Теносиновит и перитендинит

Разгибатели и сгибатели запястья и пальцев

В запястье и кисти сухожилия окружены сухожильными влагалищами, которые представляют собой трубчатые структуры, содержащие жидкость, обеспечивающую смазку и защиту сухожилия. Воспаление сухожильного влагалища называется тендовагинит. Воспаление в месте соединения мышцы с сухожилием называется перитендинит Тендосиновит запястья локализуется в области сухожильного влагалища на запястье, а локализация перитендинита — выше области сухожильного влагалища на предплечье. Инсерционный тендинит обозначает воспаление сухожилия в месте, где оно встречается с костью (рис. 1).

Рисунок 1. Мышечно-сухожильный блок.

Терминология заболеваний сухожилия и прилегающих к нему структур часто используется расплывчато, а иногда термин «тендинит» используется для обозначения всех болезненных состояний в области предплечья-запястья-кисти, независимо от типа клинической картины. В Северной Америке общий диагноз «кумулятивное травматическое расстройство» (CTD) используется для всех заболеваний мягких тканей верхних конечностей, которые, как считается, вызваны, спровоцированы или усугублены повторяющимися усилиями руки. В Австралии и некоторых других странах используется диагноз «повторяющаяся травма от перенапряжения» (RSI) или «травма от чрезмерной нагрузки», в то время как в Японии понятие «профессиональное шейно-плечевое расстройство» (OCD) охватывает заболевания мягких тканей верхних конечностей. конечность Два последних диагноза включают также заболевания плеча и шеи.

Возникновение теносиновита или перитендинита широко варьируется в зависимости от типа работы. О высоких показателях заболеваемости обычно сообщалось среди производственных рабочих, таких как работники пищевой промышленности, мясники, упаковщики и сборщики. Некоторые недавние исследования показывают, что высокие показатели заболеваемости существуют даже в современных отраслях промышленности, как показано в таблице 1. Заболевания сухожилий чаще встречаются на тыльной стороне, чем на сгибательной стороне запястья. Боль в верхних конечностях и другие симптомы распространены и при выполнении других типов задач, таких как современная работа на клавиатуре. Однако клинические признаки, которые присутствуют у клавишников, редко совместимы с тендосиновитом или перитендинитом.

Таблица 1. Частота теносиновита/перитендинита в различных популяциях.

Частое повторение рабочих движений и высокая нагрузка на руку являются мощными факторами риска, особенно когда они происходят одновременно (Сильверштейн, Файн и Армстронг, 1986). Однако общепринятых значений допустимой повторяемости и применения силы пока не существует (Hagberg et al., 1995). Непривычный ручной труд в качестве нового работника или после отсутствия на работе увеличивает риск. Искривленное или согнутое положение запястья на работе и низкая температура окружающей среды также считаются факторами риска, хотя эпидемиологических данных, подтверждающих это, недостаточно. Теносиновит и перитендинит встречаются в любом возрасте. Существуют некоторые свидетельства того, что женщины могут быть более восприимчивы, чем мужчины (Silverstein, Fine and Armstrong, 1986). Однако это было трудно исследовать, потому что во многих отраслях задачи мужчин и женщин сильно различаются. Теносиновит может быть вызван бактериальной инфекцией, а некоторые системные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра, часто связаны с теносиновитом. Мало что известно о других индивидуальных факторах риска.

При теносиновите область сухожильного влагалища болезненна, особенно на концах сухожильного влагалища. Движения сухожилия ограничены или заблокированы, и есть слабость в захвате. Симптомы часто усиливаются по утрам, а функциональные способности улучшаются после некоторой активности. Область сухожильного влагалища болезненна при пальпации, могут быть обнаружены болезненные узлы. Сгибание запястья усиливает боль. Область сухожильного влагалища также может быть опухшей, а сгибание запястья вперед и назад может вызвать крепитацию или треск. При перитендините на тыльной стороне предплечья часто видна типичная веретенообразная опухоль.

Теносиновит сухожилий сгибателей на ладонной стороне запястья может вызвать ущемление срединного нерва, проходящего через запястье, что приводит к синдрому запястного канала.

Патология в острой стадии заболевания характеризуется скоплением жидкости и вещества, называемого фибрином, в сухожильном влагалище при теносиновите, а в паратеноне и между мышечными клетками - при перитендините. Позже замечается рост клеток (Moore 1992).

