Баннер 17

 

97. Медицинские учреждения и услуги

Редактор главы: Аннели Ясси


Содержание

Таблицы и рисунки

Здравоохранение: его природа и проблемы гигиены труда
Аннали Ясси и Леон Дж. Уоршоу

Социальные службы
Сьюзан Нобель

Работники по уходу на дому: опыт Нью-Йорка
Ленора Колберт

Практика охраны труда и техники безопасности: российский опыт
Валерий Петрович Капцов и Людмила Петровна Коротич

Эргономика и забота о здоровье

Больничная эргономика: обзор
Мадлен Р. Эстрин-Бехар

Напряжение в работе здравоохранения
Мадлен Р. Эстрин-Бехар

     Практический пример: человеческий фактор и критические задачи: подходы к повышению производительности системы

Графики работы и ночная работа в здравоохранении
Мадлен Р. Эстрин-Бехар

Физическая среда и здравоохранение

Воздействие физических агентов
Роберт М. Леви

Эргономика физической рабочей среды
Мадлен Р. Эстрин-Бехар

Профилактика и лечение болей в спине у медсестер
Ульрих Штёссель

     Тематическое исследование: лечение болей в спине
     Леон Дж. Уоршоу

Работники здравоохранения и инфекционные заболевания

Обзор инфекционных заболеваний
Фридрих Хофманн

Профилактика профессионального заражения патогенами, передающимися через кровь
Линда С. Мартин, Роберт Дж. Маллан и Дэвид М. Белл 

Профилактика, контроль и эпиднадзор за туберкулезом
Роберт Дж. Муллан

Химические вещества в среде здравоохранения

Обзор химических опасностей в здравоохранении
Джин Магер Стеллман 

Управление химическими опасностями в больницах
Аннали Ясси

Отработанные анестезирующие газы
Ксавьер Гуардино Сола

Медицинские работники и аллергия на латекс
Леон Дж. Уоршоу

Больничная среда

Здания для медицинских учреждений
Чезаре Катананти, Джанфранко Дамиани и Джованни Капелли

Больницы: проблемы окружающей среды и общественного здравоохранения
депутат Ариас

Управление больничными отходами
депутат Ариас

Управление утилизацией опасных отходов в соответствии с ISO 14000
Джерри Шпигель и Джон Реймер

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Примеры функций здравоохранения
2. 1995 встроенных уровней звука
3. Эргономичные варианты шумоподавления
4. Общее количество травм (одна больница)
5. Распределение времени медсестер
6. Количество отдельных сестринских задач
7. Распределение времени медсестер
8. Когнитивное и аффективное напряжение и выгорание
9. Распространенность жалоб на работу по сменам
10. Врожденные аномалии после краснухи
11. Показания к прививкам
12. Постконтактная профилактика
13. Рекомендации Службы общественного здравоохранения США
14. Категории химических веществ, используемых в здравоохранении
15. Химические вещества, цитируемые HSDB
16. Свойства ингаляционных анестетиков
17. Выбор материалов: критерии и переменные
18. Требования к вентиляции
19. Инфекционные заболевания и отходы III группы
20. Иерархия документации HSC EMS
21. Роль и обязанности
22. Входы процесса
23. Список мероприятий

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

HCF020F1HCF020F2HCF020F3HCF020F4HCF020F5HCF020F6HCF020F7HCF020F8HCF020F9HCF20F10HCF060F5HCF060F4


Нажмите, чтобы вернуться к началу страницы

Автор: Мадлен Р. Эстрин-Бехар.

Эргономика — это прикладная наука, которая занимается адаптацией работы и рабочего места к характеристикам и способностям работника, чтобы он или она могли выполнять свои обязанности эффективно и безопасно. Он касается физических возможностей работника в связи с физическими требованиями работы (например, сила, выносливость, ловкость, гибкость, способность выдерживать положения и позы, острота зрения и слуха), а также его или ее умственного и эмоционального состояния в связи с к тому, как организована работа (например, график работы, рабочая нагрузка и связанный с работой стресс). В идеале мебель, оборудование и инструменты, используемые работником, а также рабочая среда должны быть приспособлены для того, чтобы работник мог адекватно работать без риска для себя, коллег и общества. Иногда необходимо улучшить адаптацию рабочего к работе посредством, например, специальной подготовки и использования средств индивидуальной защиты.

С середины 1970-х годов применение эргономики к больничным работникам расширилось. В настоящее время он предназначен для тех, кто занимается непосредственным уходом за пациентами (например, врачей и медсестер), тех, кто занимается вспомогательными услугами (например, техников, сотрудников лабораторий, фармацевтов и социальных работников) и тех, кто оказывает вспомогательные услуги (например, административный и канцелярский персонал, обслуживающий персонал, обслуживающий персонал, обслуживающий персонал и охрана).

Были проведены обширные исследования эргономики госпитализации, при этом в большинстве исследований была сделана попытка определить, в какой степени администраторы больниц должны предоставлять больничному персоналу свободу действий при разработке стратегий, позволяющих совмещать приемлемую рабочую нагрузку с хорошим качеством обслуживания. В последние годы в больницах все большее распространение получает эргономика участия. В частности, палаты были реорганизованы на основе эргономического анализа деятельности, проведенного в сотрудничестве с медицинским и парамедицинским персоналом, и эргономика участия использовалась в качестве основы для адаптации оборудования для использования в здравоохранении.

В исследованиях эргономики больниц анализ рабочих мест должен распространяться, по крайней мере, на уровень отделения — расстояние между палатами, количество и расположение оборудования являются ключевыми факторами.

Физическое напряжение является одним из основных факторов, определяющих здоровье медработников и качество оказываемой ими помощи. При этом необходимо также учитывать частые перерывы в уходе за больными и воздействие психологических факторов, связанных с серьезными заболеваниями, старением и смертью. Учет всех этих факторов является трудной задачей, но подходы, сосредоточенные только на отдельных факторах, не улучшат ни условия труда, ни качество ухода. Точно так же восприятие пациентами качества их пребывания в больнице определяется эффективностью получаемой ими помощи, их отношениями с врачами и другим персоналом, питанием и архитектурной средой.

Основой больничной эргономики является изучение суммы и взаимодействия личностных факторов (например, усталости, физической формы, возраста и подготовки) и косвенных факторов (например, организации труда, графика, планировки этажей, мебели, оборудования, коммуникации и психологической поддержки на работе). команда), которые в совокупности влияют на выполнение работы. Точное определение фактической работы, выполняемой медицинскими работниками, зависит от эргономического наблюдения за рабочими днями и сбора достоверной и объективной информации о движениях, позах, когнитивных способностях и эмоциональном контроле, необходимых для удовлетворения рабочих требований. Это помогает выявить факторы, которые могут помешать эффективной, безопасной, комфортной и здоровой работе. Этот подход также проливает свет на то, что работники могут страдать или получать удовольствие от своей работы. Окончательные рекомендации должны учитывать взаимозависимость различных специалистов и вспомогательного персонала, обслуживающего одного и того же пациента.

Эти соображения закладывают основу для дальнейших конкретных исследований. Анализ нагрузки, связанной с использованием основного оборудования (например, кроватей, тележек для еды и мобильного рентгеновского оборудования), может помочь уточнить условия приемлемого использования. Измерения уровней освещенности могут быть дополнены, например, информацией о размере и контрастности этикеток с лекарствами. Там, где сигналы тревоги, издаваемые различным оборудованием отделения интенсивной терапии, можно спутать, может оказаться полезным анализ их акустического спектра. Компьютеризацию карт пациентов не следует проводить до тех пор, пока не будут проанализированы формальные и неформальные структуры информационной поддержки. Таким образом, при анализе отдельных факторов следует всегда помнить о взаимозависимости различных элементов рабочей среды любого лица, осуществляющего уход.

Анализ взаимодействия различных факторов, влияющих на уход, — физического напряжения, когнитивного напряжения, аффективного напряжения, расписания, атмосферы, архитектуры и гигиенических протоколов — имеет важное значение. При попытке улучшить общее ведение пациентов важно адаптировать графики и общие рабочие зоны к потребностям рабочей группы. Совместная эргономика — это способ использования конкретной информации для широкомасштабного и значимого улучшения качества ухода и трудовой жизни. Привлечение всех категорий персонала к ключевым этапам поиска решения помогает гарантировать, что окончательно принятые модификации получат их полную поддержку.

Рабочие позы

Эпидемиологические исследования заболеваний суставов и опорно-двигательного аппарата. Несколько эпидемиологических исследований показали, что неправильные позы и техники обращения связаны с удвоением числа проблем со спиной, суставами и мышцами, требующих лечения и перерыва в работе. Это явление, более подробно обсуждаемое в других разделах этой главы, и Энциклопедия, связано с физическим и умственным напряжением.

Условия работы в разных странах разные. Сигель и др. (1993) сравнили условия в Германии и Норвегии и обнаружили, что 51% немецких медсестер, но только 24% норвежских медсестер, страдали от болей в пояснице в любой день. Условия труда в двух странах различались; однако в немецких больницах соотношение пациентов и медсестер было в два раза выше, а количество регулируемых по высоте коек вдвое меньше, чем в норвежских больницах, и меньшее количество медсестер имело оборудование для работы с пациентами (78% против 87% в норвежских больницах).

Эпидемиологические исследования беременности и ее исходов. Поскольку персонал больниц, как правило, состоит преимущественно из женщин, важным вопросом часто становится влияние работы на течение беременности (см. статьи о беременности и работе в других разделах этой статьи). Энциклопедия). Сорель-Кубизоллес и др. (1985) во Франции, например, изучали 621 женщину, которая вернулась к работе в больнице после родов, и обнаружили, что более высокий уровень преждевременных родов был связан с тяжелой работой по дому (например, мытье окон и полов), переноской тяжестей и длительными периодами. стояния. При объединении этих задач частота преждевременных родов увеличивалась: 6% при задействовании только одного из этих факторов и до 21% при задействовании двух или трех факторов. Эти различия оставались значимыми после поправки на трудовой стаж, социально-демографические характеристики и профессиональный уровень. Эти факторы также были связаны с более высокой частотой схваток, большим количеством госпитализаций во время беременности и, в среднем, более длительным отпуском по болезни.

В Шри-Ланке Senevirane and Fernando (1994) сравнили 130 беременностей у 100 медицинских сестер и 126 у канцелярских работников, работа которых предположительно была более сидячей; социально-экономический фон и использование дородового ухода были одинаковыми для обеих групп. Отношение шансов осложнений беременности (2.18) и преждевременных родов (5.64) было высоким среди медицинских сестер.

Эргономичное наблюдение за рабочими днями

Влияние физического напряжения на медицинских работников было продемонстрировано посредством непрерывного наблюдения за рабочими днями. Исследования, проведенные в Бельгии (Malchaire, 1992), Франции (Estryn-Béhar and Fouillot, 1990a) и Чехословакии (Hubacova, Borsky and Strelka, 1992), показали, что работники здравоохранения проводят от 60 до 80% своего рабочего дня стоя (см. таблицу 1). Было замечено, что бельгийские медсестры проводят примерно 10% своего рабочего дня в наклоне; Чехословацкие медсестры тратили 11% своего рабочего дня на позиционирование пациентов; а французские медсестры проводили от 16 до 24% своего рабочего дня в неудобном положении, например, сгорбившись или сидя на корточках, или с поднятыми или нагруженными руками.

Таблица 1. Распределение времени медсестер в трех исследованиях

 

Чехословакия

Бельгии

Франция

Авторы

Губакова, Борский и Стрелка 1992 г.*

Мальшер 1992**

Эстрин-Бехар и
Фуйо 1990а

Департаменты

5 медико-хирургических отделения

Сердечно-сосудистая хирургия

10 медицинских и
хирургические отделения

Среднее время основных поз и общее расстояние, пройденное медсестрами:

Процент работы
часов стоя и
ходьба

76%

Утро 61%
днем 77%
Ночь 58%

Утро 74%
днем 82%
Ночь 66%

В том числе сутулясь,
приседания, руки
поднятый, загруженный

11%

 

Утро 16%
днем 30%
Ночь 24%

Постоянный согнутый

 

Утро 11%
днем 9%
Ночь 8%

 

Пройденное расстояние

 

Утро 4 км
После обеда 4 км
Ночью 7 км

Утро 7 км
После обеда 6 км
Ночью 5 км

Процент работы
часов с пациентами

Три смены: 47%

Утро 38%
днем 31%
Ночь 26%

Утро 24%
днем 30%
Ночь 27%

Количество наблюдений в смену:* 74 наблюдения в 3 смены. ** Утро: 10 наблюдений (8 ч); днем: 10 наблюдений (8 ч); ночь: 10 наблюдений (11 ч). *** Утро: 8 наблюдений (8 ч); днем: 10 наблюдений (8 ч); ночь: 9 наблюдений (10-12 ч).

Во Франции ночные медсестры несколько больше времени проводят в сидячем положении, но заканчивают свою смену заправкой кроватей и уходом за больными, что подразумевает работу в неудобном положении. В этом им помогает помощник медсестры, но это следует контрастировать с ситуацией во время утренней смены, когда эти задачи обычно выполняются двумя помощниками медсестры. В целом медсестры, работающие в дневную смену, меньше времени проводят в неудобных позах. Помощники медсестер постоянно находились на ногах, и неудобные положения, в основном из-за неадекватного оборудования, составляли от 31% (дневная смена) до 46% (утренняя смена) их времени. Помещения для пациентов в этих французских и бельгийских учебных больницах располагались на больших площадях и состояли из палат, вмещающих от одной до трех коек. Медсестры в этих отделениях проходили в среднем от 4 до 7 км в день.

Подробное эргономическое наблюдение за целым рабочим днем ​​(Estryn-Béhar and Hakim-Serfaty, 1990) полезно для выявления взаимодействия факторов, определяющих качество ухода и способ выполнения работы. Рассмотрим очень разные ситуации в педиатрическом отделении интенсивной терапии и ревматологическом отделении. В детских реанимационных отделениях медсестра проводит 71% своего времени в палатах пациентов, а оборудование каждого пациента хранится на индивидуальных тележках, укомплектованных помощниками медсестер. Медсестры в этом отделении меняют место жительства всего 32 раза за смену, проходя в общей сложности 2.5 км. Они могут общаться с врачами и другими медсестрами в соседней комнате отдыха или медицинском посте через переговорные устройства, установленные во всех палатах пациентов.

Напротив, пост медсестры в ревматологическом отделении находится очень далеко от палат пациентов, а подготовка к уходу занимает много времени (38% времени смены). В результате медсестры проводят только 21% своего времени в палатах пациентов и меняют место жительства 128 раз за смену, преодолевая в общей сложности 17 км. Это наглядно иллюстрирует взаимосвязь физического напряжения, проблем со спиной и организационными и психологическими факторами. Поскольку им нужно быстро передвигаться и получать оборудование и информацию, у медсестер есть время только для консультаций в коридоре — у них нет времени сидеть во время оказания помощи, слушать пациентов и давать пациентам персонализированные и комплексные ответы.

Непрерывное наблюдение за 18 голландскими медсестрами в палатах длительного пребывания показало, что они проводили 60% своего времени, выполняя физически тяжелую работу без прямого контакта со своими пациентами (Engels, Senden and Hertog, 1993). На уборку и подготовку приходится большая часть из 20% времени, описываемого как затрачиваемое на «слегка опасные» виды деятельности. В целом 0.2% времени смены было потрачено на позы, требующие немедленной модификации, и 1.5% времени смены на позы, требующие быстрой модификации. Контакт с пациентами был типом деятельности, наиболее часто связанным с этими опасными позами. Авторы рекомендуют изменить методы обращения с пациентами и другие менее опасные, но более частые задачи.

Учитывая физиологическое напряжение работы помощников медсестер, непрерывное измерение частоты сердечных сокращений является полезным дополнением к наблюдению. Raffray (1994) использовал этот метод для выявления трудных задач по дому и рекомендовал не ограничивать персонал выполнением этого типа задач в течение всего дня.

Электромиографический (ЭМГ) анализ усталости также интересен, когда поза тела должна оставаться более или менее статической, например, во время операций с использованием эндоскопа (Luttman et al., 1996).

Влияние архитектуры, оборудования и организации

Синдо (40) продемонстрировал неадекватность сестринского оборудования, особенно коек, в 1992 японских больницах. Кроме того, больничные палаты, как шести-восьмиместные, так и одноместные для тяжелобольных, были плохо спланированы и очень малы. Matsuda (1992) сообщил, что эти наблюдения должны привести к улучшению комфорта, безопасности и эффективности сестринского труда.

Во французском исследовании (Saurel, 1993) размер палат для пациентов был проблематичным в 45 из 75 палат среднего и длительного пребывания. Наиболее распространенными проблемами были:

  • нехватка мест (30 палат)
  • трудности с маневрированием на каталках для перевозки пациентов (17)
  • недостаточно места для мебели (13)
  • необходимость выноса кроватей из палаты для перевода больных (12)
  • затрудненный доступ и плохая планировка мебели (10)
  • двери, которые были слишком малы (8)
  • трудности при перемещении между кроватями (8).

 

Средняя доступная площадь на койку для пациентов и медсестер лежит в основе этих проблем и уменьшается по мере увеличения количества коек в палате: 12.98 м2, 9.84 м2, 9.60 м2, 8.49 м2 и 7.25 м2 для номеров с одной, двумя, тремя, четырьмя и более чем четырьмя кроватями. Более точный показатель полезной площади, доступной персоналу, получается за вычетом площади, занимаемой самими койками (1.8–2.0 м2) и другим оборудованием. Министерство здравоохранения Франции предписывает полезную площадь поверхности 16 м.2 для одноместных номеров и 22 м2 для двухместных номеров. Министерство здравоохранения Квебека рекомендует 17.8 м2 и 36 м2, Соответственно.

Что касается факторов, способствующих развитию проблем со спиной, то механизмы переменного роста присутствовали на 55.1% из 7,237 обследованных коек; из них только 10.3% имели электрическое управление. Системы транспортировки пациентов, которые сокращают подъем, встречались редко. Этими системами систематически пользовались 18.2% из 55 опрошенных отделений, при этом более половины отделений сообщили, что использовали их «редко» или «никогда». О «плохой» или «скорее плохой» маневренности тележек с едой сообщили 58.5% из 65 ответивших палат. В 73.3% из 72 ответивших отделений периодическое техническое обслуживание передвижной техники не проводилось.

Почти в половине ответивших палат не было комнат с сидячими местами, которыми могли бы пользоваться медсестры. Во многих случаях это, по-видимому, было связано с небольшими размерами палат для пациентов. Сидеть обычно можно было только в холлах — в 10 корпусах в самом медпункте не было сидений. Тем не менее, 13 единиц сообщили, что не имеют комнаты отдыха, а 4 единицы использовали для этой цели кладовую. В 30 палатах не было мест в этой комнате.

Согласно статистическим данным за 1992 год, предоставленным Конфедерацией работников служб здравоохранения Соединенного Королевства (COHSE), 68.2% медсестер считали, что не хватает механических подъемников для пациентов и помощников по перемещению, а 74.5% считали, что от них ожидают принятия проблемы со спиной как нормальная часть их работы.

В Квебеке Объединенная отраслевая ассоциация Сектора социальных дел (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur affaires sociales, ASSTAS) инициировала в 1993 году свой проект «Предотвращение-Планирование-Реконструкция-Строительство» (Villeneuve 1994). За 18 месяцев было запрошено финансирование почти 100 двусторонних проектов, стоимость некоторых из которых составляет несколько миллионов долларов. Цель этой программы состоит в том, чтобы максимизировать инвестиции в профилактику путем решения вопросов здоровья и безопасности на ранней стадии разработки проектов планирования, реконструкции и проектирования.

В 1995 году ассоциация завершила модификацию проектных спецификаций палат для пациентов в отделениях длительного ухода. Отметив, что три четверти несчастных случаев на производстве с участием медсестер происходят в палатах, ассоциация предложила новые размеры палат для пациентов и новые палаты теперь должны обеспечивать минимальное количество свободного пространства вокруг кроватей и приспособления для подъема пациентов. Комнаты размером 4.05 на 4.95 м более квадратные, чем старые прямоугольные комнаты. Для повышения производительности в сотрудничестве с производителем были установлены потолочные подъемники для пациентов.

Ассоциация также работает над изменением строительных норм для туалетов, где также происходит много несчастных случаев на производстве, хотя и в меньшей степени, чем в самих помещениях. Наконец, изучается возможность нанесения противоскользящих покрытий (с коэффициентом трения выше минимального стандарта 0.50) на полы, поскольку автономия пациентов лучше всего обеспечивается за счет создания нескользящей поверхности, на которой ни они, ни медсестры не могут поскользнуться. .

Оценка оборудования, снижающего физическую нагрузку

Были сформулированы предложения по улучшению кроватей (Teyssier-Cotte, Rocher и Mereau 1987) и тележек для еды (Bouhnik et al. 1989), но их влияние слишком ограничено. Тинтори и др. (1994) изучали регулируемые по высоте кровати с электрическими подъемниками для багажника и механическими подъемниками для матрасов. Подъемники туловища были признаны персоналом и пациентами удовлетворительными, но подъемы матрацев были очень неудовлетворительными, поскольку для регулировки кроватей требовалось более восьми нажатий педали, каждое из которых превышало стандарты силы стопы. Нажатие кнопки, расположенной близко к голове пациента, во время разговора с ним явно предпочтительнее восьмикратного нажатия на педаль из-под кровати (см. рис. 1). Из-за нехватки времени матрасный подъемник часто просто не использовался.

Рисунок 1. Подъемники багажника с электронным управлением на кроватях эффективно снижают количество несчастных случаев при подъеме

HCF060F5

Б. Флорет

Van der Star и Voogd (1992) изучали медицинских работников, ухаживающих за 30 пациентами в новом прототипе кровати в течение шести недель. Наблюдения за положением рабочих, высотой рабочих поверхностей, физическим взаимодействием между медсестрами и пациентами и размером рабочего пространства сравнивали с данными, собранными в той же палате за семинедельный период до внедрения прототипа. Использование прототипов сократило общее время пребывания пациентов в неудобном положении при мытье с 40% до 20%; для заправки кроватей эти цифры были 35% и 5%. Пациенты также пользовались большей автономией и часто самостоятельно меняли положение, поднимая туловище или ноги с помощью кнопок электрического управления.

В шведских больницах каждая двухместная палата оборудована потолочными подъемниками для пациентов (Ljungberg, Kilbom and Goran, 1989). Строгие программы, такие как Апрельский проект, оценивают взаимосвязь условий труда, организации труда, создания школы спины и улучшения физической формы (Олинг и Эстлунд, 1995).

В Квебеке ASSTAS разработала глобальный подход к анализу условий труда, вызывающих проблемы со спиной в больницах (Villeneuve 1992). В период с 1988 по 1991 год этот подход привел к модификации рабочей среды и оборудования, используемого в 120 палатах, и снижению на 30% частоты и тяжести производственных травм. В 1994 году анализ затрат и выгод, проведенный ассоциацией, показал, что систематическое внедрение потолочных подъемников для пациентов снизит количество несчастных случаев на производстве и повысит производительность по сравнению с продолжающимся использованием мобильных наземных подъемников (см. рис. 2).

Рисунок 2. Использование потолочных подъемников для пациентов для уменьшения несчастных случаев при подъеме

HCF060F4

Учет индивидуальных вариаций и фасилитация деятельности

Женское население Франции в целом мало физически активно. Из 1,505 медсестер, обследованных Estryn-Béhar et al. (1992), 68% не занимались спортом, при этом бездействие более выражено среди матерей и неквалифицированного персонала. Сообщалось, что в Швеции фитнес-программы для персонала больниц полезны (Wigaeus Hjelm, Hagberg and Hellstrom 1993), но они осуществимы только в том случае, если потенциальные участники не заканчивают свой рабочий день слишком уставшими, чтобы участвовать в них.

Принятие лучшей рабочей позы также обусловлено возможностью ношения соответствующей одежды (Lempereur 1992). Особое значение имеет качество обуви. Следует избегать жестких подошв. Противоскользящие подошвы предотвращают несчастные случаи на производстве, вызванные поскальзыванием и падением, которые во многих странах являются второй по значимости причиной несчастных случаев, ведущих к отсутствию на работе. Неправильно подобранные галоши или ботинки, которые носит персонал операционной, чтобы свести к минимуму накопление статического электричества, могут представлять опасность для падений.

Скольжение на ровных полах можно предотвратить, используя поверхности пола с низким уровнем скольжения, которые не требуют обработки воском. Риск поскользнуться, особенно в дверных проемах, также можно уменьшить, используя методы, которые не оставляют пол мокрым надолго. Использование одной швабры на комнату, рекомендованное отделами гигиены, является одним из таких методов и имеет дополнительное преимущество, заключающееся в уменьшении использования ведер с водой.

В графстве Вестерас (Швеция) реализация нескольких практических мер позволила снизить болевые синдромы и невыходы на работу по крайней мере на 25% (Modig 1992). В архивах (например, в архивных или архивных комнатах) полки на уровне земли и потолка были убраны, а также была установлена ​​регулируемая выдвижная доска, на которой сотрудники могут делать заметки, консультируясь с архивами. Также была построена приемная, оборудованная передвижными картотеками, компьютером и телефоном. Высота картотечных блоков регулируется, что позволяет сотрудникам настраивать их в соответствии со своими потребностями и облегчает переход из положения сидя в положение стоя во время работы.

Важность «антилифтинга»

Техники ручного обращения с пациентами, предназначенные для предотвращения травм спины, были предложены во многих странах. Учитывая плохие результаты этих методов, о которых сообщалось на сегодняшний день (Dehlin et al., 1981; Stubbs, Buckle and Hudson, 1983), в этой области необходимы дополнительные исследования.

Отделение кинезиологии Университета Гронингена (Нидерланды) разработало интегрированную программу лечения пациентов (Landewe and Schröer, 1993), состоящую из:

  • признание взаимосвязи между обращением с пациентом и напряжением спины
  • демонстрация ценности подхода «антилифтинг»
  • информирование студентов-медсестер на протяжении всего обучения о важности предотвращения деформации спины
  • использование методов решения проблем
  • внимание к реализации и оценке.

 

При «антилифтинговом» подходе решение проблем, связанных с перемещением пациентов, основано на систематическом анализе всех аспектов перемещения, особенно тех, которые касаются пациентов, медсестер, оборудования для перемещения, совместной работы, общих условий труда, средовых и психологических барьеров. использованию подъемников для пациентов (Friele and Knibbe, 1993).

Применение европейского стандарта EN 90/269 от 29 мая 1990 г. по проблемам со спиной является примером отличной отправной точки для такого подхода. Помимо требования к работодателям внедрить соответствующие структуры организации труда или другие соответствующие средства, особенно механическое оборудование, чтобы избежать ручного переноса грузов работниками, он также подчеркивает важность политики «отсутствия риска», включающей обучение. На практике принятие соответствующих поз и методов работы зависит от количества функционального пространства, наличия соответствующей мебели и оборудования, хорошего сотрудничества в организации труда и качества ухода, хорошей физической подготовки и удобной рабочей одежды. Чистый эффект этих факторов заключается в улучшении предотвращения проблем со спиной.

 

Назад

Когнитивное напряжение

Непрерывное наблюдение показало, что рабочий день медицинских сестер характеризуется постоянной реорганизацией рабочего графика и частыми перерывами.

Бельгийские (Malchaire, 1992) и французские (Gadbois et al., 1992; Estryn-Béhar и Fouillot, 1990b) исследования показали, что медсестры выполняют от 120 до 323 отдельных задач в течение рабочего дня (см. таблицу 1). Перерывы в работе очень часты в течение дня, от 28 до 78 за рабочий день. Многие из исследованных отделений были большими отделениями краткосрочного пребывания, в которых работа медсестер состояла из длинной серии пространственно рассредоточенных кратковременных задач. Планирование графиков работы осложнялось наличием непрекращающихся технических новшеств, тесной взаимозависимостью работы различных сотрудников и в целом бессистемным подходом к организации труда.

Таблица 1. Количество отдельных задач, выполняемых медсестрами, и перерывов в течение каждой смены

 

Бельгии

Франция

Франция

Авторы

Мальшер 1992*

Гадбуа и др. 1992 г.**

Эстрин-Бехар и
Фуйо 1990b

Департаменты

Сердечно-сосудистый
хирургия

Хирургия (S) и
медицина (М)

Десять медицинских и
хирургические отделения

Количество отдельных
задачи

Утро 120/8 ч
Вторая половина дня 213/8 ч
Ночь 306/8 ч

С (день) 276/12 ч
М (день) 300/12 ч

Утро 323/8 ч
Вторая половина дня 282/8 ч
Ночь 250/10–12 ч

Количество
перерывы

 

С (день) 36/12 ч
М (день) 60/12 ч

Утро 78/8 ч
Вторая половина дня 47/8 ч
Ночь 28/10–12 ч

Количество часов наблюдения: * Утро: 80 ч; после обеда: 80 ч; ночь: 110 ч. ** Операция: 238 ч; медицина: 220 ч.  Утро: 64 часа; после обеда: 80 ч; ночь: 90 ч.

Гадбуа и др. (1992) наблюдали в среднем 40 перерывов в работе в день, из которых 5 % были вызваны пациентами, 40 % — неадекватной передачей информации, 15 % — телефонными звонками и 25 % — оборудованием. Ollagnier и Lamarche (1993) систематически наблюдали за медсестрами в швейцарской больнице и наблюдали от 8 до 32 перерывов в день, в зависимости от отделения. В среднем эти перерывы составляли 7.8% рабочего дня.

