer à medida que a terra é removida sob o caixão descendente e o peso é aplicado de cima à medida que a torre da ponte é construída. Quando o leito rochoso é atingido, a câmara de trabalho é preenchida com concreto, tornando-se a base permanente para a fundação da ponte.

Caissons têm sido usados ​​por quase 150 anos e têm sido bem sucedidos na construção de fundações tão profundas quanto 31.4 m abaixo da maré alta média, como no Bridge Pier No. 3 de Auckland, Nova Zelândia, Harbour Bridge em 1958.

O projeto do caixão geralmente prevê um poço de acesso para os trabalhadores, que podem descer por escada ou por um elevador mecânico e um poço separado para baldes para remover o entulho. Os poços são fornecidos com escotilhas hermeticamente fechadas em cada extremidade que permitem que a pressão do caixão permaneça a mesma enquanto os trabalhadores ou materiais saem ou entram. A escotilha superior do eixo de esterco é fornecida com uma gaxeta vedada por pressão através da qual o cabo de elevação para a caçamba de esterco pode deslizar. Antes que a escotilha superior seja aberta, a escotilha inferior é fechada. Bloqueios de escotilha podem ser necessários para segurança, dependendo do projeto. A pressão deve ser igual em ambos os lados de qualquer escotilha antes que ela possa ser aberta. Como as paredes do caixão são geralmente feitas de aço ou concreto, há pouco ou nenhum vazamento da câmara sob pressão, exceto sob as bordas. A pressão é aumentada gradualmente até uma pressão ligeiramente maior do que a necessária para equilibrar a pressão do mar na borda da sapata de corte.

As pessoas que trabalham no caixão pressurizado são expostas ao ar comprimido e podem experimentar muitos dos mesmos problemas fisiológicos enfrentados pelos mergulhadores de águas profundas. Estes incluem doença de descompressão, barotrauma dos ouvidos, cavidades sinusais e pulmões e, se os esquemas de descompressão forem inadequados, o risco a longo prazo de necrose asséptica do osso (osteonecrose disbárica).

É importante que seja estabelecida uma taxa de ventilação para remover o CO2 e os gases que emanam do piso de lama (especialmente metano) e quaisquer vapores que possam ser produzidos a partir de operações de soldagem ou corte na câmara de trabalho. Uma regra prática é que seis metros cúbicos de ar livre por minuto devem ser fornecidos para cada trabalhador no caixão. Deve-se também levar em consideração a perda de ar quando a trava de sujeira e a trava de segurança são usadas para a passagem de pessoal e materiais. Como a água é forçada a descer até um nível exatamente igual com a sapata de corte, é necessária ventilação de ar, pois o excesso de bolhas sai pelas bordas. Um segundo suprimento de ar, de igual capacidade ao primeiro, com fonte de energia independente, deve estar disponível para uso emergencial em caso de falha do compressor ou de energia. Em muitas áreas, isso é exigido por lei.

Às vezes, se o solo que está sendo extraído for homogêneo e consistir em areia, tubos de sopro podem ser erguidos na superfície. A pressão no caixão irá então extrair a areia da câmara de trabalho quando a extremidade do tubo de sopro estiver localizada em uma fossa e a areia escavada for empurrada para dentro da fossa. Se cascalho grosso, rocha ou pedregulhos forem encontrados, eles devem ser quebrados e removidos em baldes convencionais.

Se o caixão não afundar apesar do peso adicionado no topo, às vezes pode ser necessário retirar os trabalhadores do caixão e reduzir a pressão do ar na câmara de trabalho para permitir que o caixão caia. O concreto deve ser colocado ou a água deve ser admitida nos poços dentro da estrutura do píer ao redor dos poços de ar acima do caixão para reduzir a tensão no diafragma no topo da câmara de trabalho. Ao iniciar uma operação de caixão, berços ou suportes de segurança devem ser mantidos na câmara de trabalho para evitar que o caixão caia repentinamente e esmague os trabalhadores. Considerações práticas limitam a profundidade a que os caixões cheios de ar podem ser conduzidos quando os homens são usados ​​para minar manualmente a lama. Uma pressão manométrica de 3.4 kg/cm2 (3.4 bar ou 35 m de água doce) é aproximadamente o limite máximo tolerável devido a considerações de descompressão para os trabalhadores.

Um sistema automatizado de escavação de caixões foi desenvolvido pelos japoneses, no qual uma retroescavadeira operada hidraulicamente, que pode alcançar todos os cantos do caixão, é usada para escavação. A retroescavadeira, sob controle televisivo da superfície, joga a lama escavada em baldes que são içados remotamente do caixão. Usando este sistema, o caixão pode atingir pressões quase ilimitadas. A única vez que os trabalhadores precisam entrar na câmara de trabalho é para consertar as máquinas de escavação ou para remover ou demolir grandes obstáculos que aparecem abaixo da sapata de corte do entulho e que não podem ser removidos pela retroescavadeira de controle remoto. Nesses casos, os trabalhadores entram por curtos períodos como mergulhadores e podem respirar ar ou gás misturado a pressões mais altas para evitar a narcose por nitrogênio.

Quando as pessoas tiverem trabalhado longos turnos sob ar comprimido a pressões superiores a 0.8 kg/cm2 (0.8 bar), elas devem descomprimir em etapas. Isso pode ser feito anexando uma grande câmara de descompressão ao topo do poço de acesso no caixão ou, se os requisitos de espaço forem tais no topo que isso seja impossível, anexando “bloqueios de bolha” ao poço de homem. Estas são pequenas câmaras que podem acomodar apenas alguns trabalhadores de cada vez em pé. A descompressão preliminar é feita nestes blisters, onde o tempo gasto é relativamente curto. Então, com considerável excesso de gás remanescente em seus corpos, os trabalhadores descomprimem rapidamente para a superfície e se movem rapidamente para uma câmara de descompressão padrão, às vezes localizada em uma barcaça adjacente, onde são repressurizados para subsequente descompressão lenta. No trabalho com ar comprimido, esse processo é conhecido como “decantação” e era bastante comum na Inglaterra e em outros lugares, mas é proibido nos Estados Unidos. O objetivo é retornar os trabalhadores à pressão dentro de cinco minutos, antes que as bolhas possam crescer o suficiente para causar sintomas. No entanto, isso é inerentemente perigoso devido às dificuldades de mover um grande grupo de trabalhadores de uma câmara para outra. Se um trabalhador tiver problemas para limpar os ouvidos durante a repressurização, todo o turno estará em risco. Existe um procedimento muito mais seguro, chamado “descompressão de superfície”, para mergulhadores, onde apenas um ou dois são descomprimidos ao mesmo tempo. Apesar de todas as precauções no projeto da Auckland Harbour Bridge, até oito minutos ocasionalmente se passavam antes que os trabalhadores da ponte pudessem ser colocados novamente sob pressão.

Túneis de ar comprimido

Os túneis estão se tornando cada vez mais importantes à medida que a população cresce, tanto para fins de coleta de esgoto quanto para desobstruir as artérias de tráfego e o serviço ferroviário sob os grandes centros urbanos. Freqüentemente, esses túneis devem ser conduzidos através de solo macio consideravelmente abaixo do lençol freático local. Sob rios e lagos, pode não haver outra maneira de garantir a segurança dos trabalhadores do que colocar ar comprimido no túnel. Essa técnica, que usa um escudo acionado hidraulicamente na face com ar comprimido para reter a água, é conhecida como processo plenum. Sob grandes edifícios em uma cidade lotada, pode ser necessário ar comprimido para evitar o afundamento da superfície. Quando isso ocorre, grandes edifícios podem desenvolver rachaduras em suas fundações, calçadas e ruas podem cair e encanamentos e outras utilidades podem ser danificados.

