Рак почки

эпидемиология

Исторически рак почки использовался для обозначения либо всех злокачественных новообразований почечной системы (почечно-клеточный рак (ПКР), МКБ-9 189.0; почечной лоханки, МКБ-9 189.1, и мочеточника, МКБ-9 189.2), либо только ПКР. Эта категоризация привела к некоторой путанице в эпидемиологических исследованиях, что привело к необходимости тщательного изучения ранее опубликованных данных. ПКР составляет от 75 до 80% от общего числа, а остальные представляют собой преимущественно переходно-клеточные карциномы почечной лоханки и мочеточника. Разделение этих двух типов рака уместно, поскольку патогенез ПКР и переходно-клеточной карциномы совершенно различен, а эпидемиологические факторы риска различны, как и признаки и симптомы этих двух заболеваний. Этот раздел посвящен RCC.

Основным выявленным фактором риска рака почки является курение табака, за которым следуют предполагаемые, но плохо определенные профессиональные факторы риска и факторы риска окружающей среды. Подсчитано, что отказ от курения табака снизит заболеваемость раком почки на 30-40% в промышленно развитых странах, но профессиональные детерминанты ПКР точно не установлены. Популяционный атрибутивный риск, связанный с профессиональным воздействием, оценивается в диапазоне от нуля, на основе признанного канцерогенеза, до 21%, на основе многоцентрового многоцентрового исследования случай-контроль в Монреале, Канада. Ранние биомаркеры эффекта в сочетании с биомаркерами воздействия должны помочь в прояснении важных факторов риска. Эпидемиологические исследования показали, что несколько профессий и отраслей связаны с повышенным риском рака почки. Однако, за возможным исключением веществ, используемых в химической чистке, и воздействия при переработке нефти, имеющиеся данные не согласуются друг с другом. Статистический анализ эпидемиологических данных о воздействии в отношении биомаркеров восприимчивости и эффекта прояснит дополнительные этиологические причины.

Несколько эпидемиологических исследований связывают определенные отрасли, профессии и профессиональные воздействия с повышенным риском почечно-клеточного рака. Картина, вытекающая из этих исследований, не является полностью последовательной. Нефтепереработка, полиграфия, химчистка и вождение грузовика являются примерами профессий, связанных с повышенным риском рака почки. У фермеров обычно снижается риск ПКР, но датское исследование связывает длительное воздействие инсектицидов и гербицидов с почти четырехкратным увеличением риска ПКР. Этот вывод требует подтверждения независимыми данными, включая уточнение возможной причинно-следственной связи. Другие продукты, предположительно связанные с ПКР, включают: различные производные углеводородов и растворители; продукты нефтепереработки; нефтепродукты, гудрон и пековые продукты; бензиновый выхлоп; реактивное топливо; выбросы реактивных и дизельных двигателей; соединения мышьяка; кадмий; соединения хрома (VI); неорганические соединения свинца; и асбест. Эпидемиологические исследования связывают воздействие паров бензина на рабочем месте с риском рака почки, некоторые в зависимости от дозы, явление, наблюдаемое у самцов крыс при воздействии паров неэтилированного бензина. Эти выводы приобретают некоторый потенциальный вес, учитывая широко распространенное воздействие паров бензина на АЗС и недавний рост заболеваемости раком почек. Бензин представляет собой сложную смесь углеводородов и присадок, в том числе бензол, известный как канцероген для человека.

Риск рака почки не всегда связан с социальным классом, хотя повышенный риск иногда был связан с более высоким социально-экономическим статусом. Однако в некоторых популяциях наблюдался обратный градиент, а в других не проявлялось четкой закономерности. Возможно, эти вариации могут быть связаны с образом жизни. Исследования с мигрантами показывают изменение риска ПКР в зависимости от уровня населения принимающей страны, что позволяет предположить, что факторы окружающей среды играют важную роль в развитии этого злокачественного новообразования.