Такие перерывы в работе, вызванные несоответствующими структурами подачи и передачи информации, мешают работникам выполнять все свои задачи и приводят к неудовлетворенности рабочих. Наиболее серьезным последствием этого организационного недостатка является сокращение времени, проводимого с пациентами (см. табл. 2). В первых трех исследованиях, упомянутых выше, медсестры в среднем проводили с пациентами не более 30% своего времени. В Чехословакии, где многоместные палаты были обычным явлением, медсестрам приходилось реже менять палаты, и они проводили с пациентами 47% своего рабочего времени (Hubacova, Borsky and Strelka, 1992). Это ясно демонстрирует, как взаимосвязаны архитектура, уровень укомплектования персоналом и умственная нагрузка.

Таблица 2. Распределение времени медсестер в трех исследованиях

 

Чехословакия

Бельгии

Франция

Авторы

Губакова, Борский и Стрелка 1992 г.*

Мальшер 1992**

Эстрин-Бехар и
Фуйо 1990а

Департаменты

5 медико-хирургических отделения

Сердечно-сосудистая хирургия

10 медицинских и
хирургические отделения

Среднее время основных поз и общее расстояние, пройденное медсестрами:

Процент работы
часов стоя и
ходьба

76%

Утро 61%
днем 77%
Ночь 58%

Утро 74%
днем 82%
Ночь 66%

В том числе сутулясь,
приседания, руки
поднятый, загруженный

11%

 

Утро 16%
днем 30%
Ночь 24%

Постоянный согнутый

 

Утро 11%
днем 9%
Ночь 8%

 

Пройденное расстояние

 

Утро 4 км
После обеда 4 км
Ночью 7 км

Утро 7 км
После обеда 6 км
Ночью 5 км

Процент работы
часов с пациентами

Три смены: 47%

Утро 38%
днем 31%
Ночь 26%

Утро 24%
днем 30%
Ночь 27%

Количество наблюдений в смену: * 74 наблюдения в 3 смены. ** Утро: 10 наблюдений (8 ч); днем: 10 наблюдений (8 ч); ночь: 10 наблюдений (11 ч). *** Утро: 8 наблюдений (8 ч); днем: 10 наблюдений (8 ч); ночь: 9 наблюдений (10-12 ч).

Эстрин-Бехар и др. (1994) наблюдали семь занятий и графиков в двух специализированных лечебных палатах с аналогичной пространственной организацией, расположенных в одном высотном здании. В то время как работа в одном отделении была сильно разделена на сектора: две бригады медсестер и помощник медсестры обслуживали половину пациентов, в другом отделении не было секторов, и базовую помощь всем пациентам оказывали две помощники медсестер. Не было различий в частоте прерываний, связанных с пациентом, в двух отделениях, но перерывы, связанные с командой, были явно более частыми в отделении без секторов (от 35 до 55 перерывов по сравнению с 23-36 перерывами). Помощники медсестер, медсестры утренней смены и медсестры дневной смены в неразделенном отделении перенесли на 50, 70 и 30% больше перерывов, чем их коллеги в отделенном отделении.

Таким образом, разделение на секторы, по-видимому, уменьшает количество перерывов и дробления рабочих смен. Эти результаты были использованы для планирования реорганизации отделения в сотрудничестве с медицинским и парамедицинским персоналом, чтобы облегчить разделение отделения и зоны подготовки на сектора. Новое офисное пространство является модульным и легко разделено на три кабинета (один для врачей и по одному для каждой из двух медсестер), каждый из которых разделен раздвижными стеклянными перегородками и оборудован как минимум шестью посадочными местами. Установка двух стоек друг напротив друга в общей зоне подготовки означает, что медсестры, которых прервали во время подготовки, могут вернуться и найти свои материалы в том же положении и состоянии, не реагируя на действия своих коллег.

Реорганизация графиков работы и технических служб

Профессиональная деятельность технических отделов — это гораздо больше, чем простая сумма задач, связанных с каждым тестом. Исследование, проведенное в нескольких отделениях ядерной медицины (Favrot-Laurens 1992), показало, что специалисты по ядерной медицине тратят очень мало времени на выполнение технических задач. На самом деле, значительная часть времени техников тратилась на координацию действий и нагрузки на различных рабочих станциях, передачу информации и внесение неизбежных корректировок. Эти обязанности вытекают из обязанности техников быть осведомленными о каждом тесте и владеть важной технической и административной информацией в дополнение к информации, относящейся к конкретному тесту, такой как время и место инъекции.

Обработка информации, необходимая для оказания помощи

Roquelaure, Pottier and Pottier (1992) попросили производителя оборудования для электроэнцефалографии (ЭЭГ) упростить использование оборудования. В ответ они облегчили чтение визуальной информации об элементах управления, которые были чрезмерно сложными или просто непонятными. Как они отмечают, машины «третьего поколения» представляют собой уникальные трудности, отчасти из-за использования визуальных дисплеев, заполненных едва читаемой информацией. Расшифровка этих экранов требует сложных рабочих стратегий.

В целом, однако, мало внимания уделялось необходимости представления информации таким образом, чтобы способствовать быстрому принятию решений в отделах здравоохранения. Например, удобочитаемость информации на этикетках лекарств по-прежнему оставляет желать лучшего, согласно одному исследованию 240 сухих пероральных и 364 инъекционных лекарств (Ott et al. 1991). В идеале этикетки для сухих пероральных препаратов, которые вводят медсестры, которые часто прерываются и посещают нескольких пациентов, должны иметь матовую поверхность, высоту букв не менее 2.5 мм и исчерпывающую информацию о рассматриваемом лекарстве. Только 36% из 240 исследованных препаратов соответствовали первым двум критериям и только 6% всем трем. Точно так же шрифт размером менее 2.5 мм использовался на 63% этикеток на 364 инъекционных препаратах.

Во многих странах, где не говорят по-английски, надписи на панелях управления машинами по-прежнему написаны на английском языке. Программное обеспечение для карт пациентов разрабатывается во многих странах. Во Франции этот тип разработки программного обеспечения часто мотивируется желанием улучшить управление больницей и осуществляется без надлежащего изучения совместимости программного обеспечения с реальными рабочими процедурами (Estryn-Béhar 1991). В результате программное обеспечение может на самом деле усложнить уход за больными, а не снизить когнитивную нагрузку. Требование от медсестер просматривать несколько экранов информации, чтобы получить информацию, необходимую им для выписки рецепта, может увеличить количество ошибок, которые они совершают, и пропусков памяти, от которых они страдают.

В то время как скандинавские и североамериканские страны компьютеризировали большую часть своих карт пациентов, следует иметь в виду, что больницы в этих странах выигрывают от высокого соотношения персонала и пациентов, поэтому перерывы в работе и постоянная смена приоритетов менее проблематичны. Напротив, программное обеспечение для карт пациентов, разработанное для использования в странах с более низким соотношением персонала к количеству пациентов, должно быть способно легко создавать сводки и облегчать реорганизацию приоритетов.

Человеческая ошибка в анестезии

Cooper, Newbower and Kitz (1984) в своем исследовании факторов, лежащих в основе ошибок во время анестезии в Соединенных Штатах, пришли к выводу, что решающее значение имеет конструкция оборудования. Изученные 538 ошибок, в основном проблемы с приемом лекарств и оборудованием, были связаны с распределением действий и задействованных систем. По словам Купера, более совершенная конструкция оборудования и аппаратуры для мониторинга приведет к сокращению ошибок на 22%, а дополнительное обучение анестезиологов с использованием новых технологий, таких как симуляторы анестезии, приведет к сокращению на 25%. Другие рекомендуемые стратегии сосредоточены на организации работы, надзоре и коммуникации.

Акустическая сигнализация в операционных и отделениях интенсивной терапии

Несколько исследований показали, что в операционных и отделениях интенсивной терапии используется слишком много типов сигналов тревоги. В одном исследовании анестезиологи правильно идентифицировали только 33% сигналов тревоги, и только у двух мониторов уровень распознавания превышал 50% (Finley and Cohen, 1991). В другом исследовании анестезиологи и медсестры-анестезиологи правильно идентифицировали сигналы тревоги только в 34% случаев (Loeb et al., 1990). Ретроспективный анализ показал, что 26 % ошибок медсестер были связаны со сходством звуков будильника и 20 % — со сходством функций будильника. Momtahan и Tansley (1989) сообщили, что медсестры послеоперационной палаты и анестезиологи правильно идентифицировали сигналы тревоги только в 35% и 22% случаев соответственно. В другом исследовании, проведенном Момтаханом, Хету и Тэнсли (1993), 18 врачей и техников смогли идентифицировать только от 10 до 15 из 26 сигналов тревоги в операционной, в то время как 15 медсестер отделения интенсивной терапии смогли идентифицировать только от 8 до 14 из 23 использованных сигналов тревоги. в их подразделении.

De Chambost (1994) изучал акустическую сигнализацию 22 типов машин, используемых в отделении интенсивной терапии в районе Парижа. Были легко идентифицированы только сигналы кардиограммы и сигналы одного из двух типов автоматических поршневых шприцев. Остальные не были сразу опознаны, и им потребовалось, чтобы персонал сначала исследовал источник тревоги в палате пациента, а затем вернулся с соответствующим оборудованием. Спектральный анализ звука, издаваемого восемью машинами, выявил значительное сходство и предполагает наличие эффекта маскировки между тревогами.

Недопустимо большое количество необоснованных сигналов тревоги было предметом особой критики. O'Carroll (1986) охарактеризовал происхождение и частоту сигналов тревоги в отделении интенсивной терапии общего профиля в течение трех недель. Только восемь из 1,455 сигналов тревоги были связаны с потенциально фатальной ситуацией. Было много ложных срабатываний мониторов и перфузионных насосов. Разница между частотой срабатывания сигнализации днем ​​и ночью была незначительной.

Аналогичные результаты были получены для сигналов тревоги, используемых в анестезиологии. Кестин, Миллер и Локхарт (1988) в исследовании 50 пациентов и пяти широко используемых анестезиологических мониторов сообщили, что только 3% указывали на реальный риск для пациента и что 75% тревог были необоснованными (вызванными движением пациента, вмешательством и механические проблемы). В среднем на одного пациента срабатывало десять сигналов тревоги, что эквивалентно одному сигналу тревоги каждые 4.5 минуты.

Обычной реакцией на ложные срабатывания является их простое отключение. McIntyre (1985) сообщил, что 57% канадских анестезиологов признались, что умышленно отключили сигнал тревоги. Понятно, что это может привести к серьезным авариям.

Эти исследования подчеркивают плохой дизайн больничных сигнализаций и необходимость стандартизации сигналов тревоги на основе когнитивной эргономики. И Кестин, Миллер и Локхарт (1988), и Керр (1985) предложили модификации сигналов тревоги, учитывающие риск и ожидаемые корректирующие действия персонала больницы. Как показали de Keyser и Nyssen (1993), предотвращение человеческих ошибок при анестезии объединяет различные меры — технологические, эргономические, социальные, организационные и обучающие.

Технологии, человеческий фактор, безопасность пациентов и воспринимаемое психологическое напряжение

Очень полезен тщательный анализ процесса обработки ошибок. Sundström-Frisk and Hellström (1995) сообщили, что недостатки оборудования и/или человеческие ошибки стали причиной 57 смертей и 284 травм в Швеции в период с 1977 по 1986 год. несчастные случаи») с использованием передового медицинского оборудования; о большинстве этих инцидентов властям не сообщалось. Было разработано 63 типовых «околоаварийных» сценариев. Выявленные причинные факторы включали неадекватное техническое оборудование и документацию, физическую среду, процедуры, уровень укомплектования персоналом и стресс. Внедрение нового оборудования может привести к несчастным случаям, если оборудование плохо адаптировано к потребностям пользователей и внедряется без принципиальных изменений в обучении и организации труда.

Чтобы справиться с забывчивостью, медсестры разрабатывают несколько стратегий запоминания, предвосхищения и избегания происшествий. Они все еще случаются, и даже когда пациенты не подозревают об ошибках, почти несчастные случаи вызывают у персонала чувство вины. Статья «Пример из практики: человеческие ошибки и критические задачи» затрагивает некоторые аспекты проблемы.

Эмоциональное или аффективное напряжение

Сестринская работа, особенно если она заставляет медсестер сталкиваться с серьезной болезнью и смертью, может быть значительным источником аффективного напряжения и может привести к эмоциональному выгоранию, которое более подробно обсуждается в другом месте этой статьи. Энциклопедия. Способность медсестер справляться с этим стрессом зависит от степени их сети поддержки и их возможности обсуждать и улучшать качество жизни пациентов. В следующем разделе резюмируются основные результаты обзора Leppanen and Olkinuora (1987) финских и шведских исследований стресса.

В Швеции основными мотивами, по которым медицинские работники называли свою профессию, были «моральное призвание» работы, ее полезность и возможность проявлять компетентность. Однако почти половина помощников медицинских сестер оценила свои знания как недостаточные для их работы, а четверть медицинских сестер, пятая часть дипломированных медицинских сестер, одна седьмая часть врачей и одна десятая старших медицинских сестер считали себя некомпетентными в управлении некоторыми видами медицинской помощи. пациентов. Некомпетентность в решении психологических проблем была наиболее часто упоминаемой проблемой и была особенно распространена среди помощников медсестер, хотя также упоминалась медсестрами и старшими медсестрами. Врачи, с другой стороны, считают себя компетентными в этой области. Авторы акцентируют внимание на тяжелом положении санитарок, которые проводят с больными больше времени, чем остальные, но, как это ни парадоксально, не имеют возможности информировать больных об их болезни или лечении.

Несколько исследований выявили отсутствие ясности в разграничении обязанностей. Pöyhönen и Jokinen (1980) сообщили, что только 20% хельсинкских медсестер всегда были проинформированы о своих задачах и целях своей работы. В исследовании, проведенном в педиатрическом отделении и институте инвалидов, Леппанен показал, что распределение задач не дает медсестрам достаточно времени для планирования и подготовки своей работы, выполнения офисной работы и сотрудничества с членами бригады.

Ответственность при отсутствии права принимать решения, по-видимому, является фактором стресса. Так, 57% операционных медсестер считали, что неясность в отношении их обязанностей усугубляет их когнитивное напряжение; 47% хирургических медсестер сообщили, что не знакомы с некоторыми из своих задач и считают, что противоречивые ожидания пациентов и медсестер являются источником стресса. Кроме того, 47% сообщили о повышенном стрессе, когда возникали проблемы в отсутствие врачей.

Согласно трем европейским эпидемиологическим исследованиям, выгоранию подвержены примерно 25% медсестер (Landau, 1992; Saint-Arnaud et al., 1992; Estryn-Béhar et al., 1990) (см. таблицу 3). ). Эстрин-Бехар и др. изучили 1,505 медицинских работников женского пола, используя индекс когнитивного напряжения, который объединяет информацию о перерывах в работе и реорганизации, и индекс аффективного напряжения, который объединяет информацию об рабочей атмосфере, командной работе, соответствии квалификации и работы, времени, затраченном на общение с пациентами, и частоте нерешительности. или неопределенные ответы на пациентов. Выгорание наблюдалось у 12% медсестер с низким, 25% с умеренным и 39% с высоким когнитивным напряжением. Связь между выгоранием и повышением аффективного напряжения была еще сильнее: выгорание наблюдалось у 16% медсестер с низким, 25% с умеренным и 64% с высоким аффективным напряжением. После корректировки с помощью логистического многомерного регрессионного анализа социальных и демографических факторов у женщин с высоким индексом аффективного напряжения отношение шансов эмоционального выгорания составило 6.88 по сравнению с женщинами с низким индексом.

Таблица 3. Когнитивное и аффективное напряжение и выгорание среди медицинских работников

 

Германия*

Канада**

Франция

Количество предметов

24

868

1,505

Способ доставки

Маслач Выгорание
Каталог

Ильфельд психиатрический
Индекс симптомов

Голдберг Генерал
Анкета здоровья

Высокий эмоциональный
истощение

33%

20%

26%

Степень выгорания,
посменно

Утро 2.0;
днем 2.3;
разделенная смена 3.4;
ночь 3.3

 

Утро 25%;
днем 25%;
ночь 29%

Процент страданий
высокий эмоциональный
истощение, напряжение
уровень

 

Познавательный и
аффективное напряжение:
низкий 16.5%;
высокий 36.6%

Когнитивное напряжение:
низкий 12%,
средний 25%,
высокий 39%
Аффективное напряжение:
низкий 16%,
средний 35%,
высокий 64%

* Ландау 1992.  ** Святой Арнан и др. др. 1992.  Эстрин-Бехар и др. 1990.

Сен-Арно и др. сообщили о корреляции между частотой выгорания и оценкой их совокупного индекса когнитивного и аффективного напряжения. Результаты Ландау подтверждают эти выводы.

Наконец, 25 % из 520 медсестер, работающих в онкологических центрах и больницах общего профиля во Франции, имеют высокие показатели эмоционального выгорания (Rodary and Gauvain-Piquard, 1993). Высокие баллы были наиболее тесно связаны с отсутствием поддержки. Медсестры с высокими баллами чаще сообщали о том, что их отделение не высоко ценит их, не принимает во внимание их знания о пациентах или не придает первостепенное значение качеству жизни их пациентов. Сообщения о том, что они физически боятся своих пациентов и не могут организовать свой рабочий график по своему желанию, также чаще встречались среди этих медсестер. В свете этих результатов интересно отметить, что Katz (1983) наблюдал высокий уровень самоубийств среди медсестер.

Влияние рабочей нагрузки, автономности и сетей поддержки

Исследование 900 канадских медсестер выявило связь между рабочей нагрузкой и пятью показателями когнитивного напряжения, измеряемыми с помощью опросника Ильфельда: общая оценка, агрессия, тревога, когнитивные проблемы и депрессия (Boulard, 1993). Были выявлены четыре группы. Медсестры с высокой рабочей нагрузкой, высокой автономией и хорошей социальной поддержкой (11.76%) демонстрировали несколько симптомов, связанных со стрессом. Медсестры с низкой рабочей нагрузкой, высокой самостоятельностью и хорошей социальной поддержкой (35.75%) демонстрировали самый низкий уровень стресса. У медсестер с высокой рабочей нагрузкой, небольшой автономией и небольшой социальной поддержкой (42.09%) была высокая распространенность симптомов, связанных со стрессом, в то время как у медсестер с низкой рабочей нагрузкой, небольшой автономией и небольшой социальной поддержкой (10.40%) стресс был низким, но авторы предполагают что эти медсестры могут испытывать некоторое разочарование.

Эти результаты также демонстрируют, что автономия и поддержка, а не смягчение взаимосвязи между рабочей нагрузкой и психическим здоровьем, воздействуют непосредственно на рабочую нагрузку.

Роль старших медицинских сестер

Классически считалось, что удовлетворенность сотрудников контролем зависит от четкого определения обязанностей, а также от хорошего общения и обратной связи. Kivimäki и Lindström (1995) провели анкетирование медсестер в 12 отделениях четырех медицинских отделений и опросили старших медсестер отделения. Подопечные были разделены на две группы на основе сообщаемого уровня удовлетворенности наблюдением (шесть удовлетворенных подопечных и шесть неудовлетворенных подопечных). Баллы за общение, обратную связь, участие в принятии решений и наличие рабочего климата, благоприятствующего инновациям, были выше в «удовлетворенных» подопечных. За одним исключением, старшие медсестры «удовлетворенных» отделений сообщали о проведении как минимум одной конфиденциальной беседы продолжительностью от одного до двух часов с каждым сотрудником в год. Напротив, только одна из старших медсестер «неудовлетворенных» отделений сообщила о таком поведении.

Старшие медсестры «удовлетворенных» отделений сообщали, что поощряли членов бригады выражать свое мнение и идеи, отговаривали членов бригады осуждать или высмеивать медсестер, высказавших предложения, и постоянно пытались давать положительный отзыв медсестрам, выражающим другое или новое мнение. Наконец, все старшие медсестры в «удовлетворенных» отделениях, но ни одна из «неудовлетворенных», подчеркивали свою роль в создании атмосферы, благоприятной для конструктивной критики.

Психологические роли, отношения и организация

Структура аффективных отношений медсестер варьируется от команды к команде. Исследование 1,387 медсестер, работающих в обычные ночные смены, и 1,252 медсестер, работающих в обычные утренние или дневные смены, показало, что в ночные смены продлеваются чаще (Estryn-Béhar et al., 1989a). Раннее начало смены и позднее окончание смены были более распространены среди ночных медсестер. Сообщения о «хорошей» или «очень хорошей» рабочей атмосфере были более распространены ночью, но «хорошие отношения с врачами» были менее распространены. Наконец, медсестры ночной смены сообщали, что у них было больше времени для разговоров с пациентами, хотя это означало, что беспокойство и неуверенность в отношении надлежащего ответа для пациентов, также чаще ночью, были тяжелее.

Büssing (1993) обнаружил, что деперсонализация была более выражена у медсестер, работающих в неурочное время.

Стресс у врачей

Отрицание и подавление стресса являются общими защитными механизмами. Врачи могут пытаться подавить свои проблемы, работая усерднее, дистанцируясь от своих эмоций или принимая на себя роль мученика (Rhoads, 1977; Gardner and Hall, 1981; Vaillant, Sorbowale and McArthur, 1972). По мере того как эти барьеры становятся все более хрупкими, а адаптивные стратегии рушатся, приступы боли и разочарования становятся все более и более частыми.

Валко и Клейтон (1975) обнаружили, что треть стажеров страдали от тяжелых и частых эпизодов эмоционального расстройства или депрессии, а у четверти из них были мысли о самоубийстве. McCue (1982) полагал, что лучшее понимание как стресса, так и реакции на стресс облегчит обучение врачей и личное развитие, а также изменит социальные ожидания. Чистым эффектом этих изменений будет улучшение ухода.

Может развиться избегающее поведение, часто сопровождающееся ухудшением межличностных и профессиональных отношений. В какой-то момент врач, наконец, переходит черту откровенного ухудшения психического здоровья с симптомами, которые могут включать злоупотребление психоактивными веществами, психические заболевания или самоубийство. В других случаях уход за пациентом может быть поставлен под угрозу, что может привести к ненадлежащему обследованию и лечению, сексуальному насилию или патологическому поведению (Shapiro, Pinsker and Shale, 1975).

Исследование 530 случаев самоубийства врачей, выявленных Американской медицинской ассоциацией за пятилетний период, показало, что 40 % самоубийств женщин-врачей и менее 20 % самоубийств мужчин-врачей приходится на лиц моложе 40 лет (Steppacher and Mausner, 1974). . Шведское исследование уровня самоубийств с 1976 по 1979 год выявило самые высокие показатели среди некоторых медицинских профессий по сравнению со всем активным населением (Toomingas, 1993). Стандартизированный коэффициент смертности (SMR) для женщин-врачей составил 3.41, самое высокое наблюдаемое значение, а для медсестер - 2.13.

К сожалению, медицинские работники с нарушениями психического здоровья часто игнорируются и даже могут быть отвергнуты их коллегами, которые пытаются отрицать эти тенденции в себе (Bissel and Jones, 1975). На самом деле легкий или умеренный стресс гораздо более распространен среди медицинских работников, чем явные психические расстройства (McCue, 1982). Хороший прогноз в этих случаях зависит от ранней диагностики и поддержки со стороны коллег (Bitker, 1976).

Группы обсуждения

Исследования влияния дискуссионных групп на выгорание проводились в США. Хотя были продемонстрированы положительные результаты (Jacobson and MacGrath, 1983), следует отметить, что они были в учреждениях, где было достаточно времени для регулярных дискуссий в спокойной и подходящей обстановке (например, в больницах с высоким соотношением персонала и пациентов).

Литературный обзор успеха дискуссионных групп показал, что эти группы являются ценными инструментами в отделениях, где большая часть пациентов остается с необратимыми последствиями и должна научиться принимать изменения в своем образе жизни (Estryn-Béhar, 1990).

Kempe, Sauter и Lindner (1992) оценили достоинства двух методов поддержки медсестер, находящихся на грани выгорания в гериатрических отделениях: шестимесячный курс из 13 профессиональных консультаций и 12-месячный курс из 35 сеансов «группы Балинта». Разъяснения и заверения, даваемые групповыми занятиями Балинта, были эффективны только в том случае, если имели место значительные институциональные изменения. При отсутствии таких изменений конфликты могут даже обостряться, а недовольство возрастать. Несмотря на надвигающееся выгорание, эти медсестры оставались очень профессиональными и искали способы продолжить свою работу. Эти компенсационные стратегии должны были учитывать чрезвычайно высокую рабочую нагрузку: 30% медсестер работали сверхурочно более 20 часов в месяц, 42% приходилось справляться с нехваткой персонала более двух третей своего рабочего времени, а 83% часто оставались одни. с неквалифицированным персоналом.

Опыт этих гериатрических медсестер сравнивался с опытом медсестер онкологических отделений. Показатель эмоционального выгорания был высоким у молодых медицинских сестер-онкологов и снижался с возрастом. Напротив, показатель эмоционального выгорания у гериатрических медсестер увеличивался с увеличением стажа работы, достигая гораздо более высоких уровней, чем у медсестер отделения онкологии. Это отсутствие уменьшения с увеличением стажа связано с особенностями рабочей нагрузки в гериатрических отделениях.

Необходимость воздействовать на несколько детерминант

Некоторые авторы распространили свое исследование эффективного управления стрессом на организационные факторы, связанные с аффективным напряжением.

Например, анализ психологических и социологических факторов был частью попытки Теорелла внедрить усовершенствования в отделениях неотложной помощи, педиатрической и ювенальной психиатрии для конкретных случаев (Теорелл, 1993). Аффективное напряжение до и после внесения изменений измеряли с помощью опросников и измерения уровня пролактина в плазме, что отражало чувство бессилия в кризисных ситуациях.

Персонал отделений неотложной помощи испытывал высокий уровень аффективного напряжения и часто обладал небольшой свободой принятия решений. Это было связано с их частым столкновением с ситуациями жизни и смерти, интенсивной концентрацией, требуемой их работой, большим количеством пациентов, которых они часто посещали, и невозможностью контролировать тип и количество пациентов. С другой стороны, поскольку их контакт с больными обычно был коротким и поверхностным, они подвергались меньшим страданиям.

Ситуация была более поддающейся контролю в отделениях детской и ювенальной психиатрии, где заранее устанавливались графики диагностических процедур и лечебных мероприятий. Это отразилось на более низком риске переутомления по сравнению с отделениями неотложной помощи. Однако персонал этих палат столкнулся с детьми, страдающими серьезными физическими и психическими заболеваниями.

Желательные организационные изменения были определены в дискуссионных группах в каждом приходе. В отделениях неотложной помощи персонал очень интересовался организационными изменениями и рекомендациями по обучению и рутинным процедурам, например, как лечить жертв изнасилования и пожилых пациентов без родственников, как оценивать работу и что делать, если вызванный врач не прибывает. были сформулированы. За этим последовало осуществление конкретных изменений, в том числе создание должности главного врача и обеспечение постоянной доступности терапевта.

Персонал ювенальной психиатрии прежде всего интересовался личностным ростом. Реорганизация ресурсов главврачом и округом позволила одной трети персонала пройти психотерапию.

В педиатрии встречи проводились для всего персонала каждые 15 дней. Через шесть месяцев сети социальной поддержки, свобода принятия решений и содержание работы улучшились.

Факторы, выявленные в ходе этих подробных эргономических, психологических и эпидемиологических исследований, являются ценными показателями организации труда. Исследования, которые сосредоточены на них, сильно отличаются от углубленных исследований многофакторных взаимодействий и вместо этого вращаются вокруг прагматической характеристики конкретных факторов.

Tintori и Estryn-Béhar (1994) идентифицировали некоторые из этих факторов в 57 отделениях крупной больницы в районе Парижа в 1993 г. В 10 отделениях имело место перекрытие смен более чем на 46 минут, хотя официального совпадения ночного и ночного времени не было. утренние смены в 41 отделении. В половине случаев в этих сеансах информационного общения участвовали помощники медсестер всех трех смен. В 12 отделениях врачи участвовали в утренне-дневных сеансах. За три месяца, предшествовавших исследованию, только в 35 палатах были проведены встречи для обсуждения прогнозов пациентов, выписки, понимания и реакции пациентов на свои болезни. В течение года, предшествовавшего исследованию, работники дневной смены в 18 отделениях не проходили обучение, и только в 16 отделениях обучение проводилось для работников ночной смены.

Некоторые новые комнаты отдыха не использовались, так как они находились на расстоянии от 50 до 85 метров от некоторых палат пациентов. Вместо этого сотрудники предпочитали проводить неформальные беседы за чашкой кофе в меньшей, но более тесной комнате. Врачи участвовали в кофе-брейках в 45 дневных стационарах. Жалобы медсестер на частые перерывы в работе и чувство перегруженности работой, без сомнения, отчасти объясняются нехваткой мест (менее четырех в 42 из 57 палат) и тесными помещениями постов медсестер, где находится более девяти человек. должны проводить большую часть своего дня.

