Alta temperatura ambiental, alta umidade, exercícios extenuantes ou dissipação de calor prejudicada podem causar uma variedade de distúrbios de calor. Eles incluem síncope de calor, edema de calor, cãibras de calor, exaustão de calor e insolação como distúrbios sistêmicos e lesões cutâneas como distúrbios locais.

Distúrbios Sistêmicos

Cãibras de calor, exaustão de calor e insolação são de importância clínica. Os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento destes distúrbios sistémicos são insuficiência circulatória, desequilíbrio hídrico e eletrolítico e/ou hipertermia (temperatura corporal elevada). A mais grave de todas é a insolação, que pode levar à morte, a menos que seja tratada imediata e adequadamente.

Duas populações distintas correm o risco de desenvolver distúrbios de calor, excluindo bebês. A primeira e maior população são os idosos, principalmente os pobres e portadores de condições crônicas, como diabetes mellitus, obesidade, desnutrição, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo crônico, demência e necessidade de uso de medicamentos que interferem na termorregulação. A segunda população em risco de sofrer desordens de calor compreende indivíduos saudáveis ​​que tentam esforço físico prolongado ou estão expostos a estresse excessivo por calor. Os fatores que predispõem os jovens ativos a distúrbios do calor, além da disfunção congênita e adquirida das glândulas sudoríparas, incluem baixa aptidão física, falta de aclimatação, baixa eficiência no trabalho e proporção reduzida de área da pele em relação à massa corporal.

Síncope de calor

A síncope é uma perda transitória de consciência resultante de uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, frequentemente precedida por palidez, visão turva, tonturas e náuseas. Pode ocorrer em pessoas que sofrem de estresse térmico. O termo colapso de calor tem sido usado como sinônimo de síncope de calor. Os sintomas têm sido atribuídos à vasodilatação cutânea, acúmulo postural de sangue com consequente diminuição do retorno venoso ao coração e redução do débito cardíaco. A desidratação leve, que se desenvolve na maioria das pessoas expostas ao calor, contribui para a probabilidade de síncope causada pelo calor. Indivíduos que sofrem de doenças cardiovasculares ou não aclimatados estão predispostos ao colapso pelo calor. As vítimas geralmente recuperam a consciência rapidamente depois de serem colocadas em decúbito dorsal.

Edema de calor

Edema dependente leve - isto é, inchaço das mãos e pés - pode se desenvolver em indivíduos não aclimatados expostos a um ambiente quente. Geralmente ocorre em mulheres e se resolve com a aclimatação. Ele desaparece em várias horas depois que o paciente foi colocado em um local mais fresco.

Cãibras de calor

Cãibras de calor podem ocorrer após suores intensos causados ​​por trabalho físico prolongado. Espasmos dolorosos se desenvolvem nos músculos dos membros e abdominais submetidos a trabalho intenso e fadiga, enquanto a temperatura do corpo quase não aumenta. Essas cãibras são causadas pela depleção de sal que ocorre quando a perda de água devido à transpiração intensa prolongada é reposta com água pura sem sal suplementar e quando a concentração de sódio no sangue cai abaixo de um nível crítico. As próprias cãibras de calor são uma condição relativamente inócua. Os ataques são geralmente vistos em indivíduos fisicamente aptos que são capazes de esforço físico sustentado, e já foram chamados de “cãibras de mineiro” ou “cãibras de cortador de cana” porque costumavam ocorrer em tais trabalhadores.

O tratamento das cãibras de calor consiste na cessação da atividade, repouso em local fresco e reposição de líquidos e eletrólitos. A exposição ao calor deve ser evitada por pelo menos 24 a 48 horas.

Exaustão de calor

A exaustão pelo calor é o distúrbio de calor mais comum encontrado clinicamente. Resulta de desidratação grave após a perda de uma grande quantidade de suor. Ocorre tipicamente em indivíduos jovens saudáveis ​​que realizam esforço físico prolongado (exaustão pelo calor induzida pelo esforço), como maratonistas, praticantes de esportes ao ar livre, recrutas militares, mineiros de carvão e trabalhadores da construção civil. A característica básica desse distúrbio é a deficiência circulatória devido à depleção de água e/ou sal. Pode ser considerado um estágio incipiente de insolação e, se não for tratado, pode evoluir para insolação. Tem sido convencionalmente dividida em dois tipos: exaustão por calor por esgotamento de água e aquela por esgotamento de sal; mas muitos casos são uma mistura de ambos os tipos.

