Теносиновит и перитендинит

Разгибатели и сгибатели запястья и пальцев

В запястье и кисти сухожилия окружены сухожильными влагалищами, которые представляют собой трубчатые структуры, содержащие жидкость, обеспечивающую смазку и защиту сухожилия. Воспаление сухожильного влагалища называется тендовагинит. Воспаление в месте соединения мышцы с сухожилием называется перитендинит Тендосиновит запястья локализуется в области сухожильного влагалища на запястье, а локализация перитендинита — выше области сухожильного влагалища на предплечье. Инсерционный тендинит обозначает воспаление сухожилия в месте, где оно встречается с костью (рис. 1).

Рисунок 1. Мышечно-сухожильный блок.

Терминология заболеваний сухожилия и прилегающих к нему структур часто используется расплывчато, а иногда термин «тендинит» используется для обозначения всех болезненных состояний в области предплечья-запястья-кисти, независимо от типа клинической картины. В Северной Америке общий диагноз «кумулятивное травматическое расстройство» (CTD) используется для всех заболеваний мягких тканей верхних конечностей, которые, как считается, вызваны, спровоцированы или усугублены повторяющимися усилиями руки. В Австралии и некоторых других странах используется диагноз «повторяющаяся травма от перенапряжения» (RSI) или «травма от чрезмерной нагрузки», в то время как в Японии понятие «профессиональное шейно-плечевое расстройство» (OCD) охватывает заболевания мягких тканей верхних конечностей. конечность Два последних диагноза включают также заболевания плеча и шеи.

Возникновение теносиновита или перитендинита широко варьируется в зависимости от типа работы. О высоких показателях заболеваемости обычно сообщалось среди производственных рабочих, таких как работники пищевой промышленности, мясники, упаковщики и сборщики. Некоторые недавние исследования показывают, что высокие показатели заболеваемости существуют даже в современных отраслях промышленности, как показано в таблице 1. Заболевания сухожилий чаще встречаются на тыльной стороне, чем на сгибательной стороне запястья. Боль в верхних конечностях и другие симптомы распространены и при выполнении других типов задач, таких как современная работа на клавиатуре. Однако клинические признаки, которые присутствуют у клавишников, редко совместимы с тендосиновитом или перитендинитом.

Таблица 1. Частота теносиновита/перитендинита в различных популяциях.

Частое повторение рабочих движений и высокая нагрузка на руку являются мощными факторами риска, особенно когда они происходят одновременно (Сильверштейн, Файн и Армстронг, 1986). Однако общепринятых значений допустимой повторяемости и применения силы пока не существует (Hagberg et al., 1995). Непривычный ручной труд в качестве нового работника или после отсутствия на работе увеличивает риск. Искривленное или согнутое положение запястья на работе и низкая температура окружающей среды также считаются факторами риска, хотя эпидемиологических данных, подтверждающих это, недостаточно. Теносиновит и перитендинит встречаются в любом возрасте. Существуют некоторые свидетельства того, что женщины могут быть более восприимчивы, чем мужчины (Silverstein, Fine and Armstrong, 1986). Однако это было трудно исследовать, потому что во многих отраслях задачи мужчин и женщин сильно различаются. Теносиновит может быть вызван бактериальной инфекцией, а некоторые системные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра, часто связаны с теносиновитом. Мало что известно о других индивидуальных факторах риска.

При теносиновите область сухожильного влагалища болезненна, особенно на концах сухожильного влагалища. Движения сухожилия ограничены или заблокированы, и есть слабость в захвате. Симптомы часто усиливаются по утрам, а функциональные способности улучшаются после некоторой активности. Область сухожильного влагалища болезненна при пальпации, могут быть обнаружены болезненные узлы. Сгибание запястья усиливает боль. Область сухожильного влагалища также может быть опухшей, а сгибание запястья вперед и назад может вызвать крепитацию или треск. При перитендините на тыльной стороне предплечья часто видна типичная веретенообразная опухоль.

Теносиновит сухожилий сгибателей на ладонной стороне запястья может вызвать ущемление срединного нерва, проходящего через запястье, что приводит к синдрому запястного канала.

Патология в острой стадии заболевания характеризуется скоплением жидкости и вещества, называемого фибрином, в сухожильном влагалище при теносиновите, а в паратеноне и между мышечными клетками - при перитендините. Позже замечается рост клеток (Moore 1992).

Следует подчеркнуть, что теносиновит или перитендинит, которые клинически идентифицируются как профессиональные, обнаруживаются лишь в незначительной части случаев болей в запястьях и предплечьях среди работающего населения. Большинство рабочих впервые обращаются за медицинской помощью с симптомом болезненности при пальпации как единственным клиническим признаком. До конца не известно, сходна ли патология при таких состояниях с тендосиновитом или перитендинитом.

Для профилактики теносиновита и перитендинита следует избегать часто повторяющихся и интенсивных рабочих движений. Помимо внимания к методам работы, организационные факторы труда (количество и темп работы, паузы и чередование работ) также определяют локальную нагрузку, воздействующую на верхнюю конечность, и следует учитывать возможность внесения вариативности в работу путем воздействия на эти факторы. также. Новых работников и работников, возвращающихся из отпуска или меняющих работу, следует постепенно приучать к повторяющейся работе.

Для промышленных рабочих с интенсивным ручным трудом типичная продолжительность отпуска по болезни из-за теносиновита или перитендинита составляет около десяти дней. Прогноз теносиновита и перитендинита обычно благоприятный, и большинство работников могут возобновить выполнение своих прежних задач.

Теносиновит де Кервена

Теносиновит де Кервена представляет собой стенозирующий (или констриктивный) теносиновит сухожильных влагалищ мышц, разгибающих и отводящих большой палец на внешней поверхности запястья. Состояние возникает в раннем детстве и в любом возрасте позже. Это может быть более распространено среди женщин, чем среди мужчин. Продолжительные повторяющиеся движения запястья и тупая травма были предложены в качестве причинных факторов, но это не было эпидемиологически исследовано.

Симптомы включают локальную боль в запястье и слабость захвата. Боль может иногда распространяться в большой палец или вверх в предплечье. При пальпации в месте сужения отмечается болезненность и возможное утолщение. Иногда могут быть видны узелковые утолщения. Сгибание запястья в сторону мизинца с согнутым в ладони большим пальцем (проба Финкельштейна) обычно усугубляет симптомы. В некоторых случаях наблюдается срабатывание или щелчок при движении большого пальца.

Патологические изменения включают утолщение наружных слоев сухожильных влагалищ. Сухожилие может быть сужено и иметь расширение за пределами места сужения.

Стенозирующий тендосиновит пальцев

Влагалища сухожилий сгибателей пальцев удерживаются близко к осям суставов плотными связками, называемыми шкивы . Блоки могут утолщаться, а сухожилие может иметь узловатую припухлость за пределами блока, что приводит к стенозирующему теносиновиту, часто сопровождающемуся болезненным запиранием пальца или спусковым крючком. Триггерный палец или триггерный палец использовались для обозначения таких состояний.

Причины триггерного пальца в значительной степени неизвестны. Некоторые случаи, возникающие в раннем детстве, вероятно, являются врожденными, а некоторые появляются после травмы. Было высказано предположение, что триггерный палец вызывается повторяющимися движениями, но эпидемиологических исследований для проверки этого не проводилось.

Диагноз основывается на локальном отеке, возможном узелковом утолщении и щелчке или блокировке. Это состояние часто встречается на ладони на уровне головок пястных костей (суставных суставов), но может возникать и в других местах и ​​в нескольких местах.