Взаимодействие стресса, организации труда и сетей поддержки ясно видно из исследований отделения ухода на дому в больнице Мотала, Швеция (Beck-Friis, Strang and Sjöden, 1991; Hasselhorn and Seidler, 1993). Риск эмоционального выгорания, который обычно считается высоким в отделениях паллиативной помощи, не был значительным в этих исследованиях, которые фактически выявили большее удовлетворение от работы, чем профессиональный стресс. Текучесть и простои в работе в этих подразделениях были низкими, а у персонала было положительное представление о себе. Это было связано с критериями отбора персонала, хорошей командной работой, положительными отзывами и непрерывным обучением. Затраты на персонал и оборудование для стационарного лечения рака в терминальной стадии обычно на 167–350 % выше, чем для стационарного ухода на дому. В 20 году в Швеции было более 1993 единиц этого типа.

 

Назад

Долгое время медсестры и санитарки были единственными женщинами, работающими в ночное время во многих странах (Gadbois, 1981; Estryn-Béhar and Poinsignon, 1989). В дополнение к проблемам, уже зарегистрированным среди мужчин, эти женщины страдают от дополнительных проблем, связанных с их семейными обязанностями. Лишение сна было убедительно продемонстрировано среди этих женщин, и есть опасения по поводу качества помощи, которую они могут оказать в отсутствие надлежащего отдыха.

Организация графиков и семейных обязательств

Похоже, что личные чувства по поводу социальной и семейной жизни, по крайней мере, частично ответственны за решение согласиться или отказаться от ночной работы. Эти чувства, в свою очередь, побуждают рабочих преуменьшать или преувеличивать свои проблемы со здоровьем (Lert, Marne and Gueguen, 1993; Ramaciotti et al., 1990). Среди непрофессионального персонала материальная компенсация является основным фактором, определяющим принятие или отказ от работы в ночное время.

Другие графики работы также могут создавать проблемы. Рабочим, работающим в утреннюю смену, иногда приходится вставать до 05:00, и поэтому они теряют часть сна, необходимого для их восстановления. Послеобеденные смены заканчиваются между 21:00 и 23:00, что ограничивает социальную и семейную жизнь. Таким образом, часто только 20% женщин, работающих в крупных университетских больницах, имеют график работы, синхронный с остальной частью общества (Cristofari et al., 1989).

Жалобы, связанные с графиком работы, чаще встречаются среди медицинских работников, чем среди других работников (62% против 39%), и действительно являются одной из жалоб, наиболее часто высказываемых медсестрами (Lahaye et al., 1993).

Одно исследование продемонстрировало взаимосвязь удовлетворенности работой с социальными факторами даже при наличии лишения сна (Verhaegen et al., 1987). В этом исследовании медсестры, работающие только в ночную смену, были более удовлетворены своей работой, чем медсестры, работающие посменно. Эти различия объяснялись тем, что все ночные медсестры предпочитали работать в ночное время и соответствующим образом организовывали свою семейную жизнь, в то время как сменные медсестры считали даже редкую работу в ночную смену помехой для своей личной и семейной жизни. Однако Эстрин-Бехар и соавт. (1989b) сообщили, что матери, работающие только в ночную смену, были более уставшими и реже выходили из дома по сравнению с медсестрами-мужчинами, работающими в ночную смену.

В Нидерландах распространенность жалоб на работу была выше среди медсестер, работающих посменно, чем среди тех, кто работал только в дневные смены (Van Deursen et al., 1993) (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распространенность жалоб на работу в зависимости от смены

 

Вращающиеся смены (%)

Дневные смены (%)

Тяжелая физическая работа

55.5

31.3

Тяжелая умственная работа

80.2

61.9

Работа часто слишком утомительна

46.8

24.8

недоукомплектованность персоналом

74.8

43.8

Недостаточно времени на перерывы

78.4

56.6

Вмешательство работы в личную жизнь

52.8

31.0

Неудовлетворенность графиком

36.9

2.7

Частый недостаток сна

34.9

19.5

Частая усталость при вставании

31.3

17.3

Источник: Van Deursen et al. 1993.

Нарушения сна

В рабочие дни медсестры ночной смены спят в среднем на два часа меньше, чем другие медсестры (Escribà Agüir et al., 1992; Estryn-Béhar et al., 1978; Estryn-Béhar et al., 1990; Nyman and Knutsson, 1995). Согласно нескольким исследованиям, качество их сна также плохое (Schroër et al., 1993; Lee, 1992; Gold et al., 1992; Estryn-Béhar and Fonchain, 1986).

В своем опросе 635 медсестер из Массачусетса Gold et al. (1992) обнаружили, что 92.2 % медсестер, работающих попеременно в утреннюю и дневную смены, могли поддерживать ночной «якорный» сон продолжительностью четыре часа по одному и тому же графику в течение месяца, по сравнению только с 6.3 % медсестер, работающих в ночную смену, и ни одной из медсестры, работающие в дневные и ночные смены. Отношение шансов «плохого сна» с поправкой на возраст и стаж составило 1.8 для медсестер, работающих в ночную смену, и 2.8 для медсестер, работающих посменно, с ночной работой, по сравнению с медсестрами, работающими в утреннюю и дневную смену. Отношение шансов для приема снотворного составляло 2.0 для медсестер, работающих в ночную и сменную смену, по сравнению с медсестрами, работающими в утреннюю и дневную смену.

Аффективные проблемы и усталость

Распространенность связанных со стрессом симптомов и сообщений о том, что они перестали получать удовольствие от своей работы, была выше среди финских медсестер, работающих посменно, чем среди других медсестер (Kandolin 1993). Эстрин-Бехар и др. (1990) показали, что оценки ночных медсестер по Общему опроснику здоровья, используемому для оценки психического здоровья, по сравнению с медсестрами, работающими в дневную смену (отношение шансов 1.6), показали худшее общее состояние здоровья.

В другом исследовании Estryn-Béhar et al. (1989b) опросили репрезентативную выборку из одной четверти сотрудников ночной смены (1,496 человек) в 39 больницах в районе Парижа. Различия проявляются в зависимости от пола и квалификации («квалифицированные» = старшие медсестры и медсестры; «неквалифицированные» = санитарки и санитарки). О чрезмерной усталости сообщили 40% квалифицированных женщин, 37% неквалифицированных женщин, 29% квалифицированных мужчин и 20% неквалифицированных мужчин. Об утомлении при вставании сообщили 42% квалифицированных женщин, 35% неквалифицированных женщин, 28% квалифицированных мужчин и 24% неквалифицированных мужчин. О частой раздражительности сообщала треть работающих в ночную смену и значительно большая часть женщин. Женщины, не имеющие детей, в два раза чаще сообщали о чрезмерной утомляемости, утомляемости при вставании и частой раздражительности, чем сопоставимые мужчины. Увеличение по сравнению с одинокими бездетными мужчинами было еще более выраженным у женщин с одним или двумя детьми и еще больше (в XNUMX раза) у женщин, имеющих не менее трех детей.

Об утомлении при вставании сообщили 58 % ночных и 42 % работников дневных смен в шведском исследовании с использованием стратифицированной выборки из 310 работников больниц (Nyman and Knutsson, 1995). Сильное утомление на работе отмечали 15 % работников дневной смены и 30 % работников ночной смены. Почти четверть работников ночной смены сообщили, что засыпают на работе. О проблемах с памятью сообщили 20% работников ночной смены и 9% работников дневной смены.

В Японии ассоциация здоровья и безопасности публикует результаты медицинских осмотров всех наемных служащих страны. Этот отчет включает в себя результаты 600,000 1995 сотрудников в секторе здравоохранения и гигиены. Медсестры обычно работают посменно. Жалобы на утомляемость выше всего у медсестер ночной смены, за которыми следуют медсестры вечерней и утренней смены (Макино, 1985). Симптомы, о которых сообщают медсестры ночной смены, включают сонливость, уныние и трудности с концентрацией внимания, а также многочисленные жалобы на накопившуюся усталость и нарушение социальной жизни (Akinori and Hiroshi, XNUMX).

Сон и аффективные расстройства у врачей

Было отмечено влияние содержания и продолжительности работы на личную жизнь молодых врачей и связанный с этим риск депрессии. Валко и Клейтон (1975) обнаружили, что 30% молодых резидентов страдали приступом депрессии, продолжавшейся в среднем пять месяцев в течение первого года проживания. Из 53 обследованных жителей у четверых были мысли о самоубийстве, а у троих были конкретные планы самоубийства. Об аналогичных показателях депрессии сообщили Reuben (1985) и Clark et al. (1984).

В анкетном исследовании Фридман, Корнфельд и Биггер (1971) показали, что стажеры, страдающие от недосыпания, сообщали о большей печали, эгоизме и изменении своей социальной жизни, чем стажеры, которые больше отдыхали. Во время интервью после тестов стажеры, страдающие от недосыпания, сообщали о таких симптомах, как трудности с мышлением, депрессия, раздражительность, деперсонализация, неадекватные реакции и дефицит кратковременной памяти.

В годичном лонгитюдном исследовании Ford и Wentz (1984) четыре раза оценивали 27 стажеров во время их стажировки. В течение этого периода четыре стажера перенесли по крайней мере один приступ тяжелой депрессии, отвечающей стандартным критериям, а еще 11 сообщили о клинической депрессии. Гнев, усталость и перепады настроения увеличивались в течение года и обратно коррелировали с количеством сна на предыдущей неделе.

Обзор литературы выявил шесть исследований, в которых стажеры, проведшие одну бессонную ночь, демонстрировали ухудшение настроения, мотивацию и способность рассуждать, а также повышенную утомляемость и тревогу (Samkoff and Jacques, 1991).

Девьенн и др. (1995) опросили стратифицированную выборку из 220 врачей общей практики в районе Парижа. Из них 70 дежурили ночью. Большинство дежурных врачей сообщили, что во время дежурства у них нарушался сон, и им было особенно трудно снова заснуть после пробуждения (мужчины: 65%; женщины: 88%). О пробуждении среди ночи по причинам, не связанным со службой поддержки, сообщили 22% мужчин и 44% женщин. 15% мужчин и 19% женщин сообщили о том, что попали или почти попали в автомобильную аварию из-за сонливости, связанной с работой по вызову. Этот риск был выше среди врачей, которые были на дежурстве более четырех раз в месяц (30%), чем у тех, кто дежурил три-четыре раза в месяц (22%) или один-три раза в месяц (10%). На следующий день после вызова 69% женщин и 46% мужчин сообщили о том, что испытывают трудности с концентрацией внимания и чувствуют себя менее эффективными, в то время как 37% мужчин и 31% женщин сообщили о перепадах настроения. Накопленный дефицит сна не восстанавливался на следующий день после работы по вызову.

Семья и социальная жизнь

Опрос 848 ночных медсестер показал, что за предыдущий месяц четверть из них не выходили из дома и не принимали гостей, а половина участвовала в таких мероприятиях только один раз (Gadbois, 1981). Одна треть сообщила об отказе от приглашения из-за усталости, а две трети сообщили о том, что выходили на улицу только один раз, причем среди матерей эта доля возросла до 80%.

Куруматани и др. (1994) изучили табели учета рабочего времени 239 японских медсестер, работающих посменно в течение 1,016 дней, и обнаружили, что медсестры с маленькими детьми меньше спали и тратили меньше времени на отдых, чем медсестры без маленьких детей.

Эстрин-Бехар и др. (1989b) заметили, что женщины значительно реже, чем мужчины, тратят хотя бы один час в неделю на командные или индивидуальные виды спорта (48% квалифицированных женщин, 29% неквалифицированных женщин, 65% квалифицированных мужчин и 61% неквалифицированных мужчин). ). Женщины также реже (не менее четырех раз в месяц) посещали представления (13% квалифицированных женщин, 6% неквалифицированных женщин, 20% квалифицированных мужчин и 13% неквалифицированных мужчин). С другой стороны, одинаковые пропорции женщин и мужчин занимались домашними делами, такими как просмотр телевизора и чтение. Многофакторный анализ показал, что мужчины, не имеющие детей, в два раза чаще тратят не менее одного часа в неделю на занятия спортом, чем сопоставимые женщины. Этот разрыв увеличивается с увеличением количества детей. Забота о детях, а не пол, влияет на привычки чтения. Значительную часть испытуемых в этом исследовании составляли родители-одиночки. Это было очень редко среди квалифицированных мужчин (1%), реже среди неквалифицированных мужчин (4.5%), часто у квалифицированных женщин (9%) и чрезвычайно часто у неквалифицированных женщин (24.5%).

В исследовании Escribà Agüir (1992) испанских больничных работников несовместимость ротации смен с социальной и семейной жизнью была основным источником неудовлетворенности. Кроме того, работа в ночную смену (постоянную или сменную) нарушала синхронизацию их графиков с графиками их супругов.

Нехватка свободного времени сильно мешает личной жизни стажеров и резидентов. Ландау и др. (1986) обнаружили, что 40% жителей сообщали о серьезных супружеских проблемах. Из этих жителей 72% объяснили проблемы своей работой. McCall (1988) отметил, что жители мало времени уделяют своим личным отношениям; эта проблема особенно серьезна для женщин, приближающихся к концу периода беременности с низким уровнем риска.

Ненормированная сменная работа и беременность

Axelsson, Rylander и Molin (1989) распространили анкету среди 807 женщин, работающих в больнице в Мельне, Швеция. Масса тела при рождении детей, рожденных некурящими женщинами, работающими ненормированно, была значительно ниже, чем у детей, рожденных некурящими женщинами, работавшими только в дневные смены. Разница была наибольшей для детей по крайней мере 2-го класса (3,489 г против 3,793 г). Подобные различия были также обнаружены для младенцев по крайней мере 2-го класса, рожденных женщинами, работающими в дневные смены (3,073 г) и смены, чередующиеся каждые 24 часа (3,481 г).

Бдительность и качество работы ночных медсестер

Englade, Badet и Becque (1994) выполнили холтеровское ЭЭГ для двух групп из девяти медсестер. Он показал, что в группе, которой не давали спать, наблюдался дефицит внимания, характеризующийся сонливостью, а в некоторых случаях даже сном, о котором они не подозревали. Экспериментальная группа практиковала полифазный сон, пытаясь немного восстановить сон в рабочее время, в то время как контрольной группе не разрешалось восстанавливать сон.

Эти результаты аналогичны результатам опроса 760 калифорнийских медсестер (Lee, 1992), в ходе которого 4.0% медсестер, работающих в ночную смену, и 4.3% медсестер, работающих посменно, сообщили о частом дефиците внимания; ни одна медсестра из других смен не упомянула о недостатке бдительности как о проблеме. О периодическом дефиците внимания сообщали 48.9% медсестер ночной смены, 39.2% медсестер ротационной смены, 18.5% медсестер дневной смены и 17.5% медсестер вечерней смены. 19.3% медсестер, работающих в ночную и сменную смену, сообщили о том, что изо всех сил старались не заснуть во время оказания медицинской помощи в течение месяца, предшествующего опросу, по сравнению с 3.8% медсестер, работающих в дневную и вечернюю смену. Точно так же 44% медсестер сообщили, что им приходилось бороться, чтобы не заснуть за рулем в течение предыдущего месяца, по сравнению с 19% медсестер дневной смены и 25% медсестер вечерней смены.

Смит и др. (1979) изучали 1,228 медсестер в 12 американских больницах. Частота несчастных случаев на производстве составила 23.3 для медсестер, работающих посменно, 18.0 для ночных медсестер, 16.8 для дневных медсестер и 15.7 для медсестер послеобеденной смены.

Пытаясь лучше охарактеризовать проблемы, связанные с дефицитом внимания у ночных медсестер, Blanchard et al. (1992) наблюдали активность и инциденты в течение ряда ночных смен. Были изучены шесть палат, от интенсивной терапии до хронической терапии. В каждой палате проводилось одно непрерывное наблюдение медицинской сестры во вторую ночь (за ночной работой) и два наблюдения в третью или четвертую ночь (в зависимости от режима работы палаты). Инциденты не были связаны с серьезными последствиями. Во вторую ночь количество инцидентов выросло с 8 в первой половине ночи до 18 во второй половине. На третью или четвертую ночь прирост был с 13 до 33 в одном случае и с 11 до 35 в другом. Авторы подчеркнули роль перерывов на сон в ограничении рисков.

Голд и др. (1992) собрали информацию от 635 медсестер из Массачусетса о частоте и последствиях дефицита внимания. По крайней мере, один эпизод сонливости на работе в неделю сообщали 35.5% медсестер, работающих вахтовым методом в ночную смену, 32.4% медсестер, работающих в ночную смену, и 20.7% медсестер, работающих в утреннюю и дневную смены, работающих исключительно ночью. Менее 3% медсестер, работающих в утренние и дневные смены, сообщили о таких случаях.

Отношение шансов сонливости по дороге на работу и с работы составило 3.9 для медсестер, работающих посменно, с ночной работой, и 3.6 для медсестер, работающих в ночную смену, по сравнению с медсестрами, работающими в утреннюю и дневную смену. Отношение шансов для общего числа несчастных случаев и ошибок за последний год (автомобильные аварии по дороге на работу и с работы, ошибки при приеме лекарств или рабочих процедур, несчастные случаи на производстве, связанные с сонливостью) составило почти 2.00 для медсестер, работающих вахтовым методом с ночной работой, по сравнению с утренними и утренними. медсестры послеобеденной смены.

Влияние усталости и сонливости на работу врачей

Несколько исследований показали, что усталость и бессонница, вызванные ночной сменой и работой по вызову, приводят к ухудшению работы врача.

Wilkinson, Tyler and Varey (1975) провели опрос 6,500 британских больничных врачей по почте. Из 2,452 ответивших 37% сообщили о снижении своей эффективности из-за слишком продолжительного рабочего дня. В ответах на открытые вопросы 141 житель сообщил о совершении ошибок из-за переутомления и недосыпания. В исследовании, проведенном в Онтарио, Канада, 70% из 1,806 врачей больниц часто беспокоились о влиянии количества их работы на ее качество (Lewittes and Marshall, 1989). В частности, 6% выборки и 10% стажеров сообщили, что часто беспокоятся об усталости, влияющей на качество предоставляемой ими помощи.

Учитывая сложность проведения оценки клинической эффективности в режиме реального времени, несколько исследований влияния лишения сна на врачей основывались на нейропсихологических тестах.

В большинстве исследований, проанализированных Samkoff и Jacques (1991), жители, лишенные сна в течение одной ночи, показали незначительное ухудшение результатов экспресс-тестов на ловкость рук, время реакции и память. В четырнадцати из этих исследований использовались обширные наборы тестов. По пяти тестам влияние на производительность было неоднозначным; по шести наблюдался дефицит работоспособности; но по восьми другим тестам дефицита не наблюдалось.

Рубин и др. (1991) протестировали 63 ординаторов медицинского отделения до и после 36-часового дежурства по вызову и последующего полного рабочего дня, используя серию самостоятельных компьютеризированных поведенческих тестов. Врачи, протестированные после дежурства, продемонстрировали значительный дефицит производительности в тестах на зрительное внимание, скорость и точность кодирования и кратковременную память. Продолжительность сна резидентов во время дежурства была следующей: не более двух часов у 27 испытуемых, не более четырех часов у 29 испытуемых, не более шести часов у четырех испытуемых и семи часов у трех испытуемых. Лурье и др. (1989) сообщили о такой же короткой продолжительности сна.

Практически не наблюдалось различий в выполнении реальных или смоделированных краткосрочных клинических задач, включая заполнение лабораторной заявки (Poulton et al., 1978; Reznick and Folse, 1987), смоделированное наложение швов (Reznick and Folse, 1987), эндотрахеальную интубацию ( Storer et al., 1989) и катетеризация вен и артерий (Storer et al., 1989) — в группах, лишенных сна, и в контрольной группе. Единственным наблюдаемым отличием было небольшое увеличение времени, необходимого пациентам, лишенным сна, для катетеризации артерий.

С другой стороны, несколько исследований продемонстрировали значительные различия для задач, требующих постоянной бдительности или интенсивной концентрации. Например, стажеры, лишенные сна, совершали в два раза больше ошибок при чтении 20-минутных ЭКГ, чем отдохнувшие стажеры (Friedman et al., 1971). В двух исследованиях, одно из которых основывалось на 50-минутном моделировании на основе УВО (Beatty, Ahern and Katz, 1977), а другое — на 30-минутном видеосимуляции (Denisco, Drummond and Gravenstein, 1987), сообщалось о худшей работе анестезиологов, лишенных сна в течение одного часа. ночь. В другом исследовании сообщалось о значительно более низкой успеваемости недосыпающих жильцов на четырехчасовом контрольном экзамене (Jacques, Lynch and Samkoff, 1990). Goldman, McDonough и Rosemond (1972) использовали видеосъемку замкнутого цикла для изучения 33 хирургических процедур. Сообщалось, что хирурги, которые спали менее двух часов, работали «хуже», чем более отдохнувшие хирурги. Продолжительность хирургической неэффективности или нерешительности (т. е. плохо спланированных маневров) составила более 30% от общей продолжительности операции.

Бертрам (1988) изучил графики экстренной госпитализации ординаторов второго года обучения за месячный период. Для данного диагноза собиралось меньше информации об историях болезни и результатах клинических обследований по мере увеличения количества отработанных часов и числа посещенных пациентов.

Смит-Коггинс и др. (1994) проанализировали ЭЭГ, настроение, когнитивные функции и двигательные функции шести врачей отделения неотложной помощи в течение двух 24-часовых периодов, один с дневной работой и ночным сном, другой с ночной работой и дневным сном.

Врачи, работающие ночью, спали значительно меньше (328.5 против 496.6 минут) и работали значительно хуже. Эта более низкая двигательная активность отражалась в увеличении времени, необходимого для выполнения имитации интубации (42.2 секунды против 31.56 секунды), и увеличении количества ошибок протокола.

Их когнитивные способности оценивались в течение пяти тестовых периодов в течение их смены. Для каждого теста врачи должны были просмотреть четыре диаграммы, составленные из пула из 40 человек, ранжировать их и перечислить начальные процедуры, методы лечения и соответствующие лабораторные тесты. Показатели работы врачей, работающих как в ночную, так и в дневную смену, ухудшались по ходу смены. Врачи ночной смены менее успешно давали правильные ответы, чем врачи дневной смены.

Врачи, работающие в течение дня, оценивали себя как менее сонливых, более удовлетворенных и более ясных, чем врачи, работающие в ночную смену.

Рекомендации в англоязычных странах, касающиеся графиков работы врачей-стажеров, как правило, учитывают эти результаты и теперь требуют рабочей недели не более 70 часов и предоставления периодов восстановления после работы по вызову. В США после смерти пациента, приписываемой ошибкам перегруженного работой врача-резидента, плохо контролируемого врачом, что привлекло большое внимание средств массовой информации, штат Нью-Йорк принял закон, ограничивающий рабочее время для штатных врачей больницы и определяющий роль лечащих врачей в надзоре за их деятельностью. .

Содержание ночной работы в больницах

Ночная работа давно недооценена. Во Франции медсестер считали опекунов, термин, основанный на видении работы медсестер как простого наблюдения за спящими пациентами без оказания помощи. Неточность этого видения становилась все более очевидной по мере того, как продолжительность госпитализации уменьшалась, а неуверенность пациентов в отношении своей госпитализации возрастала. Пребывание в больнице требует частых технических вмешательств в ночное время, именно тогда, когда соотношение медсестра/пациент самое низкое.

Важность количества времени, которое медсестры проводят в палатах пациентов, демонстрируют результаты исследования, основанного на непрерывном наблюдении за эргономикой работы медсестер в каждой из трех смен в десяти палатах (Estryn-Béhar and Bonnet, 1992). Время, проведенное в помещениях, составляло в среднем 27 % дневных и ночных смен и 30 % дневных смен. В четырех из десяти отделений медсестры проводили в палатах больше времени ночью, чем днем. Образцы крови, конечно, брали реже в ночное время, но другие технические вмешательства, такие как мониторинг показателей жизнедеятельности и лекарств, а также введение, регулировка и мониторинг внутривенных капельниц и переливаний, проводились ночью чаще в шести из семи отделений, где проводился подробный анализ. . Общее количество технических и нетехнических вмешательств непосредственного ухода было выше в ночное время в шести из семи отделений.

Рабочие позы медсестер менялись от смены к смене. Процент времени, проведенного сидя (подготовка, письмо, консультации, время, проведенное с пациентами, перерывы), был выше в ночное время в семи из десяти отделений и превышал 40% сменного времени в шести отделениях. Однако время нахождения в болезненных позах (согнувшись, присев, с вытянутыми руками, несением тяжестей) превышало 10% времени смены во всех палатах и ​​20% времени смены в шести палатах в ночное время; в пяти палатах процент времени пребывания в болевых позах был выше в ночное время. Фактически, медсестры ночной смены также застилают кровати и выполняют задачи, связанные с гигиеной, комфортом и мочеиспусканием, задачи, которые обычно выполняются помощниками медсестер в течение дня.

Медсестры ночной смены могут быть вынуждены очень часто менять место работы. Медсестры ночной смены во всех отделениях меняли местонахождение более 100 раз за смену; в шести палатах количество смен места жительства было выше в ночное время. Однако, поскольку обходы были назначены на 00:00, 02:00, 04:00 и 06:00, медсестры не выезжали на большие расстояния, за исключением отделений интенсивной терапии для несовершеннолетних. Тем не менее, медсестры прошли более шести километров в трех из семи отделений, где проводилась подометрия.

Разговоры с больными были частыми в ночное время, превышая 30 за смену во всех отделениях; в пяти палатах эти разговоры чаще происходили ночью. Разговоры с врачами были гораздо реже и почти всегда были краткими.

Лесли и др. (1990) провели непрерывное наблюдение за 12 из 16 интернов в медицинском отделении эдинбургской (Шотландия) больницы на 340 коек в течение 15 последовательных зимних дней. В каждой палате находилось около 60 пациентов. Всего наблюдалось 22 дневных смены (с 08:00 до 18:00) и 18 дежурных смен (с 18:00 до 08:00), что эквивалентно 472 часам работы. Номинальная продолжительность рабочей недели стажеров составляла от 83 до 101 часа в зависимости от того, были ли они на дежурстве в выходные дни. Однако в дополнение к официальному графику работы каждый стажер также тратил в среднем 7.3 часа в неделю на различные мероприятия в больнице. Информация о времени, затраченном на выполнение каждого из 17 видов деятельности, поминутно собиралась обученными наблюдателями, назначенными каждому стажеру.

Самый продолжительный период непрерывной работы составил 58 часов (с 08:00 субботы до 06:00 понедельника), а самый продолжительный период работы — 60.5 часов. Расчеты показали, что недельный отпуск по болезни одного стажера потребует от двух других стажеров в палате увеличения их рабочей нагрузки на 20 часов.

На практике в палатах, принимающих пациентов в дежурные смены, интерны, работающие подряд в дневную, дежурную и ночную смены, отработали все, кроме 4.6 из 34 истекших часов. Эти 4.6 часа были посвящены еде и отдыху, но стажеры оставались на связи в это время. В отделениях, которые не принимали новых пациентов в дежурные смены, нагрузка интернов снижалась только после полуночи.

Из-за графика дежурства в других отделениях стажеры каждую смену проводили вне родного отделения около 25 минут. В среднем они проходили 3 километра и проводили в других палатах 85 минут (от 32 до 171 минуты) каждую ночную смену.

Время, затрачиваемое на заполнение запросов на обследования и карты, кроме того, часто выполняется вне их обычного рабочего времени. Несистематическое наблюдение за этой дополнительной работой в течение нескольких дней показало, что на нее приходится около 40 минут дополнительной работы в конце каждой смены (18:00).

В течение дня от 51 до 71% времени стажеров уходило на работу с пациентами по сравнению с 20-50% ночью. Другое исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что от 15 до 26% рабочего времени уходит на выполнение обязанностей, ориентированных на пациента (Lurie et al., 1989).

Исследование пришло к выводу, что требуется больше стажеров и что от стажеров больше не требуется посещать другие отделения во время дежурства. Были наняты еще три стажера. Это сократило рабочую неделю стажеров в среднем до 72 часов, без работы, за исключением смен по вызову, после 18:00. Стажеры также получали бесплатные полдня после дежурной смены и перед выходными, когда они должны были быть на дежурстве. Два секретаря были наняты на пробной основе двумя подопечными. Работая по 10 часов в неделю, секретари могли заполнить от 700 до 750 документов на отделение. По мнению как старших врачей, так и медсестер, обходы стали более эффективными, так как вся информация была введена правильно.

 

Назад

Работники здравоохранения (МР) сталкиваются с многочисленными физическими опасностями.

Опасности поражения электрическим током

Несоблюдение стандартов на электрооборудование и его использование является наиболее часто упоминаемым нарушением во всех отраслях. В больницах неисправности электрооборудования являются второй по значимости причиной пожаров. Кроме того, в больницах требуется, чтобы в опасных средах (т. е. во влажных или влажных помещениях или рядом с легковоспламеняющимися или горючими веществами) использовалось самое разнообразное электрическое оборудование.

Признание этих фактов и той опасности, которую они могут представлять для пациентов, побудило большинство больниц приложить большие усилия для обеспечения электробезопасности в помещениях для ухода за пациентами. Тем не менее, местами, не предназначенными для пациентов, иногда пренебрегают, и оборудование, принадлежащее сотрудникам или больницам, может иметь:

  • трехжильные (заземленные) вилки, прикрепленные к двухжильным (незаземленным) шнурам
  • заземляющие штыри согнуты или отрезаны
  • незаземленные приборы, подключенные к незаземленным «паукам» с несколькими вилками
  • удлинители с неправильным заземлением
  • шнуры, прилепленные к вилкам, не подключены должным образом (25% рентгеновского оборудования в одном больничном исследовании были неправильно подключены).

