Банер КСНУМКС

 

1. Крв

Уредник поглавља: Бернард Д. Голдстеин


Преглед садржаја

 

Столови

 

Хематопоетски и лимфни систем
Бернард Д. Голдстеин

 

Леукемија, малигни лимфоми и мултипли мијелом
Тимо Партанен, Паоло Бофета, Елисабете Вајдерпас

 

Агенти или услови рада који утичу на крв
Бернард Д. Голдстеин

 

Столови

 

Кликните на везу испод да видите табелу у контексту чланка.

 

  1. Агенси у еколошкој и професионалној метхемоглобинемији

 

 

 

 

 

 

 

 

Четвртак, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Хематопоетски и лимфни систем

Лимфохемопоетски систем се састоји од крви, коштане сржи, слезине, тимуса, лимфних канала и лимфних чворова. Крв и коштана срж заједно се називају хематопоетски систем. Коштана срж је место производње ћелија, која непрестано замењује ћелијске елементе крви (еритроците, неутрофиле и тромбоците). Производња је под строгом контролом групе фактора раста. Неутрофили и тромбоцити се користе док обављају своје физиолошке функције, а еритроцити на крају постају стари и наџиве своју корисност. За успешно функционисање, ћелијски елементи крви морају да циркулишу у одговарајућем броју и да задрже свој структурни и физиолошки интегритет. Еритроцити садрже хемоглобин, који омогућава узимање и испоруку кисеоника у ткива како би се одржао ћелијски метаболизам. Еритроцити нормално опстају у циркулацији 120 дана док одржавају ову функцију. Неутрофили се налазе у крви на путу до ткива како би учествовали у инфламаторном одговору на микробе или друге агенсе. Циркулишући тромбоцити играју кључну улогу у хемостази.

Потребе за производњу коштане сржи су огромне. Дневно, срж замењује 3 милијарде еритроцита по килограму телесне тежине. Неутрофили имају полуживот у циркулацији од само 6 сати, а сваки дан се мора произвести 1.6 милијарди неутрофила по килограму телесне тежине. Целокупна популација тромбоцита мора се заменити сваких 9.9 дана. Због потребе за стварањем великог броја функционалних ћелија, срж је изузетно осетљива на било какву инфективну, хемијску, метаболичку или еколошку увреду која нарушава синтезу ДНК или ремети формирање виталне субћелијске машинерије црвених крвних зрнаца, белих крвних зрнаца или тромбоцити. Даље, пошто су крвне ћелије потомство коштане сржи, периферна крв служи као осетљиво и тачно огледало активности коштане сржи. Крв је лако доступна за анализу путем венепункције, а испитивање крви може дати рани траг о болести изазваној животном средином.

Хематолошки систем се може посматрати и као провод за супстанце које улазе у тело и као систем органа на који може негативно утицати професионална изложеност потенцијално штетним агенсима. Узорци крви могу послужити као биолошки монитор изложености и пружити начин за процену ефеката професионалне изложености на лимфохематопоетски систем и друге органе тела.

Агенси животне средине могу да ометају хематопоетски систем на неколико начина, укључујући инхибицију синтезе хемоглобина, инхибицију производње или функције ћелије, леукемогенезу и повећано уништавање црвених крвних зрнаца.

Абнормалности броја крвних зрнаца или функције узроковане директно професионалним опасностима могу се поделити на оне за које је хематолошки проблем најважнији здравствени ефекат, као што је апластична анемија изазвана бензеном, и на оне за које су ефекти на крв директни али мањег значаја од ефеката на друге органске системе, као што је анемија изазвана оловом. Понекад су хематолошки поремећаји секундарни ефекат опасности на радном месту. На пример, секундарна полицитемија може бити резултат професионалне болести плућа. Табела 1 наводи оне опасности за које је разумно добро прихваћено да имају а усмеравају ефекат на хематолошки систем.

 


Табела 1. Одабрани агенси умешани у метхемоглобинемију стечену из околине и на радном месту

 

    • Бунарска вода контаминирана нитратима
    • Азотни гасови (у заваривању и силосима)
    • Анилинске боје
    • Храна са високим садржајем нитрата или нитрита
    • Нафталин (садрже нафтален)
    • Калијум хлорат
    • Нитробензени
    • Фенилендиамин
    • Толуенедиамине

                     


                     

                    Примери опасности на радном месту које првенствено утичу на хематолошки систем

                    Бензен

                    Бензен је идентификован као отров на радном месту који изазива апластичну анемију у касном 19. веку (Голдстеин 1988). Постоје добри докази да није сам бензен, већ један или више метаболита бензена који су одговорни за његову хематолошку токсичност, иако тачни метаболити и њихове субћелијске мете тек треба да буду јасно идентификоване (Снидер, Витз и Голдстеин 1993).

                    Имплицитно у препознавању да метаболизам бензена игра улогу у његовој токсичности, као иу недавним истраживањима о метаболичким процесима укљученим у метаболизам једињења као што је бензен, је вероватноћа да ће постојати разлике у људској осетљивости на бензен, на основу разлика у метаболичким стопама које су условљене околинским или генетским факторима. Постоје неки докази о породичној склоности ка апластичној анемији изазваној бензеном, али то није јасно показано. Чини се да цитокром П-450(2Е1) игра важну улогу у формирању хематотоксичних метаболита бензена, а постоје и неке сугестије из недавних студија у Кини да су радници са већом активношћу овог цитохрома више изложени ризику. Слично, сугерисано је да Тхалассемиа минор, и вероватно други поремећаји код којих постоји повећан промет коштане сржи, могу предиспонирати особу за апластичну анемију изазвану бензеном (Иин ет ал. 1996). Иако постоје индикације о неким разликама у осетљивости на бензен, општи утисак из литературе је да, за разлику од низа других агенаса као што је хлорамфеникол, за који постоји широк распон осетљивости, чак и укључујући идиосинкратичне реакције које изазивају апластичну анемију при релативно тривијалним нивоима изложености, постоји виртуелни универзални одговор на излагање бензену, што доводи до токсичности коштане сржи и на крају до апластичне анемије на начин који зависи од дозе.