Para aplicar pressão a um túnel, anteparos são erguidos ao longo do túnel para fornecer o limite de pressão. Em túneis menores, com menos de três metros de diâmetro, é utilizada uma eclusa simples ou combinada para acesso de trabalhadores e materiais e remoção do terreno escavado. As seções de trilhos removíveis são fornecidas pelas portas para que possam ser operadas sem interferência dos trilhos do trem de lixo. Numerosas penetrações são fornecidas nestas anteparas para a passagem de ar de alta pressão para as ferramentas, ar de baixa pressão para pressurizar o túnel, redes de incêndio, linhas de manômetros, linhas de comunicação, linhas de energia elétrica para iluminação e maquinário e linhas de sucção para ventilação e remoção de água no invertido. Estes são frequentemente chamados de linhas de sopro ou “linhas de esfregão”. O tubo de alimentação de ar de baixa pressão, com diâmetro de 15-35 cm, dependendo do tamanho do túnel, deve se estender até a face de trabalho para garantir uma boa ventilação para os trabalhadores. Um segundo tubo de ar de baixa pressão de tamanho igual também deve se estender por ambas as anteparas, terminando dentro da antepara interna, para fornecer ar em caso de ruptura ou quebra no suprimento de ar primário. Essas tubulações devem ser equipadas com válvulas de retenção que se fecharão automaticamente para evitar a despressurização do túnel se a tubulação de alimentação for rompida. O volume de ar necessário para ventilar o túnel com eficiência e manter os níveis de CO2 baixos varia muito, dependendo da porosidade do solo e de quão perto o revestimento de concreto acabado foi trazido da blindagem. Às vezes, os microrganismos do solo produzem grandes quantidades de CO2. Obviamente, nessas condições, mais ar será necessário. Outra propriedade útil do ar comprimido é que ele tende a forçar gases explosivos, como o metano, para longe das paredes e para fora do túnel. Isso vale para áreas de mineração onde solventes derramados, como gasolina ou desengordurantes, saturaram o solo.

Uma regra prática desenvolvida por Richardson e Mayo (1960) é que o volume de ar necessário geralmente pode ser calculado multiplicando a área da face de trabalho em metros quadrados por seis e adicionando seis metros cúbicos por homem. Isso dá o número de metros cúbicos de ar livre necessários por minuto. Se este valor for usado, cobrirá a maioria das contingências práticas.

A rede de incêndio também deve se estender até a face e ser provida de conexões de mangueira a cada sessenta metros para uso em caso de incêndio. Trinta metros de mangueira à prova de podridão devem ser conectados às saídas principais de incêndio cheias de água.

Em túneis muito grandes, com cerca de quatro metros de diâmetro, devem ser fornecidas duas eclusas, uma denominada eclusa de estrume, para passagem de trens de estrume, e eclusa de homem, geralmente posicionada acima da eclusa de estrume, para os trabalhadores. Em grandes projetos, a trava manual geralmente é feita de três compartimentos para que engenheiros, eletricistas e outros possam travar para dentro e para fora após um turno de trabalho em descompressão. Essas eclusas grandes geralmente são construídas externamente ao anteparo principal de concreto, de modo que não precisam resistir à força compressiva externa da pressão do túnel quando aberto ao ar externo.

Em túneis subaquáticos muito grandes, uma tela de segurança é erguida, abrangendo a metade superior do túnel, para fornecer alguma proteção se o túnel inundar repentinamente devido a uma explosão durante a escavação de um rio ou lago. A tela de segurança é geralmente colocada o mais próximo possível da face, evitando o maquinário de escavação. Uma passarela voadora ou passarela suspensa é usada entre a tela e as eclusas, a passarela caindo para passar pelo menos um metro abaixo da borda inferior da tela. Isso permitirá que os trabalhadores saiam para a fechadura em caso de inundação repentina. A tela de segurança também pode ser usada para reter gases leves que podem ser explosivos e uma linha de esfregão pode ser conectada através da tela e acoplada a uma linha de sucção ou sopro. Com a válvula quebrada, isso ajudará a purgar quaisquer gases leves do ambiente de trabalho. Como a tela de segurança se estende quase até o centro do túnel, o menor túnel em que ela pode ser empregada é de cerca de 3.6 m. Deve-se notar que os trabalhadores devem ser alertados para se manterem afastados da extremidade aberta da linha do esfregão, pois acidentes graves podem ser causados ​​se a roupa for sugada para dentro do tubo.

A Tabela 1 é uma lista de instruções que devem ser dadas aos trabalhadores de ar comprimido antes de entrarem no ambiente de ar comprimido.

É responsabilidade do médico contratado ou profissional de saúde ocupacional do projeto do túnel garantir que os padrões de pureza do ar sejam mantidos e que todas as medidas de segurança estejam em vigor. A adesão aos cronogramas de descompressão estabelecidos, examinando periodicamente os gráficos de registro de pressão do túnel e das eclusas, também deve ser cuidadosamente monitorada.

Tabela 1. Instruções para trabalhadores de ar comprimido

• Nunca “diminua” os tempos de descompressão prescritos pelo seu empregador e o código oficial de descompressão em uso. O tempo economizado não vale o risco de doença descompressiva (DCI), uma doença potencialmente fatal ou incapacitante.

• Não se sente em uma posição apertada durante a descompressão. Fazer isso permite que as bolhas de nitrogênio se acumulem e se concentrem nas articulações, contribuindo assim para o risco de DCI. Como você ainda está eliminando nitrogênio de seu corpo depois de ir para casa, evite dormir ou descansar em uma posição apertada depois do trabalho também.

• Água morna deve ser usada para duchas e banhos até seis horas após a descompressão; água muito quente pode realmente provocar ou agravar um caso de doença de descompressão.

• Fadiga severa, falta de sono e consumo excessivo de álcool na noite anterior também podem ajudar a causar a doença de descompressão. Beber álcool e tomar aspirina nunca deve ser usado como um “tratamento” para dores de doença descompressiva.

• Febre e doenças, como resfriados fortes, aumentam o risco de doença descompressiva. Distensões e entorses nos músculos e articulações também são os locais “favoritos” para o DCI começar.

• Quando acometido por doença descompressiva fora do local de trabalho, contate imediatamente o médico da empresa ou alguém com conhecimento no tratamento desta doença. Use sua pulseira ou crachá de identificação o tempo todo.

• Deixe os materiais para fumar no vestiário. O óleo hidráulico é inflamável e, se ocorrer um incêndio no ambiente fechado do túnel, poderá causar danos extensos e a paralisação do trabalho, o que o afastaria do trabalho. Além disso, como o ar é mais espesso no túnel devido à compressão, o calor é conduzido pelos cigarros, de modo que eles ficam muito quentes para segurar à medida que ficam mais curtos.

• Não traga garrafas térmicas em sua lancheira, a menos que você solte a rolha durante a compressão; se você não fizer isso, a rolha será forçada profundamente na garrafa térmica. Durante a descompressão, a rolha também deve ser afrouxada para que a garrafa não exploda. Garrafas térmicas de vidro muito frágeis podem implodir quando a pressão é aplicada, mesmo que a rolha esteja solta.