Следует подчеркнуть, что теносиновит или перитендинит, которые клинически идентифицируются как профессиональные, обнаруживаются лишь в незначительной части случаев болей в запястьях и предплечьях среди работающего населения. Большинство рабочих впервые обращаются за медицинской помощью с симптомом болезненности при пальпации как единственным клиническим признаком. До конца не известно, сходна ли патология при таких состояниях с тендосиновитом или перитендинитом.

Для профилактики теносиновита и перитендинита следует избегать часто повторяющихся и интенсивных рабочих движений. Помимо внимания к методам работы, организационные факторы труда (количество и темп работы, паузы и чередование работ) также определяют локальную нагрузку, воздействующую на верхнюю конечность, и следует учитывать возможность внесения вариативности в работу путем воздействия на эти факторы. также. Новых работников и работников, возвращающихся из отпуска или меняющих работу, следует постепенно приучать к повторяющейся работе.

Для промышленных рабочих с интенсивным ручным трудом типичная продолжительность отпуска по болезни из-за теносиновита или перитендинита составляет около десяти дней. Прогноз теносиновита и перитендинита обычно благоприятный, и большинство работников могут возобновить выполнение своих прежних задач.

Теносиновит де Кервена

Теносиновит де Кервена представляет собой стенозирующий (или констриктивный) теносиновит сухожильных влагалищ мышц, разгибающих и отводящих большой палец на внешней поверхности запястья. Состояние возникает в раннем детстве и в любом возрасте позже. Это может быть более распространено среди женщин, чем среди мужчин. Продолжительные повторяющиеся движения запястья и тупая травма были предложены в качестве причинных факторов, но это не было эпидемиологически исследовано.

Симптомы включают локальную боль в запястье и слабость захвата. Боль может иногда распространяться в большой палец или вверх в предплечье. При пальпации в месте сужения отмечается болезненность и возможное утолщение. Иногда могут быть видны узелковые утолщения. Сгибание запястья в сторону мизинца с согнутым в ладони большим пальцем (проба Финкельштейна) обычно усугубляет симптомы. В некоторых случаях наблюдается срабатывание или щелчок при движении большого пальца.

Патологические изменения включают утолщение наружных слоев сухожильных влагалищ. Сухожилие может быть сужено и иметь расширение за пределами места сужения.

Стенозирующий тендосиновит пальцев

Влагалища сухожилий сгибателей пальцев удерживаются близко к осям суставов плотными связками, называемыми шкивы . Блоки могут утолщаться, а сухожилие может иметь узловатую припухлость за пределами блока, что приводит к стенозирующему теносиновиту, часто сопровождающемуся болезненным запиранием пальца или спусковым крючком. Триггерный палец или триггерный палец использовались для обозначения таких состояний.

Причины триггерного пальца в значительной степени неизвестны. Некоторые случаи, возникающие в раннем детстве, вероятно, являются врожденными, а некоторые появляются после травмы. Было высказано предположение, что триггерный палец вызывается повторяющимися движениями, но эпидемиологических исследований для проверки этого не проводилось.

Диагноз основывается на локальном отеке, возможном узелковом утолщении и щелчке или блокировке. Это состояние часто встречается на ладони на уровне головок пястных костей (суставных суставов), но может возникать и в других местах и ​​в нескольких местах.

Остеоартроз

Распространенность рентгенологически обнаруживаемого остеоартроза запястья и кисти редко встречается у нормальной популяции в возрасте до 40 лет и чаще встречается у мужчин, чем у женщин (Kärkkäinen, 1985). После 50 лет артроз кисти чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Тяжелый ручной труд с воздействием и без воздействия низкочастотной (ниже 40 Гц) вибрации был связан, хотя и не всегда, с чрезмерной распространенностью остеоартроза запястья и кисти. При более высоких частотах вибрации не сообщалось об избыточной патологии суставов (Gemne and Saraste, 1987).

Остеоартроз первого сустава между основанием большого пальца и запястьем (запястно-пястный сустав) довольно часто встречается среди населения в целом и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Остеоартроз реже встречается в суставах пальцев (пястно-фаланговых), за исключением пястно-фалангового сустава большого пальца. Этиология этих расстройств недостаточно известна.