                    Ефекат бензена на коштану срж је стога аналоган ефекту који производе хемотерапеутски алкилирајући агенси који се користе у лечењу Ходгкинове болести и других карцинома (Туцкер ет ал. 1988). Са повећањем дозе долази до прогресивног пада све формираних елемената крви, што се понекад испољава у почетку као анемија, леукопенија или тромбоцитопенија. Треба напоменути да би било најнеочекиваније посматрати особу са тромбоцитопенијом која није била праћена ниским нормалним нивоом осталих формираних крвних елемената. Даље, не би се очекивало да таква изолована цитопенија буде тешка. Другим речима, изолована бела крвна слика од 2,000 по мл, где је нормални опсег 5,000 до 10,000, снажно би сугерисала да је узрок леукопеније био другачији од бензена (Голдстеин 1988).

                    Коштана срж има значајан резервни капацитет. Након чак и значајног степена хипоплазије коштане сржи као дела хемотерапеутског режима, крвна слика се обично враћа на нормалу. Међутим, појединци који су били подвргнути таквим третманима не могу да реагују тако што произведу тако висок број белих крвних зрнаца када су изложени изазову њихове коштане сржи, као што је ендотоксин, као што то могу појединци који никада раније нису били лечени таквим хемотерапијским агенсима. Разумно је закључити да постоје нивои дозе агенса као што је бензен који може уништити ћелије прекурсора коштане сржи и на тај начин утицати на резервну способност коштане сржи без наношења довољно штете да доведе до крвне слике која је била нижа од лабораторијског опсега. од нормалног. Пошто рутински медицински надзор можда неће открити абнормалности код радника који је можда заиста патио од изложености, фокус на заштити радника мора бити превентиван и мора се придржавати основних принципа хигијене рада. Иако обим развоја токсичности коштане сржи у вези са изложеношћу бензену на радном месту остаје нејасан, не изгледа да би једно акутно излагање бензену вероватно изазвало апластичну анемију. Ово запажање може одражавати чињеницу да су ћелије прекурсора коштане сржи изложене ризику само у одређеним фазама свог ћелијског циклуса, можда када се деле, а неће све ћелије бити у тој фази током једне акутне изложености. Брзина којом се цитопенија развија делимично зависи од циркулационог животног века типа ћелије. Потпуни престанак производње коштане сржи довео би прво до леукопеније јер бела крвна зрнца, посебно гранулоцитна крвна зрнца, опстају у циркулацији мање од једног дана. Затим би дошло до смањења тромбоцита, чије је време преживљавања око десет дана. На крају, дошло би до смањења црвених крвних зрнаца, које преживе укупно 120 дана.

                    Бензен не само да уништава плурипотенцијалну матичну ћелију, која је одговорна за производњу црвених крвних зрнаца, тромбоцита и гранулоцитних белих крвних зрнаца, већ је такође утврђено да узрокује брз губитак циркулишућих лимфоцита и код лабораторијских животиња и код људи. Ово указује на могућност да бензен има негативан ефекат на имуни систем код изложених радника, ефекат који још није јасно демонстриран (Ротхман ет ал. 1996).

                    Излагање бензену је повезано са апластичном анемијом, која је често фаталан поремећај. Смрт је обично узрокована инфекцијом јер смањење белих крвних зрнаца, леукопенија, па компромитује одбрамбени систем организма, или крварење због смањења тромбоцита неопходних за нормално згрушавање. Појединац изложен бензену на радном месту који развије тешку апластичну анемију мора се сматрати стражаром за сличне ефекте код сарадника. Студије засноване на открићу стражара често су откриле групе радника који показују очигледне доказе хематотоксичности бензена. Углавном, они појединци који не подлегну релативно брзо апластичној анемији обично ће се опоравити након уклањања излагања бензену. У једној накнадној студији групе радника који су претходно имали значајну панцитопенију изазвану бензеном (смањење свих типова крвних зрнаца) десет година касније било је само мањих резидуалних хематолошких абнормалности (Хернберг ет ал. 1966). Међутим, неки радници у овим групама, са иницијално релативно тешком панцитопенијом, напредовали су у својим болестима тако што су прво развили апластичну анемију, затим мијелодиспластичну прелеукемијску фазу, и на крају до коначног развоја акутне мијелогене леукемије (Ласкин и Голдстеин 1977). Овакво напредовање болести није неочекивано јер се чини да особе са апластичном анемијом из било ког узрока имају већу вероватноћу од очекиване да ће развити акутну мијелогену леукемију (Де Планкуе ет ал. 1988).

                    Други узроци апластичне анемије

                    Други агенси на радном месту су повезани са апластичном анемијом, од којих је најистакнутија радијација. Ефекти зрачења на матичне ћелије коштане сржи коришћени су у терапији леукемије. Слично томе, различити хемотерапеутски алкилирајући агенси производе аплазију и представљају ризик за раднике одговорне за производњу или примену ових једињења. Чини се да радијација, бензол и алкилирајући агенси имају гранични ниво испод којег се неће појавити апластична анемија.

                    Заштита радника у производњи постаје проблематичнија када агенс има идиосинкратичан начин деловања у којем мале количине могу изазвати аплазију, као што је хлорамфеникол. Тринитротолуен, који се лако апсорбује кроз кожу, повезан је са апластичном анемијом у постројењима за муницију. Пријављено је да су разне друге хемикалије повезане са апластичном анемијом, али је често тешко утврдити узрочност. Пример је пестицид линдан (гама-бензен хексахлорид). Појавили су се извештаји о случајевима, генерално након релативно високих нивоа изложености, у којима је линдан повезан са аплазијом. Овај налаз је далеко од тога да буде универзалан за људе и нема извештаја о токсичности коштане сржи изазване линданом код лабораторијских животиња лечених великим дозама овог агенса. Хипоплазија коштане сржи је такође повезана са излагањем етилен гликол етрима, разним пестицидима и арсену (Флемминг и Тиммени 1993).