• Quando a porta da câmara de ar for fechada e a pressão for aplicada, você notará que o ar na câmara de ar esquenta. Isso é chamado de “calor de compressão” e é normal. Assim que a pressão parar de mudar, o calor se dissipará e a temperatura voltará ao normal. Durante a compressão, a primeira coisa que você notará é o volume de seus ouvidos. A menos que você “limpe os ouvidos” engolindo, bocejando ou segurando o nariz e tentando “soprar o ar pelos ouvidos”, sentirá dor de ouvido durante a compressão. Se você não conseguir limpar seus ouvidos, notifique o chefe de turno imediatamente para que a compressão possa ser interrompida. Caso contrário, você pode quebrar seus tímpanos ou desenvolver um forte aperto no ouvido. Depois de atingir a pressão máxima, não haverá mais problemas com seus ouvidos pelo restante do turno.

• Se sentir zumbido nos ouvidos, zumbido nos ouvidos ou surdez após a compressão que persiste por mais de algumas horas, você deve se reportar ao médico especialista em ar comprimido para avaliação. Sob condições extremamente graves, mas raras, uma parte da estrutura do ouvido médio, exceto o tímpano, pode ser afetada se você tiver muita dificuldade em limpar os ouvidos e, nesse caso, isso deve ser corrigido cirurgicamente dentro de dois ou três dias para evitar problemas permanentes. dificuldade.

• Se você tiver um resfriado ou um ataque de febre do feno, é melhor não tentar comprimir na câmara de ar até que esteja superado. Os resfriados tendem a dificultar ou impossibilitar a equalização dos ouvidos ou seios nasais.

Trabalhadores da câmara hiperbárica

A oxigenoterapia hiperbárica está se tornando mais comum em todas as áreas do mundo, com cerca de 2,100 instalações de câmaras hiperbáricas funcionando. Muitas dessas câmaras são unidades multiplace, que são comprimidas com ar comprimido a pressões que variam de 1 a 5 kg/cm2 manométrica. Os pacientes recebem oxigênio a 100% para respirar, em pressões de até 2 kg/cm2. Em pressões maiores do que isso, eles podem respirar gases misturados para tratamento de doenças descompressivas. Os atendentes da câmara, no entanto, normalmente respiram ar comprimido e, portanto, sua exposição na câmara é semelhante à experimentada por um mergulhador ou trabalhador de ar comprimido.

Normalmente, o atendente de câmara que trabalha dentro de uma câmara multiplace é um enfermeiro, terapeuta respiratório, ex-mergulhador ou técnico hiperbárico. Os requisitos físicos para esses trabalhadores são semelhantes aos dos trabalhadores em caixões. É importante lembrar, no entanto, que parte dos atendentes de câmara que trabalham na área hiperbárica são do sexo feminino. As mulheres não são mais propensas a sofrer efeitos nocivos do trabalho com ar comprimido do que os homens, com exceção da questão da gravidez. O nitrogênio é transportado através da placenta quando uma mulher grávida é exposta ao ar comprimido e é transferido para o feto. Sempre que ocorre a descompressão, formam-se bolhas de nitrogênio no sistema venoso. São bolhas silenciosas e, quando pequenas, não fazem mal, pois são removidas com eficiência pelo filtro pulmonar. A sabedoria, no entanto, de ter essas bolhas aparecendo em um feto em desenvolvimento é duvidosa. Os estudos realizados indicam que podem ocorrer danos fetais nessas circunstâncias. Uma pesquisa sugeriu que defeitos congênitos são mais comuns em filhos de mulheres que praticaram mergulho durante a gravidez. A exposição de mulheres grávidas às condições da câmara hiperbárica deve ser evitada e políticas apropriadas consistentes com considerações médicas e legais devem ser desenvolvidas. Por esta razão, as trabalhadoras devem ser precavidas sobre os riscos durante a gravidez e devem ser instituídos programas adequados de trabalho e educação em saúde para que as mulheres grávidas não sejam expostas às condições da câmara hiperbárica.

Deve-se ressaltar, entretanto, que pacientes grávidas podem ser tratadas na câmara hiperbárica, pois respiram oxigênio a 100% e, portanto, não são submetidas à embolização de nitrogênio. Preocupações anteriores de que o feto estaria em risco aumentado de fibroplasia retrolental ou retinopatia do recém-nascido provaram ser infundadas em grandes ensaios clínicos. Outra condição, o fechamento prematuro da persistência do canal arterial, também não foi relacionada à exposição.

Outros perigos

Lesões físicas

Diversos

Em geral, os mergulhadores estão sujeitos aos mesmos tipos de lesões físicas que qualquer trabalhador pode sofrer ao trabalhar em construção pesada. Quebra de cabos, falha de cargas, lesões por esmagamento de máquinas, giro de guindastes e assim por diante podem ser comuns. No entanto, no ambiente subaquático, o mergulhador está sujeito a certos tipos de lesões únicas que não são encontradas em nenhum outro lugar.

A lesão por sucção/aprisionamento é algo especialmente a ser evitado. Trabalhar dentro ou perto de uma abertura no casco de um navio, um caixão que tenha um nível de água mais baixo no lado oposto ao mergulhador ou uma barragem pode ser a causa desse tipo de acidente. Os mergulhadores costumam se referir a esse tipo de situação como sendo presos por “águas pesadas”.

Para evitar situações perigosas em que o braço, a perna ou o corpo inteiro do mergulhador possam ser sugados para uma abertura, como um túnel ou cano, precauções estritas devem ser tomadas para marcar as válvulas dos canos e as comportas nas barragens para que não possam ser abertas enquanto o mergulhador está na água perto deles. O mesmo vale para bombas e tubulações dentro dos navios em que o mergulhador está trabalhando.

A lesão pode incluir edema e hipóxia de um membro aprisionado o suficiente para causar necrose muscular, danos permanentes nos nervos ou até mesmo a perda de todo o membro, ou pode ocasionar esmagamento grosseiro de uma parte do corpo ou de todo o corpo, causando a morte por simples trauma maciço. O aprisionamento em água fria por um longo período de tempo pode causar a morte do mergulhador por exposição. Se o mergulhador estiver usando equipamento de mergulho autônomo, ele pode ficar sem ar e se afogar antes que sua soltura possa ser efetuada, a menos que tanques de mergulho adicionais possam ser fornecidos.

Lesões à hélice são diretas e devem ser evitadas marcando o maquinário de propulsão principal do navio enquanto o mergulhador está na água. Deve ser lembrado, no entanto, que os navios movidos a turbina a vapor, quando no porto, giram continuamente seus parafusos muito lentamente, usando sua engrenagem de elevação para evitar o resfriamento e a distorção das pás da turbina. Assim, o mergulhador, ao trabalhar em tal lâmina (tentando livrá-la de cabos emaranhados, por exemplo), deve estar ciente de que a lâmina giratória deve ser evitada ao se aproximar de um ponto estreito próximo ao casco.

O aperto de corpo inteiro é uma lesão única que pode ocorrer em mergulhadores de águas profundas usando o clássico capacete de cobre acoplado ao traje flexível emborrachado. Se não houver válvula de retenção ou válvula de retenção onde o tubo de ar se conecta ao capacete, cortar a linha de ar na superfície causará um vácuo relativo imediato dentro do capacete, que pode atrair todo o corpo para dentro do capacete. Os efeitos disso podem ser instantâneos e devastadores. Por exemplo, a uma profundidade de 10 m, cerca de 12 toneladas de força são exercidas na parte macia do vestido do mergulhador. Essa força irá empurrar seu corpo contra o capacete se a pressurização do capacete for perdida. Um efeito semelhante pode ser produzido se o mergulhador falhar inesperadamente e não ligar o ar de compensação. Isso pode causar ferimentos graves ou morte se ocorrer perto da superfície, pois uma queda de 10 metros da superfície reduzirá pela metade o volume do vestido. Uma queda semelhante ocorrendo entre 40 e 50 m alterará o volume do traje apenas cerca de 17%. Essas mudanças de volume estão de acordo com a Lei de Boyle.

