Durante muito tempo, enfermeiras e auxiliares de enfermagem estiveram entre as únicas mulheres que trabalhavam à noite em muitos países (Gadbois 1981; Estryn-Béhar e Poinsignon 1989). Além dos problemas já documentados entre os homens, essas mulheres sofrem problemas adicionais relacionados às suas responsabilidades familiares. A privação do sono foi demonstrada de forma convincente entre essas mulheres, e há preocupação com a qualidade dos cuidados que elas podem dispensar na ausência de repouso adequado.

Organização de Horários e Obrigações Familiares

Parece que os sentimentos pessoais sobre a vida social e familiar são pelo menos parcialmente responsáveis ​​pela decisão de aceitar ou recusar o trabalho noturno. Esses sentimentos, por sua vez, levam os trabalhadores a minimizar ou exagerar seus problemas de saúde (Lert, Marne e Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Entre os não profissionais, a remuneração financeira é o principal determinante da aceitação ou recusa do trabalho noturno.

Outros horários de trabalho também podem apresentar problemas. Os trabalhadores do turno da manhã às vezes precisam levantar antes das 05:00 e, assim, perdem parte do sono essencial para sua recuperação. Os turnos da tarde terminam entre as 21h e as 00h, limitando o convívio social e familiar. Assim, muitas vezes apenas 23% das mulheres que trabalham em grandes hospitais universitários têm horários de trabalho em sincronia com o resto da sociedade (Cristofari et al. 00).

As queixas relacionadas com os horários de trabalho são mais frequentes entre os profissionais de saúde do que entre outros empregados (62% versus 39%) e, de facto, estão entre as queixas mais frequentemente expressas pelos enfermeiros (Lahaye et al. 1993).

Um estudo demonstrou a interação da satisfação no trabalho com fatores sociais, mesmo na presença de privação de sono (Verhaegen et al. 1987). Neste estudo, os enfermeiros que trabalhavam apenas no turno da noite estavam mais satisfeitos com seu trabalho do que os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos. Essas diferenças foram atribuídas ao fato de que todas as enfermeiras do turno noturno optaram por trabalhar à noite e organizaram sua vida familiar de acordo, enquanto as enfermeiras do turno rotativo consideraram até mesmo o raro trabalho noturno uma perturbação em suas vidas pessoais e familiares. No entanto, Estryn-Béhar et al. (1989b) relataram que as mães que trabalhavam apenas no turno da noite estavam mais cansadas e saíam com menos frequência em comparação com os enfermeiros do turno da noite.

Na Holanda, a prevalência de queixas de trabalho foi maior entre os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos do que entre os que trabalhavam apenas no turno diurno (Van Deursen et al. 1993) (ver tabela 1).

Tabela 1. Prevalência de queixas de trabalho segundo turno

Fonte: Van Deursen et al. 1993.

Distúrbios do sono

Nos dias úteis, os enfermeiros do turno da noite dormem em média duas horas menos do que os outros enfermeiros (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman e Knutsson 1995). De acordo com vários estudos, sua qualidade de sono também é ruim (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar e Fonchain 1986).

Em seu estudo de entrevistas com 635 enfermeiras de Massachusetts, Gold et al. (1992) constataram que 92.2% dos enfermeiros que trabalhavam nos turnos matutino e vespertino foram capazes de manter um sono noturno “âncora” de quatro horas no mesmo horário ao longo do mês, em comparação com apenas 6.3% dos enfermeiros do turno da noite e nenhum dos enfermeiros que trabalham em turnos diurnos e noturnos alternados. A razão de chances ajustada por idade e antiguidade para “sono ruim” foi de 1.8 para enfermeiras do turno da noite e 2.8 para enfermeiras de turnos rotativos com trabalho noturno, em comparação com enfermeiras dos turnos da manhã e da tarde. A razão de chances de tomar medicação para dormir foi de 2.0 para enfermeiras dos turnos noturno e rotativo, em comparação com enfermeiras dos turnos matutino e vespertino.

Problemas Afetivos e Fadiga

A prevalência de sintomas relacionados ao estresse e relatos de ter parado de gostar de seu trabalho foi maior entre as enfermeiras finlandesas que trabalhavam em turnos rotativos do que entre outras enfermeiras (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) mostraram que as pontuações dos enfermeiros do turno da noite no Questionário de Saúde Geral usado para avaliar a saúde mental, em comparação com os enfermeiros do turno diurno (odds ratio de 1.6) mostraram pior saúde geral.

Em outro estudo, Estryn-Béhar et al. (1989b), entrevistou uma amostra representativa de um quarto dos empregados noturnos (1,496 indivíduos) em 39 hospitais da área de Paris. As diferenças aparecem de acordo com o sexo e a qualificação (“qualificados”=chefes de enfermagem e enfermeiras; “não qualificados”=auxiliares de enfermagem e auxiliares de enfermagem). A fadiga excessiva foi relatada por 40% das mulheres qualificadas, 37% das mulheres não qualificadas, 29% dos homens qualificados e 20% dos homens não qualificados. A fadiga ao levantar foi relatada por 42% das mulheres qualificadas, 35% das mulheres não qualificadas, 28% dos homens qualificados e 24% dos homens não qualificados. Irritabilidade frequente foi relatada por um terço dos trabalhadores noturnos e por uma proporção significativamente maior de mulheres. Mulheres sem filhos tinham duas vezes mais chances de relatar fadiga excessiva, fadiga ao levantar e irritabilidade frequente do que homens comparáveis. O aumento em relação aos homens solteiros sem filhos foi ainda mais acentuado para as mulheres com um ou dois filhos, e ainda maior (um aumento de quatro vezes) para as mulheres com pelo menos três filhos.

Fadiga ao levantar foi relatada por 58% dos trabalhadores noturnos do hospital e 42% dos trabalhadores diurnos em um estudo sueco usando uma amostra estratificada de 310 trabalhadores hospitalares (Nyman e Knutsson 1995). Fadiga intensa no trabalho foi relatada por 15% dos trabalhadores diurnos e 30% dos noturnos. Quase um quarto dos trabalhadores noturnos relataram adormecer no trabalho. Problemas de memória foram relatados por 20% dos trabalhadores noturnos e 9% dos trabalhadores diurnos.

No Japão, a associação de saúde e segurança publica os resultados dos exames médicos de todos os assalariados do país. Este relatório inclui os resultados de 600,000 funcionários do setor de saúde e higiene. Os enfermeiros geralmente trabalham em turnos rotativos. As queixas relativas à fadiga são maiores nos enfermeiros do turno da noite, seguidos pelos enfermeiros dos turnos da noite e da manhã (Makino 1995). Os sintomas relatados pelas enfermeiras do turno noturno incluem sonolência, tristeza e dificuldade de concentração, com inúmeras queixas de fadiga acumulada e vida social perturbada (Akinori e Hiroshi 1985).

Distúrbios do Sono e Afetivos entre Médicos

Foi observado o efeito do conteúdo e duração do trabalho na vida privada dos jovens médicos e o consequente risco de depressão. Valko e Clayton (1975) descobriram que 30% dos jovens residentes sofreram um surto de depressão com duração média de cinco meses durante o primeiro ano de residência. Dos 53 moradores estudados, quatro tiveram pensamentos suicidas e três fizeram planos concretos de suicídio. Taxas semelhantes de depressão foram relatadas por Reuben (1985) e Clark et al. (1984).

Em um estudo de questionário, Friedman, Kornfeld e Bigger (1971) mostraram que internos sofrendo de privação de sono relataram mais tristeza, egoísmo e modificação de sua vida social do que internos mais descansados. Durante as entrevistas após os testes, os internos com privação de sono relataram sintomas como dificuldade de raciocínio, depressão, irritabilidade, despersonalização, reações inadequadas e déficits de memória de curto prazo.

Em um estudo longitudinal de um ano, Ford e Wentz (1984) avaliaram 27 estagiários quatro vezes durante seu estágio. Durante este período, quatro internados sofreram pelo menos um grande surto de depressão que atendeu aos critérios padrão e outros 11 relataram depressão clínica. Raiva, fadiga e alterações de humor aumentaram ao longo do ano e foram inversamente correlacionadas com a quantidade de sono na semana anterior.

Uma revisão da literatura identificou seis estudos nos quais internos que passaram uma noite sem dormir exibiram deterioração do humor, motivação e capacidade de raciocínio e aumento da fadiga e ansiedade (Samkoff e Jacques 1991).

Devienne et ai. (1995) entrevistou uma amostra estratificada de 220 clínicos gerais na área de Paris. Destes, 70 estavam de plantão à noite. A maioria dos médicos plantonistas relatou ter tido o sono perturbado durante o plantão e ter dificuldade especial em voltar a dormir após ser acordado (homens: 65%; mulheres: 88%). Acordar no meio da noite por motivos não relacionados a atendimentos foi relatado por 22% dos homens e 44% das mulheres. Ter sofrido ou quase sofrer um acidente de trânsito devido à sonolência relacionada ao plantão foi relatado por 15% dos homens e 19% das mulheres. Esse risco foi maior entre os plantonistas mais de quatro vezes por mês (30%) do que entre os plantonistas três ou quatro vezes por mês (22%) ou uma a três vezes por mês (10%). No dia seguinte ao plantão, 69% das mulheres e 46% dos homens relataram ter dificuldade de concentração e sentir-se menos eficazes, enquanto 37% dos homens e 31% das mulheres relataram alterações de humor. Déficits de sono acumulados não foram recuperados no dia seguinte ao trabalho de plantão.

Família e vida social

Uma pesquisa com 848 enfermeiras do turno da noite constatou que, no mês anterior, um quarto não havia saído e não recebia convidados, e metade havia participado de tais atividades apenas uma vez (Gadbois 1981). Um terço relatou ter recusado convite por cansaço e dois terços relataram ter saído apenas uma vez, sendo que essa proporção sobe para 80% entre as mães.

Kurumatani et ai. (1994) revisaram as planilhas de tempo de 239 enfermeiras japonesas trabalhando em turnos rotativos em um total de 1,016 dias e descobriram que enfermeiras com crianças pequenas dormiam menos e passavam menos tempo em atividades de lazer do que enfermeiras sem crianças pequenas.

Estryn-Béhar et al. (1989b) observaram que as mulheres eram significativamente menos propensas do que os homens a gastar pelo menos uma hora por semana participando de esportes coletivos ou individuais (48% das mulheres qualificadas, 29% das mulheres não qualificadas, 65% dos homens qualificados e 61% dos homens não qualificados ). As mulheres também eram menos propensas a assistir a shows com frequência (pelo menos quatro vezes por mês) (13% das mulheres qualificadas, 6% das mulheres não qualificadas, 20% dos homens qualificados e 13% dos homens não qualificados). Por outro lado, proporções semelhantes de mulheres e homens praticavam atividades domésticas, como assistir televisão e ler. A análise multivariada mostrou que homens sem filhos eram duas vezes mais propensos a gastar pelo menos uma hora por semana em atividades atléticas do que mulheres comparáveis. Essa diferença aumenta com o número de filhos. O cuidado com a criança, e não o gênero, influencia os hábitos de leitura. Uma proporção significativa dos indivíduos neste estudo eram pais solteiros. Isso foi muito raro entre os homens qualificados (1%), menos raro entre os homens não qualificados (4.5%), comum nas mulheres qualificadas (9%) e extremamente frequente nas mulheres não qualificadas (24.5%).

No estudo de Escribà Agüir (1992) sobre trabalhadores hospitalares espanhóis, a incompatibilidade dos turnos rotativos com a vida social e familiar foi a principal fonte de insatisfação. Além disso, o trabalho noturno (seja permanente ou rotativo) atrapalhava a sincronização de seus horários com os de seus cônjuges.

A falta de tempo livre interfere fortemente na vida privada dos internos e residentes. Landau et ai. (1986) constatou que 40% dos residentes relataram grandes problemas conjugais. Desses moradores, 72% atribuíam os problemas ao trabalho. McCall (1988) observou que os residentes têm pouco tempo para gastar em seus relacionamentos pessoais; esse problema é particularmente grave para as mulheres que se aproximam do final de seus anos de gravidez de baixo risco.

Trabalho em turnos irregulares e gravidez

Axelsson, Rylander e Molin (1989) distribuíram um questionário a 807 mulheres empregadas no hospital em Mölna, Suécia. O peso ao nascer das crianças nascidas de mulheres não fumantes que trabalhavam em turnos irregulares foi significativamente menor do que o das crianças nascidas de mulheres não fumantes que trabalhavam apenas em turnos diurnos. A diferença foi maior para bebês de pelo menos 2º grau (3,489 g versus 3,793 g). Diferenças semelhantes também foram encontradas para bebês de pelo menos 2 anos nascidos de mulheres que trabalhavam no turno da tarde (3,073 g) e em turnos alternados a cada 24 horas (3,481 g).

Vigilância e Qualidade do Trabalho em Enfermeiras do Turno Noturno

Englade, Badet e Becque (1994) realizaram Holter EEGs em dois grupos de nove enfermeiros. Mostrou que o grupo impedido de dormir tinha déficits de atenção caracterizados por sonolência e, em alguns casos, até mesmo sono do qual eles não tinham consciência. Um grupo experimental praticou sono polifásico na tentativa de recuperar um pouco do sono durante o horário de trabalho, enquanto o grupo controle não teve permissão para qualquer recuperação do sono.

Esses resultados são semelhantes aos relatados por uma pesquisa com 760 enfermeiras da Califórnia (Lee 1992), na qual 4.0% das enfermeiras do turno noturno e 4.3% das enfermeiras que trabalham em turnos rotativos relataram sofrer déficits de atenção frequentes; nenhum enfermeiro dos outros turnos mencionou a falta de vigilância como problema. Déficits ocasionais de atenção foram relatados por 48.9% dos enfermeiros do turno noturno, 39.2% dos enfermeiros do turno rotativo, 18.5% dos enfermeiros do turno diurno e 17.5% dos enfermeiros do turno noturno. Lutar para ficar acordado durante a prestação de cuidados durante o mês anterior à pesquisa foi relatada por 19.3% dos enfermeiros noturnos e rotativos, em comparação com 3.8% dos enfermeiros diurnos e noturnos. Da mesma forma, 44% dos enfermeiros relataram ter lutado para ficar acordados enquanto dirigiam durante o mês anterior, em comparação com 19% dos enfermeiros do turno diurno e 25% dos enfermeiros do turno noturno.

Smith e outros. (1979) estudaram 1,228 enfermeiros em 12 hospitais americanos. A incidência de acidentes de trabalho foi de 23.3 para os enfermeiros que trabalhavam em turnos rotativos, 18.0 para os noturnos, 16.8 para os diurnos e 15.7 para os vespertinos.

Na tentativa de melhor caracterizar os problemas relacionados ao déficit de atenção entre enfermeiras do turno da noite, Blanchard et al. (1992) observaram atividades e incidentes durante uma série de turnos noturnos. Seis enfermarias, variando de cuidados intensivos a cuidados crônicos, foram estudadas. Em cada enfermaria, foi realizada uma observação contínua de uma enfermeira na segunda noite (de trabalho noturno) e duas observações na terceira ou quarta noites (dependendo do horário das enfermarias). Os incidentes não foram associados a resultados graves. Na segunda noite, o número de incidentes subiu de 8 na primeira metade da noite para 18 na segunda metade. Na terceira ou quarta noite, o aumento foi de 13 para 33 em um caso e de 11 para 35 em outro. Os autores enfatizaram o papel das pausas para dormir na limitação dos riscos.

Ouro e outros. (1992) coletaram informações de 635 enfermeiras de Massachusetts sobre a frequência e as consequências dos déficits de atenção. A experiência de pelo menos um episódio de sonolência no trabalho por semana foi relatada por 35.5% dos enfermeiros do turno noturno, 32.4% dos noturnos e 20.7% dos matutinos e vespertinos que trabalhavam excepcionalmente à noite. Menos de 3% dos enfermeiros que trabalhavam nos turnos da manhã e da tarde relataram tais incidentes.

A razão de chances para sonolência ao dirigir de e para o trabalho foi de 3.9 para enfermeiras de turnos rotativos com trabalho noturno e 3.6 para enfermeiras de turno noturno, em comparação com enfermeiras dos turnos matutino e vespertino. A razão de chances para o total de acidentes e erros no último ano (acidentes de trânsito indo e voltando do trabalho, erros de medicação ou procedimentos de trabalho, acidentes ocupacionais relacionados à sonolência) foi de quase 2.00 para enfermeiros em turnos rotativos com trabalho noturno em comparação com os matutinos e enfermeiras do turno da tarde.

Efeito da Fadiga e da Sonolência no Desempenho dos Médicos

Vários estudos têm demonstrado que a fadiga e a insônia induzidas pelo trabalho noturno e de plantão levam à deterioração do desempenho do médico.

Wilkinson, Tyler e Varey (1975) realizaram uma pesquisa por questionário postal com 6,500 médicos hospitalares britânicos. Dos 2,452 que responderam, 37% relataram sofrer uma degradação de sua eficácia devido a jornadas de trabalho excessivamente longas. Em resposta a perguntas abertas, 141 residentes relataram cometer erros devido ao excesso de trabalho e falta de sono. Em um estudo realizado em Ontário, Canadá, 70% de 1,806 médicos hospitalares relataram frequentemente se preocupar com o efeito da quantidade de seu trabalho sobre a qualidade (Lewittes e Marshall 1989). Mais especificamente, 6% da amostra - e 10% dos internos - relataram frequentemente se preocupar com a fadiga que afetava a qualidade dos cuidados dispensados.

Dada a dificuldade em realizar avaliações em tempo real do desempenho clínico, vários estudos sobre os efeitos da privação de sono em médicos têm se baseado em testes neuropsicológicos.

Na maioria dos estudos revisados ​​por Samkoff e Jacques (1991), os residentes privados de sono por uma noite exibiram pouca deterioração em seu desempenho em testes rápidos de destreza manual, tempo de reação e memória. Quatorze desses estudos usaram extensas baterias de teste. De acordo com cinco testes, o efeito no desempenho foi ambíguo; para seis, observou-se déficit de desempenho; mas de acordo com outros oito testes, nenhum déficit foi observado.

Rubin e outros. (1991) testaram 63 residentes de ala médica antes e depois de um período de plantão de 36 horas e um subsequente dia inteiro de trabalho, usando uma bateria de testes comportamentais computadorizados auto-administrados. Médicos testados após plantão exibiram déficits de desempenho significativos em testes de atenção visual, velocidade e precisão de codificação e memória de curto prazo. A duração do sono dos residentes durante o plantão foi a seguinte: duas horas no máximo em 27 sujeitos, quatro horas no máximo em 29 sujeitos, seis horas no máximo em quatro sujeitos e sete horas em três sujeitos. Lurie et ai. (1989) relataram durações de sono igualmente breves.

Praticamente nenhuma diferença foi observada no desempenho de tarefas clínicas reais ou simuladas de curta duração - incluindo o preenchimento de uma requisição de laboratório (Poulton et al. 1978; Reznick e Folse 1987), sutura simulada (Reznick e Folse 1987), intubação endotraqueal ( Storer et al. 1989) e cateterismo venoso e arterial (Storer et al. 1989) - por grupos de controle e privados de sono. A única diferença observada foi um ligeiro aumento do tempo necessário para os residentes privados de sono realizarem o cateterismo arterial.

Por outro lado, vários estudos demonstraram diferenças significativas para tarefas que exigem vigilância contínua ou concentração intensa. Por exemplo, internos privados de sono cometeram o dobro de erros ao ler ECGs de 20 minutos do que internos descansados ​​(Friedman et al. 1971). Dois estudos, um baseado em simulações baseadas em VDU de 50 minutos (Beatty, Ahern e Katz 1977), o outro em simulações de vídeo de 30 minutos (Denisco, Drummond e Gravenstein 1987), relataram um desempenho pior de anestesiologistas privados de sono por um noite. Outro estudo relatou desempenho significativamente pior de residentes privados de sono em um exame de teste de quatro horas (Jacques, Lynch e Samkoff 1990). Goldman, McDonough e Rosemond (1972) usaram filmagens em circuito fechado para estudar 33 procedimentos cirúrgicos. Os cirurgiões com menos de duas horas de sono tiveram um desempenho “pior” do que os cirurgiões mais descansados. A duração da ineficiência ou indecisão cirúrgica (ou seja, de manobras mal planejadas) foi superior a 30% da duração total da operação.

Bertram (1988) examinou os prontuários de admissões de emergência por residentes do segundo ano durante um período de um mês. Para um determinado diagnóstico, foram coletadas menos informações sobre históricos médicos e resultados de exames clínicos à medida que aumentava o número de horas trabalhadas e os pacientes atendidos.

Smith-Coggins et al. (1994) analisaram o EEG, humor, desempenho cognitivo e desempenho motor de seis médicos de emergência em dois períodos de 24 horas, um com trabalho diurno e sono noturno, o outro com trabalho noturno e sono diurno.

Os médicos que trabalham à noite dormiram significativamente menos (328.5 versus 496.6 minutos) e tiveram um desempenho significativamente pior. Esse pior desempenho motor refletiu-se no aumento do tempo necessário para realizar uma intubação simulada (42.2 versus 31.56 segundos) e no aumento do número de erros de protocolo.

Seu desempenho cognitivo foi avaliado em cinco períodos de teste durante o turno. Para cada teste, os médicos foram solicitados a revisar quatro prontuários extraídos de um total de 40, classificá-los e listar os procedimentos iniciais, os tratamentos e os exames laboratoriais apropriados. O desempenho piorou à medida que o turno avançava para os médicos noturnos e diurnos. Os médicos do turno da noite tiveram menos sucesso em fornecer respostas corretas do que os médicos do turno do dia.

Os médicos diurnos avaliaram-se menos sonolentos, mais satisfeitos e mais lúcidos do que os médicos noturnos.

As recomendações nos países de língua inglesa sobre os horários de trabalho dos médicos em treinamento tendem a levar em consideração esses resultados e agora exigem semanas de trabalho de no máximo 70 horas e a provisão de períodos de recuperação após o plantão. Nos Estados Unidos, após a morte de um paciente atribuído a erros cometidos por um médico residente sobrecarregado e mal supervisionado, que recebeu muita atenção da mídia, o estado de Nova York promulgou uma legislação limitando a jornada de trabalho dos médicos do hospital e definindo o papel dos médicos assistentes na supervisão de suas atividades .

Conteúdo do Trabalho Noturno em Hospitais

O trabalho noturno tem sido desvalorizado há muito tempo. Na França, enfermeiras costumavam ser vistas como guardiões, termo arraigado em uma visão do trabalho do enfermeiro como mero acompanhamento de pacientes adormecidos, sem prestação de cuidados. A imprecisão dessa visão tornou-se cada vez mais óbvia à medida que o tempo de internação diminuiu e a incerteza dos pacientes sobre sua hospitalização aumentou. As internações hospitalares requerem intervenções técnicas frequentes durante a noite, justamente quando a relação enfermeira:paciente é menor.

A importância do tempo gasto pelos enfermeiros nos quartos dos pacientes é demonstrada pelos resultados de um estudo baseado na observação contínua da ergonomia do trabalho dos enfermeiros em cada um dos três turnos em dez enfermarias (Estryn-Béhar e Bonnet 1992). O tempo gasto em quartos representou em média 27% dos turnos diurno e noturno e 30% do turno vespertino. Em quatro das dez enfermarias, as enfermeiras passavam mais tempo nos quartos durante a noite do que durante o dia. É claro que as amostras de sangue foram coletadas com menos frequência durante a noite, mas outras intervenções técnicas, como monitoramento de sinais vitais e medicamentos, administração, ajuste e monitoramento de soro intravenoso e transfusões, foram mais frequentes durante a noite em seis das sete enfermarias onde análises detalhadas foram realizadas . O número total de intervenções técnicas e não técnicas de cuidado direto foi maior durante a noite em seis das sete enfermarias.

As posturas de trabalho das enfermeiras variavam de plantão para plantão. A porcentagem de tempo gasto sentado (preparação, escrita, consultas, tempo gasto com pacientes, pausas) foi maior à noite em sete das dez enfermarias, e ultrapassou 40% do tempo de plantão em seis enfermarias. No entanto, o tempo gasto em posturas dolorosas (curvado, agachado, braços estendidos, carregando cargas) ultrapassou 10% do tempo de plantão em todas as enfermarias e 20% do tempo de plantão em seis enfermarias no período noturno; em cinco enfermarias a porcentagem de tempo gasto em posições dolorosas foi maior à noite. De facto, os enfermeiros do turno da noite também arrumam as camas e desempenham tarefas relacionadas com a higiene, conforto e micção, tarefas que normalmente são realizadas pelos auxiliares de enfermagem durante o dia.

As enfermeiras do turno da noite podem ser obrigadas a mudar de local com muita frequência. As enfermeiras do turno da noite em todas as enfermarias mudaram de local mais de 100 vezes por turno; em seis enfermarias, o número de mudanças de local foi maior à noite. No entanto, como as rondas eram marcadas às 00:00, 02:00, 04:00 e 06:00, os enfermeiros não percorriam distâncias maiores, exceto nas unidades de terapia intensiva juvenil. No entanto, os enfermeiros caminharam mais de seis quilômetros em três das sete enfermarias onde a podometria foi realizada.

As conversas com pacientes eram frequentes à noite, ultrapassando 30 por turno em todas as enfermarias; em cinco enfermarias essas conversas eram mais frequentes à noite. As conversas com os médicos eram muito mais raras e quase sempre breves.

Leslie et ai. (1990) realizaram observação contínua de 12 de 16 internos na ala médica de um hospital de 340 leitos em Edimburgo (Escócia) durante 15 dias consecutivos de inverno. Cada ala cuidava de aproximadamente 60 pacientes. Ao todo, foram observados 22 plantões diurnos (08h00 às 18h00) e 18 plantões de plantão (18h00 às 08h00), equivalentes a 472 horas de trabalho. A duração nominal da semana de trabalho dos estagiários era de 83 a 101 horas, dependendo de estarem ou não de plantão nos finais de semana. No entanto, além da carga horária oficial, cada estagiário também dispendia em média 7.3 horas semanais em diversas atividades hospitalares. As informações sobre o tempo gasto na execução de cada uma das 17 atividades, minuto a minuto, foram coletadas por observadores treinados designados para cada estagiário.

O período de trabalho contínuo mais longo observado foi de 58 horas (08h00 de sábado às 06h00 de segunda-feira) e o período de trabalho mais longo foi de 60.5 horas. Os cálculos mostraram que uma licença médica de uma semana de um interno exigiria que os outros dois internos da enfermaria aumentassem sua carga de trabalho em 20 horas.

Na prática, em enfermarias que admitiam pacientes em regime de plantão, os estagiários que trabalhavam nos turnos diurnos, plantões e noturnos consecutivos trabalharam apenas 4.6 das 34 horas decorridas. Essas 4.6 horas foram dedicadas a refeições e descanso, mas os estagiários permaneceram de plantão e disponíveis durante esse período. Nas enfermarias que não admitiam novos pacientes durante os plantões, a carga de trabalho dos internos diminuía apenas depois da meia-noite.

Devido aos horários de plantão em outras enfermarias, os internos passavam aproximadamente 25 minutos fora de sua enfermaria em cada turno. Em média, eles caminharam 3 quilômetros e passaram 85 minutos (32 a 171 minutos) em outras enfermarias a cada turno da noite.

Além disso, o tempo gasto no preenchimento de solicitações de exames e prontuários muitas vezes é realizado fora do horário normal de trabalho. A observação não sistemática deste trabalho adicional ao longo de vários dias revelou que representa cerca de 40 minutos de trabalho adicional no final de cada turno (18:00).

Durante o dia, 51 a 71% do tempo dos estagiários era gasto em tarefas voltadas para o paciente, em comparação com 20 a 50% à noite. Outro estudo, realizado nos Estados Unidos, relatou que 15 a 26% do tempo de trabalho era gasto em tarefas voltadas para o paciente (Lurie et al. 1989).

O estudo concluiu que eram necessários mais internos e que os internos não deveriam mais ser obrigados a comparecer a outras enfermarias durante o plantão. Três estagiários adicionais foram contratados. Isso reduziu a semana de trabalho dos estagiários para uma média de 72 horas, sem trabalho, exceto plantão, após as 18h. Os estagiários também obtiveram um meio-dia gratuito após um plantão e antes de um fim de semana em que deveriam estar de plantão. Duas secretárias foram contratadas em caráter experimental por duas alas. Trabalhando 00 horas semanais, as secretárias conseguiam preencher de 10 a 700 documentos por ala. Na opinião de médicos seniores e enfermeiros, isso resultou em rodadas mais eficientes, pois todas as informações foram digitadas corretamente.

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Os profissionais de saúde (HCWs) enfrentam inúmeros riscos físicos.

Perigos elétricos

A falha em atender aos padrões de equipamentos elétricos e seu uso é a violação citada com mais frequência em todas as indústrias. Nos hospitais, as falhas elétricas são a segunda principal causa de incêndios. Além disso, os hospitais exigem que uma ampla variedade de equipamentos elétricos seja usada em ambientes perigosos (ou seja, em locais úmidos ou úmidos ou próximos a inflamáveis ​​ou combustíveis).

O reconhecimento desses fatos e do perigo que eles podem representar para os pacientes levou a maioria dos hospitais a se esforçar muito para promover a segurança elétrica nas áreas de atendimento ao paciente. No entanto, as áreas não destinadas aos pacientes às vezes são negligenciadas e aparelhos de propriedade de funcionários ou hospitais podem ser encontrados com:

• plugues de três fios (aterrados) conectados a cabos de dois fios (não aterrados)

• pontas de aterramento dobradas ou cortadas

• aparelhos não aterrados conectados a “aranhas” de vários plugues não aterrados

• cabos de extensão com aterramento inadequado

• cabos moldados em plugues com fiação incorreta (25% do equipamento de raios-x em um estudo hospitalar estava com fiação incorreta).

Prevenção e controle

É fundamental que todas as instalações elétricas estejam de acordo com os padrões e regulamentos de segurança prescritos. As medidas que podem ser tomadas para prevenir incêndios e evitar choques aos funcionários incluem o seguinte:

• provisão para inspeção regular de todas as áreas de trabalho dos funcionários por um engenheiro elétrico para descobrir e corrigir condições perigosas, como aparelhos ou ferramentas não aterrados ou mal conservados

• inclusão de segurança elétrica em programas de orientação e treinamento em serviço.

Os funcionários devem ser instruídos:

• não usar equipamentos elétricos com as mãos molhadas, em superfícies molhadas ou ao pisar em pisos molhados

• não usar dispositivos que queimam um fusível ou disparam um disjuntor até que tenham sido inspecionados

• não usar qualquer aparelho, equipamento ou receptáculo de parede que pareça estar danificado ou em mau estado de conservação

• usar cabos de extensão apenas temporariamente e apenas em situações de emergência

• usar cabos de extensão projetados para transportar a tensão necessária

• desligar o equipamento antes de desconectá-lo

• relatar todos os choques imediatamente (incluindo pequenos formigamento) e não usar o equipamento novamente até que seja inspecionado.

HEAT

Embora os efeitos de saúde relacionados ao calor em trabalhadores hospitalares possam incluir insolação, exaustão, cãibras e desmaios, eles são raros. Mais comuns são os efeitos mais leves de aumento da fadiga, desconforto e incapacidade de concentração. Estes são importantes porque podem aumentar o risco de acidentes.

A exposição ao calor pode ser medida com termômetros de bulbo úmido e de globo, expressos como Índice de Temperatura de Bulbo Úmido (WBGT), que combina os efeitos do calor radiante e da umidade com a temperatura de bulbo seco. Este teste deve ser feito apenas por um indivíduo qualificado.

A sala da caldeira, a lavanderia e a cozinha são os ambientes de alta temperatura mais comuns no hospital. No entanto, em edifícios antigos com ventilação inadequada e sistemas de resfriamento, o calor pode ser um problema em muitos locais nos meses de verão. A exposição ao calor também pode ser um problema quando as temperaturas ambientes são elevadas e os profissionais de saúde são obrigados a usar aventais, toucas, máscaras e luvas oclusivas.

Prevenção e controle

Embora possa ser impossível manter alguns ambientes hospitalares em uma temperatura confortável, existem medidas para manter as temperaturas em níveis aceitáveis ​​e para amenizar os efeitos do calor sobre os trabalhadores, incluindo:

• fornecimento de ventilação adequada. Os sistemas centrais de ar condicionado podem precisar ser complementados por ventiladores de piso, por exemplo.

• tornar a água potável fresca facilmente acessível

• rotacionar funcionários para que o alívio periódico seja agendado

• agendar pausas frequentes em áreas frescas.

Ruído

A exposição a altos níveis de ruído no local de trabalho é um risco comum no trabalho. Apesar da imagem “silenciosa” dos hospitais, eles podem ser lugares barulhentos para se trabalhar.

A exposição a ruídos altos pode causar perda de acuidade auditiva. A exposição de curto prazo a ruídos altos pode causar uma diminuição na audição chamada de “mudança temporária de limiar” (TTS). Embora esses TTSs possam ser revertidos com descanso suficiente de altos níveis de ruído, os danos nos nervos resultantes da exposição prolongada a ruídos altos não podem.

A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA (OSHA) estabeleceu 90 dBA como o limite permitido por 8 horas de trabalho. Para exposições médias de 8 horas acima de 85 dBA, um programa de conservação auditiva é obrigatório. (Os medidores de nível de som, o instrumento básico de medição de ruído, são fornecidos com três redes de ponderação. Os padrões da OSHA usam a escala A, expressa em dBA.)

Os efeitos do ruído no nível de 70 dB são relatados pelo Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental como sendo:

• constrição dos vasos sanguíneos que pode levar a pressão arterial mais alta e diminuição da circulação nas mãos e pés (percebida como frieza)

• dores de cabeça

• irritabilidade aumentada

• dificuldade de comunicação com colegas de trabalho

• capacidade de trabalho reduzida

• mais dificuldade com tarefas que exigem atenção, concentração e atenção aos detalhes.

Áreas de serviço de alimentação, laboratórios, áreas de engenharia (que geralmente inclui a sala da caldeira), escritório de negócios e registros médicos e unidades de enfermagem podem ser tão ruidosas que a produtividade é reduzida. Outros departamentos onde os níveis de ruído às vezes são bastante altos são lavanderias, gráficas e áreas de construção.

Prevenção e controle

Se uma pesquisa de ruído da instalação mostrar que a exposição ao ruído dos funcionários está acima do padrão OSHA, um programa de redução de ruído é necessário. Tal programa deve incluir:

• medição periódica

• controles de engenharia, como isolamento de equipamentos ruidosos, instalação de silenciadores e tetos e carpetes acústicos

• controles administrativos limitando o tempo de exposição dos trabalhadores ao ruído excessivo.

Além das medidas de redução, deve ser estabelecido um programa de conservação auditiva que preveja:

• testes de audição para novos funcionários para fornecer linhas de base para testes futuros

• teste audiométrico anual

• proteção auditiva para uso enquanto os controles estão sendo implementados e para situações em que os níveis não podem ser colocados dentro dos limites aprovados.

Ventilação inadequada

Os requisitos específicos de ventilação para vários tipos de equipamentos são questões de engenharia e não serão discutidos aqui. No entanto, tanto as instalações antigas quanto as novas apresentam problemas gerais de ventilação que merecem ser mencionados.

Em instalações mais antigas, construídas antes que os sistemas centrais de aquecimento e resfriamento fossem comuns, os problemas de ventilação geralmente devem ser resolvidos local por local. Frequentemente, o problema está em conseguir temperaturas uniformes e uma circulação correta.

Em instalações mais novas que são hermeticamente fechadas, às vezes ocorre um fenômeno chamado “síndrome do edifício apertado” ou “síndrome do edifício doente”. Quando o sistema de circulação não troca o ar com rapidez suficiente, as concentrações de irritantes podem aumentar a ponto de os funcionários apresentarem reações como dor de garganta, coriza e olhos lacrimejantes. Esta situação pode provocar reação severa em indivíduos sensibilizados. Pode ser exacerbado por vários produtos químicos emitidos por fontes como isolamento de espuma, carpetes, adesivos e agentes de limpeza.

Prevenção e controle

Enquanto muita atenção é dada à ventilação em áreas sensíveis, como salas cirúrgicas, menos atenção é dada às áreas de uso geral. É importante alertar os funcionários para relatar reações irritantes que aparecem apenas no local de trabalho. Se a qualidade do ar local não puder ser melhorada com ventilação, pode ser necessário transferir indivíduos que tenham se tornado sensíveis a algum irritante em sua estação de trabalho.

fumaça de laser

Durante procedimentos cirúrgicos com laser ou unidade eletrocirúrgica, a destruição térmica do tecido cria fumaça como subproduto. O NIOSH confirmou estudos que mostram que essa nuvem de fumaça pode conter gases e vapores tóxicos, como benzeno, cianeto de hidrogênio e formaldeído, bioaerossóis, material celular morto e vivo (incluindo fragmentos de sangue) e vírus. Em altas concentrações, a fumaça causa irritação ocular e do trato respiratório superior em profissionais de saúde e pode criar problemas visuais para o cirurgião. A fumaça tem um odor desagradável e demonstrou ter material mutagênico.

Prevenção e controle

A exposição a contaminantes transportados pelo ar em tal fumaça pode ser efetivamente controlada pela ventilação adequada da sala de tratamento, complementada pela ventilação de exaustão local (LEV) usando uma unidade de sucção de alta eficiência (ou seja, uma bomba de vácuo com um bocal de entrada mantido a 2 polegadas do sítio cirúrgico) que é ativado durante todo o procedimento. Tanto o sistema de ventilação da sala quanto o exaustor local devem ser equipados com filtros e absorvedores que capturem particulados e absorvam ou inativem gases e vapores no ar. Esses filtros e absorvedores requerem monitoramento e substituição regularmente e são considerados um possível risco biológico que requer descarte adequado.

Radiação

Radiação ionizante

Quando a radiação ionizante atinge células em tecidos vivos, ela pode matar a célula diretamente (isto é, causar queimaduras ou queda de cabelo) ou pode alterar o material genético da célula (isto é, causar câncer ou danos reprodutivos). Os padrões envolvendo radiação ionizante podem se referir à exposição (a quantidade de radiação à qual o corpo é exposto) ou dose (a quantidade de radiação que o corpo absorve) e podem ser expressos em milirem (mrem), a medida usual de radiação, ou rems (1,000 milirems).

Várias jurisdições desenvolveram regulamentos que regem a aquisição, uso, transporte e descarte de materiais radioativos, bem como limites estabelecidos para exposição (e em alguns lugares limites específicos para dosagem em várias partes do corpo), fornecendo uma forte medida de proteção contra radiação trabalhadores. Além disso, as instituições que utilizam materiais radioativos em tratamento e pesquisa geralmente desenvolvem seus próprios controles internos além daqueles previstos em lei.

Os maiores perigos para os funcionários do hospital são a dispersão, a pequena quantidade de radiação que é defletida ou refletida do feixe para a vizinhança imediata, e a exposição inesperada, seja porque eles são expostos inadvertidamente em uma área não definida como área de radiação ou porque o equipamento não é bem mantido.

Trabalhadores de radiação em radiologia diagnóstica (incluindo raio-x, fluoroscopia e angiografia para fins de diagnóstico, radiografia dentária e tomografia axial computadorizada (CAT)), em radiologia terapêutica, em medicina nuclear para procedimentos diagnósticos e terapêuticos e em laboratórios radiofarmacêuticos são cuidadosamente seguidos e verificados quanto à exposição, e a segurança da radiação é geralmente bem gerenciada em suas estações de trabalho, embora existam muitas localidades em que o controle é inadequado.

Existem outras áreas que geralmente não são designadas como “áreas de radiação”, onde é necessário um monitoramento cuidadoso para garantir que as precauções apropriadas sejam tomadas pela equipe e que as proteções corretas sejam fornecidas aos pacientes que possam ser expostos. Isso inclui angiografia, salas de emergência, unidades de terapia intensiva, locais onde estão sendo feitas radiografias portáteis e salas de cirurgia.

Prevenção e controle

As seguintes medidas de proteção são fortemente recomendadas para radiação ionizante (raios x e radioisótopos):

• As salas que abrigam fontes de radiação devem ser devidamente sinalizadas e acessadas apenas por pessoal autorizado.

• Todos os filmes devem ser mantidos no local por pacientes ou membros da família do paciente. Se o paciente precisar ser mantido, um membro da família deve fazê-lo. Se a equipe precisar segurar o filme ou os pacientes, a tarefa deve ser alternada entre a equipe para minimizar a dose total por indivíduo.

• Onde unidades portáteis de raios X e radioisótopos são usados, somente o paciente e o pessoal treinado devem ser permitidos na sala.

• Aviso adequado deve ser dado aos trabalhadores próximos quando as radiografias usando unidades portáteis estiverem prestes a ser tiradas.

• Os controles de raios-X devem estar localizados para evitar a energização não intencional da unidade.

• As portas da sala de raios X devem ser mantidas fechadas quando o equipamento estiver em uso.

• Todas as máquinas de raios X devem ser verificadas antes de cada uso para garantir que os cones e filtros de radiação secundários estejam no lugar.

• Os pacientes que receberam implantes radioativos ou outros procedimentos radiológicos terapêuticos devem ser claramente identificados. Roupa de cama, curativos, resíduos e assim por diante de tais pacientes devem ser rotulados.

Aventais de chumbo, luvas e óculos de proteção devem ser usados ​​por funcionários que trabalham em campo direto ou onde os níveis de dispersão de radiação são altos. Todos esses equipamentos de proteção devem ser verificados anualmente quanto a rachaduras no chumbo.

Os dosímetros devem ser usados ​​por todo o pessoal exposto a fontes de radiação ionizante. Os crachás dos dosímetros devem ser analisados ​​regularmente por um laboratório com bom controle de qualidade, e os resultados devem ser registrados. Devem ser mantidos registros não apenas da exposição pessoal à radiação de cada funcionário, mas também do recebimento e disposição de todos os radioisótopos.

Em configurações de radiologia terapêutica, verificações periódicas de dose devem ser feitas usando dosímetros de estado sólido de fluoreto de lítio (LiF) para verificar a calibração do sistema. As salas de tratamento devem ser equipadas com intertravamento da porta do monitor de radiação e sistemas de alarme visual.

Durante o tratamento interno ou intravenoso com fontes radioativas, o paciente deve ser alojado em uma sala localizada para minimizar a exposição a outros pacientes e funcionários e sinais afixados alertando outras pessoas para não entrar. O tempo de contato da equipe deve ser limitado, e a equipe deve ter cuidado ao manusear roupas de cama, curativos e resíduos desses pacientes.

Durante a fluoroscopia e a angiografia, as seguintes medidas podem minimizar a exposição desnecessária:

• equipamento de proteção completo

• número mínimo de pessoal na sala

• interruptores “dead-man” (devem ter controle ativo do operador)

• tamanho mínimo do feixe e energia

• blindagem cuidadosa para reduzir a dispersão.

O equipamento de proteção completo também deve ser usado pelo pessoal da sala de cirurgia durante os procedimentos de radiação e, quando possível, o pessoal deve ficar a 2 m ou mais do paciente.

Radiação não ionizante

Radiação ultravioleta, lasers e micro-ondas são fontes de radiação não ionizantes. Eles geralmente são muito menos perigosos do que a radiação ionizante, mas requerem cuidados especiais para evitar lesões.

A radiação ultravioleta é utilizada em lâmpadas germicidas, em certos tratamentos dermatológicos e em filtros de ar em alguns hospitais. Também é produzido em operações de soldagem. A exposição da pele à luz ultravioleta causa queimaduras solares, envelhece a pele e aumenta o risco de câncer de pele. A exposição dos olhos pode resultar em conjuntivite temporária, mas extremamente dolorosa. A exposição a longo prazo pode levar à perda parcial da visão.

As normas relativas à exposição à radiação ultravioleta não são amplamente aplicáveis. A melhor abordagem para a prevenção é a educação e o uso de óculos de proteção sombreados.

O Bureau of Radiological Health da Food and Drug Administration dos EUA regula os lasers e os classifica em quatro classes, I a IV. O laser utilizado para posicionar pacientes em radiologia é considerado Classe I e representa risco mínimo. Os lasers cirúrgicos, no entanto, podem representar um risco significativo para a retina do olho, onde o feixe intenso pode causar perda total da visão. Devido ao fornecimento de alta tensão necessário, todos os lasers apresentam risco de choque elétrico. A reflexão acidental do feixe de laser durante procedimentos cirúrgicos pode resultar em lesões ao pessoal. As diretrizes para o uso do laser foram desenvolvidas pelo American National Standards Institute e pelo Exército dos EUA; por exemplo, os usuários de laser devem usar óculos de proteção projetados especificamente para cada tipo de laser e tomar cuidado para não focar o feixe em superfícies refletoras.

A principal preocupação em relação à exposição às micro-ondas, que são usadas principalmente em hospitais para cozinhar e aquecer alimentos e para tratamentos de diatermia, é o efeito de aquecimento que elas exercem sobre o corpo. A lente do olho e as gônadas, tendo menos vasos com os quais remover o calor, são mais vulneráveis ​​a danos. Os efeitos a longo prazo da exposição a níveis baixos não foram estabelecidos, mas há alguma evidência de que podem ocorrer efeitos no sistema nervoso, diminuição da contagem de esperma, malformações do esperma (pelo menos parcialmente reversíveis após cessar a exposição) e catarata.

Prevenção e controle

O padrão OSHA para exposição a micro-ondas é de 10 miliwatts por centímetro quadrado (10 mW/cm). Este é o nível estabelecido para proteger contra os efeitos térmicos das microondas. Em outros países onde os níveis foram estabelecidos para proteger contra danos ao sistema nervoso e reprodutivo, os padrões são até duas ordens de grandeza mais baixos, ou seja, 0.01 mW/cm² a 1.2 m.

Para garantir a segurança dos trabalhadores, os fornos de micro-ondas devem ser mantidos limpos para proteger a integridade das vedações da porta e devem ser verificados quanto a vazamentos pelo menos a cada três meses. O vazamento do equipamento de diatermia deve ser monitorado nas proximidades do terapeuta antes de cada tratamento.

Os funcionários do hospital devem estar cientes dos perigos da radiação da exposição ultravioleta e do calor infravermelho usado para terapia. Eles devem ter proteção ocular adequada ao usar ou consertar equipamentos ultravioleta, como lâmpadas germicidas e purificadores de ar ou instrumentos e equipamentos infravermelhos.

Conclusão

Os agentes físicos representam uma importante classe de riscos aos trabalhadores de hospitais, clínicas e consultórios particulares onde são realizados procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Esses agentes são discutidos com mais detalhes em outras partes deste enciclopédia. O seu controlo requer educação e formação de todos os profissionais de saúde e pessoal de apoio que possam estar envolvidos e vigilância constante e monitorização sistémica tanto dos equipamentos como da forma como são utilizados.

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Vários países estabeleceram níveis recomendados de ruído, temperatura e iluminação para hospitais. Essas recomendações, no entanto, raramente são incluídas nas especificações dadas aos projetistas de hospitais. Além disso, os poucos estudos que examinaram essas variáveis ​​relataram níveis inquietantes.

Ruído

Nos hospitais, é importante distinguir entre o ruído gerado por máquinas capazes de prejudicar a audição (acima de 85 dBA) e o ruído associado à degradação do ambiente, do trabalho administrativo e assistencial (65 a 85 dBA).

Ruído gerado por máquina capaz de prejudicar a audição

Antes da década de 1980, algumas publicações já haviam chamado a atenção para esse problema. Van Wagoner e Maguire (1977) avaliaram a incidência de perda auditiva em 100 funcionários de um hospital urbano no Canadá. Eles identificaram cinco zonas em que os níveis de ruído estavam entre 85 e 115 dBA: a planta elétrica, lavanderia, estação de lavagem de louça e departamento de impressão e áreas onde os trabalhadores de manutenção usavam ferramentas manuais ou elétricas. A perda auditiva foi observada em 48% dos 50 trabalhadores ativos nessas áreas ruidosas, em comparação com 6% dos trabalhadores ativos em áreas mais silenciosas.

Yassi et al. (1992) realizaram uma pesquisa preliminar para identificar zonas com níveis de ruído perigosamente altos em um grande hospital canadense. A dosimetria e o mapeamento integrados foram subsequentemente usados ​​para estudar essas áreas de alto risco em detalhes. Níveis de ruído superiores a 80 dBA eram comuns. A lavandaria, processamento central, departamento de nutrição, unidade de reabilitação, armazéns e central elétrica foram todos estudados em detalhe. A dosimetria integrada revelou níveis de até 110 dBA em alguns desses locais.

Os níveis de ruído na lavanderia de um hospital espanhol ultrapassaram 85 dBA em todas as estações de trabalho e chegaram a 97 dBA em algumas zonas (Montoliu et al. 1992). Níveis de ruído de 85 a 94 dBA foram medidos em algumas estações de trabalho na lavanderia de um hospital francês (Cabal et al. 1986). Embora a reengenharia da máquina tenha reduzido o ruído gerado pelas prensas para 78 dBA, esse processo não era aplicável a outras máquinas, devido ao seu design inerente.

Um estudo nos Estados Unidos relatou que instrumentos cirúrgicos elétricos geram níveis de ruído de 90 a 100 dBA (Willet 1991). No mesmo estudo, 11 dos 24 cirurgiões ortopédicos sofreram perda auditiva significativa. A necessidade de um melhor design do instrumento foi enfatizada. Foi relatado que os alarmes de vácuo e monitor geram níveis de ruído de até 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).

Ruído associado à degradação do ambiente, trabalho administrativo e cuidado

Uma revisão sistemática dos níveis de ruído em seis hospitais egípcios revelou a presença de níveis excessivos em escritórios, salas de espera e corredores (Noweir e al-Jiffry 1991). Isso foi atribuído às características da construção do hospital e de algumas das máquinas. Os autores recomendam a utilização de materiais e equipamentos de construção mais adequados e a implementação de boas práticas de manutenção.

O trabalho nas primeiras instalações informatizadas foi prejudicado pela má qualidade das impressoras e pela acústica inadequada dos escritórios. Na região de Paris, grupos de caixas conversavam com seus clientes e processavam faturas e pagamentos em uma sala lotada cujo teto baixo de gesso não tinha capacidade de absorção acústica. Os níveis de ruído com apenas uma impressora ativa (na prática, todas as quatro geralmente eram) foram de 78 dBA para pagamentos e 82 dBA para faturas.

Em um estudo de 1992 de um ginásio de reabilitação composto por 8 bicicletas de reabilitação cardíaca cercadas por quatro áreas privadas para pacientes, níveis de ruído de 75 a 80 dBA e 65 a 75 dBA foram medidos perto de bicicletas de reabilitação cardíaca e na área de cinesiologia vizinha, respectivamente. Níveis como esses dificultam o atendimento personalizado.

Shapiro e Berland (1972) consideraram o ruído nas salas de operação como a “terceira poluição”, pois aumenta a fadiga dos cirurgiões, exerce efeitos fisiológicos e psicológicos e influencia na precisão dos movimentos. Os níveis de ruído foram medidos durante uma colecistectomia e durante a laqueadura. Ruídos irritantes foram associados à abertura de embalagem de luvas (86 dBA), instalação de plataforma no chão (85 dBA), ajuste da plataforma (75 a 80 dBA), colocação de instrumentos cirúrgicos uns sobre os outros (80 dBA), aspiração da traquéia do paciente (78 dBA), garrafa de sucção contínua (75 a 85 dBA) e salto do sapato da enfermeira (68 dBA). Os autores recomendam o uso de plástico resistente ao calor, instrumentos menos ruidosos e, para minimizar a reverberação, materiais de fácil limpeza, exceto cerâmica ou vidro, para paredes, azulejos e tetos.

Níveis de ruído de 51 a 82 dBA e 54 a 73 dBA foram medidos na sala de centrífugas e na sala de analisadores automatizados de um laboratório médico analítico. O Leq (refletindo a exposição de turno completo) na estação de controle foi de 70.44 dBA, com 3 horas acima de 70 dBA. No posto técnico, o Leq foi de 72.63 dBA, com 7 horas acima de 70 dBA. As seguintes melhorias foram recomendadas: instalação de telefones com níveis de toque ajustáveis, agrupamento de centrífugas em sala fechada, movimentação de fotocopiadoras e impressoras e instalação de gaiolas ao redor das impressoras.

Cuidado e conforto do paciente

Em vários países, os limites de ruído recomendados para unidades de cuidado são de 35 dBA à noite e 40 dBA durante o dia (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) foram os primeiros a chamar a atenção para esse ponto, em seu estudo de níveis e fontes de ruído em incubadoras de neonatologia, salas de recuperação e duas salas de uma unidade de terapia intensiva. Os seguintes níveis médios foram medidos durante um período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) nas incubadoras, 65.5 dBA (80 dB linear) na cabeça dos pacientes na sala de recuperação, 60.1 dBA (73.3 dB) na terapia intensiva unidade e 55.8 dBA (68.1 dB) em um quarto de paciente. Os níveis de ruído na sala de recuperação e na unidade de terapia intensiva foram correlacionados com o número de enfermeiros. Os autores enfatizaram a provável estimulação do sistema hipofisário-corticoadrenal dos pacientes por esses níveis de ruído e o consequente aumento da vasoconstrição periférica. Houve também alguma preocupação com a audição dos pacientes que receberam antibióticos aminoglicosídeos. Esses níveis de ruído foram considerados incompatíveis com o sono.

Vários estudos, a maioria dos quais realizados por enfermeiros, demonstraram que o controle do ruído melhora a recuperação e a qualidade de vida do paciente. Relatórios de pesquisas realizadas em enfermarias de neonatologia que cuidam de bebês com baixo peso enfatizam a necessidade de reduzir o ruído causado por pessoal, equipamentos e atividades de radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpen 1993). Halm e Alpen (1993) estudaram a relação entre os níveis de ruído em unidades de terapia intensiva e o bem-estar psicológico dos pacientes e suas famílias (e em casos extremos, mesmo de psicose pós-ressuscitação). O efeito do ruído ambiente na qualidade do sono foi rigorosamente avaliado em condições experimentais (Topf 1992). Em unidades de terapia intensiva, a reprodução de sons pré-gravados foi associada à deterioração de vários parâmetros do sono.

Um estudo multi-ala relatou níveis de ruído de pico na cabeça dos pacientes acima de 80 dBA, especialmente em unidades de terapia intensiva e respiratória (Meyer et al. 1994). Os níveis de iluminação e ruído foram registrados continuamente durante sete dias consecutivos em uma unidade de terapia intensiva médica, quartos de um e vários leitos em uma unidade de cuidados respiratórios e um quarto privado. Os níveis de ruído foram muito altos em todos os casos. O número de picos superiores a 80 dBA foi particularmente elevado nas unidades de cuidados intensivos e respiratórios, com um máximo observado entre as 12h00 e as 18h00 e um mínimo entre as 00h00 e as 06h00. A privação e a fragmentação do sono foram consideradas como tendo impacto negativo no sistema respiratório dos pacientes e prejudicando o desmame dos pacientes da ventilação mecânica.

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) encontraram poucas máquinas barulhentas, como enceradeiras, máquinas de gelo e placas de aquecimento em seu estudo de dez enfermarias na área de Paris. No entanto, o tamanho e as superfícies das salas podem reduzir ou amplificar o ruído gerado por essas máquinas, bem como (embora menor) gerado por carros que passam, sistemas de ventilação e alarmes. Níveis de ruído superiores a 45 dBA (observados em 7 de 10 enfermarias) não promoveram o repouso do paciente. Além disso, o ruído incomodava o pessoal hospitalar que executava tarefas muito precisas que exigiam muita atenção. Em cinco das 10 enfermarias, os níveis de ruído no posto de enfermagem atingiram 65 dBA; em duas enfermarias, foram medidos níveis de 73 dBA. Níveis superiores a 65 dBA foram medidos em três despensas.

Em alguns casos, os efeitos decorativos arquitetônicos foram instituídos sem pensar em seu efeito na acústica. Por exemplo, paredes e tetos de vidro estão na moda desde a década de 1970 e têm sido usados ​​em consultórios abertos para admissão de pacientes. Os níveis de ruído resultantes não contribuem para a criação de um ambiente calmo em que os pacientes prestes a entrar no hospital possam preencher formulários. As fontes desse tipo de hall geraram um nível de ruído de fundo de 73 dBA na recepção, obrigando os recepcionistas a solicitar que um terço das pessoas solicitando informações se repetissem.

Estresse por calor

Costa, Trinco e Schallenberg (1992) estudaram o efeito da instalação de um sistema de fluxo laminar, que mantinha a esterilidade do ar, sobre o estresse térmico em uma sala de cirurgia ortopédica. A temperatura na sala de cirurgia aumentou aproximadamente 3°C em média e pode chegar a 30.2°C. Isso foi associado à deterioração do conforto térmico do pessoal do centro cirúrgico, que deve usar roupas muito volumosas que favorecem a retenção de calor.

Cabal et ai. (1986) analisaram o estresse térmico em uma lavanderia hospitalar no centro da França antes de sua reforma. Eles observaram que a umidade relativa na estação de trabalho mais quente, o “manequim de bata”, era de 30% e a temperatura radiante chegava a 41°C. Após a instalação de vidro duplo e paredes externas refletivas e a implementação de 10 a 15 renovações de ar por hora, os parâmetros de conforto térmico caíram dentro dos níveis padrão em todas as estações de trabalho, independentemente do clima externo. Um estudo de uma lavanderia hospitalar espanhola mostrou que altas temperaturas de bulbo úmido resultam em ambientes de trabalho opressivos, especialmente em áreas de passar roupas, onde as temperaturas podem exceder 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) caracterizaram o ambiente físico de trabalho em dez enfermarias cujo conteúdo de trabalho já haviam estudado. A temperatura foi medida duas vezes em cada uma das dez enfermarias. A temperatura noturna nos quartos dos pacientes pode ser inferior a 22 °C, pois os pacientes usam cobertores. Durante o dia, desde que os pacientes estejam relativamente inativos, uma temperatura de 24°C é aceitável, mas não deve ser ultrapassada, pois algumas intervenções de enfermagem exigem esforço significativo.

As seguintes temperaturas foram observadas entre 07:00 e 07:30: 21.5 °C em enfermarias geriátricas, 26 °C em sala não estéril na enfermaria de hematologia. Às 14h30min de um dia ensolarado, as temperaturas eram as seguintes: 23.5°C no pronto-socorro e 29°C na enfermaria de hematologia. As temperaturas da tarde excederam 24 ° C em 9 dos 19 casos. A umidade relativa em quatro das cinco enfermarias com ar condicionado geral era inferior a 45% e inferior a 35% em duas enfermarias.

A temperatura da tarde também ultrapassou os 22°C em todas as nove estações de preparação de cuidados e 26°C em três estações de cuidados. A umidade relativa ficou abaixo de 45% em todas as cinco estações de enfermarias com ar-condicionado. Nas despensas, as temperaturas oscilavam entre 18 °C e 28.5 °C.

Temperaturas de 22 °C a 25 °C foram medidas nos drenos de urina, onde também havia problemas de odor e onde algumas vezes roupas sujas eram armazenadas. Temperaturas de 23 °C a 25 °C foram medidas nos dois armários de lavanderia suja; uma temperatura de 18 °C seria mais apropriada.

As queixas relativas ao conforto térmico foram frequentes em uma pesquisa com 2,892 mulheres que trabalhavam em enfermarias na área de Paris (Estryn-Béhar et al. 1989a). A queixa de sentir calor frequente ou sempre foi relatada por 47% dos enfermeiros dos turnos matutino e vespertino e 37% dos noturnos. Embora as enfermeiras às vezes fossem obrigadas a realizar trabalhos fisicamente extenuantes, como arrumar várias camas, a temperatura nos vários quartos era muito alta para realizar essas atividades confortavelmente usando roupas de poliéster-algodão, que impedem a evaporação, ou aventais e máscaras necessários para a prevenção de infecções nosocomiais.

Por outro lado, 46% dos enfermeiros noturnos e 26% dos matutinos e vespertinos relataram sentir frio frequentemente ou sempre. As proporções que relataram nunca ter sofrido de resfriado foram de 11% e 26%.

Para economizar energia, o aquecimento nos hospitais costumava ser reduzido durante a noite, quando os pacientes estavam cobertos. No entanto, os enfermeiros, que devem permanecer alertas apesar das quedas cronobiologicamente mediadas nas temperaturas corporais centrais, foram obrigados a vestir jaquetas (nem sempre muito higiênicas) por volta das 04:00. No final do estudo, algumas enfermarias instalaram aquecimento ambiente ajustável nos postos de enfermagem.

Estudos com 1,505 mulheres em 26 unidades conduzidos por médicos do trabalho revelaram que rinite e irritação ocular eram mais freqüentes entre enfermeiras que trabalhavam em quartos com ar-condicionado (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e que o trabalho em ambientes com ar-condicionado estava relacionado a quase duas vezes aumento de dermatoses provavelmente de origem ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).

Iluminação

Vários estudos têm mostrado que a importância de uma boa iluminação ainda é subestimada nos departamentos administrativos e gerais dos hospitais.

Cabal et ai. (1986) observaram que os níveis de iluminação em metade das estações de trabalho em uma lavanderia hospitalar não eram superiores a 100 lux. Os níveis de iluminação após as reformas foram de 300 lux em todas as estações de trabalho, 800 lux na estação de cerzido e 150 lux entre os túneis de lavagem.

Blanpain e Estryn-Béhar (1990) observaram níveis máximos de iluminação noturna abaixo de 500 lux em 9 de 10 enfermarias. Os níveis de iluminação estavam abaixo de 250 lux em cinco farmácias sem iluminação natural e abaixo de 90 lux em três farmácias. Vale lembrar que a dificuldade de leitura de letras miúdas em rótulos experimentada por pessoas idosas pode ser amenizada com o aumento do nível de iluminação.

A orientação do edifício pode resultar em altos níveis de iluminação diurna que perturbam o descanso dos pacientes. Por exemplo, em enfermarias geriátricas, os leitos mais distantes das janelas receberam 1,200 lux, enquanto os mais próximos das janelas receberam 5,000 lux. A única cortina de janela disponível nesses quartos eram persianas sólidas e as enfermeiras não conseguiam prestar atendimento em quartos de quatro leitos quando elas estavam fechadas. Em alguns casos, as enfermeiras colavam papel nas janelas para proporcionar algum alívio aos pacientes.

A iluminação em algumas unidades de terapia intensiva é muito intensa para permitir que os pacientes descansem (Meyer et al. 1994). O efeito da iluminação no sono dos pacientes foi estudado em enfermarias de neonatologia por enfermeiras norte-americanas e alemãs (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).

Em um hospital, cirurgiões incomodados com reflexos de ladrilhos brancos solicitaram a reforma da sala de cirurgia. Os níveis de iluminação fora da zona sem sombra (15,000 a 80,000 lux) foram reduzidos. No entanto, isso resultou em níveis de apenas 100 lux na superfície de trabalho dos enfermeiros instrumentais, 50 a 150 lux na unidade de parede usada para armazenamento de equipamentos, 70 lux na cabeça dos pacientes e 150 lux na superfície de trabalho dos anestesistas. Para evitar a geração de brilho capaz de afetar a precisão dos movimentos dos cirurgiões, as lâmpadas foram instaladas fora das linhas de visão dos cirurgiões. Foram instalados reostatos para controlar os níveis de iluminação na superfície de trabalho das enfermeiras entre 300 e 1,000 lux e os níveis gerais entre 100 e 300 lux.

Construção de um hospital com ampla iluminação natural

Em 1981, o planejamento para a construção do Saint Mary's Hospital na Ilha de Wight começou com o objetivo de reduzir pela metade os custos de energia (Burton 1990). O projeto final previa o uso extensivo de iluminação natural e incorporou janelas de vidro duplo que poderiam ser abertas no verão. Até mesmo a sala de operações tem vista externa e as enfermarias pediátricas estão localizadas no térreo para permitir o acesso às áreas de recreação. As outras enfermarias, no segundo e terceiro (último) andar, são equipadas com janelas e iluminação de teto. Este projeto é bastante adequado para climas temperados, mas pode ser problemático onde o gelo e a neve inibem a iluminação do teto ou onde as altas temperaturas podem levar a um efeito estufa significativo.

Arquitetura e Condições de Trabalho

Design flexível não é multifuncional

Os conceitos predominantes de 1945 a 1985, em particular o medo da obsolescência instantânea, foram refletidos na construção de hospitais multifuncionais compostos por módulos idênticos (Games e Taton-Braen 1987). No Reino Unido, essa tendência levou ao desenvolvimento do “sistema Harnes”, cujo primeiro produto foi o Dudley Hospital, construído em 1974. Setenta outros hospitais foram posteriormente construídos com base nos mesmos princípios. Na França, vários hospitais foram construídos no modelo “Fontenoy”.

O projeto do edifício não deve impedir as modificações necessárias pela rápida evolução da prática terapêutica e da tecnologia. Por exemplo, divisórias, subsistemas de circulação de fluidos e dutos técnicos devem poder ser facilmente movidos. No entanto, essa flexibilidade não deve ser interpretada como um endosso da meta de multifuncionalidade completa - uma meta de design que leva à construção de instalações inadequadas para qualquer especialidade. Por exemplo, a área de superfície necessária para armazenar máquinas, frascos, equipamentos descartáveis ​​e medicamentos é diferente em enfermarias cirúrgicas, de cardiologia e de geriatria. A falha em reconhecer isso fará com que os quartos sejam usados ​​para fins para os quais não foram projetados (por exemplo, banheiros usados ​​para armazenamento de garrafas).

O Loma Linda Hospital, na Califórnia (Estados Unidos), é um exemplo de melhor projeto hospitalar e foi copiado em outros lugares. Aqui, os departamentos de enfermagem e medicina técnica estão localizados acima e abaixo dos andares técnicos; esta estrutura em “sanduíche” permite fácil manutenção e ajuste da circulação de fluidos.

Infelizmente, a arquitetura hospitalar nem sempre reflete as necessidades de quem ali trabalha, e o design multifuncional tem sido responsável por problemas relatados relacionados ao desgaste físico e cognitivo. Considere uma enfermaria de 30 leitos composta por quartos de um e dois leitos, em que existe apenas uma área funcional de cada tipo (posto de enfermagem, copa, depósito de materiais descartáveis, roupas de cama ou medicamentos), tudo baseado no mesmo projeto de propósito. Nesta enfermaria, a gestão e prestação de cuidados obriga os enfermeiros a mudarem de local com extrema frequência e o trabalho é muito fragmentado. Um estudo comparativo de dez enfermarias mostrou que a distância do posto de enfermagem até o quarto mais distante é um importante determinante tanto da fadiga das enfermeiras (em função da distância percorrida) quanto da qualidade do atendimento (em função do tempo gasto em quartos dos pacientes) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).

Essa discrepância entre o projeto arquitetônico dos espaços, corredores e materiais, por um lado, e as realidades do trabalho hospitalar, por outro, foi caracterizada por Patkin (1992), em uma revisão dos hospitais australianos, como um “debacle” ergonômico. ”.

Análise preliminar da organização espacial em áreas de enfermagem

O primeiro modelo matemático da natureza, propósitos e frequência dos movimentos de pessoal, baseado no Índice de Tráfego de Yale, apareceu em 1960 e foi refinado por Lippert em 1971. No entanto, a atenção a um problema isolado pode de fato agravar outros. Por exemplo, a localização de um posto de enfermagem no centro do edifício, a fim de reduzir as distâncias percorridas, pode piorar as condições de trabalho se os enfermeiros passarem mais de 30% do tempo em ambientes sem janelas, conhecidos por serem fonte de problemas relacionados à iluminação, ventilação e fatores psicológicos (Estryn-Béhar e Milanini 1992).

A distância das áreas de preparo e armazenamento dos pacientes é menos problemática em ambientes com alta relação pessoal-paciente e onde a existência de uma área de preparo centralizada facilita a entrega de suprimentos várias vezes ao dia, mesmo nos feriados. Além disso, longas esperas por elevadores são menos comuns em hospitais de grande porte com mais de 600 leitos, onde o número de elevadores não é limitado por restrições financeiras.

Pesquisa sobre o design de unidades hospitalares específicas, mas flexíveis

No Reino Unido, no final da década de 1970, o Ministério da Saúde criou uma equipe de ergonomistas para compilar um banco de dados sobre treinamento em ergonomia e sobre o layout ergonômico das áreas de trabalho hospitalares (Haigh 1992). Exemplos notáveis ​​do sucesso deste programa incluem a modificação das dimensões do mobiliário de laboratório para levar em conta as demandas do trabalho de microscopia e o redesenho das salas de maternidade para levar em conta o trabalho das enfermeiras e as preferências das mães.

Cammock (1981) enfatizou a necessidade de fornecer enfermagem distinta, áreas públicas e comuns, com entradas separadas para enfermagem e áreas públicas, e conexões separadas entre essas áreas e a área comum. Além disso, não deve haver contato direto entre o público e as áreas de enfermagem.

O Krankenanstalt Rudolfsstiftung é o primeiro hospital piloto do projeto “Hospitais Europeus Saudáveis”. O projeto-piloto vienense consiste em oito subprojetos, um dos quais, o projeto “Reorganização de Serviços”, é uma tentativa, em colaboração com ergonomistas, de promover a reorganização funcional do espaço disponível (Pelikan 1993). Por exemplo, todos os quartos de uma unidade de terapia intensiva foram reformados e grades para elevadores de pacientes foram instaladas no teto de cada quarto.

Uma análise comparativa de 90 hospitais holandeses sugere que pequenas unidades (pisos com menos de 1,500 m²) são os mais eficientes, pois permitem que os enfermeiros adaptem seus cuidados às especificidades da terapia ocupacional e da dinâmica familiar dos pacientes (Van Hogdalem 1990). Esse desenho também aumenta o tempo que os enfermeiros podem passar com os pacientes, pois eles perdem menos tempo em mudanças de local e estão menos sujeitos a incertezas. Finalmente, o uso de unidades pequenas reduz o número de áreas de trabalho sem janelas.

Um estudo realizado no setor de administração de saúde na Suécia relatou melhor desempenho dos funcionários em edifícios que incorporam escritórios individuais e salas de conferência, em oposição a um plano aberto (Ahlin 1992). A existência na Suécia de um instituto dedicado ao estudo das condições de trabalho nos hospitais e da legislação que exige a consulta aos representantes dos trabalhadores, antes e durante todos os projetos de construção ou reforma, resultou no recurso regular ao design participativo baseado no treinamento e intervenção ergonômica (Tornquist e Ullmark 1992).

Projeto arquitetônico baseado na ergonomia participativa

Os trabalhadores devem ser envolvidos no planejamento das mudanças comportamentais e organizacionais associadas à ocupação de um novo espaço de trabalho. A adequada organização e apetrechamento de um posto de trabalho exige ter em conta os elementos organizativos que carecem de modificação ou ênfase. Dois exemplos detalhados retirados de dois hospitais ilustram isso.

Estryn-Béhar et al. (1994) relatam os resultados da reforma das áreas comuns de uma enfermaria médica e uma enfermaria de cardiologia do mesmo hospital. A ergonomia do trabalho de cada profissão em cada enfermaria foi observada durante sete jornadas inteiras e discutida em dois dias com cada grupo. Os grupos incluíam representantes de todas as ocupações (chefes de departamento, supervisores, estagiários, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares de enfermagem) de todos os turnos. Um dia inteiro foi gasto desenvolvendo propostas arquitetônicas e organizacionais para cada problema observado. Mais dois dias foram dedicados à simulação de atividades características de todo o grupo, em colaboração com um arquiteto e um ergonomista, utilizando maquetes modulares de cartão e maquetes de objetos e pessoas. Por meio dessa simulação, os representantes das diversas ocupações puderam chegar a um acordo sobre as distâncias e a distribuição do espaço dentro de cada ala. Somente após a conclusão desse processo é que foi elaborada a especificação do projeto.

O mesmo método participativo foi usado em uma unidade de terapia intensiva cardíaca em outro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Constatou-se que quatro tipos de atividades praticamente incompatíveis eram realizadas no posto de enfermagem:

• preparação de cuidados, exigindo o uso de um escorredor e pia

• descontaminação, que também utilizou a pia

• reunião, redação e acompanhamento; a área utilizada para essas atividades também foi por vezes utilizada para a preparação de cuidados

• armazenamento de equipamentos limpos (três unidades) e armazenamento de resíduos (uma unidade).

Essas zonas se sobrepunham e as enfermeiras tinham que atravessar a área de reunião-escrita-monitoramento para chegar às outras áreas. Por causa da posição dos móveis, as enfermeiras tiveram que mudar de direção três vezes para chegar ao ralo. Os quartos dos pacientes foram dispostos ao longo de um corredor, tanto para terapia intensiva regular quanto para terapia altamente intensiva. As unidades de armazenamento estavam localizadas na extremidade da enfermaria do posto de enfermagem.

No novo layout, a orientação longitudinal de funções e tráfego da estação é substituída por uma orientação lateral que permite a circulação direta e central em uma área livre de móveis. A área de reunião-escrita-monitoramento está agora localizada no final da sala, onde oferece um espaço calmo perto das janelas, mas permanece acessível. As áreas de preparação limpa e suja estão localizadas na entrada da sala e são separadas entre si por uma grande área de circulação. As salas de cuidados intensivos são grandes o suficiente para acomodar equipamentos de emergência, um balcão de preparação e um lavatório profundo. Uma parede de vidro instalada entre as áreas de preparação e as salas de terapia intensiva garante que os pacientes nessas salas estejam sempre visíveis. A área principal de armazenamento foi racionalizada e reorganizada. Os planos estão disponíveis para cada área de trabalho e armazenamento.

Arquitetura, ergonomia e países em desenvolvimento

Esses problemas também são encontrados em países em desenvolvimento; em particular, as renovações envolvem frequentemente a eliminação de salas comuns. A realização da análise ergonômica identificaria os problemas existentes e ajudaria a evitar novos. Por exemplo, a construção de enfermarias com apenas um ou dois leitos aumenta as distâncias que o pessoal deve percorrer. A atenção inadequada aos níveis de pessoal e ao layout dos postos de enfermagem, cozinhas satélites, farmácias satélites e áreas de armazenamento podem levar a reduções significativas na quantidade de tempo que os enfermeiros gastam com os pacientes e podem tornar a organização do trabalho mais complexa.

Além disso, a aplicação em países em desenvolvimento do modelo hospitalar multifuncional de países desenvolvidos não leva em consideração as atitudes das diferentes culturas em relação à utilização do espaço. Manuaba (1992) apontou que a disposição dos quartos hospitalares dos países desenvolvidos e o tipo de equipamento médico utilizado são pouco adequados aos países em desenvolvimento, e que os quartos são muito pequenos para acomodar confortavelmente os visitantes, parceiros essenciais no processo curativo.

Higiene e Ergonomia

Em ambientes hospitalares, muitas violações de assepsia podem ser compreendidas e corrigidas apenas por referência à organização e ao espaço de trabalho. A implementação efetiva das modificações necessárias requer uma análise ergonômica detalhada. Essa análise serve para caracterizar as interdependências das tarefas da equipe, mais do que suas características individuais, e identificar discrepâncias entre trabalho real e nominal, especialmente trabalho nominal descrito em protocolos oficiais.

A contaminação mediada pelas mãos foi um dos primeiros alvos na luta contra as infecções nosocomiais. Em teoria, as mãos devem ser lavadas sistematicamente ao entrar e sair dos quartos dos pacientes. Embora a formação inicial e contínua de enfermeiros enfatize os resultados de estudos epidemiológicos descritivos, pesquisas indicam problemas persistentes associados à lavagem das mãos. Em um estudo realizado em 1987 e envolvendo a observação contínua de plantões completos de 8 horas em 10 enfermarias, Delaporte et al. (1990) observaram uma média de 17 lavagens das mãos pelas enfermeiras do turno da manhã, 13 pelas enfermeiras do turno da tarde e 21 pelas enfermeiras do turno da noite.

Os enfermeiros lavavam as mãos de metade a um terço da frequência recomendada para o número de contatos com pacientes (sem considerar as atividades de preparação do cuidado); para auxiliares de enfermagem, a proporção era de um terço para um quinto. Lavar as mãos antes e depois de cada atividade é, no entanto, claramente impossível, tanto em termos de tempo quanto de danos à pele, dada a atomização da atividade, número de intervenções técnicas e frequência de interrupções e repetição concomitante de cuidados com os quais o pessoal deve lidar. A redução das interrupções de trabalho é, portanto, essencial e deve prevalecer sobre a simples reafirmação da importância da lavagem das mãos, que, em qualquer caso, não pode ser realizada mais de 25 a 30 vezes por dia.

Padrões semelhantes de lavagem das mãos foram encontrados em um estudo baseado em observações coletadas durante 14 dias inteiros de trabalho em 1994 durante a reorganização das áreas comuns de duas enfermarias de um hospital universitário (Estryn-Béhar et al. 1994). Em todos os casos, as enfermeiras seriam incapazes de dispensar os cuidados necessários se tivessem retornado ao posto de enfermagem para lavar as mãos. Em unidades de curta duração, por exemplo, quase todos os pacientes têm amostras de sangue coletadas e, posteriormente, recebem medicação oral e intravenosa praticamente ao mesmo tempo. A densidade de atividades em determinados horários também impossibilita a lavagem adequada das mãos: em um caso, uma enfermeira do turno da tarde responsável por 13 pacientes em uma enfermaria entrou nos quartos dos pacientes 21 vezes em uma hora. Estruturas de fornecimento e transmissão de informações mal organizadas contribuíram para o número de visitas que ele foi obrigado a realizar. Diante da impossibilidade de lavar as mãos 21 vezes em uma hora, a enfermeira as lavava apenas quando lidava com os pacientes mais frágeis (isto é, aqueles com insuficiência pulmonar).

O desenho arquitetónico de base ergonômica tem em conta vários fatores que condicionam a lavagem das mãos, nomeadamente os relativos à localização e acesso aos lavatórios, mas também à implementação de circuitos “sujo” e “limpo” verdadeiramente funcionais. A redução das interrupções por meio da análise participativa da organização ajuda a possibilitar a lavagem das mãos.

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Epidemiologia

A importância da dor nas costas entre os casos de doença nas sociedades industriais desenvolvidas está aumentando. Segundo dados fornecidos pelo Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos, as doenças crônicas das costas e da coluna vertebral constituem o grupo dominante entre os distúrbios que afetam os indivíduos empregáveis ​​com menos de 45 anos na população dos EUA. Países como a Suécia, que têm à sua disposição estatísticas tradicionalmente boas de acidentes de trabalho, mostram que as lesões musculoesqueléticas ocorrem duas vezes mais nos serviços de saúde do que em todas as outras áreas (Lagerlöf e Broberg 1989).

Em uma análise da frequência de acidentes em um hospital de 450 leitos nos Estados Unidos, Kaplan e Deyo (1988) conseguiram demonstrar uma incidência anual de 8 a 9% de lesões nas vértebras lombares em enfermeiras, levando em média a 4.7 dias de ausência do trabalho. Assim, de todos os grupos de funcionários em hospitais, os enfermeiros eram os mais acometidos por essa condição.

Como fica claro em um levantamento de estudos realizados nos últimos 20 anos (Hofmann e Stössel 1995), esse distúrbio tornou-se objeto de intensa pesquisa epidemiológica. Mesmo assim, tal pesquisa – particularmente quando visa fornecer resultados internacionalmente comparáveis ​​– está sujeita a uma variedade de dificuldades metodológicas. Às vezes, todas as categorias de funcionários do hospital são investigadas, às vezes simplesmente enfermeiras. Alguns estudos sugeriram que faria sentido diferenciar, dentro do grupo “enfermeiras”, entre enfermeiras registradas e auxiliares de enfermagem. Uma vez que os enfermeiros são predominantemente mulheres (cerca de 80% na Alemanha), e uma vez que as taxas de incidência e prevalência relatadas em relação a esse distúrbio não diferem significativamente para enfermeiros do sexo masculino, a diferenciação relacionada ao gênero parece ser menos importante para as análises epidemiológicas.

Mais importante é a questão de quais ferramentas investigativas devem ser usadas para pesquisar as condições de dor nas costas e suas gradações. Paralelamente à interpretação das estatísticas de acidentes, indenizações e tratamentos, é frequente encontrar-se, na literatura internacional, um questionário padronizado aplicado retrospectivamente, a ser preenchido pela pessoa testada. Outras abordagens investigativas operam com procedimentos de investigação clínica, como estudos de função ortopédica ou procedimentos de triagem radiológica. Finalmente, as abordagens investigativas mais recentes também usam modelagem biomecânica e observação direta ou gravada em vídeo para estudar a fisiopatologia do desempenho no trabalho, particularmente no que envolve a área lombo-sacral (ver Hagberg et al. 1993 e 1995).

Uma determinação epidemiológica da extensão do problema com base na incidência autorrelatada e nas taxas de prevalência, entretanto, também apresenta dificuldades. Estudos antropológico-culturais e comparações de sistemas de saúde mostraram que as percepções de dor diferem não apenas entre membros de diferentes sociedades, mas também dentro das sociedades (Payer 1988). Além disso, existe a dificuldade de graduar objetivamente a intensidade da dor, uma experiência subjetiva. Finalmente, a percepção predominante entre os enfermeiros de que “dor nas costas acompanha o trabalho” leva à subnotificação.

Comparações internacionais baseadas em análises de estatísticas governamentais sobre distúrbios ocupacionais não são confiáveis ​​para avaliação científica desse distúrbio devido a variações nas leis e regulamentos relacionados a distúrbios ocupacionais entre os diferentes países. Além disso, dentro de um único país, existe o truísmo de que tais dados são tão confiáveis ​​quanto os relatórios nos quais se baseiam.

Em resumo, muitos estudos determinaram que 60 a 80% de todos os profissionais de enfermagem (com idade média de 30 a 40 anos) tiveram pelo menos um episódio de dor nas costas durante sua vida profissional. As taxas de incidência relatadas geralmente não excedem 10%. Ao classificar a dor nas costas, foi útil seguir a sugestão de Nachemson e Anderson (1982) para distinguir entre dor nas costas e dor nas costas com ciática. Em um estudo ainda não publicado, uma queixa subjetiva de ciática foi considerada útil na classificação dos resultados de tomografias computadorizadas subseqüentes (tomografia assistida por computador) e ressonância magnética (MRI).

Custos Econômicos

As estimativas dos custos econômicos diferem muito, dependendo, em parte, das possibilidades e condições de diagnóstico, tratamento e compensação disponíveis em determinado momento e/ou local. Assim, nos EUA em 1976, Snook (1988b) estimou que os custos da dor nas costas totalizaram US$ 14 bilhões, enquanto um custo total de US$ 25 bilhões foi calculado para 1983. Os cálculos de Holbrook et al. (1984), que estimou os custos de 1984 em pouco menos de US$ 16 bilhões, parece ser o mais confiável. No Reino Unido, os custos foram estimados em US$ 2 bilhões entre 1987 e 1989, de acordo com Ernst e Fialka (1994). As estimativas de custos diretos e indiretos para 1990 relatadas por Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicam que os custos da dor nas costas continuaram a aumentar. Em 1988, o Departamento de Assuntos Nacionais dos EUA relatou que a dor crônica nas costas gerava custos de US$ 80,000 por caso crônico por ano.

Na Alemanha, as duas maiores caixas de seguros de acidentes de trabalho (associações comerciais) desenvolveu estatísticas mostrando que, em 1987, cerca de 15 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa de dores nas costas. Isso corresponde a cerca de um terço de todos os dias de trabalho perdidos anualmente. Essas perdas parecem estar aumentando a um custo médio atual de 800 marcos alemães por dia perdido.

Portanto, pode-se dizer, independentemente das diferenças nacionais e grupos vocacionais, que as doenças das costas e seu tratamento representam não apenas um problema humano e médico, mas também um enorme fardo econômico. Consequentemente, parece aconselhável prestar atenção especial à prevenção desses distúrbios em grupos vocacionais particularmente sobrecarregados, como a enfermagem.

Em princípio, deve-se diferenciar, nas pesquisas sobre as causas dos distúrbios lombares relacionados ao trabalho em enfermeiros, entre aquelas atribuídas a um determinado incidente ou acidente e aquelas cuja gênese carece de tal especificidade. Ambos podem dar origem a dores crônicas nas costas se não forem adequadamente tratados. Refletindo seu conhecimento médico presumido, os enfermeiros são muito mais propensos a usar a automedicação e o autotratamento, sem consultar um médico, do que outros grupos da população trabalhadora. Isso nem sempre é uma desvantagem, já que muitos médicos não sabem como tratar problemas nas costas ou os ignoram, simplesmente prescrevendo sedativos e aconselhando aplicações de calor na área. Este último reflete o truísmo frequentemente repetido de que “as dores nas costas vêm com o trabalho”, ou a tendência de considerar os trabalhadores com problemas crônicos nas costas como fingidores.

Análises detalhadas de ocorrências de acidentes de trabalho na área de distúrbios da coluna vertebral apenas começaram a ser feitas (ver Hagberg et al. 1995). É o caso também da análise dos chamados quase-acidentes, que podem fornecer um tipo particular de informação sobre as condições precursoras de um determinado acidente de trabalho.

A causa das lombalgias tem sido atribuída pela maioria dos estudos às demandas físicas do trabalho de enfermagem, ou seja, levantar, apoiar e movimentar pacientes e manusear equipamentos e materiais pesados ​​e/ou volumosos, muitas vezes sem auxílios ergonômicos ou a ajuda de pessoal adicional. Essas atividades são muitas vezes realizadas em posições corporais desajeitadas, onde o equilíbrio é incerto e quando, por obstinação ou demência, o paciente resiste aos esforços da enfermeira. Tentar evitar que um paciente caia geralmente resulta em ferimentos à enfermeira ou ao atendente. A pesquisa atual, no entanto, é caracterizada por uma forte tendência a falar em termos de multicausalidade, em que são discutidas tanto as bases biomecânicas das demandas feitas ao corpo quanto as pré-condições anatômicas.

Além da biomecânica defeituosa, as lesões nessas situações podem ser pré-condicionadas por fadiga, fraqueza muscular (especialmente dos abdominais, extensores das costas e quadríceps), flexibilidade diminuída das articulações e ligamentos e várias formas de artrite. O estresse psicossocial excessivo pode contribuir de duas maneiras: (1) tensão muscular inconsciente prolongada e espasmo levando à fadiga muscular e propensão a lesões, e (2) irritação e impaciência que levam a tentativas imprudentes de trabalhar apressadamente e sem esperar por ajuda. A capacidade aprimorada de lidar com o estresse e a disponibilidade de apoio social no local de trabalho são úteis (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando os estressores relacionados ao trabalho não podem ser eliminados ou controlados.

Diagnóstico

Algumas situações e disposições de risco podem se somar aos fatores de risco decorrentes da biomecânica das forças atuantes na coluna e da anatomia dos aparelhos de sustentação e movimentação, atribuíveis ao ambiente de trabalho. Embora a pesquisa atual não seja clara sobre esse ponto, ainda há alguma indicação de que a incidência aumentada e recorrente de fatores de estresse psicossocial no trabalho de enfermagem tem a capacidade de reduzir o limiar de sensibilidade a atividades fisicamente onerosas, contribuindo assim para um aumento do nível de vulnerabilidade. Em qualquer caso, a existência de tais fatores de estresse parece ser menos decisiva a esse respeito do que como a equipe de enfermagem os administra em uma situação exigente e se pode contar com apoio social no local de trabalho (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).

O diagnóstico adequado de dor lombar requer um histórico médico completo e detalhado, incluindo acidentes que resultaram em lesões ou quase acidentes e episódios anteriores de dor nas costas. O exame físico deve incluir a avaliação da marcha e postura, palpação para áreas de sensibilidade e avaliação da força muscular, amplitude de movimento e flexibilidade articular. Queixas de fraqueza na perna, áreas de dormência e dor que irradiam abaixo do joelho são indicações de exame neurológico para buscar evidências de envolvimento da medula espinhal e/ou nervos periféricos. Os problemas psicossociais podem ser revelados por meio de uma investigação criteriosa do estado emocional, das atitudes e da tolerância à dor.

Estudos radiológicos e varreduras raramente são úteis, pois, na grande maioria dos casos, o problema está nos músculos e ligamentos, e não nas estruturas ósseas. Na verdade, anormalidades ósseas são encontradas em muitos indivíduos que nunca tiveram dores nas costas; atribuir a dor nas costas a achados radiológicos como estreitamento do espaço discal ou espondilose pode levar a um tratamento heróico desnecessariamente. A mielografia não deve ser realizada a menos que a cirurgia da coluna seja contemplada.

Testes laboratoriais clínicos são úteis para avaliar o estado médico geral e podem ser úteis para revelar doenças sistêmicas, como artrite.

foliar

Vários modos de gerenciamento são indicados, dependendo da natureza do distúrbio. Além das intervenções ergonômicas para permitir o retorno dos trabalhadores feridos ao local de trabalho, podem ser necessárias abordagens cirúrgicas, invasivas-radiológicas, farmacológicas, físicas, fisioterapêuticas e também psicoterapêuticas - às vezes em combinação (Hofmann et al. 1994). Mais uma vez, porém, a grande maioria dos casos se resolve independentemente da terapia oferecida. O tratamento é discutido mais adiante no Estudo de Caso: Tratamento de Dor nas Costas.

Prevenção no Ambiente de Trabalho

A prevenção primária das lombalgias no ambiente de trabalho envolve a aplicação de princípios ergonômicos e o uso de auxílios técnicos, aliados ao condicionamento físico e treinamento dos trabalhadores.

Apesar das reservas frequentemente feitas pela equipe de enfermagem em relação ao uso de ajudas técnicas para levantar, posicionar e mover pacientes, a importância de abordagens ergonômicas para prevenção está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .

Além dos sistemas principais (elevadores de teto instalados permanentemente, elevadores móveis de piso), uma série de sistemas pequenos e simples foi introduzida visivelmente na prática de enfermagem (plataformas giratórias, cintas de caminhada, almofadas de elevação, placas deslizantes, escadas de cama, tapetes antiderrapantes e assim por diante). Ao usar esses auxílios, é importante que seu uso real se encaixe bem no conceito de cuidado da área específica da enfermagem em que são usados. Onde quer que o uso de tais auxiliares de elevação esteja em contradição com o conceito de cuidado praticado, a aceitação de tais auxiliares técnicos de elevação pelo pessoal de enfermagem tende a ser baixa.

Mesmo onde são empregados auxílios técnicos, o treinamento em técnicas de levantamento, transporte e sustentação é essencial. Lidström e Zachrisson (1973) descrevem uma “Escola de Postura” sueca na qual fisioterapeutas treinados em comunicação conduzem aulas explicando a estrutura da coluna vertebral e seus músculos, como eles trabalham em diferentes posições e movimentos e o que pode dar errado com eles, e demonstrando técnicas de levantamento e manuseio que evitarão lesões. Klaber Moffet e cols. (1986) descrevem o sucesso de um programa semelhante no Reino Unido. Esse treinamento em levantamento e transporte é particularmente importante onde, por uma razão ou outra, o uso de ajudas técnicas não é possível. Numerosos estudos mostraram que o treinamento em tais técnicas deve ser constantemente revisado; o conhecimento adquirido através da instrução é frequentemente “desaprendido” na prática.

Infelizmente, as exigências físicas apresentadas pelo tamanho, peso, doença e posicionamento dos pacientes nem sempre são passíveis de controle dos enfermeiros e nem sempre são capazes de modificar o ambiente físico e a forma como suas funções são estruturadas. Nesse sentido, é importante que os gerentes institucionais e supervisores de enfermagem sejam incluídos no programa educacional para que, ao tomar decisões sobre ambientes de trabalho, equipamentos e atribuições de tarefas, fatores que contribuam para condições de trabalho “amigas das costas” possam ser considerados. Ao mesmo tempo, o destacamento de pessoal, com particular referência aos rácios enfermeira-doente e à disponibilidade de “mãos amigas”, deve ser adequado ao bem-estar dos enfermeiros, bem como consistente com o conceito de cuidados, uma vez que os hospitais da Escandinávia países parecem ter conseguido fazer de forma exemplar. Isso está se tornando cada vez mais importante onde as restrições fiscais ditam reduções de pessoal e cortes na aquisição e manutenção de equipamentos.

Conceitos holísticos recentemente desenvolvidos, que veem esse treinamento não apenas como instruções sobre técnicas de levantar e carregar à beira do leito, mas também como programas de movimento para enfermeiros e pacientes, podem liderar os desenvolvimentos futuros nessa área. Abordagens à “ergonomia participativa” e programas de promoção da saúde em hospitais (entendidos como desenvolvimento organizacional) também devem ser mais intensamente discutidos e pesquisados ​​como estratégias futuras (ver artigo “Ergonomia hospitalar: uma revisão”).

Uma vez que os fatores de estresse psicossocial também exercem uma função moderadora na percepção e domínio das demandas físicas do trabalho, os programas de prevenção também devem garantir que os colegas e superiores trabalhem para garantir a satisfação no trabalho, evitando exigir excessivamente as capacidades mentais e físicas dos trabalhadores e fornecer um nível adequado de apoio social.

As medidas preventivas devem estender-se para além da vida profissional para incluir o trabalho doméstico (as tarefas domésticas e cuidar de crianças pequenas que têm de ser levantadas e carregadas são riscos específicos), bem como nos esportes e outras atividades recreativas. Indivíduos com dor nas costas persistente ou recorrente, seja qual for a forma adquirida, não devem ser menos diligentes em seguir um regime preventivo adequado.

Reabilitação

A chave para uma recuperação rápida é a mobilização precoce e uma retomada imediata das atividades dentro dos limites de tolerância e conforto. A maioria dos pacientes com lesões agudas nas costas se recupera totalmente e retorna ao seu trabalho habitual sem incidentes. A retomada de uma gama irrestrita de atividade não deve ser realizada até que os exercícios tenham restaurado totalmente a força muscular e a flexibilidade e banido o medo e a temeridade que causam lesões recorrentes. Muitos indivíduos apresentam tendência a recorrências e cronicidade; para estes, a fisioterapia associada ao exercício e ao controle dos fatores psicossociais costuma ser útil. É importante que retornem a algum tipo de trabalho o mais rápido possível. A eliminação temporária de tarefas mais extenuantes e a limitação de horas com retorno gradual à atividade irrestrita promoverão uma recuperação mais completa nesses casos.

Aptidão para o trabalho

A literatura profissional atribui apenas um valor prognóstico muito limitado à triagem feita antes de os funcionários começarem a trabalhar (US Preventive Services Task Force 1989). Considerações e leis éticas, como a Lei dos Americanos com Deficiência, mitigam a triagem pré-emprego. É geralmente aceito que os raios X anteriores ao emprego não têm valor, especialmente quando se considera seu custo e a exposição desnecessária à radiação. Enfermeiros recém-contratados e outros profissionais de saúde e aqueles que retornam de um episódio de incapacidade devido a dor nas costas devem ser avaliados para detectar qualquer predisposição a esse problema e ter acesso a programas educacionais e de condicionamento físico que o previnam.

Conclusão

O impacto social e econômico da lombalgia, problema particularmente prevalente entre enfermeiros, pode ser minimizado pela aplicação de princípios ergonômicos e tecnológicos na organização de seu trabalho e seu ambiente, por meio de condicionamento físico que potencialize a força e a flexibilidade dos músculos posturais , pela educação e treinamento no desempenho de atividades problemáticas e, quando ocorrem episódios de dor nas costas, pelo tratamento que enfatiza um mínimo de intervenção médica e um retorno imediato à atividade.

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