A exaustão pelo calor por depleção de água se desenvolve como resultado de sudorese intensa prolongada e ingestão insuficiente de água. Como o suor contém íons de sódio em uma concentração que varia de 30 a 100 miliequivalentes por litro, que é menor do que no plasma, uma grande perda de suor provoca hipoidratação (redução do conteúdo de água corporal) e hipernatremia (aumento da concentração de sódio no plasma). A exaustão pelo calor é caracterizada por sede, fraqueza, fadiga, tontura, ansiedade, oligúria (micção escassa), taquicardia (batimentos cardíacos acelerados) e hipertermia moderada (39ºC ou mais). A desidratação também leva a um declínio na atividade sudorípara, aumento da temperatura da pele e aumento dos níveis plasmáticos de proteína e sódio e do valor do hematócrito (a proporção entre o volume de células sanguíneas e o volume sanguíneo).

O tratamento consiste em permitir que a vítima descanse em decúbito dorsal com os joelhos levantados, em ambiente fresco, enxugando o corpo com uma toalha ou esponja fria e repondo a perda de líquidos com bebida ou, na impossibilidade de ingestão oral, por infusão intravenosa. As quantidades de reposição de água e sal, a temperatura corporal e o peso corporal devem ser monitorados cuidadosamente. A ingestão de água não deve ser regulada de acordo com a sensação subjetiva de sede da vítima, especialmente quando a perda de líquidos é reposta com água pura, porque a diluição do sangue induz prontamente o desaparecimento da sede e da diurese por diluição, retardando assim a recuperação do equilíbrio dos fluidos corporais. Esse fenômeno de ingestão insuficiente de água é chamado de desidratação voluntária. Além disso, um abastecimento de água sem sal pode complicar distúrbios de calor, conforme descrito abaixo. Desidratação de mais de 3% do peso corporal deve sempre ser tratada com reposição de água e eletrólitos.

A exaustão pelo calor por depleção de sal resulta de sudorese intensa prolongada e reposição de água e sal insuficiente. Sua ocorrência é promovida por aclimatação incompleta, vômitos e diarreia, e assim por diante. Esse tipo de exaustão pelo calor geralmente se desenvolve alguns dias após o desenvolvimento da depleção de água. É mais comumente encontrada em idosos sedentários expostos ao calor e que ingeriram grande quantidade de água para saciar a sede. Dor de cabeça, tontura, fraqueza, fadiga, náusea, vômito, diarreia, anorexia, espasmos musculares e confusão mental são sintomas comuns. Nos exames de sangue, observa-se diminuição do volume plasmático, aumento do hematócrito e dos níveis de proteínas plasmáticas e hipercalcemia (excesso de cálcio no sangue).

A detecção precoce e o manejo imediato são essenciais, o último consistindo em deixar o paciente descansar em uma postura reclinada em uma sala fria e providenciar a reposição de água e eletrólitos. A osmolaridade ou gravidade específica da urina deve ser monitorada, assim como os níveis de ureia, sódio e cloreto no plasma, e a temperatura corporal, peso corporal e ingestão de água e sal também devem ser registrados. Se a condição for tratada adequadamente, as vítimas geralmente se sentem bem dentro de algumas horas e se recuperam sem sequelas. Caso contrário, pode facilmente prosseguir para a insolação.

Insolação

A insolação é uma emergência médica grave que pode resultar em morte. É uma condição clínica complexa na qual a hipertermia incontrolável causa dano tecidual. Essa elevação da temperatura corporal é causada inicialmente por forte congestão de calor devido à carga excessiva de calor, e a hipertermia resultante induz disfunção do sistema nervoso central, incluindo falha do mecanismo termorregulador normal, acelerando assim a elevação da temperatura corporal. A insolação ocorre basicamente de duas formas: insolação clássica e insolação induzida por esforço. A primeira se desenvolve em indivíduos muito jovens, idosos, obesos ou inaptos que realizam atividades normais durante exposição prolongada a altas temperaturas ambientais, enquanto a segunda ocorre particularmente em adultos jovens e ativos durante o esforço físico. Além disso, existe uma forma mista de insolação apresentando características consistentes com ambas as formas acima.

