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Parte XVII. Serviços e Comércio
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Instalações e Serviços de Saúde
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Produtos Químicos no Ambiente de Cuidados de Saúde
Visão Geral dos Riscos Químicos nos Cuidados de Saúde
A exposição a produtos químicos potencialmente perigosos é um fato da vida dos profissionais de saúde. Eles são encontrados no curso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, no trabalho de laboratório, em atividades de preparação e limpeza e até em emanações de pacientes, para não falar das atividades de “infraestrutura” comuns a todos os locais de trabalho, como limpeza e arrumação, lavanderia , pintura, encanamento e manutenção. Apesar da ameaça constante de tais exposições e do grande número de trabalhadores envolvidos – na maioria dos países, os cuidados de saúde são invariavelmente uma das indústrias de mão-de-obra mais intensiva – este problema tem recebido pouca atenção daqueles envolvidos na pesquisa e regulamentação de saúde e segurança ocupacional. A grande maioria dos produtos químicos de uso comum em hospitais e outros estabelecimentos de saúde não são especificamente cobertos pelas normas nacionais e internacionais de exposição ocupacional. De fato, muito pouco esforço foi feito até o momento para identificar os produtos químicos usados com mais frequência, muito menos para estudar os mecanismos e a intensidade das exposições a eles e a epidemiologia dos efeitos nos profissionais de saúde envolvidos.
Isso pode estar mudando em muitas jurisdições nas quais as leis de direito de saber, como os Sistemas de Informação de Materiais Perigosos no Local de Trabalho Canadense (WHMIS) estão sendo legisladas e aplicadas. Essas leis exigem que os trabalhadores sejam informados sobre o nome e a natureza dos produtos químicos aos quais podem estar expostos no trabalho. Eles introduziram um desafio assustador para os administradores do setor de saúde, que agora devem recorrer aos profissionais de saúde e segurança ocupacional para realizar uma de novo inventário da identidade e localização dos milhares de produtos químicos aos quais seus trabalhadores podem estar expostos.
A ampla gama de profissões e empregos e a complexidade de sua interação no local de trabalho da área da saúde exigem diligência e astúcia únicas por parte dos encarregados de tais responsabilidades de segurança e saúde ocupacional. Uma complicação significativa é o tradicional foco altruísta no cuidado e no bem-estar dos pacientes, mesmo em detrimento da saúde e do bem-estar daqueles que prestam os serviços. Outra complicação é o fato de que esses serviços muitas vezes são solicitados em momentos de grande urgência, quando medidas importantes de prevenção e proteção podem ser esquecidas ou deliberadamente desconsideradas.
Categorias de exposições químicas no ambiente de assistência à saúde
A Tabela 1 lista as categorias de produtos químicos encontrados no local de trabalho da área da saúde. Trabalhadores de laboratório estão expostos à ampla gama de reagentes químicos que empregam, técnicos de histologia a corantes e corantes, patologistas a soluções fixadoras e conservantes (o formol é um sensibilizador potente) e o amianto é um perigo para trabalhadores que fazem reparos ou reformas em unidades de saúde mais antigas instalações.
Tabela 1. Categorias de produtos químicos utilizados na assistência à saúde
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Tipos de produtos químicos |
Locais com maior probabilidade de serem encontrados |
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Desinfetantes |
Áreas de pacientes |
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Esterilizantes |
abastecimento central |
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Medicamentos |
Áreas de pacientes |
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Reagentes de laboratório |
Laboratórios |
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Produtos químicos de limpeza/manutenção |
Em todo o hospital |
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Ingredientes e produtos alimentares |
Cozinha |
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Pesticidas |
Em todo o hospital |
Mesmo quando aplicados liberalmente no combate e prevenção da propagação de agentes infecciosos, os detergentes, desinfetantes e esterilizantes oferecem relativamente pouco perigo aos pacientes cuja exposição é geralmente de curta duração. Embora as doses individuais em qualquer momento possam ser relativamente baixas, seu efeito cumulativo ao longo da vida profissional pode, no entanto, constituir um risco significativo para os profissionais de saúde.
A exposição ocupacional a drogas pode causar reações alérgicas, como as relatadas há muitos anos entre trabalhadores que administram penicilina e outros antibióticos, ou problemas muito mais sérios com agentes altamente cancerígenos como as drogas antineoplásicas. Os contatos podem ocorrer durante o preparo ou administração da dose para injeção ou na limpeza após sua administração. Embora o perigo desse mecanismo de exposição fosse conhecido há muitos anos, ele só foi totalmente avaliado após a detecção de atividade mutagênica na urina de enfermeiras que administravam agentes antineoplásicos.
Outro mecanismo de exposição é a administração de drogas na forma de aerossóis para inalação. O uso de agentes antineoplásicos, pentamidina e ribavarina por esta via foi estudado com algum detalhe, mas não houve, até o momento, nenhum relato de um estudo sistemático de aerossóis como fonte de toxicidade entre profissionais de saúde.
Os gases anestésicos representam outra classe de drogas à qual muitos profissionais de saúde estão expostos. Esses produtos químicos estão associados a uma variedade de efeitos biológicos, sendo os mais óbvios no sistema nervoso. Recentemente, houve relatos sugerindo que exposições repetidas a gases anestésicos podem, ao longo do tempo, ter efeitos reprodutivos adversos entre trabalhadores masculinos e femininos. Deve-se reconhecer que quantidades apreciáveis de resíduos de gases anestésicos podem se acumular no ar das salas de recuperação, pois os gases retidos no sangue e outros tecidos dos pacientes são eliminados pela exalação.
Os agentes químicos desinfetantes e esterilizantes são outra categoria importante de exposições químicas potencialmente perigosas para os profissionais de saúde. Utilizados principalmente na esterilização de equipamentos não descartáveis, como instrumentos cirúrgicos e aparelhos de fisioterapia respiratória, os esterilizantes químicos, como o óxido de etileno, são eficazes porque interagem com agentes infecciosos e os destroem. A alquilação, pela qual o metil ou outros grupos alquil se ligam quimicamente a entidades ricas em proteínas, como os grupos amino na hemoglobina e no DNA, é um poderoso efeito biológico. Em organismos intactos, isso pode não causar toxicidade direta, mas deve ser considerado potencialmente carcinogênico até prova em contrário. O próprio óxido de etileno, no entanto, é um carcinógeno conhecido e está associado a uma variedade de efeitos adversos à saúde, conforme discutido em outra parte do livro. enciclopédia. A potente capacidade de alquilação do óxido de etileno, provavelmente o esterilizante mais amplamente utilizado para materiais sensíveis ao calor, levou ao seu uso como uma sonda clássica no estudo da estrutura molecular.
Durante anos, os métodos usados na esterilização química de instrumentos e outros materiais cirúrgicos colocaram descuidadamente e desnecessariamente em risco muitos profissionais de saúde. Nem mesmo precauções rudimentares foram tomadas para prevenir ou limitar as exposições. Por exemplo, era prática comum deixar a porta do esterilizador parcialmente aberta para permitir a saída do excesso de óxido de etileno, ou deixar materiais recém-esterilizados descobertos e abertos para o ar ambiente até que o suficiente fosse reunido para fazer uso eficiente de a unidade aeradora.
