Совмещение работы и материнства является важной проблемой общественного здравоохранения в промышленно развитых странах, где более 50% женщин детородного возраста работают вне дома. Работающие женщины, профсоюзы, работодатели, политики и клиницисты ищут способы предотвращения неблагоприятных репродуктивных исходов, вызванных работой. Женщины хотят продолжать работать во время беременности и могут даже считать советы своего врача об изменении образа жизни во время беременности чрезмерно предохраняющими и излишне ограничительными.

физиологические последствия беременности

На этом этапе было бы полезно рассмотреть некоторые физиологические последствия беременности, которые могут помешать работе.

Беременная женщина претерпевает глубокие изменения, которые позволяют ей приспособиться к потребностям плода. Большинство этих изменений связано с модификацией физиологических функций, чувствительных к изменениям позы или физической активности, — системы кровообращения, дыхательной системы и водного баланса. В результате у физически активных беременных женщин могут возникать уникальные физиологические и физиопатологические реакции.

Основные физиологические, анатомические и функциональные изменения, которым подвергаются беременные женщины (Mamelle et al., 1982):

1. Увеличение периферической потребности в кислороде, приводящее к модификации дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дыхательный объем начинает увеличиваться на третьем месяце и к концу беременности может составить до 40% значений при повторной беременности. Возникающее в результате увеличение газообмена может увеличить опасность вдыхания токсичных летучих веществ, в то время как гипервентиляция, связанная с увеличением дыхательного объема, может вызвать одышку при физической нагрузке.
2. Сердечный выброс увеличивается с самого начала беременности, в результате увеличения объема крови. Это снижает способность сердца адаптироваться к нагрузкам, а также увеличивает венозное давление в нижних конечностях, что затрудняет длительное стояние.
3. Анатомические изменения во время беременности, в том числе преувеличение дорсолюмбального лордоза, увеличение многоугольника опоры и увеличение объема живота, влияют на статическую активность.
4. Множество других функциональных модификаций происходят во время беременности. Тошнота и рвота приводят к усталости; дневная сонливость приводит к невнимательности; изменения настроения и чувство тревоги могут привести к межличностным конфликтам.
5. Наконец, интересно отметить, что ежедневные потребности в энергии во время беременности эквивалентны потребностям двух-четырех часов работы.

Из-за этих глубоких изменений профессиональные воздействия могут иметь особые последствия для беременных женщин и могут приводить к неблагоприятным исходам беременности.

Эпидемиологические исследования условий труда и преждевременных родов

Хотя существует много возможных неблагоприятных исходов беременности, мы рассматриваем здесь данные о преждевременных родах, определяемых как рождение ребенка до 37-й недели беременности. преждевременные роды связаны с низкой массой тела при рождении и значительными осложнениями для новорожденного. Это остается серьезной проблемой общественного здравоохранения и постоянно занимает внимание акушеров.

Когда мы начали исследования в этой области в середине 1980-х годов, во Франции существовала относительно сильная законодательная защита здоровья беременных женщин, и предродовой отпуск по беременности и родам должен был начинаться за шесть недель до родов. Хотя частота преждевременных родов с тех пор снизилась с 10 до 7%, похоже, она стабилизировалась. Поскольку медицинская профилактика, по-видимому, достигла предела своих возможностей, мы исследовали факторы риска, которые, вероятно, поддаются социальному вмешательству. Наши гипотезы были следующими:

• Является ли работа сама по себе фактором риска преждевременных родов?
• Связаны ли определенные профессии с повышенным риском преждевременных родов?
• Представляют ли определенные условия труда опасность для беременной женщины и плода?
• Существуют ли социальные профилактические меры, которые могли бы помочь снизить риск преждевременных родов?

Наше первое исследование, проведенное в 1977–78 гг. в двух родильных отделениях больниц, обследовало 3,400 женщин, из которых 1,900 работали во время беременности и 1,500 оставались дома (Mamelle, Laumon and Lazar, 1984). Женщин опрашивали сразу после родов и просили как можно точнее описать их домашний и рабочий образ жизни во время беременности.