Trabalhadores de caixões e túneis

Os trabalhadores de túneis estão sujeitos aos tipos de acidentes usuais observados na construção pesada, com o problema adicional de uma maior incidência de quedas e lesões por desmoronamentos. Deve-se enfatizar que um trabalhador de ar comprimido ferido que pode ter quebrado as costelas deve ser suspeito de ter um pneumotórax até que se prove o contrário e, portanto, muito cuidado deve ser tomado na descompressão de tal paciente. Se houver um pneumotórax, ele deve ser aliviado com pressão na câmara de trabalho antes de tentar a descompressão.

Ruído

Os danos causados ​​pelo ruído aos trabalhadores que trabalham com ar comprimido podem ser graves, pois motores pneumáticos, martelos pneumáticos e furadeiras nunca são devidamente equipados com silenciadores. Os níveis de ruído em caixões e túneis foram medidos em mais de 125 dB. Esses níveis são fisicamente dolorosos, bem como causadores de danos permanentes ao ouvido interno. O eco dentro dos limites de um túnel ou caixão agrava o problema.

Muitos trabalhadores de ar comprimido hesitam em usar protetores auriculares, dizendo que bloquear o som de um trem de lixo que se aproxima seria perigoso. Há pouca base para essa crença, pois a proteção auditiva, na melhor das hipóteses, apenas atenua o som, mas não o elimina. Além disso, um trem de lama em movimento não é apenas “silencioso” para um trabalhador protegido, mas também fornece outras pistas, como sombras em movimento e vibração no solo. Uma preocupação real é a oclusão hermética completa do meato auditivo fornecida por um protetor auricular ou protetor auricular bem ajustado. Se o ar não for admitido no canal auditivo externo durante a compressão, pode ocorrer compressão da orelha externa, pois o tímpano é forçado para fora pelo ar que entra na orelha média através da trompa de Eustáquio. No entanto, o protetor auricular protetor de som usual geralmente não é completamente hermético. Durante a compressão, que dura apenas uma pequena fração do tempo total de deslocamento, o abafador pode ser levemente afrouxado caso a equalização da pressão se mostre um problema. Tampões auriculares de fibra moldada que podem ser moldados para caber no canal externo fornecem alguma proteção e não são herméticos.

O objetivo é evitar um nível de ruído médio ponderado no tempo superior a 85 dBA. Todos os trabalhadores de ar comprimido devem ter audiogramas de linha de base pré-emprego para que as perdas auditivas que possam resultar do ambiente de alto ruído possam ser monitoradas.

Câmaras hiperbáricas e fechaduras de descompressão podem ser equipadas com silenciadores eficientes no tubo de suprimento de ar que entra na câmara. É importante insistir nisso, caso contrário os trabalhadores serão consideravelmente incomodados pelo ruído da ventilação e poderão deixar de ventilar a câmara adequadamente. Uma ventilação contínua pode ser mantida com um suprimento de ar silencioso produzindo não mais que 75dB, sobre o nível de ruído em um escritório médio.

Fogo

O fogo é sempre uma grande preocupação no trabalho em túneis de ar comprimido e em operações clínicas em câmaras hiperbáricas. Pode-se ser enganado por uma falsa sensação de segurança ao trabalhar em um caixão com paredes de aço que tem um teto de aço e um piso consistindo apenas de estrume úmido incombustível. No entanto, mesmo nessas circunstâncias, um incêndio elétrico pode queimar o isolamento, o que se mostrará altamente tóxico e pode matar ou incapacitar uma equipe de trabalho muito rapidamente. Em túneis que são conduzidos com revestimento de madeira antes da concretagem, o perigo é ainda maior. Em alguns túneis, óleo hidráulico e palha usados ​​para calafetar podem fornecer combustível adicional.

O fogo em condições hiperbáricas é sempre mais intenso porque há mais oxigênio disponível para sustentar a combustão. Um aumento de 21% para 28% na porcentagem de oxigênio dobrará a taxa de queima. À medida que a pressão aumenta, a quantidade de oxigênio disponível para queimar aumenta. O aumento é igual à porcentagem de oxigênio disponível multiplicada pelo número de atmosferas em termos absolutos. Por exemplo, a uma pressão de 4 ATA (igual a 30 m de água do mar), a porcentagem efetiva de oxigênio seria de 84% em ar comprimido. No entanto, deve ser lembrado que, embora a queima seja muito acelerada sob tais condições, não é o mesmo que a velocidade de queima em 84% de oxigênio em uma atmosfera. A razão para isso é que o nitrogênio presente na atmosfera tem um certo efeito de extinção. O acetileno não pode ser usado em pressões acima de um bar por causa de suas propriedades explosivas. No entanto, outros gases da tocha e oxigênio podem ser usados ​​para cortar aço. Isso foi feito com segurança em pressões de até 3 bar. Sob tais circunstâncias, no entanto, deve-se ter cuidado escrupuloso e alguém deve ficar por perto com uma mangueira de incêndio para extinguir imediatamente qualquer incêndio que possa começar, caso uma faísca errante entre em contato com algo combustível.

O fogo requer a presença de três componentes: combustível, oxigênio e uma fonte de ignição. Se qualquer um desses três fatores estiver ausente, o incêndio não ocorrerá. Em condições hiperbáricas, é quase impossível retirar oxigênio, a menos que o equipamento em questão possa ser inserido no ambiente, preenchendo-o ou envolvendo-o com nitrogênio. Se o combustível não puder ser removido, uma fonte de ignição deve ser evitada. No trabalho hiperbárico clínico, é tomado cuidado meticuloso para evitar que a porcentagem de oxigênio na câmara multiplace suba acima de 23%. Além disso, todos os equipamentos elétricos dentro da câmara devem ser intrinsecamente seguros, sem possibilidade de produzir um arco. O pessoal na câmara deve usar roupas de algodão tratadas com retardador de chama. Um sistema de dilúvio de água deve estar instalado, bem como uma mangueira de incêndio manual acionada independentemente. Se ocorrer um incêndio em uma câmara hiperbárica clínica multilugar, não há fuga imediata e, portanto, o incêndio deve ser combatido com uma mangueira manual e com o sistema dilúvio.

Em câmaras monoplace pressurizadas com 100% de oxigênio, um incêndio será instantaneamente fatal para qualquer ocupante. O próprio corpo humano suporta a combustão em 100% de oxigênio, especialmente sob pressão. Por esta razão, roupas de algodão simples são usadas pelo paciente na câmara monoplace para evitar faíscas estáticas que podem ser produzidas por materiais sintéticos. Não há necessidade de tornar esta roupa à prova de fogo, no entanto, se ocorrer um incêndio, a roupa não ofereceria proteção. O único método para evitar incêndios na câmara cheia de oxigênio monoplace é evitar completamente qualquer fonte de ignição.

Ao lidar com oxigênio de alta pressão, em pressões acima de 10 kg/cm2 manométrica, o aquecimento adiabático deve ser reconhecido como uma possível fonte de ignição. Se o oxigênio a uma pressão de 150 kg/cm² é repentinamente admitido em um manifold por meio de uma válvula de esfera de abertura rápida, o oxigênio pode se tornar "diesel" se houver uma pequena quantidade de sujeira presente. Isso pode produzir uma explosão violenta. Esses acidentes ocorreram e, por esse motivo, válvulas de esfera de abertura rápida nunca devem ser usadas em sistemas de oxigênio de alta pressão.

