O Ambiente Físico e os Cuidados de Saúde
Os profissionais de saúde (HCWs) enfrentam inúmeros riscos físicos.
Perigos elétricos
A falha em atender aos padrões de equipamentos elétricos e seu uso é a violação citada com mais frequência em todas as indústrias. Nos hospitais, as falhas elétricas são a segunda principal causa de incêndios. Além disso, os hospitais exigem que uma ampla variedade de equipamentos elétricos seja usada em ambientes perigosos (ou seja, em locais úmidos ou úmidos ou próximos a inflamáveis ou combustíveis).
O reconhecimento desses fatos e do perigo que eles podem representar para os pacientes levou a maioria dos hospitais a se esforçar muito para promover a segurança elétrica nas áreas de atendimento ao paciente. No entanto, as áreas não destinadas aos pacientes às vezes são negligenciadas e aparelhos de propriedade de funcionários ou hospitais podem ser encontrados com:
Prevenção e controle
É fundamental que todas as instalações elétricas estejam de acordo com os padrões e regulamentos de segurança prescritos. As medidas que podem ser tomadas para prevenir incêndios e evitar choques aos funcionários incluem o seguinte:
Os funcionários devem ser instruídos:
HEAT
Embora os efeitos de saúde relacionados ao calor em trabalhadores hospitalares possam incluir insolação, exaustão, cãibras e desmaios, eles são raros. Mais comuns são os efeitos mais leves de aumento da fadiga, desconforto e incapacidade de concentração. Estes são importantes porque podem aumentar o risco de acidentes.
A exposição ao calor pode ser medida com termômetros de bulbo úmido e de globo, expressos como Índice de Temperatura de Bulbo Úmido (WBGT), que combina os efeitos do calor radiante e da umidade com a temperatura de bulbo seco. Este teste deve ser feito apenas por um indivíduo qualificado.
A sala da caldeira, a lavanderia e a cozinha são os ambientes de alta temperatura mais comuns no hospital. No entanto, em edifícios antigos com ventilação inadequada e sistemas de resfriamento, o calor pode ser um problema em muitos locais nos meses de verão. A exposição ao calor também pode ser um problema quando as temperaturas ambientes são elevadas e os profissionais de saúde são obrigados a usar aventais, toucas, máscaras e luvas oclusivas.
Prevenção e controle
Embora possa ser impossível manter alguns ambientes hospitalares em uma temperatura confortável, existem medidas para manter as temperaturas em níveis aceitáveis e para amenizar os efeitos do calor sobre os trabalhadores, incluindo:
Ruído
A exposição a altos níveis de ruído no local de trabalho é um risco comum no trabalho. Apesar da imagem “silenciosa” dos hospitais, eles podem ser lugares barulhentos para se trabalhar.
A exposição a ruídos altos pode causar perda de acuidade auditiva. A exposição de curto prazo a ruídos altos pode causar uma diminuição na audição chamada de “mudança temporária de limiar” (TTS). Embora esses TTSs possam ser revertidos com descanso suficiente de altos níveis de ruído, os danos nos nervos resultantes da exposição prolongada a ruídos altos não podem.
A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA (OSHA) estabeleceu 90 dBA como o limite permitido por 8 horas de trabalho. Para exposições médias de 8 horas acima de 85 dBA, um programa de conservação auditiva é obrigatório. (Os medidores de nível de som, o instrumento básico de medição de ruído, são fornecidos com três redes de ponderação. Os padrões da OSHA usam a escala A, expressa em dBA.)
Os efeitos do ruído no nível de 70 dB são relatados pelo Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental como sendo:
Áreas de serviço de alimentação, laboratórios, áreas de engenharia (que geralmente inclui a sala da caldeira), escritório de negócios e registros médicos e unidades de enfermagem podem ser tão ruidosas que a produtividade é reduzida. Outros departamentos onde os níveis de ruído às vezes são bastante altos são lavanderias, gráficas e áreas de construção.
Prevenção e controle
Se uma pesquisa de ruído da instalação mostrar que a exposição ao ruído dos funcionários está acima do padrão OSHA, um programa de redução de ruído é necessário. Tal programa deve incluir:
Além das medidas de redução, deve ser estabelecido um programa de conservação auditiva que preveja:
Ventilação inadequada
Os requisitos específicos de ventilação para vários tipos de equipamentos são questões de engenharia e não serão discutidos aqui. No entanto, tanto as instalações antigas quanto as novas apresentam problemas gerais de ventilação que merecem ser mencionados.
Em instalações mais antigas, construídas antes que os sistemas centrais de aquecimento e resfriamento fossem comuns, os problemas de ventilação geralmente devem ser resolvidos local por local. Frequentemente, o problema está em conseguir temperaturas uniformes e uma circulação correta.
Em instalações mais novas que são hermeticamente fechadas, às vezes ocorre um fenômeno chamado “síndrome do edifício apertado” ou “síndrome do edifício doente”. Quando o sistema de circulação não troca o ar com rapidez suficiente, as concentrações de irritantes podem aumentar a ponto de os funcionários apresentarem reações como dor de garganta, coriza e olhos lacrimejantes. Esta situação pode provocar reação severa em indivíduos sensibilizados. Pode ser exacerbado por vários produtos químicos emitidos por fontes como isolamento de espuma, carpetes, adesivos e agentes de limpeza.
Prevenção e controle
Enquanto muita atenção é dada à ventilação em áreas sensíveis, como salas cirúrgicas, menos atenção é dada às áreas de uso geral. É importante alertar os funcionários para relatar reações irritantes que aparecem apenas no local de trabalho. Se a qualidade do ar local não puder ser melhorada com ventilação, pode ser necessário transferir indivíduos que tenham se tornado sensíveis a algum irritante em sua estação de trabalho.
fumaça de laser
Durante procedimentos cirúrgicos com laser ou unidade eletrocirúrgica, a destruição térmica do tecido cria fumaça como subproduto. O NIOSH confirmou estudos que mostram que essa nuvem de fumaça pode conter gases e vapores tóxicos, como benzeno, cianeto de hidrogênio e formaldeído, bioaerossóis, material celular morto e vivo (incluindo fragmentos de sangue) e vírus. Em altas concentrações, a fumaça causa irritação ocular e do trato respiratório superior em profissionais de saúde e pode criar problemas visuais para o cirurgião. A fumaça tem um odor desagradável e demonstrou ter material mutagênico.
Prevenção e controle
A exposição a contaminantes transportados pelo ar em tal fumaça pode ser efetivamente controlada pela ventilação adequada da sala de tratamento, complementada pela ventilação de exaustão local (LEV) usando uma unidade de sucção de alta eficiência (ou seja, uma bomba de vácuo com um bocal de entrada mantido a 2 polegadas do sítio cirúrgico) que é ativado durante todo o procedimento. Tanto o sistema de ventilação da sala quanto o exaustor local devem ser equipados com filtros e absorvedores que capturem particulados e absorvam ou inativem gases e vapores no ar. Esses filtros e absorvedores requerem monitoramento e substituição regularmente e são considerados um possível risco biológico que requer descarte adequado.
Radiação
Radiação ionizante
Quando a radiação ionizante atinge células em tecidos vivos, ela pode matar a célula diretamente (isto é, causar queimaduras ou queda de cabelo) ou pode alterar o material genético da célula (isto é, causar câncer ou danos reprodutivos). Os padrões envolvendo radiação ionizante podem se referir à exposição (a quantidade de radiação à qual o corpo é exposto) ou dose (a quantidade de radiação que o corpo absorve) e podem ser expressos em milirem (mrem), a medida usual de radiação, ou rems (1,000 milirems).
Várias jurisdições desenvolveram regulamentos que regem a aquisição, uso, transporte e descarte de materiais radioativos, bem como limites estabelecidos para exposição (e em alguns lugares limites específicos para dosagem em várias partes do corpo), fornecendo uma forte medida de proteção contra radiação trabalhadores. Além disso, as instituições que utilizam materiais radioativos em tratamento e pesquisa geralmente desenvolvem seus próprios controles internos além daqueles previstos em lei.
Os maiores perigos para os funcionários do hospital são a dispersão, a pequena quantidade de radiação que é defletida ou refletida do feixe para a vizinhança imediata, e a exposição inesperada, seja porque eles são expostos inadvertidamente em uma área não definida como área de radiação ou porque o equipamento não é bem mantido.
