Медицинские работники и инфекционисты

Медицинские работники и инфекционисты

Среда, Март 02 2011 15: 51

Обзор инфекционных заболеваний

Инфекционные заболевания играют значительную роль в возникновении во всем мире профессиональных заболеваний среди медработников. Поскольку процедуры отчетности варьируются от страны к стране, и поскольку заболевания, считающиеся профессиональными в одной стране, могут классифицироваться как непрофессиональные в других странах, трудно получить точные данные об их частоте и их доле в общем числе профессиональных заболеваний среди медработников. Пропорции колеблются от примерно 10% в Швеции (Lagerlöf and Broberg, 1989), до примерно 33% в Германии (BGW, 1993) и почти 40% во Франции (Estryn-Béhar, 1991).

Распространенность инфекционных заболеваний напрямую связана с эффективностью профилактических мер, таких как вакцины и постконтактная профилактика. Например, в 1980-х годах во Франции доля всех вирусных гепатитов снизилась до 12.7% от исходного уровня благодаря внедрению вакцинации против гепатита В (Estryn-Béhar, 1991). Это было отмечено еще до того, как вакцина против гепатита А стала доступной.

Точно так же можно предположить, что при снижении показателей иммунизации во многих странах (например, в Российской Федерации и Украине в бывшем Советском Союзе в 1994-1995 гг.) заболеваемость дифтерией и полиомиелитом среди медработников увеличится.

Наконец, случайные инфекции стрептококками, стафилококками и Сальмонелла тиф регистрируются среди медицинских работников.

Эпидемиологические исследования

Следующие инфекционные заболевания, перечисленные в порядке частоты, являются наиболее важными в мире по распространенности профессиональных инфекционных заболеваний среди медицинских работников:

гепатит Б

туберкулез

гепатит С

гепатит А

гепатит, не АЕ.

Также важны следующие (не в порядке частоты):

ветряная оспа

корь

свинка

краснуха

Рингельрётельн (инфекции вирусом парвовируса В 19)

ВИЧ / СПИД

гепатит D

ВЭБ-гепатит

ЦМВ гепатит.

Очень сомнительно, что очень многие случаи кишечных инфекций (например, сальмонеллы, шигеллы и др.), часто попадающие в статистику, действительно связаны с работой, так как эти инфекции, как правило, передаются фекально/орально.

Имеется много данных об эпидемиологическом значении этих профессиональных инфекций, главным образом в отношении гепатита В и его профилактики, а также в отношении туберкулеза, гепатита А и гепатита С. Эпидемиологические исследования касались также кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и Рингенрётельн. Однако при их использовании необходимо проводить различие между исследованиями заболеваемости (например, определение годового уровня инфицирования гепатитом В), серо-эпидемиологическими исследованиями распространенности и другими типами исследований распространенности (например, туберкулиновыми тестами).

Гепатит В

Риск инфицирования гепатитом В, который в основном передается через контакт с кровью при уколах иглой, среди медработников зависит от частоты этого заболевания среди обслуживаемого населения. В северной, центральной и западной Европе, Австралии и Северной Америке встречается примерно у 2% населения. Встречается примерно у 7% населения Южной и Юго-Восточной Европы и большей части Азии. В Африке, северных частях Южной Америки, а также в восточной и юго-восточной Азии наблюдались показатели до 20% (Hollinger, 1990).

Бельгийское исследование показало, что 500 медработников в северной Европе ежегодно заражаются гепатитом В, тогда как в южной Европе этот показатель составляет 5,000 (Van Damme and Tormanns, 1993). Авторы подсчитали, что ежегодная заболеваемость в Западной Европе составляет около 18,200 2,275 медицинских работников. Из них примерно у 220 человек в конечном итоге разовьется хронический гепатит, из которых примерно у 44 разовьется цирроз печени, а у XNUMX — карцинома печени.

Большое исследование с участием 4,218 медработников в Германии, где около 1% населения имеет положительный результат на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), показало, что риск заражения гепатитом В среди медработников примерно в 2.5 раза выше, чем среди населения в целом (Хофманн и Бертольд). 1989). Крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором приняли участие 85,985 1990 медработников по всему миру, продемонстрировало, что наибольшему риску гепатита В подвергаются те, кто находится в отделениях диализа, анестезиологии и дерматологии (Maruna, XNUMX).

Источником беспокойства, который обычно упускают из виду, является медработник с хронической инфекцией гепатита В. Во всем мире зафиксировано более 100 случаев, когда источником инфекции был не больной, а врач. Самый впечатляющий пример — швейцарский врач, заразивший 41 пациента (Grob et al., 1987).

В то время как наиболее важным механизмом передачи вируса гепатита В является ранение зараженной кровью иглой (Hofmann and Berthold, 1989), вирус был обнаружен в ряде других жидкостей организма (например, мужской сперме, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости). и плевральный экссудат) (CDC 1989).

туберкулез

В большинстве стран мира туберкулез продолжает занимать первое или второе место по значимости профессиональных инфекций среди медицинских работников (см. статью «Профилактика, контроль и эпиднадзор за туберкулезом»). Многие исследования показали, что хотя риск присутствует на протяжении всей профессиональной жизни, он наиболее высок в период обучения. Например, канадское исследование, проведенное в 1970-х годах, показало, что заболеваемость туберкулезом среди женщин-медсестер в два раза выше, чем среди женщин других профессий (Burhill et al., 1985). А в Германии, где заболеваемость туберкулезом составляет около 18 на 100,000 26 населения в целом, среди медицинских работников она составляет около 100,000 на 1993 XNUMX (BGW XNUMX).

Более точную оценку риска туберкулеза можно получить из эпидемиологических исследований на основе туберкулиновой пробы. Положительная реакция свидетельствует о заражении Микобактериальный туберкулез или другие микобактерии или предшествующая прививка вакциной БЦЖ. Если эта прививка была сделана 20 или более лет назад, предполагается, что положительный тест указывает, по крайней мере, на один контакт с микобактериями туберкулеза.

Сегодня туберкулиновое тестирование проводится с помощью пластыря, при котором ответ считывается в течение пяти-семи дней после нанесения «штампа». Крупномасштабное немецкое исследование, основанное на таких кожных тестах, показало, что уровень положительных результатов среди медицинских работников был лишь умеренно выше, чем среди населения в целом (Hofmann et al., 1993), но долгосрочные исследования показывают, что значительно повышенный риск туберкулез существует в некоторых областях здравоохранения.

В последнее время тревогу вызывает увеличение числа случаев инфицирования лекарственно-устойчивыми микроорганизмами. Это вызывает особую озабоченность при разработке профилактического режима для практически здоровых медицинских работников, у которых туберкулиновые пробы «конвертировались» в положительные после контакта с больными туберкулезом.

Гепатит А

Поскольку вирус гепатита А передается почти исключительно через фекалии, число медицинских работников, подверженных риску, значительно меньше, чем в случае гепатита В. Раннее исследование, проведенное в Западном Берлине, показало, что педиатрический персонал подвергается наибольшему риску заражения этой инфекцией (Lange and Masihi, 1986). . Эти результаты впоследствии были подтверждены аналогичным исследованием в Бельгии (Van Damme et al., 1989). Аналогичным образом, исследования на юго-западе Германии показали повышенный риск для медицинских сестер, педиатрических медсестер и уборщиц (Hofmann et al., 1992; Hofmann, Berthold and Wehrle, 1992). Исследование, проведенное в Кельне, Германия, не выявило риска для гериатрических медсестер, в отличие от более высоких показателей распространенности среди персонала центров по уходу за детьми. Другое исследование показало повышенный риск гепатита А среди детских медсестер в Ирландии, Германии и Франции; в последнем из них больший риск был обнаружен у работников психиатрических отделений, лечащих детей и подростков. Наконец, исследование уровня инфицирования среди инвалидов выявило более высокий уровень риска для пациентов, а также для работников, ухаживающих за ними (Clemens et al., 1992).

Гепатит С

Гепатит С, открытый в 1989 году, как и гепатит В, в первую очередь передается через кровь, заносимую через раны, проколотые иглой. Однако до недавнего времени данные, касающиеся его угрозы для медработников, были ограничены. Исследование, проведенное в Нью-Йорке в 1991 г. с участием 456 стоматологов и 723 человек из контрольной группы, показало, что уровень инфицирования среди стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% среди контрольной группы (Klein et al., 1991). Немецкая исследовательская группа продемонстрировала распространенность гепатита С в тюрьмах и объяснила это большим количеством внутривенных наркоманов среди заключенных (Gaube et al., 1993). Австрийское исследование показало, что 2.0% из 294 медицинских работников были серопозитивными на антитела к гепатиту С, что, как считается, намного выше, чем среди населения в целом (Hofmann and Kunz, 1990). Это было подтверждено другим исследованием медработников, проведенным в Кельне, Германия (Chriske and Rossa, 1991).

Исследование, проведенное во Фрайбурге, Германия, показало, что контакт с инвалидами, проживающими в домах престарелых, особенно с детскими церебральными парезами и трисомией-21, пациентами с гемофилией и лицами, зависимыми от наркотиков, вводимых внутривенно, представляет особый риск гепатита С для работников, вовлеченных в их работу. уход. Значительно повышенный уровень распространенности был обнаружен среди диализного персонала, а относительный риск для всех медицинских работников оценивался в 2.5% (по общему признанию, рассчитанный на основе относительно небольшой выборки).

Возможный альтернативный путь заражения был продемонстрирован в 1993 г., когда было показано, что случай гепатита С развился после попадания брызг в глаза (Sartori et al., 1993).

ветряная оспа

Исследования распространенности ветряной оспы, заболевания, особенно тяжелого для взрослых, состояли из тестов на антитела к ветряной оспе (анти-VZV), проведенных в англо-саксонских странах. Так, среди 2.9 работника больницы в возрасте от 241 до 24 лет серонегативность составила 62 %, а среди лиц моложе 7.5 лет — 35 % (McKinney, Horowitz and Baxtiola, 1989). Другое исследование в педиатрической клинике дало отрицательный результат в 5% среди 2,730 человек, протестированных в клинике, но эти данные становятся менее впечатляющими, если отметить, что серологические тесты проводились только у лиц, не болевших ветряной оспой в анамнезе. Однако значительно повышенный риск заражения ветряной оспой для персонала детских больниц был продемонстрирован исследованием, проведенным во Фрайбурге, которое показало, что в группе из 533 человек, работающих в больницах, детских больницах и администрации, присутствовали признаки иммунитета к ветряной оспе. у 85% лиц моложе 20 лет.

свинка

При рассмотрении уровней риска заражения эпидемическим паротитом необходимо проводить различие между странами, в которых иммунизация против паротита является обязательной, и странами, в которых эти прививки являются добровольными. В первом случае почти все дети и молодые люди будут иммунизированы, и поэтому эпидемический паротит представляет небольшой риск для медицинских работников. В последней, к которой относится Германия, учащаются случаи паротита. В результате отсутствия иммунитета число осложнений эпидемического паротита увеличивается, особенно среди взрослых. Сообщение об эпидемии среди неиммунного населения инуитов на острове Сент-Лоранс (расположенном между Сибирью и Аляской) продемонстрировало частоту таких осложнений паротита, как орхит у мужчин, мастит у женщин и панкреатит у обоих полов (Philip, Reinhard и Лакман, 1959).

К сожалению, эпидемиологические данные о эпидемическом паротите среди медицинских работников очень скудны. Исследование, проведенное в 1986 году в Германии, показало, что уровень иммунитета к эпидемическому паротиту среди детей в возрасте от 15 до 10 лет составляет 84%, но можно предположить, что при добровольной, а не обязательной вакцинации этот показатель снижается. Исследование, проведенное в 1994 г. с участием 774 человек во Фрайбурге, показало значительно повышенный риск для сотрудников детских больниц (Hofmann, Sydow and Michaelis, 1994).

корь

Ситуация с корью аналогична ситуации с эпидемическим паротитом. Отражая его высокую степень контагиозности, риски заражения взрослых возникают по мере снижения уровня их иммунизации. Исследование, проведенное в США, показало, что уровень иммунитета превышает 99% (Chou, Weil and Arnmow, 1986), а два года спустя у 98% когорты из 163 студентов-медсестер был обнаружен иммунитет (Wigand and Grenner, 1988). Исследование, проведенное во Фрайбурге, показало, что уровень иммунитета среди медсестер и медсестер детского возраста составляет от 96 до 98%, в то время как уровень иммунитета среди немедицинского персонала составляет всего от 87 до 90% (Sydow and Hofman, 1994). Такие данные поддержали бы рекомендацию сделать иммунизацию обязательной для всего населения.

Краснуха

По своей контагиозности краснуха занимает промежуточное положение между корью и эпидемическим паротитом. Исследования показали, что около 10% медработников не имеют иммунитета (Ehrengut and Klett 1981; Sydow and Hofmann 1994) и, следовательно, подвержены высокому риску заражения при воздействии. Хотя краснуха, как правило, не является серьезным заболеванием у взрослых, она может быть ответственна за разрушительное воздействие на плод в течение первых 18 недель беременности: аборт, мертворождение или врожденные дефекты (см. таблицу 1) (South, Sever and Teratogen 1985; Miller, Vurdien и Фаррингтон 1993). Поскольку они могут быть произведены еще до того, как женщина узнает, что она беременна, и поскольку медицинские работники, особенно те, кто контактирует с педиатрическими пациентами, могут подвергнуться воздействию, особенно важно, чтобы прививка настоятельно рекомендовалась (и, возможно, даже требовалась) для все работники здравоохранения женского пола детородного возраста, не имеющие иммунитета.

Таблица 1. Врожденные аномалии после заражения краснухой во время беременности

Исследования Юга, Севера и Тератогена (1985)
Неделя беременности	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Коэффициент деформации (%)	70	40	25	40	8
Исследования Миллера, Вурдиена и Фаррингтона (1993)
Неделя беременности		11-12	13-14	15-16	> 17
Коэффициент деформации (%)	90	33	11	24	0

ВИЧ / СПИД

В течение 1980-х и 1990-х годов сероконверсия ВИЧ (т. е. положительная реакция у человека, которая ранее была признана отрицательной) стала незначительным профессиональным риском среди медработников, хотя явно не следует игнорировать. К началу 1994 г. в Европе было собрано около 24 надежно задокументированных случаев и 35 возможных случаев (Pérez et al., 1994), а еще 43 задокументированных случая и 43 возможных случая были зарегистрированы в США (CDC, 1994a). К сожалению, кроме избегания уколов иглами и других контактов с зараженной кровью или биологическими жидкостями, эффективных профилактических мер не существует. Некоторые профилактические схемы для лиц, подвергшихся воздействию, рекомендованы и описаны в статье «Профилактика профессиональной передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций».

Другие инфекционные болезни

Другие инфекционные заболевания, перечисленные ранее в этой статье, еще не представляют значительной опасности для медработников либо потому, что они не были распознаны и не зарегистрированы, либо потому, что их эпидемиология еще не изучена. Спорадические сообщения об одиночных и небольших кластерах случаев предполагают, что следует изучить идентификацию и тестирование серологических маркеров. Например, 33-месячное исследование сыпного тифа, проведенное Центрами по контролю за заболеваниями (CDC), показало, что 11.2% всех спорадических случаев, не связанных со вспышками, произошли у работников лабораторий, которые исследовали образцы стула (Blazer et al., 1980).

Будущее омрачено двумя одновременными проблемами: появлением новых патогенов (например, новых штаммов, таких как вирус гепатита G, и новых организмов, таких как вирус Эбола и лошадиный морбилливирус, недавно обнаруженных в Австралии как смертельных как для лошадей, так и для людей) и продолжающееся развитие лекарственной устойчивости хорошо известных организмов, таких как туберкулезная палочка. Медработники, вероятно, будут первыми, кто подвергнется систематическому воздействию. Это делает их своевременную и точную идентификацию, а также эпидемиологическое изучение моделей их восприимчивости и передачи крайне важными.

Профилактика инфекционных заболеваний среди медицинских работников

Первым важным элементом профилактики инфекционных заболеваний является информирование всех медработников, вспомогательного персонала, а также медицинских работников о том, что медицинские учреждения являются «рассадниками» инфекции, и каждый пациент представляет потенциальный риск. Это важно не только для тех, кто непосредственно занимается диагностическими или лечебными процедурами, но и для тех, кто занимается сбором и обработкой крови, фекалий и других биологических материалов, а также для тех, кто контактирует с перевязочными материалами, бельем, посудой и другими фомитами. В некоторых случаях возможной опасностью может быть даже вдыхание одного и того же воздуха. Поэтому каждое медицинское учреждение должно разработать подробное руководство по процедурам, в котором будут указаны эти потенциальные риски и шаги, необходимые для их устранения, предотвращения или контроля. Затем необходимо обучить весь персонал выполнению этих процедур и контролировать их правильное выполнение. Наконец, все неудачи этих защитных мер должны регистрироваться и сообщаться, чтобы можно было провести пересмотр и/или переподготовку.

Важными вторичными мерами являются маркировка участков и материалов, которые могут быть особенно заразными, а также предоставление перчаток, халатов, масок, щипцов и других средств защиты. Мытье рук бактерицидным мылом и проточной водой (где это возможно) не только защитит медицинского работника, но и сведет к минимуму риск передачи им инфекции коллегам и другим пациентам.

Со всеми образцами крови и биологических жидкостей, а также брызгами и материалами, окрашенными ими, следует обращаться так, как если бы они были заражены. Использование жестких пластиковых контейнеров для утилизации игл и других острых инструментов, а также тщательная утилизация потенциально инфицированных отходов являются важными профилактическими мерами.

Тщательный сбор анамнеза, серологическое и пластырное тестирование следует проводить до или сразу после выхода медицинских работников на работу. Там, где это целесообразно (и нет противопоказаний), следует вводить соответствующие вакцины (наиболее важными являются гепатит В, гепатит А и краснуха) (см. таблицу 2). В любом случае сероконверсия может свидетельствовать о приобретенной инфекции и о целесообразности профилактического лечения.

Таблица 2. Показания к вакцинации работников здравоохранения.