 

Профилактика и контроль

Крайне важно, чтобы все электроустановки соответствовали предписанным стандартам и правилам техники безопасности. Меры, которые могут быть приняты для предотвращения пожаров и предотвращения поражения работников электрическим током, включают следующее:

  • обеспечение регулярной проверки инженером-электриком всех рабочих зон для обнаружения и устранения опасных условий, таких как незаземленные или плохо обслуживаемые приборы или инструменты.
  • включение электробезопасности как в вводные программы, так и в программы обучения без отрыва от производства.

 

Работники должны быть проинструктированы:

  • не пользоваться электрооборудованием мокрыми руками, на мокрых поверхностях или стоя на мокром полу
  • не использовать устройства, которые перегорают предохранитель или отключают автоматический выключатель, пока они не будут проверены
  • не использовать какой-либо прибор, оборудование или настенную розетку, которые кажутся поврежденными или в плохом состоянии
  • пользоваться удлинителями только временно и только в экстренных ситуациях
  • использовать удлинители, предназначенные для передачи необходимого напряжения
  • выключать оборудование перед отключением от сети
  • немедленно сообщать обо всех ударах током (включая легкое покалывание) и не использовать оборудование до тех пор, пока оно не будет проверено.

 

зной

Хотя связанные с жарой последствия для здоровья работников больниц могут включать тепловой удар, истощение, судороги и обмороки, они случаются редко. Более распространены более легкие эффекты повышенной утомляемости, дискомфорта и неспособности сосредоточиться. Это важно, потому что они могут увеличить риск несчастных случаев.

Тепловое воздействие можно измерить с помощью влажного и шарового термометров, что выражается индексом температуры влажного шарика (WBGT), который объединяет эффекты лучистого тепла и влажности с температурой сухого термометра. Это тестирование должно проводиться только квалифицированным специалистом.

Котельная, прачечная и кухня являются наиболее распространенными помещениями с высокой температурой в больнице. Однако в старых зданиях с неадекватными системами вентиляции и охлаждения в летние месяцы во многих местах может быть проблема с теплом. Воздействие тепла также может быть проблемой, когда температура окружающей среды повышена, а медицинский персонал должен носить окклюзионные халаты, шапочки, маски и перчатки.

Профилактика и контроль

Хотя в некоторых больницах может быть невозможно поддерживать комфортную температуру, существуют меры по поддержанию температуры на приемлемом уровне и смягчению воздействия тепла на работников, в том числе:

  • обеспечение адекватной вентиляции. Например, центральные системы кондиционирования воздуха могут быть дополнены напольными вентиляторами.
  • сделать прохладную питьевую воду легкодоступной
  • ротация сотрудников, чтобы было запланировано периодическое освобождение
  • планировать частые перерывы в прохладных местах.

 

Шум

Воздействие высокого уровня шума на рабочем месте является распространенной производственной опасностью. Несмотря на «тихий» образ больниц, они могут быть шумными местами для работы.

Воздействие громких звуков может привести к потере остроты слуха. Кратковременное воздействие громких звуков может вызвать ухудшение слуха, называемое «временным сдвигом порога» (ВПС). В то время как эти TTS можно обратить вспять при достаточном отдыхе от высокого уровня шума, повреждение нерва в результате длительного воздействия громких шумов не может.

Управление по охране труда и здоровья США (OSHA) установило 90 дБА в качестве допустимого предела за 8 часов работы. Для 8-часового среднего воздействия, превышающего 85 дБА, обязательна программа сохранения слуха. (Шумомеры, основной прибор для измерения шума, снабжены тремя весовыми цепями. В стандартах OSHA используется шкала А, выраженная в дБА.)

Национальный институт наук о гигиене окружающей среды сообщает, что воздействие шума на уровне 70 дБ:

  • сужение кровеносных сосудов, которое может привести к повышению артериального давления и снижению кровообращения в руках и ногах (воспринимается как холод)
  • головные боли
  • повышенная раздражительность
  • трудности в общении с коллегами
  • снижение трудоспособности
  • больше трудностей с задачами, которые требуют бдительности, концентрации и внимания к деталям.

 

Зоны общественного питания, лаборатории, инженерные помещения (которые обычно включают котельную), офисы и медицинские записи и отделения для медсестер могут быть настолько шумными, что производительность снижается. Другими отделами, где уровень шума иногда бывает довольно высоким, являются прачечные, типографии и строительные площадки.

Профилактика и контроль

Если исследование шума на объекте показывает, что воздействие шума на сотрудников превышает стандарт OSHA, требуется программа снижения шума. Такая программа должна включать:

  • периодическое измерение
  • технические средства контроля, такие как изоляция шумного оборудования, установка глушителей и акустических потолков и ковров
  • административный контроль, ограничивающий время воздействия чрезмерного шума на работников.

 

В дополнение к мерам по снижению уровня шума должна быть разработана программа сохранения слуха, которая предусматривает:

  • тесты слуха для новых сотрудников, чтобы обеспечить основу для будущих тестов
  • ежегодное аудиометрическое тестирование
  • средства защиты слуха для использования во время реализации мер контроля и в ситуациях, когда уровни не могут быть доведены до утвержденных пределов.

 

Недостаточная вентиляция

Конкретные требования к вентиляции для различных типов оборудования являются техническими вопросами и здесь не обсуждаются. Однако как в старых, так и в новых помещениях существуют общие проблемы с вентиляцией, о которых следует упомянуть.

В старых объектах, построенных до того, как системы центрального отопления и охлаждения стали обычным явлением, проблемы с вентиляцией часто приходилось решать в зависимости от местоположения. Часто проблема заключается в достижении равномерной температуры и правильной циркуляции.

В новых герметичных помещениях иногда наблюдается явление, называемое «синдромом тесного здания» или «синдромом больного здания». Когда система циркуляции не обеспечивает достаточно быстрого воздухообмена, концентрации раздражителей могут увеличиваться до такой степени, что у сотрудников могут возникать такие реакции, как боль в горле, насморк и слезотечение. Эта ситуация может спровоцировать серьезную реакцию у сенсибилизированных людей. Это может усугубляться различными химическими веществами, выделяемыми из таких источников, как пенопласт, ковровые покрытия, клеи и чистящие средства.

Профилактика и контроль

Пристальное внимание уделяется вентиляции в чувствительных зонах, таких как операционные, меньше внимания уделяется зонам общего назначения. Важно предупредить сотрудников сообщать о раздражающих реакциях, которые проявляются только на рабочем месте. Если качество местного воздуха не может быть улучшено вентиляцией, может возникнуть необходимость перевести на рабочее место людей, которые стали сенсибилизированными к какому-либо раздражителю.

Лазерный дым

Во время хирургических процедур с использованием лазера или электрохирургического аппарата термическое разрушение тканей приводит к образованию дыма в качестве побочного продукта. NIOSH подтвердил исследования, показывающие, что этот дымовой шлейф может содержать токсичные газы и пары, такие как бензол, цианистый водород и формальдегид, биоаэрозоли, мертвые и живые клеточные материалы (включая фрагменты крови) и вирусы. При высоких концентрациях дым вызывает раздражение глаз и верхних дыхательных путей у медицинского персонала и может вызвать проблемы со зрением у хирурга. Дым имеет неприятный запах и, как было показано, содержит мутагенные вещества.

Профилактика и контроль

Воздействие переносимых по воздуху загрязняющих веществ в таком дыме можно эффективно контролировать путем надлежащей вентиляции процедурного кабинета, дополненной местной вытяжной вентиляцией (LEV) с использованием высокоэффективного всасывающего устройства (т. места хирургического вмешательства), который активируется на протяжении всей процедуры. Как комнатная система вентиляции, так и местный вытяжной вентилятор должны быть оборудованы фильтрами и поглотителями, улавливающими твердые частицы и поглощающими или инактивирующими переносимые по воздуху газы и пары. Эти фильтры и поглотители требуют регулярного контроля и замены и считаются потенциально опасными, требующими надлежащей утилизации.

Радиация

Ионизирующее излучение

Когда ионизирующее излучение поражает клетки в живой ткани, оно может либо непосредственно убить клетку (т. е. вызвать ожоги или выпадение волос), либо изменить генетический материал клетки (т. е. вызвать рак или нарушение репродуктивной функции). Стандарты, связанные с ионизирующим излучением, могут относиться к экспозиции (количество радиации, которой подвергается тело) или дозе (количество радиации, которое поглощает тело) и могут быть выражены в миллибэр (мбэр), обычной мере радиации, или в бэрах. (1,000 миллибэр).

Различные юрисдикции разработали правила, регулирующие закупку, использование, транспортировку и утилизацию радиоактивных материалов, а также установленные пределы облучения (а в некоторых местах и ​​конкретные пределы дозирования различных частей тела), обеспечивающие надежную меру защиты от радиации. рабочие. Кроме того, учреждения, использующие радиоактивные материалы для лечения и исследований, как правило, разрабатывают свои собственные внутренние средства контроля в дополнение к тем, которые предусмотрены законом.

Наибольшую опасность для работников больницы представляют рассеяние, небольшое количество радиации, которое отклоняется или отражается от луча в непосредственной близости, а также неожиданное облучение, либо потому, что они непреднамеренно облучаются в зоне, не определяемой как зона излучения, либо потому, что оборудование не в хорошем состоянии.

Радиационные работники в диагностической радиологии (включая рентген, рентгеноскопию и ангиографию для диагностических целей, стоматологическую рентгенографию и компьютерную аксиальную томографию (CAT)), в терапевтической радиологии, в ядерной медицине для диагностических и терапевтических процедур, а также в радиофармацевтических лабораториях находятся под тщательным наблюдением и проверяются на предмет облучения, и радиационная безопасность обычно хорошо контролируется на их рабочих местах, хотя во многих местах контроль неадекватен.

Существуют и другие зоны, которые обычно не обозначаются как «зоны облучения», где требуется тщательный мониторинг для обеспечения соблюдения персоналом соответствующих мер предосторожности и обеспечения надлежащих мер безопасности для пациентов, которые могут подвергнуться облучению. К ним относятся ангиография, отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии, места, где проводятся портативные рентгеновские снимки, и операционные.

Профилактика и контроль

Настоятельно рекомендуются следующие меры защиты от ионизирующего излучения (рентгеновского излучения и радиоизотопов):

  • Помещения, в которых размещаются источники излучения, должны иметь надлежащую маркировку, и в них должен входить только уполномоченный персонал.
  • Все пленки должны удерживаться на месте пациентами или членами семьи пациента. Если пациента необходимо задержать, это должен сделать член семьи. Если персонал должен удерживать пленку или пациентов, задача должна чередоваться между персоналом, чтобы свести к минимуму общую дозу на человека.
  • При использовании портативных рентгеновских аппаратов и радиоизотопов в помещение должны допускаться только пациент и обученный персонал.
  • Следует надлежащим образом предупредить находящихся поблизости рабочих о том, что им предстоит сделать рентгеновские снимки с помощью портативных устройств.
  • Рентгеновские средства управления должны быть расположены таким образом, чтобы предотвратить непреднамеренное включение питания устройства.
  • Двери рентгеновского кабинета должны быть закрыты, когда используется оборудование.
  • Все рентгеновские аппараты следует проверять перед каждым использованием, чтобы убедиться, что конусы вторичного излучения и фильтры находятся на месте.
  • Следует четко идентифицировать пациентов, перенесших радиоактивные имплантаты или другие терапевтические радиологические процедуры. Постельные принадлежности, перевязочные материалы, отходы и т. д. от таких пациентов должны иметь соответствующую маркировку.

 

Свинцовые фартуки, перчатки и защитные очки должны носить сотрудники, работающие непосредственно в поле или в местах с высоким уровнем рассеянного излучения. Все подобные средства защиты следует ежегодно проверять на наличие трещин в свинце.

Дозиметры должны носить все сотрудники, подвергающиеся воздействию источников ионизирующего излучения. Бейджи-дозиметры должны регулярно анализироваться лабораторией с надлежащим контролем качества, а результаты должны регистрироваться. Должны вестись записи не только о личном облучении каждого работника, но и о получении и утилизации всех радиоизотопов.

В условиях терапевтической радиологии следует проводить периодические проверки дозы с использованием твердотельных дозиметров на основе фторида лития (LiF) для проверки калибровки системы. Процедурные кабинеты должны быть оборудованы системами дозиметрического контроля и блокировки дверей, а также системами визуальной сигнализации.

Во время внутреннего или внутривенного лечения радиоактивными источниками пациент должен быть размещен в комнате, расположенной так, чтобы свести к минимуму воздействие на других пациентов и персонал, и с вывешенными табличками, предупреждающими, что другие не должны входить. Время контакта с персоналом должно быть ограничено, и персонал должен быть осторожен в обращении с постельными принадлежностями, перевязочными материалами и испражнениями этих пациентов.

Во время рентгеноскопии и ангиографии следующие меры могут свести к минимуму ненужное облучение:

  • полная защитная экипировка
  • минимальное количество персонала в помещении
  • выключатели «оператор на месте» (должны иметь активное управление оператором)
  • минимальный размер луча и энергия
  • тщательное экранирование для уменьшения рассеяния.

 

Персонал операционной должен также использовать полное защитное снаряжение во время лучевых процедур, и, по возможности, персонал должен стоять на расстоянии 2 м или более от пациента.

Неионизирующее излучение

Ультрафиолетовое излучение, лазеры и микроволны являются источниками неионизирующего излучения. Как правило, они гораздо менее опасны, чем ионизирующее излучение, но, тем не менее, требуют особой осторожности для предотвращения травм.

Ультрафиолетовое излучение используется в бактерицидных лампах, в некоторых дерматологических процедурах и в воздушных фильтрах в некоторых больницах. Он также производится при сварочных работах. Воздействие на кожу ультрафиолетового света вызывает солнечные ожоги, старит кожу и увеличивает риск развития рака кожи. Воздействие на глаза может привести к временному, но чрезвычайно болезненному конъюнктивиту. Длительное воздействие может привести к частичной потере зрения.

Стандарты, касающиеся воздействия ультрафиолетового излучения, не имеют широкого применения. Лучшим подходом к профилактике является обучение и ношение затемненных защитных очков.

Бюро радиологического здоровья Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США регулирует лазеры и классифицирует их по четырем классам, от I до IV. Лазер, используемый для позиционирования пациентов в радиологии, считается классом I и представляет минимальный риск. Хирургические лазеры, однако, могут представлять значительную опасность для сетчатки глаза, где интенсивный луч может привести к полной потере зрения. Из-за того, что требуется высокое напряжение питания, все лазеры представляют опасность поражения электрическим током. Случайное отражение лазерного луча во время хирургических процедур может привести к травмам персонала. Рекомендации по использованию лазера были разработаны Американским национальным институтом стандартов и армией США; например, пользователи лазера должны носить защитные очки, специально предназначенные для каждого типа лазера, и следить за тем, чтобы луч не фокусировался на отражающих поверхностях.

Основная проблема, связанная с воздействием микроволн, которые используются в больницах в основном для приготовления и разогрева пищи, а также для диатермических процедур, связана с нагревающим эффектом, который они оказывают на организм. Хрусталик и гонады, имеющие меньше сосудов для отвода тепла, наиболее уязвимы к повреждениям. Долгосрочные последствия воздействия низких уровней не установлены, но есть некоторые свидетельства того, что это может привести к воздействию на нервную систему, уменьшению количества сперматозоидов, порокам развития сперматозоидов (по крайней мере, частично обратимым после прекращения воздействия) и катаракте.

Профилактика и контроль

Стандарт OSHA для воздействия микроволн составляет 10 милливатт на квадратный сантиметр (10 мВт/см). Это уровень, установленный для защиты от теплового воздействия микроволн. В других странах, где установлены уровни для защиты от поражения репродуктивной и нервной системы, нормы на целых два порядка ниже, то есть 0.01 мВт/см2 на 1.2 м.

Для обеспечения безопасности работников микроволновые печи следует содержать в чистоте для защиты целостности уплотнителей дверцы и проверять на наличие утечек не реже одного раза в три месяца. Утечки из оборудования для диатермии следует контролировать в непосредственной близости от терапевта перед каждой процедурой.

Работники больниц должны быть осведомлены об радиационной опасности ультрафиолетового облучения и инфракрасного тепла, используемого для терапии. Они должны иметь соответствующие средства защиты глаз при использовании или ремонте ультрафиолетового оборудования, такого как бактерицидные лампы и очистители воздуха или инфракрасные приборы и оборудование.

Заключение

Физические агенты представляют собой важный класс опасностей для работников больниц, клиник и частных кабинетов, где проводятся диагностические и терапевтические процедуры. Эти агенты обсуждаются более подробно в других разделах этого руководства. Энциклопедия. Их контроль требует образования и подготовки всех специалистов здравоохранения и вспомогательного персонала, которые могут быть задействованы, а также постоянной бдительности и систематического контроля как за оборудованием, так и за тем, как оно используется.

 

Назад

Несколько стран установили рекомендуемые уровни шума, температуры и освещения для больниц. Однако эти рекомендации редко включаются в спецификации, данные проектировщикам больниц. Кроме того, несколько исследований, изучающих эти переменные, сообщают о тревожных уровнях.

Шум

В больницах важно различать машинный шум, способный нарушать слух (выше 85 дБА), и шум, который связан с ухудшением обстановки, административной работы и ухода (от 65 до 85 дБА).

Машинный шум, способный нарушать слух

Еще до 1980-х годов несколько публикаций уже привлекали внимание к этой проблеме. Van Wagoner and Maguire (1977) оценили частоту потери слуха среди 100 сотрудников городской больницы в Канаде. Они определили пять зон, в которых уровень шума составлял от 85 до 115 дБА: электрическая установка, прачечная, станция для мытья посуды и типография, а также зоны, где обслуживающий персонал использовал ручные или электрические инструменты. Потеря слуха наблюдалась у 48% из 50 рабочих, работающих в этих шумных районах, по сравнению с 6% рабочих, работающих в более тихих районах.

Ясси и др. (1992) провели предварительное обследование для выявления зон с опасно высоким уровнем шума в крупной канадской больнице. Комплексная дозиметрия и картирование впоследствии использовались для детального изучения этих районов повышенного риска. Уровень шума превышал 80 дБА. Прачечная, центральная обработка, отдел питания, реабилитационное отделение, склады и электростанция были тщательно изучены. Комплексная дозиметрия выявила уровни до 110 дБА в некоторых из этих мест.

Уровень шума в прачечной испанской больницы превышал 85 дБА на всех рабочих местах и ​​достигал 97 дБА в некоторых зонах (Montoliu et al., 1992). Уровни шума от 85 до 94 дБА были измерены на некоторых рабочих местах в прачечной французской больницы (Cabal et al., 1986). Хотя модернизация машин снизила шум, создаваемый прессовочными машинами, до 78 дБА, этот процесс не был применим к другим машинам из-за их собственной конструкции.

Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что электрические хирургические инструменты производят шум с уровнем шума от 90 до 100 дБА (Willet 1991). В том же исследовании сообщалось, что 11 из 24 хирургов-ортопедов страдали значительной потерей слуха. Была подчеркнута необходимость улучшения конструкции приборов. Сообщалось, что датчики вакуума и монитора создают уровень шума до 108 дБА (Ходж и Томпсон, 1990).

Шум, связанный с ухудшением атмосферы, административной работы и ухода

Систематический обзор уровней шума в шести египетских больницах выявил чрезмерные уровни шума в кабинетах, залах ожидания и коридорах (Noweir and al-Jiffry, 1991). Это было связано с характеристиками конструкции больницы и некоторых машин. Авторы рекомендовали использовать более подходящие строительные материалы и оборудование, а также применять передовые методы технического обслуживания.

Работе в первых компьютеризированных помещениях мешали низкое качество принтеров и неадекватная акустика офисов. В районе Парижа группы кассиров разговаривали со своими клиентами и обрабатывали счета и платежи в переполненном помещении с низким оштукатуренным потолком, не способным поглощать звук. Уровни шума только с одним активным принтером (на практике обычно работали все четыре) составляли 78 дБА для платежей и 82 дБА для счетов.

В исследовании, проведенном в 1992 году в реабилитационном зале, состоящем из 8 кардиореабилитационных велосипедов, окруженных четырьмя частными зонами для пациентов, уровни шума от 75 до 80 дБА и от 65 до 75 дБА были измерены возле кардиореабилитационных велосипедов и в соседней кинезиологической зоне соответственно. Подобные уровни затрудняют индивидуальный уход.

Шапиро и Берланд (1972) рассматривали шум в операционных как «третье загрязнение», поскольку он увеличивает утомляемость хирургов, оказывает физиологическое и психологическое воздействие и влияет на точность движений. Уровни шума измеряли во время холецистэктомии и во время перевязки маточных труб. Раздражающие шумы были связаны с открытием упаковки перчаток (86 дБА), установкой платформы на пол (85 дБА), регулировкой платформы (75–80 дБА), размещением хирургических инструментов друг на друге (80 дБА), аспирация трахеи пациента (78 дБА), непрерывная аспирация бутылкой (75–85 дБА) и каблуков сапог медсестер (68 дБА). Авторы рекомендовали использовать термостойкий пластик, менее шумные инструменты и, чтобы свести к минимуму реверберацию, легко очищаемые материалы, кроме керамики или стекла, для стен, плитки и потолков.

Уровни шума от 51 до 82 дБА и от 54 до 73 дБА были измерены в помещении центрифуги и помещении автоматизированного анализатора медицинской аналитической лаборатории. Leq (отражающий воздействие в течение всей смены) на контрольной станции составлял 70.44 дБА, а в течение 3 часов — более 70 дБА. На технической станции Leq составил 72.63 дБА, а за 7 часов — более 70 дБА. Были рекомендованы следующие усовершенствования: установка телефонов с регулируемой громкостью звонка, группировка центрифуг в закрытом помещении, перемещение копировальных аппаратов и принтеров и установка будок вокруг принтеров.

Уход за пациентами и комфорт

В некоторых странах рекомендуемые пределы шума в отделениях интенсивной терапии составляют 35 дБА ночью и 40 дБА днем ​​(Turner, King and Craddock, 1975). Фальк и Вудс (1973) первыми обратили внимание на этот момент, изучая уровни и источники шума в неонатологических инкубаторах, послеоперационных палатах и ​​двух палатах отделения интенсивной терапии. Следующие средние уровни были измерены за 24-часовой период: 57.7 дБА (74.5 дБ) в инкубаторах, 65.5 дБА (80 дБ, линейный) у головы пациентов в послеоперационной палате, 60.1 дБА (73.3 дБ) в реанимации. ед. и 55.8 дБА (68.1 дБ) в одной палате. Уровни шума в послеоперационной палате и отделении интенсивной терапии коррелировали с количеством медсестер. Авторы подчеркнули возможную стимуляцию гипофизарно-корково-надпочечниковой системы пациентов этими уровнями шума и, как следствие, усиление периферической вазоконстрикции. Также были некоторые опасения по поводу слуха у пациентов, получающих аминогликозидные антибиотики. Эти уровни шума считались несовместимыми со сном.

Несколько исследований, большинство из которых были проведены медсестрами, показали, что контроль шума улучшает выздоровление пациентов и качество жизни. В отчетах об исследованиях, проведенных в отделениях неонатологии, в которых лечат детей с низкой массой тела при рождении, подчеркивалась необходимость снижения шума, создаваемого персоналом, оборудованием и рентгенологической деятельностью (Green, 1992; Wahlen, 1992; Williams and Murphy, 1991; Oëler, 1993; Lotas, 1992; Halm and Альпен, 1993). Halm и Alpen (1993) изучали взаимосвязь между уровнем шума в отделениях интенсивной терапии и психологическим благополучием пациентов и их семей (а в крайних случаях даже постреанимационных психозов). Влияние окружающего шума на качество сна было тщательно оценено в экспериментальных условиях (Topf 1992). В отделениях интенсивной терапии воспроизведение заранее записанных звуков было связано с ухудшением ряда параметров сна.

Исследование, проведенное в нескольких отделениях, показало, что пиковые уровни шума у ​​головы пациентов превышают 80 дБА, особенно в отделениях интенсивной терапии и респираторных отделениях (Meyer et al., 1994). Уровни освещения и шума регистрировались непрерывно в течение семи дней подряд в медицинском отделении интенсивной терапии, одноместных и многоместных палатах респираторного отделения и отдельной палате. Во всех случаях уровень шума был очень высоким. Количество пиков, превышающих 80 дБА, было особенно высоким в отделениях интенсивной терапии и респираторной терапии, с максимумом, наблюдаемым между 12:00 и 18:00, и минимумом между 00:00 и 06:00. Считалось, что депривация и фрагментация сна оказывают негативное влияние на дыхательную систему больных и затрудняют отлучение больных от искусственной вентиляции легких.

Blanpain и Estryn-Béhar (1990) обнаружили несколько шумных машин, таких как восковые машины, льдогенераторы и электроплитки, в своем исследовании десяти палат в районе Парижа. Однако размеры и поверхности помещений могли либо уменьшить, либо усилить шум, создаваемый этими машинами, а также шум (хотя и меньший), создаваемый проезжающими автомобилями, системами вентиляции и сигнализацией. Уровни шума свыше 45 дБА (наблюдались в 7 из 10 палат) не способствовали отдыху пациентов. Кроме того, шум мешал персоналу больницы выполнять очень точные задачи, требующие пристального внимания. В пяти из 10 палат уровень шума в медпункте достигал 65 дБА; в двух палатах были измерены уровни 73 дБА. Уровни, превышающие 65 дБА, были измерены в трех кладовых.

В некоторых случаях архитектурные декоративные эффекты применялись без учета их влияния на акустику. Например, стеклянные стены и потолки были в моде с 1970-х годов и использовались в приемных отделениях открытого типа. Результирующий уровень шума не способствует созданию спокойной обстановки, в которой пациенты, собирающиеся войти в больницу, могут заполнять формы. Фонтаны в залах такого типа создавали уровень фонового шума на стойке регистрации 73 дБА, что требовало, чтобы администраторы просили треть людей, запрашивающих информацию, повторяться.

Перегрев

Коста, Тринко и Шалленберг (1992) изучали влияние установки системы ламинарного потока, поддерживающей стерильность воздуха, на тепловой стресс в ортопедической операционной. Температура в операционной повышалась в среднем примерно на 3 °С и могла достигать 30.2 °С. Это было связано с ухудшением теплового комфорта персонала операционной, который вынужден носить очень объемную одежду, способствующую сохранению тепла.

Кабал и др. (1986) проанализировали тепловой стресс в больничной прачечной в центральной Франции до ее ремонта. Они отметили, что относительная влажность на самом жарком рабочем месте «халат-манекен» составляла 30%, а лучистая температура достигала 41 °С. После установки стеклопакетов и светоотражающих наружных стен, а также осуществления 10-15 воздухообменов в час параметры теплового комфорта на всех рабочих местах, вне зависимости от погоды на улице, оказались в пределах нормы. Исследование испанской больничной прачечной показало, что высокие температуры по влажному термометру приводят к тяжелым условиям работы, особенно в местах глажки, где температура может превышать 30 °C (Montoliu et al., 1992).

Blanpain и Estryn-Béhar (1990) охарактеризовали физическую рабочую среду в десяти палатах, содержание работы которых они уже изучили. Температуру измеряли дважды в каждой из десяти палат. Ночная температура в палатах пациентов может быть ниже 22 °C, так как пациенты используют укрытия. В течение дня, пока пациенты относительно неактивны, допустима температура 24 °C, но ее не следует превышать, поскольку некоторые сестринские вмешательства требуют значительной физической нагрузки.

С 07:00 до 07:30 наблюдались следующие температуры: 21.5 °С в гериатрических отделениях, 26 °С в нестерильном помещении гематологического отделения. В 14:30 солнечного дня температура была следующей: 23.5 °С в приемном покое и 29 °С в гематологическом отделении. Дневная температура превышала 24 ° C в 9 из 19 случаев. Относительная влажность в четырех из пяти палат с общим кондиционированием воздуха была ниже 45%, а в двух палатах - ниже 35%.

Дневная температура также превышала 22 °C на всех девяти пунктах подготовки к уходу и 26 °C на трех пунктах ухода. Относительная влажность была ниже 45% на всех пяти участках палат с кондиционированием воздуха. В кладовых температура колебалась от 18°C ​​до 28.5°C.

Температура от 22 °C до 25 °C была измерена в стоках мочи, где также были проблемы с запахом и где иногда хранилось грязное белье. В двух грязных прачечных была измерена температура от 23 ° C до 25 ° C; более подходящей была бы температура 18 °C.

Жалобы на температурный комфорт были частыми при обследовании 2,892 женщин, работающих в отделениях Парижа (Estryn-Béhar et al., 1989a). Жалобы на то, что им часто или постоянно жарко, сообщили 47% медсестер утренней и дневной смены и 37% медсестер ночной смены. Хотя медсестрам иногда приходилось выполнять физически тяжелую работу, например, застилать несколько кроватей, температура в различных помещениях была слишком высокой, чтобы комфортно выполнять эту работу в одежде из полиэстера и хлопка, препятствующей испарению, или в халатах и ​​масках, необходимых для профилактики. нозокомиальных инфекций.