Остеоартроз

Распространенность рентгенологически обнаруживаемого остеоартроза запястья и кисти редко встречается у нормальной популяции в возрасте до 40 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин (Kärkkäinen, 1985). После 50 лет артроз кисти чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Тяжелый ручной труд с воздействием и без воздействия низкочастотной (ниже 40 Гц) вибрации был связан, хотя и не всегда, с чрезмерной распространенностью остеоартроза запястья и кисти. При более высоких частотах вибрации не сообщалось об избыточной патологии суставов (Gemne and Saraste, 1987).

Остеоартроз первого сустава между основанием большого пальца и запястьем (запястно-пястный сустав) довольно часто встречается среди населения в целом и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Остеоартроз реже встречается в суставах пальцев (пястно-фаланговых), за исключением пястно-фалангового сустава большого пальца. Этиология этих расстройств недостаточно известна.

Остеоартротические изменения распространены в суставах, ближайших к кончику пальца (дистальные межфаланговые суставы пальцев), в которых скорректированная по возрасту распространенность рентгенологически выявляемых изменений (от легкой до тяжелой) в разных пальцах колеблется от 9 до 16% среди мужчин и 13 и 22 лет. 55% среди женщин нормального населения. Дистальный межфаланговый остеоартроз можно обнаружить при клиническом осмотре в виде узловатых выростов на суставах, называемых узлами Гебердена. В шведском популяционном исследовании среди 5-летних женщин и мужчин узлы Гебердена были обнаружены у 28% мужчин и 1989% женщин. Большинство испытуемых показали изменения в обеих руках. Наличие узелков Гебердена коррелирует с тяжелым ручным трудом (Bergenudd, Lindgärde and Nilsson, XNUMX).

Нагрузка на сустав, связанная с манипулированием инструментами, повторяющиеся движения кисти и руки, возможно, в сочетании с незначительной травмой, нагрузка суставных поверхностей в экстремальных позах и статическая работа рассматривались как возможные причинные факторы остеоартроза запястья и кисти. Хотя остеоартроз не считался специфичным для низкочастотной вибрации, следующие факторы также могут играть роль: повреждение суставного хряща от ударов инструментом, дополнительная нагрузка на сустав, связанная с вызванным вибрацией увеличением потребности в стабилизации сустава. , тонический вибрационный рефлекс и более сильное сцепление с рукояткой инструмента, возникающие, когда чувствительность к прикосновению снижается из-за вибрации (Gemne and Saraste, 1987).

К симптомам остеоартроза относятся боли при движении на начальных стадиях, позже и в покое. Ограничение движения в запястье не оказывает заметного влияния на работу или другую повседневную деятельность, в то время как остеоартроз суставов пальцев может мешать хватанию.

Чтобы избежать остеоартроза, необходимо разработать инструменты, помогающие свести к минимуму тяжелый ручной труд. Вибрация от инструментов также должна быть сведена к минимуму.

Синдром отсека

Мышцы, нервы и кровеносные сосуды в предплечье и кисти расположены в определенных отделах, ограниченных костями, мембранами и другими соединительными тканями. Компартмент-синдром обозначает состояние, при котором внутрикомпартментное давление постоянно или неоднократно повышается до уровня, при котором могут быть повреждены компартментарные структуры (Mubarak 1981). Это может произойти после травмы, например перелома или раздавливания руки. Компартмент-синдром после напряженной мышечной нагрузки — известное заболевание нижних конечностей. Также были описаны некоторые случаи компартмент-синдрома предплечья и кисти, хотя причина этих состояний неизвестна. Не определены общепринятые диагностические критерии и показания к лечению. Заболевшие рабочие обычно выполняли ручную работу, хотя никаких эпидемиологических исследований связи между работой и этими заболеваниями не публиковалось.

Симптомы компартмент-синдрома включают напряжение фасциальных границ компартмента, боль при сокращении мышц, а затем и в покое, мышечную слабость. При клиническом осмотре область компартмента чувствительна, болезненна при пассивном растяжении, может быть снижена чувствительность в месте расположения нервов, проходящих через компартмент. Для подтверждения диагноза использовались измерения внутрикомпартментного давления во время отдыха и активности, а также после активности, но полного согласия относительно нормальных значений не существует.

Внутрикомпартментное давление увеличивается, когда объем содержимого в жестком компартменте увеличивается. Далее следует повышение венозного давления, уменьшение разницы артериального и венозного давления, что, в свою очередь, сказывается на кровоснабжении мышцы. За этим следует производство анаэробной энергии и повреждение мышц.

Профилактика компартмент-синдрома физической нагрузки включает предотвращение или ограничение активности, вызывающей симптомы, до уровня, который можно переносить.

Тромбоз локтевой артерии (синдром гипотенарного молотка)

Локтевая артерия может подвергнуться повреждению и последующему тромбозу и окклюзии сосуда в канале Гийона на внутренней (локтевой) поверхности ладони. Заболеванию часто предшествовала повторная травма локтевой стороны ладони (гипотенарное возвышение), например, интенсивные удары молотком или использование гипотенарного возвышения в качестве молотка (Jupiter and Kleinert, 1988).

Симптомы включают боль, судороги и непереносимость холода в четвертом и пятом пальцах. Также могут присутствовать неврологические жалобы, такие как боль, онемение и покалывание, но работа мышц обычно нормальная. При клиническом осмотре можно наблюдать похолодание и побледнение четвертого и пятого пальцев, а также изменения питания кожи. Проба Аллена обычно положительна, что указывает на то, что после сдавления лучевой артерии кровь не поступает к ладони через локтевую артерию. В области гипотенара можно обнаружить пальпируемое болезненное образование.

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена представляет собой прогрессирующее укорочение (фиброз) ладонной фасции (соединительной ткани, соединяющей сухожилия сгибателей пальцев) кисти, приводящее к постоянной контрактуре пальцев в сгибательном положении. Это обычное заболевание у людей североевропейского происхождения, поражающее около 3% населения в целом. Распространенность заболевания среди мужчин вдвое выше, чем среди женщин, и может достигать 20% среди мужчин старше 60 лет. Контрактура Дюпюитрена связана с эпилепсией, сахарным диабетом 1 типа, употреблением алкоголя и курением. Имеются данные о связи между воздействием вибрации от ручных инструментов и контрактурой Дюпюитрена. Наличие заболевания было связано также с единичной травмой и тяжелым физическим трудом. Существуют некоторые данные, подтверждающие связь между тяжелым физическим трудом и контрактурой Дюпюитрена, в то время как роль одиночной травмы не рассматривалась должным образом (Liss and Stock 1996).

Фиброзное изменение сначала появляется как узел. Позже фасция утолщается и укорачивается, образуя хордовидное прикрепление к пальцу. По мере прогрессирования процесса пальцы переходят в постоянное сгибание. Первыми обычно поражаются пятый и четвертый пальцы, но могут быть затронуты и другие пальцы. На тыльной стороне пальцев можно увидеть подушечки пальцев.

Ганглии запястья и руки

Ганглий представляет собой мягкий, заполненный жидкостью небольшой мешочек; ганглии составляют большинство всех опухолей мягких тканей кисти. Ганглии распространены, хотя распространенность в популяции неизвестна. В клинических популяциях женщины показали более высокую распространенность, чем мужчины, и были представлены как дети, так и взрослые. Существуют споры о причинах ганглиев. Одни считают их врожденными, другие считают, что в их развитии играют роль острые или повторяющиеся травмы. Существуют разные мнения и о процессе развития (Angelides, 1982).

Наиболее типичное расположение ганглия — на внешней поверхности тыльной стороны запястья (дорзорадиальный ганглий), где он может представлять собой мягкое, хорошо видимое образование. Меньший дорсальный ганглий может быть незаметен без заметного сгибания запястья. Волярный ганглий запястья (на ладонной стороне запястья) обычно расположен на внешней стороне сухожилия лучевого сгибателя запястья. Третий часто встречающийся ганглий расположен на шкиве влагалища сухожилия сгибателя пальца на уровне суставов. Волярный ганглий запястья может вызвать ущемление срединного нерва в запястье, что приводит к синдрому запястного канала. В редких случаях ганглий может располагаться в локтевом канале (канал Гийона) на внутренней стороне ладони и вызывать ущемление локтевого нерва.