Болезнь	Осложнения	Кто должен быть вакцинирован?
Дифтерия		В случае эпидемии все сотрудники без доказуемая иммунизация, помимо этой вакцинации рекомендуется использовать комбинированную вакцину td при угрозе эпидемия всех сотрудников
Гепатит А		Сотрудники в педиатрической сфере, а также в инфекционных станций, в микробиологических лабораториях и на кухнях, уборщицы
Гепатит В		Все серонегативные сотрудники с возможностью контакта с кровью или телесной жидкостью
Грипп		Регулярно предлагается всем сотрудникам
корь	энцефалит	Серонегативные сотрудники в педиатрии
свинка	Менингит Отит Панкреатит	Серонегативные сотрудники в педиатрии
Краснуха	Эмбриопатия	Серонегативные сотрудники в педиатрии/акушерстве/ машины скорой помощи, серонегативные женщины, способные дать рождение
полиомиелит		Все сотрудники, например, те, кто занимается вакцинацией кампании
Столбняк		Работники в садоводстве и технике обязательны, предлагается всем сотрудникам, используется комбинированная вакцина TD
туберкулез		Во всех случаях сотрудники пульмонологии и хирургии легких на добровольной основе (БКЖ)
Ветряная оспа	Риски для плода	Серонегативные сотрудники в педиатрии или, по крайней мере, в энцефаломиелит детская онкология (защита пациента) и онкологических отделений

Профилактическая терапия

При некоторых контактах, когда известно, что работник не обладает иммунитетом и подвергался доказанному или сильно подозреваемому риску заражения, может быть назначено профилактическое лечение. В особенности, если у работника есть какие-либо признаки возможного иммунодефицита, ему может быть введен человеческий иммуноглобулин. Там, где имеется специфическая «гипериммунная» сыворотка, например, при эпидемическом паротите и гепатите В, она предпочтительнее. При инфекциях, которые, как гепатит В, могут развиваться медленно, или рекомендуется введение «бустерных» доз, например, при столбняке, может быть введена вакцина. Когда вакцины недоступны, как при менингококковых инфекциях и чуме, профилактические антибиотики могут использоваться либо отдельно, либо в качестве дополнения к иммуноглобулину. Профилактические схемы приема других препаратов были разработаны для лечения туберкулеза, а совсем недавно и для потенциальных ВИЧ-инфекций, как обсуждалось в других разделах этой главы.

Опубликовано в Медицинские работники и инфекционисты

Прочитайте больше...

Среда, Март 02 2011 16: 03

Профилактика профессионального заражения патогенами, передающимися через кровь

Профилактике профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь (ВВР), включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (ВГВ) и, в последнее время, вирус гепатита С (ВГС), уделяется значительное внимание. Хотя медицинские работники являются основной профессиональной группой, подверженной риску заражения, любой работник, контактирующий с кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями во время выполнения служебных обязанностей, подвергается риску. К группам населения, подверженным риску профессионального воздействия BBP, относятся работники сферы здравоохранения, общественной безопасности и аварийно-спасательных служб, а также другие лица, такие как лабораторные исследователи и гробовщики. Потенциал профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь, включая ВИЧ, будет продолжать расти по мере увеличения числа людей, инфицированных ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь, и нуждающихся в медицинской помощи.

В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 1982 и 1983 годах рекомендовали пациентам с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) лечиться в соответствии с (теперь уже устаревшей) категорией «меры предосторожности при обращении с кровью и биологическими жидкостями» (CDC 1982). ; CDC 1983). Документация о том, что ВИЧ, возбудитель СПИДа, был передан медработникам при чрескожном и кожно-слизистом контакте с ВИЧ-инфицированной кровью, а также осознание того, что статус ВИЧ-инфекции большинства пациентов или образцы крови, с которыми сталкиваются медработники, будут неизвестны на момент время встречи, побудило CDC рекомендовать применять меры предосторожности в отношении крови и биологических жидкостей ВСЕ пациентов, концепция, известная как «универсальные меры предосторожности» (CDC 1987a, 1987b). Использование универсальных мер предосторожности устраняет необходимость выявления пациентов с инфекциями, передающимися через кровь, но не предназначено для замены общих методов инфекционного контроля. Универсальные меры предосторожности включают мытье рук, защитные средства (например, защитные очки, перчатки, халаты и средства защиты лица), когда ожидается контакт с кровью, и осторожность при использовании и утилизации игл и других острых инструментов во всех медицинских учреждениях. Кроме того, инструменты и другое многоразовое оборудование, используемое при выполнении инвазивных процедур, должны быть надлежащим образом продезинфицированы или стерилизованы (CDC 1988a, 1988b). Последующие рекомендации CDC касались профилактики передачи ВИЧ и ВГВ службам общественной безопасности и аварийно-спасательных служб (CDC 1988b), управлению профессиональным контактом с ВИЧ, включая рекомендации по использованию зидовудина (CDC 1990), иммунизации против ВГВ и лечению ВГВ. воздействие (CDC 1991a), инфекционный контроль в стоматологии (CDC 1993) и предотвращение передачи ВИЧ от медработников пациентам во время инвазивных процедур (CDC 1991b).

В США рекомендации CDC не имеют силы закона, но часто служили основой для правительственных постановлений и добровольных действий со стороны промышленности. Управление по охране труда и технике безопасности (OSHA), федеральное регулирующее агентство, в 1991 г. обнародовало стандарт о профессиональном воздействии патогенов, передающихся через кровь (OSHA 1991). OSHA пришло к выводу, что сочетание инженерных и производственных методов контроля, индивидуальной защитной одежды и оборудования, обучения, медицинского наблюдения, знаков и этикеток и других положений может помочь свести к минимуму или устранить воздействие патогенов, передающихся через кровь. Стандарт также требует, чтобы работодатели предоставляли своим сотрудникам вакцинацию против гепатита В.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также опубликовала руководства и рекомендации, касающиеся СПИДа и рабочих мест (ВОЗ, 1990, 1991). В 1990 году Европейский экономический совет (ЕЭС) издал директиву совета (90/679/ЕЕС) о защите работников от рисков, связанных с воздействием биологических агентов на рабочем месте. Директива требует от работодателей проведения оценки рисков для здоровья и безопасности работника. Проводится различие между деятельностью, при которой имеется преднамеренное намерение работать с биологическими агентами или использовать их (например, в лабораториях), и деятельностью, при которой воздействие является случайным (например, уход за больными). Контроль риска основан на иерархической системе процедур. Специальные меры сдерживания в соответствии с классификацией возбудителей установлены для определенных типов медицинских учреждений и лабораторий (McCloy, 1994). В США CDC и Национальные институты здравоохранения также имеют специальные рекомендации для лабораторий (CDC 1993b).

С момента идентификации ВИЧ как ВБП знания о передаче ВГВ стали полезными в качестве модели для понимания путей передачи ВИЧ. Оба вируса передаются половым, перинатальным и кровяным путями. HBV присутствует в крови людей, положительных на е-антиген гепатита В (HBeAg, маркер высокой инфекционности) в концентрации примерно 10⁸ в 10⁹ вирусных частиц на миллилитр (мл) крови (CDC 1988b). ВИЧ присутствует в крови в гораздо меньших концентрациях: 10³ в 10⁴ вирусных частиц/мл для человека со СПИДом и от 10 до 100/мл для человека с бессимптомной ВИЧ-инфекцией (Ho, Moudgil and Alam, 1989). Риск передачи HBV медицинскому работнику после чрескожного контакта с HBeAg-положительной кровью примерно в 100 раз выше, чем риск передачи ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (т.е. 30% против 0.3%) (CDC 1989).

Гепатит

Гепатит или воспаление печени может быть вызвано различными агентами, включая токсины, лекарства, аутоиммунные заболевания и инфекционные агенты. Вирусы являются наиболее частой причиной гепатита (Benenson 1990). Были признаны три типа вирусного гепатита, передающегося через кровь: гепатит В, ранее называвшийся сывороточным гепатитом, основной риск для медработников; гепатит С, основная причина парентерально передаваемого гепатита ни А, ни В; и гепатит D, или дельта-гепатит.

Гепатит Б. Основной инфекционной профессиональной опасностью для медработников, передающейся через кровь, является ВГВ. Среди медицинских работников США, которые часто контактируют с кровью, распространенность серологических признаков инфекции ВГВ колеблется примерно от 15 до 30%. Напротив, распространенность в общей популяции составляет в среднем 5%. Экономическая эффективность серологического скрининга для выявления восприимчивых лиц среди медработников зависит от распространенности инфекции, стоимости тестирования и затрат на вакцину. Вакцинация лиц, у которых уже есть антитела к ВГВ, не вызывает побочных эффектов. Вакцина против гепатита В обеспечивает защиту от гепатита В в течение как минимум 12 лет после вакцинации; бустерные дозы в настоящее время не рекомендуются. По оценкам CDC, в 1991 г. среди медработников в США было зарегистрировано около 5,100 профессиональных инфекций HBV, что привело к 1,275–2,550 случаям клинического острого гепатита, 250 госпитализациям и примерно 100 смертельным исходам (неопубликованные данные CDC). В 1991 г. примерно 500 медицинских работников стали носителями ВГВ. Эти люди подвержены риску долгосрочных последствий, включая инвалидизирующие хронические заболевания печени, цирроз и рак печени.

Вакцина против ВГВ рекомендуется для использования медработниками и работниками общественной безопасности, которые могут контактировать с кровью на рабочем месте (CDC 1991b). После чрескожного контакта с кровью решение о проведении профилактики должно учитывать несколько факторов: доступность источника крови, HBsAg-статус источника, вакцинацию против гепатита В и реакцию на вакцину лица, подвергшегося воздействию. При любом воздействии на человека, ранее не вакцинированного, рекомендуется вакцинация против гепатита В. При наличии показаний иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) следует вводить как можно скорее после заражения, поскольку его значение по прошествии 7 дней после заражения неясно. Конкретные рекомендации CDC указаны в таблице 1 (CDC 1991b).

Таблица 1. Рекомендации по постконтактной профилактике при чрескожном или чрескожном контакте с вирусом гепатита В, США

Выставленный человек	Когда источник
	HBsAg¹ положительный	HBsAg отрицательный	Источник не проверен или неизвестный
Невакцинированный	ИГГВ²´1 и инициировать Вакцина против HB³	Начать вакцинацию против HB	Начать вакцинацию против HB
предварительно вакцинированный Известный ответ	Нет лечения	Нет лечения	Нет лечения
Известные не- ответ	HBIG´2 или HBIG´1 и инициировать ревакцинацию	Нет лечения	Если известен источник высокого риска относиться так, как если бы источник был HBsAg положительный
Режимы секции мощности неизвестный	Тест на анти-HBs⁴ 1. Если достаточно⁵, Не лечение 2. Если недостаточно, HBIGx1 и бустер вакцины	Нет лечения	Тест на анти-HBs 1. Если адекватно, то нет лечение 2. Если неадекватно, вакцина ракета-носитель

¹HBsAg = поверхностный антиген гепатита В.²HBIG = иммуноглобулин против гепатита В; доза 0.06 мл/кг в/м. ³ Вакцина против гепатита В = вакцина против гепатита В. ⁴Anti-HBs = антитело к поверхностному антигену гепатита В. ⁵Адекватный уровень анти-HBs составляет ≥10 мМЕ/мл.

Таблица 2. Предварительные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по химиопрофилактике после профессионального контакта с ВИЧ в зависимости от типа контакта и источника материала, 1996 г.

Тип воздействия	Исходный материал¹	антиретровирусная профилактика²	Антиретровирусный режим³
Чрескожная	Кровь Самый высокий риск⁴ Повышенный риск⁴ Нет повышенного риска⁴ Жидкость, содержащая видимая кровь, другое потенциально заразный жидкость⁶, или ткань Другая жидкость организма (например, моча)	Рекомендовать Рекомендовать ОФЕРТА ОФЕРТА Не предлагать	ZDV плюс 3TC плюс IDV ZDV плюс 3TC, ± IDV⁵ ЗДВ плюс 3ТС ЗДВ плюс 3ТС
Слизистая оболочка	Кровь Жидкость, содержащая видимая кровь, другое потенциально заразный жидкость⁶, или ткань Другая жидкость организма (например, моча)	ОФЕРТА ОФЕРТА Не предлагать	ZDV плюс 3TC, ± IDV⁵ ЗДВ, ±3ТС⁵
Кожа, повышенный риск⁷	Кровь Жидкость, содержащая видимая кровь, другое потенциально заразный жидкость⁶ , или ткань Другая жидкость организма (например, моча)	ОФЕРТА ОФЕРТА Не предлагать	ZDV плюс 3TC, ± IDV⁵ ЗДВ, ±3ТС⁵

¹ Любой контакт с концентрированным ВИЧ (например, в исследовательской лаборатории или на производстве) рассматривается как чрескожный контакт с кровью с наивысшим риском. ² Рекомендовать— Постконтактная профилактика (ПКП) должна быть рекомендована работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. ОФЕРТА— ПКП следует предлагать работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. Не предлагать— ПКП не следует предлагать, потому что это не связано с профессиональным контактом с ВИЧ. ³ Схемы: зидовудин (зидовудин) по 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин (ЗТС) по 150 мг 800 раза в сутки; индинавир (ИДВ) по 600 мг 4 раза в день (при отсутствии ИДВ можно использовать саквинавир по XNUMX мг XNUMX раза в день). Профилактика проводится в течение XNUMX недель. Для получения полной информации о назначении см. вкладыши в упаковку.⁴ Определения риска при чрескожном контакте с кровью: Самый высокий риск— ОБА больший объем крови (например, глубокая травма полой иглой большого диаметра, ранее введенная в вену или артерию пациента-источника, особенно во время инъекции крови пациента-источника), И кровь, содержащая высокий титр ВИЧ (например, источник с острым ретровирусным заболеванием). или терминальная стадия СПИДа; можно рассмотреть вопрос об измерении вирусной нагрузки, но его использование в отношении ПКП не оценивалось). Повышенный риск— ЛИБО контакт с большим объемом крови ИЛИ кровь с высоким титром ВИЧ. Нет повышенного риска— НИ контакт с большим объемом крови, НИ с кровью с высоким титром ВИЧ (например, повреждение твердой шовной иглой от исходного пациента с бессимптомной ВИЧ-инфекцией). ⁵ Возможная токсичность дополнительного препарата не может быть оправдана.⁶ Включает сперму; вагинальные выделения; спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости. ⁷ Для кожи риск увеличивается при воздействии, связанном с высоким титром ВИЧ, длительным контактом, обширной площадью или областью, в которой целостность кожи явно нарушена. При воздействии на кожу без повышенного риска риск токсичности лекарств перевешивает преимущества ПКП.

Статья 14(3) Директивы ЕЭС 89/391/ЕЕС о вакцинации требует только того, чтобы эффективные вакцины, если они существуют, были доступны для подвергшихся воздействию работников, которые еще не обладают иммунитетом. Были внесены поправки в Директиву 93/88/ЕЕС, которые содержали рекомендуемый свод правил, требующий, чтобы работникам, подвергающимся риску, предлагалась бесплатная вакцинация, информировались о преимуществах и недостатках вакцинации и непрививки, а также выдавалось свидетельство о вакцинации ( ВОЗ 1990).

Использование вакцины против гепатита В и надлежащий контроль окружающей среды предотвратят почти все профессиональные инфекции ВГВ. Сокращение контакта с кровью и минимизация колотых травм в медицинских учреждениях снизит также риск передачи других вирусов, передающихся через кровь.

Гепатит С. Передача HCV сходна с передачей HBV, но инфекция персистирует у большинства пациентов неопределенно долго и чаще прогрессирует с долгосрочными последствиями (Alter et al., 1992). Распространенность анти-ВГС среди медицинских работников больниц США составляет в среднем от 1 до 2% (Alter, 1993). Медицинские работники, получившие случайные травмы в результате укола иглой, зараженной анти-ВГС-положительной кровью, имеют риск заражения ВГС от 5 до 10% (Lampher et al., 1994; Mitsui et al., 1992). Был зарегистрирован один случай передачи ВГС после попадания крови на конъюнктиву (Sartori et al., 1993). Меры профилактики снова состоят в соблюдении универсальных мер предосторожности и предотвращении чрескожных повреждений, поскольку вакцины нет, а иммуноглобулин неэффективен.

Гепатит D. Вирус гепатита D требует присутствия вируса гепатита В для репликации; таким образом, HDV может инфицировать людей только как коинфекция с острой инфекцией HBV или как суперинфекция хронической инфекции HBV. Инфекция HDV может увеличить тяжесть заболевания печени; Сообщалось об одном случае гепатита, инфицированного HDV в результате профессионального заражения (Lettau et al., 1986). Вакцинация против гепатита В лиц, восприимчивых к ВГВ, также предотвратит инфицирование ВГD; однако вакцины для предотвращения суперинфекции HDV у носителя HBV не существует. Другие профилактические меры включают соблюдение универсальных мер предосторожности и предотвращение чрескожных повреждений.

ВИЧ

Первые случаи СПИДа были зарегистрированы в июне 1981 года. Первоначально более 92% случаев, зарегистрированных в Соединенных Штатах, были у гомосексуальных или бисексуальных мужчин. Однако к концу 1982 года случаи СПИДа были выявлены среди потребителей инъекционных наркотиков, реципиентов переливаний крови, больных гемофилией, получавших лечение концентратами факторов свертывания крови, детей и жителей Гаити. СПИД является результатом инфицирования ВИЧ, который был выделен в 1985 году. ВИЧ быстро распространился. В Соединенных Штатах, например, первые 100,000 1981 случаев СПИДа произошли в период с 1989 по 100,000 год; вторые 1989 1991 случаев произошли в период с 1994 по 401,749 год. По состоянию на июнь 1994 года в Соединенных Штатах было зарегистрировано XNUMX XNUMX случаев СПИДа (CDC XNUMXb).

В глобальном масштабе ВИЧ затронул многие страны, в том числе страны Африки, Азии и Европы. По состоянию на 31 декабря 1994 г. в ВОЗ было зарегистрировано 1,025,073 20 851,628 кумулятивных случая СПИДа среди взрослых и детей. Это на 1993% больше по сравнению с 18 1.5 случаями, зарегистрированными до декабря 1970 года. По оценкам, с начала пандемии (конец 1980-х – начало 1995-х годов) XNUMX миллионов взрослых и около XNUMX миллиона детей были инфицированы ВИЧ (ВОЗ, XNUMX).

Хотя ВИЧ был выделен из человеческой крови, грудного молока, вагинальных выделений, спермы, слюны, слез, мочи, спинномозговой жидкости и амниотической жидкости, эпидемиологические данные свидетельствуют о причастности к передаче вируса только крови, спермы, вагинальных выделений и грудного молока. CDC также сообщил о передаче ВИЧ в результате контакта с кровью или другими выделениями тела или экскрементами ВИЧ-инфицированного человека в домашнем хозяйстве (CDC 1994c). Задокументированные способы передачи ВИЧ на рабочем месте включают чрескожный или кожно-слизистый контакт с зараженной кровью ВИЧ. Воздействие чрескожным путем с большей вероятностью приведет к передаче инфекции, чем кожно-слизистый контакт.