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Uma ampla gama de trabalhadores está sujeita à descompressão (redução da pressão ambiente) como parte de sua rotina de trabalho. Estes incluem mergulhadores que vêm de uma ampla gama de ocupações, trabalhadores de caixões, escavadores de túneis, trabalhadores de câmaras hiperbáricas (geralmente enfermeiros), aviadores e astronautas. A descompressão desses indivíduos pode precipitar uma variedade de distúrbios descompressivos. Embora a maioria dos distúrbios seja bem compreendida, outros não são e, em alguns casos, e apesar do tratamento, os trabalhadores feridos podem ficar incapacitados. Os distúrbios de descompressão são objeto de pesquisa ativa.

Mecanismo de lesão por descompressão

Princípios de absorção e liberação de gás

A descompressão pode ferir o trabalhador hiperbárico por meio de um dos dois mecanismos principais. A primeira é consequência da absorção de gás inerte durante a exposição hiperbárica e formação de bolhas nos tecidos durante e após a descompressão subsequente. Geralmente assume-se que os gases metabólicos, oxigênio e dióxido de carbono, não contribuem para a formação de bolhas. Esta é quase certamente uma suposição falsa, mas o erro resultante é pequeno e tal suposição será feita aqui.

Durante a compressão (aumento da pressão ambiente) do trabalhador e durante todo o tempo sob pressão, as tensões de gás inerte inspirado e arterial serão aumentadas em relação àquelas experimentadas na pressão atmosférica normal - o(s) gás(es) inerte(s) será(ão) absorvido(s) pelos tecidos até que se estabeleça um equilíbrio entre as tensões dos gases inertes inspirado, arterial e tecidual. Os tempos de equilíbrio variam de menos de 30 minutos a mais de um dia, dependendo do tipo de tecido e gás envolvidos e, em particular, variam de acordo com:

• o suprimento de sangue para o tecido
• a solubilidade do gás inerte no sangue e no tecido
• a difusão do gás inerte através do sangue e nos tecidos
• a temperatura do tecido
• as cargas de trabalho teciduais locais
• a tensão tecidual local de dióxido de carbono.

A subseqüente descompressão do trabalhador hiperbárico à pressão atmosférica normal reverterá claramente esse processo, o gás será liberado dos tecidos e eventualmente expirado. A taxa dessa liberação é determinada pelos fatores listados acima, exceto, por razões ainda mal compreendidas, que parece ser mais lenta do que a absorção. A eliminação dos gases será ainda mais lenta se houver formação de bolhas. Os fatores que influenciam a formação de bolhas estão bem estabelecidos qualitativamente, mas não quantitativamente. Para que uma bolha se forme, a energia da bolha deve ser suficiente para superar a pressão ambiente, a pressão da tensão superficial e as pressões do tecido elástico. A disparidade entre as previsões teóricas (de tensão superficial e volumes críticos de bolhas para o crescimento de bolhas) e a observação real da formação de bolhas é explicada de várias maneiras, argumentando que as bolhas se formam em defeitos de superfície de tecido (vasos sanguíneos) e/ou com base em pequenos defeitos de curta duração. bolhas (núcleos) que se formam continuamente no corpo (por exemplo, entre planos de tecido ou em áreas de cavitação). As condições que devem existir antes que o gás saia da solução também são mal definidas - embora seja provável que as bolhas se formem sempre que as tensões do gás nos tecidos excederem a pressão ambiente. Uma vez formadas, as bolhas provocam lesões (ver abaixo) e tornam-se cada vez mais estáveis ​​como consequência da coalescência e recrutamento de surfactantes para a superfície da bolha. Pode ser possível a formação de bolhas sem descompressão, alterando o gás inerte que o trabalhador hiperbárico está respirando. Este efeito é provavelmente pequeno e aqueles trabalhadores que tiveram um início súbito de uma doença descompressiva após uma mudança no gás inerte inspirado quase certamente já apresentavam bolhas “estáveis” em seus tecidos.

Portanto, para introduzir uma prática de trabalho segura, um programa de descompressão (programa) deve ser empregado para evitar a formação de bolhas. Isso exigirá a modelagem do seguinte:

• a absorção do(s) gás(es) inerte(s) durante a compressão e a exposição hiperbárica
• a eliminação do(s) gás(es) inerte(s) durante e após a descompressão
• as condições para a formação de bolhas.

É razoável afirmar que até o momento nenhum modelo completamente satisfatório de cinética e dinâmica de descompressão foi produzido e que os trabalhadores hiperbáricos agora dependem de programas que foram estabelecidos essencialmente por tentativa e erro.

Efeito da Lei de Boyle no barotrauma

O segundo mecanismo primário pelo qual a descompressão pode causar lesão é o processo de barotrauma. O barotraumata pode surgir de compressão ou descompressão. No barotrauma de compressão, os espaços de ar no corpo que são circundados por tecidos moles e, portanto, estão sujeitos ao aumento da pressão ambiente (princípio de Pascal), serão reduzidos em volume (como razoavelmente previsto pela lei de Boyles: a duplicação da pressão ambiente causará volumes de gás sejam reduzidos à metade). O gás comprimido é deslocado pelo fluido em uma sequência previsível:

• Os tecidos elásticos se movem (membrana timpânica, janelas redondas e ovais, material da máscara, roupas, caixa torácica, diafragma).
• O sangue é acumulado nos vasos de alta complacência (essencialmente veias).
• Uma vez atingidos os limites de complacência dos vasos sanguíneos, ocorre um extravasamento de líquido (edema) e, em seguida, de sangue (hemorragia) para os tecidos moles circundantes.
• Uma vez atingidos os limites de complacência dos tecidos moles circundantes, ocorre um deslocamento do fluido e, em seguida, do sangue para o próprio espaço aéreo.

Essa sequência pode ser interrompida a qualquer momento pela entrada de gás adicional no espaço (por exemplo, na orelha média ao realizar uma manobra de valsalva) e será interrompida quando o volume de gás e a pressão tecidual estiverem em equilíbrio.

O processo é revertido durante a descompressão e os volumes de gás aumentarão e, se não forem liberados para a atmosfera, causarão trauma local. No pulmão, esse trauma pode surgir de distensão excessiva ou de cisalhamento entre áreas adjacentes do pulmão que têm complacência significativamente diferente e, portanto, se expandem em taxas diferentes.

Patogênese dos Distúrbios Descompressivos

As doenças descompressivas podem ser divididas nas categorias barotraumata, bolha tecidual e bolha intravascular.

Barotrauma

Durante a compressão, qualquer espaço de gás pode se envolver no barotrauma e isso é especialmente comum nos ouvidos. Embora o dano ao ouvido externo exija a oclusão do canal auditivo externo (por plugues, capuz ou cera impactada), a membrana timpânica e o ouvido médio são frequentemente danificados. Essa lesão é mais provável se o trabalhador tiver patologia do trato respiratório superior que cause disfunção da trompa de Eustáquio. As possíveis consequências são congestão da orelha média (como descrito acima) e/ou ruptura da membrana timpânica. Dor de ouvido e surdez condutiva são prováveis. A vertigem pode resultar da entrada de água fria no ouvido médio através de uma membrana timpânica rompida. Essa vertigem é transitória. Mais comumente, vertigem (e possivelmente também uma surdez neurossensorial) resultará de barotrauma da orelha interna. Durante a compressão, o dano ao ouvido interno geralmente resulta de uma manobra de valsalva forçada (que fará com que uma onda de fluido seja transmitida ao ouvido interno através do ducto coclear). O dano ao ouvido interno geralmente ocorre dentro do ouvido interno - a ruptura da janela redonda e oval é menos comum.