Мы получили следующие результаты:

Работа как таковая

Сам факт работы вне дома нельзя рассматривать как фактор риска преждевременных родов, поскольку у женщин, оставшихся дома, частота преждевременных родов была выше, чем у женщин, работавших вне дома (7.2 против 5.8%).

Рабочие условия

Чрезмерно длинная рабочая неделя, по-видимому, является фактором риска, поскольку частота преждевременных родов регулярно увеличивалась с увеличением количества рабочих часов. Работники розничного сектора, медико-социальные работники, специализированные работники и обслуживающий персонал подвергались более высокому риску преждевременных родов, чем офисные работники, учителя, руководство, квалифицированные рабочие или начальники. Частота преждевременных родов в обеих группах составила 8.3 и 3.8% соответственно.

Таблица 1. Выявленные источники профессионального утомления

Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

Анализ задач позволил выявить пять источников профессионального утомления: осанка, работа с промышленными машинами, физическая нагрузка, умственная нагрузка и рабочая среда. Каждый из этих источников профессиональной усталости представляет собой фактор риска преждевременных родов (см. таблицы 1 и 2).

Таблица 2. Относительные риски (ОР) и показатели утомляемости при преждевременных родах

Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

Воздействие нескольких источников утомления может привести к неблагоприятным исходам беременности, о чем свидетельствует достоверное увеличение частоты преждевременных родов при увеличении количества источников утомления (табл. 3). Таким образом, 20% женщин одновременно подвергались как минимум трем источникам усталости, и частота преждевременных родов у них была в два раза выше, чем у других женщин. Профессиональная усталость и чрезмерно долгая рабочая неделя оказывают кумулятивный эффект, так что женщины, которые испытывают сильную усталость в течение длинной рабочей недели, демонстрируют еще более высокий уровень преждевременных родов. Частота преждевременных родов увеличивается, если женщина также имеет медицинский фактор риска. Таким образом, выявление профессионального утомления даже важнее, чем выявление медицинских факторов риска.

Таблица 3. Относительный риск недоношенности по ряду индексов профессиональной утомляемости

Источник: Мамель, Лаумон и Лазар, 1984 г.

Европейские и североамериканские исследования подтвердили наши результаты, и было показано, что наша шкала утомляемости воспроизводима в других исследованиях и странах.

В последующем исследовании случай-контроль, проведенном во Франции несколько лет спустя в тех же родильных отделениях (Mamelle and Munoz, 1987), только два из пяти ранее определенных индексов усталости были значимо связаны с преждевременными родами. Однако следует отметить, что женщины имели больше возможностей сидеть и отказывались от работы, требующей физических усилий, в результате профилактических мер, принятых на рабочих местах в этот период. Тем не менее шкала утомляемости оставалась предиктором преждевременных родов в этом втором исследовании.

В исследовании, проведенном в Монреале, Квебек (McDonald et al., 1988), 22,000 XNUMX беременных женщин были ретроспективно опрошены об условиях их труда. Долгая рабочая неделя, чередование сменной работы и переноска тяжестей оказали значительное влияние. Другие изученные факторы, по-видимому, не связаны с преждевременными родами, хотя, по-видимому, существует значительная связь между преждевременными родами и шкалой усталости, основанной на общем количестве источников усталости.

Во французском ретроспективном исследовании репрезентативной выборки из 5,000 беременных женщин, за исключением работы с промышленными машинами, не было обнаружено существенной связи между условиями труда и преждевременными родами (Saurel-Cubizolles and Kaminski, 1987). Однако было обнаружено, что шкала усталости, вдохновленная нашей собственной, в значительной степени связана с преждевременными родами.

В Соединенных Штатах Гомер, Бередфорд и Джеймс (1990) в историческом когортном исследовании подтвердили связь между физической нагрузкой и повышенным риском преждевременных родов. Teitelman et al. (1990) в проспективном исследовании 1,200 беременных женщин, чья работа классифицировалась как сидячая, активная или стоячая на основании описания работы, продемонстрировали связь между работой в положении стоя и преждевременными родами.