Существует ряд факторов, которые могут влиять на вероятность передачи профессиональных патогенов через кровь, в том числе: объем жидкости при контакте, титр вируса, продолжительность контакта и иммунный статус работника. Для точного определения важности этих факторов необходимы дополнительные данные. Предварительные данные исследования «случай-контроль» CDC показывают, что при чрескожном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью передача ВИЧ более вероятна, если у пациента-источника заболевание ВИЧ на поздних стадиях и если контакт связан с большим количеством инокулята крови (например, травма из-за травмы). полая игла большого диаметра) (Cardo et al. 1995). Титр вируса может варьироваться у разных людей и с течением времени у одного человека. Кроме того, кровь больных СПИДом, особенно на терминальных стадиях, может быть более заразной, чем кровь больных на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, за исключением, возможно, случаев заболевания, связанного с острой инфекцией (Cardo et al., 1995).

Профессиональное воздействие и ВИЧ-инфекция

По состоянию на декабрь 1996 года CDC сообщил о 52 медицинских работниках в Соединенных Штатах, у которых произошла сероконверсия к ВИЧ в результате задокументированного профессионального контакта с ВИЧ, в том числе 19 лаборантов, 21 медсестра, шесть врачей и шесть других профессий. Сорок пять из 52 медработников подверглись чрескожному воздействию, пятеро — через кожу и слизистые, один — как через кожу, так и через кожу, а еще у одного — неизвестный путь воздействия. Кроме того, было зарегистрировано 111 возможных случаев профессионального заражения. Эти возможные случаи были расследованы и не имеют идентифицируемых непрофессиональных или трансфузионных рисков; каждый из них сообщал о чрескожном или слизисто-кожном контакте с кровью или биологическими жидкостями или лабораторными растворами, содержащими ВИЧ, но сероконверсия ВИЧ, вызванная профессиональным воздействием, документально не подтверждена (CDC 1996a).

В 1993 году Центр СПИДа при Центре эпиднадзора за инфекционными заболеваниями (Великобритания) обобщил отчеты о случаях профессиональной передачи ВИЧ, включая 37 случаев в США, четыре в Великобритании и 23 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка). , Германия и Бельгия) в общей сложности 64 задокументированных сероконверсии после определенного профессионального воздействия. В категории «возможные или предполагаемые» было 78 человек из США, шесть из Великобритании и 35 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка, Германия, Мексика, Дания, Нидерланды, Канада и Бельгия) на общую сумму. из 118 (Хептонстолл, Портер и Гилл, 1993). Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, приобретенных на рабочем месте, вероятно, представляет собой лишь часть фактического числа из-за занижения сведений и других факторов.

Постконтактное ведение ВИЧ

Работодатели должны предоставить работникам систему для оперативного проведения оценки, консультирования и последующего наблюдения после сообщения о профессиональном контакте, который может подвергнуть работника риску заражения ВИЧ-инфекцией. Рабочих следует обучать и поощрять к тому, чтобы они сообщали о воздействии сразу после того, как оно произошло, чтобы можно было принять соответствующие меры (CDC 1990).

Если произошло облучение, обстоятельства должны быть зарегистрированы в конфиденциальной медицинской карте работника. Соответствующая информация включает следующее: дата и время воздействия; служебная обязанность или задача, выполняемая во время воздействия; подробности экспозиции; описание источника воздействия, включая, если известно, содержался ли исходный материал ВИЧ или ВГВ; и подробности о консультировании, постконтактном ведении и последующем наблюдении. Лицо-источник должно быть проинформировано об инциденте и, если получено согласие, пройти тестирование на наличие серологических признаков ВИЧ-инфекции. Если согласие не может быть получено, следует разработать политику тестирования лиц, являющихся источниками, в соответствии с применимыми правилами. Конфиденциальность лица-источника должна сохраняться в любое время.

Если человек-источник болен СПИДом, известно, что он является серопозитивным, отказывается от тестирования или ВИЧ-статус неизвестен, работник должен пройти клиническое и серологическое обследование на наличие ВИЧ-инфекции как можно скорее после контакта (исходный уровень) и, если серонегативен, следует периодически проходить повторное тестирование в течение как минимум 6 месяцев после контакта (например, через шесть недель, 12 недель и шесть месяцев после контакта), чтобы определить, произошла ли ВИЧ-инфекция. Работнику следует сообщить о любом остром заболевании, которое возникнет в период последующего наблюдения, и обратиться за медицинской помощью. В течение последующего периода, особенно в первые 12–XNUMX недель после контакта, работникам, подвергшимся воздействию, следует рекомендовать воздерживаться от донорства крови, спермы или органов, а также воздерживаться или использовать меры для предотвращения передачи ВИЧ во время полового акта.

В 1990 году Центр контроля заболеваний опубликовал заявление о ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией, включая соображения, касающиеся применения зидовудина (зидовудина) после контакта. После тщательного изучения имеющихся данных CDC заявил, что эффективность зидовудина не может быть оценена из-за недостаточности данных, в том числе имеющихся данных о животных и людях (CDC 1990).

В 1996 году информация о том, что постконтактная профилактика зидовудином (ПКП) может снизить риск передачи ВИЧ после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (CDC 1996a), побудила Службу общественного здравоохранения США (PHS) обновить предыдущее заявление PHS о ведении больных. профессионального воздействия ВИЧ со следующими выводами и рекомендациями по ПКП (CDC 1996b). Хотя ПКП зидовудина случались неудачно (Tokars et al., 1993), ПКП зидовудина был связан со снижением примерно на 79% риска сероконверсии ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью в исследовании случай-контроль среди медработников (CDC). 1995).

Хотя информация об эффективности и токсичности антиретровирусных препаратов получена в результате исследований ВИЧ-инфицированных пациентов, неясно, в какой степени эта информация может быть применена к неинфицированным лицам, получающим ПКП. У ВИЧ-инфицированных пациентов комбинированная терапия нуклеозидами ZDV и ламивудином (3TC) обладает большей антиретровирусной активностью, чем только ZDV, и активна против многих штаммов ВИЧ, устойчивых к ZDV, без значительного повышения токсичности (Anon. 1996). Добавление ингибитора протеазы обеспечивает еще большее увеличение антиретровирусной активности; среди ингибиторов протеазы индинавир (IDV) более эффективен, чем саквинавир, в рекомендуемых в настоящее время дозах и, по-видимому, имеет меньше лекарственных взаимодействий и краткосрочных побочных эффектов, чем ритонавир (Niu, Stein and Schnittmann, 1993). Существует мало данных для оценки возможной долгосрочной (т.е. отсроченной) токсичности в результате применения этих препаратов у лиц, не инфицированных ВИЧ.

Следующие рекомендации PHS носят предварительный характер, поскольку они основаны на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПКП и риске заражения ВИЧ после различных видов воздействия. Поскольку в большинстве случаев контакт с ВИЧ на рабочем месте не приводит к передаче инфекции, при назначении ПКП необходимо тщательно учитывать потенциальную токсичность. Изменения в схемах приема лекарств могут быть целесообразными, исходя из таких факторов, как вероятный профиль резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у исходного пациента, местная доступность лекарств и состояние здоровья, сопутствующая лекарственная терапия и токсичность лекарств у подвергшегося воздействию работника. Если используется ПКП, мониторинг лекарственной токсичности должен включать общий анализ крови и химические тесты почек и печени в начале исследования и через две недели после начала ПКП. Если отмечена субъективная или объективная токсичность, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата или его замене, а также могут быть показаны дополнительные диагностические исследования.

Химиопрофилактика должна быть рекомендована работникам, подвергшимся воздействию, после профессиональных контактов, связанных с самым высоким риском передачи ВИЧ. При воздействиях с более низким, но не пренебрежимо малым риском следует предлагать ПКП, уравновешивая более низкий риск с использованием препаратов с неопределенной эффективностью и токсичностью. При контактах с незначительным риском ПКП не оправдана (см. таблицу 2). ). Работники, подвергшиеся воздействию, должны быть проинформированы о том, что знания об эффективности и токсичности ПКП ограничены, что данные о токсичности агентов, отличных от зидовудина, ограничены у лиц, не инфицированных ВИЧ, или у беременных, и что любой или все препараты для ПКП могут быть отклонены выставленный работник.

ПКП следует начинать незамедлительно, предпочтительно через 1–2 часа после контакта. Хотя исследования на животных показывают, что ПКП, вероятно, не эффективна, если ее начинают позже, чем через 24–36 часов после воздействия (Niu, Stein and Schnittmann, 1993; Gerberding, 1995), интервал, после которого ПКП не приносит пользы людям, не определен. Начало терапии после более длительного интервала (например, 1–2 недели) может быть рассмотрено при контактах с самым высоким риском; даже если инфекция не предотвращена, раннее лечение острой ВИЧ-инфекции может быть полезным (Kinloch-de-los et al., 1995).

Если пациент-источник или ВИЧ-статус пациента неизвестен, решение о начале ПКП должно приниматься в каждом конкретном случае на основе риска заражения и вероятности заражения у пациентов с известным или возможным источником.

Другие патогены, передающиеся через кровь

Через кровь также передаются сифилис, малярия, бабезиоз, бруцеллез, лептоспироз, арбовирусные инфекции, возвратный тиф, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, человеческий Т-лимфотропный вирус типа 1 и вирусная геморрагическая лихорадка (CDC 1988a; Benenson 1990). Профессиональная передача этих агентов регистрировалась очень редко, если вообще регистрировалась.

Профилактика передачи патогенов через кровь

Существует несколько основных стратегий, связанных с профилактикой профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь. Предотвращение воздействия, основа гигиены труда, может быть достигнуто за счет замещения (например, замены небезопасного устройства на более безопасное), технических мер (т. е. мер, которые изолируют или устраняют опасность), административных мер (например, двуручным приемом) и использование средств индивидуальной защиты. Первый вариант — «разработать проблему».

Для снижения воздействия патогенов, передающихся через кровь, требуется соблюдение общих принципов инфекционного контроля, а также строгое соблюдение универсальных рекомендаций по мерам предосторожности. Важные компоненты универсальных мер предосторожности включают использование соответствующих средств индивидуальной защиты, таких как перчатки, халаты и средства защиты глаз, когда ожидается контакт с потенциально инфекционными биологическими жидкостями. Перчатки являются одним из наиболее важных барьеров между работником и инфекционным материалом. Хотя они не предотвращают уколы иглами, обеспечивается защита кожи. Перчатки следует надевать, если ожидается контакт с кровью или биологическими жидкостями. Стирать перчатки в не рекомендуется. Рекомендации также советуют работникам принимать меры предосторожности для предотвращения травм иглами, скальпелями и другими острыми инструментами или приспособлениями во время процедур; при чистке бывших в употреблении инструментов; при утилизации использованных игл; и при обращении с острыми инструментами после процедур.

Чрескожное воздействие на кровь

Поскольку основной риск заражения возникает в результате парентерального воздействия острых инструментов, таких как иглы для шприцев, критически важными компонентами являются технические средства контроля, такие как повторное закрытие игл, безыгольные внутривенные системы, тупые шовные иглы, а также соответствующий выбор и использование контейнеров для утилизации острых предметов, чтобы свести к минимуму воздействие чрескожных повреждений. универсальных мер предосторожности.

Наиболее распространенный тип чрескожной инокуляции происходит в результате случайного укола иглой, многие из которых связаны с повторным надеванием колпачка на иглу. Рабочие назвали следующие причины повторного колпачка: неспособность немедленно правильно утилизировать иглы, слишком далеко расположенные контейнеры для утилизации острых предметов, нехватка времени, проблемы с ловкостью и взаимодействием с пациентом.

Иглы и другие острые устройства могут быть изменены, чтобы предотвратить значительную часть чрескожных воздействий. Между руками и иглой после использования должен быть установлен фиксированный барьер. Руки рабочего должны оставаться за иглой. Любая функция безопасности должна быть неотъемлемой частью устройства. Дизайн должен быть простым, и обучение должно быть минимальным или вообще не требоваться (Jagger et al., 1988).

Внедрение более безопасных игольчатых устройств должно сопровождаться оценкой. В 1992 г. Американская ассоциация больниц (AHA) опубликовала брифинг, чтобы помочь больницам в выборе, оценке и внедрении более безопасных игл (AHA, 1992). В брифинге говорилось, что «поскольку более безопасные иглы, в отличие от лекарств и других методов лечения, не проходят клинические испытания на безопасность и эффективность до того, как они поступят на рынок, больницы, по сути, «самостоятельны», когда дело доходит до выбора подходящих продуктов для их конкретных потребностей учреждения. ». В документ AHA включены рекомендации по оценке и внедрению более безопасных игл, тематические исследования использования защитных устройств, формы оценки и перечень некоторых, но не всех продуктов на рынке США.

Прежде чем внедрять новое устройство, учреждения здравоохранения должны убедиться в наличии соответствующей системы наблюдения за уколами иглами. Чтобы точно оценить эффективность новых устройств, количество зарегистрированных воздействий должно быть выражено в виде уровня заболеваемости.

Возможные знаменатели для сообщения о количестве травм от уколов иглами включают койко-дни, отработанные часы, количество приобретенных устройств, количество использованных устройств и количество выполненных процедур. Сбор конкретной информации о травмах, связанных с устройством, является важным компонентом оценки эффективности нового устройства. Факторы, которые следует учитывать при сборе информации о травмах от уколов иглами, включают: распространение новых продуктов, хранение и отслеживание; идентификация пользователей; удаление других устройств; совместимость с другими устройствами (особенно IV оборудованием); простота использования; и механическое повреждение. Факторы, которые могут способствовать систематической ошибке, включают соблюдение требований, выбор субъекта, процедуры, отзыв, загрязнение, отчетность и последующее наблюдение. Возможные показатели исхода включают частоту травм от укола иглой, соблюдение требований медработников, осложнения при уходе за пациентом и стоимость.

Наконец, обучение и отзывы работников являются важными компонентами любой успешной программы профилактики уколов иглами. Принятие пользователями является критическим фактором, но ему редко уделяется достаточно внимания.

Устранение или уменьшение чрескожных повреждений должно происходить, если доступны адекватные технические меры. Если медицинские работники, комитеты по оценке продуктов, администраторы и отделы закупок будут работать вместе, чтобы определить, где и какие более безопасные устройства необходимы, безопасность и экономическая эффективность могут быть объединены. Профессиональная передача патогенов, передающихся через кровь, является дорогостоящей как с точки зрения денег, так и с точки зрения воздействия на работника. Каждая травма от укола иглой вызывает чрезмерный стресс у работника и может повлиять на производительность труда. Может потребоваться направление к специалистам в области психического здоровья для поддерживающего консультирования.

Таким образом, комплексный подход к профилактике необходим для поддержания безопасной и здоровой среды для оказания медицинских услуг. Стратегии профилактики включают использование вакцин, постконтактную профилактику и предотвращение или уменьшение травм от уколов иглами. Профилактика уколов иглами может быть достигнута за счет повышения безопасности устройств с игольчатыми подшипниками, разработки процедур более безопасного использования и утилизации и соблюдения рекомендаций по инфекционному контролю.

Благодарности: Авторы благодарят Мариам Альтер, Лоуренса Рида и Барбару Гуч за обзор рукописи.

Опубликовано в Медицинские работники и инфекционисты

Прочитайте больше...

Среда, Март 02 2011 16: 10

Профилактика, контроль и эпиднадзор за туберкулезом

Передача Микобактериальный туберкулез является признанным риском в медицинских учреждениях. Величина риска для медработников значительно варьируется в зависимости от типа медицинского учреждения, распространенности ТБ в сообществе, обслуживаемого контингента пациентов, профессиональной группы медработников, площади медицинского учреждения, в котором работает медработник, и эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом. Риск может быть выше в местах, где пациентам с ТБ оказывается помощь до постановки диагноза и начала лечения ТБ, а также меры предосторожности по изоляции (например, в приемных клиниках и отделениях неотложной помощи) или где проводятся диагностические или лечебные процедуры, вызывающие кашель. Внутрибольничная передача М. tuberculosis была связана с тесным контактом с больными туберкулезом и с выполнением определенных процедур (например, бронхоскопия, эндотрахеальная интубация и отсасывание, открытое промывание абсцесса и вскрытие). Индукция мокроты и аэрозольные препараты, вызывающие кашель, также могут увеличить вероятность передачи инфекции. М. tuberculosis. Персонал медицинских учреждений должен быть особенно бдителен в отношении необходимости предотвращения передачи вируса. М. tuberculosis в тех учреждениях, в которых работают или получают лечение лица с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные), особенно если проводятся процедуры, вызывающие кашель, такие как индукция мокроты и лечение аэрозольным пентамидином.

Передача и патогенез

М. tuberculosis переносится воздушно-капельными частицами или ядрами капель, которые могут образовываться, когда больные туберкулезом легких или гортани чихают, кашляют, разговаривают или поют. Частицы имеют размер от 1 до 5 мкм, и обычные воздушные потоки могут удерживать их в воздухе в течение длительного времени и распространять по комнате или зданию. Заражение происходит, когда восприимчивый человек вдыхает ядра капель, содержащие М. tuberculosis и эти капельные ядра проходят через рот или носовые ходы, верхние дыхательные пути и бронхи, чтобы достичь альвеол легких. Попав в альвеолы, микроорганизмы поглощаются альвеолярными макрофагами и распространяются по всему телу. Обычно в течение двух-десяти недель после первоначального заражения М. tuberculosisиммунный ответ ограничивает дальнейшее размножение и распространение туберкулезных палочек; однако некоторые из бацилл остаются бездействующими и жизнеспособными в течение многих лет. Это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией. Лица с латентной ТБ инфекцией обычно имеют положительные результаты кожной пробы с очищенным белковым производным (PPD) и туберкулином, но у них нет симптомов активного ТБ, и они не заразны.

Как правило, лица, инфицированные М. tuberculosis имеют приблизительно 10-процентный риск развития активного туберкулеза в течение жизни. Этот риск наиболее высок в течение первых двух лет после заражения. У лиц с ослабленным иммунитетом повышен риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза; ВИЧ-инфекция является самым сильным известным фактором риска для этого прогрессирования. У лиц с латентной ТБ-инфекцией, ко-инфицированных ВИЧ, риск развития активного ТБ составляет примерно 8-10% в год. ВИЧ-инфицированные лица с уже выраженным иммуносупрессивным статусом и вновь инфицированные М. tuberculosis имеют еще больший риск развития активной формы туберкулеза.