                     

                    Назад

                    Четвртак, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

                    Леукемија, малигни лимфоми и мултипли мијелом

                    леукемије

                    Леукемије чине 3% свих карцинома широм света (Линет 1985). Они су група малигнитета ћелија прекурсора крви, класификованих према типу ћелије порекла, степену ћелијске диференцијације и клиничком и епидемиолошком понашању. Четири уобичајена типа су акутна лимфоцитна леукемија (АЛЛ), хронична лимфоцитна леукемија (ЦЛЛ), акутна мијелоцитна леукемија (АМЛ) и хронична мијелоцитна леукемија (ЦМЛ). АЛЛ се брзо развија, најчешћи је облик леукемије у детињству и потиче од белих крвних зрнаца у лимфним чворовима. ЦЛЛ настаје у лимфоцитима коштане сржи, развија се веома споро и чешћи је код старијих особа. АМЛ је уобичајен облик акутне леукемије код одраслих. Ретки типови акутне леукемије укључују моноцитну, базофилну, еозинофилну, плазма-, еритро- и леукемије длакавих ћелија. Ови ређи облици акутне леукемије су понекад груписани заједно под насловом акутна нелимфоцитна леукемија (АНЛЛ), делимично због веровања да настају из заједничке матичне ћелије. Већина случајева ЦМЛ-а карактерише специфична хромозомска абнормалност, Филаделфијски хромозом. Коначни исход ЦМЛ је често леукемијска трансформација у АМЛ. Трансформација у АМЛ се такође може јавити код вере полицитемије и есенцијалне тромбоцитемије, неопластичних поремећаја са повишеним нивоом црвених крвних зрнаца или тромбоцита, као и мијелофиброзе и мијелоичне дисплазије. Ово је довело до окарактерисања ових поремећаја као повезаних мијелопролиферативних болести.

                    Клиничка слика варира у зависности од врсте леукемије. Већина пацијената пати од умора и слабости. Аномалије хематолошког броја и атипичне ћелије упућују на леукемију и указују на преглед коштане сржи. Анемија, тромбоцитопенија, неутропенија, повишен број леукоцита и повећан број бласт ћелија су типични знаци акутне леукемије.

                    Учесталост: Укупна годишња учесталост леукемија прилагођена старости варира између 2 и 12 на 100,000 мушкараца и између 1 и 11 на 100,000 жена у различитим популацијама. Високе бројке се сусрећу у популацији Северне Америке, западне Европе и Израела, док су ниске забележене за азијску и афричку популацију. Инциденција варира у зависности од старости и типа леукемије. Постоји значајан пораст инциденције леукемије са годинама, а такође постоји и врхунац у детињству који се јавља око две до четири године. Различите подгрупе леукемије показују различите старосне обрасце. ЦЛЛ је око два пута чешћа код мушкараца него код жена. Бројке инциденције и морталитета од леукемије код одраслих имају тенденцију да остану релативно стабилне током последњих неколико деценија.

                    Фактори ризика: Предложени су породични фактори у развоју леукемије, али докази за то су неубедљиви. Чини се да су одређена имунолошка стања, од којих су нека наследна, предиспонирана за леукемију. Даунов синдром предвиђа акутну леукемију. Два онкогена ретровируса (хумани Т-ћелијски вирус леукемије-И, хумани Т-лимфотропни вирус-ИИ) су идентификована као повезана са развојем леукемије. Сматра се да су ови вируси карциногени у раној фази и као такви нису довољни узрочници леукемије (Кеатинг, Естеи и Кантарјиан 1993).

                    Јонизујуће зрачење и изложеност бензену су утврђени еколошки и професионални узроци леукемије. Инциденца ЦЛЛ, међутим, није повезана са излагањем зрачењу. Леукемије изазване зрачењем и бензеном су препознате као професионалне болести у великом броју земаља.

                    Много мање доследно, ексцеси леукемије су пријављени за следеће групе радника: возачи; електричари; телефонски и електронски инжењери; фармери; млинови брашна; баштовани; механичари, заваривачи и металци; текстилни радници; радници у фабрици папира; и радници у нафтној индустрији и дистрибуцији нафтних деривата. Неки одређени агенси у радном окружењу су доследно повезани са повећаним ризиком од леукемије. Ови агенси укључују бутадиен, електромагнетна поља, издувне гасове мотора, етилен оксид, инсектициде и хербициде, течности за машинску обраду, органске раствараче, нафтне производе (укључујући бензин), стирен и неидентификоване вирусе. Претпоставља се да излагање оца и мајке овим агенсима пре зачећа повећава ризик од леукемије код потомака, али докази у овом тренутку нису довољни да се утврди да је таква изложеност узрочна.

                    Лечење и превенција: До 75% случајева леукемије код мушкараца може се спречити (Интернатионал Агенци фор Ресеарцх он Цанцер 1990). Избегавање излагања зрачењу и бензену ће смањити ризик од леукемије, али потенцијално смањење у свету није процењено. Лечење леукемије укључује хемотерапију (појединачна средства или комбинације), трансплантацију коштане сржи и интерфероне. Трансплантација коштане сржи и код АЛЛ и код АМЛ је повезана са преживљавањем без болести између 25 и 60%. Прогноза је лоша за пацијенте који не постигну ремисију или имају релапс. Од оних који имају рецидив, око 30% постиже другу ремисију. Главни узрок неуспеха у постизању ремисије је смрт од инфекције и крварења. Преживљавање нелечене акутне леукемије је 10% у року од 1 године од дијагнозе. Медијан преживљавања пацијената са ЦЛЛ пре почетка лечења је 6 година. Дужина преживљавања зависи од стадијума болести када је дијагноза првобитно постављена.

                    Леукемије се могу јавити након медицинског третмана зрачењем и одређеним хемотерапијским агенсима другог малигнитета, као што су Ходгкинова болест, лимфоми, мијеломи и карциноми јајника и дојке. Већина ових секундарних случајева леукемије су акутне нелимфоцитне леукемије или мијелодиспластични синдром, који је прелеукемијско стање. Чини се да се хромозомске абнормалности лакше примећују и код леукемија повезаних са лечењем и код леукемија повезаних са зрачењем и изложеношћу бензену. Ове акутне леукемије такође имају тенденцију да се одупру терапији. Пријављено је да се активација рас онкогена чешће јавља код пацијената са АМЛ-ом који су радили у професијама за које се сматра да су под високим ризиком од изложености леукемогенима (Таилор ет ал. 1992).

                    Малигни лимфоми и мултипли мијелом

                    Малигни лимфоми представљају хетерогену групу неоплазми које првенствено захватају лимфоидна ткива и органе. Малигни лимфоми су подељени у два главна типа ћелија: Ходгкинова болест (ХД) (Међународна класификација болести, ИЦД-9 201) и не-Ходгкинови лимфоми (НХЛ) (ИЦД-9 200, 202). Мултипли мијелом (ММ) (ИЦД-9 203) представља малигнитет плазма ћелија унутар коштане сржи и чини обично мање од 1% свих малигнитета (Интернатионал Агенци фор Ресеарцх он Цанцер 1993). Године 1985. малигни лимфоми и мултипли мијеломи су били на седмом месту међу свим врстама рака широм света. Они су представљали 4.2% свих процењених нових случајева рака и износили су 316,000 нових случајева (Паркин, Писани и Ферлаи 1993).