Остеоартротические изменения распространены в суставах, ближайших к кончику пальца (дистальные межфаланговые суставы пальцев), в которых скорректированная по возрасту распространенность рентгенологически выявляемых изменений (от легкой до тяжелой) в разных пальцах колеблется от 9 до 16% среди мужчин и 13 и 22 лет. 55% среди женщин нормального населения. Дистальный межфаланговый остеоартроз можно обнаружить при клиническом осмотре в виде узловатых выростов на суставах, называемых узлами Гебердена. В шведском популяционном исследовании среди 5-летних женщин и мужчин узлы Гебердена были обнаружены у 28% мужчин и 1989% женщин. Большинство испытуемых показали изменения в обеих руках. Наличие узелков Гебердена коррелирует с тяжелым ручным трудом (Bergenudd, Lindgärde and Nilsson, XNUMX).

Нагрузка на сустав, связанная с манипулированием инструментами, повторяющиеся движения кисти и руки, возможно, в сочетании с незначительной травмой, нагрузка суставных поверхностей в экстремальных позах и статическая работа рассматривались как возможные причинные факторы остеоартроза запястья и кисти. Хотя остеоартроз не считался специфичным для низкочастотной вибрации, следующие факторы также могут играть роль: повреждение суставного хряща от ударов инструментом, дополнительная нагрузка на сустав, связанная с вызванным вибрацией увеличением потребности в стабилизации сустава. , тонический вибрационный рефлекс и более сильное сцепление с рукояткой инструмента, возникающие, когда чувствительность к прикосновению снижается из-за вибрации (Gemne and Saraste, 1987).

К симптомам остеоартроза относятся боли при движении на начальных стадиях, позже и в покое. Ограничение движения в запястье не оказывает заметного влияния на работу или другую повседневную деятельность, в то время как остеоартроз суставов пальцев может мешать хватанию.

Чтобы избежать остеоартроза, необходимо разработать инструменты, помогающие свести к минимуму тяжелый ручной труд. Вибрация от инструментов также должна быть сведена к минимуму.

Синдром отсека

Мышцы, нервы и кровеносные сосуды в предплечье и кисти расположены в определенных отделах, ограниченных костями, мембранами и другими соединительными тканями. Компартмент-синдром обозначает состояние, при котором внутрикомпартментное давление постоянно или неоднократно повышается до уровня, при котором могут быть повреждены компартментарные структуры (Mubarak 1981). Это может произойти после травмы, например перелома или раздавливания руки. Компартмент-синдром после напряженной мышечной нагрузки — известное заболевание нижних конечностей. Также были описаны некоторые случаи компартмент-синдрома предплечья и кисти, хотя причина этих состояний неизвестна. Не определены общепринятые диагностические критерии и показания к лечению. Заболевшие рабочие обычно выполняли ручную работу, хотя никаких эпидемиологических исследований связи между работой и этими заболеваниями не публиковалось.

Симптомы компартмент-синдрома включают напряжение фасциальных границ компартмента, боль при сокращении мышц, а затем и в покое, мышечную слабость. При клиническом осмотре область компартмента чувствительна, болезненна при пассивном растяжении, может быть снижена чувствительность в месте расположения нервов, проходящих через компартмент. Для подтверждения диагноза использовались измерения внутрикомпартментного давления во время отдыха и активности, а также после активности, но полного согласия относительно нормальных значений не существует.

Внутрикомпартментное давление увеличивается, когда объем содержимого в жестком компартменте увеличивается. Далее следует повышение венозного давления, уменьшение разницы артериального и венозного давления, что, в свою очередь, сказывается на кровоснабжении мышцы. За этим следует производство анаэробной энергии и повреждение мышц.

Профилактика компартмент-синдрома физической нагрузки включает предотвращение или ограничение активности, вызывающей симптомы, до уровня, который можно переносить.

Тромбоз локтевой артерии (синдром гипотенарного молотка)

Локтевая артерия может подвергнуться повреждению и последующему тромбозу и окклюзии сосуда в канале Гийона на внутренней (локтевой) поверхности ладони. Заболеванию часто предшествовала повторная травма локтевой стороны ладони (гипотенарное возвышение), например, интенсивные удары молотком или использование гипотенарного возвышения в качестве молотка (Jupiter and Kleinert, 1988).

Симптомы включают боль, судороги и непереносимость холода в четвертом и пятом пальцах. Также могут присутствовать неврологические жалобы, такие как боль, онемение и покалывание, но работа мышц обычно нормальная. При клиническом осмотре можно наблюдать похолодание и побледнение четвертого и пятого пальцев, а также изменения питания кожи. Проба Аллена обычно положительна, что указывает на то, что после сдавления лучевой артерии кровь не поступает к ладони через локтевую артерию. В области гипотенара можно обнаружить пальпируемое болезненное образование.