Вероятность того, что человек, подвергшийся воздействию М. tuberculosis заразится, зависит в первую очередь от концентрации инфекционных капельных ядер в воздухе и продолжительности воздействия. Характеристики больного туберкулезом, которые усиливают передачу, включают:

заболевание легких, дыхательных путей или гортани

наличие кашля или других форсированных экспираторных мер

наличие кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в мокроте

отказ пациента прикрывать рот и нос при кашле или чихании;

наличие кавитации на рентгенограмме грудной клетки

неуместная или короткая продолжительность химиотерапии

проведение процедур, которые могут вызвать кашель или вызвать аэрозолизацию М. tuberculosis (например, индукция мокроты).

Факторы окружающей среды, повышающие вероятность передачи, включают:

воздействие в относительно небольших закрытых помещениях

неадекватная местная или общая вентиляция, приводящая к недостаточному разведению и/или удалению инфекционных капельных ядер

рециркуляция воздуха, содержащего инфекционные капельные ядра.

Характеристики лиц, подвергшихся воздействию М. tuberculosis которые могут повлиять на риск заражения, определены не столь четко. Как правило, лица, ранее инфицированные М. tuberculosis могут быть менее восприимчивы к последующей инфекции. Однако повторное заражение может произойти среди ранее инфицированных лиц, особенно если они имеют серьезный иммунодефицит. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), вероятно, не влияет на риск заражения; скорее, это снижает риск перехода от латентной инфекции ТБ к активной форме ТБ. Наконец, хотя хорошо известно, что ВИЧ-инфекция увеличивает вероятность прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную, неизвестно, увеличивает ли ВИЧ-инфекция риск заражения при воздействии М. tuberculosis.

эпидемиология

Недавно в Соединенных Штатах было зарегистрировано несколько вспышек ТБ среди лиц, находящихся в медицинских учреждениях. Многие из этих вспышек были связаны с передачей полирезистентных штаммов вируса. М. tuberculosis как пациентам, так и медработникам. Большинство пациентов и некоторые медработники были ВИЧ-инфицированными, у которых новая инфекция быстро прогрессировала до активной формы заболевания. Смертность, связанная с этими вспышками, была высокой (от 43 до 93%). Кроме того, интервал между постановкой диагноза и смертью был коротким (с диапазоном медианы интервалов от 4 до 16 недель). Факторы, способствовавшие этим вспышкам, включали запоздалую диагностику ТБ, запоздалое распознавание лекарственной устойчивости и запоздалое начало эффективной терапии, все из которых привели к длительной контагиозности, запоздалому началу и неадекватной продолжительности изоляции ТБ, неадекватной вентиляции в палатах для изоляции ТБ, рецидивам ТБ методы изоляции и неадекватные меры предосторожности при процедурах, вызывающих кашель, и отсутствие надлежащей защиты органов дыхания.

Основы инфекционного контроля ТБ

Эффективная программа инфекционного контроля ТБ требует раннего выявления, изоляции и эффективного лечения лиц с активной формой ТБ. Основной упор в плане борьбы с инфекцией ТБ должен быть сделан на достижение этих трех целей. Во всех медицинских учреждениях, особенно в тех, в которых работают или получают лечение лица с высоким риском заболевания ТБ, должны быть разработаны политика и процедуры по борьбе с ТБ, периодически пересматриваться и оцениваться на предмет их эффективности для определения действий, необходимых для сведения к минимуму риска передачи инфекции. из М. tuberculosis.

Программа борьбы с инфекцией ТБ должна основываться на иерархии мер контроля. Первый уровень иерархии, который затрагивает наибольшее количество людей, использует административные меры, предназначенные, прежде всего, для снижения риска контакта неинфицированных людей с людьми, больными инфекционным ТБ. Эти меры включают:

разработка и внедрение эффективных письменных политик и протоколов для обеспечения быстрого выявления, изоляции, диагностической оценки и лечения лиц, которые могут быть больны ТБ

внедрение эффективных методов работы среди медработников в медицинском учреждении (например, правильное ношение средств защиты органов дыхания и закрытие дверей в изоляторы)

обучение, обучение и консультирование медработников по вопросам ТБ

скрининг медработников на инфекцию и заболевание ТБ.

Второй уровень иерархии — использование инженерных средств контроля для предотвращения распространения и снижения концентрации инфекционных капельных ядер. Эти элементы управления включают в себя:

прямой контроль источника с использованием местной вытяжной вентиляции

контроль направления воздушного потока для предотвращения загрязнения воздуха в зонах, прилегающих к источнику инфекции

разбавление и удаление загрязненного воздуха через общую вентиляцию

очистка воздуха фильтрацией воздуха или ультрафиолетовым бактерицидным облучением (УФО).

Первые два уровня иерархии сводят к минимуму количество зон в медицинском учреждении, где может произойти контакт с инфекционным ТБ, и они снижают, но не устраняют риск в тех немногих зонах, где контакт с М. tuberculosis все еще могут иметь место (например, помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, и процедурные кабинеты, в которых таким пациентам проводятся процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей). Поскольку лица, входящие в такие помещения, могут подвергаться М. tuberculosis, третий уровень иерархии — использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в этих и некоторых других ситуациях, при которых риск заражения М. tuberculosis может быть относительно выше.

Конкретные меры по снижению риска передачи М. tuberculosis включая следующее:

1. Возложение на конкретных лиц в медицинском учреждении надзорной ответственности за разработку, внедрение, оценку и поддержание программы инфекционного контроля ТБ.

2. Проведение оценки риска для оценки риска передачи М. tuberculosis во всех помещениях лечебно-профилактического учреждения разработка письменной программы борьбы с инфекцией ТБ на основе оценки риска и периодическое повторение оценки риска для оценки эффективности программы борьбы с инфекцией ТБ. Меры инфекционного контроля ТБ в каждом медицинском учреждении должны основываться на тщательной оценке риска передачи инфекции. М. tuberculosis в этой конкретной обстановке. Первым шагом в разработке программы инфекционного контроля ТБ должна стать оценка исходного уровня риска для оценки риска передачи инфекции. М. tuberculosis в каждой области и профессиональной группе в учреждении. Затем на основе фактического риска могут быть разработаны соответствующие меры по борьбе с инфекцией. Оценки рисков следует проводить для всех стационарных и амбулаторных учреждений (например, медицинских и стоматологических кабинетов). Классификация риска для учреждения, для конкретной территории и для конкретной профессиональной группы должна основываться на профиле ТБ в сообществе, количестве заразных больных ТБ, госпитализированных в район или отделение, или предполагаемом количестве заразных больных ТБ. которым могут подвергаться медицинские работники в профессиональной группе, а также результаты анализа конверсий теста PPD медработников (где применимо) и возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis. Независимо от уровня риска ведение пациентов с установленным или подозреваемым инфекционным ТБ не должно меняться. Тем не менее, индекс подозрения на инфекционный ТБ среди пациентов, частота проведения кожных тестов PPD медработников, количество противотуберкулезных боксов и другие факторы будут зависеть от уровня риска передачи инфекции. М. tuberculosis в учреждении, районе или профессиональной группе.

3. Разработка, внедрение и обеспечение соблюдения политик и протоколов для обеспечения раннего выявления, диагностической оценки и эффективного лечения пациентов, у которых может быть инфекционный ТБ. Диагноз ТБ может рассматриваться у любого пациента с постоянным кашлем (т. е. кашлем, продолжающимся более 3 недель) или другими признаками или симптомами, характерными для активного ТБ (например, кровянистой мокротой, ночной потливостью, потерей веса, анорексией или высокая температура). Однако индекс подозрения на ТБ будет различаться в разных географических районах и будет зависеть от распространенности ТБ и других характеристик населения, обслуживаемого учреждением. Индекс подозрения на ТБ должен быть очень высоким в географических районах или среди групп пациентов с высокой распространенностью ТБ. Для пациентов с подозрением на активную форму ТБ следует проводить соответствующие диагностические мероприятия и применять меры предосторожности в отношении ТБ.

4. Обеспечение быстрой сортировки и надлежащего ведения пациентов в амбулаторных условиях, у которых может быть инфекционный ТБ. Сортировка больных в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи должна включать энергичные усилия по своевременному выявлению пациентов с активным ТБ. Медицинские работники, которые являются первыми контактными лицами в учреждениях, обслуживающих группы риска по ТБ, должны быть обучены задавать вопросы, которые облегчат выявление пациентов с признаками и симптомами, указывающими на ТБ. Пациентов с признаками или симптомами, указывающими на ТБ, следует незамедлительно обследовать, чтобы свести к минимуму количество времени, в течение которого они находятся в амбулаторных условиях. При проведении диагностического обследования этих пациентов следует соблюдать меры предосторожности в отношении туберкулеза. Меры предосторожности в отношении ТБ в условиях амбулаторного лечения должны включать размещение этих пациентов в отдельной зоне отдельно от других пациентов, а не в открытых зонах ожидания (в идеале, в комнате или закрытом помещении, отвечающем требованиям изоляции ТБ), выдачу этим пациентам хирургических масок и инструктаж им не снимать маски, давать этим пациентам салфетки и инструктировать их прикрывать рот и нос салфетками при кашле или чихании. Хирургические маски предназначены для предотвращения попадания в воздух респираторных выделений человека, носящего маску. Если пациенты с подозрением на туберкулез не находятся в изоляторе для туберкулеза, они должны носить хирургические маски, чтобы уменьшить выброс капельных ядер в воздух. Этим пациентам не нужно носить противоаэрозольные респираторы, которые предназначены для фильтрации воздуха перед его вдыханием человеком в маске. Пациенты с подозрением на ТБ или с подозрением на ТБ никогда не должны носить респиратор с клапаном выдоха, потому что это устройство не будет препятствовать выбросу частиц капель в воздух.

5. Своевременное начало и поддержание изоляции от ТБ для лиц, которые могут быть инфицированы ТБ и госпитализированы. В больницах и других стационарных учреждениях любой пациент с подозрением на инфекционный ТБ или с подтвержденным диагнозом ТБ должен быть помещен в изолятор для ТБ с рекомендуемыми в настоящее время характеристиками вентиляции (см. ниже). В письменных правилах начала изоляции должны быть указаны показания для изоляции, лицо(а), уполномоченное(ые) инициировать и прекращать изоляцию, методы изоляции, которым необходимо следовать, мониторинг изоляции, ведение пациентов, которые не соблюдают методы изоляции, и критерии для прекращения изоляции.

6. Эффективное планирование мероприятий по выписке. Прежде чем больной ТБ будет выписан из медицинского учреждения, персонал учреждения и органы общественного здравоохранения должны сотрудничать, чтобы обеспечить продолжение лечения. Планирование выписки в медицинском учреждении должно включать, как минимум, подтвержденный амбулаторный прием у поставщика медицинских услуг, который будет вести пациента до тех пор, пока пациент не выздоровеет, достаточное количество лекарств, которые необходимо принять до амбулаторного приема, и направление на ведение больного (например, непосредственное наблюдение). терапия (DOT)) или информационно-пропагандистские программы отдела общественного здравоохранения. Эти планы должны быть инициированы и введены в действие до выписки пациента.

7. Разработка, установка, техническое обслуживание и оценка вентиляционных и других инженерных средств контроля для снижения потенциального воздействия переносимых по воздуху вредных веществ. М. tuberculosis. Местная вытяжная вентиляция является предпочтительным методом контроля источника и часто является наиболее эффективным способом сдерживания переносимых по воздуху загрязняющих веществ, поскольку она улавливает эти загрязняющие вещества вблизи их источника до того, как они смогут рассеяться. Следовательно, этот метод следует использовать, если это возможно, везде, где выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль. Два основных типа местных вытяжных устройств используют колпаки: ограждающий тип, в котором колпак частично или полностью закрывает инфекционный источник, и наружный тип, в котором инфекционный источник находится рядом, но вне колпака. Полностью закрытые колпаки, будки или палатки всегда предпочтительнее наружных типов из-за их превосходной способности предотвращать попадание загрязняющих веществ в зону дыхания медработников. Общая вентиляция может использоваться для нескольких целей, в том числе для разбавления и удаления загрязненного воздуха, управления потоками воздуха в помещениях и управления направлением потоков воздуха по всему объекту. Общая вентиляция поддерживает качество воздуха за счет двух процессов: разбавления и удаления переносимых по воздуху загрязняющих веществ. Незагрязненный приточный воздух смешивается с загрязненным комнатным воздухом (т. е. разбавляется), который впоследствии удаляется из помещения вытяжной системой. Эти процессы снижают концентрацию зародышей капель в воздухе помещения. Рекомендуемая общая скорость вентиляции для медицинских учреждений обычно выражается в количестве воздухообменов в час (ACH).

Это число представляет собой отношение объема воздуха, поступающего в помещение в час, к объему помещения и равно расходу вытяжного воздуха (Q, в кубических футах в минуту), деленному на объем помещения (V, в кубических футах), умноженному на 60. (т. е. АСН = Q/V x 60). В целях снижения концентрации капельных ядер, противотуберкулезные изоляторы и лечебные кабинеты в существующих медицинских учреждениях должны иметь воздушный поток более 6 ACH. Там, где это возможно, этот расход воздуха следует увеличить как минимум до 12 ACH путем регулировки или модификации системы вентиляции или использования вспомогательных средств (например, рециркуляции воздуха через стационарные системы фильтрации HEPA или переносные воздухоочистители). Новое строительство или реконструкция существующих медицинских учреждений должны быть спроектированы таким образом, чтобы в изоляторах ТБ обеспечивался воздушный поток не менее 12 ACH. Общая система вентиляции должна быть спроектирована и сбалансирована таким образом, чтобы воздух поступал из менее загрязненных (т.е. более чистых) помещений в более загрязненные (менее чистые). Например, воздух должен поступать из коридоров в туберкулёзные изоляторы, чтобы предотвратить распространение загрязняющих веществ в другие помещения. В некоторых специальных процедурных кабинетах, в которых проводятся оперативные и инвазивные процедуры, направление потока воздуха из комнаты в коридор для обеспечения более чистого воздуха во время этих процедур. Процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей (например, бронхоскопию и промывание туберкулезных абсцессов), не следует проводить в помещениях с таким типом воздушного потока у пациентов с подозрением на инфекционный туберкулез. Фильтры HEPA можно использовать несколькими способами для уменьшения или устранения инфекционных капельных ядер из комнатного воздуха или выхлопных газов. Эти методы включают размещение НЕРА-фильтров в вытяжных каналах, выводящих воздух из кабин или ограждений в окружающее помещение, в воздуховодах или в потолочных или настенных установках, для рециркуляции воздуха внутри отдельного помещения (стационарные системы рециркуляции), в переносных воздуховодах. очистители, в вытяжных каналах для удаления капельных зародышей из воздуха, отводимого наружу непосредственно или через вентиляционное оборудование, и в каналах, выводящих воздух из противотуберкулезного изолятора в общую систему вентиляции. В любом случае фильтры HEPA следует устанавливать с осторожностью и тщательно обслуживать, чтобы обеспечить надлежащее функционирование. Для областей общего пользования, в которых существует риск передачи М. tuberculosis относительно высока, ультрафиолетовые лампы (УФЛО) могут использоваться в качестве дополнения к вентиляции для снижения концентрации инфекционных капельных ядер, хотя эффективность таких устройств не была адекватно оценена. Ультрафиолетовые (УФ) блоки могут быть установлены в помещении или коридоре для облучения воздуха в верхней части помещения, либо они могут быть установлены в воздуховодах для облучения воздуха, проходящего через воздуховоды.

8. Разработка, внедрение, поддержание и оценка программы защиты органов дыхания. Средства индивидуальной защиты органов дыхания (т.е. респираторы) должны использовать лица, входящие в помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, лица, присутствующие во время процедур, вызывающих кашель или образование аэрозолей, проводимых с такими пациентами, и лица в других условиях, а средства инженерного контроля вряд ли защитят их от вдыхания инфекционных частиц, переносимых по воздуху. Эти другие условия включают транспортировку пациентов, у которых может быть заразный ТБ, в транспортных средствах для скорой помощи и оказание неотложной хирургической или стоматологической помощи пациентам, у которых может быть заразный ТБ, до того, как будет установлено, что пациент не заразен.

9. Просвещение и обучение медработников по вопросам ТБ, эффективным методам профилактики передачи инфекции. М. tuberculosis и преимущества программ медицинского обследования. Все медработники, включая врачей, должны пройти обучение по вопросам ТБ, актуальное для лиц, принадлежащих к их конкретной профессиональной группе. В идеале обучение следует проводить до первоначального назначения, а потребность в дополнительном обучении следует периодически пересматривать (например, раз в год). Уровень и подробности этого обучения будут варьироваться в зависимости от рабочих обязанностей медработника и уровня риска в учреждении (или зоне учреждения), в котором работает медработник. Однако программа может включать следующие элементы:

основные концепции М. tuberculosis передачи, патогенеза и диагностики,
включая информацию о разнице между латентной туберкулезной инфекцией и активной
Заболевание ТБ, признаки и симптомы ТБ и возможность повторного заражения

возможность профессионального контакта с лицами, больными инфекционным туберкулезом в
лечебном учреждении, включая информацию о распространенности туберкулеза в
сообществом и учреждением, способность учреждения должным образом изолировать пациентов с
активный туберкулез и ситуации с повышенным риском заражения М. tuberculosis

принципы и методы инфекционного контроля, которые снижают риск передачи
М. tuberculosis, включая информацию об иерархии противотуберкулезных инфекционных
меры, а также письменные правила и процедуры учреждения. Индивидуальный контроль сайта
меры должны быть предоставлены медработникам, работающим в зонах, требующих контроля
меры в дополнение к основным программам борьбы с туберкулезом.

важность надлежащего технического обслуживания средств технического контроля (например, очистка ламп UVGI и обеспечение отрицательного давления в изоляторах туберкулеза)

цель кожной пробы PPD, значимость положительного результата пробы PPD и важность участия в программе кожной пробы

принципы профилактической терапии латентной туберкулезной инфекции; эти принципы включают показания, использование, эффективность и потенциальные побочные эффекты лекарств.

обязанность медработника за незамедлительное медицинское освидетельствование в случае конверсии теста PPD
или если развиваются симптомы, которые могут быть вызваны туберкулезом. Медицинская оценка будет
позволит медработникам, больным туберкулезом, получить соответствующую терапию и поможет предотвратить
передача М. tuberculosis пациентам и другим медработникам.