Барбара Люк и ее коллеги (в печати) провели ретроспективное исследование американских медсестер, работавших во время беременности. Используя нашу шкалу профессионального риска, она получила результаты, аналогичные нашим, а именно связь между преждевременными родами и продолжительной рабочей неделей, стоячей работой, большой рабочей нагрузкой и неблагоприятной рабочей средой. Кроме того, риск преждевременных родов был значительно выше среди женщин с сопутствующим воздействием трех или четырех источников усталости. Следует отметить, что это исследование включало более половины всех медсестер в Соединенных Штатах.

Однако сообщалось о противоречивых результатах. Это может быть связано с небольшим размером выборки (Berkowitz, 1981), различными определениями преждевременных родов (Launer et al., 1990) и классификацией условий труда на основе описания работы, а не фактического анализа рабочего места (Klebanoff, Shiono and Carey, 1990). В некоторых случаях рабочие места были охарактеризованы только на теоретической основе — например, врачом по гигиене труда, а не самими женщинами (Peoples-Shes et al., 1991). Мы считаем, что в исследованиях важно принимать во внимание субъективную усталость, то есть усталость, которую женщины описывают и испытывают.

Наконец, возможно, что отрицательные результаты связаны с проведением профилактических мероприятий. Так обстояло дело в проспективном исследовании Альборга, Бодина и Хогштедта (1990), в котором 3,900 активных шведских женщин заполнили анкету самостоятельно во время своего первого дородового визита. Единственным зарегистрированным фактором риска преждевременных родов было ношение грузов весом более 12 кг чаще, чем 50 раз в неделю, и даже тогда относительный риск 1.7 был незначительным. Сам Альборг указывает, что для беременных женщин, занятых на утомительной работе, были введены превентивные меры в виде пособия по беременности и родам и права выполнять менее утомительную работу в течение двух месяцев до наступления срока родов. Отпуска по беременности и родам были в пять раз чаще среди женщин, которые охарактеризовали свою работу как утомительную и связанную с переноской тяжестей. Альборг заключает, что эти превентивные меры могли минимизировать риск преждевременных родов.

Профилактические вмешательства: французские примеры

Достаточно ли убедительны результаты этиологических исследований для применения и оценки профилактических вмешательств? Первый вопрос, на который необходимо ответить, заключается в том, есть ли оправдание с точки зрения общественного здравоохранения для применения социальных профилактических мер, направленных на снижение частоты преждевременных родов.

Используя данные наших предыдущих исследований, мы оценили долю преждевременных родов, обусловленных профессиональными факторами. Предполагая, что уровень преждевременных родов составляет 10 % в популяции, подверженной сильному утомлению, и 4.5 % в популяции, не подвергающейся воздействию, мы оцениваем, что 21 % преждевременных родов вызваны профессиональными факторами. Таким образом, снижение профессиональной усталости может привести к устранению одной пятой всех преждевременных родов у работающих французских женщин. Это достаточное основание для проведения социальных профилактических мероприятий.

Какие профилактические меры можно применить? Результаты всех исследований позволяют сделать вывод о том, что рабочее время может быть сокращено, утомляемость может быть снижена за счет модификации рабочего места, разрешены перерывы в работе и увеличен дородовой отпуск. Доступны три эквивалентных по стоимости альтернативы:

• сокращение рабочей недели до 30 часов, начиная с 20-й недели беременности
• назначение перерыва в работе на одну неделю каждый месяц, начиная с 20-й недели беременности
• начало дородового отпуска на 28-й неделе беременности.

Здесь уместно напомнить, что французское законодательство предусматривает следующие профилактические меры для беременных:

• гарантированное трудоустройство после родов
• сокращение рабочего дня на 30-60 минут, применяемое в рамках коллективных договоров
• модификация рабочей станции в случае несовместимости с беременностью
• перерывы в работе во время беременности по назначению лечащего врача
• дородовой отпуск по беременности и родам за шесть недель до родов, еще две недели доступны в случае осложнений
• послеродовой отпуск по беременности и родам XNUMX недель.