Trabalhadores de radiação em radiologia diagnóstica (incluindo raio-x, fluoroscopia e angiografia para fins de diagnóstico, radiografia dentária e tomografia axial computadorizada (CAT)), em radiologia terapêutica, em medicina nuclear para procedimentos diagnósticos e terapêuticos e em laboratórios radiofarmacêuticos são cuidadosamente seguidos e verificados quanto à exposição, e a segurança da radiação é geralmente bem gerenciada em suas estações de trabalho, embora existam muitas localidades em que o controle é inadequado.
Existem outras áreas que geralmente não são designadas como “áreas de radiação”, onde é necessário um monitoramento cuidadoso para garantir que as precauções apropriadas sejam tomadas pela equipe e que as proteções corretas sejam fornecidas aos pacientes que possam ser expostos. Isso inclui angiografia, salas de emergência, unidades de terapia intensiva, locais onde estão sendo feitas radiografias portáteis e salas de cirurgia.
Prevenção e controle
As seguintes medidas de proteção são fortemente recomendadas para radiação ionizante (raios x e radioisótopos):
Aventais de chumbo, luvas e óculos de proteção devem ser usados por funcionários que trabalham em campo direto ou onde os níveis de dispersão de radiação são altos. Todos esses equipamentos de proteção devem ser verificados anualmente quanto a rachaduras no chumbo.
Os dosímetros devem ser usados por todo o pessoal exposto a fontes de radiação ionizante. Os crachás dos dosímetros devem ser analisados regularmente por um laboratório com bom controle de qualidade, e os resultados devem ser registrados. Devem ser mantidos registros não apenas da exposição pessoal à radiação de cada funcionário, mas também do recebimento e disposição de todos os radioisótopos.
Em configurações de radiologia terapêutica, verificações periódicas de dose devem ser feitas usando dosímetros de estado sólido de fluoreto de lítio (LiF) para verificar a calibração do sistema. As salas de tratamento devem ser equipadas com intertravamento da porta do monitor de radiação e sistemas de alarme visual.
Durante o tratamento interno ou intravenoso com fontes radioativas, o paciente deve ser alojado em uma sala localizada para minimizar a exposição a outros pacientes e funcionários e sinais afixados alertando outras pessoas para não entrar. O tempo de contato da equipe deve ser limitado, e a equipe deve ter cuidado ao manusear roupas de cama, curativos e resíduos desses pacientes.
Durante a fluoroscopia e a angiografia, as seguintes medidas podem minimizar a exposição desnecessária:
O equipamento de proteção completo também deve ser usado pelo pessoal da sala de cirurgia durante os procedimentos de radiação e, quando possível, o pessoal deve ficar a 2 m ou mais do paciente.
Radiação não ionizante
Radiação ultravioleta, lasers e micro-ondas são fontes de radiação não ionizantes. Eles geralmente são muito menos perigosos do que a radiação ionizante, mas requerem cuidados especiais para evitar lesões.
A radiação ultravioleta é utilizada em lâmpadas germicidas, em certos tratamentos dermatológicos e em filtros de ar em alguns hospitais. Também é produzido em operações de soldagem. A exposição da pele à luz ultravioleta causa queimaduras solares, envelhece a pele e aumenta o risco de câncer de pele. A exposição dos olhos pode resultar em conjuntivite temporária, mas extremamente dolorosa. A exposição a longo prazo pode levar à perda parcial da visão.
As normas relativas à exposição à radiação ultravioleta não são amplamente aplicáveis. A melhor abordagem para a prevenção é a educação e o uso de óculos de proteção sombreados.
O Bureau of Radiological Health da Food and Drug Administration dos EUA regula os lasers e os classifica em quatro classes, I a IV. O laser utilizado para posicionar pacientes em radiologia é considerado Classe I e representa risco mínimo. Os lasers cirúrgicos, no entanto, podem representar um risco significativo para a retina do olho, onde o feixe intenso pode causar perda total da visão. Devido ao fornecimento de alta tensão necessário, todos os lasers apresentam risco de choque elétrico. A reflexão acidental do feixe de laser durante procedimentos cirúrgicos pode resultar em lesões ao pessoal. As diretrizes para o uso do laser foram desenvolvidas pelo American National Standards Institute e pelo Exército dos EUA; por exemplo, os usuários de laser devem usar óculos de proteção projetados especificamente para cada tipo de laser e tomar cuidado para não focar o feixe em superfícies refletoras.
A principal preocupação em relação à exposição às micro-ondas, que são usadas principalmente em hospitais para cozinhar e aquecer alimentos e para tratamentos de diatermia, é o efeito de aquecimento que elas exercem sobre o corpo. A lente do olho e as gônadas, tendo menos vasos com os quais remover o calor, são mais vulneráveis a danos. Os efeitos a longo prazo da exposição a níveis baixos não foram estabelecidos, mas há alguma evidência de que podem ocorrer efeitos no sistema nervoso, diminuição da contagem de esperma, malformações do esperma (pelo menos parcialmente reversíveis após cessar a exposição) e catarata.
Prevenção e controle
O padrão OSHA para exposição a micro-ondas é de 10 miliwatts por centímetro quadrado (10 mW/cm). Este é o nível estabelecido para proteger contra os efeitos térmicos das microondas. Em outros países onde os níveis foram estabelecidos para proteger contra danos ao sistema nervoso e reprodutivo, os padrões são até duas ordens de grandeza mais baixos, ou seja, 0.01 mW/cm2 a 1.2 m.
Para garantir a segurança dos trabalhadores, os fornos de micro-ondas devem ser mantidos limpos para proteger a integridade das vedações da porta e devem ser verificados quanto a vazamentos pelo menos a cada três meses. O vazamento do equipamento de diatermia deve ser monitorado nas proximidades do terapeuta antes de cada tratamento.
Os funcionários do hospital devem estar cientes dos perigos da radiação da exposição ultravioleta e do calor infravermelho usado para terapia. Eles devem ter proteção ocular adequada ao usar ou consertar equipamentos ultravioleta, como lâmpadas germicidas e purificadores de ar ou instrumentos e equipamentos infravermelhos.
Conclusão
Os agentes físicos representam uma importante classe de riscos aos trabalhadores de hospitais, clínicas e consultórios particulares onde são realizados procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Esses agentes são discutidos com mais detalhes em outras partes deste enciclopédia. O seu controlo requer educação e formação de todos os profissionais de saúde e pessoal de apoio que possam estar envolvidos e vigilância constante e monitorização sistémica tanto dos equipamentos como da forma como são utilizados.
Vários países estabeleceram níveis recomendados de ruído, temperatura e iluminação para hospitais. Essas recomendações, no entanto, raramente são incluídas nas especificações dadas aos projetistas de hospitais. Além disso, os poucos estudos que examinaram essas variáveis relataram níveis inquietantes.
Ruído
Nos hospitais, é importante distinguir entre o ruído gerado por máquinas capazes de prejudicar a audição (acima de 85 dBA) e o ruído associado à degradação do ambiente, do trabalho administrativo e assistencial (65 a 85 dBA).
Ruído gerado por máquina capaz de prejudicar a audição
Antes da década de 1980, algumas publicações já haviam chamado a atenção para esse problema. Van Wagoner e Maguire (1977) avaliaram a incidência de perda auditiva em 100 funcionários de um hospital urbano no Canadá. Eles identificaram cinco zonas em que os níveis de ruído estavam entre 85 e 115 dBA: a planta elétrica, lavanderia, estação de lavagem de louça e departamento de impressão e áreas onde os trabalhadores de manutenção usavam ferramentas manuais ou elétricas. A perda auditiva foi observada em 48% dos 50 trabalhadores ativos nessas áreas ruidosas, em comparação com 6% dos trabalhadores ativos em áreas mais silenciosas.
Yassi et al. (1992) realizaram uma pesquisa preliminar para identificar zonas com níveis de ruído perigosamente altos em um grande hospital canadense. A dosimetria e o mapeamento integrados foram subsequentemente usados para estudar essas áreas de alto risco em detalhes. Níveis de ruído superiores a 80 dBA eram comuns. A lavandaria, processamento central, departamento de nutrição, unidade de reabilitação, armazéns e central elétrica foram todos estudados em detalhe. A dosimetria integrada revelou níveis de até 110 dBA em alguns desses locais.
Os níveis de ruído na lavanderia de um hospital espanhol ultrapassaram 85 dBA em todas as estações de trabalho e chegaram a 97 dBA em algumas zonas (Montoliu et al. 1992). Níveis de ruído de 85 a 94 dBA foram medidos em algumas estações de trabalho na lavanderia de um hospital francês (Cabal et al. 1986). Embora a reengenharia da máquina tenha reduzido o ruído gerado pelas prensas para 78 dBA, esse processo não era aplicável a outras máquinas, devido ao seu design inerente.
