Введение

С 1980-х годов в практике гигиены труда и окружающей среды был описан новый клинический синдром, характеризующийся появлением разнообразных симптомов после воздействия низких концентраций искусственных химикатов, хотя до сих пор он не имеет общепринятого определения. Расстройство может развиться у лиц, которые пережили единичный эпизод или повторяющиеся эпизоды химической травмы, такой как отравление растворителями или пестицидами. Впоследствии многие типы загрязнителей окружающей среды в воздухе, пище или воде могут вызывать широкий спектр симптомов в дозах ниже тех, которые вызывают токсические реакции у других.

Хотя не может быть измеримого поражения конкретных органов, жалобы связаны с дисфункцией и инвалидностью. Хотя идиосинкразические реакции на химические вещества, вероятно, не являются новым явлением, считается, что множественная химическая чувствительность (МХЧ), как в настоящее время чаще всего называют этот синдром, гораздо чаще, чем в прошлом, привлекала внимание практикующих врачей со стороны пациентов. . Этот синдром достаточно распространен, чтобы вызвать существенные общественные споры о том, кто должен лечить пациентов, страдающих этим расстройством, и кто должен платить за лечение, но исследования еще не прояснили многие научные вопросы, имеющие отношение к этой проблеме, такие как ее причина, патогенез, лечение и профилактика. Несмотря на это, MCS явно встречается и вызывает значительную заболеваемость среди рабочей силы и населения в целом. Целью этой статьи является разъяснение того, что известно о нем в настоящее время, в надежде повысить его признание и управление им в условиях неопределенности.

Определение и диагностика

Хотя нет единого мнения об определении MCS, некоторые особенности позволяют отличить его от других хорошо охарактеризованных объектов. К ним относятся следующие:

• Симптомы обычно возникают после четко охарактеризованного производственного или экологического инцидента, такого как вдыхание ядовитых газов или паров или другое токсическое воздействие. Это «исходное» событие может быть единичным эпизодом, таким как воздействие распыляемого пестицида, или повторяющимся, например, частым передозировкой растворителя. Часто последствия явно провоцирующего события или событий бывают слабыми и могут без четкой демаркации сливаться в последующий синдром.

• Острые симптомы, подобные симптомам предыдущего воздействия, начинают проявляться после повторного воздействия более низких концентраций различных материалов, таких как нефтепродукты, духи и другие обычные продукты труда и быта.

• Симптомы относятся к множеству систем органов. Жалобы со стороны центральной нервной системы, такие как утомляемость, спутанность сознания и головная боль, возникают почти в каждом случае. Обычны симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.

• Как правило, очень разные агенты могут вызывать симптомы при уровнях воздействия на несколько порядков ниже принятых ПДК или рекомендаций.

• Распространены жалобы на хроническую симптоматику, такую ​​как утомляемость, когнитивные трудности, желудочно-кишечные и костно-мышечные расстройства. В некоторых случаях такие стойкие симптомы могут преобладать над реакцией на химические вещества.

• Объективное поражение органов, которое могло бы объяснить характер или интенсивность жалоб, как правило, отсутствует. У больных, обследованных во время острых реакций, может наблюдаться гипервентиляция или другие проявления избыточной активности симпатической нервной системы.

• Ни один лучше установленный диагноз не объясняет диапазон ответов или симптомов.

Хотя не каждый пациент точно соответствует критериям, каждый пункт следует учитывать при диагностике MCS. Каждое из них служит для исключения других клинических расстройств, которые могут напоминать MCS, таких как расстройство соматизации, сенсибилизация к антигенам окружающей среды (например, при профессиональной астме), поздние последствия поражения системы органов (например, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей после токсического вдыхания) или системное заболевание. заболевание (например, рак). С другой стороны, MCS не является диагнозом исключения, и исчерпывающее тестирование в большинстве случаев не требуется. Хотя существует множество вариаций, говорят, что MCS имеет узнаваемый характер, который облегчает диагностику в той же или большей степени, чем сами конкретные критерии.

На практике диагностические проблемы с MCS возникают в двух ситуациях. Во-первых, у пациента на ранней стадии заболевания часто бывает трудно отличить MCS от более непосредственной проблемы со здоровьем, связанной с профессиональной деятельностью или окружающей средой, которая ему предшествует. Например, пациенты, которые испытали симптоматические реакции на распыление пестицидов в помещении, могут обнаружить, что их реакции сохраняются, даже если они избегают прямого контакта с материалами или действиями по распылению. В этой ситуации клиницист может предположить, что значительное воздействие все еще имеет место, и направить неоправданные усилия на дальнейшее изменение окружающей среды, что, как правило, не облегчает повторяющиеся симптомы. Это особенно проблематично в условиях офиса, где MCS может развиться как осложнение синдрома больного здания. В то время как состояние большинства офисных работников улучшается после принятия мер по улучшению качества воздуха, у пациента с MCS симптомы продолжают проявляться, несмотря на меньшее воздействие. Усилия по дальнейшему улучшению качества воздуха обычно разочаровывают пациента и работодателя.