Годичное проспективное обсервационное исследование 23,000 50 женщин, работающих в 1987 компаниях региона Рона-Аль во Франции (Bertucat, Mamelle and Munoz, 1,150), изучало влияние утомительных условий труда на преждевременные роды. За период исследования в исследуемой популяции родилось 1989 детей. Мы проанализировали изменения условий труда в связи с беременностью и связь этих изменений с преждевременными родами (Mamelle, Bertucat and Munoz, XNUMX) и обнаружили, что:

• Модификация рабочего места была реформирована только для 8% женщин.
• 33% женщин работали в обычные смены, у остальных рабочий день был сокращен на 30–60 минут.
• 50% женщин брали по крайней мере один перерыв в работе, помимо дородового отпуска по беременности и родам; усталость была причиной в одной трети случаев.
• 90% женщин прекратили работу до начала законного отпуска по беременности и родам и получили по крайней мере двухнедельный отпуск, предусмотренный в случае осложнений беременности; в половине случаев причиной была усталость.
• В целом, с учетом установленного законом периода дородового отпуска в шесть недель до наступления срока родов (с дополнительными двумя неделями, доступными в некоторых случаях), реальная продолжительность дородового отпуска по беременности и родам составляла 12 недель для этой группы женщин, работающих в изнурительных условиях.

Влияют ли эти модификации работы на исход беременности? Модификация рабочего места и небольшое сокращение рабочего дня (от 30 до 60 минут) были связаны с незначительным снижением риска преждевременных родов. Мы считаем, что дальнейшее сокращение рабочей недели имело бы больший эффект (таблица 4).

Таблица 4. Относительные риски недоношенности, связанные с изменением условий труда

¹ В сокращенной выборке 778 женщин без предшествующей или настоящей акушерской патологии.

Источник: Мамель, Бертукат и Муньос, 1989 г.

Чтобы проанализировать взаимосвязь между дородовым отпуском, перерывами в работе и преждевременными родами, необходимо различать профилактические и лечебные перерывы в работе. Это требует ограничения анализа женщинами с неосложненной беременностью. Наш анализ этой подгруппы выявил снижение частоты преждевременных родов у женщин, которые брали перерывы в работе во время беременности, но не у тех, кто брал длительный дородовой отпуск (табл. 9).

Это обсервационное исследование показало, что женщины, работающие в утомительных условиях, берут больше перерывов в работе во время беременности, чем другие женщины, и что эти перерывы, особенно если они вызваны сильной усталостью, связаны со снижением риска преждевременных родов (Mamelle, Bertucat и др.). Муньос 1989).

Выбор превентивных стратегий во Франции

Как эпидемиологи, мы хотели бы, чтобы эти наблюдения были подтверждены экспериментальными профилактическими исследованиями. Однако мы должны спросить себя, что более разумно: ждать таких исследований или рекомендовать социальные меры, направленные на предотвращение преждевременных родов, уже сейчас?

Французское правительство недавно приняло решение включить в медицинскую карту каждой беременной женщины «руководство по работе и беременности», идентичное нашей шкале усталости. Таким образом, женщины могут сами рассчитать свой показатель усталости. Если условия труда тяжелые, они могут попросить врача по гигиене труда или ответственного за охрану труда на их предприятии внести изменения, направленные на облегчение их рабочей нагрузки. В случае отказа они могут попросить своего лечащего врача назначить недели отдыха во время беременности и даже продлить дородовой отпуск по беременности и родам.

Теперь задача состоит в том, чтобы определить превентивные стратегии, которые хорошо адаптированы к законодательству и социальным условиям каждой страны. Это требует подхода экономики здравоохранения к оценке и сравнению профилактических стратегий. Прежде чем какую-либо превентивную меру можно будет считать общеприменимой, необходимо принять во внимание множество факторов. К ним относятся, конечно, эффективность, но также и низкие затраты для системы социального обеспечения, создание рабочих мест, рекомендации женщин и приемлемость для работодателей и профсоюзов.

Этот тип проблемы может быть решен с помощью многокритериальных методов, таких как метод Электры. Эти методы позволяют как классифицировать превентивные стратегии на основе каждого из ряда критериев, так и взвешивать критерии на основе политических соображений. Таким образом, особое значение можно придать низкой стоимости системы социального обеспечения или, например, возможности женщин выбирать (Mamelle et al., 1986). Хотя стратегии, рекомендуемые этими методами, различаются в зависимости от лиц, принимающих решения, и политических вариантов, эффективность всегда поддерживается с точки зрения общественного здравоохранения.

Назад