Um estudo nos Estados Unidos relatou que instrumentos cirúrgicos elétricos geram níveis de ruído de 90 a 100 dBA (Willet 1991). No mesmo estudo, 11 dos 24 cirurgiões ortopédicos sofreram perda auditiva significativa. A necessidade de um melhor design do instrumento foi enfatizada. Foi relatado que os alarmes de vácuo e monitor geram níveis de ruído de até 108 dBA (Hodge e Thompson 1990).
Ruído associado à degradação do ambiente, trabalho administrativo e cuidado
Uma revisão sistemática dos níveis de ruído em seis hospitais egípcios revelou a presença de níveis excessivos em escritórios, salas de espera e corredores (Noweir e al-Jiffry 1991). Isso foi atribuído às características da construção do hospital e de algumas das máquinas. Os autores recomendam a utilização de materiais e equipamentos de construção mais adequados e a implementação de boas práticas de manutenção.
O trabalho nas primeiras instalações informatizadas foi prejudicado pela má qualidade das impressoras e pela acústica inadequada dos escritórios. Na região de Paris, grupos de caixas conversavam com seus clientes e processavam faturas e pagamentos em uma sala lotada cujo teto baixo de gesso não tinha capacidade de absorção acústica. Os níveis de ruído com apenas uma impressora ativa (na prática, todas as quatro geralmente eram) foram de 78 dBA para pagamentos e 82 dBA para faturas.
Em um estudo de 1992 de um ginásio de reabilitação composto por 8 bicicletas de reabilitação cardíaca cercadas por quatro áreas privadas para pacientes, níveis de ruído de 75 a 80 dBA e 65 a 75 dBA foram medidos perto de bicicletas de reabilitação cardíaca e na área de cinesiologia vizinha, respectivamente. Níveis como esses dificultam o atendimento personalizado.
Shapiro e Berland (1972) consideraram o ruído nas salas de operação como a “terceira poluição”, pois aumenta a fadiga dos cirurgiões, exerce efeitos fisiológicos e psicológicos e influencia na precisão dos movimentos. Os níveis de ruído foram medidos durante uma colecistectomia e durante a laqueadura. Ruídos irritantes foram associados à abertura de embalagem de luvas (86 dBA), instalação de plataforma no chão (85 dBA), ajuste da plataforma (75 a 80 dBA), colocação de instrumentos cirúrgicos uns sobre os outros (80 dBA), aspiração da traquéia do paciente (78 dBA), garrafa de sucção contínua (75 a 85 dBA) e salto do sapato da enfermeira (68 dBA). Os autores recomendam o uso de plástico resistente ao calor, instrumentos menos ruidosos e, para minimizar a reverberação, materiais de fácil limpeza, exceto cerâmica ou vidro, para paredes, azulejos e tetos.
Níveis de ruído de 51 a 82 dBA e 54 a 73 dBA foram medidos na sala de centrífugas e na sala de analisadores automatizados de um laboratório médico analítico. O Leq (refletindo a exposição de turno completo) na estação de controle foi de 70.44 dBA, com 3 horas acima de 70 dBA. No posto técnico, o Leq foi de 72.63 dBA, com 7 horas acima de 70 dBA. As seguintes melhorias foram recomendadas: instalação de telefones com níveis de toque ajustáveis, agrupamento de centrífugas em sala fechada, movimentação de fotocopiadoras e impressoras e instalação de gaiolas ao redor das impressoras.
Cuidado e conforto do paciente
Em vários países, os limites de ruído recomendados para unidades de cuidado são de 35 dBA à noite e 40 dBA durante o dia (Turner, King e Craddock 1975). Falk e Woods (1973) foram os primeiros a chamar a atenção para esse ponto, em seu estudo de níveis e fontes de ruído em incubadoras de neonatologia, salas de recuperação e duas salas de uma unidade de terapia intensiva. Os seguintes níveis médios foram medidos durante um período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) nas incubadoras, 65.5 dBA (80 dB linear) na cabeça dos pacientes na sala de recuperação, 60.1 dBA (73.3 dB) na terapia intensiva unidade e 55.8 dBA (68.1 dB) em um quarto de paciente. Os níveis de ruído na sala de recuperação e na unidade de terapia intensiva foram correlacionados com o número de enfermeiros. Os autores enfatizaram a provável estimulação do sistema hipofisário-corticoadrenal dos pacientes por esses níveis de ruído e o consequente aumento da vasoconstrição periférica. Houve também alguma preocupação com a audição dos pacientes que receberam antibióticos aminoglicosídeos. Esses níveis de ruído foram considerados incompatíveis com o sono.
Vários estudos, a maioria dos quais realizados por enfermeiros, demonstraram que o controle do ruído melhora a recuperação e a qualidade de vida do paciente. Relatórios de pesquisas realizadas em enfermarias de neonatologia que cuidam de bebês com baixo peso enfatizam a necessidade de reduzir o ruído causado por pessoal, equipamentos e atividades de radiologia (Green 1992; Wahlen 1992; Williams e Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm e Alpen 1993). Halm e Alpen (1993) estudaram a relação entre os níveis de ruído em unidades de terapia intensiva e o bem-estar psicológico dos pacientes e suas famílias (e em casos extremos, mesmo de psicose pós-ressuscitação). O efeito do ruído ambiente na qualidade do sono foi rigorosamente avaliado em condições experimentais (Topf 1992). Em unidades de terapia intensiva, a reprodução de sons pré-gravados foi associada à deterioração de vários parâmetros do sono.
Um estudo multi-ala relatou níveis de ruído de pico na cabeça dos pacientes acima de 80 dBA, especialmente em unidades de terapia intensiva e respiratória (Meyer et al. 1994). Os níveis de iluminação e ruído foram registrados continuamente durante sete dias consecutivos em uma unidade de terapia intensiva médica, quartos de um e vários leitos em uma unidade de cuidados respiratórios e um quarto privado. Os níveis de ruído foram muito altos em todos os casos. O número de picos superiores a 80 dBA foi particularmente elevado nas unidades de cuidados intensivos e respiratórios, com um máximo observado entre as 12h00 e as 18h00 e um mínimo entre as 00h00 e as 06h00. A privação e a fragmentação do sono foram consideradas como tendo impacto negativo no sistema respiratório dos pacientes e prejudicando o desmame dos pacientes da ventilação mecânica.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) encontraram poucas máquinas barulhentas, como enceradeiras, máquinas de gelo e placas de aquecimento em seu estudo de dez enfermarias na área de Paris. No entanto, o tamanho e as superfícies das salas podem reduzir ou amplificar o ruído gerado por essas máquinas, bem como (embora menor) gerado por carros que passam, sistemas de ventilação e alarmes. Níveis de ruído superiores a 45 dBA (observados em 7 de 10 enfermarias) não promoveram o repouso do paciente. Além disso, o ruído incomodava o pessoal hospitalar que executava tarefas muito precisas que exigiam muita atenção. Em cinco das 10 enfermarias, os níveis de ruído no posto de enfermagem atingiram 65 dBA; em duas enfermarias, foram medidos níveis de 73 dBA. Níveis superiores a 65 dBA foram medidos em três despensas.
Em alguns casos, os efeitos decorativos arquitetônicos foram instituídos sem pensar em seu efeito na acústica. Por exemplo, paredes e tetos de vidro estão na moda desde a década de 1970 e têm sido usados em consultórios abertos para admissão de pacientes. Os níveis de ruído resultantes não contribuem para a criação de um ambiente calmo em que os pacientes prestes a entrar no hospital possam preencher formulários. As fontes desse tipo de hall geraram um nível de ruído de fundo de 73 dBA na recepção, obrigando os recepcionistas a solicitar que um terço das pessoas solicitando informações se repetissem.
Estresse por calor
Costa, Trinco e Schallenberg (1992) estudaram o efeito da instalação de um sistema de fluxo laminar, que mantinha a esterilidade do ar, sobre o estresse térmico em uma sala de cirurgia ortopédica. A temperatura na sala de cirurgia aumentou aproximadamente 3°C em média e pode chegar a 30.2°C. Isso foi associado à deterioração do conforto térmico do pessoal do centro cirúrgico, que deve usar roupas muito volumosas que favorecem a retenção de calor.