Симптомы запястных ганглиев включают локальную боль, как правило, при нагрузке и отклонении положения запястья. Ганглии на ладони и пальцах обычно болезненны при захвате.

Нарушения моторного контроля кисти (писчий спазм)

Тремор и другие неконтролируемые движения могут нарушать функции рук, требующие высокой точности и контроля, такие как письмо, сборка мелких деталей и игра на музыкальных инструментах. Классическая форма расстройства писчая судорога . Частота возникновения писчих спазмов неизвестна. Заболевание поражает оба пола и, по-видимому, часто встречается в третьем, четвертом и пятом десятилетии жизни.

Причины писчих спазмов и связанных с ними расстройств до конца не изучены. Предполагается наследственная предрасположенность. Эти состояния в настоящее время рассматриваются как форма дистонии, зависящей от задачи. (Дистонии представляют собой группу расстройств, характеризующихся непроизвольными длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивание и повторяющиеся движения или ненормальные позы.) У пациентов с писчим спазмом не было зарегистрировано патологических признаков заболевания головного мозга. Электрофизиологические исследования выявили аномально длительную активацию мышц, участвующих в письме, и избыточную активацию тех мышц, которые непосредственно не участвуют в выполнении задания (Marsden and Sheehy, 1990).

При писчих судорогах обычно сразу или вскоре после начала письма появляется безболезненный мышечный спазм. Пальцы, запястье и кисть могут принимать ненормальные позы, а ручку часто сжимают с чрезмерной силой. Неврологический статус может быть нормальным. В некоторых случаях наблюдается повышенное напряжение или тремор пораженной руки.

Некоторые из субъектов с писчими судорогами учатся писать недоминантной рукой, и у небольшой части из них также развиваются судороги в недоминантной руке. Самопроизвольное излечение писчих спазмов наблюдается редко.

Назад

Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав, окруженный связками, сильными мышцами и сумками. Сустав несет вес и обладает как высокой внутренней стабильностью, так и широким диапазоном движений. У молодых людей боль в области тазобедренного сустава обычно возникает в мышцах, местах прикрепления сухожилий или сумке, в то время как у пожилых людей преобладающим заболеванием, вызывающим боль в тазобедренном суставе, является остеоартроз.

Колено — это несущий сустав, который важен при ходьбе, стоянии, наклонах, наклонах и приседаниях. Колено довольно нестабильно и опирается на связки и сильные мышцы, как показано на рисунке 1. В колене есть два сустава: бедренно-большеберцовый и бедренно-надколенниковый. Как на внутренней, так и на внешней стороне сустава имеются прочные связки, а в центре бедренно-большеберцового сустава находятся крестообразные связки, которые обеспечивают стабильность и способствуют нормальной механической функции колена. Мениски представляют собой изогнутые волокнисто-хрящевые структуры, которые лежат между бедренной (бедренные мыщелки) и большеберцовой костями (большеберцовое плато). Коленный сустав стабилизируется и укрепляется мышцами, которые берут начало над тазобедренным суставом и у стержня бедренной кости и прикрепляются к костным структурам ниже коленного сустава. Вокруг коленного сустава находится синовиальная капсула, сустав защищен несколькими сумками.

Рисунок 1. Колено.

Все эти структуры легко повреждаются при травмах и чрезмерном использовании, и лечение боли в колене довольно распространено. Остеоартроз коленного сустава является распространенным заболеванием среди пожилых людей, приводящим к боли и инвалидности. У молодых людей бурсит надколенника и пателлофеморальные болевые синдромы, подобные болезненному гусиная лапка довольно распространены.

Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) является распространенным дегенеративным заболеванием суставов, при котором хрящ более или менее разрушается и затрагивается структура подлежащей кости. Иногда он сопровождается небольшим количеством симптомов, но обычно ОА вызывает страдания, изменения трудоспособности и снижение качества жизни. Изменения в суставе видны на рентгенограмме, и больной ОА обычно обращается за медицинской помощью из-за болей, которые присутствуют даже в состоянии покоя, и уменьшения объема движений. В тяжелых случаях сустав может стать полностью тугоподвижным и даже разрушиться. На сегодняшний день хорошо развита операция по замене разрушенного сустава и замещению его протезом.

Изучение причин остеоартроза тазобедренного сустава затруднено. Начало расстройства обычно трудно точно определить; развитие обычно медленное и коварное (то есть человек не обязательно знает, что это происходит). Конечной точкой для исследовательских целей могут быть разные вещи, варьирующиеся от незначительных изменений на рентгенограммах до симптоматических нарушений, требующих хирургического вмешательства. Действительно, конечные точки, используемые для определения состояния, могут различаться из-за разных традиций в разных странах и даже в разных клиниках в одном городе. Эти факторы вызывают проблемы в интерпретации научных исследований.

Эпидемиологические исследования пытаются выявить связи между воздействием, таким как физическая нагрузка, и последствиями, такими как остеоартроз. В сочетании с другими знаниями можно найти ассоциации, которые можно было бы считать причинными, но причинно-следственная цепочка усложняется. Остеоартроз распространен в каждой популяции, и следует помнить, что заболевание встречается у лиц, не подвергавшихся опасным воздействиям, в то время как в группе с высоким и хорошо известным вредным воздействием есть здоровые люди. Неизвестные пути между воздействием и расстройством, неизвестные факторы здоровья, генетика и силы отбора могут быть лишь некоторыми из факторов, способствующих этому.

Индивидуальные факторы риска

Возраст: Возникновение артроза увеличивается с возрастом. Рентгенологическое исследование остеоартроза различных суставов, в основном тазобедренного и коленного, было проведено в разных популяциях, и было установлено, что распространенность остеоартроза различается. Объяснением могут быть этнические различия или различия в методах исследования и диагностических критериях.

Врожденные и связанные с развитием заболевания и изменения: ранние изменения в суставе, такие как врожденные пороки развития, вызванные инфекциями и т. д., приводят к более раннему и быстрому прогрессированию остеоартроза тазобедренного сустава. Деформация коленей (варус) и искривление ног (вальгус) приводят, например, к неравномерному распределению усилий на коленный сустав, что может иметь определенное значение для развития артроза.

Наследственность: Наследственные факторы присутствуют для остеоартроза. Например, остеоартроз тазобедренного сустава является редким заболеванием среди лиц азиатского происхождения, но чаще встречается у представителей европеоидной расы, что свидетельствует о наследственном факторе. Остеоартроз трех и более суставов называется генерализованным остеоартрозом и имеет наследственный характер. Наследственный путь остеоартроза коленного сустава не очень хорошо известен.

Избыточный вес: Избыточный вес, вероятно, может вызвать остеоартроз коленного и тазобедренного суставов. Взаимосвязь между избыточным весом и остеоартрозом коленного сустава была показана в крупных эпидемиологических исследованиях населения в целом, таких как Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) и исследование Framingham в Соединенных Штатах. Связь была наиболее сильной у женщин, но существовала и у мужчин (Anderson and Felson, 1988; Felson et al., 1988).

Травма: Несчастные случаи или причины травм или травм, особенно те, которые нарушают механику и кровообращение в суставах и связках, могут привести к раннему остеоартрозу.

Секс и использование эстрогена: Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов одинаково распространен среди мужчин и женщин. На основании изучения женщин-участниц Фрамингемского исследования был сделан вывод, что использование эстрогенов у женщин связано с умеренным, но незначительным защитным эффектом против остеоартроза коленного сустава (Hannan et al., 1990).