За исключением нефробластомы (опухоль Вильмса), которая является раком детского возраста, рак почки обычно возникает после 40 лет. По оценкам, в 127,000 г. во всем мире было зарегистрировано 1.7 1985 новых случаев рака почки (включая ПКР и переходно-клеточную карциному (ПКР) почечной лоханки и мочеточника), что составляет 1985% от общей заболеваемости раком в мире. Заболеваемость раком почки различается среди населения. . Сообщается о высоких показателях как для мужчин, так и для женщин в Северной Америке, Европе, Австралии и Новой Зеландии; низкие показатели в Меланезии, средней и восточной Африке и юго-восточной и восточной Азии. Заболеваемость раком почки растет в большинстве западных стран, но в некоторых остается на прежнем уровне. Стандартизированная по возрасту заболеваемость раком почки в XNUMX г. была самой высокой в ​​Северной Америке и Западной, Северной и Восточной Европе, а самой низкой в ​​Африке, Азии (за исключением японских мужчин) и Тихоокеанском регионе. Рак почки чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и входит в десятку наиболее частых онкологических заболеваний в ряде стран.

Переходно-клеточная карцинома (TCC) почечной лоханки связана с такими же этиологическими агентами, как и рак мочевого пузыря, включая хроническую инфекцию, камни и анальгетики, содержащие фенацетин. Балканская нефропатия, медленно прогрессирующая, хроническая и фатальная нефропатия, распространенная в балканских странах, связана с высокой частотой опухолей почечной лоханки и мочеточника. Причины балканской нефропатии неизвестны. Чрезмерное воздействие охратоксина А, который считается потенциально канцерогенным для человека, связывают с развитием балканской нефропатии, однако нельзя исключать роль других нефротоксических агентов. Охратоксин А представляет собой токсин, вырабатываемый грибами, который можно найти во многих продуктах питания, особенно в злаках и продуктах из свинины.

Скрининг и диагностика рака почки

Признаки и симптомы ПКР различаются у разных пациентов, вплоть до стадии появления метастазов. Из-за расположения почек и подвижности смежных органов по отношению к расширяющейся массе эти опухоли часто бывают очень большими на момент клинического обнаружения. Хотя гематурия является первичным симптомом ПКР, кровотечение возникает поздно по сравнению с переходно-клеточными опухолями из-за внутрипочечной локализации ПКР. ПКР считался «мечтой врача», но «проклятием хирурга» из-за интересного сочетания симптомов, связанных с паранеопластическими синдромами. Сообщалось о веществах, увеличивающих количество эритроцитов, кальции и факторах, имитирующих аномальную функцию надпочечников, а также о массе живота, потере веса, усталости, боли, анемии, аномальной функции печени и гипертонии. Компьютерная аксиальная томография (КТ) брюшной полости и УЗИ назначаются врачами все чаще, поэтому, по оценкам, 20% ПКР диагностируются случайно в результате оценки других медицинских проблем.

Клиническая оценка случая почечно-клеточного рака состоит из физического осмотра для выявления образования на боку, которое встречается у 10% пациентов. Рентген почки с контрастом может очертить почечную массу, а солидный или кистозный характер обычно уточняется с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Опухоли сильно васкуляризированы и имеют характерный вид при введении в артерию рентгеноконтрастного вещества. Артериографию проводят для эмболизации опухоли, если она очень большая, или для определения артериального кровоснабжения, если предполагается резекция почки. Тонкоигольная аспирация может быть использована для отбора образцов с подозрением на почечно-клеточный рак.

Локализованные опухоли почечно-клеточного рака удаляют хирургическим путем вместе с регионарными лимфатическими узлами, и при оперативном вмешательстве важна ранняя перевязка артерии и вены. Симптоматическое состояние пациента может быть улучшено за счет удаления больших или кровоточащих опухолей с метастазами, но это не улучшает выживаемость. При метастатических опухолях локальный контроль боли может быть достигнут с помощью лучевой терапии, но лечением выбора при метастатическом заболевании являются модификаторы биологического ответа (интерлейкин-2 или α-интерферон), хотя химиотерапия иногда используется отдельно или в сочетании с другими методами лечения.

Такие маркеры, как ген рака на хромосоме 3, наблюдаемый в семьях с раком и при болезни фон Гиппеля-Линдау, могут служить биомаркерами восприимчивости. Несмотря на то, что сообщалось об антигенах онкомаркеров при ПКР, в настоящее время нет надежного способа их обнаружения в моче или крови с адекватной чувствительностью и специфичностью. Низкая распространенность этого заболевания среди населения в целом требует высокой специфичности и чувствительности теста для раннего выявления заболевания. Профессиональные группы риска потенциально могут быть обследованы с помощью ультразвука. Оценка этой опухоли остается сложной задачей как для ученых, молекулярных эпидемиологов, так и для клиницистов.

