Оплачиваемая занятость среди женщин растет во всем мире. Например, почти 70% женщин в Соединенных Штатах работают вне дома в основном детородном возрасте (в возрасте от 20 до 34 лет). Кроме того, с 1940-х годов наблюдается почти линейная тенденция в производстве синтетических органических химических веществ, что создает более опасную среду для беременных работниц и их потомства.

В конечном счете, репродуктивный успех пары зависит от тонкого физико-химического баланса внутри и между отцом, матерью и плодом. Метаболические изменения, происходящие во время беременности, могут увеличить воздействие опасных токсикантов как на женщину, так и на женщину. Эти метаболические изменения включают увеличение легочной абсорбции, увеличение сердечного выброса, замедленное опорожнение желудка, усиление перистальтики кишечника и увеличение жировых отложений. Как показано на рисунке 1, экспозиция плода может оказывать различные эффекты в зависимости от фазы развития — раннего или позднего эмбриогенеза или фетального периода.

Рисунок 1. Последствия материнского воздействия токсикантов на потомство.

Время транспортировки оплодотворенной яйцеклетки до имплантации составляет от двух до шести дней. На этой ранней стадии эмбрион может подвергаться воздействию химических соединений, проникающих в жидкости матки. Абсорбция ксенофобных соединений может сопровождаться дегенеративными изменениями, изменением профиля бластоцистных белков или невозможностью имплантации. Обида в этот период с большой вероятностью может привести к самопроизвольному аборту. Основываясь на экспериментальных данных, считается, что эмбрион довольно устойчив к тератогенному воздействию на этой ранней стадии, поскольку клетки еще не инициировали сложную последовательность химической дифференцировки.

Период позднего эмбриогенеза характеризуется дифференцировкой, мобилизацией и организацией клеток и тканей в зачатки органов. Ранний патогенез может вызвать гибель клеток, нарушение клеточного взаимодействия, снижение биосинтеза, нарушение морфогенетического движения, механическое разрушение, спайки или отек (Paul 1993). Опосредующие факторы, определяющие восприимчивость, включают путь и уровень воздействия, характер воздействия и генотип плода и матери. Внешние факторы, такие как дефицит питательных веществ или аддитивные, синергетические или антагонистические эффекты, связанные с многократным воздействием, могут дополнительно влиять на реакцию. Неблагоприятные реакции на позднем эмбриогенезе могут привести к самопроизвольному аборту, грубым структурным дефектам, потере плода, задержке роста или аномалиям развития.

Плодный период длится от эмбриогенеза до рождения и определяется как начало от 54 до 60 дней беременности, при этом зачаток имеет длину от макушки до ромба 33 мм. Различие между эмбриональным и плодным периодами несколько условно. Плодный период характеризуется ростом, гистогенезом и функциональным созреванием. Токсичность может проявляться уменьшением размера и количества клеток. Мозг по-прежнему чувствителен к травмам; миелинизация является неполной до момента рождения. Задержка роста, функциональные дефекты, прерывание беременности, поведенческие эффекты, транслацентарный канцерогенез или смерть могут быть результатом токсичности во внутриутробном периоде. В этой статье обсуждаются биологические, социологические и эпидемиологические последствия воздействия окружающей среды/профессиональной среды на мать.

Эмбриональная/фетальная потеря

Стадии развития зиготы, определяемые в днях после овуляции (DOV), переходят от стадии бластоцисты на 15–20-й день (от одного до шести DOV), с имплантацией, происходящей на 20 или 21 день (шесть или семь DOV), до эмбриональный период с 21-го по 62-й день (с семи по 48-й ДОВ) и фетальный период с 63-го дня (49+ ДОВ) до обозначенного периода жизнеспособности, составляющий от 140 до 195 дней. Оценки вероятности прерывания беременности на одной из этих стадий зависят как от определения потери плода, так и от метода измерения этого события. Существуют значительные различия в определении ранней и поздней потери плода, начиная с конца 20-й недели и заканчивая 28-й неделей. Определения внутриутробной и младенческой смерти, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (1977 г.), перечислены в таблице 1. В Соединенных Штатах гестационный возраст, устанавливающий нижний предел мертворождения, в настоящее время широко признан равным 20 неделям.

Таблица 1. Определение потери плода и младенческой смерти

Источник: Всемирная организация здравоохранения, 1977 г.