Механическая нагрузка

Экспериментальные исследования на обезьянах, кроликах, собаках и овцах показали, что компрессионные нагрузки на сустав, особенно когда он удерживается в крайнем положении, с одновременным сдвигом нагрузки или без него, могут приводить к изменениям в хрящах и костях, подобным таковым при остеоартрозе. в людях.

Спортивные занятия: Занятия спортом могут увеличить нагрузку на разные суставы. Также повышается риск травм. Однако, с другой стороны, одновременно развиваются хорошая мышечная функция и координация. Имеется мало данных о том, предотвращают ли занятия спортом травмы или вредны для суставов. Данные, полученные в результате хороших научных исследований, очень ограничены, и некоторые из них описаны здесь. Несколько исследований футболистов показали, что как профессионалы, так и любители чаще страдают остеоартрозом тазобедренного и коленного суставов, чем мужчины в целом. Например, одно шведское исследование мужчин в возрасте от 50 до 70 лет с тяжелым остеоартрозом, которых сравнивали со здоровыми мужчинами той же возрастной группы, показало, что мужчины с остеоартрозом в молодости больше занимались спортом. Легкая атлетика, ракеточные виды спорта и футбол оказались наиболее вредными (Vingård et al., 1993). В научной литературе есть и другие исследования, не показавшие различий между спортсменами и теми, кто не занимается спортом. Однако большинство из них выполняются на все еще активных спортсменах и, таким образом, не являются окончательными.

Факторы рабочей нагрузки

Этиология остеоартроза коленного и тазобедренного суставов, как и всех заболеваний, сложна и многофакторна. Недавние хорошо проведенные исследования показали, что физическая нагрузка на сустав в результате профессиональных воздействий может играть роль в качестве причины, способствующей развитию преждевременного остеоартроза.

Большинство эпидемиологических исследований, касающихся физической нагрузки, являются поперечными и проводятся на профессиональных группах без оценки индивидуального воздействия. Эти серьезные методологические проблемы крайне затрудняют обобщение результатов таких исследований. В нескольких исследованиях было обнаружено, что у фермеров чаще встречается остеоартроз тазобедренного сустава, чем у представителей других профессиональных групп. В ходе шведского исследования 15,000 565 фермеров, фермерских жен и других сельскохозяйственных рабочих спросили о прошлых рентгеновских обследованиях, на которых можно было увидеть тазобедренный сустав. Среди 151 мужчин и 1984 женщины, которые были обследованы, тазобедренные суставы изучались с использованием тех же критериев и тем же исследователем, что и в популяционном исследовании в Швеции в 1 г. Распределение остеоартроза тазобедренного сустава среди мужчин-фермеров и мужского населения Мальме является показано в таблице 1993 (Аксмахер и Линдберг, XNUMX).

Таблица 1. Распространенность первичного остеоартроза тазобедренного сустава среди мужчин-фермеров и населения разных возрастных групп в г. Мальмё.

N = количество обследованных мужчин; случаи = мужчины с остеоартрозом тазобедренного сустава.
Источник: Аксмахер и Линдберг, 1993 г.

Помимо фермеров, повышенному риску остеоартроза тазобедренного сустава подвержены строители, работники пищевой промышленности (рабочие зерновых заводов, мясники и мясники), пожарные, почтальоны, рабочие верфей и профессиональные артисты балета. Важно понимать, что само по себе название профессии неадекватно описывает нагрузку на сустав — один и тот же тип работы может означать разные нагрузки для разных работников. Кроме того, нагрузка, представляющая интерес в исследовании, представляет собой точное давление на сустав. В исследовании, проведенном в Швеции, физическая нагрузка определялась ретроспективно посредством индивидуальных интервью (Vingård et al., 1991). У мужчин с высокими физическими нагрузками в связи с родом занятий до 49 лет риск развития остеоартроза тазобедренного сустава был более чем в два раза выше, чем у тех, кто подвергался низким нагрузкам. Как динамические воздействия, такие как поднятие тяжестей, так и статические воздействия, такие как длительное сидение в скрученном положении, оказались одинаково вредными для сустава.

Было обнаружено, что риск остеоартроза коленного сустава повышен у шахтеров, докеров, рабочих верфи, укладчиков ковров и полов и других строительных рабочих, пожарных, фермеров и уборщиков. Умеренные или тяжелые физические нагрузки на работе, сгибание колена и травматические травмы увеличивают риск.

В другом английском исследовании, проведенном в 1968 г., у докеров было обнаружено больше случаев остеоартроза коленного сустава, чем у государственных служащих, занимающих сидячие должности (Partridge and Duthie, 1968).

В Швеции Линдберг и Монтгомери исследовали рабочих на верфи и сравнили их с офисными работниками и учителями (Линдберг и Монтгомери, 1987). Среди рабочих верфи 3.9% болели гонартрозом по сравнению с 1.5% среди служащих и учителей.

В Финляндии Викстрём сравнил рабочих, занимающихся арматурой бетона, с малярами, но не обнаружил различий в инвалидности коленей (Викстрём и др., 1983). В более позднем финском исследовании сравнивались заболевания коленного сустава у укладчиков ковров и полов и у маляров (Kivimäki, Riihimäki and Hänninen 1992). Боль в колене, несчастные случаи с коленом и режимы лечения коленей, а также остеофиты вокруг надколенника чаще встречались среди укладчиков ковров и полов, чем среди маляров. Авторы предполагают, что работа на коленях увеличивает риск заболеваний коленного сустава и что изменения, наблюдаемые на рентгеновских снимках, могут быть начальным признаком дегенерации коленного сустава.

В Соединенных Штатах факторы, связанные с остеоартрозом коленного сустава, в ходе первого Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES 1) были изучены в общей сложности у 5,193 35 мужчин и женщин в возрасте от 74 до 315 лет, 1988 из которых имели рентгенологический диагноз. остеоартроз коленного сустава (Anderson 32). При исследовании профессиональной нагрузки авторы охарактеризовали физические нагрузки и напряжение при сгибании коленей по названиям профессий, приведенным в Словаре профессиональных названий Министерства труда США. Как для мужчин, так и для женщин, для тех, чья работа была связана с большим количеством сгибания колен, риск развития остеоартроза колена был более чем в два раза выше, чем для тех, кто не имел такой работы. При контроле возраста и веса при статистическом анализе они обнаружили, что XNUMX% случаев остеоартроза коленного сустава у этих рабочих были связаны с родом занятий.

Во Фремингемском исследовании в Соединенных Штатах за субъектами из Фрамингема, городка недалеко от Бостона, наблюдали в эпидемиологическом исследовании более 40 лет (Felson, 1990). Сообщается о профессиональном статусе за 1948–51 и 1958–61 годы, а также о результатах рентгенологического исследования остеоартроза коленного сустава в 1983–85 годах. Работа каждого испытуемого характеризовалась уровнем физической нагрузки и была ли работа связана с приседанием коленей. Это исследование также показало, что риск развития остеоартроза коленного сустава был удвоен для тех, кто много сгибает колено и, по крайней мере, со средними физическими нагрузками в своей профессии.

В исследовании, проведенном в Калифорнии, оценивалась роль физической активности, ожирения и травмы колена в развитии тяжелого остеоартроза колена (Kohatsu and Schurman, 1990). Обследовано 46 человек с гонартрозом и 3.5 здоровых из того же сообщества. Люди с остеоартрозом в два-три раза чаще, чем контрольная группа, выполняли умеренную или тяжелую работу в более раннем возрасте и в 20 раза чаще страдали ожирением в возрасте XNUMX лет. травма колена. Не было никакой разницы в деятельности в свободное время, о которой сообщили в двух группах.