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена представляет собой прогрессирующее укорочение (фиброз) ладонной фасции (соединительной ткани, соединяющей сухожилия сгибателей пальцев) кисти, приводящее к постоянной контрактуре пальцев в сгибательном положении. Это обычное заболевание у людей североевропейского происхождения, поражающее около 3% населения в целом. Распространенность заболевания среди мужчин вдвое выше, чем среди женщин, и может достигать 20% среди мужчин старше 60 лет. Контрактура Дюпюитрена связана с эпилепсией, сахарным диабетом 1 типа, употреблением алкоголя и курением. Имеются данные о связи между воздействием вибрации от ручных инструментов и контрактурой Дюпюитрена. Наличие заболевания было связано также с единичной травмой и тяжелым физическим трудом. Существуют некоторые данные, подтверждающие связь между тяжелым физическим трудом и контрактурой Дюпюитрена, в то время как роль одиночной травмы не рассматривалась должным образом (Liss and Stock 1996).

Фиброзное изменение сначала появляется как узел. Позже фасция утолщается и укорачивается, образуя хордовидное прикрепление к пальцу. По мере прогрессирования процесса пальцы переходят в постоянное сгибание. Первыми обычно поражаются пятый и четвертый пальцы, но могут быть затронуты и другие пальцы. На тыльной стороне пальцев можно увидеть подушечки пальцев.

Ганглии запястья и руки

Ганглий представляет собой мягкий, заполненный жидкостью небольшой мешочек; ганглии составляют большинство всех опухолей мягких тканей кисти. Ганглии распространены, хотя распространенность в популяции неизвестна. В клинических популяциях женщины показали более высокую распространенность, чем мужчины, и были представлены как дети, так и взрослые. Существуют споры о причинах ганглиев. Одни считают их врожденными, другие считают, что в их развитии играют роль острые или повторяющиеся травмы. Существуют разные мнения и о процессе развития (Angelides, 1982).

Наиболее типичное расположение ганглия — на внешней поверхности тыльной стороны запястья (дорзорадиальный ганглий), где он может представлять собой мягкое, хорошо видимое образование. Меньший дорсальный ганглий может быть незаметен без заметного сгибания запястья. Волярный ганглий запястья (на ладонной стороне запястья) обычно расположен на внешней стороне сухожилия лучевого сгибателя запястья. Третий часто встречающийся ганглий расположен на шкиве влагалища сухожилия сгибателя пальца на уровне суставов. Волярный ганглий запястья может вызвать ущемление срединного нерва в запястье, что приводит к синдрому запястного канала. В редких случаях ганглий может располагаться в локтевом канале (канал Гийона) на внутренней стороне ладони и вызывать ущемление локтевого нерва.

Симптомы запястных ганглиев включают локальную боль, как правило, при нагрузке и отклонении положения запястья. Ганглии на ладони и пальцах обычно болезненны при захвате.

Нарушения моторного контроля кисти (писчий спазм)

Тремор и другие неконтролируемые движения могут нарушать функции рук, требующие высокой точности и контроля, такие как письмо, сборка мелких деталей и игра на музыкальных инструментах. Классическая форма расстройства писчая судорога . Частота возникновения писчих спазмов неизвестна. Заболевание поражает оба пола и, по-видимому, часто встречается в третьем, четвертом и пятом десятилетии жизни.

Причины писчих спазмов и связанных с ними расстройств до конца не изучены. Предполагается наследственная предрасположенность. Эти состояния в настоящее время рассматриваются как форма дистонии, зависящей от задачи. (Дистонии представляют собой группу расстройств, характеризующихся непроизвольными длительными мышечными сокращениями, вызывающими скручивание и повторяющиеся движения или ненормальные позы.) У пациентов с писчим спазмом не было зарегистрировано патологических признаков заболевания головного мозга. Электрофизиологические исследования выявили аномально длительную активацию мышц, участвующих в письме, и избыточную активацию тех мышц, которые непосредственно не участвуют в выполнении задания (Marsden and Sheehy, 1990).

При писчих судорогах обычно сразу или вскоре после начала письма появляется безболезненный мышечный спазм. Пальцы, запястье и кисть могут принимать ненормальные позы, а ручку часто сжимают с чрезмерной силой. Неврологический статус может быть нормальным. В некоторых случаях наблюдается повышенное напряжение или тремор пораженной руки.

Некоторые из субъектов с писчими судорогами учатся писать недоминантной рукой, и у небольшой части из них также развиваются судороги в недоминантной руке. Самопроизвольное излечение писчих спазмов наблюдается редко.

Назад