Indivíduos idosos, particularmente aqueles com doenças crônicas subjacentes, como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e alcoolismo, e aqueles que tomam certos medicamentos, especialmente drogas psicotrópicas, correm alto risco de insolação clássica. Durante ondas de calor sustentadas, por exemplo, a taxa de mortalidade da população com mais de 60 anos foi registrada como mais de dez vezes maior do que a da população com 60 anos ou menos. Uma mortalidade igualmente alta na população idosa também foi relatada entre os muçulmanos durante a peregrinação a Meca, onde a forma mista de insolação foi prevalente. Os fatores que predispõem os idosos ao golpe de calor, além das doenças crônicas mencionadas acima, incluem percepção térmica reduzida, respostas vasomotoras e sudomotoras lentas (reflexo de suor) a mudanças na carga térmica e capacidade reduzida de aclimatação ao calor.

Indivíduos que trabalham ou se exercitam vigorosamente em ambientes quentes e úmidos correm um alto risco de doenças causadas pelo calor induzidas pelo esforço, seja exaustão pelo calor ou insolação. Atletas submetidos a alto estresse físico podem ser vítimas de hipertermia, produzindo calor metabólico em alta taxa, mesmo quando o ambiente não é muito quente e, como resultado, frequentemente sofrem de doenças de estresse por calor. Os não-atletas relativamente inaptos correm um risco menor a esse respeito, desde que percebam sua própria capacidade e limitem seus esforços de acordo. No entanto, quando praticam esportes por diversão e estão altamente motivados e entusiasmados, muitas vezes tentam se exercitar em uma intensidade além daquela para a qual foram treinados e podem sucumbir a doenças causadas pelo calor (geralmente exaustão pelo calor). Má aclimatação, hidratação inadequada, vestimenta inadequada, consumo de álcool e doenças de pele que causam anidrose (redução ou falta de suor), notadamente calor espinhoso (veja abaixo), todos agravam os sintomas.

As crianças são mais suscetíveis à exaustão pelo calor ou insolação do que os adultos. Eles produzem mais calor metabólico por unidade de massa e são menos capazes de dissipar o calor devido a uma capacidade relativamente baixa de produzir suor.

Características clínicas do golpe de calor

O golpe de calor é definido por três critérios:

1. hipertermia grave com temperatura central (corpo profundo) geralmente superior a 42ºC
2. distúrbios do sistema nervoso central
3. pele quente e seca com cessação da transpiração.

O diagnóstico de golpe de calor é fácil de estabelecer quando esta tríade de critérios é satisfeita. No entanto, pode ser perdido quando um desses critérios está ausente, obscuro ou negligenciado. Por exemplo, a menos que a temperatura central seja medida corretamente e sem demora, a hipertermia grave pode não ser reconhecida; ou, em um estágio muito inicial de golpe de calor induzido por esforço, a sudorese ainda pode persistir ou pode até ser profusa e a pele pode estar úmida.

O início da insolação geralmente é abrupto e sem sintomas precursores, mas alguns pacientes com insolação iminente podem apresentar sintomas e sinais de distúrbios do sistema nervoso central. Eles incluem dor de cabeça, náusea, tontura, fraqueza, sonolência, confusão, ansiedade, desorientação, apatia, agressividade e comportamento irracional, tremor, espasmos e convulsões. Uma vez que o golpe de calor ocorre, distúrbios do sistema nervoso central estão presentes em todos os casos. O nível de consciência é frequentemente deprimido, sendo o coma profundo o mais comum. As convulsões ocorrem na maioria dos casos, especialmente em indivíduos fisicamente aptos. Sinais de disfunção cerebelar são proeminentes e podem persistir. Alunos pontiagudos são freqüentemente vistos. Ataxia cerebelar (falta de coordenação muscular), hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), afasia e instabilidade emocional podem persistir em alguns dos sobreviventes.

Vômitos e diarréia ocorrem frequentemente. A taquipnéia (respiração rápida) geralmente está presente inicialmente e o pulso pode ser fraco e rápido. A hipotensão, uma das complicações mais comuns, resulta de desidratação acentuada, extensa vasodilatação periférica e eventual depressão do músculo cardíaco. Insuficiência renal aguda pode ser observada em casos graves, especialmente em golpe de calor induzido por esforço.

