Profissionais de saúde e doenças infecciosas

Profissionais de saúde e doenças infecciosas

Quarta-feira, 02 Março 2011 15: 51

Visão geral de doenças infecciosas

As doenças infecciosas desempenham um papel significativo nas ocorrências mundiais de doenças ocupacionais em profissionais de saúde. Como os procedimentos de notificação variam de país para país e como as doenças consideradas relacionadas ao trabalho em um país podem ser classificadas como não ocupacionais em outro, é difícil obter dados precisos sobre sua frequência e sua proporção no número total de doenças ocupacionais entre os profissionais de saúde. As proporções variam de cerca de 10% na Suécia (Lagerlöf e Broberg 1989), a cerca de 33% na Alemanha (BGW 1993) e quase 40% na França (Estryn-Béhar 1991).

A prevalência de doenças infecciosas está diretamente relacionada à eficácia de medidas preventivas, como vacinas e profilaxia pós-exposição. Por exemplo, durante a década de 1980 na França, a proporção de todas as hepatites virais caiu para 12.7% de seu nível original, graças à introdução da vacinação contra a hepatite B (Estryn-Béhar 1991). Isso foi observado mesmo antes da vacina contra a hepatite A estar disponível.

Da mesma forma, pode-se presumir que, com o declínio das taxas de imunização em muitos países (por exemplo, na Federação Russa e na Ucrânia na antiga União Soviética durante 1994-1995), os casos de difteria e poliomielite entre os profissionais de saúde aumentarão.

Finalmente, infecções ocasionais por estreptococos, estafilococos e Salmonella typhi estão sendo relatados entre os profissionais de saúde.

Estudos epidemiológicos

As seguintes doenças infecciosas - listadas em ordem de frequência - são as mais importantes nas ocorrências mundiais de doenças infecciosas ocupacionais em profissionais de saúde:

hepatite B

tuberculose

Hepatite C

hepatite A

hepatite, não AE.

Também são importantes os seguintes (não em ordem de frequência):

varicela

sarampo

caxumba

rubéola

Ringelröteln (infecções por vírus parvovírus B 19)

HIV / AIDS

hepatite D

hepatite EBV

hepatite CMV.

É muito duvidoso que os muitos casos de infecção entérica (por exemplo, salmonela, shigella, etc.) freqüentemente incluídos nas estatísticas sejam, de fato, relacionados ao trabalho, uma vez que essas infecções são transmitidas por via fecal/oral como regra.

Muitos dados estão disponíveis sobre o significado epidemiológico dessas infecções relacionadas ao trabalho, principalmente em relação à hepatite B e sua prevenção, mas também em relação à tuberculose, hepatite A e hepatite C. Estudos epidemiológicos também trataram de sarampo, caxumba, rubéola, varicela e Ringenröteln. Ao usá-los, no entanto, deve-se ter cuidado para distinguir entre estudos de incidência (por exemplo, determinação das taxas anuais de infecção por hepatite B), estudos de prevalência soro-epidemiológica e outros tipos de estudos de prevalência (por exemplo, testes de tuberculina).

Hepatite B

O risco de infecções por hepatite B, que são transmitidas principalmente pelo contato com sangue durante acidentes com agulhas, entre profissionais de saúde, depende da frequência dessa doença na população atendida. No norte, centro e oeste da Europa, Austrália e América do Norte, é encontrado em cerca de 2% da população. É encontrado em cerca de 7% da população no sul e sudeste da Europa e na maior parte da Ásia. Na África, no norte da América do Sul e no leste e sudeste da Ásia, taxas de até 20% foram observadas (Hollinger 1990).

Um estudo belga constatou que 500 profissionais de saúde no norte da Europa foram infectados com hepatite B a cada ano, enquanto o número no sul da Europa foi de 5,000 (Van Damme e Tormanns 1993). Os autores calcularam que a taxa anual de casos na Europa Ocidental é de cerca de 18,200 profissionais de saúde. Destes, cerca de 2,275 acabam desenvolvendo hepatite crônica, dos quais cerca de 220 desenvolverão cirrose hepática e 44 desenvolverão carcinoma hepático.

Um grande estudo envolvendo 4,218 profissionais de saúde na Alemanha, onde cerca de 1% da população é positiva para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), descobriu que o risco de contrair hepatite B é aproximadamente 2.5 maior entre os profissionais de saúde do que na população em geral (Hofmann e Berthold 1989). O maior estudo até o momento, envolvendo 85,985 profissionais de saúde em todo o mundo, demonstrou que aqueles nos departamentos de diálise, anestesiologia e dermatologia apresentavam maior risco de hepatite B (Maruna 1990).

Uma fonte de preocupação comumente negligenciada é o profissional de saúde que tem uma infecção crônica por hepatite B. Mais de 100 casos foram registrados em todo o mundo em que a fonte da infecção não foi o paciente, mas o médico. O exemplo mais espetacular foi o do médico suíço que infectou 41 pacientes (Grob et al. 1987).

Embora o mecanismo mais importante para a transmissão do vírus da hepatite B seja um ferimento causado por uma agulha contaminada com sangue (Hofmann e Berthold 1989), o vírus foi detectado em vários outros fluidos corporais (p. e exsudato pleural) (CDC 1989).

Tuberculose

Na maioria dos países do mundo, a tuberculose continua ocupando o primeiro ou segundo lugar em importância de infecções relacionadas ao trabalho entre profissionais de saúde (ver o artigo “Prevenção, controle e vigilância da tuberculose”). Muitos estudos têm demonstrado que, embora o risco esteja presente ao longo da vida profissional, é maior durante o período de formação. Por exemplo, um estudo canadense na década de 1970 demonstrou que a taxa de tuberculose entre as enfermeiras era o dobro das mulheres em outras profissões (Burhill et al. 1985). E, na Alemanha, onde a incidência de tuberculose varia em torno de 18 por 100,000 para a população em geral, é de cerca de 26 por 100,000 entre os profissionais de saúde (BGW 1993).

Uma estimativa mais precisa do risco de tuberculose pode ser obtida a partir de estudos epidemiológicos baseados no teste tuberculínico. Uma reação positiva é um indicador de infecção por Mycobacterium tuberculosis ou outra micobactéria ou uma inoculação prévia com a vacina BCG. Se essa inoculação foi recebida há 20 anos ou mais, presume-se que o teste positivo indica pelo menos um contato com o bacilo da tuberculose.

Hoje, a prova tuberculínica é feita por meio do teste de contato em que a resposta é lida em cinco a sete dias após a aplicação do “selo”. Um estudo alemão de grande escala baseado em tais testes cutâneos mostrou uma taxa de resultados positivos entre os profissionais de saúde que foi apenas moderadamente maior do que entre a população em geral (Hofmann et al. 1993), mas estudos de longo alcance demonstram que um risco muito maior de tuberculosis existe em algumas áreas dos serviços de saúde.

Mais recentemente, a ansiedade foi gerada pelo número crescente de casos infectados com organismos resistentes a medicamentos. Esta é uma questão de particular preocupação na concepção de um regime profilático para profissionais de saúde aparentemente saudáveis cujos testes tuberculínicos “converteram” para positivo após a exposição a pacientes com tuberculose.

A hepatite A

Uma vez que o vírus da hepatite A é transmitido quase exclusivamente pelas fezes, o número de profissionais de saúde em risco é substancialmente menor do que para a hepatite B. Um estudo inicial realizado em Berlim Ocidental mostrou que o pessoal pediátrico estava sob maior risco dessa infecção (Lange e Masihi 1986) . Esses resultados foram posteriormente confirmados por um estudo semelhante na Bélgica (Van Damme et al. 1989). Da mesma forma, estudos no sudoeste da Alemanha mostraram risco aumentado para enfermeiras, enfermeiras pediátricas e faxineiras (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold e Wehrle 1992). Um estudo realizado em Colônia, Alemanha, não revelou nenhum risco para enfermeiras geriátricas, em contraste com taxas de prevalência mais altas entre o pessoal de creches. Outro estudo mostrou risco aumentado de hepatite A entre enfermeiras pediátricas na Irlanda, Alemanha e França; neste último, maior risco foi encontrado em trabalhadores de unidades psiquiátricas que atendem crianças e jovens. Finalmente, um estudo das taxas de infecção entre deficientes revelou níveis mais elevados de risco para os pacientes, bem como para os trabalhadores que cuidam deles (Clemens et al. 1992).

Hepatite C

A hepatite C, descoberta em 1989, assim como a hepatite B, é transmitida principalmente pelo sangue introduzido por meio de picadas de agulha. Até recentemente, no entanto, os dados relativos à sua ameaça aos profissionais de saúde eram limitados. Um estudo de Nova York de 1991 com 456 dentistas e 723 controles mostrou uma taxa de infecção de 1.75% entre os dentistas em comparação com 0.14% entre os controles (Klein et al. 1991). Um grupo de pesquisa alemão demonstrou a prevalência da hepatite C nas prisões e atribuiu-a ao grande número de usuários de drogas intravenosas entre os internos (Gaube et al. 1993). Um estudo austríaco descobriu que 2.0% de 294 profissionais de saúde eram soropositivos para anticorpos da hepatite C, um número considerado muito mais alto do que entre a população em geral (Hofmann e Kunz 1990). Isso foi confirmado por outro estudo de HCWs realizado em Colônia, Alemanha (Chriske e Rossa 1991).

Um estudo em Freiburg, Alemanha, descobriu que o contato com residentes deficientes de lares de idosos, particularmente aqueles com paresia cerebral infantil e trissomia-21, pacientes com hemofilia e dependentes de drogas administradas por via intravenosa apresentavam um risco particular de hepatite C para trabalhadores envolvidos em seus Cuidado. Uma taxa de prevalência significativamente aumentada foi encontrada no pessoal de diálise e o risco relativo para todos os profissionais de saúde foi estimado em 2.5% (reconhecidamente calculado a partir de uma amostra relativamente pequena).

Um possível caminho alternativo de infecção foi demonstrado em 1993, quando um caso de hepatite C se desenvolveu após um respingo no olho (Sartori et al. 1993).

varicela

Os estudos sobre a prevalência da varicela, doença particularmente grave em adultos, consistiram em testes de anticorpos contra varicela (anti-VZV) realizados em países anglo-saxões. Assim, uma taxa soronegativa de 2.9% foi encontrada entre 241 funcionários de hospitais com idades entre 24 e 62 anos, mas a taxa foi de 7.5% para aqueles com menos de 35 anos (McKinney, Horowitz e Baxtiola 1989). Outro estudo em uma clínica pediátrica apresentou uma taxa negativa de 5% entre 2,730 indivíduos testados na clínica, mas esses dados tornam-se menos impressionantes quando se observa que os testes sorológicos foram realizados apenas em pessoas sem histórico de varicela. Um risco significativamente aumentado de infecção por varicela para funcionários de hospitais pediátricos, no entanto, foi demonstrado por um estudo realizado em Freiburg, que descobriu que, em um grupo de 533 indivíduos que trabalhavam em atendimento hospitalar, atendimento hospitalar pediátrico e administração, evidência de imunidade contra varicela estava presente em 85% das pessoas com menos de 20 anos.