Os seios paranasais frequentemente estão envolvidos de forma semelhante e geralmente devido a um óstio bloqueado. Além da dor local e referida, a epistaxe é comum e os nervos cranianos podem estar “comprimidos”. Vale ressaltar que o nervo facial também pode ser afetado pelo barotrauma da orelha média em indivíduos com canal do nervo auditivo perfurado. Outras áreas que podem ser afetadas pelo barotrauma compressivo, mas menos comumente, são os pulmões, dentes, intestino, máscara de mergulho, roupas secas e outros equipamentos, como dispositivos de compensação de flutuabilidade.

Os barotraumatas descompressivos são menos comuns que os barotraumatas compressivos, mas tendem a ter um resultado mais adverso. As duas áreas afetadas principalmente são os pulmões e o ouvido interno. A lesão patológica típica do barotrauma pulmonar ainda não foi descrita. O mecanismo tem sido atribuído à superinflação dos alvéolos, seja para “abrir os poros” ou mecanicamente para interromper o alvéolo, ou como consequência do cisalhamento do tecido pulmonar devido à expansão pulmonar diferencial local. O estresse máximo é provável na base dos alvéolos e, dado que muitos trabalhadores subaquáticos frequentemente respiram com pequenas variações de maré na capacidade pulmonar total ou perto dela, o risco de barotrauma é maior nesse grupo, pois a complacência pulmonar é menor nesses volumes. A liberação de gás do pulmão danificado pode seguir através do interstício para o hilo dos pulmões, mediastino e talvez para os tecidos subcutâneos da cabeça e pescoço. Este gás intersticial pode causar dispneia, dor subesternal e tosse que pode ser produtora de escarro pouco sanguinolento. O gás na cabeça e no pescoço é evidente e pode ocasionalmente prejudicar a fonação. A compressão cardíaca é extremamente rara. O gás de um pulmão barotraumatizado também pode escapar para o espaço pleural (para causar um pneumotórax) ou para as veias pulmonares (para eventualmente se tornar embolia gasosa arterial). Em geral, esse gás geralmente escapa para o interstício e o espaço pleural ou para as veias pulmonares. Danos óbvios simultâneos ao pulmão e embolia gasosa arterial são (felizmente) incomuns.

Bolhas de tecido autóctone

Se, durante a descompressão, se forma uma fase gasosa, esta é geralmente, inicialmente, nos tecidos. Essas bolhas teciduais podem induzir a disfunção tecidual através de uma variedade de mecanismos – alguns deles mecânicos e outros bioquímicos.

Em tecidos pouco complacentes, como ossos longos, medula espinhal e tendões, as bolhas podem comprimir artérias, veias, vasos linfáticos e células sensoriais. Em outros lugares, as bolhas de tecido podem causar ruptura mecânica das células ou, em nível microscópico, das bainhas de mielina. A solubilidade do nitrogênio na mielina pode explicar o frequente envolvimento do sistema nervoso na doença descompressiva entre trabalhadores que respiram ar ou uma mistura gasosa de oxigênio e nitrogênio. As bolhas nos tecidos também podem induzir uma resposta bioquímica de “corpo estranho”. Isso provoca uma resposta inflamatória e pode explicar a observação de que uma apresentação comum da doença descompressiva é uma doença semelhante à gripe. A importância da resposta inflamatória é demonstrada em animais como coelhos, onde a inibição da resposta previne o início da doença descompressiva. As principais características da resposta inflamatória incluem uma coagulopatia (isso é particularmente importante em animais, mas menos em humanos) e a liberação de cininas. Esses produtos químicos causam dor e também um extravasamento de líquido. A hemoconcentração também resulta do efeito direto das bolhas nos vasos sanguíneos. O resultado final é um comprometimento significativo da microcirculação e, em geral, a medição do hematócrito se correlaciona bem com a gravidade da doença. A correção desta hemoconcentração tem um benefício previsivelmente significativo no resultado.

bolhas intravasculares

Bolhas venosas podem se formar de novo à medida que o gás sai da solução ou eles podem ser liberados dos tecidos. Essas bolhas venosas viajam com o fluxo sanguíneo para os pulmões para serem aprisionadas na vasculatura pulmonar. A circulação pulmonar é um filtro de bolhas altamente eficaz devido à pressão arterial pulmonar relativamente baixa. Em contraste, poucas bolhas ficam presas por longos períodos na circulação sistêmica devido à pressão arterial sistêmica significativamente maior. O gás em bolhas aprisionado no pulmão se difunde para os espaços aéreos pulmonares de onde é exalado. Enquanto essas bolhas estão aprisionadas, no entanto, elas podem causar efeitos adversos, seja provocando um desequilíbrio da perfusão e ventilação pulmonar ou aumentando a pressão da artéria pulmonar e, consequentemente, a pressão venosa central e do coração direito. O aumento da pressão do coração direito pode causar desvio de sangue “da direita para a esquerda” através de shunts pulmonares ou “defeitos anatômicos” intracardíacos, de modo que as bolhas contornam o “filtro” pulmonar para se tornarem embolias gasosas arteriais. Aumentos na pressão venosa irão prejudicar o retorno venoso dos tecidos, prejudicando assim a depuração do gás inerte da medula espinhal; pode resultar em infarto hemorrágico venoso. As bolhas venosas também reagem com vasos sanguíneos e constituintes do sangue. Um efeito sobre os vasos sanguíneos é retirar o revestimento do surfactante das células endoteliais e, portanto, aumentar a permeabilidade vascular, que pode ser ainda mais comprometida pelo deslocamento físico das células endoteliais. No entanto, mesmo na ausência desse dano, as células endoteliais aumentam a concentração de receptores de glicoproteína para leucócitos polimorfonucleares em sua superfície celular. Isso, juntamente com uma estimulação direta dos glóbulos brancos por bolhas, causa a ligação dos leucócitos às células endoteliais (reduzindo o fluxo) e subsequente infiltração nos vasos sanguíneos e através deles (diapedese). A infiltração de leucócitos polimorfonucleares causa futura lesão tecidual pela liberação de citotoxinas, radicais livres de oxigênio e fosfolipases. No sangue, as bolhas causarão não apenas a ativação e o acúmulo de leucócitos polimorfonucleares, mas também a ativação de plaquetas, coagulação e complemento e a formação de êmbolos gordurosos. Embora esses efeitos tenham importância relativamente menor na circulação venosa altamente complacente, efeitos semelhantes nas artérias podem reduzir o fluxo sanguíneo a níveis isquêmicos.

Bolhas arteriais (êmbolos gasosos) podem surgir de:

• barotrauma pulmonar causando a liberação de bolhas nas veias pulmonares
• bolhas sendo “forçadas” através das arteríolas pulmonares (este processo é potencializado pela toxicidade do oxigênio e por aqueles broncodilatadores que também são vasodilatadores como a aminofilina)
• bolhas contornando o filtro pulmonar através de um canal vascular da direita para a esquerda (por exemplo, forame oval patente).