Cabal et ai. (1986) analisaram o estresse térmico em uma lavanderia hospitalar no centro da França antes de sua reforma. Eles observaram que a umidade relativa na estação de trabalho mais quente, o “manequim de bata”, era de 30% e a temperatura radiante chegava a 41°C. Após a instalação de vidro duplo e paredes externas refletivas e a implementação de 10 a 15 renovações de ar por hora, os parâmetros de conforto térmico caíram dentro dos níveis padrão em todas as estações de trabalho, independentemente do clima externo. Um estudo de uma lavanderia hospitalar espanhola mostrou que altas temperaturas de bulbo úmido resultam em ambientes de trabalho opressivos, especialmente em áreas de passar roupas, onde as temperaturas podem exceder 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) caracterizaram o ambiente físico de trabalho em dez enfermarias cujo conteúdo de trabalho já haviam estudado. A temperatura foi medida duas vezes em cada uma das dez enfermarias. A temperatura noturna nos quartos dos pacientes pode ser inferior a 22 °C, pois os pacientes usam cobertores. Durante o dia, desde que os pacientes estejam relativamente inativos, uma temperatura de 24°C é aceitável, mas não deve ser ultrapassada, pois algumas intervenções de enfermagem exigem esforço significativo.
As seguintes temperaturas foram observadas entre 07:00 e 07:30: 21.5 °C em enfermarias geriátricas, 26 °C em sala não estéril na enfermaria de hematologia. Às 14h30min de um dia ensolarado, as temperaturas eram as seguintes: 23.5°C no pronto-socorro e 29°C na enfermaria de hematologia. As temperaturas da tarde excederam 24 ° C em 9 dos 19 casos. A umidade relativa em quatro das cinco enfermarias com ar condicionado geral era inferior a 45% e inferior a 35% em duas enfermarias.
A temperatura da tarde também ultrapassou os 22°C em todas as nove estações de preparação de cuidados e 26°C em três estações de cuidados. A umidade relativa ficou abaixo de 45% em todas as cinco estações de enfermarias com ar-condicionado. Nas despensas, as temperaturas oscilavam entre 18 °C e 28.5 °C.
Temperaturas de 22 °C a 25 °C foram medidas nos drenos de urina, onde também havia problemas de odor e onde algumas vezes roupas sujas eram armazenadas. Temperaturas de 23 °C a 25 °C foram medidas nos dois armários de lavanderia suja; uma temperatura de 18 °C seria mais apropriada.
As queixas relativas ao conforto térmico foram frequentes em uma pesquisa com 2,892 mulheres que trabalhavam em enfermarias na área de Paris (Estryn-Béhar et al. 1989a). A queixa de sentir calor frequente ou sempre foi relatada por 47% dos enfermeiros dos turnos matutino e vespertino e 37% dos noturnos. Embora as enfermeiras às vezes fossem obrigadas a realizar trabalhos fisicamente extenuantes, como arrumar várias camas, a temperatura nos vários quartos era muito alta para realizar essas atividades confortavelmente usando roupas de poliéster-algodão, que impedem a evaporação, ou aventais e máscaras necessários para a prevenção de infecções nosocomiais.
Por outro lado, 46% dos enfermeiros noturnos e 26% dos matutinos e vespertinos relataram sentir frio frequentemente ou sempre. As proporções que relataram nunca ter sofrido de resfriado foram de 11% e 26%.
Para economizar energia, o aquecimento nos hospitais costumava ser reduzido durante a noite, quando os pacientes estavam cobertos. No entanto, os enfermeiros, que devem permanecer alertas apesar das quedas cronobiologicamente mediadas nas temperaturas corporais centrais, foram obrigados a vestir jaquetas (nem sempre muito higiênicas) por volta das 04:00. No final do estudo, algumas enfermarias instalaram aquecimento ambiente ajustável nos postos de enfermagem.
Estudos com 1,505 mulheres em 26 unidades conduzidos por médicos do trabalho revelaram que rinite e irritação ocular eram mais freqüentes entre enfermeiras que trabalhavam em quartos com ar-condicionado (Estryn-Béhar e Poinsignon 1989) e que o trabalho em ambientes com ar-condicionado estava relacionado a quase duas vezes aumento de dermatoses provavelmente de origem ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).
Iluminação
Vários estudos têm mostrado que a importância de uma boa iluminação ainda é subestimada nos departamentos administrativos e gerais dos hospitais.
Cabal et ai. (1986) observaram que os níveis de iluminação em metade das estações de trabalho em uma lavanderia hospitalar não eram superiores a 100 lux. Os níveis de iluminação após as reformas foram de 300 lux em todas as estações de trabalho, 800 lux na estação de cerzido e 150 lux entre os túneis de lavagem.
Blanpain e Estryn-Béhar (1990) observaram níveis máximos de iluminação noturna abaixo de 500 lux em 9 de 10 enfermarias. Os níveis de iluminação estavam abaixo de 250 lux em cinco farmácias sem iluminação natural e abaixo de 90 lux em três farmácias. Vale lembrar que a dificuldade de leitura de letras miúdas em rótulos experimentada por pessoas idosas pode ser amenizada com o aumento do nível de iluminação.
A orientação do edifício pode resultar em altos níveis de iluminação diurna que perturbam o descanso dos pacientes. Por exemplo, em enfermarias geriátricas, os leitos mais distantes das janelas receberam 1,200 lux, enquanto os mais próximos das janelas receberam 5,000 lux. A única cortina de janela disponível nesses quartos eram persianas sólidas e as enfermeiras não conseguiam prestar atendimento em quartos de quatro leitos quando elas estavam fechadas. Em alguns casos, as enfermeiras colavam papel nas janelas para proporcionar algum alívio aos pacientes.
A iluminação em algumas unidades de terapia intensiva é muito intensa para permitir que os pacientes descansem (Meyer et al. 1994). O efeito da iluminação no sono dos pacientes foi estudado em enfermarias de neonatologia por enfermeiras norte-americanas e alemãs (Oëler 1993; Boehm e Bollinger 1990).
Em um hospital, cirurgiões incomodados com reflexos de ladrilhos brancos solicitaram a reforma da sala de cirurgia. Os níveis de iluminação fora da zona sem sombra (15,000 a 80,000 lux) foram reduzidos. No entanto, isso resultou em níveis de apenas 100 lux na superfície de trabalho dos enfermeiros instrumentais, 50 a 150 lux na unidade de parede usada para armazenamento de equipamentos, 70 lux na cabeça dos pacientes e 150 lux na superfície de trabalho dos anestesistas. Para evitar a geração de brilho capaz de afetar a precisão dos movimentos dos cirurgiões, as lâmpadas foram instaladas fora das linhas de visão dos cirurgiões. Foram instalados reostatos para controlar os níveis de iluminação na superfície de trabalho das enfermeiras entre 300 e 1,000 lux e os níveis gerais entre 100 e 300 lux.
Construção de um hospital com ampla iluminação natural
Em 1981, o planejamento para a construção do Saint Mary's Hospital na Ilha de Wight começou com o objetivo de reduzir pela metade os custos de energia (Burton 1990). O projeto final previa o uso extensivo de iluminação natural e incorporou janelas de vidro duplo que poderiam ser abertas no verão. Até mesmo a sala de operações tem vista externa e as enfermarias pediátricas estão localizadas no térreo para permitir o acesso às áreas de recreação. As outras enfermarias, no segundo e terceiro (último) andar, são equipadas com janelas e iluminação de teto. Este projeto é bastante adequado para climas temperados, mas pode ser problemático onde o gelo e a neve inibem a iluminação do teto ou onde as altas temperaturas podem levar a um efeito estufa significativo.
Arquitetura e Condições de Trabalho
Design flexível não é multifuncional
Os conceitos predominantes de 1945 a 1985, em particular o medo da obsolescência instantânea, foram refletidos na construção de hospitais multifuncionais compostos por módulos idênticos (Games e Taton-Braen 1987). No Reino Unido, essa tendência levou ao desenvolvimento do “sistema Harnes”, cujo primeiro produto foi o Dudley Hospital, construído em 1974. Setenta outros hospitais foram posteriormente construídos com base nos mesmos princípios. Na França, vários hospitais foram construídos no modelo “Fontenoy”.
O projeto do edifício não deve impedir as modificações necessárias pela rápida evolução da prática terapêutica e da tecnologia. Por exemplo, divisórias, subsistemas de circulação de fluidos e dutos técnicos devem poder ser facilmente movidos. No entanto, essa flexibilidade não deve ser interpretada como um endosso da meta de multifuncionalidade completa - uma meta de design que leva à construção de instalações inadequadas para qualquer especialidade. Por exemplo, a área de superfície necessária para armazenar máquinas, frascos, equipamentos descartáveis e medicamentos é diferente em enfermarias cirúrgicas, de cardiologia e de geriatria. A falha em reconhecer isso fará com que os quartos sejam usados para fins para os quais não foram projetados (por exemplo, banheiros usados para armazenamento de garrafas).