С другой стороны, 46% медсестер ночной смены и 26% медсестер утренней и дневной смены сообщили, что им часто или всегда холодно. Проценты, сообщившие, что никогда не страдали от простуды, составили 11% и 26%.

В целях экономии энергии отопление в больницах часто выключали ночью, когда пациенты находились под одеялом. Однако медсестры, которые должны сохранять бдительность, несмотря на хронобиологически опосредованные перепады температуры тела, были обязаны надевать куртки (не всегда очень гигиеничные) около 04:00. В конце исследования в некоторых палатах на постах медсестер было установлено регулируемое отопление помещений.

Исследования 1,505 женщин в 26 отделениях, проведенные профессиональными врачами, показали, что ринит и раздражение глаз чаще встречались у медсестер, работающих в помещениях с кондиционированием воздуха (Estryn-Béhar and Poinsignon, 1989), и что работа в помещениях с кондиционированием воздуха была связана почти в два раза чаще. рост числа дерматозов, вероятно, профессионального происхождения (скорректированное отношение шансов равно 2) (Delaporte et al., 1990).

Освещение

Несколько исследований показали, что важность хорошего освещения в административных и общих отделениях больниц до сих пор недооценивается.

Кабал и др. (1986) наблюдали, что уровень освещенности на половине рабочих мест в больничной прачечной не превышал 100 люкс. Уровень освещенности после ремонта составил 300 лк на всех рабочих местах, 800 лк на штопальном участке и 150 лк между моечными тоннелями.

Blanpain и Estryn-Béhar (1990) наблюдали максимальный уровень ночного освещения ниже 500 люкс в 9 из 10 отделений. Уровень освещенности был ниже 250 лк в пяти аптеках без естественного освещения и ниже 90 лк в трех аптеках. Следует напомнить, что трудности с чтением мелких букв на этикетках, с которыми сталкиваются пожилые люди, можно уменьшить, увеличив уровень освещения.

Ориентация здания может привести к высокому уровню дневного освещения, что мешает отдыху пациентов. Например, в гериатрических палатах самые дальние от окон кровати получали 1,200 люкс, а ближайшие к окнам — 5,000 люксов. Единственным оконным затенением, доступным в этих палатах, были сплошные оконные жалюзи, и медсестры не могли оказывать помощь в четырехместных палатах, когда они были задернуты. В некоторых случаях медсестры заклеивали окна бумагой, чтобы облегчить состояние пациентов.

Освещение в некоторых отделениях интенсивной терапии слишком интенсивное, чтобы позволить пациентам отдохнуть (Meyer et al., 1994). Влияние освещения на сон пациентов изучалось в отделениях неонатологии медсестрами из Северной Америки и Германии (Oëler, 1993; Boehm and Bollinger, 1990).

В одной больнице хирурги, обеспокоенные отражениями от белых плиток, потребовали ремонта операционной. Уровни освещения за пределами бестеневой зоны (от 15,000 80,000 до 100 50 люкс) были снижены. Однако это привело к уровням освещенности всего 150 люкс на рабочей поверхности медсестры, работающей с аппаратурой, от 70 до 150 люкс на стенке, используемой для хранения оборудования, 300 люкс на голове пациента и 1,000 люкс на рабочей поверхности анестезиолога. Чтобы избежать бликов, способных повлиять на точность движений хирургов, лампы были установлены за пределами поля зрения хирургов. Были установлены реостаты для регулирования уровня освещенности на рабочем месте медсестер от 100 до 300 люкс и общего уровня от XNUMX до XNUMX люкс.

Строительство больницы с обширным естественным освещением

В 1981 г. началось планирование строительства госпиталя Святой Марии на острове Уайт с целью сократить расходы на электроэнергию вдвое (Burton 1990). Окончательный проект предусматривал широкое использование естественного освещения и включал окна с двойным остеклением, которые можно было открывать летом. Даже операционная имеет вид на улицу, а педиатрические отделения расположены на первом этаже, чтобы обеспечить доступ к игровым площадкам. Остальные палаты на втором и третьем (последних) этажах оборудованы окнами и потолочным освещением. Эта конструкция вполне подходит для умеренного климата, но может быть проблематичной, когда лед и снег препятствуют верхнему освещению или где высокие температуры могут привести к значительному парниковому эффекту.

Архитектура и условия работы

Гибкий дизайн — это не многофункциональность

Господствовавшие с 1945 по 1985 годы концепции, в частности боязнь мгновенного устаревания, нашли отражение в строительстве многоцелевых больниц, состоящих из одинаковых модулей (Games and Taton-Braen, 1987). В Соединенном Королевстве эта тенденция привела к развитию «системы Харнеса», первым продуктом которой стала больница Дадли, построенная в 1974 году. Позднее на тех же принципах были построены еще семьдесят больниц. Во Франции по образцу Фонтенуа было построено несколько больниц.

Проектирование здания не должно препятствовать модификациям, вызванным быстрым развитием терапевтической практики и технологий. Например, перегородки, подсистемы циркуляции жидкости и технические воздуховоды должны легко перемещаться. Однако эту гибкость не следует рассматривать как одобрение цели полной многофункциональности — цели проектирования, которая приводит к строительству объектов, плохо подходящих для любой специальность. Например, площадь поверхности, необходимая для хранения машин, бутылок, одноразового оборудования и лекарств, различна в хирургических, кардиологических и гериатрических отделениях. Неспособность распознать это приведет к тому, что помещения будут использоваться не по назначению (например, ванные комнаты будут использоваться для хранения бутылок).

Больница Лома-Линда в Калифорнии (США) является примером лучшего дизайна больницы и была скопирована в других местах. Здесь над и под техническими этажами расположены отделения сестринского дела и технической медицины; эта конструкция типа «сэндвич» позволяет легко обслуживать и регулировать циркуляцию жидкости.

К сожалению, архитектура больниц не всегда отражает потребности тех, кто там работает, а многофункциональный дизайн стал причиной проблем, связанных с физическим и когнитивным напряжением. Рассмотрим палату на 30 коек, состоящую из одно- и двухместных палат, в которых есть только одна функциональная зона каждого типа (медицинский пункт, кладовая, хранилище одноразовых материалов, белья или лекарств), все основано на одних и тех же принципах. дизайн цели. В этом отделении управление и распределение ухода обязывает медсестер очень часто менять местонахождение, и работа сильно фрагментирована. Сравнительное исследование десяти палат показало, что расстояние от поста медсестры до самой дальней комнаты является важным фактором, определяющим как утомляемость медсестер (функция пройденного расстояния), так и качество ухода (функция времени, проведенного в больнице). палаты пациентов) (Эстрин-Бехар и Хаким-Серфати, 1990).

Это несоответствие между архитектурным дизайном пространств, коридоров и материалов, с одной стороны, и реальностью работы больницы, с другой, Паткин (1992) охарактеризовал в обзоре австралийских больниц как эргономический «провал». ».

Предварительный анализ пространственной организации сестринских зон

Первая математическая модель характера, целей и частоты перемещений персонала, основанная на Йельском индексе трафика, появилась в 1960 г. и была уточнена Липпертом в 1971 г. Однако внимание к одной проблеме в отдельности может фактически усугубить другие. Например, размещение поста медсестер в центре здания с целью сокращения пройденных расстояний может ухудшить условия труда, если медсестрам приходится проводить более 30 % своего времени в таких условиях без окон, что, как известно, является источником проблем, связанных с к освещению, вентиляции и психологическим факторам (Estryn-Béhar and Milanini 1992).

Удаленность зоны подготовки и хранения от пациентов менее проблематична в учреждениях с высоким соотношением персонала и пациентов, где наличие централизованной зоны подготовки облегчает доставку расходных материалов несколько раз в день, даже в праздничные дни. Кроме того, длительное ожидание лифтов менее распространено в многоэтажных больницах на более чем 600 коек, где количество лифтов не ограничено финансовыми ограничениями.

Исследования по проектированию конкретных, но гибких больничных отделений

В Соединенном Королевстве в конце 1970-х годов министерство здравоохранения создало группу эргономистов для составления базы данных по обучению эргономике и эргономическому расположению рабочих мест в больницах (Haigh, 1992). Заслуживающие внимания примеры успеха этой программы включают изменение размеров лабораторной мебели с учетом требований микроскопии и перепланировку родильных отделений с учетом работы медсестер и предпочтений матерей.

Cammock (1981) подчеркивал необходимость выделения отдельных помещений для медсестер, общественных и общих зон с отдельными входами для медсестер и общественных зон, а также отдельных соединений между этими зонами и общей зоной. Кроме того, не должно быть прямого контакта между людьми и больницами.

Krankenanstalt Rudolfsstiftung — первая пилотная больница проекта «Европейские больницы здоровья». Венский пилотный проект состоит из восьми подпроектов, один из которых, проект «Реорганизация услуг», представляет собой попытку в сотрудничестве с эргономистами способствовать функциональной реорганизации имеющегося пространства (Pelikan 1993). Например, в отделении интенсивной терапии были отремонтированы все помещения, а в потолке каждой комнаты установлены рельсы для подъема пациентов.

Сравнительный анализ 90 голландских больниц показывает, что небольшие отделения (этажи менее 1,500 м2) являются наиболее эффективными, поскольку они позволяют медсестрам адаптировать свой уход к специфике трудотерапии пациентов и семейной динамике (Van Hogdalem, 1990). Эта конструкция также увеличивает время, которое медсестры могут проводить с пациентами, поскольку они тратят меньше времени на смену местоположения и меньше подвержены неопределенности. Наконец, использование небольших блоков позволяет сократить количество рабочих зон без окон.

Исследование, проведенное в секторе управления здравоохранением в Швеции, показало, что в зданиях с отдельными офисами и конференц-залами производительность сотрудников выше, чем в зданиях с открытой планировкой (Ahlin, 1992). Существование в Швеции института, занимающегося изучением условий труда в больницах, а также законодательства, требующего консультаций с представителями работников как до, так и во время всех проектов строительства или реконструкции, привело к регулярному обращению к совместному проектированию, основанному на эргономическом обучении и вмешательстве. (Торнквист и Ульмарк, 1992).

Архитектурный дизайн, основанный на совместной эргономике

Рабочие должны быть вовлечены в планирование поведенческих и организационных изменений, связанных с занятием нового рабочего места. Адекватная организация и оснащение рабочего места требует учета организационных элементов, которые требуют модификации или выделения. Два подробных примера, взятые из двух больниц, иллюстрируют это.

Эстрин-Бехар и др. (1994) сообщают о результатах ремонта общих помещений терапевтического и кардиологического отделений той же больницы. Эргономика работы, выполняемой каждой профессией в каждом отделении, наблюдалась в течение полных семи рабочих дней и обсуждалась в течение двух дней с каждой группой. В группы вошли представители всех профессий (заведующие отделениями, супервайзеры, интерны, медсестры, санитарки, санитары) со всех смен. Целый день был потрачен на разработку архитектурных и организационных предложений по каждой отмеченной проблеме. Еще два дня ушло на моделирование характерных действий всей группой в сотрудничестве с архитектором и эргономистом с использованием модульных картонных макетов и масштабных моделей предметов и людей. Благодаря этому моделированию представители различных профессий смогли договориться о расстоянии и распределении пространства в каждой палате. Только после того, как этот процесс был завершен, было составлено техническое задание.

Такой же метод участия использовался в кардиологическом отделении интенсивной терапии в другой больнице (Estryn-Béhar et al., 1995a, 1995b). Выяснилось, что на сестринском посту велись четыре вида практически несовместимых видов деятельности:

  • подготовка к уходу, требующая использования сушилки и раковины
  • дезактивация, в которой также использовалась мойка
  • встречи, письма и мониторинг; площадь, используемая для этих действий, также иногда использовалась для подготовки ухода
  • склад чистого оборудования (три единицы) и хранилище отходов (одна единица).

 

Эти зоны перекрывались, и медсестрам приходилось пересекать зону встречи, записи и наблюдения, чтобы добраться до других зон. Из-за положения мебели медсестрам приходилось трижды менять направление, чтобы добраться до сушилки. Вдоль коридора располагались палаты как для обычной реанимации, так и для интенсивной терапии. Складские помещения располагались в дальнем конце палаты от поста медсестер.

В новой планировке продольная ориентация функций и трафика станции заменена на боковую, что обеспечивает прямое и центральное движение в зоне без мебели. Зона для совещаний, записи и мониторинга теперь расположена в конце комнаты, где она предлагает спокойное пространство возле окон, оставаясь при этом доступной. Чистая и грязная зоны подготовки расположены у входа в помещение и отделены друг от друга большой проходной зоной. Комнаты интенсивной терапии достаточно большие, чтобы вместить оборудование для неотложной помощи, стол для подготовки и глубокую раковину. Стеклянная стена, установленная между зонами подготовки и помещениями интенсивной терапии, гарантирует, что пациенты в этих помещениях всегда видны. Основное складское помещение было рационализировано и реорганизовано. Планы доступны для каждой рабочей и складской области.

Архитектура, эргономика и развивающиеся страны

Эти проблемы также встречаются в развивающихся странах; в частности, ремонт там часто предполагает ликвидацию общих помещений. Проведение эргономического анализа позволило бы выявить существующие проблемы и помочь избежать новых. Например, строительство палат, состоящих только из одно- или двухместных палат, увеличивает расстояния, которые должен преодолевать персонал. Недостаточное внимание к кадровому составу и расположению постов медсестер, вспомогательных кухонь, вспомогательных аптек и складских помещений может привести к значительному сокращению количества времени, которое медсестры проводят с пациентами, и может усложнить организацию работы.

Кроме того, применение в развивающихся странах модели многофункциональных больниц развитых стран не учитывает отношение различных культур к использованию пространства. Мануаба (1992) указал, что планировка больничных палат в развитых странах и тип используемого медицинского оборудования плохо подходят для развивающихся стран, и что палаты слишком малы для комфортного размещения посетителей, важных участников лечебного процесса.

Гигиена и эргономика

В больничных условиях многие нарушения асептики можно понять и исправить только применительно к организации труда и рабочему пространству. Эффективное внедрение необходимых модификаций требует детального эргономического анализа. Этот анализ служит для характеристики взаимозависимостей командных задач, а не их индивидуальных особенностей, и выявления расхождений между реальной и номинальной работой, особенно номинальной работой, описанной в официальных протоколах.

Ручное заражение было одной из первых мишеней в борьбе с внутрибольничными инфекциями. Теоретически следует систематически мыть руки при входе и выходе из палат пациентов. Хотя первоначальное и постоянное обучение медсестер делает упор на результаты описательных эпидемиологических исследований, исследования указывают на постоянные проблемы, связанные с мытьем рук. В исследовании, проведенном в 1987 г. и включавшем непрерывное наблюдение за всеми 8-часовыми сменами в 10 палатах, Delaporte et al. (1990) наблюдали в среднем 17 мытья рук медсестрами утренней смены, 13 — медсестрами дневной смены и 21 — медсестрами ночной смены.

Медсестры мыли руки вполовину или на треть реже, чем это рекомендовано для их числа контактов с пациентами (даже без учета мероприятий по подготовке к уходу); для помощников медсестер соотношение составляло одну треть к одной пятой. Однако мытье рук до и после каждого действия явно невозможно с точки зрения как времени, так и повреждения кожи, учитывая распыление действий, количество технических вмешательств и частоту перерывов и сопутствующее повторение ухода, с которым должен справляться персонал. Таким образом, сокращение перерывов в работе имеет важное значение и должно иметь приоритет над простым подтверждением важности мытья рук, которое в любом случае не может выполняться более 25–30 раз в день.

Подобные модели мытья рук были обнаружены в исследовании, основанном на наблюдениях, проведенных в течение 14 полных рабочих дней в 1994 г. во время реорганизации общих помещений двух отделений университетской больницы (Estryn-Béhar et al., 1994). В любом случае медсестры не смогли бы оказать необходимую помощь, если бы они вернулись в медпункт, чтобы вымыть руки. В отделениях краткосрочного пребывания, например, почти у всех пациентов берут пробы крови, после чего они практически одновременно получают пероральные и внутривенные лекарства. Интенсивность деятельности в определенное время также делает невозможным надлежащее мытье рук: в одном случае медсестра послеобеденной смены, ответственная за 13 пациентов в медицинском отделении, входила в палаты пациентов 21 раз в час. Плохо организованные структуры предоставления и передачи информации способствовали увеличению количества посещений, которые он был вынужден совершить. Учитывая невозможность мыть руки 21 раз в час, медсестра мыла их только при работе с наиболее ослабленными больными (т. е. страдающими легочной недостаточностью).

Эргономичный архитектурный дизайн учитывает несколько факторов, влияющих на мытье рук, особенно те, которые касаются расположения и доступа к умывальникам, а также реализацию действительно функциональных «грязных» и «чистых» контуров. Сокращение перерывов за счет совместного анализа организации помогает сделать мытье рук возможным.

 

Назад

эпидемиология

Значение боли в спине среди случаев заболевания в развитых индустриальных обществах в настоящее время возрастает. По данным Национального центра медицинской статистики США, хронические заболевания спины и позвоночника составляют доминирующую группу среди заболеваний трудоспособного возраста до 45 лет среди населения США. Такие страны, как Швеция, имеющие в своем распоряжении традиционно хорошие статистические данные о несчастных случаях на производстве, показывают, что скелетно-мышечные травмы встречаются в два раза чаще в службах здравоохранения, чем во всех других областях (Lagerlöf and Broberg, 1989).

При анализе частоты несчастных случаев в больнице на 450 коек в Соединенных Штатах Каплан и Дейо (1988) смогли продемонстрировать, что ежегодная частота травм поясничных позвонков у медсестер составляет от 8 до 9%, что приводит в среднем к 4.7 дням отсутствия. с работы. Таким образом, из всех групп служащих в больницах медсестры были наиболее поражены этим заболеванием.

Как следует из обзора исследований, проведенных за последние 20 лет (Hofmann and Stössel, 1995), это заболевание стало объектом интенсивных эпидемиологических исследований. Тем не менее такое исследование, особенно когда оно направлено на получение результатов, сопоставимых на международном уровне, сталкивается с целым рядом методологических трудностей. Иногда исследуются все категории сотрудников больницы, иногда просто медсестры. Некоторые исследования показали, что имеет смысл проводить различие внутри группы «медсестры» между дипломированными медсестрами и санитарками. Поскольку медсестрами являются преимущественно женщины (около 80% в Германии) и поскольку зарегистрированные показатели заболеваемости и распространенности этого заболевания у медсестер-мужчин существенно не различаются, гендерная дифференциация, по-видимому, имеет меньшее значение для эпидемиологического анализа.

Более важным является вопрос о том, какие исследовательские инструменты следует использовать для изучения состояний болей в спине и их градаций. Наряду с интерпретацией статистики несчастных случаев, компенсаций и лечения в международной литературе часто встречается ретроспективно применяемая стандартизированная анкета, которую должен заполнять испытуемый. Другие исследовательские подходы связаны с клиническими исследовательскими процедурами, такими как исследования ортопедических функций или процедуры рентгенологического скрининга. Наконец, в более поздних исследовательских подходах также используется биомеханическое моделирование и прямое или записанное на видео наблюдение для изучения патофизиологии выполнения работы, особенно когда она затрагивает пояснично-крестцовую область (см. Hagberg et al., 1993 и 1995).

Однако эпидемиологическое определение масштабов проблемы на основе самооценки заболеваемости и распространенности также сопряжено с трудностями. Культурно-антропологические исследования и сравнения систем здравоохранения показали, что восприятие боли различается не только между членами разных обществ, но и внутри обществ (Payer, 1988). Кроме того, существует трудность объективной оценки интенсивности боли, что является субъективным ощущением. Наконец, преобладающее среди медсестер представление о том, что «боль в спине связана с работой», приводит к занижению показателей.

Международные сравнения, основанные на анализе государственной статистики профессиональных расстройств, ненадежны для научной оценки этого расстройства из-за различий в законах и правилах, касающихся профессиональных заболеваний, в разных странах. Кроме того, внутри одной страны существует трюизм, что такие данные надежны настолько, насколько надежны отчеты, на которых они основаны.

Таким образом, многие исследования показали, что от 60 до 80% всего среднего медперсонала (средний возраст от 30 до 40 лет) хотя бы раз испытывали боль в спине в течение своей трудовой жизни. Зарегистрированные показатели заболеваемости обычно не превышают 10%. При классификации боли в спине было полезно следовать предложению Nachemson и Anderson (1982) проводить различие между болью в спине и болью в спине при ишиасе. В еще неопубликованном исследовании было обнаружено, что субъективная жалоба на ишиас полезна для классификации результатов последующих КТ-сканирований (компьютерной томографии) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Экономические затраты

Оценки экономических издержек сильно различаются, частично в зависимости от возможностей и условий диагностики, лечения и компенсации, доступных в конкретное время и/или в конкретном месте. Так, в США за 1976 г. Snook (1988b) подсчитал, что затраты на лечение болей в спине составили в общей сложности 14 миллиардов долларов США, тогда как общие затраты на 25 год составили 1983 миллиардов долларов США. Расчеты Holbrook et al. (1984), в которой затраты на 1984 г. оцениваются в чуть менее 16 миллиардов долларов США, представляются наиболее надежными. По оценкам Ernst and Fialka (2), в Соединенном Королевстве затраты выросли на 1987 миллиарда долларов США в период с 1989 по 1994 год. Оценки прямых и косвенных затрат за 1990 г., представленные Cats-Baril и Frymoyer (1991), показывают, что затраты на лечение болей в спине продолжают расти. В 1988 году Бюро национальных дел США сообщило, что хроническая боль в спине обходится в 80,000 XNUMX долларов США в год на каждый хронический случай.

В Германии два крупнейших фонда страхования рабочих от несчастных случаев (торговые ассоциации) разработал статистику, показывающую, что в 1987 году из-за болей в спине было потеряно около 15 миллионов рабочих дней. Это соответствует примерно одной трети всех пропущенных рабочих дней в год. Эти потери, как представляется, увеличиваются при текущих средних затратах в размере 800 немецких марок за потерянный день.

Таким образом, независимо от национальных различий и профессиональных групп можно сказать, что заболевания спины и их лечение представляют собой не только человеческую и медицинскую проблему, но и огромное экономическое бремя. Соответственно, представляется целесообразным уделить особое внимание профилактике этих нарушений в особо отягощенных профессиональных группах, таких как сестринское дело.

В принципе, при исследовании причин связанных с работой заболеваний нижней части спины у медицинских сестер следует проводить различие между нарушениями, связанными с конкретным происшествием или несчастным случаем, и нарушениями, в генезе которых отсутствует такая специфичность. Оба могут привести к хронической боли в спине, если их не лечить должным образом. Отражая свои предполагаемые медицинские знания, медсестры гораздо более склонны к самолечению и самолечению без консультации с врачом, чем другие группы работающего населения. Это не всегда является недостатком, так как многие врачи либо не знают, как лечить проблемы со спиной, либо не обращают на них внимания, просто прописывая седативные средства и рекомендуя прикладывать тепло к этой области. Последнее отражает часто повторяемый трюизм о том, что «боли в спине приходят вместе с работой», или тенденцию рассматривать работников с хроническими жалобами на спину как симулянтов.

Подробный анализ несчастных случаев на производстве, связанных с заболеваниями позвоночника, только начался (см. Hagberg et al., 1995). Это также относится к анализу так называемых предаварийных ситуаций, который может предоставить информацию особого рода об условиях, предшествовавших данному несчастному случаю на производстве.

В большинстве исследований причины заболеваний поясничного отдела позвоночника объяснялись физическими требованиями работы медсестры, т. е. подъемом, поддержкой и перемещением пациентов, а также обращением с тяжелым и/или громоздким оборудованием и материалами, часто без эргономических вспомогательных средств или помощь дополнительного персонала. Эти действия часто выполняются в неудобных положениях тела, когда опора неуверенна, и когда из-за своеволия или слабоумия пациент сопротивляется усилиям медсестры. Попытки удержать пациента от падения часто приводят к травмам медсестры или обслуживающего персонала. Современные исследования, однако, характеризуются сильной тенденцией говорить в терминах многопричинности, посредством чего обсуждаются как биомеханическая основа требований, предъявляемых к телу, так и анатомические предпосылки.

Помимо нарушения биомеханики, к травмам в таких ситуациях могут быть предусловлены переутомление, мышечная слабость (особенно брюшного пресса, разгибателей спины и четырехглавой мышцы), снижение подвижности суставов и связок, различные формы артрита. Чрезмерный психосоциальный стресс может способствовать двояким образом: (1) длительное бессознательное мышечное напряжение и спазм, приводящие к мышечной усталости и предрасположенности к травмам, и (2) раздражение и нетерпение, побуждающие к необдуманным попыткам работать в спешке и без ожидания помощи. Повышенная способность справляться со стрессом и доступность социальной поддержки на рабочем месте полезны (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992), когда невозможно устранить или контролировать связанные с работой факторы стресса.

Диагноз

К факторам риска, обусловленным биомеханикой сил, действующих на позвоночник, и анатомией опорно-двигательного аппарата, могут быть добавлены определенные ситуации и диспозиции, связанные с рабочей средой. Несмотря на то, что современные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос, все же есть некоторые указания на то, что повышенная и повторяющаяся частота психосоциальных факторов стресса при работе медсестры способна снизить порог чувствительности к физически обременительной деятельности, тем самым способствуя повышению уровня стресса. уязвимость. В любом случае наличие таких стрессовых факторов, по-видимому, менее важно в этой связи, чем то, как медицинский персонал справляется с ними в сложной ситуации и могут ли они рассчитывать на социальную поддержку на рабочем месте (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992).

Для правильной диагностики боли в пояснице требуется полный медицинский и подробный профессиональный анамнез, включая несчастные случаи, приведшие к травмам или промахам, а также предшествующие эпизоды болей в спине. Физикальное обследование должно включать оценку походки и осанки, пальпацию болезненных участков и оценку мышечной силы, диапазона движений и гибкости суставов. Жалобы на слабость в ногах, области онемения и боли, которые иррадиируют ниже колена, являются показаниями для неврологического обследования для поиска признаков поражения спинного мозга и/или периферических нервов. Психосоциальные проблемы могут быть выявлены посредством разумного исследования эмоционального статуса, отношения и переносимости боли.

Рентгенологические исследования и сканирование редко бывают полезными, поскольку в подавляющем большинстве случаев проблема заключается в мышцах и связках, а не в костных структурах. На самом деле костные аномалии обнаруживаются у многих людей, у которых никогда не было болей в спине; приписывание болей в спине таким рентгенологическим признакам, как сужение дискового пространства или спондилез, может привести к излишне героическому лечению. Миелографию не следует проводить, если не предполагается операция на позвоночнике.

Клинические лабораторные тесты полезны для оценки общего состояния здоровья и могут помочь в выявлении системных заболеваний, таких как артрит.

Лечение

В зависимости от характера расстройства показаны различные способы лечения. Помимо эргономических вмешательств, позволяющих вернуть травмированных работников на рабочее место, могут потребоваться хирургические, инвазивно-радиологические, фармакологические, физические, физиотерапевтические, а также психотерапевтические подходы, иногда в комбинации (Hofmann et al., 1994). Опять же, однако, подавляющее большинство случаев разрешается независимо от предлагаемой терапии. Лечение обсуждается далее в Тематическое исследование: лечение болей в спине.

Профилактика в рабочей среде

Первичная профилактика болей в спине на рабочем месте включает применение принципов эргономики и использование технических средств в сочетании с физической подготовкой и обучением рабочих.

Несмотря на часто высказываемые сестринским персоналом сомнения в отношении использования технических средств для подъема, позиционирования и перемещения пациентов, важность эргономических подходов к профилактике возрастает (см. Estryn-Béhar, Kaminski and Peigné, 1990; Hofmann et al., 1994). .

В дополнение к основным системам (стационарно установленные потолочные подъемники, мобильные напольные подъемники) в сестринскую практику заметно внедрен ряд небольших и простых систем (поворотные столы, трости, подъемные подушки, скользящие доски, лестницы для кроватей, противоскользящие коврики). и так далее). При использовании этих вспомогательных средств важно, чтобы их фактическое использование хорошо соответствовало концепции ухода в конкретной области сестринского дела, в которой они используются. Везде, где использование таких подъемных приспособлений противоречит принятой на практике концепции ухода, принятие таких технических подъемных приспособлений медицинским персоналом, как правило, невелико.

Даже в тех случаях, когда используются технические средства, обучение методам подъема, переноски и поддержки имеет важное значение. Lidström и Zachrisson (1973) описывают шведскую «Школу спины», в которой физиотерапевты, обученные общению, проводят занятия, объясняя строение позвоночника и его мышц, как они работают в различных положениях и движениях и что с ними может пойти не так, а также демонстрируют соответствующие приемы подъема и погрузочно-разгрузочных работ, предотвращающие травмы. Клабер Моффет и др. (1986) описывают успех аналогичной программы в Великобритании. Такое обучение подъему и переноске особенно важно там, где по тем или иным причинам использование технических средств невозможно. Многочисленные исследования показали, что обучение таким приемам необходимо постоянно пересматривать; знания, полученные в ходе обучения, часто «не усваиваются» на практике.

