Efeitos reprodutivos - Evidência humana

Sexta-feira, Março 25 2011 04: 16

Efeitos reprodutivos - Evidência humana

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A segurança das unidades de exibição visual (VDUs) em termos de resultados reprodutivos tem sido questionada desde a introdução generalizada de VDUs no ambiente de trabalho durante a década de 1970. A preocupação com os resultados adversos da gravidez foi levantada pela primeira vez como resultado de numerosos relatos de aparentes grupos de abortos espontâneos ou malformações congênitas entre operadoras de VDU grávidas (Blackwell e Chang 1988). Embora esses agrupamentos relatados tenham sido determinados como não sendo mais do que o esperado por acaso, dado o uso generalizado de VDUs no local de trabalho moderno (Bergqvist 1986), estudos epidemiológicos foram realizados para explorar mais essa questão.

A partir dos estudos publicados revisados aqui, uma conclusão segura seria que, em geral, trabalhar com VDUs não parece estar associado a um risco excessivo de resultados adversos na gravidez. No entanto, essa conclusão generalizada se aplica aos VDUs, pois são normalmente encontrados e usados em escritórios por trabalhadoras. Se, no entanto, por alguma razão técnica, existisse uma pequena proporção de VDUs que induzisse um forte campo magnético, então esta conclusão geral de segurança não poderia ser aplicada a essa situação especial, pois é improvável que os estudos publicados tivessem o mesmo capacidade estatística para detectar tal efeito. Para poder ter declarações de segurança generalizáveis, é essencial que estudos futuros sejam realizados sobre o risco de resultados adversos da gravidez associados a VDUs usando medidas de exposição mais refinadas.

Os resultados reprodutivos mais frequentemente estudados foram:

Aborto espontâneo (10 estudos): geralmente definido como uma interrupção não intencional da gravidez ocorrendo antes de 20 semanas de gestação.

Malformação congênita (8 estudos): muitos tipos diferentes foram avaliados, mas, em geral, foram diagnosticados ao nascimento.

Outros resultados (8 estudos), como baixo peso ao nascer (abaixo de 2,500 g), muito baixo peso ao nascer (abaixo de 1,500 g) e fecundabilidade (tempo até a gravidez desde a interrupção do uso de controle de natalidade) também foram avaliados. Consulte a tabela 1.