A fixação de peças de reposição metálicas ou cerâmicas tão comuns em odontologia e cirurgia ortopédica pode ser uma fonte de exposição a produtos químicos potencialmente perigosos, como a sílica. Estes e as resinas acrílicas frequentemente usadas para colá-los no lugar são geralmente biologicamente inertes, mas os profissionais de saúde podem ser expostos aos monômeros e outros reagentes químicos usados durante o processo de preparação e aplicação. Esses produtos químicos são frequentemente agentes sensibilizantes e têm sido associados a efeitos crônicos em animais. A preparação de obturações de amálgama de mercúrio pode levar à exposição ao mercúrio. Os derramamentos e a disseminação de gotículas de mercúrio são uma preocupação especial, pois podem passar despercebidos no ambiente de trabalho por muitos anos. A exposição aguda de pacientes a eles parece ser totalmente segura, mas as implicações de saúde a longo prazo da exposição repetida de profissionais de saúde não foram adequadamente estudadas.
Finalmente, técnicas médicas como cirurgia a laser, eletrocauterização e uso de outros dispositivos de radiofrequência e alta energia podem levar à degradação térmica de tecidos e outras substâncias, resultando na formação de fumaça e vapores potencialmente tóxicos. Por exemplo, o corte de moldes de “gesso” feitos de curativos impregnados de resina de poliéster libera gases potencialmente tóxicos.
O hospital como “mini-município”
Uma lista dos vários trabalhos e tarefas desempenhados pelo pessoal de hospitais e outras grandes unidades de saúde pode servir como um índice para as listas comerciais de uma lista telefônica de um município de porte considerável. Todos eles envolvem exposições químicas intrínsecas à atividade de trabalho específica, além daquelas que são peculiares ao ambiente de assistência à saúde. Assim, pintores e trabalhadores de manutenção estão expostos a solventes e lubrificantes. Encanadores e outros envolvidos na soldagem são expostos a vapores de chumbo e fluxo. Os trabalhadores domésticos estão expostos a sabões, detergentes e outros agentes de limpeza, pesticidas e outros produtos químicos domésticos. Cozinheiros podem ser expostos a vapores potencialmente cancerígenos em alimentos assados ou fritos e a óxidos de nitrogênio provenientes do uso de gás natural como combustível. Até mesmo funcionários de escritório podem estar expostos aos toners usados em copiadoras e impressoras. A ocorrência e os efeitos de tais exposições químicas são detalhados em outra parte deste enciclopédia.
Uma exposição química que está diminuindo em importância à medida que mais e mais profissionais de saúde param de fumar e mais unidades de saúde se tornam “livres do fumo” é a fumaça do tabaco “de segunda mão”.
Exposições químicas incomuns em cuidados de saúde
A Tabela 2 apresenta uma lista parcial dos produtos químicos mais comumente encontrados nos locais de trabalho da área da saúde. Se eles serão tóxicos ou não, dependerá da natureza do produto químico e de suas propensões biológicas, da maneira, intensidade e duração da exposição, das suscetibilidades do trabalhador exposto e da velocidade e eficácia de quaisquer contramedidas que possam ter sido tentadas. . Infelizmente, ainda não foi publicado um compêndio sobre a natureza, mecanismos, efeitos e tratamento das exposições químicas dos profissionais de saúde.
Existem algumas exposições únicas no local de trabalho de cuidados de saúde que substanciam o ditado de que é necessário um alto nível de vigilância para proteger totalmente os trabalhadores de tais riscos. Por exemplo, foi relatado recentemente que os profissionais de saúde foram atingidos por fumaça tóxica emanada de um paciente em tratamento devido a uma exposição química maciça. Também foram relatados casos de envenenamento por cianeto decorrentes de emissões de pacientes. Além da toxicidade direta dos gases anestésicos residuais para os anestesistas e outras equipes nas salas de cirurgia, existe o problema muitas vezes não reconhecido criado pelo uso frequente nessas áreas de fontes de alta energia que podem transformar os gases anestésicos em radicais livres, uma forma em que são potencialmente cancerígenos.
Tabela 2. Banco de Dados de Substâncias Perigosas Citadas (HSDB)
Os seguintes produtos químicos estão listados no HSDB como sendo usados em algumas áreas do ambiente de saúde. O HSDB é produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA e é uma compilação de mais de 4,200 produtos químicos com efeitos tóxicos conhecidos em uso comercial. A ausência de um produto químico na lista não significa que não seja tóxico, mas sim que não está presente no HSDB.
|
Usar lista no HSDB |
Nome químico |
Número CAS* |
|
Desinfetantes; antissépticos |
cloreto de benzilalcônio |
0001-54-5 |
|
Esterilizantes |
beta-propiolactona |
57-57-8 |
|
Reagentes de laboratório: |
2,4-xilidina (base magenta) |
3248-93-9 |
* Número de identificação do Chemical Abstracts.
Gerenciando Riscos Químicos em Hospitais
A vasta gama de produtos químicos em hospitais e a multiplicidade de ambientes em que ocorrem exigem uma abordagem sistemática para seu controle. Uma abordagem químico por químico para a prevenção de exposições e seus resultados deletérios é simplesmente muito ineficiente para lidar com um problema desse escopo. Além disso, conforme observado no artigo “Visão geral dos perigos químicos na assistência à saúde”, muitos produtos químicos no ambiente hospitalar foram estudados de forma inadequada; novos produtos químicos estão constantemente sendo introduzidos e para outros, mesmo alguns que se tornaram bastante familiares (por exemplo, luvas feitas de látex), novos efeitos perigosos só agora estão se tornando manifestos. Assim, embora seja útil seguir as diretrizes de controle específicas de produtos químicos, é necessária uma abordagem mais abrangente em que políticas e práticas individuais de controle de produtos químicos sejam sobrepostas a uma base sólida de controle geral de riscos químicos.
O controle de riscos químicos em hospitais deve ser baseado em princípios clássicos de boas práticas de saúde ocupacional. Como as instituições de saúde estão acostumadas a abordar a saúde por meio do modelo médico, que se concentra no paciente e no tratamento individual, e não na prevenção, é necessário um esforço especial para garantir que a orientação para o manuseio de produtos químicos seja realmente preventiva e que as medidas sejam focadas principalmente no local de trabalho e não no trabalhador.
Medidas de controle ambiental (ou de engenharia) são a chave para a prevenção de exposições deletérias. No entanto, é necessário treinar cada trabalhador corretamente nas técnicas adequadas de prevenção da exposição. De fato, a legislação do direito de saber, conforme descrito abaixo, exige que os trabalhadores sejam informados sobre os perigos com os quais trabalham, bem como sobre as devidas precauções de segurança. A prevenção secundária ao nível do trabalhador é da competência dos serviços médicos, que podem incluir o acompanhamento médico para averiguar se os efeitos da exposição para a saúde podem ser detetados clinicamente; consiste também na intervenção médica imediata e adequada em caso de exposição acidental. Os produtos químicos menos tóxicos devem substituir os mais tóxicos, os processos devem ser fechados sempre que possível e uma boa ventilação é essencial.
Embora todos os meios para prevenir ou minimizar as exposições devam ser implementados, se a exposição ocorrer (por exemplo, um produto químico é derramado), devem ser implementados procedimentos para garantir uma resposta imediata e apropriada para evitar mais exposição.