Рак мочевого пузыря

эпидемиология

Более 90% случаев рака мочевого пузыря в Европе и Северной Америке являются переходно-клеточными карциномами (TCC). Плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома составляют 5 и 1%, соответственно, рака мочевого пузыря в этих регионах. Распределение гистопатологических типов рака мочевого пузыря разительно отличается в таких регионах, как Ближний Восток и Африка, где рак мочевого пузыря связан с шистосомальной инфекцией. Например, в Египте, где шистосомоз является эндемичным заболеванием, а рак мочевого пузыря является основной онкогенной проблемой, наиболее распространенным типом является плоскоклеточная карцинома, но заболеваемость ПКР увеличивается с ростом распространенности курения сигарет. Последующее обсуждение сосредоточено на TCC.

Рак мочевого пузыря продолжает оставаться заболеванием, имеющим большое значение. В 3.5 г. на его долю приходилось около 1980% всех злокачественных новообразований в мире. В 1985 г. рак мочевого пузыря занимал 11-е место по частоте в глобальном масштабе, занимая восьмое место среди наиболее частых видов рака среди мужчин, с ожидаемым в общей сложности 243,000 45 новых случаев. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие жизни, и во всем мире соотношение мужчин и женщин составляет примерно три к одному. Заболеваемость увеличивается почти во всех группах населения в Европе, особенно среди мужчин. В Дании, где ежегодные показатели заболеваемости являются одними из самых высоких в мире и составляют 100,000 случаев на 12 100,000 мужчин и 8 случаев на 9 5 женщин, в последнее время отмечается дальнейший рост заболеваемости на XNUMX–XNUMX% каждые XNUMX лет. В Азии очень высокие показатели среди китайцев в Гонконге неуклонно снижались, но у обоих полов заболеваемость раком мочевого пузыря по-прежнему намного выше, чем где-либо в Азии, и более чем в два раза выше, чем у китайцев в Шанхае или Сингапуре. Уровень заболеваемости раком мочевого пузыря среди китайцев на Гавайях также высок.

Курение сигарет является единственным наиболее важным этиологическим фактором рака мочевого пузыря, а профессиональные воздействия занимают второе место. Было подсчитано, что табак является причиной одной трети всех случаев рака мочевого пузыря за пределами регионов, где распространена шистосомальная инфекция. Число случаев рака мочевого пузыря, связанных с курением табака в 1985 г., оценивается более чем в 75,000 50 случаев во всем мире и может составлять 4% случаев рака мочевого пузыря в западном населении. Тот факт, что у всех людей, которые курят в одинаковом количестве, не развивается рак мочевого пузыря с одинаковой скоростью, предполагает, что генетические факторы играют важную роль в контроле предрасположенности. Два ароматических амина, 2-аминобифенил и XNUMX-нафтиламин, являются канцерогенами, связанными с курением сигарет; они обнаруживаются в более высоких концентрациях в «черном табаке» (воздушной сушки), чем в «смесь табака» (дымовой сушки). Пассивное курение увеличивает количество аддуктов в крови, и доза-реакция образования аддуктов коррелирует с повышенным риском рака мочевого пузыря. Более высокие уровни образования аддуктов наблюдались у курильщиков сигарет с медленным ацетилированием по сравнению с быстрыми ацетилаторами, что позволяет предположить, что генетически унаследованный статус ацетилирования может быть важным биомаркером восприимчивости. Более низкая заболеваемость раком мочевого пузыря у чернокожих по сравнению с представителями белой расы может быть связана с конъюгацией канцерогенных метаболических промежуточных продуктов с сульфотрансферазами, которые продуцируют электрофилы. Детоксицированные фенольные сульфаты могут защитить уротелий. Сообщается, что активность сульфотрансфераз печени для N-гидроксиариламинов выше у чернокожих, чем у белых. Это может привести к уменьшению количества свободных N-гидроксиметаболитов, которые действуют как канцерогены.