В основанном на регистрах когортном исследовании в Швеции (Vingärd et al. 1991) испытуемые, родившиеся между 1905 и 1945 годами, проживающие в 13 из 24 округов Швеции в 1980 году и сообщившие, что они занимали ту же профессию рабочих в переписях 1960 года и 1970 г. были изучены. Зарегистрированные рабочие профессии были затем классифицированы в зависимости от того, были ли они связаны с высокой (выше средней) или низкой (ниже средней) нагрузкой на нижнюю конечность. В течение 1981, 1982 и 1983 годов было установлено, обращалась ли исследуемая популяция за стационарной помощью по поводу остеоартроза коленного сустава. Пожарные, фермеры и строители имели повышенный относительный риск развития остеоартроза коленного сустава среди мужчин. Было обнаружено, что среди женщин большему риску подвергаются уборщики.

Хондромаляция надколенника

Особым случаем остеоартроза является хондромаляция надколенника, которая часто начинается в молодом возрасте. Это дегенеративное изменение хряща на задней поверхности надколенника. Симптомом является боль в колене, особенно при его сгибании. У больных коленная чашечка очень болезненна при постукивании, особенно при надавливании на нее. Лечение заключается в тренировке четырехглавой мышцы и, в тяжелых случаях, хирургическом вмешательстве. Связь с профессиональной деятельностью неясна.

Коленный бурсит

В колене между кожей и надколенником имеется бурса. Бурса, которая представляет собой мешок, содержащий жидкость, может подвергаться механическому давлению во время стояния на коленях и, таким образом, воспаляться. Симптомами являются боль и отек. Из бурсы можно аспирировать значительное количество серозной жидкости. Это расстройство довольно распространено среди профессиональных групп, которые много стоят на коленях. Kivimäki (1992) исследовал изменения мягких тканей в передней части колена с помощью ультразвукового исследования в двух профессиональных группах. Среди ковров и напольных покрытий 49% имели утолщение препателлярной или поверхностной инфрапателлярной сумки по сравнению с 7% среди маляров.

гусиный бурсит

Команда гусиная лапка состоит из сухожилий портняжной, полуперепончатой ​​и тонкой мышц с внутренней стороны коленного сустава. Под точкой прикрепления этих сухожилий находится бурса, которая может воспаляться. Боль усиливается при сильном разгибании колена.

вертлуг бурсит

Бедро окружено множеством бурс. Вертельная сумка лежит между сухожилием большой ягодичной мышцы и заднелатеральным выступом большого вертела (с другой стороны бедра). Боль в этой области обычно называют вертеловым бурситом. Иногда это истинный бурсит. Боль может иррадиировать вниз по бедру и может симулировать ишиалгию.

Теоретически возможно, что причиной расстройства может быть особая профессиональная поза, но научных исследований нет.

Парестетическая мералгия

Парестетическая мералгия относится к расстройствам захвата, а причиной, вероятно, является защемление кожный нерв бедренной кости латеральный где нерв выходит между мышцами и фасциями над краем таза (верхняя передняя подвздошная кость). Больной испытывает боль по передней и боковой стороне бедра. Расстройство может быть довольно сложно вылечить. Различные средства, от болеутоляющих до хирургического вмешательства, применялись с переменным успехом. Поскольку существуют профессиональные воздействия, которые вызывают давление на нерв, это состояние может быть профессиональным заболеванием. Существуют неподтвержденные сообщения об этом, но нет доступных эпидемиологических исследований, подтверждающих это.

Назад

В целом боль является основным симптомом заболеваний голени, голеностопного сустава и стопы. Он часто следует за физическими упражнениями и может усугубляться физическими упражнениями. Мышечная слабость, неврологический дефицит, проблемы с подбором обуви, нестабильность или тугоподвижность суставов, трудности при ходьбе и беге являются общими проблемами при этих заболеваниях.

Причины проблем обычно многофакторны, но чаще всего они возникают из-за биомеханических факторов, инфекций и/или системных заболеваний. Распространенными причинами этих симптомов являются деформации стопы, колена и голени, изменения костей и/или мягких тканей, возникающие после травмы, чрезмерный стресс, такой как повторяющееся использование, нестабильность или тугоподвижность, а также неподходящая обувь. Инфекции могут возникать в костных или мягких тканях. Сахарный диабет, ревматические заболевания, псориаз, подагра и нарушения кровообращения часто приводят к таким симптомам в нижней конечности.

Помимо анамнеза, всегда необходимо надлежащее клиническое обследование. Следует тщательно исследовать деформации, нарушения функций, кровообращения и неврологическое состояние. Может быть показан анализ походки. Обычная рентгенограмма, КТ, МРТ, сонография, ЭНМГ, визуализация сосудов и анализы крови могут помочь в патологической и этиологической диагностике и лечении.

Принципы лечения . Лечение всегда должно быть направлено на устранение причины. За исключением травм, основное лечение обычно консервативное. Деформация будет, если возможно, исправлена ​​подходящей обувью и/или ортезом. Хороший совет по эргономике, включая исправление неправильного поведения при ходьбе и беге, часто бывает полезен. Могут быть показаны уменьшение чрезмерной нагрузки, физиотерапия, противовоспалительные препараты и в редких случаях короткая иммобилизация. Может быть указан редизайн работы.

Хирургическое вмешательство также может быть рекомендовано при некоторых острых травмах, особенно при некоторых стойких симптомах, при которых консервативная терапия не помогла, но в каждом случае требуется конкретная медицинская консультация.

Ахиллова тендинита

Расстройство обычно связано с чрезмерным использованием ахиллова сухожилия, которое является самым сильным сухожилием в человеческом организме и находится в голени/лодыжке. Сухожилие подвергается чрезмерным нагрузкам, особенно при занятиях спортом, в результате чего возникают патологические воспалительно-дегенеративные изменения в сухожилии и окружающих его тканях, сумках и паратеноне. В тяжелых случаях может последовать полный разрыв. Предрасполагающими факторами являются неподходящая обувь, неправильное положение и деформации стопы, слабость или тугоподвижность икроножных мышц, бег по твердым и неровным поверхностям и интенсивные тренировки. Тендинит ахиллова сухожилия иногда возникает при некоторых ревматических заболеваниях, после переломов голени или стопы, при некоторых метаболических заболеваниях и после трансплантации почки.

Боль и припухлость в области пяточного сухожилия, ахиллова сухожилия являются довольно частыми симптомами, особенно у спортсменов. Боль локализуется в сухожилии или его прикреплении к пяточной кости.

Тендинит ахиллова сухожилия развивается у мужчин чаще, чем у женщин. Симптомы чаще встречаются в любительских видах спорта, чем в профессиональной легкой атлетике. Бег и прыжки могут особенно привести к тендиниту ахиллова сухожилия.

Сухожилие болезненное, часто узловатое, с отеком, сухожилие фиброзировано. Могут быть микроразрывы. Клиническое обследование может быть подтверждено, в основном, МРТ и ультразвуковым исследованием (УЗИ). МРТ и УЗИ превосходят КТ для демонстрации области и качества изменений мягких тканей.

Правильная обувь при смещении, ортопедические стельки и советы по правильной биомеханической тренировке могут предотвратить развитие тендинита ахиллова сухожилия. При наличии симптомов часто бывает успешным консервативное лечение: предотвращение чрезмерных тренировок, правильная обувь с лечебной подкладкой и амортизацией, физиотерапия, противовоспалительные препараты, растяжка и укрепление икроножных мышц.

Пяточный бурсит

Боль под пяткой, обычно усиливающаяся при ходьбе, часто вызывается бурситом пяточной кости, который часто сочетается с тендинитом ахиллова сухожилия. Расстройство может быть обнаружено как на пятках, так и в любом возрасте. У детей бурсит пяточной кости часто сочетается с экзостозом или остеохондритом пяточной кости.

В большинстве случаев причиной этого расстройства является неправильная обувь с узким и жестким задником. В легкой атлетике чрезмерная нагрузка на пяточную область, как и при беге, может спровоцировать тендинит ахиллова сухожилия и позадипяточный бурсит. Предрасполагающим фактором является деформация тыла стопы. Инфекции обычно нет.