Caxumba

Ao considerar os níveis de risco de infecção por caxumba, deve ser feita uma distinção entre os países em que a imunização contra caxumba é obrigatória e aqueles em que essas inoculações são voluntárias. No primeiro, quase todas as crianças e jovens terão sido imunizados e, portanto, a caxumba representa pouco risco para os profissionais de saúde. Neste último, que inclui a Alemanha, os casos de caxumba são cada vez mais frequentes. Como resultado da falta de imunidade, as complicações da caxumba têm aumentado, principalmente entre os adultos. Um relato de uma epidemia em uma população Inuit não imune na Ilha de St. Laurance (localizada entre a Sibéria e o Alasca) demonstrou a frequência de complicações da caxumba como orquite em homens, mastite em mulheres e pancreatite em ambos os sexos Lackman 1959).

Infelizmente, os dados epidemiológicos sobre caxumba entre os profissionais de saúde são muito escassos. Um estudo de 1986 na Alemanha mostrou que a taxa de imunidade à caxumba entre crianças de 15 a 10 anos era de 84%, mas, com a inoculação voluntária em vez da obrigatória, pode-se presumir que essa taxa está diminuindo. Um estudo de 1994 envolvendo 774 indivíduos em Freiburg indicou um risco significativamente maior para funcionários em hospitais pediátricos (Hofmann, Sydow e Michaelis 1994).

Sarampo

A situação do sarampo é semelhante à da caxumba. Refletindo seu alto grau de contagiosidade, os riscos de infecção entre os adultos surgem à medida que suas taxas de imunização caem. Um estudo dos EUA relatou uma taxa de imunidade de mais de 99% (Chou, Weil e Arnmow 1986) e dois anos depois, 98% de uma coorte de 163 estudantes de enfermagem apresentaram imunidade (Wigand e Grenner 1988). Um estudo em Freiburg produziu taxas de 96 a 98% entre enfermeiras e enfermeiras pediátricas, enquanto as taxas de imunidade entre o pessoal não médico foram de apenas 87 a 90% (Sydow e Hofman 1994). Esses dados apoiariam uma recomendação de que a imunização fosse obrigatória para a população em geral.

rubéola

A rubéola fica entre o sarampo e a caxumba no que diz respeito à sua contagiosidade. Estudos demonstraram que cerca de 10% dos profissionais de saúde não são imunes (Ehrengut e Klett 1981; Sydow e Hofmann 1994) e, portanto, correm alto risco de infecção quando expostos. Embora geralmente não seja uma doença grave entre os adultos, a rubéola pode ser responsável por efeitos devastadores sobre o feto durante as primeiras 18 semanas de gravidez: aborto, natimorto ou defeitos congênitos (ver tabela 1) (South, Sever e Teratogen 1985; Miller, Vurdien e Farington 1993). Uma vez que estes podem ser produzidos mesmo antes de a mulher saber que está grávida e, uma vez que os profissionais de saúde, particularmente aqueles em contato com pacientes pediátricos, podem ser expostos, é especialmente importante que a inoculação seja solicitada (e talvez até exigida) para todas as profissionais de saúde do sexo feminino em idade reprodutiva que não são imunes.

Tabela 1. Anomalias congênitas após infecção por rubéola na gravidez

Estudos de South, Sever e Teratogen (1985)
Semana da gravidez	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Taxa de deformidade (%)	70	40	25	40	8
Estudos de Miller, Vurdien e Farrington (1993)
Semana da gravidez	<10	11-12	13-14	15-16	> 17
Taxa de deformidade (%)	90	33	11	24	0

HIV / AIDS

Durante as décadas de 1980 e 1990, as soroconversões de HIV (ou seja, uma reação positiva em um indivíduo previamente considerado negativo) tornaram-se um risco ocupacional menor entre os profissionais de saúde, embora claramente não deva ser ignorado. No início de 1994, relatórios de cerca de 24 casos documentados de forma confiável e 35 casos possíveis foram coletados na Europa (Pérez et al. 1994), com 43 casos adicionais documentados e 43 casos possíveis relatados nos EUA (CDC 1994a). Infelizmente, exceto para evitar picadas de agulha e outros contatos com sangue ou fluidos corporais infectados, não há medidas preventivas eficazes. Alguns regimes profiláticos para indivíduos expostos são recomendados e descritos no artigo “Prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue”.

Outras doenças infecciosas

As outras doenças infecciosas listadas anteriormente neste artigo ainda não surgiram como riscos significativos para os profissionais de saúde, porque não foram reconhecidas e relatadas ou porque sua epidemiologia ainda não foi estudada. Relatos esporádicos de grupos únicos e pequenos de casos sugerem que a identificação e o teste de marcadores sorológicos devem ser explorados. Por exemplo, um estudo de tifo de 33 meses conduzido pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) revelou que 11.2% de todos os casos esporádicos não associados a surtos ocorreram em trabalhadores de laboratório que examinaram amostras de fezes (Blazer et al. 1980).

O futuro é obscurecido por dois problemas simultâneos: o surgimento de novos patógenos (por exemplo, novas cepas como a hepatite G e novos organismos como o vírus Ebola e o morbilivírus equino recentemente descoberto como fatal para cavalos e humanos na Austrália) e a desenvolvimento contínuo de resistência a medicamentos por organismos bem reconhecidos, como o bacilo da tuberculose. Os profissionais de saúde provavelmente serão os primeiros a serem sistematicamente expostos. Isso torna sua identificação rápida e precisa e o estudo epidemiológico de seus padrões de suscetibilidade e transmissão de extrema importância.

Prevenção de Doenças Infecciosas entre Profissionais de Saúde

O primeiro elemento essencial na prevenção de doenças infecciosas é a doutrinação de todos os profissionais de saúde, equipe de apoio e profissionais de saúde, no fato de que os estabelecimentos de saúde são “focos” de infecção, com cada paciente representando um risco potencial. Isso é importante não só para quem está diretamente envolvido em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, mas também para quem coleta e manuseia sangue, fezes e outros materiais biológicos e quem entra em contato com curativos, lençóis, pratos e outros fômites. Em alguns casos, até mesmo respirar o mesmo ar pode ser um possível perigo. Cada unidade de saúde, portanto, deve desenvolver um manual de procedimentos detalhados identificando esses riscos potenciais e as etapas necessárias para eliminá-los, evitá-los ou controlá-los. Então, todo o pessoal deve ser treinado para seguir esses procedimentos e monitorado para garantir que eles estejam sendo executados adequadamente. Finalmente, todas as falhas dessas medidas de proteção devem ser registradas e relatadas para que a revisão e/ou retreinamento possam ser realizadas.

Medidas secundárias importantes são a rotulagem de áreas e materiais que podem ser especialmente infecciosos e o fornecimento de luvas, aventais, máscaras, fórceps e outros equipamentos de proteção. Lavar as mãos com sabão germicida e água corrente (sempre que possível) não apenas protegerá o profissional de saúde, mas também minimizará o risco de transmissão da infecção a colegas de trabalho e outros pacientes.

Todas as amostras de sangue e fluidos corporais ou respingos e materiais manchados com eles devem ser manuseados como se estivessem infectados. A utilização de recipientes plásticos rígidos para o descarte de agulhas e outros instrumentos perfurocortantes e a diligência no descarte adequado de resíduos potencialmente infectantes são medidas preventivas importantes.

Históricos médicos cuidadosos, testes sorológicos e testes de contato devem ser realizados antes ou assim que os profissionais de saúde se apresentarem para o serviço. Quando aconselhável (e não há contra-indicações), devem ser administradas vacinas apropriadas (hepatite B, hepatite A e rubéola parecem ser as mais importantes) (ver tabela 2). De qualquer forma, a soroconversão pode indicar uma infecção adquirida e a conveniência de tratamento profilático.

Tabela 2. Indicações de vacinação em servidores de serviços de saúde.

Doença	Complicações	Quem deve ser vacinado?
difteria		Em caso de epidemia, todos os funcionários sem imunização demonstrável, além desta vacinação recomendado, vacina combinada td usada, se ameaça de epidemia todos os funcionários
A hepatite A		Funcionários na área pediátrica, bem como em infecção estações, em laboratórios microbiológicos e em cozinhas, mulheres de limpeza
Hepatite B		Todos os funcionários soronegativos com possibilidade de contato com sangue ou fluido corporal
Gripe		Regularmente oferecido a todos os funcionários
Sarampo	Encefalite	Funcionários soronegativos na área pediátrica
Caxumba	Meningite Otite pancreatite	Funcionários soronegativos na área pediátrica
rubéola	Embriopatia	Funcionários soronegativos em pediatria/parteiras/ ambulâncias, mulheres soronegativas capazes de dar nascimento
Poliomielite		Todos os funcionários, por exemplo, os envolvidos na vacinação fakes
Tétano		Funcionários em jardinagem e áreas técnicas obrigatórias, oferecido a todos os funcionários, vacina combinada TD usada
Tuberculose		Em todos os eventos funcionários em pneumologia e cirurgia pulmonar de forma voluntária (BCG)
varicela	riscos fetais	Funcionários soronegativos em pediatria ou pelo menos no encefalomielite oncologia pediátrica (proteção de paciente) e enfermarias oncológicas

Terapia profilática

Em algumas exposições, quando se sabe que o trabalhador não está imune e foi exposto a um risco comprovado ou altamente suspeito de infecção, a terapia profilática pode ser instituída. Principalmente se o trabalhador apresentar alguma evidência de possível imunodeficiência, pode ser administrada imunoglobulina humana. Onde soro específico “hiperimune” está disponível, como em caxumba e hepatite B, é preferível. Em infecções que, como a hepatite B, podem se desenvolver lentamente, ou doses de “reforço” são aconselháveis, como no tétano, uma vacina pode ser administrada. Quando as vacinas não estão disponíveis, como nas infecções meningocócicas e na peste, os antibióticos profiláticos podem ser usados isoladamente ou como um suplemento à imunoglobulina. Regimes profiláticos de outras drogas foram desenvolvidos para tuberculose e, mais recentemente, para possíveis infecções por HIV, conforme discutido em outra parte deste capítulo.