Поскольку большинство абортированных на ранних сроках плодов имеют хромосомные аномалии, было высказано предположение, что в исследовательских целях следует проводить более тонкое различие — между ранней потерей плода, до 12 недель беременности, и более поздней потерей плода (Källén, 1988). При изучении поздних потерь плода также может быть уместно включить раннюю неонатальную смертность, поскольку причины могут быть схожими. ВОЗ определяет раннюю неонатальную смертность как смерть младенца в возрасте семи дней или младше, а позднюю неонатальную смерть — как смерть в возрасте от 29 до XNUMX дней. В исследованиях, проведенных в развивающихся странах, важно различать дородовую и интранатальную смертность. Из-за проблемных родов интранатальная смертность составляет большую часть мертворождений в менее развитых странах.

В обзоре Kline, Stein и Susser (1989) девяти ретроспективных или поперечных исследований частота потерь плода до 20 недель беременности варьировала от 5.5 до 12.6%. Когда определение было расширено, чтобы включить потери до 28 недель беременности, частота потерь плода варьировала от 6.2 до 19.6%. Однако частота потери плода среди клинически признанных беременностей в четырех проспективных исследованиях имела относительно узкий диапазон от 11.7 до 14.6% для гестационного периода до 28 недель. Этот более низкий показатель, наблюдаемый в проспективном, по сравнению с ретроспективным или поперечным исследованиями, может быть связан с различиями в основных определениях, неправильным определением искусственных абортов как спонтанных или неправильной классификацией задержек или обильных менструаций как потери плода.

При включении скрытых абортов или ранних «химических» потерь, определяемых по повышенному уровню хорионического гонадотрохина человека (ХГЧ), общая частота самопроизвольных абортов резко возрастает. В исследовании с использованием методов ХГЧ частота постимплантационной субклинической потери оплодотворенных яйцеклеток составила 22% (Wilcox et al., 1988). В этих исследованиях ХГЧ в моче измеряли с помощью иммунорадиометрического анализа с использованием детектирующих антител. В анализе, первоначально использованном Уилкоксом, использовалось ныне исчезнувшее высокоаффинное поликлональное кроличье антитело. В более поздних исследованиях использовались неисчерпаемые моноклональные антитела, для повторных образцов которых требуется менее 5 мл мочи. Ограничивающим фактором для использования этих анализов в профессиональных полевых исследованиях являются не только стоимость и ресурсы, необходимые для координации сбора, хранения и анализа образцов мочи, но и необходимость большого количества людей. В исследовании ранней потери беременности у женщин, подвергавшихся воздействию терминалов с видеодисплеями (ВДТ), было обследовано около 7,000 женщин, чтобы получить доступную популяцию из 700 женщин. Эта потребность в десятикратном увеличении численности населения для получения адекватной выборки связана с сокращением доступного числа женщин из-за неприемлемости из-за возраста, бесплодия и охвата исключительно женщин, которые либо не используют противозачаточные средства, либо относительно неэффективные формы контрацепции. .

В более традиционных профессиональных исследованиях для выявления самопроизвольных абортов использовались зарегистрированные или анкетные данные. Зарегистрированные источники данных включают статистику естественного движения населения и записи больниц, частных врачей и амбулаторных клиник. Использование систем регистрации идентифицирует только часть всех потерь плода, в основном те, которые происходят после начала дородового ухода, как правило, после двух-трех пропущенных менструаций. Анкетные данные собираются по почте или в ходе личных или телефонных интервью. Опрос женщин для получения репродуктивного анамнеза позволяет получить более полную документацию обо всех признанных потерях. Вопросы, которые обычно включают в репродуктивный анамнез, включают все исходы беременности; дородовой уход; семейный анамнез неблагоприятных исходов беременности; семейная история; пищевой статус; вес повторной беременности; рост; увеличение веса; употребление сигарет, алкоголя и лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта; состояние здоровья матери во время и до беременности; и воздействие дома и на рабочем месте физических и химических агентов, таких как вибрация, радиация, металлы, растворители и пестициды. Данные интервью о самопроизвольных абортах могут быть достоверным источником информации, особенно если анализ включает аборты на сроке восемь недель или позже, а также те, которые произошли в течение последних 10 лет.