As hemorragias ocorrem em todos os órgãos parenquimatosos, na pele (onde são chamadas de petéquias) e no trato gastrointestinal em casos graves. Manifestações clínicas hemorrágicas incluem melena (fezes de cor escura e alcatrão), hematêmese (vômito com sangue), hematúria (urina com sangue), hemoptise (cuspir sangue), epistaxe (hemorragia nasal), púrpura (manchas roxas), equimose (marcas pretas e azuis) e hemorragia conjuntival. Coagulação intravascular ocorre comumente. A diátese hemorrágica (tendência hemorrágica) está geralmente associada à coagulação intravascular disseminada (CID). A DIC ocorre predominantemente no golpe de calor induzido pelo esforço, onde a atividade fibrinolítica (dissolução do coágulo) do plasma é aumentada. Por outro lado, uma diminuição na contagem de plaquetas, prolongamento do tempo de protrombina, depleção de fatores de coagulação e aumento do nível de produtos de degradação da fibrina (FDP) são provocados pela hipertermia de corpo inteiro. Pacientes com evidência de CID e sangramento têm temperatura central mais alta, pressão arterial mais baixa, pH e pOXNUMX do sangue arterial mais baixos₂, maior incidência de oligúria ou anúria e de choque, e maior taxa de mortalidade.

O choque também é uma complicação comum. É atribuível à insuficiência circulatória periférica e é agravada pela CID, que causa disseminação de coágulos no sistema microcirculatório.

Tratamento de golpe de calor

A insolação é uma emergência médica que requer diagnóstico imediato e tratamento rápido e agressivo para salvar a vida do paciente. A medição adequada da temperatura central é obrigatória: a temperatura retal ou esofágica deve ser medida usando um termômetro que pode ler até 45ºC. A medição das temperaturas oral e axilar deve ser evitada porque elas podem variar significativamente da temperatura central real.

O objetivo das medidas de tratamento é diminuir a temperatura corporal, reduzindo a carga de calor e promovendo a dissipação de calor da pele. O tratamento inclui mover o paciente para um local seguro, fresco, sombreado e bem ventilado, removendo roupas desnecessárias e ventilando. Resfriar o rosto e a cabeça pode promover um resfriamento cerebral benéfico.

A eficiência de algumas técnicas de resfriamento tem sido questionada. Tem sido argumentado que colocar compressas frias sobre os principais vasos sanguíneos no pescoço, virilha e axilas e imersão do corpo em água fria ou cobri-lo com toalhas geladas pode promover tremores e vasoconstrição cutânea, impedindo assim a eficiência do resfriamento. Tradicionalmente, a imersão em banho de água gelada, combinada com massagem vigorosa da pele para minimizar a vasoconstrição cutânea, tem sido recomendada como o tratamento de escolha, uma vez que o paciente é levado a um centro médico. Este método de resfriamento tem várias desvantagens: existem as dificuldades de enfermagem impostas pela necessidade de administrar oxigênio e fluidos e monitorar continuamente a pressão arterial e o eletrocardiograma, e existem os problemas higiênicos de contaminação do banho com vômito e diarréia de coma pacientes. Uma abordagem alternativa é borrifar uma névoa fria sobre o corpo do paciente enquanto o ventila para promover a evaporação da pele. Este método de resfriamento pode reduzir a temperatura central em 0.03 a 0.06ºC/min.

Medidas para prevenir convulsões, convulsões e tremores também devem ser iniciadas imediatamente. Monitoramento cardíaco contínuo e determinação dos níveis séricos de eletrólitos e gasometria arterial e venosa são essenciais, e a infusão intravenosa de soluções eletrolíticas a uma temperatura relativamente baixa de aproximadamente 10ºC, juntamente com oxigenoterapia controlada, deve ser iniciada em tempo hábil. A intubação traqueal para proteger as vias aéreas, a inserção de um cateter cardíaco para estimar a pressão venosa central, a colocação de um tubo gástrico e a inserção de um cateter urinário também podem ser incluídas entre as medidas adicionais recomendadas.

Prevenção de insolação

Para a prevenção da insolação, uma ampla variedade de fatores humanos deve ser levada em consideração, como aclimatação, idade, constituição física, saúde geral, ingestão de água e sal, roupas, peculiaridades da devoção religiosa e ignorância ou tendência a negligenciar, regulamentações destinadas a promover a saúde pública.