Uma vez nas veias pulmonares, as bolhas retornam ao átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e são bombeadas para a aorta. As bolhas na circulação arterial serão distribuídas de acordo com a flutuabilidade e o fluxo sanguíneo em grandes vasos, mas em outros lugares apenas com fluxo sanguíneo. Isso explica a embolia predominante do cérebro e, em particular, da artéria cerebral média. A maioria das bolhas que entram na circulação arterial passará pelos capilares sistêmicos e pelas veias para retornar ao lado direito do coração (geralmente para ficar presa nos pulmões). Durante esse trânsito, essas bolhas podem causar uma interrupção temporária da função. Se as bolhas permanecerem presas na circulação sistêmica ou não forem redistribuídas em cinco a dez minutos, essa perda de função pode persistir. Se as bolhas embolizarem a circulação do tronco cerebral, o evento pode ser letal. Felizmente, a maioria das bolhas será redistribuída minutos após a primeira chegada ao cérebro e uma recuperação da função é normal. No entanto, durante esse trânsito, as bolhas causarão as mesmas reações vasculares (vasos sanguíneos e sangue) descritas acima no sangue venoso e nas veias. Consequentemente, pode ocorrer um declínio significativo e progressivo do fluxo sanguíneo cerebral, que pode atingir níveis nos quais a função normal não pode ser mantida. O trabalhador hiperbárico sofrerá, neste momento, uma recaída ou deterioração da função. Em geral, cerca de dois terços dos trabalhadores hiperbáricos que sofrem embolia gasosa arterial cerebral se recuperam espontaneamente e cerca de um terço deles recaem subsequentemente.

Apresentação clínica da descompressão Distúrbios

Hora de início

Ocasionalmente, o início da doença descompressiva ocorre durante a descompressão. Isso é mais comumente visto no barotraumata de ascensão, particularmente envolvendo os pulmões. No entanto, o início da maioria das doenças descompressivas ocorre após a descompressão estar completa. Doenças de descompressão devido à formação de bolhas nos tecidos e nos vasos sanguíneos geralmente se tornam evidentes dentro de minutos ou horas após a descompressão. A história natural de muitas dessas doenças descompressivas é de resolução espontânea dos sintomas. No entanto, alguns irão resolver apenas espontaneamente de forma incompleta e há necessidade de tratamento. Há evidências substanciais de que quanto mais cedo o tratamento, melhor o resultado. A história natural das doenças descompressivas tratadas é variável. Em alguns casos, os problemas residuais são resolvidos nos 6 a 12 meses seguintes, enquanto em outros os sintomas parecem não resolver.

Manifestações clínicas

Uma apresentação comum da doença descompressiva é uma condição semelhante à gripe. Outras queixas frequentes são vários distúrbios sensoriais, dor local, principalmente nos membros; e outras manifestações neurológicas, que podem envolver funções superiores, sentidos especiais e cansaço motor (menos comumente a pele e os sistemas linfáticos podem estar envolvidos). Em alguns grupos de trabalhadores hiperbáricos, a apresentação mais comum da doença descompressiva é a dor. Pode ser uma dor discreta sobre uma articulação ou articulações específicas, dor nas costas ou dor referida (quando a dor é frequentemente localizada no mesmo membro que os déficits neurológicos evidentes) ou, menos comumente, em uma doença de descompressão aguda, dores migratórias vagas e dores podem ser notadas. De fato, é razoável afirmar que as manifestações das doenças descompressivas são multiformes. Qualquer doença em um trabalhador hiperbárico que ocorra até 24-48 horas após uma descompressão deve ser considerada relacionada a essa descompressão até que se prove o contrário.

Classificação

Até recentemente, as doenças descompressivas eram classificadas em:

• o barotraumata
• embolia gasosa arterial cerebral
• doença descompressiva.

A doença descompressiva foi ainda subdividida nas categorias Tipo 1 (dor, coceira, inchaço e erupções cutâneas), Tipo 2 (todas as outras manifestações) e Tipo 3 (manifestações de embolia gasosa arterial cerebral e doença descompressiva). Este sistema de classificação surgiu de uma análise do resultado de trabalhadores de caixões usando novos esquemas de descompressão. No entanto, esse sistema teve que ser substituído porque não é discriminatório nem prognóstico e porque há uma baixa concordância no diagnóstico entre médicos experientes. A nova classificação das doenças descompressivas reconhece a dificuldade em distinguir entre embolia gasosa arterial cerebral e doença descompressiva cerebral e, da mesma forma, a dificuldade em distinguir o Tipo 1 do Tipo 2 e Tipo 3 da doença descompressiva. Todas as doenças descompressivas são agora classificadas como tal - doença descompressiva, conforme descrito na tabela 1. Este termo é precedido por uma descrição da natureza da doença, a progressão dos sintomas e uma lista dos sistemas de órgãos nos quais os sintomas se manifestam ( nenhuma suposição é feita sobre a patologia subjacente). Por exemplo, um mergulhador pode ter uma doença de descompressão neurológica progressiva aguda. A classificação completa da doença descompressiva inclui um comentário sobre a presença ou ausência de barotrauma e a provável carga de gás inerte. Esses últimos termos são relevantes tanto para o tratamento quanto para a provável aptidão para retornar ao trabalho.

Tabela 1. Sistema de classificação revisado das doenças descompressivas

Gerenciamento de primeiros socorros

Resgate e ressuscitação

Alguns trabalhadores hiperbáricos desenvolvem uma doença descompressiva e precisam ser resgatados. Isto é particularmente verdadeiro para os mergulhadores. Este resgate pode exigir sua recuperação em um palco ou sino de mergulho, ou um resgate debaixo d'água. Técnicas de resgate específicas devem ser estabelecidas e praticadas para serem bem-sucedidas. Em geral, os mergulhadores devem ser resgatados do oceano em uma postura horizontal (para evitar possíveis quedas letais no débito cardíaco quando o mergulhador é re-submetido à gravidade - durante qualquer mergulho há uma perda progressiva de volume de sangue consequente ao deslocamento de sangue de das periferias para o peito) e consequente diurese, devendo esta postura ser mantida até que o mergulhador se encontre, se necessário, numa câmara de recompressão.

A ressuscitação de um mergulhador ferido deve seguir o mesmo regime usado em ressuscitações em outros lugares. É importante ressaltar que a ressuscitação de um indivíduo hipotérmico deve continuar pelo menos até que o indivíduo seja reaquecido. Não há evidências convincentes de que a ressuscitação de um mergulhador ferido na água seja eficaz. Em geral, os melhores interesses dos mergulhadores geralmente são atendidos pelo resgate antecipado em terra ou em um sino/plataforma de mergulho.

Ressuscitação com oxigênio e fluidos

Um trabalhador hiperbárico com uma doença de descompressão deve ser deitado, para minimizar as chances de distribuição de bolhas para o cérebro, mas não colocado em uma postura de cabeça para baixo, o que provavelmente afeta adversamente o resultado. O mergulhador deve receber 100% de oxigênio para respirar; isso exigirá uma válvula de demanda em um mergulhador consciente ou uma máscara de vedação, altas taxas de fluxo de oxigênio e um sistema de reservatório. Se a administração de oxigênio for prolongada, devem ser administrados intervalos aéreos para melhorar ou retardar o desenvolvimento da toxicidade pulmonar por oxigênio. Qualquer mergulhador com doença descompressiva deve ser reidratado. Provavelmente não há lugar para fluidos orais na ressuscitação aguda de um trabalhador gravemente ferido. Em geral, é difícil administrar fluidos orais a alguém deitado. Os fluidos orais exigirão a interrupção da administração de oxigênio e, em seguida, geralmente têm efeito imediato insignificante no volume sanguíneo. Finalmente, uma vez que o tratamento subsequente com oxigênio hiperbárico pode causar convulsões, não é desejável ter nenhum conteúdo estomacal. Idealmente, então, a ressuscitação volêmica deve ser por via intravenosa. Não há evidência de qualquer vantagem do colóide sobre as soluções cristaloides e o fluido de escolha é provavelmente solução salina normal. Soluções contendo lactato não devem ser dadas a um mergulhador resfriado e soluções de dextrose não devem ser dadas a ninguém com lesão cerebral (uma vez que o agravamento da lesão é possível). É essencial que seja mantido um equilíbrio hídrico preciso, pois este é provavelmente o melhor guia para a ressuscitação bem-sucedida de um trabalhador hiperbárico com doença descompressiva. O envolvimento da bexiga é tão comum que o recurso precoce ao cateterismo vesical é justificado na ausência de débito urinário.