Основные физические, генетические, социальные факторы и факторы окружающей среды, связанные с самопроизвольным абортом, обобщены в таблице 2. Чтобы гарантировать, что наблюдаемая взаимосвязь между воздействием и эффектом не является следствием смешанной связи с другим фактором риска, важно определить факторы риска, которые может быть связано с интересующим результатом. Состояния, связанные с потерей плода, включают сифилис, краснуху, инфекции миколазмы половых органов, простой герпес, инфекции матки и общую гипертермию. Одним из наиболее важных факторов риска клинически распознанного самопроизвольного аборта является беременность в анамнезе, закончившаяся гибелью плода. Более высокая степень тяжести связана с повышенным риском, но это может быть связано с самопроизвольным абортом в анамнезе. Существуют противоречивые интерпретации степени тяжести как фактора риска из-за ее связи с возрастом матери, репродуктивным анамнезом и неоднородностью женщин с разным уровнем тяжести. Частота самопроизвольных абортов выше у женщин моложе 16 и старше 36 лет. После поправки на тяжесть и невынашивание беременности в анамнезе было показано, что у женщин старше 40 лет риск потери плода в два раза выше, чем у более молодых женщин. Повышенный риск для пожилых женщин был связан с увеличением числа хромосомных аномалий, особенно трисомии. Недавно были рассмотрены возможные опосредованные мужчинами эффекты, связанные с потерей плода (Savitz, Sonnerfeld and Olshaw, 1994). Была показана более сильная связь с воздействием на отца ртути и анестезирующих газов, а также наводящая на размышления, но непоследовательная связь с воздействием свинца, производства каучука, отдельных растворителей и некоторых пестицидов.

Таблица 2. Факторы, связанные с малым весом для гестационного возраста и потерей плода

Статус занятости может быть фактором риска независимо от конкретной физической или химической опасности и может искажать оценку профессионального воздействия и самопроизвольного аборта. Некоторые исследователи предполагают, что женщины, которые продолжают работать, с большей вероятностью имеют неблагоприятный анамнез беременности и, как следствие, могут продолжать работать; другие считают, что эта группа по своей природе является более подходящей подгруппой населения из-за более высоких доходов и лучшего дородового ухода.

Врожденные аномалии

В течение первых 60 дней после зачатия развивающийся младенец может быть более чувствителен к ксенобиотическим токсикантам, чем на любой другой стадии жизненного цикла. Исторически сложилось так, что терата и врожденные пороки развития относились к структурным дефектам, повторяющимся при рождении, которые могут быть грубыми или микроскопическими, внутренними или внешними, наследственными или ненаследственными, единичными или множественными. Однако врожденная аномалия в более широком смысле определяется как включающая аномальное поведение, функцию и биохимию. Пороки развития могут быть одиночными или множественными; хромосомные дефекты обычно вызывают множественные дефекты, тогда как изменения одного гена или воздействие факторов окружающей среды могут вызывать либо одиночные дефекты, либо синдром.

Частота пороков развития зависит от статуса плода — живорождение, самопроизвольный аборт, мертворождение. В целом частота аномалий при самопроизвольных абортах составляет примерно 19%, что в десять раз больше, чем у живорожденных (Sheard, Fantel and Fitsimmons 1989). Среди мертворожденных плодов с массой тела более 32 г выявлено 500% аномалий. Частота серьезных дефектов у живорожденных составляет около 2.24% (Nelson and Holmes, 1989). Распространенность мелких дефектов колеблется от 3 до 15% (в среднем около 10%). Врожденные аномалии связаны с генетическими факторами (10.1%), многофакторным наследованием (23%), маточными факторами (2.5%), близнецами (0.4%) или тератогенами (3.2%). Причины остальных дефектов неизвестны. Частота пороков развития примерно на 41% выше у мальчиков, чем у девочек, что объясняется значительно более высокой частотой аномалий мужских половых органов.

Одной из проблем при изучении пороков развития является решение о том, как сгруппировать дефекты для анализа. Аномалии можно классифицировать по нескольким параметрам, включая серьезность (большая, незначительная), патогенез (деформация, разрушение), ассоциированные или изолированные, анатомические по системе органов и этиологические (например, хромосомные дефекты, дефекты одного гена или индуцированные тератогенами). Часто все пороки развития объединяются или комбинация основывается либо на больших, либо на малых категориях. Серьезный порок развития может быть определен как порок, который приводит к смерти, требует хирургического вмешательства или лечения или представляет собой существенный физический или психологический недостаток. Основанием для объединения аномалий в большие группы является то, что большинство из них возникают примерно в одно и то же время в ходе органогенеза. Таким образом, при сохранении больших размеров выборки общее количество случаев увеличивается с сопутствующим увеличением статистической мощности. Однако, если эффект воздействия специфичен для определенного типа порока развития (например, центральной нервной системы), такая группировка может маскировать эффект. В качестве альтернативы пороки развития могут быть сгруппированы по системам органов. Хотя этот метод может быть усовершенствованием, в классе могут преобладать определенные дефекты, такие как варусная деформация стоп в опорно-двигательном аппарате. При наличии достаточно большой выборки оптимальным подходом является разделение дефектов на эмбриологически или патогенетически однородные группы (Källén 1988). Следует рассмотреть вопрос об исключении или включении определенных пороков развития, таких как те, которые, вероятно, вызваны хромосомными дефектами, аутосомно-доминантными состояниями или аномалиями внутриутробного развития. В конечном счете, при анализе врожденных аномалий необходимо поддерживать баланс между сохранением точности и снижением статистической достоверности.