Позднее при MCS возникают диагностические трудности из-за хронических аспектов болезни. По прошествии многих месяцев пациент с MCS часто впадает в депрессию и тревогу, как и другие пациенты с новыми хроническими заболеваниями. Это может привести к преувеличению психических проявлений, которые могут преобладать над химически стимулируемыми симптомами. Не умаляя важности распознавания и лечения этих осложнений MCS, а также возможности того, что сама MCS имеет психологическое происхождение (см. ниже), необходимо распознать лежащую в основе MCS, чтобы разработать эффективный способ лечения, приемлемый для пациента. .

Патогенез

Патогенная последовательность, которая приводит у некоторых людей от самокупирующегося эпизода или эпизодов воздействия окружающей среды к развитию MCS, неизвестна. Существует несколько современных теорий. Клинические экологи и их сторонники много писали о том, что MCS представляет собой иммунную дисфункцию, вызванную накоплением в организме экзогенных химических веществ (Bell, 1982; Levin and Byers, 1987). По крайней мере, одно контролируемое исследование не подтвердило иммунных отклонений (Simon, Daniel and Stockbridge, 1993). Факторы восприимчивости в соответствии с этой гипотезой могут включать дефицит питательных веществ (например, недостаток витаминов или антиоксидантов) или наличие субклинических инфекций, таких как кандидоз. В этой теории «инициирующая» болезнь важна из-за ее вклада в пожизненную химическую перегрузку.

Менее развиты, но все же очень биологически ориентированы представления о том, что MCS представляет собой необычные биологические последствия химического повреждения. Таким образом, расстройство может представлять собой новую форму нейротоксичности из-за растворителей или пестицидов, повреждения слизистых оболочек дыхательных путей после острого ингаляционного эпизода или подобных явлений. С этой точки зрения MCS рассматривается как конечный общий путь различных механизмов первичного заболевания (Cullen 1994; Bascom 1992).

Более поздняя биологическая точка зрения была сосредоточена на отношениях между слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и лимбической системой, особенно в отношении связи в носу (Miller 1992). С этой точки зрения, относительно небольшие стимуляторы носового эпителия могут вызывать усиленный лимбический ответ, что объясняет драматические и часто стереотипные реакции на воздействие низких доз. Эта теория также может объяснить заметную роль сильно пахнущих материалов, таких как духи, в запуске реакций у многих пациентов.

Однако, наоборот, многие опытные исследователи и клиницисты использовали психологические механизмы для объяснения MCS, связывая его с другими соматоформными расстройствами (Brodsky, 1983; Black, Ruth and Goldstein, 1990). Варианты включают теорию о том, что MCS является вариантом посттравматического стрессового расстройства (Schottenfeld and Cullen, 1985) или условной реакцией на первоначальный токсический опыт (Bolle-Wilson, Wilson and Blecker, 1988). Одна группа выдвинула гипотезу о MCS как о реакции позднего возраста на ранние детские травмы, такие как сексуальное насилие (Selner and Strudenmayer, 1992). В каждой из этих теорий провоцирующее заболевание играет скорее символическую, чем биологическую роль в патогенезе MCS. Факторы хозяина считаются очень важными, особенно предрасположенность к соматизации психологического дистресса.

Несмотря на то, что по этому вопросу опубликовано много литературы, мало клинических или экспериментальных исследований, которые убедительно подтверждают какую-либо из этих точек зрения. Исследователи обычно не определяли свои исследуемые популяции и не сравнивали их с надлежащим образом подобранными группами контрольных субъектов. Наблюдатели не были слепы к статусу субъекта или исследовательским гипотезам. В результате большинство имеющихся данных носят описательный характер. Кроме того, законные дебаты об этиологии MCS были искажены догмой. Поскольку важные экономические решения (например, права пациентов на льготы и согласие на возмещение расходов врачей) могут зависеть от того, как рассматриваются случаи, многие врачи имеют очень твердое мнение о болезни, что ограничивает научную ценность их наблюдений. Уход за пациентами с MCS требует признания того факта, что эти теории часто хорошо известны пациентам, которые также могут иметь очень твердые взгляды на этот вопрос.

эпидемиология

Подробные сведения об эпидемиологии MCS отсутствуют. Оценки его распространенности среди населения США (откуда продолжает поступать большинство сообщений) колеблются от нескольких процентных пунктов, но научная основа для них неясна, и существуют другие данные, свидетельствующие о том, что MCS в его клинически очевидной форме встречается редко. Каллен, Пейс и Редлих, 1992). Большинство доступных данных получено из серии случаев практикующими врачами, которые лечат пациентов с MCS. Несмотря на эти недостатки, можно сделать некоторые общие замечания. Хотя описаны пациенты практически всех возрастов, MCS чаще всего встречается у лиц среднего возраста. Работники с более высоким социально-экономическим статусом кажутся непропорционально затронутыми, в то время как экономически неблагополучное и небелое население кажется недопредставленным; это может быть артефактом дифференциального доступа или предвзятости клинициста. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о том, что некоторая идиосинкразия хозяина является фактором риска, поскольку массовые вспышки были редкостью, и лишь у небольшой части жертв химических аварий или чрезмерного воздействия, по-видимому, развивается MCS как последствие (Welch and Sokas 1992; Simon 1992). Возможно, удивительным в этом отношении является тот факт, что распространенные атопические аллергические расстройства, по-видимому, не являются сильным фактором риска MCS среди большинства групп.

Несколько групп химических веществ были вовлечены в большинство инициирующих эпизодов, особенно органические растворители, пестициды и респираторные раздражители. Это может быть связано с широким использованием этих материалов на рабочем месте. Другая распространенная ситуация, при которой возникает много случаев, - это синдром больного здания, когда у некоторых пациентов типичные жалобы типа SBS переходят в MCS. Хотя эти две болезни имеют много общего, их эпидемиологические особенности должны различать их. Синдром больного здания обычно затрагивает большинство людей, проживающих в общей среде, которые улучшаются в ответ на восстановление окружающей среды; MCS возникает спорадически и непредсказуемо реагирует на изменения офисной среды.

Наконец, существует большой интерес к тому, является ли MCS новым расстройством или новым проявлением или восприятием старого. Взгляды разделены в соответствии с предполагаемым патогенезом МКС. Те, кто выступает за биологическую роль агентов окружающей среды, в том числе клинические экологи, постулируют, что MCS является болезнью двадцатого века с растущим уровнем заболеваемости, связанным с увеличением использования химических веществ (Ashford and Miller, 1991). Сторонники роли психологических механизмов рассматривают MCS как старую соматоформную болезнь с новой социальной метафорой (Brodsky 1983; Shorter 1992). Согласно этой точке зрения, социальное восприятие химических веществ как агентов вреда привело к появлению нового символического содержания исторической проблемы психосоматических заболеваний.

Естественная история

MCS еще недостаточно изучен, чтобы определить его течение или исход. Сообщения о большом количестве пациентов дали некоторые подсказки. Во-первых, общая картина болезни, по-видимому, представляет собой раннее прогрессирование по мере развития процесса генерализации, за которым следуют менее предсказуемые периоды постепенных улучшений и обострений. Хотя пациент может воспринимать эти циклы как связанные с факторами окружающей среды или лечением, никаких научных доказательств таких взаимосвязей не установлено.

Далее следуют два важных вывода. Во-первых, мало доказательств того, что MCS прогрессирует. Пациенты не ухудшаются из года в год каким-либо измеримым физическим образом, и у них нет осложнений, таких как инфекции или системная недостаточность, вызванная отсутствием интеркуррентных заболеваний. Нет никаких доказательств того, что MCS потенциально летальный, несмотря на восприятие пациентов. Хотя это может быть основой обнадеживающего прогноза и уверенности, из клинических описаний также ясно, что полные ремиссии встречаются редко. Хотя происходит значительное улучшение, оно, как правило, основано на улучшении функции пациента и улучшении самочувствия. Основная тенденция реагировать на химическое воздействие, как правило, сохраняется, хотя симптомы могут стать достаточно терпимыми, чтобы жертва могла вернуться к нормальному образу жизни.

Клиническое управление

Очень мало известно о лечении MCS. Многие традиционные и нетрадиционные методы были опробованы, хотя ни один из них не подвергался обычным научным стандартам для подтверждения их эффективности. Как и в случае с другими состояниями, подходы к лечению аналогичны теориям патогенеза. Клинические экологи и другие специалисты, считающие, что MCS вызывается иммунной дисфункцией из-за большого количества экзогенных химических веществ, сосредоточили внимание на отказе от искусственных химических веществ. Эта точка зрения сопровождалась использованием диагностических стратегий для определения «специфической» чувствительности с помощью различных недействительных тестов для «десенсибилизации» пациентов. В сочетании с этим были стратегии по укреплению основного иммунитета с помощью пищевых добавок, таких как витамины и антиоксиданты, и усилия по уничтожению дрожжей или других комменсальных организмов. Самый радикальный подход включает усилия по выведению токсинов из организма путем комплексообразования или ускоренного метаболизма жира, где хранятся жирорастворимые пестициды, растворители и другие органические химические вещества.

Те, кто склонен к психологическому взгляду на MCS, пробовали соответствующие альтернативные подходы. Были описаны поддерживающая индивидуальная или групповая терапия и более классические методы модификации поведения, хотя эффективность этих подходов остается предположительной. Большинство наблюдателей были поражены непереносимостью пациентов к фармакологическим средствам, обычно используемым при аффективных и тревожных расстройствах, впечатление, подтвержденное небольшим плацебо-контролируемым двойным слепым исследованием флувоксамина, которое было проведено автором и прервано из-за побочных эффектов в пять из первых восьми участников.

Несмотря на ограниченность имеющихся знаний, можно сформулировать некоторые принципы лечения.

Во-первых, по возможности следует свести к минимуму поиск конкретной «причины» МКС в индивидуальном случае — это бесплодно и контрпродуктивно. Многие пациенты прошли серьезное медицинское обследование к тому времени, когда рассматривается MCS, и приравнивают тестирование к доказательствам патологии и возможности конкретного лечения. Какими бы ни были теоретические убеждения клинициста, жизненно важно объяснить пациенту существующие знания и неопределенность в отношении MCS, в том числе, в частности, то, что его причина неизвестна. Пациента следует заверить в том, что рассмотрение психологических проблем не делает болезнь менее реальной, менее серьезной или менее заслуживающей лечения. Пациентов также можно заверить в том, что MCS вряд ли будет прогрессирующим или фатальным, и им следует дать понять, что полное излечение маловероятно при существующих методах лечения.

Если оставить в стороне неопределенность в отношении патогенеза, чаще всего необходимо удалить пациента из тех компонентов его рабочей среды, которые вызывают симптомы. Хотя радикальное избегание, конечно, контрпродуктивно для улучшения функционирования работника, регулярные и тяжелые симптоматические реакции следует контролировать, насколько это возможно, как основу для прочных терапевтических отношений с пациентом. Часто для этого требуется смена работы. Возможна компенсация работникам; даже при отсутствии детального понимания патогенеза заболевания MCS можно правильно охарактеризовать как осложнение производственного воздействия, которое легче идентифицировать (Cullen 1994).

Целью всей последующей терапии является улучшение функции. Следует лечить психологические проблемы, такие как трудности адаптации, тревога и депрессия, а также сопутствующие проблемы, такие как типичная атопическая аллергия. Поскольку пациенты с MCS в целом не переносят химические вещества, могут потребоваться немедикаментозные подходы. Большинство пациентов нуждаются в руководстве, консультировании и утешении, чтобы приспособиться к болезни без установленного лечения (Lewis, 1987). Насколько это возможно, пациентов следует поощрять к расширению своей деятельности и оберегать от пассивности и зависимости, которые являются обычными реакциями на расстройство.

Профилактика и контроль

Очевидно, что стратегии первичной профилактики не могут быть разработаны с учетом современных знаний о патогенезе расстройства или предрасполагающих к нему факторов риска хозяина. С другой стороны, сокращение возможностей неконтролируемого острого воздействия на рабочем месте, которое провоцирует MCS у некоторых хозяев, например, воздействие раздражителей дыхательных путей, растворителей и пестицидов, вероятно, уменьшит возникновение MCS. Упреждающие меры по улучшению качества воздуха в плохо проветриваемых офисах также, вероятно, помогут.

Вторичная профилактика, по-видимому, предлагает больше возможностей для контроля, хотя никаких конкретных вмешательств не изучалось. Поскольку психологические факторы могут играть роль у жертв профессиональных переоблучений, рекомендуется тщательное и раннее лечение облученных лиц, даже если прогноз с точки зрения самого облучения благоприятен. Пациенты, поступившие в клиники или отделения неотложной помощи сразу после острого облучения, должны быть оценены на предмет их реакции на события и, вероятно, должны пройти очень тщательное последующее наблюдение, если отмечаются чрезмерные опасения по поводу долгосрочных последствий или стойких симптомов. Очевидно, что для таких пациентов должны быть предприняты усилия, чтобы гарантировать отсутствие предотвратимых рецидивов, поскольку такой вид воздействия может быть важным фактором риска для MCS независимо от причинного механизма.

Назад