При осмотре нежная пятка утолщена, а кожа может быть красной. Часто наблюдается изгиб задней части стопы внутрь. Рентгенограммы особенно важны для дифференциальной диагностики и могут выявить изменения в пяточной кости (например, болезнь Севера, костно-хрящевые переломы, остеофиты, опухоли костей и остит). В большинстве случаев анамнез и клиническое обследование будут подтверждены МРТ или сонографией. Ретрокальканеальная бурсограмма может дать дополнительную информацию о хронических случаях.

Симптомы могут исчезнуть без какого-либо лечения. В легких случаях консервативное лечение обычно бывает успешным. Болезненную пятку следует защитить ремешками и подходящей обувью с мягким задником. Ортез, исправляющий неправильное положение задней части стопы, может оказаться ценным. Коррекция поведения при ходьбе и беге часто бывает успешной.

Хирургическое иссечение бурсы и импактирующей части пяточной кости показано только при неэффективности консервативного лечения.

Метатарзалгия Мортона

Метатарзалгия – боль в переднем отделе стопы. Это может быть связано с невриномой подошвенного пальцевого нерва, невромой Мортона. Типичная боль в переднем отделе стопы, обычно иррадиирующая в третий и четвертый пальцы, редко во второй и третий пальцы. Боль возникает при стоянии или ходьбе в любом возрасте, но чаще всего у женщин среднего возраста. В покое боль исчезает.

Состояние часто связано с плоской передней частью стопы и мозолями. Сжатие головок плюсневых костей из стороны в сторону и пространства между головками плюсневых костей может вызывать боль. На обычных рентгенограммах неврома не видна, но могут быть видны другие изменения (например, деформации костей, вызывающие метатарзалгию). МРТ может выявить неврому.

Консервативное лечение — подходящая обувь и подкладки — для поддержки переднего зубного ряда часто бывает успешным.

Тарзальный туннельный синдром

Жгучая боль вдоль подошвы стопы и во всех пальцах ног, которая может быть вызвана сдавлением заднего большеберцового нерва внутри фиброзно-костного туннеля под удерживателем сгибателя голеностопного сустава, — все это симптомы тарзального туннельного синдрома. Существует множество состояний, приводящих к сдавливанию нерва. Наиболее распространенными причинами являются неровности костей, переломы или вывихи лодыжек, местные ганглии или опухоли или плохая обувь.

Могут быть потеря чувствительности в областях, где лежат медиальный и латеральный подошвенные нервы, слабость и паралич мышц стопы, особенно сгибателей пальцев стопы, положительный симптом Тинеля и болезненность в области хода нерва.

Надлежащее клиническое обследование функции, неврологического и сосудистого состояния имеет важное значение. Синдром также может быть диагностирован с помощью электрофизиологических тестов.

Компартмент-синдромы нижних конечностей

Компартментарный синдром возникает в результате длительного высокого давления замкнутого внутрифасциального мышечного пространства, что приводит к заметному снижению кровообращения в тканях. Высокое внутриполовое давление обычно возникает из-за травм (размозжения, переломов и вывихов), но оно также может быть результатом чрезмерной нагрузки, опухолей и инфекций. Тугая повязка может привести к компартментарному синдрому, а также к диабету и заболеваниям кровеносных сосудов. Первыми симптомами являются напряженная припухлость, боль и снижение функции, которые не проходят, когда ногу поднимают, иммобилизуют или лечат обычными лекарствами. Позже появятся парестезии, онемение и парезы. У растущих людей компартмент-синдром может привести к нарушениям роста и деформации в пораженной области.

При подозрении на компартмент-синдром необходимо провести тщательное клиническое обследование, включая сосудистое, неврологическое и мышечное состояние, активную и пассивную подвижность сустава и так далее. Следует провести измерение давления путем многоканальной катетеризации отсеков. МРТ, допплеровское исследование и сонография могут помочь в диагностике.

Теносиновиты области стопы и голеностопного сустава

Из многих симптомов в стопе боль после теносиновита встречается довольно часто, особенно в области голеностопного сустава и продольного свода стопы. Причиной синовита могут быть деформации стопы, такие как плосковальгусная, чрезмерная нагрузка, неправильная посадка обуви или последствия переломов и других травм, ревматологических заболеваний, сахарного диабета, псориаза и подагры. Синовит может возникать во многих сухожилиях, но чаще всего поражается ахиллово сухожилие. Только в редких случаях тендинит связан с инфекцией. История болезни и клиническое обследование необходимы для диагностики синовита. Основными симптомами являются локальная боль, чувствительность и болезненные движения. Нужны обычные рентгенограммы, показывающие костные изменения и МРТ, особенно изменений мягких тканей.

Нужен совет по эргономике. Правильная обувь, коррекция привычек ходьбы и бега и предотвращение чрезмерных стрессовых ситуаций на работе обычно полезны. Часто показаны короткий период покоя, иммобилизация в гипсовой повязке и противовоспалительные препараты.

Hallux valgus

Вальгусная деформация большого пальца стопы – это крайнее отклонение первого сустава большого пальца стопы от средней линии стопы. Часто сочетается с другими заболеваниями стопы (варус первой плюсневой кости, плоскостопие, плоская поперечная стопа или плосковальгус). Hallux valgus может возникнуть в любом возрасте, чаще у женщин, чем у мужчин. Заболевание в большинстве случаев носит семейный характер и часто возникает из-за ношения неправильно подобранной обуви, например, на высоких каблуках и с узкими остроконечными носками.

В этом состоянии плюсневой сустав выступает, первая плюсневая головка увеличена, и может быть (часто воспаленная) бурса на медиальной стороне сустава. Большой палец ноги часто перекрывает второй палец. Мягкие ткани пальца стопы часто изменены за счет деформации. Диапазон разгибания и сгибания плюснефалангового сустава обычно нормальный, но он может быть тугоподвижным из-за остеоартрита (жесткого большого пальца стопы). В подавляющем большинстве случаев вальгусная деформация безболезненна и не требует лечения. Однако в некоторых случаях вальгусная деформация вызывает проблемы с подбором обуви и боль.

Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от возраста пациента, степени деформации и симптомов. Особенно подросткам и в случаях с легкими симптомами рекомендуется консервативное лечение — правильная обувь, стельки, прокладки для защиты бурсита и так далее.

Хирургия предназначена, прежде всего, для взрослых пациентов с серьезными проблемами с примеркой обуви и болью, симптомы которых не облегчаются консервативным лечением. Хирургические процедуры не всегда бывают успешными, и поэтому чисто косметические факторы не должны быть реальным показанием к операции; но существует множество мнений относительно полезности примерно 150 различных хирургических процедур при вальгусной деформации.

Подошвенный фасцит

Больной ощущает боль под пяткой, особенно при длительном стоянии и ходьбе. Боль часто иррадиирует в подошву стопы. Подошвенный фасцит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего у лиц среднего возраста. Больные часто страдают ожирением. Это также довольно распространенное заболевание у людей, занимающихся спортом. Часто стопа имеет уплощенный продольный свод.

Отмечается локальная болезненность, особенно под пяточной костью в месте прикрепления подошвенной фасции. Вся фасция может быть чувствительной. На рентгенограмме костная шпора видна в пяточной кости примерно у 50% пациентов, но она также присутствует у 10-15% бессимптомных стоп.

Причины подошвенного фасцита не всегда ясны. Симптомы могут быть вызваны инфекцией, особенно гонореей, ревматоидным артритом и подагрой. Чаще всего никакие специфические заболевания не связаны с этим состоянием. Повышенное давление и напряжение фасции могут быть основной причиной болезненности. Пяточная шпора может быть результатом чрезмерного использования подошвенной фасции. Это, вероятно, не является основной причиной болезненности пяточной кости, потому что у многих пациентов с этими симптомами пяточная шпора отсутствует, а у многих с пяточной шпорой симптомы отсутствуют.