Профессиональный рак мочевого пузыря является одним из самых ранних известных и хорошо задокументированных профессиональных онкологических заболеваний. Первый выявленный случай профессионального рака мочевого пузыря появился примерно через 20 лет после начала производства синтетических красителей в Германии. За последние 25 лет было выявлено множество других профессий, связанных с профессиональным риском развития рака мочевого пузыря. Профессиональные воздействия могут способствовать возникновению до 20% случаев рака мочевого пузыря. Профессионально подверженные воздействию рабочие включают тех, кто работает с каменноугольным пеком, газификацией угля и производством каучука, алюминия, аурамина и пурпурного цвета, а также парикмахерами и парикмахерами. Было показано, что ароматические амины вызывают рак мочевого пузыря у рабочих во многих странах. Среди химических веществ этого класса выделяются 2-нафтиламин, бензидин, 4-нитробифенил и 3,3r'-дихлорбензидин. Два других ароматических амина, 4,4´-метилендианилин (MDA) и 4,4´-метилен-бис-2-хлоранилин (MOCA), являются одними из наиболее широко используемых подозреваемых канцерогенов мочевого пузыря. Другие канцерогены, связанные с промышленным воздействием, в значительной степени не определены; однако ароматические амины часто присутствуют на рабочем месте.

Скрининг и диагностика рака мочевого пузыря

Скрининг рака мочевого пузыря продолжает привлекать внимание в поисках возможности диагностировать рак мочевого пузыря до того, как он станет симптоматическим и, по-видимому, менее поддающимся радикальному лечению. Цитологическое исследование мочи и анализ мочи на гематурию считаются кандидатами на скрининговые тесты. Ключевой вопрос для скрининга заключается в том, как определить группы высокого риска, а затем отдельных лиц в этих группах. Эпидемиологические исследования выявляют группы риска, в то время как биомаркеры потенциально выявляют отдельных лиц внутри групп. В целом, профессиональный скрининг рака мочевого пузыря с тестом на гематурию и цитологическим исследованием по Папаниколау оказался неэффективным.

Улучшенное обнаружение рака мочевого пузыря может быть возможно с помощью 14-дневного теста Hemastick, описанного Мессингом и его коллегами. Положительный тест наблюдался хотя бы один раз у 84% из 31 больного раком мочевого пузыря не менее чем за 2 мес до цистоскопической диагностики заболевания. Этот тест страдает от ложноположительных результатов от 16 до 20%, при этом у половины этих пациентов нет урологических заболеваний. Низкая стоимость может сделать этот тест полезным в двухуровневом скрининге в сочетании с биомаркерами и цитологией (Waples and Messing 1992).

В недавнем исследовании моноклональное антитело DD23 с использованием количественного анализа флуоресцентных изображений выявило рак мочевого пузыря в эксфолиированных уроэпителиальных клетках. Чувствительность 85% и специфичность 95% были достигнуты в смеси переходно-клеточных карцином низкой и высокой степени злокачественности, включая опухоли TaT1. Опухолеассоциированный антиген М344 в сочетании с плоидностью ДНК имел чувствительность, приближающуюся к 90%.

Недавние исследования показывают, что сочетание биомаркеров с тестированием на гематурию может быть лучшим подходом. Перечень применений количественной флуоресцентной цитологии мочи в сочетании с биомаркерами представлен в таблице 1. Генетические, биохимические и морфологические ранние клеточные изменения, связанные с предраковыми состояниями, подтверждают концепцию о том, что индивидуумы, подверженные риску, могут быть идентифицированы за годы до развития явных клинических проявлений. злокачественность. Биомаркеры восприимчивости в сочетании с биомаркерами эффекта обещают выявлять лиц, подверженных риску, с еще более высокой точностью. Эти достижения стали возможными благодаря новым технологиям, способным количественно оценивать фенотипические и генотипические молекулярные изменения на уровне отдельных клеток, что позволяет выявлять лиц, подверженных риску. Оценка индивидуального риска облегчает стратифицированный экономически эффективный мониторинг выбранных групп для целенаправленной химиопрофилактики.