Não existem medicamentos com benefícios comprovados no tratamento das doenças descompressivas. No entanto, há um crescente apoio à lidocaína e isso está em teste clínico. Acredita-se que o papel da lidocaína seja tanto como estabilizador de membrana quanto como inibidor do acúmulo de leucócitos polimorfonucleares e da aderência dos vasos sanguíneos provocada pelas bolhas. Vale ressaltar que um dos prováveis ​​papéis do oxigênio hiperbárico é também inibir o acúmulo e a adesão aos vasos sanguíneos de leucócitos. Finalmente, não há evidências de que algum benefício seja derivado do uso de inibidores de plaquetas, como aspirina ou outros anticoagulantes. De fato, como a hemorragia no sistema nervoso central está associada a doença de descompressão neurológica grave, esse medicamento pode ser contra-indicado.

Recuperação

A recuperação de um trabalhador hiperbárico com doença de descompressão para uma instalação de recompressão terapêutica deve ocorrer o mais rápido possível, mas não deve envolver nenhuma descompressão adicional. A altitude máxima a que tal trabalhador deve ser descomprimido durante a evacuação aeromédica é de 300 m acima do nível do mar. Durante esta recuperação, os primeiros socorros e cuidados adjuvantes descritos acima devem ser prestados.

Tratamento de Recompressão

Aplicações

O tratamento definitivo da maioria das doenças descompressivas é a recompressão em câmara. A exceção a essa afirmação são os barotraumatizados que não causam embolia gasosa arterial. A maioria das vítimas de barotrauma auditivo requer audiologia seriada, descongestionantes nasais, analgésicos e, se houver suspeita de barotrauma da orelha interna, repouso absoluto no leito. É possível, entretanto, que o oxigênio hiperbárico (mais o bloqueio do gânglio estrelado) seja um tratamento eficaz para este último grupo de pacientes. Os outros barotraumatas que geralmente requerem tratamento são os do pulmão - a maioria responde bem a 100% de oxigênio à pressão atmosférica. Ocasionalmente, a canulação do tórax pode ser necessária para um pneumotórax. Para outros pacientes, a recompressão precoce é indicada.

Mecanismos

Um aumento na pressão ambiente tornará as bolhas menores e, portanto, menos estáveis ​​(aumentando a pressão da tensão superficial). Essas bolhas menores também terão uma maior área de superfície em relação ao volume para resolução por difusão e seus efeitos mecânicos disruptivos e compressivos no tecido serão reduzidos. Também é possível que haja um volume limiar de bolha que estimule uma reação de “corpo estranho”. Ao reduzir o tamanho da bolha, esse efeito pode ser reduzido. Por fim, a redução do volume (comprimento) das colunas de gás que ficam aprisionadas na circulação sistêmica promoverá sua redistribuição para as veias. O outro resultado da maioria das recompressões é um aumento na inspiração (PiO2) e na tensão arterial de oxigênio (PaO2). Isso aliviará a hipóxia, diminuirá a pressão do líquido intersticial, inibirá a ativação e o acúmulo de leucócitos polimorfonucleares que geralmente é provocado por bolhas e diminuirá o hematócrito e, portanto, a viscosidade sanguínea.

Pressão

A pressão ideal para tratar a doença descompressiva não está estabelecida, embora a primeira escolha convencional seja 2.8 bar absoluto (60 fsw; 282 kPa), com compressão adicional para pressão absoluta de 4 e 6 bar se a resposta dos sinais e sintomas for ruim. Experimentos em animais sugerem que 2 bar de pressão absoluta é uma pressão de tratamento tão eficaz quanto compressões maiores.

Gás(es)

Da mesma forma, não está estabelecido o gás ideal a ser respirado durante a recompressão terapêutica desses trabalhadores acidentados. As misturas de oxigênio-hélio podem ser mais eficazes no encolhimento de bolhas de ar do que ar ou 100% de oxigênio e são objeto de pesquisas em andamento. A PiO2 ideal é pensada, a partir in vivo pesquisa, para ser cerca de 2 bar de pressão absoluta, embora esteja bem estabelecido, em pacientes com traumatismo craniano, que a tensão ideal é inferior a 1.5 bar absoluto. A relação da dose com relação ao oxigênio e inibição do acúmulo de leucócitos polimorfonucleares provocado por bolhas ainda não foi estabelecida.

Cuidado adjuvante

O tratamento de um trabalhador hiperbárico ferido em uma câmara de recompressão não deve comprometer sua necessidade de cuidados adjuvantes, como ventilação, reidratação e monitoramento. Para ser uma instalação de tratamento definitivo, uma câmara de recompressão deve ter uma interface de trabalho com o equipamento usado rotineiramente em unidades médicas de cuidados intensivos.

Tratamento de acompanhamento e investigações

Sintomas persistentes e recidivantes e sinais de doença descompressiva são comuns e a maioria dos trabalhadores feridos exigirá recompressões repetidas. Estes devem continuar até que a lesão seja e permaneça corrigida ou pelo menos até que dois tratamentos sucessivos tenham falhado em produzir qualquer benefício sustentado. A base da investigação contínua é um exame neurológico clínico cuidadoso (incluindo estado mental), pois as técnicas de imagem ou investigação provocativas disponíveis têm uma taxa excessiva de falsos positivos associada (EEG, varreduras de radioisótopos ósseos, varreduras de SPECT) ou uma taxa excessiva de falsos negativos associados (CT, MRI, PET, estudos de resposta evocada). Um ano após um episódio de doença descompressiva, o trabalhador deve ser radiografado para determinar se há osteonecrose disbárica (necrose asséptica) de seus ossos longos.

Resultado

O resultado após a terapia de recompressão da doença descompressiva depende inteiramente do grupo que está sendo estudado. A maioria dos trabalhadores hiperbáricos (por exemplo, militares e mergulhadores de campos petrolíferos) responde bem ao tratamento e déficits residuais significativos são incomuns. Por outro lado, muitos mergulhadores recreativos tratados para doenças descompressivas têm um resultado subsequente ruim. As razões para esta diferença no resultado não estão estabelecidas. As sequelas comuns da doença descompressiva estão em ordem decrescente de frequência: humor deprimido; problemas na memória de curto prazo; sintomas sensoriais como dormência; dificuldades com a micção e disfunção sexual; e dores e dores vagas.

Retorno ao trabalho hiperbárico

Felizmente, a maioria dos trabalhadores hiperbáricos consegue retornar ao trabalho hiperbárico após um episódio de doença descompressiva. Isso deve ser adiado por pelo menos um mês (para permitir o retorno ao normal da fisiologia desordenada) e deve ser desencorajado se o trabalhador sofreu barotrauma pulmonar ou tem histórico de barotrauma recorrente ou grave da orelha interna. Um retorno ao trabalho também deve depender de:

• a gravidade da doença descompressiva sendo compatível com a extensão da exposição hiperbárica/estresse de descompressão
• uma boa resposta ao tratamento
• nenhuma evidência de sequelas.

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