принципы медикаментозной терапии активного туберкулеза

важность уведомления учреждения, если у медработника диагностирован активный ТБ, чтобы можно было начать процедуры расследования контактов

обязанности учреждения по сохранению конфиденциальности медработников, в то время как
обеспечение того, чтобы медработник, больной ТБ, получал соответствующее лечение и не
заразиться перед возвращением в строй

более высокие риски, связанные с инфекцией ТБ, у лиц, инфицированных ВИЧ или
другие причины серьезного нарушения клеточного иммунитета, в том числе (а) более выраженное
частое и быстрое развитие клинического туберкулеза после инфицирования М. tuberculosis, (b)
различия в клинической картине заболевания и (c) высокая смертность, связанная с множественной лекарственной устойчивостью ТБ у таких лиц

потенциальное развитие кожной анергии по мере снижения иммунной функции (измеряемой по количеству CD4+ Т-лимфоцитов)

информация об эффективности и безопасности вакцинации БЦЖ и принципах скрининга PPD среди реципиентов БЦЖ

политика учреждения в отношении вариантов добровольного перевода на другую работу для медработников с ослабленным иммунитетом.

10. Разработка и внедрение программы рутинного периодического консультирования и скрининга медицинских работников на наличие активного ТБ и латентной ТБ инфекции. Необходимо создать программу консультирования, скрининга и профилактики ТБ для медработников, чтобы защитить как медработников, так и пациентов. Медицинские работники с положительными результатами теста PPD, конверсиями теста PPD или симптомами, указывающими на ТБ, должны быть выявлены, обследованы, чтобы исключить диагноз активного ТБ, и, при наличии показаний, должны начать терапию или профилактическую терапию. Кроме того, результаты программы скрининга PPD медработников будут способствовать оценке эффективности текущих методов инфекционного контроля. Из-за повышенного риска быстрого прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную ТБ при вирусе иммунодефицита человека, у ВИЧ-инфицированных или у лиц с иным тяжелым иммунодефицитом все медицинские работники должны знать, есть ли у них заболевание или они получают лечение, которое может привести к тяжелым последствиям. нарушение клеточного иммунитета. Медицинские работники, которые могут подвергаться риску инфицирования ВИЧ, должны знать свой ВИЧ-статус (т. е. их следует поощрять к добровольному обращению за консультацией и тестированию на наличие антител к ВИЧ). Существующие рекомендации по консультированию и тестированию должны соблюдаться на регулярной основе. Знание этих условий позволяет медицинскому персоналу принимать соответствующие превентивные меры и рассматривать возможность добровольного перевода на другую работу.

11. ll Медработники должны быть проинформированы о необходимости следовать существующим рекомендациям по инфекционному контролю, чтобы свести к минимуму риск контакта с инфекционными агентами; выполнение этих рекомендаций значительно снизит риск профессиональных инфекций среди медработников. Все медицинские работники также должны быть проинформированы о потенциальных рисках для лиц с тяжелым иммунодефицитом, связанных с уходом за пациентами с некоторыми инфекционными заболеваниями, включая туберкулез. Следует подчеркнуть, что ограничение контактов с больными ТБ является наиболее защитной мерой, которую могут предпринять медработники с тяжелым иммунодефицитом, чтобы избежать заражения туберкулезом. М. tuberculosis. Медицинские работники с тяжелым нарушением клеточного иммунитета, которые могут подвергаться М. tuberculosis может рассмотреть возможность изменения условий работы, чтобы избежать такого воздействия. Медицинские работники должны быть проинформированы о законном варианте во многих юрисдикциях, согласно которому медработники с тяжелым иммунодефицитом могут выбрать добровольный перевод в районы и виды деятельности, в которых существует наименьший возможный риск воздействия М. tuberculosis. Этот выбор должен быть личным решением медработников после того, как они были проинформированы о рисках для своего здоровья.

12. Работодатели должны делать разумные приспособления (например, альтернативные рабочие места) для сотрудников, у которых есть состояние здоровья, которое ставит под угрозу клеточный иммунитет, и которые работают в условиях, где они могут подвергаться воздействию М. tuberculosis. Медработников, о которых известно, что у них ослаблен иммунитет, следует направлять к специалистам в области здравоохранения, которые могут индивидуально проконсультировать сотрудников относительно риска заражения ТБ. По запросу медработника с ослабленным иммунитетом работодатели должны предлагать, но не принуждать, такие условия работы, в которых медработник будет иметь наименьший возможный риск профессионального воздействия М. tuberculosis.

13. Все медработники должны быть проинформированы о том, что медработники с ослабленным иммунитетом должны проходить соответствующее последующее наблюдение и скрининг на инфекционные заболевания, включая туберкулез, проводимые их лечащим врачом. Медицинские работники, о которых известно, что они ВИЧ-инфицированы или иным образом имеют тяжелую иммуносупрессию, должны быть проверены на кожную анергию во время тестирования PPD. Следует рассмотреть возможность повторного тестирования, по крайней мере, каждые 6 месяцев, тех медработников с ослабленным иммунитетом, которые потенциально подвергаются воздействию М. tuberculosis из-за высокого риска быстрого прогрессирования активного туберкулеза в случае инфицирования.

14. Информация, предоставленная медработниками относительно их иммунного статуса, должна рассматриваться конфиденциально. Если медработник требует добровольного переназначения на другую работу, конфиденциальность работника здравоохранения должна быть сохранена. На объектах должны быть письменные процедуры конфиденциального обращения с такой информацией.

15. Своевременная оценка возможных эпизодов М. tuberculosis передача в медицинских учреждениях, включая конверсию кожных проб PPD среди медработников, эпидемиологически связанные случаи среди медработников или пациентов и контакты пациентов или медработников, больных ТБ, которые не были своевременно выявлены и изолированы. Эпидемиологические исследования могут быть показаны в нескольких ситуациях. К ним относятся, помимо прочего, случаи конверсии теста PPD или активного туберкулеза у медработников, возникновение возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis и ситуации, когда пациенты или медработники с активным ТБ не выявляются и не изолируются в кратчайшие сроки, что подвергает других лиц в учреждении М. tuberculosis. Общие задачи эпидемиологических расследований в этих ситуациях заключаются в следующем:

определить вероятность того, что передача и заражение М. tuberculosis произошло на объекте

чтобы определить, в какой степени М. tuberculosis был передан

для выявления тех лиц, которые подверглись воздействию и были инфицированы, что позволяет им получить надлежащее клиническое лечение

выявить факторы, которые могли способствовать передаче и заражению, и принять соответствующие меры

для оценки эффективности любых вмешательств, которые осуществляются, и для обеспечения того, чтобы воздействие и передача М. tuberculosis были прекращены.

16. Координация деятельности с местным отделом общественного здравоохранения с упором на отчетность и обеспечение надлежащего наблюдения при выписке, а также продолжение и завершение терапии. Как только у пациента или медработника становится известно или подозревается активный ТБ, о пациенте или медработнике следует сообщить в отдел общественного здравоохранения, чтобы можно было организовать соответствующее последующее наблюдение и провести расследование контактов с населением. Департамент здравоохранения должен быть уведомлен задолго до выписки пациента, чтобы облегчить последующее наблюдение и продолжение терапии. Должен быть реализован план выписки, согласованный с пациентом или медработником, отделом здравоохранения и стационарным учреждением.

Опубликовано в Медицинские работники и инфекционисты

Прочитайте больше...

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

Содержание:

Медицинские учреждения и услуги

Абдо, Р. и Х. Криске. 1990. HAV-Infektionsrisiken im Krankenhaus, Altenheim und Kindertagesstätten. В Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, группа 5, под редакцией F Hofmann и U Stössel. Штутгарт: Gentner Verlag.

Acton, W. 1848. О преимуществах каушу и гуттаперчи в защите кожи от заражения ядами животных. Ланцет 12: 588.

Ahlin, J. 1992. Междисциплинарные тематические исследования в офисах в Швеции. В Корпоративное пространство и архитектура. Том. 2. Париж: Министерство оборудования и логистики.

Акинори, Х и О Хироши. 1985. Анализ утомляемости и состояния здоровья медицинских сестер. J Наука труда 61: 517-578.

Allmeers, H, B Kirchner, H Huber, Z Chen, JW Walter и X Baur. 1996. Латентный период между воздействием и симптомами аллергии на натуральный латекс: предложения по профилактике. Дтш Мед Вохеншр 121 (25/26):823-828.

Альтер, МДж. 1986. Восприимчивость к вирусу ветряной оспы среди взрослых с высоким риском заражения. Инфекционный контр-хосп-эпид 7: 448-451.

—. 1993. Выявление, передача и исход инфекции гепатита С. Заразить агентов Dis 2: 155-166.

Alter, MJ, HS Margolis, KKrawczynski, FN Judson, A Mares, WJ Alexander, PY Hu, JK Miller, MA Gerber и RE Sampliner. 1992. Естественная история внебольничного гепатита С в США. New Engl J Med 327: 1899-1905.

Американская конференция государственных промышленных гигиенистов (ACGIH). 1991. Документирование пороговых значений и индексов биологического воздействия, 6-е издание. Цинциннати, Огайо: ACGIH.

—. 1994 г. TLV: пороговые значения и индексы биологического воздействия за 1994-1995 гг.. Цинциннати, Огайо: ACGIH.

Американская больничная ассоциация (AHA). 1992. Внедрение более безопасных игл. Чикаго, Иллинойс: Ага.

Американский институт архитекторов. 1984. Определение потребностей в больничных помещениях. Вашингтон, округ Колумбия: Американский институт архитекторов Press.

Комитет Американского института архитекторов по архитектуре для здоровья. 1987. Руководство по строительству и оборудованию больниц и медицинских учреждений. Вашингтон, округ Колумбия: Американский институт архитекторов Press.

Американское общество инженеров по отоплению, охлаждению и кондиционированию воздуха (ASHRAE). 1987. Медицинские учреждения. В Справочник ASHRAE: Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха и их применение. Атланта, Джорджия: ASHRAE.

Анон. 1996. Новые препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Медицинское письмо о лекарствах и терапии 38: 37.

Аксельссон, Г., Р. Райландер и И. Молин. 1989. Исход беременности в связи с нерегулярным и неудобным графиком работы. Брит Джей Инди Мед 46: 393-398.

Битти, Дж. С. К. Ахерн и Р. Кац. 1977. Лишение сна и бдительность анестезиологов во время симуляции операции. В зоркость, отредактированный RR Mackie. Нью-Йорк: Пленум Пресс.

Бек-Фриис, Б., П. Странг и П.О. Шёден. 1991. Стресс на работе и удовлетворенность работой в стационарном уходе на дому. Журнал паллиативной помощи 7 (3): 15-21.

Бененсон, А.С. (ред.). 1990. Борьба с инфекционными заболеваниями у человека, 15-е издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация общественного здравоохранения.

Бертольд, Х., Ф. Хофманн, М. Михаэлис, Д. Нейманн-Хефелин, Г. Штайнерт и Дж. Вельфле. 1994 г. Гепатит С — Risiko für Beschäftigte im Gesundheitsdienst? В Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, группа 7, под редакцией Ф. Хофманна, Г. Решауэра и У. Штёсселя. Штутгарт: Gentner Verlag.

Бертрам, Д.А. 1988. Характеристики смен и успеваемости ординаторов второго года обучения в отделении неотложной помощи. NY State J Med 88: 10-14.

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW). 1994. Geschäftsbericht.

Биссел, Л. и Р. Джонс. 1975. Врачи-инвалиды игнорируются коллегами. Представлено на конференции Американской медицинской ассоциации по вопросам врачей-инвалидов, 11 апреля, Сан-Франциско, Калифорния.

Биткер, ТЭ. 1976. Обращение к депрессивному врачу. JAMA 236 (15): 1713-1716.

Бланшар, М., М. М. Кантель, М. Фавр, Дж. Жиро, Дж. П. Раметт, Д. Тели и М. Эстрин-Бехар. 1992. Частота биологических ритмов в ночных муках. В Эргономика в больнице, под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Тулуза: издание Octares.

Бланпейн, С. и М. Эстрин-Бехар. 1990. Меры d'ambiance physique dans dix services Hospitaliers. Выступления 45: 18-33.

Blaycock, B. 1995. Аллергия на латекс: обзор, профилактика и последствия для сестринского ухода. Лечение стомы 41(5):10-12,14-15.

Блейзер, MJ, FJ Hickman, JJ Farmer и DJ Brenner. 1980. Сальмонелла тиф: Лаборатория как резервуар инфекции. Журнал инфекционных заболеваний 142: 934-938.

Блоу, Р.Дж. и М.И.В. Джейсон. 1988. Боль в спине. В Пригодность к работе: медицинский подход, под редакцией FC Edwards, RL McCallum и PJ Taylor. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.

Бём, Г. и Э. Боллинджер. 1990. Значение факторов окружающей среды для переносимых объемов энтерального питания для пациентов в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Детская практика 58 (6): 275-279.

Bongers, P, RD Winter, MAJ Kompier и VV Hildebrandt. 1992. Психосоциальные факторы на работе и скелетно-мышечные заболевания. Обзор литературы. Лейден, Нидерланды: TNO.

Бухник, К., М. Эстрин-Бехар, Б. Капитаняк, М. Роше и П. Перо. 1989. Le roulage dans les établissements de soins. Документ для медицинской помощи при родах. INRS 39: 243-252.

Boulard, R. 1993. Les index de santé Mentale du Personal infirmier: l'impact de la charge de travail, de l'autonomie et du soutien social. В Психология труда в мире XXI века. Actes du 7° Congrès de Psychologie du travail de langue française. Исси-ле-Мулино: Издания EAP.

Брейкуэлл, GM. 1989. Лицом к лицу с физическим насилием. Лондон: Британское психологическое общество.

Брюс, Д.Л. и М.Дж. Бах. 1976 год. Влияние следовых концентраций анестезирующих газов на поведенческие характеристики персонала операционной. DHEW (NIOSH) Публикация № 76-169. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

Брюс, Д.Л., К.А. Эйде, Х.В. Линде и Дж.Э. Экенхофф. 1968. Причины смерти среди анестезиологов: обзор за 20 лет. Анестезиология 29: 565-569.

Брюс Д.Л., Эйде К.А., Смит Н.Дж., Зельцер Ф. и Дайкс М.Х. 1974. Перспективный обзор смертности анестезиологов, 1967-1974 гг. Анестезиология 41: 71-74.

Берхилл Д., Энарсон Д.А., Аллен Э.А. и Гжибовски С. 1985. Туберкулез у медсестер в Британской Колумбии. Кан Мед Ассоц Дж. 132: 137.

Берк, Ф.Дж., М.А. Уилсон и Дж.Ф. МакКорд. 1995. Аллергия на латексные перчатки в клинической практике: клинические случаи. Квинтэссенция Инт 26 (12): 859-863.

Buring, JE, CH Hennekens, SL Mayrent, B Rosner, ER Greenberg, and T Colton. 1985. Оздоровительный опыт персонала операционной. Анестезиология 62: 325-330.

Бертон, Р. 1990. Больница Святой Марии, остров Уайт: подходящая основа для ухода. Брит Мед Дж. 301: 1423-1425.

Бюссинг, А. 1993. Стресс и выгорание в сестринском деле: исследования различных структур работы и графиков работы. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Кабал, К., Д. Фокон, Х. Делбарт, Ф. Кабал и Г. Мало. 1986. Construction d'une blanchisserie industrielle aux CHU de Saint-Etienne. Арч Мал Проф 48 (5): 393-394.

Callan, JR, RT Kelly, ML Quinn, JW Gwynne, RA Moore, FA Muckler, J Kasumovic, WM Saunders, RP Lepage, E Chin, I Schoenfeld и DI Serig. 1995. Оценка человеческого фактора дистанционной постнагрузочной брахитерапии. НУРЕГ/CR-6125. Том. 1. Вашингтон, округ Колумбия: Комиссия по ядерному регулированию.

Каммак, Р. 1981. Здания первичной медико-санитарной помощи: брифинг и руководство по проектированию для архитекторов и их клиентов. Лондон: Архитектурная пресса.

Cardo, D, P Srivastava, C Ciesielski, R Marcus, P McKibben, D Culver и D Bell. 1995. Исследование сероконверсии ВИЧ у медицинских работников после чрескожного контакта с кровью ВИЧ-инфицированных методом «случай-контроль» (аннотация). Инфект Контроль Госпиталь Эпидемиол 16 доп:20.

Карильо, Т., К. Бланко, Дж. Киральте, Р. Кастильо, М. Куэвас и Ф. Родригес де Кастро. 1995. Распространенность аллергии на латекс среди работников теплиц. J Аллергия Клин Иммунол 96(5/1):699-701.

Катананти, С и Камбьери. 1990. Igiene e Tecnica Ospedaliera (Больничная гигиена и организация). Рим: II Pensiero Scientifico Editore.

Катананти, К., Дж. Дамиани, Дж. Капелли и Дж. Манара. 1993. Проектирование здания и выбор материалов и мебели в больнице: обзор международных рекомендаций. Indoor Air '93, Материалы 6-й Международной конференции по качеству воздуха в помещениях и климату. 2: 641-646.

Catananti, C, G Capelli, G Damiani, M Volpe и GC Vanini. 1994. Многокритериальная оценка при планировании выбора материалов для медицинских учреждений. Предварительное определение критериев и переменных. В Healthy Buildings '94, Материалы 3-й Международной конференции 1: 103-108.

Кэтс-Бэрил, В.Л. и Дж.В. Фраймойер. 1991. Экономика заболеваний позвоночника. В Взрослый позвоночник, под редакцией JW Frymoyer. Нью-Йорк: Рэйвен Пресс.

Центры по контролю за заболеваниями (CDC). 1982. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): Меры предосторожности для сотрудников клинических лабораторий. Еженедельный представитель Morb Mortal 31: 577-580.

—. 1983. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): Меры предосторожности для медицинских работников и смежных специалистов. Еженедельный представитель Morb Mortal 32: 450-451.

—. 1987а. Заражение вирусом иммунодефицита человека у медицинских работников, контактировавших с кровью инфицированных пациентов. Еженедельный представитель Morb Mortal 36: 285-289.

—. 1987б. Рекомендации по профилактике передачи ВИЧ в медицинских учреждениях. Еженедельник Morb Mortal Репутация 36 доп. 2:3S-18S.

