Первичная фибромиалгия

Причина фибромиалгии неизвестна. Некоторые пациенты связывают травму и инфекции с развитием симптомов, но убедительных доказательств в пользу таких триггерных событий нет. Однако известно, что многие факторы усугубляют существующие симптомы. Холодная, сырая погода, психические расстройства, физический или психический стресс, а также отсутствие физической активности — все это связано с фибромиалгией (Wolfe, 1986).

Основной особенностью является то, что пациенты просыпаются утром с чувством усталости. Нарушение метаболизма серотонина связано как с нарушением сна, так и со снижением болевого порога, характерным для этих больных (Goldberg, 1987).

Симптомы фибромиалгии начинаются незаметно с персистирующих распространенных мышечно-скелетных болей, множественных общих симптомов, таких как утомляемость, скованность, субъективное опухание пальцев, не замеченное осматривающим врачом, неосвежающий сон и мышечные боли после физической нагрузки. Около трети больных имеют дополнительные симптомы, такие как синдром раздраженного кишечника, головные боли напряжения, предменструальный синдром, онемение и покалывание в конечностях, сухость во рту и глазах, сужение кровеносных сосудов в пальцах при воздействии холода (болезнь Рейно). явление).

Как правило, у больного фибромиалгией наблюдается большое разнообразие симптомов, которые, за исключением болезненных точек, не имеют объективных аналогов. Фибромиалгия имеет хроническое течение. У большинства пациентов сохраняются симптомы различной степени выраженности. Полная ремиссия является исключением. При первичной фибромиалгии отсутствуют лабораторные признаки воспалительного артрита. Пациенты с воспалительным артритом (например, ревматоидным артритом) также могут иметь фибромиалгические симптомы, и в этом случае термин вторичная фибромиалгия применены.

Единого теста на фибромиалгию не существует. Диагноз фибромиалгии основывается на анамнезе пациента и клиническом наблюдении болезненных точек (рис. 1). Распространенность фибромиалгии в общей популяции составляет от 0.5 до 1%. Большинство (от 75 до 90%) пациентов составляют женщины, обычно в возрасте от 25 до 45 лет; дети болеют редко.

Рисунок 1. Места болезненных точек при фибромиалгии.

Американский колледж ревматологов установил критерии классификации фибромиалгии (рис. 2).

Рисунок 2. Критерии Американского колледжа ревматологии 1990 г. для диагностики фибромиалгии.

Диагноз

Необходимо исключить другие заболевания с похожими симптомами. Распространенная боль должна присутствовать не менее трех месяцев. Кроме того, должна быть боль в 11 из 18 чувствительных точек, показанных на рисунке 1, при нажатии пальцем исследователя.

Ревматоидный артрит

Около 1% взрослого населения болеет ревматоидным артритом. Заболевание обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет, причем у женщин риск в три раза выше, чем у мужчин. Распространенность заболевания увеличивается в пожилом возрасте.

Причина ревматоидного артрита неизвестна. Он не передается по наследству, но генетические факторы повышают риск развития заболевания. Считается, что в дополнение к одному или нескольким генетическим факторам в его патогенезе играют роль некоторые провоцирующие факторы окружающей среды, и подозреваются вирусные или бактериальные инфекции.

Ревматоидный артрит обычно начинается постепенно. Как правило, у пациента отмечается умеренная припухлость мелких суставов пальцев и болезненность стоп, проявляющаяся симметрично. Если, например, поражены суставы на одной руке, вполне вероятно, что будут затронуты те же суставы на другой руке. Скованность рук и ног по утрам является основным симптомом. Больной часто испытывает утомляемость и может иметь умеренную лихорадку. Лабораторные признаки включают признаки воспаления (повышенная скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка) и часто легкую анемию. Около 70% больных имеют циркулирующий ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину класса IgG). В ранних случаях рентгенологическое исследование кистей и стоп часто нормальное, но в дальнейшем у большинства пациентов появляются рентгенологические признаки разрушения суставов (эрозии). Диагноз ревматоидного артрита основывается на совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных (см. рис. 3).