Aplicação dos Princípios Gerais de Controle de Perigos Químicos no Ambiente Hospitalar
O primeiro passo no controle de perigo é identificação de perigo. Isso, por sua vez, requer um conhecimento das propriedades físicas, constituintes químicos e propriedades toxicológicas dos produtos químicos em questão. As folhas de dados de segurança de materiais (MSDSs), que estão se tornando cada vez mais disponíveis por exigência legal em muitos países, listam essas propriedades. O profissional de saúde ocupacional vigilante, no entanto, deve reconhecer que o MSDS pode estar incompleto, particularmente no que diz respeito aos efeitos de longo prazo ou efeitos de exposição crônica a baixas doses. Portanto, uma pesquisa bibliográfica pode ser contemplada para complementar o material MSDS, quando apropriado.
O segundo passo no controle de um perigo é caracterizando o risco. O produto químico representa um risco cancerígeno? É um alérgeno? Um teratógeno? São principalmente os efeitos de irritação de curto prazo que são motivo de preocupação? A resposta a estas questões influenciará a forma como a exposição é avaliada.
O terceiro passo no controle de riscos químicos é avaliar a exposição real. A discussão com os profissionais de saúde que utilizam o produto em questão é o elemento mais importante neste esforço. Métodos de monitoramento são necessários em algumas situações para verificar se os controles de exposição estão funcionando adequadamente. Estas podem ser amostragens de área, amostras aleatórias ou integradas, dependendo da natureza da exposição; pode ser amostragem pessoal; em alguns casos, conforme discutido abaixo, o monitoramento médico pode ser contemplado, mas geralmente como último recurso e apenas como reforço para outros meios de avaliação da exposição.
Uma vez conhecidas as propriedades do produto químico em questão, e avaliada a natureza e a extensão da exposição, pode-se determinar o grau de risco. Isso geralmente requer que pelo menos alguma informação dose-resposta esteja disponível.
Depois de avaliar o risco, a próxima série de etapas é, obviamente, controlar a exposição, de modo a eliminar ou, pelo menos, minimizar o risco. Isso envolve, antes de mais nada, a aplicação dos princípios gerais de controle de exposição.
Organização de um programa de controle químico em hospitais
Os obstáculos tradicionais
A implementação de programas adequados de saúde ocupacional em estabelecimentos de saúde ficou para trás no reconhecimento dos perigos. As relações trabalhistas estão cada vez mais forçando a administração do hospital a examinar todos os aspectos de seus benefícios e serviços aos funcionários, pois os hospitais não estão mais isentos tacitamente por costume ou privilégio. As mudanças legislativas agora estão obrigando os hospitais em muitas jurisdições a implementar programas de controle.
No entanto, os obstáculos permanecem. A preocupação do hospital com o atendimento ao paciente, enfatizando o tratamento em vez da prevenção, e o pronto acesso da equipe a “consultas de corredor” informais, dificultaram a implementação rápida de programas de controle. O fato de químicos de laboratório, farmacêuticos e uma série de cientistas médicos com considerável experiência toxicológica estarem fortemente representados na administração, em geral, não serviu para acelerar o desenvolvimento de programas. A pergunta pode ser feita: “Por que precisamos de um higienista ocupacional quando temos todos esses especialistas em toxicologia?” Na medida em que as mudanças nos procedimentos ameaçam impactar nas tarefas e serviços prestados por esse pessoal altamente qualificado, a situação pode se agravar: “Não podemos eliminar o uso da Substância X, pois é o melhor bactericida que existe”. Ou, “Se seguirmos o procedimento que você está recomendando, o atendimento ao paciente será prejudicado”. Além disso, a atitude de “não precisamos de treinamento” é comum entre os profissionais de saúde e dificulta a implementação dos componentes essenciais do controle de riscos químicos. A nível internacional, o clima de contenção de custos nos cuidados de saúde é claramente também um obstáculo.
Outro problema de particular preocupação nos hospitais é a preservação da confidencialidade das informações pessoais dos profissionais de saúde. Embora os profissionais de saúde ocupacional precisem apenas indicar que a Sra. X não pode trabalhar com o produto químico Z e precisa ser transferida, os médicos curiosos geralmente são mais propensos a pressionar pela explicação clínica do que seus colegas fora da área de saúde. A Sra. X pode ter doença hepática e a substância é uma toxina hepática; ela pode ser alérgica ao produto químico; ou ela pode estar grávida e a substância tem propriedades teratogênicas potenciais. Embora a necessidade de alterar a atribuição de trabalho de determinados indivíduos não deva ser rotineira, a confidencialidade dos detalhes médicos deve ser protegida, se necessário.
Legislação do direito de saber
Muitas jurisdições em todo o mundo implementaram legislação de direito de saber. No Canadá, por exemplo, o WHMIS revolucionou o manuseio de produtos químicos na indústria. Este sistema nacional tem três componentes: (1) a rotulagem de todas as substâncias perigosas com rótulos padronizados indicando a natureza do perigo; (2) o fornecimento de MSDSs com os constituintes, perigos e medidas de controle para cada substância; e (3) o treinamento de trabalhadores para entender os rótulos e MSDSs e usar o produto com segurança.
De acordo com o WHMIS no Canadá e os requisitos de comunicações de perigo da OSHA nos Estados Unidos, os hospitais são obrigados a fazer inventários de todos os produtos químicos nas instalações para que aqueles que são “substâncias controladas” possam ser identificados e tratados de acordo com a legislação. No processo de cumprimento dos requisitos de treinamento desses regulamentos, os hospitais tiveram que contratar profissionais de saúde ocupacional com experiência adequada e os benefícios derivados, particularmente quando os programas bipartidos de formação de instrutores foram conduzidos, incluíram um novo espírito para trabalhar cooperativamente para abordar outras questões de saúde e segurança.
Compromisso corporativo e o papel dos comitês conjuntos de saúde e segurança
O elemento mais importante para o sucesso de qualquer programa de saúde e segurança ocupacional é o compromisso corporativo para garantir sua implementação bem-sucedida. Políticas e procedimentos relativos ao manuseio seguro de produtos químicos em hospitais devem ser escritos, discutidos em todos os níveis da organização e adotados e aplicados como política corporativa. O controle de riscos químicos em hospitais deve ser abordado por políticas gerais e específicas. Por exemplo, deve haver uma política de responsabilidade pela implementação da legislação do direito de saber que descreva claramente as obrigações de cada parte e os procedimentos a serem seguidos pelos indivíduos em cada nível da organização (por exemplo, quem escolhe os instrutores, quanto tempo de trabalho é permitido para preparação e realização de treinamento, a quem deve ser comunicada a falta de comparecimento e assim por diante). Deve haver uma política genérica de limpeza de derramamento indicando a responsabilidade do trabalhador e do departamento onde ocorreu o derramamento, as indicações e protocolo para notificar a equipe de resposta a emergências, incluindo as autoridades e especialistas internos e externos apropriados, acompanhamento provisões para trabalhadores expostos e assim por diante. Políticas específicas também devem existir em relação ao manuseio, armazenamento e descarte de classes específicas de produtos químicos tóxicos.