—. 1988а. Универсальные меры предосторожности для профилактики передачи вируса иммунодефицита человека, вируса гепатита В и других возбудителей, передающихся через кровь, в медицинских учреждениях. Еженедельный представитель Morb Mortal 37:377-382,387-388.

—. 1988б. Руководство по профилактике передачи вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита В работникам здравоохранения и общественной безопасности. Еженедельный представитель Morb Mortal 37 доп. 6:1-37.

—. 1989. Руководство по предотвращению передачи вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита В работникам здравоохранения и общественной безопасности. Еженедельный представитель Morb Mortal 38 приложение 6.

—. 1990. Заявление Службы общественного здравоохранения о контроле профессионального контакта с вирусом иммунодефицита человека, включая соображения, касающиеся постконтактного использования. Еженедельный представитель Morb Mortal 39 (№ РР-1).

—. 1991а. Вирус гепатита В: комплексная стратегия ликвидации передачи в Соединенных Штатах посредством всеобщей вакцинации детей: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). Еженедельный представитель Morb Mortal 40 (№ РР-13).

—. 1991б. Рекомендации по профилактике передачи вируса иммунодефицита человека и вируса гепатита В пациентам во время экспозиционно-инвазивных процедур. Еженедельный представитель Morb Mortal 40 (№ РР-8).

—. 1993а. Рекомендуемые методы инфекционного контроля в стоматологии. Еженедельный представитель Morb Mortal 42 (№ РР-8): 1-12.

—. 1993б. Биобезопасность в микробиологических и биомедицинских лабораториях, 3-е издание. Публикация DHHS (CDC) № 93-8395. Атланта, Джорджия: CDC.

—. 1994а. Отчет о эпиднадзоре за ВИЧ/СПИДом. Том. 5(4). Атланта, Джорджия: CDC.

—. 1994б. Информационный бюллетень по профилактике ВИЧ/СПИДа. Том. 5(4). Атланта, Джорджия: CDC.

—. 1994с. Вирус иммунодефицита человека в домашних условиях — США. Еженедельный представитель Morb Mortal 43: 347-356.

—. 1994г. Отчет о эпиднадзоре за ВИЧ/СПИДом. Том. 6(1). Атланта, Джорджия: CDC.

—. 1994г. Рекомендации по предотвращению передачи Микобактериальный туберкулез в учреждениях здравоохранения. Еженедельный представитель Morb Mortal 43 (№ РР-13): 5-50.

—. 1995. Исследование сероконверсии ВИЧ у медицинских работников после чрескожного контакта с кровью ВИЧ-инфицированных методом случай-контроль — Франция, Великобритания и США. Еженедельный представитель Morb Mortal 44: 929-933.

—. 1996а. Отчет о эпиднадзоре за ВИЧ/СПИДом. Том 8 (2). Атланта, Джорджия: CDC.

—. 1996б. Обновление: предварительные рекомендации Службы общественного здравоохранения по химиопрофилактике после профессионального контакта с ВИЧ. Еженедельный представитель Morb Mortal 45: 468-472.

Чарни, В. (ред.). 1994. Основы безопасности современных больниц. Бока-Ратон, Флорида: Издательство Льюиса.

Чоу, Т., Д. Вейл и П. Арнмоу. 1986. Распространенность коревых антител среди персонала больниц. Инфекционный контр-хосп-эпид 7: 309-311.

Криске, Х. и А. Росса. 1991. Hepatitis-C-Infektionsgefährdung des medizinischen Personals. В Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst, группа 5, под редакцией F Hofmann и U Stössel. Штутгарт: Gentner Verlag.

Кларк, округ Колумбия, Э. Салазар-Груэско, П. Граблер, Дж. Фосетт. 1984. Предикторы депрессии в течение первых 6 месяцев стажировки. Am J Psychiatry 141: 1095-1098.

Клеменс, Р., Ф. Хофманн, Х. Бертольд и Г. Штайнерт. 1992. Prävalenz von Hepatitis, A, B und C bei Bewohern einer Einrichtung für geistig Behinderte. Социальная педиатрия 14: 357-364.

Коэн, ЭН. 1980. Воздействие анестезии на рабочем месте. Литтлтон, Массачусетс: PSG Publishing Co.

Коэн, Э.Н., Дж.В. Беллвилль и Б.В. Браун-младший, 1971. Анестезия, беременность и выкидыш: исследование операционных медсестер и анестезиологов. Анестезиология 35: 343-347.

—. 1974. Профессиональные заболевания среди персонала операционной: национальное исследование. Анестезиология 41: 321-340.

—. 1975. Опрос стоматологов об опасности анестезии для здоровья. Джей Ам Дент Ассоц 90: 1291-1296.

Комиссия европейских сообществ. 1990 г. Рекомендация Комиссии от 21 февраля 1990 г. о защите людей от воздействия радона в помещениях. 90/143/Евратом (перевод на итальянский).

Купер, Дж. Б. 1984. К предотвращению несчастных случаев с анестезией. Международные клиники анестезиологии 22: 167-183.

Купер, Дж. Б., Р. С. Ньюбауэр и Р. Дж. Китц. 1984. Анализ основных ошибок и отказов оборудования при проведении анестезии: рекомендации по профилактике и выявлению. Анестезиология 60 (1): 34-42.

Коста, Г., Тринко Р. и Шалленберг Г. 1992. Проблемы теплового комфорта в операционной с ламинарной системой воздушного потока. Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar M, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Кристофари М.Ф., М. Эстрин-Бехар, М. Камински и Э. Пенье. 1989. Труды женщин в больнице. Информация Госпитальеры 22 / 23: 48-62.

Совет европейских сообществ. 1988 г. Директива от 21 декабря 1988 г. о приближении к законам стран-членов о строительных материалах. 89/106/EEC (перевод на итальянский).

де Шамбост, М. 1994. Alarmes sonnantes, soignantes trebuchantes. Объективные соины 26: 63-68.

де Кейзер, В. и А.С. Ниссен. 1993. Человеческие ошибки в анестезии. Человеческое страдание 56(2/3):243-266.

Постановление Председателя Совета Министров. 1986. Директива регионам о требованиях к частным медицинским учреждениям. 27 июня.

Делин О., Берг С., Андерссон Г. Б. С. и Гримби Г. 1981. Влияние физической подготовки и эргономического консультирования на психосоциальное восприятие работы и на субъективную оценку недостаточности поясницы. Сканд Джей Рехаб 13: 1-9.

Делапорт, М. Ф., М. Эстрин-Бехар, Г. Брукер, Э. Пейн и А. Пеллетье. 1990. Дерматологическая патология и профессиональные упражнения в условиях госпиталя. Арч Мал Проф 51 (2): 83-88.

Дениско, Р.А., Дж. Н. Драммонд и Дж. С. Гравенштейн. 1987. Влияние усталости на выполнение моделируемой задачи мониторинга анестезии. Джей Клин Монит 3: 22-24.

Девьен, А., Д. Леже, М. Пайяр, А. Домон. 1995. Trouble du sommeil et de la vigilance chez des généralistes de garde en région parisienne. Arch Mal Prof 56 (5): 407-409.

Донован, Р., Курцман П.А., Ротман С. 1993. Улучшение жизни работников по уходу на дому: партнерство социальной работы и труда. Социальная работа 38(5):579-585..

Эдлинг, К. 1980. Анестезирующие газы как профессиональная опасность. Обзор. Scand J Work Environment Health 6: 85-93.

Эренгут, В. и Т. Клетт. 1981. Rötelnimmunstatus von Schwesternschülerinnen в Hamberger Krankenhäusern im Jahre 1979. Monatsschrift Kinderheilkdunde 129: 464-466.

Элиас, Дж., Д. Уайли, А. Ясси и Н. Тран. 1993. Устранение воздействия этиленоксида на рабочих из больничных стерилизаторов: оценка стоимости и эффективности системы изоляции. Приложение Occup Environ Hyg 8 (8): 687-692.

Энгельс, Дж., Т. Х. Сенден и К. Хертог. 1993. Рабочие позы медсестер в домах престарелых. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Энглад Дж., Э. Баде и Г. Бек. 1994. Бдительность и качество ночи. Revue de l'infirmière 17: 37-48.

Эрнст, Э и В Фиалка. 1994. Идиопатическая боль в пояснице: настоящее влияние, будущие направления. Европейский журнал физической медицины и реабилитации 4: 69-72.

Escribà Agüir, V. 1992. Отношение медсестер к сменной работе и качеству жизни, Сканд Джей Сок Мед 20 (2): 115-118.

Эскриба Агуир В., С. Перес, Ф. Болумар и Ф. Лерт. 1992. Retentissement des horaires de travail sur le sommeil des infirmiers. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Эстрин-Бехар, М. 1990. Группы условно-досрочного освобождения: Стратегия улучшения отношений с больными. Медицинский конкурс 112 (8): 713-717.

—. 1991 г. Путеводитель по профессиональным рискам персонала службы поддержки. Париж: Издания Ламарр.

Эстрин-Бехар, М. и Н. Бонне. 1992. Ночные муки в больнице. Quelques constats à mieux prendre en compte. Арч Мал Проф 54 (8): 709-719.

Эстрин-Бехар, М. и Ф. Фончейн. 1986. Les Trovail du sommeil du госпитальер, влияющий на труд ночью en continu. Арч Мал Проф 47(3):167-172;47(4):241.

Эстрин-Бехар, М. и Ж. П. Фуйо. 1990а. Etude de la charge body soignant, Documents pour le médecin du travail. INRS: 27-33.

—. 1990б. Этюд де ла психического заряда и подход к психологическому заряду персонала soignant. Проанализируйте дю travail des infirmières et aides-soignantes dans 10 services de soins. Документы для le médecin du travail INRS 42: 131-144.

Эстрин-Бехар, М. и С. Хаким-Серфати. 1990. Организация космического госпиталя. Технический приют 542: 55-63.

Эстрин-Бехар, М. и Г. Миланини. 1992. Concevoir les espaces de travail en services de soins. Техника Госпитальер 557: 23-27.

Эстрин-Бехар, М. и Х. Пуансиньон. 1989. Травайлер в больнице. Париж: Берже Левро.

Эстрин-Бехар, М., К. Гадбуа и Э. Вайшер. 1978. Effets du travail de nuit en équipes fixes sur une женское население. Результаты расследования в госпитале. Арч Мал Проф 39 (9): 531-535.

Эстрин-Беар, М., К. Гадбуа, Э. Пенье, А. Массон и В. Ле Галль. 1989б. Влияние ночных смен на мужской и женский персонал больницы, в Сменная работа: здоровье и производительностьпод редакцией Дж. Коста, Дж. Чезана, К. Коги и А. Веддерберна. Материалы Международного симпозиума по ночной и сменной работе. Франкфурт: Питер Ланг.

Эстрин-Бехар, М., М. Камински и Э. Пенье. 1990. Напряженные условия труда и заболевания опорно-двигательного аппарата у работниц больниц. Int Arch Occup Environment Health 62: 47-57.

Эстрин-Бехар, М., Камински М., Франк М., Ферман С. и Герстл Ф. 1978. Общие условия труда в условиях госпиталя. Ревю французского гинеколога 73 (10) 625-631.

Эстрин-Бехар, М., М. Камински, Э. Пенье, Н. Бонне, Э. Вайшер, С. Гозлан, С. Азулай и М. Джорджи. 1990. Стресс на работе и состояние психического здоровья. Бр Дж Инд Мед 47: 20-28.

Эстрин-Бехар, М., Б. Капитаняк, М. С. Паоли, Э. Пенье и А. Массон. 1992. Способность к физическим упражнениям среди работниц больниц. Int Arch Occup Environment Health 64: 131-139.

Эстрин Бехар, М., Г. Миланини, Т. Бито, М. Боде и М. С. Ростэн. 1994. Секторизация общества: Единая организация, Единое пространство. госпитальер 338: 552-569.

Эстрин-Бехар, М., Г. Миланини, М. М. Кантель, П. Пуарье, П. Абриу и исследовательская группа отделения интенсивной терапии. 1995а. Интерес к совместной эргономической методологии для улучшения отделения интенсивной терапии. В Гигиена труда для медицинских работников, 2-е издание, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

—. 1995б. Совместная эргономическая методология для нового оснащения отделения кардиологической интенсивной терапии. В Гигиена труда для медицинских работников, 2-е издание, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Эстрин-Бехар, М., Э. Пенье, А. Массон, К. Жирье-Деспорт, Дж. Дж. Гуай, Д. Сорель, Дж. К. Пишено и Дж. Каваре. 1989а. Les femmes travaillant à l'hôpital aux différents horaires, qui sont-elles? Que décrivent-elles comme условия труда? Que souhaitent-elles? Арч Мал Проф 50 (6): 622-628.

Фальк, С.А. и Н.Ф. Вудс. 1973. Уровни шума в больницах и потенциальная опасность для здоровья. Новая Англия J Med 289: 774-781.

Фэнгер, ПО. 1973. Оценка теплового комфорта человека на практике. Бр Дж Инд Мед 30: 313-324.

—. 1992. Сенсорная характеристика качества воздуха и источников загрязнения. В Химические, микробиологические, санитарные и комфортные аспекты качества воздуха в помещении — современное состояние SBS, под редакцией Х. Кноппеля и П. Волкова. Дордрехт, Нидерланды: Kluwer Academic Publishers.

Фавро-Лоранс. 1992. Передовые технологии и организация работы больничных бригад. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

—. 1992. Сенсорная характеристика качества воздуха и источников загрязнения. В Химические, микробиологические, санитарные и комфортные аспекты качества воздуха в помещении — современное состояние при синдроме больного здания, под редакцией H Koppel и P Wolkoff. Брюссель и Люксембург: ЕЭК.

Ферштандиг, ЛЛ. 1978. Следовые концентрации анестезирующих газов: критический обзор их болезнетворного потенциала. Anesth Analg 57: 328-345.

Финли, Г.А. и А.Дж. Коэн. 1991. Воспринимаемая срочность и анестезиолог: ответы на обычные сигналы тревоги монитора в операционной. Джан Джей Анест 38 (8): 958-964

Форд, CV и Д.К. Венц. 1984. Год интернатуры: Исследование сна, состояний настроения и психофизиологических параметров. South Med J 77: 1435-1442.

Фридман Р.С., Корнфельд Д.С. и Биггер Т.Дж. 1971. Психологические проблемы, связанные с лишением сна у интернов. Журнал медицинского образования 48: 436-441.

Friele, RD и JJ Knibbe. 1993. Мониторинг барьеров с использованием подъемников для пациентов в уходе на дому с точки зрения медперсонала. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. LandsbergLech: Ecomed Verlag.

Гадбуа, Ч. 1981. Aides-soignantes et infirmières de nuit. В Условия труда и повседневной жизни. Монруж: Национальное агентство по улучшению условий труда.

Gadbois, C, P Bourgeois, MM Goeh-Akue-Gad, J Guillaume и MA Urbain. 1992. Contraintes temporelles и др структура де l'espace данс ле processus де труда де équipes де soins. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Games, WP и W Tatton-Braen. 1987. Дизайн и развитие больниц. Лондон: Архитектурная пресса.

Гарднер, Э.Р. и Р.С. Холл. 1981. Синдром профессионального стресса. Психосоматика 22: 672-680.

Gaube, J, H Feucht, R Laufs, D Polywka, E Fingscheidt и HE Müller. 1993. Hepatitis A, B и C als desmoterische Infecktionen. Gessundheitwesen и дезинфекция 55: 246-249.

Гербердинг, Дж.Л. Нд Открытое исследование постэкспозиционной химиопрофилактики зидовудином у медицинских работников с профессиональным контактом с вирусом иммунодефицита человека. Скрипт SFGH.

—. 1995. Управление профессиональным воздействием вирусов, передающихся через кровь. New Engl J Med 332: 444-451.

Джинеста, Дж. 1989. Анестезирующие газы. В Рисгос-дель-Трабахо дель Персональный Санитарио, под редакцией JJ Gestal. Мадрид: Редакция Interamericana McGraw-Hill.

Голд, Д.Р., С. Рогач, Н. Бок, Т. Д. Тостесон, Т. М. Баум, Ф. Е. Шпайзер и К. А. Чейлер. 1992. Сменная работа, сон и несчастные случаи, связанные с сонливостью медицинских сестер. Am J Общественное здравоохранение 82 (7): 1011-1014.

Goldman, LI, MT McDonough и GP Rosemond. 1972. Стрессы, влияющие на хирургическую эффективность и обучение: корреляция частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы и операции, одновременно записанная на видеопленку. Джей Сург Рес 12: 83-86.

Грэм, С., С. Хокинс и В. Блау. 1983. Инновационная практика социальной работы в здравоохранении: управление стрессом. В Социальная работа в неспокойном мирепод редакцией М. Динермана. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная ассоциация социальных работников.

Грин, А. 1992. Как медсестры могут гарантировать, что звуки, которые слышат пациенты, оказывают положительное, а не отрицательное влияние на выздоровление и качество жизни. Журнал интенсивной терапии и интенсивной терапии 8 (4): 245-248.

Гриффин, В.В. 1995. Социальный работник и агентство безопасности. В Энциклопедия социальной работы, 19 издание. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная ассоциация социальных работников.

Гроб, П.Дж. 1987. Кластер передачи гепатита В врачом. Ланцет 339: 1218-1220.

Гуардино, X и М. Г. Розелл. 1985. Exposition Laboral и анестезиологические газы. В Технические примечания по профилактике. № 141. Барселона: ИНШТ.

—. 1992. Воздействие анестезирующих газов на работе. Контролируемый риск? Янус 12: 8-10.

—. 1995. Мониторинг воздействия анестезирующих газов. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагбурга, Ф. Хоффмана, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Солна: Национальный институт гигиены труда.

Хагберг, М., Ф. Хофманн, У. Штёссель и Г. Вестландер (ред.). 1993. Гигиена труда для медицинских работников. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Хагберг, М., Ф. Хофманн, У. Штёссель и Г. Вестландер (ред.). 1995. Гигиена труда для медицинских работников. Сингапур: Международная комиссия по гигиене труда.

Хей, Р. 1992. Применение эргономики к дизайну рабочего места в медицинских учреждениях в Великобритании. Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Халм М.А. и Альпен М.А., 1993. Влияние технологий на пациентов и их семьи. Клиники медсестер Северной Америки 28 (2): 443-457.

Харбер, П., Л. Пена и П. Хсу. 1994. Личный анамнез, обучение и рабочее место как предикторы болей в спине медсестер. Ам Дж Инди Мед 25: 519-526.