Ряд экологических и профессиональных токсикантов был связан с врожденными аномалиями у потомства. Одной из самых сильных ассоциаций является употребление матерью пищи, загрязненной метилртутью, вызывающей морфологические нарушения, нарушения центральной нервной системы и нейроповеденческие нарушения. В Японии группа случаев была связана с употреблением в пищу рыбы и моллюсков, загрязненных ртутью, полученной из сточных вод химического завода. У наиболее сильно пораженного потомства развился церебральный паралич. Употребление матерями полихлорированных бифенилов (ХБ) из загрязненного рисового масла приводило к развитию у детей ряда заболеваний, включая задержку роста, темно-коричневую пигментацию кожи, раннее прорезывание зубов, гиперплазию десен, широкий сагиттальный шов, отек лица и экзофтальм. Профессии, связанные с воздействием смесей, связаны с различными неблагоприятными последствиями. У потомства женщин, работающих в ульевой и авиационной промышленности, либо в лабораториях, либо на работах, связанных с «конверсией» или очисткой аэра, также был повышен риск дефектов центральной нервной системы, сердца и ротовой полости. У женщин, работающих на промышленных или строительных работах с неуточненным воздействием, дефекты центральной нервной системы возрастали на 50%, а у женщин, работающих на транспорте и в сфере связи, риск рождения ребенка с расщелиной ротовой полости был в два раза выше. Ветеринары представляют собой уникальную группу медицинского персонала, подвергающегося воздействию анестезирующих газов, радиации, травм от ударов животных, инсектицидов и зоонозных заболеваний. Хотя не было обнаружено различий в частоте самопроизвольных абортов или массе тела при рождении потомства между женщинами-ветеринарами и женщинами-юристами, среди ветеринаров наблюдалось значительное превышение врожденных дефектов (Schenker et al., 1990). Доступны списки известных, возможных и маловероятных тератогенов, а также компьютерные базы данных и линии риска для получения текущей информации о потенциальных тератогенах (Paul 1993). Однако оценка врожденных аномалий в профессиональной когорте особенно сложна из-за большого размера выборки, необходимой для статистической достоверности, и нашей ограниченной способности идентифицировать специфические воздействия, происходящие в течение узкого промежутка времени, в основном в первые 55 дней беременности.

Маленький для гестационного возраста

Среди многих факторов, связанных с выживанием младенцев, физическое недоразвитие, связанное с низкой массой тела при рождении (НМТ), представляет собой один из самых больших рисков. Значительная прибавка в весе плода начинается не раньше второго триместра. Контус весит 1 г в восемь недель, 14 г в 12 недель и достигает 1.1 кг в 28 недель. После этого до срока каждые шесть недель прибавляется дополнительно 1.1 кг. Нормальный новорожденный весит примерно 3,200 г в срок. Вес новорожденного зависит от скорости его роста и гестационного возраста на момент родов. О младенцах с задержкой роста говорят, что они малы для своего гестационного возраста (SGA). Если ребенок рождается раньше срока, он будет иметь уменьшенный вес, но не обязательно будет отставать в росте. Факторы, связанные с преждевременными родами, обсуждаются в другом месте, и основное внимание в данном обсуждении уделяется новорожденным с задержкой роста. Термины SGA и LBW будут использоваться взаимозаменяемо. Младенец с низкой массой тела при рождении определяется как ребенок с массой тела менее 2,500 г, очень низкая масса тела при рождении определяется как менее 1,500 г, а экстремально низкая масса тела при рождении — менее 1,000 г (ВОЗ, 1969).