Não só é essencial que a administração esteja fortemente comprometida com esses programas; a força de trabalho, por meio de seus representantes, também deve estar ativamente envolvida no desenvolvimento e implementação de políticas e procedimentos. Algumas jurisdições têm comitês conjuntos de saúde e segurança (gerência de trabalho) com mandato legislativo que se reúnem em um intervalo mínimo prescrito (bimestralmente no caso de hospitais de Manitoba), têm procedimentos operacionais escritos e mantêm atas detalhadas. De fato, ao reconhecer a importância desses comitês, o Conselho de Compensação dos Trabalhadores de Manitoba (WCB) oferece um desconto nos prêmios do WCB pagos pelos empregadores com base no funcionamento bem-sucedido desses comitês. Para serem eficazes, os membros devem ser escolhidos de forma adequada – especificamente, devem ser eleitos por seus pares, devem ter conhecimento da legislação, ter educação e treinamento apropriados e ter tempo suficiente para conduzir não apenas investigações de incidentes, mas também inspeções regulares. Com relação ao controle químico, o comitê conjunto tem um papel pró-ativo e reativo: auxiliando na definição de prioridades e no desenvolvimento de políticas preventivas, além de servir como caixa de ressonância para os trabalhadores que não estão satisfeitos com o fato de todos os controles apropriados serem sendo implementado.
A equipe multidisciplinar
Conforme observado acima, o controle de riscos químicos em hospitais requer um esforço multidisciplinar. No mínimo, requer experiência em higiene ocupacional. Geralmente os hospitais têm departamentos de manutenção que têm dentro de si os conhecimentos de engenharia e planta física para auxiliar um higienista a determinar se são necessárias alterações no local de trabalho. Os enfermeiros do trabalho também desempenham um papel proeminente na avaliação da natureza das preocupações e queixas e na assistência a um médico do trabalho na verificação da necessidade de intervenção clínica. Nos hospitais, é importante reconhecer que muitos profissionais de saúde possuem conhecimentos bastante relevantes para o controle de riscos químicos. Seria impensável desenvolver políticas e procedimentos para o controle de produtos químicos de laboratório sem o envolvimento de químicos de laboratório, por exemplo, ou procedimentos para manipulação de drogas antineoplásicas sem o envolvimento da equipe de oncologia e farmacologia. Embora seja sensato que os profissionais de saúde ocupacional de todos os setores consultem o pessoal de linha antes de implementar medidas de controle, seria um erro imperdoável deixar de fazê-lo em ambientes de assistência à saúde.
A coleta de dados
Como em todas as indústrias e com todos os perigos, os dados precisam ser compilados para ajudar na definição de prioridades e na avaliação do sucesso dos programas. No que diz respeito à coleta de dados sobre perigos químicos em hospitais, pelo menos, os dados precisam ser mantidos sobre exposições acidentais e derramamentos (para que essas áreas possam receber atenção especial para evitar recorrências); a natureza das preocupações e reclamações deve ser registrada (por exemplo, odores incomuns); e casos clínicos precisam ser tabulados, para que, por exemplo, seja identificado um aumento de dermatite de uma determinada área ou grupo ocupacional.
Abordagem do berço ao túmulo
Cada vez mais, os hospitais estão se tornando conscientes de sua obrigação de proteger o meio ambiente. Não apenas as propriedades perigosas do local de trabalho, mas também as propriedades ambientais dos produtos químicos estão sendo levadas em consideração. Além disso, não é mais aceitável despejar produtos químicos perigosos no ralo ou liberar vapores nocivos no ar. Um programa de controle químico em hospitais deve, portanto, ser capaz de rastrear os produtos químicos desde sua compra e aquisição (ou, em alguns casos, síntese no local), passando pelo manuseio do trabalho, armazenamento seguro e, finalmente, até seu descarte final.
Conclusão
Agora é reconhecido que existem milhares de produtos químicos potencialmente muito tóxicos no ambiente de trabalho das unidades de saúde; todos os grupos ocupacionais podem estar expostos; e a natureza das exposições são variadas e complexas. No entanto, com uma abordagem sistemática e abrangente, com forte compromisso corporativo e uma força de trabalho totalmente informada e envolvida, os perigos químicos podem ser gerenciados e os riscos associados a esses produtos químicos controlados.
Resíduos de Gases Anestésicos
O uso de anestésicos inalatórios foi introduzido na década de 1840 a 1850. Os primeiros compostos a serem utilizados foram o éter dietílico, o óxido nitroso e o clorofórmio. Ciclopropano e tricloroetileno foram introduzidos muitos anos depois (por volta de 1930-1940), e o uso de fluoroxeno, halotano e metoxiflurano começou na década de 1950. No final da década de 1960, o enflurano estava sendo usado e, finalmente, o isoflurano foi introduzido na década de 1980. O isoflurano é hoje considerado o anestésico inalatório mais utilizado, embora seja mais caro que os demais. Um resumo das características físicas e químicas do metoxiflurano, enflurano, halotano, isoflurano e óxido nitroso, os anestésicos mais comumente usados, é mostrado na tabela 1 (Wade e Stevens 1981).
Tabela 1. Propriedades dos anestésicos inalatórios
|
isoflurano, |
Enflurano, |
halotano, |
metoxiflurano, |
óxido de dinitrogênio, |
|
|
Peso molecular |
184.0 |
184.5 |
197.4 |
165.0 |
44.0 |
|
Ponto de ebulição |
48.5 ° C |
56.5 ° C |
50.2 ° C |
104.7 ° C |
- |
|
Densidade |
1.50 |
1.52 (25 ° C) |
1.86 (22 ° C) |
1.41 (25 ° C) |
- |
|
Pressão de vapor a 20 °C |
250.0 |
175.0 (20 ° C) |
243.0 (20 ° C) |
25.0 (20 ° C) |
- |
|
Cheiro |
Agradável, afiado |
Agradável, como éter |
agradável, doce |
Agradável, frutado |
agradável, doce |
|
Coeficientes de separação: |
|||||
|
Sangue/gás |
1.40 |
1.9 |
2.3 |
13.0 |
0.47 |
|
Cérebro/gás |
3.65 |
2.6 |
4.1 |
22.1 |
0.50 |
|
gordura/gás |
94.50 |
105.0 |
185.0 |
890.0 |
1.22 |
|
Fígado/gás |
3.50 |
3.8 |
7.2 |
24.8 |
0.38 |
|
Músculo/gás |
5.60 |
3.0 |
6.0 |
20.0 |
0.54 |
|
Gás de petróleo |
97.80 |
98.5 |
224.0 |
930.0 |
1.4 |
|
Água/gás |
0.61 |
0.8 |
0.7 |
4.5 |
0.47 |
|
Borracha/gás |
0.62 |
74.0 |
120.0 |
630.0 |
1.2 |
|
Taxa metabólica |
0.20 |
2.4 |
15-20 |
50.0 |
- |
Todos eles, com exceção do óxido nitroso (N2O), são hidrocarbonetos ou éteres líquidos clorofluorados que são aplicados por vaporização. O isoflurano é o mais volátil desses compostos; é a que se metaboliza em menor velocidade e a menos solúvel no sangue, nas gorduras e no fígado.
Normalmente, N2O, um gás, é misturado com um anestésico halogenado, embora às vezes sejam usados separadamente, dependendo do tipo de anestesia que se deseja, das características do paciente e dos hábitos de trabalho do anestesista. As concentrações normalmente utilizadas são de 50 a 66% N2O e até 2 ou 3% do anestésico halogenado (o restante geralmente é oxigênio).