Tabela 1. Uso de VDU como um fator nos resultados adversos da gravidez

Objetivos		Métodos				Resultados
Estudo	Resultado	Design	Cases	Controles	Exposição	OR/RR (IC 95%)	Conclusão
Kurppa et ai. (1986)	Malformação congênita	Controle de caso	1, 475	1 mesma idade, mesma data de nascimento	Títulos de trabalho, face-a-face entrevistas	235 casos, 255 controles, 0.9 (0.6-1.2)	Nenhuma evidência de risco aumentado entre mulheres que relataram exposição a VDU ou entre mulheres cujos cargos indicavam possível exposição
Ericson e Källén (1986)	aborto espontâneo, criança morreu, malformação, muito baixo peso ao nascer	caso-caso	412 22 62 26	1 de idade semelhante e do mesmo registro	Títulos de trabalho	1.2 (0.6-2.3) (aplica-se ao resultado combinado)	O efeito do uso de VDU não foi estatisticamente significativo
Westerholm e Ericson (1986)	Natimorto, baixo peso de nascimento, mortalidade pré-natal, malformações	grupo	7 - 13 43	4, 117	Títulos de trabalho	1.1 (0.8-1.4) NR(NS) NR(NS) 1.9 (0.9-3.8)	Não foram encontrados excessos para nenhum dos desfechos estudados.
Bjerkedal e Egenaes (1986)	Natimorto, morte na primeira semana, morte pré-natal, baixo peso de nascimento, muito baixo peso ao nascer, prematuro, nascimento múltiplo, malformações	grupo	17 8 25 46 10 97 16 71	1, 820	Registros de emprego	NR(NS) NR(NS) NR(NS) NR(NS) NR(NS) NR(NS) NR(NS) NR(NS)	O estudo concluiu que não há indicação de que a introdução de VDUs no centro tenha levado a qualquer aumento na taxa de resultados adversos da gravidez.
Goldhaber, Polen e Hiatt (1988)	aborto espontâneo, malformações	Controle de caso	460 137	1 123% de todos os partos normais, mesma região, mesmo horário	questionário postal	1.8 (1.2-2.8) 1.4 (0.7-2.9)	Risco estatisticamente aumentado de abortos espontâneos por exposição a VDU. Nenhum risco excessivo de malformações congênitas associadas à exposição a VDU.
McDonald et ai. (1988)	aborto espontâneo, natimorto, malformações, baixo peso de nascimento	grupo	776 25 158 228		Entrevistas cara a cara	1.19 (1.09-1.38) atual/0.97 anterior 0.82 atual/ 0.71 anterior 0.94 corrente/1, 12 (89-1, 43) anterior 1.10	Nenhum aumento no risco foi encontrado entre mulheres expostas a VDUs.
Nurminen e Kurppa (1988)	Ameaça de aborto, gestação  40 semanas, baixo peso de nascimento, peso da placenta, hipertensão	grupo	239 96 57 NR NR		Entrevistas cara a cara	0.9 VDU: 30.5%, não: 43.8% VDU: 25.4%, não: 23.6% outras comparações (NR)	As razões de taxas brutas e ajustadas não mostraram efeitos estatisticamente significativos para trabalhar com VDUs.
Bryant e Amor (1989)	Aborto espontâneo	Controle de caso	344	647 Mesmo hospital, idade, última menstruação, paridade	Entrevistas cara a cara	1.14 (p = 0.47) pré-natal 0.80 (p = 0.2) pós-natal	O uso de VDU foi semelhante entre os casos e os controles pré-natais e pós-natais.
Windham e outros. (1990)	aborto espontâneo, baixo peso de nascimento, crescimento intra-uterino retardo	Controle de caso	626 64 68	1,308 mesma idade, mesma última menstruação	Entrevistas por telefone	1.2 (0.88-1.6) 1.4 (0.75-2.5) 1.6 (0.92-2.9)	As razões de chances brutas para aborto espontâneo e uso de VDU em menos de 20 horas por semana foram de 1.2; IC 95% 0.88-1.6, mínimo de 20 horas semanais foram 1.3; IC 95% 0.87-1.5. Os riscos de baixo peso ao nascer e retardo do crescimento intra-uterino não foram significativamente elevados.
Brandt e Nielsen (1990)	Malformação congênita	Controle de caso	421	1,365; 9.2% de todas as gestações, mesmo registro	questionário postal	0.96 (0.76-1.20)	O uso de VDUs durante a gravidez não foi associado ao risco de malformações congênitas.
Nielsen e Marca (1990)	Aborto espontâneo	Controle de caso	1,371	1,699 (9.2% da população) de todas as gestações, mesmo registro	questionário postal	0.94 (0.77-1.14)	Nenhum risco estatisticamente significativo de aborto espontâneo com exposição a VDU.
Tikkanen e Heinonen (1991)	malformações cardiovasculares	Controle de caso	573	1,055 mesmo tempo, parto hospitalar	Entrevistas cara a cara	Casos 6.0%, controles 5.0%	Nenhuma associação estatisticamente significativa entre o uso de VDU e malformação cardiovascular
Schnorr et ai. (1991)	Aborto espontâneo	grupo	136	746	Empresa registra medição de campo magnético	0.93 (0.63-1.38)	Nenhum risco excessivo para mulheres que usaram VDUs durante o primeiro trimestre e nenhum risco aparente exposição – relação de resposta para o tempo de uso de VDU por semana.
Brandt e Nielsen (1992)	tempo para a gravidez	grupo	188 (meses 313)		questionário postal	1.61 (1.09-2.38)	Para um tempo de gravidez superior a 13 meses, houve um aumento do risco relativo para o grupo com pelo menos 21 horas semanais de uso de VDU.
Nielsen e Marca (1992)	Baixo peso de nascimento, nascimento prematuro, pequeno para gestacional idade, mortalidade infantil	grupo	434 443 749 160		questionário postal	0.88 (0.67-1.66) 1.11 (0.87-1.47) 0.99 (0.62-1.94) NR(NS)	Nenhum aumento no risco foi encontrado entre mulheres expostas a VDUs.
Romano et ai. (1992)	Aborto espontâneo	Controle de caso	150	297 hospital para nulíparas	Entrevistas cara a cara	0.9 (0.6-1.4)	Nenhuma relação com o tempo gasto usando VDUs.
Lindbohm et ai. (1992)	Aborto espontâneo	Controle de caso	191	394 registros médicos	Medição de campo de registros de emprego	1.1 (0.7-1.6), 3.4 (1.4-8.6)	Comparando os trabalhadores com exposição a altas intensidades de campo magnético com aqueles com níveis indetectáveis, a proporção foi de 3.4 (95% CI 1.4-8.6)

OU = Razão de chances. IC = Intervalo de confiança. RR = Risco relativo. NR = Valor não informado. NS = Não estatisticamente significativo.