При изучении причин снижения роста важно различать асимметричную и симметричную задержку роста. Асимметричная задержка роста, т. е. когда больше влияет вес, чем структура скелета, в первую очередь связана с фактором риска, действующим на поздних сроках беременности. С другой стороны, симметричная задержка роста, скорее всего, связана с этиологией, действующей на протяжении всего периода беременности (Kline, Stein and Susser, 1989). Разница в показателях между асимметричной и симметричной задержкой роста особенно очевидна при сравнении развивающихся и развитых стран. Уровень задержки роста в развивающихся странах составляет от 10 до 43% и в основном симметричен, при этом наиболее важным фактором риска является плохое питание. В развитых странах задержка роста плода обычно намного ниже, от 3 до 8%, и, как правило, носит асимметричный характер с многофакторной этиологией. Следовательно, во всем мире резко различается доля детей с низкой массой тела при рождении, определяемых как задержка внутриутробного развития, а не недоношенных. В Швеции и Соединенных Штатах эта доля составляет примерно 45 %, тогда как в развивающихся странах, таких как Индия, эта доля колеблется примерно от 79 до 96 % (Villar and Belizan, 1982).

Исследования голода в Нидерландах показали, что голодание, ограниченное третьим триместром беременности, подавляло рост плода по асимметричной схеме, при этом в первую очередь влияла масса тела при рождении, а окружность головы в наименьшей степени (Stein, Susser and Saenger, 1975). Асимметрия роста также наблюдалась в исследованиях воздействия окружающей среды. В исследовании 202 будущих матерей, проживающих в районах с высоким риском воздействия свинца, образцы материнской крови были взяты в период между шестой и 28-й неделями беременности (Борншайн, Гроте и Митчелл, 1989). Уровни свинца в крови были связаны как со снижением веса и роста при рождении, но не с окружностью головы, после поправки на другие соответствующие факторы риска, включая продолжительность беременности, социально-экономический статус и употребление алкоголя или сигарет. Обнаружение свинца в материнской крови как фактора длины при рождении было замечено исключительно у младенцев европеоидной расы. Длина тела младенцев европеоидной расы при рождении уменьшилась примерно на 2.5 см на логарифмическую единицу прироста содержания свинца в материнской крови. Особое внимание следует уделить выбору переменной результата. Если бы для исследования была выбрана только масса тела при рождении, можно было бы пропустить обнаружение влияния свинца на другие параметры роста. Кроме того, если бы кавказцы и афроамериканцы были объединены в приведенном выше анализе, можно было бы упустить дифференциальное воздействие на европеоидов, возможно, из-за генетических различий в хранении и связывающей способности свинца. Значительный смешанный эффект также наблюдался между пренатальным содержанием свинца в крови и возрастом матери, а также массой тела при рождении потомства после поправки на другие сопутствующие переменные. Полученные данные показывают, что у 30-летней женщины с предполагаемым уровнем свинца в крови около 20 мг/дл потомство весило примерно 2,500 г по сравнению с примерно 3,000 г у 20-летней женщины с аналогичным уровнем свинца. Исследователи предположили, что это наблюдаемое различие может указывать на то, что пожилые женщины более чувствительны к дополнительному вредному воздействию свинца или что пожилые женщины, возможно, имели более высокое общее бремя свинца из-за большего количества лет воздействия или более высоких уровней свинца в окружающей среде, когда они были детьми. Еще одним фактором может быть повышенное артериальное давление. Тем не менее, важный урок заключается в том, что для обнаружения более тонких эффектов воздействия на рост плода может потребоваться тщательное изучение подгрупп высокого риска по возрасту, расе, экономическому статусу, повседневным привычкам, полу потомства и другим генетическим различиям. и развитие.

Факторы риска, связанные с низкой массой тела при рождении, обобщены в Таблице 5. Социальный класс, измеряемый доходом или образованием, остается фактором риска в ситуациях, когда нет этнических различий. Другие факторы, которые могут действовать в зависимости от социального класса или расы, могут включать курение сигарет, физическую работу, дородовой уход и питание. Женщины в возрасте от 25 до 29 лет реже всего рожают детей с задержкой роста. Курение матери увеличивает риск рождения детей с низкой массой тела при рождении примерно на 200% у заядлых курильщиков. Заболевания матери, связанные с НМТ, включают аномалии плаценты, болезни сердца, вирусную пневмонию, заболевания печени, повторную экламзию, экламзию, хроническую гипертензию, увеличение веса и геремезис. Неблагоприятный анамнез беременности в виде потери плода, преждевременных родов или предшествующего маловесного ребенка увеличивает риск рождения недоношенного ребенка с низкой массой тела при рождении в два-четыре раза. Интервал между рождениями менее года утраивает риск рождения детей с низким весом при рождении. Хромосомные аномалии, связанные с аномальным ростом, включают синдром Дауна, трисомию 18 и большинство синдромов пороков развития.