Таблица 1. Применение цитологии мочи

Обнаружение СНГ¹ и рак мочевого пузыря

Мониторинг хирургической терапии:

Мониторинг мочевого пузыря после ТУР²
Мониторинг верхних мочевыводящих путей
Мониторинг остатка уретры
Мониторинг отведения мочи

Мониторинг внутрипузырной терапии

Выбор внутрипузырной терапии

Мониторинг эффекта лазеротерапии

Оценка пациентов с гематурией

Установление необходимости цистоскопии

Скрининг групп высокого риска:
Группы профессионального облучения
Группы, злоупотребляющие наркотиками, подвержены риску рака мочевого пузыря

Критерии принятия решения для:
цистэктомия
Сегментарная резекция мочеточника по сравнению с нефроуретерэктомией

Другие показания:
Обнаружение пузырно-кишечного свища
Экстраурологические опухоли, прорастающие в мочевыводящие пути
Определение эффективных химиопрофилактических средств
Мониторинг эффективности химиотерапии

¹ CIS, карцинома in situ.

² ТУР, трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря.
Источник: Hemstreet et al. 1996.

Признаки и симптомы рака мочевого пузыря сходны с таковыми при инфекции мочевыводящих путей и могут включать боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание и появление клеток крови и гноя в моче. Поскольку симптомы инфекции мочевыводящих путей могут предвещать опухоль мочевого пузыря, особенно когда они связаны с массивной гематурией у пожилых пациентов, необходимо подтверждение присутствия бактерий и острая осведомленность лечащего врача. Любой пациент, получающий лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей, которая не проходит сразу, должен быть направлен к специалисту-урологу для дальнейшего обследования.

Диагностическая оценка рака мочевого пузыря сначала требует внутривенной пиелографии (ВВП), чтобы исключить заболевание верхних путей в почечной лоханке или мочеточниках. Подтверждение рака мочевого пузыря требует осмотра мочевого пузыря с помощью света (цистоскопа) с несколькими биопсиями, выполненными освещенным инструментом через уретру, чтобы определить, является ли опухоль неинвазивной (например, папиллярной или CIS) или инвазивной. Случайные биопсии мочевого пузыря и предстательной железы уретры помогают определить полевую канцеризацию и полевые изменения. Пациенты с неинвазивным заболеванием требуют тщательного наблюдения, поскольку они подвержены риску последующих рецидивов, хотя прогрессирование стадии и степени встречается редко. Пациенты с раком мочевого пузыря, который уже является высокодифференцированным или инвазивным в собственную пластинку, имеют столь же высокий риск рецидива, но прогрессирование стадии гораздо более вероятно. Таким образом, они обычно получают внутрипузырные инстилляции иммуно- или химиотерапевтических агентов после трансуретральной резекции. Пациенты с опухолями, проникающими в собственную мышечную оболочку или за ее пределы, с гораздо большей вероятностью уже имеют метастазы, и их редко можно лечить консервативными методами. Однако даже при тотальной цистэктомии (стандартная терапия рака мочевого пузыря с прорастанием мышц) от 20 до 60% в конечном итоге умирают от болезни, почти всегда из-за метастазирования. Когда на момент постановки диагноза присутствуют регионарные или дистальные метастазы, 5-летняя выживаемость снижается до 35 и 9% соответственно, несмотря на агрессивное лечение. Системная химиотерапия при метастатическом раке мочевого пузыря улучшается: частота полного ответа составляет 30%. Недавние исследования показывают, что химиотерапия перед цистэктомией может улучшить выживаемость у отдельных пациентов.

Стадирование рака мочевого пузыря предсказывает биологический потенциал прогрессирования, метастазирования или рецидива в 70% случаев. Для определения стадии рака мочевого пузыря обычно требуется компьютерная томография, чтобы исключить метастазы в печень, радиоизотопное сканирование костей, чтобы исключить распространение рака на кости, и рентгенография грудной клетки или компьютерная томография, чтобы исключить метастазы в легкие. Продолжается поиск биомаркеров в опухоли и области рака мочевого пузыря, которые позволят предсказать, какие опухоли будут метастазировать или рецидивировать. Доступность эксфолиированных клеток мочевого пузыря в образцах мочи указывает на перспективность использования биомаркеров для мониторинга рецидивов и для профилактики рака.

Назад