O Loma Linda Hospital, na Califórnia (Estados Unidos), é um exemplo de melhor projeto hospitalar e foi copiado em outros lugares. Aqui, os departamentos de enfermagem e medicina técnica estão localizados acima e abaixo dos andares técnicos; esta estrutura em “sanduíche” permite fácil manutenção e ajuste da circulação de fluidos.
Infelizmente, a arquitetura hospitalar nem sempre reflete as necessidades de quem ali trabalha, e o design multifuncional tem sido responsável por problemas relatados relacionados ao desgaste físico e cognitivo. Considere uma enfermaria de 30 leitos composta por quartos de um e dois leitos, em que existe apenas uma área funcional de cada tipo (posto de enfermagem, copa, depósito de materiais descartáveis, roupas de cama ou medicamentos), tudo baseado no mesmo projeto de propósito. Nesta enfermaria, a gestão e prestação de cuidados obriga os enfermeiros a mudarem de local com extrema frequência e o trabalho é muito fragmentado. Um estudo comparativo de dez enfermarias mostrou que a distância do posto de enfermagem até o quarto mais distante é um importante determinante tanto da fadiga das enfermeiras (em função da distância percorrida) quanto da qualidade do atendimento (em função do tempo gasto em quartos dos pacientes) (Estryn-Béhar e Hakim-Serfaty 1990).
Essa discrepância entre o projeto arquitetônico dos espaços, corredores e materiais, por um lado, e as realidades do trabalho hospitalar, por outro, foi caracterizada por Patkin (1992), em uma revisão dos hospitais australianos, como um “debacle” ergonômico. ”.
Análise preliminar da organização espacial em áreas de enfermagem
O primeiro modelo matemático da natureza, propósitos e frequência dos movimentos de pessoal, baseado no Índice de Tráfego de Yale, apareceu em 1960 e foi refinado por Lippert em 1971. No entanto, a atenção a um problema isolado pode de fato agravar outros. Por exemplo, a localização de um posto de enfermagem no centro do edifício, a fim de reduzir as distâncias percorridas, pode piorar as condições de trabalho se os enfermeiros passarem mais de 30% do tempo em ambientes sem janelas, conhecidos por serem fonte de problemas relacionados à iluminação, ventilação e fatores psicológicos (Estryn-Béhar e Milanini 1992).
A distância das áreas de preparo e armazenamento dos pacientes é menos problemática em ambientes com alta relação pessoal-paciente e onde a existência de uma área de preparo centralizada facilita a entrega de suprimentos várias vezes ao dia, mesmo nos feriados. Além disso, longas esperas por elevadores são menos comuns em hospitais de grande porte com mais de 600 leitos, onde o número de elevadores não é limitado por restrições financeiras.
Pesquisa sobre o design de unidades hospitalares específicas, mas flexíveis
No Reino Unido, no final da década de 1970, o Ministério da Saúde criou uma equipe de ergonomistas para compilar um banco de dados sobre treinamento em ergonomia e sobre o layout ergonômico das áreas de trabalho hospitalares (Haigh 1992). Exemplos notáveis do sucesso deste programa incluem a modificação das dimensões do mobiliário de laboratório para levar em conta as demandas do trabalho de microscopia e o redesenho das salas de maternidade para levar em conta o trabalho das enfermeiras e as preferências das mães.
Cammock (1981) enfatizou a necessidade de fornecer enfermagem distinta, áreas públicas e comuns, com entradas separadas para enfermagem e áreas públicas, e conexões separadas entre essas áreas e a área comum. Além disso, não deve haver contato direto entre o público e as áreas de enfermagem.
O Krankenanstalt Rudolfsstiftung é o primeiro hospital piloto do projeto “Hospitais Europeus Saudáveis”. O projeto-piloto vienense consiste em oito subprojetos, um dos quais, o projeto “Reorganização de Serviços”, é uma tentativa, em colaboração com ergonomistas, de promover a reorganização funcional do espaço disponível (Pelikan 1993). Por exemplo, todos os quartos de uma unidade de terapia intensiva foram reformados e grades para elevadores de pacientes foram instaladas no teto de cada quarto.
Uma análise comparativa de 90 hospitais holandeses sugere que pequenas unidades (pisos com menos de 1,500 m2) são os mais eficientes, pois permitem que os enfermeiros adaptem seus cuidados às especificidades da terapia ocupacional e da dinâmica familiar dos pacientes (Van Hogdalem 1990). Esse desenho também aumenta o tempo que os enfermeiros podem passar com os pacientes, pois eles perdem menos tempo em mudanças de local e estão menos sujeitos a incertezas. Finalmente, o uso de unidades pequenas reduz o número de áreas de trabalho sem janelas.
Um estudo realizado no setor de administração de saúde na Suécia relatou melhor desempenho dos funcionários em edifícios que incorporam escritórios individuais e salas de conferência, em oposição a um plano aberto (Ahlin 1992). A existência na Suécia de um instituto dedicado ao estudo das condições de trabalho nos hospitais e da legislação que exige a consulta aos representantes dos trabalhadores, antes e durante todos os projetos de construção ou reforma, resultou no recurso regular ao design participativo baseado no treinamento e intervenção ergonômica (Tornquist e Ullmark 1992).
Projeto arquitetônico baseado na ergonomia participativa
Os trabalhadores devem ser envolvidos no planejamento das mudanças comportamentais e organizacionais associadas à ocupação de um novo espaço de trabalho. A adequada organização e apetrechamento de um posto de trabalho exige ter em conta os elementos organizativos que carecem de modificação ou ênfase. Dois exemplos detalhados retirados de dois hospitais ilustram isso.
Estryn-Béhar et al. (1994) relatam os resultados da reforma das áreas comuns de uma enfermaria médica e uma enfermaria de cardiologia do mesmo hospital. A ergonomia do trabalho de cada profissão em cada enfermaria foi observada durante sete jornadas inteiras e discutida em dois dias com cada grupo. Os grupos incluíam representantes de todas as ocupações (chefes de departamento, supervisores, estagiários, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares de enfermagem) de todos os turnos. Um dia inteiro foi gasto desenvolvendo propostas arquitetônicas e organizacionais para cada problema observado. Mais dois dias foram dedicados à simulação de atividades características de todo o grupo, em colaboração com um arquiteto e um ergonomista, utilizando maquetes modulares de cartão e maquetes de objetos e pessoas. Por meio dessa simulação, os representantes das diversas ocupações puderam chegar a um acordo sobre as distâncias e a distribuição do espaço dentro de cada ala. Somente após a conclusão desse processo é que foi elaborada a especificação do projeto.
O mesmo método participativo foi usado em uma unidade de terapia intensiva cardíaca em outro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Constatou-se que quatro tipos de atividades praticamente incompatíveis eram realizadas no posto de enfermagem:
Essas zonas se sobrepunham e as enfermeiras tinham que atravessar a área de reunião-escrita-monitoramento para chegar às outras áreas. Por causa da posição dos móveis, as enfermeiras tiveram que mudar de direção três vezes para chegar ao ralo. Os quartos dos pacientes foram dispostos ao longo de um corredor, tanto para terapia intensiva regular quanto para terapia altamente intensiva. As unidades de armazenamento estavam localizadas na extremidade da enfermaria do posto de enfermagem.
No novo layout, a orientação longitudinal de funções e tráfego da estação é substituída por uma orientação lateral que permite a circulação direta e central em uma área livre de móveis. A área de reunião-escrita-monitoramento está agora localizada no final da sala, onde oferece um espaço calmo perto das janelas, mas permanece acessível. As áreas de preparação limpa e suja estão localizadas na entrada da sala e são separadas entre si por uma grande área de circulação. As salas de cuidados intensivos são grandes o suficiente para acomodar equipamentos de emergência, um balcão de preparação e um lavatório profundo. Uma parede de vidro instalada entre as áreas de preparação e as salas de terapia intensiva garante que os pacientes nessas salas estejam sempre visíveis. A área principal de armazenamento foi racionalizada e reorganizada. Os planos estão disponíveis para cada área de trabalho e armazenamento.
Arquitetura, ergonomia e países em desenvolvimento
Esses problemas também são encontrados em países em desenvolvimento; em particular, as renovações envolvem frequentemente a eliminação de salas comuns. A realização da análise ergonômica identificaria os problemas existentes e ajudaria a evitar novos. Por exemplo, a construção de enfermarias com apenas um ou dois leitos aumenta as distâncias que o pessoal deve percorrer. A atenção inadequada aos níveis de pessoal e ao layout dos postos de enfermagem, cozinhas satélites, farmácias satélites e áreas de armazenamento podem levar a reduções significativas na quantidade de tempo que os enfermeiros gastam com os pacientes e podem tornar a organização do trabalho mais complexa.