                    Смртност и учесталост малигних лимфома не откривају конзистентан образац у социо-економским категоријама широм света. Дечја ХД има тенденцију да буде чешћа у мање развијеним земљама, док су релативно високе стопе примећене код младих одраслих у земљама у развијенијим регионима. У неким земљама, чини се да је НХЛ у вишку међу људима у вишим социо-економским групама, док у другим земљама није примећен такав јасан градијент.

                    Професионална изложеност може повећати ризик од малигних лимфома, али епидемиолошки докази су још увек неубедљиви. Азбест, бензен, јонизујуће зрачење, хлорисани угљоводонички растварачи, дрвена прашина и хемикалије у производњи коже и гумених гума су примери агенаса који су повезани са ризиком од неспецификованих малигних лимфома. НХЛ је ​​чешћи међу пољопривредницима. Остали сумњиви професионални агенти за ХД, НХЛ и ММ су наведени у наставку.

                    Ходгкинова болест

                    Ходгкинова болест је малигни лимфом који карактерише присуство мултинуклеарних џиновских (Реед-Стернбергових) ћелија. Лимфни чворови у медијастинуму и врату су захваћени у око 90% случајева, али се болест може јавити и на другим местима. Хистолошки подтипови ХД разликују се по свом клиничком и епидемиолошком понашању. Класификациони систем Ражи укључује четири подтипа ХД: лимфоцитну превагу, нодуларну склерозу, мешану целуларност и лимфоцитну деплецију. Дијагноза ХД се поставља биопсијом, а лечење је терапија зрачењем сама или у комбинацији са хемотерапијом.

                    Прогноза пацијената са ХД зависи од стадијума болести у тренутку постављања дијагнозе. Око 85 до 100% пацијената без масивног захвата медијастинума преживи око 8 година од почетка лечења без даљег релапса. Када постоји масивно захваћеност медијастинума, око 50% случајева пати од рецидива. Терапија зрачењем и хемотерапија могу укључивати различите нежељене ефекте, као што је секундарна акутна мијелоцитна леукемија о којој је раније било речи.

                    Инциденција ХД није претрпела велике промене током времена, али за неколико изузетака, као што је становништво нордијских земаља, у којима је стопа опала (Међународна агенција за истраживање рака 1993).

                    Доступни подаци показују да је 1980-их популација Костарике, Данске и Финске имала средњу годишњу стопу инциденције ХД од 2.5 на 100,000 код мушкараца и 1.5 на 100,000 код жена (стандардизовано за светску популацију); ове бројке су дале однос полова од 1.7. Највеће стопе код мушкараца забележене су у популацији у Италији, Сједињеним Државама, Швајцарској и Ирској, док су највише стопе код жена биле у Сједињеним Државама и на Куби. Ниске стопе инциденције су пријављене за Јапан и Кину (Међународна агенција за истраживање рака 1992).

                    Сумња се да је вирусна инфекција укључена у етиологију ХД. Показало се да је инфективна мононуклеоза, коју изазива Епстеин-Барр вирус, вирус херпеса, повезана са повећаним ризиком од ХД. Ходгкинова болест се такође може групирати у породицама, а примећене су и друге временско-просторне констелације случајева, али докази да постоје заједнички етиолошки фактори иза таквих кластера су слаби.

                    Није утврђено у којој мери професионални фактори могу довести до повећаног ризика за ХД. Постоје три преовлађујућа сумњива агенса — органски растварачи, фенокси хербициди и дрвена прашина — али епидемиолошки докази су ограничени и контроверзни.

                    Не-Ходгкин лимфом

                    Око 98% НХЛ-а су лимфоцитни лимфоми. Најмање четири различите класификације лимфоцитних лимфома су уобичајено коришћене (Лонго ет ал. 1993). Поред тога, ендемски малигнитет, Буркитов лимфом, је ендемичан у одређеним областима тропске Африке и Нове Гвинеје.

                    Тридесет до педесет посто НХЛ-а је излечиво хемотерапијом и/или радиотерапијом. Трансплантација коштане сржи може бити неопходна.

                    Учесталост: Висока годишња инциденца НХЛ-а (преко 12 на 100,000, стандардизовано према светском стандарду становништва) пријављена је током 1980-их за белу популацију у Сједињеним Државама, посебно у Сан Франциску и Њујорку, као и у неким швајцарским кантонима, у Канада, у Трсту (Италија) и Порто Алегреу (Бразил, код мушкараца). Инциденца НХЛ-а је обично већа код мушкараца него код жена, при чему је типичан вишак код мушкараца 50 до 100% већи него код жена. Међутим, на Куби и у белој популацији Бермуда, инциденција је нешто већа код жена (Међународна агенција за истраживање рака 1992).

                    Учесталост и стопе смртности код НХЛ-а су у порасту у великом броју земаља широм света (Међународна агенција за истраживање рака 1993). До 1988. просечна годишња инциденција код америчких белаца порасла је за 152%. Део повећања је последица промена у дијагностичкој пракси лекара, а делом због повећања имуносупресивних стања која су изазвана вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ, повезан са АИДС-ом), другим вирусима и имуносупресивном хемотерапијом. Ови фактори не објашњавају целокупно повећање, а значајан део заосталог повећања може се објаснити навикама у исхрани, изложености околини као што је фарбање косе, и евентуално породичним склоностима, као и неким ретким факторима (Хартге и Девеса 1992).

                    Сумња се да детерминанте занимања играју улогу у развоју НХЛ-а. Тренутно се процењује да се сматра да је 10% НХЛ-а повезано са изложеношћу на радном месту у Сједињеним Државама (Хартге и Девеса 1992), али овај проценат варира у зависности од временског периода и локације. Професионални узроци нису добро утврђени. Вишак ризика од НХЛ-а повезан је са пословима у електроенергетским постројењима, пољопривредом, руковањем житом, обрадом метала, прерадом нафте и обрадом дрвета, а пронађен је међу хемичарима. Професионална изложеност која је повезана са повећаним ризиком од НХЛ-а укључује етилен оксид, хлорофеноле, ђубрива, хербициде, инсектициде, боје за косу, органске раствараче и јонизујуће зрачење. Пријављен је низ позитивних налаза за изложеност хербициду феноксисирћетне киселине (Моррисон ет ал. 1992). Неки од укључених хербицида били су контаминирани 2,3,7,8-тетрахлородибензо-пар-диоксин (ТЦДД). Међутим, епидемиолошки докази за професионалну етиологију НХЛ-а су још увек ограничени.