Назад

Первичная фибромиалгия

Причина фибромиалгии неизвестна. Некоторые пациенты связывают травму и инфекции с развитием симптомов, но убедительных доказательств в пользу таких триггерных событий нет. Однако известно, что многие факторы усугубляют существующие симптомы. Холодная, сырая погода, психические расстройства, физический или психический стресс, а также отсутствие физической активности — все это связано с фибромиалгией (Wolfe, 1986).

Основной особенностью является то, что пациенты просыпаются утром с чувством усталости. Нарушение метаболизма серотонина связано как с нарушением сна, так и со снижением болевого порога, характерным для этих больных (Goldberg, 1987).

Симптомы фибромиалгии начинаются незаметно с персистирующих распространенных мышечно-скелетных болей, множественных общих симптомов, таких как утомляемость, скованность, субъективное опухание пальцев, не замеченное осматривающим врачом, неосвежающий сон и мышечные боли после физической нагрузки. Около трети больных имеют дополнительные симптомы, такие как синдром раздраженного кишечника, головные боли напряжения, предменструальный синдром, онемение и покалывание в конечностях, сухость во рту и глазах, сужение кровеносных сосудов в пальцах при воздействии холода (болезнь Рейно). явление).

Как правило, у больного фибромиалгией наблюдается большое разнообразие симптомов, которые, за исключением болезненных точек, не имеют объективных аналогов. Фибромиалгия имеет хроническое течение. У большинства пациентов сохраняются симптомы различной степени выраженности. Полная ремиссия является исключением. При первичной фибромиалгии отсутствуют лабораторные признаки воспалительного артрита. Пациенты с воспалительным артритом (например, ревматоидным артритом) также могут иметь фибромиалгические симптомы, и в этом случае термин вторичная фибромиалгия применены.

Единого теста на фибромиалгию не существует. Диагноз фибромиалгии основывается на анамнезе пациента и клиническом наблюдении болезненных точек (рис. 1). Распространенность фибромиалгии в общей популяции составляет от 0.5 до 1%. Большинство (от 75 до 90%) пациентов составляют женщины, обычно в возрасте от 25 до 45 лет; дети болеют редко.

Рисунок 1. Места болезненных точек при фибромиалгии.

Американский колледж ревматологов установил критерии классификации фибромиалгии (рис. 2).

Рисунок 2. Критерии Американского колледжа ревматологии 1990 г. для диагностики фибромиалгии.

Диагноз

Необходимо исключить другие заболевания с похожими симптомами. Распространенная боль должна присутствовать не менее трех месяцев. Кроме того, должна быть боль в 11 из 18 чувствительных точек, показанных на рисунке 1, при нажатии пальцем исследователя.

Ревматоидный артрит

Около 1% взрослого населения болеет ревматоидным артритом. Заболевание обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет, причем у женщин риск в три раза выше, чем у мужчин. Распространенность заболевания увеличивается в пожилом возрасте.

Причина ревматоидного артрита неизвестна. Он не передается по наследству, но генетические факторы повышают риск развития заболевания. Считается, что в дополнение к одному или нескольким генетическим факторам в его патогенезе играют роль некоторые провоцирующие факторы окружающей среды, и подозреваются вирусные или бактериальные инфекции.

Ревматоидный артрит обычно начинается постепенно. Как правило, у пациента отмечается умеренная припухлость мелких суставов пальцев и болезненность стоп, проявляющаяся симметрично. Если, например, поражены суставы на одной руке, вполне вероятно, что будут затронуты те же суставы на другой руке. Скованность рук и ног по утрам является основным симптомом. Больной часто испытывает утомляемость и может иметь умеренную лихорадку. Лабораторные признаки включают признаки воспаления (повышенная скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка) и часто легкую анемию. Около 70% больных имеют циркулирующий ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину класса IgG). В ранних случаях рентгенологическое исследование кистей и стоп часто нормальное, но в дальнейшем у большинства пациентов появляются рентгенологические признаки разрушения суставов (эрозии). Диагноз ревматоидного артрита основывается на совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных (см. рис. 3).

Рисунок 3. Критерии диагностики ревматоидного артрита.

Заболеваниями, которые чаще всего вызывают трудности дифференциальной диагностики, являются дегенеративные заболевания суставов кистей, артриты после инфекций, спондилоартропатии и некоторые редкие заболевания соединительной ткани (Guidelines 1992).

Обучение пациентов уменьшению нагрузки на суставы, использование эргономичных приспособлений, хорошей обуви и правильное лечение инфекций составляют основу профилактических мер. Рекомендации по лечению приведены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Спондилоартропатии

Эпидемиология и этиология

Спондилоартропатии включают типичные клинические проявления, такие как анкилозирующий спондилоартрит и некоторые формы артритов, связанные с псориазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или бактериальными инфекциями урогенитального тракта или кишечника (так называемый реактивный артрит). Болезни распространены. Распространенность наиболее хронической формы, анкилозирующего спондилита, в западных популяциях колеблется от 0.1 до 1.8% (Gran and Husby, 1993). По оценкам, ежегодно среди населения в 10,000 20 человек возникает три новых случая транзиторного артрита, такого как реактивный артрит, по сравнению с одним пациентом с анкилозирующим спондилитом. Большинство пациентов, у которых развивается спондилоартропатия, — молодые люди в возрасте от 40 до 1988 лет. Имеются данные о том, что среднее время появления симптомов у пациентов с анкилозирующим спондилитом увеличивается (Calin et al., XNUMX).

Спондилоартропатии имеют сильный генетический компонент, поскольку у большинства пациентов имеется наследственный генетический маркер HLA-B27. Частота этого маркера составляет от 7 до 15% в западных популяциях; От 90 до 100% пациентов с анкилозирующим спондилитом и от 70 до 90% пациентов с реактивным артритом являются HLA-B27-положительными. Однако на популяционном уровне большинство субъектов с этим маркером здоровы. Поэтому считается, что для развития заболевания помимо генетической предрасположенности необходимы экзогенные факторы. К таким провоцирующим факторам относятся бактериальные инфекции урогенитального тракта или кишечника (табл. 2), кожные поражения и хронические воспалительные заболевания кишечника. Доказательства в пользу инфекций наиболее очевидны в случае реактивного артрита. Инфицирование сальмонеллезом имеет широкое распространение, в результате чего можно ожидать увеличения случаев суставных осложнений. Источниками этих инфекций могут быть сельское хозяйство и птицеводство. Что касается инфекций иерсиний, у свиней в миндалинах обитают бактерии иерсиний. Было высказано предположение, что забой с последующим хранением мясных продуктов на холоде способствует распространению инфекций среди людей. Однако у пациентов с анкилозирующим спондилитом, как правило, нельзя проследить предшествующие инфекции в качестве инициирующего события. Однако недавние результаты были сосредоточены на обнаружении того, что у пациентов с анкилозирующим спондилитом часто наблюдается бессимптомное хроническое воспаление кишечника, которое может служить пусковым фактором или способствовать воспалительному очагу при хронизации заболевания.

Таблица 2. Инфекции, вызывающие реактивный артрит

Признаки и симптомы

Периферический артрит асимметричен, поражает крупные суставы и имеет склонность к поражению нижних конечностей. Пациенты часто также имеют воспалительную боль в пояснице, усиливающуюся ночью и облегчающуюся при движении, а не в покое. Типичным признаком является склонность к воспалению места соединения сухожилий и костей (энтезопатия), которая может проявляться болью под пяткой или в пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия. В дополнение к воспалению в суставах и местах прикрепления связок у пациентов также могут быть воспалительные симптомы в глазах (ирит или конъюнктивит), коже (псориаз, поражение кожи ладоней, подошв или индурация ног) и иногда в сердце.