Além disso, a aplicação em países em desenvolvimento do modelo hospitalar multifuncional de países desenvolvidos não leva em consideração as atitudes das diferentes culturas em relação à utilização do espaço. Manuaba (1992) apontou que a disposição dos quartos hospitalares dos países desenvolvidos e o tipo de equipamento médico utilizado são pouco adequados aos países em desenvolvimento, e que os quartos são muito pequenos para acomodar confortavelmente os visitantes, parceiros essenciais no processo curativo.
Higiene e Ergonomia
Em ambientes hospitalares, muitas violações de assepsia podem ser compreendidas e corrigidas apenas por referência à organização e ao espaço de trabalho. A implementação efetiva das modificações necessárias requer uma análise ergonômica detalhada. Essa análise serve para caracterizar as interdependências das tarefas da equipe, mais do que suas características individuais, e identificar discrepâncias entre trabalho real e nominal, especialmente trabalho nominal descrito em protocolos oficiais.
A contaminação mediada pelas mãos foi um dos primeiros alvos na luta contra as infecções nosocomiais. Em teoria, as mãos devem ser lavadas sistematicamente ao entrar e sair dos quartos dos pacientes. Embora a formação inicial e contínua de enfermeiros enfatize os resultados de estudos epidemiológicos descritivos, pesquisas indicam problemas persistentes associados à lavagem das mãos. Em um estudo realizado em 1987 e envolvendo a observação contínua de plantões completos de 8 horas em 10 enfermarias, Delaporte et al. (1990) observaram uma média de 17 lavagens das mãos pelas enfermeiras do turno da manhã, 13 pelas enfermeiras do turno da tarde e 21 pelas enfermeiras do turno da noite.
Os enfermeiros lavavam as mãos de metade a um terço da frequência recomendada para o número de contatos com pacientes (sem considerar as atividades de preparação do cuidado); para auxiliares de enfermagem, a proporção era de um terço para um quinto. Lavar as mãos antes e depois de cada atividade é, no entanto, claramente impossível, tanto em termos de tempo quanto de danos à pele, dada a atomização da atividade, número de intervenções técnicas e frequência de interrupções e repetição concomitante de cuidados com os quais o pessoal deve lidar. A redução das interrupções de trabalho é, portanto, essencial e deve prevalecer sobre a simples reafirmação da importância da lavagem das mãos, que, em qualquer caso, não pode ser realizada mais de 25 a 30 vezes por dia.
Padrões semelhantes de lavagem das mãos foram encontrados em um estudo baseado em observações coletadas durante 14 dias inteiros de trabalho em 1994 durante a reorganização das áreas comuns de duas enfermarias de um hospital universitário (Estryn-Béhar et al. 1994). Em todos os casos, as enfermeiras seriam incapazes de dispensar os cuidados necessários se tivessem retornado ao posto de enfermagem para lavar as mãos. Em unidades de curta duração, por exemplo, quase todos os pacientes têm amostras de sangue coletadas e, posteriormente, recebem medicação oral e intravenosa praticamente ao mesmo tempo. A densidade de atividades em determinados horários também impossibilita a lavagem adequada das mãos: em um caso, uma enfermeira do turno da tarde responsável por 13 pacientes em uma enfermaria entrou nos quartos dos pacientes 21 vezes em uma hora. Estruturas de fornecimento e transmissão de informações mal organizadas contribuíram para o número de visitas que ele foi obrigado a realizar. Diante da impossibilidade de lavar as mãos 21 vezes em uma hora, a enfermeira as lavava apenas quando lidava com os pacientes mais frágeis (isto é, aqueles com insuficiência pulmonar).
O desenho arquitetónico de base ergonômica tem em conta vários fatores que condicionam a lavagem das mãos, nomeadamente os relativos à localização e acesso aos lavatórios, mas também à implementação de circuitos “sujo” e “limpo” verdadeiramente funcionais. A redução das interrupções por meio da análise participativa da organização ajuda a possibilitar a lavagem das mãos.
Epidemiologia
A importância da dor nas costas entre os casos de doença nas sociedades industriais desenvolvidas está aumentando. Segundo dados fornecidos pelo Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos, as doenças crônicas das costas e da coluna vertebral constituem o grupo dominante entre os distúrbios que afetam os indivíduos empregáveis com menos de 45 anos na população dos EUA. Países como a Suécia, que têm à sua disposição estatísticas tradicionalmente boas de acidentes de trabalho, mostram que as lesões musculoesqueléticas ocorrem duas vezes mais nos serviços de saúde do que em todas as outras áreas (Lagerlöf e Broberg 1989).
Em uma análise da frequência de acidentes em um hospital de 450 leitos nos Estados Unidos, Kaplan e Deyo (1988) conseguiram demonstrar uma incidência anual de 8 a 9% de lesões nas vértebras lombares em enfermeiras, levando em média a 4.7 dias de ausência do trabalho. Assim, de todos os grupos de funcionários em hospitais, os enfermeiros eram os mais acometidos por essa condição.
Como fica claro em um levantamento de estudos realizados nos últimos 20 anos (Hofmann e Stössel 1995), esse distúrbio tornou-se objeto de intensa pesquisa epidemiológica. Mesmo assim, tal pesquisa – particularmente quando visa fornecer resultados internacionalmente comparáveis – está sujeita a uma variedade de dificuldades metodológicas. Às vezes, todas as categorias de funcionários do hospital são investigadas, às vezes simplesmente enfermeiras. Alguns estudos sugeriram que faria sentido diferenciar, dentro do grupo “enfermeiras”, entre enfermeiras registradas e auxiliares de enfermagem. Uma vez que os enfermeiros são predominantemente mulheres (cerca de 80% na Alemanha), e uma vez que as taxas de incidência e prevalência relatadas em relação a esse distúrbio não diferem significativamente para enfermeiros do sexo masculino, a diferenciação relacionada ao gênero parece ser menos importante para as análises epidemiológicas.
Mais importante é a questão de quais ferramentas investigativas devem ser usadas para pesquisar as condições de dor nas costas e suas gradações. Paralelamente à interpretação das estatísticas de acidentes, indenizações e tratamentos, é frequente encontrar-se, na literatura internacional, um questionário padronizado aplicado retrospectivamente, a ser preenchido pela pessoa testada. Outras abordagens investigativas operam com procedimentos de investigação clínica, como estudos de função ortopédica ou procedimentos de triagem radiológica. Finalmente, as abordagens investigativas mais recentes também usam modelagem biomecânica e observação direta ou gravada em vídeo para estudar a fisiopatologia do desempenho no trabalho, particularmente no que envolve a área lombo-sacral (ver Hagberg et al. 1993 e 1995).
Uma determinação epidemiológica da extensão do problema com base na incidência autorrelatada e nas taxas de prevalência, entretanto, também apresenta dificuldades. Estudos antropológico-culturais e comparações de sistemas de saúde mostraram que as percepções de dor diferem não apenas entre membros de diferentes sociedades, mas também dentro das sociedades (Payer 1988). Além disso, existe a dificuldade de graduar objetivamente a intensidade da dor, uma experiência subjetiva. Finalmente, a percepção predominante entre os enfermeiros de que “dor nas costas acompanha o trabalho” leva à subnotificação.
Comparações internacionais baseadas em análises de estatísticas governamentais sobre distúrbios ocupacionais não são confiáveis para avaliação científica desse distúrbio devido a variações nas leis e regulamentos relacionados a distúrbios ocupacionais entre os diferentes países. Além disso, dentro de um único país, existe o truísmo de que tais dados são tão confiáveis quanto os relatórios nos quais se baseiam.
Em resumo, muitos estudos determinaram que 60 a 80% de todos os profissionais de enfermagem (com idade média de 30 a 40 anos) tiveram pelo menos um episódio de dor nas costas durante sua vida profissional. As taxas de incidência relatadas geralmente não excedem 10%. Ao classificar a dor nas costas, foi útil seguir a sugestão de Nachemson e Anderson (1982) para distinguir entre dor nas costas e dor nas costas com ciática. Em um estudo ainda não publicado, uma queixa subjetiva de ciática foi considerada útil na classificação dos resultados de tomografias computadorizadas subseqüentes (tomografia assistida por computador) e ressonância magnética (MRI).
Custos Econômicos
As estimativas dos custos econômicos diferem muito, dependendo, em parte, das possibilidades e condições de diagnóstico, tratamento e compensação disponíveis em determinado momento e/ou local. Assim, nos EUA em 1976, Snook (1988b) estimou que os custos da dor nas costas totalizaram US$ 14 bilhões, enquanto um custo total de US$ 25 bilhões foi calculado para 1983. Os cálculos de Holbrook et al. (1984), que estimou os custos de 1984 em pouco menos de US$ 16 bilhões, parece ser o mais confiável. No Reino Unido, os custos foram estimados em US$ 2 bilhões entre 1987 e 1989, de acordo com Ernst e Fialka (1994). As estimativas de custos diretos e indiretos para 1990 relatadas por Cats-Baril e Frymoyer (1991) indicam que os custos da dor nas costas continuaram a aumentar. Em 1988, o Departamento de Assuntos Nacionais dos EUA relatou que a dor crônica nas costas gerava custos de US$ 80,000 por caso crônico por ano.
Na Alemanha, as duas maiores caixas de seguros de acidentes de trabalho (associações comerciais) desenvolveu estatísticas mostrando que, em 1987, cerca de 15 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa de dores nas costas. Isso corresponde a cerca de um terço de todos os dias de trabalho perdidos anualmente. Essas perdas parecem estar aumentando a um custo médio atual de 800 marcos alemães por dia perdido.
Portanto, pode-se dizer, independentemente das diferenças nacionais e grupos vocacionais, que as doenças das costas e seu tratamento representam não apenas um problema humano e médico, mas também um enorme fardo econômico. Consequentemente, parece aconselhável prestar atenção especial à prevenção desses distúrbios em grupos vocacionais particularmente sobrecarregados, como a enfermagem.
Em princípio, deve-se diferenciar, nas pesquisas sobre as causas dos distúrbios lombares relacionados ao trabalho em enfermeiros, entre aquelas atribuídas a um determinado incidente ou acidente e aquelas cuja gênese carece de tal especificidade. Ambos podem dar origem a dores crônicas nas costas se não forem adequadamente tratados. Refletindo seu conhecimento médico presumido, os enfermeiros são muito mais propensos a usar a automedicação e o autotratamento, sem consultar um médico, do que outros grupos da população trabalhadora. Isso nem sempre é uma desvantagem, já que muitos médicos não sabem como tratar problemas nas costas ou os ignoram, simplesmente prescrevendo sedativos e aconselhando aplicações de calor na área. Este último reflete o truísmo frequentemente repetido de que “as dores nas costas vêm com o trabalho”, ou a tendência de considerar os trabalhadores com problemas crônicos nas costas como fingidores.
Análises detalhadas de ocorrências de acidentes de trabalho na área de distúrbios da coluna vertebral apenas começaram a ser feitas (ver Hagberg et al. 1995). É o caso também da análise dos chamados quase-acidentes, que podem fornecer um tipo particular de informação sobre as condições precursoras de um determinado acidente de trabalho.
A causa das lombalgias tem sido atribuída pela maioria dos estudos às demandas físicas do trabalho de enfermagem, ou seja, levantar, apoiar e movimentar pacientes e manusear equipamentos e materiais pesados e/ou volumosos, muitas vezes sem auxílios ergonômicos ou a ajuda de pessoal adicional. Essas atividades são muitas vezes realizadas em posições corporais desajeitadas, onde o equilíbrio é incerto e quando, por obstinação ou demência, o paciente resiste aos esforços da enfermeira. Tentar evitar que um paciente caia geralmente resulta em ferimentos à enfermeira ou ao atendente. A pesquisa atual, no entanto, é caracterizada por uma forte tendência a falar em termos de multicausalidade, em que são discutidas tanto as bases biomecânicas das demandas feitas ao corpo quanto as pré-condições anatômicas.
Além da biomecânica defeituosa, as lesões nessas situações podem ser pré-condicionadas por fadiga, fraqueza muscular (especialmente dos abdominais, extensores das costas e quadríceps), flexibilidade diminuída das articulações e ligamentos e várias formas de artrite. O estresse psicossocial excessivo pode contribuir de duas maneiras: (1) tensão muscular inconsciente prolongada e espasmo levando à fadiga muscular e propensão a lesões, e (2) irritação e impaciência que levam a tentativas imprudentes de trabalhar apressadamente e sem esperar por ajuda. A capacidade aprimorada de lidar com o estresse e a disponibilidade de apoio social no local de trabalho são úteis (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) quando os estressores relacionados ao trabalho não podem ser eliminados ou controlados.
Diagnóstico
Algumas situações e disposições de risco podem se somar aos fatores de risco decorrentes da biomecânica das forças atuantes na coluna e da anatomia dos aparelhos de sustentação e movimentação, atribuíveis ao ambiente de trabalho. Embora a pesquisa atual não seja clara sobre esse ponto, ainda há alguma indicação de que a incidência aumentada e recorrente de fatores de estresse psicossocial no trabalho de enfermagem tem a capacidade de reduzir o limiar de sensibilidade a atividades fisicamente onerosas, contribuindo assim para um aumento do nível de vulnerabilidade. Em qualquer caso, a existência de tais fatores de estresse parece ser menos decisiva a esse respeito do que como a equipe de enfermagem os administra em uma situação exigente e se pode contar com apoio social no local de trabalho (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
O diagnóstico adequado de dor lombar requer um histórico médico completo e detalhado, incluindo acidentes que resultaram em lesões ou quase acidentes e episódios anteriores de dor nas costas. O exame físico deve incluir a avaliação da marcha e postura, palpação para áreas de sensibilidade e avaliação da força muscular, amplitude de movimento e flexibilidade articular. Queixas de fraqueza na perna, áreas de dormência e dor que irradiam abaixo do joelho são indicações de exame neurológico para buscar evidências de envolvimento da medula espinhal e/ou nervos periféricos. Os problemas psicossociais podem ser revelados por meio de uma investigação criteriosa do estado emocional, das atitudes e da tolerância à dor.
Estudos radiológicos e varreduras raramente são úteis, pois, na grande maioria dos casos, o problema está nos músculos e ligamentos, e não nas estruturas ósseas. Na verdade, anormalidades ósseas são encontradas em muitos indivíduos que nunca tiveram dores nas costas; atribuir a dor nas costas a achados radiológicos como estreitamento do espaço discal ou espondilose pode levar a um tratamento heróico desnecessariamente. A mielografia não deve ser realizada a menos que a cirurgia da coluna seja contemplada.
Testes laboratoriais clínicos são úteis para avaliar o estado médico geral e podem ser úteis para revelar doenças sistêmicas, como artrite.
foliar
Vários modos de gerenciamento são indicados, dependendo da natureza do distúrbio. Além das intervenções ergonômicas para permitir o retorno dos trabalhadores feridos ao local de trabalho, podem ser necessárias abordagens cirúrgicas, invasivas-radiológicas, farmacológicas, físicas, fisioterapêuticas e também psicoterapêuticas - às vezes em combinação (Hofmann et al. 1994). Mais uma vez, porém, a grande maioria dos casos se resolve independentemente da terapia oferecida. O tratamento é discutido mais adiante no Estudo de Caso: Tratamento de Dor nas Costas.
Prevenção no Ambiente de Trabalho
A prevenção primária das lombalgias no ambiente de trabalho envolve a aplicação de princípios ergonômicos e o uso de auxílios técnicos, aliados ao condicionamento físico e treinamento dos trabalhadores.
Apesar das reservas frequentemente feitas pela equipe de enfermagem em relação ao uso de ajudas técnicas para levantar, posicionar e mover pacientes, a importância de abordagens ergonômicas para prevenção está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski e Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Além dos sistemas principais (elevadores de teto instalados permanentemente, elevadores móveis de piso), uma série de sistemas pequenos e simples foi introduzida visivelmente na prática de enfermagem (plataformas giratórias, cintas de caminhada, almofadas de elevação, placas deslizantes, escadas de cama, tapetes antiderrapantes e assim por diante). Ao usar esses auxílios, é importante que seu uso real se encaixe bem no conceito de cuidado da área específica da enfermagem em que são usados. Onde quer que o uso de tais auxiliares de elevação esteja em contradição com o conceito de cuidado praticado, a aceitação de tais auxiliares técnicos de elevação pelo pessoal de enfermagem tende a ser baixa.
Mesmo onde são empregados auxílios técnicos, o treinamento em técnicas de levantamento, transporte e sustentação é essencial. Lidström e Zachrisson (1973) descrevem uma “Escola de Postura” sueca na qual fisioterapeutas treinados em comunicação conduzem aulas explicando a estrutura da coluna vertebral e seus músculos, como eles trabalham em diferentes posições e movimentos e o que pode dar errado com eles, e demonstrando técnicas de levantamento e manuseio que evitarão lesões. Klaber Moffet e cols. (1986) descrevem o sucesso de um programa semelhante no Reino Unido. Esse treinamento em levantamento e transporte é particularmente importante onde, por uma razão ou outra, o uso de ajudas técnicas não é possível. Numerosos estudos mostraram que o treinamento em tais técnicas deve ser constantemente revisado; o conhecimento adquirido através da instrução é frequentemente “desaprendido” na prática.