К сожалению, физические потребности, обусловленные размером, весом, болезнью и положением пациентов, не всегда поддаются контролю медсестер, и они не всегда могут изменить физическое окружение и то, как структурированы их обязанности. Соответственно, важно, чтобы в образовательную программу были включены руководители медицинских учреждений и супервайзеры медицинских сестер, чтобы при принятии решений о рабочей среде, оборудовании и рабочих заданиях можно было учитывать факторы, создающие «благоприятные для спины» условия труда. В то же время размещение персонала с особым вниманием к соотношению медсестра-пациент и наличие «руки помощи» должно соответствовать самочувствию медсестер, а также согласовываться с концепцией ухода, как в скандинавских больницах. странам, кажется, удалось сделать это образцовым образом. Это становится все более важным, когда финансовые ограничения диктуют сокращение штата и закупок и обслуживания оборудования.

Недавно разработанные холистические концепции, которые рассматривают такое обучение не просто как обучение методам подъема и переноски у постели больного, а скорее как программы движения как для медсестер, так и для пациентов, могут сыграть ведущую роль в будущих разработках в этой области. Подходы к «совместной эргономике» и программам улучшения здоровья в больницах (понимаемых как организационное развитие) также должны более интенсивно обсуждаться и исследоваться как будущие стратегии (см. статью «Больничная эргономика: обзор»).

Поскольку факторы психосоциального стресса также выполняют функцию сдерживания в восприятии и усвоении физических требований, предъявляемых работой, профилактические программы должны также обеспечивать, чтобы коллеги и начальство работали так, чтобы обеспечить удовлетворение работой, не предъявляя чрезмерных требований к умственным и физическим способностям работников. и обеспечить надлежащий уровень социальной поддержки.

Профилактические меры должны выходить за рамки профессиональной деятельности и включать работу по дому (ведение домашнего хозяйства и уход за маленькими детьми, которых приходится поднимать и переносить, представляют особую опасность), а также занятия спортом и другие развлекательные мероприятия. Лица с постоянными или рецидивирующими болями в спине, независимо от того, как они были приобретены, должны не менее усердно следовать соответствующему профилактическому режиму.

Реабилитация

Ключом к быстрому выздоровлению является ранняя мобилизация и быстрое возобновление деятельности в пределах переносимости и комфорта. Большинство пациентов с острыми травмами спины полностью выздоравливают и без происшествий возвращаются к своей обычной работе. Возобновление неограниченного диапазона активности не следует предпринимать до тех пор, пока упражнения полностью не восстановят мышечную силу и гибкость и не избавят от страха и безрассудства, которые приводят к повторным травмам. Многие люди проявляют склонность к рецидивам и хронизации; для них часто бывает полезной физиотерапия в сочетании с физическими упражнениями и контролем психосоциальных факторов. Важно, чтобы они вернулись к той или иной форме работы как можно быстрее. Временное устранение более напряженных задач и ограничение часов с постепенным возвращением к неограниченной активности будет способствовать более полному выздоровлению в этих случаях.

Фитнес для работы

Профессиональная литература приписывает только очень ограниченную прогностическую ценность скринингу, проводимому до начала работы сотрудников (US Preventive Services Task Force 1989). Этические соображения и законы, такие как Закон об американцах-инвалидах, смягчают необходимость проверки перед приемом на работу. Общепризнанно, что рентгеновские лучи спины перед приемом на работу не имеют никакой ценности, особенно если учесть их стоимость и ненужное облучение. Вновь принятых на работу медсестер и других медицинских работников, а также лиц, возвращающихся после эпизода инвалидности из-за болей в спине, следует обследовать для выявления любой предрасположенности к этой проблеме и предоставить им доступ к образовательным программам и программам физической подготовки, которые предотвратят ее.

Заключение

Социально-экономические последствия боли в спине, проблемы, особенно распространенной среди медсестер, можно свести к минимуму за счет применения эргономических принципов и технологий в организации их работы и окружающей среды, путем физической подготовки, которая повышает силу и гибкость постуральных мышц. , путем обучения и обучения выполнению проблемных действий и, когда эпизоды болей в спине действительно возникают, путем лечения, которое делает упор на минимальное медицинское вмешательство и быстрое возвращение к активности.

 

Назад

Большинство эпизодов острой боли в спине быстро реагируют на несколько дней отдыха с последующим постепенным возобновлением активности в пределах боли. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить боль, но не сокращают курс лечения. (Поскольку некоторые из этих препаратов влияют на бдительность и время реакции, их следует использовать с осторожностью тем, кто управляет транспортными средствами или выполняет задания, где кратковременные промахи могут причинить вред пациентам.) Различные формы физиотерапии (например, местное применение тепла или холод, диатермия, массаж, манипуляции и т. д.) часто дают кратковременное временное облегчение; они особенно полезны в качестве прелюдии к поэтапным упражнениям, которые способствуют восстановлению мышечной силы и расслаблению, а также гибкости. Длительный постельный режим, вытяжение и использование поясничных корсетов задерживают выздоровление и часто удлиняют период нетрудоспособности (Blow and Jayson, 1988).

Хроническую рецидивирующую боль в спине лучше всего лечить с помощью схемы вторичной профилактики. Достаточный отдых, сон на жестком матрасе, сидение на прямых стульях, ношение удобной, хорошо подобранной обуви, поддержание хорошей осанки и избегание длительного стояния в одном положении являются важными дополнениями. Чрезмерное или длительное использование лекарств увеличивает риск побочных эффектов, и его следует избегать. В некоторых случаях помогает инъекция «триггерных точек», локализованных болезненных узелков в мышцах и связках, как первоначально предлагалось в основополагающем отчете Lange (1931).

Упражнения для ключевых постуральных мышц (верхняя и нижняя часть живота, спина, ягодичные мышцы и мышцы бедра) являются основой как лечения хронических болей в спине, так и их профилактики. Kraus (1970) сформулировал режим, включающий укрепляющие упражнения для устранения мышечной слабости, расслабляющие упражнения для снятия напряжения, спастичности и ригидности, упражнения на растяжку для минимизации контрактур и упражнения для улучшения равновесия и координации. Эти упражнения, предупреждает он, должны быть индивидуализированы на основе обследования пациента и функциональных тестов на мышечную силу, силу удержания и эластичность (например, тесты Крауса-Вебера (Kraus 1970)). Чтобы избежать побочных эффектов упражнений, каждое занятие должно включать упражнения на разминку и заминку, а также упражнения на разминку и расслабление, а количество, продолжительность и интенсивность упражнений следует увеличивать постепенно по мере улучшения физической формы. Просто дать пациенту распечатанный лист упражнений или буклет недостаточно; сначала ему или ей следует дать индивидуальный инструктаж и наблюдать, чтобы убедиться, что упражнения выполняются правильно.

В 1974 году YMCA в Нью-Йорке представила «Программу Y's Way к здоровой спине», недорогой курс физических упражнений, основанный на упражнениях Крауса; в 1976 г. она стала национальной программой в США, а позднее была учреждена в Австралии и ряде европейских стран (Melleby, 1988). Шестинедельная программа два раза в неделю проводится специально обученными инструкторами YMCA и волонтерами, в основном в городских YMCA (рядом работодателей были организованы курсы на рабочих местах), и в ней подчеркивается бессрочное продолжение упражнения дома. Приблизительно 80% из тысяч людей с хроническими или рецидивирующими болями в спине, которые участвовали в этой программе, сообщили об устранении или уменьшении боли.

 

Назад

Инфекционные заболевания играют значительную роль в возникновении во всем мире профессиональных заболеваний среди медработников. Поскольку процедуры отчетности варьируются от страны к стране, и поскольку заболевания, считающиеся профессиональными в одной стране, могут классифицироваться как непрофессиональные в других странах, трудно получить точные данные об их частоте и их доле в общем числе профессиональных заболеваний среди медработников. Пропорции колеблются от примерно 10% в Швеции (Lagerlöf and Broberg, 1989), до примерно 33% в Германии (BGW, 1993) и почти 40% во Франции (Estryn-Béhar, 1991).

Распространенность инфекционных заболеваний напрямую связана с эффективностью профилактических мер, таких как вакцины и постконтактная профилактика. Например, в 1980-х годах во Франции доля всех вирусных гепатитов снизилась до 12.7% от исходного уровня благодаря внедрению вакцинации против гепатита В (Estryn-Béhar, 1991). Это было отмечено еще до того, как вакцина против гепатита А стала доступной.

Точно так же можно предположить, что при снижении показателей иммунизации во многих странах (например, в Российской Федерации и Украине в бывшем Советском Союзе в 1994-1995 гг.) заболеваемость дифтерией и полиомиелитом среди медработников увеличится.

Наконец, случайные инфекции стрептококками, стафилококками и Сальмонелла тиф регистрируются среди медицинских работников.

Эпидемиологические исследования

Следующие инфекционные заболевания, перечисленные в порядке частоты, являются наиболее важными в мире по распространенности профессиональных инфекционных заболеваний среди медицинских работников:

  • гепатит Б
  • туберкулез
  • гепатит С
  • гепатит А
  • гепатит, не АЕ.

 

Также важны следующие (не в порядке частоты):

  • ветряная оспа
  • корь
  • свинка
  • краснуха
  • Рингельрётельн (инфекции вирусом парвовируса В 19)
  • ВИЧ / СПИД
  • гепатит D
  • ВЭБ-гепатит
  • ЦМВ гепатит.

 

Очень сомнительно, что очень многие случаи кишечных инфекций (например, сальмонеллы, шигеллы и др.), часто попадающие в статистику, действительно связаны с работой, так как эти инфекции, как правило, передаются фекально/орально.

Имеется много данных об эпидемиологическом значении этих профессиональных инфекций, главным образом в отношении гепатита В и его профилактики, а также в отношении туберкулеза, гепатита А и гепатита С. Эпидемиологические исследования касались также кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и Рингенрётельн. Однако при их использовании необходимо проводить различие между исследованиями заболеваемости (например, определение годового уровня инфицирования гепатитом В), серо-эпидемиологическими исследованиями распространенности и другими типами исследований распространенности (например, туберкулиновыми тестами).

Гепатит В

Риск инфицирования гепатитом В, который в основном передается через контакт с кровью при уколах иглой, среди медработников зависит от частоты этого заболевания среди обслуживаемого населения. В северной, центральной и западной Европе, Австралии и Северной Америке встречается примерно у 2% населения. Встречается примерно у 7% населения Южной и Юго-Восточной Европы и большей части Азии. В Африке, северных частях Южной Америки, а также в восточной и юго-восточной Азии наблюдались показатели до 20% (Hollinger, 1990).

Бельгийское исследование показало, что 500 медработников в северной Европе ежегодно заражаются гепатитом В, тогда как в южной Европе этот показатель составляет 5,000 (Van Damme and Tormanns, 1993). Авторы подсчитали, что ежегодная заболеваемость в Западной Европе составляет около 18,200 2,275 медицинских работников. Из них примерно у 220 человек в конечном итоге разовьется хронический гепатит, из которых примерно у 44 разовьется цирроз печени, а у XNUMX — карцинома печени.

Большое исследование с участием 4,218 медработников в Германии, где около 1% населения имеет положительный результат на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), показало, что риск заражения гепатитом В среди медработников примерно в 2.5 раза выше, чем среди населения в целом (Хофманн и Бертольд). 1989). Крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором приняли участие 85,985 1990 медработников по всему миру, продемонстрировало, что наибольшему риску гепатита В подвергаются те, кто находится в отделениях диализа, анестезиологии и дерматологии (Maruna, XNUMX).

Источником беспокойства, который обычно упускают из виду, является медработник с хронической инфекцией гепатита В. Во всем мире зафиксировано более 100 случаев, когда источником инфекции был не больной, а врач. Самый впечатляющий пример — швейцарский врач, заразивший 41 пациента (Grob et al., 1987).

В то время как наиболее важным механизмом передачи вируса гепатита В является ранение зараженной кровью иглой (Hofmann and Berthold, 1989), вирус был обнаружен в ряде других жидкостей организма (например, мужской сперме, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости). и плевральный экссудат) (CDC 1989).

туберкулез

В большинстве стран мира туберкулез продолжает занимать первое или второе место по значимости профессиональных инфекций среди медицинских работников (см. статью «Профилактика, контроль и эпиднадзор за туберкулезом»). Многие исследования показали, что хотя риск присутствует на протяжении всей профессиональной жизни, он наиболее высок в период обучения. Например, канадское исследование, проведенное в 1970-х годах, показало, что заболеваемость туберкулезом среди женщин-медсестер в два раза выше, чем среди женщин других профессий (Burhill et al., 1985). А в Германии, где заболеваемость туберкулезом составляет около 18 на 100,000 26 населения в целом, среди медицинских работников она составляет около 100,000 на 1993 XNUMX (BGW XNUMX).

Более точную оценку риска туберкулеза можно получить из эпидемиологических исследований на основе туберкулиновой пробы. Положительная реакция свидетельствует о заражении Микобактериальный туберкулез или другие микобактерии или предшествующая прививка вакциной БЦЖ. Если эта прививка была сделана 20 или более лет назад, предполагается, что положительный тест указывает, по крайней мере, на один контакт с микобактериями туберкулеза.

Сегодня туберкулиновое тестирование проводится с помощью пластыря, при котором ответ считывается в течение пяти-семи дней после нанесения «штампа». Крупномасштабное немецкое исследование, основанное на таких кожных тестах, показало, что уровень положительных результатов среди медицинских работников был лишь умеренно выше, чем среди населения в целом (Hofmann et al., 1993), но долгосрочные исследования показывают, что значительно повышенный риск туберкулез существует в некоторых областях здравоохранения.

В последнее время тревогу вызывает увеличение числа случаев инфицирования лекарственно-устойчивыми микроорганизмами. Это вызывает особую озабоченность при разработке профилактического режима для практически здоровых медицинских работников, у которых туберкулиновые пробы «конвертировались» в положительные после контакта с больными туберкулезом.

Гепатит А

Поскольку вирус гепатита А передается почти исключительно через фекалии, число медицинских работников, подверженных риску, значительно меньше, чем в случае гепатита В. Раннее исследование, проведенное в Западном Берлине, показало, что педиатрический персонал подвергается наибольшему риску заражения этой инфекцией (Lange and Masihi, 1986). . Эти результаты впоследствии были подтверждены аналогичным исследованием в Бельгии (Van Damme et al., 1989). Аналогичным образом, исследования на юго-западе Германии показали повышенный риск для медицинских сестер, педиатрических медсестер и уборщиц (Hofmann et al., 1992; Hofmann, Berthold and Wehrle, 1992). Исследование, проведенное в Кельне, Германия, не выявило риска для гериатрических медсестер, в отличие от более высоких показателей распространенности среди персонала центров по уходу за детьми. Другое исследование показало повышенный риск гепатита А среди детских медсестер в Ирландии, Германии и Франции; в последнем из них больший риск был обнаружен у работников психиатрических отделений, лечащих детей и подростков. Наконец, исследование уровня инфицирования среди инвалидов выявило более высокий уровень риска для пациентов, а также для работников, ухаживающих за ними (Clemens et al., 1992).

Гепатит С

Гепатит С, открытый в 1989 году, как и гепатит В, в первую очередь передается через кровь, заносимую через раны, проколотые иглой. Однако до недавнего времени данные, касающиеся его угрозы для медработников, были ограничены. Исследование, проведенное в Нью-Йорке в 1991 г. с участием 456 стоматологов и 723 человек из контрольной группы, показало, что уровень инфицирования среди стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% среди контрольной группы (Klein et al., 1991). Немецкая исследовательская группа продемонстрировала распространенность гепатита С в тюрьмах и объяснила это большим количеством внутривенных наркоманов среди заключенных (Gaube et al., 1993). Австрийское исследование показало, что 2.0% из 294 медицинских работников были серопозитивными на антитела к гепатиту С, что, как считается, намного выше, чем среди населения в целом (Hofmann and Kunz, 1990). Это было подтверждено другим исследованием медработников, проведенным в Кельне, Германия (Chriske and Rossa, 1991).

Исследование, проведенное во Фрайбурге, Германия, показало, что контакт с инвалидами, проживающими в домах престарелых, особенно с детскими церебральными парезами и трисомией-21, пациентами с гемофилией и лицами, зависимыми от наркотиков, вводимых внутривенно, представляет особый риск гепатита С для работников, вовлеченных в их работу. уход. Значительно повышенный уровень распространенности был обнаружен среди диализного персонала, а относительный риск для всех медицинских работников оценивался в 2.5% (по общему признанию, рассчитанный на основе относительно небольшой выборки).

Возможный альтернативный путь заражения был продемонстрирован в 1993 г., когда было показано, что случай гепатита С развился после попадания брызг в глаза (Sartori et al., 1993).

ветряная оспа

Исследования распространенности ветряной оспы, заболевания, особенно тяжелого для взрослых, состояли из тестов на антитела к ветряной оспе (анти-VZV), проведенных в англо-саксонских странах. Так, среди 2.9 работника больницы в возрасте от 241 до 24 лет серонегативность составила 62 %, а среди лиц моложе 7.5 лет — 35 % (McKinney, Horowitz and Baxtiola, 1989). Другое исследование в педиатрической клинике дало отрицательный результат в 5% среди 2,730 человек, протестированных в клинике, но эти данные становятся менее впечатляющими, если отметить, что серологические тесты проводились только у лиц, не болевших ветряной оспой в анамнезе. Однако значительно повышенный риск заражения ветряной оспой для персонала детских больниц был продемонстрирован исследованием, проведенным во Фрайбурге, которое показало, что в группе из 533 человек, работающих в больницах, детских больницах и администрации, присутствовали признаки иммунитета к ветряной оспе. у 85% лиц моложе 20 лет.

свинка

При рассмотрении уровней риска заражения эпидемическим паротитом необходимо проводить различие между странами, в которых иммунизация против паротита является обязательной, и странами, в которых эти прививки являются добровольными. В первом случае почти все дети и молодые люди будут иммунизированы, и поэтому эпидемический паротит представляет небольшой риск для медицинских работников. В последней, к которой относится Германия, учащаются случаи паротита. В результате отсутствия иммунитета число осложнений эпидемического паротита увеличивается, особенно среди взрослых. Сообщение об эпидемии среди неиммунного населения инуитов на острове Сент-Лоранс (расположенном между Сибирью и Аляской) продемонстрировало частоту таких осложнений паротита, как орхит у мужчин, мастит у женщин и панкреатит у обоих полов (Philip, Reinhard и Лакман, 1959).

К сожалению, эпидемиологические данные о эпидемическом паротите среди медицинских работников очень скудны. Исследование, проведенное в 1986 году в Германии, показало, что уровень иммунитета к эпидемическому паротиту среди детей в возрасте от 15 до 10 лет составляет 84%, но можно предположить, что при добровольной, а не обязательной вакцинации этот показатель снижается. Исследование, проведенное в 1994 г. с участием 774 человек во Фрайбурге, показало значительно повышенный риск для сотрудников детских больниц (Hofmann, Sydow and Michaelis, 1994).

корь

Ситуация с корью аналогична ситуации с эпидемическим паротитом. Отражая его высокую степень контагиозности, риски заражения взрослых возникают по мере снижения уровня их иммунизации. Исследование, проведенное в США, показало, что уровень иммунитета превышает 99% (Chou, Weil and Arnmow, 1986), а два года спустя у 98% когорты из 163 студентов-медсестер был обнаружен иммунитет (Wigand and Grenner, 1988). Исследование, проведенное во Фрайбурге, показало, что уровень иммунитета среди медсестер и медсестер детского возраста составляет от 96 до 98%, в то время как уровень иммунитета среди немедицинского персонала составляет всего от 87 до 90% (Sydow and Hofman, 1994). Такие данные поддержали бы рекомендацию сделать иммунизацию обязательной для всего населения.

Краснуха

По своей контагиозности краснуха занимает промежуточное положение между корью и эпидемическим паротитом. Исследования показали, что около 10% медработников не имеют иммунитета (Ehrengut and Klett 1981; Sydow and Hofmann 1994) и, следовательно, подвержены высокому риску заражения при воздействии. Хотя краснуха, как правило, не является серьезным заболеванием у взрослых, она может быть ответственна за разрушительное воздействие на плод в течение первых 18 недель беременности: аборт, мертворождение или врожденные дефекты (см. таблицу 1) (South, Sever and Teratogen 1985; Miller, Vurdien и Фаррингтон 1993). Поскольку они могут быть произведены еще до того, как женщина узнает, что она беременна, и поскольку медицинские работники, особенно те, кто контактирует с педиатрическими пациентами, могут подвергнуться воздействию, особенно важно, чтобы прививка настоятельно рекомендовалась (и, возможно, даже требовалась) для все работники здравоохранения женского пола детородного возраста, не имеющие иммунитета.

Таблица 1. Врожденные аномалии после заражения краснухой во время беременности

Исследования Юга, Севера и Тератогена (1985)

Неделя беременности

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

Коэффициент деформации (%)

70

40

25

40

8

Исследования Миллера, Вурдиена и Фаррингтона (1993)

Неделя беременности

11-12

13-14

15-16

> 17

Коэффициент деформации (%)

90

33

11

24

0

 

ВИЧ / СПИД

В течение 1980-х и 1990-х годов сероконверсия ВИЧ (т. е. положительная реакция у человека, которая ранее была признана отрицательной) стала незначительным профессиональным риском среди медработников, хотя явно не следует игнорировать. К началу 1994 г. в Европе было собрано около 24 надежно задокументированных случаев и 35 возможных случаев (Pérez et al., 1994), а еще 43 задокументированных случая и 43 возможных случая были зарегистрированы в США (CDC, 1994a). К сожалению, кроме избегания уколов иглами и других контактов с зараженной кровью или биологическими жидкостями, эффективных профилактических мер не существует. Некоторые профилактические схемы для лиц, подвергшихся воздействию, рекомендованы и описаны в статье «Профилактика профессиональной передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций».

Другие инфекционные болезни

Другие инфекционные заболевания, перечисленные ранее в этой статье, еще не представляют значительной опасности для медработников либо потому, что они не были распознаны и не зарегистрированы, либо потому, что их эпидемиология еще не изучена. Спорадические сообщения об одиночных и небольших кластерах случаев предполагают, что следует изучить идентификацию и тестирование серологических маркеров. Например, 33-месячное исследование сыпного тифа, проведенное Центрами по контролю за заболеваниями (CDC), показало, что 11.2% всех спорадических случаев, не связанных со вспышками, произошли у работников лабораторий, которые исследовали образцы стула (Blazer et al., 1980).

Будущее омрачено двумя одновременными проблемами: появлением новых патогенов (например, новых штаммов, таких как вирус гепатита G, и новых организмов, таких как вирус Эбола и лошадиный морбилливирус, недавно обнаруженных в Австралии как смертельных как для лошадей, так и для людей) и продолжающееся развитие лекарственной устойчивости хорошо известных организмов, таких как туберкулезная палочка. Медработники, вероятно, будут первыми, кто подвергнется систематическому воздействию. Это делает их своевременную и точную идентификацию, а также эпидемиологическое изучение моделей их восприимчивости и передачи крайне важными.

Профилактика инфекционных заболеваний среди медицинских работников

Первым важным элементом профилактики инфекционных заболеваний является информирование всех медработников, вспомогательного персонала, а также медицинских работников о том, что медицинские учреждения являются «рассадниками» инфекции, и каждый пациент представляет потенциальный риск. Это важно не только для тех, кто непосредственно занимается диагностическими или лечебными процедурами, но и для тех, кто занимается сбором и обработкой крови, фекалий и других биологических материалов, а также для тех, кто контактирует с перевязочными материалами, бельем, посудой и другими фомитами. В некоторых случаях возможной опасностью может быть даже вдыхание одного и того же воздуха. Поэтому каждое медицинское учреждение должно разработать подробное руководство по процедурам, в котором будут указаны эти потенциальные риски и шаги, необходимые для их устранения, предотвращения или контроля. Затем необходимо обучить весь персонал выполнению этих процедур и контролировать их правильное выполнение. Наконец, все неудачи этих защитных мер должны регистрироваться и сообщаться, чтобы можно было провести пересмотр и/или переподготовку.

Важными вторичными мерами являются маркировка участков и материалов, которые могут быть особенно заразными, а также предоставление перчаток, халатов, масок, щипцов и других средств защиты. Мытье рук бактерицидным мылом и проточной водой (где это возможно) не только защитит медицинского работника, но и сведет к минимуму риск передачи им инфекции коллегам и другим пациентам.

Со всеми образцами крови и биологических жидкостей, а также брызгами и материалами, окрашенными ими, следует обращаться так, как если бы они были заражены. Использование жестких пластиковых контейнеров для утилизации игл и других острых инструментов, а также тщательная утилизация потенциально инфицированных отходов являются важными профилактическими мерами.

Тщательный сбор анамнеза, серологическое и пластырное тестирование следует проводить до или сразу после выхода медицинских работников на работу. Там, где это целесообразно (и нет противопоказаний), следует вводить соответствующие вакцины (наиболее важными являются гепатит В, гепатит А и краснуха) (см. таблицу 2). В любом случае сероконверсия может свидетельствовать о приобретенной инфекции и о целесообразности профилактического лечения.

Таблица 2. Показания к вакцинации работников здравоохранения.

Болезнь

Осложнения

Кто должен быть вакцинирован?

Дифтерия

 

В случае эпидемии все сотрудники без
доказуемая иммунизация, помимо этой вакцинации
рекомендуется использовать комбинированную вакцину td при угрозе
эпидемия всех сотрудников

Гепатит А

 

Сотрудники в педиатрической сфере, а также в инфекционных
станций, в микробиологических лабораториях и на кухнях,
уборщицы

Гепатит В

 

Все серонегативные сотрудники с возможностью контакта
с кровью или телесной жидкостью

Грипп

 

Регулярно предлагается всем сотрудникам

корь

энцефалит

Серонегативные сотрудники в педиатрии

свинка

Менингит
Отит
Панкреатит

Серонегативные сотрудники в педиатрии

Краснуха

Эмбриопатия

Серонегативные сотрудники в педиатрии/акушерстве/
машины скорой помощи, серонегативные женщины, способные дать
рождение

полиомиелит

 

Все сотрудники, например, те, кто занимается вакцинацией
кампании

Столбняк

 

Работники в садоводстве и технике обязательны,
предлагается всем сотрудникам, используется комбинированная вакцина TD

туберкулез

 

Во всех случаях сотрудники пульмонологии и хирургии легких
на добровольной основе (БКЖ)

Ветряная оспа

Риски для плода

Серонегативные сотрудники в педиатрии или, по крайней мере, в
энцефаломиелит детская онкология (защита
пациента) и онкологических отделений

  

Профилактическая терапия

При некоторых контактах, когда известно, что работник не обладает иммунитетом и подвергался доказанному или сильно подозреваемому риску заражения, может быть назначено профилактическое лечение. В особенности, если у работника есть какие-либо признаки возможного иммунодефицита, ему может быть введен человеческий иммуноглобулин. Там, где имеется специфическая «гипериммунная» сыворотка, например, при эпидемическом паротите и гепатите В, она предпочтительнее. При инфекциях, которые, как гепатит В, могут развиваться медленно, или рекомендуется введение «бустерных» доз, например, при столбняке, может быть введена вакцина. Когда вакцины недоступны, как при менингококковых инфекциях и чуме, профилактические антибиотики могут использоваться либо отдельно, либо в качестве дополнения к иммуноглобулину. Профилактические схемы приема других препаратов были разработаны для лечения туберкулеза, а совсем недавно и для потенциальных ВИЧ-инфекций, как обсуждалось в других разделах этой главы.

 

Назад

Профилактике профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь (ВВР), включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (ВГВ) и, в последнее время, вирус гепатита С (ВГС), уделяется значительное внимание. Хотя медицинские работники являются основной профессиональной группой, подверженной риску заражения, любой работник, контактирующий с кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями во время выполнения служебных обязанностей, подвергается риску. К группам населения, подверженным риску профессионального воздействия BBP, относятся работники сферы здравоохранения, общественной безопасности и аварийно-спасательных служб, а также другие лица, такие как лабораторные исследователи и гробовщики. Потенциал профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь, включая ВИЧ, будет продолжать расти по мере увеличения числа людей, инфицированных ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь, и нуждающихся в медицинской помощи.

В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 1982 и 1983 годах рекомендовали пациентам с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) лечиться в соответствии с (теперь уже устаревшей) категорией «меры предосторожности при обращении с кровью и биологическими жидкостями» (CDC 1982). ; CDC 1983). Документация о том, что ВИЧ, возбудитель СПИДа, был передан медработникам при чрескожном и кожно-слизистом контакте с ВИЧ-инфицированной кровью, а также осознание того, что статус ВИЧ-инфекции большинства пациентов или образцы крови, с которыми сталкиваются медработники, будут неизвестны на момент время встречи, побудило CDC рекомендовать применять меры предосторожности в отношении крови и биологических жидкостей Найти пациентов, концепция, известная как «универсальные меры предосторожности» (CDC 1987a, 1987b). Использование универсальных мер предосторожности устраняет необходимость выявления пациентов с инфекциями, передающимися через кровь, но не предназначено для замены общих методов инфекционного контроля. Универсальные меры предосторожности включают мытье рук, защитные средства (например, защитные очки, перчатки, халаты и средства защиты лица), когда ожидается контакт с кровью, и осторожность при использовании и утилизации игл и других острых инструментов во всех медицинских учреждениях. Кроме того, инструменты и другое многоразовое оборудование, используемое при выполнении инвазивных процедур, должны быть надлежащим образом продезинфицированы или стерилизованы (CDC 1988a, 1988b). Последующие рекомендации CDC касались профилактики передачи ВИЧ и ВГВ службам общественной безопасности и аварийно-спасательных служб (CDC 1988b), управлению профессиональным контактом с ВИЧ, включая рекомендации по использованию зидовудина (CDC 1990), иммунизации против ВГВ и лечению ВГВ. воздействие (CDC 1991a), инфекционный контроль в стоматологии (CDC 1993) и предотвращение передачи ВИЧ от медработников пациентам во время инвазивных процедур (CDC 1991b).