                    Мултипли мијелом

                    Мултипли мијелом (ММ) обухвата претежно кости (посебно лобању), коштану срж и бубреге. Представља малигну пролиферацију ћелија добијених из Б-лимфоцита које синтетишу и луче имуноглобулине. Дијагноза се поставља помоћу радиологије, теста за ММ-специфичну Бенце-Јонес протеинурију, одређивања абнормалних плазма ћелија у коштаној сржи и имуноелектрофорезе. ММ се лечи трансплантацијом коштане сржи, зрачном терапијом, конвенционалном хемотерапијом или поликемотерапијом и имунолошком терапијом. Лечени пацијенти са ММ преживљавају у просеку 28 до 43 месеца (Лудвиг и Кухрер 1994).

                    Инциденција ММ нагло расте са порастом старости. Високе годишње стандардизоване стопе инциденције (5 до 10 на 100,000 код мушкараца и 4 до 6 на 100,000 код жена) су се сусреле у популацији црнаца Сједињених Држава, на Мартинику и међу Маорима на Новом Зеланду. Многе популације Кине, Индије, Јапана и Филипина имају ниске стопе (мање од 10 на 100,000 човеко-година код мушкараца и мање од 0.3 на 100,000 човеко-година код жена) (Међународна агенција за истраживање рака 1992). Стопа мултиплог мијелома је у порасту у Европи, Азији, Океанији и у популацији црних и белих Сједињених Држава од 1960-их, али је пораст тежио да се изједначи у бројним европским популацијама (Међународна агенција за истраживање о Рак 1993).

                    Широм света постоји скоро константан вишак инциденције ММ међу мушкарцима. Овај вишак је обично реда величине од 30 до 80%.

                    Пријављена су породична и друга груписања случајева ММ, али докази су неубедљиви о узроцима таквих група. Прекомерна инциденција међу популацијом црнаца Сједињених Држава за разлику од беле популације указује на могућност диференцијалне осетљивости домаћина међу групама становништва, што може бити генетски. Хронични имунолошки поремећаји су понекад били повезани са ризиком од ММ. Подаци о друштвеној класној дистрибуцији ММ су ограничени и непоуздани за закључке о било којим градијентима.

                    Фактори занимања: Епидемиолошки докази о повећаном ризику од ММ код радника изложених бензину и радника у рафинеријама сугеришу етиологију бензена (Инфанте 1993). Вишак мултиплог мијелома је више пута примећен код фармера и пољопривредника. Пестициди представљају сумњиву групу агенаса. Докази о карциногености су, међутим, недовољни за хербициде феноксисирћетне киселине (Моррисон ет ал. 1992). Диоксини су понекад нечистоће у неким хербицидима феноксисирћетне киселине. Пријављен је значајан вишак ММ код жена које бораве у зони контаминираној 2,3,7,8-тетрахлородибензо-пар-диоксин након несреће у фабрици близу Севеса, Италија (Бертаззи ет ал. 1993). Севесо резултати су засновани на два случаја који су се десили током десетогодишњег праћења, и потребно је даље посматрање да би се потврдила повезаност. Друго могуће објашњење за повећан ризик код фармера и пољопривредника је изложеност неким вирусима (Приестер и Масон 1974).

                    Даља сумњива занимања и професионалци који су повезани са повећаним ризиком од ММ су фармери, возачи камиона, азбест, издувни гасови мотора, производи за фарбање косе, радијација, стирен, винил хлорид и дрвена прашина. Докази за ова занимања и агенте остају неубедљиви.

                     

                    Назад

                    Четвртак, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

                    Агенти или услови рада који утичу на крв

                    Циркулишуће црвене крвне ћелије

                    Интерференција у испоруци кисеоника хемоглобина кроз промену хема

                    Главна функција црвених крвних зрнаца је да испоручује кисеоник у ткиво и уклања угљен-диоксид. Везивање кисеоника у плућима и његово ослобађање по потреби на нивоу ткива зависи од пажљиво избалансираног низа физичко-хемијских реакција. Резултат је сложена крива дисоцијације која код здраве особе служи за максимално засићење црвених крвних зрнаца кисеоником у стандардним атмосферским условима и за ослобађање овог кисеоника у ткива на основу нивоа кисеоника, пХ и других показатеља метаболичке активности. Испорука кисеоника такође зависи од брзине протока црвених крвних зрнаца са кисеоником, функције вискозитета и васкуларног интегритета. У опсегу нормалног хематокрита (волумен збијених црвених крвних зрнаца), равнотежа је таква да се свако смањење крвне слике надокнађује смањењем вискозитета, омогућавајући бољи проток. Смањење испоруке кисеоника до те мере да неко има симптоме се обично не примећује све док хематокрит не падне на 30% или мање; обрнуто, повећање хематокрита изнад нормалног опсега, као што се види код полицитемије, може смањити испоруку кисеоника због ефеката повећаног вискозитета на проток крви. Изузетак је недостатак гвожђа, код кога се јављају симптоми слабости и малаксалости, пре свега због недостатка гвожђа, а не због било које повезане анемије (Беутлер, Ларсх и Гурнеи 1960).

                    Угљенмоноксид је свеприсутни гас који може имати озбиљне, вероватно фаталне, ефекте на способност хемоглобина да преноси кисеоник. Угљенмоноксид је детаљно размотрен у одељку о хемикалијама Енциклопедија.

                    Једињења која производе метхемоглобин. Метхемоглобин је још један облик хемоглобина који није у стању да испоручи кисеоник у ткива. У хемоглобину, атом гвожђа у центру хеме дела молекула мора бити у свом хемијски редукованом стању гвожђа да би учествовао у транспорту кисеоника. Одређена количина гвожђа у хемоглобину се континуирано оксидује до свог гвожђа. Дакле, отприлике 0.5% укупног хемоглобина у крви чини метхемоглобин, који је хемијски оксидовани облик хемоглобина који не може да преноси кисеоник. Ензим зависан од НАДХ, метхемоглобин редуктаза, редукује фери гвожђе назад у феро хемоглобин.