Хассельхорн, HM. 1994. Antiretroviral prophylaxe nach kontakt mit HIV-jontaminierten. В Flussigkeiten в Infektiologie, под редакцией Ф. Хофманна. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Хассельхорн, Х.М. и Э. Зайдлер. 1993. Уход за неизлечимыми больными в Швеции. Новые аспекты профессионального ухода за умирающими. В Гигиена труда для здравоохранения Рабочие под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя У. и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Хептонстолл, Дж., К. Портер и Н. Гилл. 1993. Профессиональная передача ВИЧ: резюме опубликованных отчетов. Лондон: Центр эпиднадзора за инфекционными заболеваниями, Центр СПИДа.

Гессе А., Лахер А., Х.У. Кох, Дж. Кублош, В. Гане и К.Ф. Петерс. 1996. Обновление темы аллергии на латекс. Хаузарцт 47 (11): 817-824.

Хо, Д.Д., Т. Модгил и М. Алам. 1989. Количественное определение вируса иммунодефицита человека типа 1 в крови инфицированных лиц. New Engl J Med 321: 1621-1625.

Ходж, Б. и Дж. Ф. Томпсон. 1990. Шумовое загрязнение в операционной. Ланцет 335: 891-894.

Хофманн, Ф. и Х. Бертольд. 1989. Zur Hepatitis-B-Gefährdung des Krankenhauspersonals-Möglichkeiten der prae-und postexpositionellen Prophylaxe. Медицинский мир 40: 1294-1301.

Хофманн, Ф. и У. Штёссель. 1995. Гигиена окружающей среды в медицинских профессиях: биологические, физические, психические и социальные опасности для здоровья. Обзоры на здоровье окружающей среды 11: 41-55.

Хофманн, Ф., Х. Бертольд и Г. Верле. 1992. Иммунитет к гепатиту А у персонала больниц. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 11 (12): 1195.

Хофманн, Ф., У. Штёссель и Дж. Клима. 1994. Боль в пояснице у медицинских сестер (I). Европейский журнал физической и медицинской реабилитации 4: 94-99.

Хофманн, Ф., Б. Сюдов и М. Михаэлис. 1994а. Свинка — beufliche Gefährdung und Aspekte der epidemiologischen Entwicklung. Gessundheitwesen и дезинфекция 56: 453-455.

—. 1994б. Zur epidemiologischen Bedeutung der Varizellen. Gessundheitwesen и дезинфекция 56: 599-601.

Хофманн, Ф., Г. Верле, К. Бертольд и Д. Кёстер. 1992. Гепатит А как профессиональная опасность. Вакцины 10 доп. 1:82-84.

Хофманн, Ф., У. Штёссель, М. Михаэлис и А. Сигель. 1993. Туберкулез — профессиональный риск для работников здравоохранения? В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Хофманн, Ф., М. Михаэлис, А. Сигель и У. Штёссель. 1994. Wirbelsäulenerkrankungen im Pflegeberuf. Medizinische Grundlagen und Prevention. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Хофманн, Ф., М. Михаэлис, М. Нюблинг и Ф. В. Тиллер. 1995. Европейский гепатит — исследование. Публикация в Vorereitung.

Хофманн, Х. и К. Кунц. 1990. Низкий риск заражения работников здравоохранения вирусом гепатита С. Инфекция 18: 286-288.

Холбрук, Т.Л., К.Грейзер, Дж.Л.Келси и Р.Н.Стауффер. 1984. Частота возникновения, влияние и стоимость отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата в Соединенных Штатах. Парк-Ридж, Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов.

Холлингер, ФБ. 1990. Вирус гепатита В. В Вирусология, под редакцией Б. Н. Фидлса и Д. М. Найпа. Нью-Йорк: Рэйвен Пресс.

Хоппс, Дж. и П. Коллинз. 1995. Обзор профессии социального работника. В Энциклопедия социальной работы, 19 издание. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная ассоциация социальных работников.

Губакова Л., Борский И., Стрелка Ф. 1992. Проблемы физиологии труда медицинских сестер, работающих в стационарных отделениях. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Хант, Л.В., А.Ф. Франсуэй, К.Э. Рид, Л.К. Миллер, Р.Т. Джонс, М.С. Суонсон и Дж.В. Юнгингер. 1995. Эпидемия профессиональной аллергии на латекс среди медицинских работников. J оккупировать Environ Med 37 (10): 1204-1209.

Джейкобсон, С.Ф. и Х.К. МакГрат. 1983. Медсестры в стрессе. Нью-Йорк: Джон Уайли и сыновья.

Жак, CHM, MS Lynch и JS Samkoff. 1990. Влияние потери сна на когнитивные способности врачей-резидентов. J Фам практ 30: 223-229.

Джаггер, Дж., Э. Х. Хант, Дж. Бранд-Эльнаггер и Р. Д. Пирсон. 1988. Частота травм от уколов иглой, вызванных различными устройствами, в университетской больнице. New Engl J Med 319: 284-288.

Джонсон, Дж. А., Р. М. Бьюкен и Дж. С. Рейф. 1987. Влияние отработанного анестезирующего газа и паров на репродуктивный исход у ветеринарного персонала. Am Ind Hyg Assoc J 48 (1): 62-66.

Джонассон, Г., Дж. О. Холм и Дж. Лигард. Аллергия на каучук: растущая проблема со здоровьем? Туидскр Нор Легефорен 113 (11): 1366-1367.

Кандолин И. 1993. Выгорание медицинских сестер и медсестер при сменной работе. Эргономика 36(1/3):141-147.

Каплан, Р. М. и Р. А. Дейо. 1988. Боль в спине у медицинских работников. В Боль в спине у рабочих, под редакцией Р.А. Дейо. Филадельфия, Пенсильвания: Хэнли и Белфус.

Кац, Р. 1983. Причины смерти медсестер. Оккуп Мед 45: 760-762.

Кемпе, П., М. Заутер и И. Линднер. 1992. Особенности медсестер для престарелых, прошедших программу обучения, направленную на уменьшение симптомов эмоционального выгорания, и первые результаты лечения. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Керр, Дж. Х. 1985. Предупреждающие устройства. Br J Anaesth 57: 696-708.

Кестин, И.Г., Р.Б. Миллер и С.Дж. Локхарт. 1988. Звуковые сигналы тревоги во время мониторинга анестезии. Анестезиология 69 (1): 106-109.

Кинлох-де-лос, С., Б. Дж. Хиршель, Б. Хоэн, Д. А. Купер, Б. Тиндалл, А. Карр, Х. Соре, Н. Кламек, А. Лаззарин и Э. Матисен. 1995. Контролируемое исследование зидовудина при первичной инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека. New Engl J Med 333: 408-413.

Кивимяки, М. и К. Линдстрём. 1995. Решающая роль старшей медсестры в больничной палате. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Клабер Моффет, Дж. А., С. М. Чейз, И. Портек и Дж. Р. Эннис. 1986. Контролируемое исследование для оценки эффективности школы боли в спине в облегчении хронической боли в пояснице. Позвоночник 11: 120-122.

Клечковски, Б.М., К. Монтойя-Агилар и Н.О. Нильссон. 1985 год. Подходы к планированию и проектированию объектов здравоохранения в развивающихся регионах. Том. 5. Женева: ВОЗ.

Кляйн, Б.Р. и А.Дж. Платт. 1989. Планирование и строительство медицинских учреждений. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд.

Келин, Р., К. Фриманн, П. Тейлор, К. Стивенс. 1991. Профессиональный риск инфицирования вирусом гепатита С среди стоматологов Нью-Йорка. Ланцет 338: 1539-1542.

Краус, Х. 1970. Клиническое лечение болей в спине и шее, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Куджала, В.М. и К.Е. Рейлула. 1995. Кожные и респираторные симптомы, вызванные перчатками, у медицинских работников в одной из финских больниц. Ам Дж Инди Мед 28 (1): 89-98.

Куруматани, Н., С. Кода, С. Накагири, К. Сакаи, Ю. Сайто, Х. Аояма, М. Дедзима и Т. Морияма. 1994. Влияние часто меняющейся сменной работы на сон и семейную жизнь медицинских сестер. Эргономика 37: 995-1007.

Лагерлёф, Э. и Э. Броберг. 1989. Производственные травмы и заболевания. В Профессиональные вредности в медицинских профессиях, под редакцией Д. К. Брюна и С. Эдлинга. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press.

Лахай, Д., П. Жак, Г. Моэнс и Б. Виане. 1993. Регистрация медицинских данных, полученных при профилактических медицинских осмотрах медицинских работников. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, Ф., У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Ламфер, Б.П., К.К. Линнеман, К.Г. Кэннон, М.М. ДеРонд, Л. Пенди и Л.М. Керли. 1994. Инфицирование вирусом гепатита С среди медицинских работников: риск заражения и инфицирования. Инфект Контроль Госпиталь Эпидемиол 15: 745-750.

Ландау, К., С. Холл, С. А. Вартман и М. Б. Мако. 1986. Стресс в социальных и семейных отношениях во время прохождения ординатуры. Журнал медицинского образования 61: 654-660.

Ландау, К. 1992. Психофизическое напряжение и феномен выгорания среди медицинских работников. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Ландеве, М.Б.М. и Х.Т. Шреер. 1993. Разработка новой комплексной программы обучения переводу пациентов — первичная профилактика болей в пояснице. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Ланге, М. 1931. Die Muskelhärten (Миогелосен). Мюнхен: JF Lehman Verlag.

Ланге, В. и К. Н. Масихи. 1986. Durchseuchung mit Hepatitis-A- и B-Virus bei medizinischem Personal. Bundesgesundheitsol 29; 183-87.

Ли, К.А. 1992. Самооценка нарушений сна у работающих женщин. Размещение15 (6): 493-498.

Лемперёр, Дж. 1992. Профилактика спинной ломбалгии. Влияние дю vêtement де travail сюр ле comportement gestuel. Эргономические характеристики. Ках Кинезизер 156,:4.

Леппанен Р.А. и Олкинуора М.А. 1987. Психологический стресс у медицинского персонала. Scand J Work Environment Health 13: 1-8.

Лерт, Ф., М. Дж. Марн и А. Геген. 1993. Эволюция условий труда в больницах государственных больниц с 1980 по 1990 годы. Revue de l'Epidémiologie et de santé publique 41: 16-29.

Лесли, П. Дж., Дж. А. Уильямс, К. МакКенна, Г. Смит и Р. С. Хединг. 1990. Часы работы, объем и виды работы предрегистраторов. Брит Мед Дж. 300: 1038-1041.

Леттау, Л.А., Х.Дж. Альфред, Р.Х. Глю, Х.А. Филдс, М.Дж. Альтер, Р. Мейер, С.К. Хадлер и Дж.Э. Мейнард. 1986. Внутрибольничная передача дельта-гепатита. Энн внутренний Med 104: 631-635.

Левин, Х. 1992. Здоровые здания — где мы находимся, куда мы идем? В Химические, микробиологические, санитарные и комфортные аспекты качества воздуха в помещении: современное состояние при синдроме больного здания, под редакцией Х. Кноппеля и П. Волкова. Брюссель и Люксембург: ЕЭК.

Левиттс, Л.Р. и Фольксваген Маршалл. 1989. Усталость и опасения по поводу качества ухода среди стажеров и резидентов Онтарио. Кан Мед Ассоц Дж. 140: 21-24.

Леви, Р. 1990. Работники в группе риска: защита и здоровье медицинских работников. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд.

Линдстрём, А. и М. Захриссон. 1973. Ryggbesvär och arbetssoförmaga Ryyggskolan. Ett Försok до mer rationeli fysikalist terapi. Социалмет Т 7: 419-422.

Липперт. 1971. Поездки в сестринские отделения. Человеческие факторы 13 (3): 269-282.

Юнгберг А.С., А. Килбом и М.Х. Горан. 1989. Профессиональные подъемные работы помощниками медсестер и складскими рабочими. Эргономика 32: 59-78.

Ллевелин-Дэвис, Р. и Дж. Векс. 1979. Стационарные отделения. В Подходы к планированию и проектированию медицинских учреждений в развивающихся регионах, под редакцией Б.М. Клечковского и Р. Пиболо. Женева: ВОЗ.

Леб, Р.Г., Б.Р. Джонс, К.Х. Берман и Р.Дж. Леонард. 1990. Анестезиологи не могут определить звуковые сигналы тревоги. Анестезиология 73(3А):538.

Лотас, МДж. 1992. Влияние света и звука в отделении интенсивной терапии новорожденных на младенцев с низкой массой тела при рождении. Клинические проблемы NAACOGS в перинатальном и женском уходе за здоровьем 3 (1): 34-44.

Лурье, Х. Е., Б. Ранк, К. Паренти, Т. Вули и В. Сноук. 1989. Как проводят ночи дежурные? Исследование времени дежурного персонала дома внутренних болезней. New Engl J Med 320: 1673-1677.

Латтман, А., М. Ягер, Дж. Сёкеланд и В. Лауриг. 1996. Электромиографическое исследование хирургов-урологов II. Определение мышечной усталости. Эргономика 39 (2): 298-313.

Макино, С. 1995. Проблемы со здоровьем у медицинских работников в Японии. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсбег/Лех: Ecomed Verlag.

Малкер, Дж. Б. 1992. Анализ рабочей нагрузки медицинских сестер. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Мануаба, А. 1992. Социально-культурный подход является обязательным при проектировании больниц в развивающихся странах, Индонезия в качестве примера. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Maruna, H. 1990. Zur Hepatitis-B-Durchseuchung in den Berufen des Gesundheits und Fürsorgewesens der Republik Österreichs, Arbeitsmed. Профилактика. Социалмед 25: 71-75.

Мацуда, А. 1992. Эргономический подход к сестринскому уходу в Японии. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

McCall, T. 1988. Влияние продолжительного рабочего дня на врачей-резидентов. New Engl J Med 318 (12): 775-778.

McCloy, E. 1994. Гепатит и директива ЕЭС. Представлено на 2-й Международной конференции по гигиене труда для работников здравоохранения, Стокгольм.

Маккормик, Р.Д., М.Г. Меуч, И.Г. Иранк и Д.Г. Маки. 1991. Эпидемиология острых травм в больницах: 14-летнее проспективное исследование в эпоху до СПИДа и СПИДа. Am J Med 3В:3015-3075.

МакКью, Джей Ди. 1982. Влияние стрессов на врачей и их медицинскую практику. New Engl J Med 306: 458-463.

Макинтайр, JWR. 1985. Эргономика: Использование анестезиологами слуховых сигналов тревоги в операционной. Int J Clin Monit Comput 2: 47-55

МакКинни, П.В., М.М. Горовиц и Р.Дж. Бакстиола. 1989. Восприимчивость медицинского персонала больниц к инфекции вируса ветряной оспы. Am J Инфекционный контроль 18: 26-30.

Меллеби, А. 1988. Программа упражнений для здоровой спины. В Диагностика и лечение мышечной боли. Чикаго, Иллинойс: Книги квинтэссенции.

Мейер, Т.Дж., С.Э. Эвелофф, М.С. Бауэр, В.А. Шварц, Н.С. Хилл и П.Р. Миллман. 1994. Неблагоприятные условия окружающей среды в отделениях респираторной и реанимационной терапии. грудь 105: 1211-1216.

Миллер, Э., Дж. Вурдиен и П. Фаррингтон. 1993. Сдвиг возраста при ветряной оспе. Ланцет 1: 341.

Миллер, Дж. М. 1982. Уильям Стюарт Холстед и использование хирургической резиновой перчатки. Хирургия 92: 541-543.

Мицуи, Т., К. Ивано, К. Маскуко, К. Янадзаки, Х. Окамото, Ф. Цуда, Т. Танака и С. Миширос. 1992. Заражение вирусом гепатита С медицинского персонала после укола иглой. Гепатология 16: 1109-1114.

Модиг, Б. 1992. Больничная эргономика в биопсихосоциальной перспективе. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Момтахан, К., Р. Хету и Б. Тэнсли. 1993. Слышимость и идентификация слуховых сигналов тревоги в операционной и отделении интенсивной терапии. Эргономика 36 (10): 1159-1176.

Момтахан, К.Л. и Б.В. Тэнсли. 1989. Эргономический анализ звуковых сигналов тревоги в операционной и послеоперационной палате. Представлено на ежегодном собрании Канадской акустической ассоциации, 18 октября, Галифакс, Новая Каролина.

Монтолиу, М.А., В. Гонсалес, Б. Родригес, Дж. Ф. Кинтана и Л. Паленсиано. 1992. Условия труда в центральном бланке госпиталя Мадрида. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Мур, Р. М., Дэвис Ю. М. и Качмарек Р. Г. 1993. Обзор профессиональных рисков среди ветеринаров с особым упором на беременных женщин. Am J Ind Hyg Assoc 54 (3): 113-120.

Морель, О. 1994. Агенты госпитальеров. Vécu et santé au travail. Архмал проф 54 (7): 499-508.

Нахемсон, А.Л. и GBJ Андерсон. 1982. Классификация болей в пояснице. Scand J Work Environment Health 8: 134-136.

Национальная служба здравоохранения (NHS). 1991а. Руководство по дизайну. Проект общественных больниц. Лондон: Канцелярия Ее Величества.

—. 1991б. Примечание 46 здания здравоохранения: Помещения общей врачебной практики для оказания первичной медико-санитарной помощи. Лондон: Канцелярия Ее Величества.

Национальный институт охраны труда и здоровья (NIOSH). 1975 год. Разработка и оценка методов устранения отходов анестезирующих газов и паров в больницах. DHEW (NIOSH) Публикация № 75-137. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

—. 1997а. Контроль профессионального воздействия азота₂О в стоматологической операционке. DHEW (NIOSH) Публикация № 77-171. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

—. 1977б. Критерии рекомендуемого стандарта: воздействие отработанных анестезирующих газов и паров на рабочем месте. DHEW (NIOSH) Публикация № 77-1409. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

—. 1988 г. Руководство по защите безопасности и здоровья медицинских работников. Публикация DHHS (NIOSH) № 88-119. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

—. 1994 г. Предупреждение NIOSH: запрос на помощь в контроле воздействия закиси азота во время введения анестетика. Публикация DHHS (NIOSH) № 94-100. Цинциннати, Огайо: NIOSH.

Ниу, М.Т., Д.С. Штейн и С.М. Шнитманн. 1993. Первичная инфекция вируса иммунодефицита человека типа 1: обзор патогенеза и ранних лечебных вмешательств при ретровирусных инфекциях человека и животных. J Infect Dis 168: 1490-1501.