В США рекомендации CDC не имеют силы закона, но часто служили основой для правительственных постановлений и добровольных действий со стороны промышленности. Управление по охране труда и технике безопасности (OSHA), федеральное регулирующее агентство, в 1991 г. обнародовало стандарт о профессиональном воздействии патогенов, передающихся через кровь (OSHA 1991). OSHA пришло к выводу, что сочетание инженерных и производственных методов контроля, индивидуальной защитной одежды и оборудования, обучения, медицинского наблюдения, знаков и этикеток и других положений может помочь свести к минимуму или устранить воздействие патогенов, передающихся через кровь. Стандарт также требует, чтобы работодатели предоставляли своим сотрудникам вакцинацию против гепатита В.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также опубликовала руководства и рекомендации, касающиеся СПИДа и рабочих мест (ВОЗ, 1990, 1991). В 1990 году Европейский экономический совет (ЕЭС) издал директиву совета (90/679/ЕЕС) о защите работников от рисков, связанных с воздействием биологических агентов на рабочем месте. Директива требует от работодателей проведения оценки рисков для здоровья и безопасности работника. Проводится различие между деятельностью, при которой имеется преднамеренное намерение работать с биологическими агентами или использовать их (например, в лабораториях), и деятельностью, при которой воздействие является случайным (например, уход за больными). Контроль риска основан на иерархической системе процедур. Специальные меры сдерживания в соответствии с классификацией возбудителей установлены для определенных типов медицинских учреждений и лабораторий (McCloy, 1994). В США CDC и Национальные институты здравоохранения также имеют специальные рекомендации для лабораторий (CDC 1993b).

С момента идентификации ВИЧ как ВБП знания о передаче ВГВ стали полезными в качестве модели для понимания путей передачи ВИЧ. Оба вируса передаются половым, перинатальным и кровяным путями. HBV присутствует в крови людей, положительных на е-антиген гепатита В (HBeAg, маркер высокой инфекционности) в концентрации примерно 108 в 109 вирусных частиц на миллилитр (мл) крови (CDC 1988b). ВИЧ присутствует в крови в гораздо меньших концентрациях: 103 в 104 вирусных частиц/мл для человека со СПИДом и от 10 до 100/мл для человека с бессимптомной ВИЧ-инфекцией (Ho, Moudgil and Alam, 1989). Риск передачи HBV медицинскому работнику после чрескожного контакта с HBeAg-положительной кровью примерно в 100 раз выше, чем риск передачи ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (т.е. 30% против 0.3%) (CDC 1989).

Гепатит

Гепатит или воспаление печени может быть вызвано различными агентами, включая токсины, лекарства, аутоиммунные заболевания и инфекционные агенты. Вирусы являются наиболее частой причиной гепатита (Benenson 1990). Были признаны три типа вирусного гепатита, передающегося через кровь: гепатит В, ранее называвшийся сывороточным гепатитом, основной риск для медработников; гепатит С, основная причина парентерально передаваемого гепатита ни А, ни В; и гепатит D, или дельта-гепатит.

Гепатит Б. Основной инфекционной профессиональной опасностью для медработников, передающейся через кровь, является ВГВ. Среди медицинских работников США, которые часто контактируют с кровью, распространенность серологических признаков инфекции ВГВ колеблется примерно от 15 до 30%. Напротив, распространенность в общей популяции составляет в среднем 5%. Экономическая эффективность серологического скрининга для выявления восприимчивых лиц среди медработников зависит от распространенности инфекции, стоимости тестирования и затрат на вакцину. Вакцинация лиц, у которых уже есть антитела к ВГВ, не вызывает побочных эффектов. Вакцина против гепатита В обеспечивает защиту от гепатита В в течение как минимум 12 лет после вакцинации; бустерные дозы в настоящее время не рекомендуются. По оценкам CDC, в 1991 г. среди медработников в США было зарегистрировано около 5,100 профессиональных инфекций HBV, что привело к 1,275–2,550 случаям клинического острого гепатита, 250 госпитализациям и примерно 100 смертельным исходам (неопубликованные данные CDC). В 1991 г. примерно 500 медицинских работников стали носителями ВГВ. Эти люди подвержены риску долгосрочных последствий, включая инвалидизирующие хронические заболевания печени, цирроз и рак печени.

Вакцина против ВГВ рекомендуется для использования медработниками и работниками общественной безопасности, которые могут контактировать с кровью на рабочем месте (CDC 1991b). После чрескожного контакта с кровью решение о проведении профилактики должно учитывать несколько факторов: доступность источника крови, HBsAg-статус источника, вакцинацию против гепатита В и реакцию на вакцину лица, подвергшегося воздействию. При любом воздействии на человека, ранее не вакцинированного, рекомендуется вакцинация против гепатита В. При наличии показаний иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) следует вводить как можно скорее после заражения, поскольку его значение по прошествии 7 дней после заражения неясно. Конкретные рекомендации CDC указаны в таблице 1 (CDC 1991b).

Таблица 1. Рекомендации по постконтактной профилактике при чрескожном или чрескожном контакте с вирусом гепатита В, США

Выставленный человек

Когда источник

 

HBsAg1 положительный

HBsAg отрицательный

Источник не проверен или
неизвестный

Невакцинированный

ИГГВ2´1 и инициировать
Вакцина против HB3

Начать вакцинацию против HB

Начать вакцинацию против HB

предварительно
вакцинированный

Известный
ответ

Нет лечения

Нет лечения

Нет лечения

Известные не-
ответ

HBIG´2 или HBIG´1 и
инициировать ревакцинацию

Нет лечения

Если известен источник высокого риска
относиться так, как если бы источник был
HBsAg положительный

Режимы секции мощности
неизвестный

Тест на анти-HBs4
1. Если достаточно5, Не
лечение
2. Если недостаточно, HBIGx1
и бустер вакцины

Нет лечения

Тест на анти-HBs
1. Если адекватно, то нет
лечение
2. Если неадекватно, вакцина
ракета-носитель

1 HBsAg = поверхностный антиген гепатита В. 2 HBIG = иммуноглобулин против гепатита В; доза 0.06 мл/кг в/м. 3 Вакцина против гепатита В = вакцина против гепатита В.  4 Anti-HBs = антитело к поверхностному антигену гепатита В. 5 Адекватный уровень анти-HBs составляет ≥10 мМЕ/мл.

Таблица 2. Предварительные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по химиопрофилактике после профессионального контакта с ВИЧ в зависимости от типа контакта и источника материала, 1996 г.

Тип воздействия

Исходный материал1

антиретровирусная
профилактика2

Антиретровирусный режим3

Чрескожная

Кровь
Самый высокий риск4
Повышенный риск4
Нет повышенного риска4
Жидкость, содержащая
видимая кровь, другое
потенциально заразный
жидкость6, или ткань
Другая жидкость организма
(например, моча)


Рекомендовать
Рекомендовать
ОФЕРТА
ОФЕРТА
Не предлагать


ZDV плюс 3TC плюс IDV
ZDV плюс 3TC, ± IDV5
ЗДВ плюс 3ТС
ЗДВ плюс 3ТС

Слизистая оболочка

Кровь
Жидкость, содержащая
видимая кровь, другое
потенциально заразный
жидкость6, или ткань
Другая жидкость организма
(например, моча)

ОФЕРТА
ОФЕРТА
Не предлагать

ZDV плюс 3TC, ± IDV5
ЗДВ, ±3ТС5

Кожа, повышенный риск7

Кровь
Жидкость, содержащая
видимая кровь, другое
потенциально заразный
жидкость6 , или ткань
Другая жидкость организма
(например, моча)

ОФЕРТА
ОФЕРТА
Не предлагать

ZDV плюс 3TC, ± IDV5
ЗДВ, ±3ТС5

1 Любой контакт с концентрированным ВИЧ (например, в исследовательской лаборатории или на производстве) рассматривается как чрескожный контакт с кровью с наивысшим риском.  2 Рекомендовать— Постконтактная профилактика (ПКП) должна быть рекомендована работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. ОФЕРТА— ПКП следует предлагать работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. Не предлагать— ПКП не следует предлагать, потому что это не связано с профессиональным контактом с ВИЧ.  3 Схемы: зидовудин (зидовудин) по 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин (ЗТС) по 150 мг 800 раза в сутки; индинавир (ИДВ) по 600 мг 4 раза в день (при отсутствии ИДВ можно использовать саквинавир по XNUMX мг XNUMX раза в день). Профилактика проводится в течение XNUMX недель. Для получения полной информации о назначении см. вкладыши в упаковку. 4 Определения риска при чрескожном контакте с кровью: Самый высокий риск— ОБА больший объем крови (например, глубокая травма полой иглой большого диаметра, ранее введенная в вену или артерию пациента-источника, особенно во время инъекции крови пациента-источника), И кровь, содержащая высокий титр ВИЧ (например, источник с острым ретровирусным заболеванием). или терминальная стадия СПИДа; можно рассмотреть вопрос об измерении вирусной нагрузки, но его использование в отношении ПКП не оценивалось). Повышенный риск— ЛИБО контакт с большим объемом крови ИЛИ кровь с высоким титром ВИЧ. Нет повышенного риска— НИ контакт с большим объемом крови, НИ с кровью с высоким титром ВИЧ (например, повреждение твердой шовной иглой от исходного пациента с бессимптомной ВИЧ-инфекцией).  5 Возможная токсичность дополнительного препарата не может быть оправдана. 6 Включает сперму; вагинальные выделения; спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости.  7 Для кожи риск увеличивается при воздействии, связанном с высоким титром ВИЧ, длительным контактом, обширной площадью или областью, в которой целостность кожи явно нарушена. При воздействии на кожу без повышенного риска риск токсичности лекарств перевешивает преимущества ПКП.

Статья 14(3) Директивы ЕЭС 89/391/ЕЕС о вакцинации требует только того, чтобы эффективные вакцины, если они существуют, были доступны для подвергшихся воздействию работников, которые еще не обладают иммунитетом. Были внесены поправки в Директиву 93/88/ЕЕС, которые содержали рекомендуемый свод правил, требующий, чтобы работникам, подвергающимся риску, предлагалась бесплатная вакцинация, информировались о преимуществах и недостатках вакцинации и непрививки, а также выдавалось свидетельство о вакцинации ( ВОЗ 1990).

Использование вакцины против гепатита В и надлежащий контроль окружающей среды предотвратят почти все профессиональные инфекции ВГВ. Сокращение контакта с кровью и минимизация колотых травм в медицинских учреждениях снизит также риск передачи других вирусов, передающихся через кровь.

Гепатит С. Передача HCV сходна с передачей HBV, но инфекция персистирует у большинства пациентов неопределенно долго и чаще прогрессирует с долгосрочными последствиями (Alter et al., 1992). Распространенность анти-ВГС среди медицинских работников больниц США составляет в среднем от 1 до 2% (Alter, 1993). Медицинские работники, получившие случайные травмы в результате укола иглой, зараженной анти-ВГС-положительной кровью, имеют риск заражения ВГС от 5 до 10% (Lampher et al., 1994; Mitsui et al., 1992). Был зарегистрирован один случай передачи ВГС после попадания крови на конъюнктиву (Sartori et al., 1993). Меры профилактики снова состоят в соблюдении универсальных мер предосторожности и предотвращении чрескожных повреждений, поскольку вакцины нет, а иммуноглобулин неэффективен.

Гепатит D. Вирус гепатита D требует присутствия вируса гепатита В для репликации; таким образом, HDV может инфицировать людей только как коинфекция с острой инфекцией HBV или как суперинфекция хронической инфекции HBV. Инфекция HDV может увеличить тяжесть заболевания печени; Сообщалось об одном случае гепатита, инфицированного HDV в результате профессионального заражения (Lettau et al., 1986). Вакцинация против гепатита В лиц, восприимчивых к ВГВ, также предотвратит инфицирование ВГD; однако вакцины для предотвращения суперинфекции HDV у носителя HBV не существует. Другие профилактические меры включают соблюдение универсальных мер предосторожности и предотвращение чрескожных повреждений.

ВИЧ

Первые случаи СПИДа были зарегистрированы в июне 1981 года. Первоначально более 92% случаев, зарегистрированных в Соединенных Штатах, были у гомосексуальных или бисексуальных мужчин. Однако к концу 1982 года случаи СПИДа были выявлены среди потребителей инъекционных наркотиков, реципиентов переливаний крови, больных гемофилией, получавших лечение концентратами факторов свертывания крови, детей и жителей Гаити. СПИД является результатом инфицирования ВИЧ, который был выделен в 1985 году. ВИЧ быстро распространился. В Соединенных Штатах, например, первые 100,000 1981 случаев СПИДа произошли в период с 1989 по 100,000 год; вторые 1989 1991 случаев произошли в период с 1994 по 401,749 год. По состоянию на июнь 1994 года в Соединенных Штатах было зарегистрировано XNUMX XNUMX случаев СПИДа (CDC XNUMXb).

В глобальном масштабе ВИЧ затронул многие страны, в том числе страны Африки, Азии и Европы. По состоянию на 31 декабря 1994 г. в ВОЗ было зарегистрировано 1,025,073 20 851,628 кумулятивных случая СПИДа среди взрослых и детей. Это на 1993% больше по сравнению с 18 1.5 случаями, зарегистрированными до декабря 1970 года. По оценкам, с начала пандемии (конец 1980-х – начало 1995-х годов) XNUMX миллионов взрослых и около XNUMX миллиона детей были инфицированы ВИЧ (ВОЗ, XNUMX).

Хотя ВИЧ был выделен из человеческой крови, грудного молока, вагинальных выделений, спермы, слюны, слез, мочи, спинномозговой жидкости и амниотической жидкости, эпидемиологические данные свидетельствуют о причастности к передаче вируса только крови, спермы, вагинальных выделений и грудного молока. CDC также сообщил о передаче ВИЧ в результате контакта с кровью или другими выделениями тела или экскрементами ВИЧ-инфицированного человека в домашнем хозяйстве (CDC 1994c). Задокументированные способы передачи ВИЧ на рабочем месте включают чрескожный или кожно-слизистый контакт с зараженной кровью ВИЧ. Воздействие чрескожным путем с большей вероятностью приведет к передаче инфекции, чем кожно-слизистый контакт.

Существует ряд факторов, которые могут влиять на вероятность передачи профессиональных патогенов через кровь, в том числе: объем жидкости при контакте, титр вируса, продолжительность контакта и иммунный статус работника. Для точного определения важности этих факторов необходимы дополнительные данные. Предварительные данные исследования «случай-контроль» CDC показывают, что при чрескожном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью передача ВИЧ более вероятна, если у пациента-источника заболевание ВИЧ на поздних стадиях и если контакт связан с большим количеством инокулята крови (например, травма из-за травмы). полая игла большого диаметра) (Cardo et al. 1995). Титр вируса может варьироваться у разных людей и с течением времени у одного человека. Кроме того, кровь больных СПИДом, особенно на терминальных стадиях, может быть более заразной, чем кровь больных на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, за исключением, возможно, случаев заболевания, связанного с острой инфекцией (Cardo et al., 1995).

Профессиональное воздействие и ВИЧ-инфекция

По состоянию на декабрь 1996 года CDC сообщил о 52 медицинских работниках в Соединенных Штатах, у которых произошла сероконверсия к ВИЧ в результате задокументированного профессионального контакта с ВИЧ, в том числе 19 лаборантов, 21 медсестра, шесть врачей и шесть других профессий. Сорок пять из 52 медработников подверглись чрескожному воздействию, пятеро — через кожу и слизистые, один — как через кожу, так и через кожу, а еще у одного — неизвестный путь воздействия. Кроме того, было зарегистрировано 111 возможных случаев профессионального заражения. Эти возможные случаи были расследованы и не имеют идентифицируемых непрофессиональных или трансфузионных рисков; каждый из них сообщал о чрескожном или слизисто-кожном контакте с кровью или биологическими жидкостями или лабораторными растворами, содержащими ВИЧ, но сероконверсия ВИЧ, вызванная профессиональным воздействием, документально не подтверждена (CDC 1996a).

В 1993 году Центр СПИДа при Центре эпиднадзора за инфекционными заболеваниями (Великобритания) обобщил отчеты о случаях профессиональной передачи ВИЧ, включая 37 случаев в США, четыре в Великобритании и 23 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка). , Германия и Бельгия) в общей сложности 64 задокументированных сероконверсии после определенного профессионального воздействия. В категории «возможные или предполагаемые» было 78 человек из США, шесть из Великобритании и 35 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка, Германия, Мексика, Дания, Нидерланды, Канада и Бельгия) на общую сумму. из 118 (Хептонстолл, Портер и Гилл, 1993). Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, приобретенных на рабочем месте, вероятно, представляет собой лишь часть фактического числа из-за занижения сведений и других факторов.

Постконтактное ведение ВИЧ

Работодатели должны предоставить работникам систему для оперативного проведения оценки, консультирования и последующего наблюдения после сообщения о профессиональном контакте, который может подвергнуть работника риску заражения ВИЧ-инфекцией. Рабочих следует обучать и поощрять к тому, чтобы они сообщали о воздействии сразу после того, как оно произошло, чтобы можно было принять соответствующие меры (CDC 1990).

Если произошло облучение, обстоятельства должны быть зарегистрированы в конфиденциальной медицинской карте работника. Соответствующая информация включает следующее: дата и время воздействия; служебная обязанность или задача, выполняемая во время воздействия; подробности экспозиции; описание источника воздействия, включая, если известно, содержался ли исходный материал ВИЧ или ВГВ; и подробности о консультировании, постконтактном ведении и последующем наблюдении. Лицо-источник должно быть проинформировано об инциденте и, если получено согласие, пройти тестирование на наличие серологических признаков ВИЧ-инфекции. Если согласие не может быть получено, следует разработать политику тестирования лиц, являющихся источниками, в соответствии с применимыми правилами. Конфиденциальность лица-источника должна сохраняться в любое время.

Если человек-источник болен СПИДом, известно, что он является серопозитивным, отказывается от тестирования или ВИЧ-статус неизвестен, работник должен пройти клиническое и серологическое обследование на наличие ВИЧ-инфекции как можно скорее после контакта (исходный уровень) и, если серонегативен, следует периодически проходить повторное тестирование в течение как минимум 6 месяцев после контакта (например, через шесть недель, 12 недель и шесть месяцев после контакта), чтобы определить, произошла ли ВИЧ-инфекция. Работнику следует сообщить о любом остром заболевании, которое возникнет в период последующего наблюдения, и обратиться за медицинской помощью. В течение последующего периода, особенно в первые 12–XNUMX недель после контакта, работникам, подвергшимся воздействию, следует рекомендовать воздерживаться от донорства крови, спермы или органов, а также воздерживаться или использовать меры для предотвращения передачи ВИЧ во время полового акта.

В 1990 году Центр контроля заболеваний опубликовал заявление о ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией, включая соображения, касающиеся применения зидовудина (зидовудина) после контакта. После тщательного изучения имеющихся данных CDC заявил, что эффективность зидовудина не может быть оценена из-за недостаточности данных, в том числе имеющихся данных о животных и людях (CDC 1990).

В 1996 году информация о том, что постконтактная профилактика зидовудином (ПКП) может снизить риск передачи ВИЧ после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (CDC 1996a), побудила Службу общественного здравоохранения США (PHS) обновить предыдущее заявление PHS о ведении больных. профессионального воздействия ВИЧ со следующими выводами и рекомендациями по ПКП (CDC 1996b). Хотя ПКП зидовудина случались неудачно (Tokars et al., 1993), ПКП зидовудина был связан со снижением примерно на 79% риска сероконверсии ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью в исследовании случай-контроль среди медработников (CDC). 1995).

Хотя информация об эффективности и токсичности антиретровирусных препаратов получена в результате исследований ВИЧ-инфицированных пациентов, неясно, в какой степени эта информация может быть применена к неинфицированным лицам, получающим ПКП. У ВИЧ-инфицированных пациентов комбинированная терапия нуклеозидами ZDV и ламивудином (3TC) обладает большей антиретровирусной активностью, чем только ZDV, и активна против многих штаммов ВИЧ, устойчивых к ZDV, без значительного повышения токсичности (Anon. 1996). Добавление ингибитора протеазы обеспечивает еще большее увеличение антиретровирусной активности; среди ингибиторов протеазы индинавир (IDV) более эффективен, чем саквинавир, в рекомендуемых в настоящее время дозах и, по-видимому, имеет меньше лекарственных взаимодействий и краткосрочных побочных эффектов, чем ритонавир (Niu, Stein and Schnittmann, 1993). Существует мало данных для оценки возможной долгосрочной (т.е. отсроченной) токсичности в результате применения этих препаратов у лиц, не инфицированных ВИЧ.

Следующие рекомендации PHS носят предварительный характер, поскольку они основаны на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПКП и риске заражения ВИЧ после различных видов воздействия. Поскольку в большинстве случаев контакт с ВИЧ на рабочем месте не приводит к передаче инфекции, при назначении ПКП необходимо тщательно учитывать потенциальную токсичность. Изменения в схемах приема лекарств могут быть целесообразными, исходя из таких факторов, как вероятный профиль резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у исходного пациента, местная доступность лекарств и состояние здоровья, сопутствующая лекарственная терапия и токсичность лекарств у подвергшегося воздействию работника. Если используется ПКП, мониторинг лекарственной токсичности должен включать общий анализ крови и химические тесты почек и печени в начале исследования и через две недели после начала ПКП. Если отмечена субъективная или объективная токсичность, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата или его замене, а также могут быть показаны дополнительные диагностические исследования.

Химиопрофилактика должна быть рекомендована работникам, подвергшимся воздействию, после профессиональных контактов, связанных с самым высоким риском передачи ВИЧ. При воздействиях с более низким, но не пренебрежимо малым риском следует предлагать ПКП, уравновешивая более низкий риск с использованием препаратов с неопределенной эффективностью и токсичностью. При контактах с незначительным риском ПКП не оправдана (см. таблицу 2). ). Работники, подвергшиеся воздействию, должны быть проинформированы о том, что знания об эффективности и токсичности ПКП ограничены, что данные о токсичности агентов, отличных от зидовудина, ограничены у лиц, не инфицированных ВИЧ, или у беременных, и что любой или все препараты для ПКП могут быть отклонены выставленный работник.

ПКП следует начинать незамедлительно, предпочтительно через 1–2 часа после контакта. Хотя исследования на животных показывают, что ПКП, вероятно, не эффективна, если ее начинают позже, чем через 24–36 часов после воздействия (Niu, Stein and Schnittmann, 1993; Gerberding, 1995), интервал, после которого ПКП не приносит пользы людям, не определен. Начало терапии после более длительного интервала (например, 1–2 недели) может быть рассмотрено при контактах с самым высоким риском; даже если инфекция не предотвращена, раннее лечение острой ВИЧ-инфекции может быть полезным (Kinloch-de-los et al., 1995).

Если пациент-источник или ВИЧ-статус пациента неизвестен, решение о начале ПКП должно приниматься в каждом конкретном случае на основе риска заражения и вероятности заражения у пациентов с известным или возможным источником.

Другие патогены, передающиеся через кровь

Через кровь также передаются сифилис, малярия, бабезиоз, бруцеллез, лептоспироз, арбовирусные инфекции, возвратный тиф, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, человеческий Т-лимфотропный вирус типа 1 и вирусная геморрагическая лихорадка (CDC 1988a; Benenson 1990). Профессиональная передача этих агентов регистрировалась очень редко, если вообще регистрировалась.

Профилактика передачи патогенов через кровь

Существует несколько основных стратегий, связанных с профилактикой профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь. Предотвращение воздействия, основа гигиены труда, может быть достигнуто за счет замещения (например, замены небезопасного устройства на более безопасное), технических мер (т. е. мер, которые изолируют или устраняют опасность), административных мер (например, двуручным приемом) и использование средств индивидуальной защиты. Первый вариант — «разработать проблему».

Для снижения воздействия патогенов, передающихся через кровь, требуется соблюдение общих принципов инфекционного контроля, а также строгое соблюдение универсальных рекомендаций по мерам предосторожности. Важные компоненты универсальных мер предосторожности включают использование соответствующих средств индивидуальной защиты, таких как перчатки, халаты и средства защиты глаз, когда ожидается контакт с потенциально инфекционными биологическими жидкостями. Перчатки являются одним из наиболее важных барьеров между работником и инфекционным материалом. Хотя они не предотвращают уколы иглами, обеспечивается защита кожи. Перчатки следует надевать, если ожидается контакт с кровью или биологическими жидкостями. Стирать перчатки в не рекомендуется. Рекомендации также советуют работникам принимать меры предосторожности для предотвращения травм иглами, скальпелями и другими острыми инструментами или приспособлениями во время процедур; при чистке бывших в употреблении инструментов; при утилизации использованных игл; и при обращении с острыми инструментами после процедур.

Чрескожное воздействие на кровь

Поскольку основной риск заражения возникает в результате парентерального воздействия острых инструментов, таких как иглы для шприцев, критически важными компонентами являются технические средства контроля, такие как повторное закрытие игл, безыгольные внутривенные системы, тупые шовные иглы, а также соответствующий выбор и использование контейнеров для утилизации острых предметов, чтобы свести к минимуму воздействие чрескожных повреждений. универсальных мер предосторожности.

Наиболее распространенный тип чрескожной инокуляции происходит в результате случайного укола иглой, многие из которых связаны с повторным надеванием колпачка на иглу. Рабочие назвали следующие причины повторного колпачка: неспособность немедленно правильно утилизировать иглы, слишком далеко расположенные контейнеры для утилизации острых предметов, нехватка времени, проблемы с ловкостью и взаимодействием с пациентом.

Иглы и другие острые устройства могут быть изменены, чтобы предотвратить значительную часть чрескожных воздействий. Между руками и иглой после использования должен быть установлен фиксированный барьер. Руки рабочего должны оставаться за иглой. Любая функция безопасности должна быть неотъемлемой частью устройства. Дизайн должен быть простым, и обучение должно быть минимальным или вообще не требоваться (Jagger et al., 1988).

Внедрение более безопасных игольчатых устройств должно сопровождаться оценкой. В 1992 г. Американская ассоциация больниц (AHA) опубликовала брифинг, чтобы помочь больницам в выборе, оценке и внедрении более безопасных игл (AHA, 1992). В брифинге говорилось, что «поскольку более безопасные иглы, в отличие от лекарств и других методов лечения, не проходят клинические испытания на безопасность и эффективность до того, как они поступят на рынок, больницы, по сути, «самостоятельны», когда дело доходит до выбора подходящих продуктов для их конкретных потребностей учреждения. ». В документ AHA включены рекомендации по оценке и внедрению более безопасных игл, тематические исследования использования защитных устройств, формы оценки и перечень некоторых, но не всех продуктов на рынке США.

Прежде чем внедрять новое устройство, учреждения здравоохранения должны убедиться в наличии соответствующей системы наблюдения за уколами иглами. Чтобы точно оценить эффективность новых устройств, количество зарегистрированных воздействий должно быть выражено в виде уровня заболеваемости.

Возможные знаменатели для сообщения о количестве травм от уколов иглами включают койко-дни, отработанные часы, количество приобретенных устройств, количество использованных устройств и количество выполненных процедур. Сбор конкретной информации о травмах, связанных с устройством, является важным компонентом оценки эффективности нового устройства. Факторы, которые следует учитывать при сборе информации о травмах от уколов иглами, включают: распространение новых продуктов, хранение и отслеживание; идентификация пользователей; удаление других устройств; совместимость с другими устройствами (особенно IV оборудованием); простота использования; и механическое повреждение. Факторы, которые могут способствовать систематической ошибке, включают соблюдение требований, выбор субъекта, процедуры, отзыв, загрязнение, отчетность и последующее наблюдение. Возможные показатели исхода включают частоту травм от укола иглой, соблюдение требований медработников, осложнения при уходе за пациентом и стоимость.

Наконец, обучение и отзывы работников являются важными компонентами любой успешной программы профилактики уколов иглами. Принятие пользователями является критическим фактором, но ему редко уделяется достаточно внимания.

Устранение или уменьшение чрескожных повреждений должно происходить, если доступны адекватные технические меры. Если медицинские работники, комитеты по оценке продуктов, администраторы и отделы закупок будут работать вместе, чтобы определить, где и какие более безопасные устройства необходимы, безопасность и экономическая эффективность могут быть объединены. Профессиональная передача патогенов, передающихся через кровь, является дорогостоящей как с точки зрения денег, так и с точки зрения воздействия на работника. Каждая травма от укола иглой вызывает чрезмерный стресс у работника и может повлиять на производительность труда. Может потребоваться направление к специалистам в области психического здоровья для поддерживающего консультирования.

