Tensão Cognitiva

A observação contínua revelou que os dias de trabalho dos enfermeiros são caracterizados por contínua reorganização de seus horários de trabalho e interrupções frequentes.

Estudos belgas (Malchaire 1992) e franceses (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar e Fouillot 1990b) revelaram que os enfermeiros executam 120 a 323 tarefas separadas durante o seu dia de trabalho (ver tabela 1). As interrupções de trabalho são muito frequentes ao longo do dia, variando de 28 a 78 por dia de trabalho. Muitas das unidades estudadas eram grandes unidades de curta permanência nas quais o trabalho das enfermeiras consistia em uma longa série de tarefas espacialmente dispersas e de curta duração. O planejamento dos horários de trabalho era complicado pela presença de inovação técnica incessante, estreita interdependência do trabalho dos vários membros da equipe e uma abordagem geralmente aleatória da organização do trabalho.

Tabela 1. Número de tarefas separadas realizadas pelos enfermeiros e interrupções durante cada turno

Número de horas de observação: * Manhã: 80h; tarde: 80h; noite: 110h. ** Cirurgia: 238h; medicina: 220 h. *** Manhã : 64 h; tarde: 80h; noite: 90h.

Gadbois et ai. (1992) observaram uma média de 40 interrupções por dia de trabalho, das quais 5% foram causadas por pacientes, 40% por transmissão inadequada de informações, 15% por ligações telefônicas e 25% por equipamentos. Ollagnier e Lamarche (1993) observaram sistematicamente enfermeiros em um hospital suíço e observaram de 8 a 32 interrupções por dia, dependendo da enfermaria. Em média, essas interrupções representaram 7.8% da jornada de trabalho.

Interrupções de trabalho como essas, causadas por estruturas inadequadas de fornecimento e transmissão de informações, impedem os trabalhadores de realizar todas as suas tarefas e levam à insatisfação dos trabalhadores. A consequência mais grave dessa deficiência organizacional é a redução do tempo gasto com os pacientes (ver tabela 2). Nos três primeiros estudos citados acima, os enfermeiros passavam, em média, no máximo 30% de seu tempo com os pacientes. Na Tchecoslováquia, onde os quartos com vários leitos eram comuns, as enfermeiras precisavam mudar de quarto com menos frequência e passavam 47% do tempo do turno com os pacientes (Hubacova, Borsky e Strelka 1992). Isso demonstra claramente como a arquitetura, os níveis de pessoal e a tensão mental estão todos inter-relacionados.

Tabela 2. Distribuição do tempo dos enfermeiros em três estudos

Número de observações por turno: * 74 observações em 3 turnos. ** Manhã: 10 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 10 observações (11 h). *** Manhã: 8 observações (8 h); tarde: 10 observações (8 h); noite: 9 observações (10-12 h).

Estryn-Béhar et al. (1994) observaram sete ocupações e horários em duas enfermarias especializadas com organização espacial semelhante e localizadas no mesmo edifício alto. Enquanto o trabalho em uma enfermaria era altamente setorizado, com duas equipes de enfermeira e auxiliar de enfermagem atendendo metade dos pacientes, na outra não havia setores, e os cuidados básicos para todos os pacientes eram dispensados ​​por duas auxiliares de enfermagem. Não houve diferenças na frequência de interrupções relacionadas ao paciente nas duas enfermarias, mas as interrupções relacionadas à equipe foram claramente mais frequentes na enfermaria sem setores (35 a 55 interrupções em comparação com 23 a 36 interrupções). Os auxiliares de enfermagem, enfermeiros matutinos e vespertinos da enfermaria não setorizada sofreram 50, 70 e 30% mais interrupções do que seus colegas da setorizada.

A setorização parece, assim, reduzir o número de interrupções e a fratura de turnos de trabalho. Esses resultados serviram para planejar a reorganização da enfermaria, em colaboração com o corpo médico e paramédico, de forma a facilitar a setorização do consultório e da área de preparo. O novo espaço de escritórios é modular e facilmente dividido em três gabinetes (um para médicos e um para cada uma das duas equipes de enfermagem), cada um separado por divisórias de vidro deslizantes e mobiliado com pelo menos seis assentos. A instalação de dois balcões frente a frente na zona comum de preparação permite que os enfermeiros que são interrompidos durante a preparação possam regressar e encontrar os seus materiais na mesma posição e estado, sem serem afetados pelas atividades dos colegas.

Reorganização dos horários de trabalho e serviços técnicos

A atividade profissional nos departamentos técnicos é muito mais do que a mera soma das tarefas associadas a cada prova. Um estudo realizado em vários departamentos de medicina nuclear (Favrot-Laurens 1992) revelou que os técnicos de medicina nuclear gastam muito pouco do seu tempo realizando tarefas técnicas. De facto, uma parte significativa do tempo dos técnicos era gasta a coordenar a actividade e carga de trabalho nos vários postos de trabalho, transmitindo informação e fazendo ajustes inadiáveis. Essas responsabilidades decorrem da obrigação dos técnicos de conhecer cada teste e possuir informações técnicas e administrativas essenciais, além de informações específicas do teste, como horário e local de injeção.

Processamento de informações necessárias para a prestação de cuidados

Roquelaure, Pottier e Pottier (1992) foram solicitados por um fabricante de equipamentos de eletroencefalografia (EEG) para simplificar o uso do equipamento. Eles responderam facilitando a leitura de informações visuais sobre controles excessivamente complicados ou simplesmente pouco claros. Como eles apontam, as máquinas de “terceira geração” apresentam dificuldades únicas, em parte devido ao uso de unidades de exibição visual repletas de informações pouco legíveis. Decifrar essas telas requer estratégias de trabalho complexas.

No geral, entretanto, pouca atenção tem sido dada à necessidade de apresentar as informações de maneira a facilitar a tomada rápida de decisões nos departamentos de saúde. Por exemplo, a legibilidade das informações nos rótulos dos medicamentos ainda deixa muito a desejar, de acordo com um estudo de 240 medicamentos orais secos e 364 medicamentos injetáveis ​​(Ott et al. 1991). Idealmente, os rótulos de medicamentos orais secos administrados por enfermeiros, que são interrompidos com frequência e atendem vários pacientes, devem ter superfície fosca, caracteres com pelo menos 2.5 mm de altura e informações abrangentes sobre o medicamento em questão. Apenas 36% dos 240 medicamentos examinados satisfizeram os dois primeiros critérios e apenas 6% todos os três. Da mesma forma, impressão menor que 2.5 mm foi utilizada em 63% dos rótulos dos 364 medicamentos injetáveis.

Em muitos países onde o inglês não é falado, os painéis de controle da máquina ainda são rotulados em inglês. O software de prontuário do paciente está sendo desenvolvido em muitos países. Na França, esse tipo de desenvolvimento de software é muitas vezes motivado pelo desejo de melhorar a gestão hospitalar e realizado sem um estudo adequado da compatibilidade do software com os procedimentos de trabalho reais (Estryn-Béhar 1991). Como resultado, o software pode realmente aumentar a complexidade da enfermagem, em vez de reduzir a tensão cognitiva. Exigir que os enfermeiros percorram várias telas de informações para obter as informações de que precisam para preencher uma receita pode aumentar o número de erros que cometem e os lapsos de memória que sofrem.

Embora os países escandinavos e norte-americanos tenham informatizado grande parte de seus registros de pacientes, deve-se ter em mente que os hospitais desses países se beneficiam de uma alta proporção de funcionários por paciente e, portanto, as interrupções de trabalho e a constante reorganização de prioridades são menos problemáticas. Em contraste, o software de prontuários de pacientes projetado para uso em países com proporções mais baixas de pessoal para paciente deve ser capaz de produzir resumos facilmente e facilitar a reorganização de prioridades.

Erro humano em anestesia

Cooper, Newbower e Kitz (1984), em seu estudo dos fatores subjacentes aos erros durante a anestesia nos Estados Unidos, consideraram o design do equipamento crucial. Os 538 erros estudados, principalmente administração de medicamentos e problemas de equipamentos, estavam relacionados à distribuição das atividades e aos sistemas envolvidos. Segundo Cooper, um melhor design de equipamentos e aparelhos de monitoramento levaria a uma redução de 22% nos erros, enquanto o treinamento complementar de anestesiologistas, usando novas tecnologias, como simuladores de anestesia, levaria a uma redução de 25%. Outras estratégias recomendadas focam na organização do trabalho, supervisão e comunicação.

Alarmes acústicos em blocos operatórios e unidades de cuidados intensivos

Vários estudos mostraram que muitos tipos de alarmes são usados ​​em salas de operação e unidades de terapia intensiva. Em um estudo, os anestesistas identificaram apenas 33% dos alarmes corretamente, e apenas dois monitores tiveram taxas de reconhecimento superiores a 50% (Finley e Cohen 1991). Em outro estudo, anestesistas e enfermeiros anestesistas identificaram corretamente os alarmes em apenas 34% dos casos (Loeb et al. 1990). A análise retrospectiva mostrou que 26% dos erros dos enfermeiros foram devidos a semelhanças nos sons de alarme e 20% a semelhanças nas funções de alarme. Momtahan e Tansley (1989) relataram que enfermeiros e anestesistas da sala de recuperação identificaram corretamente os alarmes em apenas 35% e 22% dos casos, respectivamente. Em outro estudo de Momtahan, Hétu e Tansley (1993), 18 médicos e técnicos foram capazes de identificar apenas 10 a 15 dos 26 alarmes do centro cirúrgico, enquanto 15 enfermeiros de terapia intensiva conseguiram identificar apenas 8 a 14 dos 23 alarmes usados em sua unidade.

De Chambost (1994) estudou os alarmes acústicos de 22 tipos de máquinas utilizadas em uma unidade de terapia intensiva na região de Paris. Apenas os alarmes do cardiograma e os de um dos dois tipos de seringas de êmbolo automático foram prontamente identificados. Os outros não foram reconhecidos imediatamente e exigiram que o pessoal primeiro investigasse a origem do alarme no quarto do paciente e depois retornasse com o equipamento apropriado. A análise espectral do som emitido por oito máquinas revelou semelhanças significativas e sugere a existência de um efeito de mascaramento entre os alarmes.

O número inaceitavelmente alto de alarmes injustificáveis ​​tem sido objeto de críticas particulares. O'Carroll (1986) caracterizou a origem e frequência dos alarmes em uma unidade de terapia intensiva geral durante três semanas. Apenas oito dos 1,455 alarmes foram relacionados a uma situação potencialmente fatal. Houve muitos alarmes falsos de monitores e bombas de perfusão. Houve pouca diferença entre a frequência de alarmes durante o dia e a noite.

Resultados semelhantes foram relatados para alarmes usados ​​em anestesiologia. Kestin, Miller e Lockhart (1988), em um estudo com 50 pacientes e cinco monitores de anestesia comumente usados, relataram que apenas 3% indicavam um risco real para o paciente e que 75% dos alarmes eram infundados (causados ​​por movimento do paciente, interferência e problemas mecânicos). Em média, foram acionados dez alarmes por paciente, o equivalente a um alarme a cada 4.5 minutos.

Uma resposta comum a alarmes falsos é simplesmente desativá-los. McIntyre (1985) relatou que 57% dos anestesistas canadenses admitiram ter deliberadamente desativado um alarme. Obviamente, isso pode levar a acidentes graves.

Esses estudos destacam o design pobre de alarmes hospitalares e a necessidade de padronização de alarmes com base na ergonomia cognitiva. Tanto Kestin, Miller e Lockhart (1988) quanto Kerr (1985) propuseram modificações de alarme que levam em consideração o risco e as respostas corretivas esperadas do pessoal do hospital. Como de Keyser e Nyssen (1993) mostraram, a prevenção do erro humano na anestesia integra diferentes medidas - tecnológicas, ergonômicas, sociais, organizacionais e de treinamento.

Tecnologia, erro humano, segurança do paciente e tensão psicológica percebida

A análise rigorosa do processo de erro é muito útil. Sundström-Frisk e Hellström (1995) relataram que deficiências de equipamento e/ou erro humano foram responsáveis ​​por 57 mortes e 284 lesões na Suécia entre 1977 e 1986. Os autores entrevistaram 63 equipes de unidades de terapia intensiva envolvidas em 155 incidentes (“quase acidentes”) envolvendo equipamentos médicos avançados; a maioria desses incidentes não foi relatada às autoridades. Setenta cenários típicos de “quase acidentes” foram desenvolvidos. Os fatores causais identificados incluíram documentação e equipamento técnico inadequados, ambiente físico, procedimentos, níveis de pessoal e estresse. A introdução de novos equipamentos pode levar a acidentes se os equipamentos estiverem mal adaptados às necessidades dos usuários e forem introduzidos na ausência de mudanças básicas na formação e organização do trabalho.

Para lidar com o esquecimento, os enfermeiros desenvolvem várias estratégias para lembrar, antecipar e evitar incidentes. Eles ainda ocorrem e mesmo quando os pacientes não estão cientes dos erros, os quase-acidentes fazem com que o pessoal se sinta culpado. O artigo "Estudo de caso: erro humano e tarefas críticas" lida com alguns aspectos do problema.

Tensão emocional ou afetiva

O trabalho de enfermagem, especialmente se forçar os enfermeiros a enfrentar doenças graves e a morte, pode ser uma fonte significativa de tensão afetiva e pode levar ao esgotamento, que é discutido mais detalhadamente em outra parte deste livro. enciclopédia. A capacidade do enfermeiro para lidar com esse estresse depende da extensão de sua rede de apoio e de sua possibilidade de discutir e melhorar a qualidade de vida do paciente. A seção seguinte resume as principais descobertas da revisão de Leppanen e Olkinuora (1987) dos estudos finlandeses e suecos sobre o estresse.

Na Suécia, as principais motivações relatadas pelos profissionais de saúde para ingressar na profissão foram a “vocação moral” do trabalho, sua utilidade e a oportunidade de exercer competência. No entanto, quase metade dos auxiliares de enfermagem avaliou seu conhecimento como inadequado para o seu trabalho, e um quarto dos enfermeiros, um quinto dos enfermeiros, um sétimo dos médicos e um décimo dos enfermeiros chefes se consideraram incompetentes para gerenciar alguns tipos de pacientes. A incompetência na gestão de problemas psicológicos foi o problema mais citado e foi particularmente prevalente entre auxiliares de enfermagem, embora também citada por enfermeiros e chefes de enfermagem. Os médicos, por outro lado, consideram-se competentes nesta área. As autoras enfocam a difícil situação dos auxiliares de enfermagem, que passam mais tempo com os pacientes do que os demais, mas, paradoxalmente, não conseguem informar os pacientes sobre sua doença ou tratamento.

Vários estudos revelam a falta de clareza na definição de responsabilidades. Pöyhönen e Jokinen (1980) relataram que apenas 20% dos enfermeiros de Helsinque estavam sempre informados sobre suas tarefas e os objetivos de seu trabalho. Em estudo realizado em uma enfermaria pediátrica e um instituto para pessoas com deficiência, Leppanen mostrou que a distribuição de tarefas não permitia aos enfermeiros tempo suficiente para planejar e preparar seu trabalho, realizar trabalhos de escritório e colaborar com os membros da equipe.

A responsabilidade na ausência do poder de decisão parece ser um fator de estresse. Assim, 57% das enfermeiras de centro cirúrgico sentiram que as ambigüidades em relação às suas responsabilidades agravavam seu desgaste cognitivo; 47% dos enfermeiros cirúrgicos relataram não estar familiarizados com algumas de suas tarefas e sentiram que as expectativas conflitantes dos pacientes e enfermeiros eram uma fonte de estresse. Além disso, 47% relataram aumento do estresse quando ocorreram problemas e os médicos não estavam presentes.

De acordo com três estudos epidemiológicos europeus, o burnout afeta aproximadamente 25% dos enfermeiros (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (ver tabela 3 ). Estryn-Béhar et al. estudaram 1,505 profissionais de saúde do sexo feminino, usando um índice de tensão cognitiva que integra informações sobre interrupções e reorganização do trabalho e um índice de tensão afetiva que integra informações sobre ambiente de trabalho, trabalho em equipe, congruência de qualificação e trabalho, tempo gasto conversando com pacientes e frequência de hesitações ou respostas incertas aos pacientes. Burn-out foi observado em 12% dos enfermeiros com baixo desgaste, 25% daqueles com moderado e 39% daqueles com alto desgaste cognitivo. A relação entre burnout e aumento da tensão afetiva foi ainda mais forte: burnout foi observado em 16% dos enfermeiros com baixa, 25% daqueles com moderada e 64% daqueles com alta tensão afetiva. Após ajuste por análise de regressão logística multivariada para fatores sociais e demográficos, as mulheres com alto índice de tensão afetiva tiveram uma razão de chance de burnout de 6.88 em comparação com aquelas com baixo índice.

Tabela 3. Tensão cognitiva e afetiva e esgotamento entre profissionais de saúde

* Landau 1992.  ** Santo Arnand et. al. 1992.  *** Estryn-Béhar et al. 1990.

Saint-Arnaud et ai. relataram uma correlação entre a frequência de burnout e a pontuação em seu índice composto de tensão cognitiva e afetiva. Os resultados de Landau apóiam essas descobertas.

Finalmente, 25% dos 520 enfermeiros que trabalhavam em um centro de tratamento de câncer e um hospital geral na França apresentavam altas pontuações de burnout (Rodary e Gauvain-Piquard 1993). Pontuações altas foram mais intimamente associadas à falta de apoio. Sentimentos de que seu departamento não os considerava altamente, não levavam em consideração seu conhecimento sobre os pacientes ou davam o maior valor à qualidade de vida de seus pacientes, foram relatados com mais frequência pelos enfermeiros com pontuações altas. Relatos de medo físico de seus pacientes e de não conseguir organizar seu horário de trabalho como gostariam também foram mais frequentes entre essas enfermeiras. Diante desses resultados, é interessante notar que Katz (1983) observou uma alta taxa de suicídio entre enfermeiras.

Impacto da carga de trabalho, autonomia e redes de apoio

Um estudo com 900 enfermeiras canadenses revelou uma associação entre carga de trabalho e cinco índices de tensão cognitiva medidos pelo questionário Ilfeld: pontuação global, agressão, ansiedade, problemas cognitivos e depressão (Boulard 1993). Quatro grupos foram identificados. Enfermeiros com alta carga de trabalho, alta autonomia e bom suporte social (11.76%) apresentaram vários sintomas relacionados ao estresse. Enfermeiros com baixa carga de trabalho, alta autonomia e bom suporte social (35.75%) apresentaram o menor estresse. Enfermeiros com alta carga de trabalho, pouca autonomia e pouco suporte social (42.09%) apresentaram alta prevalência de sintomas relacionados ao estresse, enquanto enfermeiros com baixa carga de trabalho, pouca autonomia e pouco suporte social (10.40%) apresentaram baixo estresse, mas os autores sugerem que esses enfermeiros possam sentir alguma frustração.

Esses resultados também demonstram que autonomia e suporte, ao invés de moderar a relação entre carga de trabalho e saúde mental, atuam diretamente na carga de trabalho.

Papel dos enfermeiros chefes

Classicamente, considera-se que a satisfação dos funcionários com a supervisão depende da definição clara de responsabilidades e de uma boa comunicação e feedback. Kivimäki e Lindström (1995) aplicaram um questionário a enfermeiras em 12 enfermarias de quatro departamentos médicos e entrevistaram as enfermeiras-chefes das enfermarias. As enfermarias foram classificadas em dois grupos com base no nível relatado de satisfação com a supervisão (seis enfermarias satisfeitas e seis enfermarias insatisfeitas). Os escores de comunicação, feedback, participação na tomada de decisão e presença de um clima de trabalho que favorece a inovação foram maiores nas enfermarias “satisfeitas”. Com uma exceção, enfermeiras-chefes de enfermarias “satisfeitas” relataram conduzir pelo menos uma conversa confidencial com duração de uma a duas horas com cada funcionário anualmente. Em contraste, apenas uma das enfermeiras chefes das enfermarias “insatisfeitas” relatou esse comportamento.

As enfermeiras-chefes das enfermarias “satisfeitas” relataram encorajar os membros da equipe a expressar suas opiniões e ideias, desencorajá-los de censurar ou ridicularizar as enfermeiras que faziam sugestões e tentar consistentemente dar feedback positivo às enfermeiras que expressavam opiniões diferentes ou novas. Finalmente, todas as enfermeiras chefes das enfermarias “satisfeitas”, mas nenhuma das “insatisfeitas”, enfatizaram seu próprio papel na criação de um clima favorável à crítica construtiva.

Papéis psicológicos, relacionamentos e organização

A estrutura das relações afetivas dos enfermeiros varia de equipe para equipe. Um estudo com 1,387 enfermeiros que trabalhavam em turnos noturnos regulares e 1,252 enfermeiros que trabalhavam nos turnos regulares da manhã ou da tarde revelou que os turnos eram estendidos com mais frequência durante os turnos noturnos (Estryn-Béhar et al. 1989a). O início precoce do plantão e o término tardio do plantão foram mais prevalentes entre os enfermeiros do turno da noite. Relatos de ambiente de trabalho “bom” ou “muito bom” foram mais prevalentes no período noturno, mas “bom relacionamento com os médicos” foi menos prevalente. Por fim, os enfermeiros do turno da noite relataram ter mais tempo para conversar com os pacientes, embora isso significasse que as preocupações e incertezas sobre a resposta adequada a dar aos pacientes, também mais frequentes à noite, eram mais difíceis de suportar.

Büssing (1993) revelou que a despersonalização era maior para os enfermeiros que trabalhavam em horários anormais.

Estresse em médicos

A negação e a supressão do estresse são mecanismos de defesa comuns. Os médicos podem tentar reprimir seus problemas trabalhando mais, distanciando-se de suas emoções ou adotando o papel de mártir (Rhoads 1977; Gardner e Hall 1981; Vaillant, Sorbowale e McArthur 1972). À medida que essas barreiras se tornam mais frágeis e as estratégias adaptativas se desfazem, os acessos de angústia e frustração tornam-se cada vez mais frequentes.

Valko e Clayton (1975) descobriram que um terço dos internos sofria episódios graves e frequentes de sofrimento emocional ou depressão, e que um quarto deles tinha pensamentos suicidas. McCue (1982) acreditava que uma melhor compreensão tanto do estresse quanto das reações ao estresse facilitaria o treinamento médico e o desenvolvimento pessoal e modificaria as expectativas da sociedade. O efeito líquido dessas mudanças seria uma melhoria no atendimento.

Podem desenvolver-se comportamentos de evitação, muitas vezes acompanhados por uma deterioração das relações interpessoais e profissionais. Em algum momento, o médico finalmente cruza a linha para uma franca deterioração da saúde mental, com sintomas que podem incluir abuso de substâncias, doença mental ou suicídio. Em outros casos, o atendimento ao paciente pode ser comprometido, resultando em exames e tratamentos inadequados, abuso sexual ou comportamento patológico (Shapiro, Pinsker e Shale 1975).

Um estudo de 530 suicídios de médicos identificados pela American Medical Association durante um período de cinco anos constatou que 40% dos suicídios de médicas e menos de 20% dos suicídios de médicos do sexo masculino ocorreram em indivíduos com menos de 40 anos (Steppacher e Mausner 1974). . Um estudo sueco de taxas de suicídio de 1976 a 1979 encontrou as taxas mais altas entre algumas das profissões de saúde, em comparação com a população ativa em geral (Toomingas 1993). A razão de mortalidade padronizada (SMR) para médicas foi de 3.41, o maior valor observado, enquanto para enfermeiras foi de 2.13.

Infelizmente, profissionais de saúde com problemas de saúde mental são frequentemente ignorados e podem até ser rejeitados por seus colegas, que tentam negar essas tendências em si mesmos (Bissel e Jones 1975). De fato, o estresse leve ou moderado é muito mais prevalente entre os profissionais de saúde do que os transtornos psiquiátricos francos (McCue 1982). Um bom prognóstico nesses casos depende do diagnóstico precoce e do apoio dos colegas (Bitker 1976).

Grupos de discussão

Estudos sobre o efeito de grupos de discussão sobre o burnout foram realizados nos Estados Unidos. Embora tenham sido demonstrados resultados positivos (Jacobson e MacGrath 1983), deve-se notar que eles ocorreram em instituições onde havia tempo suficiente para discussões regulares em ambientes tranquilos e apropriados (ou seja, hospitais com altas proporções de funcionários/pacientes).

Uma revisão da literatura sobre o sucesso dos grupos de discussão mostrou que esses grupos são ferramentas valiosas em enfermarias onde uma alta proporção de pacientes fica com sequelas permanentes e deve aprender a aceitar modificações em seu estilo de vida (Estryn-Béhar 1990).

Kempe, Sauter e Lindner (1992) avaliaram os méritos de duas técnicas de apoio para enfermeiras próximas ao burnout em enfermarias geriátricas: um curso de seis meses com 13 sessões de aconselhamento profissional e um curso de 12 meses com 35 sessões do “grupo Balint”. O esclarecimento e a garantia fornecidos pelas sessões do grupo Balint foram eficazes apenas se também houvesse uma mudança institucional significativa. Na ausência dessa mudança, os conflitos podem até se intensificar e a insatisfação aumentar. Apesar do esgotamento iminente, essas enfermeiras permaneceram muito profissionais e buscaram maneiras de continuar seu trabalho. Essas estratégias compensatórias tiveram que levar em consideração cargas de trabalho extremamente altas: 30% dos enfermeiros faziam mais de 20 horas extras por mês, 42% tinham que lidar com a falta de pessoal durante mais de dois terços de suas horas de trabalho e 83% eram frequentemente deixados sozinhos com pessoal não qualificado.

A experiência dessas enfermeiras geriátricas foi comparada à das enfermeiras em enfermarias de oncologia. O escore de burnout foi alto em jovens enfermeiros oncológicos e diminuiu com a antiguidade. Em contraste, o escore de burnout entre enfermeiros geriátricos aumentou com a antiguidade, atingindo níveis muito superiores aos observados em enfermeiros oncológicos. Essa falta de diminuição com a antiguidade se deve às características da carga de trabalho nas enfermarias de geriatria.

A necessidade de agir sobre múltiplos determinantes

Alguns autores estenderam seus estudos sobre gerenciamento eficaz do estresse para fatores organizacionais relacionados à tensão afetiva.

Por exemplo, a análise de fatores psicológicos e sociológicos fazia parte da tentativa de Theorell de implementar melhorias específicas para cada caso em enfermarias de emergência, psiquiatria pediátrica e juvenil (Theorell 1993). A tensão afetiva antes e depois da implementação das mudanças foi medida por meio do uso de questionários e da medição dos níveis plasmáticos de prolactina, que demonstraram espelhar sentimentos de impotência em situações de crise.

O pessoal da enfermaria de emergência experimentou altos níveis de tensão afetiva e freqüentemente desfrutava de pouca liberdade de decisão. Isso foi atribuído ao frequente enfrentamento de situações de vida ou morte, à intensa concentração exigida pelo trabalho, ao elevado número de pacientes atendidos com frequência e à impossibilidade de controlar o tipo e o número de pacientes. Por outro lado, como o contato com os pacientes era geralmente curto e superficial, eles se expunham a menos sofrimento.

A situação era mais fácil de controlar nas enfermarias de psiquiatria pediátrica e juvenil, onde os horários de procedimentos diagnósticos e terapêuticos eram previamente estabelecidos. Isso se refletiu em um menor risco de excesso de trabalho em comparação com as enfermarias de emergência. No entanto, o pessoal dessas enfermarias foi confrontado com crianças que sofriam de doenças físicas e mentais graves.

Mudanças organizacionais desejáveis ​​foram identificadas por meio de grupos de discussão em cada ala. Nas enfermarias de emergência, o pessoal estava muito interessado em mudanças organizacionais e recomendações sobre treinamento e procedimentos de rotina - como tratar vítimas de estupro e pacientes idosos sem parentes, como avaliar o trabalho e o que fazer se um médico chamado não chegasse - foram formulados. Seguiu-se a implementação de alterações concretas, entre as quais a criação do cargo de médico-chefe e a garantia da disponibilidade permanente de um internista.

O pessoal da psiquiatria juvenil estava interessado principalmente no crescimento pessoal. A reorganização dos recursos pelo médico-chefe e pelo condado permitiu que um terço do pessoal se submetesse à psicoterapia.

Em pediatria, foram organizadas reuniões para todo o pessoal a cada 15 dias. Após seis meses, as redes de apoio social, a latitude de decisão e o conteúdo do trabalho melhoraram.

Os fatores identificados por esses detalhados estudos ergonômicos, psicológicos e epidemiológicos são valiosos índices de organização do trabalho. Os estudos que se concentram neles são bastante diferentes dos estudos aprofundados de interações multifatoriais e, em vez disso, giram em torno da caracterização pragmática de fatores específicos.

Tintori e Estryn-Béhar (1994) identificaram alguns desses fatores em 57 enfermarias de um grande hospital na região de Paris em 1993. A sobreposição de turnos de mais de 10 minutos estava presente em 46 enfermarias, embora não houvesse sobreposição oficial entre a noite e a turno da manhã em 41 enfermarias. Em metade dos casos, essas sessões de comunicação de informações incluíram auxiliares de enfermagem nos três turnos. Em 12 enfermarias, os médicos participaram das sessões matutinas e vespertinas. Nos três meses anteriores ao estudo, apenas 35 enfermarias haviam realizado reuniões para discutir os prognósticos dos pacientes, as altas e a compreensão e reação dos pacientes às suas doenças. No ano anterior ao estudo, os trabalhadores do turno diurno em 18 enfermarias não receberam treinamento e apenas 16 enfermarias dispensaram treinamento aos trabalhadores noturnos.

Algumas novas salas não foram utilizadas, pois ficavam de 50 a 85 metros de alguns quartos dos pacientes. Em vez disso, o pessoal preferiu manter suas discussões informais em torno de uma xícara de café em uma sala menor, porém mais próxima. Os médicos participaram de coffee breaks em 45 enfermarias diurnas. As queixas das enfermeiras sobre as frequentes interrupções no trabalho e a sensação de estarem sobrecarregadas com o trabalho são, sem dúvida, atribuíveis em parte à falta de assentos (menos de quatro em 42 das 57 enfermarias) e aos quartos apertados dos postos de enfermagem, onde mais de nove pessoas devem passar boa parte do dia.

A interação de estresse, organização do trabalho e redes de apoio é clara em estudos da unidade de atendimento domiciliar do hospital em Motala, Suécia (Beck-Friis, Strang e Sjöden 1991; Hasselhorn e Seidler 1993). O risco de burnout, geralmente considerado alto em unidades de cuidados paliativos, não foi significativo nestes estudos, que de fato revelaram mais satisfação ocupacional do que estresse ocupacional. A rotatividade e as paralisações nessas unidades eram baixas e o pessoal tinha uma autoimagem positiva. Isso foi atribuído aos critérios de seleção de pessoal, bom trabalho em equipe, feedback positivo e educação continuada. Os custos de pessoal e equipamentos para cuidados hospitalares de câncer em estágio terminal são tipicamente 167 a 350% mais altos do que para cuidados domiciliares em hospitais. Havia mais de 20 unidades deste tipo na Suécia em 1993.

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