Рисунок 3. Критерии диагностики ревматоидного артрита.

Заболеваниями, которые чаще всего вызывают трудности дифференциальной диагностики, являются дегенеративные заболевания суставов кистей, артриты после инфекций, спондилоартропатии и некоторые редкие заболевания соединительной ткани (Guidelines 1992).

Обучение пациентов уменьшению нагрузки на суставы, использование эргономичных приспособлений, хорошей обуви и правильное лечение инфекций составляют основу профилактических мер. Рекомендации по лечению приведены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Спондилоартропатии

Эпидемиология и этиология

Спондилоартропатии включают типичные клинические проявления, такие как анкилозирующий спондилоартрит и некоторые формы артритов, связанные с псориазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или бактериальными инфекциями урогенитального тракта или кишечника (так называемый реактивный артрит). Болезни распространены. Распространенность наиболее хронической формы, анкилозирующего спондилита, в западных популяциях колеблется от 0.1 до 1.8% (Gran and Husby, 1993). По оценкам, ежегодно среди населения в 10,000 20 человек возникает три новых случая транзиторного артрита, такого как реактивный артрит, по сравнению с одним пациентом с анкилозирующим спондилитом. Большинство пациентов, у которых развивается спондилоартропатия, — молодые люди в возрасте от 40 до 1988 лет. Имеются данные о том, что среднее время появления симптомов у пациентов с анкилозирующим спондилитом увеличивается (Calin et al., XNUMX).

Спондилоартропатии имеют сильный генетический компонент, поскольку у большинства пациентов имеется наследственный генетический маркер HLA-B27. Частота этого маркера составляет от 7 до 15% в западных популяциях; От 90 до 100% пациентов с анкилозирующим спондилитом и от 70 до 90% пациентов с реактивным артритом являются HLA-B27-положительными. Однако на популяционном уровне большинство субъектов с этим маркером здоровы. Поэтому считается, что для развития заболевания помимо генетической предрасположенности необходимы экзогенные факторы. К таким провоцирующим факторам относятся бактериальные инфекции урогенитального тракта или кишечника (табл. 2), кожные поражения и хронические воспалительные заболевания кишечника. Доказательства в пользу инфекций наиболее очевидны в случае реактивного артрита. Инфицирование сальмонеллезом имеет широкое распространение, в результате чего можно ожидать увеличения случаев суставных осложнений. Источниками этих инфекций могут быть сельское хозяйство и птицеводство. Что касается инфекций иерсиний, у свиней в миндалинах обитают бактерии иерсиний. Было высказано предположение, что забой с последующим хранением мясных продуктов на холоде способствует распространению инфекций среди людей. Однако у пациентов с анкилозирующим спондилитом, как правило, нельзя проследить предшествующие инфекции в качестве инициирующего события. Однако недавние результаты были сосредоточены на обнаружении того, что у пациентов с анкилозирующим спондилитом часто наблюдается бессимптомное хроническое воспаление кишечника, которое может служить пусковым фактором или способствовать воспалительному очагу при хронизации заболевания.

Таблица 2. Инфекции, вызывающие реактивный артрит

Признаки и симптомы

Периферический артрит асимметричен, поражает крупные суставы и имеет склонность к поражению нижних конечностей. Пациенты часто также имеют воспалительную боль в пояснице, усиливающуюся ночью и облегчающуюся при движении, а не в покое. Типичным признаком является склонность к воспалению места соединения сухожилий и костей (энтезопатия), которая может проявляться болью под пяткой или в пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия. В дополнение к воспалению в суставах и местах прикрепления связок у пациентов также могут быть воспалительные симптомы в глазах (ирит или конъюнктивит), коже (псориаз, поражение кожи ладоней, подошв или индурация ног) и иногда в сердце.