Discussão

Avaliações de grupos relatados de resultados adversos da gravidez e uso de VDU concluíram que havia uma alta probabilidade de que esses grupos ocorressem por acaso (Bergqvist 1986). Além disso, os resultados dos poucos estudos epidemiológicos que avaliaram a relação entre o uso de VDU e resultados adversos da gravidez não mostraram, em geral, um risco aumentado estatisticamente significativo.

Nesta revisão, de dez estudos de aborto espontâneo, apenas dois encontraram um aumento estatisticamente significativo do risco de exposição a VDU (Goldhaber, Polen e Hiatt 1988; Lindbohm et al. 1992). Nenhum dos oito estudos sobre malformações congênitas mostrou um risco excessivo associado à exposição a VDU. Dos oito estudos que analisaram outros resultados adversos da gravidez, um encontrou uma associação estatisticamente significativa entre o tempo de espera até a gravidez e o uso de VDU (Brandt e Nielsen 1992).

Embora não haja grandes diferenças entre os três estudos com resultados positivos e aqueles com resultados negativos, melhorias na avaliação da exposição podem ter aumentado as chances de encontrar um risco significativo. Embora não exclusivos dos estudos positivos, esses três estudos tentaram dividir os trabalhadores em diferentes níveis de exposição. Se houver um fator inerente ao uso de VDU que predispõe uma mulher a resultados adversos da gravidez, a dose recebida pelo trabalhador pode influenciar o resultado. Além disso, os resultados dos estudos de Lindbohm et al. (1992) e Schnorr et al. (1991) sugerem que apenas uma pequena proporção dos VDUs pode ser responsável por aumentar o risco de aborto espontâneo entre as usuárias. Se for esse o caso, a falha na identificação desses VDUs introduzirá um viés que pode levar à subestimação do risco de aborto espontâneo entre as usuárias de VDU.

Outros fatores associados ao trabalho em VDUs, como estresse e restrições ergonômicas, foram sugeridos como possíveis fatores de risco para resultados adversos da gravidez (McDonald et al. 1988; Brandt e Nielsen 1992). A falha de muitos estudos em controlar esses possíveis fatores de confusão pode levar a resultados não confiáveis.

Embora possa ser biologicamente plausível que a exposição a níveis elevados de campos magnéticos de frequência extremamente baixa através de alguns VDUs traga um risco aumentado de resultados adversos da gravidez (Bergqvist 1986), apenas dois estudos tentaram medi-los (Schnorr et al. 1991; Lindbohm et al. 1992). Campos magnéticos de frequência extremamente baixa estão presentes em qualquer ambiente onde a eletricidade é usada. A contribuição desses campos para resultados adversos da gravidez só poderia ser detectada se houvesse uma variação, no tempo ou no espaço, desses campos. Embora os VDUs contribuam para os níveis gerais de campos magnéticos no local de trabalho, acredita-se que apenas uma pequena porcentagem dos VDUs tenha uma forte influência nos campos magnéticos medidos no ambiente de trabalho (Lindbohm et al. 1992). Acredita-se que apenas uma fração das mulheres que trabalham com VDUs esteja exposta a níveis de radiação magnética acima do que é normalmente encontrado no ambiente de trabalho (Lindbohm et al. 1992). A falta de precisão na avaliação da exposição encontrada na contagem de todas as usuárias de VDUs como “expostas” enfraquece a capacidade de um estudo de detectar a influência dos campos magnéticos dos VDUs nos resultados adversos da gravidez.

Em alguns estudos, as mulheres que não têm emprego remunerado representaram uma grande proporção dos grupos de comparação para mulheres expostas a VDUs. Nesta comparação, alguns processos seletivos podem ter afetado os resultados (Infante-Rivard et al. 1993); por exemplo, mulheres com doenças graves são selecionadas fora da força de trabalho, deixando mulheres mais saudáveis com maior probabilidade de ter resultados reprodutivos favoráveis na força de trabalho. Por outro lado, também é possível um “efeito trabalhadora grávida insalubre”, uma vez que as mulheres com filhos podem parar de trabalhar, enquanto as sem filhos e que vivenciam a perda da gravidez podem continuar trabalhando. Uma estratégia sugerida para estimar a magnitude desse viés é fazer análises separadas com e sem mulheres não remuneradas.

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