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Quarta-feira, 02 Março 2011 16: 03

Prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue

A prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue (BBP), incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B (HBV) e, mais recentemente, o vírus da hepatite C (HCV), tem recebido atenção significativa. Embora os profissionais de saúde sejam o principal grupo ocupacional em risco de aquisição de infecção, qualquer trabalhador exposto a sangue ou outros fluidos corporais potencialmente infecciosos durante o desempenho de suas funções está em risco. Populações em risco de exposição ocupacional ao BBP incluem trabalhadores na prestação de cuidados de saúde, segurança pública e trabalhadores de resposta a emergências e outros, como pesquisadores de laboratório e agentes funerários. O potencial de transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue, incluindo o HIV, continuará a aumentar à medida que aumenta o número de pessoas que têm HIV e outras infecções transmitidas pelo sangue e requerem cuidados médicos.

Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendaram em 1982 e 1983 que os pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) fossem tratados de acordo com a categoria (agora obsoleta) de “precauções com sangue e fluidos corporais” (CDC 1982 ; CDC 1983). Documentação de que o HIV, o agente causador da AIDS, havia sido transmitido aos profissionais de saúde por exposições percutâneas e mucocutâneas a sangue infectado pelo HIV, bem como a constatação de que o estado de infecção pelo HIV da maioria dos pacientes ou amostras de sangue encontradas pelos profissionais de saúde seria desconhecido no momento momento do encontro, levou o CDC a recomendar que precauções com sangue e fluidos corporais fossem aplicadas a todos os pacientes, um conceito conhecido como “precauções universais” (CDC 1987a, 1987b). O uso de precauções universais elimina a necessidade de identificar pacientes com infecções transmitidas pelo sangue, mas não se destina a substituir as práticas gerais de controle de infecções. Precauções universais incluem o uso de lavagem das mãos, barreiras protetoras (por exemplo, óculos, luvas, aventais e proteção facial) quando o contato com sangue é previsto e cuidado no uso e descarte de agulhas e outros instrumentos perfurocortantes em todos os ambientes de assistência à saúde. Além disso, instrumentos e outros equipamentos reutilizáveis usados na realização de procedimentos invasivos devem ser adequadamente desinfetados ou esterilizados (CDC 1988a, 1988b). As recomendações subsequentes do CDC abordaram a prevenção da transmissão do HIV e do HBV para a segurança pública e equipes de emergência (CDC 1988b), gerenciamento da exposição ocupacional ao HIV, incluindo as recomendações para o uso de zidovudina (CDC 1990), imunização contra o HBV e gerenciamento do HBV exposição (CDC 1991a), controle de infecção em odontologia (CDC 1993) e prevenção da transmissão do HIV de profissionais de saúde para pacientes durante procedimentos invasivos (CDC 1991b).

Nos EUA, as recomendações do CDC não têm força de lei, mas muitas vezes serviram de base para regulamentações governamentais e ações voluntárias da indústria. A Administração de Saúde e Segurança Ocupacional (OSHA), uma agência reguladora federal, promulgou um padrão em 1991 sobre Exposição Ocupacional a Patógenos Transmitidos pelo Sangue (OSHA 1991). A OSHA concluiu que uma combinação de controles de engenharia e prática de trabalho, roupas e equipamentos de proteção individual, treinamento, vigilância médica, sinais e rótulos e outras disposições podem ajudar a minimizar ou eliminar a exposição a patógenos transmitidos pelo sangue. A norma também exigia que os empregadores disponibilizassem a vacinação contra hepatite B para seus funcionários.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) também publicou diretrizes e recomendações referentes à AIDS e ao local de trabalho (OMS 1990, 1991). Em 1990, o Conselho Econômico Europeu (EEC) emitiu uma diretiva do conselho (90/679/EEC) sobre a proteção dos trabalhadores contra riscos relacionados à exposição a agentes biológicos no trabalho. A diretiva exige que os empregadores realizem uma avaliação dos riscos para a saúde e segurança do trabalhador. É feita uma distinção entre atividades em que há uma intenção deliberada de trabalhar ou usar agentes biológicos (por exemplo, laboratórios) e atividades em que a exposição é acidental (por exemplo, atendimento ao paciente). O controlo do risco assenta num sistema hierárquico de procedimentos. Medidas especiais de contenção, de acordo com a classificação dos agentes, são estabelecidas para certos tipos de estabelecimentos de saúde e laboratórios (McCloy 1994). Nos EUA, o CDC e os Institutos Nacionais de Saúde também têm recomendações específicas para laboratórios (CDC 1993b).

Desde a identificação do HIV como uma BBP, o conhecimento sobre a transmissão do HBV tem sido útil como um modelo para entender os modos de transmissão do HIV. Ambos os vírus são transmitidos pelas vias sexual, perinatal e sanguínea. O HBV está presente no sangue de indivíduos positivos para o antígeno e da hepatite B (HBeAg, um marcador de alta infectividade) em uma concentração de aproximadamente 10⁸ para 10⁹ partículas virais por mililitro (ml) de sangue (CDC 1988b). O HIV está presente no sangue em concentrações muito mais baixas: 10³ para 10⁴ partículas virais/ml para uma pessoa com AIDS e 10 a 100/ml para uma pessoa com infecção assintomática pelo HIV (Ho, Moudgil e Alam 1989). O risco de transmissão do HBV a um profissional de saúde após exposição percutânea a sangue HBeAg-positivo é aproximadamente 100 vezes maior do que o risco de transmissão de HIV após exposição percutânea a sangue infectado por HIV (ou seja, 30% versus 0.3%) (CDC 1989).

Hepatite

A hepatite, ou inflamação do fígado, pode ser causada por uma variedade de agentes, incluindo toxinas, drogas, doenças autoimunes e agentes infecciosos. Os vírus são a causa mais comum de hepatite (Benenson 1990). Três tipos de hepatite viral transmitida pelo sangue foram reconhecidos: hepatite B, anteriormente chamada de hepatite sérica, o maior risco para os profissionais de saúde; hepatite C, a principal causa de transmissão parenteral de hepatite não-A, não-B; e hepatite D, ou hepatite delta.

Hepatite B. O maior risco ocupacional infeccioso transmitido pelo sangue para os profissionais de saúde é o HBV. Entre os profissionais de saúde dos EUA com exposição frequente ao sangue, a prevalência de evidência sorológica de infecção por HBV varia entre aproximadamente 15 e 30%. Em contraste, a prevalência na população geral é em média de 5%. O custo-efetividade da triagem sorológica para detectar indivíduos suscetíveis entre os profissionais de saúde depende da prevalência da infecção, do custo do teste e dos custos da vacina. A vacinação de pessoas que já possuem anticorpos para HBV não demonstrou causar efeitos adversos. A vacina contra hepatite B fornece proteção contra hepatite B por pelo menos 12 anos após a vacinação; doses de reforço atualmente não são recomendadas. O CDC estimou que em 1991 havia aproximadamente 5,100 infecções por HBV adquiridas ocupacionalmente em profissionais de saúde nos Estados Unidos, causando 1,275 a 2,550 casos de hepatite clínica aguda, 250 hospitalizações e cerca de 100 mortes (dados não publicados do CDC). Em 1991, aproximadamente 500 profissionais de saúde tornaram-se portadores do VHB. Esses indivíduos correm o risco de sequelas de longo prazo, incluindo doença hepática crônica incapacitante, cirrose e câncer de fígado.

A vacina HBV é recomendada para uso em profissionais de saúde e trabalhadores de segurança pública que podem ser expostos a sangue no local de trabalho (CDC 1991b). Após uma exposição percutânea ao sangue, a decisão de fornecer profilaxia deve incluir considerações de vários fatores: se a fonte do sangue está disponível, o status de HBsAg da fonte e a vacinação contra hepatite B e o status de resposta à vacina da pessoa exposta. Para qualquer exposição de uma pessoa não vacinada anteriormente, recomenda-se a vacinação contra hepatite B. Quando indicado, a imunoglobulina para hepatite B (HBIG) deve ser administrada o mais rápido possível após a exposição, pois seu valor além de 7 dias após a exposição não é claro. As recomendações específicas do CDC são indicadas na tabela 1 (CDC 1991b).

Tabela 1. Recomendação para profilaxia pós-exposição para exposição percutânea ou permucosa ao vírus da hepatite B, Estados Unidos

pessoa exposta	Quando a fonte é
	AgHBs¹ positivo	HBsAg negativo	Fonte não testada ou desconhecido
Não vacinado	HBIG²´1 e iniciar Vacina HB³	Iniciar vacina HB	Iniciar vacina HB
Anteriormente vacinado Conhecido respondedores	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem tratamento
conhecido não- respondedores	HBIG´2 ou HBIG´1 e iniciar revacinação	Sem tratamento	Se fonte de alto risco conhecida trate como se a fonte fosse HBsAg positivo
Resposta desconhecido	Teste exposto para anti-HBs⁴ 1. Se adequado⁵não tratamento 2. Se inadequado, HBIGx1 e reforço vacinal	Sem tratamento	Teste exposto para anti-HBs 1. Se adequado, não tratamento 2. Se inadequada, vacina intensificador

¹HBsAg = Antígeno de superfície da hepatite B.²HBIG = imunoglobulina para hepatite B; dose 0.06 mL/kg IM. ³ Vacina HB = vacina contra hepatite B. ⁴Anti-HBs = anticorpo para o antígeno de superfície da hepatite B. ⁵Anti-HBs adequado é ≥10 mIU/mL.

Tabela 2. Recomendações provisórias do Serviço de Saúde Pública dos EUA para quimioprofilaxia após exposição ocupacional ao HIV, por tipo de exposição e fonte de material, 1996

Tipo de exposição	material de origem¹	Anti-retroviral profilaxia²	regime antirretroviral³
Percutânea	Sangue Maior risco⁴ Risco aumentado⁴ Sem risco aumentado⁴ Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶, ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	recomendar recomendar Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC mais IDV ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV mais 3TC ZDV mais 3TC
Membrana mucosa	Sangue Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶, ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Pele, risco aumentado⁷	Sangue Fluido contendo sangue visível, outro potencialmente infeccioso fluido⁶ , ou tecido Outro fluido corporal (por exemplo, urina)	Ofereça a Ofereça a Não oferece	ZDV mais 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Qualquer exposição ao HIV concentrado (por exemplo, em um laboratório de pesquisa ou instalação de produção) é tratada como exposição percutânea a sangue de alto risco. ² recomendar—A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser recomendada ao trabalhador exposto com aconselhamento. Ofereça a—A PPE deve ser oferecida ao trabalhador exposto com aconselhamento. Não oferece—A PEP não deve ser oferecida porque não são exposições ocupacionais ao HIV. ³ Regimes: zidovudina (ZDV), 200 mg três vezes ao dia; lamivudina (3TC), 150 mg duas vezes ao dia; indinavir (IDV), 800 mg três vezes ao dia (se o IDV não estiver disponível, pode-se usar saquinavir, 600 mg três vezes ao dia). A profilaxia é administrada por 4 semanas. Para obter informações completas sobre prescrição, consulte as bulas.⁴ Definições de risco para exposição percutânea ao sangue: Maior risco— AMBOS maior volume de sangue (por exemplo, lesão profunda com agulha oca de grande diâmetro anteriormente na veia ou artéria do paciente-fonte, especialmente envolvendo uma injeção de sangue do paciente-fonte) E sangue contendo um alto título de HIV (por exemplo, fonte com doença retroviral aguda ou AIDS em estágio terminal; a medição da carga viral pode ser considerada, mas seu uso em relação à PEP não foi avaliado). Risco aumentado—SEJA exposição a maior volume de sangue OU sangue com alto título de HIV. Sem risco aumentado—NEM exposição a um volume maior de sangue NEM sangue com alto título de HIV (por exemplo, lesão por agulha de sutura sólida de paciente fonte com infecção assintomática por HIV). ⁵ Possível toxicidade de medicamento adicional pode não ser justificada.⁶ Inclui sêmen; secreções vaginais; líquido cefalorraquidiano, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico. ⁷ Para a pele, o risco é maior para exposições envolvendo um alto título de HIV, contato prolongado, uma área extensa ou uma área em que a integridade da pele está visivelmente comprometida. Para exposições cutâneas sem risco aumentado, o risco de toxicidade do medicamento supera o benefício da PEP.

O Artigo 14(3) da Diretiva 89/391/EEC da EEC sobre vacinação exige apenas que vacinas eficazes, quando existam, sejam disponibilizadas para trabalhadores expostos que ainda não estejam imunes. Houve uma alteração da Diretiva 93/88/EEC que continha um código de prática recomendado exigindo que trabalhadores em risco recebessem vacinação gratuita, informados sobre os benefícios e desvantagens da vacinação e não vacinação, e recebessem um certificado de vacinação ( OMS 1990).

O uso da vacina contra hepatite B e controles ambientais apropriados prevenirão quase todas as infecções ocupacionais por HBV. Reduzir a exposição ao sangue e minimizar os ferimentos por punção no ambiente de assistência à saúde reduzirá também o risco de transmissão de outros vírus transmitidos pelo sangue.

Hepatite C. A transmissão do HCV é semelhante à do HBV, mas a infecção persiste indefinidamente na maioria dos pacientes e progride mais frequentemente para sequelas de longo prazo (Alter et al. 1992). A prevalência de anti-HCV entre os profissionais de saúde de hospitais nos Estados Unidos é em média de 1 a 2% (Alter 1993). Os profissionais de saúde que sofrem lesões acidentais por picadas de agulha contaminadas com sangue anti-HCV positivo têm um risco de 5 a 10% de adquirir infecção por HCV (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Houve um relato de transmissão do HCV após um respingo de sangue na conjuntiva (Sartori et al. 1993). As medidas de prevenção novamente consistem na adesão às precauções universais e na prevenção de lesões percutâneas, uma vez que não há vacina disponível e a imunoglobulina não parece ser eficaz.

A hepatite D. O vírus da hepatite D requer a presença do vírus da hepatite B para replicação; assim, o HDV pode infectar pessoas apenas como uma coinfecção com o HBV agudo ou como uma superinfecção da infecção crônica pelo HBV. A infecção por HDV pode aumentar a gravidade da doença hepática; foi relatado um caso de hepatite por HDV adquirida ocupacionalmente (Lettau et al. 1986). A vacinação contra hepatite B de pessoas susceptíveis ao VHB também prevenirá a infecção pelo VHD; entretanto, não há vacina para prevenir a superinfecção por HDV de um portador de HBV. Outras medidas de prevenção consistem na adesão às precauções universais e prevenção de lesões percutâneas.

HIV

Os primeiros casos de AIDS foram reconhecidos em junho de 1981. Inicialmente, mais de 92% dos casos relatados nos Estados Unidos eram em homens homossexuais ou bissexuais. No entanto, no final de 1982, casos de AIDS foram identificados entre usuários de drogas injetáveis, receptores de transfusão de sangue, pacientes hemofílicos tratados com concentrados de fator de coagulação, crianças e haitianos. A AIDS é o resultado da infecção pelo HIV, que foi isolado em 1985. O HIV se espalhou rapidamente. Nos Estados Unidos, por exemplo, os primeiros 100,000 casos de AIDS ocorreram entre 1981 e 1989; os segundos 100,000 casos ocorreram entre 1989 e 1991. Até junho de 1994, 401,749 casos de AIDS haviam sido notificados nos Estados Unidos (CDC 1994b).

Globalmente, o HIV afetou muitos países, incluindo os da África, Ásia e Europa. Até 31 de dezembro de 1994, 1,025,073 casos cumulativos de AIDS em adultos e crianças haviam sido notificados à OMS. Isso representou um aumento de 20% em relação aos 851,628 casos relatados até dezembro de 1993. Estima-se que 18 milhões de adultos e cerca de 1.5 milhão de crianças foram infectados pelo HIV desde o início da pandemia (final dos anos 1970 e início dos anos 1980) (OMS 1995).

Embora o HIV tenha sido isolado do sangue humano, leite materno, secreções vaginais, sêmen, saliva, lágrimas, urina, líquido cefalorraquidiano e líquido amniótico, evidências epidemiológicas implicaram apenas sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno na transmissão do vírus. O CDC também informou sobre a transmissão do HIV como resultado do contato com sangue ou outras secreções corporais ou excreções de uma pessoa infectada pelo HIV no domicílio (CDC 1994c). Modos documentados de transmissão ocupacional do HIV incluem contato percutâneo ou mucocutâneo com sangue infectado pelo HIV. A exposição por via percutânea tem maior probabilidade de resultar em transmissão de infecção do que o contato mucocutâneo.

Há uma série de fatores que podem influenciar a probabilidade de transmissão ocupacional de patógenos sanguíneos, incluindo: o volume de fluido na exposição, o título do vírus, a duração da exposição e o estado imunológico do trabalhador. Dados adicionais são necessários para determinar com precisão a importância desses fatores. Dados preliminares de um estudo de caso-controle do CDC indicam que, para exposições percutâneas a sangue infectado pelo HIV, a transmissão do HIV é mais provável se o paciente-fonte tiver doença avançada pelo HIV e se a exposição envolver um grande inóculo de sangue (por exemplo, lesão devido a um agulha oca de grande calibre) (Cardo et al. 1995). O título do vírus pode variar entre indivíduos e ao longo do tempo dentro de um único indivíduo. Além disso, o sangue de pessoas com AIDS, particularmente nos estágios terminais, pode ser mais infeccioso do que o sangue de pessoas nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, exceto possivelmente durante a doença associada à infecção aguda (Cardo et al. 1995).

Exposição ocupacional e infecção pelo HIV

Em dezembro de 1996, o CDC relatou 52 HCWs nos Estados Unidos que soroconverteram para o HIV após uma exposição ocupacional documentada ao HIV, incluindo 19 trabalhadores de laboratório, 21 enfermeiros, seis médicos e seis em outras ocupações. Quarenta e cinco dos 52 profissionais de saúde sofreram exposições percutâneas, cinco tiveram exposições mucocutâneas, um teve exposição percutânea e mucocutânea e um teve uma via de exposição desconhecida. Além disso, 111 possíveis casos de infecção ocupacional foram relatados. Esses possíveis casos foram investigados e não apresentam riscos não ocupacionais ou transfusionais identificáveis; cada um relatou exposições ocupacionais percutâneas ou mucocutâneas a sangue ou fluidos corporais, ou soluções de laboratório contendo HIV, mas a soroconversão especificamente resultante de uma exposição ocupacional não foi documentada (CDC 1996a).

Em 1993, o Centro de AIDS do Centro de Vigilância de Doenças Transmissíveis (Reino Unido) resumiu os relatórios de casos de transmissão ocupacional do HIV, incluindo 37 nos Estados Unidos, quatro no Reino Unido e 23 de outros países (França, Itália, Espanha, Austrália, África do Sul , Alemanha e Bélgica) para um total de 64 soroconversões documentadas após uma exposição ocupacional específica. Na categoria possível ou presumido, foram 78 nos Estados Unidos, seis no Reino Unido e 35 em outros países (França, Itália, Espanha, Austrália, África do Sul, Alemanha, México, Dinamarca, Holanda, Canadá e Bélgica), totalizando de 118 (Heptonstall, Porter e Gill 1993). É provável que o número de infecções por HIV adquiridas no trabalho relatadas represente apenas uma parte do número real devido à subnotificação e outros fatores.

Manejo pós-exposição ao HIV

Os empregadores devem disponibilizar aos trabalhadores um sistema para iniciar prontamente a avaliação, aconselhamento e acompanhamento após uma exposição ocupacional relatada que possa colocar um trabalhador em risco de contrair a infecção pelo HIV. Os trabalhadores devem ser instruídos e encorajados a relatar exposições imediatamente após sua ocorrência, para que intervenções apropriadas possam ser implementadas (CDC 1990).

Se ocorrer uma exposição, as circunstâncias devem ser registradas no prontuário médico confidencial do trabalhador. A informação relevante inclui o seguinte: data e hora da exposição; dever de trabalho ou tarefa sendo executada no momento da exposição; detalhes da exposição; descrição da fonte de exposição, incluindo, se conhecido, se o material de origem continha HIV ou HBV; e detalhes sobre aconselhamento, gerenciamento e acompanhamento pós-exposição. O indivíduo de origem deve ser informado do incidente e, se for obtido o consentimento, testado para evidência sorológica de infecção por HIV. Se o consentimento não puder ser obtido, políticas devem ser desenvolvidas para testar indivíduos de origem em conformidade com os regulamentos aplicáveis. A confidencialidade do indivíduo de origem deve ser mantida em todos os momentos.

Se o indivíduo de origem tem AIDS, sabe-se que é soropositivo para o HIV, recusa o teste ou o status do HIV é desconhecido, o trabalhador deve ser avaliado clínica e sorologicamente quanto à evidência de infecção pelo HIV o mais rápido possível após a exposição (linha de base) e, se soronegativo , devem ser testados novamente periodicamente por no mínimo 6 meses após a exposição (por exemplo, seis semanas, 12 semanas e seis meses após a exposição) para determinar se ocorreu infecção pelo HIV. O trabalhador deve ser orientado a relatar e buscar avaliação médica para qualquer doença aguda que ocorra durante o período de acompanhamento. Durante o período de acompanhamento, especialmente nas primeiras seis a 12 semanas após a exposição, os trabalhadores expostos devem ser aconselhados a abster-se de sangue, sêmen ou doação de órgãos e a abster-se ou usar medidas para prevenir a transmissão do HIV durante as relações sexuais.

Em 1990, o CDC publicou uma declaração sobre o manejo da exposição ao HIV, incluindo considerações sobre o uso pós-exposição da zidovudina (ZDV). Após uma revisão cuidadosa dos dados disponíveis, o CDC afirmou que a eficácia da zidovudina não pôde ser avaliada devido a dados insuficientes, incluindo dados disponíveis em animais e humanos (CDC 1990).

Em 1996, informações sugerindo que a profilaxia pós-exposição (PEP) com ZDV pode reduzir o risco de transmissão do HIV após exposição ocupacional a sangue infectado pelo HIV (CDC 1996a) levou o Serviço de Saúde Pública dos EUA (PHS) a atualizar uma declaração anterior do PHS sobre gerenciamento de exposição ocupacional ao HIV com as seguintes descobertas e recomendações sobre PPE (CDC 1996b). Embora tenham ocorrido falhas da ZDV PEP (Tokars et al. 1993), a ZDV PEP foi associada a uma diminuição de aproximadamente 79% no risco de soroconversão do HIV após exposição percutânea a sangue infectado pelo HIV em um estudo de caso-controle entre profissionais de saúde (CDC 1995).

Embora informações sobre a potência e toxicidade dos medicamentos antirretrovirais estejam disponíveis em estudos de pacientes infectados pelo HIV, é incerto até que ponto essas informações podem ser aplicadas a pessoas não infectadas recebendo PEP. Em pacientes infectados pelo HIV, a terapia combinada com os nucleosídeos ZDV e lamivudina (3TC) tem maior atividade antirretroviral do que o ZDV sozinho e é ativa contra muitas cepas de HIV resistentes ao ZDV sem toxicidade significativamente aumentada (Anon. 1996). A adição de um inibidor de protease fornece aumentos ainda maiores na atividade antirretroviral; entre os inibidores de protease, o indinavir (IDV) é mais potente do que o saquinavir nas doses atualmente recomendadas e parece ter menos interações medicamentosas e efeitos adversos de curto prazo do que o ritonavir (Niu, Stein e Schnittmann 1993). Existem poucos dados para avaliar a possível toxicidade a longo prazo (ou seja, retardada) resultante do uso dessas drogas em pessoas não infectadas pelo HIV.

As seguintes recomendações do PHS são provisórias porque são baseadas em dados limitados sobre eficácia e toxicidade da PEP e risco de infecção pelo HIV após diferentes tipos de exposição. Como a maioria das exposições ocupacionais ao HIV não resulta em transmissão de infecção, a toxicidade potencial deve ser cuidadosamente considerada ao prescrever a PPE. Alterações nos regimes de medicamentos podem ser apropriadas, com base em fatores como o provável perfil de resistência do HIV aos medicamentos antirretrovirais do paciente de origem, disponibilidade local de medicamentos e condições médicas, terapia medicamentosa concomitante e toxicidade de medicamentos no trabalhador exposto. Se a PEP for usada, o monitoramento da toxicidade do medicamento deve incluir um hemograma completo e testes de função química renal e hepática no início e duas semanas após o início da PEP. Se for observada toxicidade subjetiva ou objetiva, deve-se considerar a redução ou substituição do medicamento, e estudos diagnósticos adicionais podem ser indicados.

A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos trabalhadores expostos após exposições ocupacionais associadas ao maior risco de transmissão do HIV. Para exposições com risco menor, mas não desprezível, a PEP deve ser oferecida, equilibrando o menor risco com o uso de drogas com eficácia e toxicidade incertas. Para exposições com risco insignificante, o PEP não se justifica (ver tabela 2 ). Os trabalhadores expostos devem ser informados de que o conhecimento sobre a eficácia e toxicidade da PEP é limitado, que para outros agentes além do ZDV, os dados são limitados em relação à toxicidade em pessoas sem infecção pelo HIV ou grávidas e que qualquer ou todos os medicamentos para PEP podem ser recusados por o trabalhador exposto.

A PEP deve ser iniciada imediatamente, de preferência 1 a 2 horas após a exposição. Embora estudos em animais sugiram que a PEP provavelmente não é eficaz quando iniciada depois de 24 a 36 horas após a exposição (Niu, Stein e Schnittmann 1993; Gerberding 1995), o intervalo após o qual não há benefício da PEP para humanos é indefinido. O início da terapia após um intervalo mais longo (por exemplo, 1 a 2 semanas) pode ser considerado para as exposições de maior risco; mesmo que a infecção não seja prevenida, o tratamento precoce da infecção aguda pelo HIV pode ser benéfico (Kinloch-de-los et al. 1995).

Se o paciente-fonte ou o status de HIV do paciente for desconhecido, o início da PEP deve ser decidido caso a caso, com base no risco de exposição e probabilidade de infecção em pacientes-fonte conhecidos ou possíveis.

Outros patógenos transmitidos pelo sangue

Sífilis, malária, babesiose, brucelose, leptospirose, infecções arbovirais, febre recorrente, doença de Creutzfeldt-Jakob, vírus T-linfotrópico humano tipo 1 e febre hemorrágica viral também foram transmitidos por via sanguínea (CDC 1988a; Benenson 1990). A transmissão ocupacional desses agentes raramente foi registrada, ou nunca.

Prevenção da Transmissão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue

Existem várias estratégias básicas relacionadas à prevenção da transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue. A prevenção da exposição, o esteio da saúde ocupacional, pode ser realizada por substituição (por exemplo, substituição de um dispositivo inseguro por um mais seguro), controles de engenharia (ou seja, controles que isolam ou removem o perigo), controles administrativos (por exemplo, proibição de reencapar agulhas por técnica bimanual) e uso de equipamentos de proteção individual. A primeira escolha é “desenvolver o problema”.

A fim de reduzir a exposição a patógenos transmitidos pelo sangue, é necessária a adesão aos princípios gerais de controle de infecções, bem como o cumprimento estrito das diretrizes universais de precaução. Componentes importantes das precauções universais incluem o uso de equipamentos de proteção individual apropriados, como luvas, aventais e proteção para os olhos, quando for prevista a exposição a fluidos corporais potencialmente infecciosos. As luvas são uma das barreiras mais importantes entre o trabalhador e o material infeccioso. Embora não evitem picadas de agulha, fornecem proteção para a pele. Luvas devem ser usadas quando houver contato com sangue ou fluidos corporais. A lavagem das luvas não é recomendada. As recomendações também orientam os trabalhadores a tomar precauções para evitar lesões por agulhas, bisturis e outros instrumentos ou dispositivos perfurocortantes durante os procedimentos; ao limpar instrumentos usados; durante o descarte de agulhas usadas; e ao manusear instrumentos cortantes após procedimentos.

Exposições percutâneas a sangue

Uma vez que o maior risco de infecção resulta da exposição parenteral de instrumentos pontiagudos, como agulhas de seringa, controles de engenharia, como agulhas de reembainhamento, sistemas IV sem agulha, agulhas de sutura rombas e seleção e uso apropriados de recipientes para descarte de objetos cortantes para minimizar a exposição a lesões percutâneas são componentes críticos das precauções universais.

O tipo mais comum de inoculação percutânea ocorre por meio de ferimento inadvertido por picada de agulha, muitos dos quais associados ao reencape de agulhas. Os seguintes motivos foram apontados pelos trabalhadores como motivos para reencapar: incapacidade de descartar agulhas de forma adequada imediatamente, recipientes para descarte de perfurocortantes muito distantes, falta de tempo, problemas de destreza e interação com o paciente.

Agulhas e outros dispositivos cortantes podem ser redesenhados para evitar uma proporção significativa de exposições percutâneas. Uma barreira fixa deve ser colocada entre as mãos e a agulha após o uso. As mãos do trabalhador devem permanecer atrás da agulha. Qualquer recurso de segurança deve ser parte integrante do dispositivo. O projeto deve ser simples e pouco ou nenhum treinamento deve ser necessário (Jagger et al. 1988).

A implementação de dispositivos de agulha mais seguros deve ser acompanhada de avaliação. Em 1992, a American Hospital Association (AHA) publicou um briefing para auxiliar os hospitais na seleção, avaliação e adoção de dispositivos de agulha mais seguros (AHA 1992). O briefing afirmava que “como dispositivos de agulha mais seguros, ao contrário de medicamentos e outras terapias, não passam por testes clínicos de segurança e eficácia antes de serem comercializados, os hospitais estão essencialmente 'por conta própria' quando se trata de selecionar produtos apropriados para suas necessidades institucionais específicas ”. Incluídos no documento da AHA estão orientações para a avaliação e adoção de dispositivos de agulha mais seguros, estudos de caso do uso de dispositivos de segurança, formulários de avaliação e lista de alguns, mas não todos, produtos no mercado dos EUA.

Antes da implementação de um novo dispositivo, as instituições de saúde devem garantir a existência de um sistema adequado de vigilância de picadas de agulha. Para avaliar com precisão a eficácia de novos dispositivos, o número de exposições relatadas deve ser expresso como uma taxa de incidência.

Os denominadores possíveis para relatar o número de acidentes com agulhas incluem pacientes-dia, horas trabalhadas, número de dispositivos adquiridos, número de dispositivos usados e número de procedimentos realizados. A coleta de informações específicas sobre lesões relacionadas ao dispositivo é um componente importante da avaliação da eficácia de um novo dispositivo. Os fatores a serem considerados na coleta de informações sobre acidentes com agulhas incluem: distribuição, estoque e rastreamento de novos produtos; identificação dos usuários; remoção de outros dispositivos; compatibilidade com outros dispositivos (especialmente equipamentos IV); fácil de usar; e falha mecânica. Os fatores que podem contribuir para o viés incluem adesão, seleção do sujeito, procedimentos, recall, contaminação, notificação e acompanhamento. Possíveis medidas de resultado incluem taxas de lesões por picada de agulha, conformidade do HCW, complicações de atendimento ao paciente e custo.

Finalmente, o treinamento e o feedback dos trabalhadores são componentes importantes de qualquer programa bem-sucedido de prevenção de acidentes com agulhas. A aceitação do usuário é um fator crítico, mas que raramente recebe atenção suficiente.

A eliminação ou redução de lesões percutâneas deve resultar se controles de engenharia adequados estiverem disponíveis. Se os profissionais de saúde, comitês de avaliação de produtos, administradores e departamentos de compras trabalharem juntos para identificar onde e quais dispositivos mais seguros são necessários, segurança e custo-benefício podem ser combinados. A transmissão ocupacional de patógenos transmitidos pelo sangue é cara, tanto em termos de dinheiro quanto de impacto no funcionário. Todo ferimento com agulha causa estresse indevido no funcionário e pode afetar o desempenho do trabalho. O encaminhamento para profissionais de saúde mental para aconselhamento de apoio pode ser necessário.

Em resumo, uma abordagem abrangente da prevenção é essencial para manter um ambiente seguro e saudável para a prestação de serviços de saúde. As estratégias de prevenção incluem o uso de vacinas, profilaxia pós-exposição e prevenção ou redução de acidentes com agulhas. A prevenção de acidentes com agulhas pode ser alcançada por meio da melhoria da segurança dos dispositivos porta-agulhas, desenvolvimento de procedimentos para uso e descarte mais seguros e adesão às recomendações de controle de infecção.

Agradecimentos: Os autores agradecem a Mariam Alter, Lawrence Reed e Barbara Gooch pela revisão do manuscrito.

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Publicado em Profissionais de saúde e doenças infecciosas

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Quarta-feira, 02 Março 2011 16: 10

Prevenção, Controle e Vigilância da Tuberculose

Transmissão de Mycobacterium tuberculosis é um risco reconhecido em estabelecimentos de saúde. A magnitude do risco para os profissionais de saúde varia consideravelmente de acordo com o tipo de estabelecimento de saúde, a prevalência de TB na comunidade, a população de pacientes atendidos, o grupo ocupacional do profissional de saúde, a área do estabelecimento de saúde em que o profissional de saúde trabalha e a eficácia das intervenções de controle da infecção por TB. O risco pode ser maior em áreas onde os pacientes com TB recebem cuidados antes do diagnóstico e início do tratamento da TB e precauções de isolamento (por exemplo, em áreas de espera de clínicas e departamentos de emergência) ou onde são realizados procedimentos de diagnóstico ou tratamento que estimulam a tosse. Transmissão hospitalar de M. tuberculose tem sido associado ao contato próximo com pessoas com tuberculose infecciosa e à realização de certos procedimentos (por exemplo, broncoscopia, intubação endotraqueal e sucção, irrigação de abscesso aberto e autópsia). A indução de escarro e os tratamentos com aerossóis que induzem a tosse também podem aumentar o potencial de transmissão de M. tuberculose. O pessoal das unidades de saúde deve estar particularmente alerta para a necessidade de prevenir a transmissão de M. tuberculose nas instalações em que pessoas imunocomprometidas (por exemplo, pessoas infectadas pelo HIV) trabalham ou recebem cuidados - especialmente se procedimentos indutores de tosse, como indução de escarro e tratamentos com pentamidina em aerossol, estiverem sendo realizados.

Transmissão e Patogênese

M. tuberculose é transportado em partículas transportadas pelo ar, ou núcleos de gotículas, que podem ser gerados quando pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea espirram, tossem, falam ou cantam. As partículas têm um tamanho estimado de 1 a 5 μm e as correntes de ar normais podem mantê-las no ar por períodos de tempo prolongados e espalhá-las por uma sala ou edifício. A infecção ocorre quando uma pessoa suscetível inala núcleos de gotículas contendo M. tuberculose e esses núcleos de gotículas atravessam a boca ou passagens nasais, trato respiratório superior e brônquios para alcançar os alvéolos dos pulmões. Uma vez nos alvéolos, os organismos são absorvidos pelos macrófagos alveolares e se espalham por todo o corpo. Geralmente dentro de duas a dez semanas após a infecção inicial com M. tuberculose, a resposta imune limita a multiplicação e disseminação do bacilo da tuberculose; no entanto, alguns dos bacilos permanecem dormentes e viáveis por muitos anos. Esta condição é referida como infecção latente por tuberculose. As pessoas com infecção latente por tuberculose geralmente apresentam resultados positivos no teste cutâneo de derivado de proteína purificada (PPD) - tuberculina, mas não apresentam sintomas de tuberculose ativa e não são infecciosas.

Em geral, as pessoas que se infectam com M. tuberculose têm aproximadamente 10% de risco de desenvolver TB ativa durante suas vidas. Este risco é maior durante os primeiros dois anos após a infecção. Pessoas imunocomprometidas têm um risco maior de progressão da infecção latente por tuberculose para tuberculose ativa; A infecção pelo HIV é o fator de risco conhecido mais forte para essa progressão. As pessoas com infecção latente por tuberculose que se tornam co-infectadas com o HIV têm aproximadamente 8 a 10% de risco por ano de desenvolver tuberculose ativa. Pessoas infectadas pelo HIV que já estão gravemente imunossuprimidas e que foram recentemente infectadas com M. tuberculose têm um risco ainda maior de desenvolver TB ativa.

A probabilidade de uma pessoa exposta a M. tuberculose serão infectados depende principalmente da concentração de núcleos de gotículas infecciosas no ar e da duração da exposição. As características do paciente com TB que aumentam a transmissão incluem:

doença nos pulmões, vias aéreas ou laringe

presença de tosse ou outras medidas expiratórias forçadas

presença de bacilos ácido-resistentes (BAAR) no escarro

falha do paciente em cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar

presença de cavitação na radiografia de tórax

quimioterapia inadequada ou de curta duração

administração de procedimentos que podem induzir tosse ou causar aerossolização de M. tuberculose (por exemplo, indução de escarro).

Fatores ambientais que aumentam a probabilidade de transmissão incluem:

exposição em espaços relativamente pequenos e fechados

ventilação local ou geral inadequada que resulta em diluição insuficiente e/ou remoção de núcleos de gotículas infecciosas

recirculação de ar contendo núcleos de gotículas infecciosas.

Características das pessoas expostas a M. tuberculose que podem afetar o risco de infecção não estão bem definidos. Em geral, as pessoas que foram infectadas anteriormente com M. tuberculose pode ser menos suscetível a infecções subseqüentes. No entanto, a reinfecção pode ocorrer entre pessoas previamente infectadas, especialmente se estiverem gravemente imunocomprometidas. A vacinação com Bacilo de Calmette e Guérin (BCG) provavelmente não afeta o risco de infecção; em vez disso, diminui o risco de progressão da infecção latente de TB para TB ativa. Finalmente, embora esteja bem estabelecido que a infecção pelo HIV aumenta a probabilidade de progredir da infecção latente da tuberculose para a tuberculose ativa, não se sabe se a infecção pelo HIV aumenta o risco de se infectar se exposto a M. tuberculose.

Epidemiologia

Vários surtos de tuberculose entre pessoas em unidades de saúde foram relatados recentemente nos Estados Unidos. Muitos desses surtos envolveram a transmissão de cepas multirresistentes de M. tuberculose tanto para os pacientes quanto para os profissionais de saúde. A maioria dos pacientes e alguns dos profissionais de saúde eram pessoas infectadas pelo HIV nas quais a nova infecção progredia rapidamente para doença ativa. A mortalidade associada a esses surtos foi alta (variando de 43 a 93%). Além disso, o intervalo entre o diagnóstico e a morte foi breve (com intervalos médios de 4 a 16 semanas). Os fatores que contribuíram para esses surtos incluíram diagnóstico tardio de TB, reconhecimento tardio de resistência a medicamentos e início tardio de terapia eficaz, todos resultando em infecciosidade prolongada, início tardio e duração inadequada do isolamento de TB, ventilação inadequada em salas de isolamento de TB, lapsos em TB práticas de isolamento e precauções inadequadas para procedimentos indutores de tosse e falta de proteção respiratória adequada.

Fundamentos do controle da infecção por tuberculose

Um programa efetivo de controle de infecção por tuberculose requer identificação precoce, isolamento e tratamento eficaz de pessoas com tuberculose ativa. A ênfase principal do plano de controle da infecção por TB deve ser atingir esses três objetivos. Em todas as unidades de saúde, particularmente aquelas nas quais pessoas com alto risco de TB trabalham ou recebem atendimento, políticas e procedimentos para o controle da TB devem ser desenvolvidos, revisados periodicamente e avaliados quanto à eficácia para determinar as ações necessárias para minimizar o risco de transmissão de M. tuberculose.

O programa de controle de infecção por TB deve ser baseado em uma hierarquia de medidas de controle. O primeiro nível da hierarquia, e aquele que afeta o maior número de pessoas, é o uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reduzir o risco de exposição de pessoas não infectadas a pessoas com tuberculose infecciosa. Essas medidas incluem:

desenvolver e implementar políticas e protocolos escritos eficazes para garantir a rápida identificação, isolamento, avaliação diagnóstica e tratamento de pessoas com probabilidade de ter TB

implementar práticas de trabalho eficazes entre os profissionais de saúde na unidade de saúde (por exemplo, usar proteção respiratória corretamente e manter fechadas as portas das salas de isolamento)

educar, treinar e aconselhar profissionais de saúde sobre TB

triagem de profissionais de saúde para infecção e doença por TB.

O segundo nível da hierarquia é o uso de controles de engenharia para prevenir a propagação e reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas. Esses controles incluem:

controle de fonte direta usando ventilação de exaustão local

controlar a direção do fluxo de ar para evitar a contaminação do ar em áreas adjacentes à fonte infecciosa

diluindo e removendo o ar contaminado através da ventilação geral

limpeza do ar por filtração do ar ou irradiação germicida ultravioleta (UVGI).

Os dois primeiros níveis da hierarquia minimizam o número de áreas no estabelecimento de saúde onde pode ocorrer exposição à TB infecciosa e reduzem, mas não eliminam, o risco naquelas poucas áreas onde a exposição a M. tuberculose ainda pode ocorrer (por exemplo, quartos em que pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados e salas de tratamento em que procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis são realizados nesses pacientes). Como as pessoas que entram nessas salas podem ser expostas a M. tuberculose, o terceiro nível da hierarquia é o uso de equipamentos de proteção respiratória individual nessas e em algumas outras situações em que o risco de infecção por M. tuberculose pode ser relativamente maior.

Medidas específicas para reduzir o risco de transmissão de M. tuberculose inclui o seguinte:

1. Atribuir a pessoas específicas na unidade de saúde a responsabilidade de supervisão para projetar, implementar, avaliar e manter o programa de controle de infecção por TB.

2. Realização de uma avaliação de risco para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em todas as áreas da unidade de saúde, desenvolvendo um programa escrito de controle de infecção por TB com base na avaliação de risco e repetindo periodicamente a avaliação de risco para avaliar a eficácia do programa de controle de infecção por TB. As medidas de controle de infecção por TB para cada estabelecimento de saúde devem ser baseadas em uma avaliação cuidadosa do risco de transmissão de M. tuberculose naquele cenário específico. O primeiro passo no desenvolvimento do programa de controle de infecção por TB deve ser conduzir uma avaliação de risco de linha de base para avaliar o risco de transmissão de M. tuberculose em cada área e grupo ocupacional na instalação. Intervenções apropriadas de controle de infecção podem então ser desenvolvidas com base no risco real. As avaliações de risco devem ser realizadas para todos os ambientes de internação e ambulatório (por exemplo, consultórios médicos e odontológicos). A classificação de risco para uma instalação, para uma área específica e para um grupo ocupacional específico deve ser baseada no perfil de TB na comunidade, no número de pacientes com TB infecciosa admitidos na área ou enfermaria ou no número estimado de pacientes com TB infecciosa a quem profissionais de saúde em um grupo ocupacional podem estar expostos e os resultados da análise das conversões de teste de PPD de profissionais de saúde (quando aplicável) e possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose. Independentemente do nível de risco, o manejo de pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita não deve variar. No entanto, o índice de suspeita de TB infecciosa entre os pacientes, a frequência de testes cutâneos PPD para profissionais de saúde, o número de quartos de isolamento de TB e outros fatores dependerão do nível de risco de transmissão de M. tuberculose na instalação, área ou grupo ocupacional.

3. Desenvolver, implementar e aplicar políticas e protocolos para garantir a identificação precoce, avaliação diagnóstica e tratamento eficaz de pacientes que possam ter TB infecciosa. Um diagnóstico de TB pode ser considerado para qualquer paciente que apresente tosse persistente (ou seja, tosse com duração superior a 3 semanas) ou outros sinais ou sintomas compatíveis com TB ativa (por exemplo, escarro com sangue, suores noturnos, perda de peso, anorexia ou febre). No entanto, o índice de suspeita de TB varia em diferentes áreas geográficas e depende da prevalência de TB e de outras características da população atendida pelo serviço. O índice de suspeita de TB deve ser muito alto em áreas geográficas ou entre grupos de pacientes nos quais a prevalência de TB é alta. Medidas diagnósticas apropriadas devem ser conduzidas e precauções contra TB implementadas para pacientes nos quais há suspeita de TB ativa.

4. Fornecer triagem imediata e tratamento adequado de pacientes ambulatoriais que possam ter TB infecciosa. A triagem de pacientes em ambulatórios e departamentos de emergência deve incluir esforços vigorosos para identificar prontamente os pacientes com TB ativa. Profissionais de saúde que são os primeiros pontos de contato em unidades que atendem populações de risco para TB devem ser treinados para fazer perguntas que facilitem a identificação de pacientes com sinais e sintomas sugestivos de TB. Pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de TB devem ser avaliados prontamente para minimizar o tempo que permanecem nas áreas de atendimento ambulatorial. As precauções contra TB devem ser seguidas enquanto a avaliação diagnóstica está sendo realizada para esses pacientes. As precauções contra TB no ambiente de atendimento ambulatorial devem incluir a colocação desses pacientes em uma área separada dos outros pacientes e não em áreas de espera abertas (idealmente, em uma sala ou recinto que atenda aos requisitos de isolamento de TB), dando a esses pacientes máscaras cirúrgicas para usar e instruindo para que mantenham suas máscaras e dando a esses pacientes lenços de papel e instruindo-os a cobrir a boca e o nariz com os lenços ao tossir ou espirrar. As máscaras cirúrgicas são projetadas para impedir que as secreções respiratórias da pessoa que usa a máscara entrem no ar. Quando não estiver em uma sala de isolamento de TB, os pacientes com suspeita de TB devem usar máscaras cirúrgicas para reduzir a expulsão de núcleos de gotículas no ar. Esses pacientes não precisam usar respiradores de partículas, que são projetados para filtrar o ar antes de ser inalado pela pessoa que usa a máscara. Pacientes com suspeita ou sabidamente portadores de TB nunca devem usar um respirador que possua válvula de exalação, pois o dispositivo não forneceria barreira à expulsão de núcleos de gotículas para o ar.

5. Iniciar e manter prontamente o isolamento de TB para pessoas que possam ter TB infecciosa e que estejam internadas. Em hospitais e outras instalações de internação, qualquer paciente com suspeita de ter ou saber ter TB infecciosa deve ser colocado em uma sala de isolamento de TB que tenha as características de ventilação atualmente recomendadas (veja abaixo). As políticas escritas para iniciar o isolamento devem especificar as indicações para o isolamento, a(s) pessoa(s) autorizada(s) a iniciar e descontinuar o isolamento, as práticas de isolamento a seguir, o monitoramento do isolamento, o tratamento de pacientes que não aderem às práticas de isolamento e os critérios para interrupção do isolamento.

6. Planejar com eficácia as providências para a alta. Antes de um paciente com TB receber alta do serviço de saúde, o pessoal do serviço e as autoridades de saúde pública devem colaborar para garantir a continuação da terapia. O planejamento de alta na unidade de saúde deve incluir, no mínimo, uma consulta ambulatorial confirmada com o profissional que cuidará do paciente até que ele esteja curado, medicação suficiente para tomar até a consulta ambulatorial e colocação no gerenciamento de caso (por exemplo, observação direta terapia (DOT)) ou programas de extensão do departamento de saúde pública. Esses planos devem ser iniciados e implementados antes da alta do paciente.

7. Desenvolver, instalar, manter e avaliar a ventilação e outros controles de engenharia para reduzir o potencial de exposição aérea a M. tuberculose. A ventilação de exaustão local é uma técnica de controle de fonte preferida e geralmente é a maneira mais eficiente de conter contaminantes transportados pelo ar porque captura esses contaminantes perto de sua fonte antes que eles possam se dispersar. Portanto, a técnica deve ser usada, se viável, onde quer que sejam realizados procedimentos de geração de aerossóis. Dois tipos básicos de dispositivos de exaustão local usam capuzes: o tipo fechado, no qual o capuz envolve parcial ou totalmente a fonte infecciosa, e o tipo externo, no qual a fonte infecciosa está próxima, mas fora do capuz. Coberturas, cabines ou tendas totalmente fechadas são sempre preferíveis aos tipos externos devido à sua capacidade superior de impedir que contaminantes escapem para a zona de respiração do profissional de saúde. A ventilação geral pode ser usada para várias finalidades, incluindo diluir e remover o ar contaminado, controlar os padrões de fluxo de ar dentro das salas e controlar a direção do fluxo de ar em uma instalação. A ventilação geral mantém a qualidade do ar por dois processos: diluição e remoção de contaminantes transportados pelo ar. O ar de alimentação não contaminado se mistura com o ar ambiente contaminado (isto é, diluição), que é subsequentemente removido do ambiente pelo sistema de exaustão. Esses processos reduzem a concentração de núcleos de gotículas no ar ambiente. As taxas de ventilação geral recomendadas para unidades de saúde são geralmente expressas em número de renovações de ar por hora (ACH).

Este número é a razão entre o volume de ar que entra na sala por hora e o volume da sala e é igual ao fluxo de ar de exaustão (Q, em pés cúbicos por minuto) dividido pelo volume da sala (V, em pés cúbicos) multiplicado por 60 (ou seja, ACH = Q / V x 60). Com o objetivo de reduzir a concentração de núcleos de gotículas, as salas de isolamento e tratamento de TB nas unidades de saúde existentes devem ter um fluxo de ar superior a 6 ACH. Sempre que possível, essa taxa de fluxo de ar deve ser aumentada para pelo menos 12 ACH ajustando ou modificando o sistema de ventilação ou usando meios auxiliares (por exemplo, recirculação de ar através de sistemas fixos de filtragem HEPA ou purificadores de ar portáteis). Novas construções ou reformas de unidades de saúde existentes devem ser projetadas de modo que as salas de isolamento de TB atinjam um fluxo de ar de pelo menos 12 ACH. O sistema geral de ventilação deve ser projetado e balanceado para que o ar flua de áreas menos contaminadas (isto é, mais limpas) para áreas mais contaminadas (menos limpas). Por exemplo, o ar deve fluir dos corredores para as salas de isolamento de TB para evitar a propagação de contaminantes para outras áreas. Em algumas salas de tratamento especiais nas quais são realizados procedimentos cirúrgicos e invasivos, a direção do fluxo de ar é da sala para o corredor para fornecer ar mais limpo durante esses procedimentos. Procedimentos indutores de tosse ou geradores de aerossóis (por exemplo, broncoscopia e irrigação de abscessos tuberculosos) não devem ser realizados em salas com esse tipo de fluxo de ar em pacientes que possam ter TB infecciosa. Os filtros HEPA podem ser usados de várias maneiras para reduzir ou eliminar núcleos de gotículas infecciosas do ar ambiente ou exaustão. Esses métodos incluem a colocação de filtros HEPA em dutos de exaustão que descarregam ar de cabines ou gabinetes na sala circundante, em dutos ou em unidades montadas no teto ou na parede, para recirculação de ar dentro de uma sala individual (sistemas de recirculação fixos), em ar portátil limpadores, em dutos de exaustão para remover núcleos de gotículas do ar que é descarregado para o exterior, seja diretamente ou através de equipamentos de ventilação, e em dutos de descarga de ar da sala de isolamento de TB para o sistema de ventilação geral. Em qualquer aplicação, os filtros HEPA devem ser instalados com cuidado e mantidos meticulosamente para garantir o funcionamento adequado. Para áreas de uso geral em que o risco de transmissão de M. tuberculose é relativamente alta, lâmpadas ultravioleta (UVGI) podem ser usadas como adjuvantes da ventilação para reduzir a concentração de núcleos de gotículas infecciosas, embora a eficácia de tais unidades não tenha sido avaliada adequadamente. As unidades ultravioleta (UV) podem ser instaladas em uma sala ou corredor para irradiar o ar na parte superior da sala, ou podem ser instaladas em dutos para irradiar o ar que passa pelos dutos.

8. Desenvolver, implementar, manter e avaliar um programa de proteção respiratória. A proteção respiratória pessoal (ou seja, respiradores) deve ser usada por pessoas que entram em quartos nos quais pacientes com TB infecciosa conhecida ou suspeita estão sendo isolados, pessoas presentes durante procedimentos de indução de tosse ou geração de aerossóis realizados em tais pacientes e pessoas em outros locais onde e os controles de engenharia provavelmente não os protegerão da inalação de núcleos de gotículas infecciosas transportadas pelo ar. Essas outras configurações incluem o transporte de pacientes que podem ter TB infecciosa em veículos de transporte de emergência e prestação de cuidados cirúrgicos ou odontológicos urgentes a pacientes que podem ter TB infecciosa antes que seja determinado que o paciente não é infeccioso.

9. Educar e treinar profissionais de saúde sobre TB, métodos eficazes para prevenir a transmissão de M. tuberculose e os benefícios dos programas de triagem médica. Todos os profissionais de saúde, incluindo médicos, devem receber educação sobre TB que seja relevante para pessoas em seu grupo ocupacional específico. Idealmente, o treinamento deve ser realizado antes da atribuição inicial e a necessidade de treinamento adicional deve ser reavaliada periodicamente (por exemplo, uma vez por ano). O nível e os detalhes dessa educação variam de acordo com as responsabilidades de trabalho do profissional de saúde e o nível de risco na instalação (ou área da instalação) em que o profissional de saúde trabalha. No entanto, o programa pode incluir os seguintes elementos:

os conceitos básicos de M. tuberculose transmissão, patogênese e diagnóstico,
incluindo informações sobre a diferença entre infecção latente por tuberculose e tuberculose ativa
Tuberculose, os sinais e sintomas de TB e a possibilidade de reinfecção

o potencial de exposição ocupacional para pessoas que têm tuberculose infecciosa no
serviço de saúde, incluindo informações sobre a prevalência de TB no
comunidade e instalação, a capacidade da instalação de isolar adequadamente pacientes que tenham
TB ativa e situações de maior risco de exposição a M. tuberculose

os princípios e práticas de controle de infecção que reduzem o risco de transmissão de
M. tuberculose, incluindo informações sobre a hierarquia de controle de infecção por TB
medidas e as políticas e procedimentos escritos da instalação. Controle específico do local
medidas devem ser fornecidas aos profissionais de saúde que trabalham em áreas que requerem controle
medidas adicionais às do programa básico de controle da infecção por TB.

a importância da manutenção adequada para controles de engenharia (por exemplo, limpeza de lâmpadas UVGI e garantia de pressão negativa em salas de isolamento de TB)

a finalidade do teste cutâneo PPD, o significado de um resultado positivo do teste PPD e a importância de participar do programa de teste cutâneo

os princípios da terapia preventiva para a infecção latente por tuberculose; esses princípios incluem as indicações, uso, eficácia e os potenciais efeitos adversos dos medicamentos

a responsabilidade do profissional de saúde de buscar avaliação médica imediata se uma conversão de teste PPD
ocorrer ou se desenvolverem sintomas que possam ser causados pela tuberculose. A avaliação médica irá
permitir que os profissionais de saúde com TB recebam terapia apropriada e ajudarão a prevenir
transmissão de M. tuberculose aos pacientes e outros profissionais de saúde.

os princípios da terapia medicamentosa para tuberculose ativa

a importância de notificar a unidade se o profissional de saúde for diagnosticado com TB ativa para que os procedimentos de investigação de contato possam ser iniciados

as responsabilidades da instalação para manter a confidencialidade do profissional de saúde enquanto
garantir que o profissional de saúde que tem TB receba a terapia adequada e não
infeccioso antes de retornar ao serviço

os riscos mais elevados associados à infecção por TB em pessoas que têm infecção por HIV ou
outras causas de imunidade mediada por células gravemente prejudicada, incluindo (a) o mais
desenvolvimento frequente e rápido de TB clínica após infecção por M. tuberculoseb)
as diferenças na apresentação clínica da doença e (c) a alta taxa de mortalidade associada à tuberculose multirresistente em tais pessoas

o desenvolvimento potencial de anergia cutânea à medida que a função imunológica (conforme medido por contagens de linfócitos T CD4+) diminui

informações sobre a eficácia e segurança da vacinação com BCG e os princípios da triagem de PPD entre os receptores de BCG

a política da instalação sobre opções de redesignação de trabalho voluntário para profissionais de saúde imunocomprometidos.

10. Desenvolver e implementar um programa de aconselhamento periódico de rotina e triagem de profissionais de saúde para tuberculose ativa e infecção latente por tuberculose. Um programa de aconselhamento, triagem e prevenção da TB para profissionais de saúde deve ser estabelecido para proteger os profissionais de saúde e os pacientes. Profissionais de saúde com resultados de teste PPD positivos, conversões de teste PPD ou sintomas sugestivos de TB devem ser identificados, avaliados para descartar um diagnóstico de TB ativa e iniciados em terapia ou terapia preventiva, se indicado. Além disso, os resultados do programa de triagem de HCW PPD contribuirão para a avaliação da eficácia das práticas atuais de controle de infecção. Devido ao aumento do risco de progressão rápida de infecção latente de TB para TB ativa no vírus da imunodeficiência humana, pessoas infectadas pelo HIV ou outras pessoas gravemente imunocomprometidas, todos os profissionais de saúde devem saber se têm uma condição médica ou estão recebendo tratamento médico que pode levar a doenças graves imunidade mediada por células prejudicada. Os profissionais de saúde que podem estar em risco de infecção pelo HIV devem conhecer seu status de HIV (ou seja, devem ser encorajados a procurar voluntariamente aconselhamento e teste para o status de anticorpos do HIV). As diretrizes existentes para aconselhamento e teste devem ser seguidas rotineiramente. O conhecimento dessas condições permite ao profissional de saúde buscar as medidas preventivas adequadas e considerar reatribuições voluntárias ao trabalho.

11. ll Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a necessidade de seguir as recomendações existentes para controle de infecção para minimizar o risco de exposição a agentes infecciosos; a implementação dessas recomendações reduzirá muito o risco de infecções ocupacionais entre os profissionais de saúde. Todos os profissionais de saúde também devem ser informados sobre os riscos potenciais para pessoas gravemente imunocomprometidas associados ao atendimento de pacientes com algumas doenças infecciosas, incluindo tuberculose. Deve-se enfatizar que limitar a exposição a pacientes com TB é a medida mais protetora que os profissionais de saúde gravemente imunossuprimidos podem tomar para evitar a infecção por M. tuberculose. Profissionais de saúde com imunidade mediada por células gravemente prejudicada e que podem ser expostos a M. tuberculose pode considerar uma mudança no ambiente de trabalho para evitar tal exposição. Os profissionais de saúde devem ser informados sobre a opção legal em muitas jurisdições de que profissionais de saúde gravemente imunocomprometidos possam optar por se transferir voluntariamente para áreas e atividades de trabalho nas quais haja o menor risco possível de exposição a M. tuberculose. Essa escolha deve ser uma decisão pessoal dos profissionais de saúde após terem sido informados sobre os riscos à sua saúde.

12. Os empregadores devem fazer adaptações razoáveis (por exemplo, designações de trabalho alternativas) para funcionários que tenham uma condição de saúde que comprometa a imunidade mediada por células e que trabalhem em ambientes onde possam ser expostos a M. tuberculose. Os profissionais de saúde imunocomprometidos devem ser encaminhados aos profissionais de saúde dos funcionários, que podem aconselhá-los individualmente sobre o risco de TB. Mediante solicitação do profissional de saúde imunocomprometido, os empregadores devem oferecer, mas não obrigar, um ambiente de trabalho no qual o profissional de saúde tenha o menor risco possível de exposição ocupacional a M. tuberculose.

13. Todos os profissionais de saúde devem ser informados de que os profissionais de saúde imunossuprimidos devem ter acompanhamento e triagem adequados para doenças infecciosas, incluindo TB, fornecidos por seu médico. Os profissionais de saúde que sabidamente estão infectados pelo HIV ou gravemente imunossuprimidos devem ser testados para anergia cutânea no momento do teste de PPD. Deve-se considerar o reteste, pelo menos a cada 6 meses, dos profissionais de saúde imunocomprometidos que estão potencialmente expostos a M. tuberculose devido ao alto risco de progressão rápida para TB ativa se forem infectados.

14. As informações fornecidas pelos profissionais de saúde sobre seu estado imunológico devem ser tratadas confidencialmente. Se o profissional de saúde solicitar redesignação voluntária de trabalho, a privacidade do profissional de saúde deve ser mantida. As instalações devem ter procedimentos escritos sobre o tratamento confidencial de tais informações.

15. Avaliar prontamente possíveis episódios de M. tuberculose transmissão em estabelecimentos de saúde, incluindo conversões de testes cutâneos de PPD entre profissionais de saúde, casos epidemiologicamente associados entre profissionais de saúde ou pacientes e contatos de pacientes ou profissionais de saúde que têm TB e que não foram prontamente identificados e isolados. Investigações epidemiológicas podem ser indicadas para diversas situações. Estes incluem, mas não estão limitados a, a ocorrência de conversões de teste PPD ou TB ativa em profissionais de saúde, a ocorrência de possível transmissão de pessoa para pessoa de M. tuberculose e situações em que os pacientes ou profissionais de saúde com TB ativa não são prontamente identificados e isolados, expondo outras pessoas na instalação a M. tuberculose. Os objetivos gerais das investigações epidemiológicas nestas situações são os seguintes:

para determinar a probabilidade de transmissão e infecção por M. tuberculose ocorreu na instalação

para determinar até que ponto M. tuberculose foi transmitido

para identificar as pessoas que foram expostas e infectadas, permitindo-lhes receber tratamento clínico adequado

identificar fatores que possam ter contribuído para a transmissão e infecção e implementar intervenções apropriadas

para avaliar a eficácia de quaisquer intervenções implementadas e para garantir que a exposição e transmissão de M. tuberculose foram encerrados.

16. Coordenar as atividades com o departamento de saúde pública local, enfatizando a notificação e garantindo o acompanhamento adequado da alta e a continuação e conclusão da terapia. Assim que um paciente ou profissional de saúde for conhecido ou suspeito de ter TB ativa, o paciente ou profissional de saúde deve ser notificado ao departamento de saúde pública para que o acompanhamento adequado possa ser providenciado e uma investigação de contato na comunidade possa ser realizada. O departamento de saúde deve ser notificado bem antes da alta do paciente para facilitar o acompanhamento e a continuação da terapia. Deve ser implementado um plano de alta coordenado com o paciente ou profissional de saúde, o departamento de saúde e a unidade de internação.

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