Ниже приведены диагностические критерии спондилоартропатии (Dougados et al., 1991).

Воспалительная боль в пояснице

or

Воспаление суставов (синовит):

• асимметричный
• склонность к низким конечностям

и

хотя бы одно из следующего:

• положительный семейный анамнез на спондилоартропатию
• псориаз
• воспалительные заболевания кишечника
• боль в ягодицах переходящая из стороны в сторону
• боль в месте соединения сухожилия и кости (энтезопатия).

У пациентов с анкилозирующим спондилитом отмечаются боли в пояснице, усиливающиеся ночью, и болезненность между позвоночником и тазом в крестцово-подвздошных суставах. У них может быть ограниченная подвижность позвоночника с болезненностью грудной клетки. Треть больных имеют периферический артрит и энтезопатию. Краеугольным камнем диагностики анкилозирующего спондилита является наличие рентгенологических изменений крестцово-подвздошных сочленений; наблюдается потеря пространства между суставами и костные выросты. Такие изменения повышают точность диагностики у пациентов со спондилоартропатиями, но необходимы только в случае анкилозирующего спондилоартрита.

подагра

Эпидемиология и этиология

Подагра — это нарушение обмена веществ, которое является наиболее частой причиной воспалительного артрита у мужчин. Его распространенность среди взрослых колеблется от 0.2 до 0.3 на 1000, а у взрослых мужчин составляет 1.5%. Распространенность подагры увеличивается с возрастом и с повышением уровня уратов в сыворотке крови.

Гиперурикемия (высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови) является фактором риска. Способствующими факторами являются хронические заболевания почек, которые приводят к почечной недостаточности, гипертонии, приему мочегонных препаратов, чрезмерному употреблению алкоголя, воздействию свинца и ожирению. Подагрические приступы провоцируются перенасыщением суставной жидкости мочевой кислотой; выпавшие кристаллы раздражают сустав, с развитием острого артрита.

Признаки и симптомы

Естественное течение подагры проходит в несколько стадий от бессимптомной гиперурикемии до острого подагрического артрита, бессимптомных периодов и до хронической тофациозной подагры (подагра с узелками).

Острый подагрический артрит часто проявляется острым воспалением в одном суставе, обычно у основания большого пальца ноги. Сустав очень болезненный, опухший и очень болезненный; он часто красный. Острый приступ может спонтанно стихать в течение нескольких дней. При отсутствии лечения могут возникать повторные приступы, а у некоторых больных они продолжаются (в последующие годы), так что у больного развивается хронический артрит. У этих пациентов отложения уратов могут наблюдаться в ушных раковинах, на локтях или в ахилловых сухожилиях, где они образуют безболезненные подкожные пальпируемые образования (тофусы).

Инфекционный Артрит

Эпидемиология и этиология

У детей инфекционный артрит часто развивается у ранее здорового ребенка, но у взрослых нередко имеется какой-либо предрасполагающий фактор, например, сахарный диабет, хронический артрит, применение глюкокортикостероидной или иммуносупрессивной терапии, предшествующие инъекции или травма сустава. Пациенты с эндопротезами также подвержены инфекциям в оперированном суставе.

Бактерии чаще всего являются причиной инфекционного артрита. У пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть обнаружены грибки. Хотя бактериальная инфекция в суставе встречается редко, ее очень важно распознать, поскольку при отсутствии лечения инфекция быстро разрушает сустав. Микробы могут попадать в сустав циркуляционным путем (септическая инфекция), через непосредственную проникающую рану или при внутрисуставной инъекции, а также из соседнего инфекционного очага.

Признаки и симптомы

В типичном случае у пациента наблюдается острое воспаление сустава, обычно в одном-единственном суставе, болезненном, горячем, красном и чувствительном при движении. Имеются общие симптомы инфекции (лихорадка, озноб) и лабораторные признаки острого воспаления. Совместная аспирация мутная, и при микроскопическом исследовании видно большое количество лейкоцитов с положительным окрашиванием и посевами на бактерии. У больного могут быть признаки очага инфекции в другом месте, например пневмония.