Новейр, М. Х. и М. С. аль-Джиффри. 1991. Исследование шумового загрязнения в больницах Джидды. Журнал Египетской ассоциации общественного здравоохранения 66 (3/4):291-303.

Найман, я и Кнутссон. 1995. Психосоциальное самочувствие и качество сна у ночных и дневных работников больниц. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Объектив Профилактика N^o специальный. 1994. Le lève personne sur rail au plafond: Незаменим без труда. Цель Предотвращение 17 (2): 13-39.

О'Кэрролл, ТМ. 1986. Обзор сигналов тревоги в отделении интенсивной терапии. Анестезия 41: 742-744.

Управление по охране труда и здоровья (OSHA). 1991. Профессиональное воздействие патогенов, передающихся через кровь: последнее правило. 29 CFR часть 1910.1030. Вашингтон, округ Колумбия: OSHA.

Оэлер, Дж. М. 1993. Уход за развитием детей с низкой массой тела при рождении. Клиники медсестер Северной Америки 28 (2): 289-301.

Олинг, П. и Б. Эстлунд. 1995. Методика работы медицинских работников. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера Г. Ландсберга/Леха: Ecomed Verlag.

Олланье, Э. и Ламарш, М.Дж. 1993. Эргономическое вмешательство в швейцарской больнице: воздействие на здоровье организации персонала и пациентов. В Эргономика и здоровьепод редакцией Д. Рамачотти и А. Буске. Акты XXVIII^e Конгресс де ла СЕЛФ. Женева: САМ.

Отт, К., М. Эстрин-Бехар, К. Бланпен, А. Астье и Г. Хазебрук. 1991. Условия лечения и ошибки лечения. Джей Фарм Клин 10: 61-66.

Паткин, М. 1992. Больничная архитектура: эргономическая фиаско. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Пайер, Л. 1988. Медицина и культура: разнообразие лечения в США, Англии, Западной Германии и Франции. Нью-Йорк: Х. Холт.

Пейн, Р. и Дж. Ферт-Козенс (ред.). 1987. Стресс в медицинских профессиях. Нью-Йорк: Джон Уайли и сыновья.

—. 1995. Определение оксида диазота (N₂O) в моче в качестве контроля воздействия анестетика. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хоффмана, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Солна: Национальный институт гигиены труда.

Пеликан, Дж. М. 1993. Улучшение гигиены труда для медицинских работников в больницах, содействующих укреплению здоровья: опыт модельного проекта ВОЗ «Здоровье и больница» в Вене. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Перес, Л., Р. Де Андрес, К. Фитч и Р. Наджера. 1994. Seroconversiones a VIH tras Sanitarios en Europa. Представлено на 2-м собрании Reunión Nacional sobre el SIDA Cáceres.

Филип, Р.Н., КРТ Рейнхард и Д.Б. Лакман. 1959. Наблюдения за эпидемией эпидемического паротита в «девственной» популяции. Ам Дж Хюг 69: 91-111.

Pottier, M. 1992. Ergonomie à l'hôpital-больничная эргономика. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Poulton, EC, GM Hunt, A Carpenter и RS Edwards. 1978. Результаты работы младших врачей больниц после сокращения сна и продолжительного рабочего дня. Эргономика 21: 279-295.

Пейхёнен, Т. и М. Йокинен. 1980. Сстресс и другие проблемы со здоровьем на рабочем месте, затрагивающие медицинских сестер. Вантаа, Финляндия: Туткимуксия.

Raffray, M. 1994. Этюд физического состояния AS по показателю сердечной частоты. Объективные соины 26: 55-58.

Рамачиотти, Д., С. Блэр, А. Буске, Э. Конн, В. Гоник, Э. Олланье, К. Цуммерманн и Л. Зоганас. 1990. Processus de régulation des contraintes économiques physiologiques et sociales pour différents groupes de travail en horaires irréguliers et de nuit. Человеческий труд 53 (3): 193-212.

Рубен, ДБ. 1985. Депрессивные симптомы у фельдшеров: влияние уровня подготовки и смены работы. Arch Intern Med 145: 286-288.

Резник, Р.К. и Дж. Р. Фолс. 1987. Влияние лишения сна на работоспособность хирургических резидентов. Am J Surg 154: 520-52.

Роадс, JM.1977. Переутомление. JAMA 237: 2615-2618.

Rodary, C and A Gauvain-Piquard 1993. Стресс и профессиональный стресс. Объективные соины 16: 26-34.

Роклор, Ю., А. Потье и М. Потье. 1992. Сравнительный эргономический подход к электроэнцефалографическим исследованиям. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Розелл, М. Г., П. Луна и Х. Гуардино. 1989. Оценка и контроль загрязнения QuPmicos en Hospitales. Технический документ № 57. Барселона: INSHT.

Рубин Р., Оррис П., Лау С.Л., Григорчук Д.О., Фернер С. и Летц Р. 1991. Нейроповеденческие эффекты дежурства у домашних врачей. Дж Оккуп Мед 33: 13-18.

Сен-Арно, Л., С. Жинграс, Р. Булар, М. Везина и Х. Ли-Гослен. 1992. Психологические симптомы в госпитальной среде. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Samkoff, JS, CHM Jacques. 1991. Обзор исследований, посвященных влиянию недосыпания и усталости на работоспособность резидентов. Академ Мед 66: 687-693.

Сартори, М., Г. Ла Терра, М. Альетта, А. Манзин, К. Навино и Г. Верцетти. 1993. Передача гепатита С через капли крови в конъюнктиву. Сканд Джей Инфекция Дис 25: 270-271.

Саурель, Д. 1993. CHSCT Central, Enquete «Rachialgies» Résultats. Париж: Assistance Publique-Höpitaux de Paris, Управление персонала и социальных отношений.

Saurel-Cubizolles, MJ, M Hay и M Estryn-Béhar. 1994. Работа в операционных и исход беременности среди медицинских сестер. Int Arch Occup Environment Health 66: 235-241.

Saurel-Cubizolles, MJ, MKaminski, J. Llhado-Arkhipoff, C. Du Mazaubrum, M. Estryn-Behar, C. Berthier, M. Mouchet и C. Kelfa. 1985. Беременность и ее исход у медицинского персонала в зависимости от профессии и условий труда. Журнал эпидемиологии и общественного здоровья 39: 129-134.

Шрёр, К.П., Л. Де Витте и Х. Филипсен. 1993. Влияние сменной работы на качество сна, жалобы на здоровье и потребление медицинских услуг женщинами-медсестрами. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Сеневиран, С.Р., Де А. и Д.Н. Фернандо. 1994. Влияние работы на исход беременности. Int J Гинекол Акушерство ТОМ: 35-40.

Шапиро, Э. Т., Х. Пинскер и Дж. Х. Шейл. 1975. Психически больной врач как практикующий врач. JAMA 232 (7): 725-727.

Шапиро Р.А. и Т. Берляндия. 1972. Шум в операционной. New Engl J Med 287 (24): 1236-1238.

Shindo, E. 1992. Нынешнее состояние эргономики ухода за больными в Японии. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Сигель, А., М. Михаэлис, Ф. Хофманн, У. Штёссель и В. Пайнеке. 1993. Использование и принятие подъемных приспособлений в больницах и домах престарелых. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Смит, М.Дж., М.Дж. Коллиган, И.Дж. Фроки и Д.Л. Тасто. 1979. Уровень производственного травматизма среди медсестер в зависимости от графика смены. Журнал исследований безопасности 11 (4): 181-187.

Смит-Коггинс, Р., М. Р. Роузкинд, С. Херд и К. Р. Буччино. 1994. Связь дневного и ночного сна с работой врача и настроением. Ann Emerg Med 24: 928-934.

Снук, Ш. 1988а. Подходы к борьбе с болью в спине в промышленности. В Боль в спине у рабочих, под редакцией Р.А. Дейо. Филадельфия: Хэнли и Белфус.

—. 1988б. Затраты на боли в спине в промышленности. В Боль в спине у рабочих, под редакцией Р.А. Дейо. Филадельфия: Хэнли и Белфус.

Саут, Массачусетс, Дж. Л. Север и Л. Тератоген. 1985. Обновление: Синдром врожденной краснухи. Тератология 31: 297-392.

Спенс, АА. 1987. Загрязнение окружающей среды ингаляционными анестетиками. Br J Anaesth 59: 96-103.

Стелман, Дж. М. 1976 год. Женская работа, женское здоровье: мифы и реальность. Нью-Йорк: Пантеон.

Steppacher, RC и JS Mausner. 1974. Самоубийство мужчин и женщин-врачей. JAMA 228 (3): 323-328.

Стерлинг, Д.А. 1994. Обзор здоровья и безопасности в сфере здравоохранения. В Основы безопасности современных больниц, отредактированный W Charney. Бока-Ратон, Флорида: Издательство Льюиса.

Стоклов, М., П. Труйе, П. Штиглиц, И. Ламаль, Ф. Винсент, А. Пердрикс, К. Марка, Р. де Годемарис, Дж. М. Маллион и Дж. Фор. 1983. L'exposition aux gaz anethésiques: Risques et prévention. Сем Хос 58(29/39):2081-2087.

Storer, JS, HH Floyd, WL Gill, CW Giusti и H Ginsberg. 1989. Влияние лишения сна на когнитивные способности и навыки резидентов-педиатров. Академ Мед 64: 29-32.

Стаббс, Д.А., П.В. Бакл и П.М. Хадсон. 1983. Боль в спине у медсестер; I Эпидемиология и экспериментальная методология. Эргономика 26: 755-765.

Сундстрём-Фриск К. и М. Хеллстрём. 1995. Риск совершения лечебных ошибок, профессиональный стрессор. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Суонн-Д'Эмилия, Б., Дж.Ч. Чу и Дж. Дейуолт. 1990. Неправильное введение предписанной дозы облучения. Медицинская дозиметрия 15: 185-191.

Сюдов, Б. и Ф. Хофманн. 1994. Неопубликованные результаты.

Танненбаум, Т.Н. и Р.Дж. Голдберг. 1985. Воздействие анестезирующих газов и репродуктивные исходы: обзор эпидемиологической литературы. Дж Оккуп Мед 27: 659-671.

Тейсье-Котт, К., М. Роше и П. Меро. 1987. Les lits dans les établissements de soins. Документы для le médecin du travail. INRS 29: 27-34.

Теорелл, Т. 1989. Психосоциальная рабочая среда. В Профессиональные вредности в медицинских профессиях, под редакцией Д. К. Брюна и С. Эдлинга. Бока-Ратон, Флорида: CRC Press.

Theorell T. 1993. О психосоциальной среде в учреждениях по уходу. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Тинтори, Р. и М. Эстрин-Бехар. 1994. Сообщение: Où, quand, comment? Критерии эргономики для улучшения связи с другими службами. Госпитальеры 338: 553-561.

Тинтори, Р., М. Эстрин-Бехар, Дж. Де Фремонт, Т. Бесс, П. Жакено, А. Ле Вот и Б. Капитаняк. 1994. Оценка высокой переменной. Une démarche de recherche en soins infirmiers. Госпитальеры 332: 31-37.

Токарс, Д.И., Маркус Р., Калвер Д.Х., Шейбл К.А., МакКиббен П.С., Бандеа С.Л. и Белл Д.М. 1993. Наблюдение за ВИЧ-инфекцией и употреблением зидовудина среди медицинских работников после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью. Энн внутренний Med 118: 913-919.

Тоомингас, А. 1993. Состояние здоровья шведских медицинских работников. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Топф, М. 1992. Влияние личного контроля над больничным шумом на сон. Исследования в области сестринского дела и здравоохранения 15 (1): 19-28.

Торнквист, А. и П. Ульмарк. 1992. Корпоративное пространство и архитектура, актеры и процедуры. Париж: Министерство транспорта и оборудования.

Таунсенд, М. 1994. Просто перчатка? Br J Театр Нурс 4 (5): 7,9-10.

Тран, Н., Дж. Элиас, Т. Розенбер, Д. Уайли, Д. Габорио и А. Ясси. 1994. Оценка отработанных анестезирующих газов, стратегии мониторинга и взаимосвязь между уровнями закиси азота и симптомами состояния здоровья. Am Ind Hyg Assoc J 55 (1): 36-42.

Тернер А.Г., Ч. Кинг и Г. Крэддок. 1975. Измерение и уменьшение шума. Шумовой профиль больницы показывает, что даже «тихие» районы слишком шумные. Больница ЯХА 49: 85-89.

Целевая группа профилактических служб США. 1989. Руководство по клиническим профилактическим услугам: оценка эффективности 169 вмешательств. Балтимор: Уильямс и Уилкинс.

Vaillant, GE, NC Sorbowale и C McArthur. 1972. Некоторые психологические уязвимости врачей. New Engl J Med 287: 372-375.

Вайсман, АИ. 1967. Условия труда в хирургии и их влияние на здоровье анестезиологов. Эскп Хир Анестезиол 12: 44-49.

Валентино М., М. А. Пиззичини, Ф. Монако и М. Говерна. 1994. Латексная астма у четырех медработников в областной больнице. Оккуп Мед (Oxf) 44 (3): 161-164.

Валко, Р. Дж. и П. Дж. Клейтон. 1975. Депрессия на стажировке. Дис Нерв Сист 36: 26-29.

Ван Дамм, П. и Г.А. Торманны. 1993. Европейская модель риска. В Материалы Европейской конференции по гепатиту В как профессиональной опасности. 10-12.

Ван Дамм, П., Р. Вранкс, А. Сафари, Ф. Е. Андре и А. Мехевс. 1989. Защитная эффективность вакцины против гепатита В на основе рекомбинантной дезоксирибонуклеиновой кислоты у пациентов с психическими расстройствами, находящихся в специализированных учреждениях. Am J Med 87 (3А): 265-295.

Ван дер Стар, А и М Воогд. 1992. Участие пользователей в разработке и оценке новой модели больничной койки. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Ван Дерсен, CGL, CAM Mul, PGW Smulders и CR De Winter. 1993. Здоровье и условия работы дневных медсестер по сравнению с подобранной группой медсестер, работающих посменно. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Ван Хогдалем, Х. 1990. Руководство по проектированию для архитекторов и пользователей. В Здание для людей в больницах, рабочих и потребителей. Люксембург: Европейский фонд улучшения условий жизни и труда.

Ван Вагонер, Р. и Н. Магуайр. 1977. Исследование потери слуха у сотрудников крупной городской больницы. Канадский журнал общественного здравоохранения 68: 511-512.

Verhaegen, P, R Cober, DE Smedt, J Dirkx, J Kerstens, D Ryvers и P Van Daele. 1987. Адаптация ночных медсестер к разным графикам работы. Эргономика 30 (9): 1301-1309.

Villeneuve, J. 1992. Une demarche d'ergonomie participative dans le Secteur Hôspitalier. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

—. 1994. PARC: Твердые фонды для проекта реконструкции или строительства. Цель предотвращения (Монреаль) 17(5):14-16.

Уэйд, Дж. Г. и В. С. Стивенс. 1981. Изофлуран: обезболивающее для восьмидесятых? Anesth Analg 60 (9): 666-682.

Вален, Л. 1992. Шум в отделении интенсивной терапии. Канадский журнал медсестер интенсивной терапии, 8/9(4/1):9-10.

Вальц, Т., Г. Аскерут и М. Линч. 1983. Новое перевернутое государство всеобщего благосостояния. В Социальная работа в неспокойном мирепод редакцией М. Динермана. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная ассоциация социальных работников.

Жезлы, ЮВ и Ясси. 1993. Модернизация прачечной: действительно ли это улучшение? Аппл Эргон 24 (6): 387-396.

Weido, AJ и TC Sim. 1995. Растущая проблема чувствительности к латексу. Хирургические перчатки — это только начало. Postgrad Med 98(3):173-174,179-182,184.

Визель, С.В., Х.Л. Феффер и Р.Х. Ротманн. 1985 год. Промышленная боль в пояснице. Шарлоттсвилль, Вирджиния: Мичи.

Wigaeus Hjelm, E, M Hagberg и S Hellstrom. 1993. Профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата у санитаров с помощью физических тренировок. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Ландсберг/Лех: Ecomed Verlag.

Виганд, Р. и И. Греннер. 1988. Personaluntersuchungen auf Immunität gegen Masern, Varizellen und Röteln, Saarländ. Эрцтебль 41: 479-480.

Уилкинсон, Р.Т., П.Д. Тайлер и К.А. Варей. 1975. Продолжительность рабочего времени молодых врачей больницы: влияние на качество работы. J оккупировать психол 48: 219-229.

Уиллет, КМ. 1991. Шумовая потеря слуха у ортопедов. J Bone Joint Surg 73: 113-115.

Уильямс, М. и Дж. Д. Мерфи. 1991. Шум в отделениях интенсивной терапии: подход к обеспечению качества. Журнал качества сестринского ухода 6 (1): 53-59.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 1990. Руководство по СПИДу и первой помощи на рабочем месте. Серия ВОЗ по СПИДу № 7. Женева: ВОЗ.

—. 1991 г. Руководство по биобезопасности для диагностических и исследовательских лабораторий, работающих с ВИЧ. Серия ВОЗ по СПИДу № 9. Женева: ВОЗ.

—. 1995 г. Еженедельный эпидемиологический отчет (13 января).

Wugofski, L. 1995. Несчастный случай на производстве среди медицинских работников — эпидемиология и профилактика. В Гигиена труда для медицинских работников, под редакцией М. Хагберга, Ф. Хофманна, У. Штёсселя и Г. Вестлендера. Сингапур: Международная комиссия по гигиене труда.

Ясси, А. 1994. Нападение и жестокое обращение с медицинскими работниками в большой клинической больнице. Кан Мед Ассоц Дж. 151 (9): 1273-1279.

Ясси, А. и М. Макгилл. 1991. Детерминанты воздействия крови и биологических жидкостей в крупной учебной больнице: опасности прерывистой внутривенной процедуры. Американский журнал инфекционному контролю 19 (3): 129-135.

—. 1995. Эффективность и рентабельность системы безыгольного внутривенного доступа. Американский журнал инфекционному контролю 22 (2): 57-64.

Ясси, А., Дж. Габорио, Дж. Элиас и Д. Вилли. 1992. Определение и контроль опасных уровней шума в больничном комплексе. В Ergonomie à l'hôpital (Эргономика больницы), под редакцией M Estryn-Béhar, C Gadbois и M Pottier. Международный симпозиум, Париж, 1991. Тулуза: Editions Octares.

Ясси, А, Д Габорио, И Ги