Курение сигарет является одним из основных видов поведения, напрямую связанных с потомством с меньшим весом. Было показано, что курение матери во время беременности увеличивает риск рождения детей с низким весом при рождении в два-три раза и вызывает общий дефицит веса от 150 до 400 г. Никотин и монооксид углерода считаются наиболее вероятными возбудителями, поскольку оба быстро и референтно передаются через плаценту. Никотин является мощным сосудосуживающим средством, и были продемонстрированы значительные различия в размерах пупочных сосудов у курящих матерей. Уровни оксида углерода в сигаретном дыме колеблются от 20,000 60,000 до 210 XNUMX м. Угарный газ имеет сродство к гемоглобину в XNUMX раз больше, чем кислород, и из-за более низкого напряжения кислорода в артериальной крови плод особенно подвержен риску. Другие предположили, что эти эффекты связаны не с курением, а с характеристиками курильщиков. Безусловно, профессии, связанные с потенциальным воздействием угарного газа, такие как работы, связанные с кислородом и воздухом, доменными печами, ацетиленом, пивоваренными заводами, сажевыми печами, коксовыми печами, гаражами, синтезаторами органических химических веществ и нефтеперерабатывающими заводами, следует рассматривать как профессии с высоким риском для беременных работниц.

Этанол также является широко используемым и исследуемым средством, связанным с задержкой роста плода (а также с врожденными аномалиями). В проспективном исследовании 9,236 1.6 новорожденных было обнаружено, что потребление матерью алкоголя более 1978 унции в день было связано с увеличением числа мертворождений и детей с задержкой роста (Kaminski, Rumeau and Schwartz, XNUMX). Меньшая длина тела младенца и окружность головы также связаны с приемом алкоголя матерью.

При оценке возможного воздействия облучения на массу тела при рождении необходимо учитывать некоторые проблемные вопросы. преждевременные роды следует рассматривать как возможный опосредующий исход и учитывать потенциальное влияние на гестационный возраст. Кроме того, беременные с более длительным сроком гестации также имеют более длительную возможность воздействия. Если достаточное количество женщин работают на поздних сроках беременности, самое длительное кумулятивное воздействие может быть связано с самым старшим гестационным возрастом и самыми тяжелыми детьми исключительно как артефакт. Существует ряд процедур, которые можно использовать для преодоления этой проблемы, включая вариант регрессионной модели таблицы дожития Кокса, которая позволяет обрабатывать копеременные, зависящие от времени.

Другая проблема заключается в том, как определить пониженный вес при рождении. Часто исследования определяют более низкую массу тела при рождении как дихотомическую переменную, менее 2,500 г. Воздействие, однако, должно иметь очень сильный эффект, чтобы вызвать резкое снижение веса младенца. Масса тела при рождении, определенная как непрерывная переменная и проанализированная в модели множественной регрессии, более чувствительна для выявления малозаметных эффектов. Относительная нехватка значимых данных в литературе, касающихся профессионального воздействия и детей с SGA, может быть вызвана игнорированием этих проблем дизайна и анализа.

Выводы

Исследования неблагоприятных исходов беременности должны характеризовать воздействие в течение довольно узкого промежутка времени. Если женщина была переведена на другую работу или уволена с работы в критический период времени, такой как органогенез, взаимосвязь между воздействием и эффектом может сильно измениться. Таким образом, исследователь должен соблюдать высокие стандарты определения воздействия на женщину в течение критического короткого периода времени по сравнению с другими исследованиями хронических заболеваний, где ошибки в несколько месяцев или даже лет могут иметь минимальное влияние.

Задержка роста матки, врожденные аномалии и самопроизвольные аборты часто оцениваются в исследованиях профессионального воздействия. Существует более одного подхода для оценки каждого результата. Эти конечные результаты имеют важное значение для общественного здравоохранения из-за психологических и финансовых затрат. Как правило, наблюдалась ненадежность взаимосвязи между воздействием и исходом, например, при воздействии свинца, анестезирующих газов и растворителей. Из-за потенциальной ненадежности взаимосвязи воздействия и эффекта исследования должны быть спланированы для оценки нескольких конечных точек, связанных с рядом возможных механизмов.

Назад