                    Бројне хемикалије на радном месту могу да изазову нивое метхемоглобина који су клинички значајни, као на пример у индустријама које користе анилинске боје. Друге хемикалије за које је откривено да често изазивају метхемоглобинемију на радном месту су нитробензени, други органски и неоргански нитрати и нитрити, хидразини и различити кинони (Киесе 1974). Неке од ових хемикалија су наведене у табели 1 и о њима се детаљније говори у одељку о хемикалијама овог Енциклопедија. Цијаноза, конфузија и други знаци хипоксије су уобичајени симптоми метхемоглобинемије. Појединци који су хронично изложени таквим хемикалијама могу имати плаветнило на уснама када је ниво метхемоглобина приближно 10% или већи. Они можда немају друге очигледне ефекте. Крв има карактеристичну чоколадно браон боју са метхемоглобинемијом. Лечење се састоји у избегавању даљег излагања. Могу бити присутни значајни симптоми, обично при нивоима метхемоглобина већим од 40%. Терапија метилен плавим или аскорбинском киселином може убрзати смањење нивоа метхемоглобина. Појединци са недостатком глукоза-6-фосфат дехидрогеназе могу имати убрзану хемолизу када се лече метилен плавим (види доле за дискусију о недостатку глукоза-6-фосфат дехидрогеназе).

                    Постоје наследни поремећаји који доводе до упорне метхемоглобинемије, било због хетерозиготности за абнормални хемоглобин, или због хомозиготности због недостатка НАДХ-зависне метхемоглобин редуктазе црвених крвних зрнаца. Појединци који су хетерозиготни за овај ензимски недостатак неће моћи тако брзо да смање повишене нивое метхемоглобина узроковане излагањем хемикалијама као што ће то бити случај код особа са нормалним нивоима ензима.

                    Поред оксидације гвожђа компоненте хемоглобина, многе хемикалије које изазивају метхемоглобинемију, или њихови метаболити, су такође релативно неспецифични оксиданти, који на високим нивоима могу изазвати хемолитичку анемију Хајнцовог тела. Овај процес карактерише оксидативна денатурација хемоглобина, што доводи до формирања тачкастих инклузија црвених ћелија везаних за мембрану познатих као Хајнцова тела, која се могу идентификовати посебним мрљама. Такође се јавља оксидативно оштећење мембране црвених крвних зрнаца. Иако ово може довести до значајне хемолизе, једињења наведена у табели 1 првенствено производе своје штетне ефекте кроз формирање метхемоглобина, који може бити опасан по живот, а не кроз хемолизу, која је обично ограничен процес.

                    У суштини, укључена су два различита одбрамбена пута црвених крвних зрнаца: (1) НАДХ-зависна метхемоглобин редуктаза потребна за смањење метхемоглобина у нормалан хемоглобин; и (2) НАДПХ-зависни процес кроз шант хексоза монофосфата (ХМП), који доводи до одржавања редукованог глутатиона као средства за одбрану од оксидирајућих врста које су способне да произведу хемолитичку анемију Хајнцовог тела (слика 1). Хемолиза Хеинзовог тела може бити погоршана лечењем пацијената са метхемоглобинемијом метилен плавим јер захтева НАДПХ за своје ефекте смањења метхемоглобина. Хемолиза ће такође бити истакнутији део клиничке слике код особа са (1) недостатком једног од ензима одбрамбеног пута НАДПХ оксиданса или (2) наследним нестабилним хемоглобином. Осим недостатка глукоза-6-фосфат дехидрогеназе (Г6ПД), описаног касније у овом поглављу, ово су релативно ретки поремећаји.

                    Слика 1. Ензими црвених крвних зрнаца одбране оксиданата и сродне реакције

                    ГСХ + ГСХ + (О) ←-Глутатион пероксидаза-→ ГССГ + Х2O

                    ГССГ + 2НАДПХ ←-Глутатион пероксидаза-→ 2ГСХ + 2НАДП

                    Глукоза-6-фосфат + НАДП ←-Г6ПД-→ 6-фосфоглуконат + НАДПХ

                    Фе+++·Хемоглобин (Метхемоглобин) + НАДХ ←-Метхемоглобин редуктаза-→ Фе++·Хемоглобин

                    Други облик промене хемоглобина изазван оксидационим агенсима је денатурисана врста позната као сулфемоглобин. Овај иреверзибилни производ може се открити у крви особа са значајном метхемоглобинемијом коју производе оксидативне хемикалије. Сулфемоглобин је назив који се такође даје, и још прикладније, специфичном производу који настаје током тровања водоник-сулфидом.

                    Хемолитичка средства: На радном месту постоје различити хемолитици. За многе је забрињавајућа токсичност метхемоглобинемија. Друга хемолитичка средства укључују нафтален и његове деривате. Поред тога, одређени метали, као што је бакар, и органометали, као што је трибутил калај, ће скратити преживљавање црвених крвних зрнаца, барем на животињским моделима. Блага хемолиза се такође може јавити током трауматског физичког напора (мартовска хемоглобинурија); модерније запажање је повишена бела крвна слика са продуженим напором (џогерова леукоцитоза). Најважнији од метала који утиче на формирање црвених крвних зрнаца и преживљавање код радника је олово, детаљно описано у одељку о хемикалијама овог Енцицлопаедиа.

                    Арсине: Нормална црвена крвна зрнца опстају у циркулацији 120 дана. Скраћивање овог преживљавања може довести до анемије ако се не надокнађује повећањем производње црвених крвних зрнаца у коштаној сржи. У суштини постоје две врсте хемолизе: (1) интраваскуларна хемолиза, у којој долази до тренутног ослобађања хемоглобина унутар циркулације; и (2) екстраваскуларна хемолиза, у којој се црвене ћелије уништавају унутар слезине или јетре.

                    Један од најмоћнијих интраваскуларних хемолизина је гас арсин (АсХ3). Удисање релативно мале количине овог агенса доводи до отока и евентуалног пуцања црвених крвних зрнаца у циркулацији. Може бити тешко открити узрочну везу изложености арсину на радном месту са акутном хемолитичком епизодом (Фовлер и Виессберг 1974). Ово је делимично зато што често постоји кашњење између излагања и појаве симптома, али првенствено зато што извор изложености често није очигледан. Арсин гас се производи и користи комерцијално, често у електронској индустрији. Међутим, већина објављених извештаја о акутним хемолитичким епизодама је услед неочекиваног ослобађања гаса арсина као нежељеног нуспроизвода индустријског процеса — на пример, ако се киселина дода у посуду направљену од метала контаминираног арсеном. Сваки процес који хемијски смањује арсен, као што је ацидификација, може довести до ослобађања гаса арсина. Пошто арсен може бити загађивач многих метала и органских материјала, као што је угаљ, изложеност арсину често може бити неочекивана. Стибин, хидрид антимона, изгледа да производи хемолитички ефекат сличан арсину.