Ниже приведены диагностические критерии спондилоартропатии (Dougados et al., 1991).

Воспалительная боль в пояснице

or

Воспаление суставов (синовит):

• асимметричный
• склонность к низким конечностям

и

хотя бы одно из следующего:

• положительный семейный анамнез на спондилоартропатию
• псориаз
• воспалительные заболевания кишечника
• боль в ягодицах переходящая из стороны в сторону
• боль в месте соединения сухожилия и кости (энтезопатия).

У пациентов с анкилозирующим спондилитом отмечаются боли в пояснице, усиливающиеся ночью, и болезненность между позвоночником и тазом в крестцово-подвздошных суставах. У них может быть ограниченная подвижность позвоночника с болезненностью грудной клетки. Треть больных имеют периферический артрит и энтезопатию. Краеугольным камнем диагностики анкилозирующего спондилита является наличие рентгенологических изменений крестцово-подвздошных сочленений; наблюдается потеря пространства между суставами и костные выросты. Такие изменения повышают точность диагностики у пациентов со спондилоартропатиями, но необходимы только в случае анкилозирующего спондилоартрита.

подагра

Эпидемиология и этиология

Подагра — это нарушение обмена веществ, которое является наиболее частой причиной воспалительного артрита у мужчин. Его распространенность среди взрослых колеблется от 0.2 до 0.3 на 1000, а у взрослых мужчин составляет 1.5%. Распространенность подагры увеличивается с возрастом и с повышением уровня уратов в сыворотке крови.

Гиперурикемия (высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови) является фактором риска. Способствующими факторами являются хронические заболевания почек, которые приводят к почечной недостаточности, гипертонии, приему мочегонных препаратов, чрезмерному употреблению алкоголя, воздействию свинца и ожирению. Подагрические приступы провоцируются перенасыщением суставной жидкости мочевой кислотой; выпавшие кристаллы раздражают сустав, с развитием острого артрита.

Признаки и симптомы

Естественное течение подагры проходит в несколько стадий от бессимптомной гиперурикемии до острого подагрического артрита, бессимптомных периодов и до хронической тофациозной подагры (подагра с узелками).

Острый подагрический артрит часто проявляется острым воспалением в одном суставе, обычно у основания большого пальца ноги. Сустав очень болезненный, опухший и очень болезненный; он часто красный. Острый приступ может спонтанно стихать в течение нескольких дней. При отсутствии лечения могут возникать повторные приступы, а у некоторых больных они продолжаются (в последующие годы), так что у больного развивается хронический артрит. У этих пациентов отложения уратов могут наблюдаться в ушных раковинах, на локтях или в ахилловых сухожилиях, где они образуют безболезненные подкожные пальпируемые образования (тофусы).

Инфекционный Артрит

Эпидемиология и этиология

У детей инфекционный артрит часто развивается у ранее здорового ребенка, но у взрослых нередко имеется какой-либо предрасполагающий фактор, например, сахарный диабет, хронический артрит, применение глюкокортикостероидной или иммуносупрессивной терапии, предшествующие инъекции или травма сустава. Пациенты с эндопротезами также подвержены инфекциям в оперированном суставе.

Бактерии чаще всего являются причиной инфекционного артрита. У пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть обнаружены грибки. Хотя бактериальная инфекция в суставе встречается редко, ее очень важно распознать, поскольку при отсутствии лечения инфекция быстро разрушает сустав. Микробы могут попадать в сустав циркуляционным путем (септическая инфекция), через непосредственную проникающую рану или при внутрисуставной инъекции, а также из соседнего инфекционного очага.

Признаки и симптомы

В типичном случае у пациента наблюдается острое воспаление сустава, обычно в одном-единственном суставе, болезненном, горячем, красном и чувствительном при движении. Имеются общие симптомы инфекции (лихорадка, озноб) и лабораторные признаки острого воспаления. Совместная аспирация мутная, и при микроскопическом исследовании видно большое количество лейкоцитов с положительным окрашиванием и посевами на бактерии. У больного могут быть признаки очага инфекции в другом месте, например пневмония.

Остеопороз

Эпидемиология и этиология

Костная масса увеличивается с детства до подросткового возраста. У женщин плотность костной ткани на 15% меньше, чем у мужчин. Он находится на самом высоком уровне между 20 и 40 годами, после чего происходит постоянное снижение. Остеопороз — это состояние, при котором костная масса уменьшается, и кости становятся восприимчивыми к переломам. Остеопороз является основной причиной заболеваемости пожилых людей. Наиболее важным проявлением являются переломы поясничного отдела и бедра. Около 40% женщин, достигших 70 лет, страдали переломами.

На пиковую костную массу влияют генетические факторы. У женщин костная масса уменьшается после наступления менопаузы. Снижение костной массы у мужчин менее выражено, чем у женщин. Помимо недостатка эстрогена, на скорость потери костной массы и развитие остеопороза влияют и другие факторы. К ним относятся отсутствие физической активности, низкое количество кальция в рационе, курение, употребление кофе и низкая масса тела. Использование системной кортикостероидной терапии также связано с повышенным риском развития остеопороза.

Признаки и симптомы

Остеопороз может протекать бессимптомно. С другой стороны, наиболее отчетливым проявлением остеопороза является перелом костей, как правило, тазобедренного сустава, позвонков (позвоночника) и запястья. Переломы бедра и запястья обычно являются результатом падения, но переломы позвонков могут развиться коварно после незначительной травмы. У больного боли в спине, кифоз и потеря роста.

Рак кости

Эпидемиология и этиология

Первичные злокачественные опухоли костей встречаются редко. Чаще всего они возникают у детей и молодых людей. Остеосаркома является наиболее частой из злокачественных опухолей костей. Чаще всего он наблюдается на втором десятилетии жизни, а у пожилых людей может быть вторичным по отношению к заболеванию костей (болезнь Педжета). Саркома Юинга также чаще наблюдается у детей с деструктивными изменениями таза или длинных костей. Злокачественные опухоли, происходящие из хряща (хондросаркома), могут возникать во многих участках хряща. У взрослых злокачественные поражения костей часто являются метастатическими (т. е. первичное злокачественное заболевание находится где-то еще в организме).

Большинство злокачественных первичных опухолей не имеют известной этиологии. Однако болезнь Педжета кости, остеомиелит, остеонекроз и радиационное поражение были связаны со злокачественной трансформацией. Метастазы в кости часто встречаются при первичном раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почки или щитовидной железы.

Признаки и симптомы

Боль, ограничение движений и отек присутствуют у пациентов с остеосаркомой. В дополнение к боли в костях у пациентов с саркомой Юинга часто наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание и озноб. Хондросаркомы могут вызывать различные симптомы в зависимости от локализации опухоли и ее гистологических особенностей.

Остеомиелит

Эпидемиология и этиология

Остеомиелит — это инфекция костей, обычно бактериальная, но может быть грибковой или вирусной. У здорового человека остеомиелит встречается редко, но у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет или ревматоидный артрит, инфекция в организме может распространяться с током крови или путем прямого проникновения в кости. У детей наиболее благоприятным местом для распространения является диафиз длинных костей, но у взрослых инфекция часто локализуется в позвоночнике. Очаг, из которого инфекция может распространяться током крови или прямой инвазией, проникающая или тупая травма, предшествующая ортопедическая операция (установка протеза) — все это может осложниться остеомиелитом.

Признаки и симптомы

Острая инфекция длинных костей связана с лихорадкой, ознобом и болью в костях. Остеомиелит позвоночника может вызывать более расплывчатые симптомы с прогрессирующей болью и субфебрилитетом. Инфекции вокруг протеза вызывают боль и болезненность при движении оперированного сустава.

Назад