Таким образом, комплексный подход к профилактике необходим для поддержания безопасной и здоровой среды для оказания медицинских услуг. Стратегии профилактики включают использование вакцин, постконтактную профилактику и предотвращение или уменьшение травм от уколов иглами. Профилактика уколов иглами может быть достигнута за счет повышения безопасности устройств с игольчатыми подшипниками, разработки процедур более безопасного использования и утилизации и соблюдения рекомендаций по инфекционному контролю.

Благодарности: Авторы благодарят Мариам Альтер, Лоуренса Рида и Барбару Гуч за обзор рукописи.

 

Назад

Передача Микобактериальный туберкулез является признанным риском в медицинских учреждениях. Величина риска для медработников значительно варьируется в зависимости от типа медицинского учреждения, распространенности ТБ в сообществе, обслуживаемого контингента пациентов, профессиональной группы медработников, площади медицинского учреждения, в котором работает медработник, и эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом. Риск может быть выше в местах, где пациентам с ТБ оказывается помощь до постановки диагноза и начала лечения ТБ, а также меры предосторожности по изоляции (например, в приемных клиниках и отделениях неотложной помощи) или где проводятся диагностические или лечебные процедуры, вызывающие кашель. Внутрибольничная передача М. tuberculosis была связана с тесным контактом с больными туберкулезом и с выполнением определенных процедур (например, бронхоскопия, эндотрахеальная интубация и отсасывание, открытое промывание абсцесса и вскрытие). Индукция мокроты и аэрозольные препараты, вызывающие кашель, также могут увеличить вероятность передачи инфекции. М. tuberculosis. Персонал медицинских учреждений должен быть особенно бдителен в отношении необходимости предотвращения передачи вируса. М. tuberculosis в тех учреждениях, в которых работают или получают лечение лица с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные), особенно если проводятся процедуры, вызывающие кашель, такие как индукция мокроты и лечение аэрозольным пентамидином.

Передача и патогенез

М. tuberculosis переносится воздушно-капельными частицами или ядрами капель, которые могут образовываться, когда больные туберкулезом легких или гортани чихают, кашляют, разговаривают или поют. Частицы имеют размер от 1 до 5 мкм, и обычные воздушные потоки могут удерживать их в воздухе в течение длительного времени и распространять по комнате или зданию. Заражение происходит, когда восприимчивый человек вдыхает ядра капель, содержащие М. tuberculosis и эти капельные ядра проходят через рот или носовые ходы, верхние дыхательные пути и бронхи, чтобы достичь альвеол легких. Попав в альвеолы, микроорганизмы поглощаются альвеолярными макрофагами и распространяются по всему телу. Обычно в течение двух-десяти недель после первоначального заражения М. tuberculosisиммунный ответ ограничивает дальнейшее размножение и распространение туберкулезных палочек; однако некоторые из бацилл остаются бездействующими и жизнеспособными в течение многих лет. Это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией. Лица с латентной ТБ инфекцией обычно имеют положительные результаты кожной пробы с очищенным белковым производным (PPD) и туберкулином, но у них нет симптомов активного ТБ, и они не заразны.

Как правило, лица, инфицированные М. tuberculosis имеют приблизительно 10-процентный риск развития активного туберкулеза в течение жизни. Этот риск наиболее высок в течение первых двух лет после заражения. У лиц с ослабленным иммунитетом повышен риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза; ВИЧ-инфекция является самым сильным известным фактором риска для этого прогрессирования. У лиц с латентной ТБ-инфекцией, ко-инфицированных ВИЧ, риск развития активного ТБ составляет примерно 8-10% в год. ВИЧ-инфицированные лица с уже выраженным иммуносупрессивным статусом и вновь инфицированные М. tuberculosis имеют еще больший риск развития активной формы туберкулеза.

Вероятность того, что человек, подвергшийся воздействию М. tuberculosis заразится, зависит в первую очередь от концентрации инфекционных капельных ядер в воздухе и продолжительности воздействия. Характеристики больного туберкулезом, которые усиливают передачу, включают:

  • заболевание легких, дыхательных путей или гортани
  • наличие кашля или других форсированных экспираторных мер
  • наличие кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в мокроте
  • отказ пациента прикрывать рот и нос при кашле или чихании;
  • наличие кавитации на рентгенограмме грудной клетки
  • неуместная или короткая продолжительность химиотерапии
  • проведение процедур, которые могут вызвать кашель или вызвать аэрозолизацию М. tuberculosis (например, индукция мокроты).

 

Факторы окружающей среды, повышающие вероятность передачи, включают:

  • воздействие в относительно небольших закрытых помещениях
  • неадекватная местная или общая вентиляция, приводящая к недостаточному разведению и/или удалению инфекционных капельных ядер
  • рециркуляция воздуха, содержащего инфекционные капельные ядра.

 

Характеристики лиц, подвергшихся воздействию М. tuberculosis которые могут повлиять на риск заражения, определены не столь четко. Как правило, лица, ранее инфицированные М. tuberculosis могут быть менее восприимчивы к последующей инфекции. Однако повторное заражение может произойти среди ранее инфицированных лиц, особенно если они имеют серьезный иммунодефицит. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), вероятно, не влияет на риск заражения; скорее, это снижает риск перехода от латентной инфекции ТБ к активной форме ТБ. Наконец, хотя хорошо известно, что ВИЧ-инфекция увеличивает вероятность прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную, неизвестно, увеличивает ли ВИЧ-инфекция риск заражения при воздействии М. tuberculosis.

эпидемиология

Недавно в Соединенных Штатах было зарегистрировано несколько вспышек ТБ среди лиц, находящихся в медицинских учреждениях. Многие из этих вспышек были связаны с передачей полирезистентных штаммов вируса. М. tuberculosis как пациентам, так и медработникам. Большинство пациентов и некоторые медработники были ВИЧ-инфицированными, у которых новая инфекция быстро прогрессировала до активной формы заболевания. Смертность, связанная с этими вспышками, была высокой (от 43 до 93%). Кроме того, интервал между постановкой диагноза и смертью был коротким (с диапазоном медианы интервалов от 4 до 16 недель). Факторы, способствовавшие этим вспышкам, включали запоздалую диагностику ТБ, запоздалое распознавание лекарственной устойчивости и запоздалое начало эффективной терапии, все из которых привели к длительной контагиозности, запоздалому началу и неадекватной продолжительности изоляции ТБ, неадекватной вентиляции в палатах для изоляции ТБ, рецидивам ТБ методы изоляции и неадекватные меры предосторожности при процедурах, вызывающих кашель, и отсутствие надлежащей защиты органов дыхания.

Основы инфекционного контроля ТБ

Эффективная программа инфекционного контроля ТБ требует раннего выявления, изоляции и эффективного лечения лиц с активной формой ТБ. Основной упор в плане борьбы с инфекцией ТБ должен быть сделан на достижение этих трех целей. Во всех медицинских учреждениях, особенно в тех, в которых работают или получают лечение лица с высоким риском заболевания ТБ, должны быть разработаны политика и процедуры по борьбе с ТБ, периодически пересматриваться и оцениваться на предмет их эффективности для определения действий, необходимых для сведения к минимуму риска передачи инфекции. из М. tuberculosis.

Программа борьбы с инфекцией ТБ должна основываться на иерархии мер контроля. Первый уровень иерархии, который затрагивает наибольшее количество людей, использует административные меры, предназначенные, прежде всего, для снижения риска контакта неинфицированных людей с людьми, больными инфекционным ТБ. Эти меры включают:

  • разработка и внедрение эффективных письменных политик и протоколов для обеспечения быстрого выявления, изоляции, диагностической оценки и лечения лиц, которые могут быть больны ТБ
  • внедрение эффективных методов работы среди медработников в медицинском учреждении (например, правильное ношение средств защиты органов дыхания и закрытие дверей в изоляторы)
  • обучение, обучение и консультирование медработников по вопросам ТБ
  • скрининг медработников на инфекцию и заболевание ТБ.

 

Второй уровень иерархии — использование инженерных средств контроля для предотвращения распространения и снижения концентрации инфекционных капельных ядер. Эти элементы управления включают в себя:

  • прямой контроль источника с использованием местной вытяжной вентиляции
  • контроль направления воздушного потока для предотвращения загрязнения воздуха в зонах, прилегающих к источнику инфекции
  • разбавление и удаление загрязненного воздуха через общую вентиляцию
  • очистка воздуха фильтрацией воздуха или ультрафиолетовым бактерицидным облучением (УФО).

 

Первые два уровня иерархии сводят к минимуму количество зон в медицинском учреждении, где может произойти контакт с инфекционным ТБ, и они снижают, но не устраняют риск в тех немногих зонах, где контакт с М. tuberculosis все еще могут иметь место (например, помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, и процедурные кабинеты, в которых таким пациентам проводятся процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей). Поскольку лица, входящие в такие помещения, могут подвергаться М. tuberculosis, третий уровень иерархии — использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в этих и некоторых других ситуациях, при которых риск заражения М. tuberculosis может быть относительно выше.

Конкретные меры по снижению риска передачи М. tuberculosis включая следующее:

1.    Возложение на конкретных лиц в медицинском учреждении надзорной ответственности за разработку, внедрение, оценку и поддержание программы инфекционного контроля ТБ.

2.    Проведение оценки риска для оценки риска передачи М. tuberculosis во всех помещениях лечебно-профилактического учреждения разработка письменной программы борьбы с инфекцией ТБ на основе оценки риска и периодическое повторение оценки риска для оценки эффективности программы борьбы с инфекцией ТБ. Меры инфекционного контроля ТБ в каждом медицинском учреждении должны основываться на тщательной оценке риска передачи инфекции. М. tuberculosis в этой конкретной обстановке. Первым шагом в разработке программы инфекционного контроля ТБ должна стать оценка исходного уровня риска для оценки риска передачи инфекции. М. tuberculosis в каждой области и профессиональной группе в учреждении. Затем на основе фактического риска могут быть разработаны соответствующие меры по борьбе с инфекцией. Оценки рисков следует проводить для всех стационарных и амбулаторных учреждений (например, медицинских и стоматологических кабинетов). Классификация риска для учреждения, для конкретной территории и для конкретной профессиональной группы должна основываться на профиле ТБ в сообществе, количестве заразных больных ТБ, госпитализированных в район или отделение, или предполагаемом количестве заразных больных ТБ. которым могут подвергаться медицинские работники в профессиональной группе, а также результаты анализа конверсий теста PPD медработников (где применимо) и возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis. Независимо от уровня риска ведение пациентов с установленным или подозреваемым инфекционным ТБ не должно меняться. Тем не менее, индекс подозрения на инфекционный ТБ среди пациентов, частота проведения кожных тестов PPD медработников, количество противотуберкулезных боксов и другие факторы будут зависеть от уровня риска передачи инфекции. М. tuberculosis в учреждении, районе или профессиональной группе.

3.    Разработка, внедрение и обеспечение соблюдения политик и протоколов для обеспечения раннего выявления, диагностической оценки и эффективного лечения пациентов, у которых может быть инфекционный ТБ. Диагноз ТБ может рассматриваться у любого пациента с постоянным кашлем (т. е. кашлем, продолжающимся более 3 недель) или другими признаками или симптомами, характерными для активного ТБ (например, кровянистой мокротой, ночной потливостью, потерей веса, анорексией или высокая температура). Однако индекс подозрения на ТБ будет различаться в разных географических районах и будет зависеть от распространенности ТБ и других характеристик населения, обслуживаемого учреждением. Индекс подозрения на ТБ должен быть очень высоким в географических районах или среди групп пациентов с высокой распространенностью ТБ. Для пациентов с подозрением на активную форму ТБ следует проводить соответствующие диагностические мероприятия и применять меры предосторожности в отношении ТБ.

4.    Обеспечение быстрой сортировки и надлежащего ведения пациентов в амбулаторных условиях, у которых может быть инфекционный ТБ. Сортировка больных в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи должна включать энергичные усилия по своевременному выявлению пациентов с активным ТБ. Медицинские работники, которые являются первыми контактными лицами в учреждениях, обслуживающих группы риска по ТБ, должны быть обучены задавать вопросы, которые облегчат выявление пациентов с признаками и симптомами, указывающими на ТБ. Пациентов с признаками или симптомами, указывающими на ТБ, следует незамедлительно обследовать, чтобы свести к минимуму количество времени, в течение которого они находятся в амбулаторных условиях. При проведении диагностического обследования этих пациентов следует соблюдать меры предосторожности в отношении туберкулеза. Меры предосторожности в отношении ТБ в условиях амбулаторного лечения должны включать размещение этих пациентов в отдельной зоне отдельно от других пациентов, а не в открытых зонах ожидания (в идеале, в комнате или закрытом помещении, отвечающем требованиям изоляции ТБ), выдачу этим пациентам хирургических масок и инструктаж им не снимать маски, давать этим пациентам салфетки и инструктировать их прикрывать рот и нос салфетками при кашле или чихании. Хирургические маски предназначены для предотвращения попадания в воздух респираторных выделений человека, носящего маску. Если пациенты с подозрением на туберкулез не находятся в изоляторе для туберкулеза, они должны носить хирургические маски, чтобы уменьшить выброс капельных ядер в воздух. Этим пациентам не нужно носить противоаэрозольные респираторы, которые предназначены для фильтрации воздуха перед его вдыханием человеком в маске. Пациенты с подозрением на ТБ или с подозрением на ТБ никогда не должны носить респиратор с клапаном выдоха, потому что это устройство не будет препятствовать выбросу частиц капель в воздух.

5.    Своевременное начало и поддержание изоляции от ТБ для лиц, которые могут быть инфицированы ТБ и госпитализированы. В больницах и других стационарных учреждениях любой пациент с подозрением на инфекционный ТБ или с подтвержденным диагнозом ТБ должен быть помещен в изолятор для ТБ с рекомендуемыми в настоящее время характеристиками вентиляции (см. ниже). В письменных правилах начала изоляции должны быть указаны показания для изоляции, лицо(а), уполномоченное(ые) инициировать и прекращать изоляцию, методы изоляции, которым необходимо следовать, мониторинг изоляции, ведение пациентов, которые не соблюдают методы изоляции, и критерии для прекращения изоляции.

6.    Эффективное планирование мероприятий по выписке. Прежде чем больной ТБ будет выписан из медицинского учреждения, персонал учреждения и органы общественного здравоохранения должны сотрудничать, чтобы обеспечить продолжение лечения. Планирование выписки в медицинском учреждении должно включать, как минимум, подтвержденный амбулаторный прием у поставщика медицинских услуг, который будет вести пациента до тех пор, пока пациент не выздоровеет, достаточное количество лекарств, которые необходимо принять до амбулаторного приема, и направление на ведение больного (например, непосредственное наблюдение). терапия (DOT)) или информационно-пропагандистские программы отдела общественного здравоохранения. Эти планы должны быть инициированы и введены в действие до выписки пациента.

7.    Разработка, установка, техническое обслуживание и оценка вентиляционных и других инженерных средств контроля для снижения потенциального воздействия переносимых по воздуху вредных веществ. М. tuberculosis. Местная вытяжная вентиляция является предпочтительным методом контроля источника и часто является наиболее эффективным способом сдерживания переносимых по воздуху загрязняющих веществ, поскольку она улавливает эти загрязняющие вещества вблизи их источника до того, как они смогут рассеяться. Следовательно, этот метод следует использовать, если это возможно, везде, где выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль. Два основных типа местных вытяжных устройств используют колпаки: ограждающий тип, в котором колпак частично или полностью закрывает инфекционный источник, и наружный тип, в котором инфекционный источник находится рядом, но вне колпака. Полностью закрытые колпаки, будки или палатки всегда предпочтительнее наружных типов из-за их превосходной способности предотвращать попадание загрязняющих веществ в зону дыхания медработников. Общая вентиляция может использоваться для нескольких целей, в том числе для разбавления и удаления загрязненного воздуха, управления потоками воздуха в помещениях и управления направлением потоков воздуха по всему объекту. Общая вентиляция поддерживает качество воздуха за счет двух процессов: разбавления и удаления переносимых по воздуху загрязняющих веществ. Незагрязненный приточный воздух смешивается с загрязненным комнатным воздухом (т. е. разбавляется), который впоследствии удаляется из помещения вытяжной системой. Эти процессы снижают концентрацию зародышей капель в воздухе помещения. Рекомендуемая общая скорость вентиляции для медицинских учреждений обычно выражается в количестве воздухообменов в час (ACH).

Это число представляет собой отношение объема воздуха, поступающего в помещение в час, к объему помещения и равно расходу вытяжного воздуха (Q, в кубических футах в минуту), деленному на объем помещения (V, в кубических футах), умноженному на 60. (т. е. АСН = Q/V x 60). В целях снижения концентрации капельных ядер, противотуберкулезные изоляторы и лечебные кабинеты в существующих медицинских учреждениях должны иметь воздушный поток более 6 ACH. Там, где это возможно, этот расход воздуха следует увеличить как минимум до 12 ACH путем регулировки или модификации системы вентиляции или использования вспомогательных средств (например, рециркуляции воздуха через стационарные системы фильтрации HEPA или переносные воздухоочистители). Новое строительство или реконструкция существующих медицинских учреждений должны быть спроектированы таким образом, чтобы в изоляторах ТБ обеспечивался воздушный поток не менее 12 ACH. Общая система вентиляции должна быть спроектирована и сбалансирована таким образом, чтобы воздух поступал из менее загрязненных (т.е. более чистых) помещений в более загрязненные (менее чистые). Например, воздух должен поступать из коридоров в туберкулёзные изоляторы, чтобы предотвратить распространение загрязняющих веществ в другие помещения. В некоторых специальных процедурных кабинетах, в которых проводятся оперативные и инвазивные процедуры, направление потока воздуха из комнаты в коридор для обеспечения более чистого воздуха во время этих процедур. Процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей (например, бронхоскопию и промывание туберкулезных абсцессов), не следует проводить в помещениях с таким типом воздушного потока у пациентов с подозрением на инфекционный туберкулез. Фильтры HEPA можно использовать несколькими способами для уменьшения или устранения инфекционных капельных ядер из комнатного воздуха или выхлопных газов. Эти методы включают размещение НЕРА-фильтров в вытяжных каналах, выводящих воздух из кабин или ограждений в окружающее помещение, в воздуховодах или в потолочных или настенных установках, для рециркуляции воздуха внутри отдельного помещения (стационарные системы рециркуляции), в переносных воздуховодах. очистители, в вытяжных каналах для удаления капельных зародышей из воздуха, отводимого наружу непосредственно или через вентиляционное оборудование, и в каналах, выводящих воздух из противотуберкулезного изолятора в общую систему вентиляции. В любом случае фильтры HEPA следует устанавливать с осторожностью и тщательно обслуживать, чтобы обеспечить надлежащее функционирование. Для областей общего пользования, в которых существует риск передачи М. tuberculosis относительно высока, ультрафиолетовые лампы (УФЛО) могут использоваться в качестве дополнения к вентиляции для снижения концентрации инфекционных капельных ядер, хотя эффективность таких устройств не была адекватно оценена. Ультрафиолетовые (УФ) блоки могут быть установлены в помещении или коридоре для облучения воздуха в верхней части помещения, либо они могут быть установлены в воздуховодах для облучения воздуха, проходящего через воздуховоды.

8.    Разработка, внедрение, поддержание и оценка программы защиты органов дыхания. Средства индивидуальной защиты органов дыхания (т.е. респираторы) должны использовать лица, входящие в помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, лица, присутствующие во время процедур, вызывающих кашель или образование аэрозолей, проводимых с такими пациентами, и лица в других условиях, а средства инженерного контроля вряд ли защитят их от вдыхания инфекционных частиц, переносимых по воздуху. Эти другие условия включают транспортировку пациентов, у которых может быть заразный ТБ, в транспортных средствах для скорой помощи и оказание неотложной хирургической или стоматологической помощи пациентам, у которых может быть заразный ТБ, до того, как будет установлено, что пациент не заразен.

9. Просвещение и обучение медработников по вопросам ТБ, эффективным методам профилактики передачи инфекции. М. tuberculosis и преимущества программ медицинского обследования. Все медработники, включая врачей, должны пройти обучение по вопросам ТБ, актуальное для лиц, принадлежащих к их конкретной профессиональной группе. В идеале обучение следует проводить до первоначального назначения, а потребность в дополнительном обучении следует периодически пересматривать (например, раз в год). Уровень и подробности этого обучения будут варьироваться в зависимости от рабочих обязанностей медработника и уровня риска в учреждении (или зоне учреждения), в котором работает медработник. Однако программа может включать следующие элементы:

  • основные концепции М. tuberculosis передачи, патогенеза и диагностики,
    включая информацию о разнице между латентной туберкулезной инфекцией и активной
    Заболевание ТБ, признаки и симптомы ТБ и возможность повторного заражения
  • возможность профессионального контакта с лицами, больными инфекционным туберкулезом в
    лечебном учреждении, включая информацию о распространенности туберкулеза в
    сообществом и учреждением, способность учреждения должным образом изолировать пациентов с
    активный туберкулез и ситуации с повышенным риском заражения М. tuberculosis
  • принципы и методы инфекционного контроля, которые снижают риск передачи
    М. tuberculosis, включая информацию об иерархии противотуберкулезных инфекционных
    меры, а также письменные правила и процедуры учреждения. Индивидуальный контроль сайта
    меры должны быть предоставлены медработникам, работающим в зонах, требующих контроля
    меры в дополнение к основным программам борьбы с туберкулезом.
  • важность надлежащего технического обслуживания средств технического контроля (например, очистка ламп UVGI и обеспечение отрицательного давления в изоляторах туберкулеза)
  • цель кожной пробы PPD, значимость положительного результата пробы PPD и важность участия в программе кожной пробы
  • принципы профилактической терапии латентной туберкулезной инфекции; эти принципы включают показания, использование, эффективность и потенциальные побочные эффекты лекарств.
  • обязанность медработника за незамедлительное медицинское освидетельствование в случае конверсии теста PPD
    или если развиваются симптомы, которые могут быть вызваны туберкулезом. Медицинская оценка будет
    позволит медработникам, больным туберкулезом, получить соответствующую терапию и поможет предотвратить
    передача М. tuberculosis пациентам и другим медработникам.
  • принципы медикаментозной терапии активного туберкулеза
  • важность уведомления учреждения, если у медработника диагностирован активный ТБ, чтобы можно было начать процедуры расследования контактов
  • обязанности учреждения по сохранению конфиденциальности медработников, в то время как
    обеспечение того, чтобы медработник, больной ТБ, получал соответствующее лечение и не
    заразиться перед возвращением в строй
  • более высокие риски, связанные с инфекцией ТБ, у лиц, инфицированных ВИЧ или
    другие причины серьезного нарушения клеточного иммунитета, в том числе (а) более выраженное
    частое и быстрое развитие клинического туберкулеза после инфицирования М. tuberculosis, (b)
    различия в клинической картине заболевания и (c) высокая смертность, связанная с множественной лекарственной устойчивостью ТБ у таких лиц
  • потенциальное развитие кожной анергии по мере снижения иммунной функции (измеряемой по количеству CD4+ Т-лимфоцитов)
  • информация об эффективности и безопасности вакцинации БЦЖ и принципах скрининга PPD среди реципиентов БЦЖ
  • политика учреждения в отношении вариантов добровольного перевода на другую работу для медработников с ослабленным иммунитетом.

 

10.    Разработка и внедрение программы рутинного периодического консультирования и скрининга медицинских работников на наличие активного ТБ и латентной ТБ инфекции. Необходимо создать программу консультирования, скрининга и профилактики ТБ для медработников, чтобы защитить как медработников, так и пациентов. Медицинские работники с положительными результатами теста PPD, конверсиями теста PPD или симптомами, указывающими на ТБ, должны быть выявлены, обследованы, чтобы исключить диагноз активного ТБ, и, при наличии показаний, должны начать терапию или профилактическую терапию. Кроме того, результаты программы скрининга PPD медработников будут способствовать оценке эффективности текущих методов инфекционного контроля. Из-за повышенного риска быстрого прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную ТБ при вирусе иммунодефицита человека, у ВИЧ-инфицированных или у лиц с иным тяжелым иммунодефицитом все медицинские работники должны знать, есть ли у них заболевание или они получают лечение, которое может привести к тяжелым последствиям. нарушение клеточного иммунитета. Медицинские работники, которые могут подвергаться риску инфицирования ВИЧ, должны знать свой ВИЧ-статус (т. е. их следует поощрять к добровольному обращению за консультацией и тестированию на наличие антител к ВИЧ). Существующие рекомендации по консультированию и тестированию должны соблюдаться на регулярной основе. Знание этих условий позволяет медицинскому персоналу принимать соответствующие превентивные меры и рассматривать возможность добровольного перевода на другую работу.

11.    ll Медработники должны быть проинформированы о необходимости следовать существующим рекомендациям по инфекционному контролю, чтобы свести к минимуму риск контакта с инфекционными агентами; выполнение этих рекомендаций значительно снизит риск профессиональных инфекций среди медработников. Все медицинские работники также должны быть проинформированы о потенциальных рисках для лиц с тяжелым иммунодефицитом, связанных с уходом за пациентами с некоторыми инфекционными заболеваниями, включая туберкулез. Следует подчеркнуть, что ограничение контактов с больными ТБ является наиболее защитной мерой, которую могут предпринять медработники с тяжелым иммунодефицитом, чтобы избежать заражения туберкулезом. М. tuberculosis. Медицинские работники с тяжелым нарушением клеточного иммунитета, которые могут подвергаться М. tuberculosis может рассмотреть возможность изменения условий работы, чтобы избежать такого воздействия. Медицинские работники должны быть проинформированы о законном варианте во многих юрисдикциях, согласно которому медработники с тяжелым иммунодефицитом могут выбрать добровольный перевод в районы и виды деятельности, в которых существует наименьший возможный риск воздействия М. tuberculosis. Этот выбор должен быть личным решением медработников после того, как они были проинформированы о рисках для своего здоровья.

12.    Работодатели должны делать разумные приспособления (например, альтернативные рабочие места) для сотрудников, у которых есть состояние здоровья, которое ставит под угрозу клеточный иммунитет, и которые работают в условиях, где они могут подвергаться воздействию М. tuberculosis. Медработников, о которых известно, что у них ослаблен иммунитет, следует направлять к специалистам в области здравоохранения, которые могут индивидуально проконсультировать сотрудников относительно риска заражения ТБ. По запросу медработника с ослабленным иммунитетом работодатели должны предлагать, но не принуждать, такие условия работы, в которых медработник будет иметь наименьший возможный риск профессионального воздействия М. tuberculosis.

13.    Все медработники должны быть проинформированы о том, что медработники с ослабленным иммунитетом должны проходить соответствующее последующее наблюдение и скрининг на инфекционные заболевания, включая туберкулез, проводимые их лечащим врачом. Медицинские работники, о которых известно, что они ВИЧ-инфицированы или иным образом имеют тяжелую иммуносупрессию, должны быть проверены на кожную анергию во время тестирования PPD. Следует рассмотреть возможность повторного тестирования, по крайней мере, каждые 6 месяцев, тех медработников с ослабленным иммунитетом, которые потенциально подвергаются воздействию М. tuberculosis из-за высокого риска быстрого прогрессирования активного туберкулеза в случае инфицирования.

14.    Информация, предоставленная медработниками относительно их иммунного статуса, должна рассматриваться конфиденциально. Если медработник требует добровольного переназначения на другую работу, конфиденциальность работника здравоохранения должна быть сохранена. На объектах должны быть письменные процедуры конфиденциального обращения с такой информацией.

15.    Своевременная оценка возможных эпизодов М. tuberculosis передача в медицинских учреждениях, включая конверсию кожных проб PPD среди медработников, эпидемиологически связанные случаи среди медработников или пациентов и контакты пациентов или медработников, больных ТБ, которые не были своевременно выявлены и изолированы. Эпидемиологические исследования могут быть показаны в нескольких ситуациях. К ним относятся, помимо прочего, случаи конверсии теста PPD или активного туберкулеза у медработников, возникновение возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis и ситуации, когда пациенты или медработники с активным ТБ не выявляются и не изолируются в кратчайшие сроки, что подвергает других лиц в учреждении М. tuberculosis. Общие задачи эпидемиологических расследований в этих ситуациях заключаются в следующем:

  • определить вероятность того, что передача и заражение М. tuberculosis произошло на объекте
  • чтобы определить, в какой степени М. tuberculosis был передан
  • для выявления тех лиц, которые подверглись воздействию и были инфицированы, что позволяет им получить надлежащее клиническое лечение
  • выявить факторы, которые могли способствовать передаче и заражению, и принять соответствующие меры
  • для оценки эффективности любых вмешательств, которые осуществляются, и для обеспечения того, чтобы воздействие и передача М. tuberculosis были прекращены.

 

16.    Координация деятельности с местным отделом общественного здравоохранения с упором на отчетность и обеспечение надлежащего наблюдения при выписке, а также продолжение и завершение терапии. Как только у пациента или медработника становится известно или подозревается активный ТБ, о пациенте или медработнике следует сообщить в отдел общественного здравоохранения, чтобы можно было организовать соответствующее последующее наблюдение и провести расследование контактов с населением. Департамент здравоохранения должен быть уведомлен задолго до выписки пациента, чтобы облегчить последующее наблюдение и продолжение терапии. Должен быть реализован план выписки, согласованный с пациентом или медработником, отделом здравоохранения и стационарным учреждением.

 

Назад

Страница 1

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

Содержание: