Баннер 8

 

57. Аудиты, проверки и расследования

Редактор глав: Йорма Саари


Содержание

Таблицы и рисунки

Аудиты безопасности и управленческие аудиты
Йохан Ван де Керхове

Анализ опасностей: модель причин аварии
Джоп Груневег

Аппаратные опасности
Карстен Д. Гроенберг

Анализ опасностей: организационные факторы
Урбан Челлен

Инспекция на рабочем месте и соблюдение нормативных требований
Энтони Линехан

Анализ и отчетность: расследование несчастных случаев
Мишель Монто

Отчетность и сбор статистики несчастных случаев
Кирстен Йоргенсен

таблицы

Щелкните ссылку ниже, чтобы просмотреть таблицу в контексте статьи.

1. Страты в политике качества и безопасности
2. Элементы аудита безопасности PAS
3. Оценка методов контроля поведения
4. Общие типы отказов и определения
5. Понятия о феномене аварии
6. Переменные, характеризующие аварию

цифры

Наведите курсор на миниатюру, чтобы увидеть подпись к рисунку, щелкните, чтобы увидеть рисунок в контексте статьи.

 

DIS010F2 DIS010F1 DIS010T2 DIS020F1 DIS080F1 DIS080F2 DIS080F3 DIS080F4  DIS080F5DIS080F6 DIS080F7 DIS095F1  DIS095F1

 

В 1990-е годы все большее значение приобретают организационные факторы политики безопасности. В то же время резко изменились взгляды организаций на безопасность. Таким образом, эксперты по безопасности, большинство из которых имеют техническое образование, сталкиваются с двойной задачей. С одной стороны, они должны научиться понимать организационные аспекты и учитывать их при разработке программ безопасности. С другой стороны, важно, чтобы они осознавали тот факт, что взгляд на организации все дальше и дальше уходит от машинной концепции и делает четкий акцент на менее осязаемых и измеримых факторах, таких как организационная культура, модификация поведения, ответственность. -поднятие или обязательство. В первой части этой статьи кратко рассматриваются изменения во мнениях, касающихся организаций, управления, качества и безопасности. Во второй части статьи определяются последствия этих разработок для систем аудита. Затем это очень кратко помещается в осязаемый контекст на примере реальной системы аудита безопасности, основанной на стандартах Международной организации по стандартизации (ISO) 9001.

Новые взгляды на организацию и безопасность

Изменения в социально-экономических условиях

Экономический кризис, который начал сказываться на западном мире в 1973 году, оказал значительное влияние на мышление и действия в области управления, качества и безопасности труда. В прошлом акцент в экономическом развитии делался на расширение рынка, увеличение экспорта и повышение производительности. Однако акцент постепенно смещался на снижение потерь и повышение качества. Чтобы удержать и привлечь клиентов, был предоставлен более прямой ответ на их требования и ожидания. Это привело к необходимости большей дифференциации продуктов с прямым следствием большей гибкости внутри организаций, чтобы всегда иметь возможность реагировать на колебания рынка по принципу «точно вовремя». Особое внимание было уделено приверженности и творчеству сотрудников как главному конкурентному преимуществу в экономической конкурентной борьбе. Помимо повышения качества важным средством улучшения операционных результатов стало ограничение убыточной деятельности.

Эксперты по безопасности присоединились к этой стратегии, разработав и внедрив программы «полного контроля над потерями». Значимыми в этих программах являются не только прямые затраты на несчастные случаи или увеличение страховых взносов, но и все прямые или косвенные ненужные затраты и убытки. Изучение того, насколько производство должно быть увеличено в реальном выражении, чтобы компенсировать эти потери, немедленно показывает, что снижение затрат сегодня зачастую более эффективно и прибыльно, чем увеличение производства.

В контексте повышения производительности недавно упоминались основные преимущества сокращения числа прогулов по болезни и стимулирования мотивации сотрудников. На фоне этих событий политика безопасности все более отчетливо приобретает новую форму с разными акцентами. В прошлом большинство корпоративных руководителей рассматривали безопасность труда просто как юридическое обязательство, как бремя, которое они быстро делегировали техническим специалистам. Сегодня политика безопасности все отчетливее рассматривается как способ достижения двух целей: сокращения потерь и оптимизации корпоративной политики. Таким образом, политика безопасности все больше превращается в надежный барометр устойчивости успеха корпорации в отношении этих целей. Для измерения прогресса повышенное внимание уделяется проверкам управления и безопасности.

Организационная теория 

Не только экономические обстоятельства дали главам компаний новое понимание. Новые взгляды на управление, организационную теорию, заботу о качестве и, в том же духе, заботу о безопасности приводят к значительным изменениям. Важный поворотный момент во взглядах на организацию был разработан в известной работе, опубликованной Петерсом и Уотерманом (1982). В поисках совершенства. Эта работа уже поддерживала идеи, которые Паскаль и Атос (1980) открыли в Японии и описали в Искусство японского менеджмента. Это новое развитие может быть в некотором смысле символизировано концепцией «7-S» McKinsey (в Peters and Waterman 1982). В дополнение к трем традиционным аспектам управления (стратегия, структура и системы) корпорации теперь также делают акцент на трех дополнительных аспектах (персонал, навыки и стиль). Все шесть из них взаимодействуют, чтобы обеспечить входные данные для 7-й «S», вышестоящих целей (рис. 1). При таком подходе делается очень четкий акцент на человекоориентированных аспектах организации.

Рис. 1. Ценности, миссия и организационная культура корпорации в соответствии с концепцией 7-S McKinsey.

 САФ020F1

Фундаментальные сдвиги лучше всего можно продемонстрировать на основе модели, представленной Скоттом (1978), которая также использовалась Петерсом и Уотерманом (1982). В этой модели используются два подхода:

  1. Подходы закрытой системы отрицают влияние событий извне организации. При механистическом закрытом подходе цели организации четко определены и могут быть определены логически и рационально.
  2. Подходы с открытой системой полностью учитывают внешние влияния, а цели в большей степени являются результатом разнообразных процессов, в которых явно иррациональные факторы способствуют принятию решений. Эти органически открытые подходы более точно отражают эволюцию организации, которая не определяется математически или на основе дедуктивной логики, а органически растет на основе реальных людей, их взаимодействий и ценностей (рис. 2).

 

Рисунок 2. Организационные теории

САФ045F1

Таким образом, на рисунке 2 создаются четыре поля. . Два из них (тейлоризм и непредвиденный подход) механически закрыты, а два других (человеческие отношения и организационное развитие) органически открыты. Теория управления претерпела огромные изменения, перейдя от традиционной рациональной и авторитарной машинной модели (тейлоризм) к ориентированной на человека органической модели управления человеческими ресурсами (HRM).

Организационная эффективность и результативность все более четко связаны с оптимальным стратегическим управлением, плоской организационной структурой и надежными системами качества. Кроме того, теперь внимание уделяется высшим целям и важным ценностям, которые имеют связующий эффект внутри организации, таким как навыки (на основе которых организация выделяется среди своих конкурентов) и персонал, который мотивирован на максимальную креативность и гибкость за счет уделяя особое внимание обязательствам и полномочиям. При таких открытых подходах управленческий аудит не может ограничиваться рядом формальных или структурных характеристик организации. Аудит также должен включать в себя поиск методов выявления менее осязаемых и измеримых культурных аспектов.

От контроля продукции до тотального управления качеством

В 1950-х годах качество ограничивалось постфактумным контролем конечного продукта, полным контролем качества (TQC). В 1970-х годах, частично под влиянием НАТО и автомобильного гиганта Ford, акцент сместился на достижение цели полного обеспечения качества (TQA) в процессе производства. Только в 1980-х годах, под влиянием японских технологий, внимание переключилось на качество системы всеобщего управления и родилось всеобщее управление качеством (TQM). Это фундаментальное изменение в системе обеспечения качества произошло кумулятивно в том смысле, что каждый предыдущий этап был интегрирован в следующий. Также ясно, что в то время как контроль продукции и проверка безопасности являются аспектами, более тесно связанными с тейлористской организационной концепцией, обеспечение качества больше связано с социотехническим системным подходом, цель которого состоит в том, чтобы не обмануть доверие (внешнего) клиента. Наконец, TQM относится к подходу организации к УЧР, поскольку речь идет не только об улучшении продукта, но и о постоянном улучшении организационных аспектов, в которых особое внимание также уделяется сотрудникам.

В подходе всеобщего лидерства в области качества (TQL) Европейского фонда управления качеством (EFQM) упор делается на равном влиянии организации на клиента, сотрудников и общество в целом, при этом окружающая среда является ключевым фактором. точка внимания. Эти цели могут быть реализованы путем включения таких понятий, как «лидерство» и «управление людьми».

Ясно, что существует также очень важная разница в акцентах между обеспечением качества, описанным в стандартах ISO, и подходом TQL EFQM. Обеспечение качества ISO — это расширенная и улучшенная форма контроля качества, ориентированная не только на продукты и внутренних клиентов, но и на эффективность технических процессов. Целью инспекции является изучение соответствия процедурам, изложенным в ИСО. TQM, с другой стороны, стремится оправдать ожидания всех внутренних и внешних клиентов, а также всех процессов внутри организации, в том числе более мягких и ориентированных на человека. Вовлеченность, приверженность и творческий подход сотрудников являются важными аспектами TQM.

От человеческой ошибки к комплексной безопасности

Политика безопасности развивалась так же, как и качественное обслуживание. Внимание переключилось с постфактумного анализа несчастных случаев с упором на предотвращение травм на более глобальный подход. Безопасность рассматривается больше в контексте «полного контроля потерь» — политики, направленной на предотвращение потерь посредством управления безопасностью, включающей взаимодействие людей, процессов, материалов, оборудования, установок и окружающей среды. Поэтому безопасность фокусируется на управлении процессами, которые могут привести к потерям. В начальный период разработки политики безопасности упор делался на человеческая ошибка подход. Следовательно, на работников была возложена большая ответственность за предотвращение несчастных случаев на производстве. В соответствии с тейлористской философией были разработаны условия и процедуры, а также создана система контроля для поддержания предписанных стандартов поведения. Эта философия может просачиваться в современную политику безопасности через концепции ISO 9000, что приводит к навязыванию своего рода неявного и косвенного чувства вины сотрудникам со всеми неблагоприятными последствиями, которые это влечет за собой для корпоративной культуры. развивайте, что производительность будет затруднена, а не улучшена.

На более позднем этапе развития политики безопасности было признано, что сотрудники выполняют свою работу в определенной среде с четко определенными рабочими ресурсами. Промышленные аварии рассматривались как многопричинное событие в системе человек/машина/окружающая среда, в которой акценты смещались в системно-технический подход. Здесь мы снова находим аналогию с обеспечением качества, где акцент делается на управлении техническими процессами с помощью таких средств, как статистический контроль процессов.

Только недавно, частично благодаря философии TQM, акцент в системах политики безопасности сместился на социально-системный подход, что является логичным шагом в совершенствовании системы профилактики. Для оптимизации системы «человек/машина/окружающая среда» недостаточно обеспечить безопасность машин и инструментов с помощью хорошо разработанной политики предотвращения, но также необходима система профилактического обслуживания и гарантия безопасности всех технических средств. процессы. Кроме того, крайне важно, чтобы сотрудники были в достаточной степени обучены, квалифицированы и мотивированы в отношении целей охраны труда и техники безопасности. В современном обществе последняя цель больше не может быть достигнута с помощью авторитарного тейлористского подхода, поскольку положительная обратная связь гораздо более стимулирует, чем репрессивная система контроля, которая часто имеет только отрицательные последствия. Современное управление подразумевает открытую, мотивирующую корпоративную культуру, в которой присутствует общая приверженность достижению ключевых корпоративных целей в коллективном командном подходе. в подход к культуре безопасности, безопасность является неотъемлемой частью целей организаций и, следовательно, важной частью задачи каждого, начиная с высшего руководства и заканчивая всей иерархической линией до сотрудников цеха.

Комплексная безопасность

Концепция комплексной безопасности сразу представляет собой ряд центральных факторов интегрированной системы безопасности, наиболее важные из которых можно резюмировать следующим образом:

Четко видимая приверженность со стороны высшего руководства. Это обязательство не только дается на бумаге, но и воплощается в практических достижениях.

Активное участие иерархической линии и центральных отделов поддержки. Забота о безопасности, здоровье и благополучии является не только неотъемлемой частью задач каждого в производственном процессе, но и интегрирована в кадровую политику, в профилактическое обслуживание, на этапе проектирования и в работе с третьими лицами.

Полное участие сотрудников. Сотрудники являются полноправными партнерами по обсуждению, с которыми возможна открытая и конструктивная коммуникация, при этом их вкладу придается большое значение. Действительно, участие имеет решающее значение для эффективной и мотивирующей реализации корпоративной политики и политики безопасности.

Подходящий профиль для эксперта по безопасности. Эксперт по безопасности больше не является техником или мастером на все руки, а является квалифицированным советником высшего руководства, уделяя особое внимание оптимизации процессов политики и системы безопасности. Таким образом, он или она является не только технически подготовленным человеком, но и человеком, который, как хороший организатор, может вдохновлять людей и сотрудничать синергетическим образом с другими экспертами по профилактике.

Проактивная культура безопасности. Ключевым аспектом интегрированной политики безопасности является проактивная культура безопасности, которая включает, помимо прочего, следующее:

  • Безопасность, здоровье и благополучие являются ключевыми составляющими системы ценностей организации и целей, которые она стремится достичь.
  • Преобладает атмосфера открытости, основанная на взаимном доверии и уважении.
  • Существует высокий уровень сотрудничества с плавным потоком информации и соответствующим уровнем координации.
  • Проактивная политика реализуется с помощью динамической системы постоянного улучшения, идеально соответствующей концепции предотвращения.
  • Содействие безопасности, здоровью и благополучию является ключевым компонентом всех решений, консультаций и командной работы.
  • Когда происходят промышленные аварии, ищутся подходящие превентивные меры, а не поиск козла отпущения.
  • Сотрудникам рекомендуется действовать по собственной инициативе, чтобы они обладали максимально возможным авторитетом, знаниями и опытом, позволяющими им надлежащим образом вмешиваться в непредвиденные ситуации.
  • Процессы инициируются с целью максимально возможного содействия индивидуальному и коллективному обучению.
  • Обсуждения сложных и достижимых целей в области здравоохранения, безопасности и благосостояния проводятся на регулярной основе.

 

Аудит безопасности и управления

Общее описание

Проверки безопасности – это форма анализа и оценки рисков, при которой проводится систематическое расследование с целью определения степени наличия условий, обеспечивающих разработку и реализацию эффективной и действенной политики безопасности. Таким образом, каждый аудит одновременно предусматривает цели, которые должны быть реализованы, и наилучшие организационные условия для их реализации на практике.

Каждая система аудита должна, в принципе, определять следующее:

  • Чего стремится достичь менеджмент, какими средствами и какой стратегией?
  • Каковы необходимые положения с точки зрения ресурсов, структур, процессов, стандартов и процедур, которые требуются для достижения предлагаемых целей, и что было предоставлено? Какую программу-минимум можно выдвинуть?
  • Каковы эксплуатационные и измеримые критерии, которым должны соответствовать выбранные элементы, чтобы система могла функционировать оптимально?

 

Затем информация тщательно анализируется, чтобы выяснить, в какой степени текущая ситуация и степень достижений соответствуют желаемым критериям, после чего составляется отчет с положительными отзывами, в котором подчеркиваются сильные стороны, и корректирующими отзывами, касающимися аспектов, требующих дальнейшего улучшения.

Аудит и стратегии изменений

Каждая система аудита явно или неявно содержит представление как об идеальной структуре организации и ее концептуализации, так и о наилучшем способе внедрения улучшений.

Беннис, Бенне и Чин (1985) различают три стратегии для запланированных изменений, каждое из которых основано на различном видении людей и средств воздействия на поведение:

  • Силовые стратегии основаны на идее о том, что поведение сотрудников можно изменить с помощью санкций.
  • Рационально-эмпирические стратегии основаны на аксиоме, согласно которой люди делают рациональный выбор в зависимости от максимизации собственной выгоды.
  • Нормативно-воспитательные стратегии основаны на предпосылке, что люди являются иррациональными, эмоциональными существами, и для осуществления реальных изменений необходимо также уделить внимание их восприятию ценностей, культуры, взглядов и социальных навыков.

 

Какая стратегия влияния наиболее уместна в конкретной ситуации, зависит не только от исходного видения, но также от фактической ситуации и существующей организационной культуры. В этом отношении очень важно знать, на какое поведение следует воздействовать. Знаменитая модель, разработанная датским специалистом по рискам Расмуссеном (Rasmussen, 1988), различает следующие три типа поведения:

  • Обычные действия (поведение, основанное на навыках) автоматически следуют соответствующему сигналу. Такие действия осуществляются без сознательного уделения им внимания — например, слепой набор или ручное переключение передач при вождении.
  • Действия согласно инструкции (основанный на правилах) требуют более сознательного внимания, поскольку отсутствует автоматическая реакция на сигнал и необходимо делать выбор между различными возможными инструкциями и правилами. Часто это действия, которые можно расположить в последовательности «еслито», например: «Если счетчик поднимется до 50, то этот клапан должен быть закрыт».
  • Действия, основанные на знании и понимании (основанный на знаниях) выполняются после сознательной интерпретации и оценки различных проблемных сигналов и возможных альтернативных решений. Таким образом, эти действия предполагают довольно высокую степень знания и понимания соответствующего процесса, а также способность интерпретировать необычные сигналы.

 

Слои в поведенческих и культурных изменениях

Исходя из вышеизложенного, большинство систем аудита (включая системы, основанные на серии стандартов ISO) неявно отходят от силовых или рационально-эмпирических стратегий, делая акцент на рутинном или процедурном поведении. Это означает, что в этих системах аудита недостаточно внимания уделяется «поведению, основанному на знаниях», на которое можно повлиять, главным образом, посредством нормативно-воспитательных стратегий. В типологии, используемой Шейном (1989), внимание уделяется только осязаемым и осознанным поверхностным явлениям организационной культуры, а не более глубоким невидимым и подсознательным слоям, которые больше относятся к ценностям и фундаментальным предпосылкам.

Многие системы аудита ограничиваются вопросом о наличии того или иного положения или процедуры. Поэтому подразумевается, что само существование этого положения или процедуры является достаточной гарантией хорошего функционирования системы. Помимо наличия определенных мер, всегда существуют различные другие «слои» (или уровни вероятной реакции), которые должны учитываться в системе аудита для предоставления достаточной информации и гарантий для оптимального функционирования системы.

Говоря более конкретно, следующий пример касается реагирования на чрезвычайную ситуацию с пожаром:

  • Наличие определенного положения, инструкции или процедуры («подать сигнал тревоги и использовать огнетушитель»).
  • Данная инструкция или процедура также хорошо известна заинтересованным сторонам (рабочие знают, где расположены сигнализаторы и огнетушители и как их активировать и использовать).
  • Заинтересованные стороны также знают как можно больше о том, «почему и зачем» та или иная мера (сотрудники прошли обучение или обучены использованию огнетушителей и типичных типов пожаров).
  • Сотрудник также мотивирован на применение необходимых мер (самосохранение, сохранение работы и т. д.).
  • Имеется достаточная мотивация, компетентность и способность действовать в непредвиденных обстоятельствах (сотрудники знают, что делать в случае выхода пожара из-под контроля, требующего профессионального противопожарного реагирования).
  • Здесь хорошие человеческие отношения и атмосфера открытого общения (руководители, руководители и сотрудники обсудили и согласовали порядок действий при пожаре).
  • Спонтанные творческие процессы зарождаются в обучающейся организации (изменения в процедурах осуществляются после «извлеченных уроков» в реальных пожарных ситуациях).

 

Таблица 1  излагает некоторые аспекты политики безопасности качественного звука.

Таблица 1. Слои в политике качества и безопасности

Стратегии

Поведение

 

Навыки и умения

Правила

ЗНАНИЯ

Мощность-сила

Подход с человеческими ошибками
Тейлоризм TQC

   

рационально-эмпирический

 

Технический системный подход
ПАС ТКА ИСО 9000

 

нормативно-воспитательный

 

Социально-системный подход TQM

Подход к культуре безопасности PAS EFQM

 

Система аудита Пелленберга

Имя Система аудита Пелленберг (PAS) происходит от места, где дизайнеры много раз собирались для разработки системы (замок Мориссенс в Пелленберге, здание Католического университета в Левене). PAS является результатом интенсивного сотрудничества междисциплинарной группы экспертов с многолетним практическим опытом как в области управления качеством, так и в области безопасности и экологических проблем, в котором были объединены различные подходы и опыт. Команда также получила поддержку от научных и исследовательских отделов университета и, таким образом, извлекла выгоду из самых последних идей в области управления и организационной культуры.

PAS включает в себя целый набор критериев, которым должна соответствовать передовая система предотвращения в компании (см. таблицу 2). Эти критерии классифицируются в соответствии со стандартной системой ISO (обеспечение качества при проектировании, разработке, производстве, монтаже и обслуживании). Однако PAS — это не просто перевод системы ISO на безопасность, здоровье и благополучие.. Новая философия разрабатывается, исходя из конкретного продукта, который достигается в политике безопасности: осмысленных и безопасных рабочих мест. Контракт системы ISO заменяется положениями закона и меняющимися ожиданиями, которые существуют среди сторон, вовлеченных в социальную сферу, в отношении здоровья, безопасности и благополучия. Создание безопасных и значимых рабочих мест рассматривается как основная цель каждой организации в рамках ее социальной ответственности. Предприятие является поставщиком, а потребители - работниками.

Таблица 2. Элементы аудита безопасности PAS

 

Элементы аудита безопасности PAS

Соответствие ISO 9001

1.

Ответственность руководства

 

1.1.

Политика безопасности

4.1.1.

1.2.

организация

 

1.2.1.

Ответственность и авторитет

4.1.2.1.

1.2.2.

Ресурсы и персонал для проверки

4.1.2.2.

1.2.3.

Служба здоровья и безопасности

4.1.2.3.

1.3.

Обзор системы управления безопасностью

4.1.3.

2.

Система управления безопасностью

4.2.

3.

обязательства

4.3.

4.

Дизайн-контроль

 

4.1.

Общие

4.4.1.

4.2.

Планирование дизайна и разработки

4.4.2.

4.3.

Ввод дизайна

4.4.3.

4.4.

Результат проектирования

4.4.4.

4.5.

Проверка проекта

4.4.5.

4.6.

Изменения в дизайне

4.4.6.

5.

Проверка документов

 

5.1.

Утверждение и выдача документов

4.5.1.

5.2.

Изменения/модификации документа

4.5.2.

6.

Закупки и заключение договоров

 

6.1.

Общие

4.6.1.

6.2.

Оценка поставщиков и подрядчиков

4.6.2.

6.3.

Данные о покупке

4.6.3.

6.4.

Продукты третьих лиц

4.7.

7.

Идентификация

4.8.

8.

Контроль над процессом

 

8.1.

Общие

4.9.1.

8.2.

Контроль безопасности процесса

4.11.

9.

Осмотр

 

9.1.

Приемка и предпусковая проверка

4.10.1.
4.10.3.

9.2.

Периодические проверки

4.10.2.

9.3.

Инспекционные записи

4.10.4.

9.4.

Инспекционное оборудование

4.11.

9.5.

Статус проверки

4.12.

10.

Аварии и инциденты

4.13.

11.

Корректирующие и предупреждающие действия

4.13.
4.14.

12.

Записи по безопасности

4.16.

13.

Внутренний аудит безопасности

4.17.

14.

Обучение

4.18.

15.

Обслуживание

4.19.

16.

Статистические методы

4.20.

 

Несколько других систем интегрированы в систему PAS:

  • На стратегическом уровне понимание и требования ИСО имеют особое значение. Насколько это возможно, они дополняются концепцией управления, изначально разработанной Европейским фондом управления качеством.
  • На тактическом уровне, Систематика «Дерева надзора и рисков со стороны руководства» побуждает людей искать необходимые и достаточные условия для достижения желаемого результата в области безопасности.
  • На оперативном уровне можно использовать множество источников, включая действующее законодательство, правила и другие критерии, такие как Международная система оценки безопасности (ISRS), в которой акцент делается на определенных конкретных условиях, которые должны гарантировать результат в области безопасности.

 

PAS постоянно ссылается на более широкую корпоративную политику, в которую встроена политика безопасности. В конце концов, оптимальная политика безопасности является одновременно продуктом и производителем активной политики компании. Предполагая, что безопасная компания является в то же время эффективной и действенной организацией и наоборот, особое внимание уделяется интеграции политики безопасности в общую политику. Важные составляющие корпоративной политики, ориентированной на будущее, включают сильную корпоративную культуру, далеко идущие обязательства, участие сотрудников, особое внимание качеству работы и динамичную систему постоянного улучшения. Хотя эти идеи также частично лежат в основе ССА, их не всегда легко согласовать с более формальным и процедурным подходом философии ИСО.

Формальные процедуры и непосредственно идентифицируемые результаты бесспорно важны в политике безопасности. Однако недостаточно основывать систему безопасности только на этом подходе. Будущие результаты политики безопасности зависят от текущей политики, от систематических усилий, от постоянного поиска улучшений и, в частности, от фундаментальной оптимизации процессов, обеспечивающих устойчивые результаты. Это видение включено в систему PAS, в которой особое внимание уделяется, среди прочего, систематическому повышению культуры безопасности.

Одним из основных преимуществ PAS является возможность синергии. Отходя от систематики ISO, различные подходы сразу же становятся узнаваемыми для всех, кто занимается всеобщим управлением качеством. Очевидно, что существует несколько возможностей для синергии между этими различными областями политики, поскольку во всех этих областях ключевым аспектом является улучшение процессов управления. Тщательная политика закупок, надежная система профилактического обслуживания, хорошее ведение хозяйства, совместное управление и стимулирование предприимчивого подхода со стороны сотрудников имеют первостепенное значение для всех этих областей политики.

Различные системы ухода организованы аналогичным образом на основе таких принципов, как приверженность высшего руководства, вовлечение иерархической линии, активное участие сотрудников и ценный вклад конкретных экспертов. Различные системы также содержат аналогичные инструменты политики, такие как заявление о политике, годовые планы действий, системы измерения и контроля, внутренние и внешние аудиты и т.д. Таким образом, система PAS явно призывает к эффективному, экономичному синергетическому сотрудничеству между всеми этими системами ухода.

PAS не предлагает самого легкого пути к достижениям в краткосрочной перспективе. Немногие руководители компаний позволяют себе соблазниться системой, которая обещает большие выгоды в краткосрочной перспективе без особых усилий. Всякая разумная политика требует углубленный подходзакладываются прочные основы будущей политики. Важнее результатов в краткосрочной перспективе является гарантия того, что выстраивается система, которая будет давать устойчивые результаты в будущем не только в сфере безопасности, но и на уровне общеэффективной и действенной корпоративной политики. В этом отношении работа над здоровьем, безопасностью и благополучием также означает работу над безопасными и значимыми рабочими местами, мотивированными сотрудниками, довольными клиентами и оптимальными результатами работы. Все это происходит в динамичной, активной атмосфере.

Итого

Постоянное улучшение является важным предварительным условием для каждой системы аудита безопасности полетов, которая стремится добиться устойчивого успеха в сегодняшнем быстро развивающемся обществе. Наилучшей гарантией динамической системы постоянного совершенствования и постоянной гибкости является полная приверженность компетентных сотрудников, которые растут вместе с организацией в целом, потому что их усилия систематически оцениваются и потому что им предоставляется возможность развивать и регулярно обновлять свои навыки. В процессе аудита безопасности наилучшей гарантией долгосрочных результатов является развитие обучающейся организации, в которой как сотрудники, так и организация продолжают учиться и развиваться.

 

Назад

В этой статье исследуется роль человеческого фактора в процессе причинно-следственной связи и рассматриваются различные превентивные меры (и их эффективность), с помощью которых можно контролировать ошибки человека, а также их применение в модели причинно-следственной связи. Человеческая ошибка является важной причиной как минимум 90% всех несчастных случаев на производстве. Хотя чисто технические ошибки и неконтролируемые физические обстоятельства также могут способствовать возникновению аварий, человеческий фактор является первостепенной причиной отказов. Повышение сложности и надежности машин означает, что доля причин несчастных случаев, приписываемых человеческому фактору, увеличивается по мере уменьшения абсолютного числа несчастных случаев. Человеческая ошибка также является причиной многих из тех инцидентов, которые, хотя и не приводят к травмам или смерти, тем не менее наносят значительный экономический ущерб компании. Как таковая, она представляет собой главную цель профилактики, и ее значение будет возрастать. Для эффективных систем управления безопасностью и программ выявления рисков важно иметь возможность эффективно идентифицировать человеческий компонент посредством использования общего анализа типов отказов.

Природа человеческих ошибок

Человеческая ошибка может рассматриваться как неспособность достичь цели так, как было запланировано, либо с локальной, либо с более широкой точки зрения, из-за непреднамеренного или преднамеренного поведения. Эти запланированные действия могут не привести к желаемым результатам по следующим четырем причинам:

1. Непреднамеренное поведение:

    • Действия пошли не по плану (промахи).
    • Действие не было выполнено (лапсы).

     

    2. Намеренное поведение:

      • Сам план был неадекватным (ошибки).
      • Имели место отклонения от первоначального плана (нарушения).

       

      Отклонения можно разделить на три класса: ошибки, основанные на навыках, правилах и знаниях.

        1. На уровне навыков поведение определяется заранее запрограммированными схемами действий. Задачи рутинные и непрерывные, а обратная связь обычно отсутствует.
        2. На уровне правил поведение определяется общими правилами. Они просты и могут применяться много раз в конкретных ситуациях. Задачи состоят из относительно частых последовательностей действий, которые начинаются после того, как сделан выбор между правилами или процедурами. У пользователя есть выбор: правила не активируются автоматически, а активно выбираются.
        3. Поведение, основанное на знаниях, проявляется в совершенно новых ситуациях, где нет правил и требуется творческое и аналитическое мышление.

             

            В некоторых ситуациях термин человеческое ограничение было бы более подходящим, чем человеческая ошибка. Существуют также пределы способности предвидеть будущее поведение сложных систем (Gleick, 1987; Casti, 1990).

            Модель Ризона и Эмбри, Общая система моделирования ошибок (GEMS) (Reason 1990), учитывает механизмы исправления ошибок на уровнях навыков, правил и знаний. Основное предположение GEMS состоит в том, что повседневное поведение подразумевает рутинное поведение. Обычное поведение проверяется регулярно, но между этими петлями обратной связи поведение полностью автоматическое. Поскольку поведение основано на навыках, ошибки являются промахами. Когда обратная связь показывает отклонение от желаемой цели, применяется коррекция на основе правил. Проблема диагностируется на основе имеющихся симптомов, и при диагностике ситуации автоматически применяется правило исправления. Когда применяется неправильное правило, возникает ошибка.

            Когда ситуация совершенно неизвестна, применяются правила, основанные на знаниях. Симптомы исследуются в свете знаний о системе и ее компонентах. Этот анализ может привести к возможному решению, реализация которого представляет собой случай поведения, основанного на знаниях. (Возможно также, что проблема не может быть решена данным способом и что необходимо применять дополнительные правила, основанные на знаниях.) Все ошибки на этом уровне являются ошибками. Нарушения совершаются, когда применяется определенное правило, которое, как известно, является неуместным: работник может думать, что применение альтернативного правила потребует меньше времени или, возможно, больше подходит для текущей, возможно, исключительной ситуации. Более злонамеренный класс нарушений включает саботаж, что не входит в предмет рассмотрения данной статьи. Когда организации пытаются устранить человеческие ошибки, они должны принимать во внимание, возникают ли ошибки на уровне навыков, правил или знаний, поскольку для каждого уровня требуются свои собственные методы (Groeneweg, 1996).

            Влияние на поведение человека: обзор

            Комментарий, часто сделанный в отношении конкретного несчастного случая, звучит так: «Возможно, человек не осознавал этого в то время, но если бы он или она не действовал определенным образом, несчастного случая бы не произошло». Большая часть мер по предотвращению несчастных случаев направлена ​​на то, чтобы повлиять на важнейшую часть человеческого поведения, о которой идет речь в этом замечании. Во многих системах управления безопасностью предлагаемые решения и политика направлены на непосредственное влияние на поведение людей. Однако очень редко организации оценивают, насколько эффективны такие методы на самом деле. Психологи много думали о том, как можно лучше всего повлиять на поведение человека. В связи с этим будут изложены следующие шесть способов осуществления контроля над человеческими ошибками, и будет проведена оценка относительной эффективности этих методов в управлении человеческим поведением на долгосрочной основе (Wagenaar 1992). (См. таблицу 1.)

            Таблица 1. Шесть способов побуждения к безопасному поведению и оценка их экономической эффективности

            Нет.

            Способ воздействия

            Цена

            Долгосрочный эффект

            Оценивание

            1

            Не призывайте к безопасному поведению,
            но сделать систему «защищенной от дурака».

            Высокий

            Низкий

            Не очень

            2

            Расскажите тем, кто участвует, что делать.

            Низкий

            Низкий

            Средний

            3

            Наградить и наказать.

            Средний

            Средний

            Средний

            4

            Повысить мотивацию и осведомленность.

            Средний

            Низкий

            Не очень

            5

            Выбирайте обученный персонал.

            Высокий

            Средний

            Средний

            6

            Измените окружение.

            Высокий

            Высокий

            Хорошо

             

            Не пытайтесь вызвать безопасное поведение, а сделайте систему «защищенной от дурака».

            Первый вариант — не делать ничего, чтобы влиять на поведение людей, а спроектировать рабочее место таким образом, чтобы все, что делает сотрудник, не приводило к каким-либо нежелательным результатам. Следует признать, что благодаря влиянию робототехники и эргономики конструкторы значительно улучшили удобство использования рабочего оборудования. Однако почти невозможно предвидеть все различные виды поведения, которые могут проявлять люди. Кроме того, рабочие часто рассматривают так называемые «надежные конструкции» как вызов «победить систему». Наконец, поскольку проектировщики сами являются людьми, даже очень тщательно спроектированное оборудование может иметь недостатки (например, Петроски, 1992). Дополнительные преимущества этого подхода по сравнению с существующими уровнями опасности незначительны, и в любом случае первоначальные затраты на проектирование и установку могут возрасти в геометрической прогрессии.

            Расскажите тем, кто вовлечен, что делать

            Другой вариант — проинструктировать всех работников по каждому отдельному виду деятельности, чтобы поставить их поведение под полный контроль руководства. Для этого потребуется обширная и не очень практичная система учета задач и управления инструкциями. Поскольку все поведение деавтоматизировано, это в значительной степени устранит промахи и упущения, пока инструкции не станут частью рутины и эффект не исчезнет.

            Не очень помогает говорить людям, что то, что они делают, опасно — большинство людей прекрасно это знают, — потому что они будут делать свой собственный выбор в отношении риска, независимо от попыток убедить их в обратном. Их мотивация для этого будет заключаться в том, чтобы облегчить себе работу, сэкономить время, бросить вызов авторитету и, возможно, улучшить свои карьерные перспективы или получить какое-то финансовое вознаграждение. Инструктаж людей относительно дешев, и большинство организаций проводят инструктаж перед началом работы. Но вне такой системы обучения эффективность такого подхода оценивается как низкая.

            Наградить и наказать

            Хотя графики поощрений и наказаний являются мощными и очень популярными средствами управления человеческим поведением, они не лишены проблем. Вознаграждение работает лучше всего, только если получатель считает вознаграждение ценным в момент получения. Наказание за поведение, неподконтрольное сотруднику (промах), не будет эффективным. Например, повышение безопасности дорожного движения более рентабельно путем изменения условий, лежащих в основе поведения на дорогах, чем с помощью публичных кампаний или программ наказания и поощрения. Даже увеличение шансов быть «пойманным» не обязательно изменит поведение человека, поскольку возможности для нарушения правила все еще существуют, как и проблема успешного нарушения. Если ситуации, в которых люди работают, провоцируют такого рода нарушения, люди автоматически выберут нежелательное поведение, независимо от того, как их наказывают или вознаграждают. Эффективность этого подхода оценивается как средняя по качеству, так как обычно имеет краткосрочную эффективность.

            Повысить мотивацию и осведомленность

            Иногда считается, что люди становятся причиной несчастных случаев, потому что им не хватает мотивации или они не осознают опасности. Это предположение неверно, как показали исследования (например, Wagenaar and Groeneweg, 1987). Более того, даже если работники способны точно оценивать опасность, они не обязательно действуют соответствующим образом (Kruysse, 1993). Несчастные случаи случаются даже с людьми с лучшей мотивацией и высочайшей степенью осведомленности о безопасности. Существуют эффективные методы повышения мотивации и осведомленности, которые обсуждаются ниже в разделе «Изменение окружения». Этот вариант является деликатным: в отличие от сложности дальнейшей мотивации людей, почти слишком легко демотивировать сотрудников до такой степени, что это считается даже саботажем.

            Эффекты программ повышения мотивации положительны только в сочетании с методами модификации поведения, такими как вовлечение сотрудников.

            Выберите обученный персонал

            Первая реакция на аварию часто заключается в том, что ее участники, должно быть, были некомпетентны. Оглядываясь назад, сценарии аварии кажутся простыми и легко предотвратимыми для человека, достаточно умного и должным образом обученного, но эта видимость обманчива: на самом деле вовлеченные сотрудники никак не могли предвидеть аварию. Поэтому лучшая подготовка и отбор не дадут желаемого эффекта. Тем не менее, базовый уровень подготовки является необходимым условием для безопасной работы. Не следует поощрять тенденцию в некоторых отраслях заменять опытный персонал неопытным и недостаточно обученным персоналом, поскольку все более сложные ситуации требуют мышления, основанного на правилах и знаниях, что требует уровня опыта, которым часто не обладает такой низкооплачиваемый персонал.

            Негативным побочным эффектом очень хорошего инструктирования людей и выбора только самых высококлассных людей является то, что поведение может стать автоматическим и возникнут оплошности. Выбор дорогой, а эффект не выше среднего.

            Измените окружающую среду

            Большая часть поведения возникает как реакция на факторы рабочей среды: рабочие графики, планы, ожидания и требования руководства. Изменения в окружающей среде приводят к другому поведению. Прежде чем можно будет эффективно изменить рабочую среду, необходимо решить несколько проблем. Во-первых, необходимо определить факторы окружающей среды, вызывающие нежелательное поведение. Во-вторых, эти факторы необходимо контролировать. В-третьих, руководство должно разрешить обсуждение своей роли в создании неблагоприятной рабочей среды.

            Практичнее влиять на поведение, создавая надлежащую рабочую среду. Проблемы, которые должны быть решены до того, как это решение может быть реализовано на практике, заключаются в следующем: (1) необходимо знать, какие факторы окружающей среды вызывают нежелательное поведение, (2) необходимо контролировать эти факторы и (3) необходимо учитывать предыдущие управленческие решения. рассмотрено (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Все эти условия действительно могут быть выполнены, как будет показано в оставшейся части этой статьи. Эффективность модификации поведения может быть высокой, даже несмотря на то, что смена обстановки может обойтись довольно дорого.

            Модель причин несчастного случая

            Чтобы лучше понять контролируемые части процесса причинно-следственной связи, необходимо понимание возможных контуров обратной связи в информационной системе безопасности. На рисунке 1 представлена ​​полная структура информационной системы безопасности, которая может стать основой управленческого контроля над человеческими ошибками. Это адаптированная версия системы, представленной Reason et al. (1989).

            Рисунок 1. Информационная система безопасности 

            САФ050F1

            Расследование несчастного случая

            При расследовании авиационных происшествий составляются подробные отчеты, а лица, принимающие решения, получают информацию о компоненте аварии, связанном с человеческим фактором. К счастью, во многих компаниях это становится все более и более устаревшим. Более эффективно анализировать «эксплуатационные нарушения», предшествующие авариям и инцидентам. Если авария описывается как эксплуатационное нарушение с последующими его последствиями, то соскальзывание с дороги является эксплуатационным нарушением, а смерть из-за того, что водитель не был пристегнут ремнем безопасности, является несчастным случаем. Барьеры могли быть установлены между эксплуатационным нарушением и аварией, но они не сработали, были нарушены или обойдены.

            Аудит небезопасных действий

            Неправомерное действие, совершенное работником, называется в этой статье «некондиционным действием», а не «небезопасным действием»: понятие «небезопасный», по-видимому, ограничивает применимость этого термина к безопасности, тогда как его можно применять и для например, к экологическим проблемам. Некачественные действия иногда фиксируются, но подробная информация о том, какие оплошности, ошибки и нарушения были допущены и почему они были допущены, почти никогда не возвращается на более высокие уровни управления.

            Изучение душевного состояния сотрудника

            Перед совершением недобросовестного действия лицо, причастное к нему, находилось в определенном душевном состоянии. Если бы эти психологические предвестники, такие как состояние спешки или грусти, можно было бы адекватно контролировать, люди не оказывались бы в состоянии ума, в котором они совершили бы нестандартный поступок. Поскольку эти состояния ума невозможно эффективно контролировать, такие предшественники рассматриваются как материал «черного ящика» (рис. 1).

            Общие типы отказов

            Блок GFT (общий тип отказа) на рисунке 1 представляет механизмы возникновения аварии - причины нестандартных действий и ситуаций. Поскольку эти некачественные действия нельзя контролировать напрямую, необходимо изменить рабочую среду. Рабочая среда определяется 11 такими механизмами (табл. 2). (В Нидерландах аббревиатура GFT уже существует в совершенно другом контексте и связана с экологически безопасным удалением отходов, и во избежание путаницы используется другой термин: основные факторы риска (BRF) (Роггевен, 1994).)

            Таблица 2. Общие типы отказов и их определения

            Общие сбои

            Определения

            1. Дизайн (нем.)

            Отказы из-за плохой конструкции всего предприятия, а также отдельных
            предметы оборудования

            2. Аппаратное обеспечение (HW)

            Отказы из-за неудовлетворительного состояния или отсутствия оборудования и инструментов

            3. Процедуры (PR)

            Сбои из-за некачественного выполнения операционных процедур с
            относительно полезности, доступности и полноты

            4. Ошибка принудительного исполнения
            условия (ЕС)

            Неудачи из-за некачественной рабочей среды, с
            с учетом обстоятельств, повышающих вероятность ошибок

            5. Ведение домашнего хозяйства (Гонконг)

            Неудачи из-за плохой уборки

            6. Обучение (ТР)

            Неудачи из-за недостаточной подготовки или недостаточного опыта

            7. Несовместимые цели (IG)

            Неудачи из-за плохой безопасности и внутреннего благополучия
            защищался от множества других целей, таких как цейтнот
            и ограниченный бюджет

            8. Коммуникация (СО)

            Сбои из-за низкого качества или отсутствия линий связи
            между различными подразделениями, отделами или сотрудниками

            9. Организация (ИЛИ)

            Неудачи из-за того, как проект управляется
            и компания работает

            10. Техническое обслуживание
            управление (ММ)

            Неисправности из-за некачественного проведения технического обслуживания
            относительно качества, полезности, доступности и полноты

            11. Защиты (ЗФ)

            Отказы из-за некачественной защиты от опасных
            обстоятельства

             

            Поле GFT предшествует поле «лица, принимающие решения», поскольку эти люди в значительной степени определяют, насколько хорошо управляется GFT. Задача руководства состоит в том, чтобы контролировать рабочую среду, управляя 11 GFT, тем самым косвенно контролируя возникновение человеческих ошибок.

            Все эти GFT могут незаметно способствовать несчастным случаям, допуская нежелательные комбинации ситуаций и действий, увеличивая вероятность того, что определенные люди совершат нестандартные действия, и не предоставляя средства для прерывания уже происходящих аварийных последовательностей.

            Есть два GFT, которые требуют дальнейшего объяснения: управление техническим обслуживанием и защита.

            Управление техническим обслуживанием (ММ)

            Поскольку управление обслуживанием представляет собой комбинацию факторов, которые можно найти в других GFT, оно, строго говоря, не является отдельной GFT: этот тип управления принципиально не отличается от других функций управления. Его можно рассматривать как отдельный вопрос, поскольку техническое обслуживание играет важную роль во многих сценариях аварий и поскольку в большинстве организаций существует отдельная функция технического обслуживания.

            Защита (ЗФ)

            Категория защиты также не является истинным GFT, так как она не связана с самим процессом причинения аварии. Этот GFT связан с тем, что происходит после операционное нарушение. Оно не порождает ни психологических состояний ума, ни нестандартных поступков само по себе. Это реакция, которая следует за сбоем из-за действия одного или нескольких GFT. Хотя действительно верно, что система управления безопасностью должна быть сосредоточена на контролируемых звеньях цепочки причин авиационных происшествий. до и не после нежелательного инцидента, тем не менее, понятие средств защиты можно использовать для описания предполагаемой эффективности барьеров безопасности после того, как произошло нарушение, и для демонстрации того, как они не смогли предотвратить фактическую аварию.

            Менеджерам нужна структура, которая позволит им связать выявленные проблемы с превентивными действиями. Меры, принимаемые на уровне барьеров безопасности или нестандартных действий, по-прежнему необходимы, хотя эти меры никогда не могут быть полностью успешными. Доверять барьерам «последней линии» — значит доверять факторам, которые в значительной степени находятся вне контроля руководства. Руководство не должно пытаться управлять такими неконтролируемыми внешними устройствами, а вместо этого должно попытаться сделать свои организации более безопасными на всех уровнях.

            Измерение уровня контроля над человеческими ошибками

            Установление наличия GFT в организации позволит следователям авиационных происшествий определить слабые и сильные стороны организации. Обладая такими знаниями, можно анализировать несчастные случаи и устранять или смягчать их причины, а также выявлять структурные недостатки в компании и устранять их до того, как они действительно приведут к несчастному случаю.

            Расследование несчастного случая

            Задача аналитика авиационных происшествий состоит в том, чтобы выявить способствующие факторы и классифицировать их. Количество раз, когда способствующий фактор идентифицируется и классифицируется с точки зрения GFT, указывает степень, в которой этот GFT присутствует. Это часто делается с помощью контрольного списка или программы компьютерного анализа.

            Можно и желательно комбинировать профили разных, но похожих типов аварий. Выводы, основанные на совокупности расследований авиационных происшествий за относительно короткое время, гораздо более надежны, чем выводы, сделанные на основе исследования, в котором профиль авиационного происшествия основан на отдельном событии. Пример такого комбинированного профиля представлен на рисунке 2, на котором показаны данные, относящиеся к четырем случаям одного типа аварии.

            Рисунок 2. Профиль типа аварии

            САФ050F2

            Некоторые из GFT - дизайн, процедуры и несовместимые цели - неизменно высоко оцениваются во всех четырех конкретных авариях. Это означает, что в каждой аварии были выявлены факторы, связанные с этими GFT. Что касается профиля аварии 1, дизайн представляет собой проблему. Ведение домашнего хозяйства, хотя и является основной проблемной областью при аварии 1, представляет собой лишь незначительную проблему, если анализируется не только первая авария. Предлагается расследовать около десяти подобных типов аварий и объединить их в профиль, прежде чем принимать далеко идущие и, возможно, дорогостоящие корректирующие меры. Таким образом, идентификация способствующих факторов и последующая классификация этих факторов могут быть выполнены очень надежным способом (Van der Schrier, Groeneweg and van Amerongen 1994).

             

            Упреждающее выявление GFT внутри организации

            Наличие GFT можно количественно определить заранее, независимо от возникновения аварий или инцидентов. Это делается путем поиска индикаторов присутствия этого GFT. Индикатор, используемый для этой цели, является ответом на простой вопрос «да» или «нет». Нежелательный ответ указывает на то, что что-то не работает должным образом. Пример вопроса-индикатора: «За последние три месяца ходили ли вы на встречу, которая оказалась отмененной?» Если сотрудник отвечает на вопрос утвердительно, это не обязательно означает опасность, но свидетельствует о недостатке одного из ОФТ — общения. Однако если на достаточное количество вопросов, проверяющих данный GFT, даны ответы, указывающие на нежелательную тенденцию, это сигнал для руководства о том, что оно не имеет достаточного контроля над этим GFT.

            Чтобы построить профиль безопасности системы (SSP), необходимо ответить на 20 вопросов для каждого из 11 GFT. Каждому GFT присваивается оценка от 0 (низкий уровень контроля) до 100 (высокий уровень контроля). Оценка рассчитывается относительно среднего показателя по отрасли в определенной географической области. Пример этой процедуры подсчета очков представлен в рамке. 

            Индикаторы выбираются псевдослучайным образом из базы данных с несколькими сотнями вопросов. Никакие два последующих контрольных списка не содержат общих вопросов, и вопросы составлены таким образом, чтобы охватить каждый аспект GFT. Отказ оборудования может, например, быть результатом либо отсутствия оборудования, либо дефекта оборудования. Оба аспекта должны быть охвачены в контрольном списке. Распределение ответов на все вопросы известно, а контрольные списки сбалансированы для одинаковой сложности.

            Можно сравнивать баллы, полученные с помощью разных контрольных списков, а также баллы, полученные для разных организаций или отделов или одних и тех же подразделений за определенный период времени. Были проведены всесторонние проверочные тесты, чтобы убедиться, что все вопросы в базе данных верны и что все они указывают на измеряемый GFT. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень контроля, то есть на большее количество вопросов было дано «желаемый» ответ. Оценка 70 указывает на то, что эта организация входит в число лучших 30 (т. е. 100 минус 70) сопоставимых организаций в этой отрасли. Хотя 100 баллов не обязательно означают, что эта организация имеет полный контроль над GFT, это означает, что в отношении этого GFT организация является лучшей в отрасли.

            Пример SSP показан на рис. 3. Слабые стороны организации 1, как показано столбиками на диаграмме, — это процедуры, несовместимые цели и условия, приводящие к ошибкам, поскольку они оцениваются ниже среднего по отрасли, как показано темным цветом. серая зона. Оценки по ведению домашнего хозяйства, оборудованию и защите очень хорошие в организации 1. На первый взгляд, эта хорошо оборудованная и опрятная организация со всеми установленными устройствами безопасности кажется безопасным местом для работы. Оценка организации 2 точно соответствует среднему показателю по отрасли. Серьезных недостатков нет, и, хотя оценки по оборудованию, ведению хозяйства и защите ниже, эта компания справляется (в среднем) с человеческим фактором при авариях лучше, чем Организация 1. Согласно модели причинно-следственной связи, Организация 2 безопаснее, чем Организация 1. Организация XNUMX, хотя это не обязательно будет очевидно при сравнении организаций в «традиционных» аудитах.

            Рисунок 3. Пример профиля безопасности системы

            САФ050F3

            Если бы этим организациям пришлось решать, куда распределить свои ограниченные ресурсы, приоритет отдавался бы четырем областям с GFT ниже среднего. Однако нельзя сделать вывод, что, поскольку другие оценки GFT столь благоприятны, ресурсы могут быть безопасно изъяты из их содержания, поскольку именно эти ресурсы, скорее всего, в первую очередь поддерживают их на таком высоком уровне.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Выводы

            В этой статье затронута тема человеческой ошибки и предотвращения несчастных случаев. Обзор литературы, касающейся контроля компонента человеческой ошибки в авариях, дал набор из шести способов, с помощью которых можно попытаться повлиять на поведение. Только одно из них, реструктуризация среды или изменение поведения с целью уменьшения количества ситуаций, в которых люди могут совершить ошибку, имеет достаточно благоприятный эффект в хорошо развитой промышленной организации, где уже было предпринято много других попыток. Со стороны руководства потребуется мужество, чтобы признать, что эти неблагоприятные ситуации существуют, и мобилизовать ресурсы, необходимые для осуществления изменений в компании. Остальные пять вариантов не представляют собой полезных альтернатив, поскольку они будут иметь незначительный эффект или не будут иметь никакого эффекта и будут весьма дорогостоящими.

            «Управление контролируемым» — ключевой принцип, поддерживающий подход, представленный в этой статье. GFT должны быть обнаружены, атакованы и уничтожены. 11 GFT — это механизмы, которые оказались частью процесса причинно-следственной связи. Десять из них направлены на предотвращение нарушений в работе и одна (защиты) - на предотвращение перерастания нарушения в эксплуатацию в аварию. Устранение воздействия ОФП имеет прямое отношение к устранению причин, способствующих авариям. Вопросы в контрольных списках направлены на измерение «состояния работоспособности» данного GFT как с общей точки зрения, так и с точки зрения безопасности. Безопасность рассматривается как неотъемлемая часть обычных операций: выполнение работы так, как она должна выполняться. Эта точка зрения соответствует последним подходам к управлению, ориентированным на качество. Наличие политики, процедур и инструментов управления не является главной задачей управления безопасностью: вопрос скорее в том, действительно ли эти методы используются, понимаются и соблюдаются.

            Подход, описанный в этой статье, концентрируется на системных факторах и способах, которыми управленческие решения могут быть преобразованы в небезопасные условия на рабочем месте, в отличие от общепринятого мнения о том, что внимание должно быть направлено на отдельных работников, совершающих небезопасные действия, их отношение, мотивы и восприятие риска.


            Показатель уровня контроля вашей организации над GFT «Связь».

            В этом поле представлен список из 20 вопросов. На вопросы этого списка ответили сотрудники более 250 организаций Западной Европы. Эти организации работали в разных областях, от химических компаний до нефтеперерабатывающих заводов и строительных компаний. Обычно эти вопросы разрабатываются индивидуально для каждого филиала. Этот список служит только в качестве примера, чтобы показать, как инструмент работает для одного из GFT. Были отобраны только те вопросы, которые оказались настолько «общими», что применимы не менее чем в 80% отраслей.

            В «реальной жизни» сотрудники должны были бы не только отвечать на вопросы (анонимно), но и мотивировать свои ответы. Недостаточно ответить «Да», например, на индикаторе «Приходилось ли вам работать в последние 4 недели по устаревшей методике?» Работник должен будет указать, что это за процедура и при каких условиях она должна применяться. Эта мотивация служит двум целям: повышает надежность ответов и обеспечивает руководство информацией, на основании которой оно может действовать.

            Осторожность также необходима при интерпретации процентиля: в реальном измерении каждая организация будет сопоставлена ​​с репрезентативной выборкой организаций, связанных с филиалами, для каждого из 11 GFT. Распределение процентилей происходит с мая 1995 г., и это распределение немного меняется с течением времени.

            Как измерить «уровень контроля»

            Отвечайте на все 20 индикаторов, имея в виду свою ситуацию, и помните об ограничениях по времени в вопросах. Некоторые из вопросов могут быть неприменимы в вашей ситуации; ответьте на них «на». Возможно, вы не сможете ответить на некоторые вопросы; ответьте на них знаком вопроса «?».

            После того, как вы ответили на все вопросы, сравните свои ответы с эталонными ответами. Вы получаете балл за каждый «правильно» ответ на вопрос.

            Сложите количество точек вместе. Подсчитайте процент правильно отвеченных вопросов, разделив количество баллов на количество вопросов, на которые вы ответили «Да» или «Нет». «На» и «?» ответы не учитываются. Результатом является процент от 0 до 100.

            Измерение можно сделать более надежным, если большее количество людей будет отвечать на вопросы и усреднить их баллы по уровням или функциям в организации или сопоставимых отделах.

            Двадцать вопросов о GFT «Связь»

            Возможные ответы на вопросы: Y = Да; Н = Нет; на = не применимо; ? = не знаю.

              1. Предоставлял ли телефонный справочник за последние 4 недели неверную или недостаточную информацию?
              2. За последние 2 недели прерывался ли ваш телефонный разговор из-за неисправности телефонной системы?
              3. Получали ли вы за последнюю неделю почту, которая не имела к вам отношения?
              4. Проводился ли внутренний или внешний аудит за последние 9 месяцев вашего офиса?
              5. Было ли более 20% информации, которую вы получили за последние 4 недели, помечено как «срочная»?
              6. Приходилось ли вам работать в течение последних 4 недель с процедурой, которую было трудно прочитать (например, проблемы с формулировкой или языком)?
              7. Ходили ли вы на встречу за последние 4 недели, которая вообще не состоялась?
              8. Был ли день за последние 4 недели, когда у вас было пять или более встреч?
              9. Есть ли в вашей организации «ящик для предложений»?
              10. Вас просили обсудить вопрос за последние 3 месяца, который позже оказался уже решенным?
              11. Отправляли ли вы какую-либо информацию за последние 4 недели, которая так и не была получена?
              12. Получали ли вы за последние 6 месяцев информацию об изменениях в политике или процедурах более чем через месяц после их вступления в силу?
              13. Были ли отправлены вашему руководству протоколы последних трех совещаний по безопасности?
              14. Оставалось ли «офисное» руководство не менее 4 часов при последнем посещении объекта?
              15. Приходилось ли вам работать в течение последних 4 недель с процедурами с противоречивой информацией?
              16. Получали ли вы в течение 3 дней отзывы о запросах информации за последние 4 недели?
              17. Говорят ли люди в вашей организации на разных языках или диалектах (на другом родном языке)?
              18. Были ли более 80% отзывов, которые вы получили (или дали) от руководства за последние 6 месяцев, «негативного характера»?
              19. Есть ли части помещения/рабочего места, где трудно понять друг друга из-за экстремального уровня шума?
              20. Были ли за последние 4 недели доставлены инструменты и/или оборудование, которые не были заказаны?

                       

                      Справочные ответы:

                      1 = Н; 2 = Н; 3 = Н; 4 = Y; 5 = Н; 6 = Н; 7 = Н; 8 = Н; 9 = Н; 10 = Н; 11 = Н; 12 = Н; 13 = У; 14 = Н; 15 = Н; 16 = У; 17 = Н; 18 = Н; 19 = Д; 20 = Н.

                      Оценка GFT «Общение»

                      Процентный балл = (a/b) x 100

                      в котором a = нет. правильно ответили на вопросы

                      в котором b = нет. вопросов с ответами «Д» или «Н».

                      Твой счет %

                      процентиль

                      %

                      Равно или лучше

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

                      Назад

                      Пятница, Апрель 01 2011 00: 48

                      Аппаратные опасности

                      В этой статье рассматриваются «машинные» опасности, характерные для приспособлений и аппаратных средств, используемых в производственных процессах, связанных с сосудами под давлением, технологическим оборудованием, мощными машинами и другими потенциально опасными операциями. В этой статье не рассматриваются опасности для рабочих, связанные с действиями и поведением отдельных лиц, например, поскальзывание на рабочих поверхностях, падение с высоты и опасности, связанные с использованием обычных инструментов. В этой статье основное внимание уделяется опасностям, связанным с машинами, которые характерны для производственной среды. Поскольку эти опасности угрожают всем присутствующим и могут даже представлять угрозу для соседей и внешней среды, методы анализа и средства предотвращения и контроля аналогичны методам, используемым для борьбы с рисками для окружающей среды от производственной деятельности.

                      Машинные опасности

                      Оборудование хорошего качества очень надежно, и большинство отказов вызвано вторичными эффектами, такими как пожар, коррозия, неправильное использование и так далее. Тем не менее, аппаратное обеспечение может быть выявлено в некоторых авариях, потому что неисправный аппаратный компонент часто является наиболее заметным или заметным звеном в цепи событий. Хотя термин аппаратные средства используется в широком смысле, наглядные примеры отказов аппаратуры и их непосредственного «окружения» при возникновении аварий взяты с производственных рабочих мест. Типичные кандидаты для исследования «машинных» опасностей включают, но не ограничиваются следующим:

                      • сосуды и трубы под давлением
                      • моторы, двигатели, турбины и другие вращающиеся машины
                      • химические и ядерные реакторы
                      • строительные леса, мосты и т.
                      • лазеры и другие излучатели энергии
                      • режущие и сверлильные станки и т.д.
                      • Сварочное оборудование.

                       

                      Эффекты энергии

                      Опасности, связанные с оборудованием, могут включать неправильное использование, ошибки конструкции или частые перегрузки, и, соответственно, их анализ, смягчение или предотвращение могут идти по совершенно разным направлениям. Однако физические и химические формы энергии, которые не поддаются контролю со стороны человека, часто лежат в основе аппаратных опасностей. Таким образом, один очень общий метод выявления опасностей, связанных с оборудованием, заключается в поиске энергий, которые обычно контролируются с помощью фактического оборудования или механизмов, таких как сосуд высокого давления, содержащий аммиак или хлор. В других методах в качестве отправной точки используется цель или предполагаемая функция фактического оборудования, а затем анализируются вероятные последствия сбоев и отказов. Например, мост, не выполняющий свою основную функцию, подвергает находящихся на мосту субъектов риску падения; другие последствия обрушения моста будут вторичными в результате падения элементов, либо конструктивных частей моста, либо объектов, расположенных на мосту. Далее по цепочке последствий могут возникать производные эффекты, связанные с функциями других частей системы, которые зависели от надлежащего выполнения мостом своей функции, например, прерывание движения транспортных средств для экстренного реагирования в связи с другим происшествием.

                      Помимо концепций «контролируемая энергия» и «предназначенная функция», опасные вещества должны рассматриваться с помощью таких вопросов, как «Как агент X может быть выпущен из сосудов, резервуаров или трубопроводных систем и как может быть произведен агент Y?» (один или оба могут быть опасными). Агент X может быть сжатым газом или растворителем, а агент Y может быть чрезвычайно токсичным диоксином, образованию которого способствуют «правильные» температуры в некоторых химических процессах, или он может быть получен путем быстрого окисления в результате пожара. . Однако возможные опасности в сумме представляют собой гораздо больше, чем просто риски опасных веществ. Могут существовать условия или воздействия, которые позволяют присутствию определенного элемента оборудования привести к вредным последствиям для людей.

                      Промышленная рабочая среда

                      Опасности, связанные с машинами, также связаны с факторами нагрузки или стресса, которые могут быть опасными в долгосрочной перспективе, например:

                      • экстремальные рабочие температуры
                      • высокая интенсивность света, шума или других раздражителей
                      • низкое качество воздуха
                      • экстремальные требования к работе или рабочие нагрузки.

                       

                      Эти опасности можно распознать и принять меры предосторожности, поскольку опасные условия уже существуют. Они не зависят от каких-либо структурных изменений в оборудовании, которые могут привести к вредному результату, или от какого-то особого события, вызывающего повреждение или травму. Долгосрочные опасности также имеют определенные источники в рабочей среде, но их необходимо выявлять и оценивать путем наблюдения за рабочими и рабочими местами, а не только путем анализа конструкции и функций оборудования.

                      Опасное оборудование или машины обычно являются исключительными и довольно редко встречаются в здоровой рабочей среде, но их нельзя полностью избежать. Несколько видов неконтролируемой энергии, такие как следующие агенты риска, может быть непосредственным следствием аппаратной неисправности:

                      • вредные выбросы опасных газов, жидкостей, пыли или других веществ
                      • огонь и взрыв
                      • высокое напряжение
                      • падающие предметы, ракеты и т.п.
                      • электрические и магнитные поля
                      • резка, ловушка и т.
                      • вытеснение кислорода
                      • ядерное излучение, рентгеновские лучи и лазерный свет
                      • наводнение или утопление
                      • струи горячей жидкости или пара.

                       

                      Агенты риска

                      Движущиеся объекты. Падающие и летящие предметы, потоки жидкости и струи жидкости или пара, подобные перечисленным, часто являются первыми внешними последствиями отказа оборудования или оборудования, и на них приходится большая часть несчастных случаев.

                      Химические субстанции. Химические опасности также способствуют несчастным случаям на рабочем месте, а также воздействуют на окружающую среду и население. Аварии в Севезо и Бхопале сопровождались выбросами химических веществ, от которых пострадало множество людей, а многие промышленные пожары и взрывы выбрасывали в атмосферу химические вещества и пары. Дорожно-транспортные происшествия с участием грузовиков, доставляющих бензин или химические вещества, или других опасных грузов объединяют два агента риска - движущиеся объекты и химические вещества.

                      Электромагнитная энергия. Электрические и магнитные поля, рентгеновские и гамма-лучи — все это проявления электромагнетизма, но их часто рассматривают отдельно, поскольку они встречаются при довольно разных обстоятельствах. Однако опасности электромагнетизма имеют некоторые общие черты: поля и радиация проникают в тело человека, а не просто контактируют с областью применения, и их нельзя ощутить непосредственно, хотя очень большие интенсивности вызывают нагрев пораженных частей тела. Магнитные поля создаются протеканием электрического тока, а интенсивные магнитные поля обнаруживаются вблизи больших электродвигателей, оборудования для электродуговой сварки, электролизных аппаратов, металлургических заводов и т. д. Электрические поля сопутствуют электрическому напряжению, и даже обычные сетевые напряжения от 200 до 300 вольт вызывают накопление грязи в течение нескольких лет, видимый признак существования поля, эффект, также известный в связи с высоковольтными линиями электропередач, телевизионными кинескопами. , компьютерные мониторы и так далее.

                      Электромагнитные поля в основном находятся довольно близко к их источникам, но электромагнитные излучение является путешественником на дальние расстояния, о чем свидетельствуют радар и радиоволны. Электромагнитное излучение рассеивается, отражается и затухает, когда оно проходит через пространство и встречается с промежуточными объектами, поверхностями, различными веществами и атмосферами и т.п.; поэтому его интенсивность снижается несколькими способами.

                      Общий характер источников электромагнитной (ЭМ) опасности:

                      • Необходимы приборы для обнаружения наличия ЭМ полей или ЭМ излучения.
                      • ЭМ не оставляет первичных следов в виде «загрязнений».
                      • Опасные последствия обычно носят отсроченный или долговременный характер, но в тяжелых случаях вызывают немедленные ожоги.
                      • Рентгеновские и гамма-лучи гасятся, но не останавливаются свинцом и другими тяжелыми элементами.
                      • Магнитные поля и рентгеновское излучение немедленно прекращаются при обесточивании источника или отключении оборудования.
                      • Электрические поля могут сохраняться в течение длительного времени после отключения генерирующих систем.
                      • Гамма-лучи возникают в результате ядерных процессов, и эти источники излучения нельзя отключить, как многие источники ЭМ.

                       

                      Ядерное излучение. Опасности, связанные с ядерным излучением, вызывают особую озабоченность у работников атомных электростанций и предприятий, работающих с ядерными материалами, таких как производство топлива и переработка, транспортировка и хранение радиоактивных материалов. Источники ядерного излучения также используются в медицине и некоторых отраслях промышленности для измерения и контроля. Одно из наиболее распространенных применений - пожарная сигнализация / детекторы дыма, в которых используется излучатель альфа-частиц, такой как америций, для мониторинга атмосферы.

                      Ядерные опасности в основном связаны с пятью факторами:

                      • гамма излучение
                      • нейтроны
                      • бета-частицы (электроны)
                      • альфа-частицы (ядра гелия)
                      • загрязнения.

                       

                      Опасности возникают из-за радиоактивный процессы ядерного деления и распада радиоактивных материалов. Этот вид излучения испускается реакторными процессами, реакторным топливом, материалом замедлителя реактора, газообразными продуктами деления, которые могут образовываться, и некоторыми конструкционными материалами, которые активируются под воздействием радиоактивных выбросов, возникающих при работе реактора.

                      Другие агенты риска. Другие классы агентов риска, которые высвобождают или излучают энергию, включают:

                      • УФ-излучение и лазерный свет
                      • инфразвук
                      • звук высокой интенсивности
                      • вибрации.

                       

                      Вызов аппаратных опасностей

                      Оба формата внезапный и постепенный переход от контролируемого — или «безопасного» — состояния к состоянию с повышенной опасностью может произойти в результате следующих обстоятельств, которые можно контролировать с помощью соответствующих организационных средств, таких как опыт пользователей, обучение, навыки, наблюдение и тестирование оборудования:

                      • износ и перегрузки
                      • внешнее воздействие (пожар или удар)
                      • старение и неудачи
                      • неправильное снабжение (энергия, сырье)
                      • недостаточное техническое обслуживание и ремонт
                      • ошибка управления или процесса
                      • неправильное использование или неправильное применение
                      • поломка оборудования
                      • неисправность барьера.

                       

                      Поскольку правильная эксплуатация не может надежно компенсировать неправильный дизайн и установку, важно учитывать весь процесс, от выбора и проектирования до установки, использования, обслуживания и тестирования, чтобы оценить фактическое состояние и условия аппаратного обеспечения.

                      Опасный случай: газовый баллон под давлением

                      Газ может содержаться в подходящих сосудах для хранения или транспортировки, таких как газовые и кислородные баллоны, используемые сварщиками. Часто с газом работают под высоким давлением, что позволяет значительно увеличить емкость хранения, но с более высоким риском аварии. Ключевым случайным явлением при хранении газа под давлением является внезапное образование отверстия в резервуаре, что приводит к следующим результатам:

                      • ограничивающая функция резервуара прекращается
                      • замкнутый газ получает немедленный доступ к окружающей атмосфере.

                       

                      Развитие такой аварии зависит от таких факторов:

                      • тип и количество газа в баллоне
                      • положение отверстия по отношению к содержимому бака
                      • начальный размер и последующая скорость роста отверстия
                      • температура и давление газа и оборудования
                      • условия в ближайшем окружении (источники возгорания, люди и т.п.).

                       

                      Содержимое резервуара может быть высвобождено почти сразу или через некоторое время, что может привести к различным сценариям, от выброса свободного газа из разорванного резервуара до умеренных и довольно медленных выделений из небольших проколов.

                      Поведение различных газов в случае утечки

                      При разработке моделей расчета выбросов наиболее важно определить следующие условия, влияющие на потенциальное поведение системы:

                      • газовая фаза за отверстием (газообразная или жидкая?)
                      • температурный и ветровой режим
                      • возможное попадание других веществ в систему или их возможное присутствие в окружающей среде
                      • барьеры и другие препятствия.

                       

                      Точные расчеты, относящиеся к процессу выброса, когда сжиженный газ выходит из отверстия в виде струи, а затем испаряется (или, альтернативно, сначала превращается в туман из капель), затруднены. Спецификация более позднего рассеивания образующихся облаков также является сложной задачей. Необходимо учитывать перемещение и рассеивание выбросов газа, образует ли газ видимые или невидимые облака и поднимается ли газ или остается на уровне земли.

                      Хотя водород является легким газом по сравнению с любой атмосферой, газообразный аммиак (NH3, с молекулярной массой 17.0) поднимется в обычной воздухоподобной кислородно-азотной атмосфере при тех же температуре и давлении. Хлор (Cl2, с молекулярной массой 70.9) и бутан (C4H10, мол. вес.58) являются примерами химических веществ, газовая фаза которых плотнее воздуха даже при температуре окружающей среды. Ацетилен (С2H2, мол. вес. 26.0) имеет плотность около 0.90 г/л, приближаясь к плотности воздуха (1.0 г/л), что означает, что в рабочей среде вытекающий сварочный газ не будет иметь ярко выраженной тенденции всплывать вверх или опускаться вниз; поэтому он может легко смешиваться с атмосферой.

                      Но аммиак, выпущенный из сосуда под давлением в виде жидкости, сначала остынет вследствие его испарения, а затем может выйти через несколько стадий:

                      • Жидкий аммиак под давлением выходит из отверстия в резервуаре в виде струи или облака.
                      • На ближайших поверхностях могут образовываться моря жидкого аммиака.
                      • Аммиак испаряется, тем самым охлаждая себя и окружающую среду.
                      • Газообразный аммиак постепенно обменивается теплом с окружающей средой и уравновешивается температурой окружающей среды.

                       

                      Даже облако легкого газа не может сразу подняться от выброса жидкого газа; сначала он может образовать туман — облако капель — и остаться у земли. Движение газового облака и постепенное смешивание/разбавление с окружающей атмосферой зависит от погодных параметров и от окружающей среды — закрытой территории, открытой местности, домов, движения транспорта, присутствия населения, рабочих и так далее.

                      Отказ бака

                      Последствия выхода из строя цистерны могут быть пожаром и взрывом, удушьем, отравлением и удушьем, как показывает опыт работы с системами добычи и обращения с газами (пропан, метан, азот, водород и т. с использованием ацетилена и кислорода). То, что на самом деле инициирует образование пробоины в резервуаре, сильно влияет на «поведение» пробоины, что, в свою очередь, влияет на отток газа, и имеет решающее значение для эффективности профилактических мер. Сосуд высокого давления спроектирован и изготовлен так, чтобы выдерживать определенные условия использования и воздействия на окружающую среду, а также для работы с определенным газом или, возможно, с несколькими газами. Фактические возможности резервуара зависят от его формы, материалов, сварки, защиты, использования и климата; поэтому при оценке его пригодности в качестве контейнера для опасного газа необходимо учитывать технические характеристики разработчика, историю резервуара, проверки и испытания. Критические области включают сварные швы, используемые на большинстве сосудов высокого давления; точки, в которых такие приспособления, как входы, выходы, опоры и инструменты, присоединяются к сосуду; плоские торцы цилиндрических цистерн, таких как железнодорожные цистерны; и другие аспекты еще менее оптимальных геометрических форм.

                      Сварочные швы исследуют визуально, рентгеновскими лучами или разрушающими испытаниями образцов, так как в них могут быть выявлены локальные дефекты, скажем, в виде пониженной прочности, которые могут поставить под угрозу общую прочность сосуда, а то и явиться пусковым моментом для острой цистерны. отказ.

                      На прочность резервуара влияет история использования резервуара - в первую очередь процессы нормального износа, а также царапины и коррозионные воздействия, характерные для конкретной отрасли и области применения. Другие исторические параметры, представляющие особый интерес, включают:

                      • случайное избыточное давление
                      • экстремальный нагрев или охлаждение (внутреннее или внешнее)
                      • механические воздействия
                      • вибрации и напряжение
                      • вещества, которые хранились в резервуаре или прошли через него
                      • вещества, используемые при очистке, техническом обслуживании и ремонте.

                       

                      Конструкционный материал — стальной лист, алюминиевый лист, бетон для ненапорных применений и т. д. — может подвергаться такому воздействию, которое не всегда можно проверить, не перегружая или не разрушая оборудование во время испытаний.

                      Дело о несчастном случае: Фликсборо

                      Весьма поучительным является взрыв большого облака циклогексана во Фликсборо (Великобритания) в 1974 г., в результате которого погибло 28 человек и был нанесен значительный ущерб фабрике. Пусковым событием стал обрыв временной трубы, замещающей реакторную установку. Авария была «вызвана» поломкой фурнитуры, но при ближайшем рассмотрении выяснилось, что поломка произошла из-за перегрузки, а временная конструкция действительно не соответствовала своему прямому назначению. После двух месяцев эксплуатации труба подверглась изгибающим усилиям из-за небольшого повышения давления до 10 бар (106 Па) содержание циклогексана примерно при 150°С. Два сильфона между трубой и соседними реакторами лопнули, и вылилось от 30 до 50 тонн циклогексана, который вскоре воспламенился, вероятно, в печи на некотором расстоянии от места утечки. (См. рис. 1.) Очень читаемый отчет об этом случае можно найти у Kletz (1988).

                      Рисунок 1. Временное соединение между резервуарами во Фликсборо.

                      САФ030F1

                      Анализ рисков

                      Методы, разработанные для выявления рисков, которые могут иметь отношение к оборудованию, химическому процессу или определенной операции, называются «анализом опасностей». Эти методы задают такие вопросы, как: «Что может пойти не так?» — Может быть, это серьезно? и «Что можно с этим сделать?» Различные методы проведения анализа часто комбинируются для достижения разумного охвата, но ни один такой набор не может сделать больше, чем руководство или помощь умной команде аналитиков в их определениях. Основные трудности с анализом опасности заключаются в следующем:

                      • наличие соответствующих данных
                      • ограничения моделей и расчетов
                      • новые и незнакомые материалы, конструкции и процессы
                      • сложность системы
                      • ограничения человеческого воображения
                      • ограничения на практические тесты.

                       

                      Для получения пригодных для использования оценок риска в этих обстоятельствах важно строго определить объем и уровень «амбициозности», соответствующие проводимому анализу; например, ясно, что для целей страхования не требуется информация того же рода, что и для целей проектирования, или для планирования схем защиты и создания аварийных мероприятий. Вообще говоря, картина риска должна быть заполнена путем смешивания эмпирических методов (например, статистики) с дедуктивными рассуждениями и творческим воображением.

                      Различные инструменты оценки рисков — даже компьютерные программы для анализа рисков — могут оказаться очень полезными. Исследование опасностей и работоспособности (HAZOP) и анализ видов и последствий отказов (FMEA) являются широко используемыми методами исследования опасностей, особенно в химической промышленности. Отправной точкой метода HAZOP является отслеживание возможных сценариев риска на основе набора ключевых слов; для каждого сценария необходимо определить вероятные причины и последствия. На втором этапе пытаются найти средства для снижения вероятности или смягчения последствий тех сценариев, которые считаются неприемлемыми. Обзор метода HAZOP можно найти у Charsley (1995). Метод FMEA задает ряд вопросов «что, если» для каждого возможного компонента риска, чтобы тщательно определить, какие виды отказов могут существовать, а затем определить их влияние на производительность системы; такой анализ будет проиллюстрирован в демонстрационном примере (для газовой системы), представленном далее в этой статье.

                      Деревья отказов и деревья событий и режимы логического анализа, соответствующие структурам причин аварий и вероятностным рассуждениям, никоим образом не являются специфическими для анализа аппаратных опасностей, поскольку они являются общими инструментами для оценки рисков системы.

                      Отслеживание аппаратных опасностей на промышленном предприятии

                      Для выявления возможных опасностей можно запросить информацию о конструкции и функционировании:

                      • фактическое оборудование и установка
                      • заменители и модели
                      • чертежи, электрические схемы, схемы трубопроводов и контрольно-измерительных приборов (P/I) и т. д.
                      • описания процессов
                      • схемы управления
                      • режимы работы и фазы
                      • заказы на работу, заказы на изменения, отчеты о техническом обслуживании и т. д.

                       

                      Отбирая и перерабатывая такую ​​информацию, аналитики формируют представление о самом объекте риска, его функциях и фактическом использовании. Там, где вещи еще не построены или недоступны для осмотра, важные наблюдения не могут быть сделаны, и оценка должна полностью основываться на описаниях, намерениях и планах. Такая оценка может показаться довольно плохой, но на самом деле большинство практических оценок риска проводится таким образом либо для того, чтобы получить официальное одобрение заявок на новое строительство, либо для сравнения относительной безопасности альтернативных проектных решений. Будут проводиться консультации с реальными жизненными процессами для получения информации, не показанной на формальных диаграммах или описанной в устной форме в ходе интервью, а также для проверки того, что информация, полученная из этих источников, является фактической и представляет реальные условия. К ним относятся следующие:

                      • реальная практика и культура
                      • дополнительные механизмы отказа/детали конструкции
                      • «ускользающие пути» (см. ниже)
                      • распространенные причины ошибок
                      • риски от внешних источников/ракет
                      • конкретные воздействия или последствия
                      • прошлые инциденты, несчастные случаи и близкие к авариям.

                       

                      Большую часть этой дополнительной информации, особенно пути проникновения, могут обнаружить только творческие, опытные наблюдатели со значительным опытом, а часть информации практически невозможно отследить с помощью карт и диаграмм. Скрытые пути обозначают непреднамеренные и непредвиденные взаимодействия между системами, когда работа одной системы влияет на состояние или работу другой системы иными путями, чем функциональные. Обычно это происходит, когда функционально разные детали расположены рядом друг с другом, или (например) просачивающееся вещество капает на оборудование под ним и вызывает отказ. Другой способ действия скрытого пути может включать введение в систему неправильных веществ или частей с помощью инструментов или инструментов во время эксплуатации или обслуживания: предполагаемые структуры и их предполагаемые функции изменяются через скрытые пути. К синфазные отказы один означает, что определенные условия, такие как наводнение, молния или перебои в подаче электроэнергии, могут нарушить работу нескольких систем одновременно, что может привести к неожиданно большим отключениям электроэнергии или авариям. Как правило, стараются избежать эффектов скрытого пути и отказов общего режима за счет правильной компоновки и введения расстояния, изоляции и разнообразия в рабочих операциях.

                      Случай анализа опасностей: доставка газа с корабля в резервуар

                      На рис. 2 показана система доставки газа с транспортного судна в резервуар для хранения. Утечка может появиться где угодно в этой системе: на корабле, в линии электропередачи, в резервуаре или в выходной линии; учитывая два резервуара-цистерны, утечка где-то на линии может оставаться активной в течение нескольких часов.

                      Рис. 2. Линия передачи сжиженного газа с корабля в резервуар для хранения.

                      САФ030F2

                      Наиболее важными компонентами системы являются следующие:

                      • резервуар для хранения
                      • трубопровод или шланг между танком и судном
                      • другие шланги, трубопроводы, клапаны и соединения
                      • предохранительный клапан на накопительном баке
                      • клапаны аварийного отключения ПАЗ 1 и 2.

                       

                      Резервуар для хранения с большим запасом сжиженного газа ставится на первое место в этом списке, потому что трудно остановить утечку из резервуара в короткие сроки. Второй пункт в списке — соединение с судном — имеет решающее значение, поскольку утечки в трубе или шланге, ослабленные соединения или муфты с изношенными прокладками, а также различия между различными судами могут привести к утечке продукта. Гибкие детали, такие как шланги и сильфоны, более важны, чем жесткие детали, и требуют регулярного обслуживания и осмотра. Предохранительные устройства, такие как клапан сброса давления в верхней части резервуара и два аварийных запорных клапана, имеют решающее значение, поскольку они должны использоваться для выявления скрытых или развивающихся неисправностей.

                      До этого момента ранжирование компонентов системы по их важности с точки зрения надежности носило только общий характер. Теперь в аналитических целях внимание будет обращено на отдельные функции системы, главной из которых, конечно же, является перемещение сжиженного газа с корабля в резервуар для хранения до тех пор, пока присоединенный судовой резервуар не опустеет. Главной опасностью является утечка газа, возможные сопутствующие механизмы которой включают один или несколько из следующих:

                      • негерметичные муфты или клапаны
                      • разрыв бака
                      • разрыв трубы или шланга
                      • поломка бака.

                       

                      Применение метода FMEA

                      Центральная идея FMEA-подхода или анализа «что, если» заключается в том, чтобы явно записывать для каждого компонента системы виды его отказов и для каждого отказа находить возможные последствия для системы и окружающей среды. Для стандартных компонентов, таких как резервуар, труба, клапан, насос, расходомер и т. д., режимы отказов соответствуют общим закономерностям. Например, в случае клапана режимы отказа могут включать следующие условия:

                      • Клапан не может закрыться по требованию (через «открытый» клапан уменьшается расход).
                      • Клапан негерметичен (есть остаточный поток через «закрытый» клапан).
                      • Клапан не может открыться по требованию (положение клапана колеблется).

                       

                      Для конвейера режимы отказа будут учитывать такие элементы, как:

                      • уменьшенный поток
                      • утечка
                      • поток остановился из-за блокировки
                      • разрыв в линии.

                       

                      Последствия утечек кажутся очевидными, но иногда наиболее важными последствиями могут быть не первые последствия: что произойдет, например, если клапан заклинит в полуоткрытом положении? Запорный клапан на линии подачи, который не открывается полностью по запросу, задержит процесс наполнения бака, что не является опасным последствием. Но если состояние «зависание в полуоткрытом состоянии» возникает одновременно с запросом на закрытие, когда резервуар почти полон, может произойти переполнение (если только аварийный запорный клапан не будет успешно активирован). В правильно спроектированной и эксплуатируемой системе вероятность заедания обоих этих клапанов одновременно будет держаться на достаточно низком уровне.

                      Очевидно, что предохранительный клапан, не срабатывающий по требованию, может означать катастрофу; фактически можно с полным основанием утверждать, что скрытые отказы постоянно угрожают всем устройствам безопасности. Клапаны сброса давления, например, могут выйти из строя из-за коррозии, грязи или краски (как правило, из-за плохого обслуживания), а в случае сжиженного газа такие дефекты в сочетании со снижением температуры при утечке газа могут привести к образованию льда и тем самым уменьшить или, возможно, остановить поток материала через предохранительный клапан. Если предохранительный клапан не срабатывает по требованию, в резервуаре или в соединенных с ним системах резервуаров может возрасти давление, что в конечном итоге приведет к другим утечкам или разрыву резервуара.

                      Для простоты приборы на рис. 2 не показаны; конечно, будут инструменты, связанные с давлением, расходом и температурой, которые являются важными параметрами для мониторинга состояния системы, соответствующие сигналы передаются на пульты оператора или в диспетчерскую для целей управления и контроля. Кроме того, будут предусмотрены линии снабжения, отличные от тех, которые предназначены для транспортировки материалов, — для электричества, гидравлики и т. д. — и дополнительные устройства безопасности. Всесторонний анализ должен также пройти через эти системы и найти виды отказов. и эффекты этих компонентов также. В частности, детективная работа по синфазным эффектам и скрытым путям требует построения целостной картины основных компонентов системы, органов управления, приборов, расходных материалов, операторов, графиков работы, технического обслуживания и т.д.

                      Примеры эффектов синфазного сигнала, которые следует учитывать в связи с газовыми системами, рассматриваются в следующих вопросах:

                      • Передаются ли сигналы срабатывания нагнетательных и аварийно-запорных клапанов по общей линии (кабелю, кабельным каналам)?
                      • Используют ли два заданных клапана одну и ту же линию питания?
                      • Выполняется ли техническое обслуживание одним и тем же лицом в соответствии с заданным графиком?

                       

                      Даже отлично спроектированная система с резервированием и независимыми линиями электроснабжения может страдать от некачественного обслуживания, когда, например, клапан и его резервный клапан (в нашем случае аварийный запорный клапан) остались в неправильном состоянии после аварии. тестовое задание. Заметным синфазным эффектом в системе обращения с аммиаком является сама ситуация с утечкой: умеренная утечка может сделать все ручные операции на компонентах установки довольно затруднительным — и отложенными — из-за развертывания необходимой аварийной защиты.

                      Итого

                      Компоненты оборудования очень редко являются виновниками возникновения аварий; скорее есть Коренные причины можно найти в других звеньях цепи: неправильные концепции, плохой дизайн, ошибки обслуживания, ошибки оператора, ошибки управления и так далее. Уже приводилось несколько примеров конкретных условий и действий, которые могут привести к развитию отказа; широкий набор таких агентов будет учитывать следующее:

                      • столкновение
                      • коррозия, травление
                      • чрезмерные нагрузки
                      • неисправная опора и устаревшие или изношенные детали
                      • некачественные сварочные работы
                      • ракеты
                      • отсутствующие детали
                      • перегрев или охлаждение
                      • вибрация
                      • использован неправильный строительный материал.

                       

                      Контроль аппаратных опасностей в рабочей среде требует анализа всех возможных причин и соблюдения условий, которые признаны критическими для реальных систем. Последствия этого для организации программ управления рисками рассматриваются в других статьях, но, как ясно показывает приведенный выше список, мониторинг и контроль состояния оборудования могут быть необходимы вплоть до выбора концепций и проектов для программ управления рисками. избранные системы и процессы.

                       

                      Назад

                      Благодаря индустриализации рабочие организовались на фабриках, поскольку стало возможным использование источников энергии, таких как паровой двигатель. По сравнению с традиционным ремеслом механизированное производство, располагающее источниками большей энергии, представляло новые риски несчастных случаев. По мере увеличения количества энергии рабочие были выведены из-под прямого контроля над этими энергиями. Решения, влияющие на безопасность, часто принимались на уровне руководства, а не теми, кто непосредственно подвергался этим рискам. На этом этапе индустриализации стала очевидной необходимость управления безопасностью.

                      В конце 1920-х Генрих сформулировал первую всеобъемлющую теоретическую основу для управления безопасностью, которая заключалась в том, что безопасность следует искать через управленческие решения, основанные на выявлении и анализе причин аварий. На этом этапе развития управления безопасностью несчастные случаи объяснялись отказами на уровне системы «рабочий-машина», то есть небезопасными действиями и небезопасными условиями.

                      Впоследствии были разработаны различные методики идентификации и оценки рисков аварий. С MORT (Management Oversight and Risk Tree) акцент сместился на более высокие порядки управления рисками несчастных случаев, то есть на контроль условий на уровне управления. Инициатива разработки МОРТ была выдвинута в конце 1960-х годов Управлением энергетических исследований и разработок США, которое хотело улучшить свои программы безопасности, чтобы уменьшить свои потери из-за аварий.

                      Схема МОРТ и основные принципы

                      Намерение MORT состояло в том, чтобы сформулировать идеальную систему управления безопасностью, основанную на синтезе лучших элементов программы безопасности и методов управления безопасностью, доступных на тот момент. Поскольку принципы, лежащие в основе инициативы MORT, были применены к современному уровню техники в области управления безопасностью, в значительной степени неструктурированная литература и опыт по безопасности приобрели форму аналитического дерева. Первая версия дерева была опубликована в 1971 г. На рис. 1 показаны основные элементы версии дерева, опубликованной Джонсоном в 1980 г. Дерево также появляется в измененном виде в более поздних публикациях по теме концепции МОРТ ( см., например, Knox and Eicher 1992).

                      Рис. 1. Вариант аналитического дерева МОРТ

                      САФ040F1

                      Схема МОРТ

                      MORT используется в качестве практического инструмента при расследовании аварий и оценке существующих программ безопасности. Верхнее событие дерева на рисунке 1 (Johnson, 1980) представляет потери (имеющиеся или потенциальные) в результате несчастного случая. Ниже этого главного события находятся три основных ветви: конкретные упущения и упущения (S), упущения и упущения руководства (M) и предполагаемые риски (R). R-ветвь состоит из предполагаемых рисков, которые представляют собой события и условия, известные руководству, которые были оценены и приняты на надлежащем уровне управления. Другие события и состояния, которые выявляются в результате оценок, следующих за S- и M-ветвями, обозначаются как «менее адекватные» (LTA).

                      В эмирском S-ветвь фокусируется на событиях и условиях фактического или потенциального возникновения. (Вообще время показано при чтении слева направо, а последовательность причин показана при чтении снизу вверх.) Стратегии Хэддона (1980) по предотвращению несчастных случаев являются ключевыми элементами в этой области. Событием называется несчастный случай, когда цель (человек или объект) подвергается неконтролируемой передаче энергии и получает повреждения. В С-филиале МОРТ аварийность предотвращается через барьеры. Существует три основных типа барьеров: (1) барьеры, которые окружают и ограничивают источник энергии (опасность), (2) барьеры, защищающие цель, и (3) барьеры, которые разделяют опасность и цель физически, во времени или пространстве. . Эти различные типы барьеров обнаруживаются в развитии ветвей ниже случайного события. Мелиорация относится к действиям, предпринятым после аварии для ограничения убытков.

                      На следующем уровне S-ветви распознаются факторы, относящиеся к различным фазам жизненного цикла промышленной системы. Это фаза проекта (дизайн и план), запуск (оперативная готовность) и эксплуатация (надзор и техническое обслуживание).

                      В эмирском М-ветка поддерживает процесс, в котором конкретные результаты расследования авиационных происшествий или оценки программы безопасности становятся более общими. Таким образом, события и состояния S-ветви часто имеют свои аналоги в М-ветви. При работе с системой М-ветви мышление аналитика расширяется до всей системы управления. Таким образом, любые рекомендации повлияют и на многие другие возможные сценарии аварий. Наиболее важные функции управления безопасностью можно найти в M-ветви: определение политики, реализация и последующие действия. Это те же основные элементы, которые мы находим в принципах обеспечения качества серии ISO 9000, опубликованных Международной организацией по стандартизации (ISO).

                      Когда ветви диаграммы МОРТ детально проработаны, в них присутствуют элементы из таких разных областей, как анализ рисков, анализ человеческого фактора, информационные системы безопасности и организационный анализ. Всего диаграмма МОРТ охватывает около 1,500 основных событий.

                      Применение диаграммы МОРТ

                      Как указано, диаграмма MORT имеет два непосредственных применения (Knox and Eicher 1992): (1) для анализа управленческих и организационных факторов, связанных с произошедшей аварией, и (2) для оценки или аудита программы безопасности в связи со значительной аварией. что потенциально может произойти. Диаграмма MORT служит инструментом скрининга при планировании анализов и оценок. Он также используется в качестве контрольного списка для сравнения реальных условий с идеализированной системой. В этом приложении MORT облегчает проверку полноты анализа и позволяет избежать личных предубеждений.

                      По сути, MORT состоит из набора вопросов. Критерии, которыми руководствуются суждения относительно того, являются ли конкретные события и условия удовлетворительными или менее чем адекватными, выводятся из этих вопросов. Несмотря на директивный дизайн вопросов, суждения аналитика отчасти субъективны. Таким образом, стало важным обеспечить адекватное качество и степень интерсубъективности среди анализов MORT, выполненных разными аналитиками. Например, в США доступна программа обучения для сертификации аналитиков МОРТ.

                      Опыт работы с МОРТ

                      Литература по оценке MORT немногочисленна. Джонсон сообщает о значительных улучшениях в полноте расследования авиационных происшествий после введения МОРТ (Johnson, 1980). Недостатки на надзорном и управленческом уровнях выявлялись более систематически. Опыт также был получен при оценке применения MORT в финской промышленности (Ruuhilehto 1993). В финских исследованиях были выявлены некоторые ограничения. MORT не поддерживает идентификацию непосредственных рисков из-за отказов и нарушений. Кроме того, в концепцию MORT не встроена возможность установки приоритетов. Следовательно, результаты анализа МОРТ нуждаются в дальнейшей оценке, чтобы воплотить их в корректирующие действия. Наконец, опыт показывает, что МОРТ отнимает много времени и требует участия специалистов.

                      Помимо способности сосредоточиться на организационных и управленческих факторах, МОРТ имеет еще одно преимущество, заключающееся в том, что он связывает безопасность с обычной производственной деятельностью и общим управлением. Таким образом, применение MORT будет способствовать общему планированию и контролю, а также поможет снизить частоту производственных сбоев.

                      Связанные методы и методы управления безопасностью

                      С введением концепции МОРТ в начале 1970-х годов в Соединенных Штатах началась программа развития. Координатором этой программы был Центр развития системной безопасности в Айдахо-Фолс. В результате этой программы были разработаны различные методы и приемы, связанные с MORT, в таких областях, как анализ человеческого фактора, информационные системы безопасности и анализ безопасности. Ранним примером метода, вытекающего из программы разработки MORT, является Программа оперативной готовности (Nertney 1975). Данная программа внедряется при разработке новых промышленных систем и модификации существующих. Цель состоит в том, чтобы гарантировать, что с точки зрения управления безопасностью новая или модифицированная система будет готова к моменту ввода в эксплуатацию. Состояние оперативной готовности предполагает, что в аппаратуре, персонале и процедурах новой системы установлены необходимые барьеры и средства контроля. Другим примером элемента программы MORT является анализ первопричин на основе MORT (Cornelison 1989). Он используется для выявления основных проблем управления безопасностью в организации. Это делается путем сопоставления конкретных результатов анализа MORT с 27 различными общими проблемами управления безопасностью.

                      Хотя МОРТ не предназначен для непосредственного использования при сборе информации во время расследования происшествий и проверок безопасности, в Скандинавии вопросы МОРТ послужили основой для разработки диагностического инструмента, используемого для этой цели. Она называется «Техника управления безопасностью и анализа организации», или SMORT (Кьеллен и Тинманнсвик, 1989). SMORT-анализ продвигается назад поэтапно, начиная с конкретной ситуации и заканчивая общим уровнем управления. Отправной точкой (уровень 1) является аварийная последовательность или ситуация риска. На уровне 2 тщательно изучаются организация, системное планирование и технические факторы, связанные с повседневной работой. Последующие уровни включают проектирование новых систем (уровень 3) и более высокие функции управления (уровень 4). Выводы на одном уровне распространяются на уровни выше. Например, результаты, относящиеся к последовательности аварий и ежедневным операциям, используются при анализе организации компании и процедур работы над проектом (уровень 3). Результаты уровня 3 не повлияют на безопасность существующих операций, но могут применяться при планировании новых систем и модификаций. SMORT также отличается от MORT способом определения результатов. На уровне 1 это наблюдаемые события и условия, отклоняющиеся от общепринятых норм. Когда организационные и управленческие факторы вводятся в анализ на уровнях 2–4, выводы идентифицируются посредством оценочных суждений, сделанных аналитической группой, и проверяются с помощью процедуры контроля качества. Цель состоит в том, чтобы обеспечить взаимное понимание организационных проблем.

                      Итого

                      MORT играет важную роль в разработках в области управления безопасностью с 1970-х годов. Можно проследить влияние MORT на такие области, как литература по исследованию безопасности, литература по управлению безопасностью и инструментам аудита, а также законодательство о саморегулировании и внутреннем контроле. Несмотря на это влияние, его ограничения должны быть тщательно рассмотрены. MORT и связанные с ним методы являются нормативными в том смысле, что они предписывают, как должны быть организованы и выполнены программы управления безопасностью. Идеалом является хорошо структурированная организация с четкими и реалистичными целями и четко определенными линиями ответственности и полномочий. Таким образом, MORT лучше всего подходит для крупных и бюрократических организаций.

                       

                      Назад

                      Инспекционные системы

                      Аудит определяется как «структурированный процесс сбора независимой информации об эффективности, результативности и надежности всей системы управления безопасностью и составления планов корректирующих действий» (Успешное управление охраной труда и промышленной безопасностью, 1991 г.).

                      Таким образом, инспекция рабочего места является не только завершающим этапом разработки программы управления безопасностью, но и непрерывным процессом ее поддержания. Его можно проводить только там, где создана должным образом разработанная система управления безопасностью. Такая система сначала предусматривает официальное заявление руководства о политике, в котором излагаются его принципы создания здоровой и безопасной рабочей среды, а затем устанавливаются механизмы и структуры внутри организации, с помощью которых эти принципы будут эффективно реализованы. Кроме того, руководство должно быть привержено обеспечению адекватных ресурсов, как людских, так и финансовых, для поддержки механизмов и структур системы. После этого должно быть детальное планирование безопасности и здоровья, а также определение измеримых целей. Должны быть разработаны системы, гарантирующие, что показатели безопасности и гигиены труда на практике можно сравнивать с установленными нормами и с предыдущими достижениями. Только при наличии и функционировании этой структуры можно применять эффективную систему управленческого аудита.

                      Полные системы управления безопасностью и здоровьем могут быть разработаны, произведены и внедрены за счет ресурсов крупных предприятий. Кроме того, существует ряд систем управления безопасностью, которые можно получить у консультантов, страховых компаний, государственных учреждений, ассоциаций и специализированных компаний. Предприятие должно решить, должно ли оно создавать свою собственную систему или пользоваться внешними услугами. Обе альтернативы способны дать превосходные результаты, если есть искреннее стремление руководства усердно применять их и заставить их работать. Но их успех во многом зависит от качества системы аудита.

                      Инспекции управления

                      Процедура проверки должна быть такой же кропотливой и объективной, как и финансовая проверка компании. Инспекция должна сначала определить, правильно ли отражена политика компании в отношении безопасности и здоровья в структурах и механизмах, созданных для ее реализации; если нет, то инспекция может порекомендовать переоценить основную политику или предложить корректировки или изменения существующих структур и механизмов. Аналогичный процесс должен применяться к планированию безопасности и охраны здоровья, к обоснованности норм постановки целей и к измерению производительности. Результаты любой проверки должны быть рассмотрены высшим руководством предприятия, а любые корректировки должны быть одобрены и реализованы через этот орган.

                      На практике нежелательно, а часто и нецелесообразно проводить полную проверку всех функций системы и их применения во всех отделах предприятия одновременно. Чаще всего процедура проверки концентрируется на одном элементе общей системы управления безопасностью на всей станции или, альтернативно, на применении всех элементов в одном отделе или даже подотделе. Но цель состоит в том, чтобы охватить все функции во всех отделах за согласованный период, чтобы подтвердить результаты.

                      В этом отношении управленческий контроль следует рассматривать как непрерывный процесс бдительности. Потребность в объективности явно имеет большое значение. Если инспекции проводятся внутри компании, то должна быть стандартизированная процедура инспекции; инспекции должны проводиться персоналом, прошедшим надлежащую подготовку для этой цели; а лица, выбранные в качестве инспекторов, не должны оценивать отделы, в которых они обычно работают, и не должны оценивать любую другую работу, в которой они лично участвуют. Там, где полагаются на консультантов, эта проблема сводится к минимуму.

                      Многие крупные компании приняли этот тип системы, либо разработанной внутри компании, либо полученной в качестве частной схемы. Когда системы тщательно отслеживаются от заявления о политике до проверки, обратной связи и корректирующих действий, должно произойти существенное снижение уровня несчастных случаев, что является основным обоснованием этой процедуры, и повышение прибыльности, что является желательным вторичным результатом.

                      Инспекции инспекций

                      Правовая база, предназначенная для обеспечения защиты людей на работе, должна надлежащим образом управляться и эффективно применяться для достижения цели регулирующего законодательства. Поэтому большинство стран приняли широкую модель инспекционной службы, обязанностью которой является обеспечение соблюдения законодательства в области безопасности и гигиены труда. Многие страны рассматривают вопросы безопасности и гигиены труда как часть полного пакета трудовых отношений, охватывающего трудовые отношения, заработную плату и соглашения об отпуске, а также социальные льготы. В этой модели проверки безопасности и гигиены труда являются одним из элементов обязанностей инспектора труда. Также существует другая модель, в которой государственная инспекция занимается исключительно законодательством по безопасности и гигиене труда, поэтому инспекции на рабочих местах концентрируются исключительно на этом аспекте. Дальнейшие различия очевидны в разделении инспекционных функций либо между национальной инспекцией, либо региональной/провинциальной инспекцией, или, действительно, как в Италии и Соединенном Королевстве, например, в рабочем сочетании как национальных, так и региональных инспекций. Но какая бы модель ни была принята, основной функцией инспекции является определение соблюдения законодательства посредством программы плановых проверок и расследований на рабочем месте.

                      Не может быть эффективной системы инспекции, если те, кто берется за эту работу, не наделены достаточными полномочиями для ее выполнения. Среди инспекций есть много общего в том, что касается полномочий, данных им их законодателями. Всегда должно быть право входа в помещение, что, безусловно, имеет основополагающее значение для осмотра. После этого существует законное право знакомиться с соответствующими документами, реестрами и отчетами, проводить собеседования с работниками индивидуально или коллективно, иметь неограниченный доступ к представителям профсоюза на рабочем месте, брать пробы веществ или материалов, используемых на рабочем месте. , фотографировать и, при необходимости, брать письменные заявления от людей, работающих в помещении.

                      Дополнительные полномочия часто предоставляются инспекторам для того, чтобы они могли устранять условия, которые могут быть непосредственным источником опасности или ухудшения здоровья рабочей силы. Опять же, существует большое разнообразие практик. Если стандарты настолько неудовлетворительны, что существует неизбежный риск опасности для рабочей силы, тогда инспектор может быть уполномочен вручить на месте юридический документ, запрещающий использование машин или установок, или останавливать процесс до тех пор, пока риск не будет эффективно устранен. контролируемый. Для более низкого уровня риска инспекторы могут выпустить официальное уведомление, официально требующее принятия мер в течение определенного времени для улучшения стандартов. Это эффективные способы быстрого улучшения условий труда и часто предпочтительная форма принуждения по сравнению с официальным судебным разбирательством, которое может быть обременительным и медленным в обеспечении исправления.

                      Судопроизводство занимает важное место в иерархии правоприменения. Существует аргумент, что, поскольку судебные разбирательства носят просто карательный характер и не обязательно приводят к изменению отношения к безопасности и гигиене труда, к ним следует прибегать только в крайнем случае, когда все другие попытки добиться улучшений потерпели неудачу. Но эта точка зрения должна быть противопоставлена ​​тому факту, что там, где законные требования игнорировались или пренебрегали, а безопасность и здоровье людей подвергались существенному риску, тогда закон должен применяться, а суды должны решать вопрос. Существует еще один аргумент, что те предприятия, которые пренебрегают законодательством о безопасности и гигиене труда, могут, таким образом, получить экономическое преимущество перед своими конкурентами, которые предоставляют достаточные ресурсы для выполнения своих юридических обязанностей. Таким образом, судебное преследование тех, кто постоянно игнорирует свои обязанности, является сдерживающим фактором для недобросовестных и поощрением для тех, кто пытается соблюдать закон.

                      Каждая инспекционная служба должна определить надлежащий баланс между предоставлением консультаций и соблюдением закона в ходе инспекционной работы. Особая трудность возникает в связи с проверкой малых предприятий. Местная экономика, да и национальная экономика, часто опирается на промышленные предприятия, в каждом из которых занято менее 20 человек; в случае сельского хозяйства показатель занятости на единицу продукции гораздо меньше. Функция инспекции в этих случаях состоит в том, чтобы использовать инспекцию на рабочем месте для предоставления информации и рекомендаций не только в отношении требований законодательства, но и в отношении практических стандартов и эффективных способов соблюдения этих стандартов. Техника должна заключаться в поощрении и стимулировании, а не в немедленном применении закона путем карательных действий. Но даже здесь баланс сложный. Рабочие имеют право на соблюдение стандартов безопасности и гигиены труда независимо от размера предприятия, и поэтому было бы совершенно ошибочным для инспекционной службы игнорировать или минимизировать риски и ограничивать или даже отказываться от соблюдения требований только для того, чтобы способствовать существованию экономически хрупкого предприятия. малое предприятие.

                      Последовательность проверок

                      Ввиду сложного характера своей работы, сочетающей в себе потребность в юридических, пруденциальных, технических и научных навыках, инспекторы не применяют и даже не должны применять механистический подход к проверке. Это ограничение в сочетании с трудным балансом между консультативными и правоприменительными функциями создает еще одну проблему, связанную с согласованностью инспекционных услуг. Промышленники и профсоюзы имеют право ожидать последовательного применения стандартов, будь то технических или юридических, инспекторами по всей стране. На практике этого не всегда легко добиться, но это то, к чему всегда должны стремиться правоохранительные органы.

                      Существуют способы достижения приемлемой консистенции. Во-первых, инспекция должна быть максимально открытой при публикации своих технических стандартов и публичном изложении своей политики правоприменения. Во-вторых, посредством обучения, применения упражнений по экспертной оценке и внутренних инструкций он должен быть в состоянии как распознать проблему, так и предоставить системы для ее решения. Наконец, он должен обеспечить наличие процедур для промышленности, рабочей силы, общественности и социальных партнеров для обеспечения возмещения ущерба, если у них есть законные жалобы на непоследовательность или другие формы недобросовестного управления, связанные с проверкой.

                      Частота проверок

                      Как часто инспекции должны проводить проверки рабочих мест? Опять же, существуют значительные различия в том, как можно ответить на этот вопрос. Международная организация труда (МОТ) придерживается мнения, что минимальное требование должно заключаться в том, что каждое рабочее место должно проходить проверку со стороны правоохранительных органов не реже одного раза в год. На практике немногим странам удается разработать программу инспекции труда, отвечающую этой цели. Действительно, после большой экономической депрессии в конце 1980-х годов некоторые правительства сокращали инспекционные службы из-за бюджетных ограничений, которые приводили к сокращению числа инспекторов, или из-за ограничений на набор новых сотрудников вместо тех, кто вышел на пенсию.

                      Существуют различные подходы к определению того, как часто следует проводить проверки. Один подход был чисто циклическим. Ресурсы используются для обеспечения инспекции всех помещений раз в два года или, что более вероятно, раз в четыре года. Но этот подход, хотя, возможно, и выглядит как равноправие, рассматривает все предпосылки как одинаковые, независимо от размера или риска. Тем не менее предприятия явно различаются по условиям безопасности и гигиены труда, и в той мере, в какой они различаются, эту систему можно считать механистической и несовершенной.

                      Другой подход, принятый некоторыми инспекциями, заключался в попытке составить программу работы, основанную на опасности; чем больше опасность для безопасности или здоровья, тем чаще проверки. Следовательно, ресурсы направляются инспекцией в те места, где вероятность причинения вреда рабочей силе является наибольшей. Хотя у этого подхода есть достоинства, с ним все еще связаны значительные проблемы. Во-первых, существуют трудности с точной и объективной оценкой опасности и риска. Во-вторых, очень значительно увеличиваются интервалы между осмотрами тех помещений, где опасности и риски считаются низкими. Поэтому могут пройти продолжительные периоды времени, в течение которых многим работникам придется отказаться от того чувства безопасности и уверенности, которое может обеспечить инспекция. Кроме того, система склонна исходить из того, что опасности и риски после их оценки радикально не меняются. Это далеко не так, и существует опасность того, что предприятие с низким рейтингом может изменить или развить свое производство таким образом, чтобы повысить опасность и риск без ведома инспекции об этом развитии.

                      Другие подходы включают инспекции, основанные на показателях травматизма на объектах, которые выше, чем в среднем по стране для конкретной отрасли, или сразу после смертельной травмы или крупной катастрофы. Не существует кратких и простых ответов на проблему определения частоты проверок, но, похоже, происходит то, что инспекционные службы во многих странах слишком часто испытывают нехватку ресурсов, в результате чего реальная защита рабочей силы, обеспечиваемая служба постепенно разрушается.

                      Цели проверки

                      Методы проверки на рабочем месте варьируются в зависимости от размера и сложности предприятия. В небольших компаниях проверка будет всеобъемлющей и будет оценивать все опасности и степень, в которой риски, возникающие в результате опасностей, были сведены к минимуму. Таким образом, инспекция гарантирует, что работодатель полностью осведомлен о проблемах безопасности и здоровья и получает практические рекомендации о том, как их можно решить. Но даже на самом маленьком предприятии инспекция не должна создавать впечатление, что выявление недостатков и применение соответствующих средств защиты являются функцией инспекции, а не предпринимателя. Инспекция должна поощрять работодателей к контролю и эффективному решению проблем безопасности и здоровья, и они не должны отказываться от своих обязанностей, ожидая проверки со стороны правоохранительных органов, прежде чем предпринимать необходимые действия.

                      В более крупных компаниях акцент инспекции несколько иной. Эти компании обладают техническими и финансовыми ресурсами для решения проблем безопасности и здоровья. Они должны разработать как эффективные системы управления для решения проблем, так и процедуры управления для проверки того, что системы работают. В этих обстоятельствах акцент при проверке должен быть сделан на проверке и валидации систем управленческого контроля, установленных на рабочем месте. Таким образом, инспекция не должна представлять собой исчерпывающую проверку всех элементов установок и оборудования для определения их безопасности, а скорее использовать отдельные примеры для проверки эффективности или неэффективности систем управления для обеспечения безопасности и здоровья на рабочем месте.

                      Участие работников в проверках

                      Какими бы ни были помещения, важнейшим элементом любого типа инспекции является контакт с рабочей силой. Во многих небольших помещениях может отсутствовать официальная профсоюзная структура или вообще какая-либо организация рабочей силы. Однако для обеспечения объективности и приемлемости инспекционной службы контакт с отдельными работниками должен быть неотъемлемой частью инспекции. На крупных предприятиях всегда следует устанавливать контакт с профсоюзом или другими признанными представителями рабочих. Законодательство некоторых стран (например, Швеции и Соединенного Королевства) предоставляет официальное признание и полномочия представителям профсоюзов по вопросам безопасности, включая право проводить инспекции на рабочих местах, расследовать несчастные случаи и опасные происшествия, а в некоторых странах (хотя это и является исключением) остановить оборудование завода или производственный процесс, если это представляет непосредственную опасность. Много полезной информации можно получить из этих контактов с рабочими, которые должны присутствовать при каждой проверке и, конечно, всякий раз, когда инспекция проводит проверку в результате несчастного случая или жалобы.

                      Выводы инспекции

                      Последним элементом инспекции является рассмотрение результатов инспекции с участием самого старшего члена руководства на объекте. Руководство несет главную ответственность за соблюдение законодательных требований в отношении безопасности и гигиены труда, и поэтому ни одна проверка не может быть завершена, если руководство не будет полностью осведомлено о том, в какой степени оно выполнило эти обязанности, и о том, что необходимо сделать для обеспечения и поддержания надлежащих стандартов. . Безусловно, если в результате проверки будут выпущены какие-либо официальные уведомления или если вероятны судебные разбирательства, то высшее руководство должно быть осведомлено об этом положении дел на самой ранней стадии.

                      Инспекции компании

                      Инспекции компании являются важным компонентом в поддержании надлежащих стандартов безопасности и гигиены труда. Они подходят для всех предприятий, а в более крупных компаниях могут быть элементом процедуры инспекции со стороны руководства. Для небольших компаний важно принять какую-либо форму регулярной проверки компании. Не следует полагаться на инспекционные услуги, предоставляемые инспекциями правоохранительных органов. Обычно они случаются слишком редко и должны служить в основном стимулом для улучшения или поддержания стандартов, а не основным источником для оценки стандартов. Инспекции компаний могут проводиться консультантами или компаниями, которые специализируются на этой работе, но нынешнее обсуждение будет сосредоточено на инспекциях собственным персоналом предприятия.

                      Как часто следует проводить проверки компании? В некоторой степени ответ зависит от опасностей, связанных с работой, и сложности установки. Но даже в помещениях с низким уровнем риска должны проводиться регулярные (ежемесячные, ежеквартальные и т. д.) проверки. Если в компании работает специалист по технике безопасности, то очевидно, что организация и проведение инспекции должны быть важной частью этой функции. Инспекция, как правило, должна проводиться командой специалистов по технике безопасности, начальника отдела или мастера, а также либо представителя профсоюза, либо квалифицированного рабочего, например, члена комитета по безопасности. Осмотр должен быть комплексным; то есть следует тщательно изучить как программное обеспечение безопасности (например, системы, процедуры и разрешения на работу), так и аппаратное обеспечение (например, охрану машин, противопожарное оборудование, вытяжную вентиляцию и средства индивидуальной защиты). Особое внимание следует уделять «предаварийным ситуациям» — инцидентам, которые не приводят к ущербу или телесным повреждениям, но имеют неизбежную вероятность серьезных случайных травм. Ожидается, что после несчастного случая, связанного с отсутствием на работе, инспекционная группа будет немедленно созвана для расследования обстоятельств, что выходит за рамки обычного цикла инспекции. Но даже во время плановой инспекции мастерской группа должна также учитывать степень незначительных случайных травм, которые произошли в цеху со времени предыдущей инспекции.

                      Важно, чтобы проверки компании не казались постоянно негативными. Там, где существуют неисправности, важно, чтобы они были выявлены и устранены, но не менее важно хвалить поддержание хороших стандартов, положительно отзываться о чистоте и надлежащем ведении домашнего хозяйства, а также поощрять тех, кто использует средства индивидуальной защиты, предназначенные для их безопасности. . Для завершения проверки необходимо составить официальный письменный отчет о выявленных существенных недостатках. Особое внимание следует обратить на любые недостатки, выявленные в ходе предыдущих проверок, но еще не устраненные. Там, где существует совет по охране труда или совместный комитет по безопасности между руководством и рабочими, отчет об инспекции должен быть включен в повестку дня совета в качестве постоянного пункта. Отчет об инспекции должен быть отправлен и обсужден с высшим руководством предприятия, которое затем должно определить, требуются ли какие-либо действия, и если да, то санкционировать и поддержать такие действия.

                      Даже самые маленькие компании, в которых нет специалистов по технике безопасности и где могут отсутствовать профсоюзы, должны рассмотреть возможность проведения инспекций компаний. Многие инспекции разработали очень простые руководства, иллюстрирующие основные концепции безопасности и гигиены труда, их применение в ряде отраслей и практические способы их применения даже на самых маленьких предприятиях. Многие ассоциации безопасности специально нацелены на малые предприятия, выпуская публикации (часто бесплатные), в которых содержится основная информация для создания безопасных и здоровых условий труда. Вооружившись такого рода информацией и потратив очень мало времени, владелец малого бизнеса может установить разумные стандарты и, таким образом, возможно, избежать несчастных случаев, которые могут случиться с рабочей силой даже в самом маленьком бизнесе.

                       

                      Назад

                      Парадоксально, что предотвращение несчастных случаев на производстве не стало абсолютной необходимостью очень рано, поскольку здоровье и безопасность имеют основополагающее значение для самой работы. Фактически только в начале двадцатого века несчастные случаи на производстве перестали считаться неизбежными, а их причины стали предметом исследования и использования в качестве основы для предотвращения. Однако расследование авиационных происшествий долгое время оставалось поверхностным и эмпирическим. Исторически несчастные случаи сначала рассматривались как простые явления, т. е. как результат одной (или основной) причины и небольшого числа второстепенных причин. В настоящее время признано, что расследование авиационных происшествий, направленное на выявление причин явления с целью предотвращения его повторения, зависит как от концепции, лежащей в основе процесса расследования, так и от сложности ситуации, к которой она применяется.

                      Причины несчастных случаев

                      Это правда, что в самых ненадежных ситуациях несчастные случаи часто являются результатом довольно простой последовательности нескольких причин, которые можно быстро проследить до основных технических проблем, которые может выявить даже общий анализ (плохая конструкция оборудования, неопределенные методы работы, и т.д.). С другой стороны, чем в большей степени материальные элементы труда (машины, установки, устройство рабочего места и т. д.) соответствуют требованиям техники безопасности труда, нормам и правилам, тем безопаснее становится рабочая обстановка. В результате авария может произойти только тогда, когда одновременно присутствует группа исключительных условий — условий, число которых становится все более многочисленным. В таких случаях травма или ущерб являются конечным результатом часто сложной сети причин. Эта сложность фактически свидетельствует о прогрессе в профилактике и требует соответствующих методов исследования. В таблице 1 перечислены основные концепции явления аварии, их характеристики и последствия для предотвращения.

                      Таблица 1. Основные понятия явления аварии, их характеристики и последствия для предотвращения

                      Понятие или «явление аварии»

                      Важные элементы (цели, процедуры, ограничения и т. д.)

                      Основные последствия для профилактики

                      Основная концепция (авария как
                      явление с несколькими причинами или даже с одной причиной)

                      Цель состоит в том, чтобы определить «единственную» или основную причину
                      Нет конкретного метода
                      Мало времени уделено расследованию
                      Часто упоминается роль случая и судьбы.

                      Простые профилактические меры, касающиеся непосредственного предшественника травмы (индивидуальная защита, инструкции по уходу, защита опасных машин)

                      Концепция ориентирована на меры регулирования

                      Сосредоточьтесь на поиске виновных; «расследование» в основном выявляет нарушения и недостатки. Редко интересуется условиями, порождающими рассматриваемые ситуации.

                      Профилактика обычно ограничивается напоминанием о существующих нормативных требованиях или формальными инструкциями.

                      Линейная (или квазилинейная) концепция (модель «домино»).

                      Выявление хронологической последовательности «опасных состояний» и «опасных действий»
                      Частое использование контрольных списков
                      Расследование во многом зависит от опыта следователя.
                      Слабый превентивный компонент (опасный характер деяний определяется апостериорный)

                      Выводы, обычно касающиеся опасных деяний

                      Многофакторная концепция

                      Исчерпывающее исследование для сбора фактов (обстоятельств, причин, факторов и т. д.)
                      Акцент делается на условном характере каждой аварийной ситуации
                      Нет критериев релевантности в собранных фактах
                      Необходимость сложной статистической обработки

                      Концепция не способствует поиску решений в каждом конкретном случае (клинический анализ) и лучше приспособлена к выявлению статистических аспектов (тенденции, таблицы, графики и т. д.).

                      Систематическая концепция
                      (дерево причин, ШАГ)

                      Выявление сети факторов каждой аварии
                      Использование логических отношений
                      Необходимость обучения следователей

                      Методы, основанные на клиническом анализе
                      (проводится в форме участия)
                      Возможность использования для всех нежелательных событий
                      (инциденты, поломки)

                       

                      В настоящее время несчастный случай на производстве обычно рассматривается как показатель (или симптом) дисфункции в системе, состоящей из одной производственной единицы, такой как фабрика, цех, бригада или рабочее место. Природа системы такова, что ее анализ требует от исследователя изучения не только элементов, составляющих систему, но и их взаимосвязей друг с другом и с рабочей средой. В рамках системы расследование авиационного происшествия стремится проследить до его истоков последовательность основных нарушений функций, которые привели к авиационному происшествию, и, в более общем плане, сеть предшествующих нежелательных событий (аварии, предаварийного происшествия или инцидента).

                      Применение таких методов, как метод STEP (процедуры последовательного построения графика событий) и метод «дерева причин» (по аналогии с анализом деревьев отказов или событий), позволяет визуализировать процесс аварии в виде скорректированный график, иллюстрирующий мультипричинность явления. Поскольку эти два метода очень похожи, описание их обоих было бы дублированием усилий; соответственно, эта статья концентрируется на методе дерева причин и, где это применимо, отмечает его основные отличия от метода STEP.

                      Информация, полезная для расследования

                      Начальный этап расследования, сбор информации, должен позволить описать ход аварии в конкретных, точных и объективных терминах. Поэтому расследование ставит своей целью установить материальные факты, стараясь не интерпретировать их и не высказывать о них мнения. Это предвестники аварии, которые бывают двух типов:

                      1. те, которые имеют необычный характер (изменения или вариации) по отношению к «нормальному» или ожидаемому ходу работы
                      2. те, которые имеют постоянный характер и сыграли активную роль в происшествии посредством или в сочетании с необычными предпосылками.

                       

                      Например, недостаточная защита машины (постоянный антецедент) может оказаться фактором аварии, если она позволяет оператору занять позицию в опасной зоне, чтобы справиться с конкретным происшествием (необычный антецедент).

                      Сбор информации осуществляется на месте самой аварии в кратчайшие сроки после ее возникновения. Предпочтительно ее выполняют лица, знающие операцию или процесс и пытающиеся получить точное описание работы, не ограничиваясь непосредственными обстоятельствами повреждения или травмы. Расследование первоначально проводится в основном путем опроса, по возможности, рабочего или оператора, потерпевших и очевидцев, других членов рабочей бригады и вышестоящих руководителей. Если это уместно, оно завершается посредством технического исследования и использования сторонней экспертизы.

                      Исследование направлено на выявление в порядке приоритета необычных антецедентов и определение их логических связей. В то же время делается попытка выявить постоянные предпосылки, которые позволили произойти несчастному случаю. Таким образом, расследование может вернуться к этапу, более отдаленному, чем непосредственные предшественники аварии. Эти более отдаленные предшественники могут касаться людей, их задач, оборудования, которое они используют, среды, в которой они работают, и культуры безопасности. Действуя только что описанным способом, обычно можно составить длинный список антецедентов, но обычно бывает трудно сразу использовать данные. Интерпретация данных стала возможной благодаря графическому представлению всех антецедентов, причастных к возникновению аварии, т. е. дереву причин.

                      Построение дерева причин

                      Древо причин представляет все собранные антецеденты, вызвавшие несчастный случай, а также логические и хронологические связи, которые их связывают; это представление сети антецедентов, которые прямо или косвенно вызвали травму. Дерево причин строится, начиная с конечной точки события, то есть травмы или повреждения, и продвигаясь в обратном направлении к причине, систематически задавая следующие вопросы для каждого собранного антецедента:

                      • Какой антецедент X был непосредственно обусловлен антецедентом Y?
                      • Был ли антецедент X сам по себе достаточен, чтобы породить антецедент Y?
                      • Если нет, то были ли другие антецеденты (X1, X2  Xn), столь же необходимые для непосредственного возникновения антецедента Y?

                       

                      Этот набор вопросов может выявить три типа логической связи между антецедентами, представленными на рисунке 1.

                      Рисунок 1. Логические связи, используемые в методе «дерево причин»

                      САФ230Т2

                      Логическая связность дерева проверяется с помощью следующих вопросов для каждого антецедента:

                      • Если бы X не произошло, то произошло бы Y?
                      • Для того чтобы произошло Y, было ли необходимо X и только X?

                       

                      Более того, построение дерева причин само по себе побуждает следователей продолжать сбор информации и, следовательно, расследование до момента, предшествующего происшествию. После завершения дерево представляет собой сеть антецедентов, вызвавших травму — фактически они являются факторами несчастного случая. Например, авария, описанная ниже, привела к дереву причин, показанному на рисунке 2.

                      Рис. 2. Дерево причин несчастного случая с начинающим механиком при перемонтаже двигателя в автомобиле

                      САФ230F1

                      Сводный отчет об аварии: Ученик механика, недавно принятый на работу, вынужден был работать один в чрезвычайной ситуации. Изношенный строп использовался для подвешивания двигателя, который необходимо было перемонтировать, и во время этой операции строп порвался, двигатель упал и повредил руку механику.

                      Анализ методом STEP

                      В соответствии с методом STEP (рисунок 3) каждое событие изображается графически, чтобы показать хронологический порядок его появления, сохраняя одну строку для каждого соответствующего «агента» (агент — это лицо или вещь, которые определяют ход событий, составляющих процесс аварии). Каждое событие точно описывается с указанием его начала, продолжительности, места начала и окончания и так далее. При наличии нескольких правдоподобных гипотез исследователь может показать их в сети событий с помощью логической связи «или».

                      Рисунок 3. Пример представления, возможного методом STEP

                      САФ230F2

                      Анализ методом дерева причин

                      Использование дерева причин для целей анализа несчастных случаев преследует две цели:

                      • что делает повторение той же аварии невозможным
                      • предотвращение возникновения более или менее подобных аварий, т. е. аварий, расследование которых выявило бы общие факторы с уже произошедшими авариями.

                       

                      Учитывая логическую структуру дерева, отсутствие единственного антецедента предотвратило бы возникновение аварии. Поэтому одной разумной превентивной меры в принципе было бы достаточно для достижения первой цели, предотвращая повторение той же самой аварии. Вторая цель требует устранения всех обнаруженных факторов, но на практике не все предшествующие факторы одинаково важны для целей предотвращения. Поэтому необходимо составить список предпосылок, требующих разумных и реалистичных превентивных действий. Если этот список длинный, необходимо сделать выбор. Этот выбор имеет больше шансов быть уместным, если он сделан в рамках дебатов между партнерами, вовлеченными в аварию. Более того, дискуссия приобретет ясность в той мере, в какой можно будет оценить экономическую эффективность каждой предложенной меры.

                      Эффективность профилактических мер

                      Об эффективности меры пресечения можно судить по следующим критериям:

                      Стабильность меры. Эффекты предупредительных мер не должны исчезать со временем: информирование операторов (в частности, напоминание им об инструкциях) — не очень устойчивая мера, поскольку ее последствия часто преходящи. То же самое относится и к некоторым защитным устройствам, когда они легко снимаются.

                      Возможность интеграции безопасности. Когда добавляется мера безопасности, то есть когда она не способствует непосредственно производству, говорят, что безопасность не интегрирована. Всякий раз, когда это так, наблюдается тенденция к исчезновению меры. Вообще говоря, следует избегать любых превентивных мер, влекущих за собой дополнительные затраты для оператора, будь то физиологические затраты (увеличение физической или нервной нагрузки), психологические затраты, финансовые затраты (в случае заработной платы или производительности) или даже простая потеря времени.

                      Несмещение риска. Некоторые превентивные меры могут иметь косвенные последствия, наносящие ущерб безопасности. Поэтому всегда необходимо предвидеть возможные последствия превентивной меры для системы (должности, бригады или цеха), в которой она применяется.

                      Возможность общего применения (понятие потенциального аварийного фактора). Этот критерий отражает опасение, что одни и те же превентивные меры могут быть применимы к другим работам, кроме той, на которую повлияла расследуемая авария. Когда это возможно, следует приложить усилия, чтобы выйти за рамки конкретного дела, послужившего поводом для расследования, что часто требует переформулировки выявленных проблем. Таким образом, информация, полученная в результате несчастного случая, может привести к превентивным действиям, связанным с неизвестными факторами, но присутствующими в других рабочих ситуациях, когда они еще не привели к несчастным случаям. По этой причине их называют «потенциальными аварийными факторами». Это понятие открывает путь к раннему выявлению рисков, о которых будет сказано ниже.

                      Воздействие на коренные «причины». Как правило, предотвращение факторов несчастного случая рядом с местом травмы устраняет определенные последствия опасных ситуаций, в то время как предупреждение, действующее далеко до места травмы, имеет тенденцию устранять сами опасные ситуации. Углубленное расследование аварий оправдано в той мере, в какой профилактические действия в равной степени касаются факторов, расположенных выше по течению.

                      Время, необходимое для подачи заявки. Необходимость действовать как можно быстрее после возникновения аварии, чтобы избежать ее повторения, часто выражается в применении простой предупредительной меры (инструкции, например), но это не устраняет необходимости в других, более длительных мерах. и более эффективное действие. Таким образом, каждая авария должна порождать ряд предложений, реализация которых является предметом последующих действий.

                      Вышеуказанные критерии предназначены для того, чтобы лучше оценить качество предупредительных действий, предлагаемых после расследования каждого авиационного происшествия. Однако окончательный выбор делается не только на этом основании, так как необходимо учитывать и другие соображения, такие как экономические, культурные или социальные. Наконец, принятые меры должны, очевидно, соответствовать действующим правилам.

                      Факторы аварии

                      Уроки, извлеченные из анализа каждой аварии, заслуживают систематической регистрации, чтобы облегчить переход от знаний к действиям. Таким образом, цифра 4 состоит из трех столбцов. В левой колонке отмечены факторы аварии, требующие предупредительных мер. Возможные профилактические действия описаны в средней колонке для каждого выбранного фактора. После обсуждения, упомянутого выше, выбранное действие записывается в этой части документа.

                      Рисунок 4. Уроки, извлеченные из аварий, и использование этих уроков

                      САФ230Т3

                      Правая колонка охватывает потенциальные факторы аварии, предполагаемые факторами, перечисленными в левой колонке: считается, что каждый обнаруженный фактор аварии часто является лишь частным случаем более общего фактора, известного как потенциальный фактор аварии. Переход от частного случая к более общему часто совершается спонтанно. Однако каждый раз, когда аварийный фактор выражается таким образом, что с ним невозможно столкнуться где-либо еще, кроме как в той ситуации, в которой он появился, необходимо рассматривать более общую формулировку. При этом необходимо избегать двух противоположных ловушек, чтобы эффективно использовать понятие потенциального фактора аварии при раннем обнаружении рисков, возникающих позже. Слишком ограниченная формулировка не позволяет систематически выявить факторы, тогда как слишком широкая делает понятие неработоспособным и не представляет дальнейшего практического интереса. Таким образом, обнаружение потенциальных аварийных факторов предполагает их правильную формулировку. Затем это обнаружение может быть выполнено двумя способами, которые, кроме того, дополняют друг друга:

                      1. либо путем поиска возможного присутствия потенциальных факторов, уже известных на уровне работы, либо в более широкой области (мастерская, услуга)
                      2. или путем поиска работы, где может наблюдаться уже определенный фактор.

                       

                      Полезность, эффективность и ограничения расследования авиационных происшествий

                      Полезность. По сравнению с несистематическими расследованиями методы расследования авиационных происшествий, основанные на системной концепции, имеют многочисленные преимущества, в том числе:

                      • Они позволяют коллективно определить причинно-следственную сеть каждого несчастного случая, из чего легче разработать новые превентивные меры и предвидеть их воздействие, не ограничиваясь непосредственными причинами травм.
                      • Они обеспечивают тех, кто занимается анализом, более богатым и реалистичным мысленным представлением «феномена несчастного случая», что позволяет получить общее представление о рабочих ситуациях.
                      • Углубленное расследование авиационных происшествий (особенно когда оно распространяется на инциденты и нежелательные события) может стать средством и подходящим поводом для диалога между руководством и операторами.

                       

                      Эффективность. Чтобы расследование авиационного происшествия было эффективным, необходимо, чтобы одновременно выполнялись четыре условия:

                        1. очевидная приверженность со стороны высшего руководства учреждения, которое должно быть в состоянии обеспечить систематическое выполнение таких процедур
                        2. подготовка следователей
                        3. руководство, руководители и рабочие полностью информированы о целях исследования, его принципах, требованиях метода и ожидаемых результатах
                        4. реальное улучшение условий безопасности, которое будет стимулировать тех, кто будет заниматься будущими исследованиями.

                               

                              Ограничения. Даже при очень хорошем расследовании авиационных происшествий существует двойное ограничение:

                              • Остается процедура расследования рисков апостериорный (на манер системного анализа), с целью исправления существующих ситуаций. Таким образом, это не избавляет от необходимости априорный (предполагаемые) исследования, такие как эргономические исследования рабочих мест или, для сложных систем, исследования безопасности.
                              • Полезность расследований несчастных случаев также зависит от уровня безопасности предприятия, на котором они проводятся. В частности, при высоком уровне безопасности (низкая или очень низкая аварийность) очевидно, что серьезные аварии происходят в результате сочетания множества независимых случайных факторов, относительно безвредных с точки зрения безопасности, если рассматривать их вне контекста расследования. .

                               

                              Назад

                              Необходимость отчетности и сбора данных об авариях

                              Основная цель сбора и анализа данных о несчастных случаях на производстве состоит в том, чтобы предоставить знания, которые можно использовать для предотвращения производственных травм, смертельных случаев и других форм вреда, таких как токсические воздействия с долгосрочными последствиями. Эти данные также полезны при оценке потребностей в компенсации жертвам ранее полученных травм. Дополнительные, более конкретные цели сбора статистики авиационных происшествий включают следующее:

                              • оценить причины и масштаб аварийных проблем
                              • определить и приоритизировать необходимость профилактических мер
                              • оценить эффективность профилактических мероприятий
                              • отслеживать риски, выпускать предупреждения и проводить информационные кампании
                              • обеспечить обратную связь для тех, кто занимается профилактикой.

                               

                              Часто требуется обзор количества несчастных случаев, происходящих за год. Для этой цели часто используют частоту, сравнивая количество несчастных случаев с мерой, относящейся к группе риска и выражаемой, например, в количестве несчастных случаев на 100,000 100,000 рабочих или на XNUMX XNUMX рабочих часов. Такие ежегодные подсчеты служат для выявления изменений в частоте аварий от года к году. Однако, хотя они могут указывать виды аварий, требующих наиболее срочных превентивных действий, сами по себе они не дают указаний относительно того, какую форму должны принимать эти действия.

                              Потребность в информации об авариях относится к следующим трем уровням функций, которые ее используют:

                              • На уровне рабочего места в рамках отдельного предприятия данные об авариях используются в местных мероприятиях по обеспечению безопасности. Наилучшие возможности для борьбы с конкретными факторами риска можно найти непосредственно на рабочем месте.
                              • На уровне органа, ответственного за законодательство, данные о несчастных случаях используются для регулирования рабочей среды и обеспечения безопасности на рабочем месте. На этом уровне можно не только контролировать рабочее место, но и проводить общий статистический анализ для использования в общей профилактической работе.
                              • На уровне органа, ответственного за выплату компенсаций пострадавшим от несчастных случаев, данные о несчастных случаях используются для определения ставок.

                               

                              Роль организации в сборе информации об авариях

                              Во многих странах законодательство требует, чтобы предприятия вели статистику несчастных случаев на производстве, которые приводят к травмам, летальному исходу или токсичному воздействию на работника. Цель этого обычно состоит в том, чтобы привлечь внимание к рискам, которые фактически привели к такого рода авариям, при этом мероприятия по обеспечению безопасности сосредоточены главным образом на конкретной аварии и изучении самого события. Однако чаще всего информация об авариях собирается и регистрируется систематически, что обычно выполняется на более высоком уровне.

                              Поскольку фактические обстоятельства большинства несчастных случаев являются особыми, полностью идентичные несчастные случаи случаются редко, и предотвращение, основанное на анализе отдельных несчастных случаев, очень быстро становится весьма специфическим вопросом. Систематически собирая информацию об авариях, можно получить более широкое представление о тех областях, где можно обнаружить конкретные риски, и выявить менее очевидные факторы, способствовавшие возникновению аварии. Определенные рабочие процессы, определенные рабочие бригады или работа с определенным оборудованием могут привести к весьма косвенным несчастным случаям. Однако внимательное изучение типов несчастных случаев, связанных с данным классом однородной работы, может выявить такие факторы, как нецелесообразность рабочих процессов, неправильное использование материалов, тяжелые условия труда или отсутствие надлежащего инструктажа рабочих. Анализ многочисленных повторяющихся несчастных случаев позволит выявить основные факторы, с которыми необходимо иметь дело при принятии превентивных мер.

                              Передача информации об авариях в органы безопасности

                              Законодательство, требующее сообщения о несчастных случаях на производстве, широко варьируется от страны к стране, причем различия в основном касаются классов работодателей и других лиц, к которым применяются законы. Страны, уделяющие большое внимание безопасности на рабочем месте, обычно требуют, чтобы данные о несчастных случаях сообщались в орган, отвечающий за надзор за соблюдением законодательства в области безопасности. (В некоторых случаях законодательство требует сообщения о несчастных случаях на производстве, повлекших за собой отсутствие на работе, причем продолжительность такого отсутствия варьируется от 1 до 3 дней в дополнение к дню несчастного случая.) Общим для большинства законодательных актов является тот факт, что сообщение связано с каким-то штрафом или компенсацией за последствия аварий.

                              В целях обеспечения прочной основы для предотвращения несчастных случаев на производстве необходимо обеспечить получение информации о несчастных случаях, относящейся ко всем секторам и всем видам профессий. На национальном уровне должна быть создана основа для сравнения, чтобы можно было определить приоритетность профилактических действий и чтобы знания о рисках, связанных с задачами в различных секторах, могли быть использованы в профилактической работе. Поэтому рекомендуется, чтобы обязанность по сбору информации о несчастных случаях на производстве на национальном уровне распространялась на все несчастные случаи на производстве определенной степени тяжести, независимо от того, касаются ли они работников фирм или самозанятых, лиц, работающих на временной работе, или постоянных получателей заработной платы, или работники государственного или частного секторов.

                              Хотя работодатели, вообще говоря, обязаны сообщать о несчастных случаях, эта обязанность выполняется с разной степенью энтузиазма. Степень соблюдения обязанности сообщать о несчастных случаях зависит от стимулов, побуждающих работодателя делать это. Например, в некоторых странах действует правило, в соответствии с которым работодателям выплачивается компенсация за потерянный рабочий день жертвы несчастного случая, что дает им веские основания сообщать о производственных травмах. Другие страны наказывают работодателей, которые не сообщают о несчастных случаях. Там, где такого рода стимулы отсутствуют, не всегда соблюдается чисто юридическое обязательство, связывающее работодателя. Кроме того, рекомендуется, чтобы информация о несчастных случаях на производстве, предназначенная для профилактических целей, передавалась органу, ответственному за профилактическую деятельность, и хранилась отдельно от компенсирующего органа.

                              Какая информация должна быть собрана?

                              Существует три основных класса информации, которую можно получить с помощью регистрации аварий:

                              • Информация, идентифицирующая в котором происходят несчастные случаи - то есть отрасли, профессии, рабочие процессы и так далее. Эти знания можно использовать для определения в котором необходимы превентивные действия.
                              • Информация, показывающая КАК несчастные случаи, ситуации, в которых они происходят, и способы получения травм. Эти знания можно использовать для определения напишите необходимых превентивных действий.
                              • Информация, касающаяся характер и серьезность травм, описывая, например, пораженные части тела и последствия травм для здоровья. Такие знания должны быть использованы для приоритезация предупредительные действия, чтобы гарантировать, что действия будут предприняты там, где риск наиболее высок.

                              Необходимо собрать определенный базовый набор данных, чтобы должным образом документировать, когда и где происходит авария, и анализировать, как она происходит. На уровне предприятия собираемые данные являются более подробными, чем данные, собранные на национальном уровне, но отчеты, созданные на местном уровне, будут содержать элементы информации, ценные на всех уровнях. Таблица 1 иллюстрирует определенные виды информации, которая может быть зарегистрирована посредством описания отдельного авиационного происшествия. Пункты, особенно относящиеся к задаче подготовки статистических данных об авиационном происшествии, более подробно описаны ниже.

                              Таблица 1. Информационные переменные, характеризующие аварию

                              Действия

                              пункты

                              Шаг 1

                              Деятельность жертвы: например, управление машиной, выполнение технического обслуживания, вождение автомобиля, ходьба и т. д.

                              Компонент, связанный с деятельностью жертвы: например, силовой пресс, инструмент, транспортное средство, пол и т. д.

                              Шаг 2

                              Отклоняющееся действие: например, взрыв, разрушение конструкции, отключение, потеря управления и т. д.

                              Компонент, связанный с девиантным действием: например, сосуд высокого давления, стена, кабель, транспортное средство, машина, инструмент и т. д.

                              Шаг 3

                              Действие, приводящее к травме: например, удар, раздавливание, ловушка, контакт, укус и т. д.

                              Агент травмы: например, кирпич, земля, машина и т. д.

                               

                              Идентификационный номер аварии. Всем несчастным случаям на производстве должен быть присвоен уникальный идентификационный номер. Особенно выгодно использовать числовой идентификатор для компьютеризированной регистрации и последующей обработки.

                              Личный идентификационный номер и дата. Регистрация потерпевшего является неотъемлемой частью идентификации несчастного случая. Номер может быть днем ​​рождения работника, номером места работы, номером социального страхования или другим уникальным идентификатором. Запись как личного идентификационного номера, так и даты аварии предотвратит дублирование регистрации одного и того же происшествия, а также позволит проверить, было ли сообщено о происшествии. Связь между информацией, содержащейся в отчете об аварии, и личным идентификационным номером может быть защищена в целях безопасности.

                              Национальность. Гражданство жертвы может быть особенно важным элементом информации в странах со значительным количеством иностранной рабочей силы. Двузначный кодовый номер можно выбрать из числа перечисленных в стандарте DS/ISO 3166.

                              Профессия. Регистрационный номер занятия можно выбрать из списка четырехзначных международных кодов занятий, предоставленных Международной стандартной классификацией занятий (ISCO).

                              Предприятие. Название, адрес и идентификационный номер предприятия используются при регистрации несчастных случаев на национальном уровне (хотя название и адрес не могут использоваться для компьютерной регистрации). Производственный сектор предприятия обычно регистрируется в его страховой компании по страхованию от несчастных случаев на производстве или регистрируется в связи с регистрацией его рабочей силы. Числовой идентификатор сектора может быть присвоен в соответствии с пятизначной международной системой классификации NACE.

                              Рабочий процесс. Важным компонентом информации, касающейся несчастных случаев на производстве, является описание рабочего процесса, осуществляемого во время несчастного случая. Идентификация рабочего процесса является необходимым условием точно направленной профилактики. Следует отметить, что рабочий процесс является фактической рабочей функцией, которую пострадавший выполнял во время несчастного случая, и не обязательно может быть идентичен рабочему процессу, вызвавшему травму, смертельный исход или облучение.

                              Авария. Аварийное событие обычно состоит из цепочки событий. Исследователи часто склонны сосредотачиваться на той части событийного цикла, в которой действительно произошла травма. Однако с точки зрения предотвращения столь же важно описание той части цикла событий, в которой что-то пошло не так, и того, что делала жертва, когда произошло событие.

                              Последствия аварии. После уточнения поврежденной части тела и описания вида травмы (это делается частично путем кодирования из чек-листа, частично из описания в цикле событий) записывается информация, описывающая тяжесть травмы, привела ли она к отсутствие на работе (и как долго), было ли оно фатальным или повлекло за собой инвалидность. Подробную информацию о длительном отсутствии на работе, госпитализации или инвалидности обычно можно получить в бюро компенсаций и в системе социального обеспечения.

                              Таким образом, для целей регистрации изучение аварийных событий делится на следующие три информационных компонента:

                              • Активность С несчастным случаем связано то, что совершал пострадавший в момент происшествия. Он записывается с помощью кода действия и кода технологии. В связи с этим понятие технологии является широким и охватывает такие инструменты, как машины, материалы, строительные компоненты и даже животных. В настоящее время не существует международной классификации технологий, хотя Дания разработала схему классификации для этой цели.
                              • Событие травмы является девиантным событием, которое привело к аварии. Это регистрируется с помощью кода отклонения и одного или двух кодов технологии, составившей часть отклонения.
                              • Тип травмы записывается с использованием кода, обозначающего, каким образом потерпевший вступил в контакт с фактором, вызвавшим травму, и другого кода, обозначающего технологию, вызвавшую травму.

                               

                              Следующие примеры иллюстрируют применение этих категорий анализа:

                                1. В случае, если рабочий спотыкается о шланг при ходьбе и падает, ударяясь головой о стол, действие происходит при ходьбе, событием травмы является спотыкание о шланг, а способом получения травмы является удар по головой к столу.
                                2. Пока рабочий стоит у стены, взрывается бак, в результате чего стена обрушивается на жертву. Деятельность заключается в том, чтобы просто стоять у стены, событием травмы является взрыв резервуара, а способом травмы является удар стены о жертву.

                                   

                                  Сообщение информации об аварии

                                  Информация, которую необходимо получить по каждому происшествию, может быть записана в форму отчета, аналогичную показанной на рисунке 1.

                                  Рисунок 1. Образец формы отчета

                                  САФ240F1

                                  Информация из формы отчета может быть записана на компьютер с использованием классификационных ключей. (Там, где могут быть рекомендованы международные системы классификации, они упоминаются в описании отдельных информационных переменных, приведенном выше.) Классификации для других переменных, используемых для регистрации производственных травм, были разработаны Датской службой рабочей среды, и принципы в создании согласованной системы записи являются частью предложения, разработанного Европейским Союзом.

                                  Использование статистики несчастных случаев

                                  Статистика несчастных случаев представляет собой ценный инструмент в самых разных контекстах: картирование, мониторинг и предупреждение, определение приоритетов областей для предотвращения, конкретные профилактические меры, а также поиск и исследование информации. Одна область может пересекаться с другой, но принципы применения различаются.

                                  Карт

                                  Карт данных о несчастных случаях на производстве включает в себя извлечение заранее определенных видов информации из накопленных зарегистрированных данных и анализ взаимосвязей между ними. Следующие примеры иллюстрируют полезность картографических приложений.

                                  • Картирование промышленных секторов. Данные, относящиеся к промышленным секторам, могут быть нанесены на карту путем извлечения соответствующей выборки отчетов, содержащихся в реестре данных, и проведения желаемого анализа. Если особый интерес представляет такая отрасль, как строительная промышленность, можно выбрать отчеты, зарегистрированные в Международной стандартной отраслевой классификации (ISIC) и имеющие коды от 50,000 50,199 до XNUMX XNUMX (строительство). Затем отчеты по этой торговле могут быть нанесены на карту, чтобы показать, например, географическое положение предприятий, а также возраст, пол и род занятий каждой жертвы несчастного случая.
                                  • Картирование повреждений. Если выбор основан на определенной категории травм, отчеты могут быть извлечены и сопоставлены, чтобы показать, например, профессии, в которых происходят эти несчастные случаи, вовлеченные профессиональные категории, затронутые возрастные группы, виды деятельности, в которых произошли несчастные случаи и наиболее часто используемая техника.
                                  • Картографирование предприятий. Оценка тенденций несчастных случаев на уровне предприятия (и, следовательно, внутренней рабочей среды предприятия) может быть выполнена путем картирования зарегистрированных несчастных случаев на производстве, которые произошли за определенный период времени. Кроме того, предприятие сможет сопоставить свое индивидуальное положение в отношении технологии, состава персонала и других сфер деятельности с торговлей в целом и, таким образом, определить, является ли его статус в этих отношениях типичным для торговли. Более того, если в какой-либо профессии обнаруживается ряд типичных проблем с рабочей средой, целесообразно выяснить, существуют ли эти проблемы на отдельном предприятии.

                                   

                                  Мониторинг и предупреждение

                                  мониторинг представляет собой непрерывный процесс наблюдения, сопровождающийся предупреждение основных рисков и, в частности, изменения таких рисков. Изменения, наблюдаемые в поступающих сообщениях об авиационных происшествиях, могут либо свидетельствовать об изменениях в схеме представления сообщений, либо, что более серьезно, могут отражать подлинные изменения в факторах риска. Можно сказать, что большие риски существуют там, где высока частота травм, где происходит много серьезных травм и где есть большая группа людей, подвергающихся воздействию.

                                  Установление приоритетов

                                  Установление приоритетов является выбор наиболее важных областей риска или проблем рабочей среды для превентивных действий. На основе результатов картографических обследований и деятельности по мониторингу и предупреждению может быть создан реестр несчастных случаев на производстве, который может способствовать установлению приоритетов, элементы которого могут включать следующее:

                                  • риски, связанные с серьезными последствиями
                                  • риски, связанные с высокой вероятностью травмирования значительной части группы воздействия
                                  • риски, которым подвергаются большие группы людей.

                                   

                                  Данные, взятые из реестра несчастных случаев на производстве, можно использовать для установления приоритетов на нескольких уровнях, возможно, на общенациональном уровне или на уровне отдельных предприятий. На любом уровне анализы и оценки могут быть сделаны на основе одних и тех же принципов.

                                  предотвращение

                                  Анализы и документация, которые используются в профилактических целях, как правило, очень специфичны и сосредоточены в ограниченных областях, которые, однако, рассматриваются очень глубоко. Примером такого анализа является кампания против несчастных случаев со смертельным исходом, проводимая Датской национальной службой инспекции труда. Предварительные картографические исследования выявили профессии и рабочие функции, в которых произошли несчастные случаи со смертельным исходом. Сельскохозяйственные тракторы были выбраны в качестве основной области для анализа. Цель анализа заключалась в том, чтобы определить, что именно делает тракторы такими опасными. Были изучены вопросы о том, кто их водил, где они эксплуатировались, когда произошли несчастные случаи и, в частности, какие типы ситуаций и событий привели к несчастным случаям. В результате анализа было дано описание семи типичных ситуаций, которые чаще всего приводили к авариям. На основании этого анализа была разработана профилактическая программа.

                                  Количество несчастных случаев на производстве на отдельном предприятии часто слишком мало, чтобы получить пригодные статистические данные для профилактического анализа. Анализ характера несчастных случаев можно использовать для предотвращения повторения определенных травм, но вряд ли он может быть успешным для предотвращения возникновения несчастных случаев, которые тем или иным образом отличаются от предыдущих случаев. Если предметом исследования не является довольно крупное предприятие, такой анализ лучше всего проводить на группе предприятий очень похожего характера или на группе производственных процессов одного и того же типа. Например, анализ лесной промышленности показывает, что несчастные случаи, происходящие с раскройными станками, в основном связаны с травмами пальцев. Несчастные случаи на транспорте в основном связаны с травмами стопы и голени, а повреждение головного мозга и экзема являются наиболее распространенными опасностями при обработке поверхностей. Более подробный анализ соответствующих рабочих процессов в отрасли может выявить, какие ситуации обычно приводят к несчастным случаям. На основе этой информации эксперты в соответствующей отрасли могут определить, когда такие ситуации могут возникнуть, и как их предотвратить.

                                  Информационный поиск и исследование

                                  Одним из наиболее распространенных применений таких информационных систем, как картотеки и библиотечные системы, является поиск информации конкретного и четко определенного характера для целей исследования безопасности. Например, в исследовании, цель которого состояла в том, чтобы сформулировать правила, касающиеся работ на крышах, возникло сомнение в том, что такие работы сопряжены с каким-либо особым риском. Преобладало мнение, что люди очень редко получают травмы, падая с крыш во время работы. Однако в данном случае регистр несчастных случаев на производстве использовался для извлечения всех сообщений о травмах людей в результате падения с крыш, и действительно было обнаружено значительное число таких случаев, что подтверждает важность продолжения разработки правил в этой области.

                                   

                                  Назад

                                  ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

                                  Содержание:

                                  Аудиты, инспекции и расследования

                                  Консультативный комитет по крупным опасностям. 1976, 1979, 1984. Первый, второй и третий отчеты. Лондон: HMSO.

                                  Беннис В.Г., К.Д. Бенн и Р. Чин (ред.). 1985. Планирование изменений. Нью-Йорк: Холт, Райнхарт и Уинстон.

                                  Касти, Дж.Л. 1990. В поисках уверенности: что ученые могут знать о будущем. Нью-Йорк: Уильям Морроу.

                                  Чарсли, П. 1995. HAZOP и оценка рисков (DNV, Лондон). Убыток Предыдущий Бюлл 124:16-19.

                                  Корнелисон, JD. 1989. Анализ первопричин на основе MORT. Рабочий документ № 27. Айдахо-Фолс, США: Центр развития системной безопасности.

                                  Глейк, Дж. 1987. Хаос: создание новой науки. Нью-Йорк: Пингвин-викинг.

                                  Гроеневег, Дж. 1996. Управление контролируемым: управление безопасностью. 3-е исправленное издание. Нидерланды:
                                  DSWO Press, Лейденский университет.

                                  Haddon, W. 1980. Основные стратегии снижения ущерба от опасностей всех видов. Опасность Предыдущий Сентябрь/Октябрь:8-12.

                                  Хендрик К. и Л. Беннер. 1987. Расследование несчастных случаев с помощью STEP. Нью-Йорк: Деккер.

                                  Джонсон, В.Г. 1980. Системы обеспечения безопасности МОРТ. Нью-Йорк: Марсель Деккер.

                                  Челлен, У и Р.К. Тинманнсвик. 1989. SMORT — Säkerhetsanalys av Industriell Organization. Стокгольм: Arbetarskyddsnämnden.

                                  Клец, Т. 1988. Уроки несчастных случаев в промышленности. Лондон: Баттерворт.

                                  Нокс, Н.В. и Р.В. Эйхер. 1992. Руководство пользователя МОРТ. Отчет № SSDC-4, ред. 3. Айдахо-Фолс, США: Центр разработки системной безопасности.

                                  Круйсс, HW. 1993. Условия безопасного поведения на дороге. Докторская диссертация, Факультет социальных наук, Лейденский университет, Нидерланды.

                                  Нертни, Р.Дж. 1975. Руководство по готовности к использованию — соображения безопасности. Отчет № SSDC-1. Айдахо-Фолс, США: Центр развития системной безопасности.

                                  Паскаль, RTA и А. Г. Атос. 1980. Искусство японского менеджмента. Лондон: Пингвин.

                                  Питерс, Т.Дж. и Р.Х. Уотерман. 1982. В поисках совершенства. Уроки лучших американских компаний. Нью-Йорк: Хайсен и Роу.

                                  Петроски, Х. 1992. Инженер — это человек: роль неудачи в успешном проектировании. Нью-Йорк: Винтаж.

                                  Расмуссен, Дж. 1988. Обработка информации и взаимодействие человека и машины и подход к когнитивной инженерии. Амстердам: Эльзевир.

                                  Причина, JT. 1990. Человеческая ошибка. Кембридж: КУБОК.

                                  Ризон, Дж. Т., Р. Шоттон, В. А. Вагенаар и П. Т. В. Хадсон. 1989. TRIPOD, Принципиальная основа для более безопасных операций. Отчет подготовлен для Shell Internationale Petroleum Maatschappij, Разведка и добыча.

                                  Роггевен, В. 1994. Структура ухода в Arbeidsomstandighedenzorg. Читатель курса Post Hoger Onderwijs Hogere Veiligheids, Амстердам.

                                  Руухилехто, К. 1993. Управленческий надзор и дерево рисков (МОРТ). В «Управлении качеством анализа безопасности и рисков» под редакцией Дж. Суокаса и В. Рухиайнена. Амстердам: Эльзевир.


                                  Шейн, Э.Х. 1989. Организационная культура и лидерство. Оксфорд: Джосси-Басс.

                                  Скотт, ВР. 1978. Теоретические перспективы. В «Средах и организациях» под редакцией М. В. Мейера. Сан-Франциско: Джосси-Басс.

                                  Успешное управление охраной труда и техникой безопасности: Приложение 1. 1991. Лондон: HMSO.

                                  Ван дер Шриер, Дж. Х., Дж. Гроневег и В. Р. ван Амеронген. 1994. Анализ несчастных случаев с использованием нисходящего метода TRIPOD. Магистерская работа, Центр исследований безопасности, Лейденский университет, Нидерланды.

                                  Ваганаар, Вашингтон. 1992. Влияние на поведение человека. К практическому подходу к разведке и добыче. J Petrol Tech 11:1261-1281.

                                  Вагенаар, Вашингтон, и Дж. Гроеневег. 1987. Несчастные случаи на море: множественные причины и невозможные последствия. Международный журнал человеко-машинных исследований 27:587-598.