                    Смрт може наступити директно услед потпуног губитка црвених крвних зрнаца. (Пријављен је нулти хематокрит.) Међутим, главна забринутост за нивое арсина ниже од оних који изазивају потпуну хемолизу је акутна бубрежна инсуфицијенција због масивног ослобађања хемоглобина у циркулацији. На много вишим нивоима, арсин може изазвати акутни плућни едем и могуће директне ефекте на бубреге. Хипотензија може пратити акутну епизоду. Обично постоји одлагање од најмање неколико сати између удисања арсина и појаве симптома. Поред црвеног урина услед хемоглобинурије, пацијент ће се често жалити на бол у стомаку и мучнину, симптоме који се јављају истовремено са акутном интраваскуларном хемолизом из више узрока (Неилсен 1969).

                    Лечење је усмерено на одржавање бубрежне перфузије и трансфузију нормалне крви. Како се чини да су циркулишуће црвене ћелије погођене арсином у извесној мери осуђене на интраваскуларну хемолизу, чини се да је оптимална терапија трансфузија размене у којој се црвене ћелије изложене арсину замењују неекспонираним ћелијама. Као и код тешког крварења опасног по живот, важно је да заменске црвене ћелије имају адекватне нивое 2,3-дифосфоглицеринске киселине (ДПГ) како би могле да испоруче кисеоник у ткиво.

                    Други хематолошки поремећаји

                    бела крвна зрнца

                    Постоји низ лекова, као што је пропилтиоуреа (ПТУ), за које се зна да релативно селективно утичу на производњу или преживљавање циркулишућих полиморфонуклеарних леукоцита. Насупрот томе, неспецифични токсини коштане сржи утичу и на прекурсоре црвених крвних зрнаца и тромбоцита. Раднике који се баве припремањем или применом таквих лекова треба сматрати угроженим. Постоји један извештај о потпуној гранулоцитопенији код радника отрованог динитрофенолом. Промена у броју и функцији лимфоцита, а посебно дистрибуцији подтипова, добија више пажње као могући суптилни механизам ефеката због разних хемикалија на радном месту или општем окружењу, посебно хлорисаних угљоводоника, диоксина и сродних једињења. Потребна је валидација здравствених импликација таквих промена.

                    Коагулација

                    Слично као код леукопеније, постоји много лекова који селективно смањују производњу или преживљавање циркулишућих тромбоцита, што може бити проблем код радника укључених у припрему или давање таквих агенаса. Иначе, постоје само раштркани извештаји о тромбоцитопенији код радника. Једна студија имплицира толуен диизоцијанат (ТДИ) као узрок тромбоцитопеничне пурпуре. Абнормалности у различитим крвним факторима укљученим у коагулацију се генерално не примећују као последица рада. Појединци са већ постојећим абнормалностима коагулације, као што је хемофилија, често имају потешкоћа да уђу у радну снагу. Међутим, иако је пажљиво промишљено искључење са неколико одабраних послова разумно, такве особе су обично способне да нормално функционишу на послу.

                    Хематолошки скрининг и надзор на радном месту

                    Маркери осетљивости

                    Делимично због лакоће добијања узорака, више се зна о наследним варијацијама у компонентама људске крви него о онима у било ком другом органу. Опсежне студије изазване препознавањем породичних анемија довеле су до фундаменталних сазнања о структурним и функционалним импликацијама генетских промена. Од значаја за здравље на раду су оне наслеђене варијације које могу довести до повећане подложности опасностима на радном месту. Постоји велики број таквих варијација које се могу тестирати које су разматране или су стварно коришћене за скрининг радника. Брзи пораст знања о људској генетици чини сигурношћу да ћемо боље разумети наслеђену основу варијације у људском одговору и да ћемо бити способнији да предвидимо степен индивидуалне осетљивости путем лабораторијских тестова.

                    Пре него што се расправља о потенцијалној вредности тренутно доступних маркера осетљивости, треба нагласити главна етичка разматрања у коришћењу таквих тестова код радника. Доведено је у питање да ли овакви тестови фаворизују искључење радника са локације, а не да се фокусирају на побољшање радилишта у корист радника. У најмању руку, пре него што почнете да користите маркер осетљивости на радном месту, циљеви тестирања и последице налаза морају бити јасни свим странама.

                    Два маркера хематолошке осетљивости за која се најчешће врши скрининг су особине српастих ћелија и недостатак Г6ПД. Први има највише маргиналне вредности у ретким ситуацијама, а други нема никакву вредност у већини ситуација за које се заговара (Голдстеин, Аморусо и Витз 1985).

                    Болест српастих ћелија, у којој постоји хомозиготност за хемоглобин С (ХбС), прилично је чест поремећај међу појединцима афричког порекла. То је релативно тешка болест која често, али не увек, онемогућава улазак у радну снагу. ХбС ген може бити наслеђен са другим генима, као што је ХбЦ, што може смањити озбиљност његових ефеката. Основни дефект код особа са српастим ћелијама је полимеризација ХбС, што доводи до микроинфаркта. Микроинфаркт се може јавити у епизодама, познатим као криза српастих ћелија, и може бити изазван спољним факторима, посебно онима који доводе до хипоксије и, у мањој мери, дехидрације. Уз прилично велике варијације у клиничком току и добробити оних са анемије српастих ћелија, евалуација запошљавања треба да се фокусира на индивидуалну историју случаја. Послови који имају могућност изложености хипоксији, као што су они који захтевају честа путовања авионом, или они за које постоји вероватноћа значајне дехидрације, нису прикладни.

                    Много чешћа од болести српастих ћелија је особина српастих ћелија, хетерозиготно стање у коме постоји наслеђивање једног гена за ХбС и једног за ХбА. Пријављено је да су појединци са овим генетским обрасцем подвргнути кризи српастих ћелија у екстремним условима хипоксије. Одређено разматрање је дато искључивању појединаца са особинама српастих ћелија са радних места где је хипоксија уобичајен ризик, вероватно ограничен на послове у војним авионима или подморницама, а можда и на комерцијалним авионима. Међутим, мора се нагласити да се појединци са особином српастих ћелија веома добро сналазе у скоро свакој другој ситуацији. На пример, спортисти са особином српастих ћелија нису имали штетне ефекте од такмичења на надморској висини од Мексико Ситија (2,200 м или 7,200 стопа) током Летњих олимпијских игара 1968. године. Сходно томе, уз неколико горе описаних изузетака, нема разлога да се разматра искључење или модификација радног распореда за оне са особином српастих ћелија.

                    Још једна уобичајена генетска варијанта компоненте црвених крвних зрнаца је А- облик недостатка Г6ПД. Наслеђен је на Кс хромозому као полно везан рецесивни ген и присутан је код отприлике једног од седам црних мушкараца и једне од 50 црних жена у Сједињеним Државама. У Африци, ген је посебно распрострањен у областима високог ризика од маларије. Као и код особина српастих ћелија, недостатак Г6ПД пружа заштитну предност против маларије. Под уобичајеним околностима, особе са овим обликом недостатка Г6ПД имају црвену крвну слику и индексе у границама нормале. Међутим, због немогућности регенерације редукованог глутатиона, њихова црвена крвна зрнца су подложна хемолизи након узимања оксидативних лекова иу одређеним болесним стањима. Ова осетљивост на оксидационе агенсе довела је до скрининга на радном месту на погрешној претпоставци да појединци са уобичајеним А- варијанта недостатка Г6ПД ће бити изложена ризику од удисања оксидативних гасова. У ствари, било би потребно излагање нивоима који су много пута већи од нивоа на којима би такви гасови изазвали фатални плућни едем пре него што би црвена крвна зрнца особа са недостатком Г6ПД примиле оксидативни стрес који је довољан да буде забринут (Голдстеин, Аморусо и Витз 1985) . Недостатак Г6ПД ће повећати вероватноћу очигледне хемолизе Хеинзовог тела код особа изложених анилинским бојама и другим агенсима који изазивају метхемоглобин (Табела 1), али у овим случајевима примарни клинички проблем остаје метхемоглобинемија опасна по живот. Иако би познавање Г6ПД статуса могло бити корисно у таквим случајевима, првенствено за усмеравање терапије, ово знање не би требало да се користи за искључење радника са радног места.

                    Постоје многи други облици породичног недостатка Г6ПД, који су далеко мање уобичајени од А- варијанта (Беутлер 1990). Неке од ових варијанти, посебно код појединаца из медитеранског басена и централне Азије, имају много ниже нивое Г6ПД активности у својим црвеним крвним зрнцима. Сходно томе, оболела особа може бити озбиљно угрожена текућом хемолитичком анемијом. Пријављени су и недостаци других ензима активних у одбрани од оксиданата, као и нестабилни хемоглобини који црвену зрнцу чине подложнијом оксидативном стресу на исти начин као и код недостатка Г6ПД.

                    Надзор

                    Надзор се значајно разликује од клиничког тестирања како у процени болесних пацијената тако иу редовном скринингу вероватно здравих особа. У адекватно дизајнираном програму надзора, циљ је да се спречи очигледна болест откривањем суптилних раних промена коришћењем лабораторијских испитивања. Према томе, благо абнормални налаз би требало аутоматски да изазове одговор - или барем детаљан преглед - од стране лекара.

                    У почетном прегледу података хематолошког надзора у радној снази која је потенцијално изложена хематотоксину као што је бензен, постоје два главна приступа која су посебно корисна у разликовању лажних позитивних резултата. Први је степен разлике од нормалног. Како се број даље удаљава од нормалног опсега, постоји брз пад вероватноће да представља само статистичку аномалију. Друго, треба искористити свеукупност података за ту особу, укључујући нормалне вредности, имајући у виду широк спектар ефеката које производи бензен. На пример, постоји много већа вероватноћа ефекта бензена ако је мало низак број тромбоцита праћен ниским нормалним бројем белих крвних зрнаца, ниским нормалним бројем црвених крвних зрнаца и високим нормалним средњим волуменом црвених крвних зрнаца ( МЦВ). Супротно томе, релевантност овог истог броја тромбоцита за хематотоксичност бензена може се одбацити ако су друге крвне слике на супротном крају нормалног спектра. Ова иста два разматрања могу се користити у процени да ли појединца треба уклонити из радне снаге док се чека на даље тестирање и да ли додатно тестирање треба да се састоји само од поновљене комплетне крвне слике (ЦБЦ).

                    Ако постоји било каква сумња у вези са узроком малог броја, цео ЦБЦ треба поновити. Ако је низак број последица лабораторијске варијабилности или неке краткорочне биолошке варијабилности унутар појединца, мање је вероватно да ће крвна слика поново бити ниска. Поређење са препласираним или другим доступним крвним сликама требало би да помогне у разликовању оних особа које имају инхерентну тенденцију да буду на доњем крају дистрибуције. Откривање појединачног радника са ефектом услед хематолошког токсина требало би да се сматра контролним здравственим догађајем, што подстиче пажљиво испитивање услова рада и сарадника (Голдстеин 1988).

                    Широки распон нормалних лабораторијских вредности за крвну слику може представљати још већи изазов јер може постојати значајан ефекат док је број и даље у нормалном опсегу. На пример, могуће је да радник изложен бензену или јонизујућем зрачењу може имати пад хематокрита са 50 на 40%, пад броја белих крвних зрнаца са 10,000 на 5,000 по кубном милиметру и пад броја тромбоцита од 350,000 до 150,000 по кубном милиметру—то јест, више од 50% смањење тромбоцита; али све ове вредности су унутар „нормалног“ опсега крвне слике. Сходно томе, програм надзора који гледа искључиво на „ненормалне“ крвне слике може пропустити значајне ефекте. Због тога је потребно обратити посебну пажњу на крвну слику која се временом смањује док је у нормалном опсегу.

                    Још један изазован проблем у надзору на радном месту је откривање благог смањења средње крвне слике целе изложене популације – на пример, смањење средњег броја белих крвних зрнаца са 7,500 на 7,000 по кубном милиметру због широко распрострањеног излагања бензену или јонизујућег зрачења. Детекција и одговарајућа евалуација сваког таквог посматрања захтева педантну пажњу на стандардизацију процедура лабораторијских испитивања, доступност одговарајуће контролне групе и пажљиву статистичку анализу.

                     

                    Назад

                    " ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

                    Садржај