A anestesia do paciente geralmente é iniciada pela injeção de uma droga sedativa seguida de um anestésico inalatório. Os volumes administrados ao paciente são da ordem de 4 ou 5 litros/minuto. Partes do oxigênio e dos gases anestésicos na mistura são retidos pelo paciente enquanto o restante é exalado diretamente para a atmosfera ou é reciclado no respirador, dependendo, entre outras coisas, do tipo de máscara usada, se o paciente está intubado e se um sistema de reciclagem está ou não disponível. Se a reciclagem estiver disponível, o ar exalado pode ser reciclado depois de limpo ou pode ser ventilado para a atmosfera, expelido da sala de cirurgia ou aspirado por vácuo. A reciclagem (circuito fechado) não é um procedimento comum e muitos respiradores não possuem sistema de exaustão; todo o ar exalado pelo paciente, inclusive os gases anestésicos residuais, portanto, acaba no ar da sala cirúrgica.
O número de trabalhadores ocupacionalmente expostos a gases anestésicos residuais é elevado, porque não são apenas os anestesistas e seus auxiliares que estão expostos, mas todas as outras pessoas que passam o tempo nas salas de cirurgia (cirurgiões, enfermeiros e pessoal de apoio), os dentistas que realizar cirurgia odontológica, o pessoal em salas de parto e unidades de terapia intensiva onde os pacientes podem estar sob anestesia inalatória e cirurgiões veterinários. Da mesma forma, a presença de resíduos de gases anestésicos é detectada nas salas de recuperação, onde são exalados por pacientes que estão se recuperando de uma cirurgia. Eles também são detectados em outras áreas adjacentes às salas cirúrgicas porque, por questões de assepsia, as salas cirúrgicas são mantidas em pressão positiva e isso favorece a contaminação das áreas circundantes.
Efeitos na saúde
Os problemas devidos à toxicidade dos gases anestésicos não foram seriamente estudados até a década de 1960, embora alguns anos após o uso de anestésicos inalatórios se tornar comum, a relação entre as doenças (asma, nefrite) que afetaram alguns dos primeiros anestesistas profissionais e seus já se suspeitava do trabalho como tal (Ginesta 1989). Nesse sentido, o surgimento de um estudo epidemiológico de mais de 300 anestesistas na União Soviética, o levantamento de Vaisman (1967), foi o ponto de partida para vários outros estudos epidemiológicos e toxicológicos. Esses estudos - principalmente durante a década de 1970 e a primeira metade da década de 1980 - focaram nos efeitos dos gases anestésicos, na maioria dos casos óxido nitroso e halotano, em pessoas expostas ocupacionalmente a eles.
Os efeitos observados na maioria desses estudos foram aumento de abortos espontâneos entre mulheres expostas durante ou antes da gravidez e entre mulheres parceiras de homens expostos; aumento de malformações congênitas em filhos de mães expostas; e a ocorrência de problemas hepáticos, renais e neurológicos e de alguns tipos de câncer em homens e mulheres (Bruce et al. 1968, 1974; Bruce e Bach 1976). Embora os efeitos tóxicos do óxido nitroso e do halotano (e provavelmente também de seus substitutos) no organismo não sejam exatamente os mesmos, eles são comumente estudados em conjunto, visto que a exposição geralmente ocorre simultaneamente.
Parece provável que haja uma correlação entre essas exposições e um risco aumentado, particularmente de abortos espontâneos e malformações congênitas em filhos de mulheres expostas durante a gravidez (Stoklov et al. 1983; Spence 1987; Johnson, Buchan e Reif 1987). Como resultado, muitas das pessoas expostas expressaram grande preocupação. A análise estatística rigorosa desses dados, no entanto, lança dúvidas sobre a existência de tal relação. Estudos mais recentes reforçam essas dúvidas, enquanto os estudos cromossômicos apresentam resultados ambíguos.
Os trabalhos publicados por Cohen e colegas (1971, 1974, 1975, 1980), que realizaram extensos estudos para a American Society of Anesthetists (ASA), constituem uma série bastante extensa de observações. Publicações de acompanhamento criticaram alguns dos aspectos técnicos dos estudos anteriores, principalmente no que diz respeito à metodologia de amostragem e, principalmente, à seleção adequada de um grupo de controle. Outras deficiências incluíam a falta de informações confiáveis sobre as concentrações às quais os indivíduos foram expostos, a metodologia para lidar com falsos positivos e a falta de controles para fatores como uso de tabaco e álcool, histórias reprodutivas anteriores e infertilidade voluntária. Consequentemente, alguns dos estudos são agora considerados inválidos (Edling 1980; Buring et al. 1985; Tannenbaum e Goldberg 1985).
Estudos de laboratório mostraram que a exposição de animais a concentrações ambientais de gases anestésicos equivalentes àquelas encontradas em salas de cirurgia causa deterioração em seu desenvolvimento, crescimento e comportamento adaptativo (Ferstandig 1978; ACGIH 1991). Estes não são conclusivos, no entanto, uma vez que algumas dessas exposições experimentais envolveram níveis anestésicos ou subanestésicos, concentrações significativamente mais altas do que os níveis de gases residuais normalmente encontrados no ar da sala de cirurgia (Saurel-Cubizolles et al. 1994; Tran et al. 1994).
No entanto, mesmo reconhecendo que não está definitivamente estabelecida uma relação entre os efeitos deletérios e as exposições a gases anestésicos residuais, o fato é que a presença desses gases e seus metabólitos é facilmente detectada no ar das salas cirúrgicas, no ar exalado e no fluidos biológicos. Consequentemente, uma vez que há preocupação com sua toxicidade potencial e porque é tecnicamente viável fazê-lo sem esforço ou despesa excessivos, seria prudente tomar medidas para eliminar ou reduzir ao mínimo as concentrações de gases anestésicos residuais em salas de cirurgia e áreas próximas (Rosell, Luna e Guardino 1989; NIOSH 1994).
Níveis Máximos de Exposição Permitidos
A Conferência Americana de Higienistas Industriais Governamentais (ACGIH) adotou um valor-limite médio ponderado pelo tempo (TLV-TWA) de 50 ppm para óxido nitroso e halotano (ACGIH 1994). O TLV-TWA é a diretriz para a produção do composto, e as recomendações para salas cirúrgicas são de que sua concentração seja mantida em nível baixo, abaixo de 1 ppm (ACGIH 1991). O NIOSH estabelece um limite de 25 ppm para óxido nitroso e de 1 ppm para anestésicos halogenados, com a recomendação adicional de que, quando usados em conjunto, a concentração de compostos halogenados seja reduzida a um limite de 0.5 ppm (NIOSH 1977b).
Com relação aos valores em fluidos biológicos, o limite recomendado para óxido nitroso na urina após 4 horas de exposição a concentrações ambientais médias de 25 ppm varia de 13 a 19 μg/L, e para 4 horas de exposição a concentrações ambientais médias de 50 ppm , a faixa é de 21 a 39 μg/L (Guardino e Rosell 1995). Se a exposição for a uma mistura de anestésico halogenado e óxido nitroso, a medição dos valores do óxido nitroso é utilizada como base para o controle da exposição, pois quanto mais altas forem as concentrações, a quantificação torna-se mais fácil.
Medição Analítica
A maioria dos procedimentos descritos para medição de anestésicos residuais no ar baseia-se na captura desses compostos por adsorção ou em bolsa ou recipiente inerte, para posterior análise por cromatografia gasosa ou espectroscopia de infravermelho (Guardino e Rosell 1985). A cromatografia gasosa também é empregada para medir o óxido nitroso na urina (Rosell, Luna e Guardino 1989), enquanto o isoflurano não é facilmente metabolizado e, portanto, raramente é medido.
Níveis comuns de concentrações residuais no ar das salas de cirurgia
Na ausência de medidas preventivas, como a extração de gases residuais e/ou a introdução de um suprimento adequado de ar novo na sala de operação, foram medidas concentrações pessoais de mais de 6,000 ppm de óxido nitroso e 85 ppm de halotano (NIOSH 1977 ). Concentrações de até 3,500 ppm e 20 ppm, respectivamente, no ar ambiente das salas de operação, foram medidas. A implementação de medidas corretivas pode reduzir essas concentrações a valores abaixo dos limites ambientais citados anteriormente (Rosell, Luna e Guardino 1989).
Fatores que afetam a concentração de gases anestésicos residuais
Os fatores que afetam mais diretamente a presença de gases anestésicos residuais no ambiente da sala de cirurgia são os seguintes.
Método de anestesia. A primeira questão a considerar é o método de anestesia, por exemplo, se o paciente está ou não intubado e o tipo de máscara facial que está sendo usada. Em cirurgias odontológicas, laríngeas ou outras formas em que a intubação é proibida, o ar expirado do paciente seria uma fonte importante de emissões de gases residuais, a menos que o equipamento especificamente projetado para capturar essas exalações seja colocado adequadamente perto da zona de respiração do paciente. Consequentemente, os cirurgiões-dentistas e orais são considerados particularmente em risco (Cohen, Belville e Brown 1975; NIOSH 1977a), assim como os veterinários (Cohen, Belville e Brown 1974; Moore, Davis e Kaczmarek 1993).
Proximidade ao foco de emissão. Como é usual na higiene industrial, quando existe o ponto conhecido de emissão de um contaminante, a proximidade da fonte é o primeiro fator a ser considerado quando se trata de exposição pessoal. Neste caso, os anestesistas e seus assistentes são as pessoas mais diretamente afetadas pela emissão de gases residuais anestésicos, tendo sido medidas concentrações pessoais da ordem de duas vezes os níveis médios encontrados no ar das salas de cirurgia (Guardino e Rosell 1985 ).
Tipo de circuito. Escusado será dizer que nos poucos casos em que se utilizam circuitos fechados, com reinspiração após a depuração do ar e reposição do oxigénio e dos anestésicos necessários, não haverá emissões excepto em caso de avaria do equipamento ou de fuga existe. Noutros casos, dependerá das características do sistema utilizado, bem como da possibilidade ou não de adicionar um sistema de extração ao circuito.
A concentração de gases anestésicos. Outro fator a ter em conta são as concentrações dos anestésicos utilizados, pois, obviamente, essas concentrações e as quantidades encontradas no ar da sala de cirurgia estão diretamente relacionadas (Guardino e Rosell 1985). Este fator é especialmente importante quando se trata de procedimentos cirúrgicos de longa duração.
Tipo de procedimentos cirúrgicos. A duração das operações, o tempo decorrido entre os procedimentos realizados na mesma sala cirúrgica e as características específicas de cada procedimento – que muitas vezes determinam quais anestésicos serão utilizados – são outros fatores a serem considerados. A duração da operação afeta diretamente a concentração residual de anestésicos no ar. Em salas cirúrgicas onde os procedimentos são programados sucessivamente, o tempo decorrido entre eles também afeta a presença de gases residuais. Estudos feitos em grandes hospitais com uso ininterrupto das salas de cirurgia ou com salas de cirurgia de emergência que são usadas além dos horários de trabalho padrão, ou em salas de cirurgia usadas para procedimentos prolongados (transplantes, laringotomias), mostram que níveis substanciais de gases residuais são detectados antes mesmo o primeiro procedimento do dia. Isso contribui para o aumento dos níveis de gases residuais nos procedimentos subsequentes. Por outro lado, existem procedimentos que requerem interrupções temporárias da anestesia inalatória (nos casos em que é necessária a circulação extracorpórea, por exemplo), e isso também interrompe a emissão de gases anestésicos residuais para o ambiente (Guardino e Rosell 1985).
Características específicas da sala de cirurgia. Estudos feitos em salas de operação de diferentes tamanhos, design e ventilação (Rosell, Luna e Guardino 1989) demonstraram que essas características influenciam muito a concentração de gases anestésicos residuais na sala. Salas cirúrgicas grandes e não particionadas tendem a ter as menores concentrações medidas de gases residuais anestésicos, enquanto em salas cirúrgicas pequenas (por exemplo, salas cirúrgicas pediátricas) as concentrações medidas de gases residuais geralmente são maiores. O sistema de ventilação geral da sala cirúrgica e seu bom funcionamento é fator fundamental para a redução da concentração de resíduos anestésicos; o projeto do sistema de ventilação também afeta a circulação de gases residuais dentro da sala de operação e as concentrações em diferentes locais e em várias alturas, algo que pode ser facilmente verificado por meio de coleta cuidadosa de amostras.
Características específicas do equipamento de anestesia. A emissão de gases para o ambiente da sala cirúrgica depende diretamente das características do equipamento de anestesia utilizado. O projeto do sistema, se inclui um sistema para o retorno de gases em excesso, se pode ser conectado a um vácuo ou ventilado para fora da sala de cirurgia, se possui vazamentos, linhas desconectadas e assim por diante, sempre deve ser considerado quando determinar a presença de resíduos de gases anestésicos na sala de cirurgia.
Fatores específicos do anestesista e de sua equipe. O anestesista e sua equipe são o último elemento a ser considerado, mas não necessariamente o menos importante. O conhecimento do equipamento de anestesia, de seus possíveis problemas e do nível de manutenção que ele recebe, tanto pela equipe quanto pela equipe de manutenção do hospital, são fatores que afetam muito diretamente a emissão de gases residuais no ar da sala cirúrgica ( Guardino e Rosell 1995). Tem sido claramente demonstrado que, mesmo utilizando tecnologia adequada, a redução das concentrações ambientais de gases anestésicos não pode ser alcançada se uma filosofia preventiva estiver ausente das rotinas de trabalho dos anestesistas e seus auxiliares (Guardino e Rosell 1992).
Medidas preventivas
As ações preventivas básicas necessárias para reduzir efetivamente a exposição ocupacional a gases anestésicos residuais podem ser resumidas nos seis pontos a seguir:
- Os gases anestésicos devem ser considerados como riscos ocupacionais. Mesmo que do ponto de vista científico não tenha sido demonstrado de forma conclusiva que os gases anestésicos têm um efeito deletério grave sobre a saúde das pessoas expostas ocupacionalmente, há uma grande probabilidade de que alguns dos efeitos aqui mencionados estejam diretamente relacionados à exposição a resíduos gases anestésicos. Por esse motivo, é uma boa ideia considerá-los riscos ocupacionais tóxicos.
- Sistemas de remoção devem ser usados para gases residuais. Os sistemas de remoção são o hardware técnico mais eficaz para a redução de gases residuais no ar da sala de cirurgia (NIOSH 1975). Esses sistemas devem obedecer a dois princípios básicos: devem armazenar e/ou eliminar adequadamente todo o volume de ar expirado pelo paciente e devem ser projetados para garantir que nem a respiração do paciente nem o bom funcionamento do equipamento de anestesia sejam prejudicados. afetados—com dispositivos de segurança separados para cada função. As técnicas mais comumente empregadas são: conexão direta a uma saída de vácuo com câmara reguladora flexível que permite a emissão descontínua dos gases do ciclo respiratório; direcionar o fluxo dos gases exalados pelo paciente para o vácuo sem conexão direta; e direcionar o fluxo de gases provenientes do paciente para o retorno do sistema de ventilação instalado na sala cirúrgica e expulsar esses gases da sala cirúrgica e do prédio. Todos esses sistemas são tecnicamente fáceis de implementar e muito econômicos; o uso de respiradores instalados como parte do projeto é recomendado. Nos casos em que sistemas que eliminem gases residuais diretamente não possam ser usados devido às características especiais de um procedimento, a extração localizada pode ser empregada próximo à fonte de emissão, desde que não afete o sistema de ventilação geral ou a pressão positiva na sala de cirurgia .
- Ventilação geral com um mínimo de 15 renovações/hora na sala de cirurgia deve ser garantida. A ventilação geral da sala cirúrgica deve ser perfeitamente regulada. Ele não deve apenas manter a pressão positiva e responder às características termohigrométricas do ar ambiente, mas também fornecer um mínimo de 15 a 18 renovações por hora. Além disso, um procedimento de monitoramento deve estar em vigor para garantir seu funcionamento adequado.
- A manutenção preventiva do circuito de anestesia deve ser planejada e regular. Devem ser estabelecidos procedimentos de manutenção preventiva que incluam inspeções regulares dos respiradores. A verificação de que não há emissão de gases para o ar ambiente deve fazer parte do protocolo seguido quando o equipamento é ligado pela primeira vez, devendo ser verificado o seu bom funcionamento no que diz respeito à segurança do paciente. O bom funcionamento do circuito de anestesia deve ser verificado verificando vazamentos, substituindo periodicamente os filtros e verificando as válvulas de segurança.
- Controles ambientais e biológicos devem ser usados. A implementação de controlos ambientais e biológicos fornece informação não só sobre o correto funcionamento dos vários elementos técnicos (extração de gases, ventilação geral), mas também sobre se os procedimentos de trabalho são adequados para reduzir a emissão de gases residuais para a atmosfera. Hoje esses controles não apresentam problemas técnicos e podem ser implementados economicamente, por isso são recomendados.
- A educação e o treinamento do pessoal exposto são cruciais. Alcançar uma redução efetiva da exposição ocupacional a gases anestésicos residuais requer educar todo o pessoal da sala de cirurgia sobre os riscos potenciais e treiná-los nos procedimentos necessários. Isto é particularmente aplicável aos anestesistas e seus assistentes que estão mais diretamente envolvidos e aos responsáveis pela manutenção do equipamento de anestesia e ar condicionado.
Conclusão
Embora não tenha sido definitivamente comprovado, há evidências suficientes para sugerir que a exposição a gases anestésicos residuais pode ser prejudicial aos profissionais de saúde. Natimortos e malformações congênitas em crianças nascidas de trabalhadoras e esposas de trabalhadores masculinos representam as principais formas de toxicidade. Por ser tecnicamente viável e de baixo custo, é desejável reduzir ao mínimo a concentração desses gases no ar ambiente das salas cirúrgicas e áreas adjacentes. Isso requer não apenas o uso e manutenção correta dos equipamentos de anestesia e sistemas de ventilação/ar condicionado, mas também a educação e treinamento de todo o pessoal envolvido, especialmente anestesistas e seus assistentes, que geralmente estão expostos a concentrações mais altas. Dadas as condições de trabalho peculiares às salas de operação, a doutrinação dos hábitos e procedimentos de trabalho corretos é muito importante para tentar reduzir ao mínimo a quantidade de gases residuais anestésicos no ar.
Profissionais de saúde e alergia ao látex
Com o advento das precauções universais contra infecções transmitidas pelo sangue, que determinam o uso de luvas sempre que os profissionais de saúde forem expostos a pacientes ou materiais que possam estar infectados com hepatite B ou HIV, a frequência e a gravidade das reações alérgicas ao látex de borracha natural (NRL) aumentaram para cima. Por exemplo, o Departamento de Dermatologia da Universidade de Erlangen-Nuremberg, na Alemanha, relatou um aumento de 12 vezes no número de pacientes com alergia ao látex entre 1989 e 1995. As manifestações sistêmicas mais graves aumentaram de 10.7% em 1989 para 44% em 1994- 1995 (Hesse et al. 1996).
Parece irônico que tanta dificuldade seja atribuída às luvas de borracha quando elas foram originalmente introduzidas no final do século XIX para proteger as mãos de enfermeiras e outros profissionais de saúde. Esta foi a era da cirurgia anti-séptica em que os instrumentos e locais operatórios eram banhados em soluções cáusticas de ácido carbólico e bicloreto de mercúrio. Estes não só mataram os germes, mas também maceraram as mãos da equipe cirúrgica. De acordo com o que se tornou uma lenda romântica, William Stewart Halsted, um dos “gigantes” cirúrgicos da época, a quem se atribui uma série de contribuições para as técnicas de cirurgia, teria “inventado” as luvas de borracha por volta de 1890 para fazer era mais agradável ficar de mãos dadas com Caroline Hampton, sua instrumentadora, com quem ele se casou mais tarde (Townsend 1994). Embora Halsted possa ser creditado por introduzir e popularizar o uso de luvas cirúrgicas de borracha nos Estados Unidos, muitos outros tiveram uma participação nisso, de acordo com Miller (1982), que citou um relatório de seu uso no Reino Unido publicado meio século antes (Acton 1848).
Alergia ao látex
A alergia ao NRL é descrita de forma sucinta por Taylor e Leow (ver o artigo “Dermatite de contato com borracha e alergia ao látex” no capítulo Indústria da borracha) como “uma reação alérgica tipo I imediata mediada por imunoglobulina E, quase sempre devido a proteínas NRL presentes em dispositivos de látex médicos e não médicos. O espectro de sinais clínicos varia de urticária de contato, urticária generalizada, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, angioedema (inchaço grave) e asma (sibilos) até anafilaxia (reação alérgica grave com risco de vida)”. Os sintomas podem resultar do contato direto da pele normal ou inflamada com luvas ou outros materiais contendo látex ou indiretamente pelo contato da mucosa ou inalação de proteínas NRL em aerossol ou partículas de pó de talco às quais as proteínas NRL aderiram. Tal contato indireto pode causar uma reação Tipo IV aos aceleradores de borracha. (Aproximadamente 80% da “alergia a luvas de látex” é, na verdade, uma reação Tipo IV aos aceleradores.) O diagnóstico é confirmado por testes de adesivo, picada, arranhão ou outros testes de sensibilidade da pele ou por estudos sorológicos para a imunoglobulina. Em alguns indivíduos, a alergia ao látex está associada à alergia a certos alimentos (por exemplo, banana, castanha, abacate, kiwi e mamão).
Embora mais comum entre os profissionais de saúde, a alergia ao látex também é encontrada entre funcionários de fábricas de borracha, outros trabalhadores que habitualmente usam luvas de borracha (por exemplo, trabalhadores de estufas (Carillo et al. 1995)) e em pacientes com histórico de múltiplos procedimentos cirúrgicos (por exemplo, espinha bífida, anormalidades urogenitais congênitas, etc.) (Blaycock 1995). Casos de reações alérgicas após o uso de preservativos de látex foram relatados (Jonasson, Holm e Leegard 1993) e, em um caso, uma possível reação foi evitada pela obtenção de uma história de reação alérgica a uma touca de natação de borracha (Burke, Wilson e McCord 1995). Reações ocorreram em pacientes sensíveis quando agulhas hipodérmicas usadas para preparar doses de medicamentos parenterais captaram a proteína NRL ao serem empurradas pelas tampas de borracha dos frascos.
De acordo com um estudo recente de 63 pacientes com alergia a NRL, levou em média 5 anos trabalhando com produtos de látex para que os primeiros sintomas, geralmente uma urticária de contato, se desenvolvessem. Alguns também tinham rinite ou dispneia. Demorou, em média, 2 anos adicionais para o aparecimento de sintomas do trato respiratório inferior (Allmeers et al. 1996).
Frequência de alergia ao látex
Para determinar a frequência de alergia a NRL, testes de alergia foram realizados em 224 funcionários da Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati, incluindo enfermeiras, técnicos de laboratório, médicos, terapeutas respiratórios, empregados domésticos e funcionários de escritório (Yassin et al. 1994). Destes, 38 (17%) testaram positivo para extratos de látex; a incidência variou de 0% entre trabalhadores domésticos a 38% entre o pessoal odontológico. A exposição desses indivíduos sensibilizados ao látex causou coceira em 84%, erupção cutânea em 68%, urticária em 55%, lacrimejamento e coceira ocular em 45%, congestão nasal em 39% e espirros em 34%. Anafilaxia ocorreu em 10.5%.
Em um estudo semelhante na Universidade de Oulo, na Finlândia, 56% dos 534 funcionários de hospitais que usavam luvas protetoras de látex ou vinil diariamente apresentavam distúrbios de pele relacionados ao uso das luvas (Kujala e Reilula 1995). Rinorreia ou congestão nasal esteve presente em 13% dos trabalhadores que usaram luvas em pó. A prevalência de sintomas cutâneos e respiratórios foi significativamente maior entre aqueles que usaram as luvas por mais de 2 horas por dia.
Valentino e colegas (1994) relataram asma induzida por látex em quatro profissionais de saúde em um hospital regional italiano, e o Mayo Medical Center em Rochester Minnesota, onde foram avaliados 342 funcionários que relataram sintomas sugestivos de alergia ao látex, registraram 16 episódios de alergia ao látex. anafilaxia em 12 indivíduos (seis episódios ocorreram após o teste cutâneo) (Hunt et al. 1995). Os pesquisadores de Mayo também relataram sintomas respiratórios em trabalhadores que não usavam luvas, mas trabalhavam em áreas onde um grande número de luvas estava sendo usado, presumivelmente devido a pó de talco/partículas de proteína de látex transportadas pelo ar.
Controle e Prevenção
A medida preventiva mais eficaz é a modificação dos procedimentos padrão para substituir o uso de luvas e equipamentos feitos com NRL por itens semelhantes feitos de vinil ou outros materiais que não sejam de borracha. Isso requer o envolvimento dos departamentos de compras e suprimentos, que também devem exigir a rotulagem de todos os itens que contenham látex para que possam ser evitados por pessoas com sensibilidade ao látex. Isso é importante não apenas para a equipe, mas também para os pacientes que podem ter um histórico sugestivo de alergia ao látex. O látex aerossolizado, a partir do pó de látex, também é problemático. Os profissionais de saúde que são alérgicos ao látex e que não usam luvas de látex ainda podem ser afetados pelas luvas de látex em pó usadas pelos colegas de trabalho. Um problema significativo é apresentado pela ampla variação no teor de alergênico do látex entre luvas de diferentes fabricantes e, de fato, entre diferentes lotes de luvas do mesmo fabricante.
Os fabricantes de luvas estão experimentando luvas usando formulações com quantidades menores de NRL, bem como revestimentos que evitarão a necessidade de pó de talco para tornar as luvas fáceis de colocar e tirar. O objetivo é fornecer luvas confortáveis, fáceis de usar e não alergênicas que ainda forneçam barreiras eficazes à transmissão do vírus da hepatite B, HIV e outros patógenos.
Um histórico médico cuidadoso, com ênfase particular em exposições anteriores ao látex, deve ser obtido de todos os profissionais de saúde que apresentem sintomas sugestivos de alergia ao látex. Em casos suspeitos, a evidência de sensibilidade ao látex pode ser confirmada por teste cutâneo ou sorológico. Uma vez que existe evidentemente o risco de provocar uma reação anafilática, o teste cutâneo só deve ser realizado por pessoal médico experiente.
Atualmente, os alérgenos para dessensibilização não estão disponíveis, de modo que o único remédio é evitar a exposição a produtos que contenham NRL. Em alguns casos, isso pode exigir uma mudança de emprego. Weido e Sim (1995) da Divisão Médica da Universidade do Texas em Galveston sugerem aconselhar os indivíduos em grupos de alto risco a carregar epinefrina auto-injetável para uso no caso de uma reação sistêmica.
Após o aparecimento de vários grupos de casos de alergia ao látex em 1990, o Mayo Medical Center em Rochester, Minnesota, formou um grupo de trabalho multidisciplinar para tratar do problema (Hunt et al. 1996). Posteriormente, esta foi formalizada num Grupo de Trabalho de Alergia ao Látex com membros dos departamentos de alergia, medicina preventiva, dermatologia e cirurgia, bem como o Diretor de Compras, o Diretor Clínico de Enfermagem Cirúrgica e o Diretor de Saúde do Trabalhador. Artigos sobre alergia ao látex foram publicados em boletins informativos e boletins informativos para educar os 20,000 membros da força de trabalho sobre o problema e encorajar aqueles com sintomas sugestivos a procurar consulta médica. Foi desenvolvida uma abordagem padronizada para testar a sensibilidade ao látex e técnicas para quantificar a quantidade de alérgenos de látex em produtos manufaturados e a quantidade e o tamanho das partículas de alérgenos de látex transportados pelo ar. Este último provou ser suficientemente sensível para medir a exposição de trabalhadores individuais durante a execução de tarefas específicas de alto risco. Foram iniciadas etapas para monitorar uma transição gradual para luvas com baixo teor de alérgenos (um efeito incidental foi a redução de seu custo ao concentrar as compras de luvas entre os poucos fornecedores que poderiam atender aos requisitos de baixo teor de alérgenos) e para minimizar a exposição de funcionários e pacientes com sensibilidade conhecida para NLR.
Para alertar o público sobre os riscos da alergia ao NLR, foi formado um grupo de consumidores, a Rede de Apoio à Alergia ao Látex do Vale de Delaware. Este grupo criou um site na Internet (http://www.latex.org) e mantém uma linha telefônica gratuita (1-800 LATEXNO) para fornecer informações factuais atualizadas sobre alergia ao látex para pessoas com esse problema e para aqueles que cuidam delas. Essa entidade, que conta com um Grupo Consultivo Médico, mantém uma Biblioteca de Literatura e um Centro de Produtos e incentiva a troca de experiências entre quem já teve reações alérgicas.
Conclusão
As alergias ao látex estão se tornando um problema cada vez mais importante entre os profissionais de saúde. A solução está em minimizar o contato com o alérgeno do látex em seu ambiente de trabalho, principalmente pela substituição de luvas e aparelhos cirúrgicos sem látex.
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