Остеопороз

Эпидемиология и этиология

Костная масса увеличивается с детства до подросткового возраста. У женщин плотность костной ткани на 15% меньше, чем у мужчин. Он находится на самом высоком уровне между 20 и 40 годами, после чего происходит постоянное снижение. Остеопороз — это состояние, при котором костная масса уменьшается, и кости становятся восприимчивыми к переломам. Остеопороз является основной причиной заболеваемости пожилых людей. Наиболее важным проявлением являются переломы поясничного отдела и бедра. Около 40% женщин, достигших 70 лет, страдали переломами.

На пиковую костную массу влияют генетические факторы. У женщин костная масса уменьшается после наступления менопаузы. Снижение костной массы у мужчин менее выражено, чем у женщин. Помимо недостатка эстрогена, на скорость потери костной массы и развитие остеопороза влияют и другие факторы. К ним относятся отсутствие физической активности, низкое количество кальция в рационе, курение, употребление кофе и низкая масса тела. Использование системной кортикостероидной терапии также связано с повышенным риском развития остеопороза.

Признаки и симптомы

Остеопороз может протекать бессимптомно. С другой стороны, наиболее отчетливым проявлением остеопороза является перелом костей, как правило, тазобедренного сустава, позвонков (позвоночника) и запястья. Переломы бедра и запястья обычно являются результатом падения, но переломы позвонков могут развиться коварно после незначительной травмы. У больного боли в спине, кифоз и потеря роста.

Рак кости

Эпидемиология и этиология

Первичные злокачественные опухоли костей встречаются редко. Чаще всего они возникают у детей и молодых людей. Остеосаркома является наиболее частой из злокачественных опухолей костей. Чаще всего он наблюдается на втором десятилетии жизни, а у пожилых людей может быть вторичным по отношению к заболеванию костей (болезнь Педжета). Саркома Юинга также чаще наблюдается у детей с деструктивными изменениями таза или длинных костей. Злокачественные опухоли, происходящие из хряща (хондросаркома), могут возникать во многих участках хряща. У взрослых злокачественные поражения костей часто являются метастатическими (т. е. первичное злокачественное заболевание находится где-то еще в организме).

Большинство злокачественных первичных опухолей не имеют известной этиологии. Однако болезнь Педжета кости, остеомиелит, остеонекроз и радиационное поражение были связаны со злокачественной трансформацией. Метастазы в кости часто встречаются при первичном раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почки или щитовидной железы.

Признаки и симптомы

Боль, ограничение движений и отек присутствуют у пациентов с остеосаркомой. В дополнение к боли в костях у пациентов с саркомой Юинга часто наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание и озноб. Хондросаркомы могут вызывать различные симптомы в зависимости от локализации опухоли и ее гистологических особенностей.

Остеомиелит

Эпидемиология и этиология

Остеомиелит — это инфекция костей, обычно бактериальная, но может быть грибковой или вирусной. У здорового человека остеомиелит встречается редко, но у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет или ревматоидный артрит, инфекция в организме может распространяться с током крови или путем прямого проникновения в кости. У детей наиболее благоприятным местом для распространения является диафиз длинных костей, но у взрослых инфекция часто локализуется в позвоночнике. Очаг, из которого инфекция может распространяться током крови или прямой инвазией, проникающая или тупая травма, предшествующая ортопедическая операция (установка протеза) — все это может осложниться остеомиелитом.

Признаки и симптомы

Острая инфекция длинных костей связана с лихорадкой, ознобом и болью в костях. Остеомиелит позвоночника может вызывать более расплывчатые симптомы с прогрессирующей болью и субфебрилитетом. Инфекции вокруг протеза вызывают боль и болезненность при движении оперированного сустава.

Назад