Infelizmente, as exigências físicas apresentadas pelo tamanho, peso, doença e posicionamento dos pacientes nem sempre são passíveis de controle dos enfermeiros e nem sempre são capazes de modificar o ambiente físico e a forma como suas funções são estruturadas. Nesse sentido, é importante que os gerentes institucionais e supervisores de enfermagem sejam incluídos no programa educacional para que, ao tomar decisões sobre ambientes de trabalho, equipamentos e atribuições de tarefas, fatores que contribuam para condições de trabalho “amigas das costas” possam ser considerados. Ao mesmo tempo, o destacamento de pessoal, com particular referência aos rácios enfermeira-doente e à disponibilidade de “mãos amigas”, deve ser adequado ao bem-estar dos enfermeiros, bem como consistente com o conceito de cuidados, uma vez que os hospitais da Escandinávia países parecem ter conseguido fazer de forma exemplar. Isso está se tornando cada vez mais importante onde as restrições fiscais ditam reduções de pessoal e cortes na aquisição e manutenção de equipamentos.
Conceitos holísticos recentemente desenvolvidos, que veem esse treinamento não apenas como instruções sobre técnicas de levantar e carregar à beira do leito, mas também como programas de movimento para enfermeiros e pacientes, podem liderar os desenvolvimentos futuros nessa área. Abordagens à “ergonomia participativa” e programas de promoção da saúde em hospitais (entendidos como desenvolvimento organizacional) também devem ser mais intensamente discutidos e pesquisados como estratégias futuras (ver artigo “Ergonomia hospitalar: uma revisão”).
Uma vez que os fatores de estresse psicossocial também exercem uma função moderadora na percepção e domínio das demandas físicas do trabalho, os programas de prevenção também devem garantir que os colegas e superiores trabalhem para garantir a satisfação no trabalho, evitando exigir excessivamente as capacidades mentais e físicas dos trabalhadores e fornecer um nível adequado de apoio social.
As medidas preventivas devem estender-se para além da vida profissional para incluir o trabalho doméstico (as tarefas domésticas e cuidar de crianças pequenas que têm de ser levantadas e carregadas são riscos específicos), bem como nos esportes e outras atividades recreativas. Indivíduos com dor nas costas persistente ou recorrente, seja qual for a forma adquirida, não devem ser menos diligentes em seguir um regime preventivo adequado.
Reabilitação
A chave para uma recuperação rápida é a mobilização precoce e uma retomada imediata das atividades dentro dos limites de tolerância e conforto. A maioria dos pacientes com lesões agudas nas costas se recupera totalmente e retorna ao seu trabalho habitual sem incidentes. A retomada de uma gama irrestrita de atividade não deve ser realizada até que os exercícios tenham restaurado totalmente a força muscular e a flexibilidade e banido o medo e a temeridade que causam lesões recorrentes. Muitos indivíduos apresentam tendência a recorrências e cronicidade; para estes, a fisioterapia associada ao exercício e ao controle dos fatores psicossociais costuma ser útil. É importante que retornem a algum tipo de trabalho o mais rápido possível. A eliminação temporária de tarefas mais extenuantes e a limitação de horas com retorno gradual à atividade irrestrita promoverão uma recuperação mais completa nesses casos.
Aptidão para o trabalho
A literatura profissional atribui apenas um valor prognóstico muito limitado à triagem feita antes de os funcionários começarem a trabalhar (US Preventive Services Task Force 1989). Considerações e leis éticas, como a Lei dos Americanos com Deficiência, mitigam a triagem pré-emprego. É geralmente aceito que os raios X anteriores ao emprego não têm valor, especialmente quando se considera seu custo e a exposição desnecessária à radiação. Enfermeiros recém-contratados e outros profissionais de saúde e aqueles que retornam de um episódio de incapacidade devido a dor nas costas devem ser avaliados para detectar qualquer predisposição a esse problema e ter acesso a programas educacionais e de condicionamento físico que o previnam.
Conclusão
O impacto social e econômico da lombalgia, problema particularmente prevalente entre enfermeiros, pode ser minimizado pela aplicação de princípios ergonômicos e tecnológicos na organização de seu trabalho e seu ambiente, por meio de condicionamento físico que potencialize a força e a flexibilidade dos músculos posturais , pela educação e treinamento no desempenho de atividades problemáticas e, quando ocorrem episódios de dor nas costas, pelo tratamento que enfatiza um mínimo de intervenção médica e um retorno imediato à atividade.
A maioria dos episódios de lombalgia aguda responde prontamente a vários dias de repouso, seguidos pela retomada gradual das atividades dentro dos limites da dor. Analgésicos não narcóticos e anti-inflamatórios não esteróides podem ser úteis no alívio da dor, mas não encurtam o curso. (Uma vez que alguns desses medicamentos afetam o estado de alerta e o tempo de reação, eles devem ser usados com cautela por indivíduos que dirigem veículos ou têm atribuições onde lapsos momentâneos podem resultar em danos aos pacientes.) Uma variedade de formas de fisioterapia (por exemplo, aplicações locais de calor ou frio, diatermia, massagem, manipulação, etc.) geralmente fornecem curtos períodos de alívio transitório; eles são particularmente úteis como um prelúdio para exercícios graduais que irão promover a restauração da força muscular e relaxamento, bem como flexibilidade. O repouso prolongado na cama, a tração e o uso de espartilhos lombares tendem a retardar a recuperação e muitas vezes prolongam o período de incapacidade (Blow e Jayson, 1988).
Dor nas costas crônica e recorrente é melhor tratada por um regime de prevenção secundária. Descansar o suficiente, dormir em um colchão firme, sentar-se em cadeiras retas, usar sapatos confortáveis e bem ajustados, manter uma boa postura e evitar longos períodos de pé em uma posição são coadjuvantes importantes. O uso excessivo ou prolongado de medicamentos aumenta o risco de efeitos colaterais e deve ser evitado. Alguns casos são auxiliados pela injeção de “pontos-gatilho”, nódulos dolorosos localizados em músculos e ligamentos, conforme defendido originalmente no relatório seminal de Lange (1931).
O exercício dos principais músculos posturais (abdominal superior e inferior, músculos das costas, glúteos e coxas) é a base tanto do tratamento crônico quanto da prevenção da dor nas costas. Kraus (1970) formulou um regime que inclui exercícios de fortalecimento para corrigir a fraqueza muscular, exercícios de relaxamento para aliviar a tensão, espasticidade e rigidez, exercícios de alongamento para minimizar contraturas e exercícios para melhorar o equilíbrio e a coordenação. Esses exercícios, ele adverte, devem ser individualizados com base no exame do paciente e em testes funcionais de força muscular, força e elasticidade (por exemplo, os testes de Kraus-Weber (Kraus 1970)). Para evitar efeitos adversos do exercício, cada sessão deve incluir exercícios de aquecimento e relaxamento, bem como exercícios de relaxamento e flexibilidade, e o número, duração e intensidade dos exercícios devem ser aumentados gradualmente à medida que o condicionamento melhora. Simplesmente dar ao paciente uma folha de exercícios ou um livreto impresso não é suficiente; inicialmente, ele ou ela deve receber instruções individuais e ser observado para ter certeza de que os exercícios estão sendo feitos corretamente.
Em 1974, o YMCA em Nova York introduziu o “Y's Way to a Healthy Back Program”, um curso de baixo custo de treinamento de exercícios baseado nos exercícios de Kraus; em 1976 tornou-se um programa nacional nos Estados Unidos e, posteriormente, foi estabelecido na Austrália e em vários países europeus (Melleby 1988). O programa de seis semanas, duas vezes por semana, é ministrado por instrutores de exercícios YMCA especialmente treinados e voluntários, principalmente em YMCAs urbanos (arranjos para cursos no local de trabalho foram feitos por vários empregadores) e enfatiza a continuação indefinida de os exercícios em casa. Aproximadamente 80% dos milhares de indivíduos com dor lombar crônica ou recorrente que participaram deste programa relataram eliminação ou melhora de sua dor.
" ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE: A OIT não se responsabiliza pelo conteúdo apresentado neste portal da Web em qualquer idioma que não seja o inglês, que é o idioma usado para a produção inicial e revisão por pares do conteúdo original. Algumas estatísticas não foram atualizadas desde a produção da 4ª edição da Enciclopédia (1998)."