Antes do esforço físico em um ambiente quente, os trabalhadores, atletas ou peregrinos devem ser informados sobre a carga de trabalho e o nível de estresse térmico que podem enfrentar e sobre os riscos de insolação. Um período de aclimatação é recomendado antes que atividades físicas vigorosas e/ou exposição severa sejam arriscadas. O nível de atividade deve ser compatível com a temperatura ambiente e o esforço físico deve ser evitado ou pelo menos minimizado nas horas mais quentes do dia. Durante o esforço físico, o livre acesso à água é obrigatório. Como os eletrólitos são perdidos no suor e a oportunidade de ingestão voluntária de água pode ser limitada, retardando assim a restituição da desidratação térmica, os eletrólitos também devem ser repostos em caso de sudorese profusa. Roupas adequadas também são uma medida importante. Roupas feitas de tecidos absorventes de água e permeáveis ​​ao ar e ao vapor de água facilitam a dissipação do calor.

Doença de pele

Miliária é a doença de pele mais comum associada à carga de calor. Ocorre quando a entrega de suor na superfície da pele é impedida devido à obstrução dos dutos de suor. A síndrome de retenção de suor ocorre quando a anidrose (incapacidade de liberar suor) se espalha pela superfície do corpo e predispõe o paciente a insolação.

A miliária é comumente induzida por esforço físico em um ambiente quente e úmido; por doenças febris; pela aplicação de compressas úmidas, bandagens, gesso ou esparadrapo; e pelo uso de roupas pouco permeáveis. A miliária pode ser classificada em três tipos, de acordo com a profundidade da retenção do suor: miliária cristalina, miliária rubra e miliária profunda.

A miliária cristalina é causada pela retenção de suor dentro ou logo abaixo da camada córnea da pele, onde pequenas bolhas claras e não inflamatórias podem ser vistas. Eles geralmente aparecem em “colheitas” após queimaduras solares graves ou durante uma doença febril. Este tipo de miliária é assintomático, o menos angustiante, e cura espontaneamente em poucos dias, quando as bolhas irrompem e deixam escamas.

A miliária rubra ocorre quando uma intensa carga de calor causa sudorese prolongada e profusa. É o tipo mais comum de miliária, em que o suor se acumula na epiderme. Pápulas vermelhas, vesículas ou pústulas são formadas, acompanhadas de sensações de queimação e coceira (calor espinhoso). O duto de suor é conectado na porção terminal. A produção do tampão é atribuível à ação de bactérias aeróbicas residentes, principalmente cocos, que aumentam muito em população na camada córnea quando esta é hidratada com suor. Eles secretam uma toxina que danifica as células epiteliais córneas do ducto sudoríparo e provoca uma reação inflamatória, precipitando um molde dentro do lúmen do ducto sudoríparo. A infiltração por leucócitos cria uma compactação que obstrui completamente a passagem do suor por várias semanas.

Na miliária profunda, o suor é retido na derme e produz pápulas, nódulos e abscessos planos e inflamatórios, com menos coceira do que na miliária rubra. A ocorrência deste tipo de miliária é comumente confinada aos trópicos. Pode se desenvolver em uma sequência progressiva a partir da miliária rubra após episódios repetidos de sudorese profusa, à medida que a reação inflamatória se estende para baixo a partir das camadas superiores da pele.

Astenia anidrótica tropical. O termo ganhou popularidade durante a Segunda Guerra Mundial, quando as tropas enviadas para teatros tropicais sofreram de brotoejas e intolerância ao calor. É uma modalidade de síndrome de retenção de suor encontrada em ambientes tropicais quentes e úmidos. É caracterizada por anidrose e erupções semelhantes a miliária, acompanhadas por sintomas de congestão pelo calor, como palpitação, pulsação rápida, hipertermia, dor de cabeça, fraqueza e incapacidade gradualmente progressiva de tolerar atividade física no calor. Geralmente é precedida por miliária rubra generalizada.

foliar. O tratamento inicial e essencial da miliária e da síndrome de retenção de suor é transferir a pessoa afetada para um ambiente fresco. Banhos frios e secagem suave da pele e aplicação de loção de calamina podem atenuar o desconforto do paciente. A aplicação de bacteriostatos químicos é eficaz na prevenção da expansão da microflora, sendo preferível ao uso de antibióticos, que podem levar esses microrganismos a adquirir resistência.

As compactações no ducto sudoríparo descamam após cerca de 3 semanas como resultado da renovação epidérmica.

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